Меню Рубрики

Мультидисциплинарный подход в лечении рака молочной железы

Главная » «Мультидисциплинарный подход к лечению онкологических больных»

Этой теме было посвящено очередное заседание Отечественной Школы Онкологов, прошедшее в Санкт-Петербургском клиническом научно-практическом центре 27 июня.

Об основных принципах мультидисциплинарного подхода в онкологии собравшимся на Школу коллегам рассказал директор Клиники онкологии Республиканского клинического онкологического диспансера Минздрава Республики Башкортостан, член Общественной палаты Российской Федерации и председатель Общественного научно-технического совета Технопарка Инновационного Центра «Сколково» профессор Шамиль Ханафиевич Ганцев. «Рак на сегодня по-прежнему является одной из ведущих причин смертности в РФ, а результаты лечения, оцениваемые по пятилетней выживаемости, продолжает оставаться ниже, чем в странах Западной Европы, — отметил Шамиль Ханафиевич. — Такие расхождения в показателях свидетельствуют о низком уровне выявляемости злокачественных новообразований, в том числе на ранних стадиях, а также о меньшей доступности для населения страны современных методов диагностики».

Профессор Ганцев подчеркнул, что мультидисциплинарный подход в онкологии однозначно связан с научной составляющей, и именно онкологические исследования сегодня рассматриваются в мире как наиболее перспективные. Это связано, в первую очередь, с развитием IT-технологий в хирургии, когда от рутинных «ручных» методов выполнения операций совершается переход к вмешательствам, которые полностью рассчитываются, а отчасти и выполняются роботизированной компьютерной техникой. «Человеческий фактор будет задействован только в качестве эксперта происходящего», — заметил Шамиль Ханафиевич и сообщил, что коллектив его кафедры подготовил специальный «GOOGL-учебник» для студентов, где даются ссылки на всевозможные интернет-ресурсы, связанные с той или иной областью онкологии.

Не менее значимые события происходят, как известно, и в области лекарственной терапии и биоиммунологии. Более того, по мнению профессора, значимость хирургии в противоонкологическом лечении постепенно будет уступать место лучевой терапии и лекарственной. «Члены Общественной палаты активно участвовали в лоббировании Закона „О биологических клеточных продуктах“, где предусмотрено использование стволовых клеток и при лечении злокачественных опухолей. Проект прошел уже 1-е чтение и к осени, надеюсь, будет принят», — сказал докладчик.

«Самый активный раздел научных исследований в кластере „Сколково“ связан именно с поиском новых лекарственных химических и биологических препаратов в онкологии», — сообщил профессор Ганцев. По его словам, идет работа над такими лекарственными средствами, которые будут формироваться уже непосредственно внутри организма пациента из вводимых отдельно молекул. Главные принципы лекарственной терапии — индивидуальный подход, повышение таргетности и безопасности. «Междисциплинарный подход в онкологии, безусловно, должен строиться на системном анализе клинической ситуации и использовании индивидуального и инновационного принципа лечебно-диагностических мероприятий», — считает Шамиль Ханафиевич.

«Междисциплинарные подходы в мультимодальном лечении рака предстательной железы» — с таким докладом на конференции выступил Игорь Русаков, заместитель главного врача по онкологии Московской Клинической больницы № 57. По мнению Игоря Георгиевича, в России в последние годы фиксируется колоссальный темп прироста заболеваемости РПЖ. Ежегодно количество заболевших возрастает, в среднем, на 8%-9%: в нашей стране этот показатель — в 4 раза хуже, чем в США и в 2,5 раза выше, чем в Европе. При этом именно снижение показателя смертности от рака предстательной железы у мужчин может дать общее снижение показателя смертности в стране, к которому необходимо стремиться.

«К сожалению, мы в нашей повседневной практике еще очень многого не понимаем, — отметил Игорь Русаков. — Я, например, всегда прошу урологов быть крайне осторожными при назначении антиандрогенной терапии. Но ведь онкоуролог никогда не пригласит на консультацию химиотерапевта в начале лечения — он будет упорно лечить пациента сам, пока не получит безнадежного снижения показателя ПСА, хотя нам не этот показатель „лечить“ надо, а опухоль».

Докладчик заметил, что при длительном применении гормонотерапии у пациента развиваются депрессии, остеопороз, метаболический синдром, ожирение и даже диабет 2 типа, но насколько часто онкологи призывают на помощь тех же эндокринологов? Между тем, для своевременной диагностики и адекватного лечения всех форм РПЖ в процессе терапии на различных этапах должны участвовать — наряду с урологами — лучевые диагносты, онкологи, морфологи, химиотерапевты, а также — при необходимости — эндокринологи, кардиологи, андрологи, психологи и другие специалисты.

В докладе «Рак молочной железы» член-корр. РАН, профессор Владимир Федорович Семиглазов отметил, что на последней встрече международных экспертов в этом году в Вене было отмечено 200 спорных вопросов в области онкологии, и один из них — принятие решения о тактике лечения на основе определения стадии развития недуга.

«Уже стало историей понятие о том, что рак молочной железы является гетерогенным заболеванием с существенными отличиями на генетическом и эпигенетическом уровне, — заметил Владимир Федорович. — Но сегодня основная проблема заключается не в отсутствии даже надежных прогностических признаков, а в поиске предиктивных маркеров или систем, предсказывающих точно чувствительность опухоли к системным видам лечения».

Не меньше дискуссионных вопросов и у торакальных и абдоминальных хирургов, а также у морфологов и химиотерапевтов, о чем шла речь в последующих докладах Школы.

источник

Рак молочной железы (РМЖ) в настоящее время занимает лидирующее место среди заболеваний женского населения планеты, особенно в возрастной группе старше 50 лет. Так, из 10 млн выявляемых в мире онкологических заболеваний РМЖ составляет > 10%, а за последнее десятилетие данная патология превзошла по частоте встречаемости рак шейки матки. Консервативная хирургия по сохранению груди с последующим облучением всей груди является стандартным вариантом лечения рака молочной железы (РМЖ) на ранней стадии на протяжении уже более 25 лет. Со временем частота местных рецидивов (в сроки до 10 лет) неуклонно снижалась и в настоящее время составляет 2 см [8, c. 990].

Также имеются другие факторы, кроме края резекции, которые влияют на частоту рецидивов. В метаанализе, включившем 7174 пациента, получавших органосохранную хирургию и ЛТ, относительный риск (ОР) развития местного рецидива у пациентов с опухолями, экспрессирующими гормональные рецепторы или HER2, составил 0,49 (95%-ный доверительный интервал [ДИ] 0,33–0,73) по сравнению с пациентами с тройным негативным раком (OP=0,33) [9, c. 840]. Влияние биологии опухоли на местный рецидив настолько глубокое, что статистически значимые различия в частоте наблюдаются среди опухолей размером 1 см и менее в зависимости от рецептора эстрогена (РЭ), рецептора прогестерона (РП) и статуса HER2 [10, c. 715]. Даже в подгруппе пациентов с отрицательными лимфоузлами, но с положительными РП и отрицательным HER2 показаны химиотерапия и тамоксифен – Mamounas и соавт. [11, c. 1682].

Другим фактором, существенно влияющим на частоту локального рецидива, является широкое применение адъювантной системной терапии. В одном метаанализе было показано, что тамоксифен в течение 5 лет уменьшил ОР рецидива до 0,47 по сравнению с плацебо (ОР=0,63) [12, c. 2091]. Достижения таргетной терапии также улучшили результаты выживаемости. Например, применение ингибиторов ароматазы или продолжительной гормональной терапии снизило ОР локального рецидива с 0,83 до 0,50 по сравнению с только тамоксифеном [13, c. 22]. Добавление трастузумаба к химиотерапии снижает ОР локального рецидива до 0,47 по сравнению с одной только химиотерапией, что приводит к снижению 3-летней частоты локального рецидива с 7% до 1% (р=0,01) [14, c. 1988]. В крупном анализе (n=86 598) пациентов, участвовавших в 53 рандомизированных исследованиях за период с 1990 по 2011 гг., доля локального рецидива в общем числе уменьшилась с 30% до 15% (p 2 см и клиническая болезнь N2 или N3 были статистически значимыми предикторами локального рецидива после органосохранного лечения РМЖ [30, c. 2303].

Все предостережения, касающиеся отсутствия стандартного подхода к патологической оценке полей при инвазивном раке, применимы к экстенсивным внутрипротоковым карциномам, а данные рандомизированных исследований уровня I о влиянии увеличения ширины полей на локальный рецидив отсутствуют. Существует несколько причин, по которым оптимальная ширина полей для этого типа может отличаться от инвазивного рака. Было продемонстрировано, что экстенсивная внутрипротоковая карцинома развивается в протоках прерывисто, что способствует возникновению остаточной опухоли. Поэтому ретроспективные исследования показали, что отрицательный край резекции ≥ 1 см и ЛТ снижают частоту локального рецидива. Это служило основой решения SSO, ASTRO и ASCO о разработке междисциплинарного, основанного на фактических данных консенсусного руководства для этих типов рака в 2015 г. Это руководство опирается на большой метаанализ, который включал 7 883 пациента в 20 исследованиях и 865 случаев локального рецидива. Медиана наблюдения составила 78,3 месяца, а частота локального рецидива – 8,3% [31, c. 3811]. Из-за неоднородности исследований был проведен как частотный, так и байесовский сетевой анализ, который подтвердил, что отрицательные поля по сравнению с положительными полями уменьшили риск локального рецидива примерно на 50%.

Заключение. Таким образом, рак молочной железы остается актуальной проблемой в онкологии. Несмотря на имеющиеся достижения, результаты еще остаются не вполне удовлетворительными. На результаты лечения влияют многие факторы, такие как биологические особенности опухоли, стадия опухолевого процесса, гормональный статус, возраст, гистологическая структура опухоли, выбор метода лечения и др. В последнее время мастэктомию упорно вытесняют органосохранные операции. Такой консервативный подход с использованием лучевой и гормонотерапии с учетом гормонального статуса позволил достичь хороших результатов в лечении. Однако до сих пор нет единого мнения, каковы должны быть величины ширины размеров края резекции при ранних стадиях рака молочной железы. Обзор литературных данных показал, что, к сожалению, количество повторных иссечений еще наблюдается, несмотря на четкую маркировку операционного поля. Диапазон дискутируемой разными авторами ширины резекции широк и колеблется от 1 мм до 10 мм. Однако метаанализы многочисленных исследований показали, что отрицательным край должен считаться при ширине 2 мм и менее.

источник

Поражение центральной нервной системы у больных раком молочной железы: мультидисциплинарный подход и лечение

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В США рак молочной железы (РМЖ) является вторым по частоте онкологическим заболеванием после рака легкого, осложняющимся развитием метастатического поражения головного мозга [1]. В последние годы отмечается рост числа пациентов с метастазами в головной мозг, что в том числе связано с увеличением продолжительности жизни больных распространенным РМЖ. В зависимости от молекулярно-генетического варианта риск их возникновения у больных I/II стадиями инвазивного РМЖ следующий: люминальный А – 0,1%, люминальный В – 3,3%, люминальный HER2 – 3,2%, HER2 – 3,7% и тройной негативный – 7,4% [2]. Несмотря на то, что эти показатели невелики, у 30-50% больных, имеющих распространенный процесс, с течением времени возникают метастазы в головной мозг [2-5]. Среди факторов риска их развития выделяют молодой возраст, поражение лимфатических узлов, высокую степень злокачественности опухоли, отрицательный гормональный статус, наличие экспрессии HER2, а также время от выявления заболевания до появления первых метастазов [6]. Помимо этого на время развития метастатического поражения головного мозга после постановки диагноза первичного РМЖ напрямую влияет молекулярно-генетический подтип опухоли. Наиболее коротким данный интервал является у больных с тройным негативным фенотипом (27 мес.), тогда как у больных гормонозависимым HER2-положительным РМЖ он самый длинный (54 мес.) [7].

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРЕДИКТИВНЫЕ ФАКТОРЫ ВЫЖИВАЕМОСТИ

В настоящее время прогностические и предиктивные факторы у больных с метастатическим поражением головного мозга являются специфичными для заболевания (таблица 1). Одной из шкал, которая может быть использована для их оценки, является «специфичная для заболевания шкала прогностической оценки» – Disease-Specific Graded Prognostic Assessment (DS-GPA) [8]. Прогностические факторы, специфичные для РМЖ, представлены в таблице 2. В связи с тем, что время от постановки первичного диагноза до развития метастатического поражения головного мозга не являлось независимым значимым фактором прогноза по данной шкале, оно в ней не представлено [7].

Таблица 1. Медиана выживаемости, шкала DS-GPA (месяцы) [8].

Медиана выживаемости
(месяцы)
GPA 1
(0-1)
GPA 2
(1,5-2,0)
GPA 3
(2,5-3,0)
GPA 4
(3,5-4,0)
Немелкоклеточный рак легкого 7 3,02 5,49 9,43 14,78
Мелкоклеточный рак легкого 4,9 2,79 4,90 7,67 17,05
Меланома 6,74 3,38 4,70 8,77 13,23
Рак почки 9,63 3,27 7,29 11,27 14,77
Рак молочной железы 13,8 3,35 7,70 15,07 25,3

Таблица 2. Прогностические факторы, специфичные для РМЖ [8].

Прогностический фактор 0.5 1.0 1.5 2.0
Статус по шкале Карновского ≤50 60 70-80 90-100 Нет данных
Молекулярный подтип Базальный Нет данных Люминальный A HER2 Люминальный B
Возраст, годы ≥60 89 Zr, было предположено, что возможно частичное проникновение препарата через поврежденный барьер [76]. Последнее подтверждено рядом клинических случаев, свидетельствующих об активности трастузумаба-эмтанзина (TDM1) [77-79]. В США планируется проведение проспективного исследования с целью подтверждения/опровержения данной информации. Еще одним подходом в поиске метода лечения больных с метастазами в головной мозг является исследование PATRICIA. В нем изучается комбинация высокодозного трастузумаба (6 мг/кг в/в еженедельно) со стандартной дозой пертузумаба (вводимой каждые 3 недели).

Возможно ли предотвратить развитие метастатического поражения головного мозга с помощью химиотерапии?

Вопрос первичной профилактики (предотвращение возникновения) и вторичной профилактики (увеличение времени до последующего прогрессирования у больных, получивших первичную местную терапию) метастатического поражения головного мозга вызывает большой интерес. Насколько необходимо изменять системную терапию после проведения стереотаксической радиохирургии и включать в нее «ЦНС-активный» режим? В настоящее время недостаточно данных, которые бы свидетельствовали в пользу данного подхода.

В исследовании EMILIA был проведен подгрупповой анализ среди участниц, имеющих на момент рандомизации метастатическое поражение головного мозга. Его целью было оценить в данной группе преимущество терапии трастузумабом-эмтанзином (по отношению к лапатинибу-капецитабину) [80]. В соответствии с полученными результатами в данной подгруппе было выявлено аналогичное с общей популяцией преимущество терапии трастузумабом-эмтанзином. Кроме того, не было выявлено явных различий в частоте возникновения новых метастатических очагов в головном мозге у больных, не имеющих их на момент начала исследования (2% в группе трастузумаба-эмтанзина; 0,7% в группе лапатиниба-капецитабина; p – статистически не значимо). Данный анализ имеет ряд ограничений. В первую очередь это связано с тем, что исследование головного мозга не предусматривалось в рамках протокола. Во вторую очередь это связано с возрастающим числом клинических случаев, свидетельствующих об активности трастузумаба-эмтанзина в отношении метастазов в головной мозг.

В настоящее время подход в терапии данных больных остается следующим: в условиях контроля над заболеванием – продолжение проведения системной терапии после выполнения стереотаксической хирургии [81].

Дополнительные возможности таргетной терапии

Среди других вариантов таргетной терапии в лечении больных РМЖ с метастатическим поражением головного мозга активно изучаются ингибиторы CDK4/6, ингибиторы PARP и ингибиторы контрольных точек (таблица 4).

В сравнении только с эндокринотерапией комбинация ингибиторов CDK4/6 палбоциклиба и рибоциклиба с гормонами способствует увеличению выживаемости без прогрессирования (ВБП) больных распространенным РМЖ [82-84]. Среди всех ингибиторов CDK4/6 наибольшей активностью при метастатическом поражении головного мозга обладает абемациклиб. Его эффективность была доказана при проведении доклинических исследований. В ряде клинических исследований при назначении этого препарата до хирургического лечения его концентрация достигала терапевтического уровня [85, 86]. В настоящее время проводятся клинические исследования II фазы по изучению палбоциклиба и абемациклиба у больных, имеющих метастатическое поражение головного мозга.

Терапия больных тройным негативным РМЖ имеет большое значение и представляет значительный научный интерес, что связано в том числе с высокой частотой метастазирования заболевания в головной мозг. Известно, что ингибиторы PARP эффективны при экстракраниальном метастазировании у носительниц мутаций генов BRCA1/2. Тем не менее, у больных спорадическим (ненаследственным) тройным негативным РМЖ их назначение в монорежиме не было эффективным [87]. В настоящее время продолжаются 3 крупных рандомизированных исследования III фазы, целью которых является сравнение ингибиторов PARP с режимами стандартной химиотерапии у больных метастатическим РМЖ, являющихся носительницами мутаций генов BRCA1/2. Ни в одном из них не принимают участие пациентки с клиническими проявлениями метастатического поражения головного мозга. Отдельный интерес вызывает комбинированный подход в лечении больных РМЖ, не имеющих мутаций генов BRCA1/2. Он включает в себя в том числе одновременное назначение с ингибиторами PARP солей платины. В США планируется проведение рандомизированного исследования (S1416), целью которого будет изучение цисплатина ± ингибитора PARP велипариба (ABT-888). Принимая во внимание то, что в доклинических исследованиях велипариб проникал через гематоэнцефалический барьер, в исследование войдет отдельная когорта больных, имеющих специфическое поражение головного мозга. Основным критерием эффективности является показатель ВБП [88].

Существующие на сегодняшний день данные доклинических и клинических исследований позволяют предположить, что на исход заболевания у больных РМЖ большое влияние оказывает иммунная система. В частности, это касается больных с тройным негативным и HER2-позитивным подтипами [89, 90]. Более того, у больных РМЖ, имеющих метастазы в головной мозг, чаще встречается экспрессия PD-L1 [91]. Результаты исследований, проведенных у больных меланомой и раком легкого, свидетельствуют о потенциальной эффективности ингибиторов иммунных контрольных точек у больных с поражением ЦНС [92]. Помимо ингибиторов CTLA-4 и PD-1/PD-L1, изучаются агонисты STING и GITR, а также ингибиторы IDO, TIM3 и LAG3. К сожалению, критерием исключения большинства идущих исследований по иммунотерапии РМЖ являются больные с клиническими проявлениями метастатического поражения головного мозга. Тем не менее, есть ряд открытых, а также запланированных исследований, которые включают данную когорту больных (таблица 4).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЛЕПТОМЕНИНГЕАЛЬНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ

Риск развития лептоменингеальных метастазов варьирует от 2% до 40%. Они могут сопровождаться метастатическим поражением паренхимы или быть самостоятельными. По данным, предоставленным Мемориальным онкологическим центром им. Слоуна-Кеттеринга в 1998-2013 гг., среди пациентов с лептоменингеальными метастазами чаще всего были зарегистрированы больные HER2-положительным (26%) и тройным негативным (25%) РМЖ. Последнее позволяет предположить большую частоту их встречаемости в данных группах [93]. Помимо этого лептоменингеальные метастазы чаще возникают у больных инвазивным дольковым раком [94]. Прогноз таких пациентов неблагоприятный – медиана выживаемости составляет 3,5-6 месяцев. Показатель однолетней выживаемости составляет 20% [93, 95]. К благоприятным факторам прогноза относятся HER2-положительный рак, сохранный общесоматический статус и вовлечение только ЦНС. К неблагоприятным факторам прогноза относятся низкий общесоматический статус, прогрессирование/рефрактерность к лечению экстракраниальных очагов и наличие грубого неврологического дефицита.

Чаще всего лечение больных с лептоменингеальными метастазами заключается в проведении лучевой терапии на наиболее крупные очаги с последующим назначением локальной и/или системной химиотерапии. Проведение лучевой терапии, в том числе на область всего головного мозга, позволяет быстро облегчить симптомы заболевания и может быть рекомендовано в первую очередь у больных с прогрессирующим неврологическим дефицитом. С целью облегчения неврологических симптомов больным с большим объемом опухолевой массы рекомендовано проведение локальной химиотерапии [96]. Препаратами выбора в данном случае являются метотрексат, липосомальный цитарабин и тиотепа. В ряде исследований было рекомендовано до постановки катетера и введения препаратов в субарахноидальное пространство определять наличие субарахноидального блока. Выявление последнего может служить препятствием для равномерного распространения препарата и увеличивать риск развития лейкоэнцефалопатии [97-100]. Ряд клинических случаев описывают эффективность проведения системной химиотерапии больным с лептоменингеальными метастазами. Тем не менее, на сегодняшний день данное показание официально не зарегистрировано. Известны случаи эффективного применения таких препаратов, как тамоксифен, ингибиторы ароматазы, внутривенная форма высокодозного метотрексата, капецитабин, лапатиниб/капецитабин и соли платины.

Зачастую больные с лептоменингеальными метастазами исключаются для участия в клинических исследованиях. Тем не менее, в небольшом числе проходящих исследований они принимают участие (таблица 4). В частности, недавно был завершен набор в исследование I/II фазы по изучению интратекального введения трастузумаба. В исследовании была определена рекомендуемая для последующего изучения доза препарата [101]. Тем не менее, на сегодняшний день использование интратекального трастузумаба не рекомендовано в повседневной клинической практике.

Лечение больных РМЖ с метастатическим поражением головного мозга (поражение паренхимы или менингеальный канцероматоз) требует мультидисциплинарного подхода, обоснованного распространенностью процесса в ЦНС и экстракраниально предшествующей терапией, общесоматическим статусом, сопутствующими заболеваниями, доступными вариантами терапии. Хирургическое лечение показано больным, имеющим солитарные очаги в головном мозге или большие симптоматические новообразования. Большое значение при этом имеют хороший общесоматический статус и контроль над экстракраниальными очагами. Тем пациентам, у кого ожидается большая выживаемость и число метастатических очагов в головном мозге ограничено, показано выполнение стереотаксической хирургии. Напротив, облучение всего объема головного мозга у данных пациентов стараются избегать. Несмотря на то, что на сегодняшний день не существует режима системной терапии, одобренного для лечения больных РМЖ с метастатическим поражением головного мозга, ряд схем продемонстрировали свою эффективность в проспективных исследованиях. На данный момент системная терапия является вариантом лечения тех пациентов, у кого прогрессирование заболевания развилось после проведения стандартной местной терапии. При ряде обстоятельств подобный подход применим у больных с впервые выявленным заболеванием (например, у асимптоматических пациентов или больных с минимальной симптоматикой). Проводятся исследования с целью поиска новых препаратов, результаты которых ожидают нас в будущем.

    Barnholtz-Sloan JS, Sloan AE, Davis FG, et al. Inc >Узнать больше о лечении рака молочной железы можно на
    Большой конференции RUSSCO «Рак молочной железы»

    (25-26 января 2018, Лотте Отель Москва)

Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO)
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

источник

Мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению рака молочной железы впервые на Форуме экспертов

12−13 июня 2011 г. в г.Риге, при поддержке Российского Общества Патологоанатомов, компании Рош (Фарма и Диагностика) и диагностических компаний Амтео и Биовитрум, состоялся «VI Форум экспертов по лечению рака молочной железы».

В работе Форума приняли активное участие: академик РАЕН, д.м.н., профессор Гарин А.М., член-корреспондент РАМН д.м.н Франк Г.А., д.м.н., профессора Борисов В.И., Возный Э.К., Портной С.М., Кактурский Л.В., а также первый вице-президент РОП, главный внештатный патологоанатом Минздравсоцразвития России Мишнёв О.Д. и профессор Университета Индианы Sunil Verma.

Форум собрал около 200 представителей ведущих научно-исследовательских и лечебных учреждений из 71 города России. Данный Форум стал ежегодным и служит универсальной площадкой для профессионального диалога врачей патоморфологов и клиницистов, позволяющей выработать мультидисциплинарный подход к проблемам диагностики и лечения рака молочной железы на различных стадиях.

В Российской Федерации каждый год диагностируется более 50 000 новых случаев рака молочной железы, на наблюдении в настоящее время находятся около 500 000 женщин с диагнозом рак молочной железы на различных этапах болезни, за 6 лет прирост заболеваемости РМЖ составил 11,5%. Статистика смертности от этого заболевания также неутешительна – от нас уходят около 24 000 женщин в год, а не меняющийся показатель смертности на 1-ом году диагностики (около 9%), свидетельствует о недостаточном или неадекватном лечении.

Актуальность обсуждаемых на Форуме вопросов продиктована не только широкой распространенностью рака молочной железы в России и в мире, но и новыми перспективами терапии, которые открыли таргетные препараты Трастузумаб и Бевацизумаб. В настоящее время существуют лабораторно — диагностические возможности прогнозирования течения болезни и выбора обоснованной терапии. Одним из наиболее весомых с прогностической точки зрения, и наиболее изученным фактором является гиперэкспрессия HER2.

Поэтому, важным моментом форума стало проведение рабочего совещания по протоколу ML 19870 (эпидемиологическая программа скрининга HER2 статуса у пациенток с раком молочной железы).

В ходе совещания был намечен ряд мероприятий по дальнейшему совершенствованию тестирования HER-2 статуса рака молочной железы: унификация критериев оценки, дальнейшее внедрение рекомендаций ASCO/CAP, контроль качества тестирования (внутренний и внешний), программы обучения.
В протоколе ML 19870 участвуют ведущие специалисты-патоморфологи на всей территории Российской Федерации. Они ежегодно определяют дальнейшее развитие диагностики рака молочной железы в соответствии с современными тенденциями и реальными потребностями лечебного процесса. В первую очередь, акцент сделан на качество и воспроизводимость диагностического процесса при поточном методе исследования.

Благодаря работе Координационного совета, стандарты качества проводимой диагностики в Российской Федерации вышли на международный уровень, что планируется подтверждать участием в международной системе контроля качества NORDICQC. Эксперты единодушно сделали вывод о том, что только посредством улучшения качества диагностики можно улучшить показатели выживаемости пациентов с РМЖ.

В рамках общего заседания Форума ведущими специалистами в области онкологии и патоморфологии были сделаны доклады об эпидемиологии, морфологии, терапевтических подходах, хирургическом лечении и особенностях назначения препаратов с учетом персонифицированного подхода при лечении рака молочной железы.

О необходимости мультидисциплинарного подхода к лечению РМЖ говорилось как патоморфологами, так и клиницистами. Большое внимание в своих докладах эксперты уделили прогностической ценности биомаркеров в РМЖ. С лекцией на эту тему выступил глава транснационального геномного комитета Университета Индианы профессор Sunil Verma. В своих выступлениях эксперты определил ведущую роль доказательной медицины и мультидисциплинарного подхода в разработке современных методов лечения РМЖ. Эксперты отметили ключевую роль препаратов Рош (Герцептин, Авастин, Кселода) в лечении рака молочной железы на всех стадиях заболевания.

источник

Опубликованы видео лекции первого дня SPOT: Научно-практическая школа «Мультидисциплинарный подход в лечении рака молочной железы»
http://telegra.ph/Multidisciplinarnyj-podhod-v-lechenii-raka-molochnoj-zhelezy-09-26

Патологи Центра приняли участие в симпозиуме «Патология костей и мягких тканей»

Сотрудники Центра приняли участие в симпозиуме с международным участием «Патология костей и мягких тканей», который состоялся в Москве 2-3 июня. В состав делегации входили Анна Сергеевна Артемьева – к.м.н., заведующая патологоанатомическим отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, врачи-патологоанатомы патологоанатомического отделения Елена Александровна Туркевич, Дина Александровна Чуглова и ординаторы отделения Артем Борисович Гоголев, Юлия Юрьевна Животягина.

Спикеры симпозиума – американские профессора с многолетним профессиональным стажем: Джейсон Хорник (MD, PhD. Professor of Pathology, Harvard Medical School, Director of Surgical Pathology and Immunohistochemistry of Brigham and Women’s Hospital, Department of Pathology (Boston, Massachusetts) и Нильсен Петур (MD, Professor of Pathology, Harvard Medical School, Pathologists, Massachusetts General Hospital).

На лекциях были освещены актуальные проблемы морфологической диагностики и стадирования опухолей костей и мягких тканей, на слайд-семинарах участники обсуждали со спикерами сложные и редкие диагностические случаи опухолей мягких тканей и поражений костей из практики профессоров. Особый интерес вызвала новейшая информация о грядущих изменениях в классификации опухолей костей и мягких тканей ВОЗ, которая будет издана в 2020 году.

НМИЦ онкологии им Н.Н. ПетроваV Петербургский международный онкологический форум «Белые ночи»

Коллеги!
Остается неделя до начала V Петербургского международного онкологического форума «Белые ночи 2019»!
Регистрация доступна на сайте — https://lk.forum-onco.ru/signup/
# oncology # cancer # wnof2019 # белыеночи

Е.В. Ткаченко: «Тонкости проведения противоопухолевой терапии часто недооценивают»

В этом году уже в третий раз проводится курс для врачей и медсестер «Практические аспекты проведения противоопухолевой лекарственной терапии». О цикле и важных нюансах проведения химиотерапевтического лечения рассказывает Елена Викторовна Ткаченко, врач-онколог, заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

— Елена Викторовна, расскажите, пожалуйста, подробнее о курсе. Для кого он может быть полезен?

— Курс называется «Практические аспекты проведения противоопухолевой лекарственной терапии», его продолжительность – 36 академических часов. Преимущественно он предназначен для врачей-онкологов и медицинских сестер, работающих в этой области.

Первый такой цикл прошел в прошлом году для сотрудников клиники «XXIвек». Специалисты остались очень довольны, мы получили много положительных отзывов. Раньше такого цикла не было, это нововведение, поэтому появилась идея внести его в учебный план. В марте прошел второй цикл. К нам приехали специалисты из разных уголков России – из Башкирии, из Нарьян-Мара. В мае начался уже третий цикл – для специалистов из Белоруссии.

— Как появилась идея создания курса?

— Химиотерапия стремительно развивается. Когда мы только начинали, использовалось всего несколько препаратов. Все новинки и правила работы с ними мы изучали постепенно, получая практический опыт. Сегодня проводятся все новые и новые клинические исследования и появляются все новые и новые препараты.

Когда я стала заниматься преподавательской работой с клиническими ординаторами, я представила себя на их месте и осознала, что вот это огромное количество препаратов просто сваливается на врача. Так и возникла идея создания этого цикла, где мы рассказываем про общие правила химиотерапии.

— Расскажите подробнее о курсе, каким аспектам Вы уделяете особое внимание?

— Помимо основных правил проведения химиотерапии, мы также акцентируем внимание на возможных осложнениях. В частности, например, на кожной токсичности, про которую мало кто знает. Также мы рассказываем про особенности питания пациентов. Демонстрируем установку порт-систем.

В группу преподавателей входят медсестры нашего отделения, которые показывают, как они используют тот или иной инструментарий. Сейчас появилось очень много всего – различные системы, в том числе, порт-системы, которыми нужно уметь правильно пользоваться.

Мы рассказываем теорию, многое показываем на практике, и за эти годы у нас вышло уже три методические рекомендации, которые я регулярно передаю в другие регионы.

Мы активно предлагаем специалистам из других городов присоединиться к нашим образовательным программам. У нас часто проходят вебинары, онлайн-трансляции, которые позволяют врачам обучаться удаленно, не покидая рабочих мест.

источник

Конференция «Современная стратегия мультидисциплинарного подхода в лечении ранних стадий рака молочной железы»

Конференция с международным участием

В ходе конференции с лекциями и видео-презентациями реконструктивных операций выступят:

профессор М. Нава, Италия; профессор Д. Масия, Испания; профессор В.А. Соболевский, Россия

В ходе конференции будут рассмотрены следующие вопросы:

  • Эволюция методов лечения рака молочной железы за последние 20 лет.
  • Наследственный рак молочной железы.
  • Генетика
  • Диагностическая значимость МРТ молочных желез у женщин с BRCA-1, BRCA-2 – мутациями.
  • Профилактическая мастэктомия у больных с генетически обусловленным раком молочной железы.
  • Современный взгляд на морфологию рака молочной железы. Иммуногистохимические подтипы.
  • Особенности неоадъювантной химиотерапии в зависимости от ИГХ опухоли у больных ранними стадиями рака молочной железы.
  • Выбор тактики хирургического лечения в зависимости от молекулярно-биологического подтипа опухоли.
  • Адъювантная терапия люминального А,В – подтипа рака молочной железы.
  • Исследование сторожевого лимфоузла при ранних стадиях рака молочной железы.
  • Целесообразность лимфодиссекции при ранних стадиях рака молочной железы.
  • Новые подходы к выполнению органосохранных операций.
  • Различные методики онкопластических резекций молочной железы
  • Интраоперационная лучевая терапия при органосохранных операциях.
  • Дистанционная лучевая терапия при органосохранных операциях.
  • Особенности проведения лучевой терапии у больных с онкопластическими резекциями.
  • Выбор метода одномоментной реконструкции молочной железы.
  • Кожесохранная мастэктомия. Показания и противопоказания. Онкологические результаты.
  • Реконструкция молочной железы аутотканями.
  • Современные микрохирургические методики в реконструкции молочной железы (DIEP, SIEP, IGAP, TAG, PIP) (видео-презентация).
  • Одноэтапная и двухэтапная реконструкция молочной железы экспандером/имплантом.
  • Комбинированные методы реконструкции молочной железы.
  • Осложнения реконструктивных операций. Лечение и методы их профилактики.
  • Сложные случаи реконструкции молочной железы.
  • Отсроченная реконструкция молочной железы.
  • Лучевая терапия после мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы.
  • Реконструкция молочной железы после лучевой терапии.
  • Использование аутотрансплантатов у ранее облученных пациентов.
  • Липофиллинг в реконструкции молочной железы. Онкологическая безопасность липофиллинга.

В программе возможны изменения

Спонсоры курса: Компания «КЛОВЕРМЕД», Ментор

  • Отделение реконструктивной и пластической онкохирургии, ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина»РАМН, заведующий профессор В.А.Соболевский
  • ООО «БИО Концепт», Москва

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН, Москва, Каширское шоссе, д. 23

Стоимость участия – 5000 рублей

С условиями регистрации и более подробной информацией о курсе можно ознакомиться

И по телефонам: +7 (495) 605-74-24, +7 (495) 787-17-72, +7 (985) 767-66-93

источник

MDT – мультидисциплинарнарному подходу в лечении онкобольных в настоящее время уделяется очень большое внимание.

В Америке и Европе все онкологические больные должны пройти MDT-диагностику. Эксперты всех профилей сходятся на мнении, что она действительно значима, потому что увеличивает выживаемость пациентов, а также позволяет лучше подобрать терапию с учетом всех аспектов.

В последние годы, ведущие медицинские учреждения постепенно увеличивают консультации смежных специалистов по системе MDT, стараясь подобрать лучшую терапию для тяжелых ситуаций. Впервые такая дисциплина появилась при лечении рака молочной железы.

Хотя многие эксперты согласны и признали эффективность введение MDT-диагностики, которая представляет направление будущего в здравоохранении. Однако, она требует дальнейшего развития, но в медицинских учреждениях, для введение данной дисциплины требуется много усилий, так как в настоящее время имеется множество проблем с реализацией данной концепции.

При MDT-диагностике рака молочной железы необходимо собирать данные от хирурга, радиолога — по тактике лучевой терапии, химиотерапевта, диетолога, отдела патофизиологии, традиционной китайской медицины, а также и других клинических отделов. Такую работу очень трудно координировать, что и приводит в итоге к снижению качества лечения.

Одна из пациенток госпиталя прошла всех именитых профессоров учреждения, получив полный пакет данных, которые отдала своему лечащему врачу для анализа. В итоге руководитель онкологического отделения, занимающаяся лечением пациентки, признала пройденное обследование замечательной возможностью для подбора и корректировки терапии!

Более комплексная диагностика и комбинированная тактика лечения увеличивает шансы на положительный результативный исход заболевания. При лечении раковых больных необходимо подключение нескольких смежных специалистов, что и представляет собой MDT-принцип.

При запущенных формах ракового заболевания и его прогрессировании, затронуты все отделы человеческого организма, что затрудняет подбор более конкретного плана лечения. Особенно затруднения возникают в лечении рака молочной железы из-за устаревших моральных понятий. В связи с данной ситуацией люди очень часто теряют время и деньги и сталкиваются с проблемой прогрессирования данного заболевания, что усложняет процесс лечения заболевания.

Всем известно, что ранняя диагностика и начало лечения увеличивают шансы на выздоровление пациента. Поэтому правильно выбранная тактика поведения пациента, а также и подбор комбинированной тактики лечения намного увеличивают шансы на выздоровление. По данным статистики, раннее начало лечения увеличивает пятилетнюю выживаемость пациентов на 90%. В прошлом пациенты начинали применять комплексную диагностику уже на поздней стадии заболевания, что ухудшало результаты лечения.

Из истории болезни пациентки:

«Пациентка обратилась за медицинской помощью в специализированную клинику для лечения рака молочной железы по схеме MDT, но слишком поздно, так как на момент обращения у нее уже были выявлены метастазы и опухоль, которая очень быстро прогрессировала. Специалисты лишь подвели итог, что более ранняя диагностика и быстрый подбор терапии дал бы более положительные результаты, так как на раннем этапе легче подобрать подходящий план лечения, при котором легче контролировать патологический очаг».

• Если у вас или у ваших родственников, членов семьи имеются предпосылки к развитию ракового заболевания, в настоящий момент можно использовать наиболее передовые методики лечения, дающие наилучший эффект. Не упускайте возможность ранней диагностики и своевременного подбора правильной терапии!

источник

Конференция с международным участием
«Современная стратегия мультидисциплинарного подхода
в лечении ранних стадий рака молочной железы»

15-16 октября 2013 года, Москва

В ходе конференции с лекциями
и видео-презентациями реконструктивных операций выступят:

Профессор М. Нава
(Италия)
Профессор Д. Масия
(Испания)
Профессор В.А. Соболевский
(Россия)

В ходе конференции будут рассмотрены следующие вопросы:

15 октября 2013 г. (вторник)

  • Эволюция методов лечения рака молочной железы за последние 20 лет
  • Наследственный рак молочной железы
  • Генетика
  • Диагностическая значимость МРТ молочных желез у женщин с BRCA-1, BRCA-2 мутациями
  • Профилактическая мастэктомия у больных с генетически обусловленным раком молочной железы
  • Современный взгляд на морфологию рака молочной железы. Иммуногистохимические подтипы
  • Особенности неоадъювантной химиотерапии в зависимости от ИГХ опухоли у больных ранними стадиями рака молочной железы
  • Выбор тактики хирургического лечения в зависимости от молекулярно-биологического подтипа опухоли
  • Адъювантная терапия люминального А, В-подтипа рака молочной железы
  • Исследование сторожевого лимфоузла при ранних стадиях рака молочной железы
  • Целесообразность лимфодиссекции при ранних стадиях рака молочной железы
  • Новые подходы к выполнению органосохранных операций
  • Различные методики онкопластических резекций молочной железы
  • Интраоперационная лучевая терапия при органосохранных операциях
  • Дистанционная лучевая терапия при органосохранных операциях
  • Особенности проведения лучевой терапии у больных с онкопластическими резекциями
  • Выбор метода одномоментной реконструкции молочной железы
  • Кожесохранная мастэктомия. Показания и противопоказания. Онкологические результаты
  • Реконструкция молочной железы аутотканями
  • Современные микрохирургические методики в реконструкции молочной железы (DIEP, SIEP, IGAP, TAG, PIP) (видео-презентация)
  • Одноэтапная и двухэтапная реконструкция молочной железы экспандером/имплантом
  • Комбинированные методы реконструкции молочной железы
  • Осложнения реконструктивных операций. Лечение и методы их профилактики
  • Сложные случаи реконструкции молочной железы
  • Отсроченная реконструкция молочной железы
  • Лучевая терапия после мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы
  • Реконструкция молочной железы после лучевой терапии
  • Использование аутотрансплантатов у ранее облученных пациентов
  • Липофиллинг в реконструкции молочной железы. Онкологическая безопасность липофиллинга

В программе возможны изменения.

  • Отделение реконструктивной и пластической онкохирургии, ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», заведующий профессор В.А. Соболевский
  • ООО «БИО Концепт», Москва

ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»,
г. Москва, Каширское шоссе, д.23.

источник

Мультидисциплинарный и мультипараметрический подход в диагностике рака молочной железы с учетом мировых рекомендаций 2015 по эластографии

УДК 616-073.75:611.69

А.В. БОРСУКОВ 1 , И.А. ТИМАШКОВ 2

1 Смоленский государственный медицинский университет МЗ РФ, 214006, г. Смоленск, ул. Фрунзе, д. 40

2 Клиническая больница №1, 214006, г. Смоленск, ул. Фрунзе, д. 40

Контактная информация:

Борсуков Алексей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, директор Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии», тел. (4812) 63-22-10, e-mail: [email protected]

Тимашков Иван Александрович врач-рентгенолог, тел. +7-915-658-67-16, e-mail: [email protected]

Статья поступила: 22.02.2018, принята в печать: 28.03.2018.

В статье представлены результаты исследования мультидисциплинарного и мультипараметрического подхода к диагностике рака молочной железы по данным маммографии, ультразвукового исследования (УЗИ), оптической денситометрии с количественной оценкой контура очагового образования согласно мировым рекомендациям 2015 по эластографии. По определенному алгоритму были обследованы 59 женщин: 1-й этап — проведение стандартной рентгеновской маммографии, 2-й этап — мультипараметрическое УЗИ с обязательным проведением эластографии, 3-й этап — проведение по специальной стандартизированной программе оценки контуров очагового образования. При комплексном использовании рентгеновской маммографии, мультипараметрического УЗИ с применением эластографии и определением SR коэффициента, а также количественная оценка контура очагового образования показатели чувствительности и специфичности составили 96 % и 85 % соответственно. Использование денситометрии в алгоритме обследования женщин с патологией молочной железы позволяет количественно объективизировать такой критерий, как четкость контуров и в затруднительных случаях отнести этот критерий к доброкачественному или злокачественному признаку. Мультидисциплинарный подход позволяет снизить количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов в диагностике РМЖ.

Ключевые слова: рак молочной железы, лучевая диагностика, маммография, ультразвуковое исследование.

(Для цитирования: Борсуков А.В., Тимашков И.А. Мультидисциплинарный и мультипараметрический подход в диагностике рака молочной железы с учетом мировых рекомендаций 2015 по эластографии. Практическая медицина. 2018.)

A.V. BORSUKOV 1 , I.A. TIMASHKOV 2

1 Smolensk State Medical University, 40 Frunze Str., Smolensk, Russian Federation, 214006

2 Smolensk Clinical Hospital No. 1, 40 Frunze Str., Smolensk, Russian Federation, 214006

Multidisciplinary and multiparametric approach in the diagnosis of breast cancer under 2015 recommendations on elastography

Borsukov A.V. — D. Med. Sc., Professor, Director of the Domain-specific scientific-research laboratory “Diagnostic research and minimally invasive technologies”, tel. (4812) 63-22-10, e-mail: [email protected]

Timashkov I.A. — radiologist, tel. +7-915-658-67-16, e-mail: [email protected]

The paper presents the results of the research of a multidisciplinary and multiparametric approach to breast cancer diagnosing with mammography, ultrasound investigation, and optical densitometry with a quantitative assessment of the focal neoplasm outline according to 2015 recommendations on elastography. With a certain algorithm, 59 women were examined: stage 1 — standard X-ray mammography, stage 2 — multiparametric ultrasound investigation with obligatory elastography, 3 stage — estimating the focal neoplasm outline according to a special standardized program. The complex use of X-ray mammography, multiparametric ultrasound investigation with elastography and determination of the SR coefficient, as well as a quantitative assessment of the focal neoplasm outline proved that the indicators of sensitivity and specificity were 96% and 85%, respectively. Using densitometry during examination of women with the breast pathologies enables to quantitatively specify the criterion of outlines distinction, and in cases of difficulties to attribute this criterion to either malignant or benign signs. The multidisciplinary approach enables to reduce the number of false-positive and false-negative results in the breast cancer diagnosis.

Key words: breast cancer, radiology, mammography, ultrasound.

Развитие новых технологий в лучевой диагностике расширило диагностические возможности в маммологии. Внедряются новые рентгенологические методики (томосинтез, двухэнергетическая контрастная маммография); более широко применяются радионуклидные способы визуализации (сцинтиграфия молочной железы и регионарных лимфоузлов). В ультразвуковой диагностике (УЗД) появляются новые методики, позволяющие расширить диапазон возможностей в диагностике заболеваний молочной железы. Несмотря на все разнообразие новейших методов и методик, а также стремление врачей лучевой диагностики как можно раньше диагностировать злокачественные новообразования, молочной железы рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место и имеет наибольший удельный вес в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и составляет 21,0 %. Прирост заболеваемости за последние 10 лет составил 33,08 %, при этом наибольший удельный вес злокачественные новообразования молочной железы имеют в возрастной группе 30–59 лет [1]. Самой частой причиной смерти женщин от злокачественных заболеваний остается РМЖ [1, 2]. В связи с этим продолжается активный поиск новых методов диагностики и совершенствование диагностических алгоритмов для ранней диагностики РМЖ. Маммографический скрининг остается золотым стандартом в диагностике заболеваний молочной железы, при этом количество первично пропущенных РМЖ составляет около 20 %, что связано с высокой рентгенологической плотностью паренхимы молочных желез [3]. Вторая наиболее часто применяемая методика в диагностических алгоритмах обследования женщин ультразвуковое исследование молочных желез. Однако при полном замещении жировой тканью паренхимы молочной железы количество пропущенных случаев РМЖ достигает 50 %. Другие методы диагностики заболеваний молочной железы, такие как магнитно-резонансная томография, томосинтез, двухэнергетическая контрастная маммография, так же имеют ряд ограничений и противопоказаний в использовании. В связи с этим только комплексное использование вышеперечисленных методик позволит снизить количество случаев выявления РМЖ на поздней стадии, снизить количество интервальных раков и как следствие снизить смертность от РМЖ. Расширение диапазона применения метода УЗИ движется в сторону мультипараметрического исследования, когда идет комплексное применение нескольких методик УЗИ, дающих информацию врачу лучевой диагностики для клинической интерпретации с последующим формирования заключений в формате категорий BI-RADS (табл. 1) [4].

УЗ-система BIRADS оценки новообразований молочной железы (BreastImagingReportingandDataSystem)

Категория BI-RADS Риск злокачественности Тактика ведения
Неполное исследование Дополнительное обследование (Маммография, МРТ и т.д.)
1 Отрицательная 0 % Плановый скрининг
2 Доброкачественное образование 0 % Плановый скрининг
3 Вероятно, доброкачественное образование 0–2 % Наблюдение через короткие промежутки (3-6 мес.)
4 Подозрение на злокачественное образование 4А (низкая

степень) 2–10 %

Биопсия
4B (средняя

степень) 10–50 %

4C (высокая степень) 50–95 %
5 Крайне высокая вероятность злокачественности > 95 % Биопсия
6 Гистологически подтвержденное злокачественное образование 100 % Лечение

Очень важно, с точки зрения единых подходов и преемственности в диагностики заболеваний молочной железы, единое понимание и использование единой терминологии при написании протоколов исследования молочной железы (табл. 2) [4].

Таблица 2.

Ультразвуковая и маммографическая терминология в системе BIRADS

Кальцинаты

Маммография, терминология
Фоновая структура ткани молочной железы ACRI жировая ткань ( 75 %)
Образование Форма Круглая, овальная, неправильная
Края Четкие, нечеткие, мелкодольчатые, лучистые
Плотность Гиподенсное, гиперденсное, изоденсное, жировая
Асимметрия Очаговая, тотальная
Изменение архитектоники Изменение структуры молочной железы без видимого образования
Морфологии Типично доброкачественные
Подозрительные
Типично злокачественные
Распределение Диффузно, локально, сгруппировано, линейно, сегментарно
Сопутствующие признаки Втяжение кожи, втяжение соска, утолщение кожи, утолщение перегородок (трабекул), образования на коже, аксиллярная лимфоаденопатия
УЗ-терминология
Фоновая эхоструктура ткани молочной железы Жировая

Смешанная

Образование Форма Круглая, овальная, неправильная
Края Четкий, нечеткий, мелкодольчатые, зубчатые, лучистые
Ориентация Горизонтальная, вертикальная
Эхоструктура Анэхогенная, изоэхогенная, гиперэхогенная, гипоэхогенная, смешанная
Дисатальные характеристики УЗ-сигнала Отсутствие изменения, усиление, акустическая тень, смешанная картина
Сопутствующие признаки Изменение протоков, изменение связок Купера, отек, изменение архитектоники ткани, утолщение кожи, втяжение соска

Наибольшее внимание привлекают две методики: УЗИ с контрастным усилением и эластография. Мы остановимся на последней, ввиду того что Всемирная ассоциация специалистов УЗ диагностики в медицине и биологии подготовила в 2015 г. Рекомендации по применению различных методик эластографии при заболевании внутренних органов: печени, молочной железы, щитовидной железы, предстательной железы [5]. В широком доступе эти Рекомендации появились в 2016 г., однако официального перевода на русский язык пока нет, а практическое здравоохранение у нас в стране требует регламентирующих документов по возможностям различных методик эластографии. Это особенно важно в онкологии, т.к. ранняя диагностика ЗНО молочной железы — крайне актуальная задача. Основой для Рекомендаций 2015 года стали европейские и японские Рекомендации по эластографии 2013 г. [5, 6]. Во введении эксперты подчеркивают, что эластография может не только проводить дифференциальную диагностику «добро-зло», но и оценить гистологическую структуру органа и очага, что очень актуально для оценки патоморфоза на фоне химиотерапии злокачественных новообразований. В мировых рекомендациях указано, что мультипараметрический и мультидисциплинарный подход с использованием в УЗИ B-режима, ЦДК, эластографии и категорий BI-RADS позволяет повысить точность диагностики заболеваний молочной железы. В мировых рекомендациях приведена суммарная таблица сравнения категории BI-RADS с различными методами эластографии (рис. 1). При этом использование В-режима, эластографии в сочетании с системой Bi-RADS повышает чувствительность и специфичность до 97 % и 83 % соответственно [5].

Соответствие данных различных типов эластографии к категориям BIRADS

SE — компрессионная эластография,

EI/B — коэффициент соотношения размера очага при SE и серошкальном режиме (В-режим)

SR — полуколичественная оценка при SE — коэффициент деформации

2DSWE — количественная оценка при двумерной эластографии сдвиговой волны в м/с и кПа

*Стандартизированные типы качественной оценки очага при SE(UenoE., Tsukubo, 2006)

**Качественная оценка кист BGR по двум типам эластографии:

3-цветное кодирование кисты

2-цветное кодирование кисты с изменением вне кисты

Несмотря на активное развитие новых технологий и совершенствование методик диагностики заболеваний молочной железы, важной частью лучевой диагностики, от которой зависит конечный результат, является контроль качества в работе маммографического кабинета. Контроль качества должен осуществляться как по отношению к работе медицинского персонала, так и к действующему маммографическому оборудованию и используемых расходных материалов. Только при условии осуществления контроля качества получаемых изображений возможно осуществлять диагностику ранних форм рака молочной железы. Согласно регламентирующим документам в сфере контроля качества для текущего контроля качества маммографических кабинетов применяются оптические сенси/денситомтеры [6, 7]. Однако эти приборы, как показало практическое использование, имеют широкий диапазон диагностических возможностей.

Цель исследования. С учетом вышеописанного целью нашего исследования явилась оценка возможностей применения мультидисциплинарного и мультипараметрического подхода в диагностике рака молочной железы.

Материал и методы.

На базе Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» СГМУ в течении 2016–2017 гг. была проведена стандартная цифровая рентгеновская маммография 59 женщинам в возрасте от 36 до 72 лет. По результатам обследования все женщины были разделены на 5 групп согласно классификации BI-RADS (табл. 3)

Таблица 3.

Распределение женщин согласно классификации BIRADS по результатам маммографии

Категории BI-RADS Количество женщин

%

BI-RADS 1 25 42,44
BI-RADS 2 22 37,3
BI-RADS3 4 6,8
BI-RADS4 10 16,9
BI-RADS5 5 8,5

На втором этапе всем женщинам в категориях BI-RADS 2,3,4,5 было проведено мультипараметрическое УЗИ в В-режиме, режиме ЦДК, компрессионная эластография с определением SR коэффициента. На третьем этапе всем женщинам в категориях BI-RADS2, 4 и 5 по специальной стандартизированной программе с помощью оптического денситометра Darklightduo производили оценкуконтуров очагового образования в системе: «очаг-контур-окружающие ткани» с количественной оценкой (подана заявка на изобретение). Референтным методом являлась Сor-биопсия. Была проведена статистическая обработка набранного материала с обязательным проведением ROC-анализа с целью определения чувствительности и специфичности инструментальных методов обследования.

Результаты исследования. По результатам проведенного маммографического исследования дополненным мультипараметрическим УЗИ удалось в 8 случаях повысить категорию BI-RADS, что позволило не отпустить женщину в динамическое наблюдение по результатам маммографического обследования. Сравнение показателей денситометрической плотности контуров образования полученной при проведении денситометрии показало, что в категориях BI-RADS 2 и 3 разница денситометрической плотности контуров и наиболее плотного участка образования составила 0,08±0,03 УЕ, разница с неизмененными участками молочной железы составила 0,51±0,02 УЕ. В категории BI-RADS 4 и 5 разница денситометрической плотности контуров и наиболее плотного участка образования составила 0,78±0,05 УЕ, разница с неизмененными участками молочной железы составила 0,62±0,04 УЕ. Полученные данные свидетельствуют о том, что в группе с доброкачественными образованиями разница денситометрической плотности ниже чем в группе со злокачественными образованиями. При использовании стандартного алгоритма обследования: Маммография + УЗИ (В-режим и ЦДК) количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов составило 11,5% и 8,9% соответственно. При использовании алгоритма обследования: Маммография + УЗИ (В-режим, ЦДК, эластография с определением SRкоэффициента) + денситометрия количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов составило 9% и 6,1% соответственно. При комплексном использовании рентгеновской маммографии, мультипараметрического УЗИ с применением эластографии и определением SR-коэффициента, а также количественная оценка контура очагового образования показатели чувствительности и специфичности составили 96 % и 85 % соответственно.

Заключение. Таким образом, включение мультипараметрического УЗИ в алгоритм обследования женщин с очаговой патологией является обязательным и превышает диагностические возможности УЗИ только в В-режиме. Также мультипараметрическое УЗИ с применением эластографии позволяет уточнить категорию BI-RADS после проведенной маммографии. Проведение денситометрии позволяет объективизировать такой критерий, как четкость контура образования. В случаях затруднительных для визуальной интерпретации четкости контура проведение денситометрии помогает врачу лучевой диагностики отнести этот критерий к доброкачественному или злокачественному характеру и уточнить или изменить категорию BI-RADS. Мультидисциплинарный и мультипараметрический подход позволяет снизить количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов в диагностике РМЖ.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.

источник

Читайте также:  Протокол обследования при раке молочной железы