Мультицентрический рак молочной железы лечение

Лечение мультицентричного рака молочной железы
Химиотерапия при лечении рака
Рак молочной железы: продолжительность жизни при раке 1, 2, 3, 4 степени

Лечение мультицентричного рака молочной железы проводят при помощи химиотерапии, радиотерапии, а при запущенных стадиях хирургическим путем удаляется опухоль или вся молочная железа. К каждой женщине подходят индивидуально, и для каждой назначается свое лечение.

Пациенткам с первой стадией заболевания проводят удаление опухоли и части молочной железы с последующим проведением химио- или лучевой терапии. При мультицентричном росте рекомендуется удаление молочной железы полностью, из-за риска рецидива.

Чаще всего органосохраняющая операция не проводится при мультицентричном раке молочной железы, из-за риска рецидива!

Мастэктомия – полное удаление молочной железы. Во время оперативного вмешательства удаляется молочная железа вместе с лимфатическими узлами. Через время после операции женщине предлагают реконструкцию молочной железы, но не все на это соглашаются.

Проводиться она исключительно всем после проведения оперативного вмешательства. Целью лучевой терапии является профилактика рецидива заболевания. Довольно часто лучевая терапия сочетается с химиотерапией или чередуется.

Химиотерапия проводится при помощи лекарственных препаратов, которые тормозят рост новых клеток. К сожалению, химиотерапия воздействует не только на клетки опухоли, но и на здоровые клетки кроветворения, кишечного эпителия и волосяные фолликулы.

Мультицентричный рак молочной железы достаточно серьезное заболевание, при котором опухоль не единична. Поэтому правильно и вовремя начатое лечение может спасти пациентку.

При неправильном лечении или позднем обращении мультицентричная опухоль дает метастазы в другие органы и системы. Летальный исход при этом наступает почти в 90% случаев.

Современные методы диагностики заболеваний позволили изучить их достаточно хорошо, чтобы разделить на типы и подвиды. Это очень помогает при лечении болезни, так как позволяет применять разные способы в зависимости от вида конкретного заболевания. Подобная дифференциация затронула и онкологию, и теперь можно выявить разделение злокачественных новообразований органов на отдельные подвиды. Одним из таких заболеваний является мультицентрический рак молочной железы, обладающий особые закономерности развития и лечения. Именно об этом заболевании и пойдет речь в статье.

Первая причина – это возраст женщины. Установлено, что большая часть заболеваний появляется у женщин старше 50 лет, а процент возникновения заболевания у женщин младше 35 лет крайне невелик.
Генетическая наследственность – также сильный фактор, определяющий появление опухоли. Около 80% всех заболевших женщин, обладали мутированным геном.
Еще одна причина возникновения болезни – это высокий уровень эстрогенов. Это может быть вызвано ранним началом менструаций (раньше 12 лет).
Поздняя беременность или вовсе отсутствие родов,
Частое употребление алкоголя и курение сигарет,
Появление предшествующих раку заболеваний,
Сильное ионизирующее излучение и др.

Выявление возникновения опухоли на ранней стадии – это залог успешного лечения. Мультицентричный рак молочной железы можно диагностировать по следующим симптомам:

Неестественные уплотнения в молочной железе,
Гиперемия,
Сильный отек кожи над опухолью,
Появление из соска кровянистых или бурых выделений,
Вытягивание кожи над опухолью,
Возникновение и последующее увеличение подмышечных лимфатических узлов,
Втягивание соска,
Заметное резкое увеличение или уменьшение молочной железы.

Курс диагностики рака молочной железы начинается с того, что врач собирает полный анамнез со своей пациентки и проводит полный осмотр. Если этого недостаточно, доктор назначает дополнительный осмотр и сбор анализов.

Также выделяют и другие углубленные методы и способы диагностики заболевания:

Обследование молочной железы с помощью ультразвуковых излучений,
Назначение маммографии – в перспективе данный способ собираются сделать основным при обследовании молочных желез женщин,
Прохождение МРТ (магнитно-резонансная томография) – на данный момент это наиболее современный и действенный метод диагностики. В особо сложных случаях обычно распознать рак молочной железы можно исключительно с помощью этого метода.
Биопсия – взятие небольшого кусочка исследуемой области для его дальнейшего рассмотрения в лабораторных условиях.

Лечение мультицентрического рака молочной железы – это одна из самых главных проблем маммологии. Особенно осложняется процесс лечения, если опухоль достигает больших размеров.

Рак молочной железы – это опаснейшее заболевание для женщины, и столкнуться с этим может каждая. Чтобы обезопасить себя от этого недуга или же хотя бы выявить его на начальных этапах, всем женщинам старше 30 лет рекомендуется ежегодно проходить обследование у профессиональных специалистов

В современном мире рак молочной железы, находится на 1 месте. Неточная или поздняя постановка диагноза, физические и эмоциональные нагрузки на работе и дома, могут стать одной их причин заболевания раком.

Мультицентричный рак молочной железы

Важным моментом является не только установление диагноза, но профилактика данного заболевания.

наследственность,
оральные контрацептивы,
неблагоприятная экология,
злоупотребление алкоголем и курение,
слабая иммунная система, предрасположенная к различным заболеваниям,
наличие доброкачественной опухоли молочной железы,
состояние менопаузы.

Рак молочной железы начинает свое развитие из железистых пузырьков протоков и выражается появлением одиночных или множественных узлов. Мультицентрический рак молочной железы – это расположение в молочной железе более одного узелка, находятся они на расстоянии двух –трех сантиметров друг от друга. Характерно поражение лимфатической системы – раковые клетки по лимфатическим протокам распространяются по всему организму.

Распространение раковых узелков

Диагностическое обследование пациента, прежде всего начинается со сбора анамнеза, осмотра, пальпации молочной железы и близлежащих лимфатических узлов, образования на коже, выделения из сосков. Если есть подозрение на онкологию, подключают дополнительное исследование организма женщины.

Маммография –такая диагностика производится в двух проекциях, прямой и боковой, предоставляет возможность оценки роста опухоли, степень распространенности и локализации очага поражения тканей.

В случае с формой мультицентричного рака молочной железы – первичными признаками являются опухолевые тени неправильной формы, контуры нечетки и размыты, множество микрокальцинатов – микроскопические клетки, удаленно расположенные друг от друга, чем они больше и их мельче, тем выше вероятность, предполагаемого онкологического заболевания.

При пальпации подмышечной области, наблюдается несколько плотных, подвижных лимфоузлов округлой формы. Некоторые типы рака, могут показывать овальную тень с более четкими контурами, это значительно может затруднить постановку диагноза, в случае мультицетричной формы рака.

Эхография – вид обследования, при котором измеряется злокачественное новообразования с трех позиций. Ее эхоструктура может быть разной и зависеть от наличия участков некроза, кальцинатов, сосудов, которые повреждены опухолью.

УЗИ молочных желез –наиболее безопасный способ исследования. Но он малоинформативен при таких серьезных патологиях, например, если у женщины очень развита и уплотнена железистая ткань.

Самым объективным способом выявления этой опухоли, является сцинтимаммография – диагностика молочных желез, с помощью изотопов, позволяет выделять опухолевый процесс, который не пальпируется, показывает мультицинтрический рост клеток.

В самом начале рак практически не дает никаких ощущений, и если его не выявили на раннем этапе, то в более поздних стадиях появляются сильные боли в области груди, больной отказывается от еды, иногда может повышаться температура, общее недомогание и сильная слабость. Кожа над поверхностью соска сильно уплотняется, и по виду напоминает апельсиновую корку, сам сосок втягивается вовнутрь, появляются выделения. Также возможно произрастание опухоли через кожу, появление изъязвлений, лимфатические узлы при этом сливаются в один большой конгломерат, и становятся неподвижными.

При мультицентричном раке молочной железы – применимо оперативное вмешательство, цель которого удаление всех пораженных участков – молочная железа, мышцы, ткани и лимфатические узлы. Но иногда, даже несмотря на операцию, дальнейший прогноз, зависит от того, как далеко метастазы распространились по организму.

В этих случаях подключают химиотерапию – с помощью растворов или таблеток, вводятся сильнодействующие лекарства, направленные на раковые клетки, но они разрушают не только их, но и весь организм. Побочный эффект такой терапии –выпадение волос, тошнота и рвота, человек становится уязвим для других заболеваний, страдает иммунная система.

Существует большое количество разных типов рака молочной железы. Один из них выделяется своей уникальностью. Его характеризует особенный рост патологических клеток. Подвид называется мультицентричным и считается одним из самых проблемных.

Главный отличительный признак данного подвида – наличие не одного, а двух и более узлов, разрастающихся в железистой ткани груди. Располагаться они могут как рядом, так и далеко друг от друга.

Насколько серьезна опухоль молочной железы у мужчин

Алена Кострова
Опубликовано 29 ноября 2018 г.

Мультицентричный рак подразделяется на два подтипа: одноименный означает наличие узлов в разных квадрантах железы, а мультифокальный – расположение всех узлов в одной части.

Мультицентрический рак относится к агрессивным инвазивным формам с неблагоприятным прогнозом и тяжелыми осложнениями. Он возникает очень редко, на долю множественных поражений приходится менее 2% всех случаев рмж.

Мультицентричный рак молочной железы оценивают по трем критериям: клиническая стадия болезни, поражение близлежащих лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов.

Различают следующие стадии процесса:

Т0 – начальная доклиническая стадия, признаки опухоли отсутствуют,
Т1 – диаметр узлов не превышает 2 см, кожа не повреждена, опухоль не фиксируется к грудной стенке и мышцам,
Т2 – узлы в диаметре 2-5 см, частично фиксируются к коже, вследствие чего она сморщивается и уплотняется, наблюдается ретракция (уменьшение) или деформация соска.
Т3 – диаметр каждого узла 5-9 см, на коже появляются изъязвления или инфильтрация (скопление клеток с примесью лимфы и крови), наличествует фиксирование к мышце,
Т4 – размер узлов свыше 10 см, кожа принимает вид «апельсиновой корки», причем не только возле узлов, но и далеко за их пределами.

При определении стадии мультицентричного рака общепринятая классификация не дает объективной оценки. Маленькую железу могут полностью занять даже крохотные многочисленные узелки.

Располагаясь в разных квадрантах, множественные опухоли способны давать метастазы в большем диапазоне, чем единичные. Поэтому введено такое понятие, как индекс К. Это соотношение общего объема злокачественных узлов с размером грудной железы. Чем он меньше, тем хуже прогноз.

По вовлечению в процесс близко расположенных лимфатических узлов мультицентричный рак тоже делят на стадии. По международной классификации такие узлы обозначены буквой N. Стадии поражения таковы:

N0 – в лимфатических узлах метастазы отсутствуют.
N1 – имеются метастазы в подмышечных на стороне опухоли. Их подвижность сохраняется.
N2 – подмышечные лимфоузлы теряют подвижность и спаиваются с окружающими тканями или друг с другом.
N3 – происходит поражение внутренних лимфоузлов на стороне опухоли, близлежащие к коже (подключичные и подмышечные) можно прощупать, наблюдается отек плеча и предплечья.
NX – невозможно оценить состояние региональных лимфатических узлов.

Оценка отдаленных метастазов, обозначенных M:

M0 – они отсутствуют.
M1 – подтверждается наличие метастаз.
M1a – вовлечение кожи за пределами пораженной грудной железы.
M1b – метастазирование второй молочной железы и (или) лимфатических узлов на противоположной стороне.
M1c – распространение метастазов в другие органы и ткани (костную систему, печень, легкие и т.д.).
MX – нельзя оценить отдаленные метастазы.

Ученые до сих пор не могут найти настоящие причины роста злокачественных опухолей. Выявлен лишь ряд факторов, способных спровоцировать пробуждение спящих раковых клеток:

Генетическая предрасположенность.
Канцерогены, получаемые организмом из продуктов питания.
Некоторые химические соединения, например, бензол.
Нарушение работы иммунной системы.
Наличие вредных привычек. Среди них склонность к перееданию, регулярное распитие алкоголя, употребление наркотических средств, курение.
Постоянно высокий уровень женского гормона эстрогена.

источник

Различают следующие стадии процесса:

Т0 – начальная доклиническая стадия, признаки опухоли отсутствуют;
Т1 – диаметр узлов не превышает 2 см, кожа не повреждена, опухоль не фиксируется к грудной стенке и мышцам;
Т2 – узлы в диаметре 2-5 см, частично фиксируются к коже, вследствие чего она сморщивается и уплотняется, наблюдается ретракция (уменьшение) или деформация соска.
Т3 – диаметр каждого узла 5-9 см, на коже появляются изъязвления или инфильтрация (скопление клеток с примесью лимфы и крови), наличествует фиксирование к мышце;
Т4 – размер узлов свыше 10 см, кожа принимает вид «апельсиновой корки», причем не только возле узлов, но и далеко за их пределами.

N0 – в лимфатических узлах метастазы отсутствуют.
N1 – имеются метастазы в подмышечных на стороне опухоли. Их подвижность сохраняется.
N2 – подмышечные лимфоузлы теряют подвижность и спаиваются с окружающими тканями или друг с другом.
N3 – происходит поражение внутренних лимфоузлов на стороне опухоли, близлежащие к коже (подключичные и подмышечные) можно прощупать, наблюдается отек плеча и предплечья.
NX – невозможно оценить состояние региональных лимфатических узлов.

Оценка отдаленных метастазов, обозначенных M:

M0 – они отсутствуют.
M1 – подтверждается наличие метастаз.
M1a – вовлечение кожи за пределами пораженной грудной железы.
M1b – метастазирование второй молочной железы и (или) лимфатических узлов на противоположной стороне.
M1c – распространение метастазов в другие органы и ткани (костную систему, печень, легкие и т.д.).
MX – нельзя оценить отдаленные метастазы.

Генетическая предрасположенность.
Канцерогены, получаемые организмом из продуктов питания.
Некоторые химические соединения, например, бензол.
Нарушение работы иммунной системы.
Наличие вредных привычек. Среди них склонность к перееданию, регулярное распитие алкоголя, употребление наркотических средств, курение.
Постоянно высокий уровень женского гормона эстрогена.

источник

Мультицентричный рак молочной железы

Важным моментом является не только установление диагноза, но профилактика данного заболевания.

наследственность;
оральные контрацептивы;
неблагоприятная экология;
злоупотребление алкоголем и курение;
слабая иммунная система, предрасположенная к различным заболеваниям;
наличие доброкачественной опухоли молочной железы;
состояние менопаузы.

Распространение раковых узелков

Если вы нашли ошибку просто выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь. Большое спасибо!

Спасибо за ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Мультицентрический рак молочной железы: оптимизация диагностики и хирургического лечения

Автореферат диссертации по медицине на тему Мультицентрический рак молочной железы: оптимизация диагностики и хирургического лечения

КИРИЛЛОВА Елена Леонидовна

МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКИИ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.17 — хирургия 14.01.12 — онкология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, кафедра хирургии

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделением опухолей молочных желез ФГБУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии МГМСУ им. А.И.Евдокимова

Ведущая организация: ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России

Защита состоится «_22_»_мая_2014 г. в 14.00_ на заседании

диссертационного совета Д 208. 022. 01 при ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 121165, г.Москва, ул. Студенческая, д. 40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1.

Автореферат разослан «_» _ 2014 г.

Евгений Иванович Брехов Сергей Владимирович Одинцов

Игорь Константинович Воротников

Учёный секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

ЛТ — лучевая терапия л/у — лимфатические узлы ММГ — маммография

МЦ РМЖ — мультицентрический рак молочной железы

РП — рецепторы прогестерона

УЗИ — ультразвуковое исследование

УЦР — уницентрический рак молочной железы

ФКМ — фиброзно-кистозная мастопатия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Рак молочной железы — одно из самых распространенных онкологических заболеваний: ежегодно в мире он регистрируется более чем у 1 млн. пациенток, из которых 400 тысяч умирает в первый год [Ben Hassouna J. et al., 2007; Contreras A., Sattar H., 2009]. Возникновение отдаленных метастазов — основная причина смерти больных РМЖ моложе 55 лет (в сравнении с неонкологическими заболеваниями) [Семиглазов В.Ф. и др., 2012; Aleskandarany М.А. et al., 2009; Moutafoff С. et al., 2011].

Последние десятилетия характеризуются пересмотром хирургических подходов к лечению и реабилитации больных РМЖ [Летягин В.П.,2006; Волченко Н.Н., Савостикова М.В., 2006; Вторушин C.B., 2011; Керимов Р.А., 2006; Cho L.C. et al., 2002]. Разрабатываются альтернативные радикальной мастэктомии методы хирургического лечения: органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции, повышается эффективность комбинаций оперативных вмешательств с лучевой, химио- гормональной терапией [Орлов О.А., 2001; Давыдов М.И, Летягин В.П.,2011; Eryilmaz М.А. et al., 2011]. Отход от устоявшейся в течение десятилетий агрессивной хирургической тактики обусловлен пересмотром клинико-биологических концепций течения опухолевого процесса, увеличением доли пациенток с ранними стадиями РМЖ, а также совершенствованием применяемых методов лечения [Семиглазов В.Ф. и др., 2012; Dowsett M., Dunbier А.К., 2008].

Известно, что РМЖ в значительном числе наблюдений (до 50 %) может проявляться мультицентрическим характером роста опухоли [Перельмутер В.М. и др., 2008; Dawson P.J. et al., 1995]. Данные о прогностической значимости мультицентрического роста рака молочной железы противоречивы. Ряд авторов указывают на то, что истинная первичная множественность не влияет на прогноз и одинаково часто встречается у больных, как с благоприятным, так и неблагоприятным исходом заболевания, другие исследователи мультицентрический рост опухоли рассматривают как один из наиболее значимых факторов, определяющих риск развития рецидивов заболевания [Семиглазов В.Ф. и др., 2010; Dawson P.J., 2003; Hüsemann Y. et al., 2008].

Значимость проблемы мультицентрического РМЖ во многом обусловлена особенностями клинического течения заболевания, отсутствием однозначных критериев дооперационной диагностики, недостаточностью сведений о прогностической значимости мультицентричности и необходимостью выбора оптимальных методов лечения, в частности органосохраняющих операций [СепННш О. е1 а. 2009; Ноийхагш N. е1 а. 2008]. Применение адекватной тактики лечения больных мультицентрическим раком молочной железы — рациональный выбор объема хирургического вмешательства, морфологическое подтверждение истинной распространенности злокачественного процесса, определение необходимости дальнейшего лечения — все позволяет повысить эффективность терапии больных РМЖ, снизить смертность и улучшить качество жизни пациенток. Вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных мультицентрическим раком молочной железы.

1. Определить сравнительную частоту выявляемое™ мультицентрического рака молочной железы и выживаемости пациенток с данной формой рака по сравнению с уницентрическим РМЖ.

2. Выполнить сравнительную оценку эффективности различных методов диагностики при раннем выявлении мультицентрического рака молочной железы.

3. Исследовать особенности локализации и гистологического строения опухолевых узлов при мультицентрическом раке молочной железы.

4. Выявить прогностическую значимость количества опухолевых узлов, их размеров и поражения регионарных лимфоузлов при МЦ РМЖ.

5. Изучить рецепторный статус опухолей при МЦ РМЖ, оценить его прогностическую значимость и взаимосвязь с сопутствующими эндокринными нарушениями у пациенток с изучаемым видом опухолей.

6. Выполнить анализ отдаленных результатов при различных методах хирургического лечения больных мультицентрическим раком молочной железы.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. В работе впервые представлены данные о распространенности мультицентрического рака молочной железы за последние десятилетия в ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ, дана сравнительная оценка клинических проявлений уни- и мультицентрического РМЖ.

Впервые проанализированы результаты комплексной диагностики данного вида опухоли, дана сравнительная оценка частоты выявления МЦ РМЖ при применении различных видов диагностики, показано, что основным методом диагностики МЦ РМЖ является морфологическое исследование.

Впервые выполнена оценка прогностических факторов при мультицентрическом раке молочной железы. Установлено, что количество опухолевых узлов достоверно не влияет на частоту поражения регионарных лимфоузлов, в то же время частота метастазирования зависит от размеров опухоли. Выявлено, что рецепторный статус большей опухоли не коррелирует с наличием или отсутствием регионарных метастазов. Продемонстрировано, что положительный рецепторный статус по рецепторам эстрогена является фактором благоприятного прогноза заболевания.

Впервые продемонстрировано, что уровень и частота экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону большей опухоли при МЦ РМЖ не зависят от стадии заболевания.

Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ выживаемости больных мультицентрическим раком молочной железы в зависимости от вида хирургического лечения. Установлено, что органосохраняющее лечение при МЦ РМЖ 1-П ст. не приводит к снижению общей и безрецидивной выживаемости больных по сравнению с результатами радикальной мастэктомии в рамках комбинированного и комплексного лечения. Достоверно доказана возможность выполнения органосохраняющих операций при мультицентрическом раке молочной железы.

Практическая значимость работы. Выявленные особенности клинического течения мультицентрического рака молочной железы

позволили предложить алгоритм диагностики для улучшения эффективности лечения на основании выбора наиболее рационального метода лечения.

Более широкое внедрение в практику органосохраняющих операций при мультицентрическом раке молочной железы позволяет снизить объем и травматичность оперативного вмешательства, что способствует снижению послеоперационных осложнений, уменьшению выраженности эстетических нарушений, улучшению психологической и социальной адаптации больных.

Полученные результаты определяют степень риска развития рецидивов опухоли при мультицентрическом раке молочной железы.

Основные положения диссертации, выносимые па защиту

1. При раке молочной железы необходимо проведение дооперационной диагностики, включающий комплекс лучевых методов, морфологического исследования для выявления множественных опухолевых узлов в молочной железе.

2. Выполнение органосохраняющего хирургического лечения при мультицентрическом раке при 1-Пст. не ухудшает результаты выживаемости и не повышает риск развития местного рецидива по сравнению с уницентрическим РМЖ.

Апробация работы и внедрение в практику. Материалы диссертации доложены II Конгрессе онкологов закавказских государств (Баку, 2001), II Российской конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2001), XVI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2012), конференции сотрудников ФГБУ«Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» и кафедры хирургии ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ, сотрудников ГКБ №51 ДЗ г. Москва.

Основные положения диссертации внедрены в работу ФГБУ «Центральной клинической больницы с поликлиникой» Управления делами Президента РФ.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 статьи в научных журналах согласно перечня ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 4 глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 208 источников, в том числе 58 отечественных и 150 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 42 рисунками.

Характеристика клинических наблюдений п методы исследования

Выполнен анализ результатов обследования и лечения 2221 больного первичным раком молочной железы (РМЖ), находившихся в ЦКБ в период с 1985 по 2010 гг., из них у 133 пациенток был выявлен мультицентрический рак молочной железы — два и более опухолевых узла в одной молочной железе, что составило 5,9 % от общего количества больных.

Обследование больных при первичном обращении включало сбор анамнеза, осмотр, пальпацию МЖ, подмышечных и шейно-надключичных лимфатических узлов. Проводили лучевую диагностику новообразований молочных желез с помощью ультразвукового исследования МЖ, регионарных лимфоузлов, маммографии в двух проекциях, компьютерной томографии (у части больных).

Морфологическая диагностика включала в себя цитологическую (пункционную) аспирационную биопсию (тонкоигольную биопсию), при необходимости — трепан-биопсию или секторальную резекцию молочной железы с гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. При непальпируемых опухолях выполняли трепан-биопсию под контролем УЗИ либо маммографии.

В зависимости от варианта роста опухоли все пациентки были разделены на 2 группы. В первую группу вошли больные с уницентрическим раком (УЦР) (п=2088), вторую группу составили 133 пациентки с мультицентрическим ростом опухоли (МЦ РМЖ). У 27 пациенток МЦ РМЖ был диагностирован на дооперациОнном этапе с помощью клинико-

инструментальных методов, в 79 наблюдениях множественный характер роста обнаружен после гистологического исследования удаленной ткани молочной железы.

Наблюдение за больными осуществляли не менее 5 лет, при этом регистрировали данные наблюдений и обследований, взятые из истории болезни и амбулаторных карт больных.

При гистологическом исследовании оценивали ткань первичных опухолевых узлов и все аксиллярные лимфатические узлы, а так же окружающую неопухолевую ткань молочной железы. Для выявления мультицентрического роста при гистологическом исследовании изучали ткань молочной железы из четырех квадрантов (при радикальной мастэктомии) и ткань удаленного сектора, края резекции (при органосохраняющих операциях). Диагноз рака молочной железы устанавливали согласно «Гистологической классификации опухолей молочной железы» [ВОЗ, 2007]. Определяли принадлежность опухоли к гистологическому типу.

Степень злокачественности оценивали по модифицированной схеме Р. Scarff, Н. Bloom и W. Richardson (1957) в модификации C.W. Eiston (1991).

После операции проводили определение экспрессии рецепторов эстрогенов (РЭ), прогестерона (РП), HER2/neu. До 1992 г. содержание РЭ, РП в большей по размеру и следующей опухолях, определяли стандартизованным биохимическим методом, при этом результаты пересчитывали на мг белка, осаждаемого сульфатом протамина, для исключения неконтролируемых примесей белков крови по методу Лоури. В последующем определение содержания РЭ, РП и статуса HER2/neu осуществляли иммуногистохимическим методом в удалённых опухолях на парафиновых срезах с помощью коммерческих наборов. При исследовании применяли антитела фирмы «Dako» к рецепторам эстрогена (клон 1D5, RTU, мышиные) и к рецепторам прогестерона (клон PgR636, RTU, мышиные). Использование каждого вида антител сопровождалось постановкой контрольных реакций на серийных срезах.

Экспрессию рецепторов оценивали по 3-х балльной шкале (слабая, средняя и выраженная степени). Для оценки выраженности экспрессии

рецепторов к эстрогену и прогестерону определяли процент клеток, имеющих рецепторы, и показатель экспрессии.

В 27 случаях рецепторный статус был определен в двух опухолях одновременно. 131 пациентке были определены РЭ в цитозоле большей опухоли , из них у 129 определены РП .

Рецепторный фенотип опухоли считали отрицательным (Р-) при содержании рецепторов в цитозоле менее 10 фмоль/мг общего белка (фмоль/мг Об) и положительным (Р+) при содержании рецепторов в цитозоле >10 фмоль/мг Об. При применении иммуногистохимического метода статус расценивали как отрицательный при уровне 3-4 балла. Уровни рецепторов от 10 до 49,9 фмоль/мг Об считали средними ( при определении иммуногистохимическим методом — 5-6 баллов), уровни > 50 фмоль/мг Об -расценивали как высокие (при использовании ИГХ метода — 7-8 баллов).

Характеристика методов лечения

116 (87,2 %) пациенткам было выполнено оперативное вмешательство в объеме модифицированной радикальной мастэктомии по Маддену. Органосохраняющее лечение (радикальная резекция молочной железы) было проведено 34 больным (25,6 %). Адъювантное лучевое лечение включало дистанционную гамма-терапию на зоны регионарного лимфооттока, а в случаях органосохраняющего лечения — на оставшуюся ткань молочной железы.

В качестве основного метода хирургического лечения была использована модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену.

В качестве органосохраняющей операции выполняли радикальную резекцию молочной железы.

Показанием к выполнению органосохранной операции были: I и ПА стадии заболевания; медленный рост опухоли; локализация опухолей в пределах одного квадранта молочной железы; категорическое несогласие пациентки с удалением всей молочной железы. Во время проведения органосохранной операции в случае подозрения или верифицированного мультицентрического рака выполняли срочное рентгенологическое исследование для подтверждения наличия в удаленном секторе всех опухолевых узлов, а также срочное гистологическое исследование краев резекции препарата.

При проведении химиотерапии использовали схемы CMF , FAC и AT.

При положительном рецепторном статусе опухоли последовательно назначалась гормонотерапия антиэстрогенами и ингибиторами ароматазы.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на ПК при помощи пакета программ STATISTICA for Windows 7,0. Использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия (хи-квадрат) с учетом поправки Йетса для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах парных сравнений. Для оценки различий значений количественных показателей в разных группах применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок (после проверки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова) или непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Анализ выживаемости выполняли по методу Каплан-Мейера. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Клиническая характеристика больных.

Средний возраст больных составил 53,2+8,7 года, при этом наиболее часто МЦ РМЖ выявлялся в возрастной группе от 40 до 60 лет. Сравнение не выявило существенных различий по возрасту пациенток с МЦР и УЦР. Большинство женщин с МЦР составили пациентки возрастной группы от 51 до 60 лет (47,4 %). Доля женщин в активном репродуктивном периоде среди больных МЦР составила 36,1 %, что было несколько меньше, чем среди женщин с УЦР — 40,1 %.

Количество больных ранним (1-11а стадии) МЦ РМЖ составило большинство — 90 (67,6%) пациенток, местнораспространенный рак (116, Illa-б стадии) установлен у 37 (27,8%) женщин, распределение не отличалось от такового при уницентрическом РМЖ.

Клинические проявления, позволяющие достоверно определить множественный характер опухолевого поражения молочной железы выявлялись лишь у 13 пациенток (9,8%).

Сравнение больных по количеству опухолевых узлов выявило, что в большинстве случаев — у 89 (66,9%) обследованных больных в молочной

железе было 2 опухолевых узла, у 24 женщин (18,0 %) — 3, у остальных 20 пациенток (15,0%) > 4 опухолевых узлов.

Наиболее часто поражались наружные квадранты молочной железы, что характерно и для УЦР (табл.1).

У 99 пациенток из 133 больший опухолевый узел локализовался в верхне-наружном квадранте -74,4 %. Второй и третий опухолевые узлы также чаще обнаруживались в пределах верхне-наружного квадранта (46,7 и 41,6 % соответственно). У 64 (48,2%) пациенток опухолевые узлы локализовались в пределах одного квадранта, у остальных 69 (51,8%) в разных квадрантах.

Локализация по квадрантам большей (1) и следующих (2,3) опухолей

Локализация узлов Первый узел Второй узел Третий узел

В верхне-наружный 99 74,4 56 46,7 10 41,6

В верхне-внутренний 10 7,5 12 10,0 4 16,7

Н нижне-наружный 10 7,5 16 13,3 3 12,5

Н нижне-внутренний 2 1,5 4 3,3 1 4,2

Ц центральный отдел 12 9,1 32 26,7 6 25,0

Сравнительная характеристика методов диагностики мультицентрического рака молочной железы. При осмотре и пальпации множественные узлы в молочной железе были выявлены лишь у 13 больных (9,8 %). При этом у 93 пациентов (70 %) клинически была выявлена только одна опухоль, у 20,3 % (27 больных) выявлены непальпируемые формы рака.

Маммография была выполнена всем 133 пациенткам, в 64 случаях (48,1 %) был установлен диагноз МЦ РМЖ на основании результатов ММГ. Наиболее частыми рентгенологическими признаками МЦР явились две или более звездчатые тени, выявленные у 40 пациенток (62,5 %) (рис.1).

Расстояние между опухолями у обследуемых женщин составляло от 0,2 до 10 см. При минимальном расстоянии (от 0,2 см) в 3 случаях на маммограммах выявлялась «дорожка» между опухолями, но морфологически последние были отграничены друг от друга нормальной тканью.

Выявление на маммограммах помимо очаговой патологии участков сгруппированных микрокальцинатов дает основание заподозрить мультицентрический рак молочной железы, в случае планирования органосохранной операции — на первом этапе выполнить стереотаксическую пункцию с морфологическим исследованием материала из подозрительного участка. В ряде случаев такая картина свидетельствует о необходимости отказа от органосберегающего лечения.

Две и более ограниченных друг от

Тени, связанные «дорожкой» 4,7

Одна тень+микрокальцинаты 26,6

Только микрокальцинаты 1 6,2

Рис.1. Рентгенологическая семиотика мультицентрического рака молочной

Результаты сопоставления возможностей применения различных методов диагностики МЦ РМЖ представлены на рис.2.

Относительно низкая эффективность предоперационной диагностики множественного поражения молочной железы при маммографии (48,1 %) по-прежнему позволяет считать мультицентрический рак молочной железы в большинстве случаев морфологической «находкой», подчеркивая высокую значимость лучевой терапии, особенно в случае проведения органосохранных операций при раке молочной железы. Сопоставление данных УЗИ и ММГ свидетельствовало о совпадении диагнозов только в 45 случаях, то есть в 34 % от общего числа больных с МЦ РМЖ. На I стадии заболевания (п=55) множественность была подтверждена только данными УЗИ только у 2 пациенток (3,6 %), у 8 (14,6 %) — только с помощью ММГ, в

11 случаях (20 %) — и ММГ, и УЗИ. Таким образом, суммарная возможность дооперационной диагностики мультицентрического характера поражения на начальной стадии заболевания составила в нашем исследовании 38,2 %.

Рис.2. Выявляемость мультицентрического рака молочной железы при использовании различных методов диагностики

Проанализированы данные 121 протокола компьютерной томографии молочных желез пациенток, лишь у 14 больных (10,5 %) выявлено множественное поражение молочной железы, у всех этих женщин была местно-распространенная форма рака.

Морфологические особенности мультицентрического рака молочной железы. В 81,2 % больший опухолевый узел был представлен инфильтративным протоковым раком. Второй и третий опухолевый узел оказались идентичными первому в 74,4 и 65,1 % случаях соответственно. Только у 20 пациенток (15%) выявлено разное гистологическое строение опухолей, тогда как у 113 пациенток — 85%, строение очагов рака было одинаковым, с инфильтративным ростом каждого из узлов. Одинаковая гистологическая форма опухолей чаще представлена инфильтративным протоковым раком (84,8%), далее по частоте выявления — инфильтративный дольковый рак (10,5 %). Остальные формы рака встречались редко: слизистый — в 1,9 % случаев, тубулярный — у 2,8 % пациенток.

При различной гистологической форме опухолей на первом месте по частоте было сочетание инфильтративного протокового и инфильтративного долькового рака — 78,9 %, доля других гистологических форм была незначительной — инфильтративного протокового и папиллярного — 10,5 %, инфильтративного протокового и слизистого — 53 %, инфльтративного долькового и тубулярного — 5,3 %.

У 75,9 % больных мультицентрическим раком молочной железы в

окружающей ткани молочной железы были выявлены проявления пролиферативной формы фиброзно-кистозной мастопатии . В то же время ФКМ непролиферативной формы были отмечены у 17,3 % обследуемых женщин, у 6,8 % больных были выявлены доброкачественные опухоли (фиброаденомы, внутрипротоковые папилломы).

Метастазирование при мультицентрическом раке молочной железы. Изучение зависимости частоты поражения метастазами лимфатических узлов от количества опухолей у больных с МЦ РМЖ свидетельствовало, что при 2 опухолях частота метастазирования составила 35,9 %, чаще при 3 опухолях — 46,8 %, в случаях выявления более 3 опухолей значение показателя составило 40 %, то есть поражение периферических лимфоузлов при наличии 2, 3 и более фокусов рака было

11 (до 2 см) 12 (до 5 см) ТЗ-ЧЧ (до 10 см + отек кож»)

Рис.3. Сравнительная оценка частоты метастазирования уни- и мультицентрического РМЖ в зависимости от размера наибольшей опухоли

Оценка частоты поражения лимфатических узлов в зависимости от размера наибольшей опухоли при МЦ РМЖ показала, что, как и при УЦР, с увеличением размера опухоли увеличивается частота поражения регионарных лимфоузлов. Так, при размерах опухоли до 2 см ( Т1) значение показателя составило 21,1%, при Т2 ( от 2 до 5 см) — частота метастазирования возросла в 2,7 раза — до 55,7 %, а в случае ТЗ-Т4 (до 10 см) — до 70 % (рис.3). В группе пациентов с УЦР при размере опухоли до 2 см частота регионарного метастазирования составила 19,3 %, при размерах от 2 до 5 см — 52,3 %, более 5 см — 68,4%.

Оценка рецепторного статуса при мультицентрическом раке молочной железы. При изучении прогностических факторов МЦ РМЖ оценивали рецепторный статус большей опухоли по сравнению с рецепторным статусом второй опухоли. Было выполнено сопоставление результатов оценки рецепторного статуса с изменениями гормонального фона у обследованных пациенток. В частности, оценивали наличие пролиферативных процессов в ткани молочной железы, а также проявления у больных гинекологической патологии и дисфункции щитовидной железы.

Рис. 4. Частота выявления рецепторов в большей опухоли при МЦ РМЖ

Проведенные исследования показали, что выявляемость рецепторов к эстрадиолу (РЭ+) большей опухоли составила 57,3%, рецепторов к прогестерону (РП+) — 54,3% (рис.4). При этом РЭ- статус был обнаружен у

42,7 % женщин с МЦ РМЖ, в то время как РП- вариант встречался в 45,7 % случаях.

Рецепторные фенотипы большей опухоли у обследуемого контингента больных распределились следующим образом: РЭ+/РП+ 40 случаев (30,5 %); РЭ-/РП- 40 случаев (30,5 %); РЭ+/РП- 33 (25,3 %) и РЭ-/РП+ 18 (13,7 %) случаев.

Отрицательный и положительный рецепторные фенотипы опухоли у больных мультицентрическим раком молочной железы были выявлены с одинаковой частотой — у 30,5 % пациенток.

На следующем этапе был проведен анализ зависимости рецепторного статуса большего опухолевого узла от стадии опухолевого процесса Исследование показало, что статус РЭ большей опухоли при МЦ РМЖ не зависит от стадии заболевания: отсутствие экспрессии рецепторов одинаково часто наблюдалось у больных 1-П А ст. (44 %) и при ПБ-П1Б ст. — в 40 % случаях (рис.5). В то же время положительный рецепторный статус был обнаружен достоверно (р по медицине, диссертация 2014 года, Кириллова, Елена Леонидовна

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР» УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КИРИЛЛОВА Елена Леонидовна МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКИЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.17 — хирургия 14.01.12 — онкология

доктор медицинских наук профессор Е.И.Брехов

доктор медицинских наук профессор С.В.Одинцов

БРВ — безрецидивная выживаемость

МРТ — магниторезонансная томография

МЦ РМЖ — мультицентрический рак молочной железы

ПМО — первично-множественная опухоль

РП — рецепторы прогестерона

УЗИ — ультразвуковое исследование

УЦР — уницентрический рак молочной железы

ФКМ — фиброзно-кистозная мастопатия

протоковая карцинома in situ

ГЛАВА I. МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКИЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ТЕРМИНОЛОГИЯ, ГИПОТЕЗЫ ПАТОГЕНЕЗА, СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОГНОЗУ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). 11

1.1 Критерии, терминология, гипотезы патогенеза мультицентрического рака молочной железы. 11

1.2 Стадирование и диагностика мультицентрического рака молочной железы. 17

1.3 Факторы прогноза мультицентрического рака молочной железы. 23

1.4 Современные подходы к лечению мультицентрического рака молочной железы. 27

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 34

2.1 Организация исследования. 34

2.2 Методы исследования. 36

2.3 Характеристика методов лечения. 39

2.4 Статистическая обработка материала. 41

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 43

3.1 Клиническая характеристика больных раком

3.2 Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики мультицентрического рака молочной железы. 49

3.3 Морфологические особенности мультицентрического рака молочной железы. 58

ГЛАВА IV. ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКОМ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ОЦЕНКА

4.1 Метастазирование при мультицентрическом раке

4.2 Оценка рецепторного статуса при мультицентрическом раке молочной железы. 69

4.3 Исследование взаимосвязи рецепторного статуса при мультицентрическом раке молочной железы и изменений гормонального фона. 77

4.4 Факторы прогноза и выживаемость при мультицентрическом раке молочной железы. 82

4.5 Сравнительная оценка выживаемости больных мультицентрическим раком молочной железы в зависимости от методов лечения. 97

ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ). 107

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 124

Последние десятилетия характеризуются пересмотром хирургических подходов к лечению и реабилитации больных РМЖ [8, 14, 16, 31, 91, 98]. Разрабатываются альтернативные радикальным мастэктомиям методы хирургического лечения: органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции, повышается эффективность комбинаций оперативных вмешательств с лучевой, химио- и гормональной терапией [37, 40, 108]. Отход от устоявшейся в течение десятилетий агрессивной хирургической тактики обусловлен пересмотром клинико-биологических концепций течения опухолевого процесса, увеличением доли пациенток с ранними стадиями РМЖ, а также совершенствованием применяемых методов лечения [44, 103, 105].

Известно, что РМЖ в значительном числе наблюдений (до 50 %) может проявляться мультицентрическим характером роста опухоли [40, 99]. Данные о прогностической значимости мультицентрического роста рака молочной железы противоречивы. Ряд авторов указывают на то, что истинная первичная множественность не влияет на прогноз и одинаково часто встречается у больных, как с благоприятным, так и неблагоприятным исходом заболевания, другие исследователи мультицентрический рост опухоли рассматривают как один из наиболее значимых факторов, определяющих риск развития рецидивов заболевания [45, 99, 134]. Отсутствует единая точка зрения относительно выраженности лимфогенного метастазирования при данной форме РМЖ. Существует мнение, согласно которому как при уни-, так и при мультицентрическом росте рака молочной

железы наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах наблюдается одинаково часто [7, 205]. Другие авторы считают, что вероятность развития лимфогенных метастазов, возрастает по мере увеличения количества опухолевых узлов [31, 66].

Значимость проблемы мультицентрического РМЖ во многом обусловлена особенностями клинического течения заболевания, отсутствием однозначных критериев дооперационной диагностики, недостаточностью сведений о прогностической значимости мультицентричности и необходимостью выбора оптимальных методов лечения, в частности органосохраняющих операций [22, 120, 131]. Совершенствование тактики лечения мультицентрического рака молочной железы в плане рационального выбора объема хирургического вмешательства, морфологического подтверждения истинной распространенности злокачественного процесса и определения необходимости дальнейшего лечения — все это позволит повысить эффективность терапии больных РМЖ, снизить смертность и улучшить качество жизни пациенток. Вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных мультицентрическим раком молочной железы.

1. Определить сравнительную частоту выявляемости мультицентрического рака молочной железы и выживаемости пациенток с данной формой рака по сравнению с уницентрическим РМЖ.

4. Выявить прогностическую значимость количества опухолевых

узлов, их размеров и поражения регионарных лимфоузлов при МЦ РМЖ.

Научная новизна. В работе впервые представлены данные о распространенности мультицентрического рака молочной железы за последние десятилетия на основании данных в ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ, дана сравнительная оценка клинических проявлений уни- и мультицентрического РМЖ.

Впервые проанализированы результаты комплексной диагностики данного вида опухоли, выполнена сравнительная оценка частоты выявления МЦ РМЖ при применении различных видов диагностики, показано, что основным методом диагностики МЦ РМЖ является морфологическое исследование.

Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ выживаемости больных мультицентрическим раком молочной железы в зависимости от вида хирургического лечения. Установлено, что органосохраняющеее лечение при МЦ РМЖ 1-П ст. не приводит к снижению общей и безрецидивной выживаемости больных по сравнению с результатами радикальной мастэктомии в рамках комбинированного и комплексного лечения. Достоверно доказана возможность выполнения органосохраняющих операций при мультицентрическом раке молочной железы.

Теоретическая и практическая значимость работы. Выявленные особенности клинического течения мультицентрического рака молочной железы позволили предложить алгоритм диагностики для улучшения эффективности лечения на основании выбора наиболее рационального метода лечения.

Более широкое внедрение в практику органосохраняющих операций при мультицентрическом раке молочной железы позволяет уменьшить объем и травматичность оперативного вмешательства, что способствует снижению послеоперационных осложнений, уменьшению выраженности эстетических нарушений, улучшению психологической и социальной адаптации больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

2. Выполнение органосохраняющего хирургического лечения при мультицентрическом раке при 1-П ст. не снижает выживаемость и не повышает риск развития местного рецидива по сравнению с соответствующими показателями уницентрическом раке молочной железы.

Апробация работы и внедрение в практику. Материалы диссертации доложены II Конгрессе онкологов закавказских государств (Баку, 2001), II Российской конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2001), XVI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2012), конференции сотрудников ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» и кафедры хирургии ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ, сотрудников ГКБ № 51 ДЗ (Москва, 2013).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Степень достоверности определяется адекватным количеством обследованных пациентов в выборке исследования, формированием групп сравнения и контроля, адекватными методами исследования, длительными сроками наблюдения и корректными методами статистической обработки.

Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований.

Личное участие автора в получении результатов

Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования, диссертант принимал участие в обследовании, лечении и ретроспективном анализе результатов лечения больных РМЖ, включенных в исследование. Автор выполнил статистический анализ и описание результатов основных клинических, инструментальных и лабораторных исследований, сформулировал выводы и основные положения, выносимые на защиту.

Диссертация изложена на 146 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 4 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения (обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 208 источников, в том числе 58 отечественных и 150 зарубежных. Работа : иллюстрирована 15 таблицами и 42 рисунками.

Автор выражает глубокую благодарность за помощь в работе по сбору и обработке материала заведующей канцер-регистром ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ д.м.н. H.H. Виноградовой и сотруднику отделения патанатомии ОНЦ им. Н.Н.Блохина к.м.н. Я.В. Вишневской за помощь в проведении иммуногистохимических исследований.

ГЛАВА I. МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКИЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ТЕРМИНОЛОГИЯ, ГИПОТЕЗЫ ПАТОГЕНЕЗА, СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОГНОЗУ

1.1 Критерии, терминология, гипотезы патогенеза мультицентрического рака молочной железы

Успехи диагностики в сочетании с прогрессивным ростом заболеваемости РМЖ способствовали повышению частоты выявления первично-множественных форм данной патологии (ПМ РМЖ). К ним относятся двусторонний РМЖ, синхронный и метахронный, мультицентрический рак молочной железы (МЦ РМЖ). В последнем случае в одной железе выявляются два и более опухолевых узлов, а также отечно-инфильтративная форма, при которой имеет место тотальное поражение молочной железы без четкого опухолевого узла. Некоторые авторы считают двусторонний синхронный РМЖ проявлением мультицентричности в парном органе [77, 100]. Из всех перечисленных форм ПМ РМЖ наиболее часто встречаются метахронные раки (-70%) [185].

Первично-множественные опухоли (ПМО) — одна из наименее изученных проблем современной онкологии. В настоящее время отсутствуют не только четкие критерии для определения первичной множественности опухолевых поражений, но и нет четкого определения понятия первично-множественной опухоли (WHO, 1990). Международным агентством по изучению рака (МАИР) предложен ряд рекомендаций по определению множественных злокачественных новообразований:

признание существования двух или более первичных злокачественных новообразований не зависит от времени их выявления;

— первичной злокачественной опухолью является та, которая возникает первично в данном органе или ткани и не является результатом распространения (прорастания), рецидива или метастаза;

— при отсутствии различий в гистологическом строении следует считать, что только одна опухоль возникла в органе или паре органов, или в ткани (WHO, 1990).

Однако, в этих рекомендациях не учитывается время возникновения опухолей (нет понятия метахронные и синхронные опухоли), отсутствует расшифровка возможностей дифференциальной диагностики способов опухолевой прогрессии (прорастание, рецидив, метастаз), не сформулированы критерии дифференциальной диагностики между мультицентрическим ростом и множественными узлами метастазов [79, 94, 95, 128].

До эпохи широкого внедрения органосохраняющих операций мультицентрический рост опухоли представлял интерес преимущественно для морфологов, однако, сейчас он приобретает все большее значение для клиницистов. По мнению Cabioglu N. et al. (2009), с практической точки зрения различия между мультифокальностью и мультицентричностью основаны на топографической анатомии [88]. Мультифокальность определяется наличием множественных очагов в одном и том же квадранте одной МЖ, а мультицентричность предполагает появление отдельных опухолей на расстоянии не менее 5 см в разных квадрантах [147].

Впервые МЦ РМЖ был описан Hunter J. в 1837 г. В современной литературе термины «мультицентрический» рак и «мультиочаговый» (мультифокальный) рак могут использоваться как синонимы, однако ряд авторов рассматривает их в качестве самостоятельных форм РМЖ. При этом «мультицентрический» рак — это термин для описания множественных независимо возни

источник