Муцинозный рак молочной железы лечение

Это злокачественное опухолевое образование, которое встречается чрезвычайно редко, по сравнению с другими формами карциномы молочной железы. Все у 2% пациенток диагностируют эту форму рака. Это такое заболевание, которое также называют перстневидноклеточным раком или коллоидным.

Свое название он получил из-за особой формы атипичных клеток, которые появляются при заболевании. Дело в том, что белки, окрашенные в контрастирующий цвет, расходятся от центра к периферии клетки, тем самым образуя форму, которая похожа на перстень.

Муцинозная карцинома

Чаще всего это заболевание встречается у женщин в возрасте от 65 до 70 лет. Самая главная черта, которая отличает муцинозную форму карциномы от других злокачественных образований – это высокое содержание внеклеточной и внутриклеточной слизи.

Среди других особенностей врачи-онкологи выделяют:

• необычное строение клеток даже для рака, при котором сами клетки являются протокоподобными образованиями, плавающими в слизи и подразделяющимися на секторы;
• при визуальном осмотре самой опухоли рак представляет собой узловое образование диаметром до 2 см, которое имеет четкие границы без непосредственной связи с кожей;
• структура образования имеет мягкую консистенцию;
• на разрезе раковое образование блестит и покрывается влагой;
• в некоторых случаях могут быть обнаружены кальцификаты (отложения солей кальция);
• слабо выражены признаки злокачественной опухоли.

Карцинома молочной железы может носить как злокачественный, так и доброкачественный характер (речь идет о муцинозной форме). При этом доброкачественные образования технически не являются раком, что дает основание отнести их к категории кист.

Современная медицина до сих пор не располагает доказанными фактами, почему женщины заболевают раком груди. Практикующие врачи фиксируют достаточно большое количество случаев заболевания у женщин с позитивной наследственностью, без абортов в анамнезе, без вредных привычек. Но все же есть возможные факторы, которые совместно воздействуя на организм, вызывают эту патологию.

Инвазивная карцинома молочной железы – часто встречающаяся онкопатология. Рак груди этого типа поздно диагностируется, поэтому прогноз может быть негативным.

Врачи допускают, что формирование злокочественного образования провоцируют следующие факторы:

1. Наследственность. Доказано, что если карциномой болеют или перенесли ближайшие родственники женщины, вероятность возрастает в несколько раз. Однако нельзя быть на 100% уверенным в том, что если такие гены отсутствуют, то женщина защищена от рака.
2. Онкопатологии, перенесенные раньше. Если диагноз был поставлен ранее и даже если лечение прошло успешно, риски, что рак появится на другой груди, высоки.
3. Индивидуальные особенности, напрямую связанные с гормональными всплесками: в период полового созревания, позднего климакса, поздней беременности.
4. Отказ (или другие причины) от кормления грудью.
5. Кистозные мастопатии и фиброаденомы в анамнезе.
6. Длительный прием гормональных оральных контрацептивов.
7. Длительное лечение (более 3 лет) гормонами в климактерическом периоде.
8. Неблагоприятный радиационный фон в месте проживания, работа на вредном производстве.
9. Эндокринные нарушения (диабет, гипофункция щитовидной железы, чрезмерная масса тела).
10. Продолжительные стрессовые нагрузки.

На начальном этапе болезнь никак не проявляется. Но рак груди растет, и женщину начинают беспокоить уплотнения, которые держатся в период всего менструального цикла.

Чаще место локализации уплотнения – в области соска.

Изменяется форма молочной железы, ее контуры и размеры.

При надавливании из соска может вытекать светлая или кровянистая жидкость. На коже появляются места с шелушением или покраснениями. Кожа сморщенная. Изменяется ее цвет : от желтоватого до синюшного. Подмышечные лимфоузлы слышны на ощупь.

Бывает так, что инвазивная карцинома молочной железы не дает никаких жалоб и внешних признаков и ее можно обнаружить только во время УЗИ.

По видовым характеристикам карциному делят на инвазивную и неинвазивную.

Неинвазивной считается в самом начале злокачественного процесса, который успешно излечивается. Неинвазивное образование еще не соединилось с близлежащими тканями и располагается в млечных каналах или доле груди. У инвазивной протоковой опухолевый процесс распространяется на все ткани. Процесс этот отличается быстрым злокачественным течением, и лечение будет значительно дольше и сложнее.

Инвазивная карцинома делится на несколько подвидов.

1. Протоковая. Начинает формироваться на внутренней стенке млечного протока и после прорастает в соседние ткани. Протоковая (муцинозная) карцинома – часто встречающаяся форма. Она проявляет себя уплотненным образование со стертыми границами, которое плотно спаивается с окружающими тканями. Место вокруг соска при этом втягивается внутрь. Протоковая карцинома может быть любого размера, а клеточная структура этого типа обладает обширным спектром агрессивности. Это и определяет скорость, с которой протоковая карцинома растет и распространяется.

1. Дольковая (лобулярная) карцинома. На начальной стадии рак поражает только клетки железистой ткани, которые отвечают за выработку молока. Дольковая часто не обнаруживаестя на мамограмме, но рак этого типа может определяться уплотнением в области верхней наружной части груди. Дольковая карцинома начинает проявлять себя ближе к поздним стадиям. Это видно, когда видоизменяется участок кожи над очагом. Опасна тем, что быстро распространяется на всю женскую репродуктивную систему (матка, придатки).
2. Тубулярная карцинома. Ее главное отличие – прорастает в жировую ткань. Она небольшая (до 2 см). Рак этого типа растет медленно и часто не вызывает подозрений.
3. Болезнь Педжета.

По клиническим проявлениям рак груди подразделяется:

• воспалительный (маститоподобный): на кожных покровах уплотнения и покраснения, с повышением температуры тела;
• медуллярный: образование большого размера, но метастазирование низкое;
• папиллярный (неинвазивный): опухоль протоковая, с редкими метастазами;
• протоковый инфильтративный: протоковая опухоль в виде тяжей с большим скоплением раковых клеток.

Рак груди в своем развитии проходит четыре степени.

В первой степени новообразование незначительное, до 2 см, без метастазирования и без поражения лимфоузлов. Прогноз благоприятный с пятилетней выживаемостью до 90%.

Во второй степени новообразование разрастается до 5 см. Метастазов нет, подмышечные лимфатические узлы подвижные. Прогноз на выживаемость составляет около 60%.

В третьей степени рак груди вырастает больше 5 см. Подмышечные лимфатические узлы смещаются за границы подмышечных впадин. Отдаленных метастаз нет. Прогноз на выживаемость – около 40%.

К четвертой степени отмечаются метастазирования и прогноз на выживаемость составляет только 10%.

До постановки диагноза женщина проходит целый комплекс исследований. Первым врач проводит физикальный осмотр с пальпированием. Дальше проводится маммография, по снимку которой врач рассматривает структуру опухоли. Маммографическое исследование может проводиться магнитнорезонансным, компьютерным томографом или рентгеновским аппаратом. На ультразвуковом аппарате уточняется структура образования. Врач дифференцирует структуру от других кистозных опухолей неспецифического характера. Если в результате обследования нет четкой картины заболевания, назначается биопсия.

Лечение состоит из хирургического вмешательства, химио-, лучевой и гормональной терапии.

Хирургически осуществляется удаление (мастэктомия) или лампэктомия (частичное иссечение). Вместе с радикальной операцией проводится пластическая коррекция.

Системное лечение включает биологическую и гормональную терапию. Снизить риски рецидивов пациенткам назначается лучевое лечение. Лучевая терапия улучшает прогноз на выздоровление почти на 70%. Химиотерапевтическое лечение показано, если опухоль выросла больше 2 см.

Медицина располагает достаточно большим выбором лечения заболевания. Тактика и схема зависит от того, насколько запущен рак, характера опухоли (специфического, неспецифического), агрессивности раковых клеток и степени поражения организма в целом.

Лечение рака, который был диагностирован на начальных двух стадиях, дает положительный прогноз и стойкой ремиссией. Прогноз на третьей и четвертой стадии ухудшается, особенно если поражены лимфатические узлы и имеются метастазы.

Статистика утверждает, что каждая из восьми женщин мира заболевает раком молочной железы.

Типов рака молочной железы много. Главное отличие их друг от друга — способность распространения (метастазирования) в другие ткани организма.

Причины этой болезни неизвестны, хотя ряд факторов риска уже выявлен.

Болезнь диагностируется врачом, однако может быть обнаружена и самостоятельно при осмотре груди.

Лечение зависит от типа рака и его стадии (степень распространения в организме).

Любой рак — злокачественная опухоль. Хотя эта болезнь преимущественно поражает женщин, ею может заболеть и мужчина.

Некоторые виды рака встречаются чаще, другие — реже. Бывает, что у одного пациента сочетаются несколько (два или больше) видов рака.

Наиболее распространенные виды рака груди:

Карцинома: метастазирует очень медленно, и поэтому здесь наблюдается очень высокий процент излечивания.

Инвазивный рак протоков: начинается в протоках молочной железы и врастает в окружающие ткани.

Инвазивный очаговый рак:развивается в клетках (дольках) груди.

Остальные типы заболевания встречаются гораздо реже и включают в себя следующее:

Муцинозный рак: образуется из слизи, продуцирующей клетки рака.

Смешанные опухоли: содержат различные типы клеток.

Воспалительный рак молочной железы: тип опухоли, при которой кожа груди краснеет и сама грудь становится более теплой по сравнению с другими частями тела.

Болезнь Педжета соска: начинается в протоках молочной железы и распространяется на соски и область вокруг соска. Вызывает покраснение и образование корки вокруг соска.

Аденоидно-кистозный рак: как правило, не распространяется агрессивно и имеет хороший прогноз.

Ниже приводятся редкие типы заболевания

• Папиллярный рак
• Филлоидная опухоль
• Ангиосаркома
• Трубчатая карцинома

Есть много факторов риска, увеличивающих вероятность заболевания

Генетическая предрасположенность – риск выше у женщин, близкие родственницы которых имели подобное заболевание

Возраст – чем старше женщина, тем у нее больше шансов заболеть

Личный анамнез – если поставлен диагноз рака в одной груди, повышается вероятность развития опухоли и в другой; женщины с диагнозом «доброкачественное образование в груди» также входят в группу риска

Менструальный цикл: женщины, менструальный цикл которых начался до 12 лет, и у тех, у кого менопауза началась после 56 лет, входят в группу риска

Ткань груди: женщины с плотной тканью молочной железы входят в группу риска

Наличие родов: те, кто не рожал до 30 лет, входят в группу риска.

Грудное вскармливание: кормление ребенка в течение 1 ½ — 2 лет может немного понизить риск заболевания

Избыточный вес или ожирение повышают риск заболеть

• Увеличение одной груди
• Покраснение молочной железы
• Боль во всей груди или только в соске
• Отек части груди
• «Гусиная кожа» на груди

Самым достоверным способом контроля этого заболевания является маммография. Профилактическое обследование с помощью этого метода позволяет обнаружить многие типы рака, прежде чем появятся какие-то очевидные симптомы.

Чтобы обезопасить себя, каждая женщина старше 46 лет должна ежегодно делать маммографию.

Женщины и девушки старше 20-ти лет при любых изменениях молочной железы (увеличение, покраснение, сморщивание и т.д.) должны обращаться к врачу.

Методы лечения корректируются в зависимости от типа рака и от стадии, в которой находится болезнь.

Многим потребуется операция. В целом эта процедура может быть разделена на две группы:

Частичная мастэктомия — Эта операция предполагает удаление части груди (частичная мастэктомия). Масштабы операции определяются размером и расположением опухоли.

Лампэктомия – в этом случае удаляется только небольшой участок молочной железы и небольшое количество окружающей опухоль ткани. Остальные ткани проверяются на наличие злокачественных клеток. Если таковые не обнаруживаются, значит, опухоль имела четкие контуры, что очень хорошо. Часто после подобных операций врачи назначают только сеансы лучевой терапии.

Мастэктомия. Во время мастэктомии все ткани железы удаляют.

Радикальная мастэктомия — хирург удаляет не только молочную железу, но и лимфатические узлы подмышкой, а также мышцы грудной клетки. В настоящее время подобная процедура проводится только в самых крайних случаях, поскольку в большинстве своем модифицированная радикальная мастэктомия не менее эффективна.

Модифицированная радикальная мастэктомия – удаляются лимфатические узлы и ткани железы

Лучевая терапия разрушает раковые клетки высокой энергией луча. Есть два способа лучевой терапии:

Это обычный способ лучевой терапии, когда пучок излучения фокусируется на пораженном участке.

Лечение проводится 5 дней в неделю в течение 5 до 6 недель.

В грудь, рядом с раковой опухолью, имплантируются радиоактивные семена и гранулы.

Лечение рака с помощью лекарств, которые по кровотоку попадают в раковую опухоль. Это могут быть как внутривенные инъекции, так и таблетки.

Есть много различных химиотерапевтических агентов, назначающихся отдельно или в комбинации. Обычно препараты даются в циклах с определенным интервалом. После курса лечения следует период отдыха. Длительность курса лечения и периода отдыха зависит от того, какие препараты вводятся больному.

Иногда, для профилактики рецидива заболевания, после операции используют гормональную терапию.

Новый вид лечения рака. Обычно назначается в дополнение к химиотерапии.

Всякий раз, когда заболевание грозит летальным исходом, больной и его родственники ищут альтернативные методы лечения. Это естественная человеческая реакция, которую не трудно понять. Опасность здесь в том, что теряется драгоценное время и потом уже никакая медицина не может помочь человеку.

Можно точно сказать, что за небольшим исключением почти все люди, у которых диагностировали рак, живут 5 лет. Многие из них живут гораздо дольше и некоторые умирают от других, совершенно не связанных с раком, причин или болезней.

Статистика выживаемости раковых больных

Статьи о здоровье. Заболевания человека

Рак молочной железы (РМЖ) — одно из наиболее значимых злокачественных заболеваний в мире. В США РМЖ занимает 1-е место среди всех онкологических заболеваний у женщин и является второй, после рака легкого, причиной смерти в онкологии. В России в 2012 г. заболеваемость РМЖ составила 381,2 случая на 100 000 населения [1]. По данным Е.М. Аксель [2], за период с 1980 по 2010 г. абсолютное число заболевших увеличилось в 2,5 раза.

Несмотря на большие успехи, достигнутые в последнее время в ранней диагностике и лечении РМЖ, все еще остается актуальной разработка новых подходов и алгоритмов его диагностики на начальных стадиях.

РМЖ, подобно другим злокачественным заболеваниям, имеет множество классификаций: гистологическую, молекулярную, функциональную, TNM-классификацию [3]. С учетом популярной в настоящее время молекулярной классификации выделяют 5 подтипов РМЖ в зависимости от его рецепторного статуса и наличия гена HER2: люминальные, А и Б (luminal subtype A and luminal subtype B), базально-подобный (basal-like), HER2-положительный и нормально-подобный (normal-like) [4—6]. Известно, что базально-подобный РМЖ имеет наихудший прогноз и требует более интенсивной терапии по сравнению с люминальными подтипами [7]. Принадлежность опухоли к одному из вышеперечисленных подтипов позволяет предположить прогноз заболевания и выбрать наиболее эффективный вариант лечения больной.

В гистологической классификации РМЖ подразделяется на неинвазивный и инвазивный, которые в дальнейшем делятся на дольковый и протоковый раки [8]. Протоковый рак встречается наиболее часто (70—80% случаев) и подразделяется еще на множество менее распространенных форм. В связи с крайне редкой встречаемостью практически не существует крупных исследований, позволяющих определить алгоритмы диагностики и лечения этих форм, а большинство сведений получены из разборов отдельных случаев или маленькой выборки пациенток.

Частота встречаемости редких форм рака колеблется от 4 до 25% по разным источникам [9]. К редким формам РМЖ относится более десятка различных гистологических вариантов. Наиболее распространенными являются тубулярный, криброзный, медуллярный, папиллярный, метапластический и слизистый раки.

Тубулярная карцинома молочной железы представляет собой один из вариантов высокодифференцированного инвазивного протокового рака и состоит из круглых, овоидных и угловых трубочек в фиброэластической клеточной строме (рис. 1). Для установления этого диагноза необходимо, чтобы, по крайней мере, 90% опухоли было представлено тубулярными структурами. Данный вид рака составляет от 1 до 4% всех инвазивных опухолей молочной железы (35% всех редких форм) [10] и имеет относительно благоприятный прогноз. Общая выживаемость не ниже, чем в общей популяции, даже при наличии метастатически пораженных аксиллярных лимфатических узлов, которые могут встречаться в 15% случаев [11]. Пятилетняя безрецидивная выживаемость при регионарных метастазах, по данным разных авторов, достигает практически 100% [12, 13]. По данным E. Rakha и соавт. [14], при исследовании 102 случаев тубулярного РМЖ шанс развития отдаленных метастазов исключительно мал. При иммуногистохимическом исследовании в большинстве случаев тубулярный РМЖ является ER- (>90%) и PgR-положительным, HER2 и EGFR-негативны, Ki-67 до 10% [15]. На маммограммах тубулярный рак может иметь много проявлений, но чаще всего представлен в виде маленького узла высокой плотности с тяжистыми очертаниями, нередко с наличием микрокальцинатов. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) визуализируется неправильной формы гипоэхогенное образование с широкой акустической тенью [16]. Как правило, размер опухоли при данной форме рака не превышает 2 см в диаметре, поэтому таким больным часто выполняют органосохраняющие операции с последующей лучевой терапией. Рецидивы редки. Практически всем пациенткам в послеоперационном периоде показана гормональная терапия, химиотерапию назначают только при наличии макрометастазов в лимфатических узлах [17].

Рис. 1. Тубулярный рак молочной железы. а — макропрепарат, опухолевый узел с тяжистыми контурами; б — маммограмма, в проекции верхненаружного квадранта типичный опухолевый узел с лучистыми контурами; в — сонограмма, гипоэхогенный опухолевый узел с нечеткими очертаниями.

Существуют 2 подтипа папиллярного рака: микропапиллярный рак in situ и солидный папиллярный рак. Солидный папиллярный рак так же, как и тубулярный, является одной из благоприятных форм РМЖ, однако при выявлении III—IV стадии прогноз значительно хуже и общая выживаемость доходит лишь до 45—50%. Для папиллярного рака характерно наличие папиллом с солидными очагами (рис. 2). Эта форма опухоли встречается в 12% всех редких форм и составляет 0,5—2% случаев инвазивного рака. Обычно заболевание встречается у женщин в постменопаузе. Прогноз папиллярного рака зависит от его подтипа. Так, 5-летняя выживаемость при раке in situ выше, чем при солидном папиллярном раке (85 и 75% соответственно). В дальнейшем эта разница нивелируется и 10-летняя выживаемость составляет 61,7 и 60,8% соответственно [18]. Опухоль обычно гормоноположительная (ER >100% и PgR — 80—100%), рецепторы HER2 и EGFR-негативны, Ki-67 в пределах 6—29% [12]. Маммография и УЗИ не способны помочь точно установить диагноз. При УЗИ образование может иметь признаки как доброкачественного, так и злокачественного процесса, хотя о наличии рака может свидетельствовать наличие солидного компонента, акустической тени, нечеткости контуров и микрокальцинатов [19]. Чувствительность маммографии и УЗИ составляет 69 и 56%. Специфичность — 25 и 90%. Комплексное использование диагностических методов, таких как маммография и УЗИ, позволяет улучшить диагностику, однако окончательное заключение может быть дано после выполнения трепанобиопсии с последующим гистологическим исследованием [19].

Рис. 2. Папиллярный рак молочной железы. а — макропрепарат, кистозное образование с разрастаниями на его стенках; б — маммограмма, в проекции верхненаружного квадранта определяется узловое образование с четкими ровными контурами, напоминающее доброкачественное образование; аксиллярные лимфатические узлы не определяются; в — сонограмма, визуализируется гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, неоднородной структуры.

Инвазивный криброзный РМЖ представлен мелкими упорядоченными клетками с наличием выраженного инвазивного компонента (рис. 3). Опухоль составляет 3,5% всех случаев инвазивного рака. Средний возраст больных — 53—58 лет [20]. Рецепторы эстрогена и прогестерона обычно положительны (ER >100% и PgR

69%), HER2 и EGFR-негативны [21]. Пятилетняя и 10-летняя выживаемость составляет порядка 100% при чистой криброзной карциноме (90% опухоли представлено криброзными структурами) и уменьшается по мере нарастания протокового компонента [22]. На маммограммах опухоль часто выглядит как образование с лучистыми контурами, при этом могут определяться сгруппированные микрокальцинаты [23].

Рис. 3. Криброзный рак молочной железы. а — макропрепарат, опухолевый узел с инфильтративным характером роста; б — маммограмма, в косой проекции в верхненаружном квадранте определяется опухолевый узел с лучистыми контурами и фиброзном тяжом к соску.

Слизистый РМЖ (муцинозный, желатинозный или коллоидный) представляет собой отдельные островки мелких клеточек, расположенных в экстрацеллюлярном муцине (рис. 4). Для такого вида опухоли стадия in situ нехарактерна. Для постановки диагноза необходимо, чтобы, по крайней мере, 50% опухоли составлял муцинозный компонент. Истинный слизистый рак составляет около 2% всех инвазивных РМЖ [17]. Опухоль, как правило, большого размера (более 2,5—3 см в диаметре), регионарные метастазы встречаются редко. В исследовании С. Li и соавт. [24] из 111 пациенток со слизистым раком только у 13% имелись регионарные метастазы, чаще ассоциированные с большим размером опухоли. Прогноз опухоли благоприятный. Это хорошо дифференцированная опухоль, чаще гормоноположительная (ER >90% и PgR 81,5%), HER2 и EGFR-негативны, хотя описываются и HER2-позитивные случаи. Пяти- и 10-летняя выживаемость составила 94, 89, 85 и 81% соответственно [25]. На маммограммах опухолевый узел имеет достаточно ровные четкие контуры, округлую форму, при УЗИ визуализируется изо- или гипоэхогенное образование, которое можно ошибочно принять за доброкачественное [26, 27].

Рис. 4. Слизистый рак молочной железы. а — макропрепарат, опухолевый узел с довольно четкими контурами и влажной желатинозной поверхностью; б — маммограмма в косой проекции, на границе верхних квадрантов определяется опухолевый узел с неровными, но довольно четкими контурами.

Медуллярный РМЖ составляет 2—5% всех инвазивных опухолей молочных желез и, хотя морфологически имеет черты агрессивной опухоли, прогноз часто более благоприятный, чем при инвазивном протоковом раке. Так, в исследовании J. Huober и соавт. [28] 14-летняя безрецидивная и общая выживаемость для медуллярного и инвазивного протокового рака составляет 89 и 63% и 74 и 54% соответственно [28]. Гистологически этот тип опухоли характеризуется наличием низкодифференцированных опухолевых клеток с высокой митотической активностью, наблюдается синтициальное строение опухоли, выраженная лимфоидная инфильтрация и отсутствуют элементы железистой ткани. Если при патогистологическом исследовании одного из этих факторов не выявлено, то медуллярная карцинома считается атипичной. Как правило, опухоль хорошо отграничена от окружающих тканей. На маммограммах выглядит как образование с округлыми, овальными или дольчатыми контурами (рис. 5). При УЗИ опухоль визуализируется как гипоэхогенное образование с округлыми ровными контурами, которое ошибочно можно принять за доброкачественное [29]. Иммуногистохимически медуллярный РМЖ имеет черты базально-подобного рака (ER, PgR и HER2-отрицательны, при этом отмечается наличие экспрессии, по крайней мере, одного базального маркера CK5/6, CK14, CK17 или EGFR) Существует мнение, что медуллярный РМЖ может коррелировать с BRCA1-мутацией [30].

Рис. 5. Медуллярный рак молочной железы. а — макропрепарат, четко отграниченный узел буро-серого цвета и рыхлой консистенции; б — маммограмма в косой проекции, узловое образование с признаками доброкачественности: ровные четкие контуры, однородной структуры.

Метапластический РМЖ представляет собой редкую форму РМЖ, характеризующуюся наличием 2 или более типов клеток, преимущественно эпителиальными и стромальными структурами. В классификации ВОЗ метапластический рак представлен двумя подтипами: эпителиальным и смешанным [31]. Эпителиальный тип подразделяется на плоскоклеточный, веретеноклеточный и аденосквамозный, а смешанный — на рак с метаплазией хрящевого и костного типа и карциносаркому. Метапластический рак составляет 0,25—1% всех инвазивных злокачественных заболеваний молочной железы [32]. Он не имеет характерных диагностических признаков. Обычно это быстрорастущее пальпируемое образование по клиническим признакам. На маммограммах, как правило, определяется узел с четкими контурами (рис. 6), а при УЗИ — это солидное гипоэхогенное образование с округлой или дольчатой формой и четкими ровными контурами. Иногда при УЗИ можно увидеть сочетание солидного и кистозного компонентов, что при патологическом исследовании соответствует некрозу и клеточной дегенерации [19, 33]. В исследовании C. Pezzi и соавт. [5] при метапластическом раке опухоли чаще были низко- или недифференцированные, гормононезависимые, редко встречалась стадия Т1—2. Из-за большого размера и выраженной агрессивности органосохраняющие операции выполнялись гораздо реже, а в послеоперационном периоде всегда проводилось химиолучевое лечение [34]. Прогноз при метапластическом раке крайне неблагоприятный, в основном связанный с большой частотой метастазирования, преимущественно гематогенного. По данным I. Aparicio и соавт. [35], средняя безрецидивная выживаемость составляет 92 мес, а средняя общая выживаемость — 93 мес. Выживаемость после обнаружения рецидива в среднем не превышает 9 мес (от 1 до 16 мес).

Рис. 6. Метапластический рак молочной железы. а — макропрепарат, узел представлен бугристой опухолью, обычно большого размера; б — маммограмма в прямой проекции, бугристая опухоль с довольно четкими контурами более 4 см в диаметре.

Проведенный анализ 1272 историй болезней РМЖ в РНЦРР за последние 20 лет показал, что доля редких форм (тубулярный, папиллярный, медуллярный, криброзный, слизистый и метапластический типы) составила 9,8% (125 случаев). Средний возраст больных с редкими формами — 56,7 года (от 30 до 81 года).

Самыми распространенными формами являются тубулярный и криброзный варианты РМЖ (25,6 и 24,8% редких форм и 2,5 и 2,4% всех наблюдаемых случаев). Слизистый, папиллярный и медуллярный раки встречались реже (18,4, 14,4 и 12% редких форм и 1,8, 1,4 и 0,9% общего числа наблюдений соответственно). Самой редкой формой оказался метапластический рак. Из 125 редких форм выявлено лишь 4 случая метапластического РМЖ.

Тубулярный РМЖ в большинстве случаев имел хороший прогноз, чаще был диагностирован на ранних стадиях (Т1—2). При этом поражение регионарных лимфатических узлов наблюдалось приблизительно в половине случаев (15 из 33). Криброзный рак также преимущественно диагностировали на стадиях Т2Н0М0, стадия Т3 выявлена лишь в 6 наблюдениях из 27 случаев. Стадия Т4 не встречалась вовсе. Регионарные лимфатические узлы были поражены только в 11 случаях. Остальные формы рака также были диагностированы преимущественно в стадии Т1—2, однако при метапластическом раке встречалась и стадия Т4.

В дальнейшем отдельно оценивали 450 больных РМЖ, пролеченных в РНЦРР за период с 2008 по 2013 г., с исследованным рецепторным и HER2-статусом. Из 450 случаев редкие формы наблюдались лишь в 35 случаях: криброзный рак — 4 случая, всегда гормонозависимый (4 из 4) и HER2-отрицательный; метапластический — 4 случая (1 мультицентричный; чаще гормононезависимый (3 из 4), HER2-положительный (в 2 из 2 случаев); папиллярный — 11 случаев, преимущественно гормонозависимый (9 из 11), всегда HER2-отрицательный; слизистый — 7 случаев, гормонозависимый, HER2-отрицательный в 5 из 6 случаев; тубулярный — 6 случаев, весь гормонозависимый, HER2-отрицательный в 5 из 6 случаев.

При маммографии и УЗИ диагноз тубулярного и криброзного рака был установлен довольно легко, так как опухолевый узел имел характерную форму с нечеткими тяжистыми очертаниями, нередко с наличием микрокальцинатов. Выполнение трепанобиопсии с последующим цитологическим исследованием позволило установить диагноз практически в 100% случаев.

При других формах рака, таких как медуллярный, папиллярный, слизистый и метапластический, постановка диагноза была затруднена, поскольку данные маммографии и УЗИ зачастую соответствовали картине доброкачественного образования: опухоли имели четкие округлые контуры, однородную структуру и небольшой размер, а при трепанобиопсии часто получали материал из участка фибросклероза, лимфоидные элементы, пролиферирующий кубический эпителий. Выполнение УЗИ с дополнительными опциями цветового допплеровского картирования (ЦДК), соноэластографии (СЭГ) с последующей трепанобиопсией позволило установить диагноз в большинстве случаев, а 3 больным окончательный диагноз установлен интраоперационно по данным срочного гистологического исследования.

Таким образом, в связи с редкой встречаемостью на сегодняшний день не существует крупных исследований со статистически достоверными данными, позволяющими определить диагностическую и лечебную тактику для больных с редкими формами РМЖ. Тем не менее по данным литературы и нашему собственному материалу установлено, что такие редкие формы РМЖ, как тубулярный, папиллярный, криброзный, слизистый и метапластический, имеют более благоприятный прогноз, чем инвазивные протоковый и дольковый раки. Поэтому необходимость в назначении лекарственной терапии на до- и послеоперационном этапах таким больным может быть пересмотрена в сторону применения менее агрессивных схем или ее отмены, тем самым уменьшая токсическое воздействие на организм женщины и снижая стоимость лечения. В силу небольшого размера этих опухолей больным возможно выполнение органосохраняющих операций, что повысит качество жизни. В то же время при метапластическом РМЖ, характеризующемся крайне неблагоприятным прогнозом, возможно назначение более интенсивного лечения и последующего мониторинга.

Учитывая частую имитацию редкими формами РМЖ доброкачественных опухолей, необходимо пересмотреть алгоритм диагностики у женщин старше 40 лет с впервые выявленным образованием в молочных железах. При признаках доброкачественного образования по данным маммографии и УЗИ необходимо провести дополнительное исследование с использованием УЗИ с опциями ЦДК, соноэластографии, УЗИ с 3D-изображением, ультразвукового томосинтеза и МРТ. Кроме того, следует заменить тонкоигольную аспирационную биопсию с последующим цитологическим исследованием на выполнение трепанобиопсии с получением материала для гистологического исследования, что в конечном итоге позволит на дооперационном этапе провести полноценную диагностику и определить правильную тактику лечения для каждой конкретной женщины.

Концепция и дизайн исследования: Е.А.О., Е.В.М., И.М.Ф.

источник

В Европейской клинике ведёт консультативный приём и выполняет операции известный российский хирург-маммолог, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Портной (автор более 300 печатных работ, член правления Российского общества онкомаммологов, автор трех патентов на изобретения).
Сергей Михайлович выполняет весь объем оперативных вмешательств на молочной железе, включая органосохраняющие и реконструктивные пластические операции.

Карцинома молочной железы — одно из названий рака, в это понятие включено большое число разных морфологических — клеточных вариантов злокачественного процесса, к которым применимы общие лечебные подходы. Ежегодно заболевание диагностируется у 65–65 тысяч россиянок, и вопреки сложившемуся мнению, это болезнь зрелых женщин — средний возраст больных чуть старше 61 года.

Скорость роста опухолевой ткани очень индивидуальна, но в среднем до объёма в кубический сантиметр опухоль может расти почти десятилетие. На протяжении своей жизни раковая опухоль постоянно изменяется, стремясь максимально защититься от лечебных «посягательств».

В процессе самосовершенствования злокачественные клетки синтезируют молекулы, облегчающие распространение метастазов, и приобретают новые способности по внедрению в окружающие ткани. Этот процесс называется «инвазия». Инвазия начинается с момента прорыва базальной мембраны, разделяющей эпителий от подлежащих тканей.

По степени внедрения в окружающие ткани карцинома молочной железы может быть:

• Неинвазивной — это рак in situ, то есть на одном месте, когда клетки располагаются в поверхностном слое слизистой оболочки, но не внедряются вглубь.
• Микроинвазивной — внедрившиеся в глубину не более 1 мм, и это максимально, но уже случилось главное — пробита базальная мембрана, когда клеточная колония превысит 1 мм — это 1 стадия рака.
• Инвазивной — раковые комплексы разрушили базальную мембрану слизистой и расползаются в окружающие ткани.

Инвазивная карцинома способна разрушать и метастазировать, карцинома in situ тоже растёт, но инвазия в другие ткани на этом этапе жизни невозможна. Неизвестно, способен ли рак «на месте» стать «настоящим» инвазивным, но такая возможность не исключается, как и одновременное или последовательное развитие в молочной железе неинвазивной и инвазивной опухоли.

• Рак in situ может появиться в протоке или дольке железы, отсюда его разделение на внутрипротоковый и дольковый варианты, каждый имеет отличительные особенности и лечатся они неодинаково.
• Рак in situ не обязательно микроскопический, иногда встречаются узлы по несколько сантиметров в диаметре, а некоторые опухоли имеют обещающую много неприятностей агрессивность. Недавно открылась и способность неинвазивной карциномы к формированию метастазов, правда, чрезвычайно редко — в 1–3% случаев.

Внутрипротоковый или дуктальный рак in situ в специальной литературе обозначается аббревиатурой DCIS. В каждом третьем случае он развивается сразу в нескольких очагах — мультицентрично. Такая форма не опасна для жизни, хоть выделяют высоко агрессивный вид — низкодифференцированная in situ через несколько лет существования без лечения вполне может обрести способности к инвазии в окружающие ткани.

Как правило, DCIS проявляется симптомами — кровянистыми выделениями из соска, есть специальный термин — «кровоточащая молочная железа», отражающий её основной, но не обязательный клинический признак. Могут беспокоить боли и припухлость. При размере больше сантиметра DCIS можно прощупать. При маммографии патологию визуализируют по глыбкам кальция и уплотнению тканей.

Лечение серьёзное, как при «настоящем» инвазивном раке, то есть обязательна операция. Возможна и небольшая резекция, и удаление сектора — лампэктомия, и полное удаление — мастэктомия. Во время хирургического вмешательства лимфатические узлы должны обследоваться на наличие раковых эмболов. Главная неприятность — 30% вероятность рецидива, поэтому небольшая операция дополняется лучевой терапией, после мастэктомии облучение не требуется.

При наличии позитивных рецепторов половых гормонов возможна профилактическая гормональная терапия, поскольку вероятность развития в будущем «обычного» рака у таких женщин выше. Гормональная терапия, как предполагают, снижает эту возможность.

Прогноз очень благоприятный, этот вид ракового поражения не угрожает женщине смертью.

Дольковая или лобулярная карцинома in situ (LCIS) возникает уже не в протоке, а в железистой дольке, из которых состоит молочная железа. У половины женщин атипические новообразования одновременно возникают в нескольких дольках, в каждом третьем случае — в обеих железах. Это заболевание молодых женщин, большинство пациенток 45-летние.

LCIS чаще никак не проявляется, не прощупывается и плохо видна на маммограмме, потому что в её сосудах не откладывается кальций, что характерно для злокачественных процессов. До внедрения в практику МРТ молочных желез, дольковый in situ находили почти случайно, когда делали биопсию железы по поводу фиброзно-кистозной мастопатии или других заболеваний груди.

Лечение LCIS — операция секторальная резекция, но чаще прибегают к удалению всей груди, при очагах in situ с обеих сторон выполняют двухстороннюю подкожную мастэктомию. Вероятность последующего развития инвазивного рака у женщины на порядок выше, примечательно, что у 73% возникают не дольковые, а протоковые раки и не обязательно в той же груди.

Раковые комплексы находят в лимфоузлах у 1–2% женщин, поэтому во время операции анализируется состояние «сигнального» лимфоузла, если он поражён — удаляют весь коллектор. При чувствительности к гормонам не исключена гормональная терапия, преимущественно для возможности развития инвазивного рака.

Подавляющее большинство злокачественных процессов в молочной железе относится к инвазивному раку, то есть обладающему способностями к распространению вглубь тканей и в крови и лимфе по всему организму, обычно их называют инфильтрирующим раком. Выделяются почти два десятка клеточных вариантов: железистый, медуллярный, тубулярный, аденокистозный и прочие. Нередко невозможно разобрать клеточную структуру, что обозначают как неклассифицированная карцинома, она же неспецифическая, скирозный рак и ещё несколько названий.

Морфологическая классификация громоздка, из практических соображений все гистологические типы разделяют по чувствительности к лечению, а конкретно — реагирующие на гормональные препараты или не чувствительные к ним. Так медуллярный тип устойчив к гормональным препаратам, а криброзный наоборот.

В клинике часто используется классификация с выделением узловой формы и воспалительной или маститоподобной, она же инфильтративно-отёчная, при которой изначально сомнительна возможность радикальной операции, поэтому на первом этапе проводится химиотерапия.

Злокачественный процесс возникает либо в дольке, либо в протоке, в части случаев при микроскопии это удаётся установить, тогда в гистологическом анализе указывается внутрипротоковая/дуктальная или лобулярная/дольковая инфильтрирующая карцинома.

Большее значение для прогноза и выбора лечения имеет степень дифференциации раковых клеток, то есть их агрессивность.

Известно, чем больше раковые клетки отличаются по своему строению от нормальной клетки молочной железы, тем агрессивнее их поведение.

Очень похожие на нормальную ткань злокачественные новообразования называют высокодифференцированными и обозначают их литерой «G1», соответственно низкодифференцированный тип — «G3», а промежуточный — умеренно дифференцированный «G2». Совсем утратившую структурную и функциональную связь с нормальной тканью обозначают как недифференцированная опухоль и литерой «G4», а невозможность определения — «Gх».

Каждый клиницист знает, что протоковая инвазивная карцинома G3 или инфильтрирующая дольковая карцинома G4 обещают быструю прогрессию процесса при высокой чувствительности к лекарствам и скором формировании устойчивости к ним, поэтому целесообразна активная химиотерапия. Пациентки с G1 или G2 имеют лучший прогноз после операции и вероятна хорошая реакция на гормональное воздействие.

Совершенствование лечебных подходов и новые лекарственные препараты изменяют запросы к морфологическому исследованию, так в последнее десятилетие выбор лечебной тактики ориентирован на биологический подтип рака, учитывающий дифференцировку, ген изначальной устойчивости к лекарствам HER2, гормональные рецепторы и другие клеточные прогностические маркёры, выделяя: А и В люминальные, нелюминальный и базальноподобный типы. Для оптимального подбора химиотерапии опухоль подвергают анализу на 21 ген.

Не исключено, что через некоторое время будут найдены дополнительные и более важные маркеры ответа на лечение, сегодня главное, чтобы специалисты онкологической клиники были в курсе инноваций и имели весь спектр лекарственных средств для проведения оптимальной и индивидуальной терапии рака молочной железы.

источник

В странах с развивающейся экономикой карцинома, то есть злокачественное образование молочных желез, — самая частая опухоль, несущая опасность для жизни женщины. В государствах с развитой системой здравоохранения, где имеется система профилактики заболевания, например, в США, эта опухоль занимает сейчас 2-е место по встречаемости среди населения женского пола, а на 1-е выходит рак легкого.

Часто карцинома в начале заболевания никак себя не проявляет. Неприятные ощущения в молочной железе обычно сопровождают другие заболевания. Нередко опухоль обнаруживается сначала на рентгеновском снимке – маммограмме, а уже затем определяется пациенткой или медицинским работником.

Распознавание карциномы основано на осмотре, маммографии или ультразвуковом исследовании (УЗИ) и на пункционной биопсии. Улучшение информированности общества и оптимизация скрининга приводят к большей выявляемости карциномы на раннем этапе, когда операция имеет наивысшую эффективность. Эти факторы приводят к постепенному удлинению продолжительности жизни пациенток с опухолевым заболеванием.

Главные способы лечения карциномы грудной железы – хирургический и лучевой. Они нередко дополняются гормональными лекарствами и химиотерапией. При ранней стадии рака нередко проводится только операция и местное облучение тканей железы.

При наличии микрометастазов используется адъювантная терапия. Она может вызвать снижение смертности на 30-70%.

За прошедшие три десятилетия постоянное изучение карциномы помогло лучше понять заболевание. Появились целенаправленные и менее токсичные методы терапии.

По-прежнему важную роль играет обучение пациентов, периодическое прощупывание молочных желез и ежегодное рентгенологическое исследование.

Женские молочные железы расположены на передней поверхности грудной клетки. Они лежат на большой грудной мышце и удерживаются связками, прикрепляющимися к грудине. Железа включает около 20 долей, располагающихся секторально. Жировая ткань, покрывающая доли, создает форму груди. В каждой доле имеется большое количество мелких долек, заканчивающихся железами, способными секретировать молоко при соответствующей гормональной стимуляции.

Грудь, как и любой орган, состоит из множества микроскопических клеток. Они упорядоченно размножаются: новые клетки заменяют погибшие. При раке клетки размножаются бесконтрольно, их становится больше, чем в норме. Во время своей жизнедеятельности они выделяют большое количество отравляющих веществ, отрицательно влияющих на состояние всего организма. Опухолевые клетки по сосудам распространяются в другие органы, где также образуют очаги карциномы со сходным микроскопическим строением.

Рак железы чаще всего начинается изнутри молочных долек (дольковая карцинома) или протоков, через которые выводится молоко (протоковая карцинома). Иногда развивается бифазная карцинома молочной железы, при которой микроскопические свойства объединяют инвазивную дольковую и инвазивную протоковую формы.

Что такое карцинома молочной железы?

Это опухоль груди со злокачественным течением, характеризующаяся изменениями органа на уровне клеток. Они приводят к неконтролируемому размножению и практически бессмертию клеток, выстилающих дольки и протоки железы.

Изучение генетики этих клеток подтвердило, что имеются молекулярные подтипы болезни с определенными особенностями развития и проявлениями. Число молекулярных подтипов еще не установлено, но они, как правило, соотносятся с наличием рецепторов эстрогенов (РЭ), рецепторов прогестерона (РП) и рецептора 2 типа человеческого эпидермального фактора роста (ЭФР 2).

Такой взгляд на патологию – не как на совокупность случайных мутаций, а как на набор отдельных болезней, имеющих разное происхождение – изменил представления о причинах карциномы, типоспецифических провоцирующих факторах и значительно повлиял на формирование современных представлений о лечении заболевания.

В зависимости от генетических нарушений различают 4 основных подтипа болезни:

p, blockquote 18,0,0,0,0 —>

1. Люминальная А.
2. Люминальная В.
3. Базальная.
4. ЭФР 2-положительная.

Люминальная А:

p, blockquote 19,0,0,0,0 —>

• самый частый подтип;
• менее агрессивная;
• хороший прогноз;
• хороший ответ на гормоны;
• учащается с возрастом;
• РЭ + и/или РП +, ЭФР -.

Люминальная В:

p, blockquote 20,0,0,0,0 —>

• похожа на подтип А, но с худшим прогнозом;
• более часто РП -;
• РЭ + и/или РП +, ЭФР +.

p, blockquote 21,0,0,0,0 —>

• агрессивный подтип;
• высокая частота деления клеток;
• появляется до 40 лет;
• ЭФР +.

ЭФР 2 – положительная:

p, blockquote 22,0,0,0,0 —>

• довольно редкий, агрессивный подтип;
• появление до 40 лет.

Базальный подтип имеет сходные свойства с опухолью яичников, в том числе и на генетическом уровне. Это означает, что у них может быть общая причина. Существуют убедительные данные, что пациенты с базальной опухолью поддаются такой же терапии, как и при раке яичников.

Типы опухоли

p, blockquote 24,0,1,0,0 —>

1. Инвазивная протоковая карцинома молочной железы – склонна к мигрированию по лимфатическим путям, составляет ¾ всех случаев рака. За прошедшую четверть века частота развития болезни увеличилась в два раза и сейчас достигла 2,8 случаев на 100 тысяч женщин. Наиболее опасный возраст – от 40 до 50 лет.
2. Инфильтративная дольковая карцинома молочной железы имеется в 15% случаев прорастающей (распространяющейся) опухоли.
3. Медуллярная карцинома молочной железы характерна для молодых пациенток, регистрируется в 5% случаев.
4. Муцинозная карцинома молочной железы диагностируется менее чем в 5% случаев заболевания.
5. Тубулярная карцинома молочной железы бывает в 1-2% всех злокачественных образований органа.
6. Папиллярная карцинома молочной железы наблюдается в возрасте более 60 лет и составляет 1-2%.
7. Метапластическая карцинома диагностируется редко, после 60 лет и наиболее характерна для представительниц негроидной расы.
8. Болезнь Педжета развивается в среднем в 60 лет и составляет до 4% всех случаев.

При инвазивной карциноме раковые клетки прорастают за границы долек или протоков и проникают в близлежащие ткани. Они могут попадать в лимфатические узлы, а оттуда распространяться по всему организму, образуя метастазы. Неинвазивная карцинома еще не распространилась на окружающие ткани, ее еще называют раком «на месте», или in situ. В дальнейшем она превращается в инвазивный рак.

Для оценки агрессивности патологические ткани предложена гистологическая классификация, в которой используется обозначение g (Х-4), где gX – сложно определить структуру клеток, g1 и g2 – высокодифференцированные, постепенно увеличивающиеся опухоли, g3 и g4 – низкодифференцированные агрессивные образования.

Имеются факторы, увеличивающие вероятность заболевания. Они были выявлены с помощью крупных эпидемиологических исследований.

Инвазивная карцинома молочной железы преимущественно наблюдается у пожилых женщин. Заболеваемость имеет два пика: в 50 и 70 лет. Низкодифференцированная карцинома молочной железы развивается у более молодых пациенток, а опухоли, чувствительные к гормонам, растут постепенно и проявляются в более старшем возрасте.

Признанный фактор риска – наличие болезни у кровных родственниц. Если больны мать или сестра, вероятность опухоли у женщины возрастает в 4 раза, особенно если болезнь у родственницы была определена в возрасте до 50 лет. Если же больны 2 и больше ближайших родственниц, риск возрастает в 5 раз.

Если у ближайшей родственницы имеется рак яичников, вероятность карциномы удваивается. В этих случаях определяются молекулярные нарушения – изменения в генах brca 1 и brca2.

Также вероятность возникновения онкопатологии связана с наличием мутации таких генов, как PTEN, ТР53, MLH1, MLH2, CDH1 или STK11.

Генетическое исследование для выявления риска карциномы – быстро развивающееся направление, которое должно шире внедряться в нашей стране по примеру крупнейших государств. Оно включает определение вероятности болезни, генетическую консультацию и генетическое исследование для выявления опасных мутаций. На основе этих данных строятся современные представления о лечении и профилактике карциномы.

p, blockquote 35,0,0,0,0 —>

• первая беременность в возрасте после 30 лет;
• бездетность;
• раннее менархе;
• раннее прекращение менструаций.

Также на частоту опухоли влияет повышенный уровень женских гормонов, в частности, эстрадиола.

У женщин, использующих оральные контрацептивы, возможность карциномы груди выше на 25%. При их отмене риск постепенно снижается и спустя 10 лет сравнивается с общим по популяции.

Научные данные говорят о неблагоприятном влиянии заместительной гормонотерапии в постменопаузальном периоде. Риск увеличивается одновременно с продолжительностью применения. Наиболее высок он для таких форм, как дольковая, смешанная и протоковая — дуктальная карцинома молочной железы. С другой стороны, после ампутации матки применение эстрогенов в постменопаузе вызывает даже незначительное снижение риска. Поэтому назначение заместительной терапии гормонами должно быть строго индивидуальным.

Считается, что комбинированные препараты эстрогена и прогестерона не должны использоваться у пациенток с отягощенным семейным анамнезом или перенесших такую опухоль, как инфильтрирующая карцинома молочной железы. Довольно часто в этом случае возникает проблема лечения пациенток, страдающих от тяжелых проявлений климакса.

Более безопасны в этом отношении вагинальные формы эстрогенов. Доказательств безопасности и эффективности препаратов цимицифуги, витамина Е, пищевых добавок в этом отношении нет.

Перенесенная инвазивная карцинома молочной железы неспецифического типа в несколько раз повышает возможность появления рака в другой железе. Дольковое образование in situ (неинвазивная карцинома молочной железы) увеличивает риск до 10 раз.

Гиперплазия, папилломы увеличивают возможность болезни в 2 раза. Если же очаги гиперплазии имеют атипию (неправильно сформировавшиеся клетки), вероятность опухоли увеличивается в 5 раз, прежде всего у молодых пациенток, и в 10 раз при нескольких атипичных очагах, подтвержденных биопсией железы.

Мастопатия, фиброаденома, фиброзно-кистозные изменения и другие доброкачественные изменения не увеличивают риск карциномы.

Заболеваемость карциномой сильно различается в развивающихся странах и государствах с сильной экономикой. Общая закономерность такова, что в более бедных странах люди придерживаются питания, богатого злаковыми культурами, растениями, с малым уровнем животных жиров, калорийности и спиртных напитков. Это помогает защититься от рака многих органов: молочных желез, кишечника, простаты (у мужчин).

В постменопаузе увеличивается роль таких факторов риска, как:

p, blockquote 45,0,0,0,0 —>

• увеличение веса на 20 кг по сравнению с тем, что был в 18 лет;
• западный тип питания (высокая калорийность за счет жиров и очищенных углеводов, то есть сахара);
• гиподинамия;
• употребление спиртного.

Увеличивают вероятность опухоли груди:

p, blockquote 46,0,0,0,0 —>

• активное и пассивное курение;
• употребление жареных продуктов;
• действие пестицидов, ионизирующей радиации и пищевых эстрогенов;
• лучевая терапия по поводу других опухолей.

Первый признак карциномы — уплотнение в железе. Большинство таких участков не являются злокачественными, однако при их появлении пациентка должна обратиться к врачу.

Среди ранних признаков карциномы можно отметить следующие:

p, blockquote 50,0,0,0,0 —>

• плотный узел в железе;
• ограниченная подвижность его в ткани;
• при сдвигании кожи обнаруживается втяжение ее над опухолью;
• безболезненность поражения;
• округлые образования в подмышечной впадине.

Медицинскую консультацию также необходимо получить при наличии таких симптомов:

p, blockquote 51,0,0,0,0 —>

• болезненность в области груди или под мышкой, не связанная с менструальным циклом;
• изъязвление или сильное покраснение кожного покрова, вид «апельсиновой корочки»;
• высыпания в околососковой области;
• отечность или опухоль в одной из подмышечных областей;
• чувство утолщения тканей груди;
• ненормальное отделяемое из соска, иногда кровянистое;
• нарушение формы сосковой зоны, его втяжение;
• изменение размеров или форм груди;
• отслоение, шелушение кожного покрова железы и ареолы.

Карцинома обычно распознается во время скрининга или при появлении симптомов. Если женщина обнаружила у себя один из перечисленных выше признаков, она должна обратиться к врачу-маммологу или гинекологу. После необходимого обследования специалист решит, нужна ли пациентке консультация онколога.

p, blockquote 54,0,0,0,0 —>

1. Осмотр. Врач осматривает обе груди пациентки, обращая внимание на уплотнения и другие нарушения, такие как втянутый сосок, выделения из него или изменения кожи. При этом пациентке предлагают поставить руки на пояс, затем завести их за голову. Проверяются подмышечные области, зоны над и под ключицами.
2. Рентгенологические исследование – маммография. Обычно она используется для скрининга карциномы в возрасте от 40 лет. В некоторых случаях маммография дает ложноположительные результаты, то есть обнаруживает очаги, на самом деле являющиеся безвредными образованиями.
3. Для повышения диагностической точности наряду с обычной двухмерной сейчас в крупных центрах применяют трехмерную маммографию. Этот метод более чувствителен и позволяет избежать ложноположительных данных.
4. Ультразвуковое исследование более информативно у женщин до 40 лет. Оно помогает отличить карциному от другого образования, например, кисты.
5. Биопсия. Если обнаружены патологически измененные ткани, они удаляются хирургическим путем и отправляются в лабораторию для анализа. Если клетки оказываются злокачественными, специалисты лаборатории определяют тип рака и степень его злокачественности. Для повышения точности диагностики лучше брать образцы из нескольких участков опухоли.
6. Магнитно-резонансная томография помогает определить стадию заболевания и оценить поражение лимфоузлов и отдаленных органов.

Стадия новообразования определяется в зависимости от размера опухолевого узла, его инвазивности, поражения лимфатических узлов и распространения в другие органы. Стадия описывается согласно классификации TNM, где T – описание образования, N – вовлечение лимфатических узлов, М – метастазы.

В частности, при 2 степени имеется опухолевое образование с поражением подмышечных лимфоузлов. В 3 стадии определяются крупные размеры образования. В 4 стадии есть метастазы. В зависимости от определенной стадии назначается лечение.

В лечении пациентки с карциномой принимают участие многие специалисты. В такую команду входит онколог, хирург, радиотерапевт, рентгенолог, специалист по гистологическим исследованиям, пластический хирург. Нередко в лечении участвуют психолог, диетолог, физиотерапевт.

При выборе наилучшего метода лечения учитываются такие факторы:

p, blockquote 60,0,0,0,0 —>

• тип карциномы;
• стадия опухоли, то есть ее распространенность и метастазирование;
• чувствительность раковых клеток к гормонам;
• возраст и состояние пациентки;
• предпочтения и пожелания пациентки.

Лечение карциномы молочной железы включает такие варианты:

p, blockquote 61,0,0,0,0 —>

• лучевое лечение (радиотерапия);
• хирургическое вмешательство (операция);
• биологическая терапия (таргетные, лекарственные средства целенаправленного действия);
• гормональные средства;
• химиотерапия.

p, blockquote 62,0,0,0,0 —>

• лампэктомия: извлечение опухоли и небольшого участка здоровой ткани вокруг нее; используется при небольшом размере образования; это органосохраняющая операция;
• мастэктомия – удаление груди; простая форма вмешательства сопровождается удалением долей и протоков, участков жира, соска и части кожного покрова; при расширенной удаляются также часть мышц и подмышечные лимфоузлы;
• биопсия узла – хирургическое удаление одного из лимфатических узлов и определение в нем раковых клеток; при их обнаружении может выполняться подмышечная лимфодиссекция – удаление всех подмышечных лимфоузлов;
• реконструктивная хирургия груди – ряд операций, направленных на воссоздание первоначальной формы железы, может проводиться одновременно с мастэктомией с использованием имплантов.

Многие онкологи считают диффузные формы рака (отечно-инфильтративную, панцирную, маститоподобную) неоперабельными. В этом случае на первый план выходит радиотерапия.

Врачи применяют дозы контролируемой радиации, направленные на карциному для разрушения ее клеток. Лечение назначается после удаления железы или химиотерапии для борьбы с оставшимися вокруг злокачественными клетками. Как правило, радиотерапию проводят спустя 4 недели после первичного вмешательства. Длительность воздействия составляет несколько минут, необходимо до 30 сеансов.

p, blockquote 66,0,0,0,0 —>

• действие на оставшуюся ткань органа после частичного удаления железы;
• действие на грудную стенку после удаления железы;
• увеличенные дозировки используются при большом размере органа;
• облучение лимфоузлов под мышками.

Неблагоприятные эффекты радиотерапии включают слабость, потемнение и раздражение кожи грудной клетки, лимфедему (лимфатический застой из-за повреждения соответствующих сосудов).

Для уничтожения злокачественных клеток назначаются цитостатические препараты. Адъювантная химиотерапия назначается при высоком риске рецидива опухоли или ее распространении в других частях организма.

Если опухоль большая, химиотерапию проводят до операции с целью уменьшить размер очага. Это неоадъювантная химиотерапия. Это лечение также назначается при метастазах, для уменьшения некоторых симптомов, а также для прекращения выработки эстрогенов.

Химиотерапия при инвазивной карциноме может вызвать тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, слабость, выпадение волос, увеличение восприимчивости к инфекциям. У женщин может наступить ранний климакс. Многие из этих эффектов облегчаются лекарствами.

Это лечение помогает при РЭ- и РП-положительных формах карциномы. Цель лечения – предотвращение рецидива. Терапия назначается после операции, но иногда используется и до нее для уменьшения размера образования.

Если пациентка по состоянию здоровья не может перенести операцию, химио- или лучевую терапию, гормональное лечение может стать единственным видом помощи, который она получает.

Гормональная терапия не влияет на опухоли, не чувствительные к гормонам, то есть не имеющие РЭ или РП.

Лечение длится до 5 лет после операции и может включать:

p, blockquote 74,0,0,1,0 —>

1. Тамоксифен, который предотвращает связывание эстрогена с РЭ в раковых клетках. Неблагоприятные эффекты: нарушение цикла, приливы, ожирение, тошнота и рвота, боли в суставах и голове, слабость.
2. Ингибиторы ароматазы применяются у женщин в постменопаузе. Ароматаза способствует выработке эстрогенов в женском организме после завершения менструаций, а эти препараты (Летрозол, Экземестан, Анастрозол) блокируют ее действие. Неблагоприятные эффекты: тошнота и рвота, слабость, сыпь на коже, боль в конечностях и голове, приливы, потливость.
3. Агонист гонадотропин-рилизинг фактора гозерелин подавляет функцию яичников. Месячные у пациентки прекращаются, но после завершения лечения этим препаратом возобновляются. Неблагоприятные эффекты: перепады настроения, проблемы со сном, потливость и приливы.

Таргетная терапия – это новое направление в лечении с использованием таргетных (целевых) препаратов:

p, blockquote 75,0,0,0,0 —>

1. Трастузумаб (Герцептин) – это антитело, присоединяющееся к клеткам, имеющим ЭФР, и разрушающее их. Используется при ЭФР-положительных опухолях. Неблагоприятные эффекты: кожные высыпания, головные боли и/или патология сердца.
2. Лапатиниб — этот препарат нацелен на белок ЭФР 2. Он также используется для лечения метастатического рака и при неэффективности Герцептина. Неблагоприятные эффекты: боли в конечностях, кожная сыпь, язвы во рту, повышенная утомляемость, диарея, рвота и тошнота.
3. Бевацизумаб (Авастин) останавливает рост кровеносных сосудов в опухоли вызывая нехватку в ней питательных веществ и кислорода. Неблагоприятные эффекты: застойная сердечная недостаточность, гипертония, поражение почек и сердца, образование тромбов, головные боли, язвы в полости рта. Он не одобрен для такого использования, однако иногда все же назначается. Вопрос о его применении при карциноме остается спорным.

Существуют некоторые исследования, показывающие, что прием низких доз Аспирина может приостановить рост карциномы. Хотя результаты обнадеживающие, работа находится на очень ранней стадии, и еще не доказана эффективность такого лечения у людей.

Способы снижения риска появления карциномы:

p, blockquote 79,0,0,0,0 —>

• женщины, употребляющие не более одной порции спиртного в день или вообще не пьющие, менее подвержены риску заболеть;
• физические тренировки 5 дней в неделю снижают вероятность рака, однако если все же сохраняется избыточный вес, положительный эффект нагрузок исчезает;
• у женщин, употребляющих жирную морскую рыбу не менее раза в неделю или принимающих добавки с содержанием омега-3 жирных кислот, риск карциномы груди снижается на 14%;
• некоторые гормональные препараты в постменопаузе способны уменьшить вероятность болезни; это необходимо обсудить с лечащим врачом;
• нормальная масса тела – фактор снижения риска, поэтому диета при карциноме молочной железы направлена на снижение веса до нормы;
• у женщин с высоким риском, в том числе подтвержденным генетически, может назначаться профилактический прием лекарств (в частности, Тамоксифена) или даже проводиться удаление груди;
• грудное вскармливание ребенка в течение полугода снижает риск этого заболевания или отдаляет его развитие на несколько лет.

Достаточно важное значение придается ежегодному медосмотру и проведению профилактической маммографии у женщин старше 40 лет, хотя целесообразность этих мер широко обсуждается во врачебном сообществе.

Если у больной с карциномой возникает беременность, на ранних сроках часто показано прерывание. При более позднем сроке и жизнеспособности плода проводят досрочное родоразрешение. Затем лечение опухоли продолжают по обычным протоколам.

Показатели смертности от рака молочной железы постоянно снижаются. Это связано с прогрессом в ранней диагностике и совершенствованием способов лечения. Наибольшее снижение смертности регистрируется у женщин до 50 лет.

Факторы, от которых зависит прогноз болезни:

p, blockquote 84,0,0,0,0 —>

• состояние подмышечных лимфоузлов;
• размер опухоли;
• прорастание в лимфатические и/или кровеносные сосуды;
• возраст пациента;
• гистологический класс онкопатологии;
• подтип (тубулярная, муцинозная или папиллярная карцинома);
• ответ на терапию;
• статус РЭ/РП;
• наличие гена ЭФР 2.

Вовлеченность подмышечных лимфоузлов – показатель того, что опухоль распространяется в соседние органы. Если они не поражены, 10-летняя выживаемость равна 70%. При вовлечении лимфоузлов частота 5-летнего рецидива выглядит так:

p, blockquote 85,0,0,0,0 —>

• от 1 до 3 узлов – 30-40%;
• от 4 до 9 узлов – 44-70%;
• более 9 узлов – 72-82%.

Опухоли, имеющие рецепторы к эстрогенам и/или прогестерону, как правило, развиваются медленнее и реагируют на гормональную терапию. Эти рецепторы определяются с помощью иммуногистохимического анализа.

Ранее наличие ЭФР 2 считалось предвестником более агрессивного течения и худшего прогноза независимо от других факторов. Сейчас прогноз улучшился в связи с использованием целевых препаратов, действующих на ЭФР 2 (Трастузумаб, Пертузумаб, Лапатиниб, Трастузумаб-энтансин).

У 10-20% женщин с неинвазивной карциномой через 15 лет возникает инвазивный рак — неспецифическая карцинома молочной железы.

Инфильтративный протоковый – самый частый тип опухоли. Он склонен к распространению по лимфатическим сосудам. Инфильтративный дольковый рак тоже распространяется в лимфоузлы, однако у него есть склонность и к отдаленным метастазам. Тем не менее, его прогноз сопоставим с таковым при протоковой карциноме.

Медуллярная (аденогенная) карцинома молочной железы и атипичный медуллярный рак часто имеют неблагоприятный прогноз в связи с высокой степенью злокачественности.

Пациенты с муцинозной и трубчатой карциномой имеют хороший прогноз: их 10-летняя выживаемость составляет 80%. Вследствие этого больных с таким типом опухоли лечат с использованием органосохраняющих операций и облучения.

Кистозно-папиллярный рак растет медленно, с хорошими шансами на излечение. Однако прогноз ухудшается при микропапиллярной инвазивной дольковой карциноме, так как она нередко метастазирует в лимфоузлы.

При метапластическом раке трехлетняя выживаемость без рецидива составляет всего 15-60%. Прогноз ухудшается при большом размере опухоли.

Заболеваемость мужчин в 100 раз меньше, чем женщин. Опухоль может возникнуть на фоне увеличения желез (гинекомастии), но это не обязательное условие. Микроскопические характеристики рака такие же, как у женщин.

Население мало осведомлено о возможности такого заболевания. Поэтому мужчины нередко обращаются за помощью уже в запущенных случаях. Из-за этого у половины больных к моменту распознавания опухоли имеются язвы на коже груди, метастазы в лимфоузлы и отдаленные органы.

Клинические проявления характеризуются наличием за соском плотного образования, которое рано прорастает сквозь кожный покров и изъязвляется. Для лечения применяют операцию, облучение, химиопрепараты.

Большинство карцином у мужчин имеют рецепторы к эстрогенам и прогестерону, поэтому в течение 2 лет после операции пациентам назначают антиэстрогеновые препараты. При прогрессировании болезни показано удаление яичек с последующей терапией кортикостероидами или другими гормональными средствами.

p, blockquote 98,0,0,0,0 —> p, blockquote 99,0,0,0,1 —>

источник