Наследственный рак молочной железы ответы красножена онколога

Здравствуйте, Мира. В таких случаях надо выполнять трепан-биопсию с целью получения материала для гистологического исследования. Надо смотреть вас, чтобы говорить определенно. Неспецифированным раком молочной железы называют наиболее часто встречающийся вариант — инфильтративно-протоковый рак. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

источник

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Издание подготовлено по инициативе благотворительного фонда «Джойнт»

«Санкт-Петербургский институт социальных и общинных работников»

и благотворительного центра «Хэсэд Авраам»

в рамках программы «Женское здоровье».

2013 Оглавление Предисловие. 4 Встречаемость и заболеваемость. 6 Факторы риска развития рака молочной железы. 7 Ожирение. Профилактика рака молочной железы. Рак молочной железы у мужчин. Наследственность и рак молочной железы. Симптомы рака молочной железы. Обследование. Иммуногистохимическое исследование (ER, PR, Her2/neu, Ki-67). Маммография. УЗИ молочных желёз. Биопсия. Компьютерная томография. Сцинтиграфия костей. Клинические исследования. Перед операцией. Оперативное лечение. Удаление молочной железы. Органосохраняющее лечение. Органосохраняющая операция с торакодорзальным лоскутом. Реконструкция молочной железы с помощью протеза.

. Реконструкция молочной железы с помощью протеза Беккера. Редукция молочной железы. Послеоперационный период. Протезирование. Химиотерапия. Общие сведения. Препараты. Тошнота и рвота. Противорвотные препараты. Выпадение волос при химиотерапии. Порт для внутривенных инфузий. Лучевая терапия. Гормонотерапия. Общие сведения. Удаление яичников (овариоэктомия). Препараты. Дополнительные препараты. Лечение метастатического рака молочной железы. Химиотерапия метастатического рака молочной железы. Гормонотерапия метастатического рака молочной железы. Хирургическое лечение. Лучевая терапия. Болевой синдром. Метастазы в печень. Плеврит. Асцит. Лечение метастазов в головной мозг. Питание. Жизнь после излечения. Общие вопросы. Наблюдение после радикального лечения. Беременность, контрацепция, рак молочной железы. Заключение. 4 Предисловие Предисловие Книг, посвящённых лечению рака, и в том числе раку молочной железы, выпу щено много. К сожалению, во многих из них излагается «народная» версия;

часть из них настолько запутанна, что пациенту трудно разобраться, найти ответ на свой во прос. А чаще всего требуется найти ответ на актуальный вопрос, а не погружаться в 400 страниц плотного текста, без освоения которого нельзя найти решение.

Именно поэтому я решил избрать для книги формат «ответы на вопросы», столь любимый в интернет-сообществе.

Эта книга основана на ответах на вопросы, задаваемые мне пациентами в кли нике, а также на вопросы, которые задают мне пациенты через наш интернет-сайт.

Предисловие ко 2-му изданию Прошло два года с момента выхода первого издания. Весь тираж книги был бесплатно роздан пациентам, которые проходили лечение в нашей клинике или просто приходили к нам. За прошедшее время появились новые сведения, изменился и мой подход к лечению рака молочной железы — заметным стало реконструктивно-пластическое направление, больше внимания стало уделяться реабилитации. Надеюсь, что второе издание книги будет также полезно паци ентам и их родственникам.

Отзывы Владимир Волошин (главный редактор Eva.Ru, врач-педиатр):

Книга Дмитрия Андреевича Красножона является результатом многолет него труда на сайтах «Онкологической сети». На сегодня автор книги дал более 20 тысяч ответов на вопросы посетителей на сайтах «Всё о раке молочной же лезы», «ГУЗ Ленинградский областной онкологический диспансер» и других.

Темы сформированы не по «классическому» принципу написания книги по узкой теме, а в «сетевом стиле». Ответы на вопросы сгруппированы по наиболее востребованным темам. И это разумно. Книга предназначена для пациентов, и, стало быть, их интересы должны учитываться прежде всего.

Книга будет интересна не только пациентам и их родственникам, но и ши рокому кругу читателей, интересующихся здоровьем.

Предисловие Игорь Петрович Костюк (хирург-онколог, профессор кафедры урологии Военно-медицинской академии):

Труд Дмитрия Андреевича Красножона интересен прежде всего тем, что автор книги является самым настоящим практическим врачом. Через руки этого востребованного врача прошли тысячи больных не только Санкт-Петербурга и Ленинградской области, но и России. Отсюда и практическая направленность книги, лишённая «академических» отступлений, которые нередко бывают трудны для восприятия пациентами. Практические советы, изложенные в книге, помогут пациентам и их родственникам справиться с этой тяжёлой болезнью.

6 Встречаемость и заболеваемость Встречаемость и заболеваемость Как часто встречается рак молочной железы?

Заболеваемость раком молочной железы неуклонно растёт на про тяжении последнего столетия. Существует высокая вероятность того, что в XXI веке в мире будет регистрироваться более 1 миллиона случаев этого заболевания в год. Наибольшая заболеваемость — 80—90 слу чаев на 100 тысяч женщин — встречается на Гавайях, в Британской Ко лумбии и Калифорнии. Наиболее низкая заболеваемость отмечается в Японии — 12—15 случаев на 100 тысяч населения. В Восточной Европе данный показатель составляет 40—60. Такие же показатели отмечаются в России. Распределение заболеваемости внутри России также неодно родно. Наибольшие показатели отмечаются в Санкт-Петербурге и Мо скве, при этом есть устойчивая тенденция к их росту на протяжении последних 50 лет.

В каком возрасте чаще всего возникает рак молочной железы?

Наиболее часто это заболевание отмечается в возрасте 50—60 лет.

Крайне редко рак молочной железы возникает до 20 лет и достаточно редко до 30 лет. Заболеваемость снижается у женщин после 70 лет.

Увеличивается ли заболеваемость раком молочной железы?

Да. К сожалению, если в развитых странах наравне с ростом забо леваемости снижается смертность, то в России эти два показателя идут «параллельными путями».

Почему увеличивается заболеваемость раком молочной железы?

Существует множество факторов риска развития рака молочной железы. Очевидно, что воздействие этих факторов стало более суще ственным в XX веке. Люди стали дольше жить, меньше рожать, всё чаще женщины отказываются от кормления грудью. И это происходит на фоне всё возрастающего «внешнего влияния» канцерогенов — ве ществ, превращающих обычные клетки в раковые.

Встречаемость и заболеваемость Факторы риска развития рака молочной железы Общие факторы:

1. Возраст. Рак молочной железы практически не встречается у женщин до 20 лет и является очень редким заболеванием у женщин до 30 лет. Заболеваемость возрастает после 30 лет.

2. Ожирение. У женщин с избыточным весом рак молочной железы встречается чаще.

3. Приём алкоголя. Даже приём 50 г крепкого алкоголя в день вызывает существенное повышение риска развития рака молочной железы.

4. Воздействие ионизирующей радиации, особенно в молодом возрасте.

Факторы, связанные с репродуктивной системой:

— раннее начало менструального цикла;

— короткий менструальный цикл у женщин от 20 до 39 лет;

— отсутствие беременности, родов, кормления грудью;

— спонтанные и искусственные аборты;

— позднее наступление менопаузы;

— приём препаратов для заместительной гормонотерапии.

Снижение риска развития рака молочной железы связано со сле дующими факторами:

— кормление грудью (отмечается 50% снижение риска развития рака молочной железы у женщин, кормящих грудью не менее двух лет);

— длительный приём большого количества растительной клетчатки;

— регулярное употребление овощей и фруктов.

8 Встречаемость и заболеваемость Программа «Женское здоровье»

Информация о самообследовании Необходимо знать, что для вас является нормой груди Признаки рака груди у всех женщин проявляются по-разному.

1. Выясните свои факторы риска Важно знать, как выглядит ваша грудь в нормальном 9 Узнайте у родственников, какие болезни были у членов вашей состоянии. Если вы обнаружили какие-либо изменения в семьи груди, обратитесь к своему врачу.

9 Узнайте у своего врача, насколько велик ваш риск заболевания Изменения груди, о которых необходимо рассказать раком груди врачу, включают:

• Шишка, плотный узел или • Припухлость, повышение утолщение в груди или температуры, краснота или 2. Пройдите профилактическое подмышечной области потемнение кожи обследование 9 Узнайте у своего врача, какие тесты вам рекомендуется пройти, если у вас повышенный риск заболевания раком груди 9 Если вы в зоне среднего риска, с 40 лет ежегодно проходите маммографическое обследование 9 С 20 лет проходите клиническое обследование груди каждые года, а с 40 лет – каждый год • Углубления или складки • Изменение размера или кожи формы груди 3. Необходимо знать, что для вас является нормой 9 Обратитесь к своему врачу, если вы обнаружите какие-либо из следующих изменений груди:

• Шишку, плотный узел или утолщение в груди или подмышечной области • Припухлость, повышение температуры, красноту или потемнение кожи • Зудящая язвочка, • Втягивание соска или кожи • Изменение размера или формы груди покрытая чешуйками, или груди • Углубления или складки кожи высыпания на соске • Зудящую язвочку, покрытую чешуйками, или высыпания на соске • Втягивание соска или кожи груди • Внезапно начавшиеся выделения из сосков • Впервые возникшую, непроходящую боль в одном участке 4. Ведите здоровый образ жизни • Внезапно начавшиеся • Впервые возникшая, 9 Поддерживайте нормальный вес выделения из сосков непроходящая боль в 9 Занимайтесь спортом регулярно одном участке 9 Ограничьте употребление алкоголя 9 Ограничьте прием гормонов в период менопаузы 9 Кормите грудью при возможности Чтобы получить более подробную информацию, посетите наш сайт или позвоните по телефону помощи “Забота о здоровье груди” Все иллюстрации защищены авторским правом ©2013 Susan G. Komen®. Использование иллюстраций разрешается www.komen.org 1-877 GO KOMEN (1-877-465-6636) только на основании предварительного письменного согласия. Организация Komen не занимается медицинским консультированием. ©2013 Susan G. Komen® Item No. KOMEED201300, Russian 7/ Reproduced with permission of Susan G. Komen®. All images are copyrighted. © 2013, Susan G. Komen® Встречаемость и заболеваемость Ожирение Что такое ожирение, что такое избыточный вес?

Ожирение и избыточный вес — это излишнее отложение жировой ткани. Отличается ожирение по количественной характеристике — индексу массы тела. Индекс массы тела рассчитывается по следующей формуле, где h — рост, а m — вес:

m I = h Значения индекса массы тела:

недостаток веса. менее 18, норма. 18,5—24, избыточный вес. 25,0—29, ожирение. более Каковы основные причины ожирения?

— малоподвижный образ жизни — переедание Остальные причины — наследственная предрасположенность, эн докринные заболевания — встречаются значительно реже, чем об этом думают пациенты.

Может ли ожирение привести к возникновению рака?

Само по себе ожирение не вызывает возникновение рака, однако может усиливать действие других факторов. Американские учёные считают, что с ожирением связано около 25—30% случаев рака толстой кишки, рака молочной железы (у женщин в постменопаузе), рака матки (рак эндометрия), рака почки и рака пищевода. В некоторых исследова ниях была найдена связь между ожирением и раком желчного пузыря, яичников и поджелудочной железы.

Ожирение связано примерно с 3,2% всех злокачественных опухолей.

10 Встречаемость и заболеваемость Как связаны между собой рак молочной железы и ожирение?

Связь между раком молочной железы и ожирением есть. До насту пления менопаузы влияние ожирения минимально на риск развития рака молочной железы. У женщин постменопаузального возраста это влияние значительно возрастает. Известно, что жировая ткань является источником синтеза эстрогенов, и чем больше этой жировой ткани, тем больше в организме эстрогенов.

Имеет значение и возраст, в котором возникло ожирение. Так, наи более опасным с точки зрения риска развития рака молочной железы является ожирение, возникшее в подростковом возрасте.

Важно отметить, что в ряде исследований было доказано, что при ожирении могут возникать трудности при диагностике, которые в свою очередь приводят к более позднему выявлению рака молочной железы.

Как связаны между собой рак матки и ожирение?

У женщин с ожирением, по данным различных авторов, риск раз вития рака матки возрастает в 2—4 раза. Причины, по которым про исходит такое повышение риска развития рака матки, остаются непо нятными. По мнению некоторых учёных, это связано с воздействием женских половых гормонов, которые также синтезируются в жировой ткани под воздействием инсулина.

Как связаны между собой рак яичников и ожирение?

В некоторых исследованиях было показано повышение риска раз вития рака яичников при ожирении. Однако есть и противоположные данные. Было также выявлено, что ожирение, возникшее в подрост ковом возрасте или в молодости, повышает риск развития рака яич ников.

Как связаны между собой рак поджелудочной железы и ожирение Прямой связи между этими заболеваниями не обнаружено, однако ожирение в сочетании с низкой физической активностью может повы шать риск развития рака поджелудочной железы.

Встречаемость и заболеваемость Снижает ли избегание набора веса риск развития рака?

В настоящее время нет контролируемых клинических исследо ваний, изучающих влияние снижения веса на риск развития рака. Од нако в ряде описательных исследований было показано, что снижение веса приводит к снижению риска развития рака толстой кишки, рака матки (рака эндометрия), рака почки, рака пищевода и рака молочной железы. В отношении других видов рака таких данных нет.

Снижает ли потеря веса риск развития рака?

Нет данных о том, что целенаправленное снижение веса приводит к уменьшению риска развития рака.

Снижает ли регулярная физическая нагрузка риск развития рака?

В описательных исследованиях было показано:

— Регулярная физическая активность снижает риск развития рака толстой кишки примерно на 50%.

— У женщин в постменопаузальном возрасте ежедневная пешая про гулка в течение 30 минут снижает риск возникновения рака мо лочной железы на 20%. Особенно велико это влияние у женщин с нормальным весом (снижение на 37%).

Профилактика рака молочной железы Разве можно предупредить развитие рака молочной железы?

Однозначно да. Существует ряд факторов, которые существенно снижают риск развития рака молочной железы:

— ограничение воздействия ионизирующей радиации.

12 Встречаемость и заболеваемость Как влияет регулярная физическая активность на риск развития рака молочной железы?

Известно, что регулярная физическая активность является фак тором, снижающим риск не только сердечно-сосудистых, но и многих онкологических заболеваний. При физической нагрузке происходит утилизация эстрогенов — женских половых гормонов. Это, в свою оче редь, приводит к уменьшению их негативного влияния.

Как питание может предупредить развитие рака молочной железы?

С пищей человек принимает значительное количество канцеро генов — веществ, повреждающих нормальные клетки. Известно, что большое количество канцерогенов содержится в копчёных и жареных (особенно на многократно использованном масле) блюдах.

Существует и опосредствованное влияние неправильного питания — переедание приводит к ожирению, которое, в свою очередь, является одним из факторов риска развития рака молочной железы (и не только).

Рак молочной железы у мужчин Как часто встречается рак молочной железы у мужчин?

Рак молочной железы у мужчин составляет примерно 1% от всех случаев рака молочной железы у женщин. То есть, это заболевания у мужчин встречается в 100 раз реже, чем у женщин.

Почему возникает рак молочной железы у мужчин?

У мужчин молочная железа (грудная железа) недоразвита. Связано это с низким уровнем женских половых гормонов, которые отвечают за развитие молочных желёз. Объём тканей грудной железы очень не велик, однако при определённой стимуляции размер этих тканей уве личивается. Воздействие канцерогенов, в свою очередь, приводит к раз витию рака.

Встречаемость и заболеваемость Что предрасполагает к развитию рака молочной железы у мужчин?

Основным предрасполагающим фактором развития рака молочной железы у мужчин является гинекомастия — дисгормональное увели чение молочных желёз. Известно, что 30—70% случаев рака молочной железы у мужчин развивается на фоне гинекомастии, в частности при её узловатой форме.

Некоторые исследователи указывают на то, что рак молочной же лезы развивается чаще у работников горячих цехов, у мужчин, которым в детстве по тем или иным причинам проводилась лучевая терапия на грудную стенку. Достоверно, что чаще развивается рак молочной же лезы при синдроме Клайнфельтера, у евреев и афроамериканцев.

Встречается ли рак молочной железы у мужчин в молодом возрасте?

Да, но очень редко. Средний возраст, когда возникает рак молочной железы у мужчин, составляет 64 года.

Каковы симптомы рака молочной железы у мужчин?

Основным симптомом рака молочной железы у мужчин является наличие образования в молочной железе. Обычно опухоль распола гается под соском, ареолой или недалеко от них. Нередко отмечаются кровянистые выделения из соска. При запущенном раке отмечается изъязвление кожи. При распространении опухоли в подмышечные лимфоузлы отмечается их увеличение. Они становятся плотными.

Как проводится лечение рака молочной железы у мужчин?

Лечение рака молочной железы у мужчин проводится по тем же принципам, что и лечение этой опухоли у женщин. Основным под ходом является комбинация местных и системных методов лечения.

Так, используется хирургическое (мастэктомия) и лучевое лечение как местные методы, а также химиотерапевтическое и гормональное как системные методы лечения.

14 Встречаемость и заболеваемость Каковы результаты лечения?

В целом, результаты лечения рака молочной железы у мужчин хуже, чем у женщин. Вероятно, значение имеет тот факт, что опухоли в маленькой грудной железе быстрее покидают пределы органа. Является доказанным факт, что мужчины позже обращаются за помощью.

Наследственность и рак молочной железы Наследственность и рак молочной железы Что такое спорадическая форма рака молочной железы?

Спорадическая форма рака молочной железы возникает вследствие воздействия негативных факторов (канцерогенов и др.). На спорадиче ские формы приходится 85—90% случаев рака молочной железы.

Что такое наследственная форма рака молочной железы?

Наследственная форма рака молочной железы связана с мутацией (изменением) в генах, которая может передаваться из поколения в по коление. При наличии такой мутации риск возникновения рака мо лочной железы возрастает в несколько раз.

Как часто встречаются наследственные формы?

В 10—15% случаев от общего числа случаев рака молочной железы.

BRCA1 и BRCA2 — это гены, которые определяют предрасположен ность к раку молочной железы. Мутации в этих генах приводят к зна чительному возрастанию риска развития рака молочной железы, но и могут передаваться от отца или матери к детям. Современные техно логии позволяют определить наличие этих мутаций у человека.

С какими заболеваниями связаны мутации BRCA1 и BRCA2?

— рак толстой кишки (возможно, точных данных в настоящее время нет).

Анализ проводится с помощью специальных реактивов, опреде ляющих ДНК человека. Материалом для изучения является кровь или соскоб со слизистой поверхности щеки.

16 Наследственность и рак молочной железы Что означает положительный анализ?

Если обнаружены мутации в генах (положительный анализ) у здо рового человека, то следует говорить о значительном повышении риска развития рака молочной железы. Риск может составлять 60—80% (из 100 женщин с позитивным тестом заболеет 60—80 человек). Необхо димо отметить также и то, что мутации в этих генах определяют повы шенный риск развития рака яичников.

Если анализ позитивный у женщины, которая болеет раком мо лочной железы, то это говорит о том, что заболевание наследственное.

И это повод для обследования ближайших кровных родственников (мать, дочь, внуки).

Что означает отрицательный анализ?

Отрицательный анализ у здорового человека означает, что риск раз вития рака молочной железы и рака яичников такой же, как и в среднем в популяции.

Отрицательный тест у женщины, которая уже болеет раком мо лочной железы, означает, что речь идёт о спорадической форме.

Что делать при обнаружении позитивного BRCA1 и BRCA2?

При обнаружении наследственной предрасположенности суще ствует несколько решений, но перед их принятием должно быть про ведено обследование. К сожалению, нередко бывает так, что обнару жение предрасположенности происходит позже, чем выявление рака молочной железы. То есть, после обследования может быть выявлен уже существующий рак молочной железы в минимальной форме.

После выявления наследственной предрасположенности должны быть проведены: маммография, УЗИ молочных желёз, осмотр специ алиста.

Какова тактика при обнаружении позитивного BRCA1 и BRCA2?

— Расширенное наблюдение. Направление на выявление опухоли на ранней стадии и своевременное лечение. Обследование включает Наследственность и рак молочной железы осмотр специалиста несколько раз в год, УЗИ несколько раз год, маммография 2 раза в год.

— Хирургическая профилактика. С целью значительного снижения риска развития рака яичников может выполняться овариоэктомия — удаление яичников. Несмотря на то, что риск возникновения рака яичников при данном варианте значительно снижается, он всё равно остаётся. Связано это с тем, что раковые клетки могут нахо диться на брюшине.

Хирургическим решением проблемы наследственной предрасполо женности к раку молочной железы является удаление молочных желёз с одномоментным протезированием или реконструкцией.

— Химиопрофилактика. С целью химиопрофилактики используется тамоксифен. Этот препарат существенно снижает риск развития рака молочной железы. Однако у тамоксифена имеется ряд по бочных эффектов, в том числе повышение риска развития рака матки.

Возможна ли дискриминация человека по результатам теста?

Да. При выдаче заключения о состоянии здоровья в нём может фи гурировать результат, свидетельствующий о предрасположенности к раку молочной железы. Это может повлиять на следующие обстоятель ства:

— выдачу долгосрочного кредита;

— размер страхового взноса при добровольном медицинском страхо вании.

Нередко после получения «положительного» результата анализа возникают семейные ссоры. Ввиду непонимания природы наслед ственной формы люди считают, что их заболевший родственник «за разил» их.

Прежде чем пройти обследование на наследственную форму, посо ветуйтесь с опытным врачом.

18 Симптомы рака молочной железы Симптомы рака молочной железы Симптомы, любой из которых является поводом обратиться к врачу:

1. наличие опухоли в молочной железе;

2. наличие опухоли в подмышечной области;

3. деформация молочной железы;

5. покраснение кожи молочной железы;

6. увеличение размеров молочной железы;

7. появление на коже участков напоминающих лимонную корку («симптом лимонной корки»);

8. появление язвы на коже молочной железы;

Обследование Обследование Какие обследования надо провести для исключения рака молочной железы?

Стандартным обследованием для раннего выявления рака мо лочной железы у женщин старше 35 лет является маммография (рент геновское исследование молочных желёз). При отсутствии жалоб у пациентки, отсутствии опухоли в молочной железе при осмотре и мам мографии обследование может быть достаточным. При каких-либо со мнениях может выполняться УЗИ молочных желёз.

Какое обследование проводится при наличии опухоли в молочной железы?

— маммография (у женщин старше 35 лет);

— УЗИ молочных желёз, подмышечных лимфоузлов;

— биопсия и цитологическое, гистологическое исследование.

Каков план обследования при подозрении на рак молочной железы?

— УЗИ молочных желёз, подмышечных лимфоузлов;

— биопсия опухоли с последующими цитологическим или гистологи ческим исследованием.

Если в ходе такого обследования подозрение на рак молочной же лезы снимается, то вопрос о дальнейшем лечении решается строго ин дивидуально. Если подозрение на рак молочной железы сохраняется, то выполняется секторальная резекция (удаление части молочной железы со срочным гистологическим исследованием). Если рак молочной же лезы подтверждается, смотрите ответ на следующий вопрос.

20 Обследование Какие обследования проводятся при выявлении рака молочной железы?

— сцинтиграфия костей (радиоизотопное исследование всех костей) при 3-й и 4-й стадиях, при 1—2 стадии — при наличии симптомов со стороны опорно-двигательного аппарата;

— УЗИ органов брюшной полости;

— компьютерная томография органов грудной и брюшной полости.

Каждому из перечисленных обследований посвящена отдельная статья.

Иммуногистохимическое исследование (ER, PR, Her2/neu, Ki-67) Что такое иммуногистохимическое исследование?

Иммуногистохимическое исследование — особый вид исследо вания ткани, который предполагает использование специальных реак тивов. При гистологическом исследовании материал, полученный при биопсии или после операции, окрашивают с помощью красителей. При иммуногистохимическом исследовании используют специальные ре активы, содержащие антитела, меченные специальными веществами.

Антитело — белковое вещество, которое связывается в тканях с опре делёнными участками (если они есть) — антигенами, после чего возни кает реакция, по которой и можно судить, присутствует в ткани то или иное вещество или нет.

На чём основано иммуногистохимическое исследование?

Иммуногистохимическое исследование основано на реакции «ан тиген — антитело». Такие реакции каждый день происходят в орга низме. Например, при попадании чужеродного вещества в организм Обследование человека у него образуется в крови антитела, которые связывают чуже родный агент. На основе этой реакции работает вакцинация (сначала в организм вводят антигены — очищенные частицы микробов, и орга низм вырабатывает антитела, а при попадании инфекции эти антитела связывают чужеродные микроорганизмы).

При иммуногистохимическом исследовании используются сыво ротки, содержащие антитела, которые связываются с этими факторами, после чего возникает реакция, по которой и можно судить о наличии их в опухоли. Можно привести «бытовой пример»: на бумагу нанесён прозрачный клей. При обычном рассмотрении листа он малозаметен, но стоит только присыпать его мелким песком, как становится виден рисунок, за счёт прилипающих частиц песка.

Зачем нужно иммуногистохимическое исследование?

В результате многочисленных исследований учёные обнаружили в опухолях ряд факторов, которые связаны с прогнозом заболевания и ответом на лечение. К таким факторам относятся рецепторы к эстро генам (ER), рецепторы к прогестерону (PR), Ki-67 (маркер актив ности опухоли), Her2/neu (определяет чувствительность опухоли к трастузумабу/герцептину), VEGF (сосудистый фактор роста), Bcl-2, р53 и др.

Все эти факторы могут содержаться в опухоли. Однако при обычном гистологическом исследовании их невозможно определить.

Как проводится иммуногистохимическое исследование?

Иммуногистохимическое исследование проводится в лаборатории.

Для его проведения необходима опухолевая ткань, которую обычно получают при биопсии или после операции. Выполняется тонкий срез ткани (обычно она залита в парафин), после чего производится окра шивание с помощью специальных реактивов.

22 Обследование Какой материал используется для иммуногистохимического исследования?

Для иммуногистохимического исследования используется ткань, полученная при биопсии или после операции. При раке молочной же лезы наиболее часто используется материал биопсии. Очень важно, чтобы материал был получен до начала лечения, в противном случае результаты могут быть искажены.

Какое значение иммуногистохимическое исследование имеет при раке молочной железы?

Иммуногистохимическое исследование в настоящее время имеет одно из кардинальных значений в выборе тактики лечения, выборе самого лечения. Данные исследования помогают врачу подобрать наи более эффективное лечение и позволяют оценить прогноз заболевания.

Что такое рецепторы к эстрогену и прогестерону?

Рецепторы к эстрогену и прогестерону — это белковые вещества, которые располагаются на поверхности опухолевой клетки. При воз действии на них женских половых гормонов образуется комплекс, который стимулирует опухоль к размножению. Несмотря на то, что гормонотерапия рака молочной железы была открыта задолго до об наружения этих рецепторов, после их открытия показания к исполь зованию этого метода лечения были существенно уточнены, в связи с чем эффективность его существенно возросла. А такие препараты как тамоксифен и фарестон (группа антиэстрогенов) воздействует именно на эти рецепторы, блокируя их, не давая опухолевой клетке размно жаться. Наличие в опухоли рецепторов к эстрогенам и прогестерону связано с лучшим прогнозом по отношению к опухолям, которые не содержат данные рецепторы.

Her2/neu (протоонкоген, кодирующий рецептор 2-го человече ского эпидермального фактора роста c-erb В-2). Гиперэкспрессия (уве личенное содержание) этого фактора отмечается в 25—30% случаев Обследование рака молочной железы и ассоциируется с плохим прогнозом при на личии метастазов опухоли в регионарных лимфоузлах. Данный фактор определяет чувствительность опухоли к трастузумабу (герцептину) — одному из современных и эффективных препаратов в лечении рака молочной железы.

Ki-67 является маркером пролиферации, то есть «определителем скорости деления опухолевой клетки». Данный параметр оценивается в процентах. При Ki-67 менее 15% опухоль считается менее агрессивной, при показателе более 30% опухоль считается высоко агрессивной.

Ki-67 является предсказывающим фактором. Так при высоком уровне данного фактора опухоль с более высокой вероятностью ответит на хи миотерапевтическое лечение. При низком уровне данного показателя опухоль в большей мере отреагирует (при наличии позитивных рецеп торов к эстрогенам и прогестерону) на гормонотерапию.

Какие другие маркеры используются в диагностике рака молочной железы?

В настоящее время в рутинной практике широко использу ются определение рецепторов к эстрогенам и прогестерону (ER, PR), Her2/neu, Ki-67.

Где выполняется исследование?

Обследование является в настоящее время стандартным и прово дится как в Городском клиническом онкологическом диспансере, так и в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова и ГУЗ Ленинградский об ластной онкологический диспансер. Пациентам не требуется обращаться в какие-либо другие лаборатории для проведения данного анализа.

24 Обследование Маммография Что такое маммография?

Маммография — это рентгеновский метод исследования молочных желёз. Маммография обычно проводится по назначению врача, однако она может проводиться и при массовых профилактических осмотрах населения.

Зачем проводится маммография?

Маммография выполняется для:

— выявления или исключения опухоли молочной железы при скри нинге рака молочной железы;

— исключения мультицентричности опухоли (множественных очагов роста опухоли). Исключение мультицентричности — обязательное условие для выполнения органосохраняющей операции;

— оценки образования в молочной железе (выявленного самой жен щиной или врачом при осмотре) и исключения/подтверждения злокачественного или доброкачественного новообразования мо лочной железы.

Маммография является методом раннего выявления рака молочной железы. При регулярном и своевременном проведении исследования рак молочной железы с помощью маммографии может быть выявлен на ранней стадии.

Представляет ли маммография опасность?

Нет. Лучевая нагрузка при маммографии значительно ниже, чем при рентгенографии лёгких (примерно в несколько раз). Регулярное выполнение исследования не приводит к увеличению риска развития рака молочной железы. Маммография противопоказана при беремен ности и кормлении грудью.

Обследование Как проходит исследование?

Для выполнения снимка молочная железа укладывается на поверх ность перед тубусом аппарата. С помощью второй планки молочную железу слегка придавливают (исследование малоболезненно), после чего выполняют снимок. Снимки выполняют в двух проекциях, что по зволяет в последующем точно определить месторасположение патоло гического образования.

Затем врач-рентгенолог расшифровывает снимки и даёт своё за ключение.

Когда вам следует пройти маммографию?

При отсутствии жалоб и заболеваний молочных желёз первую мам мографию рекомендуется выполнять после 40 лет. При наличии забо леваний молочных желёз (мастопатия, доброкачественные и злокаче ственные опухоли и др.) маммографию назначает врач.

Отчего зависит качество исследования?

Качество исследования зависит от качества аппаратуры (современ ности маммографа, проявочных машин и используемой плёнки), и, безусловно, от квалификации и опыта врача-рентгенолога и рентген лаборанта.

Обязательно сохраняйте ваши маммограммы! Они могут вам при годиться при последующих исследованиях.

УЗИ молочных желёз Что такое УЗИ?

Ультразвуковое исследование предполагает получение изобра жения ультразвука, отражение которого от объекта и формирует данные о структуре объектов, находящихся внутри организма. Ультра звуковое исследование (УЗИ) на сегодняшний день является одним из 26 Обследование самых популярных видов обследования, в том числе и обследования молочных желёз.

Зачем проводится УЗИ молочных желёз?

УЗИ молочных желёз проводится, прежде всего, с целью уточ нения состояния молочных желёз. Во время исследования могут быть выявлены как доброкачественные процессы и опухоли, так и злокаче ственные опухоли. При доброкачественных процессах, например, при мастопатии специалист, проводящий исследование, может установить степень изменений ткани молочной железы.

Чем отличается ультразвуковое исследование от маммографии?

При маммографии используется рентгеновское излучение, и это принципиально иной метод получения изображения. Не всегда, то, что определяется при маммографии, определяется при ультразвуковом ис следовании и наоборот. В практике эти методы дополняют друг друга. К тому же, УЗИ позволяет оценить состояние подмышечных лимфоузлов.

Почему важно знать о состоянии подмышечных лимфоузлов?

Известно, что подмышечные лимфоузлы являются одной из пре град на пути рака. Поражение лимфоузлов говорит о том, что опухоль вышла за пределы молочной железы и это, как правило, требует систем ного (лекарственного) лечения.

Необходимо ли проводить одновременно УЗИ щитовидной железы, печени, ор ганов малого таза?

Нередко доброкачественные заболевания молочной железы свя заны с заболеваниями щитовидной железы, заболеваниями печени, а также нарушениями в гинекологической сфере. УЗИ, являясь простым и информативным методом, может прояснить некоторые причины воз никновения доброкачественных состояний.

Обследование Биопсия Что такое биопсия?

Биопсия — это прижизненное исследование тканей или клеток. Би опсия — один из основных методов диагностики и подтверждения диа гноза в современной онкологии.

Какие виды биопсий бывают?

— Тотальная (с удалением исследуемого очага полностью). Например, секторальная резекция при подозрении на рак молочной железы предполагает удаление подозрительного очага полностью.

— Частичная (исследование клеток, столбика тканей из исследуемого образования).

В зависимости от методики:

— Тонкоигольная — выполняется тонкой иглой (игла, которая обычно используется для внутримышечных инъекций). Получают, как пра вило, материал только для цитологического исследования.

— Трепан-биопсия — выполняется толстой иглой с помощью специ ального аппарата. Позволяет получить материал для гистологиче ского и иммуногистохимического исследования.

— Биопсия под ультразвуковым или рентгеновским контролем.

Насколько болезненна биопсия?

Биопсия — относительно болезненное исследование. Укол обычно воспринимается как внутримышечная инъекция или несколько больнее. Биопсии, выполняемые с помощью аппаратов менее болез ненны за счёт быстрого входа иглы в ткани.

Что такое цитологическое исследование?

Цитологическое исследование — исследование клеток. Материалом для исследования является пунктат, полученный при пункции тонкой 28 Обследование иглой, мазки-отпечатки с поверхностей, выделения. Точность цитоло гического исследования зависит от специалиста, достигает 80—90%.

Что такое гистологическое исследование?

Гистологическое исследование — исследование тканей. Матери алом для исследования является удалённые ткани при операции, ткань, полученная при трепан-биопсии. Гистологическое исследование точнее цитологического. При правильно выполненной биопсии точность до стигает 100%. Точность также зависит от специалиста.

Компьютерная томография Что такое компьютерная томография?

Компьютерная томография — рентгеновский метод исследования, предполагающий компьютерную обработку полученных данных. В ком пьютерном томографе происходит движение источника луча и датчика, воспринимающего сигнал. Рентгеновский луч постепенно проходит за данную зону организма, а датчик воспринимает изменения луча при прохождении через тело человека. Изменения обрабатываются ком пьютерной системой и выводятся на экран.

Как проводится компьютерная томография?

Перед процедурой пациенту вводится контрастное вещество (внутрь и/или внутривенно), после чего его помещают на специальный стол, который движется относительно системы «луч — датчик». Иссле дование может занимать от нескольких минут до 1 часа в зависимости от модели томографа. Большая часть времени уходит на введение кон трастных веществ.

Зачем вводить контрастное вещество при компьютерной томографии?

Контрастные вещества позволяют получать более точные изобра жения тканей. Использование контрастных веществ для диагностики рака является обязательным. Нередко, онкологи сталкиваются с ситуа Обследование цией, когда пациенту в неонкологическом учреждении проводят ком пьютерную томографию без контраста и не получают данные о раке, в то время как клинические данные свидетельствуют о наличии опухоли в организме. При повторной томографии в специализированном учреж дении и использовании контрастного вещества выявляется опухоль.

Каковы преимущества компьютерной томографии?

Компьютерная томография позволяет получить изображения за данной зоны со срезом от 2 до 10 мм (в среднем 5 мм), то есть практи чески просмотреть каждые 5 мм тела. Данный метод позволяет просмо треть тело в различных режимах — «мягкотканном» и «костном», что не позволяет ни один другой метод.

Где проводится компьютерная томография?

Пациентам с подозрением на онкологическое заболевание сле дует всегда обращаться в онкологическое учреждение. Существуют не только определённые требования к проведению исследования у онко логических больных, но и существенные требования к описанию полу ченных результатов. Нередко мы получаем неадекватные заключения из больниц, не имеющих дело с онкологическими больными. Нередко врачи, не имеющие опыта работы в онкологии, позволяют на основании полученных данных делать выводы, не имеющие никакого отношения к болезни пациента. Например, «вам осталось недолго жить», «метастазы означают ближайшую смерть» и т. п.

Каковы показания к проведению компьютерной томографии при раке молочной железы?

— местно распространённый рак молочной железы (3-я стадия);

— подозрение на метастатический рак молочной железы;

— метастатический рак молочной железы (4-я стадия) с целью оценки эффективности лечения.

NB! Обязательно просите врача записать ваши данные на элек тронный носитель (флешку, CD-диск). В последующем любой другой специалист может адекватно пересмотреть снимки.

30 Обследование Сцинтиграфия костей Что такое сцинтиграфия костей?

Сцинтиграфия костей — радиоизотопное исследование, предпо лагающее введение радиофармпрепарата с последующей оценкой в гамма-камеры. Радиофармпрепарат — вещество, содержащее изотоп, которое может накапливаться в поражённых костях. Гамма-камера же улавливает очаги накопления радиофармпрепарата.

Как проводится сцинтиграфия костей?

На исследование необходимо запланировать 4—5 часов времени.

После внутривенного введения препарата пациент находится в кли нике. После ожидания в 4—5 часов пациенту проводится сканирование в гамма-камере. Данные выводятся на экран компьютера, на котором врач может оценить степень накопления радиофармпрепарата в тех или иных костях.

Как трактуется заключение сцинтиграфии?

Накопление радиофармпрепарата выражается в процентах. Не маловажным в трактовке результатов является учёт анамнеза (были ли травмы, воспалительные заболевания суставов или костей и т. п.).

Обычно накопление радиофармпрепарата до 30% считается клини чески незначимым, однако трактовать эти данные должен не только врач-рентгенолог, но и лечащий врач-онколог. Накопление радиофарм препарата более 100% обычно требует прицельной рентгенографии.

Где проводится сцинтиграфия костей?

В Санкт-Петербурге исследование проводится в Городском онколо гическом диспансере, НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, Город ской больнице №31, Российском научном центре радиологии и хирур гических технологий.

Клинические исследования Клинические исследования Что такое клинические исследования?

Клиническое исследование — это исследование того или иного ле карства, медицинского устройства или метода лечения. В исследовании изучается эффективность, безопасность препарата или устройства.

Зачем проводятся клинические исследования?

До выхода препарата или устройства в аптеку или появления но вого метода лечения проходит значительное количество времени, в ко торое вложено огромное количество усилий. Сегодня пациенты могут использовать высокоэффективные препараты, которые ещё 10 лет назад проходили клинические исследования.

Клинические исследования проводятся только в России?

Нет. В России исследования проходят не в таких больших объёмах, как в США и Европе. Связано это с тем, что далеко не все специалисты и учреждения соответствуют мировым стандартам лечения и могут обеспечить высокую безопасность пациента в исследовании и оказы вать медицинскую помощь на высоком уровне.

Кто заказчик исследования, кто их контролирует?

Расходы на исследование (проведение анализов, обследования, оплата препаратов и расходных материалов) может брать спонсор ис следования — компания, которая разработала препарат, устройство или новый метод лечения. Расходы может брать на себя научное со общество, благотворительные фонды, правительство и другие орга низации. Контроль осуществляет лечащий врач, заведующий отде лением, главный врач учреждения, независимый этический комитет учреждения, центральный этический комитет при Министерстве здра воохранения и социального развития РФ, Европейское медицинское агентство, Администрация по пищевым продуктам и лекарственным средства США (FDA).

32 Клинические исследования Это эксперимент?

Нет. Эксперимент предполагает неизвестность получаемого резуль тата. В клинических исследованиях результат не может быть неизве стен, так как речь идёт о человеке. В связи с этим чаще всего проводятся сравнительные исследования. Все пациенты получают лечение зареги стрированными препаратами, дополнительно к ним часть пациентов получает исследуемый препарат. Таким образом, пациент как минимум получает высококачественное лечение.

Исследуемый препарат — это не случайное вещество неизвестного происхождения. Перед тем, как проводить исследования на человеке, исследуемый препарат всесторонне изучается на животных. Как пра вило, новые вещества синтезируют, исходя из свойств уже известных.

Например, в линейке препаратов для лечения метастазов в кости — бонефос, бондронат, аредия, зомета — изменения в молекулярной структуре не велики. Мысль учёных двигалась таким образом, чтобы изменить часть молекулы известного препарата, чтобы увеличить про должительность действия и устранить побочные эффекты. Например, бонефос надо вводить в течение минимум 3-х часов, затем принимать внутрь каждый день без перерыва. В то же время, зомета вводится в те чение 15 минут и 1 раз в месяц. При этом эффективность зометы выше, чем у бонефоса.

Какой вред от участия в исследовании?

Потенциальный вред зависит от препаратов и исследования. На пример, в нашем отделении проходило изучение свойства комбинации двух известных противорвотных препаратов. Потенциальный вред сводился к нулю, так как оба препарата хорошо известны, а механизмы их различны.

С другой стороны, у нас проходили исследования, в которых новый химиотерапевтический препарат приводил к появлению чувства оне мения в руках, при этом он был заметно сильнее по противоопухолевой активности по сравнению с самыми мощными из ныне существующих.

Все риски участия в исследованиях необходимо обсуждать с ле чащим врачом.

Клинические исследования Какая польза для пациента?

1. Пациент находится под наблюдением лечащего врача, существует возможность прямого обращения пациента к врачу практически в любое время.

2. Состояние пациента контролируется с помощью современной ап паратуры (компьютерная томография, эхокардиография и т. п.).

3. Все обследования и препараты бесплатны для пациента.

4. Пациенту компенсируют транспортные расходы.

От участия в исследовании пациент может отказаться в любой момент.

Почему люди боятся участвовать в исследованиях?

Многих пугает сам факт проведения исследования. Несмотря на то, что длительное время в СССР и России вообще пациента не информи ровали о том, какой диагноз ему поставили и является ли лечение стан дартным или апробированным, люди боятся неизвестности.

Почему пациенты любят участвовать в клинических исследованиях?

Большинство пациентов избавлены от необходимости решать массу организационных и финансовых вопросов своего лечения.

34 Перед операцией Перед операцией Почему надо сдавать анализы перед операцией повторно?

Обычно обследование в стационаре включает клинический анализ крови, биохимический анализ крови с целью оценки изменений, ко торые могли произойти со времени получения результатов анализов по месту жительства. К сожалению, не всегда по месту жительства опре деляют необходимые параметры, что является одной из самых частых причин повторных анализов крови.

Группа крови определяется перед операцией обязательно;

это явля ется обязательным во всех стационарах.

Зачем необходим осмотр терапевта?

К сожалению, нередко заключения терапевта с места жительства не устраивают лечащего врача в связи с тем, что в них не содержится точной информации о настоящем состоянии пациента, о необходи мости и целесообразности проведения предоперационной подготовки.

Существует множество заболеваний, которые не проявляют себя до тех пор, пока человек не попадает в стрессовую ситуацию. Нередко во время нахождения в стационаре у пациентов обостряются хронические заболевания, и это требует коррекции.

Сколько дней продлится госпитализация?

В среднем госпитализация длится 12—18 дней. Длительность го спитализации зависит от необходимости проведения предопераци онной подготовки, осложнений хирургического лечения. В целом, можно сформулировать следующее правило: чем моложе пациент и чем меньше у него хронических заболеваний, тем раньше он будет выписан.

Сроки госпитализации могут зависеть от лечебного учреждения, где вы проходите лечение. В целом для выполнения радикального вмеша тельства необходимо 3—4 дня (1 день до операции, 1 день — операция, 1—2 дня наблюдения).

Перед операцией Что необходимо иметь перед операцией?

— эластичный бинт (длиной 5—6 метров, широкий). После операции я забинтовываю пациента эластичным бинтом для того чтобы при жать лоскуты кожи к грудной стенке и улучшить их приживление.

Возможно, понадобится ещё два бинта, для того чтобы бинтовать ноги (при варикозной болезни);

Как для пациента проходит операция?

Перед операцией пациенту делают укол с целью обезболивания и снижения уровня страха. Медицинская сестра отвозит на сидячей ка талке в операционную. Пациента укладывают на операционный стол и ставят систему для внутривенного вливания (капельницу). Пациент засыпает и просыпается уже после операции.

36 Оперативное лечение Оперативное лечение Удаление молочной железы Какие виды операций по удалению молочной железы бывают?

Удаление молочной железы или мастэктомия включает в себя два элемента — удаление молочной железы и удаление подмышечной жи ровой клетчатки, которая окружает подключичную вену. Операция может включать также удаление мышц. Именно по данному элементу все операции делятся на три вида:

— Радикальная мастэктомия по Холстеду предполагает удаление большой и малой грудных мышц, подмышечной клетчатки и мо лочной железы. В настоящее время эта операция выполняется очень редко.

— Модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти («мастэк томия по Пейти») предполагает удаление только малой грудной мышцы, подмышечной клетчатки и молочной железы. В настоящее время получила наиболее широкое распространение.

— Модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену («ма стэктомия по Маддену») предполагает удаление молочной железы и подмышечной клетчатки. Учитывая тот факт, что данная опе рация наиболее функционально щадящая, она получает всё более широкое распространение.

Как показали многочисленные исследования эффективность всех этих вмешательств одна и та же.

Как происходит выбор операции?

Обычно при 1—2 стадии опухоли молочной железы выполняется мастэктомия по Маддену, при 3-й стадии обычно выполняется мастэк томия по Пейти.

Оперативное лечение Каков ход операции?

После того как пациент заснул, хирург с помощью маркера наносит на кожу разметку, по которой впоследствии и движется скальпель. По следовательно отслаивается кожа от молочной железы, и молочная же леза отделяется от мышц. Затем хирург «очищает» подключичную вену — это наиболее опасный момент операции. Аккуратность его выпол нения определяет качество операции.

После завершения этапа удаления выполняется остановка крово течения из мелких сосудов, которые присутствуют на коже и мышцах.

Устанавливается дренажная трубка, которая впоследствии присое диняется к вакуумному резервуару «гармошка». Дренаж необходим для того, чтобы устранить остатки крови из раны, а также устранить из неё лимфу, которая неизбежно скапливается в ране.

На рану накладывается стерильная повязка и заклеивается меди цинским клеем или специальным пластырем.

Дренаж удаляется на 3—4 день после операции.

В Европе, США и многих клиниках России накладываются космети ческие швы. Преимуществом таких швов является то, что заживление раны происходит значительно быстрее. Косметические швы не надо снимать. Используемые нити рассасываются самостоятельно в тканях и не оставляют после себя следов. К тому же косметические швы более аккуратно выглядят, и это небольшая, но всё-таки радость для паци ента после столь психотравмирующей операции. Вопрос о швах следует обсудить с лечащим врачом до операции.

Какие осложнения могут быть?

Осложнения при мастэктомии встречаются достаточно редко.

Данная операция является одной из самых безопасных в онкологии.

Тем не менее, следует знать, что существуют следующие ранние ослож нения:

38 Оперативное лечение — Кровотечение. Для профилактики кровотечения используется специальный электроинструмент, который останавливает кро вотечение из мелких сосудов. Хорошо зарекомендовало себя ис пользование кровеостанавливающего раствора — раствора амино капроновой кислоты (помещается во время операции в рану, затем эвакуируется через дренаж). И, конечно же, основным элементом профилактики кровотечения является бинтование — после опе рации вокруг тела пациентки накладывается эластичный бинт. Если кровь скапливается в ране, то это требует повторной операции, во время которой выполняется остановка кровотечения.

— Инфекции могут появляться на 7—8 сутки после операции.

Основным источником микробов является кожа пациента. Для профилактики используется обработка кожи специальным дезин фицирующим раствором. Для предупреждения инфекции исполь зуется введение антибиотиков до операции (на операционном столе до начала операции). При возникновении инфекции назначаются антибиотики.

— Накопление жидкости в ране. Вследствие пересечения лимфатиче ских путей в ране начинает скапливаться жидкость. Сначала она эва куируется через дренаж, затем её эвакуируют с помощью пункции.

Накопление жидкости в ране — достаточно частое и закономерное явление. Обычно накопление происходит в течение 3—4 недель, что требует регулярных пункций (укол иглой и эвакуация жидкости).

К поздним осложнениям операции относятся:

— отёк тканей руки (лимфостаз);

— нарушение подвижности в плечевом суставе;

— снижение мышечной силы в руке на стороне операции.

Оперативное лечение Органосохраняющее лечение Что такое органосохраняющее лечение?

Органосохраняющее лечение опухоли молочной железы предпола гает выполнение операции с сохранением молочной железы и исполь зование дополнительных методов лечения.

Как выполняется операция с сохранением молочной железы?

Я выполняю данные вмешательства по двум основным методикам.

Первая методика (радикальная резекция) используется при нахож дении опухоли в наружных квадрантах молочной железы и предпола гает выполнение одного разреза. Во время операции удаляется опухоль в пределах здоровых тканей (отступ не менее 3 см) и подмышечные лимфоузлы. После этого я накладываю наводящие швы на ткань мо лочной железы и подкожную клетчатку для того, чтобы придать мо лочной железе правильную форму. Устанавливается дренаж, и накла дывается двурядный косметический шов на кожу.

Вторая методика (выполнение операции из разных разрезов) ис пользуется при нахождении опухоли во внутренних квадрантах, на границе верхних или нижних квадрантов. В данном случае опухоль с окружающими тканями удаляется из отдельного разреза, а подмы шечная клетчатка — из разреза в подмышечной впадине. Также накла дываются наводящие швы, устанавливается дренаж, после чего я на кладываю двурядные косметические швы.

Является ли органосохраняющая операция столь же радикальной, как и полное удаление молочной железы?

Да. Выполнение органосохраняющей операции при 1—2 стадии злокачественной опухоли молочной железы является столь же ради кальным, как и мастэктомия (удаление молочной железы). Риск воз никновения местного рецидива (повторное возникновение опухоли) практически не отличается от риска рецидива при выполнении пол ного удаления молочной железы.

40 Оперативное лечение В каких случаях можно выполнять операцию с сохранением молочной железы?

Органосохраняющая операция может выполняться при 1—2 стадии злокачественной опухоли молочной железы, при размере опухоли не более 3 см и отсутствии мультицентричности (при наличии двух и более опухолей в молочной железе).

Может ли выполняться органосохраняющая операция в других случаях?

Органосохраняющая операция может выполняться при 2-й стадии опухоли и размере опухоли более 3 см, а также при 3-й стадии опу холи молочной железы (при отсутствии отёка и прорастания опухоли в кожу). Обязательным условием для выполнения органосохраняющей операции в данном случае является уменьшение размеров опухоли. Для этого перед операцией назначается лекарственное лечение (химиоте рапия, гормонотерапия).

В каких случаях нельзя выполнять операцию с сохранением молочной железы?

Абсолютным противопоказанием к выполнению органосохраня ющей операции является мультицентричность опухоли — наличие в молочной железе двух и более злокачественных опухолей. В таких слу чаях сохранять грудь категорически нельзя, так как в ближайшие сроки возникнет местный рецидив. Это в свою очередь потребует повторного вмешательства (удаление молочной железы).

Зачем необходимо проведение лучевой терапии?

Лучевая терапия необходима для уменьшения риска возникновения местного рецидива после органосохраняющей операции. Проведение лучевой терапии после органосохраняющей операции делает результат (по риску возникновения местного рецидива, выживаемости) таким же радикальным, как и при удалении молочной железы. Лучевая терапия требует 30—45 дней лечения.

Оперативное лечение Органосохраняющая операция с торакодорзальным лоскутом Что такое торакодорзальный лоскут (ТДЛ) или лоскут широчайшей мышцы спины?

Торакодорзальный лоскут (ТДЛ) — это кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины на торакодорзальных кровеносных сосудах. В лоскут входят мышца, подкожно-жировая клетчатка и кожа.

Торакодорзальный лоскут — один из самых популярных лоскутов, ко торые используется в реконструктивной хирургии как при операциях на молочной железе, так и при операциях на тканях лица и шеи. Благо даря своей высокой надёжности ТДЛ популярен в реконструктивной хирургии молочной железы.

Показания к использованию торакодорзального лоскута в лечении рака молочной железы Наиболее частым показанием к использованию торакодорзального лоскута является замещение дефекта после органосохраняющей опе рации (удаление части молочной железы). Реже лоскут используется для восстановления молочной железы после мастэктомии (удаление всей молочной железы). Также ТДЛ может использоваться вместе с протезом для реконструкции молочной железы относительно боль шого размера.

Преимущества торакодорзального лоскута — высокая надёжность за счёт хорошего кровоснабжения;

— хороший эстетический результат при восстановлении небольшого или среднего объёма молочной железы;

— в отличие от ТРАМ-лоскута (лоскут передней мышцы живота) по зволяет избежать слабости передней грудной стенки и возникно вения грыж.

Недостатки торакодорзального лоскута — кожа лоскута может существенно отличаться по свойствам от кожи молочной железы;

42 Оперативное лечение — торакодорзальный лоскут нельзя использовать для реконструкции молочной железы больших размеров;

— при использовании торакодорзального лоскута нередко отмечается деформация подкожной клетчатки на спине (в месте, откуда заби рается лоскут).

Операция выполняется под общим обезболиванием. Длитель ность — 2—3 часа. После выполнения радикального вмешательства на молочной железе пациента укладывают в боковое положение. На спине, по заранее выполненной разметке выполняются разрезы кожи с выкраиванием лоскута, состоящего из кожи, подкожножировой клет чатки и широчайшей мышцы. Лоскут проводят через «туннель» в под мышечную область, после чего переводят его в место дефекта. Лоскут фиксируют с помощью нитей и накладывают швы на кожу.

Какие осложнения возможны после операции?

— Гематома — скопление крови в ране. Встречается достаточно редко (1%). С целью контроля за накоплением крови в ране и её своевре менной эвакуации устанавливаются дренажи.

— Серома — скопление лимфатической жидкости в ране. Появление лимфатической жидкости связано с пересечением лимфатических путей. При операциях с использованием торакодорзального лоскута жидкость может скапливаться в ране на спине, и происходит это до статочно часто. Устраняют жидкость с помощью пункций иглой.

— Инфицирование. Встречается относительно редко. С целью профи лактики инфекционных осложнений используется антибактери альная терапия, а также тщательное соблюдение правил асептики и антисептики.

Реабилитационный период В целом выздоровление происходит быстро. К работе пациент может вернуться через 2—3 недели после операции. Полное восстанов ление происходит через 2—3 месяца после операции.

Оперативное лечение Реконструкция молочной железы с помощью протеза Что такое эндопротез?

Эндопротез представляет собой герметический мешок из силикона, содержащий специальный гель или физиологический раствор. Поверх ность эндопротеза имеет шероховатость, за счёт которой он более ин тимно прилегает к тканям пациента. Существует несколько компаний, производящих эндопротезы. Наиболее известные — Mentor, Allergan, Silimed, Eurosilicone. Одной из разновидностей эндопротеза является эспандер — протез, в который можно добавлять физиологический рас твор. Эспандер позволяет растягивать ткани и увеличивать их объём уже после установки данного протеза.

В каких случаях возможно выполнение реконструкции молочной железы с эндо протезом?

Принципиально восстановление молочной железы с помощью эспандера возможно во всех случаях. Ограничением является отсутствие грудных мышц. Определённой проблемой является объём и форма здо ровой молочной железы. Восстановление молочной железы с помощью эндопротеза предполагает создание формы, характерной для «иде альной» груди, в то время как вторая молочная железа обычно не имеет такой формы, а чаще всего имеет и достаточно большие размеры. Реше нием данной проблемы является коррекция второй молочной железы.

Каковы этапы восстановления?

Первый этап предполагает установку эспандера. В некоторых слу чаях может использоваться постоянный протез с функцией эспандера (в таких случаях второй этап не проводится). Во время операции под грудные мышцы устанавливается эспандер. После операции с помощью инъекций в эспандер вводят физиологический раствор, и он посте пенно растягивается. В течение 3—4 месяцев объём эспандера доводят до необходимой величины.

44 Оперативное лечение Второй этап предполагает замену эспандера на постоянный протез.

Во время операции эспандер удаляется, и устанавливается постоянный протез необходимого объёма.

Третий этап — создание ареолы. Может выполняться с помощью татуажа. Возможно использование пересадки пигментированной кожи (например, с малой половой губы).

Как проходит оперативное вмешательство?

Оперативное вмешательство проходит под общим обезболиванием.

Хирург иссекает старый рубец, после чего последовательно отслаивает большую грудную мышцу от грудной стенки. Создаётся полость для эспандера. Выполняется остановка кровотечения из мелких крове носных сосудов. Затем устанавливается эспандер. Производится шов мышцы и кожи. Накладывается повязка. Операция по замене эспан дера предполагает также оперативный доступ, выделение эспандера и установку постоянного эндопротеза.

Как долго длится реабилитация?

Госпитализация длится 3—4 дня для каждой операции. На работу пациентка может выйти уже через 4—5 дней после операции. Особой реабилитации не требуется.

Как восстанавливают ареолу или сосок?

Самым простым методом является использование татуажа. Воз можно использование пересадки пигментированной кожи, например, с малой половой губы. При данной операции выкраивается лоскут кожи, который пересаживается (свободная пластика) на подготовленную площадку на реконструированной молочной железе.

Какие могут быть осложнения?

Основными осложнениями эндопротезирования является капсу лярная контрактура — возникновение плотной фиброзной капсулы вокруг протеза, которая его деформирует. Могут быть общехирурги ческие осложнения (у опытных хирургов практически не встречаются) — кровотечение, инфекционный процесс.

Оперативное лечение Реконструкция молочной железы с помощью протеза Беккера Что такое протез Беккера и чем он отличается от обычного протеза?

Протез Беккера — это двуполостной протез-эспандер. Он имеет две камеры, одна из которых заполнена гелем, а другая заполняется физио логическим раствором после операции.

Протез Беккера позволяет восстановить молочную железу в один этап, в отличие от двухэтапной методики (первая операция — уста новка «эспандера-растяжителя», вторая операция — замена эспандера на постоянный протез).

В каких ситуациях используется протез Беккера?

Реконструкция молочной железы с помощью протеза Беккера ис пользуется в случае наличия у пациентки груди небольшого размера (2—3) и отсутствии выраженного опущения молочной железы. Ши роко используется данный протез при восстановлении молочных желёз после билатеральной мастэктомии (удалении молочных желёз справа и слева). Восстановление молочной железы с помощью протеза Бек кера может использоваться как в случае первичной реконструкции мо лочной железы (сразу после её удаления), так и при отсроченной рекон струкции (через несколько месяцев или лет после удаления молочной железы).

Оперативное вмешательство выполняется под общим обезболива нием. После удаления молочной железы и подмышечной клетчатки под большой грудной мышцей формируется карман. В него устанавлива ется протез, который соединяется с портом — устройством, через ко торое впоследствии вводят физиологический раствор. На мышцы на кладываются швы. В ране оставляется вакуум-дренаж, через который остатки крови и лимфатической жидкости эвакуируются после опе рации. На кожу накладывают косметический шов. Операция длится 46 Оперативное лечение примерно 1,5—2 часа. В среднем установка такого протеза не слишком удлиняет время оперативного вмешательства.

Как происходит «подкачивание» протеза Беккера?

Через 3—4 недели после операции с помощью инъекции в порт в по лость протеза вводится физиологический раствор. Порт располагается под кожей. Сама по себе инъекция напоминает подкожную инъекцию.

В чём преимущества протеза Беккера?

Основным преимуществом протеза Беккера является относи тельная простота хирургического вмешательства и его безопасность.

Современные протезы имеют текстурированную поверхность, равно как и протез Беккера, что предупреждает возникновение грубой кап сулы вокруг него.

Каковы недостатки реконструкции с помощью протеза Беккера?

Основным недостатком является ограничение по объёму вос станавливаемой молочной железы — восстановить можно объём до 2—3 размера молочной железы. К тому же, у женщин с выраженным птозом второй молочной железы впоследствии требуется оперативное вмешательство по коррекции формы груди.

Осложнения операции реконструкции молочной железы с помощью протеза Беккера У операции по реконструкции молочной железы с помощью про теза Беккера нет типичных осложнений. Все осложнения касаются также и двухэтапной методики восстановления молочной железы:

— Гематома (скопление крови в ране). Для её предупреждения ис пользуются «бескровные методы вмешательства» — электрокоагу ляция, а также использование кровеостанавливающих средств. Ге матома — относительно редкое осложнение таких операций.

— Серома — накопление серозной или лимфатической жидкости в ране. Возникает вследствие пересечения лимфатических путей во время удаления подмышечных лимфоузлов. Накопление жидкости Оперативное лечение может возникать и около протеза, что является реакцией тканей на инородное тело.

— Инфекция — по данным литературных источников встречается в 0,5—2% случаев. Для её предупреждения вводятся антибактери альные препараты, а во время операции протез обрабатывают ан тисептиками, стараясь как можно больше сократить его контакт с воздухом.

— Капсулярная контрактура — позднее осложнение, связанное с возникновением плотной капсулы вокруг протеза. Капсула может сдавливать протез и приводить к деформации восстановленной молочной железы. При выраженной контрактуре требуется опе ративное вмешательство с иссечением рубцовой ткани и заменой протеза.

Как восстанавливается сосок и ареола?

Сосок и ареола могут быть восстановлены с помощью татуажа или оперативного вмешательства, которое выполняется через 2—3 месяца после первой операции, либо позже, если требуется дополнительное лечение по поводу рака молочной железы. Методика восстановления ареолы предполагает использование кожи молочной железы, на ко торой формируется возвышение, имитирующее ареолу.

Кто производит протезы Беккера?

Протезы Беккера выпускаются компанией Mentor (США). Произ водство находится в США и Голландии. На протезы Беккера распро страняется гарантия производителя так же, как на обычные протезы.

Редукция молочной железы Зачем нужно уменьшение размеров молочной железы (редукция молочной железы)?

К сожалению, в значительном количестве случаев при раке мо лочной железы приходится выполнять удаление молочной железы. Ма 48 Оперативное лечение стэктомия (удаление молочной железы) приносит для пациентки как психические, так и физические страдания. Речь идёт не только о боли, снижении подвижности в плечевом суставе на стороне операции. Эти явления можно компенсировать. Одной из значительных проблем яв ляется изменение нагрузки на позвоночник в связи с тем, что вторая (оставшаяся) молочная железа постепенно «склоняет» позвоночник в сторону. Особенно эта проблема характерна для случаев, когда вторая молочная железа имеет большой размер.

Уменьшение молочной железы с помощью хирургического вмеша тельства называется редукционной маммопластикой.

Каковы показания к редукционной маммопластике?

1. Выраженная гипертрофия молочных желёз. Увеличение размеров может быть связано с конституционными факторами, с ожире нием, нарушением баланса половых гормонов. Гипертрофия может быть выраженной, при чём косметическая проблема нередко пере растает из эстетической в медицинскую — боли в позвоночнике, нарушение сна и т. д.

2. Коррекция второй молочной железы при восстановлении молочной железы. После удаления молочной железы может производиться одномоментная или отсроченная пластика. Учитывая тот факт, что здоровая молочная железа бывает больше восстановленной и не об ладает «идеальной» формой, требуется её коррекция.

3. Коррекция второй (здоровой) молочной железы при радикальной резекции с другой стороны. Например, по поводу рака молочной железы выполняется радикальная резекция (органосохраняющая операция). В связи с этой операцией молочная железа значительно уменьшается в размерах, что требует коррекции второй.

Редукционная пластика достаточно сложная операция, несмотря на кажущуюся простоту «убрать лишнее». Существует несколько методик редукционной маммопластики. Для пациента различия труднообъяс Оперативное лечение нимы. По косметическим последствиям операции отличаются разме рами и местонахождением рубцов.

Разрез выполняется под молочной железой, удаляется центральная её часть и избытки кожи. Затем накладывают внутренние швы и швы на кожу. Операция заканчивается установкой дренажа, который обычно удаляют на следующий день. Операция выполняется под общим обе зболиванием. Длительность от 90 до 120 минут.

Сколько времени происходит заживление?

В течение одного месяца постепенно происходит заживление внутри молочной железы. Рубцы формируются, как правило, уже на 2—3 день (учитывая тот факт, что используются косметические швы).

Послеоперационный период Есть ли необходимость пребывания в реанимации?

Очень часто пациенты спрашивают, обязательно или нет быть в па лате реанимации, многие даже настаивают на нахождении под интен сивным наблюдением. В целом, ответ можно дать такой — у пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений со стороны сердца, лёгких, нервной системы пребывание в палате реанимации целесоо бразно. У пациентов же, не отягощенных сопутствующими заболева ниями, в случае, когда общее обезболивание проходит спокойно и па циент хорошо его переносит, пребывание в палате реанимации может занимать несколько часов. А чаще всего пациенты переводятся с опера ционного стола в палату.

Когда восстанавливается общее самочувствие?

На вторые сутки после операции можно аккуратно присаживаться в постели и вставать. Если при этом кружится голова, то лучше оста ваться в постели. Если же самочувствие позволяет — следует аккуратно двигаться. На второй день после операции можно самостоятельно по сещать туалет, передвигаться по палате. На 3—4 сутки самочувствие восстанавливается практически полностью.

50 Оперативное лечение Насколько могут беспокоить боли после операции?

В состоянии покоя обычно пациенты отмечают неприятные ощу щения. При движении может отмечаться боль. Она может быть резкой при резких движениях.

Как проводится обезболивание после операции?

В первые сутки после операции вводятся сильнодействующие обе зболивающие препараты (чаще всего это трамадол) каждые несколько часов. Затем пациенту вводятся ненаркотические обезболивающие.

Можно ли использовать свои обезболивающие препараты?

Да, можно. Единственным исключением является аспирин. Если вы его принимали до операции — можно продолжить, если нет, то без назначения лечащим врачом его принимать нельзя. Аспирин является препаратом, который вызывает повышенную кровоточивость, и это может привести к появлению гематом.

Обычно назначаются такие обезболивающие средства как кетанов, солпадеин, эффералган (парацетамол) по 1—2 таблетки в день. Все на значения делает лечащий врач.

Что можно есть после операции?

Каких-то ограничений в питании, обусловленных самих вмеша тельством, нет. Если у вас имеются хронические заболевания, такие как желчнокаменная болезнь и хронический холецистит, и вы соблюдали диету, то, конечно, её надо продолжать соблюдать. Обязательно следует придерживаться диеты при наличии сахарного диабета.

Обычно после операции обязательно рекомендуется пить доста точное количество жидкости. Нередко пациенты бояться пить воду или сок, опасаясь, что будет тошнить, поэтому я рекомендую делать это не большими порциями.

источник