Меню Рубрики

Неоадъювантная терапия при раке молочной железы

Гормональная терапия является эффективным методом лечения гормональнозависимых опухолей молочной железы. Иногда ее называют антиэстрогеновой терапией, так как она направлена на предотвращение воздействия эстрогена на онкологические клетки.

В Москве на онкологических болезнях (в том числе и на раке молочной железы) специализируются врачи Юсуповской больницы. Это одно из лучших учреждений по оснащенности, высококвалифицированным врачам, ценовой политике, качеству оказываемых услуг и сервису, в котором процент положительного исхода лечения один из самых высоких в стране.

В большинстве случаев гормональная терапия оказывает эффективное действие, так как 75% всех опухолей, расположенных в молочных железах, имеют гормонзависимую природу. В зависимости от общего состояния пациентки, стадии заболевания, характера течения, распространенности, менопаузального статуса доктор подбирает оптимальную схему лечения. Ее нужно строго придерживаться, ведь только так можно достичь положительного результата.

Показаниями к назначению гормональной терапии являются:

  • снижение вероятности возникновения рака у женщин, которые не страдают этим заболеванием, но находятся в зоне высокого риска;
  • снижение риска рецидивов при неинвазивном раке;
  • снижение вероятности рецидива или появления новых опухолей после оперативного вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии;
  • уменьшение размеров опухоли при инвазивном раке;
  • метастатический рак.

Гормонотерапию часто называют «страховкой» после применения других методов лечения рака, так как операция, лучевая терапия и химиотерапия не могут дать 100% гарантию, что пациентка не заболеет вновь. Препараты гормонотерапии оказывают влияние на весь организм, подавляя действие эстрогена, и назначаются только в случаях гормонозависимых опухолей.

В Юсуповской больнице применяется только лучшее диагностическое оборудование от производителей с мировым именем, полный перечень лекарственных препаратов (антибиотики, химиопрепараты, гормональные таблетки и инъекции).

  • адъювантная (профилактическая);
  • неоадъювантная;
  • лечебная.

Применяется как дополнительная терапия после оперативного вмешательства, химического облучения и лучевой терапии с целью профилактики рецидивов. Обычно такая терапия длится от 5 до 10 лет, при этом доктор назначает препараты ингибиторов ароматазы или тамоксифен.

Неоадъювантная терапия представляет собой комплексное лечение перед проведением оперативного вмешательства или лучевой терапией. Она применяется в следующих случаях:

  • для уменьшения размеров опухоли и ее метастазов;
  • для уменьшения объема хирургического вмешательства;
  • для увеличения безрецидивной и общей выживаемости;
  • для определения чувствительности опухоли к цитостатикам;
  • для оценки новых способов лечения.

Такая терапия длится от 3 до 6 месяцев, хотя при положительном результате лечение продлевается.

Назначается пациенткам с неоперабельным раком и при генерализации. Также лечебную терапию назначают молодым женщинам с метастазами в печень или легкие, а также в период ремиссии.

Выбор лечения рака молочной железы зависит от многих факторов, среди которых:

  • гормональный статус обнаруженной опухоли;
  • менопаузальный статус женщины;
  • стадия заболевания;
  • применяемые ранее способы лечения;
  • наличие сопутствующих соматических болезней;
  • риск развития рецидива.

После применения неоадъювантной терапии у 80% пациенток опухоль уменьшается в размерах, а у 15% — отмечена полная морфологическая ремиссия.

Все виды терапии применяются в Юсуповской больнице. Врач, учитывая состояние пациентки, природу опухоли и стадию заболевания, подберет оптимальную схему лечения, которая поможет в эффективном лечении.

Гормонотерапию при раке молочной железы подбирают в зависимости от того, сохранен ли у женщины менструальный цикл. Так, пациенткам в пременопаузе (менструальный цикл постоянный) назначают:

  • тамоксифен сроком на 5 лет (на ранних стадиях заболевания);
  • операцию по удалению яичников;
  • после удаления яичников или подавления их функции с помощью медикаментов назначают ингибиторы ароматазы.

Женщинам в период менопаузы (пациентка находится в климактерическом или постклимактерическом состоянии):

  • назначают ингибиторы ароматазы после хирургического вмешательства, химической и лучевой терапии;
  • если пациентка до менопаузы принимала тамоксифен, то его заменяют ингибиторами ароматазы;
  • если женщина принимала тамоксифен на протяжении последних 5 лет, то его заменяют фемарой;
  • если при лечении тамоксифеном была выявлена новая опухоль или рецидив, то вместо него назначают ингибиторы ароматазы;
  • если в период приема ингибитора ароматазы выявлен рецидив, то его заменяют на тамоксифен, фаслодекс или назначают другой ингибитор ароматазы.

Опухоли по своей природе могут быть доброкачественными и злокачественными. Если опухоль доброкачественная, при этом существует риск ее перехода в рак, то единственным препаратом, который назначается таким пациенткам, является тамоксифен. Также он применяется при обнаружении протоковой карциномы in situ.

Женщинам с HER2-позитивным раком предпочтительнее назначать ингибиторы ароматазы. Также они назначаются, если тамоксифен оказался нерезультативным.

Относится к группе антиэстрогенов и препятствует соединению эстрогенов с раковыми клетками, что, соответственно, не дает последним увеличиваться. Его назначают женщинам на ранних стадиях заболевания и в период предменопаузы.

Одно из торговых названий этого препарата – Тамоксифен-Нолвадекс (в таблетках). У некоторых пациенток при их приеме отмечается сухость влагалища или, наоборот, чрезмерные выделения, усиленное потоотделение, покраснение кожи, увеличение веса.

Эти препараты блокируют выработку эстрогенов в организме женщины и назначаются пациенткам уже после наступления менопаузы. Как показывает практика, многим женщинам удалось преодолеть рак молочной железы благодаря приему одного из этой группы препаратов (аримидекс, фемара, аромазин). Каждый препарат назначается в определенных случаях:

  • аримидекс – на ранних стадиях заболевания сразу после удаления опухоли;
  • аромазин – на ранних стадиях рака тем женщинам, которые ранее несколько лет принимали тамоксифен;
  • фемара – на ранних стадиях болезни после оперативного вмешательства пациенткам, которые принимали тамоксифен 5 и более лет.

У большинства женщин прием этих препаратов не вызывает никаких негативных симптомов, но некоторые отмечают тошноту, сухость во влагалище и боль в суставах. Также длительный прием ингибиторов ароматазы может стать причиной хрупкости костей, поэтому вместе с данными препаратами параллельно назначают кальций и витамин Д.

Этот препарат является аналогом природного ЛГРГ и применяется для подавления работы гипофиза. Он снижает количество гормонов, которые вырабатывают эстрогены, но при прекращении его приема гипофиз начинает работать в усиленном режиме. Поэтому врачи после нескольких месяцев приема золадекса рекомендуют операцию по удалению яичников (овариоэктомию) хирургическим способом или путем облучения.

Побочное действие препарата заключается в снижении полового влечения, покраснении, сильном потоотделении, головных болях, перепадах настроения. Золадекс вводят внутримышечно в нижнюю часть брюшной стенки 1 раз в месяц.

Несмотря не огромную пользу, гормонотерапия имеет ряд негативных последствий. Примерно половина женщин, которым назначается гормонотерапия при раке молочной железы, отмечают:

  • увеличение массы тела;
  • потливость;
  • отечность;
  • сухость влагалища;
  • преждевременное наступление менопаузы;
  • перепады настроения, депрессия.

Широко используемый препарат тамоксифен может стать причиной образования тромбов, рака матки и бесплодия. Препараты, которые направлены на снижение уровня эстрогенов (ингибиторы ароматазы), в некоторых случаях приводят к остеопорозу, повышению холестерина, заболеваниям ЖКТ. При появлении вышеперечисленных симптомов следует немедленно обратиться к доктору. Он сможет подобрать другие оптимальные лекарства.

С момента обнаружения опухоли в молочной железе женщине нужно пересмотреть свой рацион. Правильно подобранная диета позволит значительно улучшить общее самочувствие и снизить риск дальнейшего развития заболевания.

Питание при раке должно быть максимально сбалансированным, с большим количеством витаминов и микроэлементов. Кушать необходимо часто, но маленькими порциями, при этом придерживаться принципа раздельного питания.

Врачи Юсуповской больницы считают, что питание при гормонотерапии рака молочной железы должно быть именно таким:

  • употреблять много ярко окрашенных овощей и фруктов (морковь, тыква, томаты, капуста, клюква, чеснок) и злаков (коричневый рис, пророщенная пшеница, отруби);
  • калорийность рациона должна зависеть от веса пациентки: женщинам с лишним весом с помощью диеты нужно попытаться избавиться от лишних килограммов;
  • уменьшить количество животных жиров в рационе и увеличить количество растительных;
  • употреблять пищу, богатую кальцием и витамином Д;
  • отказаться от продуктов, в состав которых входят фитоэстрогены;
  • полностью исключить копченую, жареную, соленую, острую пищу и продукты с консервантами;
  • ограничить количество сахара (в том числе и напитков с его содержанием);
  • полностью отказаться от алкоголя, курения и наркотических средств;
  • как можно меньше кушать красное мясо;
  • обязательно добавить в рацион морскую рыбу, морепродукты, морскую капусту;
  • ежедневно употреблять 1-2 порции молочных продуктов;
  • пить как можно больше сырой воды (не менее 2-2,5 л в день), зеленого чая и отваров из травяных сборов.

В Юсуповской больнице есть все необходимое оборудование для диагностики и лечения заболевания, а при выявлении образования в молочной железе в лаборатории можно сделать анализ на определение его природы.

Важно заметить, что каждая женщина в возрасте после 35 лет должна раз в год посещать маммолога чтобы исключить вероятность патологических образований в груди. Это можно сделать в Юсуповской больнице, которая находится по адресу: 117186, г. Москва, ул. Нагорная, д.17, корп.6, предварительно записавшись на прием.

источник

ТАКСОЛ В АДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Адъювантной терапией, в частности, рака молочной железы, принято считать комплекс дополнительных лечебных мероприятий направленных на уничтожение микрометастазов после хирургического удаления первичного опухолевого очага. Подобный подход базируется на том, что даже после проведения эффективного локального лечения у многих пациенток со времель нем развивается метастатическое поражение, а успехи в развитии местного воздействия не уменьшают частоту появления отдалённых метастазов [1].

Клиническое изучение противоопухолевых лекарственных препаратов проводится в определённой последовательности. Эффективность каждого нового препарата начинает оцениваться в монохимиотерапии больных распространёнными стадиями опухолевого процесса после отсутсвтия эффекта от уже проведенного лечения (фаза I —> фаза II -> фаза III).

При получении обнадёживающих результатов исследования, препарат изучается в монорежиме у больных распространёнными стадиями опухолевого поражения в качестве терапии первой линии (фаза II -> фаза III).

Если получены данные о выраженной противоопухолевой активности, новый препарат изучается в комбинациях с другими, активными при данной локализации противоопухолевыми агентами, у больных распространёнными стадиями заболевания в качестве терапии второй и первой линии (фаза I —> фаза II —> Фаза III).

Если полученная эффективность и переносимость новых лекарственных комбинаций не только в качестве химиотерапии второй линии, но и, прежде всего, в качестве химиотерапии первой линии заслуживает должного внимания, для нового препарата Срывается перспектива изучения в режимах адъювантного и неоадъювантного лечения. Этот путь клинического изучения у больных раком молочной

железы прошёл и Таксол (паклитаксел) — первый и самый изученный препарат из группы таксанов. Препарат растительного происхождения, исходно был получен из коры тихоокеанского тиса, однако в настоящее время используется полусинтетический Таксол (паклитаксел), выпускаемый компанией Бристол-Майерс Сквибб.

Эффективность Таксола при раке молочной железы впервые отмечена в 1991 году. В 1994 году Таксол был разрешён к применению в качестве монотерапии больных метастатическим раком молочной железы, у которых наблюдались рецидивы или прогрессирование заболевания после химиотерапии с включением антрациклинов, в частности, доксорубицина. В 1999 году в США Таксол разрешён для адъювантной терапии рака молочной железы.

Ключевыми данными, которые обосновывают применение Таксола для адъювантной терапии, является высокая противоопухолевая активность препарата, применяемого индивидуально, отсутствие перекрёстной резистентности с антрациклинами и другими активными противоопухолевыми препаратами и перспектива нахождения более эффективных комбинаций.

С тех пор как Bonadonna G. выполнил свое оригинальное исследование, оценивающее комбинацию циклофосфамида, метотрексата и 5-фторурацила (CMF) в качестве адъювантной терапии при раке молочной железы — увеличение общей и безрецидивной выживаемости обозначились основной её целью.

Одним из современных подходов к лечению больных раком молочной железы является использование ключевых прогностических факторов при выборе тактики лечения и оценке индивидуального прогноза. Некоторые показатели (например, р53, HER-2 neu) становятся обещающими дополнениями к существующим основным факторам прогноза, которые применяются на сегодняшний день и включают размер опухоли, состояние подмышечных лимфатических узлов, состояние гормональных рецепторов и степень дифференцировки опухоли, а также возраст и состояние овариальной функции больной. Оценка множества других исследовательских маркеров клеточного цикла находится на ранних стадиях и требует дальнейшего изучения и утверждения [2].

Особенно интересна роль HER-2 neu в качестве прогностического фактора. Оценка этого белка по значению, по-видимому

будет аналогична оценке рецепторов эстрогена и прогестерона. Моментом, затрудняющим использование этого маркера является отсутствие единой методики его определения. Различия зависящие от метода определения экспрессии HER-2 neu, осложняют подтверждение прогностической ценности данного маркера и затрудняют интерпретацию его предсказательной ценности. Например, считалось, что гиперэкспрессия HER-2 neu предсказывает недостаток ответа на CMF, но более обширные исследования впоследствии подвергли сомнению первоначальные данные [3]. Возможно, уровень экспрессии HER-2 neu предсказывает ответ на многие химиопрепараты, особенно на антрациклины.

Применение новых препаратов, активных при распространённом процессе, в качестве адъювантного лечения у больных с микрометастазами обладает потенциалом для увеличения уровней излечения.

Явится ли Таксол идеальной формой включения таксанов в режимы адъювантной терапии — покажет время. Однако в настоящий момент именно Таксол привлекает к себе наибольшее внимание в качестве компонента послеоперационной, адъювантной химиотерапии. Из-за потенциально перекрывающихся профилей токсичности в большинстве проведенных до настоящего времени исследований использовались схемы последовательного применения препаратов, что явилось новым направлением клинической химиотерапии.

Эти исследования направлены на определение роли Таксола в сочетании со стандартными адъювантными схемами, а также на получение ответов на вопросы о целесообразности последовательной терапии по сравнению с комбинированной терапией и Дозовой интенсификацией [4].

Этот подход также основан на преимуществах последовательной терапии, выявленных в более ранних исследованиях по 3-й Фазе, проведенных группой CALGB и Национальным институтом Рака (NCI) в Милане [5, 6]. Проведенное исследование INT-0148

означило последовательное назначение препаратов в качественного подхода к химиотерапии. Последовательное назначения препаратов повышает интенсивность химиотерапии путём назначения оптимальных доз одной схемы в течение нескольких курсов с последующими оптимальными дозами второй схемы. В теории, последовательное назначение схем уменьшает количе-

ство опухолевых клеток и предотвращает возобновление роста клеток остаточной опухоли между дозами путём достижения остаточных концентраций каждого препарата за более короткие промежутки времени [7]. Результаты исследования по адъювантной терапии, выполненного в Милане, подтвердили эту теорию, показав, что последовательное назначение доксорубицина и CMF было более эффективно, чем те же препараты в той же дозе, введенные по другой схеме [8].

Читайте также:  Нужна ли химиотерапия если нет метастаз при раке молочной железы

Одними из первых исследований Таксола в адъювантной терапии были два исследования, начатые в Онкологическом центре Слоун Кеттеринг (MSKCC), а также в группе CALGB. В обоих исследованиях оценивалась возможность использования повышающихся доз обычно применяемых препаратов доксорубицина (А) и циклофосфамида (С), а также возможность применения Таксола в монотерапии. Режим, применявшийся в онкологическом центре Слоун Кеттеринг (MSKCC), был спланирован как продолжение проводившегося ранее исследования по последовательному применению доксорубицина и циклофосфамида [9];

в исследовании, проводившемся группой CALGB, А и С применялись одновременно в высоких дозах.

Исследование MSKCC, проводившееся с марта 1993 по июнь 1994 года, включало 42 больные раком молочной железы с поражением 4 или более лимфатических узлов. Все пациентки относились к группе повышенного риска. В послеоперационном периоде больные получали три курса доксорубицина в дозе 90 мг/м2 раз в две недели, затем три курса Таксола в дозе 250 мг/м2 (24-часовая инфузия один раз в две недели), после этого три курса циклофосфамида в дозе 3000 мг/м2 один раз в две недели. Таким образом, больные получали девять доз химиотерапевтических агентов на протяжении 18 недель с поддержкой гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ) в дни с 3-го по 10-й каждого из курсов лечения. Отмечалась значительная, но потенциально приемлемая токсичность, чаще других побочных проявлений наблюдались нейтропеническая лихорадка и анемия. Летальных исходов не было, не было также признаков развития застойной сердечной недостаточности [10] На четырёхлетний период наблюдения выживаемость без признаков заболевания этой группы больных (в среднем имевших восемь поражённых лимфатических узлов) составляла 78% [11] Во втором исследовании, выполнявшемся группой CALGB.

172 больные с первично-операбельным раком молочной железы

поражением подмышечных лимфатических узлов) получали комбинацию АС (75 мг/м2 доксорубицина и 2000 мг/м2 циклофос-фамида одновременно) раз в три недели на протяжении пяти курсов с поддержкой Г-КСФ; после этого применялся Таксол (175 мг/м2, 3-часовая инфузия, раз в три недели, всего 4 курса). Токсичность была значительной, и 42 больные досрочно прекратили участие в исследовании, причём в одном случае имел место летальный исход, связанный с токсическими явлениями [12].

Исследования, направленные на определение роли Таксола в сочетании со стандартными адъювантными схемами химиотерапии, а также на получение ответов на вопросы о преимуществах последовательной химиотерапии по сравнению с комбинированной терапией и дозовой интенсификацией, продолжаются.

Применение системной адъювантной терапии цитостатиками в целом улучшает уровни выживаемости у больных первичным раком молочной железы примерно на 20% по сравнению с одной лишь операцией [13]. По данным мета-анализа 1998 года попытки дальнейшего улучшения выживаемости путём применения новых препаратов или применения новых схем комбинированного лечения увенчались лишь скромным успехом [14]. В дальнейшем в качестве альтернативной тактики во многих исследованиях изучалась интенсификация существующих методов лекарственной терапии путём увеличения дозы, дозовой интенсивности или последовательного применения схем и препаратов, не обладающих перекрестной резистентностью, таких как Таксол.

Следствием явилось исследование, выполненное Cancer and Leukemia Group B (CALGB 9344), Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG C9344), North Central Cancer Treatment Group (NCCTG 94-30-51) и Southwest Oncology Group (SWOG 9410). Данное исследование, наиболее часто обозначающееся как CALGB 9344, оценивало и увеличение дозы стандартной схемы химиотерапии с включением антрациклинов, и последовательное Добавление Таксола [15]. Первое сообщение по ходу этого ис-следования в 1998 году на 34-й ежегодной конференции American Society of Clinical Oncology (ASCO) показало значительое преимущество в выживаемости в целом у больных, получавших Таксол после стандартной адъювантной химиотерапии [6]. Данные по этим результатам со средним периодом наблюдения

более 30 месяцев подтвердили эффективность Таксола после антрациклин-содержащей адъювантной химиотерапии и привели к официальному одобрению в США препарата Таксол (паклитаксел) производства компании Бристол-Майерс Сквибб для адъювантного лечения больных раком молочной железы с поражением лимфатических узлов после стандартной химиотерапии по схеме, содержащей доксорубицин. В этом клиническом исследовании был показан благоприятный эффект в отношении безрецидивной и общей выживаемости во всей популяции больных с опухолями с положительными и отрицательными рецепторами стероидных гормонов, но особенно выражен был эффект у больных с отрицательными рецепторами стероидных гормонов в опухоли — РЭ- и РП- (средний период наблюдения 30 месяцев) [16].

Исследование CALGB 9344 на сегодняшний день является самым обширным выполненным исследованием по адъювантной химиотерапии рака молочной железы.

В то время, когда планировалось это исследование, в адъювантной химиотерапии рака молочной железы преимущественно использовались схемы CMF, AC, CAF, а Таксол (паклитаксел) был новым многообещающим препаратом с клинически доказанным отсутствием перекрёстной резистентности к доксорубицину. Была продемонстрирована активность Таксола при метастатическом раке молочной железы, включая активность у больных с антрациклин-резистентным заболеванием [17]. Поэтому Таксол был определён как оптимальный препарат для объединения со схемой АС, причём было важно, чтобы добавление Таксола не подвергало риску интенсивность дозы существующей схемы АС.

Целью исследования являлась оценка эффективности и переносимости 4 курсов Таксола, назначенного после АС-терапии, по сравнению с одной лишь схемой АС, а также оценка эффективности и переносимости увеличения дозы доксорубицина и последующего добавления Таксола [16].

В исследование CALGB 9344 включено 3170 больных раком молочной железы с поражением лимфатических узлов, которым ранее была выполнена мастэктомия или секторальная резекция плюс аксиллярная лимфодиссекция. Больные стратифицированы в соответствии с числом пораженных лимфатических узлов (1-3, 4-9, или 10+). Затем больные были рандомизированы Д^ получения циклофосфамида (600 мг/м2) плюс 1 из 3 доз

доксорубицина (60, 75 или 90 мг/м2) каждые 3 недели в течение

Более высокие дозы доксорубицина (75 и 90 мг/м2) были разделелены и вводились в течение 2 последовательных дней, чтобы избежать токсичности, связанной с дозовой интенсивностью. Больным, получавшим 90 мг/м2, профилактически вводили гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF) и ципоофлоксацин. После АС-терапии больные получали Таксол или не получали дополнительного лечения. Таксол назначался в дозе 175 мг/м2 путём 3-часовой инфузии каждые 3 недели в течение 4 курсов, каждый курс с предшествующей стандартной премедикацией.

Больные с положительными рецепторами стероидных гормонов в опухоли ежедневно получали лечение тамоксифеном в дозе 20 мг в течение 5 лет после химиотерапии. Всем больным, которым по окончании всех курсов химиотерапии была выполнена секторальная резекция, рекомендована локальная лучевая терапия. Лучевая терапия проводилась в соответствии со стандартной практикой.

Критериями включения больных являлись: операбельность, гистологическая верификация рака молочной железы, гистологическое доказательство поражения подмышечных лимфатических узлов, performance status 65 лет

источник

Под химиотерапией (ХТ) предполагается применение лекарственных средств, непосредственно убивающих раковые клетки, это разные виды цитостатиков, преимущественно вводимых инъекционно — внутривенно. Эти лекарства обладают высокой токсичностью, поскольку уничтожают любые клетки, но в первую очередь, злокачественные.

Гормонотерапия (ГТ) базируется на прекращении поступления в раковую клетку необходимых ей гормональных средств, в результате чего нарушаются процессы роста и деления, что приводит к её гибели. Гормональное воздействие значительно менее агрессивное, но требует постоянного многолетнего приёма таблеток для создания определённого гормонального фона, не позволяющего роста и размножения раковых клеток.

Выбор лекарственного лечения при раке молочной железы зависит:

  • от распространения опухоли на время выявления, то есть размера новообразования в молочной железе и количества раковых лимфатических узлов в подмышечной области, а также наличия метастазов в других органах;
  • чувствительности опухолевых клеток к гормональным препаратам, что определяется по наличию рецепторов гормонов, положительными считаются клетки от 1% рецепторов;
  • маркёра чувствительности рака к лекарственным препаратам, что показывает ген множественной лекарственной резистентности HER2, которого много — гиперэкспрессия или в геноме встроено множество его копий — амплификация.

Есть дополнительные факторы, показывающую высокую агрессивность рака — Ki67 и определение 21 гена, но они не используются для выбора вида лекарственного лечения: химиопрепаратов или антигормонов. Если в раковых клетках нет рецепторов гормонов, то гормональное воздействие будет безрезультатным, поэтому для терапии выбираются химиотерапевтические препараты.

Недавно стали выделять четыре биологических подтипа рака.

Если клетки содержат гормональные рецепторы, то это люминальный подтип. Вариант «А» наиболее благоприятный, при нём уровень эстрогеновых (ЭР) и прогестиновых рецепторов (ПР) достаточно высокий, при варианте «В» прогестероновых рецепторов нет. Считается, что ПР говорят о чувствительности ЭР, то есть предполагают хорошую реакцию на антигормональное воздействие. Как правило, при люминальном варианте гена HER2 не определяется, что тоже говорит об ожидаемой пользе лекарств.

К базальному подтипу относят новообразования без рецепторов и HER2, его иногда именуют трижды негативный, такой вариант однозначно не реагирует на гормональные средства, поэтому применяются цитостатики.

Биологический подтип рака без гормональных рецепторов, но с наличием гена лекарственной устойчивости HER2 относят к нелюминальному или с гиперэкспрессией HER2. Он плохо реагирует на лекарства, поэтому к химиотерапии добавляется специальный препарат, подавляющий ген HER2.

  • Практически при всех стадиях рака молочной железы, кроме самой минимальной, для уменьшения вероятности возврата болезни предполагается дополнительное послеоперационное лечение — адъювантная лекарственная терапия.
  • При значительном поражении молочной железы для улучшения результатов операции применяется дооперационное лекарственное — неоадъювантное воздействие, что позволяет уменьшить раковый узел, выявить чувствительность клеточной популяции к конкретным лекарствам и даже избежать послеоперационной профилактики.
  • При неоперабельной — генерализованной стадии процесса на первом этапе химиотерапевтическое воздействие неизбежно.

Цитостатические препараты назначаются при высокой агрессивности РМЖ и незначительной зависимости клеток от гормонов. Формально, уже 1% ЭР и ПР предполагает реакцию на эндокринное воздействие, но особо выраженного результата от ГТ ждать не приходится.

При люминальном подтипе преимущества на стороне воздействия гормонами, но при высоком пролиферативном потенциале — Ki67 больше 20% и высоком риске рецидива по анализу 21 гена, что встречается при люминальном В, показана и химиотерапия. Базальный и нелюминальный молекулярные варианта лечатся цитостатиками.

Клинический пример:

Пациентка 54 года, работает профессором высшей математики и теоретической механики в столичном ВУЗе. Во время плановой маммографии было выявлена одиночная опухоль диаметром 2,5 см. Заподозрен рак молочной железы. После биопсии диагноз был уточнен: «Тройной негативный рак молочной железы, стадия 2». Существует несколько научных школ: европейская — «давайте сначала прооперируем, потом будем проводить химиотерапию»; альтернативное мнение американской школы онкологии со ссылкой на американские guidelines «давайте сделаем химиотерапию, а потом решим оперировать ли и в каком объеме». В результате попыток на протяжении 3 месяцев самостоятельно проанализировать рекомендации клинической онкологии, посещения еще врачей, и неоднократные обследования, в результате развития опухолевого процесса рак из стадии 2 перешел в стадию 4: при сцинтиграфии выявлено поражение костей, одиночные метастазы в печень.

Комментарий и рекомендации врача-онколога, маммолога к.м.н. Д.А.Шаповалова:

Пациентка обошла в течение 3 месяцев врачей, чтобы сделать правильный выбор. Но выбора она себе не оставила. Потеряны годы жизни. Ее прогноз крайне неутешительный. Предполагаемая продолжительность жизни согласно статистическим данным — менее 2 лет, вместо 10-15, которые были бы при начале активной терапии в момент первичной диагностики.

Во всех случаях, когда предполагается использовании ХТ и гормонотерапии, начинают с цитостатиков и вместе с гормонами их не используют, поскольку эндокринное воздействие снижает чувствительность клеток к лекарствам. Лучевая терапия тоже проводится после завершения ХТ, не противопоказан параллельный прием гормональных лекарств.

Курсы лечения начинаются через 3–4 недели после операции, но при хорошем заживлении раны можно начинать ХТ и раньше, а отсрочка может неблагоприятно сказаться в дальнейшем.

Стандартно проводится не менее 4 курсов ХТ, если требуется препарат, подавляющие ген HER2, то его вводят каждые три недели целый год или 17 раз.

Дооперационное лекарственное воздействие возможно тогда, когда нет сомнений в проведении и обязательности профилактики рецидива рака, то есть при всех стадиях, кроме I и не операбельного рака молочной железы IV стадии — с метастазами.

Лечение лекарствами до операции выявит истинную чувствительность рака к выбранным лекарствам, что невозможно при адъювантном лечении. При стандартной профилактике опухоли уже нет, хоть лекарственная комбинация выбирается из оптимальных по сочетанию результата и осложнений, но индивидуальная реакция не прогнозируема. Соответственно, нечувствительность рака к лекарствам до операции позволит отказаться от лекарственной профилактики после хирургического этапа.

Если неоадъювантные циклы приведут к регрессии новообразования, то можно отказаться от мастэктомии в пользу сохраняющей молочную железу операции.

При люминальном, А варианте РМЖ неоадъювантная химиотерапия мало изменяет благоприятный прогноз болезни, поэтому не практикуется. При всех остальных подтипах уменьшение ракового узла, тем более полное его исчезновение, позитивно сказывается на дальнейшем течении заболевания.

Клинический пример:

Пациентка М., 40 лет, работает воспитателем в детском дошкольном учреждении. За неделю до обращения в клинику самостоятельно обнаружила уплотнение в молочной железы, с измененной кожей над уплотнением в виде «лимонной корки». На основе отзывов и рекомендаций записалась на прием к Шаповалову Д.А., хирургу онкологу, к.м.н., заведующему хирургическим отделением клиники «Медицина 24/7». На основании данных анамнеза и первичной диагностики, пациентке было рекомендовано проведение полихимиотерапии после проведения core-биопсии с иммуногистохимическим исследованием. Пациентка была удивлена, что врач отказал в первичном проведении операции.

Комментарий и рекомендации врача-онколога, Д.А.Шаповалова:

В данном случае имеется классический вариант отечно-инфильтративной формы рака молочной железы IIIа/b/c стадии, что согласно рекомендаций NCCN, ESMO и ASCO требует на первом этапе ОБЯЗАТЕЛЬНОГО (!) проведения лекарственного противоопухолевого лечения — комбинации полихимиотерапии и таргетной терапии. При наиболее частой форме, собственно выявленной у пациентки, люминальном B-варианте были назначены согласно «золотого стандарта» по схеме Dose-Dance препараты AC-T в количестве 4+4 курсов. Невзирая на настоятельные требования пациентки начать лечение в день обращения, начало лечение было отложено до получения результатов определения Ki67 (5 рабочих дней), составивших 75% (агрессивная быстро делящаяся опухоль). От схемы СAF отказались, учитывая молодой возраст пациентки.

Через 2 курса от начала лечения была произведена клиническая оценка результата — отечность уменьшилась, опухолевый узел уменьшился по данным УЗИ. Лечение было продолжено.

Читайте также:  Как защититься от рака груди

Перед операцией используются аналогичные профилактическим комбинации, при положительном гене HER2 лечение обязательно, причём не менее 9 введений.

Если из 4 стандартных курсов провели только 2, то оставшиеся 2 надо доделать после удаления железы. После операции проводится столько курсов, сколько не удалось сделать до «полного счёта».

Рак молочной железы III стадии радикально сомнительно удалим даже с мастэктомией, его считают местно-распространенным, подлежащим комбинированному подходу, то есть с участием всех методов противоопухолевого лечения: лекарственного, лучевого и хирургического. Главная задача ХТ — уменьшить размер раковых узлов.

Разумеется, в этом случае химиотерапия до операции — неизбежность, а дальнейшее зависит от результата полноценной цикловой ХТ с соблюдением межкурсовых интервалов и доз лекарств.

Уменьшение узла в молочной железе в результате стандартного числа курсов приводит к операции и облучению.

Когда новообразование не среагировало на ХТ, меняется комбинация цитостатиков и при хорошем эффекте после завершения прибегают к удалению с последующим облучением.

Если после замены лекарств результата нет, проводится лучевая и только после неё операция.

Нужна ли профилактическая ХТ после удаления молочной железы, определяется индивидуально.

источник

Системная терапия улучшает выживаемость у пациенток, страдающих раком молочной железы на ранних стадиях.

Более половины пациенток с операбельным раком молочной железы, подвергающихся только локально-регионарному лечению, умирают от метастазов.

Это указывает на то, что микрометастазы существуют уже на момент установления диагноза.

Единственный способ улучшить выживаемость — назначать системную фармакотерапию. Системную терапию можно назначать в виде эндокринной, химио- или целевой терапии. Она может назначаться после (адъювантная) или до (неоадъювантная) локально-регионарного лечения.

Адъювантная эндокринная терапия признается единственным эффективным средством у пациенток с рецепторам эстрогена (ЭР) и рецепторам прогестерона (ПР) положительными опухолями. До недавнего времени тамоксифен был наиболее часто используемым препаратом у женщин как до менопаузы, так и после нее.

Тамоксифен является частичным антагонистом эстрогенов, однако оказывает агонистический эффект на эндометрий, жировой обмен и костную ткань. При его назначении в течение 5 лет снижается риск развития рака молочной железы на противоположной стороне на 40-50% (табл. 5.6).

Таблица 5.6. Пропорциональноеснижениерискапосле5летприема тамоксифена по возрастным группам после исключения пациенток с опухолями, содержащими низкий процентэстрогенных рецепторов

Возраст, лет
Доля (%) ЭР-положи­тельных пациенток Пропорциональное (%) снижение (СО) ежегодной вероятности
Рецидив Летальный исход
70 94 54 (13) 34 (13)
Все 94 47 (3) 26 (4)

Примечание: СО — стандартное отклонение.

Препарат может быть менее эффективен в отношении HER2-положительных опухолей.

Селективные ингибиторы ароматазы (ИА) третьего поколения — анастрозол, летрозол и эксеместан — являются основным достижением в адъювантной терапии пациенток в постменопаузе, страдающих раком молочной железы на ранней стадии.

У данной группы пациенток они демонстрируют свое превосходство над тамоксифеном, действуя путем блокирования синтеза эстрогенов, осуществляемого посредством фермента ароматазы. Они демонстрируют улучшение безопухолевой и безметастазной выживаемости и превосходят в этом тамоксифен. Ингибиторы ароматазы третьего поколения, по сравнению с тамоксифеном, дополнительно снижают риск рака молочной железы на противоположной стороне на 40-50%.

Данные из первого исследования, в котором сравнивали тамоксифен с анастрозолом (ATAC, Arimidex, Tamoxifen Alone or in Combination) среди более чем 9000 женщин, продемонстрировали существенное улучшение безопухолевой выживаемости на фоне применения анастрозола по сравнению с тамоксифеном.

После этого исследования в других клинических испытаниях было показано преимущество летрозола над тамоксифеном в качестве препарата первого ряда, а также перехода с тамоксифена после его приема в течение 2-3 лет на анастрозол или эксеместан в течение 2-3 лет, по сравнению с приемом в течение 5 лет только тамоксифена.

Дополнительные данные, указывающие на эффективность этих препаратов, получены в ходе клинического испытания MA17, проведенного в Канаде. В ходе него было выявлено, что летрозол, назначаемый после 5 лет приема тамоксифена, снижает риск местного рецидивирования у пациенток с ЭР-положительными опухолями без метастазов в лимфатические узлы и с метастазами в них, а также вызывает существенное улучшение выживаемости у пациенток с метастазами в лимфатические узлы.

Поэтому в настоящее время доступные варианты лечения пациенток в постменопаузе — это прием только тамоксифена в течение 5 лет, прием в течение 5 лет анастрозола или летрозола, прием в течение 2-3 лет тамоксифена с последующим переходом на прием в течение 2-3 лет анастрозола или эксеместана или прием в течение 5 лет тамоксифена с последующим переходом на прием в течение 5 лет летрозола.

У женщин в периоде предменопаузы с гормонально-чувствительными опухолями варианты лечения включают назначение тамоксифена или тамоксифена в сочетании с подавлением гормональной активности яичников, наиболее часто с помощью аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, например госерелина.

Добавление тамоксифена к госерелину демонстрирует улучшение выживаемости у пациенток с ЭР-положительными опухолями. Пока еще неясно, достигается ли данный результат при добавлении госерелина к тамоксифену. По данному вопросу проводятся клинические испытания, в которых сравниваются госерелин и тамоксифен с госерелином и ингибитором ароматазы.

Наибольшие преимущества химиотерапии наблюдаются у женщин до 70 лет. Химиотерапия опосредует свои эффекты не только за счет индукции аменореи. В настоящее время увеличение размеров опухоли, вовлечение лимфатических узлов, отсутствие рецепторов эстрогена, HER2-положительность, наличие лимфатической или сосудистой инфильтрации (ЛСИ) и возраст пациентки (младше 35 лет) являются факторами, рассматриваемыми при определении показаний и типа химиотерапии.

Химиотерапия не демонстрирует значимых преимуществ у получающих соответствующую эндокринную терапию пациенток в постменопаузе с опухолями на I или II стадии, опухолями, насыщенными ЭР, HER2-отрицательным раком молочной железы.

Включающие антрациклин комбинации, в которых используются доксорубицин или эпирубицин, более эффективны, чем традиционные комбинации циклофосфамида, метотрексата и фторурацила, и в настоящее время являются стандартом.

Добавление таксанов к антрациклинам дополнительно улучшает выживаемость при метастазах в лимфатические узлы, по сравнению с изолированным применением антрациклинов. При назначении новых схем лечения 5-летняя выживаемость у пациенток с метастазами в лимфатические узлы выросла с 65% до 85% и выше (табл. 5.7).

Таблица 5.7. Снижение частоты рецидивирования и летальности в клинических испытаниях полихимиотерапии (из Early Breast Cancer-Trialists’ Collaborative Group, 1998)

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Х имиотерапия и гормонотерапия играют существенную роль в комплексном лечении рака молочной железы практически при всех стадиях заболевания. Это объясняется особенностями данной опухоли – даже на ранних стадиях заболевания велик риск существования отдаленных микрометастазов, особенно при наличии факторов риска (поражении подмышечных лимфоузлов, отрицательных рецепторах эстрадиола и прогестерона, гиперэкспрессии Неr–2/neu и т.д.). Применение адъювантной химио– и гормонотерапии значительно улучшило результаты лечения операбельного рака молочной железы. При запущенном раке молочной железы химиотерапия и гормонотерапия являются основными методами лечения, позволяющими значительно продлить жизнь больного и улучшить ее качество. У 10–25% женщин с диссеминированным раком молочной железы возможно достижение полной регрессии опухоли с длительным безрецидивным периодом.

Адъювантная терапия рака молочной железы сегодня представляет собой систему стандартов, эффективность которых доказана в большом числе клинических исследований [1].

До настоящего времени остается четыре независимых прогностических фактора при резектабельном раке молочной железы: поражение регионарных лимфатических узлов, размер первичной опухоли, степень дифференцировки и содержание рецепторов к стероидным гормонам (к эстрогенам – РЭ и к прогестерону – РП).

Стандартами химиотерапии и эндокринной терапии являются: 4 цикла химиотерапии в режиме АЦ (адриамицин + циклофосфан) или АЦФ (адриамицин + циклофосфан + фторурацил) или 6 циклов химиотерапии по схеме ЦМФ (циклофосфан + метотрексат + фторурацил), а также тамоксифен 20 мг в день в течение 5 лет.

Первый фактор, положенный в основу назначения адъювантной терапии – поражение регионарных лимфатических узлов, разделяет всех больных на две группы.

Рак молочной железы без метастазов в регионарные лимфоузлы

Для назначения адъювантной терапии в этой группе необходимо определение групп повышенного риска. Граница для назначения адъювантной лекарственной терапии, что означает группу повышенного риска – снижение пятилетней выживаемости до 95% и менее (табл. 1).

Только в группе низкого риска пятилетняя выживаемость больных составляет более 95%. Во всех остальных группах проведение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты хирургического лечения.

Больным в пременопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогенных рецепторов показана химиотерапия с последующим назначением тамоксифена. При гормононезависимых опухолях показано назначение только химиотерапии.

Больным в постменопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогеновых рецепторов показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска – комбинация химиотерапии с тамоксифеном. При отрицательном уровне рецепторов к эстрогенам показано применение только химиотерапии.

Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска возможно дополнительное назначение химиотерапии. С уче– том возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуально обоснованным.

Рак молочной железы с метастазами в регионарные лимфоузлы

У всех больных раком молочной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы применение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты лечения.

При положительном уровне рецепторов к эстрогенам вне зависимости от менструальной функции показана комбинированная адъювантная терапия – химиотерапия и эндокринная терапия тамоксифеном.

При гормононезависимых опухолях показано применение только химиотерапии.

Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена вне зависимости от уровня эстрогеновых рецепторов. Если уровень рецепторов к эстрогенам отрицательный, возможно дополнительное назначение химиотерапии. С учетом возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуальным.

При всей внешней простоте и схематичности назначения адъювантного лечения лишь методы, доказавшие свою эффективность в результате длительных клинических исследований, применяются для лечения больных. Оптимальная тактика адъювантной терапии постоянно совершенствуется. Совсем недавно химиотерапия рекомендовалась только больным в пременопаузе с метастазами в регионарные лимфатические узлы. В настоящее время только больным с низким риском и пожилым больным с положительными эстрогеновыми рецепторами не показано проведение химиотерапии.

При проведении адъювантной химиотерапии необходимо строго придерживаться оптимального режима (стандартных доз и интервалов между циклами). Неоправданные модификации режимов химиотерапии, несомненно, ухудшают результаты лечения.

Сегодня продолжаются исследования роли выключения функции яичников и рутинное применение данного метода адъювантного лечения нецелесообразно.

Появились данные об эффективности таксанов, как дополнительной химиотерапии к антрациклин–содержащим комбинациям у больных с неблагоприятным про– гнозом.

В связи с широкими исследованиями роли гиперэкспрессии рецептора Her2/neu наметились новые тенденции в оценке прогноза и лечения больных. Однако пока необходимо дополнительное число исследований для изменения практических рекомендаций.

Исследования по адъювантной терапии рака молочной железы интенсивно продолжаются, и можно надеяться, что в ближайшее время все больше и больше женщин будут излечиваться от рака молочной железы.

Неоадъювантная терапия – системное лечение, которое проводится до начала локального лечения (хирургического вмешательства или лучевой терапии).

Задачи неоадъювантной терапии:

  • уменьшение размеров первичной опухоли и регионарных метастазов
  • уменьшение объема оперативного вмешательства (радикальная резекция вместо радикальной мастэктомии)
  • определение чувствительности опухоли к цитостатикам, выявление резистентных случаев с целью использования альтернативных режимов для адъювант– ной химиотерапии
  • увеличение общей и безрецидивной выживаемости
  • оценка новых режимов лечения по частоте полной клинической и морфологической ремиссии.

Стандартом неоадъювантной химиотерапии по результатам многоцентрового исследования NSABP B–18 признана схема АЦ, при применении которой объективный эффект составил 80%, полная морфологическая ремиссия отмечена у 15% больных.

Предполагалось, что раннее воздействие противоопухолевых лекарств на микрометастазы приведет к увеличению общей и безрецидивной выживаемости. Однако анализ 7 крупных рандомизированных исследований, в том числе NSABP B–18, включившего 1500 женщин с операбельным раком молочной железы, проведенный Wolff [2], не подтвердил эту гипотезу. Продолжительность жизни может быть увеличена только за счет рационального подхода к лечению – использования альтернативных режимов для адъювантной химиотерапии в случае низкой эффективности неоадъювантного лечения.

Продолжается поиск наиболее эффективного режима неоадъювантной химиотерапии. Особенно важным показателем является достижение полной морфологической регрессии опухоли, так как именно этот показатель статистически достоверно коррелирует с ростом общей выживаемости. С этой целью исследуются комбинации, включающие наиболее эффективные препараты, входящие в режимы неоадъювантной химиотерапии в последние годы – цисплатин, навельбин, таксаны. Некоторые авторы показали преимущество комбинаций антрациклинов и таксанов по сравнению со стандартным режимом АС. Разрабатываются новые режимы, включающие препараты, недавно вошедшие в практику химиотерапии, например, кселода и герцептин. Исследуются интенсивные режимы химиотерапии, однако пока не получено достоверных доказательств влияния интенсификации неоадъювантной химиотерапии на отдаленные результаты лечения.

Обсуждается количество курсов неоадъювантной химиотерапии. Признано, что эффект химиотерапии и частота полных регрессий опухоли зависят от количест– ва курсов лечения. Поэтому целесообразно проводить не менее 4 курсов, что безопасно для больных при условии регулярного контроля за динамикой заболевания.

У больных в менопаузе с положительными РЭ и/или РП применяется неоадъювантная гормонотерапия. Объективный эффект гормонотерапии достигает 50–70%. Для неоадъювантной гормонотерапии могут быть рекомендованы тамоксифен, анастразол, летрозол, экземестан.

Диссеминированный рак молочной железы

Для выбора метода лечения перед началом терапии необходимо оценить ряд прогностических факторов, определяющих возможный ответ заболевания на проводимое лечение. Длительный период, прошедший после лечения первичной опухоли до появления отдаленных метастазов, поражение только мягких тканей и костной системы или единичные отграниченные очаги в легких, медленный рост опухоли, удовлетворительное общее состояние больной, пожилой возраст и постменопауза, положительный уровень рецептов эстрадиола и/или прогестерона свидетельствуют о вероятно высокой чувствительности опухоли к гормонотерапии. В случае раннего появления отдаленных метастазов после лечения первичной опухоли, быстрого прогрессирования заболевания, молодого возраста больной, при множественных висцеральных метастазах, наличии лимфангоита кожи или легких лечение необходимо начинать с химиотерапии.

Эффективность гормонотерапии при положительном уровне РЭ и РП достигает 50–70%, снижается при положительных рецепторах одного вида (33%). При отрицательных РЭ и РП существует небольшой процент больных (5–10%), отвечающих на гормонотерапию. Традиционными препаратами, рекомендованными для первой линии гормонотерапии у больных в менопаузе, являются антиэстрогены – тамоксифен и торемифен. В настоящее время в I линии эндокринотерапии альтернативой тамоксифену являются антиароматазные препараты – анастрозол и летрозол. Во II линии эндокринотерапии больных раком молочной железы в менопаузе (при использовании тамоксифена в I линии) в настоящее время вместо прогестинов используются антиароматазные препараты (анастрозол, летрозол, экземестан). Применять прогестины во II линии гормонотерапии считается неэтичным.

У больных в пременопаузе гормонотерапию можно начинать с выключения функции яичников с помощью агониста гонадотропин–рилизинг гормона гипофиза – гозерелина (золадекса), а также хирургическим или лучевым методами.

Эффект гормонотерапии оценивается через 6–8 нед после начала лечения. Положительным ответом считается не только полная или частичная регрессия опухоли, но и длительная стабилизация заболевания (>=6 месяцев). Лечение продолжается до прогрессирования болезни. В случае быстрого прогрессирования болезни после гормонотерапии первой линии следует начать химиотерапию. При прогрессировании после длительного положительного эффекта на фоне первой линии гормонотерапии, а также кратковременной полной или частичной регрессии опухоли начинают гормонотерапию второй линии – ингибиторы (инактиваторы) ароматазы.

Наиболее известные ингибиторы ароматазы – аминоглютетемид (ориметен, мамомит), ингибитор ароматазы первого поколения, стероидный инактиватор ароматазы – экземестан (аромазин) и препараты третьего поколения – летрозол (фемара), анастрозол (аримидекс). Экземестан, летрозол и анастрозол менее токсичны и не требуют заместительной кортикостероидной терапии. Они эффективны и у больных, принимавших ранее аминоглютетемид: если лечение аминоглютетемидом было эффективным, частота ответа составляет 25–33%, если неэффективным – 6–12%. У пременопаузальных больных ингибиторы ароматазы назначаются только после выключения функции яичников, чтобы избежать активизации синтеза эстрогенов в функционирующих яичниках по принципу «обратной связи».

Третья линия гормонотерапии – прогестины – медроксипрогестерона ацетат (фарлутал, провера) и мегестрола ацетат (мегейс). Достаточно редко в наше время в III линии гормонотерапии используются андрогены и у женщин в постменопаузе – эстрогены.

Стандартами I линии химиотерапии рака молочной железы являются схемы: ЦМФ (циклофосфан 100 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14, метотрексат 40 мг/м 2 в/в дни 1,8, фторурацил 600 мг/м 2 в/в дни 1,8, интервал 4 нед), ЦАФ (циклофосфан 100 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14, доксорубицин 30 мг/м 2 в/в дни 1,8, фторурацил 500 мг/м 2 в/в дни 1, 8, интервал 4 недели), АЦФ (фторура– цил 500 мг/м 2 , доксорубицин 50 мг/м 2 , циклофосфан 500 мг/м 2 каждые 3 нед), ЕЦФ (фторурацил 500 мг/м 2 , эпирубицин 100 мг/м 2 , циклофосфан 500 мг/м 2 каждые 3 нед), АЦ (доксорубицин 60 мг/м 2 , циклофосфан 600 мг/м 2 каждые 3 нед).

Большинство исследователей отдают предпочтение антрациклиновым комбинациям, учитывая более высокий противоопухолевый эффект этих комбинаций по сравнению с ЦMФ. Комбинация ЦМФ чаще используется у пожилых больных, при противопоказаниях к применению антрациклинов.

Высокую эффективность показали комбинации антрациклинов и таксанов – АТ (доксорубицин 50–60 мг/м 2 , паклитаксел 175 мг/м 2 , интервал 3 нед), ЕД (эпирубицин 100 мг/м 2 , доцетаксел 75 мг/м 2 , интервал 3 нед).

Длительность химиотерапии обычно определяется ответом опухоли: после достижения максимального эффекта проводится дополнительно 2 курса ПХТ. Затем предпочтение может быть отдано наблюдению за больным до прогрессирования. При продолжении лечения до прогрессирования увеличивается время до прогресси– рования, однако общая выживаемость не меняется, при этом снижается качество жизни больных.

Ведется поиск эффективных комбинаций для первой линии лечения диссеминированного рака молочной железы, включающих новые препараты, в частности, капецитабин (кселода). Показано, что капецитабин имеет лечебную активность, сходную с ЦМФ.

У больных, имевших прогрессирование после химиотерапии антрациклинсодержащими комбинациями, стандартом дальнейшего лечения являются таксаны (паклитаксел 175 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией 1 раз в 3 нед, доцетаксел 100 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией 1 раз в 3 нед). В монотерапии у резистентных к антрациклинам больных объективный эффект составляет 41%. В последнее время все более популярным становится еженедельное введение таксанов, при этом увеличивается интенсивность лечения без увеличения токсичности. Эффективны комбинации таксанов с другими препаратами: навельбин 20 мг/м 2 в/в дни 1, 5-й + доцетаксел 75 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией день 1-й, интервал 3 нед; паклитаксел 175 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией день 1-й + фторурацил 1 г/м 2 /день в/в кап. 72–часовая инфузия дни 1, 2, 3-й, интервал 3 нед; кселода 1650 мг/м 2 дни 1–14 + паклитаксел 175 мг/м 2 (или доцетаксел 75 мг/м 2 )1 раз в 3 нед; гемцитабин 1 г/м 2 дни 1, 15-й + паклитаксел 135 мг/м 2 дни 1, 15-й, интервал 4 нед.

Для третьей и последующих линий лечения четких стандартов не разработано. Применяются комбинации препаратов, включающие навельбин, препараты платины (цисплатин, оксалиплатин), антиметаболиты (длительные инфузии фторурацила, гемцитабин, томудекс, кселода). Следует отметить высокую эффективность кселоды у больных во II (объективный ответ у 36% больных) и III (20%) линиях химиотерапии. Препарат может быть рекомендован, как альтернатива таксанам во II линии химиотерапии.

Некоторые режимы, эффективные во II–III линии лечения диссеминированного рака молочной железы: МММ – митомицин 8 мг/м 2 в/в день 1 + митоксантрон 8 мг/м 2 в/в день 1 + метотрексат 30 мг/м 2 в/в день 1; МЕП – митомицин 10 мг/м 2 в/в день 1 + цисплатин 40 мг/м 2 в/в дни 2, 7 + вепезид 100 мг/м 2 в/в дни 3 ,4, 5, интервал 4 нед; цисплатин 80 мг/м 2 в/в день 1 + кселода 2000 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14; навельбин 25 мг/м 2 в/в дни 1, 8 + митомицин 7 мг/м 2 в/в день 1, интервал 4 недели; навельбин 20 мг/м 2 в/в дни 1, 15 + цисплатин 80 мг/м 2 в/в день 1, интервал 4 нед; циклофосфан 600 мг/м 2 в/в день 1 + лейковорин 500 мг/м 2 в/в кап. в течение 2 часов + фторурацил 1,5 г/м 2 в/в постоянная 24–часовая инфузия, дни 1, 15, интервал 4 нед; навельбин 25 мг/м 2 в/в дни 1, 8 + томудекс 1 мг/м 2 в/в дни 1, 8, интервал 3 нед.

В 25–30% случаев в опухоли молочной железы отмечается гиперэкспрессия Неr–2/neu, коррелирующая с плохим прогнозом заболевания. У таких больных эф– фективен Герцептин – препарат принципиально нового механизма действия – рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела, связывающиеся с рецептором Неr–2/neu. Герцептин применяется еженедельно, первое введение – 4 мг/кг в/в, последующие – 2 мг/кг. Лечение продолжается до прогрессирования заболевания. Герцептин рекомендуется к применению у больных с гиперэкспрессией Неr–2/neu в комбинации с гормонотерапией и химиотерапией. Добавление герцептина к комбинации АС повысило частоту объективных эффектов с 42 до 60%. При резистентности к антрациклинам комбинация герцептина с таксолом была эффективна у 49% больных (при монотерапии таксолом эффект составил 17%). Изучаются комбинации герцептина с другими цитостатиками, например, с кселодой, навельбином [5].

1. Материалы шестой конференции по адъювантной терапии рака молочной железы, Сан–Галлен Швейцария, 1998 год.

2. A.C.Wolff, N.E. Davidson: Primary systemic therapy in operable breast cancer. J Clin Oncol 18:1558–1569, 2000.

3. C.А. Тюляндин: Химиотерапия диссеминированного рака молочной железы. Практическая онкология, 2, 2000.

источник

О показаниях к назначению неоадъювантной терапии, ее роли в лечении рака молочной железы (РМЖ), а также методах оценки эффективности данной терапии рассказывает заведующий отделением маммологии Киевского городского клинического онкологического центра Николай Федорович Аникусько.

– В настоящее время существует несколько показаний к назначению неоадъювантной терапии при РМЖ. Прежде всего к ним относятся диффузно-инфильтративные формы рака, местнораспространенный РМЖ, а также опухоли, которые на момент диагностики считаются неоперабельными (опухоль прорастает в мышцы или грудную клетку). При поражении более 2-3 лимфатических узлов (ЛУ), либо при поражении одного ЛУ, когда метастаз достигает размеров первичной опухоли, нео­адъювантная химиотерапия (ХТ) дает возможность определить дальнейшую тактику лечения, подобрать комбинации цитостатиков, способных обеспечить максимальный эффект. Если женщина стремится сохранить молочную железу, проведение неоадъювантной ХТ может привести к уменьшению опухоли, изменив соотношение размера новообразования к объему молочной железы, что позволит планировать органосохраняющую операцию. Кроме того, благодаря неоадъювантной ХТ уже на начальных этапах лечения можно выявить пациенток, для которых ХТ в целом обеспечит клинические преимущества.

Очень важно достижение патологического полного ответа (пПО) на ХТ. При гистологическом подтверждении полного исчезновения опухоли можно говорить о том, что пациентка получает преимущества от неоадъювантного лечения. Для каждой схемы ХТ есть определенный предел достижения пПО: CMF – ​7-8%, введение антрациклинов – ​15%, схемы на основе таксанов – ​25‑30%, трастузумаб – ​до 45%, а вот двойная блокада комбинацией пертузумаба с трастузумабом при HER2-положительном РМЖ обеспечивает самый высокий уровень ПО – ​50-65%. При трижды негативных опухолях схемы, содержащие антрациклины+таксаны, при включении карбоплатина позволяют достичь пПО в 50-55% случаев.

Исследование NSABP В‑18 показало, что по влиянию на общую выживаемость проведение ХТ до операции эквивалентно адъювантному режиму. В то же время у женщин до 50 лет неоадъювантная ХТ имеет определенное преимущество по сравнению с адъювантной, а у женщин после 50 лет – ​наоборот.

Помимо этого, было доказано, что уровень выживаемости зависит от степени достижения полного ответа. Так, для женщин, достигших пПО, характерна более длительная общая и безрецидивная выживаемость. По данным P. Cortazar (2014), самый высокий уровень достижения пПО наблюдается при гормононезависимых/HER2-позитивных, трижды негативных и гормонозависимых/HER2-позитивных опухолях.

Терапия по-разному воздействует на РМЖ в зависимости от молекулярного портрета опухоли. Наиболее агрессивные подтипы (трижды негативные, HER2-позитивные, гормонозависимые опухоли с высоким риском рецидива) очень хорошо реагируют на ХТ, но со временем часто рецидивируют – ​неоадъювантная ХТ у таких пациенток не гарантирует улучшенных отдаленных результатов.

Неоадъювантная ХТ проводится также с целью увеличить количество органосохраняющих операций, но, наблюдая за большой выборкой пациенток в клинических исследованиях, отмечу: несмотря на более высокий уровень достижения пПО, количество органосохраняющих операций практически не увеличивается.

Например, в исследовании NSABP 27, где сравнивалась эффективность 4 курсов АС и 4 курсов АС с добавлением таксанов, ПО составил, соответственно, 13,7 и 26,1%, а количество органосохраняющих операций – ​62 и 64%.

Метаанализ STNeoBC 14 проспективных ран­домизированных исследований по сравнению неоадъювантной и адъювантной терапии с участием 5500 женщин (РМЖ Т1‑Т2, Т3N0-3 стадий) выявил, что неоадъювантная терапия не влияет на выживаемость и не уменьшает риск развития местного рецидива. Рецидивы при люминальных типах РМЖ возникают обычно на 6-7 год после начала терапии; при трижды негативных опухолях неоадъювантная терапия не избавляет нас от риска рецидива.

Значительную роль играет степень агрессивности, которая определяет риск рецидивирования (Recurrence Score – ​RS) при гормонозависимых опухолях: низкая степень агрессивности – ​ 30%. По данным исследований, ХТ дает хороший эффект только при высокой степени RS. При проведении молекулярного теста после операции количество больных, которым показана ХТ, уменьшилось на 49%, вместо этого назначалась гормональная терапия – ​то есть практически у каждой второй пациентки изменилась тактика лечения. В распоряжении отечественных онкологов еще нет тестов, позволяющих получить подобную информацию и отобрать пациенток, которые однозначно нуждаются в ХТ.

В целом пПО – ​это основной суррогатный показатель, который дает возможность оценить эффективность неоадъювантной ХТ. Высокая частота его достижения во всех исследованиях ассоциирована с улучшением безрецидивной и общей выживаемости. Для полноценного проведения неоадъювантного режима важно выполнить несколько шагов. Необходимо у всех пациенток изначально маркировать внешние границы опухоли при помощи специальных клипс или красителей, что даст возможность сравнивать размеры опухоли до, на фоне и после терапии. Неоадъювантная ХТ должна быть проведена в полном объеме в рамках существующих стандартов. Если после 2 курсов ХТ ожидаемый эффект не наступает, следует перейти на другие схемы лечения.

Таким образом, не каждая пациентка с РМЖ нуждается в неоадъювантной ХТ. При отечно-инфильтративных и местнораспространенных формах с N2-N3 неоадъювантная ХТ остается стандартом лечения, а при раке стадий Т1N1 и Т2N0 это всего лишь опционная процедура, которая позволяет выполнить органосохраняющую операцию. Немаловажно, что неоадъювантная ХТ – ​это также прекрасный инструмент для разработки и исследования новых лекарственных препаратов.

Подготовила Екатерина Марушко

Перша лінія терапії є ключовою відправною точкою для кожного пацієнта з метастатичним колоректальним раком (мКРР). Стратегічна важливість вибору схеми 1-ї лінії терапії полягає у необхідності зменшення вираженості симптомів, досягнення контролю та запобігання прогресуванню хвороби. Крім того, 1-ша лінія терапії надає унікальний шанс вилікування певної частки пацієнтів, а також дозволяє розширити вибір методів подальшого лікування, як системних, так і хірургічних і локорегіонарних.

Рак грудної залози (РГЗ) – ​найпоширеніше злоякісне новоутворення у жінок, щорічно в світі виявляють більше 2 млн випадків цього захворювання. Потрійний негативний РГЗ (ПН-РГЗ) становить приблизно 15% всіх випадків РГЗ і порівняно з іншими формами РГЗ частіше зустрічається у жінок віком до 50 років.

В марте 2018 года в Лиссабоне состоялся 44-й конгресс Европейского общества трансплантации костного мозга (EBMT). В этом самом авторитетном мировом форуме в данной области приняли участие более 4 тыс. клиницистов, иммунологов, фармацевтов, медицинских сестер, психологов, микробиологов и других специалистов со всех континентов. Отрывала программу конгресса сессия, посвященная лечению лимфомы Ходжкина.

У пацієнтів з гострим лейкозом після хіміотерапії (ХТ) часто розвивається тяжка тромбоцитопенія, якій складно запобігти і яка важко піддається лікуванню. Тривалий час стандартним методом терапії при цьому ускладненні залишалося переливання тромбоцитарної маси, проте короткий термін зберігання тромбоцитів і тяжкі посттрансфузійні реакції обмежують його застосування у клінічній практиці.

источник