В морфологической характеристике опухолевых клеток большую роль играют исследования митотического режима. Исчерпывающие сведения о митотическом режиме в нормальных клетках можно найти в фундаментальных работах И. А. Алова, а о митотическом режиме в опухолевых клетках—в работах И. А. Алова и И. А. Казанцевой.
Накопленные факты позволили определить следующие основные направления возможного использования исследования митотического режима в опухолях: 1) ранняя диагностика рака; 2) дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей сходного гистогенеза; 3) разработка методов прогнозирования малигнизации предопухолевых процессов, 4) дифференциальная диагностика опухолей разного гистогенеза и уточнение гистогенетнческой принадлежности новообразования (первичного н метастатического), 5) оценка степени терапевтического повреждения опухоли.
Суммируя материалы, полученные И. А. Казанцевой, можно следующим образом охарактеризовать особенности митотического режима при гиперпластических и диспластических процессах и в опухолевых клетках.
Для многих нормальных эпителиальных тканей характерны умеренная митотическая активность, которая, однако, значительно выше в быстро обновляющихся тканях; примерно одинаковое количество клеток в стадии профазы и метафазы с преобладанием иногда первой; невысокая частота патологических митозов.
При фоновых процессах (умеренная дисплазня эпителия гортани и шейки матки, эпидермизация псевдоэрозий шейки матки, простая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и др. ) отмечают некоторое увеличение митотической активности, небольшое преобладание клеток в стадии метафазы, повышение количества патологических митозов, среди которых около 90% составляют колхициноподобные метафазы и отставание хромосом в метафазе.
При гиперпластических и диспластических процессах, которые могут рассматриваться как предраковые (тяжелая дисплазня шейки эпителия матки, атипическая гиперплазия эпителия гортани и др ), а также при некоторых доброкачественных опухолях может наблюдаться дальнейшее нарастание нарушений митотического режима, связанных с преобладанием метафаз, учащением числа патологических митозов и их разнообразие с появлением разновидностей, ведущих к анеуплоидин, расширение зоны, где встречаются делящиеся клетки.
Для клеток злокачественных опухолей характерно преобладание метафаз над другими стадиями митоза, резкое возрастание частоты патологических митозов, различная степень повышения митотической активности, нередко незначительная. Существуют опухоли, в которых митотическая активность ниже, чем в нормальных тканях. Мнение, что во всех опухолях клетки делятся чаше, чем в норме, неверно.
Нет, по-видимому, и прямой связи между митотической активностью и быстротой роста опухоли.
Обнаружение соответствующих нарушений митотического режима может быть дополнительным ранним диагностическим признаком наступившей малигнизации или иметь прогностическое значение при оценке предопухолевых процессов чем резче выражены нарушения митотического режима, тем неблагоприятнее прогноз.
Не исключено, что, возможно, имеют место некоторые различия в характере нарушения митотического режима в опухолях разного гистогенеза.
На основании изучения митотического режима может быть получена полезная информация для оценки степени повреждения опухолевых клеток при лучевом или лекарственном лечении новообразований. Например, снижение митотического индекса и нарастание так называемых комковатых митозов, являющихся разновидностью К-митозов и ведущих клетку к гибели, может служить одним из критериев терапевтического эффекта.
Исследование закономерностей митотического режима в новообразованиях имеет решающее значение для понимания механизмов, определяющих книети ку популяции опухолевых клеток, которая по многим параметрам оказывается весьма гетерогенной. Если рассматривать популяцию опухолевых клеток с точки зрения их деления, то следует отметить, что вышедшие из митотического цикла опухолевые клетки могут или вступить на путь диффереицировки, или вновь вступить в митоз и продолжать пролиферировать, или остаться в покоящемся состоянии. Таким образом, в популяции имеется 3 группы клеток, нахо дящихся во взаимосвязи друг с другом недифференцированные покоящиеся клетки, недифференцированные пролиферирующие клетки и дифференцирующиеся, но уже не пролифернрующие клетки.
Покоящиеся опухолевые клетки, как было показано О. И. Епифановой и соавт., сохраняют жизнеспособность и пролиферативный потенциал, они резистентны к химиотерапевтическим препаратам (цитостатикам, алкилирующим соединениям, антибиотикам), митотическим ингибиторам Сохраняя способность при каких-то условиях вновь вступать в митоз, эти клетки являются источником рецидивов, что делает их изучение крайне важным. Хотя существуют сведения о том, что в покоящихся опухолевых клетках ниже проницаемость плазматической мембраны, более резко конденсирован хроматин, возможно, в ДНК имеются участки, более прочно связанные с белком, повы шено обновление молекул, однако их практическая идентификация в опухоли пока еще невозможна, так как мы не знаем их особенностей нх обмена, ни их морфологических, гистохимических или ультраструктурных особенностей, ко торые позволили бы отличить их от других недифференцированных опухолевых клеток.
В связи с тем что недифференцированные пролиферирующие опухолевые клетки чувствительны к лучевому и химнотерапевтическому лечению, делают попытки перевести покоящиеся клетки в группу пролиферирующих путем гормональных воздействий или иных мероприятий.
Катаплазия на светооптическом уровне касается не только морфологии опухолевых клеток (их фенотипа), но еще в большей степени их морфогенетических потенций, что выражается в нарушении обычной тканевой и органной структуры новообразований. Органная и тканевая катаплазия, являющаяся, так же как инвазивный рост и метастазирование, наиболее характерным морфологическим признаком опухолевого роста, наряду с клеточной катаплазией составляют ту сумму признаков, которые позволяют на светооптическом уровне идентифицировать опухоль во всем многообразии ее строения.
Классические гистологические методы поэтому были и остаются основой морфологической диагностики новообразований человека, однако использование только их не дает возможности решать встающие перед онкологией новые задачи. Расширить методические возможности морфологической верификации новообразований можно с помощью таких современных способов исследования, как электронная микроскопия, гистохимия, иммуногистохимия. Анализ ультраструктурных, гистохимических, иммуногистохимических и биологических особенностей опухолевых клеток главным образом в плане диагностики и установления гистогенеза новообразований человека дан в последующих трех разделах.
источник
Оценка индекса митотической активности при раке молочной железы с использованием целых цифровых изображений
Конкурирующие интересы: авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.
Задуманные и разработанные эксперименты: SAJ MJ. Выполняли эксперименты: SAJ HJS MV. Проанализированы данные: SAJ TVP. Используемые реагенты / материалы / инструменты анализа: SAJ HJS MV TVP PVD MJ. Написал газету: SAJ HSN MJ PVD. Просмотрел и отредактировал финальную рукопись: HJS MV TVP PVD MJ.
Индекс активности митоза (MAI) является важным независимым прогностическим фактором и неотъемлемой частью системы классификации рака молочной железы. Таким образом, правильная оценка этого прогностически значимого признака необходима для руководства принятием решения о лечении и оценки прогноза пациента.
Цель этого исследования состояла в том, чтобы утвердить использование изображений полного скольжения высокого разрешения (WSI) при оценке MAI в образцах рака молочной железы.
MAI оценивали в 100 последовательных образцах рака молочной железы тремя наблюдателями в двух случаях, микроскопически и на WSI с периодом вымывания 4 месяца. MAI также был переведен на митотические оценки, как при классификации. Измерялось меж- и внутрисерверное согласие между микроскопическими и цифровыми значениями МАИ и оценками.
Почти идеальные соглашения между наблюдателями были получены из подсчета MAI с использованием обычного микроскопа (коэффициент внутриклассовой корреляции (ICCC) 0.879), а также WSI (ICCC 0.924). Коэффициенты K отражали хорошие соглашения между наблюдателями среди микроскопических митотических оценок наблюдателей (средняя каппа 0,642). Сопоставимые результаты также наблюдались среди цифровых митотических оценок (средняя каппа 0,635). Существовало сильное совершенствование соглашений между наблюдателями между подсчетами МАИ и митотическими оценками для двух диагностических методов (ICCC 0,716-0,863, каппа 0,506-0,617). Существенных различий в митотических показателях не было, используя оба диагностических метода.
Скоринг митозов с использованием WSI при раке молочной железы кажется столь же надежным и воспроизводимым, как при использовании микроскопа. Дальнейшая разработка программного обеспечения и качества изображения определенно будет способствовать использованию WSI в обычной практике патологии.
Более десяти лет назад практика патологии начала меняться с внедрением слайд-сканеров, которые позволяют получать информацию о патологии из стеклянных слайдов и переводить ее в цифровую форму, обычно известную как цифровые слайды или целые слайд-изображения (WSI). WSI обеспечивает возможность просмотра и обработки образцов патологии на экране компьютера способом, сопоставимым с обычным микроскопом [1]. Кроме того, WSI обладает многими преимуществами по сравнению со стеклянными слайдами и обычным микроскопом; включая легкую доступность изображений, совместное использование, аннотирование и адаптацию к автоматизированному анализу изображений, который, как считается, повышает объективность и производительность в практике патологии. Эти функции способствовали интеграции WSI в различные приложения для патологии, в основном используемые для обучения, консультаций, диагностики замороженных участков, обеспечения качества, клинико-патологических конференций и исследований [1] — [4]. Несмотря на то, что несколько исследований валидации показали, что диагностические показатели с использованием WSI сопоставимы с показателями обычного микроскопа [5] — [12], внедрение WSI в первичной диагностике все еще находится в зачаточном состоянии. Однако WSI использовались для этой цели в некоторых лабораториях патологии после проведения собственных локальных исследований валидации [13], [14]. Одним из возможных факторов, препятствующих интеграции WSI в повседневную практику патологии, является то, что они еще не одобрены для первичной диагностики Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) [15]. Кроме того, FDA классифицирует сканеры в целом как медицинские устройства класса III (классификация слайдов сканера), что требует обширных систематических исследований валидации и предварительного одобрения до того, как WSI станет платформой для первичной диагностики [16].
Из наших предыдущих исследований, касающихся валидации WSI для первичной диагностики различных систем организма [6] — [9], мы пришли к выводу, что WSI содержит достаточную информацию для большей части диагностики внутри патологии. Тем не менее, мы ожидаем, что изучение тонких клеточных деталей, таких как клеточное деление (митоз) на WSI, сканированное в одной фокальной плоскости, может вызвать некоторые диагностические трудности. Таким образом, проверка достоверности WSI при оценке этой теоретически сложной, но клинически значимой функции имеет решающее значение.
При раке молочной железы опухолевая пролиферация является одним из наиболее важных независимых прогностических факторов и является неотъемлемой частью системы оценки опухоли молочной железы [17], [18], которая также влияет на определение лечения пациентов [19]. Для оценки пролиферации можно использовать различные методы [20] — [22]; наиболее распространенным методом, используемым в общей практике, является оценка индекса митотической активности (МАИ). MAI определяется как число митотических фигур в данной области опухоли [23]. Традиционно MAI оценивают на стеклянных слайдах с использованием световой микроскопии, где митоз подсчитывается в 10 областях с высокой степенью мощности (увеличение 40 ×) или на единицу площади (2 мм2) в наиболее активной части опухоли [21], [23], [ 24]. Подсчет МАИ под микроскопом требует дифференциации истинных митозов от подобных фигур, таких как апоптотические тела, темные ядра и тканевые артефакты, для которых требуется трехмерный вид и тонкая микроскопическая фокусировка. Отсутствие оси z и способность тонкой микроскопической фокусировки на WSI, сканируемой на одной фокальной плоскости, могут привести к переоценке или переоценке баллов МАИ на WSI. Насколько нам известно, это первое многосерверное исследование, посвященное проверке оценки MAI при раке молочной железы на основе WSI и цифрового микроскопа.
Это исследование было проведено в экспертном центре Symbiant Pathology в Нидерландах, состоящем из лабораторий патологии в трех разных местах, обслуживающих 6 больниц в провинции Северная Голландия с населением около миллиона человек. Для этого исследования не требовалось одобрение комитета по этике или согласие с пациентом. Кроме того, все образцы были правильно закодированы и анонимизированы (Федеральные рекомендации).
В исследование были включены сто последовательных случаев рака молочной железы, которые были ранее оценены для их пролиферативной активности. Они касались 6 биопсий в случаях неоадъювантной химиотерапии и 94 резекции из двух лабораторий. Из каждого случая один представительный слайд был выбран двумя патологоанатомами, которые будут использоваться для оценки индекса митотической активности (MAI). Кроме того, области для подсчета митоза были отмечены заранее. Это исследование проводилось в два этапа. Во-первых, MAI был оценен тремя наблюдателями на той же отмеченной области на выбранных стеклянных слайдах с использованием световой микроскопии. После этого стеклянные слайды были отсканированы и после периода промывания не менее 4 месяцев WSI были представлены тем же наблюдателям, чтобы пересчитать митоз. В таблице 1 подробно описаны случаи, включенные в исследование.
Микроскопически только клетки с очень выраженной морфологией митоза были подсчитаны так, как они были определены ранее [17], [25] из-за отсутствия ядерной мембраны, четко видимого волосатого расширения ядерного материала (конденсированной хромосомы), либо свернутого (начало метафазы), в плоскости (метафаза / анафаза) или в отдельных сгустках (телофазе). Сомнительные клетки с гиперхроматическим ядром или клетками, подозреваемыми в апоптозе, были исключены. Вышеупомянутые критерии были приняты при подсчете митозов с использованием обычного микроскопа, а также WSI.
Время, необходимое для подсчета митоза, было зарегистрировано для первых десяти случаев в этом исследовании. Кроме того, все наблюдатели оценивали качество ткани (как плохое, приемлемое или хорошее) и качество сканирования (как туманное, приемлемое с некоторыми нечеткими областями, приемлемое или хорошее).
Два патолога отметили регионы для митозов, рассчитывая на слайды H & E. Эти области были отобраны в самой клеточной области опухоли, главным образом расположенной в периферической инвазивной части опухоли, как и раньше [26]. Были исключены районы с некрозом или карциномой прямой кишки. Подсчет митозов проводился с увеличением 400 × с использованием светового микроскопа Leica, оснащенного объективом 10 × окуляр и 40 × (0,85 Н / А) (с диаметром поля около 540 мкм) в 9 последовательных полях с общей площадью поверхности 2,06 мм2 , Общее количество митозов в этих 9 областях было принято в качестве МАИ.
Стеклянные слайды сканировались с использованием сканера Leica SCN400 при 40 ×. Стандартный просмотрщик изображений для Leica Scanner «Digital Image Hub» использовался для аннотирования и изучения WSI. WSI были показаны на 30-дюймовых дисплеях Barco Pathology (Barco, Brussels, Belgium) с разрешением 30 MP. Изучая WSI на 40 ×, в области 2 мм2, около 7 полей экрана, помещенных в ту же зону 2 мм2, аннотированную ранее на стеклянных слайдах. Каждому наблюдателю было предложено аннотировать все митотические цифры, которые он мог обнаружить в этой области. Затем аннотации митозов учитывались для каждого наблюдателя отдельно. Рисунок 1 представляет собой снимок из WSI инвазивного рака молочной железы, показывающий выбранные области для подсчета митоза в цифровом и микроскопическом отношении в дополнение к цифрово аннотированным митотическим фигурам в области 2 мм2.
1- Обзор изображения WSI, 2- Определенная область для подсчета митоза микроскопически, 3 — Определенная область для подсчета митоза в цифровом виде, 4 — Микроскопические снимки разных митотических фигур, 4b — Цифровые снимки разных митотических фигур.
Восприятие митотических фигур может быть более сложным при проверке WSI на одной фокальной плоскости, чем на обычных слайдах, где можно сосредоточиться на трехмерной структуре. Для этой цели и для того, чтобы получить представление о различиях во внешнем виде с использованием двух диагностических методов, митотические цифры из 15 случаев были идентифицированы под микроскопом и мгновенно сравнивались с соответствующим объектом на WSI. В цифровой форме эти митозы проявлялись как темные ядра с очень тонкими проекциями (ранняя метафаза), в плоскости с нерегулярными краями (поздняя метафаза), митозами с индивидуально рассеянными хромосомами и темными кольцеобразными формами (анафаза) или в виде отдельных параллельных тёмных сгустков (телофазы) , На рисунке 2 показаны снимки из нескольких WSI, показывающие эти различные формы реальных митотических фигур. На рисунке 3 показаны снимки из WSI, показывающие разные митозоподобные фигуры.
Эти снимки показывают различные проявления митотических фигур, окруженных зелеными кругами. Панели A-C показывают клетки в ранней метафазе. Панели D-G показывают различные формы митотического деления в поздней метафазе. Панель H-L показывает различные формы анафазы. Панели M-P показывают клетки в телофазе.
Значения MAI переносились в митотические оценки, как для оценки следующим образом: Оценка 1: 0-6 митоз / 2 мм2, Оценка 2: 7-12 митоз / 2 мм2, Оценка 3: 13 митоз или более / 2 мм2.
источник
Лечение распространенных рецидивных и метастатических злокачественных опухолей остается одной из нерешенных проблем современной онкологии [4,5]. Причиной смерти таких больных, как правило, является прогрессирование опухолевого процесса в виде распространения и роста рецидивных и метастатических очагов. Основным методом лечения ЗНО был и остается хирургический компонент. Однако в тех случаях, когда вторичный опухолевый очаг невозможно или нецелесообразно удалить хирургическим путем, в онкологической практике применяют химиотерапевтическое лечение. Различные виды опухолей имеют различную степень чувствительности к цитостатическим препаратам [8]. Согласно современной классификации в зависимости от их чувствительности к противоопухолевой терапии различают три основных типа опухолей. Больных с такими опухолями, как лимфогранулематоз, семиномы, можно излечить при помощи химиотерапии. Другие опухоли не чувствительны к лечению цитостатиками (рак почки, рак щитовидной железы). Самая большая и самая распространенная группа опухолей обладает относительной чувствительностью к химиотерапевтическому лечению (рак молочной железы (РМЖ), меланомы кожи, колоректальный рак (КРР), саркомы мягкой ткани (СМТ), плоскоклеточный рак головы и шеи (ПРГШ)) [6]. Рецидивирование и метастазирование опухолей этого вида предопределяет неблагоприятный прогноз течения заболевания, и задачи вылечить больного, как правило, не ставится. Основная цель назначения лечения этих больных – продление жизни пациента. Срок дожития пациента является основным прогностическим фактором для пациентов с распространенным процессом. В свою очередь, срок дожития зависит от количества опухолевых очагов, их совокупной массы и их локализации. А также, по нашему мнению, в первую очередь, от скорости роста этих очагов.
Известно, что точка приложения любого из цитостатиков – пролиферативно-активная опухолевая клетка, находящаяся в процессе деления. Клетки опухоли, находящиеся в состоянии пролиферативного покоя, не чувствительны к цитостатикам. В свою очередь, опухолевый рост обусловлен увеличением числа клеток паренхимы вследствие их митотического деления. Одновременно с увеличением числа клеток в опухоли идут естественные процессы их убыли вследствие процессов некроза, апоптоза, миграции клеток в кроветворное и лимфатическое русло [1, 2, 3]. Совокупность всех этих процессов именуется фактором клеточных потерь (ФКП) [5]. Скорость роста опухолевых очагов определяется соотношением увеличения числа клеток (митотической активности опухоли (МАО)) и ФКП [7]. Чем быстрее скорость роста опухоли, тем быстрее опухолевый очаг достигнет величины, не совместимой с жизнедеятельностью организма. Медленно растущие опухоли будут определять более продолжительные сроки дожития пациентов с распространенным опухолевым процессом.
Мы определили две основные цели настоящей работы:
● определение влияния кинетических параметров роста рецидивных и метастатических опухолей на динамику прогрессирования онкологического заболевания.
● Оценка влияния, которое оказывает лечение цитостатиками на скорость роста рецидивных и метастатических опухолей.
К кинетическим параметрам в нашей работе были отнесены: митотическая активность опухоли (МАО), фактор клеточных потерь ФКП, а также скорость роста опухоли. Учитывая экспоненциальный характер роста опухолей за счет удвоения опухолевых клеток, скорость роста опухолей определялась как ВУО (время удвоения опухоли).
Для достижения указанных целей были поставлены следующие задачи:
1. Разработать математическую модель опухолевого роста, в которой бы учитывалось влияние структурных параметров на кинетику роста опухоли.
2. На основе указанной модели разработать компьютерную программу, позволяющую рассчитывать ФКП и скорость опухолевого роста для конкретных клинических случаев.
3. Исследовать кинетические свойства рецидивных и метастатических опухолей.
4. Оценить влияние кинетических параметров роста исследуемых опухолей на прогноз выживаемости.
5. Сопоставить кинетические параметры опухолей пациентов, получавших и не получавших химиотерапевтическое лечение.
Всего на базе Нижегородского областного онкологического диспансера было обследовано 130 пациентов с рецидивными и метастатическими опухолями различных локализаций, обладающих умеренной чувствительностью к химиотерапии. Было выбрано пять видов вторичных опухолей: саркомы мягких тканей (СМТ), колоректальный рак (КРР), меланомы кожи, рак молочной железы (РМЖ) и плоскоклеточный рак головы и шеи (ПРГШ). Информация о количественном соотношении больных в разных группах приведена в табл. 1. Каждому из исследуемых пациентов удалялись рецидивные или метастатические очаги (при технической невозможности или нецелесообразности их удаления бралась биопсия из нескольких участков очагов (преимущественно из их периферических отделов)). Проводилось морфометрическое исследование полученных гистологических препаратов. Определялись следующие структурные параметры опухолей: доля клеток паренхимы в состоянии митоза, доля клеток в интерфазе, доля клеток в состоянии пролиферативного покоя. Также определялись те доли объема, которые занимают в опухоли строма и некрозы. Прослежены результаты трехлетней выживаемости для вторичных опухолей пяти исследованных нами локализаций.
Распределение клинических наблюдений по локализациям первичных очагов и типу проведенного ранее лечения
Не получавшие химиотерапевтического лечения
источник
Рак молочной железы, как известно, является гетерогенным заболеванием. Это означает, что одно и то же проявление болезни может быть обусловлено мутациями в разных генах или разными мутациями внутри одного гена. Существует много подвидов заболевания, которые могут быть определены с помощью генетического тестирования или на основе методов с использованием иммуногистохимических анализов.
В мультигенных тестах пролиферация (разрастание клеток) оказывает существенное влияние на прогнозирование риска рецидива заболевания. В дополнение к определению обычных гистологических параметров оценка пролиферации является одним из важнейших факторов для принятия решения о лечении у больных раком молочной железы.
Широкий диапазон методов доступен для оценки разрастания опухолевых клеток, в частности, вычисление митотических фигур в сегментах окрашенных тканей, анализ проточной цитометрии для определения доли клеток, находящихся в фазе роста клеточного цикла, рассмотрение индекса тимидин-маркирования пролиферирующих клеток ядерных антигенов.
Ki-67 представляет собой ядерный белок, связанный с клеточной пролиферацией. Первоначально он был идентифицирован в начале 1980-х годов при исследовании мышиного моноклонального антитела, направленного против ядерного антигена лимфомы Ходжкина. Наиболее распространенным методом анализа антигена Ki-67 является иммуногистохимическая оценки.
Было выявлено, что ядерный антиген Ki-67 экспрессируется в определенных фазах клеточного цикла. Экспрессия генов — это процесс преобразования информации от гена в конечный продукт — РНК или белок. С помощью иммунологического окрашивания с моноклональными антителами Ki-67 можно оценить долю роста популяции опухолевых клеток и выявить прогноз течения болезни.
Ki-67 является раковым антигеном, который обнаруживается в растущих, разделяющихся клетках, но отсутствует в фазе покоя клеточного роста. Эта характеристика делает Ki-67 хорошим маркером опухоли. Анализ проводится на образце ткани опухоли, чтобы помочь предсказать прогноз роста опухоли.
Тест Ki-67 не рекомендован как обязательный при проведении гистологического исследования опухоли молочной железы. Но при агрессивных формах рака врач может назначить этот тест, чтобы увидеть влияние Ki-67 на рост опухоли. Анализ делается в комплексе с другими исследованиями. На основании общих результатов всех полученных анализов вырабатывается план лечения.
Положительный анализ Ki-67 дает более высокий риск рецидива и худший уровень выживаемости у пациентов с ранними стадиями рака молочной железы. В повседневной клинической работе Ki-67 широко используется в качестве дополнительного фактора для принятия решений по адъювантной (дополняющей хирургическую и лучевую) стратегии лечения.
Опухоль молочной железы с высокими баллами Ki-67 состоит из клеток, которые быстро делятся и растут. Химиотерапевтические препараты высоко эффективны как раз для клеток-мишеней, которые растут за пределами нормальной скорости. Поэтому опухоли с более высоким уровнем Kи-67 хорошо реагируют на химиотерапию. Информация об уровне Ki-67 поможет врачу более точно определить, какое лечение будет работать лучше в данном конкретном случае.
Подготовка к анализу Ki-67 не требует каких-либо специальных условий проведения. Используются стандартные методы подготовки материала для гистологического исследования тканей молочной железы.
Анализ проводят путем окрашивания, что позволяет измерить процент опухолевых клеток, которые являются положительными для Ki-67. Чем больше положительных клеток, тем быстрее они делятся и образуют новые клетки.
При проведении анализа применяют следующие методы:
- проводится иммуногистохимическое окрашивание злокачественных клеток ядерного антигена Ki-67. Результат оценивается количественным и визуальным способом с помощью световых микроскопов;
- значение онкомаркера считается как процент положительно маркированных злокачественных клеток с использованием анти-человеческого Ki-67 моноклонального антитела MIB1, которое является одним из наиболее часто используемых антител и рассматривается как «золотой стандарт»;
- процентная оценка Ki-67 определяется как процент положительно окрашенных клеток опухоли среди общего количества злокачественных клеток. Результат не зависит от интенсивности окраски;
- точка отсечки Ki-67 на 15% была определена в соответствии с опытом различных патологоанатомов, а также общепринятых национальных и международных медицинских рекомендаций;
- подсчет результата проводится с учетом раздела всей опухоли.
При раке молочной железы результат Ki-67 менее 10% считается низким, 10-20% пограничным и 20% – высоким.
В таблице 1 показаны средние значения Ki-67 в зависимости от стадии заболевания, размера опухоли и других параметров.
Таблица 1 – Средние показатели Ki-67 в зависимости от различных показателей заболевания
| Характеристика | Абсолютное среднее значение Ki-67 (± разбежность) |
|---|---|
| Стадия менопаузы | |
| пременопаузальная | 24,1 (± 20,4) |
| постклимактерическая | 19.3 (± 17.3) |
| Размер опухоли | |
| pT1 | 17,7 (± 16,3) |
| pT2 | 24,1 (± 20,3) |
| pT3 | 20,7 (± 15,7) |
| pT4 | 20.1 (± 16.6) |
| Узловой статус | |
| N0 | 18,9 (± 17,9) |
| N1 | 21,6 (± 18,6) |
| N2 | 23,4 (± 17,9) |
| N3 | 24,4 (± 17,0) |
| Гистология | |
| Проточная | 21,8 (± 18,7) |
| Дольковая | 13,3 (± 10,7) |
| Другая | 14,5 (± 17,5) |
| Профилирование | |
| G1 | 9.7 (± 8.2) |
| G2 | 16,2 (± 12,7) |
| G3 | 37,4 (± 22,1) |
| Лимфатическая инвазия | |
| L 0 | 18.2 (± 17.3) |
| L 1 | 24,3 (± 18,9) |
| Сосудистое вторжение | |
| V0 | 19,7 (± 17,9) |
| V1 | 27,8 (± 19,9) |
| Экстрогенорецепторы | |
| положительный | 16.8 (± 14.1) |
| отрицательный | 16.8 (± 14.1) |
| Рецептора прогестерона | |
| положительный | 16,5 (± 13,8) |
| отрицательный | 33,5 (± 24,1) |
| HER2 / Neu | |
| положительный | 27.5 (± 19,0) |
| отрицательный | 18,7 (± 17,5) |
| Рецепторный статус | |
| ER + PR + | 16.1 (± 13.2) |
| ER + PR- | 21,9 (± 19,1) |
| ER- PR + | 40,6 (± 27,4) |
| ER- PR- | 41,9 (± 23,8) |
Отсутствие положительной динамики индекса онкомаркера в процессе проводимого лечения говорит о неблагоприятном течении и прогнозе болезни.
Ki67 служит индикатором прогноза остаточного риска у больных раком груди, получавших эндокринную терапию Летрозолом или Тамоксифеном. Использование эндокринной терапии напрямую коррелирует с уровнем Ki-67. Показатель онкомаркера после приема медикаментов рассматривается в качестве индекса резидуального (остаточного) заболевания после проведения лечения.
Динамика изменения индекса в ходе проведения химиотерапии помогает принять решение о ее целесообразности в конкретном случае. Снижение уровня Ki-67 происходит в любом случае проведения неоадъювантной химиотерапии. Отсутствие падения уровня онокомаркера является предвестником неблагоприятного прогноза заболевания.
источник
Гистологическую градацию рака молочной железы (РМЖ) впервые ввел R.B. Greenough из Бостона, который в 1925 г. опубликовал анализ 73 случаев РМЖ.
Несмотря на то что прошло много времени и опубликовано большое количество работ о применении гистологической градации рака молочной железы, ничего существенного не добавлено в перечень морфологических критериев, которые определяют группы РМЖ, имеющие клиническое значение.
Работа R.B. Greenough актуальна и сегодня, он сформулировал прогностически значимые категории инвазивного рака молочной железы низкой, средней и высокой степени злокачественности.
Это деление базируется на 5 признаках:
1) тканевой (гистологической) организации опухоли, то есть способности образовывать дольки, протоки и железистоподобные структуры;
2) степени секреторной активности, которая подтверждается цитоплазматическими вакуолями, капельками муцина в просвете желез;
3) клеточной атипии, то есть единообразии или вариации размеров и формы клеток, соотношении размеров ядра и цитоплазмы;
4) наличии гиперхромных ядер;
5) наличии ядерной атипии и количества митотических фигур.
В соответствии с градациями по Greenough типы рака высокой степени злокачественности имеют клетки и ядра неправильной формы и различного размера, без секреторной функции, клетки расположены столбцами, отмечают гиперхроматоз ядер и большое количество атипичных митозов.
И наоборот, опухоли, состоящие из желез, построенных из единообразных по размеру и строению клеток без гиперхроматоза, с малым количеством митозов, следует относить к РМЖ низкой степени злокачественности.
По данным R.B. Greenough, после радикальной мастэктомии пациентки с раком низкой степени злокачественности были излечены в 68%, умеренной — в 33% случаев и нулевым был результат при высокой.
В 1928 г. Patey и Scarff из Лондона опубликовали анализ 50 случаев рака молочной железы. Они изучили корреляцию между гистологической градацией по Greenough, статусом лимфатических узлов и выживаемостью пациенток. Выявлено, что пациентки с раком низкой степени злокачественности после радикальной мастэктомии излечивались в 85%, средней степени — в 45% и высокой — в 23% случаев.
Кроме того, авторы отметили, что прогноз течения заболевания всегда хороший при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, изъязвления опухоли и распространения ее на фасции независимо от гистологической степени злокачественности по Greenough.
Они также сделали заключение, что в случаях нераспространенного РМЖ более продолжительный период ремиссии, то есть период до появления метастазов или рецидивов после радикальной мастэктомии, у пациенток с опухолью низкой степени злокачественности по Greenough, а в случаях распространенного рака — более эффективна паллиативная терапия.
Последующая работа H.J.C. Bloom из Лондона, опубликованная в 1950 г., подтвердила выводы Patey и Scarff. В классическом труде Bloom-Richardson, опубликованном в 1957 г., окончательно сформулированы критерии гистологической градации РМЖ. В своей работе они проанализировали течение болезни 1409 пациенток, из которых 359 прожили более 15 лет.
Подобно R.B. Greenough, исследователи разделили рак молочной железы (РМЖ) на 3 категории, базируясь на трех показателях:
1) относительном количестве тубулярных структур;
2) наличии вариаций размеров клеток рака;
3) количестве гиперхромных ядер и фигур митоза.
Каждый из этих показателей авторы оценили в баллах (1, 2 или 3 балла). Суммируя количество баллов, получим возможные комбинации от 3 до 9. Наименьшее количество баллов соответствует наиболее низкой степени злокачественности рака молочной железы.
Авторы разделили шкалу злокачественности на три части: 3, 4 или 5 суммарных баллов — низкая степень злокачественности (grade 1); 6 или 7 суммарных баллов — средняя (grade 2); 8 или 9 — высокая (grade 3). Эта схема стала наиболее популярной в мире и называется схема градации РМЖ по Bloom-Richardson или технология Scarff-Bloom-Richardson, хотя должна была называться техникой градации по Greenough, в честь человека, впервые опубликовавшего эту градацию в 1925 г.
Bloom и Richardson установили, что 26% из 1409 исследованных случаев РМЖ имели 1-ю степень гистологической злокачественности, 45% — 2-ю, 29% — 3-ю. Результаты сравнения гистологических степеней злокачественности первичной опухоли и метастазов в аксиллярных лимфатических узлах показали, что в 82% степени совпадали.
В 12% случаев степень злокачественности была выше, а в 6% — ниже в метастазе, чем в первичной опухоли. Авторы выявили, что степень гистологической злокачественности, как и статус регионарных лимфатических узлов, дает независимую прогностическую информацию (табл. 2).
Таблица 2. Выживаемость пациенток с РМЖ в соответствии с градационной схемой Bloom-Richardson (исследованы 1409 пациенток). 
Bloom и Richardson пришли к выводу, что степень гистологической злокачественности рака молочной железы отражает предполагаемое клиническое течение заболевания и вероятность развития метастазов в дальнейшем, что стало в свое время очень прогрессивным учением.
Очевидно, что степень гистологической дифференцировки имеет корреляцию с темпами роста опухоли и соответственно показателями S-фазы митотического цикла (ЗН-тимидина, Ki67), показателями анеуплоидии, экспрессией С-егВ-2, рецепторов эстрогена и прогестерона.
Важность этого показателя очевидна, однако в ряде публикаций гистологическое стадирование подвергается жесткой критике из-за трудности, возникающей при его воспроизводимости. Отмечают, что процент расхождения в оценке гистологической дифференцировки иногда составляет 50-60%.
Однако когда критерии оценки гистологической степени злокачественности оценивают профессионально и тщательно, совпадение результатов этой оценки составляет 90%.
H.F. Frierson и соавторы прорецензировали патологоанатомические заключения 7 патологоанатомов, проводивших исследование 75 случаев инвазивного протокового РМЖ. Совпадение при оценке гистологической структуры составило 71%, тубулярных структур — 81%, полиморфизма ядер — 64%, митозов — 67%.
C.W. Elston рекомендует проводить двойное исслeдoвание. Это возможно при проведении исследования двумя патологами или одним патологом дважды на разных образцах.
Следующим недостатком предложенной Bloom и Richardson системы градаций РМЖ стало то, что большая часть пациентов относится к 2-й и 3-й степени градации. С .W. Elston, используя модифицированную систему гистологической градации Bloom и Richardson, исследовал рак молочной железы у 1831 пациентки с периодом наблюдения 16 лет и диагностировал 1-ю степень гистологической дифференцировки рака в 18%, 2-ю — в 34%, 3-ю — в 47% случаев.
Автором отмечена очень выраженная корреляция с клиническим прогнозом. У пациенток с раком 1-й степени злокачественности значительно лучшая выживаемость, чем со 2-й и 3-й степенью (р
План лечения составляют с учётом стадии опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, возраста больной, сопутствующих заболеваний, общего состояния пациентки. Применяют следующие методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой или лекарственной терапией) и ком.
По данным многочисленных публикаций, этиология и патогенез РМЖ сложны и определяются сочетанием многих факторов. Гормональная регуляция функции молочных желез значительно сложнее, чем эндометрия. Помимо эстрогенов и прогесторона, развитие молочных желез в пубертатном периоде, их функция во время бер.
источник
Способ прогнозирования пятилетней выживаемости пациенток с инфильтрирующим раком молочной железы путем определения суммарного балла злокачественности
Владельцы патента RU 2547561:
Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии и к патолого-анатомической диагностике, и может быть использовано для прогнозирования течения инфильтрирующего рака молочной железы. Способ осуществляют путем суммирования баллов шести основных микроморфологических параметров ткани опухолевого узла: степень дифференцировки, клеточный полиморфизм, митотическая активность опухолевых клеток, характер инвазивного роста, степень лимфогистиоцитарной инфильтрации, наличие опухолевых эмболов в сосудах стромы. Каждому показателю присваивают значения баллов. Суммарный балл злокачественности определяется путем простого суммирования значений баллов вышеуказанных шести микроморфологических параметров. При значении суммарного балла, равном 14 и менее, прогнозируют благоприятный исход заболевания с 95% вероятностью. Значения суммарного балла злокачественности, равные 15 и более, прогнозируют неблагоприятный исход заболевания. Изобретение обеспечивает возможность выбора адекватного индивидуального лечения для пациента. 3 табл.
Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии и к патологоанатомической диагностике.
Известен способ прогнозирования выживаемости больных раком молочной железы в зависимости от степени злокачественности опухолевого узла (Dalton, Page, 1994; Pereira, Pinder, 1995) (см. табл. 1). Определение степени злокачественности при гистологическом исследовании рака молочной железы является стандартизированным методом, играющим важную прогностическую роль и убедительно коррелирующим с другими методами исследования, в том числе и молекулярно-генетическими. Степень злокачественности (подсчет суммы баллов) входит в классификацию раков молочной железы по системе TNM под символом G.
Зависимость выживаемости от степени злокачественности
Указанный ниже технический результат по сравнению с используемым известным способом позволяет дать более высокий достоверный прогноз выживаемости больных раком молочной железы с целью назначения адекватного индивидуального лечения.
Использование предлагаемого изобретения обеспечивает следующий технический результат: прогнозирование течения инфильтрирующего рака молочной железы с целью выбора адекватного индивидуального лечения.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что у пациенток с инфильтрирующим раком молочной железы оцениваются шесть основных микроморфологических параметров ткани опухолевого узла (которые указывает врач-патологоанатом в морфологическом заключении) путем суммирования их баллов.
Проведенный заявителем анализ уровня техники, включающий поиск по патентам и научно-техническим источникам информации и выявление источников, содержащих сведения об аналогах заявленного изобретения, позволил установить, что заявитель не обнаружил аналог, характеризующийся признаками, тождественными всем существенным признакам заявленного изобретения. Определение из перечня выявленных аналогов прототипа, как наиболее близкого по совокупности существенных признаков аналога, позволило выявить совокупность существенных по отношению к усматриваемому заявителем техническому результату отличительных дополнительных признаков в заявленном способе, изложенных в формуле изобретения.
Следовательно, заявленное изобретение соответствует условию «новизна».
Осуществление изобретения производится следующим техническим способом.
1. Первым морфологическим показателем является степень дифференцировки опухоли, которая определяется наличием в опухолевой ткани количества структур с отчетливым просветом (тубулярные структуры) и оценивается при 100-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с тремя градациями и ей присваивают:
1 балл, если большая часть опухолевой паренхимы представлена тубулярными структурами (более чем 75%);
2 балла — умеренное количество тубулярных структур в опухолевой ткани (от 10% до 75%);
3 балла — минимальная часть опухоли представлена тубулярным компонентом (до 10%).
2. Вторым морфологическим критерием является клеточный полиморфизм, для оценки которого учитываются размеры и форма клеток и их ядер и степень их вариабельности. Степень полиморфизма оценивается при 400-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с тремя градациями ,и ей присваивают:
1 балл, если опухолевая паренхима представлена клетками одинаковой формы и размеров, ядра их округлые, небольшие, одинаковой формы;
2 балла — умеренное увеличение и вариабельность размера и формы клеток и их ядер;
3 балла — выраженная вариабельность размера и формы клеток и их ядер.
3. Третьим морфологическим критерием является митотическая активность опухолевых клеток, которая рассчитывается при 400-кратном увеличении микроскопа (объектив 40х; поле зрения диаметром 0,62 мм “Leica”, “Carl Zeiss”):
1 балл — слабая активность (≤ 10 митозов в поле зрения);
2 балла — умеренная активность (11-21 митозов в поле зрения);
3 балла — высокая активность (≥ 22 митозов в поле зрения).
Сумма баллов перечисленных выше критериев представляет собой Ноттингемскую сумму баллов, которая рекомендована ВОЗ и Всемирным противораковым союзом (AJCC/UICC TNM, 6 th edition, 2004) в качестве полуколичественного метода для определения степени злокачественности при гистологическом исследовании операционного материала и диагностических толстоигольных биоптатов (при достаточной их репрезентативности) для всех гистологических вариантов инфильтрирующего рака молочной железы (Fitzgibbons, Conolly, Page, 2005; Tavassolli, Deville, 2003).
В заявленном изобретении к этой сумме баллов прибавляются еще три дополнительных критерия в виде соответствующих баллов.
4. Четвертый морфологический критерий — характер инвазивного роста, который оценивается при 100-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с пятью градациями по типу структур, инвазирующих строму опухолевого узла по периферии в объёме более 75%, и ему присваивают:
1 балл — при преобладании тубулярных структур;
2 балла — при преобладании криброзных структур;
3 балла — при преобладании крупных солидных структур;
4 балла — при преобладании мелких солидных структур;
5 баллов — при преобладании разрозненных опухолевых клеток.
5. Пятый морфологический критерий — степень лимфогистиоцитарной инфильтрации по периферии опухолевого узла (в зоне инвазивного роста), которая оценивается при 400-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с тремя градациями, и ей присваивают:
1 балл — при её отсутствии или слабой выраженности (0-10 лимфоидных элементов на поле зрения);
2 балла — при её умеренной выраженности (от 11 до 30 клеток в поле зрения);
3 балла — при выраженной инфильтрации (более 30 лимфоцитов на поле зрения).
6. Шестой морфологический критерий — отношение опухолевых клеток к сосудам стромы (лимфатическим, капиллярным, венозным) в виде инвазии стенок или опухолевых эмболов в просветах сосудов, которое оценивается при 100-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с четырьмя градациями, и ему присваивается:
0 баллов — при отсутствии опухолевых эмболов и инвазии в сосуды стромы опухоли,
1 балл — при наличии до 2 эмболов в лимфатических сосудах стромы в одном поле зрения;
2 балла — 3-10 эмболов в лимфатических сосудах стромы в одном поле зрения;
3 балла — более 10 эмболов в лимфатических сосудах стромы в одном поле зрения;
обнаружение опухолевых эмболов в кровеносных сосудах (капиллярах или венах) оценивается в 3 балла независимо от их количества;
Суммарный балл злокачественности получается путем суммирования баллов перечисленных выше микроморфологических критериев, описываемых во время патолого-анатомической диагностики опухолевой ткани молочной железы. Полученный таким образом суммарный балл злокачественности в инфильтрирующем раке молочной железы может составлять от 5 до 20 баллов.
Согласно полученному суммарному баллу злокачественности все опухоли можно разделить на четыре группы с разным прогнозом течения заболевания:
1) Опухоли с очень низким злокачественным потенциалом, обладающие способностью к инвазивному росту, но практически не метастазирующие. Суммарный балл злокачественности таких опухолей 5-9 баллов, без видимого контакта опухолевой ткани с сосудами стромы. Данная группа опухолей не требует дополнительных методов лечения, при возможности их удаления в пределах здоровых тканей (не менее 0,5 см от края опухоли).
2) Опухоли с низким злокачественным потенциалом, склонные к регионарному лимфогенному метастазированию, не превышающему 5%. Суммарный балл злокачественности таких опухолей — 10-14 баллов, без видимого контакта опухоли с кровеносными сосудами (капилляры и вены) и единичными опухолевыми эмболами в лимфатических сосудах стромы. Данная группа опухолей не требует химиотерапии и агрессивной хирургической тактики (расширенных операций с одномоментной региональной лимфодиссекцией). При этих опухолях достаточно удаление опухоли в пределах здоровых тканей (не менее 1,0 см от края опухоли) с проведением щадящей лучевой терапии на ложе удаленной опухоли (при наличии контакта опухолевых клеток с лимфатическими сосудами стромы). В этой группе опухолей оправдано изолированное удаление «сторожевого» лимфоузла.
3) Опухоли с умеренным злокачественным потенциалом, обладающие способностью к лимфогенному метастазированию (до 25%), а также редкому (до 5%) гематогенному метастазированию (как правило, позднему — через несколько лет после удаления опухоли). Суммарный балл злокачественности этих опухолей — 15-17 баллов, с любым количеством опухолевых эмболов в лимфатических сосудах стромы, но без контакта опухолевых клеток с капиллярами и венами. Для этой группы опухолей оправдана агрессивная хирургическая тактика с неагрессивной химиотерапией или лучевой терапией на ложе удаленной опухоли и зоны регионарных лимфоузлов. Лучшие результаты лечения в данной группе достигнуты при отсроченной (на 3-4 недели) лимфодиссекции.
4) Опухоли с высоким злокачественным потенциалом — опухоли с высокой частотой лимфогенного (более 25%) и гематогенного (более 5%) метастазирования. Суммарный балл злокачественности этих опухолей — 17-20 баллов. Для лечения таких опухолей требуются комбинированные методы лечения (хирургическое + лучевое + химиотерапевтическое).
В ходе исследования 128 биоптатов опухолевой ткани больных инфильтрирующим раком молочной железы, находившихся на лечении в ГУЗ «Ульяновский областной клинический онкологический диспансер» с 2004 по 2006 гг., была выявлена статистически значимая зависимость пятилетней выживаемости больных с разными гистологическими вариантами рака молочной железы от суммарного балла злокачественности: чем ниже балл злокачественности, тем лучше отдаленный прогноз (см. табл. 2).
Для достоверности полученных результатов с помощью программы Statistica 8.0 был произведен статистический анализ средних значений и доверительных интервалов индивидуальных показателей вариабельности суммарного балла злокачественности в двух группах пациенток («жива-умерла») при дольковом, протоковом и смешанном вариантах инфильтрирующего рака молочной железы (см. табл. 3).
Зависимость пятилетней выживаемости больных с инфильтрирующим раком молочной железы от суммарного балла злокачественности
| Группы больных | Суммарный балл злокачественности | 5-летняя выживаемость,% |
| 1 | 5-9 | 100 |
| 2 | 10-14 | 97 |
| 3 | 15-17 | 74 |
| 4 | 18-20 | 23 |
Средние значения и доверительные интервалы индивидуальных показателей вариабельности суммарного балла злокачественности при различных вариантах инфильтрирующего рака молочной железы в двух группах больных (проживших более 5 лет и умерших в течение 5 лет с момента постановки диагноза)
| Вариант инфильтрирующего рака молочной железы | Прогностическая группа | М±m | 95% доверительный интервал | Уровень значимости различий |
| Инфильтрирующий протоковый рак | Выживаемость свыше 5 лет n=46 | 13,9±0,33 | 13,2-14,3 | p Изобретение относится к медицине, онкологии и может применяться для ранней диагностики опухолей позвонков. Проводят трехступенчатую диагностику всем больным с опухолевыми заболеваниями различной локализации. |
Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии и к патолого-анатомической диагностике, и может быть использовано для прогнозирования течения инфильтрирующего рака молочной железы. Способ осуществляют путем суммирования баллов шести основных микроморфологических параметров ткани опухолевого узла: степень дифференцировки, клеточный полиморфизм, митотическая активность опухолевых клеток, характер инвазивного роста, степень лимфогистиоцитарной инфильтрации, наличие опухолевых эмболов в сосудах стромы. Каждому показателю присваивают значения баллов. Суммарный балл злокачественности определяется путем простого суммирования значений баллов вышеуказанных шести микроморфологических параметров. При значении суммарного балла, равном 14 и менее, прогнозируют благоприятный исход заболевания с 95 вероятностью. Значения суммарного балла злокачественности, равные 15 и более, прогнозируют неблагоприятный исход заболевания. Изобретение обеспечивает возможность выбора адекватного индивидуального лечения для пациента. 3 табл.
источник
Уникальной биологической особенностью рака молочной железы является высокая чувствительность к существующим лечебным методам системного воздействия: химиотерапия, гормоно- и иммунотерапия. В связи с этим выбор оптимального набора этих средств чрезвычайно важен как с научной, так и с практической точки зрения.
Исследование чувствительности опухоли к химиопрепаратам, проводимое в культуре ткани in vitro, может помочь выработать оптимальную программу лечения каждого конкретного больного. Так, исследования, проведенные в ВОНЦ АМН СССР, показали, что у 78% больных отмечено совпадение результатов исследования чувствительности и результатов лечения.
Одновременно с этими исследованиями целесообразно проводить определение чувствительности опухоли молочной железы к цитостатическому лечению. Необходимо изучать пролиферативную активность опухоли, уровни циклических нуклеотидов, простагландинов группы Е, кальмодулина, рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли, гормональный и иммунологический профиль в сыворотке крови больных.
Определение пролиферативной активности с помощью цитофлуорометрии выявило увеличение ее в процессе химиотерапии. Анализ этих данных показал, что увеличение пролиферативной активности происходит вследствие увеличения доли S-фазных клеток.
Следует подчеркнуть отсутствие параллелизма между изменениями пролиферативной активности и эффективности проведенного лечения. Однако в случае эффективного лечения наблюдалось значительное повышение пролиферативной активности и, наоборот, при отсутствии клинического эффекта она уменьшалась.
В связи с повышением пролиферативной активности опухоли в процессе химиотерапии необходимо определять уровни основных факторов, регулирующих пролиферацию как нормальных, так и опухолевых клеток: кальмодулина, простагландинов группы Е, циклических нуклеотидов, циклического аденозинмонофосфата, в частности цАМФ.
При определении уровня кальмодулина установлено, что в злокачественных опухолях молочной железы он содержится в большем количестве, чем в доброкачественных опухолях и нормальных тканях. Эти данные свидетельствуют о резком увеличении пролиферации при раке молочной железы.
Исследование уровней циклических нуклеотидов, в частности цАМФ, показало, что его содержание уменьшается в быстроделящихся клетках, а на протяжении клеточного цикла оно минимально именно на стадии митоза.
Участвуя в переводе клеток из фазы роста в фазу покоя, цАМФ в то же время способствует достижению ими более дифференцированного состояния. Отмечено существенное повышение уровня цАМФ в доброкачественных опухолях по сравнению с нормальными тканями.
При раке молочной железы I стадии уровень его резко снижается, при распространенном — вновь резко повышается, что можно рассматривать как регуляторную перестройку, направленную на уменьшение агрессивности опухоли. При этом анэуплоидные и быстропрогрессирующие опухоли более агрессивны, что находит подтверждение и в клиническом течении заболевания.
Так, средняя продолжительность анамнеза до установления диагноза рака молочной железы III стадии составляла 7 мес, а при медленно прогрессирующих опухолях с низкой митотической активностью и нормальной дифференцировкой — в среднем 44 мес.
Кроме того, отдаленные метастазы наблюдали в первом случае в 4 раза чаще, чем во втором. При одинаковой распространенности процесса более низкие концентрации нуклеотида отмечены при агрессивных новообразованиях. Следовательно, этот критерий может быть использован для оценки прогноза заболевания.
«Лечение опухолей молочной железы»,
Н.Н.Трапезников, В.П. Летягин
источник
Следует отметить, что медленнорастущие типы опухолей, как правило, обладают достаточно высокой митотической активностью. Например, рецидивный и метастатический колоректальный рак, рак молочной железы (см. табл. 4). Причина относительно медленного роста при высокой митотической активности — высокие показатели ФКП (см. табл. 4).
Быстрорастущие опухоли могут обладать как низкой (СМТ), так и высокой (меланомы) митотической активностью (см. табл. 4). Объединяют эти типы опухолей низкие клеточные потери.
Прогноз при рецидивных и метастатических опухолях, как правило, коррелирует со скоростью роста этих опухолей (рис. 4).
Рис. 4. Трехлетняя выживаемость пациентов со вторичными опухолями различных локализаций
Как и следовало ожидать, пациенты с медленнорастущими опухолями показывают лучшие результаты выживаемости. Медиана выживаемости пациентов с рецидивным и метастатическим РМЖ — 30,5 месяцев, КРР — 13,5 месяцев. Наихудшие результаты трехлетней выживаемости обнаружились у пациентов с рецидивными и метастатическими СМТ (медиана выживаемости 4 месяца), меланомами (медиана выживаемости 7,5 месяцев).
Мы провели сравнительный анализ кинетических параметров роста пациентов с различными видами вторичных опухолей, получавших и не получавших химиотерапию. В наибольшей степени лечение цитостатиками замедляет рост рецидивного и метастатического рака молочной железы. КЭХТ для этого вида опухолей 1,66. КЭХТ для вторичных очагов КРР составил 1,18. Химиотерапевтическое лечение практически не замедляло рост этого вида опухоли. Это утверждение в целом характерно и для рецидивных и метастатических меланом (КЭХТ 1,02) и СМТ (0,42). Для ПРГШ подобных исследований не проводилось ввиду отсутствия в этой группе пациентов, получавших химиотерапию.
Таким образом, удалось доказать наличие чувствительности к цитостатикам только для рецидивных и метастатических очагов РМЖ.
Влияние структуры опухолевых очагов на прогноз заболевания и чувствительность этих очагов к химиотерапии
Как уже отмечалось выше, по своей структуре опухоли состоят из паренхимы и стромы. Кроме того, в опухоли (как правило, ближе к центру очага) встречаются зоны некрозов.
В зависимости от выраженности стромального компонента мы разделили все опухолевые очаги на три группы (табл. 5):
- с низким содержанием стромы (доля стромы в опухоли менее 20%);
- с умеренным содержанием стромы (доля стромы в опухоли от 20,1 до 40%);
- с высоким содержанием стромы (доля стромы в опухоли выше 41%).
Кинетические свойства вторичных опухолей с различным содержанием стромального компонента
| Доля стромы в опухоли | Низкая (до 20%) | Умеренная (20,1–40%) | Высокая (выше 40%) |
| ВУО, сут | 26,01±4,35 | 25,77±4,62 | 15,77±3,71 |
| МАО, % | 8,54±0,85 | 5,81±0,49 | 3,66±0,35 |
| ФКП, % | 94,17±1,82 | 93,44±1,87 | 93,35±0,96 |
Средняя МАО снижается по мере увеличения стромального компонента в опухолевых очагах. Скорость роста опухоли значительно увеличивается у рецидивных и метастатических опухолей с высоким содержанием стромы (среднее ВУО снижается с 26,01±4,35 до 15,77±3,71 сут). Средние клеточные потери остаются практически неизменными (93–94%) вне зависимости от доли стромы в опухоли.
Наихудший прогноз в отношении продолжительности жизни — у опухолей с высоким содержанием стромы (медиана выживаемости 4 месяца, средняя продолжительность жизни 10,21±2,23 месяца). Медианы выживаемости больных с умеренным и низким содержанием стромы составили соответственно 14,5 и 9,5 месяца.
Максимальная эффективность химиотерапевтического лечения (КЭХТ 2,48) была отмечена для опухолей с высокой долей стромы. Высокая эффективность при лечении цитостатиками отмечалась также в группе опухолей с умеренным содержанием стромального компонента (КЭХТ 2,07). Рецидивные и метастатические опухоли с низкой долей стромы в объеме опухоли к лечению цитостатиками, по нашим данным, практически не чувствительны (КЭХТ 0,82).
Нами было проанализировано, какое влияние оказывают кинетические параметры опухоли (митотическая активность, ФКП и ВУО) на прогноз заболевания, а также на эффективность лечения цитостатиками.
В зависимости от доли митотически активных клеток опухоли все клинические случаи были разделены на три группы (табл. 6):
- с низкой митотической активностью — доля митотически активных клеток до 5%;
- с умеренной митотической активностью — доля митотически активных клеток от 5,1 до 10%;
- с высокой митотической активностью — доля митотически активных клеток выше 10%.
Прогноз и эффективность лечения цитостатиками рецидивных и метастатических опухолей с разной митотической активностью
| Показатель | Митотическая активность | ||
| Низкая (0–5%) | Умеренная (5,1–10%) | Высокая (выше 10%) | |
| КЭХТ (ВУОХТ/ВУОбезХТ) | 1,43 | 1,65 | 1,46 |
| Средняя продолжительность дожития (месяцы) | 14,67±1,71 | 13,71±1,84 | 14,23±2,54 |
| Медиана выживаемости (месяцы) | 11 | 10 | 10 |
Различия в эффективности химиотерапии, рассчитанные для каждой группы, не велики. Для опухолей c умеренной митотической активностью выявлены максимальные показатели КЭХТ (1,65). Для группы рецидивных и метастатических ЗНО с низкой митотической активностью опухоли и для группы опухолей с высокой митотической активностью опухоли КЭХТ оказался ниже.
Как видно из таблицы 6, такой показатель, как МАО, практически не влияет на выживаемость пациентов. На рисунке 5 ход кривых выживаемости пациентов с рецидивными и метастатическими ЗНО с различными уровнями митотической активности практически совпадает.
Рис. 5. Кривые выживаемости больных с рецидивными и метастатическими ЗНО с различной МАО
Была исследована также зависимость ВУО и КЭХТ от фактора клеточных потерь (ФКП). С этой целью проведена градация всего диапазона доли клеточных потерь на пять уровней (табл. 7):
- крайне низкие клеточные потери (ФКП до 90%);
- низкие клеточные потери (ФКП 90,1–95%);
- умеренные клеточные потери (ФКП 95,1–98%);
- высокие клеточные потери (ФКП 98,1–99%);
- крайне высокие клеточные потери (ФКП 99,1–99,99%).
источник