Норма эндометрия при раке молочной железы

Чекалова М.А., Махова Е.Е., Шабанов М.А.,
Брюзгин В.В., Колпакова М.Н.,

ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, г.Москва

Материалы и методы:

За период с 2001 по 2006 гг. в поликлинике РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН обследовано 4000 больных РМЖ. Из них 49% — первично обратившихся, 51% находящихся под наблюдением длительностью от 6 месяцев до 10 лет. Средний возраст пациенток составил 52,8 ± 1,7 года, практически половина из них была в возрасте от 40 до 63 лет, в состоянии постменопаузы находились более 50% женщин.

У большинства пациенток установлена I-II стадия заболевания (17,8% и 53%соответственно), в 28,5% наблюдений III-IVстадия.

Морфологическая верификация диагноза РМЖ получена в 100% наблюдений. В числе гистологических вариантов преобладал инфильтративный протоковый РМЖ (62,5%); на долю инфильтративного долькового рака пришлось 25%; в 4,1% диагностирован тубулярный рак; в 4,1 % — крупноальвеолярный и медуллярный. 44% опухолей молочной железы содержали рецепторы прогестерона, а 56%-рецепторы эстрогенов.

Первично-множественные новообразования были диагностированы у 21,9% женщин, при этом: метахронные у 5,6%, синхронные у 1,8%. В 10,7% — опухоли гениталий (рак шейки матки, маточной трубы, яичников, эндометрия), в 11,2% наблюдений помимо РМЖ были выявлены злокачественные опухоли других локализаций и лимфопролиферативные заболевания.

83 % пациенток получали первичное лечение в РОНЦ, 17% — по месту жительства. Комплексное лечение проведено 23% больным, комбинированное – 42,3%, оперативное –34,6%. 54,5% больных получали лечение антиэстрогенными препаратами (тамоксифен) или ингибиторами ароматазы (аримидекс, фемара).

В 23% наблюдений была произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками, в 14,1% — экстирпация матки с придатками; у 11% — овариэктомия, 17% имели в анамнезе операцию по поводу заболеваний гениталий.

Ультразвуковое исследование осуществляли по стандартной методике на аппаратах «Versa pro» и «Adara» (Simens) и «Aplio» (Toshiba).

В обследование женщин, как правило, было включено несколько органов: щитовидная железа, молочные железы с регионарными областями, область послеоперационного рубца, печень, внутренние гениталии. В настоящей работе нами проанализированы данные ультразвуковой томографии (УЗТ) внутренних гениталий, которые были сопоставлены с результатами цитологического исследования эндометриальных аспиратов, гистологического исследования материала, полученного при выскабливании полости матки или другой операции.

Наибольшую часть наших наблюдений составили пациентки, находящиеся под мониторингом после первичного лечения в РОНЦ. Самой распространенной патологией среди них были доброкачественные процессы внутренних гениталий:

• множественная миома матки (24,6%),
• аденомиоз (15%)
• сочетание миомы матки и аденомиоза (20,4%)
• киста яичника (9,7%)
• хронический сальпингоофорит (19,3%)
• гиперплазия эндометрия (16,5%)
• полип эндометрия (6,3%).

Вместе с тем, у 10,7% больных комплексное обследование позволило выявить злокачественную патологию:

• Рак яичников(3,1%)
• Рак шейки матки(2,3%)
• Рак маточной трубы(1,2%)
• Рак эндометрия(2,8%)
• Саркома матки(1,3%)

В большинстве наблюдений это были метахронные опухоли, при этом интервал от лечения РМЖ до диагностики второй опухоли составил от двух до девяти лет. Приоритетное значение на первом этапе выявления этих новообразований, за исключением рака шейки матки, имела эхография. Нами была отмечена некая особенность: немалую долю составили неоплазии I –II стадии заболевания. Объяснением этому, возможно, могут служить лишь субъективные факторы, такие как: повышенная онкологическая настороженность пациенток после перенесенного ранее лечения, а также проводимый врачами активный мониторинг. Приведем клиническое наблюдение.

Больная Ю., 53 лет. Из анамнеза: за два года до обращения в онкоцентр получила комбинированное лечение по поводу РМЖ по месту жительства. Там же была обследована в связи с появившимися кровянистыми выделениями на фоне постменопаузы. При ультразвуковом исследовании внутренних гениталий было обнаружено утолщение срединных маточных структур до 12мм, что указывало на наличие гиперпластических изменений в эндометрии (рис.1).

Рис.1
Ультразвуковая томограмма матки, выполненная в поперечной плоскости.
Определяется утолщение эндометрия (рак эндометрия-с учетом гистологического заключения)

В результате гистологического исследования материала, полученного при выскабливании полости матки, выявили умереннодиференцированную аденокарциному. При обследовании в РОНЦ (после раздельного диагностического выскабливания (РДВ)) по данным ультразвуковой томографии: матка не увеличена, с единичным интерстициальным миоматозным узлом диаметром 10мм, типичной структуры, эндометрий не утолщен – 2мм, контур полости матки не деформирован; структура левого яичника изменена – кистозно-солидное образование размерами 56х45мм, правый яичник не изменен, структура его соответствует возрастным нормам. Заключение: подозрение на опухоль яичника (нельзя исключить метастатическое поражение) (рис.2).

Рис.2
Ультразвуковая томограмма яичника, выполненная в продольной плоскости. Определяется опухоль яичника

В отделении онкогинекологии РОНЦ больной произведена экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника.

Диагноз при выписке из РОНЦ: рак молочной железы T 1 N 0 M 0 ; рак эндометрия T 1а N 0 M 0 ; рак яичников T 1а N 0 M 0 .

Приведенный клинический пример убедительно показывает важность активного наблюдения за больными РМЖ с использованием вполне доступных широкому кругу населения диагностических тестов. Подобного рода мониторинг позволяет выявить злокачественную опухоль на ранней стадии, когда прогноз заболевания значительно лучше.

Особого внимания заслуживают вопросы, касающиеся диагностики рака эндометрия.

Применение клинического, цитологического и эхографического исследования позволило нам в 2,8% наблюдений выявить РЭ, причем диагностирован он был через два – три года после РМЖ. Короткий интервал между клиническим проявлением РМЖ (первая опухоль) и РЭ позволяет предположить, что ко времени обнаружения первой опухоли нередко синхронно существует вторая, уже доступная для углубленной диагностики.

Такой короткий интервал между проявлением двух гормонозависимых опухолей вполне может служить подтверждением общности их патогенеза [2] . УЗ – томография не выявила каких – либо индивидуальных особенностей в указанной группе больных, за исключением ранних стадий, для которых характерно диффузное равномерное увеличение толщины эндометрия (ТЭ) до 1,2 – 2,2см (особенно на фоне постменопаузы) (рис.3).

Рис.3
Ультразвуковая томограмма матки, выполненная в продольной плоскости.
Определяется диффузное равномерное увеличение толщины эндометрия

В одном наблюдении визуализировался полип (рис.4) в полости матки на фоне атрофичного эндометрия, а при гистологическом исследовании его были обнаружены фокусы аденокарциномы.

Рис.4
УЗ-томогамма матки, выполненная в поперечной плоскости.
Определяется полип эндометрия чение толщины эндометрия

На имевшемся в нашем распоряжении материале не обнаружено достоверного повышения частоты РЭ под влиянием тамоксифена у больных РМЖ. В то же время выявлено пролиферативное влияние на эндометрий у больных РМЖ.

Трудности, возникающие при интерпретации ультразвуковых данных, полученных при обследовании женщин, принимающих тамоксифен, до сих пор нередко являются предметом дискуссий специалистов.

Дешевым, доступным методом скрининга патологии эндометрия в данном случае является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза влагалищным датчиком.

Среди изменений со стороны эндометрия под влиянием тамоксифена чаще всего встречается гиперплазия эндометрия, диагностируемая только по данным УЗТ, при этом никакой патологии со стороны эндометрия при гистологическом исследовании не обнаруживается.

В нашем исследовании признаки гиперплазии эндометрия визуализировались в 56% наблюдений, при этом большая часть из их пришлась на долю ложноположительных заключений. Так называемая ложноположительная гиперплазия эндометрия встречалась почти у каждой третьей женщины (31,3%), находящейся в периоде постменопаузы.

Ультразвуковая картина изменений эпителия матки при длительном приеме тамоксифена имеет ряд особенностей: гетерогенность структуры; множественные анэхогенные кистозные включения разного диаметра; срединные маточные структуры утолщены в сравнении с нормой в постменопаузе.

Нами было отмечено, что на фоне приема тамоксифена ТЭ может возрастать от атрофичного (1 – 2мм) (рис.5) до 8 – 10 – 15 мм (рис.6).

Рис.5
УЗ-томограмма матки, выполненная в продольной плоскости. Определяется атрофичный эндометрий

Рис.6
УЗ-томограмма матки. Определяется диффузное утолщение эндометрия

Подобного рода «трансформация» эндометрия происходила после 6 -30 мес. лечения и могла оставаться далее без изменений. При этом пациентки в большинстве своем не предъявляли каких – либо жалоб. В 16,5 % наблюдений была подтверждена при гистологическом исследовании железисто – кистозная гиперплазия эндометрия, у 6,3% больных – железисто – фиброзный полип. Большинство эндометриальных полипов встречаются на фоне простой эндометриальной гиперплазии; тем не мене, близлежащий эндометрий может быть также и атрофичным (рис 7а,б).

Рис.7 а,б
УЗ-томограммы матки, выполненные в продольной и поперечной плоскостях.
На фоне атрофичного эндометрия определяется полип лючения)

Микроскопически, полип характеризуется фрагментарной перигландулярной конденсацией стромальных клеток, пролиферативной активностью эпителиальных и стромальных клеток и смешанной эпителиальной метаплазией, включая сквамозную, трубную и муцинозную метаплазию (рис.7 в, г).

Рис.7 в,г
Железисто-фиброзный полип эндометрия на фоне приема тамоксифена.
Железы кистозно-расширены или неправильной формы железы, располагаются среди фиброзной стромы
с выраженными сосудами. Характерно расположение длинника желез параллельно поверхностной выстилки полипа.
Окраска гематоксилином и эозином, А. х 60 и В. Х200

Нехарактерно, чтобы эти три микроскопических признака сосуществовали в одном полипе у женщин, не принимающих тамоксифен.

Как было уже сказано, в большинстве наблюдений ультразвуковые заключения оказались ложнополжительными, при этом гистологическое исследование материала, полученного при выскабливании полости матки, выявило у этих пациенток следующую патологию (см. табл. 1).

Таблица 1
Состояние эндометрия по данным цитологического и гистологического исследования аспиратов и соскобов

источник

Здравствуйте, Ольга. Можно любые препараты для лечения варикозной болезни использовать. Только сначала я бы предложил вам обратиться к сосудистому хирургу или флебологу, провести доплерографию сосудов нижних конечностей. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена. Да, ингибиторы ароматазы назначают у женщин в менопаузе (более 2 лет). Тамоксифен можно заменить на фарестон, возможно, что при использовании данного препарата таких побочных эффектов не будет. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Галина. Рост волос на лице может быть побочным эффектом тамоксифена. Не думаю, что если тамоксифен заменить на ингибиторы ароматазы, ситуация изменится, так как механизм их действия заключается в снижение синтеза женских половых гормонов в надпочечниках. Если беспокоит рост волос, имеет смысл выполнить эпиляцию. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Наталья. В моей практике был только один случай возникновения рака эндометрия при приеме тамоксифена, еще два или три случая я встречал в вопросах, которые мне задают пациенты на сайте. Не думаю, что вам надо сгущать краски и сильно переживать, все-таки рак эндометрия — не такое частое явление при приеме тамоксифена. Тамоксифен достаточно часто вызывает появление кист в яичниках, но, как это ни странно, они затем самопроизвольно исчезают. Думаю, что вам надо спокойно дождаться результатов. В целом ситация (по стадии и данным иммуногистохимического исследования) у вас благоприятная и шансы, что вы больше не встретитесь с этим заболеванием достаточно велики.

Приходите к нам на реконструкцию молочной железы, сделаем по квоте (дополнительная информация в памятке, которая присоединена к письму, связаться можно через ватсапп, результаты можно посмотреть в инстаграмме у меня).

Если вам понравился мой ответ на ваш вопрос, если вам нравится моя деятельность и вы хотите отблагодарить — напишите позитивный отзыв на сайте НаПоправку.Ру (https://spb.napopravku.ru/doctor-profile/krasnozhon-dmitriy-andreevich/otzyvy/ )

Здравствуйте, Алина. Я бы рекомендовал в подобном случае продолжить прием тамоксифена. Что касается ситуации с разницой в толщине эндометрия у разных специалистов — такое бывает, не думаю, что в вашем случае это как-то изменит решение лечащего врача. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Светлана. Если есть возможность купить тамоксифен во Франции, то я бы рекомендовал это сделать. Обычно пациент получает рецепт в РФ, затем идет на прием к врачу в другой стране, где уже выписывают рецепт, после чего он покупает препарат. У меня пациенты покупают тамоксифен в Финляндии — в Иматре и Лапеенранте есть доктора, которые принимают пациентов (прием от 40 до 100 евро) и выписывают препараты, нередко рецепт дают даже на 1 год.

Здравствуйте, Елена. К сожалению, редко, но такие реакции на тамоксифен бывают (токсикодермия). В большинстве случае его приходится заменять. Я бы в подобном случае рассмотрел бы вопрос о замене его на фарестон. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Алина. Я бы предложил выполнить выскабливание полости матки и затем рассмотрел бы вопрос о смене тамоксифена на фарестон (реже вызывает гиперплазию эндометрия). Возможно, направил бы вас на консультацию к гинекологу для решения вопроса о целесообразности выполнения ампутации матки. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена. Спасибо за поздравления, я вас также поздравляю с прошедшими праздниками!

Не думаю, что тамоксифен вызывает повышение артериального давления, я бы рекомендовал проводить обследование у кардиолога и подбирать лечение. Не думаю, что фарестон в этом смысле изменит ситуацию, но вот, то что он реже вызывает гиперплазию эндометрия, это точно. Препараты кальция я бы предложил принимать и далее для профилактики остеопороза. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Екатерина. Приливы являются следствием менопаузы и приема тамоксифена. Уменьшить их очень сложно, со временем станет легче. Обычно я рекомендую снизить вес, увеличить физическую активность, но и такие мероприятия могу не помочь.

Copyright © Д.А.Красножон, 2008-2019. Копирование материалов разрешено только с указанием авторства

источник

Рак молочной железы и гиперпластические процессы эндометрия у женщин новосибирской области, профилактика первично-множественных неоплазий

Герасимов Алексей Владимирович , кандидат медицинских наук ГБУЗ НСО Новосибирский областной клинический онкологический диспансер Лаборатория ММК ГУ НИИ Молекулярной биологии и биофизики СО РАМН , dr.gerasimov@yandex.ru

Красильников Сергей Эдуардович, доктор медицинских наук, профессор ГБУЗ НСО Новосибирский областной клинический онкологический диспансер

Гуляева Людмила Федоровна, доктор биологических наук, профессор Заведующая лабораторией ММК ГУ НИИ Молекулярной биологии и биофизики СО РАМН

Бабаянц Екатерина Владимировна, кандидат медицинских наук ГБУЗ НСО Новосибирский областной клинический онкологический диспансер Лаборатория ММК ГУ НИИ Молекулярной биологии и биофизики СО РАМН

Кедрова Анна Генриховна, доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России, кафедра акушерства и гинекологии

Первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин России в последние десятилетия занимает рак молочной железы (РМЖ), имеющий тенденцию к росту заболеваемости и смертности [7].

Число новых случаев рака молочной железы, ежегодно выявляемых в разных странах мира, в настоящее время превысило 1 млн. и составляет 10% от всех злокачественных опухолей различных локализаций.

В России в 2012 г. зарегистрировано 45 000 новых случаев и 22 000 женщин умерло от этого заболевания. При этом заболеваемость увеличивается ежегодно на 1-2% [7].

Рак молочной железы — одна из самых частых причин смерти женщин по сравнению с другими злокачественными опухолями. Каждый год во всех странах от РМЖ умирает 0,37 млн. женщин [7].

В Новосибирской области в 2013 году впервые выявлено 1324 больных раком молочной железы (11,7% от всех злокачественных новообразований в НСО). В Новосибирской области отмечается следующее распределение рака молочной железы по стадиям онкологического процесса: I стадия – 26%, II стадия – 46,5%, III стадия – 20,8 %, IV стадия – 6,7% пациенток. Свыше 5 лет на учете с диагнозом РМЖ состоят 7051 пациенток (59,7%). Умерло в 2013 году – 383 женщины, что составляет 8,4% от всех умерших от ЗНО в НСО.

В плане комплексного лечения больных раком молочной железы применяется тамоксифен. В литературе нет однозначных данных о так называемой тамоксифен-индуцированной гиперплазии эндометрия. Поэтому целью нашего исследования было: 1) Изучить встречаемость гиперпластических процессов эндометрия у больных раком молочной железы. 2) Оценить методы лечения гиперплазии эндометрия у больных раком молочной железы.

Гиперплазию эндометрия по-прежнему считают основой для формирования злокачественной трансформации слизистой тела матки [8]. Однако наиболее высокая онкологическая настороженность отмечается при атипической гиперплазии (АГ) слизистой. По данным разных авторов, частота перехода этой гиперплазии в рак эндометрия варьирует в пределах 10–40% и определяется ее морфологическими особенностями, длительностью рецидивирования заболевания, возрастом пациенток и наличием сопутствующих эндокринопатий [19].

В настоящее время отмечается рост гиперпластических процессов эндометрия после комплексного лечения рака молочной железы, в частности за счет применения антиэстрогенов и ингибиторов ароматазы. Гиперпластические процессы эндометрия составляют разнообразную группу, в большинстве связанную с гормональными нарушениями [2,6]. Цель лечения ГПЭ ― профилактика рака эндометрия и купирование клинических проявлений патологических изменений эндометрия (менометроррагий у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста) [5].

Лечение гиперпластических процессов эндометрия остаётся одной из важных проблем гинекологии. Лечебная тактика при ГПЭ зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста пациентки, этиологии и патогенеза заболевания, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Терапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или стойкой постменопаузы в более старшем возрасте и профилактики рецидива гиперпластического процесса [4].

В настоящее время для гормонотерапии РМЖ широко используется антиэстроген-тамоксифен, являющийся «золотым стандартом» адъювантной гормонотерапии. Длительное, до 2-5 лет, воздействие тамоксифеном улучшает прогноз опухолевого процесса в молочной железе, увеличивает выживаемость пациенток, уменьшается число рецидивов заболевания и частоты возникновения рака в противоположной молочной железе. Однако тамоксифен при длительном применении вызывает пролиферативные изменения в эндометрии и по данным ряда исследователей является основным фактором гормоноиндуцированного рака эндометрия. Тамоксифен обладает смешанными свойствами антагониста и агониста эстрогенов, т.е. является частичным агонистом. Он блокирует активацию ER эстрогеном и способствует его прочной ассоциации, предотвращая повторную сигнализацию. Это приводит к снижению уровня трансформирующего фактора роста (TGF) а, остановке клеточного цикла в середине G1, снижению клеточной пролиферации, подавлению эффекта инсулиноподобного фактора роста (IGF) 1 и повышению уровня TGF-p, антипролиферативного белка. Уменьшая пролиферацию эпителия молочной железы, тамоксифен вместе с тем повышает пролиферацию эндометрия,

Традиционно развитие гиперпластических процессов эндометрия ассоциировано с гиперэстрогенемией. Одной из функций поступающих из крови и синтезированных in situ (при участии ароматазы и стероидсульфатазы) эстрогенов является стимуляция пролиферации эндометрия. Этот эффект зависит от наличия ER. Кроме того, эстрогены могут метаболизироваться непосредственно в эндометрии при участии 2- и 4-эстрогенгидроксилаз, превращаясь в катехолэстрогены. Эстрогены ткаже могут подвергаться гидроксилированию в 16-м положении. Дальнейший метаболизм катехолэстрогенов протекает с участием КОМТ и ГТ с образованием неактивных и немутагенных производных. При недостаточной активности этих трансфераз возможны 2 варианта событий. Первый заключается в том, что пролиферативный эффект эстрогенов усиливается катехолэстрогенами и 16-гидроксиметаболитами. Во втором варианте под действием пероксидаз катехолэстрогены првращаются в орто-хиноны, которые обладают генотоксическим эффектом и могут вызывать онкогенные мутации [1,3,9,13].

В онкологическом отделении №4 ГБУЗ НСО Новосибирский областной клинический онкологический диспансер за период 2011-2014 г. пролечено 237 женщин с гиперпластическими процессами эндометрия. Из них с диагнозом рак молочной железы и гиперплазия эндометрия – 36 пациенток (15,1%). Средний возраст пациенток в этой группе составил 51,6 лет (от 36 до 68 лет). Всем пациенткам предварительно назначено УЗИ органов малого таза и для исключения РЭ (согласно рекомендациям ВОЗ) выполнена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и стенок полости матки. Диагноз гиперплазии эндометрия установлен гистологическим исследованием.

При сочетании рака молочной железы и гиперплазии эндометрия выявлены следующие гистологические типы: простая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – у 24 (66,3%), сложная железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – у 8 (22,6%), атипическая железисто-кистозная гиперплазия

Согласно международным стандартам использовались следующие схемы (приведены ниже) лечения гиперпластических процессов эндометрия
и атипической гиперплазии эндометрия (в репродуктивном, пред -, и климактерическом периодах):

При сочетании рака молочной железы, сложной и атипической железисто-кистозной гиперплазии эндометрия (33%) нами выполнено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками.

У 13 пациенток (36%) с диагнозом рак молочной железы и гиперплазия эндометрия (простой форме железисто-кистозной гиперплазии эндометрия) с целью лечения гиперпластических процессов эндометрия и для профилактики рецидивов гиперплазии нами использована ВМС «Мирена».

Мирена — внутриматочная терапевтическая система (ВМС), высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел) высвобождается непосредственно в полость матки и высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу, что оказывает сильное антипролиферативное действие. Поэтому, на современном этапе широко изучается возможность использования ВМС «Мирена» у пациенток, получающих лечение по поводу рака молочной железы [10,11,12,14,17,18,20]. Обязательным условием контроля является активное ультразвуковое наблюдение за больными РМЖ, принимающих тамоксифен [9,15,16].

За 3 года наблюдения за группой пациенток с диагнозом рак молочной железы, получавшим тамоксифен и установленной нами ВМС «Мирена» ни у одной пациентки не выявлен рецидив гиперпластического процесса. Контроль выполнялся 1 раз в 3 месяца (УЗИ малого таза, осмотр гинеколога, маммолога).

У пациенток с диагнозом рак молочной железы, применявших антиэстрогены в комплексной терапии с целью лечения и профилактики гиперплазии и рака эндометрия возможно применение ВМС «Мирена».

1. Берштейн Л.М., Ковалевский А.Ю., Ларионов А.А. Ароматаза в нормальном и малигнизированном эндометрии // Акушерство и гинекология. 2001. №4. С.9–11.

2. Вейн А.М., Воскресенская Т.Г. Гипоталамический синдром // Врач. 2000. №4. С. 12-14.

3. Коломиец Л.А., Чернышева А.Л., Крицкая Н.Г., Бочкарева Н.В. Клинико-морфо-биохимические аспекты гиперпластических процессов и рака эндометрия // Томск: Изд-во НТЛ, 2003. 116 с.

4. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. Гинекология. Национальное руководство // М.: 2010. С. 1088.

5. Моцкобили Т.А. Возможности сонографии и гистероскопии в диагностике патологических процессов эндометрия у больных раком молочной железы на фоне длительной антиэстрогенной терапии: автореф. дисс. … к.м.н. Москва, 2003.

6. Чепик О.Ф. Морфогенез гиперпластических процессов эндометрия // Практическая онкология. 2004. Т. 5. №1.С.9–15.

7. Чиссов В.И., Старинский Г.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году // М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014.

8. Шахламова М.Н., Бахтияров К.Р. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005, Т.4, С. 2-11.

9. Cavalieri E.L., Rogan E.C., Chakravarti D. Initiation of cancer and other diseases by catechol orthoquinones: a unifying mechanism // Cell. Mol. Life Sci. 2002. Vol. 59. P. 665-681.

13. Hu R, Hilakivi-Clarke L, Clarke R. Molecular mechanisms of tamoxifen-associated endometrial cancer. // Oncol Lett. 2015. Apr; 9(4). Р.1495-1501.

15. Love CDB, Muir BB, Scrimgeour JB: Investigation of endometrial abnormalities in asymptomatic women treated with tamoxifen and an evaluation of the role of endometrial screening // Journal of Clinical Oncology. 1999. №17. Р. 2050-2054.

16. McGonigl KF, Marx HF, Morgan RJ : Uterine effects of tamoxifen: a prospective study. // Gynecological Oncology .1999.74. Р. 324(abstract 33)

17. Neyen P., De Muylder X., Van Belle Y., Campo R., Vanderick G: Tamoxifen and the uterus // BMJ 1994. 309. Р. 1313-4.

19. Sivridis E., Giatromanolaki A: Endometrial adenocarcinoma: an apostasy from early views. // Gynecol Oncol 2004. 95(3). Р. 772–3.

источник

По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%.

Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов.

При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила.

1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала.
2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия).
3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки.

Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм.

В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше.

По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании.

Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм — в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях.

В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм — 12,5%, более 11 мм — 33,5%.

Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%.

Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм.

При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности.

В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6.

Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия.

Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм.

При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы.

Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа.

В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве.

В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия.

По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли.

Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость.

Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки.

Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура.

Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия.

Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа.

В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура.

Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%.

По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%.

При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%.

Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%.

Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий.

Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии.

Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики.

Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий.

Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений.

Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия.

Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью.

По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия.

В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%.

Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства.

источник

Рак эндометрия — самый частый вид злокачественной опухоли женских половых органов, преимущественно встречается у женщин в постменопаузе. В этот период больные обычно обращаются с маточным кровотечением. В пременопаузе у женщин могут наблюдаться нерегулярные менструации или ациклические кровотечения. К счастью, опухоль, как правило, характеризуется медленным ростом и в момент диагностики обычно не выходит за пределы матки. Прорастание опухоли в широкие связки и боковые стенки таза происходит относительно поздно.

Ультразвуковая картина рака эндометрия может быть различной, тем не менее следует запомнить некоторые характерные признаки. Толщина эндометрия увеличена, часто с неровными краями. Также отмечается повышение эхогснности, а вполости матки может выявляться жидкость. Увеличенное содержание жидкости в полости матки может быть обусловлено кровью или гноем.

Могут наблюдаться признаки инвазии в миометрий. Для подтверждения диагноза всегда необходимо гистологическое исследование соскоба эндометрия. Патологическая ультразвуковая картина указывает на необходимость дальнейшего исследования.

На состояние эндометрия влияют любые препараты с эстрогенным и прогестогенным эффектом.

1. Пероральные контрацептивы вызывают гипоплазию эндометрия, на эхограмме определяется характерная одиночная гиперэхогенная полоска. В период между приемами таблеток эндометрий отторгается. Соответствующие изменения, не имеющие диагностического значения, можно обнаружить при УЗИ.
2. Заместительную гормональную терапию широко применяют для облегчения симптомов перименопаузального периода. В отдельных случаях женщинам с повышенным риском развития остеопороза ЗГТ назначают на длительный период. При этом необходимо отметить, что в Настоящее время от долгосрочной ЗГТ в значительной степени отказались, поскольку было установлено, что кардиопротективный эффект лечения отсутствует, а риск развития рака молочной железы и эндометрия повышается. Существуют различные формы ЗГТ. Например, циклический прием эстрогенов и прогестерона, в большинстве случаев с запланированной менструацией. Такое лечение вызывает утолщение эндометрия. Возможно непрерывное лечение комбинацией эстрогенов и прогестерона с развитием аменореи, хотя в первый год возможно появление мажущих выделений или кровотечения. Такое лечение вызывает атрофию эндометрия. К подобным препаратам относят тиболон и другие лекарства, сочетающие в себе свойства эстрогенов и прогестерона.

В рекомендациях SING «Обследование женщин с постменопаузальным кровотечением» констатировано, что у женщин с постменопаузальными кровотечениями, никогда ранее не принимавших ЗГТ или принимающих ЗГТ в течение менее 1 года, а также непрерывный комбинированный тип ее, толщина эндометрия 3 мм и менее позволяет исключить наличие рака эндометрия. Результаты этого исследования прогнозируют вероятность рака эндометрия у данной категории женщин в 0,7 % случаев. Для женщин, принимающих циклическую ЗГТ, предельным значением толщины эндометрия рекомендуется считать 5 мм и менее. При этом рекомендуется измерять толщину эндометрия в первую половину цикла. При таком подходе вероятность рака после проведенного исследования составляет 0,2 %.

1. Женщинам, перенесшим рак молочной железы, на определенное время назначают непрерывный прием тамоксифена. Этот препарат конкурирует с эстрогенами за связывание с рецепторами. Он оказывает различное влияние на эндометрий — возможно развитие атрофии, рост полипов, гиперплазия и рак.

У больных, принимающих тамоксифен, риск рака эндометрия повышается в 6 раз. Учитывая это, в случае патологического кровотечения из половых путей больных рекомендуется направлять на УЗИ для измерения толщины эндометрия. Однако диагностическая ценность УЗИ невысока, поскольку тамоксифен оказывает на эндометрий самое различное влияние.

Точный диагноз можно поставить с помощью гистероскопии и биопсии эндометрия.

1. Толщина эндометрия в пролиферативную фазу составляет 2—4 мм, в секреторную — до 14 мм.
2. У женщин в постменопаузе показано раздельное диагностическое выскабливание н гистероскопия при толщине эндометрия 4 мм и более, за исключением случаев приема гормональных препаратов.
3. Толщина эндометрия 3 мм и меньше исключает рак эндометрия с вероятностью его наличия 0,7 %.

Женщина 52 лет поступила с кровотечением в постменопаузе. В течение 3 лет она принимает тамоксифен по поводу имевшегося у нее рака молочной железы. Толщина эндометрия составила 17 мм. Женщина направлена на гистероскопию с биопсией эндометрия. При гистологическом исследовании злокачественной опухоли не выявлено.

источник

Рак эндометрия — это онкологическая нозология, которой подвержено женское население, так как субстратом для её развития являются клетки внутреннего слоя матки — эндометрия. Развитие данного онкопроцесса обуславливается повышением уровня эстрогена. Последние полвека уровень выявляемости данной патологии неуклонно увеличивается, и на сегодня — это самое распространённое злокачественное образование в онкогинекологии и составляет 9% от всей онкологии, возникающей у женщин.

Основой процент заболевших составляют женщины, находящиеся в постменопаузе — больше 60%, но в последнее время, неуклонно увеличивается выявляемость заболевания и у молодых женщин. При ранней диагностики данной онкологии, прогноз благоприятный — 95% излечиваемости.

Основная причина формирования рака эндометрия на сегодня окончательно не выяснена. Но однозначно, на формирования злокачественного процесса оказывает влияние гормональный фон. При нарушении работы в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, при физиологической инволюции или анатомических изменениях, происходит увеличение образования эстрогена, а повышенный уровень эстрогена способствует развитию гипертрофических изменений эндометрия, на базе этих процессов и развивается злокачественное образование.

Можно выделить следующие факторы, способствующие формированию рака эндометрия:

— наличие заболеваний, возникших вследствие нарушения функционирования эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь);

— наследственная предрасположенность, присутствие в семейном анамнезе случаев заболевания данной патологией увеличивает риск возникновения в разы, еще увеличивается возможность формирования рака эндометрия при наличии рака толстого кишечника у родственников;

— патологические изменения менструального цикла (ановуляторный цикл, нерегулярный цикл, раннее менархе);

— бесплодие, вследствие патологии гормонального фона;

— длительное половое воздержание;

— наличие абортов в анамнезе;

— терапия препаратами, содержащими эстроген;

— несоблюдение здорового образа жизни (плохие привычки, неправильное питание).

Эстрагензависимый рак эндометрия развивается в 75% случаев и принадлежит к первому патогенетическому типу опухоли. Для эстрогензависимой опухоли характерна высокая дифференциация злокачественных клеток, медленное прогрессирование и метастазирование. Такой вариант опухоли чувствителен к гестагенам.

В 25% случаев формируются эстрагеннезависимые опухоли – второй патогенетический тип, формирующийся, на фоне атрофии эндометрия. Предположительно в его развитии играет роль иммунные факторы. Такие опухоли имеют низкую дифференциацию злокачественных клеток и высокую степень метастазирования.

Третий патогенетический тип связывают с наследственным фактором, часто сочетается с колоректальным раком, встречается редко.

Значение факторов риска растет с возрастом. Использование противозачаточных препаратов значительно снижает риск развития опухоли эндометрия, что было доказано множеством медицинских исследований.

Основное проявление рака эндометрия — маточное кровотечение, и если в постменопаузальном возрасте этот симптом сразу говорит о необходимости всестороннего обследования, нацеленного на поиск злокачественного образования, то в молодом возрасте ацикличные маточные кровотечения характерны для различных состояний, и у врачей, часто нет онконастороженности у таких пациенток, вследствие этого онкопроцесс может диагностироваться на поздних этапах.

К ранним признакам относятся:

— маточное кровотечение (у пациенток постменопаузального периода — это, вновь возникшие кровянистые выделения, у пациенток репродуктивного возраста – кровотечение между циклами, изменение обильности месячных, в большую или меньшую сторону);

— умеренные боли внизу живота;

— бели и водянистые выделения из половых органов, без наличия воспаления.

На поздних этапах, присоединяются дополнительные симптомы:

— боли усиливаются, это характерно при инвазии злокачественного процесса вглубь эндометрия, увеличении опухоли в размерах, сдавлении соседних органов. Боли появляются в подвздошных отделах живота и пояснично-крестцовой области. Для них характерно схваткообразное или постоянное течение;

— появление кровоизлияний в матке, не сопряженных с месячным циклом;

— гнойные выделения, характерны при присоединении инфекционного или воспалительного процесса;

— появляется кровь в моче и стуле, нарушается мочеиспускание и акт дефекации, они возникают при распространении онкопроцесса на мочевой пузырь и прямую кишку;

— запоры, вздутие, характерно для значительного увеличения образования в размерах;

— утомляемость, уменьшение аппетита, резкое снижение массы тела, слабость, говорят о возникновении синдрома интоксикации, развивающегося при прогрессировании онкопроцесса.

Рак эндометрия, выявленный на начальных этапах, хорошо подвержен терапии и характеризуется благоприятным прогнозом, следовательно, необходимо бережно и внимательно относиться к своему здоровью. Регулярное наблюдение гинеколога с целью профилактики – залог ранней диагностики любых патологических состояний.

фото месторасположения рака эндометрия

Основная классификация, используемая для стадирования рака эндометрия — это классификация, которую предложила Международная федерация акушеров и гинекологов (FIGO). Также применяется международная классификация TNM, которая применима для любого онкологического образования.

• 0 стадия (ТisNoMo) – рак in situ или преинвазивная карцинома, злокачественные клетки находятся в самом верхнем слое эндометрия, и после выскабливания злокачественный процесс не определяется.

• 1 стадия (Т1NoMo) – характеризуется наличием образования в границах матки. Выделяют подгруппы: 1А(Т1а) – образование ограничено эндометрием, 1В(Т1в – опухоль прорастает менее 50% глубины миометрия, 1С(Т1с) – образование затрагивает больше половины глубины миометрия.

• 2 стадия (Т2N0M0) – образование располагается в границах матки, но прорастает в слизистую оболочку и строму, онкопроцесс вовлекает шейку матки. 2А(Т2а) – в онкопроцесс вовлекается, только эндоцервикс, 2В(Т2в) – прорастание образования происходит в строму шейки матки.

• 3 стадия (Т3N0-1M0) – характеризуется наличием образования, не выходящего за границы малого таза, возможно затрагивается часть брюшины, укрывающей матку, яичники, маточные трубы. 3А(Т3аN0M0) – онкологическим процессом поражается серозная оболочка и/или яичники, злокачественные клетки определяются в промывных водах и в асцитической жидкости, 3В(Т3вN0M0) – в онкопроцесс вовлекается влагалище, 3С(Т3N1M0) – характеризуется возникновением метастатических поражений в локальных лимфатических узлах.

• 4 стадия (Т4N1M0-1) – опухолевый процесс распространяется за границу малого таза, затрагивается мочевой пузырь и прямая кишка, имеются удаленные метастазы. 4А(Т4аN1M0) – в злокачественный процесс вовлекается мочевой пузырь и/или прямая кишка, 4В(Т4вN1M1) – определяются удаленные метастатические изменения, чаще метастазами поражаются печень, легкие, кости.

Рак эндометрия различают на гистологическом уровне:

— аденокарцинома (железистый рак). Железистый рак эндометрия, формируется в 65% случаев, чаще формируется у пациенток за 50 лет;

— светлоклеточная аденокарцинома составляет 18% от всех выявленных случаев;

— железисто-плоскоклеточный рак составляет 11% онкологии матки;

Кроме рассмотренных классификаций, так же используется индекс G, который определяет степень дифференцировки злокачественных клеток. G1 – высокодифференцированный рак; G2 – соответствует умеренной дифференциации злокачественных клеток; G3 – это низкодифференцированный рак. Индекс G важен для прогноза, потому что уровень дифференциации клеток напрямую связан с прогнозом заболевания, чем выше дифференциация, тем положительней прогноз.

Еще выделяют формы роста образования: экзофитный рост, эндофитный и смешанная форма.

Все представленные классификации необходимы для формирования полноценной тактики ведения пациентов с рассматриваемой патологией и ее прогноза.

Диагностический поиск направлен на определение стадии онкопроцесса, локализации образования, его морфологическое строение и уровень дифференцировки злокачественных клеток, чувствительность данной опухоли к различным методам терапии, и присутствие сопутствующих заболеваний, влияющих на возможность применения некоторых методов терапии и результативность лечения.

Начинают диагностические мероприятия со сбора жалоб, анамнестических данных заболевания и семейного анамнеза, затем присоединяются инструментальные и лабораторные методики исследования.

При первичном опросе у пациентки выясняется наличие жалоб и давность их появления, выясняется присутствие в семейном анамнезе онкозаболеваний гинекологической сферы и органов ЖКТ, присутствие сопутствующих заболеваний. При помощи объективного осмотра оценивается общее состояние пациентки, можно предположить месторасположение и размер образования. При стандартном гинекологическом осмотре выясняется размер матки и яичников, состояние слизистой влагалища, берется мазок на цитологический метод исследования.

Инструментальные методы диагностики рака эндометрия следующие:

• УЗИ ОМТ оценивает состояние гинекологических органов, месторасположение новообразования, его распространенность, глубину поражения, размер образования, есть ли метастатических изменений в местных лимфоузлах.

Рак эндометрия на УЗИ проявляется неровностью контура эндометрия, увеличением высоты М-эхо эндометрия, неравномерностью структуры эндометрия, изменением эхогенности рассматриваемых структур, наличием полиповидных разрастаний, наружные границы матки размыты. Рак эндометрия на УЗИ возможно выявить в самых начальных проявлениях, что дает возможность использовать, эту методику, как скрининговую;

• Диагностическое выскабливание дает материал для гистологического исследования, способствующего определению морфологической структуры образования, уровня дифференцировки образования;

• Гистероскопия – это метод эндоскопии, позволяющий с помощью эндоскопического прибора (гистероскопа) оценить внутренний слой матки и цервикального канала, выяснить локализацию образования, его распространенность, применить прицельную биопсию измененного участка. Обязательным этапом является процедура выскабливания полости матки и цервикального канала;

• Метод флуоресценции, относительно, новая методика диагностики рака эндометрия, заключающаяся в введении веществ-фотосенсибилизаторов, накапливающихся в онкообразовании, с их регистрацией. Эта методика помогает определить микроскопические очаги онкологического процесса, и используется как при диагностике, так и для контроля лечения;

• КТ и МРТ – рентгенологические исследования, которые помогают выявить наличие и локализацию местных и удаленных метастаз, и состояние организма в целом.

Лабораторные методы подразумевают использование общеклинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, исследование онкомаркеров. Общеклинические методы диагностики дают возможность оценить работу внутренних органов и систем. При анализе крови на онкомаркеры определяют — онкомаркер СА-125, он не специфичен, но используется как дополнительная методика исследования. Диагноз рак эндометрия выставляется только на базе гистологической картины, подтверждающей наличие онкологического процесса. Железистый рак эндометрия — это самый распространенный вариант данной патологии.

Выставленный диагноз рак эндометрия, при полноценном диагностическом обследовании, является причиной подбора полноценной терапевтической помощи. Объем лечебной тактики формируется в зависимости от стадии заболевания, морфологической формы рака, локализации процесса, возраста пациентки, общего состояния, сопутствующей патологии. Определяет тактику и объем лечебных мероприятий чаще всего онкологический консилиум. Наиболее эффективный — это комплексный или комбинированный подход, т.е., сочетающий несколько различных методик.

Методы лечения, используемые в терапии рака эндометрия:

Хирургический метод — основной, он позволяет кардинально решить вопрос. Объем хирургической помощи и способ операции определяется месторасположением образования, стадией онкопроцесса, общим состоянием пациентки, наличием сопутствующей патологии. Применяется полное иссечение матки и яичников (экстирпация матки с придатками). Этот способ дает наиболее прогностически благоприятные результаты, так как это профилактическая мера для рецидивирования данной онкопатологии и распространения метастатических изменений. Во время данной операции удаляются матка, яичники с маточными трубами, также иссекаются внутренние и наружные подвздошные лимфоузлы и запирательные лимфоузлы. Если, в силу возрастных особенностей, сопутствующей патологии имеются противопоказания к операции или если рак эндометрия выявлен на начальных проявлениях, возможно выполнение гистерорезектоскопической абляции – это эндоскопический способ разрушения эндометрия с иссечением базального слоя и миометрия на глубину больше 3 мм, выполняемое под контролем гистероскопа. Такой вид терапии требует строгого динамического контроля после процедуры, для профилактики рецидивирования опухолевого процесса.

Лучевая терапия — это элемент комплексной терапии, очень редко используется, как единственный метод (только у пациенток с противопоказанием к операции). Применяется ионизирующее облучение и рентгенотерапия. При высокодифференцированной опухоли, прорастании образования до 25% миометрия и поражении верхнесреднего сегмента применяют дистанционную (внешнюю) лучевую терапию. Если у опухоли низкая дифференциация, она прорастает глубоко в миометрий и расположена в нижней части матки, то используют сочетанную лучевую терапию, состоящую из внешнего воздействия и внутриполостного. Чаще всего лучевая терапия показана после операции. Лучевая терапия, вследствие своего угнетающего действия на рост и размножение клеток, имеет ряд негативных действий, поэтому проводиться под наблюдением онкологинеколога и лучевого терапевта.

Химиотерапия не применяется, как монотерапевтический метод, так как рак эндометрия чувствителен не ко всем цитостатическим препаратам, чаще применяется схема САР – циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин.

Гормонотерапия возможна как самостоятельная методика при обнаружении онкопроцесса на ранней стадии и в репродуктивном возрасте. Гормонотерапия подразумевает проведение лечения рак эндометрия двумя этапами. На первом этапе подбирают препараты гестагена и антиэстрагена, под строгим контролем гистероскопии и биопсии эндометрия, проводимой раз в два месяца. Длительность первого этапа около года, и заканчивается при стойком положительном результате, подтвержденном эндоскопическим и морфологическим методами. Второй этап заключается в, использовании эстроген-гестагенных препаратов 1-2 поколений, восстанавливающих овуляторный цикл и функцию эндометрия. Длится второй этап около полугода и заканчивается восстановлением фертильной функции пациентки.

Любая из методик дает хороший результат, при наиболее раннем диагностировании рака эндометрия и, своевременно начатом, полноценном лечении.

При раннем выявлении рака эндометрия, прогностические данные благоприятные, так при 1 стадии 95% пациенток живут более 5 лет; на 2 стадии эта цифра снижается до 70%; если опухоль выявлена на 3 или 4 стадиях, то прогноз резко ухудшается, около 30% выживших больше пяти лет при выявлении онкопроцесса на 3 стадии; и только 5% на 4 стадии.

На прогноз оказывает влияние морфологическая структура новообразования, степень дифференциации раковых клеток, сопутствующая патология. Например, новообразование с высокой дифференцировкой клеток, прогностически более благоприятно. Для прогноза значение имеет объем проведенных терапевтических мероприятий, о результатах можно судить по возникновению рецидивов заболевания. Основное число случаев рецидивирования проявляется в первые три года – 75%, дальше, это число уменьшается до 10%. Все пациентки, перенесшие рак эндометрия, обязательно находятся под наблюдением онкогинеколога, осматриваются в первый год — раз в квартал, второй год — раз в 6 месяцев, затем однократно в год. При посещении онкогинеколога проводится гинекологический осмотр, взятие мазков на онкоцитологию, проведение гинекологического УЗИ и рентгена грудной клетки, для максимально раннего выявления рецидивирования или прогрессирования заболевания.

Профилактические меры нацелены на предотвращение заболевания и основываются на контроле массы тела, полноценной половой жизни с единственным партнером, правильном планировании беременности, контроле менструального цикла, ведении активного и правильного образа жизни, лечении заболеваний гинекологической сферы и эндокринных заболеваний. Регулярное профилактическое наблюдение гинеколога и проведение скрининговых исследований, позволяют выявить рак эндометрия на начальных стадиях и полностью излечить заболевание.

источник