Объем оперативного вмешательства при раке молочной железы

В нашей клинике вы можете пройти анализ на выявление мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 — данная процедура позволяет диагностировать высокую степень риска рака молочной железы .

Лечение РМЖ на различных стадиях

У пациенток с операбельной опухолью (I-II стадий) лечение обычно начинается с операции.
Пациенткам с первично иноперабельной опухолью (III стадии) необходимо проведение на первом этапе химиотерапии или сочетания химиотерапии с лучевой терапией или гормонотерапии. Операция становится возможной при успешном лечении.
Пациенткам с диссеминированной опухолью (при наличии метастазов в других органах, IV стадии) предлагается проведение лекарственного лечения или сочетания лекарственного лечения с лучевой терапией, а в некоторых случаях – с операцией.

Сергей Михайлович Портной «Методы лечения рака молочной железы».

Рассмотрим основные положения местного и общего лечения не диссеминированного рака. Кратко анализируя эволюцию методов хирургического лечения рака молочной железы на протяжении ХХ века, можно выделить две противоположные тенденции:

тенденцию к расширению объема операции,
тенденцию к сокращению объема оперативного вмешательства.

Первая связана со стремлением к повышению радикализма за счет широкого удаления пораженных опухолью тканей и тканей, где такое поражение может быть. Для рака молочной железы характерно распространение по протокам и по лимфатическим сосудам, как в пределах молочной железы, так и за ее пределы в лимфатические узлы. Такое распространение при небольших, казалось бы, ограниченных опухолях, может быть выявлено только при микроскопии удаленной ткани, ни рентгенологически, ни при пальпации оно не выявляется. После лечения, ограниченного только удалением опухоли, закономерно возникали рецидивы рака в молочной железе или в ближайших лимфатических узлах. Именно с этим связано широкое применение операций, при которых полностью удаляется молочная железа и жировая клетчатка, в которой находятся ближайшие лимфатические узлы (радикальная мастэктомия).

Потеря молочной железы после радикального лечения по поводу рака представляет не только физический недостаток, но и является, прежде всего, серьезной психической травмой. Желание удалить опухоль и сохранить молочную железу выразилось в исторически более ранних операциях, так как радикальная мастэктомия была альтернативой таким операциям. Вместе с тем, органосохраняющее лечение, не худшее по результатам, чем радикальная мастэктомия, было разработано сравнительно недавно.

Современное представление о возможности сохранения молочной железы основано на представлении о том, что РМЖ даже 1 стадии к моменту его выявления уже имеет существенную вероятность наличия отдаленных гематогенных микрометастазов и проведение операции самого максимального объема не снижает риска реализации микрометастазов в клинически проявляемые метастазы (B.Fisher). К настоящему времени проведено большое количество рандомизированных исследований, сравнивающих, с одной стороны органосохраняющие операции в сочетании с лучевой терапией и радикальную мастэктомию с другой стороны.

Многолетние наблюдения за тысячами больных показали равноценность выживаемости и, следовательно, — адекватность органосохраняющего лечения. В то же время, органосохраняющие операции не могут применяться при всех формах роста и на всех этапах развития рака молочной железы.

Показаниями к органосохраняющим операциям являются:

небольшой размер опухоли (не более 3-4 см),
один очаг опухоли,
отсутствие распространения опухоли на кожу.

Предположительно существующее микроскопическое распространение опухоли по лимфатическим сосудам и протокам в пределах молочной железы подавляется обязательным последующим облучением.

Объединение современных возможностей онкологии и пластической хирургии позволило разработать целую серию новых одномоментных операций, при которых онкологический этап операции (радикальная мастэктомия, органосохраняющая операция) дополняется реконструкцией молочной железы.

Облучение молочной железы после органосохраняющих операций позволяет добиться такой же низкой частоты развития местных рецидивов, как и после радикальной мастэктомии. Важно отметить, что проведение правильного органосохраняющего лечения не повышает риск развития отдаленных метастазов, вероятность и скорость их появления остается такой же, как и после радикальной мастэктомии. Пресечь или затормозить этот процесс может только системное профилактическое лечение.

Предполагается, что у значительной части больных на раннем этапе развития рака происходит рассеивание опухолевых клеток током крови по тканям организма. Здесь они могут погибнуть, но, если первичная опухоль не удалена, им на смену придут следующие партии клеток, которые могут сформировать микроскопические колонии.

Современные методы выявления метастазов рака молочной железы не идеальны, с их помощью можно выявить очаг поражения тогда, когда он достиг, по крайней мере, 0,5 см в диаметре. После удаления первичной опухоли дальнейшее поведение микрометастазов определяет судьбу больной:

Если микрометастазов вообще нет или они настолько малы, что их развитие блокируется естественными силами организма, наступает длительное излечение.
Если микрометастазы малы и растут медленно, рецидив болезни может развиться через десятки лет.
Наконец, если микрометастазы относительно крупные и быстро растут, они быстро проявят себя.

При раке молочной железы наибольшую опасность представляют микрометастазы опухоли, вероятно, рассеянные по всему организму уже к моменту первого обращения к врачу. Естественно, что чем больше местное распространение опухоли (ее размер, вовлечение в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов, кожи молочной железы, грудной стенки), тем больше вероятность существования микрометастазов. Именно поэтому при местно-распространенном РМЖ (III стадии) часто лечение начинается не с местных воздействий на первичную опухоль, а с общего воздействия, чаще всего — с химиотерапии. Значение лекарственного лечения, предпринимаемого после радикальных операций, также чрезвычайно велико для уничтожения микрометастазов и повышения вероятности длительного выздоровления больных. Причем, чем больше стадия болезни, тем хуже прогноз и тем больше оснований к проведению профилактического системного лечения.

Химиотерапия и эндокринная терапия

Под химиопрепаратами понимаются вещества природного или синтетического происхождения, обладающие способностями убивать опухолевые клетки. Обычно они вводятся в определенных сочетаниях, позволяющих рассчитывать на успех в 50 — 70% случаев. Химиотерапия обычно проводится за несколько (от 4 до 16) курсов, с интервалами отдыха.

Из средств эндокринного лечения наибольшее применение нашли хирургическое удаление яичников, лекарственное выключение функции яичников, а также препараты, являющиеся гормонами, антигормонами, или ингибиторами образования гормонов. Эти лекарства обычно принимаются длительно и непрерывно, цель их применения — препятствовать стимуляции опухолевого роста собственными гормонами организма. Рецепторы эстрогенов (РЭ) и рецепторы прогестерона (РП) – белковые молекулы в клетках опухоли, воспринимающие воздействие соответствующих женских половых гормонов. Наличие этих молекул говорит о гормональной зависимости опухоли и о возможности снижения вероятности рецидива болезни при проведении гормонотерапии.

Рецептор эпидермального фактора роста 2 типа (HER2) – белковая молекула в опухолевой клетке, воспринимающая стимулирующее действие соответствующего фактора роста. Присутствие этого рецептора, с одной стороны, говорит об очень высокой агрессивности опухоли. С другой стороны, это позволяет применять высокоэффективные средства, по своему механизму действия являющиеся антителами к HER2.

Каким образом планировать компоненты профилактического лечения у каждой конкретной больной?

Хорошо аргументированные ответы содержатся в рекомендациях Международной конференции по адъювантной терапии рака молочной железы в Сан-Галлене (2015-2017 гг.). По современным рекомендациям, практически все больные инвазивным раком молочной железы после операции нуждаются в проведении профилактического лекарственного лечения.

Для составления индивидуального прогноза и выбора лечения больной принимаются во внимание:

возраст,
размер опухоли,
степень злокачественности опухоли,
наличие опухолевых клеток в перитуморальных сосудах,
экспрессия РЭ, РП, HER2 и Ki67,
наличие метастазов в лимфатических узлах.

Решение вопроса о предоперационной и послеоперационной лекарственной терапии решается консультантами-химиотерапевтами так же, как и вопрос о лучевой терапии решается консультантами лучевыми терапевтами.

Особенности лечения наследственного РМЖ

Органосохраняющие операции у больных наследственным раком молочной железы имеют значение для лечения существующей на данный момент болезни, но они не защищают от развития последующих опухолей.

В одном из наблюдений сообщается, что частота вторых раков молочной железы у таких больных составила:

в оперированной молочной железе – 49%,
в противоположной молочной железе – 42%.

Эти результаты резко отличаются от результатов таких операций в общей популяции, где частота местных рецидивов может составлять 5-10%.

Выполнение двусторонней мастэктомии у женщин носителей мутаций BRCA1 или BRCA2 при раке одной молочной железы более оправдано, такая операция уносит ткань-мишень, в которой могут формироваться новые опухоли; то есть операция имеет и лечебный, и профилактический смысл.

Тактика лечения наследственного РМЖ основывается на анализе общепринятых для РМЖ характеристик:

возраста,
соматического состояния,
репродуктивного статуса,
распространённости опухоли, её молекулярно-биологического портрета,
пожеланий пациентки.

Особенностью тактики является возможность проведения одновременных мер по профилактике второго рака. В частности, при планировании хирургического лечения следует иметь ввиду, что, чем больше оставляется железистой ткани, тем больше вероятность развития второй опухоли как в ипсилатеральной, так и в контралатеральной молочной железе.

Отказ от органосохраняющей операции в пользу мастэктомии на стороне болезни и выполнение контралатеральной профилактической мастэктомии снижает вероятность развития второго РМЖ на 90-100%!

Лечение больных наследственным РМЖ направлено на решение следующих задач:

непосредственное лечение имеющегося заболевания (РМЖ),
профилактика второго РМЖ,
профилактика рака яичников (при мутациях генов BRCA1 и BRCA2).

Обширные профилактические операции могут быть непереносимы по соматическому состоянию или по психологической неготовности пациентки. Решение второй и третьей задач может осуществляться одновременно с проведением лечения первичного заболевания или быть отсрочено.

источник

Лечение рака молочной железы направлено на сохранение органа и предупреждение распространения процесса в организме. Злокачественные поражения тканей молочной железы занимают первое место среди онкологических патологий у женщин. Ежегодно на планете диагностируют более 1 000 000 случаев злокачественного поражения груди.

Операция на молочной железе является единственным методом лечения рака груди, при помощи которого опухоль удаляется хирургическим путем в полном объеме.

Химиотерапия и лучевая терапия способствуют увеличению продолжительности жизни. В то время как операция по удалению рака молочной железы остается обязательным компонентом лечения.

Как правило, хирургическое лечение сочетается с иными методами терапии, которые способны уничтожать раковые клетки при помощи медицинских препаратов и облучения места поражения.

Основные методы терапии:

Существуют и другие вспомогательные методы лечения:

фотодинамическая лазерная терапия;
локальная гипертермия;
эмболизация новообразования через сосуды.

Современная медицина по диагностированию и лечению рака молочных желез, является самой «благоприятной» с точки зрения наличия эффективных методов диагностирования и лечения, которые способны бороться за жизнь и здоровье пациентки даже в самых критических и безнадежных случаях. Практически в 60% случаев удается получить положительный клинический эффект.

Что подразумевает под собой операция при раке молочной железы и от чего зависит выбор хирургического лечения рака груди?

Рак молочной железы, выбор хирургического лечения зависит от:

стадии рака молочной железы;
локализации опухоли и наличия метастаз;
размера новообразования;
размера самой молочной железы, позволяющей или исключающей возможность послеоперационного протезирования;
возраста пациентки;
общего состояние здоровья, а также наличия других заболеваний;
технической возможности для проведения операции и лучевой терапии;
индивидуального предпочтения пациентки.

В настоящее время личный выбор больной стал достаточно весомым для выбора метода и техники лечения, что обусловлено развитием возможностей хирургической техники, так как после проведения оперативного вмешательства остается возможность сохранения груди, либо при удалении молочной железы будут установлены имплантаты.

Благодаря новшествам медицины существенно изменилась техника оперативного вмешательства. Существует несколько вариантов органосохраняющих операций при онкологии молочной железы, которые способны сохранить грудь и при этом удалить опухоль в полном объеме.

Органосохраняющая операция при раке груди – это вид оперативного вмешательства, при котором удаляется часть пораженной молочной железы с опухолью. Целью органосохраняющей операции является максимальное сохранение объема здоровой ткани, внешнего вида и структуры, а также функциональной активности молочной железы для женщин репродуктивного возраста.

Не стоит исключать и противопоказания к органосохраняющим операциям, которые включают в себя:

позднюю стадию злокачественного процесса (3, 4 стадия рака груди);
большой размер опухоли при маленькой груди;
опухоли, которые расположены вблизи соска;
противопоказание к проведению лучевой терапии;
внутрипротоковый рост опухоли;
множество злокачественных образований.

Лампэктомия — сегментарная или секторальная резекция.

При небольших опухолевых образованиях такой метод оперативного вмешательства является неоспоримым. Преимуществом его является сохранение молочной железы, что считается положительным моментом, как в лечении, так и для общего эмоционального состояния самой пациентки. Следственно снижается риск депрессивных состояний, которые ведут к ухудшению прогноза лечения.

Органосохраняющее хирургическое лечение рака молочной железы проводится при небольших злокачественных опухолях, размер которых не превышает 2-2,5 см.

Стоит отметить! Доказано, что органосохраняющие операции считаются не менее эффективнее, нежели мастэктомия.

Лечение рака молочной железы после органосохраняющей операции включает в себя радиотерапию. Проводится она с целью профилактики рецидивов, а также для уничтожения оставшихся раковых клеток в тканях молочной железы. 85% пациенток, которые прошли, лечение при комбинации хирургической и лучевой терапии рака груди удалось добиться полного излечения с превосходным косметическим эффектом.

Квадрантэктомия — операция, в ходе которой, удаляют четверть молочной железы, которая содержит опухоль, а также выполнив отдельный разрез, производят удаление лимфоузлов I-III уровня из подмышечной ямки. Оперативное вмешательство дополняют лучевой терапией.

Мастэктомия – более широкое оперативное вмешательство, при котором удаляется вся молочная железа, а также регионарные лимфатические узлы в подмышечной зоне.

Благодаря современным методам диагностики все изменилось и мастэктомия уже не считается «страшной» и «калечащей» операцией, так как существует возможность последующей пластики груди. Известно, что без дополнительных методов лечения, таких как: химиотерапия, лучевая терапия, мастэктомия не даст положительного результата.

Существует 4 типа мастэктомии:

тотальная (простая) мастэктомия;
модифицированная радикальная мастэктомия;
радикальная мастэктомия (операция Холстеда);
билатеральная мастэктомия.

Что подразумевает под собой тотальная (простая) мастэктомия? При оперативном вмешательстве удаляется вся молочная железа, при этом регионарные лимфоузлы и грудные мышцы, которые находятся в подмышечной зоне, не затрагиваются. В отдельных случаях, при локализации лимфоузлов в толще молочной железы они могут быть удалены. Данный вид мастэктомии чаще всего проводится при протоковой карциноме молочной железы либо в качестве профилактики, для предупреждения развития при высоком риске развития рака груди.

Модифицированная радикальная мастэктомия. Заключается в полном удалении молочной железы, а также малой грудной мышцы с удалением подмышечных лимфатических узлов. Данная операция при раке молочной железы является самой распространенной.

Модифицированная радикальная мастэктомия

Радикальная мастэктомия. Подразумевает под собой удаление обеих грудных мышц и подмышечных лимфатических узлов. Следовательно, чтобы не нарушить иннервации мышц, длинный грудной нерв, проходящий в этой области, оставляют не тронутым. Данную операцию в настоящее время проводят довольно редко и на более поздних стадиях болезни, когда рак перешёл на мышцы грудной клетки.

Билатеральная мастэктомия. Удаление обеих молочных желез. Выполняется даже при поражении раком одной груди.

В каких случаях необходимо проводит мастэктомию?

при выявлении опухоли одновременно в нескольких участках молочной железы;
при маленькой груди, вследствие чего после органосохраняющей операции останется очень мало ткани, и деформация груди будет крайне выраженной;
при невозможности проведения курса лучевой терапии после проведения лампэктомии;
личное желание пациентки провести именно мастэктомию с целью предостережения рецидива и метастазирования опухоли.

Курс лучевой терапии проводят после мастэктомии в случае, если:

размер злокачественного образования более 5 см.;
4 и более лимфатических узлов, поражены раком;
выявление метастаз;
мультицентричный рак молочной железы – наличие опухоли в различных областях МЖ.

Для определения распространения рака молочных желез на подмышечные лимфоузлы, необходимо удаление одного или нескольких лимфатических узлов. Анализы проводятся при проведении операции по удалению рака молочной железы. Лимфоузлы удаляются во время биопсии и исследуются под микроскопом. При выявлении раковых клеток в лимфоузлах вероятность их распространения через лимфатическую систему и кровоток в другие части организма существенно увеличивается, вызывая образование метастазов. Процесс распространения опухоли называется метастазированием. Про попадании раковых клеток в другие органы и ткани они начинают расти, образовывая вторичный рак. Поэтому выявление раковых клеток в лимфоузлах подмышечной области, является ключевым фактором, определяющим тактику дальнейшего лечения рака груди.

Проводится удаление от 10 до 40 лимфатических узлов в подмышечной впадине, которые исследуются на наличие рака. Удаление подмышечных лимфоузлов – это неотъемлемая часть как мастэктомии, так и лампэктомии или секторальной резекции молочной железы. Также эта операция выполняется в изолированном виде в качестве 2 этапа лечения. Раньше, до появления других более современных методов диагностики, такое вмешательство было основным способом подтверждения распространения рака груди. В отдельных случаях оно до сих пор востребовано. Например, диссекция подмышечных лимфоузлов может быть выполнена после выявления раковых клеток в одном или нескольких лимфоузлах во время биопсии.

Удаление лимфатических узлов – это безопасная процедура, а наличие побочных эффектов практически отсутствует за исключением лимфедемы. Для устранения этого побочного эффекта врач должен применить биопсию сторожевого лимфатического узла – это хирургическая процедура, при помощи которой можно отдифференцировать пораженные лимфоузлы не удаляя их большое количество.

Процедура начинается с удаления первого пораженного лимфатического узла, «сторожевого», затем врач вводит специальное вещество, которое содержит радиоактивный препарат и краситель (синька). Перемещаясь в подмышечную зону препарат, окрашивает все сигнальные лимфоузлы, а при помощи сцинтиграфии определяют их точное месторасположение.

Лимфатические узлы – это своеобразный барьер, который препятствует распространению метастаз, так как на протяжении определенного времени раковые клетки растут и размножаются именно в лимфоузлах. Лимфатические узлы, которые поражены раковыми клетками, окрашиваются синькой и их четко видно, что дает возможность сделать разрез в нужном месте, удалить их и отправить на микроскопический анализ. После чего проводится тщательное их исследование. Также возможно удаление и исследование лимфоузлов в ходе операции и при выявлении в них раковых клеток хирург выполняет полное удаление подмышечных лимфатических узлов. Если же в процессе оперативного вмешательства не выявлен пограничный лимфоузел и не проведено исследование, лимфоузлы могут быть исследованы вышеуказанным способом после проведения хирургического вмешательства. При наличии в лимфоузлах рака хирург рекомендует выполнить полную диссекцию лимфатических узлов через определенный период времени.

Если же при проведении биопсии сигнального лимфатического узла не выявлено в нем раковых клеток, вероятность, того, что они распространились лимфатической системой, отсутствует.

Проведя ряд исследований сделаны выводы в силу того, что отказ от полной подмышечной лимфодиссекции в пользу биопсии сигнального лимфоузла возможен у женщин с опухолями менее 5см. в диаметре, и которым выполнена органосохраняющая операция с последующим лучевым лечением.

Биопсия сигнального лимфатического узла выполняется для того, чтобы определить, есть ли поражение регионарных подмышечных лимфоузлов. Проводится тонкоигольная аспирационная биопсия подозрительных узлов на наличие раковых клеток. Проводится она так: в ткань лимфоузла вводится игла и делает забор необходимого количества ткани, которая в последующем подвергается исследованию. Проводится данный вид биопсии под контролем УЗИ. При выявлении метастазов в лимфатических узлах необходимо выполнение расширенной лимфодиссекции в подмышечной или подключичной области.

Несмотря на то, что биопсия сигнального лимфоузла является стандартной процедурой, она требует большого мастерства при исполнении. Оптимально если выполнять ее будет опытный хирург-маммолог, обладающий опытом проведения подобных операций.

Довольно часто после проведения операции по удалению, подмышечных лимфатических узлов, возможно, наблюдать такие осложнения как:

лимфедема — отек руки на стороне, которой проводилось оперативное вмешательство. Проявляется в отдаленный период после проведения оперативного вмешательства. Связано осложнение с дренированием лимфатической жидкости, которая проходит от рук через подмышечные лимфатические узлы, а после их удаление происходит блокирование лимфатической системы. Бояться здесь нечего – это процессы абсолютно нормальные. К примеру, ту же излишнюю лимфу будут удалять при перевязках, а впоследствии, она отыщет новые пути оттока, и такая необходимость полностью отпадёт;
ещё один побочный эффект – увеличение руки. Как раз-таки, происходит оно из-за неправильного лимфатического оттока. Чаще всего рука увеличивается на 3 см. Если больше трёх, то это знак того, что лимфатическая система перегружена, и её необходимо «разгрузить»;

Стоит отметить! Развивается лимфедема у 30% женщин после проведения радикальной лимфодиссекции. После биопсии сигнального лимфатического узла лимфедема развивается у 3% пациенток. Главную роль в формировании лимфедемы играет лучевая терапия, которая проводится в послеоперационный период. Мелкие лимфатические коллекторы повреждаются лучами лучевой терапии и нарушают отток лимфы. Такой побочный эффект может сохраняться до 3 недель, затем бесследно исчезает.

ограничение движение руки на стороне, которой проводилось оперативное вмешательство. Такой побочный эффект возникает при удалении подмышечных лимфатических узлов;
онемение кожи руки, так как при удалении лимфоузлов может быть травмированный кожный нерв, который отвечает за чувствительность;
тяжесть в подмышечной области, которая проявляется через несколько недель или даже месяцев после проведения оперативного вмешательства. Харкатерен этот признак больше для полной диссекции подмышечных лимфоузлов, нежели для биопсии пограничного лимфоузла. Для лечения такого вида осложнения применяют физиотерапию. Не исключено, когда симптом исчезает сом по себе.

Удаление молочной железы наносит женщине травму, как психологическую, так и эстетическую, особенно когда пациентка более молодого возраста. Помочь восстановлению прежнего вида и улучшить психологическое состояние помогут восстановительные операции, которые являются одним из составляющих лечения рака молочной железы. После радикальной операции рака молочной железы, пластика позволит восстановить внешний вид груди.

Прежде чем решиться на проведение реконструктивной операции, необходимо проконсультироваться со своим лечащим врачом. Операцию, по восстановлению и реконструкции молочной железы должны проводить хирург – онколог (маммолог), и пластический хирург, согласовав прежде все нюансы восстановительной операции.

Наиболее чаще пластику груди проводят через некоторое время после проведения мастэктомии или секторальной резекции молочной железы. Тип реконструкции молочной железы зависит от личных и анатомических пожеланий женщины.

Современная медицина предлагает несколько видов реконструкции:

имплантация солевого имплантанта;
силиконового грудного имплантанта;
также возможно использование собственных тканей организма в качестве пластического материала.

Каждую пациентку терзают вопросы о предшествующей операции. Что и как будет происходить, возможные последствия (осложнения). Для устранения всех этих вопросов за несколько дней до проведения оперативного вмешательства необходимо поговорить с врачом — хирургом, который непосредственно будет ее проводить. Это является хорошим поводом задать все интересующие вас вопросы, которые касаются самой операции и послеоперационного периода. Довольно часто после беседы с врачом у пациенток развеиваются сомнения и снимаются все вопросы, которые их тревожили.

Не менее важной является консультация маммолога. Она необходима для обсуждения реконструктивной операции по восстановлению груди. Довольно часто при консультации с маммологом возникает вопрос о переливании крови, так как мастэктомия – это довольно сложная и травматичная операция, которая сопровождается кровопотерями.

Стоит отметить! Важным моментов перед проведением оперативного вмешательства является, отказ от курения, так как сигаретный дым вызывает спазм кровеносных сосудов и снижает поступление питательных веществ и кислорода к тканям. Также стоит отметить, что у курящих женщин рецидив рака груди возникает в несколько раз чаще.

За несколько часов до проведения оперативного вмешательства не рекомендуется употреблять пищу, а лучше всего с вечера.

В преддверии пациентку осматривает анестезиолог, который будет давать наркоз во время операции. Он должен оповестить больную о риске анестезии, выбрать наиболее оптимальный вариант, который подходит к данному виду операции.

Пациентку размещают на операционном столе и фиксируют специальными зажимами. Затем в вену вставляют катетер, через который будут вводиться лекарственные препараты и наркоз. Также может потребоваться введение в дыхательные пути интубационной трубки, необходимо это для искусственной вентиляции легких, которая будет поддерживаться дыхание. ЭКГ контролирует сердечную деятельность и артериальное давление.

Операция при раке молочной железы проводится под общей анестезией – это анестезия, при которой человек погружается в медикаментозный сон. Продолжительность операции, как правило, занимает от 2 до 3 часов.

После проведения оперативного вмешательства пациентку переводят в послеоперационную палату, там она пребывает до момента стабилизации всех жизненно важных показателей. Срок пребывания зависит от сложности операции и устанавливается лечащим врачом. В среднем пребывание в послеоперационной палате после мастэктомии не дольше 2-3 суток. Затем пациентку переводят в обычную палату, где она находится до полного выздоровления.

Проведение органосохраняющей операции не требует госпитализации. Больную оперируют в день поступления, и через определенный период наблюдения выписываю.

Условием для ранней реабилитации после операции удаления рака молочной железы является восстановление активных движений в руке на стороне операции. Это позволит избавиться от послеоперационного отека и сделает мягкие ткани руки менее плотными.

Период восстановления после операции рака молочной железы зависит от типа и объема выполненного оперативного вмешательства. Обычно он занимает 2 недели после секторной резекции молочной железы. Сроки восстановления после мастэктомии до 4 недель. При восстановлении груди время существенно увеличивается до нескольких месяцев. Несмотря на все сроки восстановления, у каждой пациентки они свои и устанавливаются только лечащим врачом.

На протяжении длительного времени после операции пациентки могут ощущать боль, жжение и своего рода дискомфорт в области оперируемой груди. Также возможно онемение или покалывание на протяжении длительного времени. Паниковать не стоит с определенным периодом времени это пройдет.
Многие женщины, перенесшие мастэктомию или органосохраняющую операцию по поводу рака молочной железы, часто бывают удивлены отсутствием болевого синдрома в области груди. Но появление странных ощущений онемения, сжатия или потягивания в подмышечной области несколько изменяют качество жизни.

Через 7-14 дней после проведения хирургического вмешательства больная повторно проходит консультацию хирурга-маммолога. Они обсуждают состояние здоровья, результаты операции и гистологического исследования, необходимость дополнительной терапии.

Следующим этапом лечения может быть химиотерапия либо лучевая терапия, но консультации по вопросам данных видов лечения проводит врач, который специализируется непосредственно на подборе данного вида терапий. При планировании реконструктивной операции важно проконсультироваться с опытным пластическим хирургом.

Очень часто после проведения мастэктомии либо органосохраняющей операции у пациенток появляются неприятные боли в области грудной клетки, в подмышечной области или руке на стороне, которой проводилась операция. Эти симптомы могут сохраняться на протяжении длительного времени. Возникают они из-за повреждения кожного нерва либо нервов плечевого сплетения. Эти боли называют нейропатическиеми и лечению они поддаются довольно сложно. Возникновение таких болей возможно сразу либо через некоторое время после проведения мастэктомии либо органосохраняющей операции. Постмастэктомический синдром возникает у 20-30% всех женщин перенесших эти виды операции. Это классические симптом ПМС: боль, покалывание в грудной стенке, подмышечной области, руке и плече либо в области хирургического рубца.

Также существуют такие жалобы как:

Большинство женщин адаптируется к таким проявлениям, и считают симптомы ПМС не серьезными.

Довольно часто повреждение нервов связано с лучевой терапией, в таком случае отдифференцировать причину ПМС довольно сложно. Стоит отметить, что у пациенток перенесших полную лимфодиссекцию подмышечной области и лучевую терапию появление существенно выше. Это утверждение подтверждается снижением частоты ПМС при выборе лечения с использованием биопсии сигнального лимфоузла.

При первых проявлениях этих симптомов необходимо обращаться к своему лечащему врачу, поскольку лечатся запущенные случаи довольно тяжело.

Постмастэктомический синдром можно лечить. Нередко для этого используются лекарственные препараты из группы опиатов, но они не всегда эффективны для лечения нейропатической боли. Тем не мене, существуют лекарства и методы лечения, которые позволяют добиться неплохих результатов. Для подбора правильного лечения необходимо проконсультироваться с опытным неврологом, обладающим опытом коррекции явлений постмастэктомического синдрома.

источник

Рак молочной железы одна из наиболее распространенных опухолей у женщин.

Рост злокачественной опухоли молочной железы сопровождается диффузным прорастанием соседних тканей раковой опухолью с изъязвлением кожи или вовлечением в процесс глубжележащих слоев, собственной фасции, мышц, ребер. Инфильтративный рост опухоли приводит к проникновению раковых клеток в лимфатическое русло и попаданию их в лимфатические узлы, вначале – в регионарные, затем – в отдаленные. Поэтому важно знать топографию лимфатических сосудов молочной железы и направления лимфооттока.

Самым главным и определяющим путем оттока лимфы и распространения опухолевых клеток является подмышечный путь. Отток лимфы от молочной железы и распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит по трем направлениям:

1) через передние грудные лимфатические узлы (так называемые узлы Зоргиуса и Бартельса), расположенные по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго – третьего ребра, или соответственно на третьем и четвертом зубцах передней зубчатой мышцы.

2) интрапекторально – через лимфатические узлы Роттера, расположенные между большой и малой грудными мышцами,

3) транспекторально – по лимфатическим сосудам, пронизывающим толщу большой и малой грудных мышц через узлы, расположенные внутри мышц, между их волокнами

В подмышечные лимфатические узлы, количество которых колеблется от 10 до 75, отводится лимфа преимущественно от латерального отдела молочной железы.

От медиального отдела молочной железы лимфа оттекает по сосудам, которые через первое-пятое межреберья проникают в глубину и впадают в окологрудинные (парастернальные) лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии и вены.

От верхнего отдела молочной железы отток лимфы происходит в подключичные и надключичные лимфатические узлы Наконец, от нижнего отдела железы лимфа оттекает в лимфатические узлы и сосуды предбрюшинной клетчатки, а также в поддиафрагмальные узлы.

Увеличение регионарных лимфатических узлов сравнительно рано появляется у большинства больных раком молочной железы. Оценка состояния лимфатических узлов, наряду с определением величины и локализации опухоли, является обязательным диагностическим приемом, позволяющим получить представление об операбельности опухоли.

В настоящее время лечение рака молочной железы является комплексным, включающим оперативные, лучевые и химиотерапевтические методы. Однако хирургическое вмешательство – главный, а иногда и решающий этап лечения первичного очага и метастазов в региональные лимфатические узлы. Техника современных операций при раке молочной железы основывается на трех основных принципах:

Соблюдение правил абластики: удаление всего органа одним блоком без обнажения очага и пересечение лимфатических и кровеносных сосудов далеко за пределами органа.

Соблюдение антибластических мероприятий: уничтожение в ране опухолевых клеток (предоперационная лучевая терапия, использование при операции электроножа, лазерного скальпеля, однократное использование кровоостанавливающих зажимов и т.д.).

Соблюдение принципа радикализма, связанного с абластикой и антибластикой, что в первую очередь обусловлено удалением лимфатических коллекторов в пределах анатомической зоны и фасциальных футляров.

Различают следующие виды оперативных вмешательств при раке молочной железы:

1) радикальная мастэктомия: удаление единым блоком молочной железы большой и малой грудных мышц, подмышечной, подлопаточной и подключичной клетчатки вместе с лимфатическими узлами;

2) расширенная радикальная мастэктомия: дополнительно удаляются парастернальные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии;

3) мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы: предложена с целью профилактики развития постмастэктомического синдрома, в основе которого лежит нарушение оттока лимфы и венозной крови от верхней конечности по причине вовлечения в рубцовый процесс подмышечной вены;

4) резекция молочной железы (расширенная секторальная резекция, квадрантэктомия). Эта операция заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-подмыщечпой зоны. Она возможна при ограниченных узловых формах опухолей, локализующихся в верхне-наружном квадранте молочной железы. Операция заключается в иссечении из ткани молочной железы сектора, включающего опухолевый узел и неизмененную ткань железы на расстоянии 3-5 см от края опухоли в каждую сторону. При этом иссечение сектора (квадранта) выполняют с учетом расположения междольковых фасциальных перегородок, соблюдая принципы футлярности. Вместе с резецированным сектором выделяют подлопаточно-подключично-подмышечный блок клетчатки и лимфатических узлов, сохраняя большую и малую грудные мышцы. Выделенную клетчатку с подключичными и подмышечными лимфоузлами удаляют единым блоком с сектором молочной железы. При локализации опухоли в медиальных и центральных отделах железы выполнение таких операций не оправдано как вследствие технических сложностей, так и в связи с преимущественным метастазированием таких опухолей в парастернальные лимфатические узлы.

Пластические операции на молочной железе. Показаниями для выполнения пластических операций на молочной железе является микромастия, аллазия молочных желез, состояние после мастэктомии. Различают следующие способы пластики молочной железы:

аутопластику с использованием кожно-фасциально-мышечного лоскута на сосудистой ножке, сформированного в основном из широчайшей мышцы спины или свободная пластика (с наложением микрохирургических сосудистых анастомозов) кожно-фасциально-мышечными лоскутами взятыми в паховой или ягодичной областях.

протезирование с применением полимерных протезов, заполненных силиконовым гелем. Протезы помещают в ретромаммарное клетчаточное пространство.

Ранения груди. В мирное время повреждения грудной клетки являются причиной смертных случаев в 25 % транспортных катастроф.

Ранения органов груди возникают не только при прямом воздействии огнестрельного или холодного оружия: нередко органы повреждаются отломками ребер или грудины.

Все ранения груди делятся на две группы:

1) непроникающие – без повреждения внутригрудной фасции;

2) проникающие – с повреждением внутригрудной фасции и париетальной плевры в тех местах, где она прилежит к этой фасции.

Проникающие ранения груди, как правило, относятся к числу тяжелых, летальность при этом виде повреждений груди достигает 40 %.

Основные причины гибели раненых – это травматический (плевропульмональный) шок, кровотечение (кровопотеря) и инфекции. При этом смерть от шока и кровотечения наступает, как правило, в первые часы (иногда дни) после ранения. Инфекция проявляет себя в более поздние сроки, осложняя течение раневого процесса.

Пневмоторакс. При проникающих ранениях груди (как правило) и при закрытых травмах груди (в случае повреждения ткани легкого или бронхиального дерева) развивается пневмоторакс.

Под пневмотораксом понимают скопление воздуха в плевральной полости. Попадание воздуха в плевральную полость может происходить двумя путями:

1) через отверстие в грудной стенке при проникающем ранении, сопровождающемся повреждением париетальной плевры (наружный пневмоторакс);

2) через поврежденный бронх или легочную ткань (внутренний пневмоторакс).

Поступление воздуха в плевральную полость при ее «разгерметизации» обусловлено отрицательным давлением в ней. Пневмоторакс обычно сопровождается развитием плевропульмонального шока, гемотораксом и ателектазом легкого.

Различают три вида пневмоторакса: закрытый, открытый, клапанный.

Закрытый пневмоторакс характеризуется однократным попаданием воздуха в плевральную полость в момент ранения. Это приводит к ателектазу легкого на поврежденной стороне. В результате спадения стенок раневого канала, имеющего небольшие размеры, отверстие в париетальной плевре закрывается, что приводит к разобщению полости плевры с атмосферой. Закрытый пневмоторакс может также возникнуть при закрытых незначительных повреждениях легочной ткани.

При отсутствии кровотечения (гемоторакса) раненые с закрытым пневмотораксом, как правило, не требуют хирургического вмешательства: воздух через 7-12 дней рассасывается, легкое расправляется.

При наличии большого объема воздуха в полости плевры, особенно при пневмогемотораксе, показано удаление крови и воздуха путем плевральной пункции.

Более опасными являются пневмоторакс открытый и клапанный.

При открытом пневмотораксе наблюдается циркуляция воздуха в пневральной полости.

Открытый пневмоторакс возникает чаще при зияющей ране грудной стенки. При этом образуется свободное сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом. Значительно реже открытый внутренний пневмоторакс развивается при повреждении главного бронха или трахеи. При открытом пневмотораксе, как правило, развивается плевропульмональный шок.

Первая помощь при открытом пневмотораксе, обусловленном повреждением грудной стенки, заключается в наложении на рану асептической, окклюзионной повязки из индивидуального пакета, липкого пластыря, марлевой повязки, смоченной водой или пропитанной маслом. Наконец, можно просто закрыть рукой рану.

Хирургическое лечение открытого пневмоторакса заключается в срочном оперативном закрытии раны грудной стенки и дренировании плевральной полости, целью которых является полное расправление легкого. Операция начинается с первичной хирургической обработки раны грудной стенки, которую выполняют экономно, иссекая лишь явно нежизнеспособные ткани. При отсутствии признаков продолжающегося внутреннего кровотечения торакотомию не производят и приступают к хирургическому закрытию дефекта грудной стенки.

Способы хирургического закрытия дефекта грудной стенки и герметизации плевральной полости можно разделить на две группы:

ушивание раны плевро-мышечными швами;

пластическое закрытие раны с использованием мышечных лоскутов (из большой грудной мышцы, диафрагмы) или синтетических материалов.

Клапанный пневмоторакс может быть наружным (при повреждении грудной стенки) и внутренним (при разрыве легкого или бронха). При этом виде пневмоторакса формируется свободный клапан, который пропускает воздух только в плевральную полость, в результате чего быстро наступает ателектаз легкого и происходит смещение органов средостения.

Врачебная помощь при клапанном пневмотораксе состоит в пункции плевральной полости толстой иглой во II-IV межреберном промежутке по среднеключичной линии. Таким образом клапанный пневмоторакс переводят в открытый, тем самым резко снижается внутриплевральное давление. Хирургическая помощь при этом виде пневмоторакса зависит от конкретной ситуации и может заключатся:

в дренировании плевральной полости и активной аспирации при помощи водоструйного насоса;

в выполнении торакотомии (вскрытии грудной полости) и ушивании раны легкого или бронха.

Наиболее распространенной хирургической манипуляцией, которая применяется для лечения эксудативных плевритов гемо- и пневмоторакса является пункция полости плевры. При выполнении этой процедуры необходимо соблюдать следующие правила:

пункцию проводят в VI-VII межреберье по задней подмышечной и лопаточной линии, по верхнему краю ребра (при пневмотораксе пункцию проводят во II-IV межреберье по среднеключичной линии);

выпот удаляют медленно, порционно (по 10-15-20 мл) и не более 1 л за один прием.

При неосторожных движениях иглой и неправильном выборе точки вкола иглы могут быть такие осложнения:

ранение межреберных сосудов и нервов;

повреждение легкого, диафрагмы, печени, селезенки и др. органов.

При быстрой эвакуации содержимого полости плевры может развиться коллаптоидное состояние.

Для лечения хронических эмлием плевры, кавернозного туберкулеза иногда применяют операцию – торакопластику.

Принцип операции заключается в иссечении части ребер и создании податливого участка грудной стенки для приведения в соприкосновение пристеночной и висцеральной плевры с целью ликвидации остаточных полостей и сдавлении легкого.

Различают следующие виды торакопластики: интраплевральную (со вскрытием полости плевры) и экстраплевральную; полную (резекция всех ребер) и частичную.

При травмах, ранениях, туберкулезных кавернах, кистах и злокачественных опухолях легких выполняют различные по объему оперативные вмешательства, направленные на удаление патологического очага:

пульмонэктомия – удаление всего легкого;

лобэктомия – удаление доли легкого;

сегментэктомия – удаление сегмента легкого;

клиновидная резекция легкого – выполняется при огнестрельных, ножевых ранениях легкого

Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях груди – явление довольно частое (14 %). Клиническая картина и особенности хирургической тактики связаны с локализацией, размером и глубиной раны сердца. Повреждения сердца подразделяют на две группы:

1) непроникающие – без повреждения эндокарда,

2) проникающие – с повреждением эпикарда.

В свою очередь, среди непроникающих ранений выделяют.

а) изолированные ранения миокарда,

б) ранения коронарных сосудов,

в) сочетанные ранения миокарда и коронарных сосудов.

Проникающие ранения сердца также подразделяются на две подгруппы

а) изолированные повреждения стенок желудочков и предсердий,

б) повреждения, сочетанные с ранением глубоких структур (клапанов сердца, перегородок)

При осмотре раненого следует иметь в виду, что возможность ранения сердца тем больше, чем ближе входное отверстие к его проекции па переднюю стенку груди. Кровотечение при ранениях сердца часто бывает внутриплевральным. Из наружной раны кровь обычно вытекает непрерывной или пульсирующей тонкой струйкой, при гемопневмотораксе рана грудной стенки покрывается кровавой пеной. Нередко наблюдается также кровотечение в полость перикарда, что может привести к тампонаде сердца. При скоплении крови в полости перикарда сдавливаются правое предсердие и тонкостенные полые вены. Затем происходит нарушение функции желудочков сердца вследствие механического их сдавления. Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека (падение артериального давления, резкое повышение центрального венозного давления и ослабление сердечных тонов).

Одним из способов диагностики кровоизлияния в полость перикарда и оказания экстренной помощи при угрожающей тампонаде является пункция.

Пункция выполняется толстой иглой.

При способе Марфана прокол делают под мечевидным отростком строго по средней линии, продвигая иглу снизу вверх на глубину 4 см, а затем отклоняют ее конец кзади.

По Ларрею иглу вкалывают в угол между прикреплением левого седьмого реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5-2 см, а затем отклоняют ее кверху параллельно грудной стенке.

Успех лечения при ранении сердца определяют три фактора: срок доставки пострадавшего в лечебное учреждение, быстрота оперативного вмешательства и эффективность интенсивной терапии. Справедливо утверждение, что если пострадавший с ранением сердца доживает до поступления в операционную, то его жизнь должна быть спасена.

Хирургический доступ при ранении сердца должен быть простым, малотравматичным и обеспечивать возможность ревизии всех органов грудной полости. Для обнажения сердца вполне допустимо расширение раны грудной стенки, что обеспечивает быстрейший подход к месту повреждения сердца (принцип «прогрессивного расширения раневого канала»).

Широко используется боковая торакотомия по четвертому или пятому межреберью: от левого края грудины до задней подмышечной линии без пересечения реберных хрящей. После вскрытия грудной полости широко рассекается перикард продольным разрезом впереди от диафрагмального нерва.

При ревизии сердца необходимо наряду с передней осмотреть и его заднюю поверхность, поскольку ранения могут быть сквозными. Осмотр надо производить, подводя ладонь левой руки под верхушку сердца и слегка «вывихивая» его в рану. Первый палец хирурга при этом прикрывает рану передней стенки для временного прекращения кровотечения. Осматривая сердце, необходимо помнить, что оно плохо переносит изменения положения, особенно повороты по оси, которые могут вызвать остановку сердца вследствие перегиба сосудов.

Для ушивания раны сердца пользуются круглыми (лучше атравматическими) иглами. В качестве шовного материала используют синтетические нити. Шов стенок желудочков сердца должен захватывать всю толщу миокарда, но нити не должны проникать в полость сердца, во избежание образования тромбов. При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при ранах значительных размеров пользуются матрацными швами. Ушивая рану желудочка, вкол иглы делают так, чтобы вторым движением иглы захватить сразу же другой край раны. Швы затягивают осторожно, чтобы не вызвать прорезывания тканей.

Фаза работы сердца при наложении швов практического значения не имеет.

При ушивании раны сердца необходимо соблюдать исключительную осторожность в отношении собственных сосудов сердца. Перевязка венечных артерий недопустима. При повреждении венечных артерий для восстановления кровотока следует попытаться наложить сосудистый шов.

Перикард ушивают редкими одиночными швами.

Одной из распространенных операций, которая в настоящее время применяется для лечения ишемической болезни сердца является аорто-коронарное шунтирование. Принцип операции заключается в создании обходного кровотока посредством соединения аорты и коронарных сосудов с помощью аутовенозного трансплантата или сосудистого протеза. Ряд хирургов для улучшения коронарного кровотока используют маммарно-венечный анастомоз (анастомоз между сосудами миокарда и внутренней грудной артерией) или имплантацию внутренней грудной артерии в миокард. В последнее время для ликвидации стенозов коронарных артерий применяется баллонная ангиопластика и имплантация сосудистых стентов.

При рубцовых (ожоговых) и опухолевых стенозах пищевода (после его резекции) выполняют пластику этого органа.

Различают следующие виды пластики пищевода:

тонкокишечная – за счет формирования трансплантата на сосудистой ножке из тощей кишки;

толстокишечная – в качестве трансплантата может использоваться поперечная, восходящая и нисходящая ободочная кишка.

желудочная – пластику дистальных отделов пищевода можно проводить с использованием трансплантата, сформированного из большой кривизны желудка.

В зависимости от расположения трансплантата выделяют:

подкожную (предгрудинную) пластику пищевода;

загрудинную – трансплантат располагается в переднем средостении.

Расположение трансплантата в ортотопическую позицию, т.е. в заднем средостении используют крайне редко из-за больших технических трудностей. В последнее время, в связи с развитием микрохирургической техники, разработана свободная пластика пищевода, когда кровоснабжение тонко- или толстокишечного трансплантата пищевода происходит за счет формирования микрососудистых анастомозов между сосудами кишки и межреберными артериями или ветвями внутренней грудной артерии.

источник

Удаление груди — нередко болезненный вопрос для женщины с раком молочной железы. Однако избавляться от пораженного органа целиком нужно далеко не всегда. Иногда грудь можно сохранить, убрав только опухоль. Не всегда нужно удалять и подмышечные лимфоузлы. Даже если вам показано удаление молочной железы, у вас есть возможность бесплатно и единовременно сделать реконструкцию — установить имплантаты по квоте.

Вместе с врачами-онкологами, резидентами Высшей школы онкологии Александром Петрачковым и Анной Ким мы сделали подробный разбор темы.

Какие общие факторы учитываются врачом при назначении операции при раке молочной железы?

Онкологическая хирургия молочной железы делится на два вида:

1. удаление всего органа (органоуносящая операция);

2. удаление только части органа (органосохраняющая операция).

Мастэктомия — это удаление молочной железы целиком. Единых показаний для ее удаления нет. Однако обычно мастэктомию проводят, если есть:

— внутрипротоковая карцинома, которая занимает почти всю железу;

— несколько очагов. Грубо говоря, вырезать несколько кусков ткани нецелесообразно;

— желание пациентки (в том числе при совмещении с реконструкцией молочной железы);

«Мастэктомия перестает быть «плохой» операцией, потому что теперь ее можно делать с одномоментной реконструкцией. Реконструкция — восстановление молочной железы с помощью протеза (имплантата). Отсроченную реконструкцию делают по желанию пациентки, когда мастэктомия была некоторое время назад»

— кровотечения при распадающейся опухоли;

Важно: Удаление опухоли или всей железы при метастатическом раке груди нецелесообразно! Это возможно только при наличии осложнений со стороны первичной опухоли.

«Не стоит забывать, что сейчас разрабатываются методы генетического исследования женщин с генетической мутацией. Им требуется удаление молочной железы целиком, потому что у них даже в оставшейся железе может возникнуть рак. Однако вопрос остается дискутабельным в профессиональных сообщества. Сейчас идут исследования, которые говорят, что это только опция, есть вариант гормональной профилактики тамоксифеном у женщин-носительниц гена BRCA1»

Да. Чем ниже стадия, тем более щадящие варианты мастэктомии могут быть. Например, возможно полное сохранение всей кожи и соска, а вместо удаленной железы ставится имплантат.

При необходимости реконструкция проводится в несколько этапов — ставится временный имплантат, расширяется и заполняется водой. Затем он растягивает кожу, создавая объем для новой молочной железы. После этого хирург меняет протез на постоянный с силиконом.

Когда действительно нужно удалять подмышечные лимфоузлы (проводить лимфодиссекцию)?

Это дискуссионный вопрос. Сейчас считается, что необходимо удалять только клинически позитивные узлы или когда сигнальные лимфоузлы не обнаруживаются. Удаление лимфоузлов действительно снижает количество рецидивов, но качество жизни пациентки может сильно снизиться.

Раньше полная подмышечная лимфодиссекция была популярной операцией, когда онкология была более радикальной. Сейчас от этого подхода уходят. Многие зарубежные исследователи считают удаление лимфоузлов стадирующей операцией. Она нужна, чтобы понять, насколько распространилось заболевание, и выбрать тактику лечения. Сейчас ее должны делать в следующих случаях:

— при пораженных сигнальных лимфоузлах,

— при выраженных клинических показаниях, когда до начала лечения есть пораженные лимфоузлы и они не исчезают после химиотерапии.

Объем вмешательства зависит от возраста пациентки?

«Вообще я о таких прецедентах слышал. Но есть правила, как обязан себя вести онколог — он должен обсуждать все возможные варианты с пациенткой. Органосохраняющая операция и мастэктомия обладают схожей эффективностью. Выбирать, что ей будут делать, будет только пациентка. Если мы видим небольшую опухоль, то мы предлагаем оба варианта.

Женщины бывают разные. Они хотят разных вещей и по-разному относятся к своему организму, телу. Кто-то очень боится рака и настроена еще до визита к врачу все удалить, не всегда врач может переубедить.

Такие прецеденты должны уйти в прошлое, потому что сам пациент должен решать, что ему больше нужно, если врач не видит препятствий со стороны своих возможностей и онкологических познаний»

Можно ли пойти в частную клинику, чтобы восстановить грудь после мастэктомии?

«Частные клиники общего профиля также занимаются реконструкцией после удаления железы. Однако клиники эстетической медицины специализированно занимаются эстетической хирургией — подтяжкой и увеличением молочных желез. Эстетикой с точки зрения реконструкции занимаются в основном в государственных крупных центрах. Эти операции входят в раздел государственного финансирования. Можно получить операцию по квотам, государство их оплатит»

Какие могут быть протезы (имплантаты)?

Чаще всего имплантаты производятся в Америке. Сейчас стали появляться протезы из Кореи, Мексики, Германии и других стран. Какой имплантат достанется пациентке — зависит от того, что разыграно в тендере. Протезы пока не подвергаются импортозамещению. Они все схожего хорошего качества, стерилизованы и запечатаны. По факту разницы между ними нет — такие же используют в частных клиниках пластической хирургии.

Какие могут быть осложнения при протезировании (установке имплантатов)?

лимфорея (когда комится жидкость после имплантации). Необходимо пунктировать или дренировать;

протрузии имплантатов (когда имплантат продавливает кожу на месте шва). От этого никто не застрахован, но наибольшие риски есть у пациенток после лучевой терапии — кожа истончается, нарушается ее кровоснабжение и риск осложнений увеличивается.

липосакция, когда забирается собственная жировая ткань в шприцы и потом она пересаживается;

использование лоскута из жировой ткани с сосудами.

Это разные по принципу операции и разные по результату, потому что лоскут позволяет сделать единомоментно полный объем молочной железы. Что же про липофилинг, то это, как правило, не больше 100-200 мл за один сеанс, а это редко когда позволяет полностью восстановить ткань молочной железы.

Органосохраняющие операции предполагают просто удаление опухоли из органа. Формат выполнения зависит от того, насколько большая зона удаляется и насколько женщина хочет косметически восстановить железу. Можно ограничиться только удалением опухоли:

без пластики (с незначительной деформацией, не влияющей на качество жизни);

с пластикой лоскутами, восполняющими форму и объем (со спины, живота);

с онкопластикой — маскировкой операции под обычную пластическую операцию с помощью перемещения тканей. Это нужно тем, кто хочет неплохой косметический результат (если есть возможность сделать органосохранную операцию).

Операции с использованием лоскутов

Если врач предлагает лоскутные пластики, то это тоже может быть исполнено в двух вариантах :

если удалена кожа, то мы берем лоскут с других частей тела с кожей;

если кожа не удалена, то мы можем взять только жир и эта операция часто эстетически выигрышная. Однако она технически сложная: занимает порой 7-8 часов, имеет немало осложнений и мало кто владеет навыками таких операций сейчас.

Показания для органосохраняющей операции:

— ранние стадии — T1-T2 (в зависимости от вида новообразования), в том числе после предоперационной химиотерапии.

Фактически, органосохраняющую операцию можно выполнить и при большой опухоли (больше 5 см), просто от органа ничего не останется. Поэтому при больших опухолях мастэктомия целесообразнее.

Примечание: после органосохраняющей операции женщине всегда показан курс (или несколько) лучевой терапии. Теоретически, можно сделать органосохраняющую операцию и на 3-4 стадии, но это необходимо обсудить с врачом. Все зависит от того, какая опухоль у пациентки.

«Когда размер опухоли 5 см и больше — в любом случае уйдет большая часть железы и называть операцию органосохраняющей будет уже неразумно. Почему назначается химиотерапия до операции? Одна из причин — возможность прооперировать органосохранно. Чем меньше размер опухоли, тем меньший объем ткани нужно удалять и тем легче проходит операция. При органосохраняющих операциях можно сделать онкопластику — замаскировать операцию по резекции железы под пластическую операцию. Это будет выглядеть как подтяжка, хотя на самом деле у женщины удалили злокачественную опухоль»

Что лучше с эстетической точки зрения — мастэктомия с реконструкцией или органосохраняющая операция?

Радикальная резекция не всегда обеспечивает лучший косметический результат по сравнению с мастэктомией. Лучевая терапия нужна всегда, после нее может много эстетических нюансов:

— излишняя пигментация кожи,

— деформация кожи от лучевого ожога.

К сожалению, все эти эффекты могут помешать эстетическому результату. Но это не отменяет то, что лучевая терапия всегда нужна после органосохранных операций.

Как различаются подходы к операциям при раке молочной железы в крупных городах и регионах?

«Регионы и крупные города уже подтягиваются к Москве и Питеру. А столица и Петербург оперируют на том же уровне, что и западные коллеги. Сейчас общая тенденция – уменьшать объем операций, не делать сверхрадикальных вмешательств, то есть с удалением мышцы. Если говорить о том, что происходит вне областных центров, то там до сих пор встречаются сверхрадикальные операции. Нужно понимать, что необходимость удаления всей опухоли — это столп всей онкохирургии»

Как понять, что мне могут сделать органосохраняющую операцию или реконструкцию имплантатами?

Обязательно сначала спросите врача: «Могу ли я сохранить грудь? Если нет, какие есть варианты реконструкции?»

Задача врача — обеспечить полной информацией. Он также должен обеспечить безопасность вмешательства — как онкологического, так и эстетического. Пациентка приходит к своему онкологу, зная о своей стадии, желании удалить новообразование, страхах. Если она живет далеко и для нее будет проблематично наблюдаться после реконструкции, ей также нужно сказать об этом врачу. Если вы не уверены в своем враче, напишите другим врачам и уточните все.

Если человек не разбирается в своем диагнозе, может быть есть список вопросов, который стоит задать врачу?

— На какой стадии заболевание?

— Насколько это злокачественная опухоль, требует ли это дополнительного лечения?

— Перечислите симптомы: боли, втянутый сосок, гусиная кожа, покраснение и другие поражения кожи.

Все это может послужить критерием к вмешательству и стоит все это задавать своему врачу. Также стоит уточнить, возможна ли реконструкция.

Врачи вообще заинтересованы в органосохраняющих операциях и реконструкциях, а не только в мастэктомии?

Сохранить грудь — это технически даже проще, чем удалить полностью молочную железу. Однако пока не все и не везде могут делать реконструкции. Обычно происходит так, потому что немногие могут этому обучиться. Такое бывает из-за дорогого обучения, у кого-то больница не может обеспечить оборудованием, в том числе протезами.

источник