Удаление груди — нередко болезненный вопрос для женщины с раком молочной железы. Однако избавляться от пораженного органа целиком нужно далеко не всегда. Иногда грудь можно сохранить, убрав только опухоль. Не всегда нужно удалять и подмышечные лимфоузлы. Даже если вам показано удаление молочной железы, у вас есть возможность бесплатно и единовременно сделать реконструкцию — установить имплантаты по квоте.
Вместе с врачами-онкологами, резидентами Высшей школы онкологии Александром Петрачковым и Анной Ким мы сделали подробный разбор темы.
Какие общие факторы учитываются врачом при назначении операции при раке молочной железы?
Онкологическая хирургия молочной железы делится на два вида:
1. удаление всего органа (органоуносящая операция);
2. удаление только части органа (органосохраняющая операция).
Мастэктомия — это удаление молочной железы целиком. Единых показаний для ее удаления нет. Однако обычно мастэктомию проводят, если есть:
— внутрипротоковая карцинома, которая занимает почти всю железу;
— несколько очагов. Грубо говоря, вырезать несколько кусков ткани нецелесообразно;
— желание пациентки (в том числе при совмещении с реконструкцией молочной железы);
«Мастэктомия перестает быть «плохой» операцией, потому что теперь ее можно делать с одномоментной реконструкцией. Реконструкция — восстановление молочной железы с помощью протеза (имплантата). Отсроченную реконструкцию делают по желанию пациентки, когда мастэктомия была некоторое время назад»
— кровотечения при распадающейся опухоли;
Важно: Удаление опухоли или всей железы при метастатическом раке груди нецелесообразно! Это возможно только при наличии осложнений со стороны первичной опухоли.
«Не стоит забывать, что сейчас разрабатываются методы генетического исследования женщин с генетической мутацией. Им требуется удаление молочной железы целиком, потому что у них даже в оставшейся железе может возникнуть рак. Однако вопрос остается дискутабельным в профессиональных сообщества. Сейчас идут исследования, которые говорят, что это только опция, есть вариант гормональной профилактики тамоксифеном у женщин-носительниц гена BRCA1»
Да. Чем ниже стадия, тем более щадящие варианты мастэктомии могут быть. Например, возможно полное сохранение всей кожи и соска, а вместо удаленной железы ставится имплантат.
При необходимости реконструкция проводится в несколько этапов — ставится временный имплантат, расширяется и заполняется водой. Затем он растягивает кожу, создавая объем для новой молочной железы. После этого хирург меняет протез на постоянный с силиконом.
Когда действительно нужно удалять подмышечные лимфоузлы (проводить лимфодиссекцию)?
Это дискуссионный вопрос. Сейчас считается, что необходимо удалять только клинически позитивные узлы или когда сигнальные лимфоузлы не обнаруживаются. Удаление лимфоузлов действительно снижает количество рецидивов, но качество жизни пациентки может сильно снизиться.
Раньше полная подмышечная лимфодиссекция была популярной операцией, когда онкология была более радикальной. Сейчас от этого подхода уходят. Многие зарубежные исследователи считают удаление лимфоузлов стадирующей операцией. Она нужна, чтобы понять, насколько распространилось заболевание, и выбрать тактику лечения. Сейчас ее должны делать в следующих случаях:
— при пораженных сигнальных лимфоузлах,
— при выраженных клинических показаниях, когда до начала лечения есть пораженные лимфоузлы и они не исчезают после химиотерапии.
Объем вмешательства зависит от возраста пациентки?
«Вообще я о таких прецедентах слышал. Но есть правила, как обязан себя вести онколог — он должен обсуждать все возможные варианты с пациенткой. Органосохраняющая операция и мастэктомия обладают схожей эффективностью. Выбирать, что ей будут делать, будет только пациентка. Если мы видим небольшую опухоль, то мы предлагаем оба варианта.
Женщины бывают разные. Они хотят разных вещей и по-разному относятся к своему организму, телу. Кто-то очень боится рака и настроена еще до визита к врачу все удалить, не всегда врач может переубедить.
Такие прецеденты должны уйти в прошлое, потому что сам пациент должен решать, что ему больше нужно, если врач не видит препятствий со стороны своих возможностей и онкологических познаний»
Можно ли пойти в частную клинику, чтобы восстановить грудь после мастэктомии?
«Частные клиники общего профиля также занимаются реконструкцией после удаления железы. Однако клиники эстетической медицины специализированно занимаются эстетической хирургией — подтяжкой и увеличением молочных желез. Эстетикой с точки зрения реконструкции занимаются в основном в государственных крупных центрах. Эти операции входят в раздел государственного финансирования. Можно получить операцию по квотам, государство их оплатит»
Какие могут быть протезы (имплантаты)?
Чаще всего имплантаты производятся в Америке. Сейчас стали появляться протезы из Кореи, Мексики, Германии и других стран. Какой имплантат достанется пациентке — зависит от того, что разыграно в тендере. Протезы пока не подвергаются импортозамещению. Они все схожего хорошего качества, стерилизованы и запечатаны. По факту разницы между ними нет — такие же используют в частных клиниках пластической хирургии.
Какие могут быть осложнения при протезировании (установке имплантатов)?
лимфорея (когда комится жидкость после имплантации). Необходимо пунктировать или дренировать;
протрузии имплантатов (когда имплантат продавливает кожу на месте шва). От этого никто не застрахован, но наибольшие риски есть у пациенток после лучевой терапии — кожа истончается, нарушается ее кровоснабжение и риск осложнений увеличивается.
липосакция, когда забирается собственная жировая ткань в шприцы и потом она пересаживается;
использование лоскута из жировой ткани с сосудами.
Это разные по принципу операции и разные по результату, потому что лоскут позволяет сделать единомоментно полный объем молочной железы. Что же про липофилинг, то это, как правило, не больше 100-200 мл за один сеанс, а это редко когда позволяет полностью восстановить ткань молочной железы.
Органосохраняющие операции предполагают просто удаление опухоли из органа. Формат выполнения зависит от того, насколько большая зона удаляется и насколько женщина хочет косметически восстановить железу. Можно ограничиться только удалением опухоли:
без пластики (с незначительной деформацией, не влияющей на качество жизни);
с пластикой лоскутами, восполняющими форму и объем (со спины, живота);
с онкопластикой — маскировкой операции под обычную пластическую операцию с помощью перемещения тканей. Это нужно тем, кто хочет неплохой косметический результат (если есть возможность сделать органосохранную операцию).
Операции с использованием лоскутов
Если врач предлагает лоскутные пластики, то это тоже может быть исполнено в двух вариантах :
если удалена кожа, то мы берем лоскут с других частей тела с кожей;
если кожа не удалена, то мы можем взять только жир и эта операция часто эстетически выигрышная. Однако она технически сложная: занимает порой 7-8 часов, имеет немало осложнений и мало кто владеет навыками таких операций сейчас.
Показания для органосохраняющей операции:
— ранние стадии — T1-T2 (в зависимости от вида новообразования), в том числе после предоперационной химиотерапии.
Фактически, органосохраняющую операцию можно выполнить и при большой опухоли (больше 5 см), просто от органа ничего не останется. Поэтому при больших опухолях мастэктомия целесообразнее.
Примечание: после органосохраняющей операции женщине всегда показан курс (или несколько) лучевой терапии. Теоретически, можно сделать органосохраняющую операцию и на 3-4 стадии, но это необходимо обсудить с врачом. Все зависит от того, какая опухоль у пациентки.
«Когда размер опухоли 5 см и больше — в любом случае уйдет большая часть железы и называть операцию органосохраняющей будет уже неразумно. Почему назначается химиотерапия до операции? Одна из причин — возможность прооперировать органосохранно. Чем меньше размер опухоли, тем меньший объем ткани нужно удалять и тем легче проходит операция. При органосохраняющих операциях можно сделать онкопластику — замаскировать операцию по резекции железы под пластическую операцию. Это будет выглядеть как подтяжка, хотя на самом деле у женщины удалили злокачественную опухоль»
Что лучше с эстетической точки зрения — мастэктомия с реконструкцией или органосохраняющая операция?
Радикальная резекция не всегда обеспечивает лучший косметический результат по сравнению с мастэктомией. Лучевая терапия нужна всегда, после нее может много эстетических нюансов:
— излишняя пигментация кожи,
— деформация кожи от лучевого ожога.
К сожалению, все эти эффекты могут помешать эстетическому результату. Но это не отменяет то, что лучевая терапия всегда нужна после органосохранных операций.
Как различаются подходы к операциям при раке молочной железы в крупных городах и регионах?
«Регионы и крупные города уже подтягиваются к Москве и Питеру. А столица и Петербург оперируют на том же уровне, что и западные коллеги. Сейчас общая тенденция – уменьшать объем операций, не делать сверхрадикальных вмешательств, то есть с удалением мышцы. Если говорить о том, что происходит вне областных центров, то там до сих пор встречаются сверхрадикальные операции. Нужно понимать, что необходимость удаления всей опухоли — это столп всей онкохирургии»
Как понять, что мне могут сделать органосохраняющую операцию или реконструкцию имплантатами?
Обязательно сначала спросите врача: «Могу ли я сохранить грудь? Если нет, какие есть варианты реконструкции?»
Задача врача — обеспечить полной информацией. Он также должен обеспечить безопасность вмешательства — как онкологического, так и эстетического. Пациентка приходит к своему онкологу, зная о своей стадии, желании удалить новообразование, страхах. Если она живет далеко и для нее будет проблематично наблюдаться после реконструкции, ей также нужно сказать об этом врачу. Если вы не уверены в своем враче, напишите другим врачам и уточните все.
Если человек не разбирается в своем диагнозе, может быть есть список вопросов, который стоит задать врачу?
— На какой стадии заболевание?
— Насколько это злокачественная опухоль, требует ли это дополнительного лечения?
— Перечислите симптомы: боли, втянутый сосок, гусиная кожа, покраснение и другие поражения кожи.
Все это может послужить критерием к вмешательству и стоит все это задавать своему врачу. Также стоит уточнить, возможна ли реконструкция.
Врачи вообще заинтересованы в органосохраняющих операциях и реконструкциях, а не только в мастэктомии?
Сохранить грудь — это технически даже проще, чем удалить полностью молочную железу. Однако пока не все и не везде могут делать реконструкции. Обычно происходит так, потому что немногие могут этому обучиться. Такое бывает из-за дорогого обучения, у кого-то больница не может обеспечить оборудованием, в том числе протезами.
источник
Одномоментная реконструкция при раке молочной железы является самым распространенным методом хирургической реабилитации женщин при лечении рака молочной железы. Распространенность обусловлена естественным желанием женщин вести привычный образ жизни, оставаться такими же женственными и привлекательными, и не испытывать какой-либо дискомфорт по поводу мастэктомии. Одномоментная реконструкция при раке молочной железы входит в реконструктивную хирургию и составляет один из важных методов хирургической реабилитации по поводу лечения рака молочной железы. Одномоментная реконструкция при раке молочной железы позволяет женщине восстановить форму груди и приобрести значительную психологическую поддержку.
Реалии нашего времени таковы, что рак молочной железы вышел на первое место в общей структуре онкологических заболеваний у российских женщин. Страшный диагноз «рак груди» ежегодно получают более 50000 женщин, и с каждым годом их становится на 2–3 процента больше. Около десяти лет назад рак молочной железы в нашей стране вышел на первое место, обогнав опухолевые заболевания других органов у женщин. Рак груди, как ни одно другое онкологическое заболевание, затрагивает профессиональную, социальную и интимную сторону жизни женщины. Именно поэтому возможность восстановления груди после мастэктомии с психологической и эстетической точки зрения является крайне важной.
На сегодняшний день пластические хирурги и онкологи нашей клиники сходятся во мнении, что одномоментная реконструкция груди, выполненная по показаниям, является гарантированным и безопасным методом хирургической реабилитации пациента, оперированного по поводу рака молочной железы. Необходимо заметить, что одномоментная мастэктомия и реконструкция собственными тканями применяются в реконструктивной хирургии уже давно. В медицинской литературе зафиксировано, что первые подобные вмешательства начали проводиться в конце XIX века, а в середине XX века этот метод приобрел широкое применение хирургами всего мира. Сегодня, количество проводимых одномоментных реконструкций груди во всем мире неуклонно растет.
Врачи нашей клиники имеют значительный опыт и самые передовые знания в проведении одномоментной реконструкции при раке молочной железы. Операция проводится после проведения комплексного обследования, которое включает в себя список рекомендованных анализов и обязательного посещения лечащего врача. При отсутствии противопоказаний и наличии стойкой мотивации к реконструкции наиболее подходящее время операции определяется как общим состоянием пациентки, так и состоянием местных тканей в зоне выполнения операции. Существует такое понятие, как отсроченные реконструкции, они выполняются в тех случаях, когда пациентка находится в состоянии депрессии после подтверждения диагноза. А также в тех случаях, когда женщина не может самостоятельно принять ответственное решение. Отдельно вопрос об операции рассматривается у больных со злокачественным интенсивным ростом опухоли и вовлечением лимфатических узлов и возникновении при этом необходимости проведения интенсивных курсов химиотерапии и лучевой терапии.
Одномоментная реконструкция при раке молочной железы, как метод хирургической реабилитации женщин по восстановлению груди, является важным психологическим аспектом, который оказывает положительное влияние на общее состояние женщины, ее социальную адаптацию и дальнейшую жизнь в целом. Восстановление груди является совершенно уникальной операцией для пациента, одномоментная реконструкция направлена на восстановление молочной железы, полностью или частично удаленную после рака. Одномоментная реконструкция при раке молочной железы может выполняться одномоментно с мастэктомией или отсрочено. В первом случае женщина избавляет себя от шока и сильного стресса, как это часто бывает, когда пациентка видит частично или полностью ампутированную грудь. Не каждый человек может смериться с потерей, особенно если речь идет, фактически, о достоинстве. Дело не в эстетическом облике, а в осознании пациентом того, что, во-первых, у него не хватает части тела, а во-вторых, эта часть тела у женщины является символом женственности и привлекательности. Таким образом, если нет противопоказаний целесообразность для пациента совмещения двух операций (мастэктомии и восстановление груди) достаточна высока. В итоге, психическое здоровье женщины не подвергается дополнительным стрессам и неблагоприятным воздействиям.
Современные методики реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии, будь это использование силиконовых имплантатов или перемещение кожно-мышечных лоскутов, сталкиваются со сложной задачей формирования заново формы и объема молочной железы. Несмотря на значительный прогресс в области реконструктивно-пластической хирургии, связанного с разработкой большого количества методик, эта проблема, а также проблема заметных рубцов после реконструкции создают необходимость в дальнейшем совершенствовании подходов к реконструкции молочной железы после мастэктомии. На сегодняшний день для реконструкции груди применяются различные методы операций: установка эндопротезов молочной железы, системы экспандер-имплант, собственные ткани пациентки или различное сочетание этих методов. Несмотря на то, что в каждом конкретном случае выбор метода реконструкции подробно обговаривается с женщиной в ходе предоперационных консультаций и планирования, достаточно часто встречаются случаи, когда пациент, в силу определенных факторов, самоустраняется от активности в вопросе выбора определенного метода. В таком случае хирургу приходится принимать взвешенное, наиболее правильное решение, которое должно основываться на знаниях, опыте и истории болезни пациента.
Вопрос о преимуществе того или иного метода реконструкции не должен подыматься лечащим врачом в том виде, в котором он поставлен. Доктора всего мира до сих пор не могут прийти к единому мнению, однако точно можно сказать, что догматичный подход к выбору метода реконструкции по принципу «стабильно хороший результат» не должен иметь места, так как не отвечает подходам современной медицины. Как и при выборе метода лечения любой патологии, подход к реконструкции груди также должен быть дифференцированным. Ведущие специалисты в области реконструкции груди нашей клиники рекомендуют при выборе метода операции учитывать ряд определяющих факторов. При проведении одномоментной реконструкции большое значение имеет следующее: особенности протокола неоадъювантной и адъювантной терапии; количество оставляемых после мастэктомии тканей и возможность оставить субарахноидальное кровоизлияние; конституционные особенности пациента; размер контрлатеральной груди; анамнез курильщика и другое.
Одномоментная реконструкция при раке молочной железы представляет собой операцию, требующую от хирурга соблюдения определенного баланса, между радикальностью и эстетическим результатом. Наиболее простым методом проведения операции является реконструкция груди с помощью протезов. Но стоит помнить, что при одномоментной реконструкции груди нельзя пренебрегать доминирующим принципом абластики (очень осторожное удаление опухоли в области здоровых тканей) и игнорировать его в желании добиться лучшего эстетического результата. Как показывает практика, большинство специалистов пластической хирургии, четко следует данному принципу. В итоге, после радикально выполненной мастэктомии редко остается достаточное количество мягких тканей для первичного эндопротезирования. Наиболее часто это удается при подкожной мастэктомии, которая к тому же не требует лучевой терапии.
В нашей клинике выделяют несколько методов выполнения реконструкции формы женской груди при раке молочной железы: реконструкция собственными тканями с помощью кожно-мышечных лоскутов (TRAM-лоскут, DIEP-лоскут, использование лоскута широчайшей мышцы спины, ягодичного лоскута); эндопротезирование молочной железы (применение силиконового или солевого имплантата); комбинированное применение обоих методов.
Самым распространенным методом восстановления утраченной молочной железы собственными тканями является пластика кожно-жировым лоскутом с живота. TRAM-лоскут – это кожно-мышечный лоскут, взятый со спины или с передней брюшной стенки живота. Реконструкция собственными тканями включает в себя использование для формирования груди лоскутов из соседних областей или относительно отдаленных от груди. Например, применяется DIEP-лоскут, лоскут широчайшей мышцы спины, ягодичный лоскут. Развитие мировой хирургии позволило забыть о восстановление молочной железы только спустя определенное время после ее удаления. Современные знания и методики, подтвержденные обширными исследованиями, а также передовой опыт хирургов-профессионалов позволяет выполнять реконструкцию груди одномоментно с радикальной мастэктомией, что, согласно провиденным исследованиям, не влияет на прогноз и течение заболевания, а дополнительно играет значительную роль при реабилитации прооперированных женщин. Однако наряду с одномоментными операциями по-прежнему очень часто реконструктивные операции проводятся отсрочено. Для чего есть определенные показатели и веские медицинские причины. Например, методика TRAM-лоскута не может применяться в следующих случаях: у худых пациенток без достаточного объема тканей в области живота; табакозависимых пациенток, в виду того, что курение ухудшает процесс приживления лоскута; планирование беременности в ближайшее время; наличие многочисленных послеоперационных рубцов в области стенки живота.
Следующим методом восстановления утраченной молочной железы является эндопротезирование молочной железы, которое предполагает помещение на место, где располагалась молочная железа силиконового имплантата. С помощью растяжения тканей, проводимого после операции, добиваются увеличения протеза до необходимого размера оставшейся молочной железы. После этого с помощью пересадки кожи или татуировки проводится имитация соска. В целом, восстановление молочной железы с помощью эндопротезов идентично операции по увеличению груди. Эндопротезы обычно сделаны из силикона с плотной и эластичной оболочкой. Силиконовые имплантаты последнего поколения позволяют получить пластичную, мягкую грудь с анатомической формой, приемлемой для большинства пациенток. Технически эндопротезирование молочной железы является более простым методом, чем метод с применением TRAM-лоскута. Эндопротезирование после тканевой экстензии сокращает время операции до двух часов, в отличие от реконструкции собственными тканями, в частности TRAM-пластики, которая обычно является многочасовой операцией. Однако следует отметить, что анализ большого количества осложнений указывает на необходимость совершенствования данной методики.
Таким образом, актуальность затронутой темы очень высока, так как женщин с раком молочной железы в нашей стране становится все больше, а вопрос реконструкции груди играет достаточно важную роль для дальнейшей полноценной жизни женщины в обществе. Рассмотрев основные виды и способы проведения одномоментной реконструкции при раке молочной железы, а также изучив результаты работ западных и наших коллег, нельзя с уверенностью склониться к определенному способу восстановления груди. Сходные результаты можно получить, используя по показаниям, как эндопротезы, так и комплексы собственных тканей пациента. Необходимо помнить, что любому восстановлению груди предшествует мастэктомия, и от того, как она выполнена, во многом зависит результат реконструкции.
источник
Про восстановление груди после мастэктомии СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ
Более чем в 70% случаев нам удаётся сохранить молочную железу при раке.
Смотрите подробнее
Операция проходит по квоте для всех регионов РФ (не жителям СПб требуется направление из поликлиники). Квоту оформляем сами. Срок оформления — 2 недели, За это время приходит заказанный экспандер или имплант, а Вы сдаёте анализы.
Мы владеем следующими вариантами одномоментной реконструкции груди при мастэктомии:
- Мастэктомия по Мадден (удаляется вместе с кожей железы, соском и ареолой) и её восстановление экспандером.
- Кожесохраняющая мастэктомия с её реконструкцией экспандером или имплантом (удаляется железа с кожей соска и ареолы). Экспандер требует замены через 6 месяцев. Имплант менять не нужно.
Экспандер растянет ткани до нужных размеров (немного больше, чем вторая железа). Через 6 месяцев экспандер необходимо заменить на имплант. Экспандер устанавливается под мышцу, имплант — под мышцу или прямо под кожу — вместо удалённой железы.
Имплант может быть текстурированный или с полиуретановым покрытием. Текстурированный имплант ставится под мышцу. Если он ставится под кожу — он дополнительно укрывается сеткой. Полиуретановый имплант может быть установлен под мышцу и под кожу (вместо молочной железы) без укрытия сеткой.
Установка импланта под кожу позволяет достигнуть наилучших эстетических результатов.
- Подкожная мастэктомия (с сохранением кожи, соска и ареолы) и одномоментным протезированием молочной железы экспандером или имплантом.
При птозе молочной железы и её одномоментной реконструкции сосок и ареолу часто удаляют. Мы можем её сохранить по оригинальной методике.
- Подкожная мастэктомия (с сохранением кожи соска и ареолы) и одномоментным восстановлением молочной железы кожей и подкожно-жировой тканью самой молочной железы. Такая операция возможно при гигантомастии (больших молочных железах).
Удаление груди (мастэктомия) выполняется по онкологическим правилам.
Сразу после мастэктомии выполняется восстановление молочной железы (одномоментная реконструкция).
1. Мастэктомия и имплант такого же объёма, как была грудь до операции при раке молочной железы
Грудь восстанавливается такого же объёма, как была до операции, но после операции рака молочной железы может потребоваться операция на второй груди (подтяжка для симметрии).
Фото после мастэктомии с одномоментной пластикой сразу имплантом Allergan 380 ml. Был рак правой и левой молочной железы. После операции импланты были установлены под мышцу. Грудь восстановлена в прежнем объёме.
Фото через 2 недели после мастэктомии с пластикой груди имплантом Polytech 280 мл. Имплант расположен вместо удалённой молочной железы под кожу (перед мышцей)и не требует последующей замены. Объём импланта рассчитан до операции, чтобы соответствовать изначальному объёму молочной железы.
Фото после мастэктомии. Рак молочной железы, лечение. Операция – удаление молочной железы – мастэктомияс сохранением кожи, соска и ареолы и одномоментным восстановлением молочной железы экспандером. Планируется подтяжка левой молочной железы без импланта (для симметрии) и замена экпандера правой молочной железы на имплант после проведения курса лучевой терапии.
2. Мастэктомия и имплант больше, чем была своя грудь до операции при раке молочной железы (увеличение груди при раке)
Удаление молочной железы совмещается сеё восстановлением за счёт установки импланта большего размера. Некоторые пациенты называют такую операцию «аугментация груди при раке».При этом вторую грудь придётся тоже увеличивать.
Лечение рака молочной железы, операция подкожная (кожесохраняющая)мастэктомия, фото после операции. Рак молочный железа. Операция: радикальная подкожная мастэктомиясправа и её восстановление (за одну операцию) экспандером Becker фирмы Mentor 290 мл (установлен под мышцу). Вторым этапом — после завершения онкологического лечения — была увеличена вторая молочная железа (аугментация груди имплантом Mentor 180 мл).
Фото и видео (в центре) после кожесохраняющей (подкожной) мастэктомии (рак правой молочной железы) с одномоментным восстановлением груди имплантом
Лечение рака молочной железы. Операция — подкожная мастэктомия с сохранением ареолы и соска. После мастэктомии сразу установлен имплант Polytech больше удалённой молочной железы. Имплант установлен не под мышцу, а прямо под кожу. Также выполнена аугментация (увеличение) левой молочной железы (для симметрии).
3. Мастэктомия и имплант меньшего размера, чем была грудь до операции рака молочной железы
Тогда нужно будет уменьшать и подтягивать вторую молочную железу (симметризирующая мамморедукция). В некоторых случаях у пациенток с гигантомастией (очень большая грудь) можно сделать операцию удаление молочных желез и восстановить грудь собственными непоражёнными тканями молочной железы (кожей и подкожным жиром) – как редукционная маммопластика по Мак Киссек.
Рак молочных желез. Лечение — операция. Мастэктомия и имплант
Удаление молочных желез (инвазивный неспецифицированный протоковый рак правой и левой молочной железы). Сначала пациентке была проведена химиотерапия по протоколу клинического исследования. На фоне химиотерапии опухоли молочных желез и метастазы в подмышке уменьшились.
Операция при раке груди: подкожная радикальная мастэктомия с U-пластикой. Сама железа с опухолью и лимфоузлами удалена полностью. Из сохранённой непоражённой кожи и подкожного жира выполнено восстановление молочных желёз.
Удаление молочной железы с одномоментным её восстановлением «жировым фартуком», взятым внизу живота (TRAM или DIEP реконструкция) равно как и лоскутом, взятым со спины – возможно. Мы имеем опыт таких операций и готовы их выполнить. Подробнее смотрите ЗДЕСЬ.
Радикальная мастэктомия по Мадден. (Madden была женщиной, и называть мастектомию по Маддену – не верно.)
Радикальная мастэктомия по Мадден подразумевает сохранение большой и малой грудной мышц и трёхуровневую лимфодиссекцию (удаление лимфатических в подмышечной области). Такая операция показана, когда нельзя сохранять сосок и ареолу молочной железы.
Если при мастэктомии вместе с лимфатическими узлами удаляется малая грудная мышца – такая операция называется по Пэйти (Patey).
Лечение — операция. Мастэктомия и экспандер (временный имплант) при раке молочных желёз.
Мастэктомия и экспандер. Рак молочной железы. Молочная железа до и после операции (фото). Удаление правой и левой молочной железы с одномоментной реконструкцией экспандером.
После удаления молочной железы по Мадден кожи остаётся недостаточно. Экспандер (временный имплант) представляет собой пустой мешок в форме молочной железы, который постепенно накачивается через специальный порт физиологическим раствором, растягивая кожу и создаёт пространство для импланта, на который меняют экспандер не раньше, чем через 4-6 месяцев.
Через 2-4 мес. После замены экспандера на имплант возможно восстановление соска.
Рак молочной железы. Операция.Мастэктомия + экспандер
После мастэктомии. Рак молочной железы. Фото после радикальной мастэктомии и установки экспандера. После прохождения адьвантного лечения (химиотерапия, облучение) экспандер будет заменён на имплант, который будет подобран по форме второй молочной железы. При его установке будет формирование складки под железой и восстановление соска.
Восстановление молочной железы (одномоментно с удалением или отсроченно) мы выполняем по квотам на высокотехнологичную помощь (ВТМП). Более 70% мастэктомий в нашем Центре выполняются с одномоментной реконструкцией. Но некоторые пациенты – отказываются от одномоментного восстановления груди.В таких случаях мы выполняем мастэктомию без реконструкции.
Фото после мастэктомии. Рак молочной железы. Кожесохраняющая операция сделана с сохранением ареолы и соска – для оптимальных условий для отсроченной реконструкции.
Восстановлении молочной железы после удаления — СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ
В некоторых случаях при раке молочной железы сосок и ареолу сохранять нельзя по онкологическим соображениям. Тогда выполняется операция мастэктомия без реконструкции.
Рак молочной железы. Мастэктомия через ареолу. Ареола и соск удалены вместе с железой и лимфатическими узлами.
Фото перед выпиской: пятно в зона соска — тёмное из-за фукарцина. В последствии на месте соска будет звёздчатый рубец.
Не наше исполнение!
Мастэктомия по Мадден выполнена нашими коллегами из другого учреждения.
Удаление молочной железы необходимо:
- если в молочной железе несколько злокачественных опухолей в разных её частях,
- если в ткани молочной железы множественные микрокальцинаты (не одиночные), занимающие обширные поля (по маммографии)
- если большая опухоль (по отношению к размеру молочной железы) или несколько опухолей не позволяет сохранить эстетичный вид железы после их удаления
- при отёчной форме рака молочной железы
- если пациентке противопоказана лучевая терапия
Одномоментная реконструкция возможна при T1, T2, T3, T4b,с; N0, N1, N2 — при любой стадии рака молочной железы. Просто при разных стадиях предлагаются разные способы восстановления груди.
Лечение рака молочной железы не зависит от восстановления груди.
Если в учреждении не делается биопсия сигнального узла, то должна выполняться 3-х уровневая лимфодиссекция – удаление всех лимфатических узлов. Их не считают во время операции, а удаляют «единым блоком» вместе с жировой клетчаткой подмышечной области. Считают и исследуют их под микроскопом потом патоморфологи.
Трёхуровневая лимфодиссекция должна выполняться и при обнаружении метастазов в лимфатических узлах при биопсии сторожевых узлов.
Биопсия сторожевого узла показана только пациентам с N0 статусом лимфатических узлов до операции (по УЗИ, КТ, МРТ, маммографии, ПЭТ и руками — нет признаков их/его поражения).
Если при биопсии сигнального лимфатического узла (при его интраоперационном исследовании) выявляется, что он не поражён — остальные лимфатические узлы могут не удаляться. Подробнее о технологии биопсии сторожевого узла можно прочитать ЗДЕСЬ.
Для обеспечения операций мы стремимся использовать только современное оборудование и расходные материалы. Это позволяет уменьшить риск возможных осложнений. Подробнее о расходных материалах для операции Вы можете посмотреть ЗДЕСЬ.
И ногда опухоль молочной железы (без лечения или на фоне него) продолжает расти, увеличивается, врастает в кожу, начинает мокнуть, кровоточить, появляется неприятный, невыносимый запах.
Запущенный рак молочной железы. Фото перед санитарной операцией. Не доводите себя до такого
Я ещё не встречал ни одной пациентки, которая бы не пожалела о своём первоначальном отказе от предложенной операции или лечения при раке молочной железы.
Они потом приходят, согласные абсолютно на всё … но время-то упущено …
В таких случаях возникает показание к санитарной операции — из-за возникших осложнений и риска угрозы кровотечения из распадающейся опухоли. Цель такой операции — удалить железу или её часть с язвой, если удастся — с лимфатическими узлами — чтобы избавить пациента от осложнений и улучшить качество его жизни. На стажировке за рубежом нам приходилось видеть санитарные операции ещё только при начальных признаках местной прогрессии опухоли (в груди) на фоне отдалённых метастазов, в том числе и с одномоментной реконструкцией. Пациент вправе прожить свою жизнь комфортно, и сегодня для этого не нужно ехать за границу: мы готовы помочь таким больным.
Операция «по-квоте» подразумевает, что для её обеспечения государство отдельной строкой из бюджета выделяет средства. Объём этих средств существенно превышает ту сумму, которая поступает в медицинское учреждение за выполнение аналогичного лечения по полису ОМС.
В свою очередь, получение квоты позволяет использовать более современные расходные материалы и дорогостоящее оборудование в лечении больных. Так, например, по полису ОМС за операцию по поводу рака молочной железы в учреждение поступает около 21 000 руб., тогда как по квоте ВМП — около 250 000 руб. Очевидно, что во втором варианте врач не вынужден экономить, и может обеспечить лечение пациента на более высоком уровне.
Все операции при раке молочной железы (том числе и с одномоментным её восстановлением) могут выполняются в рамках квот на высокотехнологичную помощь (ВМП). Это означает, что для всех обратившиеся к нам пациентов уже при госпитализации может быть оформлена квота на получение необходимой высокотехнологичной медицинской помощи (как для жителей Санкт-Петербурга, так и для пациентов из всех регионов РФ).
В ряде случаев у наших пациентов имеется недоказанное при биопсии подозрение на наличие у них онкологического заболевания молочной железы. В таких случаях мы выполняем секторальную резекцию молочной железы (удаление опухоли), и в гистологической лаборатории врачи-гистологи выполняют её срочное гистологическое исследование (рассматривают опухоль под микроскопом, пока пациент спит под наркозом). И только если подтверждается диагноз рака молочной железы – выполняется онкологическая операция. В таких случаях квота на высокотехнологическую медицинскую помощь тоже может быть оформлена.
После операции все удаляемые ткани подлежат гистологическому и иммуногистохимическому исследованию (ИГХ). Подробнее об этом и влиянии результатов исследования на дальнейшее лечение можете посмотреть ЗДЕСЬ.
По результатам окончательного гистологического исследования и ИГХ составляется индивидуальный план системного лечения каждого пациента (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия). Подробнее об этом смотрите ЗДЕСЬ.
Всем нашим пациентам последующее дополнительное лечение мы организуем только у лучших специалистов Санкт-Петербурга, стремящихся (так же, как и мы) своей работой предоставить пациентам реальную альтернативу лечению за рубежом.
Автор: Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург
Запишитесь на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через форму на сайте.
источник
Девушке в молодости удалили опухоль из груди.
Может ли пластическая операция вернуть онкологию?
Елена Плотникова — Сергей Михайлович, если девушка собирается делать пластику груди, ей нужно провериться перед этим у маммолога?
Сергей Портной: — Любой девушке до 30 лет нужно раз в год обязательно побывать на консультации у маммолога. Если она не была ни разу, то перед операцией нужно сделать УЗИ молочных желёз и показаться маммологу. А вот уже после 45 лет женщина должна с большей внимательностью относиться к себе: уже не просто идти на консультацию, а делать маммографию.
При ежегодном выполнении маммографии выявляется большинство опухолей до того момента, когда они начинают прощупываться. К сожалению, существует так называемый интервальный рак — быстрорастущая опухоль, разрастающаяся буквально за год.
Особый риск у женщин после 45 лет. В России наблюдается постоянный рост заболеваемости раком молочной железы примерно на 2% в год, преимущественно за счёт старших возрастных групп.
— А хирургическое вмешательство при опухоли всегда необходимо?
— Да. Лучше всего оперироваться. В случае же, когда невозможна операция, проводят лучевую терапию в сочетании с лекарствами. Можно вылечить, но более надёжный эффект от операции.
Кстати, уже сейчас в России можно сделать пластику груди сразу после того, как вырезали опухоль. За одну операцию. Эту технологию разработал пластический хирург, ведущий научный сотрудник кафедры пластической хирургии РНИМУ им. Пирогова Сергей Блохин. Правда, бывают случаи, когда и пластика не нужна. Мы поговорили с хирургом о том, когда и кому лучше грудь всё-таки сделать.
— Сергей Николаевич, всегда ли после рака молочной железы стоит делать пластику? Ведь опухоль могут вырезать так, что своя форма сохранится.
— Существует несколько видов оперативных вмешательств при раке молочной железы.
Первый. Лампэктомия — когда удаляется только опухоль с окружающей тканью. В данном случае деформации молочной железы нет, так как удаляется небольшая часть ткани.
Второй. Радикальная резекция молочной железы — хирургическое вмешательство, при котором задача хирурга — удалить квадрант с опухолью и подмышечными лимфоузлами. При таких операциях могут возникнуть деформации груди, которые хорошо поддаются коррекции.
Третий. Радикальная мастэктомия — операция, при которой удаляются вся кожа и ткань молочной железы. В этих случаях по желанию женщины может быть выполнена реконструктивная пластическая операция, как первичная (одномоментно удаляют и сразу восстанавливают грудь), так и отсроченная — через какое-то время после мастэктомии.
— А если у девушки не было рака молочной железы, но она хочет сделать грудь. Какие противопоказания к этому могут быть?
— Имплантаты устанавливаются таким образом, что ткань молочной железы не травмируется, поэтому опасности для здоровья женщины нет. В операции мы можем отказать в двух случаях — при наличии медицинских противопоказаний, а также при отсутствии прямых показаний для оперативного вмешательства, когда вероятность получить нежелательный результат превышает риски самой операции.
- Серьёзные хронические заболевания сердечно-сосудистой системы.
- Воспалительные заболевания в активной форме.
- Онкологические заболевания (рак или предрак).
- Выраженное снижение иммунитета.
- Нарушение свёртываемости крови.
- Сахарный диабет.
- Беременность и лактация.
- Менее 6 месяцев после окончания кормления грудью.
— Многие хотят иметь красивую грудь, но боятся делать пластику из-за того, что в груди будет посторонний предмет. При качественной пластике он будет чувствоваться?
— Пальпация импланта через молочную железу зависит только от количества ткани над имплантом, если тканей в области операции недостаточно, то имплант может прощупываться и контурировать, в обратном случае грудь по ощущениям будет максимально естественной.
— Клиник сегодня невероятное количество. Как выбрать ту, где сделают красивую грудь без печальных последствий для здоровья?
— Оперирует не клиника, а конкретный хирург. Просчитать результат операции с 100%-ной точностью невозможно, так как хирургия — это не наука, а искусство. Выбирайте не клинику, а хирурга, который в совершенстве владеет техникой выполнения операции, только в этом случае можно не беспокоиться.
— А нужно ли как-то готовиться специально к пластике груди? Может быть, нужна специальная диета, чтобы поступили нужные витамины, или нельзя заниматься активным спортом.
— Нет, специальной подготовки к пластической операции нет. Операция плановая: пациенты сдают стандартные анализы и проходят обследования определённых специалистов. Самое главное — подготовиться к операции морально и настроиться на отличный результат. Подробнее
источник
Примерно 20% женщин больны раком груди, поэтому он занимает второе место среди самых распространенных раковых заболеваний в мире. Чтобы избежать дальнейшего разрастания опухоли и ухудшения метастазов, пациентку подвергают операции под названием мастэктомия. Проводится удаление злокачественной опухоли и нередко самой груди.
Чтобы восстановить молочную железу, хирурги прибегают к пластике после удаления груди. У данного вмешательства есть свои нюансы, виды, риски и противопоказания.
- ожирение;
- несовершеннолетие;
- период менее одного года после окончания лактации;
- проблемы со свертываемостью крови;
- тяжелое состояние пациентки;
- страдание сахарным диабетом;
- наличие поражения важных внутренних органов и нарушения их нормальной работы;
- инфекционные заболевания;
- наличие очагов опухоли на любой локации;
- нежелание пациентки проводить пластику после рака груди вследствие отсутствия ее рентабельности, необходимости и целесообразности.
Существует несколько видов.
Данный вид пластики проводится сразу же после удаления молочной железы. Она направлена больше на возвращение былой формы, чем внешнего вида.
Она не восстанавливает ореолы и соски, а лишь создает объем, соразмерный с грудью так, чтобы в одежде не были заметны последствия операции. В опустевшую полость вставляют заранее приготовленный имплантат.
Он бывает различных форм из состоит из различных материалов, сферической или анатомической формы. Имплантат выбирается пациенткой, исходя из собственных предпочтений, но под надзором хирурга, который должен учесть симметричность и гармоничность имплантата.
После этой операции пациентка должна носить специальное компрессионное белье. Для достижения полной симметрии груди через некоторое время понадобиться сделать операцию и на второй груди.
Этот вид операции проводится в том случае, если у пациентки не хватает мягких тканей. Хирургическое вмешательство проводится в два этапа.
Во время первого из них под кожу вставляется эспандер, который начинают наполнять через клапан специальным раствором через несколько недель после установки. Это растягивает кожу, в соответствии с этим пропадает и проблемы с мягкими тканями.
Весь процесс может занять до нескольких месяцев, так как только мягкие ткани растягиваются под размер эспандера. После формирования ложа эспандер уже можно заменить на долговечный имплантат.
Операции с использованием искусственных материалов (имплантатов, экспандеров) являются наиболее распространенными среди подобных хирургических вмешательств. Операция считается наиболее простой в хирургическом плане и отличается малой кровопотерей и сравнительно коротким периодом восстановления пациенток. Искусственные материалы применяют как в одномоментных, так и при отложенных маммопластиках.
Они бывают трех видов: силиконовые, перманентные и тканевые экспандеры. Перманентные экспандеры помещаются в ложе и не требуют дальнейшей замены, в то время как тканевые после определенного количества времени заменяются на силиконовые имплантаты.
При однофазной операции силиконовый имплантат, помещенный в ложе, создает лишь небольшую форму груди, поэтому подходит не всем женщинам. В то время перманентный экспандер способен достичь большего успеха. Он состоит из 2 отсеков: один из них силиконовый, а другой полый, наполняющийся физиологическим раствором.
Именно после его удаления на растянутых мягких тканях снимается напряжение, и грудь приобретает естественные формы. Тканевые экспандеры закладываются в ложе на несколько месяцев, в течение которых в полость заливают физиологический раствор.
После этого тканевой эспандер заменяется на имплантат из силикона, ведется реконструкция ореола, соска и противоположной груди для достижения симметрии.
Осложнения, которые могут возникнуть:
- прорыв имплантатом мягких тканей (экструзия);
- деструкция имплантата и выливание физиологического раствора наружу;
- образование гематомы в оперированной груди;
- попадание инфекции;
- образование контрактуры – рубцовой ткани вокруг имплантата.
Нельзя считать имплантаты вечным способом придания груди внешнего вида. С течением времени их необходимо будет заменять.
Операция с применением аутологичных (собственных) тканей довольно длительный и сложный, но эффективный процесс. Зачастую именно такой вид хирургического вмешательства приводит к желаемым эстетическим результатам. Операция бывает двух видов: торакодорсальная трансплантация (ТДЛ, или ЛДМ) и использование TRAM-лоскута.
Данный вид операции считается одним из наименее травматичных. Донорская ткань для молочной железы берется из широчайшей мышцы спины. Обширность ткани помогает создать больший объем в операбельной области и естественность подгрудной складки.
Лучшего эстетического эффекта можно добиться только в сочетании с силиконовым имплантатом, который придаст груди естественный вид. Для операции подходят женщины с небольшим объемом груди, поскольку трансплантат ограничен в объеме.
Операционный период у торакодорсальной трансплантации более долгий, так как проводится в две стадии: трансплантация донорской ткани и непосредственное формирование формы груди.
Восстанавливаются пациентки после ЛДМ гораздо дольше. На процесс восстановления и количество донорской ткани напрямую зависит от сшивания кровеносных сосудов.
Осложнения, которые могут возникнуть во время операции и после нее:
- гибель донорской ткани (некроз);
- образование тромбов на месте вживления новых тканей;
- острые болезненные ощущения и длительный процесс заживления;
- грубые заметные рубцы на месте забора ткани;
- деформация спины из-за неправильного забора тканей;
- ограниченность объема имплантата.
Данная методика наиболее популярна и наименее травмоопасна. Она предполагает забор мягких тканей живота без применения синтетических имплантатов.
В таком случае, рубец, образовавшийся на донорском месте, можно прикрыть нижним бельем. Подкожная перемещенная жировая ткань хорошо изменяет форму при естественном движении тела, поэтому способна образовывать необходимые формы.
Использование TRAM-лоскута позволяет удалить как можно больше пораженной раком ткани, работать с грудью даже большого размера, установить симметричность между молочными железами на первой стадии операции, получить наилучшие эстетические результаты.
Вторичные корректирующие процедуры необходимы практически всем женщинам. Они проводятся через шесть месяцев после первого хирургического вмешательства, когда курс химической и лучевой терапии пройден, рубцы полностью сформировались, как и общий вид сделанной груди.
Именно в этот период проводится коррекция проблемных зон вживленной ткани, осуществляется липосакция лишней жировой ткани и восстановление сосков и ореолов.
Существует несколько видов.
Это первый этап симметрической реконструкции груди. Операция проводится над той грудью, которая была поражена раковыми клетками и подвергнута мастэктомии. Ей воссоздается необходимая форма различными способами в зависимости от вида операции, сосок и ареол вокруг него.
Второй этап симметрической реконструкции груди. Чтобы достичь полной симметрии между обеими молочными железами, хирурги прибегают к коррекции и второй, здоровой груди.
После того как пациентка полностью восстановилась после предыдущей операции, прошла весь курс адъювантной терапии, операция по пластике соска и ареола становится своеобразным завершающим этапом реконструкции груди. Во время проведения мастэктомии ареол может быть сильно поврежден или вовсе удален.
В таком случае обязательна операция по созданию соска и ареола. Вмешательство проводится под общим наркозом, во время которого хирургами создается дополнительный необходимый объем и наносится медицинский татуаж.
Также в сосок для дополнительного объема иногда вкалывают специальный гель или жир. Наибольшую эстетичность приобретают те ареолы, которые были пересажены из кожной складки в области паха.
Пластика груди после мастэктомии никаким образом не увеличивает возможность рецидива рака молочной железы. Но все пациентки обязательно должны регулярно проверять грудь с помощью маммографии, в целях профилактики и обнаружения повторного онкологического заболевания.
После проведения всех операций по удалению злокачественной опухоли и улучшению эстетического вида груди, завершения химической и лучевой терапии, наступает длительный период реабилитации. Для того чтобы не возникало никаких осложнений, необходимо неукоснительно следовать советам специалиста и совершать регулярное обследование на предмет выявления осложнений, которые могут проявиться через несколько месяцев или лет.
Для пациенток, перенесших операцию с использованием собственных (аутологичных) тканей, могут потребоваться дополнительные процедуры, например, физиотерапия. Она должна помочь женщине справиться со слабостью зоны, откуда бралась донорская ткань, и скорее залечить ее.
Специалист должен также рассказать о том, каким образом на сегодняшний момент должны осуществляться различные виды деятельности, в том числе и простые домашние дела. Женщине необходимо восстанавливать силы и привыкнуть к некоторым физическим ограничениям, которые будут после совершения такой серьезной операции.
Реабилитационный период связан не только с ограничениями видов деятельности и восстановительными процедурами, но и с изменениями в одежде. В большинстве случаев пациенткам специалисты назначают носить специальное корректирующее компрессионное белье, которое поддерживает мягкие ткани в правильном положении.
источник
Пластика груди после мастэктомии проводится как в послеоперационный период (сразу после лечения рака молочной железы), так и во время операции.
При одномоментном протезировании сразу вставляют силиконовый имплантат или собственные ткани (смотрите ниже, откуда их берут). Отсроченные операции подразумевают, соответственно, манипуляцию по имплантации через некоторое время.
Основной плюс – нет дискомфорта от потери органа, что облегчает состояние после операции. Отсутствуют характерные мысли о своей «инвалидности» и «неполноценности». Не нужно думать о трудностях на пляже и в постели – отсутствие стресса хорошо влияет на процесс выздоровления после мастэктомии.
Вторым плюсом является малая травматичность – не нужны дополнительные разрезы (всё проходит одновременно с удалением доли или всей железы).
Минус – не у всех приживается имплантат, в некоторых ситуациях одномоментная пластика технически невозможна. Некоторые онкологи указывают, что отсроченная операция даёт возможность более качественно провести пластику.
Специалист по лечению сарком
Разделяют на 3 основные вида восстановления молочной железы, по используемым материалам:
Собственные ткани позволяют создать натуральные молочные железы с хорошими эстетическими формами. В данном случае нет риска аллергических реакций и отторжения, не нужно периодически менять имплантат.
Минусы пластики груди аутотканями:
- могут оставаться шрамы в местах забора тканей,
- не подходит худым и пожилым дамам – брать нечего и регенерирует плохо.
Имплантаты и экспандеры. Имплантат – это ёмкость с силиконом, имитирующим жир. Хорошо смотрится, приемлем на ощупь (я не знаток, но говорят – отличить сложно).
Экспандер – баллон-расширитель, в который вливают физраствор для постепенного расширения тканей. Потом в образовавшееся пространство вставляют имплантат. Процесс, в этом случае, продолжается несколько месяцев, зато качество изделия получается выше.
Основной плюс – не нужно травмировать собственное тело. Пожилым и худощавым этот метод подходит идеально. Минус – конструкции приходится периодически менять, есть риск разрывов, отторжения (очень редко, но бывает).
Комбинированные методы – собственные ткани + имплантат.
Пластика с повреждением мышц живота (TRAM). Метод предназначен для женщин с избытком жировой ткани. В процессе не только производится пластика, но и удаляются излишки с талии.
Не производят худым и курящим (хуже регенерация из-за спазма капилляров от никотина).
Берут лоскут кожи с жировой клетчаткой и мышцами, проводится в область грудной клетки подкожно. Звучит сложно, но позволяет сформировать полноценную молочную железу с готовым кровоснабжением. Лоскуту из живота придаётся форма груди. Иногда комбинируют собственную ткань с имплантатом. Весь процесс занимает 3 часа.
Аналогичную операцию (TRAM FLAP) делают после двусторонней тотальной мастэктомии – лоскут просто разделяют на две части. Операция продолжается 6 часов, восстанавливаться после неё сложнее.
Вывод: в данной ситуации отвисший животик – очень кстати. Кожная складка позволяет сформировать полноценную грудь (груди), а узкий шрам на месте забора кожи практически незаметен.
Пластика груди из кожи нижней части живота без повреждения мышц (DIEP). Операция сложнее для хирурга, но менее травматична для пациента. Продолжается 5 часов, после неё пациентки быстрее восстанавливаются.
Использования мышц спины для пластики у худых женщин.
Лоскут берут из широчайшей мышцы спины (кожа, мышцы, сосуды, жировая ткань), проводят подкожно, формируют нужный вид. Занимает 3 часа. Как правило, требуется комбинация с силиконовым имплантатом (собственного жира у таких дам нет и на спине).
Минус – цвет кожи спины и молочных желез иногда отличается. В некоторых случаях, на спине заметны следы манипуляции.
Применение ягодичного лоскута для восстановления груди
Идеальная ткань для восстановления после мастэктомии, но такой «лафы», как с животом нет – приходится пересекать сосуды и полностью пересаживать ткань. Всё кровоснабжение восстанавливается вручную (каждый сосуд!), что требует огромного опыта, напряжения хирургов и соответствующего оборудования. Процесс продолжается до 12 часов. Иногда лоскут не приживается. Аналогичную операцию проводят с использованием внутренней части бедра.
Понятно, что на коже живота или ягодицы соска нет. Его реконструируют, формируя складку имеющихся тканей. Для создания ареолы используют кожу бедра (внутренней части). Нужный цвет достигается при помощи перманентной татуировки.
Укажите имя, номер телефона и получите ценовое предложение от лучших клиник Израиля. ‘ data-modal-image=’/wp-content/uploads/2018/05/docto.png’ > Рассчитать стоимость лечения
- госпитальный период – 14 дней;
- первый месяц обязательно носим спортивный (эластичный) бюстгальтер;
- общий период реабилитации: 45 дней. Избегаем тяжестей, нагрузок, не поднимаем руки выше уровня плеч;
- детей – на родственников.
Осложнения после пластики имплантатом:
- отёки и боль, кровоизлияния в ткани;
- воспаления вокруг имплантата аутоиммунной или инфекционной природы;
- соединительнотканная деформация вокруг импланта («обёртки» из шрамов).
Осложнения после коррекции груди собственными тканями:
- шрамы в месте забора;
- ослабление стенки живота после TRAM;
- нарушение лимфооттока (отёки) в местах забора.
источник
Радикальная кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией силиконовым имплантатом при раке молочной железы
К достоинствам реконструктивной маммопластики с использованием собственных тканей можно отнести отказ от имплантации инородных синтетических материалов.
К недостаткам операции — нанесение операционной травмы в донорской зоне со всеми вытекающими последствиями: длительность операции и наркоза, кровопотеря, дополнительные послеоперационные рубцы и видимые деформации в донорской области, а также нарушение функции при неизбежном перемещении мышечных фрагментов (Пржедецкий Ю.В., 2007).
Нельзя сбрасывать со счетов возможность развития послеоперационных вентральных (при TRAMF) (Hein K.D. et al., 1994; Mizgala S.L., Hartrampf C.R., Bennett G.K., 1994; Fitoussi A. et al., 1997) и поясничных грыж (при TDF) (Mickel T.J. et al., 1999).
Баллонная дермотензия в реконструктивной хирургии молочной железы является весьма эффективной методикой, однако широкое распространение ее пока лимитируется высокой стоимостью экспандеров и эндопротезов. Данная операция является относительно несложной и легко переносимой для пациентов, в отдельных случаях ее этапы могут быть проведены под местной анестезией. Однако, ее кажущаяся простота таит в себе немало «подводных камней», поэтому применение данной методики оправдано лишь при корректно сформулированных показаниях (Пржедецкий Ю.В., Зинькович М.С., 2009).
В современной литературе приводятся молекулярные механизмы стимулирования роста кожи и окружающих тканей при растяжении (Takei T. et al., 1998). Исследователи показали, что механическая экспансия увеличивает рост кератиноцитов и синтез протеинов, тем самым изменяя клеточную архитектонику. При этом запускается цепь реакций, приводящих к продукции коллагена и клеток кожи с участием протеинкиназы.
Изучены морфологические изменения в большой грудной мышце до и после субпекторальной экспансии по поводу реконструктивной маммопластики (Gur E. et al., 1998). С использованием светового микроскопа через 23 недели здесь не было выявлено никаких изменений, а при электронной микроскопии отмечена очаговая дегенерация мышечных волокон с депозитами гликогена, легким интерстициальным фиброзом и дезорганизацией волокон.
По мнению авторов, эти незначительные изменения явились следствием гипоксии мышечной ткани во время растяжения и давления экспандером. При этом пациентки не отмечали никаких субъективных ощущений и нарушений двигательной функции мышцы.
Итальянские исследователи подвергли ультразвуковому исследованию 6 пациенток с экспандерами (Realli U.M. et al., 1994). Во время дермотензии толщина кожи уменьшалась до 83%, а жировой клетчатки — до 44% от исходной величины. Через месяц после удаления растяжителя толщина кожи увеличивалась до 105%, через 2 месяца — до 115%.
Подкожная клетчатка гипертрофировалась до 110% и 140% соответственно, т.е. имел место факт викарной сверхкомпенсации мягких тканей. Эти исследования проясняют механизмы тканевого растяжения и свидетельствуют о сохранении морфологической структуры тканей после их экспансии, отсутствии клинически значимых повреждений и компенсаторном восстановлении толщины и архитектоники тканей. Эти дает право считать метод наращивания тканей путем их экспансии эффективным и перспективным направлением в реконструктивной хирургии молочной железы (Саркисов Д.С. и соавт., 1994).
Однако на практике все оказалось не столь радужным. Растянутая экспандером кожа, даже при длительных (до 8 месяцев) сроках экспансии, к сожалению, не теряет способности к сокращению. Поэтому прирост площади кожных покровов следует рассматривать не как истинный рост дермы, а как значительное растяжение с высокой вероятностью обратного процесса после устранения воздействия растяжителя.
Этот феномен ухудшает эстетические результаты реконструктивной маммопластики, не позволяя добиться эффекта «свободной кожи». Возникает парадоксальная ситуация: хирург извлекает экспандер и через несколько минут не может установить имплантат аналогичного объема, даже осуществив капсулотомию. Приходится использовать изделие меньшего размера, что снижает эстетическую ценность реконструктивной маммопластики. Это ограничивает возможности хирурга в формировании молочной железы большого объема, с выраженной степенью проекции или птоза (Пржедецкий Ю.В., Качанов И.В., 2011).
Кроме того, пространственная форма кожи, покрывающей молочную железу индивидуальна, а экспандеры, несмотря на обширный модельный ряд, имеют усредненно-оптимальную, заданную производителем форму. Пространственная геометрия кожного чехла формируется в зависимости от используемого растяжителя, т.е. от искусства хирурга подобрать оптимальное изделие. Но ни при каких обстоятельствах сформированное кожное покрытие не будет абсолютно симметричным таковому здоровой молочной железы.
Отсюда становится понятным, что наилучшим покрытием восстановленной молочной железы является собственная кожа органа. Впечатляющий мировой опыт органосохраняющих операций в виде радикальных резекций позволяет терпимо относиться к сохранению интактных кожных покровов железы, так как данный прием не снижает основные показатели онкологического лечения (Kroll S.S. et al., 1997; Simmons R.M. et al., 1999; Ho C.M. et al., 2003; Simmons R.M., Adamovich T.L., 2003; Sotheran W.J., Rainsbury R.M., 2004).
В этих условиях наилучшей следует считать первичную реконструкцию молочной железы, выполняемую одномоментно с кожесохраняющей мастэктомией. При этом сохраняется оригинальная форма и размер кожного чехла, что позволяет воссоздать орган, почти симметричный здоровому. Незначительные асимметрии обусловлены формой и размерами имплантата, который не может идеально соответствовать индивидуальным особенностям молочной железы ни по форме, ни по консистенции.
Кожесохраняющая мастэктомия может быть выполнена из небольших хирургических доступов с удалением препарата единым блоком, что не противоречит онкологическим принципам. В современной литературе все еще продолжается спор о количестве остаточной ткани молочной железы на кожно-жировых лоскутах и возможном снижении при этом радикальности операций (Kroll S.S., Ames F., Singletary S.E. et al., 1991; Carlson G.W., Bostwick J. Jr., et al., 1997; Neuman L.A., Kuerer H.M., et al., 1998; Medina-Franco H. et al., 2002; Laronga C., Kempt B. et al., 1999; Simmons R.M. et al., 2002; Carlson G.W., 2003; Gerber B., Krause A., et al., 2003; Ho C.M., Mak C.K., et al., 2003; Torresan R.Z., Santos C.C., et al., 2005).
Если к этому вопросу подойти с точки зрения врачебной логики, то понятие «радикальность» должно относиться лишь к максимальной (а лучше полной) элиминации опухолевых элементов из организма, а не к стремлению тотально удалить все ткани молочной железы. Это подтверждается эффективностью органосохраняющих операций, когда остается значительная часть органа, а онкологические показатели при этом не хуже, а зачастую и лучше таковых после традиционных радикальных мастэктомий. Название подобной операции определяется как кожесохраняющая радикальная мастэктомия.
Была разработана и предложена в практике техника оптимальной кожесохраняющей мастэктомии при раке молочной железы, основа адекватного предоперационного подбора имплантата, а также способа его тканевого укрытия.
Особое внимание уделялось подбору имплантата и предоперационной разметке, так как погрешности на данном этапе могли привести к нежелательным эстетическим результатам.
Основным параметром при выборе имплантата считалась его ширина. При вертикальном положении больной штангенциркулем измерялась ширина основания контрлатеральной железы, вычиталось из полученной величины 1,5 см и определялась требуемая ширина импланта. Здесь необходимо отметить, что при аугментации молочных желез обычно вычитают 2,0-4,0 см в зависимости от толщины железистой ткани и подкожной клетчатки (Павлюченко Л.Л., Щербаков К.Г., Кузин Д.А., 2007).
В случае реконструктивной маммопластики, как правило, приходится иметь дело с дефицитом жировой клетчатки и полным отсутствием ткани молочной железы, поэтому несколько большая ширина имплантата призвана компенсировать данную особенность операции. У молодых женщин, имеющих правильную форму желез, использовались полукруглые имплантаты максимально мягкой консистенции (когезив I).
У пациенток с различной степенью птоза молочных желез и недостаточной наполненностью верхнего полюса использовались изделия анатомической формы с минимальным профилем, чтобы получить максимально симметричный результат, без переполнения верхнего склона оперируемой железы. При этом необходимо учитывать, что проекция органа со временем может увеличиться из-за капсулярной контрактуры.
Перед выполнением кожесохраняющей мастэктомии производилась маркировка средней линии, затем на больной стороне рисовалась субмаммарная складка, симметричная здоровой и контуры молочной железы. Размечалась проекция опухоли на кожу и линии оперативного доступа к ткани железы и подкрыльцовой области.
В зависимости от отношения к коже и сосково-ареолярному комплексу, операции могут проводиться:
• с удалением ареолы;
• с удалением участка кожи молочной железы;
• с удалением участка кожи молочной железы и ареолы;
• с полным сохранением кожи и ареолы молочной железы.
Первый вариант операции заключается в циркулярном рассечении кожи вокруг ареолы, выделении и удалении ткани железы вместе с сосково-ареолярным комплексом. После установки имплантата в субпекторальную позицию производится наложение и максимальное затягивание кисетного шва (round-block), затем дополнительная герметизация кожной раны отдельными швами. Сформированный при этом звездчатый рубец в дальнейшем камуфлируется одним из способов восстановления сосково-ареолярного комплекса (Rigotti G., Marchi A., 2002).
При расположении опухоли вблизи жировой клетчатки или наличия симптомов «площадки» или «умбиликации» проводили иссечение пораженного участка кожи линзообразным или серповидным разрезом. Данный доступ использовался для осуществления подкожной мастэктомии. Расположение кожного островка планировался индивидуально, в зависимости от клинической ситуации.
При необходимости иссечение лоскута кожи обычно проводилось в радиальном направлении. При этом существует высокая вероятность получить эстетически неблагоприятный рубец, однако меньше страдает форма «кожного чехла» молочной железы. Удаление горизонтального кожного эллипса в верхних квадрантах неизбежно приводит к смещению сосково-ареолярного комплекса вверх, а в нижних квадрантах — способствует уменьшению наполненности нижнего склона и расстояния «сосок — субмаммарная складка».
Иссечение горизонтальных кожных островков на границе наружных или внутренних квадрантов практически не меняет положение соска и ареолы, но приводит к уплощению контура и уменьшению проекции (наполненности) железы в зоне операции. Тем не менее, это следует признать оптимальным, так как удаление вертикальных кожных островков в этих зонах неизбежно повлечет смещение сосково-ареолярного комплекса в сторону операции.
При расположении злокачественной опухоли в центральной (субареолярной) зоне или ближе 3 см от ареолярного лимфатического кольца Sappey, требуется безусловное удаление сосково-ареолярного комплекса.
Данная тактика направлена на предупреждение вероятного рецидива опухоли. Иссечение кожного эллипса с включением в него сосково-ареолярного комплекса предпочтительнее проводить в направлении, перпендикулярном линии «середина ключицы — сосок» и параллельном межреберным промежуткам. При этом формируется эстетически благоприятный рубец и сохраняется ширина молочной железы при одновременном уменьшении степени мастоптоза.
Мастэктомию с полным сохранением кожи и ареолы производился через ограниченный разрез, обычно транспериареолярный или периареолярный с продолжением по направлению к аксиллярной зоне (в виде полуракетки).
При удалении ткани железы старались не выходить за пределы разметки, особенно — субмаммарной складки, чтобы не повредить фасциальную систему инфрамаммарного региона, в месте расщепления поверхностной (скарповской) фасции на передний и задний листки. Глубокая диссекция ниже субмаммарной складки может привести к трудностям ее восстановления на реконструктивном этапе операции. При этом складка может получиться сглаженной, нечеткой, что снизит общий эстетический эффект реконструкции (Малыгин Е.Н., Братик А.В., Малыгин С.Е.,1998; Малыгин Е.Н. и соавт., 2000; Пржедецкий Ю.В., 2007).
Кроме того, высока вероятность последующего смещения имплантата вниз в рыхлом слое субфасциальной клетчатки. Однако, при локализации опухоли в нижних квадрантах железы, данными принципами пренебрегали, чтобы не снизить онкологическую радикальность операции, а субмаммарную складку стабилизировали наложением ряда внутренних швов.
В зависимости от клинической ситуации, отношение к ткани молочной железы может быть следующим:
• полное удаление ткани молочной железы;
• сохранение на лоскуте тонкого слоя ткани молочной железы в комплексе со связками Купера;
• сохранение серповидных участков ткани молочной железы в субмаммарной и парастернальной зонах (с учетом локализации процесса) с целью повышения эстетики вмешательства.
Обычно выделение ткани молочной железы осуществлялось на границе с жировой клетчаткой, путем рассечения связок Купера в месте выхода их из железы.
При слабой выраженности жировой клетчатки в состав лоскута включался тонкий слой железистой ткани за исключением зоны над опухолью. Рекомендуется сохранять тонкий слой железистой ткани на лоскуте в нескомпрометированных (отдаленных от опухоли) областях. Это позволяет увеличить толщину тканевого покрытия имплантата, сохранить связки Купера, снизить растяжимость, а, следовательно, усилить поддерживающую функцию лоскута.
В ряде случаев, при латеральной локализации опухолевого процесса, сохранялся краевой серповидный участок ткани молочной железы в нижневнутреннем квадранте для повышения эстетики вмешательства. Автор отдавал себе отчет в неполном соответствии приведенных оперативных приемов понятию «мастэктомия», однако количество сохраненной ткани железы настолько мало по сравнению с удаляемой, что данным обстоятельствам некорректного словоупотребления можно пренебречь.
При поверхностном расположении опухоли диссекция тканей над ней осуществлялась в подкожно-жировом слое. В случаях вовлечения в процесс клетчатки с ретракцией связок Купера, что клинически манифестировалось как симптом «площадки» или «умбиликации», иссекали пораженный участк кожи. При этом неизбежно нарушалась форма «кожного чехла» и возникали трудности с тканевой изоляцией кожной раны от имплантата.
Тем не менее, в данном исследовании радикальность вмешательства всегда являлась приоритетной по отношению к эстетическому результату. Во время диссекции повышенное внимание уделялось тщательному гемостазу, так как пренебрежение данным приемом могло способствовать формированию напряженной гематомы в послеоперационном периоде, нарушению перфузии лоскута и (или) отрыву мышцы в месте ее фиксации к клетчатке.
После мобилизации железы до хвостового отдела производился разрез кожи в аксиллярной области, сепаровка кожно-жирового лоскута над хвостовым отделом железы, выводился мобилизованный орган в аксиллярную рану и осуществлялась традиционная подкрыльцово-подлопаточно-подключичная лимфодиссекция с удалением препарата единым блоком.
Затем проводился реконструктивный этап операции. Большая грудная мышца отсекалась до стернальной линии над субмаммарной складкой, чтобы иметь запас покровных тканей максимальной площади. При ограниченном по длине маммарном хирургическом доступе имплантат легче устанавливался через подмышечную рану.
При использовании анатомических изделий, эндопротез позиционировался в ложе с ориентировкой на нижнюю рельефную метку на передней поверхности протеза. Метка располагалась на 5 часов условного циферблата при левосторонней локализации и на 7 часов — при правосторонней. Небольшой поворот импланта кнаружи приводил к большему наполнению нижне-наружных квадрантов и способствовал формированию естественной формы железы.
Непреложным условием операции должно быть полное отграничение мышечной тканью имплантата от кожной раны. После установки трубок для вакуумного дренирования ран проводилось подшивание края большой грудной мышцы к жировой клетчатке ниже разреза с целью изоляции кожной раны. Перекрытие операционной раны мышцей на 2 см является достаточным, чтобы исключить процесс последующей экспозиции/экструзии имплантата.
Затем над верхним краем имплантата сшивался латеральный край большой грудной мышцы с передней зубчатой мышцей для профилактики смещения имплантата в аксиллярную область.
Осуществлялось послойное ушивание кожно-жировых лоскутов с использованием, по возможности, интрадермального шва.
Кожные швы снимались на 14-е сутки и далее проводилась лучевая терапия на кожу молочной железы и зоны регионарного метастазирования. Перед началом облучения радиотерапевт информировался об объеме силиконового имплантата для коррекции режима облучения. Разработки ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ в области отражения, преломления, рассеивания и поглощения дозы облучения «линзой» имплантата позволили проводить послеоперационную дистанционную гамма-терапию в общепринятых суммарных очаговых дозах. При таком подходе не наблюдались ранние осложненийя, связанные с облучением зоны оперативного вмешательства.
Все больные получали химиолучевое лечение в адъювантном режиме, за исключением одной пациентки, у которой пришлось отказаться от дистанционной гамма-терапии по причине экструзии имплантата и длительного лечения свища молочной железы.
При осуществлении мастэктомии с частичным сохранением кожи (удалением сосково-ареолярного комплекса) после окончания специализированного лечения возникала необходимость восстановления соска. Восстановление соска предпочительно осуществлялось трехлепестковым кожным лоскутом по Hartrampf (Hartrampf C., Culberston J., 1984).
Следует отметить, что склонность кожи к сокращению может значительно повлиять на размеры, а главное, на высоту восстановленного соска. Для профилактики данного эффекта при разметке лоскута боковые лепестки делались более широкими (до 15 мм) чем центральный. При этом ширина боковых лепестков определяла последующую высоту соска, которая должна быть не менее 1 см. Через 2-3 месяца кожа сокращалась, и сосок принимал необходимые размеры и форму.
На данном этапе осуществляли татуаж соска и ареолы. При размерах восстановленного соска, меньших здорового, тон его делался несколько светлее, чем ареола. Если сосок был крупнее контралатерального, тон его должен быть темнее окружающего фона. Данный прием позволяет зрительно нивелировать различия в размерах сосков.
Таким образом, соблюдение вышеуказанной техники и условий оперирования позволило избежать многих хирургических осложнений и неблагоприятных эстетических последствий кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструктивной маммопластикой.
К сожалению, идеального способа восстановления удаленной молочной железы пока нет. Тем не менее, кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией органа силиконовым имплантатом на сегодняшний день является лидирующей по эстетичности результата. При корректном отборе больных данная операция позволяет добиться удовлетворительных, а в ряде случаев и впечатляющих результатов.
Таким образом, клинические ситуации в хирургии молочной железы многообразны из-за вариабельности расположения и размеров опухолевого очага, формы и размеров молочной железы, диаметра ареолы и т.д. В каждом конкретном случае только индивидуальный подход к планированию этапов операции позволяет добиться успеха в лечении и получить при этом приемлемые онкологические и эстетические результаты.
источник