Биопсии сторожевого лимфоузла — методика, являющаяся стандартом в Европе, США, Израиле, Канаде при операции по поводу рака молочной железы и отсутствии признаков поражения подмышечных лимфатических узлов (по КТ, МРТ, УЗИ).
До середины 90х годов при раке молочной железы удаляли её часть или её всю вместе СО ВСЕМИ лимфатическими узлами аксиллярной области, потому что считали, что их удаление увеличит выживаемость.
Проведённые исследования показали, что удаление лимфатических узлов (даже с метастазами) не влияет на выживаемость, но их продолжали удалять с диагностической целью — чтобы определить распространённость болезни и назначить дополнительное лечение: химиотерапию, гормонотерапию или облучение.
Технология биопсии сторожевого узла – это методика, позволяющая проверить тот лимфатический узел, в который оттекает лимфа от опухоли, и в который первоначально опухоль даёт метастазы.
Сначала в опухоль или рядом с ней вводится радиоактивный изотоп с коротким сроком жизни и/или специальный краситель.
Он оттекает по лимфатическим сосудам в тот узел (узлы), в который бы оттекали и метастазы (из опухоли).
Если во время операции отыскать эти узлы (специальным прибором) или обнаружить их по изменению окраски (от красителя), удалить только их и исследовать под микроскопом, и не обнаружить опухолевых клеток — то остальные узлы подмышки можно не удалять.
Пациенты, подвергшиеся биопсии сигнальных лимфоузлов имеют аналогичные показатели выживаемости и риски местного рецидива, как те, кому выполнена лимфодиссекция.
В 2000-х годах биопсия сигнальных лимфоузлов стала золотым стандартом хирургического вмешательства при раннем раке молочной железы.
Но были пациенты, у которых поражение сторожевого лимфатического узла было выявлено не во время операции при срочном исследовании, а при доработке, когда операция уже закончилась и лимфодиссекция не была выполнена.
Последующее исследования (ACOSOG Z0011, AMAROS, OTOASOR) продемонстрировали 10-летние результаты наблюдения за такими пациентами с 1-2 метастазами в сигнальных лимфоузлах (не подвергнутые лимфодиссекции, а получившие лучевую терапию на зону лимфатических узлов на современных линейных ускорителях, по современным программам и современные схемы системного лечения — химиотерапию, гормонотерапию). Оказалось, что они имеют такие же показатели 10 летней общей и безрецидивной выживаемости, как те, кому при обнаружении метастатического поражения сигнального лимфоузла удалили ВСЕ лимфоузлы. Однако, в MD Anderson Cancer Centre (USA), где проводится исследование Z0011, указано, что данный алгоритм неудаления всех лимфатических узлов при метастазах в 1-2 сторожевых узла — их внутренний протокол клинического исследования, который не должен повторяться в других центрах без проверки.
Однако, согласно протоколу Z0011, в MD Anderson Cancer Centre при метастазах более чем в 2 лимфатических узла — выполняется удаление всех лимфатических узлов (трёхуровневая лимфодиссекция). Вне протокола лимфодиссекция показана всем, у кого при БСЛУ обнаруживается метастаз в сторожевых лимфатических узлах.
Удаление всех аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы показано при обнаружении при БСЛУ метастазах, или когда БСЛУ (биопсия сторожевых лимфоузлов) не выполнялась.
Удаление лимфатических узлов может быть выполнено стандартно: единым блоком, без сохранения мелких сосудов и нервов к коже и мышцам в зоне операции. Второй вариант операции — удаления только лимфатических узлов и жировой клетчатки с максимальным сохранением вен, артерий и нервов в зоне операции.
Фото аксиллярной области после трёхуровневой лимфодиссекции (удаления лимфатических узлов и жировой клетчатки) с сохранением вен от кожи, мышц и чувствительных нервов, выполненной сотрудниками Университетского Маммологического Центра |
Такое выполнение лимфодиссекции обеспечивает сокращения лимфореи в послеоперационном периоде, сокращает время стояния дренажа и обеспечивает раннюю выписку. Эффект напрямую зависит от скрупулёзности и тщательности работы хирурга и успешности поставленной задачи по сохранению кровоснабжения и инервации образований аксиллярной области.
Через подмышечные лимфоузлы оттекает лимфа не только от молочной железы, но и от руки. Их удаление может спровоцировать лимфостаз (отёк руки).
Фото пациентки с отёком руки (лимфостаз, лимфедема) после удаления всех аксилярных лимфатических узлов при операции по поводу рака молочной железы
После внедрения технологии биопсии сторожевого узла в Германии частота отёка снизилась с 30 до 6%.
Подробнее о лечении отёка руки (после онкологической операции на груди) смотрите ЗДЕСЬ
Биопсия сторожевого узла позволяет:
- Уменьшить объем операции
- Уменьшить послеоперационный период
- Уменьшить риск отека руки (с 30% до 6%)
- Уменьшить риск появления боли и ухудшения работы сустава плеча
В России БСЛУ доступна лишь в 14 клиниках. Несмотря на то, что биопсия сигнальных лимфоузлов является вариантом высокотехнологичной медицинской помощи, включенным в базовую программу ОМС, на практике она не применяется всем нуждающимся. Это связано со сложностью оборота радиоактивного изотопа, отсутствием лицензии на краситель лимфозурин в РФ и отсутствием зависимости оплаты труда медиков от сложности, трудоёмкости и ответственности выполненной работы: при выполнении биопсии сторожевого узла у всех участников лечебного процесса оплата труда не меняется.
В Университетском Маммологическом центре вы проводим биопсию сторожевого узла тремя способами:
- Контрастный (с помощью введения красителя). Краситель вводится пациенту за 20 минут до операции, что приводит к окрашиванию сторожевых лимфоузлов. Однако место разреза для биопсии при этом способе можно определить лишь приблизительно.
- Радиоизотопный. Радиофармпрепарат вводится подкожно за несколько часов или за день до операции. Во время операции радиоактивные лимфоузлы определяются с помощью γ-детектора.
- Комплексный (комбинация первых двух методов). Обеспечивает точное определение и визуализацию узлов.
После обнаружения необходимых (тех, которые накапливают краситель или изотоп) узлов они удаляются и отправляются на срочное гистологическое исследование. Результаты позволяют решить во время операции, насколько необходимо удаление всех лимфатических узлов (трёх-уровневая лимфодиссекция).
Мы делаем биопсию сторожевых узлов при раке молочной железы когда выполняем операции с сохранением молочной железы, когда делаем операцию онкопластики — совмещение операции по сохранению груди при раке и пластическая операция (подтяжка или уменьшение груди), когда удаляем молочную железу с её одномоментным восстановлением. Наши возможности выполнения операций с сохранением груди при раке ЗДЕСЬ.
Все фото сделаны при операциях в Университетском Маммологическом Центре.
Фотография обнаруженного сторожевого (сигнального) лимфатического узла: после введения специального красителя сигнальный (сторожевой) лимфатический узел меняет свой цвет (при специальном освещении).
Фотография выявления сторожевого (сигнального) лимфатического узла для его биопсии: сигнальный (сторожевой) лимфоузел излучает радиоактивный фон (на который реагирует специальный прибор — GammaFinder).
На первом фото — выявленный при помощи технологии ICJ лимфатический узел (светится), на следующем фото — этот узел изъят для гистологического исследования.
Запишитесь на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через форму на сайте.
источник
В последние годы рак молочной железы все чаще удается диагностировать на ранней стадии, когда опухоль еще не начала метастазировать и лимфоузлы не поражены. Для таких пациентов «классическое» удаление органа со всеми лимфатическими узлами совершенно не оправдано и является избыточной, калечащей процедурой.
Ранее стандартной практикой считалось удаление всей ткани молочной железы, лимфоузлов и даже мышц.
Благодаря современным достижениям хирургической онкологии в рутинную практику вошли органосохраняющие операции, позволяющие не только сохранить орган — железу, мышцу, но и лимфоузлы с помощью внедрения метода биопсии сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов. Сохранение подмышечных лимфоузлов позволило избежать калечащих осложнений в виде ограничения подвижности руки.
Тысячи пациенток избежали избыточной хирургической агрессии и удаление у них раковой опухоли не привело к удалению груди.
Как известно, злокачественные опухоли обладают способностью метастазировать. Молочная железа отличается обилием лимфатических сосудов и разнообразием путей возможного оттока лимфы, которая является одним из главных путей распространения опухолевых клеток.
Долгое время основным способом предотвращения возникновения вторичных опухолей, распространяемых по лимфотоку, считалось удаление ближайших узлов – в подмышечной впадине, под ключицей, под лопаткой.
Как же определить, какие узлы поражены метастазами и их действительно нужно удалять? В одной только подмышечной впадине их может быть от 14 до 45.
Биопсия сигнальных лимфатических узлов – один из современных методов ранней диагностики метастазов. Его суть сводится к тому, чтобы определить состояние подмышечных лимфоузлов, найти и провести исследование сторожевого лимфоузла, — являющегося первым на пути лимфооттока.
Если в нем метастазы отсутствуют, то их нет с высокой долей вероятности и во всем региональном коллекторе. В этом случае, дальнейшее вмешательство не требуется.
В настоящее время БСЛУ проводят:
- если у пациента диагностируется ранний рак молочной железы
- отсутствуют признаки метастазирования
- для уточнения статуса лимфоузлов перед системным лечением
Противопоказаниями для данной манипуляции принято считать метастатический и воспалительный РМЖ.
Методика биопсии сигнальных лимфатических узлов основана на активном накоплении сигнальными лимфатическими узлами радиоактивных коллоидных частиц, введенных в опухоль.
Как правило, перед операцией выполняется лимфосцинтиграфия — для анатомического определения нахождения сигнального лимфоузла и контроля прохождения радиоизотопа.
Для этого, чтобы найти сторожевой лимфатический узел, в молочную железу вводится радиофармпрепарат, то есть множество частиц, помеченных радиоактивным изотопом. Инъекция радиоизотопа может проводиться за 2-24 часа до операции, на практике ее обычно выполняют накануне.
Сторожевой лимфатический узел выявляется непосредственно во время операции и тогда же принимается решение о дальнейшей тактике лечения.
Меченые частицы двигаются по лимфопутям, скапливаются в первом узле на пути лимфооттока, и указывают врачам, что это и есть сигнальный лимфатическом узел. Его можно увидеть с помощью гамма-камеры, отслеживающей меченые частицы.
Хирург выполняет удаление этого узла через небольшой разрез на коже при помощи гамма-зонда, то есть минимально травматично для пациента.
Удаленная ткань сразу же передается для исследования морфологу. Информация, которую хирург получает во время операции, дает возможность принять решение о дальнейшем лечении.
Если гистология показывает, что в лимфатическом узле нет метастазов, то рану зашивают, на теле остаются лишь небольшие косметические рубцы.
Если в результате гистологического исследования обнаруживаются злокачественные изменения в лимфоузлах, может понадобиться расширенная операция. Она выполняется сразу же, во время одного наркоза.
Удаленные лимфатические узлы всегда отправляют также и на расширенное гистологическое исследование в лабораторию, как правило эти результаты совпадают со срочным исследованием.
В настоящее время биопсия сигнальных лимфатических узлов относится к числу базовых методов диагностики поражения регионарных лимфатических узлов при РМЖ и рекомендуется экспертами международного противоракового союза в качестве стандартного метода при определении степени распространенности процесса у больных раком молочной железы.
Возможность сохранить молочную железу и лимфоузлы в процессе лечения РМЖ является крупнейшим достижением мировой клинической онкологии.
Для уточнения характера и объема хирургического вмешательства, следует обратиться к своему лечащему врачу, в большинстве случаев при раннем раке молочной железы можно избежать калечащей операции.
источник
В последние годы благодаря более раннему выявлению рака молочной железы (РМЖ) значительно увеличилось количество больных с не пораженными метастазами лимфоузлами, у которых подмышечная лимфодиссекция (ПЛД) считается избыточной процедурой, чреватой риском тяжелых осложнений. С другой стороны, неинвазивные методы диагностики метастазов в лимфоузлах характеризуются низкой специфичностью и недостаточной чувствительностью. Существующие прогностические показатели РМЖ (размер опухоли, рецепторный статус) являются ненадежными критериями для определения состояния регионарных лимфоузлов.
В этих условиях сформировалась и развивается методология биопсии сторожевого лимфоузла (БСЛУ).
Сторожевым считается первый лимфоузел, куда попадают опухолевые клетки из зоны лимфооттока. При отсутствии метастазов в сторожевом лимфоузле (СЛУ) низка вероятность поражения остальных лимфоузлов.
По Семиглазову В.Ф., более точен перевод прилагательного “sentinel” сигнальный, т.к. это сигналы регионарного благополучия (pN0) или, наоборот, неблагополучия (pN1) [1].
БСЛУ в известной мере соответствует основным принципам механистической “центробежной” модели РМЖ Холстеда о поэтапном (stepwise) распространении рака и лимфоколлекторах, как “сторожевых” бастионах на этом пути.
Концепцию СЛУ предложил R.Cabanas в 1977 году. Он показал, что существует лимфатический центр, так называемый сторожевой лимфоузел, по которому проходит первый поток лимфы из определенного тканевого отдела, и который первым поражается метастазами.
В 1992г. D. Morton и соавт. напечатали работу, посвященную интраоперационному обнаружению СЛУ при меланоме кожи.
В половине 1990-х годов БСЛУ была предложена как минимально инвазивный (миниинвазивный) и чувствительный метод исследования для определения нодального статуса у больных РМЖ. В 1993г. Krag и соавт. впервые использовали радиоактивный изотоп. В 1994г. А. Giuliano сообщил об определении СЛУ с помощью blue dye c 93% удачностью и 100% точностью. В дальнейшем Albertini ввел сочетанное использование красителя и радиоактивного изотопа, которое получило широкое применение [43]. Ряд исследователей, сравнивая состояние СЛУ с операционным препаратом после ПЛД показали, что оно четко отражает состояние остальных лимфоузлов, и БСЛУ быстро была принята в практику [10,17, 19,36,43,44].
В 2009г. Панель экспертов СентГаллена приняла БСЛУ как стандартный метод исследования при первичном операбельном инвазивном РМЖ с клинически непораженными подмышечными лимфоузлами (cN0).
В настоящее время эффективность и надежность БСЛУ изучается на практике при солидных опухолях многих локализаций (рак щитовидной железы, желудка, колоректальный рак и др.).
Существуют 2 способа идентификации СЛУ. При контрастновизуальном методе рядом с опухолью вводится специальная краска – 1% раствор синего изосульфана (Lymphazurin). Происходит окрашивание лимфатических узлов, и СЛУ выявляются наглядно во время операции.
При изотоп-ассоциированном методе за день до операции подкожно перитуморально вводится радиоизотопный препарат (Nanocoll). При лимфосцинтиграфии место на коже с наибольшей гаммаактивностью (hot spot) маркируется как проекция СЛУ. Во время операции используется ручной гаммадетектор для облегчения обнаружения и диссекции СЛУ. Многочисленные исследования показали, что вышеперечисленные 2 метода имеют комплементарный характер, и при их сочетанном применении значительно повышается показатель идентификации СЛУ.
Интраоперационное исследование СЛУ осуществляется методом цитологического исследования парафиновых срезов и отпечатков (touch imprint cytology) [34,46]. При последнем поверхность СЛУ отпечатывается на предметное стекло и окрашивается по Гимзе или краской toluidine blue. Это довольно быстрое и дешевое исследование, чувствительность которого составляет 82%, а положительное предиктивное значение (PPV) 100% [24].
В последнее время в целях исследования СЛУ и особенно для выявления микрометастазов используется иммуногистохимическое исследование. Предварительные результаты свидетельствуют, что оно является точным, быстрым и результативным методом, чувствительность которого составляет 92,8%, специфичность 100%, точность 98,9%, а отрицательное предиктивное значение 98,7%.
В сравнении с ПЛД основным преимуществом БСЛУ является более низкая частота осложнений после этой манипуляции (less morbidity) [5,7,9,14,22,27,28,30,40,42] (таблица 1), второе важное преимущество – низкая стоимость. Это вмешательство требует меньше операционного времени и может использоваться в амбулаторных условиях [15,30].
[Swenson et al, 2002].
Сравнение послеоперационных осложнений БСЛУ и ПЛД
П ослеоперационны е осложнени я
Н арушение чувствительности
При отрицательном СЛУ частота регионарных рецидивов после БСЛУ составляет 0,251,7% [22,32,35,42,47], что сопоставимо с аналогичными показателями после ПЛД [14].
БСЛУ имеет ряд недостатков, которые нужно учитывать. БСЛУ пока еще инвазивное вмешательство, и после этого вмешательства еще 24 месяца сохраняются такие осложнения как боль, парестезии и лимфедема верхней конечности.
Пока еще не представлено лечебное преимущество по отношению к ПЛД или облучению подмышечной области, имеются малочисленные данные о длительных осложнениях или локорегионарном контроле.
В 65-70% случаев в СЛУ метастазы не обнаруживаются, и такие БСЛУ фактически неуместны.
Более чем у половины больных с положительными (пораженными) лимфоузлами при дальнейшем ПЛД в лимфоузлах метастазы не обнаруживаются (у 5060% больных СЛУ единственный пораженный лимфоузел) [11,44]. Таким образом, у определенных больных даже при наличии положительных лимфоузлов можно избегнуть дальнейшей лимфодиссекции.
Учитывая эти недостатки Patani NR et al (2007 г.) предположили, что необходимы предикторные показатели правильного выбора больных для осуществления ПЛД во избежание ненужных операций.
Изучая ряд радиологических, патологических (размеры опухоли, степень злокачественности, морфология, распространенность, васкуляризация, лимфангиогенез, состояние гормональных рецепторов) и молекулярных (белковые и генетические маркеры) характеристик, они сделали заключение, что к настоящему времени нет единого маркера или сочетания маркеров, благодаря которым с достаточной точностью можно было бы избежать необходимости формального подмышечного стадирования [33].
Основным недостатком БСЛУ является низкий, но значительный ложный отрицательный показатель (false negative rate) этого исследования 510%, что может привести к значительному влиянию на решение осуществления последующей операции или адьювантного лечения.
Со временем этот показатель уменьшается, но никогда не достигает нуля и всегда близок к 5% [42], что выше, чем level I или level II ПЛД.
Мета-анализ 69 исследований у больных РМЖ по Singh Ranger (2003г.), посвященных БСЛУ, с вовлечением 10454 больных, получил 8,4% ложноотрицательного показателя (029% колебаний) [41].
Ложно-отрицательный результат БСЛУ может привести к уменьшению стадии заболевания (understaging) с исходящими отсюда всеми последствиями – используется малорезультативная адъювантная терапия, с другой стороны могут развиваться подмышечные рецидивы, которые довольно трудно поддаются лечению и значительно влияют на показатели выживаемости [47].
Патоморфологические исследования свидетельствуют, что при БСЛУ основной причиной ложно-отрицательных результатов является закупорка лимфатических сосудов опухолевыми клетками [8,42]. Когда лимфоотток к СЛУ нарушен (поражение 4х и более лимфоузлов, экстранодальный рост), лимфа направляется к другим лимфоузлам. В таких случаях при осуществлении БСЛУ радиоактивный изотоп и краска накапливаются в несторожевых лимфоузлах, приводя к ложноотрицательным результатам [20].
Причиной ложноотрицательных результатов могут быть также мультицентричный характер опухоли [12], сопутствующие опухолевые заболевания, так, например, при лимфоме оно составляет 1,422% [4].
Единственным фактором, который значительно влияет на чувствительность БСЛУ, считается количество удаленных лимфоузлов [3]. По данным исследовательской группы ALMANAC, при удаленном одном СЛУ ложноотрицательный результат составил 10%, тогда как при 3х и более лимфоузлах он составил 1% [13].
В случаях когда с помощью гаммадетектора обнаруживается более одного метастатически пораженного лимфатического узла, то обычно метастазы обнаруживаются не в самом радиоактивном или “самом теплом”, а в наименее активном лимфоузле.
McMaster и др. предложили так называемое “правило 10%” (“10%rule”), согласно которому сторожевым считается лимфоузел, ex vivo значимость которого на 10% или более близок к значимости “самого теплого” лимфоузла [29].
Для уменьшения ложноотрицательного показателя и во избежание уменьшения стадии (understaging) в настоящем после удаления СЛУ осуществляется тщательная пальпация подмышечной области и любых размеров и консистенции подозрительный лимфоузел удаляется (axillary sampling) [3,8,26].
Некоторые авторы предлагают удалять “все радиоактивные или все окрашенные лимфоузлы” [31,45].
В настоящее время большинство британских онкохирургов (64%) принимают альтернативное вмешательство подмышечного стадирования в виде пробного исследования 4х подмышечных лимфоузлов (4 node axillary sample 4NAS) [35], точность которого достигает 97%, а при 10летнем наблюдении частота регионарных рецидивов составляет 5% [25]. Учитывая непрактичность сцинтиграфии (частая неуместность при БСЛУ) и дороговизну, в настоящем много онкоцентров, отказываясь от использования изотопов, 4NAS осуществляют только с использованием красок, превращая его в практичный и экономически более выгодный blue dyeassisted node sample – BDANS [35], чувствительность которого составляет 97,6%, ложноотрицательный показатель – 2,4%, отрицательное предиктивное значение (NPV) 99,4% [8].
При выполнении БСЛУ необходимо учитывать особые обстоятельства.
Согласно рекомендациям ASCO, БСЛУ приемлем при опухолях T1 и T2, при наличии мультифокального поражения, при рецидиве РМЖ, до начала неоадьювантного лечения, у пожилых больных, при наличии ожирения, при раке грудной железы у мужчин. БСЛУ не рекомендуется при опухолях T3 и T4, при диффузном раке, наличии подозрительных и/или увеличенных лимфоузлов, при беременности, при перенесенных ранее операциях подмышечной области, после неоадьювантного лечения.
При внутрипротоковом раке БСЛУ приемлем при выполнении мастэктомии, при органосохранных операциях БСЛУ не рекомендуется, кроме случаев больших опухолей (d>5см), при подозрении или доказанной микроинвазии.
Важным дополнением новой TNM классификации считается определение микрометастазов и отдельных опухолевых клеток (ITC) в лимфатических узлах, однако роль микрометастазов, их влияние на дальнейшую тактику лечения и на прогноз считается спорным и сомнительным [18,16,38,39,46].
По мнению большинства авторов, при наличии микрометастазов в СЛУ, учитывая высокую вероятность наличия пораженных несторожевых лимфоузлов, показана ПЛД [2,6,37].
В целях выявления микрометастазов, кроме окрашивания гематоксилин–эозином, широко используется иммуногистохимический метод к цитокератину или к другим белкам.
С помощью иммуногистохимии микрометастазы обнаруживаются в 9-25% отрицательных лимфоузлов обычного окрашивания [2,10,21, 23,30].
Другой, более чувствительный метод выявления микрометастазов является – полимеразная цепная реакция (ПЦР) кератина или белков к медиаторному ДНК (mRNA).
ПЦР обнаруживает метастазы в 1640% гистологически отрицательных лимфоузлов [10,18], но изза высокой чувствительности последний метод склонен давать ложноотрицательные результаты [38]. Обнаружение микрометастазов современными методами исследований ведет к изменению стадии заболевания, к так называемой миграции стадии [30].
источник
Давно установлена взаимосвязь между размером опухоли, наличием метастазов и прогнозом заболевания.
C.L. Carter и соавторы исследовали 24740 случаев рака молочной железы (РМЖ).
Результаты этих исследований еще раз подтвердили наличие достоверной корреляционной зависимости между выживаемостью, размером опухоли и наличием метастаза в лимфатических узлах.
РМЖ без метастазов в лимфатических узлах размером меньше 1 см в диаметре протекает клинически благоприятно и больным не требуется химиотерапия, а опухоли более 3 см в диаметре, как правило, агрессивнее и пациенты должны получать химиотерапию.
Однако решение вопроса о необходимости адъювантной химиотерапии у больных с опухолями от 1 до 3 см в диаметре зависит от целого ряда других прогностических факторов, которые в этой книге рассмотрены в других разделах.
Таблица 7. 5-летняя выживаемость больных раком молочной железы в зависимости от размера опухоли и статуса лимфатических узлов (Nemoto Н. et al., 1980)