В историческом плане первой публикацией, которая заложила учение о сторожевом лимфоузле (СЛУ), является статья R.M. Cabanas, который выдвинул концепцию СЛУ.
Доказательная база была построена на данных лимфангиографии и анатомических срезов удаленных регионарных лимфоузлов. На основании полученных материалов было высказано мнение, что у больных раком существует «лимфатический центр», обозначенный как «СЛУ». Автор предполагал, что этот «центр» осуществляет в первую очередь отток лимфы от опухоли и в нем реализуются первые метастазы. Последующие научные работы были направлены на методы визуализации лимфатических узлов, включая рентгенологические и радиоизотопные.
Сторожевым лимфоузлом называется лимфоузел, в который первым осуществляется отток лимфы от опухоли, следовательно, он в первую очередь оказывается пораженным. В литературе можно встретить две особенности, характеризующие СЛУ. Первая — это ближайший к опухоли лимфатический узел и вторая — этот узел поражается метастазами в первую очередь. Эти характеристики в большей степени количественные и в меньшей — качественные. Нам представляется, что информация об очередности и метастатическом поражении в современных условиях уже недостаточна как с прогностической точки зрения, так и с тактической. Даже с учетом состояния регионарного лимфатического аппарата в целом. Необходимо продолжить исследования, которые могли бы дать дополнительные сведения об особенностях строения СЛУ и его месте в распространении (изоляции) раковых клеток.
При РМЖ важная роль принадлежит исследованию первичной опухоли и путей лимфатического оттока. Результаты пальпации молочной железы, окружающих тканей определяются стадией рака. Пальпаторно неизмененные лимфоузлы могут быть поражены метастазами рака и, наоборот, увеличенные могут оказаться без признаков опухолевой патологии.
В клинической практике для рентгенологического исследования аксиллярных лимфатических узлов разработана специальная укладка — аксиллография. Применение аксиллографии позволяет у небольшой части пациентов (1/5) определить непальпируемые метастатически пораженные лимфоузлы. Пневмоаксиллография повышает результативность рентгенологического исследования, за счет более четкого отражения тени лимфатического узла. Определенные надежды исследователи связывали с возможностями непрямой лимфографии для верификации лимфатического аппарата подмышечной области.
В настоящее время ультразвуковые методы диагностики широко применяются не только для оценки первичной опухоли, но и для детального обследования лимфатического аппарата аксиллярной области.
В 1975 г. Willey предложил использовать ультразвуковые датчики с частотой 5 МГц для оценки состояния сторожевых лимфоузлов, хотя большинство исследователей на протяжении последующих 20 лет не испытывали удовлетворения от возможностей этого метода. Появление высокочастотных датчиков 7,5-13 МГц открыло возможности выявления лимфатических узлов малых размеров. Современные технологии УЗИ позволяют выявить и неолим-фангиогенез, характерный для рака, и метастатическое поражение сторожевых лимфоузлов.
Поистине прорывом в диагностике лимфатического аппарата при РМЖ явились КТ и МРТ.
Основа сцинтиграфического диагноза — выявление усиленного накопления катионного комплекса РФП.
В диагностике первичных опухолей и метастазов имеется два вида накопления РФП: либо регистрация «горячих» очагов, когда патологическая ткань проявляет способность повышенного накопления РФП (туморотропные или канцеротропные РФП), либо — «холодных» очагов, возникающих в связи с утратой части паренхимы органа способности к выполнению своих функций (органотропные РФП). Применение в качестве специфичного туморотропного РФП цитрата галлия-67 или блеомицина, меченного индием-111, позволяет визуализировать только пораженные сторожевые лимфатические узлы без отображения сохранной части.
Применяется сцинтиграфия скелета, позволяющая по очагам накопления РФП выявить на метастазы в костно-суставной системе благодаря использованию неспецифического туморотропного препарата (фосфат технеция-99111), накапливающегося в связи не с активностью метаболизма раковых клеток, а с очагами нарушения минерального обмена. При этом обязательным условием таких результатов обследования становится получение более достоверных данных другим методом.
Особая сфера применения систем ОФЭКТ — выполнение непрямой радионуклидной лимфографии (ОФЭКТ-лимфография) с применением мелкодисперсных радиоактивных коллоидов. РФП вводится внутри-кожно или подкожно и усваивается лимфатическими сосудами и узлами, что позволяет получать их сцинтилляционное изображение.
Роль данного раздела радионуклидной диагностики чрезвычайно высока, так как лимфография дает ценную информацию о сторожевом лимфоузле для индивидуальной оценки необходимости выполнения лимфодиссекции в ограниченном объеме или для выбора других лечебных пособий. Такой прием необходимо использовать во всех случаях первичных моноцентрических опухолей молочной железы размерами до 25 мм без явных признаков аксиллярного метастазирования, если при этом нет каких-либо препятствий для введения и распространения РФП.
Технологически процедура состоит в введении РФП по периметру первичной опухоли с выполнением ОФЭКТ через 2-24 ч после этого. При соответствующем оснащении клиники следующим этапом является выполнение хирургического вмешательства с навигацией СЛУ с помощью контактной радиометрии, производимой специальным прибором, дающим графическую, визуальную и (или) звуковую информацию о радиоактивности изучаемого участка. Накопление РФП в СЛУ начинается примерно через 1,5-2 ч после введения, длится в течение 1 сут, интенсивность накопления РФП в них примерно в 3 раза выше, чем в остальных (несторожевых) узлах.
По состоянию сторожевого лимфоузла аксиллярной области можно судить о состоянии всего подмышечного лимфоколлектора с точностью выше 90%. По последним данным, развитие блока СЛУ, неоангиогенез, нео-лимфангиогенез и другие компоненты патологической перестройки вызывают изменения в регионарной лимфатической системе, что является существенным моментом при планировании комбинированного лечения.
Если в начальных стадиях РМЖ сопротивление оттоку лимфы оказывает повышение вязкости, то при метастазировании опухоли причиной нарушения оттока становится метастатический блок лимфоциркуляторного русла. При РМЖ лимфодренаж характеризуется компенсаторным отведением лимфы по новообразованным лимфатическим сосудам при блокировании метастазами уже имеющихся путей лимфооттока. Результаты проведенных исследований показывают, что при РМЖ увеличивается площадь поперечного сечения лимфососудов СЛУ. Увеличение суммарной площади поперечного сечения приносящих лимфососудов сторожевого лимфоузла зависит от степени выраженности неолимфангиогенеза и компенсаторного расширения лимфатических сосудов. Диаметр приносящих лимфатических сосудов напрямую зависит от стадии РМЖ и степени выраженности неолимфангиогенеза. При блоке путей лимфооттока процесс лимфогенного метастазирования осуществляется по коллатеральным путям тока лимфы. Благодаря процессу неолимфангиогенеза открываются дополнительные, коллатеральные пути оттока лимфы. В начальных стадиях рака при отсутствии метастазов на путях оттока лимфы отмечается расширение лимфатических сосудов, что обусловлено увеличением давления на стенки лимфатического сосуда. Повышение вязкости и увеличение количества образуемой лимфы вызывают повышение давления на стенки сосудов.
Сопоставляя и анализируя показатели реологии, биохимического, клеточного состава лимфы и морфометрических показателей лимфо-циркуляторного русла, пришли к выводу, что степень расширения лимфососудов прямо пропорционально зависит от степени неолимфангиогенеза и стадии РМЖ. Полученные данные подтверждаются морфометрическими данными и данными количественной оценки неолимфангиогенеза. Физиологическая дилатация характеризуется увеличением диаметра лимфососуда за счет повышения вязкости лимфы, что вызывает повышение давления на стенки лимфатического сосуда и, как следствие, является результатом увеличения диаметра сосудов. Нарастающий процесс неолимфангиогенеза характеризуется увеличением площади новообразованных лимфатических сосудов с большим коэффициентом проницаемости, в отличие от уже имеющихся лимфатических сосудов. Появление лимфатических сосудов с высокой проницаемостью вызывает повышение осмотического давления лимфы резорбированного в новообразованный лимфатический сосуд. Повышение осмотического давления лимфы ведет к увеличению тока межтканевой жидкости в лимфатический сосуд, вызывая увеличение объема оттекающей лимфы.
Таким образом, многие вопросы, связанные с концепцией сторожевого лимфоузла, феноменом лимфогенного метастазирования при РМЖ на сегодняшний день остаются открытыми, однако закономерности, установленные на сегодняшний день, позволяют индивидуализировать план лечения.
источник
Биопсии сторожевого лимфоузла — методика, являющаяся стандартом в Европе, США, Израиле, Канаде при операции по поводу рака молочной железы и отсутствии признаков поражения подмышечных лимфатических узлов (по КТ, МРТ, УЗИ).
До середины 90х годов при раке молочной железы удаляли её часть или её всю вместе СО ВСЕМИ лимфатическими узлами аксиллярной области, потому что считали, что их удаление увеличит выживаемость.
Проведённые исследования показали, что удаление лимфатических узлов (даже с метастазами) не влияет на выживаемость, но их продолжали удалять с диагностической целью — чтобы определить распространённость болезни и назначить дополнительное лечение: химиотерапию, гормонотерапию или облучение.
Технология биопсии сторожевого узла – это методика, позволяющая проверить тот лимфатический узел, в который оттекает лимфа от опухоли, и в который первоначально опухоль даёт метастазы.
Сначала в опухоль или рядом с ней вводится радиоактивный изотоп с коротким сроком жизни и/или специальный краситель.
Он оттекает по лимфатическим сосудам в тот узел (узлы), в который бы оттекали и метастазы (из опухоли).
Если во время операции отыскать эти узлы (специальным прибором) или обнаружить их по изменению окраски (от красителя), удалить только их и исследовать под микроскопом, и не обнаружить опухолевых клеток — то остальные узлы подмышки можно не удалять.
Пациенты, подвергшиеся биопсии сигнальных лимфоузлов имеют аналогичные показатели выживаемости и риски местного рецидива, как те, кому выполнена лимфодиссекция.
В 2000-х годах биопсия сигнальных лимфоузлов стала золотым стандартом хирургического вмешательства при раннем раке молочной железы.
Но были пациенты, у которых поражение сторожевого лимфатического узла было выявлено не во время операции при срочном исследовании, а при доработке, когда операция уже закончилась и лимфодиссекция не была выполнена.
Последующее исследования (ACOSOG Z0011, AMAROS, OTOASOR) продемонстрировали 10-летние результаты наблюдения за такими пациентами с 1-2 метастазами в сигнальных лимфоузлах (не подвергнутые лимфодиссекции, а получившие лучевую терапию на зону лимфатических узлов на современных линейных ускорителях, по современным программам и современные схемы системного лечения — химиотерапию, гормонотерапию). Оказалось, что они имеют такие же показатели 10 летней общей и безрецидивной выживаемости, как те, кому при обнаружении метастатического поражения сигнального лимфоузла удалили ВСЕ лимфоузлы. Однако, в MD Anderson Cancer Centre (USA), где проводится исследование Z0011, указано, что данный алгоритм неудаления всех лимфатических узлов при метастазах в 1-2 сторожевых узла — их внутренний протокол клинического исследования, который не должен повторяться в других центрах без проверки.
Однако, согласно протоколу Z0011, в MD Anderson Cancer Centre при метастазах более чем в 2 лимфатических узла — выполняется удаление всех лимфатических узлов (трёхуровневая лимфодиссекция). Вне протокола лимфодиссекция показана всем, у кого при БСЛУ обнаруживается метастаз в сторожевых лимфатических узлах.
Удаление всех аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы показано при обнаружении при БСЛУ метастазах, или когда БСЛУ (биопсия сторожевых лимфоузлов) не выполнялась.
Удаление лимфатических узлов может быть выполнено стандартно: единым блоком, без сохранения мелких сосудов и нервов к коже и мышцам в зоне операции. Второй вариант операции — удаления только лимфатических узлов и жировой клетчатки с максимальным сохранением вен, артерий и нервов в зоне операции.
Фото аксиллярной области после трёхуровневой лимфодиссекции (удаления лимфатических узлов и жировой клетчатки) с сохранением вен от кожи, мышц и чувствительных нервов, выполненной сотрудниками Университетского Маммологического Центра |
Такое выполнение лимфодиссекции обеспечивает сокращения лимфореи в послеоперационном периоде, сокращает время стояния дренажа и обеспечивает раннюю выписку. Эффект напрямую зависит от скрупулёзности и тщательности работы хирурга и успешности поставленной задачи по сохранению кровоснабжения и инервации образований аксиллярной области.
Через подмышечные лимфоузлы оттекает лимфа не только от молочной железы, но и от руки. Их удаление может спровоцировать лимфостаз (отёк руки).
Фото пациентки с отёком руки (лимфостаз, лимфедема) после удаления всех аксилярных лимфатических узлов при операции по поводу рака молочной железы
После внедрения технологии биопсии сторожевого узла в Германии частота отёка снизилась с 30 до 6%.
Подробнее о лечении отёка руки (после онкологической операции на груди) смотрите ЗДЕСЬ
Биопсия сторожевого узла позволяет:
- Уменьшить объем операции
- Уменьшить послеоперационный период
- Уменьшить риск отека руки (с 30% до 6%)
- Уменьшить риск появления боли и ухудшения работы сустава плеча
В России БСЛУ доступна лишь в 14 клиниках. Несмотря на то, что биопсия сигнальных лимфоузлов является вариантом высокотехнологичной медицинской помощи, включенным в базовую программу ОМС, на практике она не применяется всем нуждающимся. Это связано со сложностью оборота радиоактивного изотопа, отсутствием лицензии на краситель лимфозурин в РФ и отсутствием зависимости оплаты труда медиков от сложности, трудоёмкости и ответственности выполненной работы: при выполнении биопсии сторожевого узла у всех участников лечебного процесса оплата труда не меняется.
В Университетском Маммологическом центре вы проводим биопсию сторожевого узла тремя способами:
- Контрастный (с помощью введения красителя). Краситель вводится пациенту за 20 минут до операции, что приводит к окрашиванию сторожевых лимфоузлов. Однако место разреза для биопсии при этом способе можно определить лишь приблизительно.
- Радиоизотопный. Радиофармпрепарат вводится подкожно за несколько часов или за день до операции. Во время операции радиоактивные лимфоузлы определяются с помощью γ-детектора.
- Комплексный (комбинация первых двух методов). Обеспечивает точное определение и визуализацию узлов.
После обнаружения необходимых (тех, которые накапливают краситель или изотоп) узлов они удаляются и отправляются на срочное гистологическое исследование. Результаты позволяют решить во время операции, насколько необходимо удаление всех лимфатических узлов (трёх-уровневая лимфодиссекция).
Мы делаем биопсию сторожевых узлов при раке молочной железы когда выполняем операции с сохранением молочной железы, когда делаем операцию онкопластики — совмещение операции по сохранению груди при раке и пластическая операция (подтяжка или уменьшение груди), когда удаляем молочную железу с её одномоментным восстановлением. Наши возможности выполнения операций с сохранением груди при раке ЗДЕСЬ.
Все фото сделаны при операциях в Университетском Маммологическом Центре.
Фотография обнаруженного сторожевого (сигнального) лимфатического узла: после введения специального красителя сигнальный (сторожевой) лимфатический узел меняет свой цвет (при специальном освещении).
Фотография выявления сторожевого (сигнального) лимфатического узла для его биопсии: сигнальный (сторожевой) лимфоузел излучает радиоактивный фон (на который реагирует специальный прибор — GammaFinder).
На первом фото — выявленный при помощи технологии ICJ лимфатический узел (светится), на следующем фото — этот узел изъят для гистологического исследования.
Запишитесь на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через форму на сайте.
источник
Для того чтобы назначить эффективное лечение при онкологическом заболевании и определиться с объемом хирургического вмешательства, врачу важно понимать, насколько сильно злокачественная опухоль успела распространиться по организму. Зачастую раковые клетки распространяются через лимфатическую систему.
Лимфатические сосуды присутствуют во всех органах. Они собирают межклеточную жидкость, которая просачивается в ткани из мелких кровеносных сосудов — капилляров. В лимфатических сосудах межклеточная жидкость превращается в лимфу и оттекает в лимфатические узлы. Эти иммунные органы, разбросанные по всему телу, содержат клетки-лимфоциты, которые умеют распознавать чужеродные частицы и при необходимости вызывать иммунный ответ. В некоторых местах, например, в области шеи, подмышек, паха, находятся скопления (группы) лимфатических узлов. В конечном итоге лимфа поступает в венозное русло.
Попав в лимфатические сосуды вместе с межклеточной жидкостью, раковые клетки в первую очередь окажутся в ближайшем лимфатическом узле. Врачи-онкологи называют такие лимфоузлы сторожевыми. Иногда сторожевой узел всего один, а иногда их несколько.
Чаще всего биопсию сторожевого лимфоузла, или сентинель-биопсию, применяют при меланоме и раке молочных желез. Иногда её используют при злокачественных опухолях легких, кишечника, щитовидной железы, желудка, головы и шеи.
Сентинель-биопсия может быть проведена как самостоятельная процедура или прямо во время операции по удалению опухоли.
Как и перед любым хирургическим вмешательством, за 8 часов до процедуры нельзя ничего есть и пить. Сообщите врачу заранее о том, какие лекарства вы принимаете, какими хроническими заболеваниями страдаете, на какие лекарства у вас аллергия.
Процедуру проводят под наркозом. В первую очередь врачу нужно понять, где находится сторожевой лимфатический узел. Его можно обнаружить одним из двух способов:
- При помощи специального красителя. Непосредственно перед процедурой врач вводит рядом с опухолью специальный красящий раствор синего цвета. Он проникает в лимфатические сосуды и, вместе с лимфой, попадает в ближайший лимфоузел, отчего тот приобретает ярко-синюю окраску и становится виден.
- При помощи гамма-детектора. За несколько часов до процедуры врач вводит рядом с опухолью безопасный радиопрепарат. Он, аналогично красителю, проникает в лимфатические сосуды и сторожевой узел. Во время операции врач обнаруживает лимфоузел при помощи небольшого прибора — гамма-детектора.
Хирург удаляет все обнаруженные сторожевые лимфоузлы и отправляет их в лабораторию для изучения под микроскопом. Результат исследования может быть получен прямо во время операции. Это помогает врачу понять, нужно ли удалять регионарные лимфоузлы, или можно ограничиться только удалением опухоли.
Если хирург не знает наверняка, распространились ли раковые клетки в близлежащие (регионарные) лимфатические узлы, без сентинель-биопсии он перестрахуется и удалит их вместе с опухолью. Из-за этого операция будет более сложной, травматичной. Из-за нарушения оттока лимфы повышается риск возникновения лимфедемы — отека.
Биопсия сторожевого лимфоузла помогает повысить точность диагностики и удалять регионарные лимфатические узлы только в случаях, когда это действительно необходимо, если достоверно известно, что в них есть раковые клетки.
Если в ходе сентинель-биопсии были обнаружены раковые клетки, есть вероятность, что они распространились не только в лимфатические узлы, но и в другие органы. Эта информация помогает врачу более точно определить стадию опухоли, правильно спланировать обследование и лечение.
Сентинель-биопсия не имеет специфических осложнений. Как и после любой операции, после неё могут беспокоить боли, отек в области вмешательства. Послеоперационная рана может кровоточить или нагноиться. Это происходит редко.
У некоторых пациентов может возникать аллергическая реакция на краситель. Очень редко, если удалено много лимфатических узлов, развивается лимфедема — отек. В большинстве же случаев сентинель-биопсия, напротив, помогает предотвратить лимфедему — после неоправданного удаления регионарных лимфоузлов риск этого осложнения намного выше.
Несмотря на то, что сентинель-биопсия обладает высокой точностью, иногда все же могут быть получены ложноотрицательные результаты. В образце не обнаруживают раковые клетки, но на самом деле они уже успели проникнуть в лимфатическую систему.
В Европейской клинике применяются современные диагностические методики, которые помогают выбрать оптимальный объем операции и правильно, в соответствии со стадией и индивидуальными особенностями опухоли, разработать план лечения. Наша цель — максимально эффективное, безопасное и комфортное лечение онкологических заболеваний. Мы знаем, как помочь.
источник
Давно установлена взаимосвязь между размером опухоли, наличием метастазов и прогнозом заболевания.
C.L. Carter и соавторы исследовали 24740 случаев рака молочной железы (РМЖ).
Результаты этих исследований еще раз подтвердили наличие достоверной корреляционной зависимости между выживаемостью, размером опухоли и наличием метастаза в лимфатических узлах.
РМЖ без метастазов в лимфатических узлах размером меньше 1 см в диаметре протекает клинически благоприятно и больным не требуется химиотерапия, а опухоли более 3 см в диаметре, как правило, агрессивнее и пациенты должны получать химиотерапию.
Однако решение вопроса о необходимости адъювантной химиотерапии у больных с опухолями от 1 до 3 см в диаметре зависит от целого ряда других прогностических факторов, которые в этой книге рассмотрены в других разделах.
Таблица 7. 5-летняя выживаемость больных раком молочной железы в зависимости от размера опухоли и статуса лимфатических узлов (Nemoto Н. et al., 1980)