Поскольку летальность после оперативных вмешательств при раке молочной железы не превышает 0,1 — 0,5% (Холдин С. А., Дымарский Л. Ю., 1975), т. е. печальные исходы в определенной мере случайны, отдаленные результаты являются главным критерием для суждения об эффективности того или иного вида лечения злокачественных опухолей.
В середине 30-х годов статистические исследования привели к заключению, что пятилетний срок наблюдения можно считать достаточным для подсчета результатов, поскольку через этот срок процентное соотношение частоты рецидивов и отдаленных метастазов рака у леченых, по данным того времени, было идентично риску первичного заболевания среди здоровых женщин. В настоящее время пятилетний срок наблюдения при раке молочной железы, рекомендуемый в качестве критерия стойкого выздоровления, недостаточен. По данным Института онкологии, около 1/3 больных, погибших от рака этой локализации, умерли спустя 5 лет и более после окончания лечения, причем не представляют особой редкости случаи выявления отдаленных метастазов через 15—25 лет после мастэктомии. Это связано не только с улучшением учета и уточнением причин смертности населения, но и с успехами лечения, в частности, широким использованием дополнительных методов как компонентов комплексных воздействий. По данным Я. Л. Бавли и Л. Ю. Дымарского (1976), применение химиотерапевтических препаратов после мастэктомии отодвигает проявление рецидивов и метастазов в отдаленные органы на 2—3 года, а применение химиогормонотерапии при лечении больных генерализованными формами позволяет продлить жизнь больных на 18—26 мес.
Таким образом, правильнее говорить о клиническом выздоровлении, определенном в момент обследования, так как возможность проявления отдаленных метастазов или развития опухоли во второй железе практически остается вероятной в течение всей последующей жизни больной, леченной по поводу рака молочной железы. В то же время незыблемым остается правило исчисления отдаленных результатов от момента радикальной операции, а у неоперабельных больных — от начала лечения. Следует иметь в виду, что больные, не прослеженные в течение всего срока или умершие по неизвестной причине, условно причисляются к погибшим от рака. Наконец, не менее важной, чем правильность исчисления результатов, является необходимость стратификации больных. С этой целью предложена Международная классификация TNM. Сравнение результатов, полученных у больных, разделенных на группы по принципу размеров опухоли, наличия прощупываемых подмышечных узлов и определимых отдаленных метастазов, простое по выполнению и доступное специалистам любой квалификации, по мнению авторов предложенной классификации, позволяет добиться однородности и однотипности при расчетах. Однако большинство исследователей, в том числе и мы, остаются сторонниками изучения отдаленных результатов после получения сведений о гистологическом подтверждении изменений в лимфатических узлах. В таблице 13 приводятся пятилетние результаты лечения в ведущих онкологических клиниках, где подсчет результатов основан на гистологических данных.
Таблица 13. Пятилетние результаты лечения больных раком молочной железы (поражение лимфатических узлов учитывается на основании гистологического исследования)
| Стадия процесса | Пятилетняя выживаемость (% больных) | |||
| Mem. Sloan —Kettering (Cancer Center, Robbins, 1977) (304 больных за 1970 г.) | МНИОИ им. Герцена (Баженова А. П., Барвитенко П. Г., 1978) (1036 больных за 1960— 1969 гг.) | Городской Онкологический диспансер Ленинграда (Демин В. Н., 1978) (1886 больных) | Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н Петрова ( 1424 больных за 1961— 1970 гг.) | |
| I | 90,0 | 90,2 | 83,1 | 93,67 |
| IIа | 87,3 | 84,1 | 76,4 | 85,83 |
| IIб | 71,5 | 65,4 | 49,0 | 67,84 |
| IIIа | 66,7 | 70,7 | 49,2 | 75,00 |
| III6 | 43,3 | 37,4 | 38,8 | 46,82 |
Как видно, отдаленные пятилетние результаты находятся в прямой корреляции с распространенностью процесса, в частности с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов.
По современным данным, при доклинических формах (ТО), пяти- и десятилетняя выживаемость (при отсутствии местных рецидивов и отдаленных метастазов) достигает 98% (Leis, 1977). В связи с этим ранняя и сверхранняя диагностика остается краеугольным камнем проблемы улучшения отдаленных результатов лечения.
Особо следует остановиться на отдаленных результатах лечения при применении после мастэктомии дополнительной химиотерапии, а также на значении расширенных операций при медиальных и центральных локализациях первичного очага. Эти вопросы относятся к дискутабельным, поэтому представляет интерес опыт Института онкологии (таблица 14).
Таблица 14. Отдаленные результаты лечения при раке молочной железы центральных и медиальных локализаций после расширенных подмышечно-грудинных мастэктомии и операций по Холстеду
Состояние регионарных лимфатических узлов
Число больных, прослеженных после расширенных мастэктомий
Число больных с поражением парастернальных лимфатических узлов
Процент больных, живших 5 лет и более без рецидивов и метастазов
Поскольку все остальные компоненты комплексного лечения у анализируемых групп больных были идентичными, применение расширенных вмешательств привело к улучшению отдаленных результатов главным образом у больных с подмышечными метастазами за счет удаления метастазов в парастернальном лимфатическом коллекторе. Наиболее демонстративно это проявлялось при одиночных поражениях как подмышечных, так и парастернальных узлов. Наоборот, применение расширенных вмешательств у больных с множественными метастазами в регионарных коллекторах не приводит к улучшению результатов и должно быть признано нецелесообразным.
Данные Института онкологии (Бавли Я. Л.) отчетливо показывают преимущества применения после мастэктомии дополнительной многокурсовой химиотерапии при всех стадиях рака. Остальные дополнительные мероприятия (гормонотерапия, лучевое лечение) у обеих групп больных были идентичными (таблица 15).
Таблица 15. Отдаленные результаты лечения рака молочной железы * (1961—1970)
| Стадия (по гистологическим данным) | Без химиотерапии | С дополнительной химиотерапией | ||||
| число леченых | прожили 5 лет и более | число леченых | прожили 5 лет и более | |||
| абс. число | % | абс. число | % | |||
| Все стадии | 605 | 332 | 54,87 | 819 | 519 | 63,36 |
| в том числе: | ||||||
| I | 111 | 86 | 77,47 | 79 | 74 | 93,67 |
| IIа | 171 | 112 | 65,49 | 120 | 103 | 88,8 |
| IIб | 105 | 62 | 59,05 | 171 | 116 | 67,8 |
| IIIа | 36 | 16 | 44,44 | 56 | 42 | 75,0 |
| IIIб | 182 | 56 | 30,78 | 393 | 184 | 46,8 |
* Больные без рецидивов и метастазов.
Пятилетние результаты лечения рака грудной железы у мужчин хуже, чем у женщин. Поскольку классифицирование их по стадиям не всегда возможно, придерживаются деления на больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах и без них. По данным Crichlow (1977), при отсутствии метастазов в подмышечных узлах пятилетнее безрецидивное течение наблюдалось у 79% мужчин, а при поражении —у 28%, по данным Института онкологии (47 наблюдений) — соответственно у 61 и 30,5%.
Представленные выше материалы, отражающие в основном опыт Института онкологии, подтверждают прямую корреляцию отдаленных результатов с распространением первичной опухоли, поражением регионарных узлов и примененным лечением. Однако мы еще не располагаем убедительными данными о влиянии биологических механизмов на конечные результаты лечения. В последующие годы на основании представлений о патогенетических формах опухоли как показания, так и методы лечебных воздействий, очевидно, будут меняться в зависимости от конкретных эндокринных и обменных изменений организма, темпа и характера течения опухоли. Несомненно, что восстановление и стимуляция иммунозащитных механизмов повысят возможность достижения стойкого выздоровления при раке молочной железы.
источник
В нашей клинике вы можете пройти анализ на выявление мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 — данная процедура позволяет диагностировать высокую степень риска рака молочной железы .
Лечение РМЖ на различных стадиях
- У пациенток с операбельной опухолью (I-II стадий) лечение обычно начинается с операции.
- Пациенткам с первично иноперабельной опухолью (III стадии) необходимо проведение на первом этапе химиотерапии или сочетания химиотерапии с лучевой терапией или гормонотерапии. Операция становится возможной при успешном лечении.
- Пациенткам с диссеминированной опухолью (при наличии метастазов в других органах, IV стадии) предлагается проведение лекарственного лечения или сочетания лекарственного лечения с лучевой терапией, а в некоторых случаях – с операцией.
Сергей Михайлович Портной «Методы лечения рака молочной железы».
Рассмотрим основные положения местного и общего лечения не диссеминированного рака. Кратко анализируя эволюцию методов хирургического лечения рака молочной железы на протяжении ХХ века, можно выделить две противоположные тенденции:
- тенденцию к расширению объема операции,
- тенденцию к сокращению объема оперативного вмешательства.
Первая связана со стремлением к повышению радикализма за счет широкого удаления пораженных опухолью тканей и тканей, где такое поражение может быть. Для рака молочной железы характерно распространение по протокам и по лимфатическим сосудам, как в пределах молочной железы, так и за ее пределы в лимфатические узлы. Такое распространение при небольших, казалось бы, ограниченных опухолях, может быть выявлено только при микроскопии удаленной ткани, ни рентгенологически, ни при пальпации оно не выявляется. После лечения, ограниченного только удалением опухоли, закономерно возникали рецидивы рака в молочной железе или в ближайших лимфатических узлах. Именно с этим связано широкое применение операций, при которых полностью удаляется молочная железа и жировая клетчатка, в которой находятся ближайшие лимфатические узлы (радикальная мастэктомия).
Потеря молочной железы после радикального лечения по поводу рака представляет не только физический недостаток, но и является, прежде всего, серьезной психической травмой. Желание удалить опухоль и сохранить молочную железу выразилось в исторически более ранних операциях, так как радикальная мастэктомия была альтернативой таким операциям. Вместе с тем, органосохраняющее лечение, не худшее по результатам, чем радикальная мастэктомия, было разработано сравнительно недавно.
Современное представление о возможности сохранения молочной железы основано на представлении о том, что РМЖ даже 1 стадии к моменту его выявления уже имеет существенную вероятность наличия отдаленных гематогенных микрометастазов и проведение операции самого максимального объема не снижает риска реализации микрометастазов в клинически проявляемые метастазы (B.Fisher). К настоящему времени проведено большое количество рандомизированных исследований, сравнивающих, с одной стороны органосохраняющие операции в сочетании с лучевой терапией и радикальную мастэктомию с другой стороны.
Многолетние наблюдения за тысячами больных показали равноценность выживаемости и, следовательно, — адекватность органосохраняющего лечения. В то же время, органосохраняющие операции не могут применяться при всех формах роста и на всех этапах развития рака молочной железы.
Показаниями к органосохраняющим операциям являются:
- небольшой размер опухоли (не более 3-4 см),
- один очаг опухоли,
- отсутствие распространения опухоли на кожу.
Предположительно существующее микроскопическое распространение опухоли по лимфатическим сосудам и протокам в пределах молочной железы подавляется обязательным последующим облучением.
Объединение современных возможностей онкологии и пластической хирургии позволило разработать целую серию новых одномоментных операций, при которых онкологический этап операции (радикальная мастэктомия, органосохраняющая операция) дополняется реконструкцией молочной железы.
Облучение молочной железы после органосохраняющих операций позволяет добиться такой же низкой частоты развития местных рецидивов, как и после радикальной мастэктомии. Важно отметить, что проведение правильного органосохраняющего лечения не повышает риск развития отдаленных метастазов, вероятность и скорость их появления остается такой же, как и после радикальной мастэктомии. Пресечь или затормозить этот процесс может только системное профилактическое лечение.
Предполагается, что у значительной части больных на раннем этапе развития рака происходит рассеивание опухолевых клеток током крови по тканям организма. Здесь они могут погибнуть, но, если первичная опухоль не удалена, им на смену придут следующие партии клеток, которые могут сформировать микроскопические колонии.
Современные методы выявления метастазов рака молочной железы не идеальны, с их помощью можно выявить очаг поражения тогда, когда он достиг, по крайней мере, 0,5 см в диаметре. После удаления первичной опухоли дальнейшее поведение микрометастазов определяет судьбу больной:
- Если микрометастазов вообще нет или они настолько малы, что их развитие блокируется естественными силами организма, наступает длительное излечение.
- Если микрометастазы малы и растут медленно, рецидив болезни может развиться через десятки лет.
- Наконец, если микрометастазы относительно крупные и быстро растут, они быстро проявят себя.
При раке молочной железы наибольшую опасность представляют микрометастазы опухоли, вероятно, рассеянные по всему организму уже к моменту первого обращения к врачу. Естественно, что чем больше местное распространение опухоли (ее размер, вовлечение в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов, кожи молочной железы, грудной стенки), тем больше вероятность существования микрометастазов. Именно поэтому при местно-распространенном РМЖ (III стадии) часто лечение начинается не с местных воздействий на первичную опухоль, а с общего воздействия, чаще всего — с химиотерапии. Значение лекарственного лечения, предпринимаемого после радикальных операций, также чрезвычайно велико для уничтожения микрометастазов и повышения вероятности длительного выздоровления больных. Причем, чем больше стадия болезни, тем хуже прогноз и тем больше оснований к проведению профилактического системного лечения.
Химиотерапия и эндокринная терапия
Под химиопрепаратами понимаются вещества природного или синтетического происхождения, обладающие способностями убивать опухолевые клетки. Обычно они вводятся в определенных сочетаниях, позволяющих рассчитывать на успех в 50 — 70% случаев. Химиотерапия обычно проводится за несколько (от 4 до 16) курсов, с интервалами отдыха.
Из средств эндокринного лечения наибольшее применение нашли хирургическое удаление яичников, лекарственное выключение функции яичников, а также препараты, являющиеся гормонами, антигормонами, или ингибиторами образования гормонов. Эти лекарства обычно принимаются длительно и непрерывно, цель их применения — препятствовать стимуляции опухолевого роста собственными гормонами организма. Рецепторы эстрогенов (РЭ) и рецепторы прогестерона (РП) – белковые молекулы в клетках опухоли, воспринимающие воздействие соответствующих женских половых гормонов. Наличие этих молекул говорит о гормональной зависимости опухоли и о возможности снижения вероятности рецидива болезни при проведении гормонотерапии.
Рецептор эпидермального фактора роста 2 типа (HER2) – белковая молекула в опухолевой клетке, воспринимающая стимулирующее действие соответствующего фактора роста. Присутствие этого рецептора, с одной стороны, говорит об очень высокой агрессивности опухоли. С другой стороны, это позволяет применять высокоэффективные средства, по своему механизму действия являющиеся антителами к HER2.
Каким образом планировать компоненты профилактического лечения у каждой конкретной больной?
Хорошо аргументированные ответы содержатся в рекомендациях Международной конференции по адъювантной терапии рака молочной железы в Сан-Галлене (2015-2017 гг.). По современным рекомендациям, практически все больные инвазивным раком молочной железы после операции нуждаются в проведении профилактического лекарственного лечения.
Для составления индивидуального прогноза и выбора лечения больной принимаются во внимание:
- возраст,
- размер опухоли,
- степень злокачественности опухоли,
- наличие опухолевых клеток в перитуморальных сосудах,
- экспрессия РЭ, РП, HER2 и Ki67,
- наличие метастазов в лимфатических узлах.
Решение вопроса о предоперационной и послеоперационной лекарственной терапии решается консультантами-химиотерапевтами так же, как и вопрос о лучевой терапии решается консультантами лучевыми терапевтами.
Особенности лечения наследственного РМЖ
Органосохраняющие операции у больных наследственным раком молочной железы имеют значение для лечения существующей на данный момент болезни, но они не защищают от развития последующих опухолей.
В одном из наблюдений сообщается, что частота вторых раков молочной железы у таких больных составила:
- в оперированной молочной железе – 49%,
- в противоположной молочной железе – 42%.
Эти результаты резко отличаются от результатов таких операций в общей популяции, где частота местных рецидивов может составлять 5-10%.
Выполнение двусторонней мастэктомии у женщин носителей мутаций BRCA1 или BRCA2 при раке одной молочной железы более оправдано, такая операция уносит ткань-мишень, в которой могут формироваться новые опухоли; то есть операция имеет и лечебный, и профилактический смысл.
Тактика лечения наследственного РМЖ основывается на анализе общепринятых для РМЖ характеристик:
- возраста,
- соматического состояния,
- репродуктивного статуса,
- распространённости опухоли, её молекулярно-биологического портрета,
- пожеланий пациентки.
Особенностью тактики является возможность проведения одновременных мер по профилактике второго рака. В частности, при планировании хирургического лечения следует иметь ввиду, что, чем больше оставляется железистой ткани, тем больше вероятность развития второй опухоли как в ипсилатеральной, так и в контралатеральной молочной железе.
Отказ от органосохраняющей операции в пользу мастэктомии на стороне болезни и выполнение контралатеральной профилактической мастэктомии снижает вероятность развития второго РМЖ на 90-100%!
Лечение больных наследственным РМЖ направлено на решение следующих задач:
- непосредственное лечение имеющегося заболевания (РМЖ),
- профилактика второго РМЖ,
- профилактика рака яичников (при мутациях генов BRCA1 и BRCA2).
Обширные профилактические операции могут быть непереносимы по соматическому состоянию или по психологической неготовности пациентки. Решение второй и третьей задач может осуществляться одновременно с проведением лечения первичного заболевания или быть отсрочено.
источник
Ю. В. Петров, «Рак молочной железы»
Изд-во «Медицина», Ленинград, 1964 г.
OCR Wincancer.Ru
Приведено с некоторыми сокращениями
Отдаленные результаты служат самым ярким и убедительным доказательством эффективности проведенного лечения. Они позволяют сравнивать между собой отдельные способы, выяснять их преимущества или недостатки и даже оценивать постановку лечебной работы в разных онкологических учреждениях.
Учитывая специфические особенности течения рака молочной железы и нередкое возникновение поздних отдаленных метастазов, приходится изучать не только 5-летние, но 10-летние и даже 15-летние результаты. В качестве контрольной группы могут быть привлечены для сравнения неоперабильные больные, не подвергавшиеся ампутации молочной железы.
Из приведенных в гл. IV данных видно, что от 5 до 22% больных, оставшихся без радикального лечения, живет более 5 лет. Поэтому проведенное лечение следует считать тем эффективнее, чем больше часть выживших больных превышает вышеуказанные 5—22% при пятилетнем сроке наблюдения.
Сравнивать все эти материалы между собой приходится с большой осторожностью ввиду имеющейся разнородности классификаций по стадиям и несомненного субъективизма в определении стадии у отдельных больных. Поэтому полезно обратить внимание не только на результаты лечения по стадиям, но и на суммарные цифры для всех радикально леченных больных.
Льюисон и соавторы (1953) считают, что полученные ими отдаленные результаты на 15% лучше данных Халстэда (1907), работавшего в том же госпитале Джона Гопкинса. В материалах других авторов достигнутые успехи выражены более отчетливо. Так, например, Смизерс (1952) полагает, что в 20-х годах нашего столетия показатель абсолютного пятилетнего выживания составлял около 20%, в 30-х годах — около 30%, а с 40-го года поднялся выше 40% случаев.
Аналогичную динамику результатов лечения выявляет сравнение материалов Института онкологии, разделенных по пятилетним периодам его деятельности. Если в 1926—1931 гг. пятилетнее выживание составляло 41,8%, то в 1947—1950 гг. оно поднялось до 61,1% случаев (С. А. Холднн, 1956).
У больных, не имевших ко времени операции метастазов в лимфатических узлах, полученное излечение является очень стойким. По данным Хэррингтона (Harrington, 1953), свыше 15 лет прожили 48,2% таких больных (т. е. почти половина), а свыше 35 лет после операции — 14,0% больных. В то же время к группе больных с доказанными метастазами в лимфатических узлах свыше 15 лет прожили только 12,0%, а свыше 35 лет — 2,0% больных.
Конечно, прогресс результатов лечения определяется не только усовершенствованием самих методов лечения, но целым рядом факторов. Как справедливо отмечает Смизерс (1952), в этом аспекте имеют значение: отбор больных при приеме в специальные учреждения, возможные изменения биологических свойств опухоли, улучшение диагностики, время начала лечения и, наконец, комбинации нескольких факторов. На отдаленные результаты оказывают также свое влияние: давность заболевания, возраст больных, их гормональное состояние, клиническая форма рака. С практической точки зрения, самое главное значение имеет стадия заболевания, отражающая границы распространения процесса и являющаяся основой для построения плана лечения. Несомненно, доля больных в I стадии процесса за последние десятилетия увеличилась, а критерии определения этой стадии стали более строгими. Эти факты объясняются более ранней диагностикой и углубленным изучением начальных стадий рака молочной железы, о чем свидетельствует возросшая часть больных, не имевших при операции метастазов в удаленных лимфатических узлах.
При пятилетнем сроке наблюдения у нас было 84,6% выживших больных I стадии, 51,4% — IIб стадии (т. е. на 33,2% меньше) и 34,4% — III стадии (т. е. меньше еще на 17%). Полученная разница результатов является статистически достоверной.
Возрастные особенности больных в значительно меньшей степени влияли на эффективность лечебных мероприятий. Если в группе 30—З9 лет только 53,9 ± 4,2% больных прожили более 5 лет, то среди 50-летних, проживших этот срок, оказалось 61,0 ± 2,8%. При этом больные в I стадии рака составляли 26,6% среди 30-летних и 28,5% — среди 50-летних, т. е. также несколько меньше в более молодой группе.
При установлении отдаленных результатов лечения рака молочной железы приходится говорить не о «выздоровлении» в полном смысле этого слова, а о «выживании», так как часть больных, несмотря на появление у них метастазов, продолжает свою обычную жизнедеятельность и иногда является даже трудоспособной в течение значительного периода времени. Длительность жизни таких больных, как мы говорили в соответствующих главах, может быть несколько увеличена при помощи современных способов гормоно- и химиотерапии.
С этой точки зрения, полезно не ограничиваться подсчетом отдаленных результатов по срокам в 5, 10, 15 лет, а проследить выживаемость по каждому году наблюдения в отдельности. Тогда зависимость отдаленных результатов от стадии заболевания становится совершенно очевидной, особенно если полученные данные изобразить графически в виде кривых.
Вычисления сделаны по способу, разработанному 3. 3. Шнитниковой и Б. Д. Кауфманом в Институте онкологии. В правой части вышеупомянутых таблиц приведены данные, полученные при расчетах по старому способу; они почти не отличаются от результатов первого способа. Такое близкое сходство показателей выживаемости, полученных двумя способами, объясняется высокой прослеженностью наших больных, достигающей 99,2% при 5-летнем сроке наблюдения и 97,9% — при 10-летнем.
Кривые отчетливо показывают, что количество выживших больных в I стадии медленно убывало из года в год, причем разница между показателями составляла от 0,7 до 6,9%. В III стадии рака молочной железы количество выживших больных резко уменьшалось в первые годы наблюдения; при этом смертность на 1-м году составила 18,4%, на 2-м году — 31,8%, а на 3-м году — 21,6% случаев.
Изучая значение давности заболевания у 1731 больной, мы установили, что самые лучшие отдаленные результаты были получены у оперированных в 1-й месяц заболевания. Из них 46,9% прожили свыше 5 лет, а 28,3% — свыше 10 лет (Ю. В. Петров и В. С. Ленкер, 1955). У леченных в более поздние сроки результаты оказались несколько хуже. Однако среди больных, указавших в анамнезе более 1 года существования опухоли, было отмечено повышение числа 5-летних выживаний. По-видимому, у части таких больных за раковые опухоли были приняты предшествовавшие им локализованные формы фиброзно-кистозной мастопатии.
Гистологический тип опухоли не имеет решающего влияния на длительность благополучия больной (И. Я. Слоним и соавт., 1947; Льюисон и соавт., 1953, и др.), тем более, что структура опухоли нередко бывает различной в разных ее участках, а вследствие предоперационной лучевой терапии определить тип опухоли зачастую становится невозможным. Все же более благоприятные результаты наблюдались при солидной карциноме (Брук и Лорбек — Bruck, Lorbek, 1954).
К изучению отдаленных результатов имеются два подхода. Одни авторы стремятся охватить все количество заболевших раком молочной железы за какой-то отрезок времени, на территории определенного города, области (штата), относя к нему количество выживших. При этом в расчеты включаются и больные, оставшиеся без лечения и подвергавшиеся только симптоматическому лечению. Полученные данные характеризуют общее состояние этого вопроса в городе, области или даже в стране и являются очень важными для организации здравоохранения и для общестатистических исследований.
Однако полученные показатели непригодны для обоснования выбора методов лечения рака молочной железы, для установления показаний к тем или иным лечебным мероприятиям и для дифференцированной оценки отдельных способов. Поэтому другие авторы ограничивают изучение отдаленных результатов по отдельным группам больных в зависимости от стадии распространения опухоли, примененного метода лечения и других факторов. Такие данные являются незаменимыми для практической работы онколога-клинициста. Этими показателями ограничим и мы изложение вопроса об отдаленных результатах.
| Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака? Узнать подробности >> |
| Фитотерапия способна оказать существенную помощь не только в лечении онкологических заболеваний, но также и в их профилактике. Узнать подробности >> |
| Многих людей, имеющих у себя или у родственников онкологическое заболевание, интересует вопрос: передается ли рак по наследству? Узнать подробности >> |
| Лечение рака во время беременности является довольно сложным, ведь большинство лекарственных средств обладает токсичностью. Узнать подробности >> |
| Какие перспективы у беременности после перенесенного онкологического заболевания? Следует ли выдерживать срок после лечения рака? Узнать подробности >> |
| Профилактика является важной частью общей борьбы с онкологическими заболеваниями. Как же уменьшить вероятность возникновения рака? Узнать подробности >> |
| Что представляет из себя паллиативное лечение рака? Как оно может повлиять на качество жизни онкологического больного и изменить ее к лучшему? Узнать подробности >> |
| Учеными разработано достаточно много перспективных методов лечения рака, пока еще не признанных официальной медициной. Но все может измениться! Узнать подробности >> |
| Статистика заболеваемости раком, к сожалению, неутешительна: наблюдается рост числа заболевших, при этом болезнь «молодеет». Узнать подробности >> |
| Иногда «народными» методами удается победить рак, но тех, кто уповал только на них и в итоге покинул этот мир раньше времени — намного больше. Узнать подробности >> |
| Как найти силы для борьбы с раком? Как не впасть в отчаяние от возможной инвалидности? Что может послужить надеждой и смыслом жизни? Узнать подробности >> |
| Как помочь близкому человеку жить с диагнозом «рак»? Нужна ли «ложь во спасение»? Как вести себя, чтобы близкие люди меньше страдали? Узнать подробности >> |
| Бытует такое мнение, что постоянные стрессовые ситуации способны привести к развитию онкологических заболеваний. Так ли это? Узнать подробности >> |
| Многие онкологические больные часто страдают от резкой потери веса. Чем это вызвано и можно ли как-то справиться с этой проблемой? Узнать подробности >> |
| Правила ухода за больными, вынужденными постоянно находиться в кровати, имеют свои особенности и их нужно обязательно знать. источник Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Факторы риска и отдаленные результаты лечения рака молочной железы I-IIa стадий с учетом прогностических критериевАвтореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска и отдаленные результаты лечения рака молочной железы I-IIa стадий с учетом прогностических критериевИЛИЯЗОВА САЛТАНАТ АНЫБАРБЕКОВНА ФАКТОРЫ РИСКА И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1-На СТАДИЙ С УЧЕТОМ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Работа выполнена в Маммологическом центре при Национальном центре онкологии при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики Научный руководитель: Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Абдылдаев Д.К. доктор медицинских наук, профессор Кудайбергенова И.О. доктор медицинских наук, профессор Бейшембаев М.И. Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Защита состоится « 11 »_декабря__2008 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.730.001.03 при Кыргызско-Российском Славянском университете (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44, Email: dissovetKRSU@mail.ru). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44). Автореферат разослан « 10 » ноября_2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, . _ ¿/р ОБЩАЯ ХАРАКТЕ РИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. Рак молочной железы (РМЖ) в большинстве стран мира занимает 3 место в структуре онкологических заболеваний в целом и ведущее место в структуре онкологических заболеваний женского населения [Д.Г. Заридзе, 2002; М.И. Давыдов и др., 2006; V.D. Ermilova et al., 1996; P. Boyle et al, 2005]. Заболеваемость РМЖ в Кыргызской Республике (КР) за 2007 год составила 9,0 на 100 тыс. населения. Тревожным обстоятельством является то, что, несмотря на определенные успехи в лечении РМЖ, смертность продолжает оставаться высокой. По КР смертность от РМЖ составила — 4,6 на 100 тыс. населения, запущенность составила — 51,4% [Д.К. Абдылдаев и др., 2007; З.К. Мамаджанов, 2007]. Риск развития РМЖ зависит от многих специфических и неспецифических факторов — генетического, эндокринно-метаболического, экзогенного факторов, а также функционирования репродуктивной системы организма. При этом важное значение на показатели общей выживаемости (ОВ) и безрецидивной выживаемости (БРВ) имеют методы лечения РМЖ и прогностические факторы, которые имеют свои особенности в различных регионах [Т.Н. Бухарова и др., 2007; Т. Norden et al., 1994; М. Wrensch et al., 2003; S. Roka et al., 2004; J. Ragaz et al., 2005]. В настоящее время при РМЖ I-Ila стадий имеются разные подходы к лечению — хирургическому, комбинированному, комплексному. Выбор метода лечения определяется объемом и гистологической характристикой поражения, гормональным состоянием организма, возрастом пациенток и др. Результаты лечения РМЖ 1-Иа в отдаленном периоде также зависят от рационального выбора лучевой терапии, адьювантной химиотерапии, гормонотерапии [НЕ Кушлинский и др , 1996; В Ф Семиглазов и др, 2001; В Е Чешук и др, 2006; М.С Ryoo et al., 1995,1A Ohvotto et al, 2005; E P Winer et al., 2005]. Однако исследований, посвященных изучению факторов риска и отдаленных результатов лечения рака молочной железы I-IIa стадий с учетом прогностических критериев, в КР не проводилось. Оценить факторы риска развития рака молочной железы I-IIa стадий и отдаленные результаты лечения с учетом влияния прогностических критериев. 1. Определить факторы риска, влияющие на развитие рака молочной железы I-IIa стадий у женщин, проживающих в Кыргызской Республике (общеизвестные, специфические, протективные). 2. Оценить влияние основных прогностических факторов (возраст, менструальный статус, размер опухоли, степень поражения лимфатических узлов) на общую и безрецидивную выживаемость у больных раком молочной железы I-IIa стадий. 3. На основании исследования отдаленных результатов оценить влияние хирургического, комбинированного и комплексного методов лечения на продолжительность жизни у больных раком молочной железы I-IIa Стадий. На основании регрессионного лигистического анализа доказано наличие и влияние специфических факторов риска развития рака молочной железы для женщин, проживающих в Кыргызской Республике: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, заболевание почек, тяжелая анемия и тяжёлые послеродовые кровотечения. Впервые доказано отсутствие влияния общеизвестных репродуктивных факторов риска на возникновение рака молочной железы у женщин, проживающих в Кыргызской Республике (раннее менархе до 12 лет, поздняя менопауза после 55 лет, поздняя первая беременность и роды, отказ от кормления грудью). Доказано, что протективные факторы рака молочной железы: роды до 20 лет, длительное грудное вскармливание, паритет родов более 2, роды после 35 лет, не являются специфическими для женщин, проживающих в Кыргызской Республике, и не снижают риск возникновения рака молочной железы. Впервые оценено влияние хирургического, комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы 1-На стадий на общую и безрецидивную выживаемость. Для практического здравоохранения разработаны факторы риска развития рака молочной железы, специфичные для женщин, проживающих в Кыргызской Республике. Определено влияние основных прогностических факторов (возраст, менструальный статус, размер опухоли, степень поражения лимфатических узлов) на общую и безрецидивную выживаемость у больных раком молочной железы 1-Иа стадий. Изучены отдаленные результаты лечения рака молочной железы 1-На стадий в зависимости от метода лечения. Доказано влияние различных методов лечения рака молочной железы I-На стадий на общую и безрецидивную выживаемость. Положения, выносимые на защиту. Для женщин, проживающих в Кыргызской Республике, характерны специфические факторы риска (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, заболевание почек, тяжелая анемия и тяжёлые послеродовые кровотечения). Общеизвестные протективные факторы не снижают риск развития рака молочной железы у женщин, проживающих в Кыргызской Республике. С увеличением распространенности процесса достоверно ухудшаются отдаленные результаты лечения. Молодой возраст и сохраненный менструальный статус являются неблагоприятными факторами прогноза у больных раком молочной железы 1-На стадий. Радикальная мастэктомия по Холстеду достоверно снижает показатели общей и безрецидивной выживаемости у больных раком молочной железы 1-Па стадий по сравнению с радикальной мастэктомией по Пейти. Предоперационная лучевая терапия крупными фракциями достоверно не увеличивает, а системная химиотерапия и гормонотерапия достоверно улучшают показатели общей и безрецидивной выживаемости у болных раком молочной железы I—11 а стадий. Внедрение результатов исследований. Результаты исследования используются в лечебной практике Маммологического центра при НЦО МЗ КР. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции молодых ученых и студентов КГМА (Бишкек, 2007), на совместном межотделенческом совете Маммологического центра при НЦО МЗ КР, кафедры онкологии КГМА и кафедры специальных клинических дисциплин №1 КРСУ (Бишкек, 2008). По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Структура и объем диссертации. Работа изложена на 99 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 147 источников, в том числе 126 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 14 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Настоящая работа основана на ретроспективном анализе историй болезни и амбулаторных карт 1024 пациенток, получавших лечение в НЦО МЗ КР по поводу РМЖI — II а стадии за период с 1990 по 2000 г. При изучении выживаемости больных использовался интервальный метод построения таблиц дожития, известный как «life-table» метод. Достоверность выявленных различий оценивалась с использованием статистического теста Mantel-Haenszel для выживаемости или, как его обычно называют, критерий logrank, основывающийся на сопоставлении фактического и ожидаемого числа умерших. Многофакторный статистический анализ состоял в построении решающих правил по методу Байеса. Частота правильного определения группы (с учетом 95%-го доверительного интервала) служила оценкой качества решающего правила. Вычислялись коэффициенты информативности Вапника-Червоненкиса. С целью анализа зависимости одного признака от одного или нескольких других признаков был применен регрессионный анализ (логистическая регрессия), позволяющий строить статистическую модель для прогнозирования вероятности наступления события. Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере Intel Pentium 200 в электронных таблицах MS Excel 2000 путем применения относительных показателей, средних величин и критерия достоверности Стьюдента и с вычислением логистического регрессионного анализа с применением пакета прикладных программ Statistica фирмы StatSoft 6.0 Inc. (США). Стадия заболевания оценивалась по международной классификации по системе TNM 1997 года издания, где Т — tumor, N — nodulus, М — metastasis. Больных с I — II а стадии (T1NOMO, T1N1M0, T2N0M0) всего было 1024. Из них T1N0M0 диагностирована у 54 (5,3%) женщины, T1N1M0 — у 48 (4,7%) пациенток и T2N0M0 — у 922 (90%) больных, т.е. подавляющее большинство (рис. 1). Рис.1. Распределение больных РМЖ по стадиям по системе TNM. По возрасту больные РМЖ (п=54) с I стадией T1N0M0 распределились следующим образом: моложе 30 лет — не было ни одной пациентки, от 30 — 39 лет — 7 (10,2%) больных, от 40 — 49 лет — 16 (30,6%) человек, от 50 — 59 лет — 15 (26,5%), от 60 — 69 лет — 9 (18,4%) женщин, 70 лет и старше — 7 (14,3%) пациенток. Со II а стадией (T1N1M0, T2N0M0) (п=970) больные РМЖ по возрасту распределились следующим образом: моложе 30 лет — 6 (0,6%) пациенток, от 30 — 39 лет — 103 (10,6%) больных, от 40 — 49 лет — 286 (29,5%) человек, от 50 — 59 лет — 338 (34,9%), от 60 — 69 лет — 224 (23,1%) женщин, 70 лет и старше — 13 (1,3%) пациенток. Из них при РМЖ Т INI МО (п=48) до 30 лет — не было ни одной пациентки, от 30 — 39 лет — 5 (10,4%) больных, от 40 — 49 лет — 16 (33,3%) человек, от 50 — 59 лет — 17 (35,4%), от 60 — 69 лет- 7 (14,6%) женщин, 70 лет и старше-3 (6,3%) пациенток. При РМЖ T2N0M0 (п=922) моложе 30 лет — 6 (0,7%) больных, 30 — 39 лет — 98 (10,6%) больных, от 40 — 49 лет — 270 (29,0%) человек, от 50 — 59 лет -321 (34,6%), от 60-69 лет- 217 (24,0%) женщин, 70 лет и старше — 10 (1,1%). По менструальному статусу больные РМЖ с 1 стадией (T1N0M0) распределились следующим образом: менструирующих больных было — 23 (47,9%) и больных, находящиеся в менопаузе — 31 (52,1%). Больные РМЖ со II а стадией по менструальному статусу (T1N1M0, T2N0M0) разделились на две группы: менструирующих больных было — 461 (46,8%) и больных, находящиеся в менопаузе — 509 (53,2%). В зависимости от размера опухоли больные РМЖ с I — II а стадии (ТШ0М0,ТШ1М0, Т2М)М0) распределились на две группы: размером до 2 см и размером опухоли от 2,1 — 5,0 см. В первой группе оказалось 102 (10%) больные, во второй — 922 (90%) пациентки. В зависимости от наличия метастазов в подмышечные лимфатические узлы больные РМЖ со II а стадией (ТШ1М0, Т2М0М0) распределились на группу больных без метастазов и группу больных с метастазами в лимфатических узлах. В группе больных без метастазов было 922 пациентки и в группе больных с метастазами в лимфатических узлах — 48. Для построения логистической регрессии и прогнозирования вероятности наступления какого-либо события нами была выбрана контрольная группа здоровых женщин, проживавших в одинаковых условиях (Кыргызская Республика), имеющих одинаковый средний возраст и менструальный статус (п=453) с больными РМЖ. Научное исследование проведено методом «случай -контроль». Мы определили причинно-следственные связь между возникновением РМЖ и факторами риска. Результаты собственных исследований Кыргызская Республика отличается многообразием климато-географических факторов, оказывающих своеобразное влияние на организм женщины. Несмотря на общеизвестные факторы риска развития РМЖ, в литературе очень мало информации об особенностях развития и течения РМЖ в различных климато-географических зонах. В частности не изучено влияние общеизвестных факторов риска на развитие РМЖ и не выявлены специфические факторы риска развития РМЖ для женщин, проживающих в Кыргызстане. Проведен сопоставительный анализ распространенности соматических заболеваний и репродуктивной функции женщин в группах наблюдения. В наших исследованиях не было подтверждена значимость таких общеизвестных факторов, как раннее менархе до 12 лет, поздняя менопауза после 55 лет, поздняя первая беременность и роды и отказ от кормления грудью, что вероятно обусловлено климато-географическими условиями проживания и определенным национально-культурным укладом (табл. 1). Общеизвестные факторы риска развития РМЖ, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма Анализируемый признак Контрольная группа Больные РМЖ ОР ДИ 1. Время наступления менархе (до 12 лет) 20,1% 17% 1,03 0,88-1,21 2. Менопауза после 55 лет 18,5% 21,1% 1,01 0,87-1,17 3.Поздние первые роды 8% 9,1% 1,41 1,11-1,78 4. Аборты 59,4% 60,6% 1,67 1,12- 2,53 5. Отказ от кормления грудью 14,6% 15,1% 1,15 0,84-1,56 6.Гиперпластические и воспалительные заболевания 22,7% 48,9% 0,19 0,34- 0,75 7.0жирение 30,7% 61,4% 0,36 0,19- 0,68 8. Гипертоническая болезнь 38% 61,9% 0,42 0,34- 0,73 9.Сахарный диабет 13,9% 24,5% 0,43 0,35- 0,72 Ю.Заболевание печени и 67,1% 82,9% 0,81 0,59- 0,98 11. Заболевание щитовидной 42,8% 60,6% 0,86 0,64-1,78 12.Дисгормональные 32,2% 66,7% 0,34 0,17-0,71 гиперплазии молочных желез. При дальнейшем анализе мы выявили, что у женщин Кыргызстана, имеются специфические факторы риска развития РМЖ (табл. 2). Лигистический регрессионный анализ показал, что из многочисленных факторов риска РМЖ, лишь 5 факторов являются весомыми: самопроизвольные выкидыши (ОР 5,0, р Илиязова, Салтанат Аныбарбековна :: 2008 :: Бишкек ГЛАВА I. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР9^ 1.1. Влияние факторов риска на развитие РМЖ.9 1.2. Современные подходы к прогнозу и лечению РМЖ16 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ33 ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ44 3.1. Факторы риска развития РМЖ44 3.2. Факторы прогноза РМЖ49 3.3. Оценка эффективности лечения РМЖ61 Рак молочной железы занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости женского населения в большинстве стран мира и в частности в Кыргызстане [8, 36]. Заболеваемость в Кыргызстане раком молочной железы за 2007 год составила 9,0 на 100000 населения. Тревожным обстоятельством является то, что, несмотря на определенные успехи в лечении рака молочной железы смертность продолжает оставаться высокой. По Кыргызской Республике смертность от рака молочной железы составила 4,6 на 100 тыс. населения. Запущенность составила — 51,4% [2]. Заболевания молочных желез возникает в результате одномоментного, комплексного и длительного действия различных факторов таких как, социально-экономический, географический, экологический, генетический, конституциональный, репродуктивный, эндокринно-метаболический, психоэмоциональный, профессиональный, диетический и т.д [9,11, 15]. Поиск пускового механизма и факторов риска, приводящих к возникновению РМЖ, активно ведется многими исследователями, а эпидемиологические данные с каждым годом прибавляют к нашим знаниям новые факторы, которые способствуют развитию РМЖ. Однако до настоящего времени нет единого мнения о причинах этого заболевания [6, 45,51]. Течение РМЖ зависит от очень многих факторов. Наиболее изучено и очевидно влияние исходной степени распространённости опухоли на БРВ и ОВ. В качестве дополнительных к ним факторов прогноза в мировой литературе описывается около 75 клинических, рентгенологических, гистологических, гистохимических, цитологических, цитогенетических, биохимических, радионуклидных характеристик опухоли имеющих большее или меньшее отношение к влиянию на течение РМЖ [62, 112, 133]. Размер первичной опухоли, вовлечение в опухолевый процесс кожи молочной железы, грудной стенки, лимфатических узлов, наличие или отсутствие отдалённых метастазов — набор сильных в прогностическом отношении факторов, входящих во все клинические классификации по стадированию РМЖ. Наиболее полно эти факторы представлены в классификации по системе TNM, которая учитывает также и морфологическую оценку размера опухоли, её распространения на окружающие ткани и степень вовлечения регионарных лимфатических узлов. Набор признаков, характеризующих первичную опухоль (Т), состояние лимфатических узлов (N) и наличие или отсутствие отдалённых метастазов (М), складывается в стадию болезни, которая определяет прогноз и лечебную тактику [12, 14, 15, 17, 18, 62, 96, 144]. Однако в рамках каждой стадии течение болезни оказывается чрезвычайно вариабельным по темпу роста опухоли, по её склонности к метастазированию и по чувствительности к адъювантной терапии [96,143]. Исследования, посвященные изучению влияния основных факторов прогноза (возраста, менструального статуса, размера опухоли, наличие пораженных лимфатических узлов) и выживаемости больных РМЖ в зависимости от метода лечения, а также факторам риска развития РМЖ в Кыргызстане не проводились. Изучить факторы риска развития рака молочной железы I-IIa стадий и отдаленные результаты лечения с учетом влияния прогностических критериев. 1. Определить факторы риска, влияющие на развитие РМЖ у женщин, проживающих в Кыргызской Республике (общеизвестные, специфические, протективные). 2. Оценить влияние основных прогностических факторов (возраст, менструальный статус, размер опухоли, степень поражения лимфатических узлов) у больных РМЖ с I-IIa стадиями. 3. На основании критериев 3-х, 5-ти и 10-ти летней ОВ и БРВ оценить влияние хирургического, комбинированного и комплексного методов лечения на продолжительность жизни у больных РМЖ I-IIa стадиями. На основании регрессионного лигистического анализа доказано наличие и влияние специфических факторов риска развития РМЖ для женщин, проживающих в КР: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, заболевание почек, тяжелая анемия и тяжёлые послеродовые кровотечения. Впервые доказано отсутствие влияние общеизвестных репродуктивных факторов риска на возникновение рака молочной железы у женщин, проживающих в Кыргызской Республике (раннее менархе до 12 лет, поздняя менопауза после 55 лет, поздняя первая беременность и роды, отказ от кормления грудью). Доказано, что протективные факторы РМЖ: роды до 20 лет, длительное грудное вскармливание, паритет родов более 2, роды после 35 лет не являются специфическими для женщин Кыргызстана и не снижают риск возникновения РМЖ. Определено влияние основных прогностических факторов (возраст, менструальный статус, размер опухоли, степень поражения лимфатических узлов) у больных РМЖ. Впервые оценено влияние хирургического, комбинированного и комплексного лечения на продолжительность жизни больных в КР. Для практического здравоохранения разработаны факторы риска развития РМЖ, специфичные для женщин, проживающих в Кыргызкой Республики. Определение влияния изученных факторов риска, позволят индивидуализировать скрининговую программу для ранней диагностики РМЖ, с учетом районов проживания. Доказанное отсутствие протективных факторов РМЖ позволило выработать индивидуальные профилактические скрининговые программы у женщин ранее не входящий в группу риска, возникновения РМЖ. Впервые в КР, представленные в работе отдаленные результаты лечения являются основой методических рекомендаций для практических онкологов при решении вопроса о тактике лечения рака молочной железы. Полученные в результате проведенной работы данные могут использоваться в преподавании на кафедрах онкологии и факультетах постдипломного образования, а также для опубликования в виде монографии. Положения, выносимые на защиту Для женщин проживающих в КР, характерны специфические факторы риска (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, заболевание почек, тяжелая анемия и тяжёлые послеродовые кровотечения). Общеизвестные протективные факторы не снижают риск развития РМЖ у женщин КР. С увеличением распространенности процесса достоверно ухудшаются отдаленные результаты лечения. Молодой возраст и сохраненный менструальный статус являются неблагоприятными факторами прогноза у больных РМЖ. Проведенные методы лечения достоверно влияют на прогноз, общую и безрецидивную выживаемость. Внедрение результатов исследований Результаты исследования используются в лечебной практике Маммологического центра при Национальном Центре онкологии Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (НЦО МЗ КР). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции молодых ученых и студентов Кыргызской государственной медицинской академии (Бишкек, 2007), на совместном межотделенческом совете Маммологического центра при НЦО МЗ КР, кафедры онкологии Кыргызской государственной медицинской академии и кафедры специальных клинических дисциплин №1 Кыргызско-Российского Славянского Университета (Бишкек, 2008). По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в т.ч. 1 методические рекомендации. Структура и объем диссертации Работа изложена на 96 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 147 источников, в том числе 126 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 12 рисунками. источник Существует мнение, что прогноз локальных рецидивов (ЛР) рака молочной железы (РМЖ) зависит от ряда факторов: операбельности, возраста больных, срока возникновения рецидива и применения комплексных методов лечения заболевания. Пациенты имеют лучший прогноз, если ЛР возник в поздние сроки после лечения первичной опухоли и был операбельным, при локализации рецидива в оставшейся части молочной железы после органосохраняющих операций (ввиду возможности радикального удаления рецидивной опухоли и использования послеоперационной лучевой терапии). Мы проследили судьбу 110 пациенток с локальным рецидивом РМЖ. Медиана наблюдения составила 47 мес (2-17 лет). От сердечно-сосудистой патологии умерли 5 (4,3%) больных. Дальнейшее прогрессирование болезни после лечения ЛР отмечено в 36,2% случаев. Среднее время до прогрессирования составило 19,8±3,2 мес. Чаще всего при прогрессировании наблюдалось метастазирование в кости — 23,8%, в органы грудной клетки (легкие, средостение, плевру) — 19%, в головной мозг — 8,8%; внутрикожная диссеминация опухоли отмечена у 14,3% больных; все остальные локализации (печень, внутрибрюшная диссеминация, поражение различных зон лимфатических узлов) встречались с частотой 25,3%. Следует отметить, что у 3 (8,8%) пациенток, перенесших только хирургическое лечение локальных рецидивов, вновь отмечено появление рецидивной опухоли в области послеоперационного рубца, что подтверждает недопустимость только местного подхода к лечению ЛР. Остальные 54,3% больных живы без признаков прогрессирования болезни (табл. 22). Таблица 22. Дальнейшая судьба больных с ЛР рака молочной железы
Отдаленные результаты подтверждают возможность стойкого контроля болезни при успешном лечении локальных рецидивов. Только радикальное лечение ЛР позволяет больным жить без признаков болезни на протяжении длительного времени. По нашим данным, общая выживаемость пациенток с ЛР составила: 5-летняя 77,1±5,0, 10-летняя 37,6±10,9; медиана 103,8±6,8 мес. Показатели безрецидивной выживаемости мало отличаются от показателей общей выживаемости: 5-летняя составила 69,6±5,5, 10-летняя — 36,1±11,0; медиана — 101,2±7,0 мес (рис. 32).
Прогрессирование болезни, бесспорно, является фактором, лимитирующим выживаемость больных. При сравнении показателей 5- и 10-летней общей выживаемости пациенток с дальнейшим прогрессированием и без прогрессирования болезни получены убедительные данные: если у больных в срок до 2 лет после лечения локальных рецидивов наблюдалось дальнейшее прогрессирование заболевания, 5-летняя общая выживаемость снижается почти в 4 раза — 25,8% (у больных без прогрессирования составляет 91,7%; р=0,001); 10-летняя общая выживаемость пациенток с про грессированием составляет всего 8,6%, т.е. в 10 раз меньше, чем больных без прогрессирования — 85,4%, р=0,0001 (рис. 33).
Для более точного определения влияния различных параметров на судьбу больных мы провели одно- и многофакторный анализ. Поскольку минимальный срок наблюдения за больными составил 2 года, мы выделили 2 группы больных с ЛР. Первую группу составили 63 пациентки, которые прожили в течение 2 лет и более без признаков прогрессирования заболевания, 2-ю — 42 пациентки с дальнейшим прогрессированием болезни в срок до 2 лет. Больные с неизвестной дальнейшей судьбой, а также умершие от других причин в анализ не включались. При однофакторном анализе нами выявлено, что неблагоприятный прогноз ЛР в виде риска дальнейшего прогрессирования болезни коррелирует с такими факторами, как: срок возникновения рецидива до 30 мес, размер рецидивной опухоли более 5 см, мультицентричность рецидивной опухоли, рецепторы эстрогена (РЭ)(-)рецепторы прогестерона (РП)(-)-статус рецидива, осложненная клиническая форма рецидива, неоперабельность рецидивной опухоли, применение только местного лечения локальных рецидивов (табл. 23). Таблица 23. Факторы риска дальнейшего прогрессирования болезни (однофакторный анализ)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
