Меню Рубрики

Оценка эффективности лечения рака молочной железы

Как происходит диагностика рака молочной железы и какое лечение предлагает нам медицина в настоящее время разберем в этой статье.

Первоначально врач собирает подробный анамнез у женщины. Затем доктор проводит внешний осмотр молочных желез. Эта манипуляция проходит в хорошо освещенном кабинете. Врач начинает осматривать молочную железу, при этом, женщина стоит прямо с опущенными руками, а потом врач повторяет осмотр, только женщина уже стоит с поднятыми вверх руками.

Во время процедуры доктор оценивает внешние данные молочных желез, осматривает состояние кожных покровов, сосков (ареол), симметрию.

  • изменения кожных покров (гиперемию),
  • отек,
  • видоизменение сосков,
  • не симметричность молочных желез.

Далее врач переходит к такой манипуляции, как пальпация молочных желез. Для точного определения наличия возможных патологических образований, доктор тщательно пальпирует молочную железу не пропуская ни одного участка. Процедура может выявить:

  • примерные размеры новообразований — обычно отмечают до 1,2 см, от 2 до 5 см и более 5 см;
  • форму новообразования — местно-распрастранненая, узловатая, локально-инфильтративная, и другие;
  • консистенцию — бугристая, плотная, плотноэластическая;
  • место локализации — наружные квадраты, центральная, внутренние квадраты.

Врач обязательно пальпирует лимфатические узлы в подмышечной области и подключичной. Это позволяет:

  • установить отсутствие уплотнений (или наличие);
  • увеличение узлов;
  • наличие (отсутствие) уплотнений лимфатических узлов;
  • расположение;
  • имеется или нет отек верхних конечностей.

Если врач во время обследования находит хоть малейшее уплотнение, то назначаются другие методы диагностики.

Маммография — одна из наиболее часто используемых технологий в настоящее время, которая пользуется популярностью среди женщин. Исследование проводится в определенные дни менструального цикла. Другими словами — это рентген молочных желез, с помощью которого рак молочной железы можно определить по таким признаками как:

  • уплотнение (локальное) тканей груди — на рентгене это отображается тенью узла;
  • деформация рисунка (неправильные края — бугристые, лучи и тд);
  • скопление микро-кальцинатов;
  • размер (от 0,5 мм и ниже).

Хорошо диагностируется опухоль в этом исследовании, когда размеры новообразования от 2 до 5 сантиметров. С помощью исследования устанавливается подозрение на рак молочной железы, но для постановки точного диагноза необходима биопсия. Маммография показывает косвенные признаки развития рака молочной железы (первичные признаки), а так же мастопатию.

Рак молочной железы принято считать первичным, если:

  • в одной из груди опухоль инвазивная, а в другой груди — преинвазивная;
  • лобулярное (или интрадуктальное) строение опухоли в обеих молочных железах;
  • вокруг опухоли имеются структуры преинвазивного характера;
  • лимфоузлы не повреждены;
  • степень злокачественности в обоих молочных железах различны.

Биопсия имеет несколько видов:

  • Пункционная — данный материал берется для цитологического исследования с помощью шприца. Данный вид диагностики дает возможность точно поставить диагноз на 87%
  • Трепан-биопсия — эта диагностика способствует получению опухолевых клеток с помощью специальной иглы (трепана). Потом клетки отправляются на гистологическое исследование.
  • Эксцизионная — данная процедура подразумевает полное иссечение новообразования вместе с окружающей тканью. Позволяет исследовать края (границы) отсеченной ткани на наличие патологических клеток.
  • Стереотаксическая — проводится под контролем маммографического оборудования, для точного взятия патологического материала.

Анализ позволяет оценить степень вероятности рецидива. Исследование проводят с целью определения назначения химиотерапии.

Дуктография — рентгеновское исследование, которое проводится с помощью контрастного вещества, которое вводится через специальную иглу через сосок.

Галактография — тот же самый принцип, только отличатся тем, что данная диагностика позволяет точно определить место локализации. Способствует различить воспалительный процесс и дистрофический процесс от опухоли.

Томография — послойный разрез всех частей молочной железы. Способствует точно определить все патологические процессы даже самых маленьких размеров.

Исследование не оказывает плохого воздействия на женский организм в целом. УЗИ дает возможность определить:

  • степень прорастания патологических клеток,
  • протяженность,
  • структуру новообразования,
  • затронуты ли соседние ткани.

Также смотрится наличие жидкости в новообразовании.

УЗИ не может показать точный результат без дополнительных методов диагностики для постановки точного диагноза.

В диагностике рака молочной железы могут использоваться и другие методики:

  • физикальное исследование;
  • скрининговые обследование.

Показания к проведению УЗИ

Лечение рака молочной железы включает в себя такие методы, как:

  • хирургический,
  • химиотерапия,
  • лекарственный.

В свою очередь лекарственный метод подразделяется:

  • на неоадъюватное лечение, которое назначается до хирургического лечения с целью уменьшения объема опухоли;
  • на адъюватное лечение, которое назначается, непосредственно, после хирургического вмешательства с целью предупреждения рецидива.

Считается одним из самых эффективных методов лечения рака молочной железы. Может состоять как из частичного удаления пораженного участка молочной железы, так и полного удаления молочной железы.

Лампэктомия — метод хирургического вмешательства, который применяется при наличии опухоли небольшого размера (в приделах 4 см). Во время операции удаляется, непосредственно, пораженный участок и здоровые ткани, которые соседничали с опухолью. После операции назначается дальнейшее лечение, которое может состоять из химиотерапии и облучения. Все это применяется с целью предупреждения повторного развития опухоли.

Если имеется поражение лимфатических узлов, то их полностью удаляют. Но, если рак имеет неинвазивную форму, то лимфоузлы по мере возможности сохраняют. Так как после удаления лимфоузлов очень часто происходят осложнения в виде сильного отека верхней конечности, сильном ограничении движение руки, боли. Для точного определения задеты или нет лимфатические узлы во время проведения операции делают биопсию.

Обязательным является исследование удаленной ткани. Для этого применяют гистологическое исследование.

Секторальная резекция — хирургическое вмешательство, которое проводится когда опухоль размером до 2 см, которая не распространяется на другие органы (за пределы молочной железы). Для этого делается надрез, через который удаляется опухоль и потом накладывается внутрикожный шов.

Центральная резекция — хирургическое вмешательство, которое применяется при множественном поражении внутрипротоковых папилломах. Операция проходится путем разреза, который проходит через млечные протоки (все), вырезается как пораженный участок, так и здоровый на 3 см от опухоли. После операции женщина, в дальнейшем, не сможет кормить ребенка.

Резекция соска. Данную манипуляцию назначают для определения рака соска (ареола). Процедура так же затрагивает млечные протоки, что приводит к отсутствии лактации.

Онкопластическая резекция — эта операция по своему принципу ни чем не отличается от лампэктомии. Разница только в том, что по окончании удаления опухоли проводится пластика молочной железы, с целью восстановления формы груди. Для этого нередко оперируют вторую здоровую грудь для восстановления симметрии и одинаковых форм. После операции, в дальнейшем, назначают лучевую терапию с целью предупреждения рецидива.

Мастэктомия — операция подразумевает под собой полное удаление молочной железы, но при этом лимфатические узла не удаляются. Операция назначается женщинам, у которых диагностируется неинвазивный рак молочной железы большого размера или наследственный фактор по раку молочной железы. После операции в помощью пластики можно восстановить грудь.

Радикальная мастэктомия — операция подразумевает под собой полное удаление молочной железы, жировой ткани и частично (или полностью) соседние мышцы. Операцию назначают когда имеются множество метастаз в лимфатических узлах, опухоль прорастает в ткани и мышцы. Этот метод позволяет полностью удалить опухоль и предотвратить развитие метастаз. После операции обязательно назначается химиотерапия и лучевая терапия.

Паллиактивная мастэктомия — операция обычно назначается на поздних стадиях рака с целью облегчения жизни женщины. Опухоль полностью не удаляется, а удаляется лишь часть. После данной операции назначают наркотики.

Метод включает в себя использование лекарственных препаратов, которые способствуют уничтожению раковых клеток. Лекарственные препараты назначаются только индивидуально для каждой женщины. Препараты очень токсичны и аллергены поэтому практически всегда вызывают тошноту, рвоту, могут влиять на работу сердца, печени, почек.

Одновременно с лечением назначают противоаллергические средства.

Лечение проходит путем капельного вливания, которое проходит только в стенах медицинского учреждения под контролем медицинского персонала.

Как правило, назначают — 5-8 курсов капельниц. Но нередко встречаются случаи, когда курс не удается закончить в связи с тяжелой непереносимости препаратов.

Позволяет избавиться от рака на ранних стадиях. Если же данный метод назначают на более поздних стадиях рака, то это способствует улучшению и продлению жизни женщины.

Облучение проводят по показаниям:

  • непосредственно сама опухоль;
  • лимфатические узлы;
  • мышцы в области поражении опухоли.

Таким образом лучевая терапия бывает двух видов :

С помощью лучевой терапии возможно уничтожение самых маленьких участков поражения, которые могут остаться после удаления основной опухоли.

  • при большом риске возникновения рецидива (после хирургического вмешательства);
  • при комплексной терапии;
  • при наличии множественных опухолей;
  • при наличии метастаз;
  • при повреждении патологической ткани лимфатической системы, мышц, кровеносных сосудов;
  • при повреждение сосков, ареол, большой грудной мышцы.

Часто использую в практике радиоволны с линейным ускорителем.

Брахитерапия при раннем развитии рака, при этом волна направлена непосредственно на пораженный участок. Немало важный факт, что при этом здоровые клетки не страдают.

ИМРТ — позволяет регулировать интенсивность волны. При этом практически не оказывает воздействие на сердце и легкие.

УЧО — данная терапия назначается после хирургического вмешательства. Достаточно 5 сеансов. Используют и внутреннее и дистанционное облучение.

  • боль в зоне облучения;
  • ригидность мышц;
  • отек;
  • возможен лимфостаз;
  • затрагивание (уничтожение) здоровой ткани;
  • потемнение кожи в месте влияние лучей;
  • кожа может потерять эластичной, стать морщинистой;
  • слабость, головокружение;
  • выпадение волос;
  • снижение массы тела;
  • тошнота, рвота;
  • в ОАК снижаются показатели лейкоцитов и тромбоцитов;
  • снижение слуха, зрения.

Системным лечением называют комплекс лекарственных средств, которые оказывают воздействие как на саму опухоль, так и непосредственно на весь организм. В такое лечение могут входить и химиотерапия, и гормональная терапия, и иммунотерапия.

Рецепторный статус гормонов – это самый важный фактор, определяющий схему лечения рака молочной железы. Гормональная терапия назначается после хирургического вмешательства с целью предупреждения рецидивов. Так, например:

  • Ингибиторы ароматазы назначают женщинам в постменаузальный период.
  • Аналоги гонадодиберина обладают свойством, которое угнетает нормальную работу яичников.
  • Тамоксифен блокирует рецепторы гормона эстрогена.

Лекарственные препараты в комплексе с химиотерапией. Такое лечение приводит к торможению роста раковых клеток и приводит к увеличению продолжительности жизни. Минусами данной методики считается то, что некоторые варианты этой терапии не до конца изучены. Но также есть и положительные моменты. Разновидности методики очень разноплановые и это дает возможность подобрать индивидуальное лечение.

  • Протеин тирозин фосфотазы 1В (РТР1В) — испытывается белок. Препарат способен тормозить тирозин фосфатазы 1В, что замедляет развитие роста рака.
  • Блокаторы холестерина — так, например, препарат PRIMA-1 — влияет на холестерин, подавляет продукцию холестерина.
  • Сахароснижающие препараты — так, в основном, тестируют Метформин
  • Термотерапия — методику для лечения рака еще не применяют. Пока используют только в Америке.
  • Семена льна — исследование на крысах показало, что лён способствует замедлению роста опухоли и метастазов.

Иммунитет играет огромную роль как в лечении, так и в профилактике онкологических заболеваний. Так, для лечения рака молочной железы, такие препараты входят в комплекс лечения рака.

Не стоит забывать, что в современном мире используются противораковые вакцины.

В лечении рака молочной железы используют:

  • Герцептин,
  • Вакцину Neuvenge,
  • Вакцину РЕСАН,
  • Тайкерб.

Метод предполагает лечение рака с помощью собственного иммунитета. Многие лекарственные препараты в комплексе способны не только поднимать иммунитет, но и тормозит развитие раковых клеток.

Лечение с помощью сочетания двух методик: химиотерапии и термотерапии. Это сочетание увеличивает показатель действия в 68% . Но как показывает практика, женщинам не всем подходит и эффект получается на 23%.

Оценивают степень эффекта с помощью лабораторных методов.

  • Оценку проводят с помощью КТ, ПЭТ;
  • биомаркер СК18;
  • УЗИ молочной железы;
  • Биохимический анализ крови: до начала лечения и после;
  • МРТ.

Средняя продолжительность лечения рака длится 4 месяца. Далее решается вопрос о трудоспособности. Для установки инвалидности и решения вопроса о трудоспособности назначается медико-социальная экспертиза.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Оценка эффективности различных методов лечения первично-операвельных форм рака молочной железы

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка эффективности различных методов лечения первично-операвельных форм рака молочной железы

ПОЛИКАРПОВА СВЕТЛАНА БОРИСОВНА

«ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНО-ОПЕРАБЕЛЬНЫХ ФОРМ РАКА МОЛОЧНОЙ НЕЛЕЗЫ.

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Онкологической научном центр« имени Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук

доктор медицинских наук.профессор Коыов Д.В.

доктор медицинских наук Денисов Л.Е. доктор медицинских наук Иванов В. и.

Ведукео учреждение — Научно-исследовательский институт онкологии иыени П.А.Герцена Ш России, г.Иосква

Задать диссертации состоится 1985г.

в часов на заседании специализированного ученого Совета (К 001.17.01) при сад РАМН (г.Москва.116478,Каширское шоссе.24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотека ОНЦ РАМН. Автореферат разослан

В структуре заболеваемости злокачественными новообразования) ‘л рак молочной железы у женшш в настоящее время занимает первое место. Данные мировой статистики свидетельствуют о возрастании заболеваемости раком молочной железы за последние годы, причем темп ежегодного прироста достигает 4,77. (Н.П.Напалков с соавт., 1989). К настоящему времени накоплено огромное количество работ, посвященных проблеме лечения рака молочной железы. Наряду с разработкой комбинированного и комплексного лечения распространенных форм рака молочной железы особый интерес представляет лечение первично-операбельных форм рака молочной железы. Широко применяемая при этом операция — радикальная мастэктомия- имеет ряд недостатков: она травматична, сопровождается большой кровопотерей, косметическими и функциональными нарушениями (С.В.Пушкарев, 1990; Л.П.Рамонова, 1991; Г.Н.Хаханапвили, 1984).

Читайте также:  Рак молочной железы у кота последняя стадия

. В последние десятилетия отмечается тенденция к применению органосохраняющих операций при раке молочной железы начальных стадий (туморэктомия, радикальная резекция, квадрантзктомия) (В.В.Вишнякова, 1984, С.И.Дхумакулиева с соавт., 1988). Они имеют ряд преимуществ перед классической радикальной мастэкто-мией — несомненный косметический эффект, меньшая травыатич-ность, меньшее число осложнений (Ortlr de Urbina D. et all., 1991;Zhou Y.F.et all., 1991). По данным ряда авторов отдаленные результаты применения экономных операций’как самостоятельного метода лечения или в сочетании с последующей лучевой терапией не хуже, чем после радикальной мас.тэктомии (Gudurle В., 1987; Ranlerl M.L. et all., 1988).

Однако остаётся ряд нерешенных вопросов в отношении принципа отбора больных, оптимального объема хирургического вмешательства, показаний к адъювантной терапии (В.П.Демидов с соавт., 1991; О.Л.Чагунова, 1991; Kawahara К., et all., 1987). Нет единого мнения при каких наибольших размерах опухоли можно применять экономные операции, нуждается в дальнейшем изучении проблема возможности применения данного вида лечения при центральной и медиальной локализациях опухоли (Behling Н., 1991; Glnzalez S. et all., 1990). Нет данных о применении органосохраняющих операций у больных 2Б стадии.

Дальнейшее улучшение результатов лечения больных первично-операбельным раком молочной железы следует ожидать от решения данных проблем.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧ! ИССЛЕДОВАНИЯ .

Целью настоящего исследования является изучение эффективности различных методов лечения первично-операбельных форы рака молочной железы.

Для осуществления намеченной цели были поставлены и решались следующие задачи:

1. Изучить безрецидивную и общую выживаемость больных первично-операбельными формами рака молочной железы в зависимости от основных клинических, морфологических, биохимических признаков опухоли и методов лечения.

2. Провести сравнительное изучение-эффективности различных модификаций радикальной мастэктомии и радикальной резекции молочной железы при лечении рака молочной железы Т1-2М0-1Ш стадий.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты радикальной резекции у больных раком молочной железы Т1-2Ш-1Ш стадий.

4. Разработать показания к выполнению оргадосохранпщих операций и проведению.адъювантной терапии при первично-операбельном раке молочной железы.

5. Определить наиболее эффективные методы лечения первично-операбельных форм рака молочной железы.

Впервые на большом клиническом материале выделен ряд признаков, влияющих на лрогноз появления рецидивов-^вэтаета-зов опухоли и продолжительность жизни больных первично-операбельными’ формами рака молочной железы, изучено влияние объема олеративн- ‘о вмешательства на прогноз появления местных рецидивов и отдаленных метастазов. Показано, что лосле радикальной мастэктомии при Т1-2ШМ0 стадиях показатели выживаемости без метастазов хуже по сравнению с больными. которым была выполне-

на радикальная резекция, что позволяет говорить о нецелесообразности применения радикальной мастэктомии v пациенток данной группы. На основе сравнительного анализа отдаленных результатов лечения больных в зависимости от объема оперативного вмешательства, адъювантной терапии, клинических, морфологических и биохимических особенностей опухоли определены оптимальные методы лечения больных раком молочной железы T1-2N0-1M0 стадий.

Проведенная оценка результатов лечения больных первично-операбельным раком молочной железы расширить показания к применению органосохраняющих операций у данной группы больных.

Работа апробирована на совместной научной конференции отделений — диагностического, опухолей молочной железы, радиохирургии, общей онкологии НИИ КО ОНЦ РАМН им. академика Н.Н.Бло-хина и кафедры онкологии ММА им. И.М.Сеченова 16 сентября 1994Г.

Диссертация «изложена на стр. машинописного текста, состоит из введения, 5. глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 74 источника отечественной и 130 источников зарубежной литературы. Текст иллюстрирован таблицами и рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ОНЦ РАМН с 1980 по 1990 г. включительно находились на лечении 1016 больных первично-операбельными формами рака молочной делезы (T1-2N0-1M0). Ретроспективное изучение данной группы больных и составило основу настоящей работы. Больные первично-операбельными формами рака молочной железы, получавшие тот или иной вид предоперационного лечения, в исследование

Возраст больных’ колебался от 24 до 84 лет и в среднем составил 52,7 года. Наиболее часто первично-операбельные Форш рака молочной железы встречались в возрастной группе 41 -50 лет — 317 больных (31,2%). овариально-менструальная функция была сохранена у 486 (47,8%) больных, 530 (52,2%) пациенток находились в менопаузе.

Распределение больных первично-операбельными формами рака молочной железы по стадиям (по системе ТШ) оказалось следующим: ПИОМО — 312 (30,7%) сольных, Т2ДОШ — 328 (32,37.), ТШМО — 11Э (11.7%) И Т2Л1М0 — 257 (25,3%) больных.

Опухоль локализовалась в наружных квадрантах молочной железы у 647 (63,77.) пациенток,, во внутренних — у 140 (13,8%) и центральный отдел был поражен в 50 (4,9%) наблюдениях.

Показатели общей и безрицидивной выживаемости больных в зависимости от распространенности процесса представлены • соответственно в таблицах 1 и 2.

При’изучении выживаемости больных использовалась программа Paradox. Survival (построение кривых выживаемости). Для расчета выживаемости использовался моментный к. тод построения таблиц дожития по Каплан-Мейеру, сравнение кривых выживаемости проводилось по критерию Willcocson. Достоверными считались

различия с вероятностью не менее 952 (р 0,05). В целом различия по группам статистически / достоверны (р 0,05).

Однако, при раздельном изучении прогноза появления местных рецидивов и отдаленных метастазов при различных видах операций у больных раком молочной железы Т1ДОМ0 стадии оказалось, что чаще’ рецидив в рубце возникает при выполнении радикальной резекции. Показатели 3-, 5- и Ю-летней выживаемости без рецидива в этой группе составили: 94,8%, 86,9/. и 86,9% соответственно. В группах больных, которым была выполнена радикальная мастзктомия по Холстэду или Маддену, на всех сроках

наблюдения не было случаев возникновения местного рецидива. После операции Пейти выживаемость без рецидива была 98,1%, 98,а% и 97,0% соответственно. В группах с различными модификациями радикальной мастэктомии достоверных различий не было (р>0,05). В целом различия статистически достоверны (р 0,05). В целом по группам различия статистически достоверны (р 0,05).

При анализе выживаемости без возврата заболевания в зависимости от метода лечения были получены аналогичные результаты: 3-, 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость составила: при радикальной матэктомии — 86,7%, 82,7% и 77,5%, при радикальной резекции в качестве самостоятельного метода лечения —

87,8%, 82,ОХ, 72,0%, при радикальной резекции в сочетании с дистанционной гамма-терапией — 97,7%, 78,8%, 78,8%, при радикальной резекции в радиохирургическом варианте 3- и 5-летняя Оезрецидивная выживаемость составила 90,0% и 79,3%. В целом по группе различия статистически не достоверны (р>0,05).

Раздельное изучение прогноза возникновения локальных рецидивов в зависимости от метода лечения не выявило статистически достоверных различий в выживаемости без рецидива в группе больных .которым выполнена радикальная резекция молочной железы в качестве самостоятельного метода лечения и в группе, где радикальная резекция сочеталась с адыовантной лучевой терапией (р>0,05).Достоверно лучшие показатели выживаемости без рецидива были при выполнении радикальной мастэктомии по сравнению с радикальной резекцией (р 0,05) . В целом по группе различия статистически достоверны (р 0;05).

Однако,’ раздельное изучение выживаемости без метастазов в зависимости от обьема оперативного вмешательства при раке молочной железы T2N0M0 стадии выявило достоверные различия между группами с различными модификациями радикальной мастэктомии и радикальной резекцией молочной железы.Лучшие показатели 3 и 5-летней выживаемости без метастазов имели больные,которым выполнена радикальная резекция — 95,22 и 92,72 соответственно.В группах с различными модификациями радикальной мастэктомии эти показатели составили:при операции Холстеда -84,22,75,12,при

Выживаемость больных раком молочной железы ТгМоМо без рецидива в зависимости от метода лечения.

Метод Число лечения больных 3-летняя

Выживаемость без рецидива

РМЭ. 168 Радикальная ре- 51 гекция.

Радикальная резекция в РХ вар.

р 0,05).В целом различия статистически, достоверны (р 0,05).

Анализ влияния вида послеоперационного лечения на прогноз возврата заболевания показал,что достоверно лучшие показатели 3,5- и 10-летней Сезрецидивной выживаемости имеют больные,получавшие в послеоперационном периоде лучевую терапию 92,8%,84,7% и 84,7% соответственно.В группах больных,получавших адьювантную химиотерапию,гормонотерапию или не получавших дополнительного лечения эти показатели оказались практически одинаковыми:80,0%,70,0%,60,0%, 78,6%,68,8%,68,8% и 81,2%,75,5% и 67,4% соответственно (р>0,05).В целом различия статистически достоверны (р 0,05).Худшие показатели у больных с радикальной мастэктомией и радикальной резекцией в качестве самостоятельного метода лечения:80,6%,75,4% и 75,0%,75,0л соответственно (р>0,05).В целом по группе различия статистически достоверны (р о,С)5).В целом различия по группе статистически достоверны (р 0,05).

Выживаемость больных раком молочной железы Т2ЮЛ0 без местного рецидива и без метастазов в зависимости от метода лечения представлена на рисунке 2 и на рисунке 3.

3. Л е ч е ни е рака.молочной железы ТШМЭ стадии .

Анализ общей выживаемости больных раком молочной железы Т1М1М0 стадии в зависимости от вида операции не выявил статистически достоверных различий в группах больных с разным обьемом оперативного вмешательства.Показатели 3-,5- и 10-летней выживаемости составили; при операции Холстеда 81.32,77,02,62,52, при операции ПейТИ — 88,92,79,42,53,72, при операции Маддена — 88,22,73,42,56,32 и при радикальной резекции — 89,32,76,52,51,0% соответственно (р>0,05).

Прогноз возврата заболевания также не зависит от обьема оперативного вмешательства при раке молочной железы ТШМО. 3-,5- и 10-летняя безрецидивная выжйваемость в зависимости от вида операции составила: при операции Холстеда 76,42.75,02,49,82, при операции Пейти — 62,22,55,42,34,12, при операции Маддена — 76,22,65,32,48,42 и при радикальной резекции — 75,92,75,92,50,62 соответственно.Различия статистически не достоверны (р>0,05).

В зависимости от вида послеоперационного лечения больные с распространенностью опухолевого процесса ТШМО были распределены на три группы:получавшие адьювантную химиотерапию,гормонотерапию и химиолучевую терапию.

Анализ общей выживаемости в зависимости от вида адьювант-ной терапии не выявил статистически достоверных различий в этих группах больных.Показатели 3-,5- и 10-летней общей выживаемости составили:86,42,79,32,60,12-при проведении адыовант-ной химиотерапии,98.42,87,52,67,52- при проведении гормонотерапии и 86,72,86,72,63,62 соответственно — при химиолучевой терапии (р>0,05).

При анализе безрецидивной выживаемости в зависимости от вида адьювантной терапии также не получено статистически достоверных различий между группами,получавшими химиотерапию, гормонотерапию и химиолучевое лечение.Показатели 3-,5- и ю-летней выживаемости без возврата заболевания в этих группах были равны:70,02,62,92,41,62, 74,62,63,72,48,72 И 74,22,64,32, 56,72 соответственно.Различия статистически не достоверны

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РМЖ Т2ШМ0 ВЕЗ РЦ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕЛЮ ДД ЛЕЧЕНИЯ

ВЫЖИВАЕМОСТЬ ВОЛЬНЫХ РМЖ 12ШМ0 В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ Г/Г

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

БЕЗРЕЦИДИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РМЖ Т2ШМ0 ОТ ДШГГЕЛЬНОСШ Г/Т

Изучение частоты возникновения местного . рецидива в зависимости от проведения чдьювантной лучевой терапии у больных раком молочной железы ТШМО стадии не выявило статистически достоверных различий в группах с послеоперационным облучением и без него.3-,5- и 10-летняя выживаемость без местного рецидива в этих двух группах составила:9б.42,91,52,90,72. и 94,92,93,22,93.22 соответственно (р>0,05).

При применении радикальной резекции в сочетании с лучевой терапией и без нее у больных с распространенностью опухолевого процесса ТШМО статистически достоверных различий в частоте возникновения местного рецидива не получено.3-,5- и 10-летняя выживаемость без рецидива составила:72,22,71,42,71,42 и 81,82, 78,32,78,32 соответственно (р>0,05).

Из 30 больных раком молочной железы ТШШ,которым выполнена радикальная резекция,24 облучали молочную железу и зоны регионарного метастазирования, 6 — только молочную железу.Дозы лучевой терапии составили 46-60 Гр.Поэтому провести анализ частоты возникновения местного рецидива в зависимости от обь-ема и дозы облучения на данном материале не представляется возможным.

В зависимости от схемы химиотерапии,больные раком молочной железы ТШШ были разделены на три группы: получавшие адь-ювантную химиотерапию по схеме СМР, по схеме СР и монохимиотерапию тио-тэфом.»

Проведенный анализ общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от схемы химиотерапии не выявил статистически достоверных различий в этих группах больных.Можно только говорить о тенденций к улучшению общей и безрецщцгной выживаемости при применении в качестве адьювантной терапии схемы (Ж. 3-,5- и. 10-летняя общая выживаемость составила:при применении схемы (Ж — 88.92,83,32,71,12, схемы СР — 85,52,82,52,61,12 н при применении тио-тэфа — 81,82,61,42,49,12 соответственно (р>0,05).

А 3-,5- и Ю-летняя Сезрецидивная выживаемость в этих де группах была равна:б9,92,66,72,52.92, 75.02.65.62.50,32. 66,62, 61,12,25,02 соответственно (р>0,05).

По числу курсов адьювантной полихимиотерапии больные

распределились на 3 группы: менее 5 курсов, 5 и 6 курсов.

Анализ общей и безрецидивной выживаемости в зависимости ,’ от числа курсов ‘полихимиотерапии в послеоперационном периоде > показал лишь тенденцию к улучшению общей и безрецидивной выживаемости с увеличением числа курсов химиотерапии у больных раком молочной железы ТШМО.Однако,статистически достоверных различий получено не было.3-,5- и 10-летняя общая выживаемость в зависимости от числа курсов полихимиотерапии составила в этих группах:85,7%,71,4%,40,7%, 89,5%.83,9%,43,1% И:

87,3%,83,9%,70,2% соответственно (р>0,05).Безрецидивная выживаемость при тех же сроках наблюдения составила: 57,и.57,1%,24,5%, 68,4%,62,7%,27,4% И. 70,5%,66.8%,50,6%!, соответственно (р>0,05).

Читайте также:  Рожистоподобная форма рака молочной железы фото

Основными препаратами,применяемыми в качестве гормонотерапии рака молочной железы ТШМО стадии,были тамоксифен и ! преднизолон.

Показатели общей выживаемости в зависимости от вида гормонотерапии у женщин в менопаузе в этих двух группах при сроке наблюдения 3,5 и 10 лет были равны:90,7%,88,9%,71,1% и 66,7%,58,6%,45,0% соответственно.Однако,различия статистически не достоверны (р>0,05).

Анализ безрецидивной выживаемости в зависимости от вида гормонотерапии у больных в менопаузе показал,что достоверно лучше живут без возврата заболевания пациентки,получавшие в послеоперационном периоде тамоксифен.3-,5- и Ю-летняя безрецидивная выживаемость больных в менопаузе в зависимости от вида гормонотерапии в этих двух группах составила^,2%,84,2%,67,4% и 50,0%,33,3%,28,6% соответственно (р 0,05).3-.,5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость . в этих же группах была равна: 87,5%,87,5%,87,5%* и 63,2%,52,1%,30,4% соответственно.

В зависимости от длительности приема гормонотерапии больные были разделены на 3 группы: 4-6 месяцев-, 7-12 месяцев и 13-24 месяца.

Анализ общей и безрецидивной выживаемости больных раком молочной железы ТШМО в зависимости от длительности гормонотерапии не выявил статистически достоверных различий между этими тремя группами.Можно лишь говорить о тенденции к улучшению как общей,так и безрецидивной выживаемости с увеличением длительности гормонотерапии.3-,5- и 10-летняя общая выживаемость составила: 80,ОХ,70,0%,48,ОХ, 89,3%,84,6%,56,4% и 91,6%,81,8%,70,1% соответственно (р>0,05).

А 3-‘, 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость составила: при длительности гормонотерапии 4-6 месяцев 60,0%,.50,0%,26,7% . 7-12 месяцев — 68,6%,68,6%,39,2% и 13-24 месяцев — 88,9%.80,0%,57,1% соответственно (р>0,05).

4.Л ечение рака молоч. ной железы 12 N1 МО стадии.

Анализ общей выживаемости больных раком молочной железы Т2ШМ0 стадии в зависимости от вида операции не выявил статистически достоверных различий в группах больных с разным объемом оперативного вмешательства. Показатели 3-, 5- и Ю-летней общей выживаемости составили: при операции Холстеда -86,1%, 81,2%,65,7%, при операции ПейТИ — 85,9%,81,0%,64,6%, при операции Маддена — 95,4%,82,7% и при радикальной резекции — 83,5%,83,5% соответственно (р>0.05). (Больные с радикальной резекцией и радикальной мастэктомией по Маддену -рослежены 3 и 5 лет).

При анализе безрецидивной выживаемости в зависимости от вида операции также не получено статистически достоверных различий между этими группами больных. Показатели 3-.5- и Ю-летней выживаемости без возврата заболевания составили: при операции Холстеда — 74,4%,72.0Х,54.6%, при операции Пейти -73,1%,60,8%,47,5%, при операции Маддена — 75,1%,75,1%, при радикальной резекции — 74,6%,63,9% соответственно (р>0,05). (Больные с радикальной резекцией и радикальной мастэктомией по

Маддену прослежены 3 и 5 лет).

В зависимости, от вида послеоперационного лечения больные с распространенностью опухолевого процесса Т2М1М0 распределены на 3 группы:химиотерапия, гормонотерапияГхимиолучевая терапия.

— Анализ общей выживаемости в зависимости от вида адьювантной терапии не выявил статистически достоверных различий в этих группах больных. Общая 3-,5- и 10-летняя выживаемость составила:при проведении адьювантной • химиотерапии 85,92,81,32,69,02, гормонотерапии — 86,72,82,72,73,52, хиыио-лучевой терапии — 88,62,80,02,73,62 соответственно.(р>0,05).

При анализе безрецидивной выживаемости в зависимости от вида адьювантной терапии также не получено статистически достоверных различий между группами, получавшими химиотерапию, гормонотерапию и химиолучевую терапию.Показатели 3-,5- и Ю-летней выживаемости без возврата заболевания в этих группах были равны:74,22,63,52,50,12, 70,92,65,52,42,12 и 83,32,75,02 53,32 соответственно (р>0,05).

Изучение частоты возникновения местного рецидива в зависимости от проведения адьювантной лучевой терапии у больных раком молочной железы Т2И1М0 не выявило статистически достоверных различий в группах с послеоперационным облучением и без него.3-,5- и 10-летняя выживаемость без рецидива в этих двух группах составила:80,72,71,82,71,82 соответственно и 73,32,63,52,48,62 соответственно (р>0,05).

Из 31 больнЬй раком молочной железы Т2Н1М0,которым выполнена радикальная резекция, в 22 случаях операция дополнялась лучевой терапией, у 9 лучевая терапия не применялась.3-х и 5-летняя выживаемость без местного рецидива в группе без адьювантной лучевой терапии составила 88,92 и 88,92 соответственно. В альтернативной группе не было случаев возникновения местного рецидива при сроке наблюдения 3 и 5 лет.Однако,различия, статистически не достоверны (р>0,05).Дозы лучевой терапии составили у 29 больных 46-50Гр и у 2-х 1 бОГр.Всем больным облучали молочную железу^ и зоны регионарного метастазирова-ния.Поэтому провести анализ зависимости частоты местного рецидива от дозы и обьема облучения на данном материале не представляется возмЬжным. —

В зависимости от схемы химиотерапии больные раком молоч-

ной железы Т2ШЮ были разделены на три группы: адьювантная химиотерапия по схеме (Ж, по схеме СГ и монохимиотерапия тио-тэфом.

Проведенный анализ общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от схемы химиотерапии не выявил статистически достоверных различий в этих группах больных.Видна лишь тенденция к улучшению общей и безрецидивной выживаемости при применении химиотерапии по схеме Ш7. ■

3-‘, 5- и 10-летняя общая выживаемость в зависимости от схемы адьювантной химиотерапии составила:схема СМ7 85,8%,82,32,73,2%, схема СГ — 92,1%,86,6%,69,57. и тио-тзф -74,5%,62,1%,55,9% соответственно (р>0,05).

Безр’ецидивная выживаемость на уровне 3,5 ,10 лет составила в этих, группах:75,2%,70,4%,45,7%, 73,7%,52,2%,46,7% и •67,4%,57,8%,52,9% соответственно (р>0,05).

При анализе выживаемости в зависимости от числа курсов полихимиотерапии у больных раком молочной железы Т2М1М0 установлено, что достоверных различий в группах,получивших 6,5 или менее 5 курсов адьювантной полихишотерашш нет.3-,5- и 10-летняя общая выживаемость составила:85,1%,80,8%,71,8%, 90,5%,82,7%,69,1% и-94,1%,84,7%,67,3% соответственно (р>0,05).

При анализе безрецидивной выживаемости в зависимости от ‘числа курсов полнхимиотерапии наблюдается тенденция ухудшения выживаемости без возврата заболевания с уменьшением числа курсов.3-,5- и Ю-летняя безрецидивная выживаемость в этих группах составила:76,4%,72,4%,48,8%, 69,1%,51,8%,46,7% и 82,4%,66,1%,36,1% соответственно (р>0,05).

В качестве адыовануной гормонотерапии,в нашем материале, в подавляющем большинстве случаев использовались преднизолон и тамоксифен.

При анализе общей и безрецидивной выживаемости у больных раком молочной железы Т2тмо,находящихся в менопаузе, в зависимости от вида адьювантной гормонотерапии не выявлено статистически достоверных различий в этих двух группах.

3-,5- и 10-летняя общая выживаемость составила: при приеме преднизолона — 76,9%,71,4%,65,9%, при приеме тамоксифена -85,1%,82,1%,76,6% соответственно (р>0,05).

Безрецидивная выживаемость — на уровне 3,5 и 10 лет соста-

вила:при приеме преднизолона — 69,2%,60,6%,50,52, при приеме тамоксифена — 71,42,67,4%,49,8%.соответственно (р>0,05).

У больных раком молочной железы ТШМО в пременопаузе анализ общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от вида адьювантной гормонотерапии не выявил статистически достоверных различий между больными,получавшими преднизолон или та-моксифен.3-,5- и 10-летняя общая выживаемость составила:при приеме преднизолона — 91,12,88,12,72,4%’; в альтернативной группе — 92,42,86,22,71,82 соответственно

(р>0,05).3-,5-,10-летняя безрецидивная выживаемость в’ этих двух группах составила:83,32,62,92,58,42; И 94,12.59,42,53.62 соответственно (р>0,05).

Анализ общей выживаемости больных с распространенностью опухолевого процесса Т2М1М0 в зависимости от длительности гормонотерапии показал тенденцию к улучшению показателей общей выживаемости с увеличением длительности гормонотерапии.Однако, различия статистически не достоверны (р>0,05) .3-,5- и 10-летняя общая выживаемость составила: при длительности гормонотерапии 4-6 месяцев — 89,52,75,52,51,82, 7-12 месяцев 89,92.88,02,68,62, 13-24 месяца — .97,12,69,12,71,52 соответственно.

Анализ безрецидивной выживаемости в зависимости от длительности гормонотерапии показал,что достоверно хуже живут без возврата заболевания больные,получавшие гормонотерапию 4- 6 месяцев, достоверных различий между группами с длительностью гормонотерапии 7-12 и 13-24 месяца нет.

з-,5- и ю-летняя безрецидивная выживаемость составила: при длительности гормонотерапии 4-6 месяцев 63,22,36,12,28,92, 7-12 месяцев — 79.82,67,92,61.82, 13-24. месяца — 86,52,86,52,64,92 соответственно (р 0,ОБ>.Локальная адьювантная терапия не улучшает отдаленных результатов лечения.

6. Применение таыоксифена в сочетании с химиотерапией у женщин в менопаузе при раке молочной железы ТШМО стадии позволяет достичь 84,22 5-летней безрецидивной выживаемости.

Список рг^бот,опубликованных по теме диссертации.

1. Сравнительная оценка вида оперативного вмешательства при раннем раке молочной железы.-Р.А.Керимов,Д.В.Ко-мов,С.Б.Поликарпова .-Симпозиум н&’ тему:»Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной желе-; зы»,

источник

Проведение консервативного лечения первичного рака молочной железы лучевыми, химиотерапевтическими, эндокринными воздействиями сталкивается с проблемой оценки эффективности.

Это связано с тем, что после проведения эффективного лечения может наблюдаться остаточная опухоль или уплотнение, связанное с фиброзом тканей.

Дифференцировка этих состояний сложна и основана на клиническом, ультразвуковом и (или) рентгенологическом обследовании больных в динамике.

Общепринятый метод оценки эффективности терапии солидных опухолей имеет следующие градации: полный эффект — подразумевается исчезновение опухоли на срок не менее, чем 1 месяц; частичный эффект — уменьшение размеров опухоли не менее, чем на 50% на срок не менее, чем 1 месяц; стабилизация — уменьшение размеров опухоли менее, чем на 50% или увеличение размеров менее, чем на 25% на срок не менее, чем 1 месяц; прогрессирование — увеличение размеров опухоли на 25% и больше либо появление новых очагов опухолевого поражения.

Недостатком данного метода, является то, что в случаях, леченных с частичным эффектом или со стабилизацией, отсутствует учет биологической активности остающейся опухолевой ткани в момент контрольного обследования. Метод не позволяет определить (в большинстве случаев) начинающийся рост опухоли, улавливая его лишь при регистрации увеличения размера опухоли на 25% и больше.

Понятно, что на это уходит время и, так же понятно, что это время оказывается упущенным для применения других, возможно, эффективных вариантов лечения. С другой стороны, важно иметь полноценную информацию в случаях, когда за опухоль принимается рубец, оставшийся на месте опухоли, для продолжения эффективного лечения или перехода к наблюдению, а не к изменению методов лечения.

На заре развития клинической радионуклидной диагностики было показано закономерное снижения накопления 32Р в опухоли в случаях эффективной терапии поверхностно расположенных опухолей. Интенсивность включения 32Р в опухоль обусловлена интенсивностью синтетических процессов в ней, косвенным образом уровень относительного накопления радионуклида (32Р) в опухоли (ОНРОп) отражает скорость роста опухоли и интенсивность пролиферации опухолевых клеток.

Одной из причин ограниченного применения метода была трудность бета-радиометрии, связанная с небольшой длиной пробега бета-частиц, испускаемых 32Р в тканях (в среднем 3 мм). Разработка миниатюрных полупроводниковых бета-детекторов, заключённых в игловидный корпус решает эту проблему и позволяет проводить бета-радиометрию непосредственно в остаточном уплотнении.

Определение относительного накопления радионуклида (32Р) в опухоли после противоопухолевой терапии (ОНРОп2) произведено 62 больным раком молочной железы (РМЖ) после консервативной терапии. 30 больных с частичным эффектом или стабилизацией опухоли исключены из анализа в связи с произведенной операцией и невозможностью проследить дальнейшую динамику размеров опухоли.

Анализируются 32 больные РМЖ I-III стадий. Больные получали консервативное лечение (лучевое, химиотерапевтическое, эндокринное, комплексное) в различных вариантах в качестве предоперационного или самостоятельного лечения. У всех больных был достигнут эффект, который первоначально оценивался как частичный или стабилизация.

Этим больным производилось определение ОНРОп2, в последующем среди них удалось выделить группы больных с полным эффектом и с прогрессированием опухоли.

Выделение группы больных с полным эффектом основывалось на результатах гистологического исследования материала, полученного после модифицированной радикальной мастэктомии, произведённой не позднее 1 недели после определения OHPOп2, или маммографии, произведённой не позднее 1 недели с дальнейшей прослеженностью на протяжении не менее 1 месяца.

Ретроспективно, также на основании прослеженности динамики размеров опухоли в сроки не менее 1 месяца после определения исходного относительного накопления радионуклида (32Р) в опухоли (OHPOп1) были сформированы группы больных, у которых наблюдались частичный эффект; стабилизация и прогрессирование опухоли.

Таблица 11. Уровень ОНРОп2 у больных раком молочной железы с различным эффектом противоопухолевой терапии

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Х имиотерапия и гормонотерапия играют существенную роль в комплексном лечении рака молочной железы практически при всех стадиях заболевания. Это объясняется особенностями данной опухоли – даже на ранних стадиях заболевания велик риск существования отдаленных микрометастазов, особенно при наличии факторов риска (поражении подмышечных лимфоузлов, отрицательных рецепторах эстрадиола и прогестерона, гиперэкспрессии Неr–2/neu и т.д.). Применение адъювантной химио– и гормонотерапии значительно улучшило результаты лечения операбельного рака молочной железы. При запущенном раке молочной железы химиотерапия и гормонотерапия являются основными методами лечения, позволяющими значительно продлить жизнь больного и улучшить ее качество. У 10–25% женщин с диссеминированным раком молочной железы возможно достижение полной регрессии опухоли с длительным безрецидивным периодом.

Адъювантная терапия рака молочной железы сегодня представляет собой систему стандартов, эффективность которых доказана в большом числе клинических исследований [1].

До настоящего времени остается четыре независимых прогностических фактора при резектабельном раке молочной железы: поражение регионарных лимфатических узлов, размер первичной опухоли, степень дифференцировки и содержание рецепторов к стероидным гормонам (к эстрогенам – РЭ и к прогестерону – РП).

Стандартами химиотерапии и эндокринной терапии являются: 4 цикла химиотерапии в режиме АЦ (адриамицин + циклофосфан) или АЦФ (адриамицин + циклофосфан + фторурацил) или 6 циклов химиотерапии по схеме ЦМФ (циклофосфан + метотрексат + фторурацил), а также тамоксифен 20 мг в день в течение 5 лет.

Первый фактор, положенный в основу назначения адъювантной терапии – поражение регионарных лимфатических узлов, разделяет всех больных на две группы.

Рак молочной железы без метастазов в регионарные лимфоузлы

Для назначения адъювантной терапии в этой группе необходимо определение групп повышенного риска. Граница для назначения адъювантной лекарственной терапии, что означает группу повышенного риска – снижение пятилетней выживаемости до 95% и менее (табл. 1).

Только в группе низкого риска пятилетняя выживаемость больных составляет более 95%. Во всех остальных группах проведение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты хирургического лечения.

Больным в пременопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогенных рецепторов показана химиотерапия с последующим назначением тамоксифена. При гормононезависимых опухолях показано назначение только химиотерапии.

Больным в постменопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогеновых рецепторов показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска – комбинация химиотерапии с тамоксифеном. При отрицательном уровне рецепторов к эстрогенам показано применение только химиотерапии.

Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска возможно дополнительное назначение химиотерапии. С уче– том возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуально обоснованным.

Рак молочной железы с метастазами в регионарные лимфоузлы

У всех больных раком молочной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы применение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты лечения.

При положительном уровне рецепторов к эстрогенам вне зависимости от менструальной функции показана комбинированная адъювантная терапия – химиотерапия и эндокринная терапия тамоксифеном.

При гормононезависимых опухолях показано применение только химиотерапии.

Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена вне зависимости от уровня эстрогеновых рецепторов. Если уровень рецепторов к эстрогенам отрицательный, возможно дополнительное назначение химиотерапии. С учетом возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуальным.

При всей внешней простоте и схематичности назначения адъювантного лечения лишь методы, доказавшие свою эффективность в результате длительных клинических исследований, применяются для лечения больных. Оптимальная тактика адъювантной терапии постоянно совершенствуется. Совсем недавно химиотерапия рекомендовалась только больным в пременопаузе с метастазами в регионарные лимфатические узлы. В настоящее время только больным с низким риском и пожилым больным с положительными эстрогеновыми рецепторами не показано проведение химиотерапии.

При проведении адъювантной химиотерапии необходимо строго придерживаться оптимального режима (стандартных доз и интервалов между циклами). Неоправданные модификации режимов химиотерапии, несомненно, ухудшают результаты лечения.

Сегодня продолжаются исследования роли выключения функции яичников и рутинное применение данного метода адъювантного лечения нецелесообразно.

Появились данные об эффективности таксанов, как дополнительной химиотерапии к антрациклин–содержащим комбинациям у больных с неблагоприятным про– гнозом.

В связи с широкими исследованиями роли гиперэкспрессии рецептора Her2/neu наметились новые тенденции в оценке прогноза и лечения больных. Однако пока необходимо дополнительное число исследований для изменения практических рекомендаций.

Исследования по адъювантной терапии рака молочной железы интенсивно продолжаются, и можно надеяться, что в ближайшее время все больше и больше женщин будут излечиваться от рака молочной железы.

Неоадъювантная терапия – системное лечение, которое проводится до начала локального лечения (хирургического вмешательства или лучевой терапии).

Задачи неоадъювантной терапии:

  • уменьшение размеров первичной опухоли и регионарных метастазов
  • уменьшение объема оперативного вмешательства (радикальная резекция вместо радикальной мастэктомии)
  • определение чувствительности опухоли к цитостатикам, выявление резистентных случаев с целью использования альтернативных режимов для адъювант– ной химиотерапии
  • увеличение общей и безрецидивной выживаемости
  • оценка новых режимов лечения по частоте полной клинической и морфологической ремиссии.

Стандартом неоадъювантной химиотерапии по результатам многоцентрового исследования NSABP B–18 признана схема АЦ, при применении которой объективный эффект составил 80%, полная морфологическая ремиссия отмечена у 15% больных.

Предполагалось, что раннее воздействие противоопухолевых лекарств на микрометастазы приведет к увеличению общей и безрецидивной выживаемости. Однако анализ 7 крупных рандомизированных исследований, в том числе NSABP B–18, включившего 1500 женщин с операбельным раком молочной железы, проведенный Wolff [2], не подтвердил эту гипотезу. Продолжительность жизни может быть увеличена только за счет рационального подхода к лечению – использования альтернативных режимов для адъювантной химиотерапии в случае низкой эффективности неоадъювантного лечения.

Продолжается поиск наиболее эффективного режима неоадъювантной химиотерапии. Особенно важным показателем является достижение полной морфологической регрессии опухоли, так как именно этот показатель статистически достоверно коррелирует с ростом общей выживаемости. С этой целью исследуются комбинации, включающие наиболее эффективные препараты, входящие в режимы неоадъювантной химиотерапии в последние годы – цисплатин, навельбин, таксаны. Некоторые авторы показали преимущество комбинаций антрациклинов и таксанов по сравнению со стандартным режимом АС. Разрабатываются новые режимы, включающие препараты, недавно вошедшие в практику химиотерапии, например, кселода и герцептин. Исследуются интенсивные режимы химиотерапии, однако пока не получено достоверных доказательств влияния интенсификации неоадъювантной химиотерапии на отдаленные результаты лечения.

Обсуждается количество курсов неоадъювантной химиотерапии. Признано, что эффект химиотерапии и частота полных регрессий опухоли зависят от количест– ва курсов лечения. Поэтому целесообразно проводить не менее 4 курсов, что безопасно для больных при условии регулярного контроля за динамикой заболевания.

У больных в менопаузе с положительными РЭ и/или РП применяется неоадъювантная гормонотерапия. Объективный эффект гормонотерапии достигает 50–70%. Для неоадъювантной гормонотерапии могут быть рекомендованы тамоксифен, анастразол, летрозол, экземестан.

Диссеминированный рак молочной железы

Для выбора метода лечения перед началом терапии необходимо оценить ряд прогностических факторов, определяющих возможный ответ заболевания на проводимое лечение. Длительный период, прошедший после лечения первичной опухоли до появления отдаленных метастазов, поражение только мягких тканей и костной системы или единичные отграниченные очаги в легких, медленный рост опухоли, удовлетворительное общее состояние больной, пожилой возраст и постменопауза, положительный уровень рецептов эстрадиола и/или прогестерона свидетельствуют о вероятно высокой чувствительности опухоли к гормонотерапии. В случае раннего появления отдаленных метастазов после лечения первичной опухоли, быстрого прогрессирования заболевания, молодого возраста больной, при множественных висцеральных метастазах, наличии лимфангоита кожи или легких лечение необходимо начинать с химиотерапии.

Эффективность гормонотерапии при положительном уровне РЭ и РП достигает 50–70%, снижается при положительных рецепторах одного вида (33%). При отрицательных РЭ и РП существует небольшой процент больных (5–10%), отвечающих на гормонотерапию. Традиционными препаратами, рекомендованными для первой линии гормонотерапии у больных в менопаузе, являются антиэстрогены – тамоксифен и торемифен. В настоящее время в I линии эндокринотерапии альтернативой тамоксифену являются антиароматазные препараты – анастрозол и летрозол. Во II линии эндокринотерапии больных раком молочной железы в менопаузе (при использовании тамоксифена в I линии) в настоящее время вместо прогестинов используются антиароматазные препараты (анастрозол, летрозол, экземестан). Применять прогестины во II линии гормонотерапии считается неэтичным.

У больных в пременопаузе гормонотерапию можно начинать с выключения функции яичников с помощью агониста гонадотропин–рилизинг гормона гипофиза – гозерелина (золадекса), а также хирургическим или лучевым методами.

Эффект гормонотерапии оценивается через 6–8 нед после начала лечения. Положительным ответом считается не только полная или частичная регрессия опухоли, но и длительная стабилизация заболевания (>=6 месяцев). Лечение продолжается до прогрессирования болезни. В случае быстрого прогрессирования болезни после гормонотерапии первой линии следует начать химиотерапию. При прогрессировании после длительного положительного эффекта на фоне первой линии гормонотерапии, а также кратковременной полной или частичной регрессии опухоли начинают гормонотерапию второй линии – ингибиторы (инактиваторы) ароматазы.

Наиболее известные ингибиторы ароматазы – аминоглютетемид (ориметен, мамомит), ингибитор ароматазы первого поколения, стероидный инактиватор ароматазы – экземестан (аромазин) и препараты третьего поколения – летрозол (фемара), анастрозол (аримидекс). Экземестан, летрозол и анастрозол менее токсичны и не требуют заместительной кортикостероидной терапии. Они эффективны и у больных, принимавших ранее аминоглютетемид: если лечение аминоглютетемидом было эффективным, частота ответа составляет 25–33%, если неэффективным – 6–12%. У пременопаузальных больных ингибиторы ароматазы назначаются только после выключения функции яичников, чтобы избежать активизации синтеза эстрогенов в функционирующих яичниках по принципу «обратной связи».

Третья линия гормонотерапии – прогестины – медроксипрогестерона ацетат (фарлутал, провера) и мегестрола ацетат (мегейс). Достаточно редко в наше время в III линии гормонотерапии используются андрогены и у женщин в постменопаузе – эстрогены.

Стандартами I линии химиотерапии рака молочной железы являются схемы: ЦМФ (циклофосфан 100 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14, метотрексат 40 мг/м 2 в/в дни 1,8, фторурацил 600 мг/м 2 в/в дни 1,8, интервал 4 нед), ЦАФ (циклофосфан 100 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14, доксорубицин 30 мг/м 2 в/в дни 1,8, фторурацил 500 мг/м 2 в/в дни 1, 8, интервал 4 недели), АЦФ (фторура– цил 500 мг/м 2 , доксорубицин 50 мг/м 2 , циклофосфан 500 мг/м 2 каждые 3 нед), ЕЦФ (фторурацил 500 мг/м 2 , эпирубицин 100 мг/м 2 , циклофосфан 500 мг/м 2 каждые 3 нед), АЦ (доксорубицин 60 мг/м 2 , циклофосфан 600 мг/м 2 каждые 3 нед).

Большинство исследователей отдают предпочтение антрациклиновым комбинациям, учитывая более высокий противоопухолевый эффект этих комбинаций по сравнению с ЦMФ. Комбинация ЦМФ чаще используется у пожилых больных, при противопоказаниях к применению антрациклинов.

Высокую эффективность показали комбинации антрациклинов и таксанов – АТ (доксорубицин 50–60 мг/м 2 , паклитаксел 175 мг/м 2 , интервал 3 нед), ЕД (эпирубицин 100 мг/м 2 , доцетаксел 75 мг/м 2 , интервал 3 нед).

Длительность химиотерапии обычно определяется ответом опухоли: после достижения максимального эффекта проводится дополнительно 2 курса ПХТ. Затем предпочтение может быть отдано наблюдению за больным до прогрессирования. При продолжении лечения до прогрессирования увеличивается время до прогресси– рования, однако общая выживаемость не меняется, при этом снижается качество жизни больных.

Ведется поиск эффективных комбинаций для первой линии лечения диссеминированного рака молочной железы, включающих новые препараты, в частности, капецитабин (кселода). Показано, что капецитабин имеет лечебную активность, сходную с ЦМФ.

У больных, имевших прогрессирование после химиотерапии антрациклинсодержащими комбинациями, стандартом дальнейшего лечения являются таксаны (паклитаксел 175 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией 1 раз в 3 нед, доцетаксел 100 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией 1 раз в 3 нед). В монотерапии у резистентных к антрациклинам больных объективный эффект составляет 41%. В последнее время все более популярным становится еженедельное введение таксанов, при этом увеличивается интенсивность лечения без увеличения токсичности. Эффективны комбинации таксанов с другими препаратами: навельбин 20 мг/м 2 в/в дни 1, 5-й + доцетаксел 75 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией день 1-й, интервал 3 нед; паклитаксел 175 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией день 1-й + фторурацил 1 г/м 2 /день в/в кап. 72–часовая инфузия дни 1, 2, 3-й, интервал 3 нед; кселода 1650 мг/м 2 дни 1–14 + паклитаксел 175 мг/м 2 (или доцетаксел 75 мг/м 2 )1 раз в 3 нед; гемцитабин 1 г/м 2 дни 1, 15-й + паклитаксел 135 мг/м 2 дни 1, 15-й, интервал 4 нед.

Для третьей и последующих линий лечения четких стандартов не разработано. Применяются комбинации препаратов, включающие навельбин, препараты платины (цисплатин, оксалиплатин), антиметаболиты (длительные инфузии фторурацила, гемцитабин, томудекс, кселода). Следует отметить высокую эффективность кселоды у больных во II (объективный ответ у 36% больных) и III (20%) линиях химиотерапии. Препарат может быть рекомендован, как альтернатива таксанам во II линии химиотерапии.

Некоторые режимы, эффективные во II–III линии лечения диссеминированного рака молочной железы: МММ – митомицин 8 мг/м 2 в/в день 1 + митоксантрон 8 мг/м 2 в/в день 1 + метотрексат 30 мг/м 2 в/в день 1; МЕП – митомицин 10 мг/м 2 в/в день 1 + цисплатин 40 мг/м 2 в/в дни 2, 7 + вепезид 100 мг/м 2 в/в дни 3 ,4, 5, интервал 4 нед; цисплатин 80 мг/м 2 в/в день 1 + кселода 2000 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14; навельбин 25 мг/м 2 в/в дни 1, 8 + митомицин 7 мг/м 2 в/в день 1, интервал 4 недели; навельбин 20 мг/м 2 в/в дни 1, 15 + цисплатин 80 мг/м 2 в/в день 1, интервал 4 нед; циклофосфан 600 мг/м 2 в/в день 1 + лейковорин 500 мг/м 2 в/в кап. в течение 2 часов + фторурацил 1,5 г/м 2 в/в постоянная 24–часовая инфузия, дни 1, 15, интервал 4 нед; навельбин 25 мг/м 2 в/в дни 1, 8 + томудекс 1 мг/м 2 в/в дни 1, 8, интервал 3 нед.

В 25–30% случаев в опухоли молочной железы отмечается гиперэкспрессия Неr–2/neu, коррелирующая с плохим прогнозом заболевания. У таких больных эф– фективен Герцептин – препарат принципиально нового механизма действия – рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела, связывающиеся с рецептором Неr–2/neu. Герцептин применяется еженедельно, первое введение – 4 мг/кг в/в, последующие – 2 мг/кг. Лечение продолжается до прогрессирования заболевания. Герцептин рекомендуется к применению у больных с гиперэкспрессией Неr–2/neu в комбинации с гормонотерапией и химиотерапией. Добавление герцептина к комбинации АС повысило частоту объективных эффектов с 42 до 60%. При резистентности к антрациклинам комбинация герцептина с таксолом была эффективна у 49% больных (при монотерапии таксолом эффект составил 17%). Изучаются комбинации герцептина с другими цитостатиками, например, с кселодой, навельбином [5].

1. Материалы шестой конференции по адъювантной терапии рака молочной железы, Сан–Галлен Швейцария, 1998 год.

2. A.C.Wolff, N.E. Davidson: Primary systemic therapy in operable breast cancer. J Clin Oncol 18:1558–1569, 2000.

3. C.А. Тюляндин: Химиотерапия диссеминированного рака молочной железы. Практическая онкология, 2, 2000.

источник