Парастернальные лимфатические узлы на узи при раке молочной железы

Лимфатические узлы представляют собой округлые образования размером до 3 мм, располагаются симметрично с обеих сторон, и в норме не вызывают никаких дискомфортных ощущений в грудной клетке. При обзорной рентгенографии органов грудной полости – лимфатические узлы не определяются.

Важно! При значительном увеличении в размерах группа парастернальных лимфоузлов пальпируется по краю грудины.

Наиболее распространенным признаком вовлечения в патологический процесс лимфатических узлов является увеличение органа в размерах.

Существует несколько механизмов возникновения патологического разрастания ткани грудных лимфоузлов:

• Патологическое разрастание ткани узла без признаков воспаления (лимфаденопатия). Чаще всего данное состояние возникает при нарушении процесса деления клеток, что характерно для злокачественных новообразований.
• Метастатическое поражение – разрастание лимфоузла возникает вследствие занесения опухолевой ткани с первичного очага и дальнейшего деления атипичных клеток.
• Воспалительная реакция (лимфаденит). При наличии локального или системного воспалительного процесса с повышенной концентрацией медиаторов в крови, возникает повышение проницаемости сосудистой стенки. Проникающая в ткань лимфоузла плазма вызывает отек и увеличение органа в размерах. Наиболее характерный механизм для инфекционных заболеваний.

Кроме того, длительное сохранение в размерах увеличенного лимфоузла может возникать после перенесенного заболевания вследствие замещения лимфоидной ткани – плотной соединительной, или кальцинозом (отложение солей кальция).

Важно! Вероятно, вовлечение в процесс пристеночных лимфоузлов грудной клетки (межреберных, парастернальных и других) при дерматологических заболеваниях или гнойных хирургических патологиях мягких тканей грудной клетки.

Пациенты с увеличенными грудными лимфатическими узлами чаще всего страдают от непрямого воздействия лимфаденопатии (через сдавливание соседних структур):

• Кашель – при вовлечении в процесс трахеобронхиальных или легочных лимфоузлов.
• Одышка.
• Тяжесть в грудной клетке при значительном увеличении одной группы узлов или системном поражении лимфоидных структур.
• Дисфагия и нарушение глотание при поражении околопищеводной группы лимфоузлов.
• Боль в области сердца – при нарушении оттока крови через поврежденные передперикардиальные лимфатические узлы.
• Отеки нижних конечностей через сдавливание полых вен, которые находятся рядом с передпозвоночной группой лимфоузлов.

В случае возникновения воспалительного процесса, клиническая картина сопровождается повышением температуры (от 38°С), общей слабостью, головной болью, отеком мягких тканей грудной стенки.

Существует множество патологий, которые вызывают реактивные изменения в лимфатических узлах грудной клетки. Наиболее распространенные заболевания, при которых в процесс втягиваются внутригрудные лимфоузлы:

• Пневмония – воспаление легких. Терапевтическая патология, вызванная инфицированием легочной ткани бактериями (Str. pneumoniae) или вирусами. Сопровождается повышением температуры, высокой интоксикацией, кашлем и ослабленным дыханием.
• Плеврит – заболевание, при котором воспаляется серозная оболочка, выстилающая грудную стенку – плевра. Различают сухой и экссудативный вариант (с накоплением свободной жидкости). Чаще всего патология является осложнением гнойно-воспалительных процессов в легочной ткани.
• Бронхоэктатическая болезнь – состояние, характеризующиеся нарушением эластичности бронхиол и патологическим выпячиванием последних. В расширенных пространствах нарушается дренаж жидкости, развиваются гнойно-воспалительные процессы.
• Туберкулез легких – инфекционная патология, вызванная M.tuberculosis, которая передается воздушно-капельным путем. Наиболее часто поражается легочная ткань с образованием первичного туберкулезного комплекса – очаг в легком, лимфангоит (воспаляется лимфатический сосуд) и лимфаденит.
• Пневмокониозы (силикоз, антракоз, асбестоз) – патологическое накопление ив легочной ткани инородных пылевых частиц, которые попадают в дыхательные пути работающих во вредных условиях труда. Наиболее часто данное состояние регистрируется у мужчин возрастом от 25 до 50 лет, работающих на угольных и железно-рудных шахтах.
• Мастит – гнойно-воспалительная патология молочной железы, которая возникает у женщин репродуктивного возраста вследствие проникновения бактериальной флоры в благоприятные условия (например, при лактостазе – застое молока).

Увеличение лимфоузлов грудной полости без признаков воспаления чаще всего возникает при злокачественных новообразованиях:

• Рак легких: центральный, периферический, атипический.
• Рак пищевода.
• Рак молочной железы.
• Мезотелиома – злокачественное новообразование плевры.
• Метастазы при первичной опухоли желудка, печени или костей.
• Лимфогранулематоз – системное онкологическое заболевание с поражением системы лимфоцитов и лимфоидной ткани узлов. Характеризуется генерализированным распространением с постепенным вовлечением всех групп лимфоузлов (постановка стадии заболевания – по количеству групп).

Важно! Миокардит, перикардит и абсцессы печени также могут сопровождаться воспалением лимфоузлов на груди.

Пациентам, у которых воспалились лимфатические узлы грудной клетки, рекомендовано комплексное обследование специалистов в зависимости от клинической картины и особенностей течения заболевания:

• Терапевта – при наличии высокой температуры, кашля, одышки, которые возникли остро.
• Кардиолога – при наличии боли в сердце, ощущения сдавливания, одышки, отеков на нижних конечностях.
• Фтизиатра – в случае подозрения на туберкулез: субфебрильная температура (37-38°С), длительный кашель.
• Хирурга – при наличии покраснения, повышения местной температуры кожи над молочной железой. Кроме того, врач занимается вопросами оперативного лечения бронхоэктатической болезни, удаления плеврального выпота при экссудативном плеврите.
• Онколога – в случае длительной субфебрильной температуры, похудения, медленно нарастающих симптомов вдавливания в грудной клетке.

С целью постановки диагноза и установления первичной причины лимфаденопатии или лимфаденита необходимо проведение следующих клинических исследований:

• Общего анализа крови (определить количество лейкоцитов, формулу крови и значение СОЭ, которое увеличивается при воспалительных и онкологических процессах).
• Биохимический анализ крови на онкомаркеры для исключения злокачественных новообразований.
• Фиброгастродуоденоскопия – с целью исключения патологий пищевода как причины реактивного воспаления лимфоузлов.
• Рентгенография или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки – метод визуализирует первичный очаг при опухолевых заболеваниях, пневмонии, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и пневмокониозах.
• Биопсия лимфоузла (во время операции) – с целью верификации диагноза злокачественного новообразования или метастатического поражения.

Назначение адекватной терапии проводится лечащим врачом после анализа полученных данных, проведения дифференциальной диагностики и постановки клинического диагноза. Методы лечения отличаются для каждой патологии, поэтому не рекомендуется заниматься самолечением, что может ухудшить общее состояние пациента.

источник

Поражение внутренних грудных лимфатических узлов при раке молочной железы: результаты 1026 видеоторакоскопических парастернальных лимфаденэктомий

А.В. Триголосов, М.И. Нечушкин, В.А. Уйманов,
С.Н. Барковская, Е.В. Лукьянова

РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва, Россия

На протяжении многих лет рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологических заболеваний у женщин.

Современные тенденции в лечении этого заболевания смещают акцент в пользу сокращения объема оперативных вмешательств, как на молочной железе, так и регионарных лимфатических коллекторах. Этому во многом способствует повсеместно внедряемый маммографический скрининг, а также постоянное совершенствование методов диагностики лимфогенной распространенности рака молочной железы, позволяющие начать лечение на ранних стадиях развития опухоли. Но если обследование подмышечной группы лимфоузлов является относительно несложной процедурой, вследствие её доступности физикальному осмотру и многим методам исследования, то диагностика состояния парастернального лимфоколлектора составляет большую проблему из-за особенностей топографии этой зоны лимфооттока.

Вместе с тем, частота метастазирования в парастернальные лимфатические узлы колеблется, по данным литературы, в пределах 12,0 – 55,0 %, а в 4,0- 16% это поражение встречается при отсутствии метастазов в аксиллярный коллектор, что подчеркивает важность изучения состояния этой группы лимфоузлов. К сожалению, точность методов современной диагностики не превышает 72,0 – 95,0%, а частота ложных выводов достигает 14,0 – 16,0 %. Кроме того, дело осложняется дороговизной и сложностью аппаратуры, используемой при этих исследованиях.

Используемые ранее «расширенные» и «сверхрадикальные» оперативные вмешательства типа Урбана-Холдина и Уонджестина, в настоящее время оставлены ввиду значительного количества осложнений. Кроме того, отдаленные результаты этих операций были аналогичны таковым при выполнении радикальной мастэктомии или радикальной резекции молочной железы в сочетании с лучевой терапией на регионарные зоны метастазирования.

Широко используемый в мире в настоящее время метод лимфатического картирования и биопсии «сторожевого» лимфоузла возродил интерес исследователей к проблеме метастазирования в парастернальные лимфоузлы. Однако данная манипуляция имеет множество сложностей и, поэтому, находится в экспериментальной стадии.

Таким образом, наиболее достоверным методом диагностики поражения парастернального лимфатического коллектора остается морфологическое изучение всей цепочки удаленных лимфоузлов.

Материалы и метод. С 1998г на базе отделения радиохирургии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН используется методика одномоментной видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции в хирургическом лечении больных раком молочной железы. Этапные данные по результатам этого исследования неоднократно публиковались в литературе.

Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией легких. После завершения радикального вмешательства на молочной железе производится поворот больной на здоровую сторону в полубоковое положение (500-600). По заднеподмышечной линии в 5 межреберье устанавливается торакопорт диаметром 12 мм. для видеокамеры. Два аналогичных порта для манипуляторов устанавливаются по переднеподмышечной линии в III и V межреберье. С помощью эндохирургических инструментов производится резекция внутренних грудных сосудов на стороне поражения с моноблочным широким иссечением окружающей клетчатки, содержащей лимфоколлектор, с I по IV межреберье. Через один из портов в плевральную полость устанавливается активный дренаж и производится ушивание троакарных отверстий и операционной раны. Длительность торакального этапа вмешательства в среднем составляет 30 минут. В послеоперационном периоде, дренаж из плевральной полости извлекается, как правило, на 1-2 сутки после рентгенологически доказанного расправления легкого. Дальнейшая курация послеоперационного периода не отличается от таковой у больных, перенесших стандартное вмешательство.

К 2006г. накоплен опыт выполнения 1062 радикальных операций при раке молочной железы с видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией. Из них 1026 – при первичном раке молочной железы. Остальные 36 вмешательств выполнены при рецидивах рака (6 больных), метахронном контралатеральном поражении (24 больных), синхронном раке обеих молочных желез (3 больных), метастатическом поражении парастернального коллектора, выявленном при мониторинге (2 больных), и при метастатическом поражении контралатеральной молочной железы (1 случай). Результаты этих вмешательств в настоящем сообщении не анализируются.

Интраоперационные осложнения возникли у 14(1,3%) больных, потребовавшая в 2-х случаях торакотомии. Во всех остальных случаях проблемы были решены эндоскопически инструментария. Послеоперационные осложнения, связанные с торакоскопическим этапом, имели место у 9 (0,8%) больных. Все осложнения купированы консервативными мероприятиями.

Результаты. Из 1026 больных, перенесших ВТПЛ по поводу первичного рака молочной железы, у 184(17,9%) морфологически выявлены метастазы в парастернальный лимфатический коллектор (таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных по стадиям заболевания*

источник

Лимфатическая система очень важна в нашем организме. Именно она защищает организм от инфекции, блокирует ее. Лимфатическая система тесно взаимодействует с кровеносной системой, она является как бы вспомогательной службой транспортировки, выведения и переработки отходов.

Итак, наиболее важная роль лимфы – это роль барьера на пути инфекции и некоторых агентов. Роль таких барьеров играют как раз лимфатические узлы. В них попадающие из сосудов бактерии и прочие инородные частицы фильтруются и уничтожаются, а покидающая узел лимфа захватывает лимфоциты и антитела. Однако по лимфатическим сосудам вместе с лимфой могут циркулировать не только бактерии и вируса, но и раковые клетки, выходящие из опухоли. Поэтому лимфоузлы в первую очередь поддаются распространению в них клеток опухоли.

Наиболее важные зоны лимфоузлов, имеющих непосредственное отношение к заболеваниям молочной железы – это лимфоузлы подмышечной области.

Лимфоузлы подмышечной области являются самыми первыми из тех, кто реагирует на развитие раковой опухоли в молочных железах. Поэтому необходимо при малейших подозрениях на рак проводить оценку состояния ВСЕХ лимфоузлов, находящихся в этой областит. Оценка этих лимфоузлов является очень важной в выборе тактики дальнейшего лечения и прогноза заболевания.

Очень часто врачи-онкологи прибегают к удалению лимфоузлов, пораженных раком. Это делается для того, чтобы не допустить дальнейшего распространения раковых клеток в другие органы и ткани. Удаление пораженных лимфоузлов позволяет снизить риск распространения рака по всему организму.

Если лимфоузлы начинают заметно увеличиваться это говорит о том, что в них начали появляться раковые клетки.

Обычно при увлечении лимфоузлов проводится их биопсия, так как именно этот метод позволяет достоверно оценить их состояние. Обычно лимфа оттекает из области молочной железы в лимфоузлы в нескольких направлениях:

• Из наружных квадрантов – в подмышечные и подлопаточные лимфоузлы.
• Из верхних квадрантов – в подключичные, а затем надключичные лимфоузлы.
• Из внутренних квадрантов – в парастернальные лимфоузлы (находящиеся около грудины).
• Отток лимфы в область позади грудных мышц.
• Перекрестный путь в подмышечные лимфоузлы противоположной стороны.
• Отток во внутрикожные лимфоузлы в области желудка и паховой области.

Очень важным в таком случае является выявление количества пораженных лимфоузлов, потому что знание их количества очень важно для правильного подбора лечения рака молочной железы.

• Минимальные изменения в лимфоузлах (небольшое количество раковых клеток);
• Значительные изменения в лимфоузлах (раковые клетки легко прощупать);
• Экстракапсульное поражение лимфоузлов (лимфоузлы поражаются опухолью и раковый процесс выходит за пределы лимфоузла).

В большинстве случаев, чем больше поражено лимфоузлов, тем более выражен рост опухоли.

• Лимфоузлы не поражены
• Поражено 1 – 3 лимфоузла
• Поражено 4 – 9 лимфоузлов
• Поражено 10 и более лимфоузлов.

Единственным методом, позволяющим достоверно выявить наличие в лимфатических узлах раковых клеток является биопсия с гистологическим исследованием.

ВАЖНО! Вовремя исследовать и обнаружить поражение подмышечных узлов при раке молочной железы, от этого зависит не только ваше здоровье, но и ваша жизнь.

источник

Важнейшей частью комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы является хирургическое вмешательство, которое предполагает удаление не только первичной опухоли, но и лимфатических коллекторов первого уровня.

На сегодняшний день рак молочной железы в РФ занимает первое место в структуре заболеваемости женского населения – 19,5%.

В 2000 г. заболеваемость составила 44 840 случаев, смертность – 21 707 случаев, из них летальность на первом году с момента установления диагноза – 11,8% .

Важнейшей частью комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы является хирургическое вмешательство, которое предполагает удаление не только первичной опухоли, но и лимфатических коллекторов первого уровня . В 1959 г. R. TurnerWarwick в эксперименте с радиоактивным золотом изучал пути оттока лимфы в зависимости от места введения препарата в молочную железу и установил, что независимо от места инъекции 75% вещества распространялось в направлении подмышечных лимфатических узлов, а 25% – в парастернальные узлы .

Таким образом,как подмышечные, так и парастернальные лимфатические узлы получают лимфу из любого квадранта молочной железы и являются первым этапом регионарного лимфогенного метастазирования.

Согласно классическим представлениям,парастернальные лимфатические узлы являются одним из важнейших барьеров на пути оттока лимфы из ткани молочной железы. По данным литературы, метастатическое поражение этого коллектора выявляется у 15,7–55% радикально оперированных больных [3–5]. Достоверная информация о состоянии парастернальной зоны имеет принципиальное значение, так как метастатическое поражение последней по международной классификации ТNM расценивается как N3, а стадия процесса вне зависимости от категории Т или поражения аксиллярной группы лимфоузлов – как III Б .

Среди многочисленных факторов прогноза (безрецидивное течение болезни, продолжительность и качество жизни) стадия опухолевого процесса является наиболее значимой и в большей части практически определяет выбор лечебной тактики .

Топографоанатомические особенности парастернального лимфатического коллектора(малые размеры и близкое расположение к жизненно важным органам) создают объективные трудности в диагностике его реального состояния на этапе предоперационного обследования.

Метод непрямой радиоизотопной лимфосцинтиграфии парастернальной зоны впервые предложен Rossi R. et al. в 1962 г. Коллоидное золото 198Au вводилось в клетчатку под мечевидный отросток грудины. Задержка коллоидных частиц в лимфатических узлах парастернальной зоны обусловливает их визуализацию через 24 ч после введения. При отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов происходит равномерное накопление препарата. Напротив, в случае развития метастазов накопления препарата не происходит .

Метод легко переносился больными, не имел побочных реакций и осложнений. Однако полидисперсность радиоактивного коллоидного золота приводила к его неравномерному распределению, что снижало достоверность получаемых результатов.

Помимо коллоидного золота 198 Au для проведения лимфосцинтиграфии использовался радиоактивный технеций 99m Тс. Этот препарат обладал преимуществом более быстрого накопления в лимфатических узлах (2–3 ч), что позволяло сократить время исследования .

В 1977 г. E.N. Gunes проанализировал результаты предоперационной парастернальной лимфосцинтиграфии, выполненной 99m Tcколлоидом у 1072 больных раком молочной железы. Метастатическое поражение лимфатических узлов подтвердилось гистологическим исследованием в 16% при I стадии заболевания.

В 1979 г. M.P. Osborne et al. вводили 99m Тсколлоид во влагалища прямых мышц живота 34 больным раком молочной железы I стадии. Поражение парастернального коллектора выявлено у 13 больных, из них в 12 случаях данные лимфосцинтиграфии совпадали с результатами гистологического исследования .

По данным Л.Д. Островцева, В.З. Аграната (1983), из 112 больных с центральной и медиальной локализацией опухоли молочной железы метастазы в парастернальные лимфатические узлы, подвержденные в последующем гистологически, выявлены в 64,7% случаев с помощью лимфосцинтиграфии. Авторы считали,что сочетание методов лимфосцинтиграфии и чрезгрудинной флебографии повышает достоверность оценки состояния парастернального коллектора у исследуемой группы больных до 82,3%.

По данным различных исследователей, достоверность радиоизотопной лимфосцинтиграфии колеблется в пределах 50–98% . Разброс показателей обусловлен отсутствием четкой сцинтиграфической семиотики патологически измененных лимфатических узлов,сходностью данных при реактивной гиперплазии, липоматозе, фиброзе лимфатического узла с его метастатическим поражением. Достоверность полученных данных снижается помере уменьшения размеров метастазов, что делает недоступным определение микрометастатического поражения парастернальных лимфатических узлов.

Различие между раковыми и здоровыми клетками качественно и количественно может быть продемонстри ровано с помощью моноклональных антител,направленных против специфических, связанных с опухолью антигенов, экспрессированных на поверхности раковых клеток. Техника использования меченых моноклональных антител для отображения in vivo называется радиоиммуновизуализацией .

Первая работа, посвященная использованию иммуносцинтиграфии с поликлональными антителами к раковоэмбриональному антигену (РЭА) при раке молочной железы, была издана в 1979 г. F. DeLand, D.M. Goldenberg .P. Lind et аl. (1997) исследовали диагностические возможности радиоиммуносцинтиграфии (РИС) с мечеными 99m Тс моноклональными антителами в выявлении злокачественных опухолей молочной железы, а также возможность получения дополнительной информации по данным обычных методов. 27 больным были проведены исследования методами планарной сцинтиграфии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ).

Диагноз верифицировался морфологически.

Показано, что чувствительность и специфичность РИС составили 88 и 75% для первичных и рецидивных опухолей соответственно, а выявляемость метастазов составила 67%.

Сделан вывод: РИС позволяет получать дополнительную информацию, важную для выбора плана адекватного лечения.

Поликлональные антитела не полностью тумороспецифичны. Они также экспрессируются нормальными клетками молочной железы. Другой факт, снижающий возможность применения моноклональных антител, – это их низкая способность к проникновению в опухоль и неспособность достигать всех ее зон в адекватном для визуализации количестве.

Лимфоиммуносцинтиграфия(лимфосцинтиграфия с мечеными моноклональными антителами – MABs). Эксперименты на животных подтвердили, что введение MABs в лимфатические сосуды способно выявить наличие метастазов в лимфатических узлах. Несмотря на высокий уровень чувствительности (80–86%) и специфичности (88–92%), лимфоиммуносцинтиграфия не получила широкого распространения в клинической практике в связи с медленной кинетикой и биораспределением РФП .

Имеются сообщения об успешном использовании компьютерной томографии (КТ) как для диагностики метастатического поражения лимфоузлов парастернальной зоны, так и для более точного расчета дозы лучевой терапии во избежание лучевых повреждений органов средостения.

Нормальные размеры парастернальных лимфатических узлов колеблются от 0,2 до 1,0 см. Разрешающая способность метода КТ не позволяет выявлять лимфатические узлы диаметром менее 0,5 см. В то же время при диаметре лимфатического узла до 1 см не исключается его микрометастатическое поражение. КТ признаки, характерные для метастати ческого поражения регионарных лимфатических узлов при раке молочной железы, разработаны Н.Ф. Шишмаревой (1997): увеличение размеров лимфатических узлов более 1,5 см, увеличение количества лимфатических узлов на стороне поражения, слияние лимфатических узлов в конгломераты, нарушение четкости контуров лимфатических узлов или их конгломератов.

Более точная информация о состоянии парастернального коллектора достигается сочетанием компьютерной томографии с боковой рентгенографией легких, ультразвуковой эхографией с высоким разрешением, магнитно резонансной томографией и радиоизотопной лимфосцинтиграфией .

Магнитнорезонансная томография (МРТ) в последние годы стала одним из ведущих методов диагностики. К основным достоинствам МРТ относятся: трехмерный характер получаемых изображений, естественный контраст от движущейся крови, отсутствие артефактов от костных тканей, высокая дифференциация мягких тканей, неинвазивность, безвредность.

МРТ молочных желез является высокоинформативным методом диагностики опухолей: чувствительность метода приближается к 95%, но специфичность остается низкой (67–80%) и зависит от состояния железистой ткани. Для повышения специфичности применяется контрастирование .

Диагностика метастазов рака молочной железы в парастернальные лимфатические узлы диаметром менее 10 мм затруднительна.

В 1997 г. E. Breitenhuber et al. у 29 пациенток c раком молочной железы провели сравнение диагностических характеристик планарной сцинтиграфии (ПС) с 99m Tcтетрофосмином и динамической МРТ с гадолиниевым контрастированием. Показано, что чувствительность и специфичность ПС с 99m Tcтетрофосмином составила 86 и 86% соответственно, ОФЭКТ с тем же РФП – 93 и 71%, а МРТ – 93 и 86%.

Сделан вывод, что ПС с 99m Tcтетрофосмином и МРТ контрастированием являются ценными диагностическими дополнениями к стандартной маммографии .

К основным недостаткам МРТ относят: достаточно большое время, необходимое для получения изображений, что приводит к появлению артефактов от дыхательных движений; невозможность обследования больных с клаустрофобией, искусственными водителями ритма.

Высокая стоимость оборудования и его эксплуатации, специальные требования к помещениям, в которых находятся приборы (экранирование от помех), ограничивают возможность широкого использования данного исследования.

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) – метод радионуклидной диагностики,основанный на использовании различных агентов (моносахаридов, жирных кислот, аминокислот, гормонов, антител, пептидов и т.д.), меченых позитронизлучающими радиоизотопами.

Первое использование ПЭТ для обследования больных раком молочной железы было основано на изучении утилизации кислорода опухолью исходя из того, что кровоснабжение опухоли в молочной железе активнее и общее потребление кислорода выше, чем в здоровой ткани. В настоящее время наиболее популярным РФП для ПЭТ является 18 Fфтордеокси глюкоза (18 FФДГ), при использовании которой возможно определение повышенного потребления глюкозы раковыми клетками.

Среди многообразия диагностических методов ядерной медицины ПЭТ предоставляет уникальную возможность визуализации результатов биологических процессов in vivo с высоким пространственным разрешением.

Используя изотопы элементов, постоянно присутствующих в человеческом организме(11С, 13N, 15O, 18F), можно получать РФП.

К ним относятся меченые моносахариды,аминокислоты, гормоны и др.

Позитронный эмиссионный томограф позволяет установить местоположение меченого агента на клеточном уровне и получить его изображение, отражающее биологическую активность опухоли.

ПЭТ отражает локальные процессы метаболизма в тканях. При использовании 18 Fфтор деоксиглюкозы в качестве маркера РФП накапливается в клетках в виде фосфатов. Через 40 мин после введения определяют локальный внутриклеточный гликолиз.

В 1997 г. J. Ruhlmann et al. выполняли ПЭТ молочных желез с использованием 18 Fфтор деоксиглюкозы 104 больным с регионарными метастазами рака молочной железы. По сравнению с другими методами исследования ПЭТ обладала большей чувствительностью, чем УЗИ, рентгеновская КТ и МРТ.

ПЭТ отличается бYольшими возможностями ранней диагностики метастазов в лимфатические узлы благодаря выявлению метаболически активных тканей. Ограничением чувствительности метода является диаметр метастаза менее 1 см. ПЭТ позволяет визуализировать как первичную опухоль, так и метастазы, тем самым представляя собой эффективную методику определения стадии рака молочной железы .

Для широкого внедрения ПЭТ в повседневную клиническую практику существует ряд препятствий. Прежде всего ФДГ является короткоживущим нуклидом, и поэтому ПЭТ может проводиться только в медицинских центрах, расположенных достаточно близко от циклотронов, производящих позитронизлучающие РФП, а высокая дороговизна используемой аппаратуры ставит под сомнение экономическую целесообразность данного исследования в повседневной клинической практике.

Современным диагностическим методом ядерной медицины является сцинтимаммография(СММ), основанная на распределении диагностических радиофармпрепаратов (РФП), обладающих повышенной тропностью к злокачественным новообразованиям молочной железы. СММ выполняется с помощью гамма камеры (планарного сканирования и эмиссионной гамматомографии). Наиболее широко используемым РФП для гаммасцинтиграфии на сегодня является 99m Тстехнетрил. Механизм включения 99m Тсметоксиизобутилизонитрила (МИБИ) в раковые клетки в настоящее время достаточно хорошо изучен. Поступление 99m ТсМИБИ в злокачественные клетки происходит по электрическому градиенту.

Chiuet al. показали, что 99m ТсМИБИ является не большим липофильным катионом, который захватывается цитоплазмой и митохондриями в соответствии с отрицательным трансмембранным потенциалом, этот процесс энергозависим. DelmonMoingeon et al. впервые показали, что 99m ТсМИБИ активнее включается в раковые клетки. Возможно, при использовании других катионных липофильных РФП,меченых 99m Тс, включение происходит изза их сродства к митохондриям (тетрофосмин, фурифосмин, тебороксим).

99m ТсМИБИ включается в опухоли различных локализаций. В начале 90х годов впервые были получены изображения рака легких, остеосарком, гиперплазии лимфатических узлов и глиомы мозга с помощью 99m ТсМИБИ. Исследования с 99m ТсМИБИ или тетрофосмином продемонстрировали высокую чувствительность (90%),но вариабельную специфичность при пальпируемых поражениях. Сцинтиграфия хорошо дополняет данные маммографии и позволяет выявлять поражения подмышечных лимфоузлов.

По данным E. Piperkova et al. (1996), 30 больным раком молочной железы проведены исследования методами планарной радионуклидной маммографии (ПМ) и ОФЭКТ.

Оценивали соотношение накопления радионуклида на стороне поражения регионарных лимфатических узлов и в контрлатеральных симметричных областях.

Накопление РФП в первичной опухоли сравнивалось с накоплением в другой молочной железе и миокарде.

Сравнительный анализ методов ПМ и ОФЭКТ выявил чувствительность – 69%; специфичность – 93% и точность – 76% для ПМ и 97; 93 и 96% соответственно для ОФЭКТ.

ПМ и ОФЭКТ с 99m TcMIBI – неинвазивные методы, улучшающие диагностику рака молочной железы и позволяющие осуществить послеоперационный контроль радикальности хирургического вмешательства и выявить рецидивы и метастазы при динамическом наблюдении.

В работе, опубликованной W.Yu. Ussov et al.(1997), 26 больным с раком молочной железы стадии T 1–3 N 1–3 M 0–1 проведены сравнительные исследования ОФЭКТ с 99m TcMIBI и МРТ грудной клетки для выявления отдаленных метастазов в подмышечные, над и подключичные, верхние и нижние парастернальные лимфоузлы.

ОФЭКТ выполнялась по стандартному протоколу, а трехмерная МРТ проводилась через 1 сут после ОФЭКТ в режиме взвешивания по T1, T2 и протонной плотности. Полученные обоими методами изображения совмещались с помощью компьютера. ОФЭКТ позволила обнаружить 112 лимфоузлов с повышенным накоплением РФП. Из них МРТ оказалась негативной в 43 случаях. Наибольшее расхождение данных было для парастернальных метастазов. Сделан вывод, что ОФЭКТ предпочтительнее МРТ в выявлении метастазов рака молочной железы.

По данным V. Ivancevic et al. (1997), 35 пациенток с раком молочной железы подверглись планарной сцинтиграфии и ОФЭКТ с 99m Tcтетрофосмином в дозе 750 МБк и с 18 FФДГ в дозе 370 МБк. Поражения лимфоузлов были выявлены у 11 больных. Показано, что общая чувствительность обнаружения первичных и метастатических очагов методом планарной сцинтиграфии с ФДГ и тетрофосмином составила 59 и 63% соответственно, а ОФЭКТ с теми же РФП – 81 и 63% соответственно. Сделан вывод, что ОФЭКТ с 18 FФДГ обладает наиболее высокой чувствительностью выявления первичных и метастатических опухолей молочной железы среди 4 исследованных методов .

В работе H. Palmedo et al. (1996) 17 больным проведены сравнительные исследования точности выявления опухолей молочной железы методами ПЭТ с 18 FФДГ и сцинтимаммографии с 99m TcMIBI, проводимыми в режимах ПМ или ОФЭКТ в положении “лежа на животе”. Поправки на ослабление излучения при ПЭТ и ОФЭКТ вводились по результатам трансмиссионных измерений.

Полученные обоими методами данные верифицировались при гистологическом исследовании. Из 11 первичных опухолей 8 были визуализированы с помощью ПЭТ и ОФЭКТ с одинаковой чувствительностью – 91%. В 2 случаях при рецидивах малых размеров оба метода оказались не эффективными. У 6 больных с доброкачественными опухолями оба метода дали ложно положительный результат (специфичность 83%). Сделан вывод, что ПЭТ с 18 FФДГ и ОФЭКТ с 99m TcMIBI обладают примерно одинаковой точностью в выявлении опухолей молочной железы .

В 2000–2002 годах в отделении радиохирургии РОНЦ 102 пациенткам с раком молочной железы проведен ряд исследований, которые состояли из следующих последовательно проводимых этапов:

•планарная сцинтимаммография (СММ);

•оперативное лечение, включающее радикальную резекцию молочной железы или мастэктомию с торакоскопической парастернальной лимфодиссекцией. СММ проводилась РФП 99m Тстехнетрил (MIBI) путем внутривенного введения в дозе 370–540 МБк. Через 10–15 мин после введения в положении “висящей молочной железы” выполнялась статическая полипозиционная сцинтиграфия. Сразу после статического исследования производилась эмиссионная компьютерная томография грудной клетки.

Интерпретация полученных данных заключалась в определении очагов повышенного накопления РФП в молочной железе и областях регионарных лимфатических узлов.

Из 102 больных у 58 (56,9%) метастазы в аксиллярные лимфоузлы были подтверждены гистологическим исследованием. При планарном исследовании было получено два ложно отрицательных результата, один из которых был визуализирован в режиме ОФЭКТ. Обработка материала по общепринятой формуле расчета чувствительности и специфичности
продемонстрировала чувствительность 96,5% и специфичность 95,4%.

Соответственно для ОФЭКТ эти результаты были 98,2 и 97,7%.

В 24 случаях из 102 (23,5%) метастазы в парастернальные лимфоузлы подтверждены гистологическим исследованием. Пять ложноотрицательных результатов было получено по данным планарной СММ (чувствительность –79,1%, специфичность – 100%), ни одного ложноположительного результата не было.

Чувствительность ОФЭКТ в обнаружении метастазов в парастернальный лимфатический коллектор составила 95,8%, специфичность – 100%.

Следовательно, диагностическая ценность планарной и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии позволяет оценивать их как информативно важные и высоко чувствительные методы выявления метастазов в подмышечные и парастернальные лимфоузлы. Однако очевидно, что ОФЭКТ выходит на первый план как более чувствительный и специфичный метод при визуализации метастатически измененных аксиллярных и особенно парастернальных лимфоузлов.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Молочная железа женщины имеет сложную анатомию строения. Лежит она на большой грудной мышце и частично на передней зубчатой. Орган способен легко смещаться благодаря связыванию с подлежащими тканями рыхлой клетчатки. В анатомию строения входят и лимфатические узлы молочных желез.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Парамаммарные лимфатические узлы расположены на большой грудной мышце, по ее наружному краю. Именно они являются основными узлами первого этапа. Выносящие сосуды, которые составляют основу строения лимфатических узлов молочных желез, впадают в аксиллярные лимфатические узлы. Они же в свою очередь являются лимфатическими узлами первого этапа. Локализуются на четвертом зубце, иногда называются узлом Бартельса.

Основной и самой крупной группой лимфатических узлов являются подмышечные группы. Часть их находится на поверхности, они разделены на три подгруппы. Сюда включают наружные, центральные и подлопаточные узлы. Наружные или латеральные подмышечные узлы расположены возле боковой грудной артерии. Центральные узлы находятся вдоль подмышечной вены. К ним происходит отток лимфы от наружных квадрантов молочной железы. Задние подмышечные узлы имеют несколько другое расположение и проходят вдоль подлопаточной артерии.

Еще одна группа лимфатических узлов включает в себя лимфоузлы расположенные под ключицей. Располагаются они в области под ключицей. Их относят к узлам первого этапа, которые включаются в верхние квадранты молочных желез. В них впадают лимфатические сосуды. Одновременно они относятся к узлам первого этапа верхнего отдела молочной железы.

Парастернальные лимфатические узлы расположились по внутренней грудной артерии. Находятся они в первом-седьмом межреберном промежутках. Самое большое скопление их наблюдается в пределах второго-четвертого промежутков. Парастернальные лимфатические узлы, расположены на втором-четвертом межреберье. Их относят к числу узлов первого этапа оттока от молочной железы. К узлам второго этапа относят выносящие сосуды подмышечных лимфатических узлов.

Железы лимфатических сосудов от своего основания следуют к лимфатическим узлам ретромаммарного пространства. После чего они пронизывают большую грудную мышцу и проходят в межпекторальные узлы. С этого участка лимфа начинает оттекать в центральные подмышечные лимфатические узлы.

Некоторая часть сосудов проходит не только через большую, но и малую грудную мышцы. Затем через ребра они проникают к парастернальным лимфатическим узлам, то бишь первому этапу. В молочной железе имеются и непостоянные лимфатические узлы. Они располагаются в области между малой и большой грудной мышцей.

Молочная железа характеризуется своим сложным строением. В ее «состав» входит масса лимфатических узлов различных этапов. К регионарным лимфатическим узлам, располагающимся в молочной железе, относят целую группу подмышечных узлов. Подразделяется она на три основных уровня. Первый уровень это нижние подмышечные узлы. Расположены они сбоку к боковой границе с малой грудной мышцей. Второй уровень представляет собой средние подмышечные узлы. Располагаются они в области между медиальным и латеральным краями малой грудной мышцы. Третий уровень представлен апикальными подмышечными узлами. Располагаются они по центру, относительно к медиальному краю малой грудной мышцы. В их число включают подключичные и апикальные лимфоузлы.

К регионарным лимфатическим узлам относят и внутренние. Находятся они на стороне поражения, то бишь чаще всего страдают при раке груди. Более того, их обозначают даже специальным символом М.

Иногда эти лимфатические узлы обнаруживают путем маммографии на латеральном отделе, который располагается вверху квадранта молочной железы. Он способствует появлению небольшой округлой тени. Благодаря такой особенности аксиллярных лимфатических узлов в молочной железе можно заметить участки просветления. Заметны они из-за скопления жира.

Аксиллярная лимфаденопатия представляет собой нарушенное функционирование подмышечных узлов. Этот процесс влечет за собой увеличение лимфоузлов. При пальпации ощущается неприятная боль. Данное явление может быть признаком развития серьезного заболевания. В том числе рака молочной железы, туберкулеза и многих других болезней. Аксиллярные лимфоузлы страдают чаще остальных. Поэтому при их увеличении необходимо приступить к поиску причины, которая вызвала этот процесс. Самым простым способом осмотра в данном случае является проведение биопсии.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Под интрамаммарными лимфатическими узлами кодируют аксиллярные или подмышечные лимфоузлы. В виду своего расположения они чаще всего страдают от серьезных заболеваний, в том числе и рака груди. При подозрении на поражение молочной железы интрамаммарные лимфатические узел исследуется первым. Обследование проводят по средствам маммографии.

Как упоминалось выше, интрамаммарный узел относится к числу подмышечных. Они же в свою очередь делятся на несколько уровней, разделяющихся по-своему расположению. Подробная информация о подмышечных лимфатических узлах была представлена выше.

При нарушении функциональности интрамаммарного лифатического узла происходит значительное его увеличение. В некоторых случаях процесс сопровождается болью. Увеличение лимфоузла является серьезной проблемой, и требует немедленного обследования. Для исследования этого лимфатического узла прибегают к помощи биопсии.

На сегодняшний день можно выделить массу методов для исследования. Первым делом проводится клиническая диагностика. Такой способ исследования лимфатических узлов молочной железы позволяет собрать все данные о пациентке, а также провести осмотр и пальпацию. При сборе анамнеза необходимо особое внимание уделять длительности течения заболевания, а также развитию симптоматики.

Физикальное обследование представляет собой осмотр и пальпацию молочной железы. Проводить процедуру нужно при дневном свете. Особое внимание уделяется симметричности молочных желез, наличию деформаций вокруг сосков и ареол. После осмотра и пальпации прибегают к морфологической диагностике. Верификация диагноза с помощью данного исследования является важным мероприятием, если есть риск развития злокачественного процесса в молочной железе.

• Цитологическое исследование чаще всего используют в онкологии. Для него характерно проведение диагностической пункции с помощью тонких игл. Кончиком иглы определяют самое уплотненное место на груди и прокалывают его. Шприцем производится набор исследуемого материала, после чего он переносится на стекло. Данный метод исследования позволят определить характер процесса, а также степень дифференцировки клеток. Методика не так распространена, ее применяют только лишь для уточнения лимфогенного распространения рака.
• Лучевая диагностика. На сегодняшний день этот вид исследования играет ведущую роль. Основными методами лучевой диагностики считают рентгенологический и ультразвуковой способ осмотра. Включают сюда и другие мероприятия, такие как компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, термографию и радионуклидный метод. Используют их исключительно по специальным показаниям.
• Рентгенологическое исследование. Этот способ позволит сделать снимки пораженного участка и по затемнениям на них понять расположение патологического процесса. В некоторых случаях прибегают к помощи рентгенограммы в нестандартных проекциях.
• Аксиллография. Это способ исследования позволяет выявить поражения лимфатические узлов. Он дает полную картинку происходящего.
• Дуктография проводится в случае подозрения наличия патологической секреции из соска. Для этого в млечные протоки молочной железы вводит 0,5-2 мо водорастворимого контрастного вещества на основе йода.
• Пневмокистография. Эта методика заключается в проведении пункции кисты, в результате которой можно заметить ее очертания.
• УЗИ. Этот метод исследования является самым распространенным. Он обладает рядом преимуществ и позволяет в точности определить наличие патологического процесса. Причем исследование является безвредным и безопасным.
• Термография. Этот принцип заключается в дистанционной регистрации с поверхности тела человека тепловизоров инфракрасного излучения. Они отражают степень биоэнергетических процессов которые происходят в различных участках того или иного органа. Результат исследования можно получить в виде термограммы.
• Компьютерная томография. Это способ исследования применяют для обнаружения метастазов при раке молочной железы, а также для оценки распространенности патологического процесса.
• Магнитно — резонансная томография. Этот метод исследования обладает скромными возможностями. Его редко применяют как отдельный способ диагностирования заболевания.
• Радионуклидное исследование молочной железы. Даная методика применяется в качестве дополнительной. Она позволяет определить злокачественность патологического процесса, а также оценить эффективность назначенного противоопухолевого лечения. Этот способ исследования является высокоэффективным.

Применяют данный метод исследования из-за его эффективности и безопасности. Он не имеет никаких противопоказаний и считается абсолютно безвредным. На сегодняшний день узи молочных желез и лимфатических узлов применяют довольно часто. Его рекомендуют при общем обследовании женщины с жалобами на болезненность молочных желез. Узи безопасно даже для беременных и пациенток молодого возраста.

Этот способ позволяет определить точную причину болезненности и провести наблюдение за состоянием молочных желез в целом. На ранних стадиях оно позволяет выявить рак и начать его своевременное лечение. Прибегать к помощи Узи необходимо при постоянной болезненности молочных желез, особенно в период предменструальной фазы. При выделениях из соска, изменении цвета кожи и увеличение подмышечных лимфатических узлов обследование нужно обязательно проводить. Рекомендуется делать УЗИ не реже 2-х раз в год. Проведение процедуры не требует особой подготовки. Приходить на осмотр желательно в первой фазе менструального цикла.

источник