Рак груди – патология, заболеваемость которой с каждым годом только увеличивается. Сегодня врачи-онкологи многие усилия направляют на профилактику и лечение этого заболевания.
В подборе оптимальной терапии призваны помогать различные классификации, которые позволяют более точно оценить структуру опухоли и ее особенности. В результате появляется возможность подобрать оптимальные средства, способные воздействовать на те или иные раковые клетки.
Подробно о признаках рака МЖ у женщин, причинах, стадиях, диагностике, профилактике и прогнозе читайте в этой статье.
Рассмотрим, какая классификация рака молочной железы используется врачами сегодня и какие виды рака МЖ существуют.
В клинике для практикующих врачей большое значение имеет классификация опухоли груди на несколько степеней. Благодаря их оценке, доктор предполагает, как дальше будет развиваться болезнь, и какое лечение подобрать.
- 0 стадия характеризуется минимальными поражениями окружающих тканей и поддающуюся терапии в 98%;
- I стадия сопровождается обнаружением малого образования диаметром до 2 см, которое не дало метастаз и поддается терапевтическому воздействию в 96% случаев;
- II стадия, для которой обычен размер опухоли от 2 см до 5 см, причем стадия может сопровождаться поражением лимфоузлов или протекать без него, поддается лечению в 90% случаев;
- III стадию разделяют на три подстадии, каждая из которых характеризуется количеством пораженных лимфатических узлов и их удаленностью от первоначального злокачественного очага. В зависимости от подстадии выживаемость будет сильно колебаться от 11% до 70%.
- IV стадия, при которой вовлекается в процесс не только грудь, но и другие органы. Излечение возможно только в 10% случаев.
Дополнительно в клинике используют TNM классификацию, в которой T – это описание первичной опухоли, N – степень поражения региональных лимфоузлов, а M – наличие метастаз.
Отметки в карте с T0 по T4 соответствуют стадиям, а дополнительно в TNM выделяют пояснения:
DCIS — протоковый рак молочной железы;
LCIS – дольковое поражение;
Paget – поражение соска и околососковой зоны.
Отметка H по TNM может выглядеть в карте, как:
NX – нельзя оценить состояние лимфоузлов;
N0-N3 – стадийность поражения по мере усугубления.
Метастазы, обозначаемые буквой M c индексом X свидетельствуют по TNM, что данных для оценки нет. Если индекс меняется на 1, то метастазы отсутствуют, а если на 2, то присутствуют.
Макроскопическое строение – это картина, которую может увидеть врач при визуальном осмотре опухоли, чаще всего не используя специальные методики типа окрашивания ткани и изучения ее под микроскопом.
Опухоль груди макроскопически разделяется чаще всего на две патологии: узловую и диффузную, но врачами сегодня выделяется дополнительно ряд редко встречающихся заболеваний.
Онкология узлового типа относится к наиболее часто диагностируемым формам болезни. Характерной чертой узловой формы рака молочной железы является образование небольших, плотных по структуре участков некротизированной ткани, которые при пальпации определяются, как бугристые, узелковые.
Чаще всего образование затрагивает железистые структуры, а потому говорят, что развился железистый рак молочной железы.
Образование не обязательно должно быть округлой формы, вполне возможно появление у него боковых наростов. Поскольку патологические клетки очень глубоко пронизывают ткани пораженной железы, то при визуальном осмотре, если попросить женщину поднять руки, можно отметить с пораженной стороны:
- образование небольшого углубления;
- формирование кожистых складок, которые отсутствуют со здоровой стороны;
- иногда обнаруживаются выделения из сосков.
Кожные покровы в месте, где образовался узловой рак, меняют цвет на желто-серый или бурый. Сама кожа напоминает по структуре апельсиновую корку, теряет гладкость и упругость. По мере прогрессирования, грудь увеличивается в размерах, на коже образуются болезненные язвы.
Онкология диффузного типа встречается несколько реже, но характеризуется худшим прогнозом, так как быстрее прогрессирует и дает метастазы. При этом виде болезни поражается не один участок, а вся железа в целом, отмечается ее отечность, изменение структуры кожных покровов.
Диффузный вид болезни принято разделять на три основных типа:
1.Воспалительный рак молочной железы
Встречается редко и чаще всего является следствием неверно подобранного лечения. Образование маститоподобных или рожистых опухолей сопровождается выраженным воспалительным синдромом.
Отмечается отечность, повышение температуры тела, покраснение кожи, болезненность. Поэтому известен также, как отечно-инфильтративная форма по некоторым классификациям.
Если развилось рожистое воспаление, раковые клетки обнаруживаются также в лимфатических сосудах.
2. Инфильтративный или инфильтрирующий рак
Раковые клетки распространяются по всей груди, вовлекая в патологический процесс ближайшие лимфатические узлы. При пальпации обнаруживается плотный участок (инфильтрат), при прощупывании которого пациентка может жаловаться на болевые ощущения.
Разновидность диффузной патологии, которая в медицинской практике встречается очень редко. Характеризуется образованием множества инфильтративных очагов, которые имеют тенденцию к слиянию.
Грудь по мере развития патологии уменьшается в размере, кожа над ней становится плотной, не поддается даже минимальному сдвиганию в сторону, появляются яркие пигментные пятна. Этот тип новообразования часто затрагивает не только саму грудь, но и соседние органы и ткани. Пораженными оказываются грудная клетка, диафрагма.
Онкология соска или, как еще называют, болезнь Педжета – разновидность онкологии груди, которая нечасто встречается в медицине, но все же выделена в отдельную категорию из-за своих морфологических особенностей. Болезнь характеризуется медленным развитием и диагностируется всего у 3% женщин с подозрениями на РМЖ.
В первую очередь при этом заболевании поражается сосок или околососковая зона. В области формирования опухоли можно отметить образование корочки, появление изъязвлений на кожном покрове. По мере прогрессирования заболевания патологические клетки распространяются вглубь молочной железы.
Помимо трех основных типов патологии врачи дополнительно выделяют редкие формы заболевания или, как их еще называют обобщенно, инфильтративный рак молочной железы неспецифического типа, который диагностируется не так часто.
К ним относят следующие типы:
- тройной рак негативного типа , отличающийся способностью к быстрому распространению и крайней устойчивостью к лечению, чем и объясняется его название;
- медуллярный рак молочной железы – еще одна редкая форма, характеризующаяся крайне быстрым ростом и плохим прогнозом для терапии;
- филлодии , характеризующиеся образованием чаще всего доброкачественных новообразований из соединительнотканных элементов, входящих в состав желез;
- ангиосаркома , характеризуется выраженной злокачественностью и большой склонностью к метастазированию. Развивается из раковых клеток одной из оболочек сосудов, и в основном в случае с грудной железой, является осложнением при неправильно выбранном лечении;
- папиллярный рак молочной железы является разновидностью инфильтративного и встречается нечасто, характеризуется образованием специфических сосочковых структур;
- карцинома (крайне злокачественная форма), называемая также «слизистый рак» или «коллоидный», названная так из-за того, что новообразование представлено в основном слизистым компонентом, в котором расположены части опухоли;
- скиррозный рак представляет собой поражение стромы органа и невостребованных фиброзных компонентов.
Неспецифический тип патологии выделять необходимо, чтобы правильно выставлять пациенткам диагноз, составлять план лечения и прогноз. Почти все редкие формы могут быть как внутрипротоковые, так и дольковые.
Гистологическое строение опухоли – еще один важный показатель, на который обращают внимание врачи, присваивая новообразованию ту или иную классификацию. Под гистологией понимают клеточное строение, данные о котором получают с помощью исследования небольшого участка ткани под микроскопом.
Гистологическая классификация рака груди выглядит так:
1. Неинфильтрирующий (неинвазивный рак молочной железы)
Характерен, в основном, для начальной степени, часто имеет название «рака на месте». Обнаруживается, обычно, после того, как у пациентки будет удалено доброкачественное новообразование.
Делится на внутридольковый и внутрипротоковый. В соответствии с названиями, каждый из них поражает свою зону.
2. Инфильтрирующий (инвазивный)
Характеризуется способностью раковых клеток затрагивать ближайшие органы и ткани. ВОЗ выделяет около 10 разновидностей этого типа, для каждого из которых характерно поражение какой-то одной зоны.
инфильтрирующий дольковый рак МЖ
Отдельно выделяют инфильтрирующий дольковый рак и инвазивный протоковый рак, как и в случае с неинвазивным типом патологии. В этой группе, в связи с более благоприятным течением, также отдельно выделяют тубулярный рак молочной железы.
Гистологическая классификация опухолей подразумевает разделение на высокодифференцированный и низкодифференцированный рак. В первом случае прогноз выживаемости гораздо выше.
Патогенез – это механизм развития болезни. В зависимости от этого, рак груди также можно классифицировать на несколько разновидностей. В основном, это гормонозависимый рак молочной железы.
Пациентки привыкли, что виной всему обычно эстроген, но не только этот гормон может участвовать в патогенезе. Выделение по гормональным предпосылкам необходимо, чтобы обнаружить причину заболевания и включить в структуру лечения воздействие непосредственно на нее. Большинство гормонозависимых патологий – это инвазивный дольковый рак по гистологическому строению, но могут встречаться и исключения.
По патогенезу выделяют следующие виды рака груди:
1. Гипотириоидный вид
Является, так называемым «молодым раком», так как диагностируется в основном у женщин в возрастном промежутке от 15 до 35 лет. Эстроген роли не играет. В группе риска оказываются представительницы прекрасного пола, страдающие от ожирения, патологических изменений в яичниках или щитовидной железе.
Часто сопровождается снижением выработки гормонов щитовидки. Эта разновидность инвазивного рака развивается стремительно, метастазирует в соседние органы и ткани, а прогноз при его обнаружении характеризуется, как неблагоприятный.
2. Яичниковый вид
Еще один гормонозависимый вид рака, развивающийся на фоне недостаточного функционирования яичников. Столкнуться с ним женщины могут после родов, из-за образования кист на яичниках, при начале половой жизни. Болезнь стремительно развивается и прогноз неблагоприятный.
3. Гипертензионно-надпочечниковый вид
Диагностируется у дам, чей возраст превышает отметку возрастной группы — 48-65 лет. Эстроген не участвует в патогенезе. В опасности представительницы прекрасного пола, у которых уровень кортизола повышен, имеется лишний вес, гипертония. Признаки быстрого старения также усугубляют ситуацию. Как и в предыдущем виде, быстрое развитие и неблагоприятный прогноз.
4. Рак во время беременности и лактации
Злокачественный, характеризуется, как агрессивный, с неблагоприятным прогнозом. Является реакцией организма на сильные гормональные изменения. Эстроген задействован.
Раку молочной железы по МКБ-10 присвоен код C50.
Выделяют подтипы от C50.0 до C50.9 в зависимости от локализации пораженной части. Это могут быть верхние, нижние или боковые квадраты, соски и ареолы, центральная или подмышечная части.
РМЖ – заболевание, представляющее серьезную угрозу для жизни и здоровья пациенток. Сегодня, к сожалению, отсутствует способ застраховаться от этой патологии на 100%, а потому столкнуться с ней может любая представительница прекрасного пола, независимо от возраста.
Чтобы минимально обезопасить себя от заболевания, нужно знать о патологии как можно больше, включая виды рака, классификацию по ТНМ и характерные изменения в организме. Ведь своевременное обращение к врачу при появлении негативных симптомов может спасти жизнь!
Профилактика рака молочных желез
источник
Классификация рака молочной железы осуществляется ВОЗ по системе TNM, на основании которой определяется стадия рака молочной железы 1, 2, 3 или 4 стадии. Также для постановки диагноза и выбора тактики лечения используются классификации по МКБ 10, по гистологии, скорости роста опухоли, определения группы риска для операции.
С50 Злокачественное заболевание молочной железы.
С50.0 Сосок и ареола.
С50.1 Центральная часть молочной железы.
С50.2 Верхневнутренний квадрант.
С50.3 Нижневнутренний квадрант.
С50.4 Верхненаружный квадрант.
С50.5 Нижненаружный квадрант.
С50.6 Подмышечная область.
С50.8 Распространение более чем на одну из вышеуказанных зон.
С50.9 Локализация неуточнённая.
D05.0 Дольковая карцинома in situ.
D05.1 Внутрипротоковая карцинома in situ.
На данный момент используют гистологическую классификацию ВОЗ от 1984 года.
• внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;
• дольковый (лобулярный) рак in situ.
• другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).
Наиболее часто диагностирующиеся гистологические формы рака — это: плоскоклеточный рак;
болезнь Педжета (разновидность особая плоскоклеточного рака в зоне соска железы); аденокарцинома (железистая опухоль). Наиболее благоприятный прогноз по течению и лечению имеют: рак тубулярный, слизистый, медуллярный и аденокистозный.
Если паталогический процесс не распространяется за пределы одного протока или дольки, то рак называют неинфильтрирующим. Если опухоль распространяется на лежащие вокруг дольки, то его называют инфильтрирующим. Инфильтрирующий рак является наиболее чаще выявляемой формой (протоковая форма 50-70% случаев и дольковая форма — в 20%).
Более подробно о лечение и прогнозе рака молочной железы читайте на нашем сайте.
Скорость роста опухоли молочной железы определяется с помощью лучевых методов диагностики, скорость роста рака дает понять насколько злокачественный процесс.
— Быстро растущий рак (общая масса опухолевых клеток становится в 2 раза больше за 3 месяца).
— Средняя скорость роста (увеличение массы вдвое происходит в течение года).
— Медленно растущий (увеличение опухоли в 2 раза происходит более чем за год).
Т — определение первичного опухолевого узла.
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
То – первичная опухоль не определяется.
Tis (DCIS) – преинвазивная карцинома (протоковый рак in situ).
Tis (LCIS) – неинфильтрирующая внутрипротоковая или дольковая карцинома (дольковый рак in situ).
Tis (Paget’s) – рак Педжета соска молочной железы при отсутствии опухоли в молочной железе.
Т1 – Опухоль ≤ 2см в наибольшем измерении.
Т1mic — микроинвазивный рак (≤ 0,1 см в наибольшем измерении).
Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на кожу или грудную стенку (фасции, мышцы, кости).
— Т4a: опухоль прорастает в грудную стенку, но не врастает в грудные мышцы;
— Т4b: опухоль с изъязвлением кожи и/или отёком (включая симптом апельсиновой корки) и/или метастазы в коже одноимённой молочной железы;
— Т4d: Первично-отёчная форма рака, воспалительный рак молочной железы (без первичного очага).
Оценивают локализацию поражённых регионарных лимфатических узлов и распространённость опухолевого процесса при помощи пальпации, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ) и патологоанатомически (по результатам гистологического исследования лимфатических узлов после операции).
Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
No – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах или лимфатическом узле на стороне поражения.
N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом, на стороне поражения, или клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах:
— N2a – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, фиксированных друг к другу, или другим структурам (кожа, грудная стенка)
— N2b – метастазы, определяемые только клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), во внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;
N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных лимфатических узлах, или клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы:
— N3a: метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;
— N3b: метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения;
— N3c: метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.
рNx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов (узлы удалены ранее, или не удалены для патологоанатомического исследования).
рNo – нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов, на изолированные опухолевые клетки дополнительных исследований не проводилось.
При наличии в регионарных лимфатических узлах только изолированных опухолевых клеток – данный случай классифицируется как No. Единичные опухолевые клетки в виде небольших скоплений (не более 0,2 мм в наибольшем измерении) обычно диагностируется иммуногистохимически или молекулярными методами. Изолированные опухолевые клетки, как правило, не проявляют метастатическую активность (пролиферация или стромальная реакция)
рNo(I-): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; отрицательные результаты иммуногистохимического исследования.
рNo(I+): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; положительные результаты ИГХ при отсутствии скоплений опухолевых клеток более 0,2 мм в наибольшем измерении по данным ИГХ
рNo(mol-): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; отрицательные результаты молекулярных методов исследования.
рNo(mol+): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; положительные результаты молекулярных методов исследования.
рN1 – метастазы в 1 – 3 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения и/или во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения с микроскопическими метастазами, определяемые при иссечении сторожевого лимфатического узла, но не выявленные клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии):
— рN1mi: микрометастазы (> 0,2 мм, но 2 мм;
— N2b – клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения, при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
рN3 – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения; или метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; или клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии одного и более поражённого метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражении более 3 подмышечных лимфатических узлов с клинически негативными, но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы; или метастазы в надключичных узлах на стороне поражения:
— рN3a: метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах, один из которых > 2 мм или метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;
— рN3b: клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии одного и более поражённого метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражении более 3 подмышечных лимфатических узлов и внутренних лимфатических узлов с клинически негативными (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы при стенцинальной биопсии;
— рN3c: метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.
Мх – недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов
Мо – нет признаков отдаленных метастазов.
М1 – имеются отдаленные метастазы, в том числе поражение кожи за пределами железы, в надключичных лимфатических узлах.
На основании системы TNM определяют стадии рака молочной железы. В зависимости от стадии выбирают тактику лечения. Стадии рака молочной железы представлены в таблице.
источник
Рак молочной железы — злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и/или долек паренхимы железы.
Эпид-я. РМЖ на 1 месте в структуре онкологической заболеваемости женщин. На 2 месте в мире. На 5 месте в Бел. Самые высокие показатели — в США.Самую низкую заболеваемость регистрируютв странах Африки.Заболеваемость РМЖ увеличивается с возрастом,начиная с 40 и достигая пика в 60-65 лет. Для женщин 70 лет ежегодный риск заболевания РМЖ в 3 раза выше, чем для женщин в возрасте 40 лет, а ежегодный риск смерти от РМЖ в 5 раз выше, чем для женщин 40 лет.
Этиол-я. Доказана наследственнаяая предрасположенность к РМЖ. Исходя из этого, выделяют:
• спорадический рак (около 68%); нет случаев рака молочной железы у обоих родителей в 2 поколениях;
• семейный РМЖ (около 23%).Случаи РМЖ у одного или нескольких кровных родственников;
• генетическое предрасположение к раку в результате наличия мутаций генов BRCA1/BRCA2 (около 9%). Отмечают случаи РМЖ у кровных родственников, а также ассоциированный рак (первичная множественность — поражение яичников, толстой кишки).
Группы риска по раку молочной железы зависят от следующих этиологических факторов:
а) эндогенные — гиперэстрогенемия в результате:
— особенностей менструального цикла (раннее менархе до 12 лет; поздняя менопауза после 55 лет)
— детородной функции (нерожавшие, 1-ые роды после 30 лет; аборты до 18 лет и после 30 лет)
— особенностей лактации (гипо- и агалактия)
— особенностей половой жизни (ее отсутствие, позднее начало, фригидность, механические способы контрацепции)
— заместительная терапия гормонами в пред- и постменопаузе сроком более 5 лет.
— длительный прием комбинированных оральных контрацептивов: более 4 лет до первых родов, более 15 лет в любом возрасте.
— географическое расположение и питание (высококалорийная диета, избыточное потребление животных жиров, малая физическая активность)
— злоупотребление алкоголя (увеличивают риск на 30%)
— курение (до 16 лет – увеличивает риск в 2 раза)
— радиация (облучение) и травмы молочных желез
3. эндокринно-метаболические нарушения: ожирение, атеросклероз, заболевания надпочечников и щитовидной железы
— ранее перенесенный рак молочной железы или рак яичников
— атипическая гиперплазия молочных желез
— наличие у ближайших родственников рака молочной железы, рака яичника, колоректального рака
— связь с наследственными синдромами (Cowden, BLOOM)
— мутации генов BRCA-1; BRCA-2
Патогенез. Вследствие воздействия факторов – активация пролиферативных процессов, акт-я продукции ФСГ- увелич. фолликула – увелич. эстрогены – пролиферация слизистой матки, эпителия протоков железы.
Факторы защиты: ранняя беременность, первый ребёнок мальчик, долг. вскармливание.
Клинические проявления РМЖ.
1) безболезненное плотное образование различных размеров, округлой или неправильной формы, с бугристой поверхностью, незначительным ограничением подвижности (если не прорастает в грудную стенку). Молочная железа часто деформирована (увеличена или уменьшена, имеет локальное выбухание, срезанный контур).
2) кожные симптомы: а) симптом морщинистости – кожу над опухолью указательным и большим пальцами собирают в широкую складку, появляющиеся при этом морщинки в норме расположены параллельно; при раке параллелизм морщинок нарушается, они конвергируют к одному участку (положительный симптом «морщинистости»)
б) симптом площадки – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется уплощенный участок фиксированной кожи
в) симптом втяжения (умбиликации) – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется легкое втяжение
г) симптом лимонной корки – лимфатический отёк кожи, виден визуально
д) утолщенная складка ареолы (симптом Краузе)
е) изменение цвета кожи над опухолью
ж) раковая язва – не глубокая, плотнее окружающих тканей, имеет подрытые, выступающие над поверхностью кожи края и неровное дно, покрытое грязноватым налетом
3) симптомы со стороны соска: изменения формы и положения соска, втяжения соска и ограничение его подвижности вплоть до полной фиксации (симптом Прибрама – смещение опухоли вместе с соском – результат прорастания опухолью выводных протоков железы), геморрагическое отделяемое из соска
4)Увеличение подмышечных лимфоузлов.
Вторичные симптомы: изьязвление кожи, кровотечения, присоединение вторичной инфекции, метастазы в кости (позвоночника, таза, бедро, рёбра), метастазы в печень, лёгкие, плевру.
Физикальное обследование: ассиметричность, увеличение в объёме, различные уровни сосков, выделения из сосков, изменения кожи, пальпация стоя и лёжа, симптомы см. выше.
Осмотр. Осмотр молочных желез следует проводить при достаточном освещении, на некотором расстоянии от пациентки, стоящей сначала с опущенными руками, а затем — с поднятыми кверху.
Осмотр позволяет выявить локальную или тотальную гиперемию кожи молочной железы; гиперемия может распространяться на кожу грудной или брюшной стенки, верхнюю конечность. В большинстве случаев сочетается с локальным или тотальным отеком молочной железы, который обозначается как симптом «лимонной корки». Наличие изъязвлений кожи, узелковых уплотнений, корочек, свищей, распада тканей также присущи опухолевому процессу. При пальпации исследуют:
1) размеры (диаметр) — принято отмечать до 1 см, до 2 см, от 2 до 5 см, свыше 5 см; измерения обычно производят с помощью линейки или циркуля;
2) анатомическая форма — узловатая, местно-распространенная, или локально-инфильтративная, диффузно-инфильтративная (занимающая либо большую часть, либо всю молочную железу);
3) консистенция — плотная, плотноэластическая, бугристая;
4) локализация — центральная, наружные квадранты (верхний и нижний), внутренние квадранты (верхний и нижний).
При пальпации регионарных л. у. в подмышечной, подключичной и надключичной зонах важно установить:
а) отсутствие уплотненных и увеличенных л.у.;
б) наличие увеличенных или уплотненных л.у.;
в) расположение увеличенных л.у. в виде цепочки или конгломерата спаянных между собой узлов;
г) наличие или отсутствие отека верхней конечности.
Совокупность анамнестических сведений, данных осмотра и пальпации является условием определения клинической формы РМЖ: узловатой, местной инфильтративной, диффузной инфильтративной или осложненных (инфильтративно-отечной, инфильтративно-лимфангитической, язвенной).
Отдельно рассматривается так называемая «оккультная» форма РМЖ, для которой характерно сочетание микроскопической первичной опухоли с крупными метастатическими поражениями регионарных лимфатических узлов, чаще подмышечных.
Особый интерес представляет рак Педжета — своеобразная форма РМЖ, поражающая сосок и ареолу. По преобладанию тех или иных клинических симптомов при раке Педжета различают экземоподобную (узелковые, мокнущие высыпания на коже ареолы), псориазоподобную (наличие чешуек и бляшек в области соска и ареолы), язвенную (кратероподобная язва с плотными краями) и опухолевую (наличие опухолевидных образований в субареолярной зоне или в области соска) формы.
источник
Рак молочной железы — злокачественная опухоль, обычно из эпителия молочных протоков (80 %) и долек железы.
Частота рака молочной железы в России — 46 на 100 000 женского населения.
Этиология. Факторы риска:
1) наличие рака молочнои железы у прямых родственников;
2) раннее менархе;
3) позднее наступление менопаузы;
4) поздние первые роды (после 30 лет), не рожавшие женщины;
5) фиброкистозная мастопатия при наличии атипической гиперплазии эпителия;
6) внутрипротоковый или дольковый рак in situ в анамнезе (инвазивный или неинвазивный);
7) Повышение эстрогенной активности (избыточный синтез половых гормонов или введение их в организм по медицинским показаниям стимулируют пролиферацию эпителия молочных желез, способствуют развитию его атипии).
8) Хронические воспалительные процессы в женских половых органах, послеродовые маститы, приводящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции.Международная классификация рака молочной железы по системе TNM (1997 г.)
Т — первичная опухоль
Тх — первичная опухоль не выявлена
Tis — преинвазивная карцинома: интрадуктальная или дольковая карцино
ма in situ; болезнь Педжета (поражение соска без наличия опухоли)
Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый
узел, классифицируется по его размерам
Т.1 — опухоль менее 2 см в наибольшем измерении
T.I mic — микроинвазия 0,1 см и меньше в наибольшем измерении
Т.1а — опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении
Т. lb — опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении
Т. 1с — опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении
Т.2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении
Т.З — опухоль более 5 см в наибольшем измерении
Т.4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу
Т.4а — распространение на грудную стенку
Т.4Ь — отек (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи мо
лочной железы, или сателлиты в коже железы
Т.4с — признаки, перечисленные в Т4а и Т4Ь
T.4d — воспалительная карцинома
N — Регинарные лимфатические узлы
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа
N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на
N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных
N3 — метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы
М — Отдаленные метастазы
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
МО — нет признаков отдаленных метастазов
Ml — имеются отдаленные метастазы
Примечание. Степень Т и N уточняется при гистологическом исследова
нии опухоли и удаленных лимфатических узлов.
Клинические стадии (основаны на TNM)
1 стадия — опухоль менее 2 см в диаметре, нет поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость 85 % (Т1 N0 МО).
IIа стадия — опухоль 2—5 см в диаметре. Пальпируются подвижные под мышечные лимфатические узлы, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 66 % (ТО N1 МО, Т1 N1 МО, N0 МО).
IIb стадия (Т2 N1 МО, ТЗ N0 МО).
IIIа стадия — опухоль более 5 см, возможно локальное прорастание, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 41 % (ТО N2 МО, Т1
IIIb стадия (Т4 любая N МО, любая Т N3 МО).
IV стадия характеризуется отдаленными метастазами. Пятилетняя выжи ваемость 10 % (любая Т любая N Ml).
Приведенная классификация удобна в практической деятельности, так как предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечеб ные мероприятия.
У з л о в а я ф о р м а . При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами.
Симптом Кенига— опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа.
Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака.
Этот симптом указывает на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и расположенные в ней соединительнотканные связки.
По мере увеличения размера опухолевого узла происходит втяжение кожи — симптом «умбиликации».
Симптом «лимонной корки» является признаком распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях; при этом появляется отек, а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез.
Полная неподвижность опухоли свидетельствует о значительной сте пени прорастания опухоли в грудную стенку (симптом Пайра).
Для определения связи опухоли с соском его фиксируют пальцами одной руки, а пальцами другой руки (плашмя) опухоль прижимают к грудной стенке. При смещении соска опухоль остается неподвижной, следователь но, связи с соском нет; если опухоль смещается вместе со смещаемым со ском, имеется прорастание, инфильтрация протоков (симптом Пибрама).
Деформация соска, его втяжение выявляются при явном распространенииопухоли по протокам. Вследствие эмболии раковыми клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска.
Д и ф ф у з н ы е ф о р м ы . Различают отечно-инфильтративную форму, воспалительную (маститоподобный, рожистоподобный рак), панцирный
1. Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще от сутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) молочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим
сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.
2. Воспалительный (маститоподобный) рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом температуры тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей молочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы.
3. Рожистоподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, местным повышением температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напоминающими рожистое воспаление. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).
4. Панцирный рак — плотная инфильтрация кожи над молочной железой. При этой форме раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распространяется на вторую молочную железу.
5. Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета — 3—5 %) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями кожи с участками изъязвления.
При обследовании выявляют трудно отличимое от истинной экземы экземоподобное поражение кожи, сопровождающееся зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием корочек, чешуек, поверхностных кровоточащих язвочек; обнаруживают также деформацию соска или его разрушение, пальпируемую опухоль в железе.
Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются поздно.
Клиническая картина и диагностика. В доклинической стадии выявление опухоли возможно при ультразвуковом исследовании и маммографии.
При этом обнаруживают опухоли или скопление микрокальцинатов диаметром до 0,5 см, которые не могут быть выявлены при пальпации.
Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что заставляет ее обратиться к врачу. Иногда это происходит неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В этот период опухоль обычно уже имеет диаметр 2— 5 см.
Группа повышенного риска подлежит диспансеризации:
1) женщины старше 35 лет;
2)лица с дисгормональными заболеваниями молочных желез;
3) оперированные в прошлом по поводу заболеваний молочной железы;
4) страдающие заболеваниями матки, яичников и маточных труб (придатков матки), дисменореей;
5) женщины, у которых в ходе массового профилактического обследования обнаружены затемнения на флюорограмме;
6) имеющие отягощенную по раку молочной железы наследственность.
При этом проводят: осмотр, УЗИ и маммографию — для дифференциальной диагностики пальпируемых уплотнений в молочной железе.
Для уточнения диагноза производят тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ или маммографии, при необходимости — секторальную резекцию молочной железы, позволяющую также выбрать тот или иной вид лечения.
Хирургическое лечение – ведущий метод.
В зависимости от стадии развития опухоли производят последующие операции:
1) радикальная мастэктомия по Холстеду — удаление молочной же
лезы единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, удалением подмышечных лимфатических узлов;
2) модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти;
3) простая мастэктомия без удаления подмышечных лимфатических
4) субкутанная мастэктомия;
6) лампэктомия (тилэктомия, радикальная резекция по Блохину).
Опыт последних 15—20 лет показал, что наиболее щадящей операцией, позволяющей получить отличный косметический результат без ущерба для радикальности и пятилетней выживаемости, является лампэктомия и модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти
Л а м п э к т о м и я — удаление опухоли I—II стадии с окружающим ее венчиком здоровой ткани железы размером до 2 см от края пальпируемого новообразования. При этом накладывают один шов на здоровую ткань железы, расположенную непосредственно над опухолью (но не через опухоль!). Потягивание ткани железы вверх за нити наложенного шва облегчает иссечение и удаление опухоли с окружающей здоровой тканью
Следует обеспечить самый тщательный гемостаз и не дренировать рану. Полость раны заполнится экссудатом и заживет без деформации рубца и железы, что обеспечивает хороший косметический результат.
После завершения лампэктомии через отдельный разрез удаляют регионарные подмышечные лимфатические узлы I—III уровня. Для этой цели проводят поперечный разрез от края большой грудной мышцы до края широчайшей мышцы спины, отступив на три пальца ниже подмышечной ямки. Некоторые хирурги предпочитают продольный разрез по краю большой грудной мышцы до подмышечной ямки. После мобилизации краев раны удаляют лимфатические узлы I—II или I—III уровня. Рану дренируют. Дренаж подключают к аспиратору, что уменьшает возможность образования се-ромы и обеспечивает плотный контакт отсепарованных кожных лоскутов с грудной стенкой. Для оценки правильности удаления опухоли препарат снаружи окрашивают чернилами. Затем его разрезают и делают отпечатки на бумаге, при этом выявляя, что краска осталась только на здоровой ткани, расположенной по периферии опухоли, а опухоль не повреждена. Окончательное заключение по этому поводу дает морфологическое исследование препарата. В послеоперационном периоде проводят химиотерапию, облучение, в некоторых случаях ограничиваются только оперативным лечением.
По эффективности лампэктомия не уступает более радикальным оперативным вмешательствам.
Р е з е к ц и я к в а д р а н т а ( к в а д р а н т э к т о м и я ) . При этой операции удаляют квадрант молочной железы, содержащий опухоль. Затем, произведя отдельный разрез, удаляют лимфатические узлы I— III уровня из подмышечной ямки. Оперативное лечение сочетают с лучевой терапией. Изучение отдаленных результатов показало, что эта операция не уступает по эффективности радикальной мастэктомии по Холстеду.
М о д и ф и ц и р о в а н н а я р а д и к а л ь н а я м а с т э к т о м и я п о
П э й т и . Эта операция стала более широко применяться начиная с 70—80-х годов. В отличие от радикальной мастэктомии по Холстеду при модифицированной радикальной мастэктомии по Пэйти производят два полуовальных, окаймляющих железу поперечных разреза от парастернальной до среднеаксиллярной линии. Из этого разреза удаляют железу вместе с фасцией большой грудной мышцы, саму мышцу оставляют на месте. Для улучшения доступа к лимфатическим узлам подмышечной ямки малую грудную мышцу удаляют (по Пэйти), или пересекают (по Маддену), или оттягивают в медиальном направлении для улучшения доступа к лимфатическим узлам III уровня. Таким образом, молочную железу удаляют единым блоком вместе с регионарными лимфатическими узлами. Рану дренируют и зашивают. Дренаж подключают к аспиратору. Сохранение большой грудной мышцы делает эту операцию менее травматичной и более приемлемой в функциональном и в косметическом отношении.
Р а с ш и р е н н а я р а д и к а л ь н а я м а с т э к т о м и я по У р б а н у от
личается от операции Холстеда только тем, что при ней дополнительно удаляют парастернальные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии. Для доступа к ним резецируют два-три реберных хряща по парастернальной линии. Несмотря на кажущуюся суперрадикальность, отдаленные результаты этой операции не лучше результатов мастэктомии по Холстеду.
Поэтому ее применяют очень редко, при выявленных с КТ метастазах в парастернальные лимфатические узлы.
П о д к о ж н а я ( с у б к у т а н н а я ) м а с т э к т о м и я и п р о с т а я м а с т э к т о м и я применяются редко, по специальным показаниям.
Лечение рака I и II стадий – проводят модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти, лампэктомию и квадрантэктомию с удалением подмышечных лимфатических узлов с последующей химиотерапией или облучением
Рак молочной железы in situ разделяют на лобулярный неинвазивный рак и неинвазивную протоковую карциному.
Лечение протоковой карциномы in situ — образует микрокальцинаты на маммограмме, что позволяет распознать его, может давать микрометастазы.
При обнаружении микрокальцинатов размером до 25 мм необходимо производить лампэктомию; если зона микрокальцинатов более 25 мм, необходимо производить модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти с последующей химиотерапией или облучением в зависимости от морфологии опухоли. Мастэктомия дает 100 % излечение.
Лечение лобулярной карциномы in situ. лобулярный неинвазивный рак может появиться в любой части железы, часто дает двустороннее поражение, не обнаруживается при маммографии, не дает метастазов. Одна группа хирургов и пациенток (54—55 %) считает, что надо ограничиться наблюдением за динамикой развития болезни. Вторая группа (33 %) рекомендует производить одностороннюю мастэктомию. Третья группа (9 %) рекомендует двустороннюю мастэктомию, учитывая возможность двустороннего поражения. Большинство же считают целесообразным производить регулярное наблюдение и принимать решение об оперативном лечении в связи с изменением течения болезни.
С е к т о р а л ь н а я р е з е к ц и я м о л о ч н о й ж е л е з ы . Применяется в исключительных случаях у крайне тяжелобольных и больных старческого возраста, не способных перенести мастэктомию. Операция может быть дополнена облучением или химиотерапией.
В ближайшем послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как кровотечение, гематома, лимфорея, отек (лимфедема) верхней конечности. Лимфедема конечности на оперированной стороне наиболее часто наблюдается после радикальной мастэктомии по Холстеду.
П л а с т и к а м о л о ч н ы х ж е л е з — наружными или имплантируемыми протезами из синтетических материалов, а также предпочтительно — пластика молочных желез перемещением на место удаленной железы миокутанных лоскутов. Для этих целей перемещают одну или обе прямые мышцы живота вместе с жировой тканью и кожей гипогастрия или перемещают лоскут из широчайшей мышцы спины вместе с кожей, сочетая с имплантацией синтетического протеза.
Адъювантная терапия рака молочной железы
Химиотерапия.
Схемы химиотерапии многочисленны. Наиболее часто применяются следующие:
1) FAC (фторурацил, адриамицин, циклофосфан);
2) FEC (фторурацил, эпирубицин, циклофосфан);
3) CAF (циклофосфан, адриамицин, фторурацил);
4) CMF (циклофосфан, метотрексат, фторурацил).
Гормонотерапия применяют преимущественно при опухолях с положительными эстрогенрецепторами.
Сначала назначают антиэстрогены (тамоксифен и его аналоги), затем ингибиторы ароматазы (аминоглютатимид), прогестины, андрогены (тестостерон, сустанон, тестолактон и др.).
Удаление яичников (оофорэктомия, кастрация) -в настоящее время применяют в случаях безуспешного применения тамоксифена.
Лучевая терапия Большинство специализированных клиник предпочитает только послеоперационное облучение.
Показания к предоперационной лучевой терапии: большие опухоли (более 5 см), диффузные формы рака и отек молочной железы, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы. Облучение проводится в течение 5 дней (разовая доза 4—5 Гр, суммарная — 25 Гр).
Послеоперационная лучевая терапия имеет целью уменьшение местных рецидивов после лампэктомии, модифицированной радикальной мастэктомии, при обнаружении метастазов в регионарные лимфатические узлы после операции, при неполном удалении лимфатических узлов (разовая доза на очаг 2 Гр, суммарная очаговая доза 46—48 Гр и на оставшуюся после лампэктомии железу или на рубец после модифицированной радикальной мастэктомии до 50 Гр).
Саркома молочной железы — неэпителиальная злокачественная опухоль(около 1 % всех злокачественных опухолей этого органа), выявляющаяся в молочной железе при пальпации в виде плотного практически безболезненного узла с четкими границами, длительное время остающимися четкими. В поздние сроки опухоль прорастает в окружающие ткани, становится интимно спаянной с соском, большой грудной мышцей и кожей. Появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Саркомы достигают большой величины, состоят из одного или нескольких узлов, как бы сливающихся вместе. Цитологическое исследование пунктата подтверждает диагноз.
При проведении лечения соблюдают те же принципы, что и при лечении рака молочной железы.
источник
Автор: Dr. Sakovich · Опубликовано 2015/09/12 · Обновлено 2018/01/04
Рак молочной железы занимает 2 место в мире среди заболеваемости всеми видами рака. Женщины болеют в 100 раз чаще (напомню, что у мужчин тоже есть молочная железа и они тоже могут болеть раком молочной железы). Ежегодно заболевает около 1 млн человек.
Рак молочной железы :этиология, патогенез, классификация
Основные пункты этиопатогенеза:
- Канцерогены
- Ионизирующее излучение
- Наследственная предрасположенность
- Предраковые заболевания:
Факультативные
- диффузная мастопатия
- фиброаденома
- внутрипротоковая папиллома
- узловая мастопатия
Биологические канцерогены не имеют отношения к возникновению рака молочной железы.
- социально-бытовые – в городах риск заболеть повышен.
- Репродуктивные – повышен риск при раннем начале месячных и позднем климаксе (эстрогеновое окно). До 35 лет каждая беременность защищает от рака молочной железы, после 35 лет – как фактор риска.
- Перенесенные заболевания – мастопатия, послеродовый мастит, лактационный мастит, леченый консервативно и др.
- Сексуального характера – отсутствие половой жизни, неудовлетворенность, позднее начало (30 лет), снижение либидо, контрацепция (прием оральных контрацептивов до 1-й беременности повышает риск).
- Эндокринные – ожирение 70 кг и более, гипофункция щитовидной железы, рождение 2-х крупных детей, рост 170 и более.
- Генетическая предрасположенность – ген BRCA-1,2
- Предраковые заболевания.
- Гинекологические заболевания.
В молочной железе имеются рецепторы эстрогенов и прогестерона. После окончания месячных снижается прогестерон и пролактин, повышается ЛГ, ФСГ, что приводит к созреванию фолликулов. Эстрогены стимулируют пролиферацию эпителия слизистой матки, эпителия протоков молочной железы. ЛГ повышает продукцию прогестерона, стимулирует пролиферацию долек, стимулирует отторжение слизистой матки. Если эстрогены и прогестерон в норме, то клетки в молочной железе гибнут апоптотически.
Если их содержание повышено, то избыток замещается сосудистой тканью, что приводит к фиброзной мастопатии, кистозной мастопатии. Консервативно вылечить мастопатию нельзя, но можно предотвратить ее развитие и прогрессирование.
Из-за пролиферации клеток увеличивается вероятность мутаций.
Аденокарцинома
- по инвазивности:
- неинвазивная
- инвазивная (прорастает базальную мембрану)
- по локализации:
- протоковая
- дольковая
- по гистологическому типу:
- медуллярная
- тубулярная
- перстневидноклеточная и др.
рак Педжета
- узловой рак
- отграниченный
- местно-инфильтративный
- диффузный (без определенной локализации)
- отечный
- отечно-инфильтративный
- лимфангитический
- псевдовоспалительный – развивается остро, проявляется гиперемией кожи молочной железы, отеком и нагрубанием всей пораженной молочной железы, быстрыми метастазами в регионарные лимфаузлы и во внутренние органы
- рожистопободный
- маститоподобный
- панцирный – очень быстрое, иногда молниеносное течение, высокая резистентность к лечебным воздействиям
- рак Педжета – поражает сосок и ареолу
- по отношению к соску
- экземоподобный – узелковые, мокнущие высыпания на коже ареолы
- язвенный – кратероподобная язва с плотными краями
- солидный(опухолевый) – наличие опухолевидных образований в субареолярной зоне или в области соска
- псориазоподобный – наличие чешуек и бляшек в области соска и ареолы
Клинико-патологические факторы рака молочной железы:
- гипотиреоидная
- яичниковая
- гипертензионно-надпочечниковя
- старческая
- оккультный рак – имеется поражение подмышечных лимфаузлов, но первичный очаг в молочной железе найти не удается.
- рак молочной железы у мужчин – на тех же принципах, что и у женщин. Причины:
- опухоли гипофиза
- опухоли яичка
Размеры небольшие, частое изъязвление более неблагоприятное, чем у женщин.
Степень злокачественности является важным прогностическим фактором для развития местного рецидива РМЖ. У женщин со степенью злокачественности опухоли I или II местный рецидив возникает только у 5% пациенток в течение первых пяти лет после радикального лечения. При III степени злокачественности опухолей молочной железы частота местного рецидива в эти сроки достигает 10%.
Диагностика рака молочной железы состоит из 2 этапов : устанавливающего и уточняющего. Основывается на жалобах, данных пальпации и осмотра молочной железы, анамнезе жизни, инструментальных методах исследования, визуализации и данных биопсии. Итак начнем с устанавливающего этапа.
- наличие опухоли
- асимметрия
- втяжение соска
- гиперемия, отечность железы
- лимонная корка
- выделения из соска
- ограничение подвижности железы (спаивается с грудными мышцами)
- увеличенные подмышечные лимфаузлы
- изъязвление
- отек руки и др.
- общие симптомы – у первичных больных не выражены (только при генерализация)
- начало заболевания?
- длительность?
- динамика заболевания?
- чем лечили?
- помогло ли лечение?
- какие обследования проводились?
- Наследственная предрасположенность
- Канцерогенная нагрузка
- Предраковые заболевания
- Сопутствующая соматическая патология
- симптом Краузе – утолщение кожи ареолы и соска
- симптом Прибрама – при потягивании за сосок опухоль смещается в ту сторону
- симптом Кенига (симптом ладони) – пальпируемая ладонью опухоль (доброкачественная исчезает, злокачественная – нет)
- симптом Пайра – перпендикулярные складки.
- плотные
- безболезненные
- округлые
- увеличенные
- не спаяны с окружающими тканями, но могут быть спаяны между собой и образовывать конгломераты.
Прямые признаки:
- тень неправильной звездчатой формы с нечеткими контурами
- может быть дорожка к корню
- микрокальцинаты
Косвенные признаки:
- вторичное утолщение кожи, имитирующее втянутость соска
- васкуляризация
УЗИ – информативна до 35 лет, после – только маммография.
Дуктография – при наличии выделений из соска
- исследование патологических выделений из соска
- мазок-отпечаток язв
- чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия опухоли под контролем пальца или узи
- Трепан-биопсия под контролем узи
- Инцизионная или эксцизионная (по типу секторальной резекции) биопсия опухоли
- плевральная пункция
- 1-я порция жидкости – посев на стерильность
- Остальная жидкость – для центрифугирования и изучения осадка на наличие атипичных клеток
- Чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца или узи
- Трепан-биопсия под контролем узи
- Инцизионная или эксцизионная биопсия
Брюшная полость:
- Лапароцентез
- Кульдоцентез
- Лапароскопия
- Лапаротомия (алгоритм такой же, как и при плеврите)
- Чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца или узи
- Трепан-биопсия под контролем узи
- Лапароскопия
- лапаротомии
Местное распространение опухоли
Регионарные метастазы
Отдаленные метастазы
Лечение рака молочной железы включает в себя хирургические методы, метод лучевой терапии, химиотерапию, гормонотерапию. Итак, начнем разбирать подробнее с хирургического метода.
Стандартной хирургической операцией применяемой как лечение рака молочной железы является простая мастэктомия – при генерализации опухолевого процесса, инфекции, кровоточивости опухоли
Расширенные операции включают в себя:
- Операция Холстеда-Майера – единым блоком удаляют молочную железу с кожей, большой и малой грудными мышцами, подмышечными, подлопаточными и подключичными узлами.
- Операция Пейти – оставляют большую грудную мышцу
- Операция Маддена – оставляют обе грудные мышцы.
По особым показаниям выполняется секторальная радикальная резекция с лимфаденэктомией при:
- расположени опухоли кнаружи от соска или кнутри не более 3 см
- опухоли не более 3 см 2
- единичных регионарных метастазах
- пожилом возрасте
Лучевая терапия как самостоятельный метод при лечении рака молочной железы выполняется:
- при отказе от операци
- при тяжелом состоянии больной
Комбинированный(с операцией):
- прорастание опухоли
- многочисленные метастазы в подмышечные лимфаузлы,
- опухоль 5 и более см в диаметре.
Основная цель лечения рака молочной железы при использовании химиотерапии – достижение ремиссии опухоли.
Самостоятельная химиотерапия как лечение рака молочной железы применяется:
- после радикального вмешательства
- при наличии множественных метастазов
Профилактическая химиотерапия показана:
- увеличенные лимфоузлы 3 и более см
- поражение более 25% лимфаузлов
- низко- и недифференцированные раки
- диффузные формы
По отношению к операции химиотерапия бывает:
- дооперационная (неоадъювантная)
- послеоперационная (адъювантная)
Молочная железа – гормонозависимый орган. Пролактин – гормон беременной и кормящей. Количество его минимальное в начале менструального цикла (сразу после месячных), к середине цикла повышается, а потом снижается. Гормональное лечение – способ затормозить опухолевый процесс.
Лечение рака молочной железы заключается в снижении выработки эстрогенов. Чтобы этого добиться, необходимо удалить яичники, или вводить препараты, которые снижают выработку эстрогенов.
- лучевая аблация
- химическая аблация (золадекс – аналог гонадолиберин-рилизинг-гормона, при длительном применении блокирует выброс собственного ГнРГ, вследствие этого снижается секреция ЛГ и ФСГ гипофизом)
Аддитивное воздействие – применение андрогенов, которые снижают количество эстрогенов. Применяются в очень больших дозах. Антагонистическое лечение тамоксифеном (тамоксифен – антиэстроген).
Преднизолон назначается при метастазах в печень, головной мозг, легкие.
источник