Первая линия химиотерапии при раке молочной железы

Химиотерапия — лекарственный метод лечения злокачественных опухолей, предполагающий использование цитостатиков (противоопухолевых средств, обладающих повреждающим действием на опухоль). Химиотерапия широко используется не только в лечении рака молочной железы, но рака прямой и толстой кишки, рака желудка, меланомы, рака предстательной железы, опухолей головы и шеи и др.

Чем отличается химиотерапия метастатического рака от профилактической (адъювантной)?

Адъювантная химиотерапия или профилактическая химиотерапия воздействует на скрытые очаги опухоли. Известно, что даже при небольших размерах рак молочной железы может распространяться через кровь и лимфатическую систему в другие органы. До некоторого времени (годы, десятилетия) эти скрытые очаги могут себя не проявлять. Адъювантная химиотерапия направлена именно эти очаги.

При метастатическом раке молочной железы химиотерапия является и называется лечебной. Она направлена на явные очаги опухоли.

Как препараты используются при лечебной химиотерапии?

При адъювантной химиотерапии используются, как правило, схемы CMF (циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил), FAC (5-фторурацил, адриабластин, циклофосфан), FEC (5-фторурацил, эпирубицин, циклофосфан), АС (адриабластин, циклофосфан), DA (доцетаксел, адриабластин), TAC (таксотер, адриабластин, циклофосфан). Принципиально такие же схемы используются при лечебной химиотерапии. Однако дополнительно могут использоваться такие препараты как:

• капецитабин (кселода)
• винорельбин (маверекс, навельбин)
• митоксантрон (новантрон)
• паклитаксел (таксол, интаксел, паксен, паклитаксел-лэнс)
• цисплатин
• препараты из группы моноклональных антител (трастузумаб или герцептин, бевацизумаб)

Что такое линии химиотерапии?

Все химиопрепараты не назначаются сразу и вместе. Они назначаются последовательно — линиями, которые обозначаются по порядку — первая, вторая, третья и т.д. Раньше условно все препараты делили подгруппам. Сейчас в ту или иную линию могут входить разные препараты. Например, у женщины 54 лет с впервые выявленным раком молочной железы 4 стадии, в качестве первой линии были использованы препараты из группы антрациклинов (доксорубицин, эпирубицин) в схемах АС, FAC, FEC. В течение 1 года она получала лечение с помощью данной линии. На фоне лечения опухоль в молочной железе уменьшилась, метастазы в печень исчезли (не определяются по данным УЗИ). В связи с этим лечение прекращено, проводилось наблюдение. Через 4 месяца появились новые метастазы в печени. По этому поводу назначена химиотерапия второй линии, которая содержала таксаны (паклитаксел, еженедельные инфузии). На фоне лечения, которое проводилось в течение 10 месяцев, опухоли в печени значительно уменьшились в размерах, однако в связи с выраженными осложнениями со стороны нервной системы лечение решено было прекратить. Через 3 месяца был отмечен рост опухоли в молочной железе, в связи с чем была назначена химиотерапия 3-й линии — капецитабин (кселода) и т.д.

Полный список осложнений действия каждого препарата можно найти в инструкции по применению. Остановимся на наиболее характерных осложнениях.

• Тошнота и рвота
• слабость
• Выпадение волос
• поражение крови (лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, а также фебрильная нейтропения)
• Негативное влияние на сердце при высоких дозах (суммарная доза более 550 мг/м 2 )
• Воспаление слизистых оболочек — стоматит, реже — гастрит, колит)

Эпирубицин — препарат аналогичный доксорубицину по действию не обладает негативным влиянием на сердце.

Таксаны (доцетаксел или таксотер, паклитаксел — таксол, интаксел и др.)

• Тошнота и рвота
• слабость
• Выпадение волос
• поражение крови (лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, а также фебрильная нейтропения)
• Аллергические реакции
• Негативное влияние на нервную систему в виде периферической нейропатии (онемение пальцев рук и ног, слабость мышц и т.п.)

• Слабость
• Тошнота
• Ладонно-подошвенный синдром (покраснение кожи рук, болезненные ощущения в руках

• Токсическое влияние на почки
• Тошнота и рвота
• Угнетение кроветворения

Как предупредить или уменьшить осложнения химиотерапии?

• Для уменьшения и устранения тошноты и рвоты используются противорвотные препараты (ондансетрон, зофран, китрил, дексаметазон и др.)
• Для устранения токсического влияния на сердце может быть использован кардиоксан, возможна замена доксорубицина на эпирубицин.
• Для устранения токсического влияния таксанов используются витамины группы В (нейромультивит, витамины В6 и В1 в виде инъекций)

Как проводится оценка лечения?

Оценка лечения метастатического рака — обязательный компонент лечебной программы. Для оценки лечения могут быть использованы субъективные показатели (самочувствие) и объективные показатели (размеры опухоли). Для оценки размеров опухоли выполняются рентгеновские исследования. Например, при оценке по ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) используется рентгенография (легких, костей) и визуальная оценка. При оценке по RECIST используется компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). На сегодняшний день УЗИ не является критерием для оценки противоопухолевого лечения, хотя и используется для предварительной оценки.

Для оценки выбираются опухоли, размеры которых фиксируются и затем при очередном обследовании сравниваются. В зависимости от уменьшения или увеличения суммы диаметров опухолей или суммы площадей высчитывается эффективность лечения. Существует 4 градации ответов:

• Прогрессирование — увеличение размеров опухоли или суммы набольших диаметров на 25% и или появление нового очага.
• Стабилизация — увеличение размеров опухоли или суммы набольших диаметров до 25% либо уменьшение размеров опухоли или суммы набольших диаметров до 50%
• Частичный регресс — уменьшение размеров опухоли или суммы набольших диаметров более 50%
• Полный регресс — полное исчезновение опухоли

источник

Как проводится химиотерапия при раке молочной железы? Лечение осуществляется несколькими способами. Принцип химиотерапии – прием цитостатиков, медикаментов с противоопухолевым воздействием. Такие средства вводятся внутривенно либо через капельницу. Химия цистостатиками – это системная терапия, так как препараты попадают в кровь, угнетая рост раковых клеток во всем организме, а не только в груди.

Принцип химиотерапии – прием цитостатиков, медикаментов с противоопухолевым воздействием

Химиотерапия при раке молочной железы назначается, если есть злокачественная опухоль в данной области. При этом учитывается наличие/отсутствие следующих факторов:

• размер опухоли;
• гормональный статус больной;
• скорость, с которой распространяется злокачественный процесс;
• возраст.

Противоопухолевое медикаментозное средство принимается с учетом стадии болезни. Перед терапией врач оценивает состояние яичников, риск осложнений. Онкологи и маммологи выделяют следующие виды химиотерапии при РМЖ:

• адъювантная;
• лечебная.

Химиотерапия при раке груди назначается, если есть злокачественная опухоль в данной области

Первая методика применяется после операции на грудь с целью воздействия на скрытый очаг опухоли в другом органе. С помощью такой терапии врач определяет, есть ли чувствительность у новообразования к медикаментозному воздействию. Минус терапии – откладывание операции, сложности с некоторыми типами новообразований.

Лечебная химиотерапия при раке груди назначается до операции, чтобы уменьшить размер новообразования. Иногда такая терапия исключает проведение мастэктомии, позволяя обойтись только люмпэктомией. С помощью лечебной процедуры уменьшаются отделенные метастазы.

Длительность курса химиотерапии при РМЖ зависит от типа используемых препаратов, запущенности и формы недуга. Если основываться на цикличности приема, длительность курса составляет от нескольких месяцев до года.

Прежде чем лечить раковый процесс, проводится детальное обследование пациентки. Врач изучает историю недуга, собирая анамнез. На основе полученных данных разрабатывается схема химиотерапии при раке молочной железы. На втором этапе показана курсовая химия. Перед первой процедурой в историю болезни пациентки фиксируются основные показатели пациентки (АД, вес, пульс). Если лекарство вводится перорально, используется большое количество воды. Перед капельным введением больная укладывается на кушетку, ставится катетер, подсоединяется инфузионная система.

При проведении любой из вышеописанных процедур показана премедикация – прием препарата, снижающего интенсивность либо устраняющего отрицательное воздействие предстоящего лечения. Если после процедуры состояние женщины нормальное, ее отпускают домой. При проявлении побочных реакций пациентка переводится в стационар. После каждой такой манипуляции осуществляется полное диагностическое обследование больной.

Прежде чем лечить раковый процесс, проводится детальное обследование пациентки

Прием препаратов для химиотерапии при раке молочной железы – это важная составляющая всего лечения. Поэтому в борьбе с раковым процессом применяется комплекс разных процедур, который способствует выздоровлению либо поддержке организма для дальнейшей жизнедеятельности. Прогноз после химии зависит от стадии, на которой было начато лечение. В комплексе с противоопухолевыми препаратами назначается лучевая терапия и операция.

Зачем необходимо цитостатическое лечение? Противоопухолевые препараты принимаются циклами, количество которых зависит от состояния больного женского организма. Нужное их количество – полный курс химиотерапии при раке молочной железы. Чаще один такой курс состоит из 4-7 циклов.

Химия после удаления железы положительно воздействует на женский организм. Такая терапия предупреждает повторное развитие рака. Одновременно блокируется возникновение нового метастаза. С помощью такого решения можно избавиться от существующих опухолевых клеток, что способствует предотвращению рецидива в дальнейшей жизни пациентки.

Переоценить эффективность рассматриваемой терапии нельзя. Это объясняется тем, что в ее основе находится разрушение раковых клеток с последующим торможением их развития. Противоопухолевая терапия часто используется в качестве самостоятельной методики либо комбинируется с другими способами устранения недуга.

Это зависит от состояния больного организма и его способности выдержать предстоящие нагрузки. С помощью цитостатического лечения уменьшается новообразование, что способствует иссечению опухоли с минимальным травмированием ткани.

Для химиотерапии могут использоваться антрациклины – медикаменты красного цвета. Но такое лечение считается максимально жестким из всех используемых методов. Это объясняется его токсичностью. Причина отрицательного воздействия – необычная комбинация медикаментов. При данной методике происходит всестороннее медикаментозное воздействие на рак. Для проведения “красной терапии” ученые разработали различные схемы, с помощью которых улучшения наблюдаются в 50% случаев. С помощью антрациклинов снизилось количество смертей с 25% до 3%.

Схема лечения, подбираемая в каждом случае индивидуально, должна обладать некоторыми свойствами. Это связано с тем, что необходимо уничтожить все раковые клетки. При этом такое воздействие должно производиться только на конкретный участок железы.

Для этого используются препараты, эффект которых взаимно усиливается без побочных действий. Опухолевые клетки не должны привыкать к химиотерапии, а подобранная схема должна оказывать такое побочное влияние, которое может перенести женщина.

Стандартная схема цитостатического лечения простая. Название препарата и его дозировка подбираются с учетом уровня пульса, АД, температуры тела. Затем ставится капельница с лекарством. Медикаменты, используемые для химиотерапии и обладающие положительным воздействием, имеют в своем составе алкилирующие вещества. Механизм их влияния идентичен радиации.

Они разрушают белки, которые контролируют развитие генов раковых клеток. К таким препаратам относится Циклофосфамид. Остальные медикаменты получили название антиметаболитов. Они “обманывают” опухолевую клетку, легко встраиваясь в ее генетический аппарат. В процессе деления клетка погибает. Если выявлена карцинома, применяется препарат 5-фторурацил. Можно использовать новое средство Гемзер.

Антибиотики, используемые в химиотерапии, не похожи на традиционные аналогичные средства. Первые медикаменты являются специальными противораковыми антибиотиками, механизм воздействия которых заключается в замедлении деления генов. Лекарство Адриамицин – эффективный антибиотик для химиотерапии. Часто его сочетают с Цитоксаном.

Для лечения рака используют таксаны – агенты, активно воздействующие на определенные виды тканей. В группу таких медикаментов входит Паклитаксел, Доцетаксел. Под их воздействием происходит сборка микротрубочек из димеров тубулина. Одновременно наблюдается их стабилизация, что исключает деполимеризацию. Все вышеописанные средства эффективны при проведении химиотерапии ракового процесса.

Некоторым женщинам химия противопоказана. Связано это с неэффективностью данной процедуры в каком-то конкретном случае. Химиотерапия не назначается, если у женщины выявлена гормонально-зависимая форма рака.

У таких пациентов наблюдается низкий уровень прогестерона и эстрогена. Поэтому им назначают другое лечение. Чаще удаляются яичники, принимаются препараты, блокирующие эффекты вышеперечисленных гормонов. После химии женщина может испытывать некоторые неприятные симптомы, среди которых:

Ученые доказали, что проявление побочных эффектов зависит от настроя самой пациентки. Но совокупность вышеперечисленных признаков может привести к тромбоцитопении и выпадению волос. После химии способны возникнуть и различные осложнения. Цитостатическое лечение ликвидирует не только раковые, но и нормальные клетки. На фоне такого комплексного воздействия наблюдаются разные проблемы.

Чаще диагностируется анемия, сильный упадок иммунной системы. На фоне последнего явления организм легко “подхватывает” любую инфекцию. При этом допускается серьезное повреждение внутренних органов. В данном случае сокращается жизнь пациентки.

источник

В развитых странах в структуре онкологической заболеваемости женщин рак молочной железы занимает 1-е или 2-е место (20-25% всех случаев рака). По данным ВОЗ, в мире ежегодно умирают от рака молочной железы 590 тыс. женщин.

Выбор метода лечения больных раком молочной железы зависит от стадии заболевания.

Стадии рака молочной железы (классификация TNM, издание 6, 2002г.)

Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I T1* N0 M0
Стадия IIA T0 N1 M0, T1* N1 M0, T2 N0 M0
Стадия IIB T2 N1 M0, T3 N0 M0
Стадия IIIA T0 N2 M0, T1*N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0
Стадия IIIB T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0
Стадия IIIC Tлюбое N3 M0
Стадия IV Tлюбое Nлюбое M1

Своеобразное течение река молочной железы и биологические особенности этой опухоли обусловливают использование на определенных этапах заболевания всех существующих методов лечения — хирургического, лучевого, гормонального, химиотерапевтического, однако оптимальная последовательность их применения до настоящего времени остается предметом активных клинических исследований.

Рак молочной железы относится к гормонозависимым опухолям, и, соответственно, гормонотерапия является одним из важнейших методов лечения этого заболевания.

К методам гормонотерапии относятся: хирургическая, лучевая и химическая (с помощью суперагонистов LH-RH) кастрация у женщин с сохраненной менструальной функцией, применение антиэстрогенов, ингибиторов ароматазы, прогестинов, андрогенов и их аналогов, глюкокортикоидов.

Изучаются возможности использования препаратов из группы антипрогестинов (мифепристон, онапрестон) и антиандрогенов (бикалутамид).

Существует прямая корреляция между наличием и уровнем рецепторов стероидных гормонов и эффективностью гормонотерапии. Эффективность лечения эстрогенрецепторположительных опухолей 50-60%, тогда как при эстрогенрецепторотрицательных злокачественных опухолях молочной железы положительный эффект гормонотерапии отмечается лишь у 5-10% больных. Около 30% больных с неизвестным рецепторным статусом отвечают на гормональные воздействия.

В принципе в основе всех методов гормонотерапии рака молочной железы лежит попытка воспрепятствовать стимулирующему воздействию стероидных гормонов (эстрогенов) на клетки опухоли.

Антиэстрогены блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. В эту группу входят селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (SERM\’s) — тамоксифен и торемифен и селективный супрессор эстрогенных рецепторов (SERD) — фульвестрант (Фазлодекс).

Ингибиторы ароматазы предупреждают синтез эстрогенов, который в менопаузе происходит в основном в жировой ткани путем реакции ароматазации андрогенов, продуцируемых корой надпочечников.

К селективным ингибиторам ароматазы относятся летрозол (Фемара), анастрозол (Аримидекс), и стероидный ингибитор ароматазы экземестан (Аромазин).

Менее ясен механизм противоопухолевого действия прогестинов (мегестрол, медроксипрогестерон), которые также используются в гормонотерапии рака молочной железы.

Рак молочной железы — опухоль, чувствительная к большинству современных противоопухолевых препаратов, прежде всего к доксорубицину (эффективен у 40% больных, аналогичная эффективность и у эпирубицина, митоксантрона), циклофосфамиду (эффективность 35%), метотрексату (эффективность 35%), фторурацилу и тегафуру (эффективность 25%). В 1990-е годы в клиническую практику вошли новые препараты: паклитаксел (Таксол) — эффективность 56-60%, доцетаксел (Таксотер) — эффективность 57-75%, винорельбин (Навельбин) — эффективность 41-51%, капецитабин (Кселода) 2-я линия — 20-36%, гемцитабин (гемзар) 2-я линия — 25%. У больных с гиперэкспрессией HER-2/neu эффективен таргетный препарат трастузумаб (Герцептин) — гуманизированное MKA к EGFR — HER-2/neu.

Лекарственная терапия раннего (операбельного) рака молочной железы

Больные операбельные раком молочной железы нуждаются в дополнительной (адъювантной) лекарственной терапии, улучшающей отдаленные результаты лечения. Исключение составляет лишь небольшая группа прогностически благоприятных больных старше 35 лет с высоко дифференцированной (G1) гормонально чувствительной (ЭР+ПР+) опухолью размером до 1 см, без метастазов в лимфоузлы (Т1а N0 M0).

Важнейшими прогностическими факторами являются наличие и число пораженных лимфоузлов, размеры первичной опухоли, степень дифференцировки опухоли, возраст больной и состояние ее менструальной функции, содержание рецепторов эстрогенов и/или прогестерона в опухоли, а также гиперэкспрессия HER-2\neu.

У больных с низким риском в пременопаузе с N0 изучается целесообразность выключения функции яичников с помощью аналогов LH-RH в течение 2 лет.

При высоком риске N0 и отсутствии гормональных рецепторов проводится 4-6 курсов химиотерапии с включением антрациклинов (АС, FAC) или 6 курсов CMF. У больных в пременопаузе с положительными рецепторами и N0 после проведения химиотерапии назначается тамоксифен на 5 лет. Альтернативой у этой категории больных является выключение функции яичников с последующим назначением тамоксифена.

У больных в постменопаузе с N0 и положительными рецепторами используется тамоксифен в течение 5 лет.

При высоком риске и N0 даже в менопаузе считается целесообразным назначение химиотерапии, а затем — тамоксифена. У больных старше 70 лет основой адъювантной химиотерапии является тамоксифен.

При N+ в пременопаузе и при количестве метастазов в подмышечные лимфоузлы менее 4 показано проведение 6 курсов антрациклинсодержащих комбинаций CAF, FAC, AC или 6 курсов классического СMF с пероральным приемом циклофосфамида. При наличии 4 метастазов и более считается целесообразным назначение более длительной химиотерапии с дополнительным использованием таксанов. Далее при положительных рецепторах назначается тамоксифен на 5 лет.

У больных с сохранной менструальной функцией при поражении 3 лимфоузлов и менее и положительных рецепторах допустимо выключение функции яичников с одновременным приемом тамоксифена.

У больных в постменопаузе с положительными рецепторами основой адъювантного лечения считается прием тамоксифена, но при поражении 4 лимфоузлов и более показано на I этапе проведение химиотерапии с последующей гормонотерапией. При отрицательных рецепторах в постменопаузе рекомендуется проведение только химиотерапии.

Пока не является стандартным использование ингибиторов ароматазы вместо тамоксифена с адъювантной целью, однако результаты последних исследований показывают, что в ближайшее время ингибиторы ароматазы займут место в адъювантной гормонотерапии либо в виде дополнительной гормонотерапии после окончания приема тамоксифена, либо вместо него, особенно в случае ЭР+ПР-опухоли.

Показано, что у больных в менопаузе при рецепторположительных РМЖ продолженное применение летрозола (Фемара) по 2,5 мг\сут после окончания пятилетнего приема тамоксифена улучшает эффективность адъювантной гормонотерапии, снижая к 4 годам наблюдения относительный риск рецидива на 42%.

У больных с HER-2/neu+++РМЖ в рандомизированных исследованиях оценивается значение адъювантного использования трастузумаба (Герцептина).

Для проведения предоперационного лечения чаще всего используется химиотерапия, однако у определенных групп больных в настоящее время активно изучаются возможности предоперационной гормонотерапии. Проведение предоперационной химиотерапии показано тем больным, у которых невозможно выполнение органосохраняющих операций на I этапе. Достижение морфологически подтвержденной полной регрессии опухоли достоверно улучшает отдаленные результаты лечения. Современные исследования подтверждают перспективность интенсификации предоперационной химиотерапии за счет увеличения числа курсов лечения (с 4 до 6) и использования новых цитостатиков (таксаны). Так, 6 предоперационных курсов комбинации паклитаксел + доксорубицин приводит к повышению частоты полных ремиссий с 17 до 28%. Изучаются возможности использования паклитаксела и доцетаксела в адъювантной химиотерапии, уточняется время их использования (до и после операции). Добавление доцетаксела и увеличение продолжительности предоперационной химиотерапии (4АС+ 4 курса доцетаксела) привело к 2-кратному росту морфологических полных регрессий с 14 до 26% (NSABP B-27).

Химиотерапия рака молочной железы (РМЖ)

В качестве лечения первой линии ХТ показана следующим категориям больных РМЖ: 1) ЭР-отрицательные опухоли, 2) множественные метастазы, 3) быстро прогрессирующие агрессивные опухоли.

Наиболее эффективные препараты при раке молочной железы: 1) алкилирующие агенты (Циклофосфамид, Ифосфамид, Мелфалан, Сарколизин, Тиофосфамид), 2) антрациклины (Доксорубицин, Фарморубицин, Митоксантрон), 3) антиметаболиты (5-Фторурацил, Фторафур, Гемцитабин, Кселода, Метотрексат), 4) винкаалкалоиды (Винкристин, Винбластин, Навельбин), 5) таксаны (Таксол, Таксотер, Интаксел), 5) препараты платины (Цисплатин, Оксалиплатин).

В качестве 1 линии ХТ у больных распространенным процессом используют комбинации с антрациклинами и таксанами. В качестве 2 линии после антрациклинов используют таксаны и комбинации, включающие Винорельбин, Гемцитабин, Капецитабин, Митомицин С, Цисплатин.

При метастазах РМЖ в кости эффективна комбинация Летрозола или Анастрозола с Доксорубицином и со схемой, его содержащей. Бисфосфонаты (Аредиа, Бонефос, Бондронат, Зомета) облегчают боли, снижают риск патологических переломов и гиперкальциемии, способствуют репаративным процессам в костях.

У больных с метастазами РМЖ в головной мозг показано применение Ломустина, Кармустина, Нидрана или Темозоломида.

Монохимиотерапия рака молочной железы

1) Абраксан (альбумин-связанный Паклитаксел; 260 мг/м2 30-минутная инфузия) = превосходит обычный Паклитаксел по эффективности (р 50% Рм, 6) Доцетаксел >50% Рм, 7) Идарубицин (внутрь 45 мг/м2 1 раз в 3 недели или 15 мг/м2 еженедельно), 8) Карбоплатин, 9) Капецитабин, 10) Метотрексат, 11) Митоксантрон = 28% Рм, 12) Митомицин С, 13) Оксалиплатин = 21% Рм у больных, получавших антрациклины и таксаны, 14) Паклитаксел >50% Рм, 15) Тиофосфамид, 16) УФТ, 17)Хлорбутин, 18)Циклофосфамид, 19)Фторурацил,20)Фторафур, 21) Цисплатин, 22) Эпирубицин.

Абраксан (260 мг/м2 в течение 30 мин) = частичные Рм у 4 из 17 больных (24%) РМЖ с прогрессированием при лечении Паклитакселом или Доцетакселом.

Винбластин (5-дневная в/в инфузия) = 40% Рм

Виндезин (1,5 мг/день постоянная в/в инфузия в течение 5 дней через каждые 4 недели) = частичные Рм у 4 из 35 больных (11%), ранее получавших ХТ

Винорельбин (Навельбин; 25-30 мг/м2 в/в один раз в неделю) = 30-50% Рм длительностью 21-31 недель.

Винорельбин (30 мг/м2 в/в еженедельно) = 32-46% Рм у первичных больных и 16% у ранее получавших антрациклины.

Винорельбин = 30-40% при ХТ первой линии и 17% — при второй и последующих линиях.

Винорельбин = 12-25% Рм у больных метастатическим РМЖ, ранее получавших антрациклины и таксаны.

Гексаметилмеламин = 0-30% Рм.

Гемцитабин (800-1250 мг/м2 30-минутные инфузии в 1, 8, 15 дни циклами по 28 дней) = 25% Рм.

Доксил (50 мг/м2 один раз в 4 недели) в сравнении с Доксорубицином = терапевтический эффект и общая ПЖ в обеих группах были сходными, но переносимость Доксила была значительно лучше, чем Доксорубицина; у Доксила были менее выраженными кардиотоксичность (р=0,04), нейтропения, тошнота, рвота и алопеция.

Доксорубицин в сравнении с Паклитакселом в качестве моно-ХТ первой линии у больных распространенным РМЖ = Доксорубицин более эффективно устраняет боли, особенно боли в костях, но хуже переносится больными, чем Паклитаксел [Кгатег 1А., Сшгап В., Р1ссаг1 М. е! а. 2000].

Доцетаксел (Таксотер; 100 мг/м2 в 1 день трехнедельного цикла) = 30% Рм у 203 больных РМЖ, рефрактерных к антрациклинам.

Доцетаксел = эффективность у 73,6% больных РМЖ с метастазами в печени.

Доцетаксел в/в посредством 1-часовой инфузии в дозе 100 мг/м2 один раз в 3 недели. Другой менее токсичный режим — еженедельно в дозе 35-40 мг/м2 в течение 6 недель циклами по 8 недель; при еженедельном режиме наблюдается необычная для 3-недельного режима — слезоточивость 2 степени у 52% больных; частота Рм при еженедельном режиме — 33-48%.

Доцетаксел (35 мг/м2 30-минутная инфузия в 100 мл 0,9% NаСl один раз в неделю в течение 6 недель с 2-недельным перерывом, премедикация: Дексаметазон за 1 ч перед началом инфузии Доцетаксела; затем режим введения Доцетаксела был модифицирован: 35 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни с периодичностью циклов 4 недели, что позволило снизить частоту астений, вызывавшихся предыдущим режимом) = 33% Рм у 21 больной (>70 лет) метастатическим РМЖ, в т.ч. у 1 больной — полная Рм; токсичность была умеренной и выражалась в нейтропении, анемии, алопеции, астении, слезоточивости, выпадении ногтей.

Доцетаксел (50, 75 или 100 мг/м2 в 1 день 3-недельного цикла) + Г-КСФ в течение 5-7 дней = 64% Рм (27% полных Рм) у 22 больных РМЖ старше 65 лет; через 18 мес. живы 64%; осложнения 3-4 степени: анемия (9%), нейтропения (23%), а также диарея 2 ст. (9%), мукозиты 2 ст. (9%), алопеция (100%).

Доцетаксел (50, 75 или 100 мг/м2 в 1 день 3-недельного цикла) + Г-КСФ в течение 5-7 дней = 64% Рм (27% полных Рм) у 22 больных РМЖ старше 65 лет; через 18 мес. живы 64%; осложнения 3-4 ст.: анемия (9%), нейтропения (23%), а также диарея 2 ст. (9%), мукозиты 2 ст. (9%), алопеция (100%).

Доцетаксел (100 мг/м2 один раз в 3 недели) в сравнении с Доксорубицином (75 мг/м2 один раз в 3 недели) = соотв. 50% и 36% Рм у 82 и 70 больных, медиана времени до прогрессирования — соотв. 6,0 и 4,8 мес., медиана ПЖ — соотв. 15 и 14 мес.

Доцетаксел (100 мг/м2 один раз в 3 недели) в сравнении с Паклитакселом (175 мг/м2 один раз в 3 недели) = соотв. 37,5% и 26,4% Рм (р=0,02), медиана выживаемости — 15,4 и 12,7 мес. (р=0,03), медиана времени до прогрессирования — 5,7 и 3,6 мес. (р 12I — М., Се1топ К., Воп1епЬа1 М. е! а. 1996].

Паклитаксел (100 мг/м2 1-часовая инфузия один раз в неделю в течение 8-14 недель) = 53% Рм (10% полных Рм) у 30 больных метастатическим РМЖ.

Паклитаксел (175 мг/м2 3-часовая инфузия один раз в неделю в течение 6 недель) = 86% Рм (18% полных Рм) у 22 больных распространенным РМЖ, схема токсична по сравнению со стандартной еженедельной дозой Паклитаксела (80 мг/м2) — более высокая частота фебрильной нейтропении и полиневропатии.

Паклитаксел = 50-60% Рм у ранее леченных больных.

Паклитаксел = 19-62% Рм у больных, не получавших ХТ, и 6-53% при ХТ второй линии.

Паклитаксел (80 мг/м2 еженедельно) у 82 больных РМЖ с первичной и приобретенной резистентностью к Доцетакселу = 19,5% Рм, в т.ч. при первичной резистентности (п=24) — 8,3% Рм и приобретенной резистентности (п=58) — 24,1% Рм. Т.о., еженедельное введение Паклитаксела проявляет умеренный эффект у больных РМЖ с приобретенной резистентностью к Доцетакселу, но не может быть рекомендовано больным с первичной резистентностью к Доцетакселу.

Паклитаксел (100 мг/м2 3-часовая инфузия 1 раз в 3 недели) в сравнении с Доксорубицином (75 мг/м2 1 раз в 3 недели) = соотв. 25% и 41% (р

Анализ на биопсию что это — подробная информация в статьях Европейского онкологического центра.

источник

Рак молочной железы является одним из распространенных онкологических заболеваний, которое поражает, как молодых девушек, так и пожилых женщин. Курс химиотерапии при раке молочной железы основывается на использовании лекарственных препаратов, замедляющих развитие раковых клеток и разрушающих опухоль. При правильно подобранных терапевтических мероприятиях отмечается улучшение прогноза заболевания и состояние женщины.

В Юсуповской больницы специалисты выполняют высокоточную диагностику онкологических заболеваний в минимальные сроки. Химия терапия при раке молочной железы проводится врачами-онкологами с использованием различных схем, применяемых в зарубежных странах. Специалисты клиники онкологии ответственно подходят к лечению каждой пациентки. В ходе прима врач-онколог объясняет, как проходит химиотерапия при раке молочной железы, пациенткам, которым показана данная процедура и рассказывает о возможных последствиях.

Специалистами Юсуповской больницы накоплен большой опыт онкологических заболеваний у женщин. Правильно поставленный диагноз позволяет выбрать наиболее эффективный метод лечения, поэтому при обращении пациенток с симптомами данного заболевания проводится комплексная диагностика. Химиотерапевтическое лечение является самостоятельным методом лечения, который при сочетании с оперативным вмешательством или лучевой терапией позволяет улучшить состояние женщины и добиться длительного излечения болезни.

Выделяют следующие виды химиотерапии, проводимые при данном заболевании:

• неоадъювантная терапия рака молочной железы показана пациенткам перед оперативным вмешательством. Предоперационная терапия подавляет рост злокачественной опухоли и снижает вероятность ее метастазирования;
• адъювантная химиотерапия направлена на предупреждение развития онкологического процесса после хирургического вмешательства. Схема химиотерапии ас при раке молочной железы, основанная на использовании циклофосфамида и паклитаксела является одни из компонентов адъювантной терапии. Данная разновидность химиотерапии может применяться в качестве дополнительного метода лечения для устранения скрытых метастаз;
• таргетная терапия при раке молочной железы является быстроразвивающимся методом. Перед его использованием пациенткам назначаются иммуногистохимическое и генетическое исследование, после которых возможно использование препаратов. Принцип действия таргетных препаратов заключается в замедлении роста пораженных клеток и запуске механизма саморазрушения;
• индукционная терапия назначается женщинам при наличии противопоказаний для оперативного удаления опухоли или чувствительности новообразования к лекарственным препаратам. Лечебная химиотерапия используется в качестве одного из методов паллиативной помощи для устранения симптоматики;
• гипертермическая химия при раке молочной железы эффективна при крупных опухолях. Принцип действия данного метода заключается в воздействии на опухоль лекарственными средствами при высоких температурах;
• щадящая химиотерапия основывается на использовании препаратов, обладающих минимальными побочными эффектами, в результате чего специалистами отмечается низкая эффективность данного метода;
• платиновая химиотерапия предполагает использование препаратов, содержащих платину. Такие лекарственные препараты, как Фенантриплатин и Цисплатин обладают выраженным действием в борьбе с раковыми клетками;
• паллиативная химия терапия при раке молочной железы показана пациенткам при неблагоприятных прогнозах. Основной целью данного метода является улучшение качества жизни больных, увеличение продолжительности жизни и снижение негативного воздействия раковых клеток на организм.

Пациенты с онкологическими заболеваниями нуждаются в регулярном уходе и психологической поддержке, которые оказывает персонал Юсуповской больницы. Поддержка близких и родных людей имеет особое значение для пациентов клиники онкологии, поэтому время их посещения не ограничено. Для стационарного лечения пациентов в Юсуповской больнице предусмотрены комфортные палаты с необходимой мебелью, оборудованием, выходом в сети Интернет.

Химиотерапевтическое лечение принято также подразделять в зависимости от цвета используемого препарата. Наиболее часто при лечении данной болезни проводится белая и красная химия при раке молочной железы.

Красная химиотерапия отличается большим количеством побочных эффектов, вызванных следующими препаратами: идарубицин, доксорубицин и эпирубицин. Данные лекарственные препараты агрессивно разрушают раковые клетки, однако при этом также поражаются здоровые ткани.

Химиотерапевтические препараты красного цвет показаны пациенткам для уменьшения размера первичного очага, предотвращения дальнейшего метастазирования опухоли и при неэффективности других препаратов для достижения ремиссии. Отказ от химиотерапии при раке молочной железы возможен при наличии серьезных противопоказаний, однако при этом лечение пациентки осуществляется другими методами.

Химиотерапия при раке молочной железы назначается женщинам после комплексного обследования. В клинике онкологии Юсуповской больницы имеется современное диагностическое оборудование, позволяющее выявлять очаги поражения на начальной стадии развития. Информация, полученная в ходе обследования, позволяет специалистам выбрать наиболее эффективные пути лечения онкологии. После определения объема терапевтических мероприятий рассчитывается стоимость химиотерапии при раке молочной железы.

Белые препараты для химиотерапии при раке молочной железы основана на введении таксола и такосела. Одним из основных показаний к белой терапии является повышенная чувствительность к другим медикаментам. Данная схема лечения отличается сниженной токсической нагрузкой на организм.

Курс химиотерапии при раке молочной железы, длительность которого определяется стадией заболевания и объемом поражения, подбирается врачами-онкологами Юсуповской больницы после высокоточной диагностики. При лечении онкологических заболеваний специалисты используют только обоснованные методы, применяемые в мировой медицинской практике.

Одним из основных методов лечения является неоадъювантная химиотерапия при раке молочной железы. Прием химиотерапевтических препаратов направлен на подготовку организма к хирургическому вмешательству. После проведения операции пациентке также назначаются лекарственные препараты, однако их токсическое воздействие на организм снижено.

В клинике онкологии Юсуповской больницы каждый обратившийся пациент получает качественную медицинскую помощь. Высококвалифицированные врачи-онкологи проводят лечение даже тех пациентов, от которых отказались в других медицинских учреждениях. Схемы химиотерапии при раке молочной железы составляются специалистами с учетом множества факторов.

Врачи-онкологи Юсуповской больницы обращают внимание пациенток на то, что реакция на химиотерапию при раке молочной железы может быть различной. Лечению химиотерапевтическими препаратами предшествуют подготовительные мероприятия.

Обязательным условием при онкологических заболеваниях является отказ от употребления алкоголя и курения. Специалисты Юсуповской больницы на подготовительном этапе проводят лечение сопутствующих заболеваний. Химиотерапия ас при раке молочной железы и другие схемы являются серьезной нагрузкой для почек, печени и желудочно-кишечного тракта, поэтому для их защиты назначаются определенные медикаменты.

Врачами-онкологами Юсуповской больницы используются различные виды химиотерапии, так, таргетная терапия при раке молочной железы назначается пациенткам, у которых обнаружены метастазы и другие препараты не дают положительного эффекта.

Современное оборудование, большой опыт специалистов Юсуповской больницы и сотрудничество с крупными научными центрами позволяют врачам-онкологам проводить эффективное лечение злокачественных опухолей и минимизировать последствия химиотерапии при раке молочной железы.

Сочетание различных методов терапии позволяет не только улучшать качество жизни больных, но и достигать длительной ремиссии. Химиотерапия при раке молочной железы после операции применяется для уничтожения микроскопических опухолевых очагов.

источник

В 2003 г. St. Gallen Consensus Panel подразделила множество доступных схем адъювантной химиотерапии (XT) па комбинации со стандартной и наилучшей эффективностью. Препараты, отнесенные к стандартно эффективным, включили в себя доксорубицин (Адриамицин) и циклофосфамид (АС х 4), циклофосфамид, метотрексат и 5-фторурацил (CMF х 6).

Препараты с наилучшей эффективностью включали FA(E)C х 6, CA(E)F х 6, AE-CMF, ТАС х 6, АС х 4 + паклитаксел (Р) х 4 или доцетаксел (D) х 4, FEC х 3 + D х 3.

«Практические клинические рекомендации по лечению рака молочной железы (РМЖ)» (документ канадского консенсуса) были опубликованы в 1998 г. Был проведен исчерпывающий анализ литературы с учетом уровня доказательности исследований. Хотя проблема РМЖ была рассмотрена полностью, замечания из доклада будут ограничены обсуждением XT.

По мнению руководящего комитета, до выбора адъювантной системной терапии в первую очередь следует оценить прогноз без лечения. На основании размера опухоли, гистологической картины и морфологии клеточного ядра, статуса ЭР, инвазии в кровеносные и лимфатические сосуды риск рецидива может быть расценен как низкий, умеренный или высокий.

Пациенткам в пре- и постменопаузе, у которых предполагается низкий риск рецидивов, можно не рекомендовать адъювантную системную терапию. У женщин со средней степенью риска и ЭР-положительными опухолями средством выбора служит тамоксифен. Его следует принимать ежедневно в течение 5 лет. Женщинам с высокой степенью риска показана системная терапия. XT следует рекомендовать всем женщинам с ЭР-отрицательными опухолями. Два рекомендуемых режима:
1) 6 циклов CMF;
2) 4 цикла АС.

В исследованиях, сравнивающих два режима, были отмечены близкие показатели выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости. Многие исследователи предпочитают схему АС, поскольку требуется меньше времени для ее проведения, меньшее количество визитов в клинику и она обладает меньшей токсичностью. Для многих женщин старше 70 лет и с более высоким риском рекомендуется монотерапия тамоксифеном.

Согласно канадским консенсусным рекомендациям, всем женщинам в период пременопаузы со II стадией РМЖ следует проводить химиотерапию (XT). Полихимиотерапия (ПХТ) предпочтительнее длительной монотерапии. Предлагается 6-месячный курс CMF или 3-месячный курс АС. 6-месячный курс CMF был таким же эффективным, как 4 цикла АС (согласно протоколу В-15 NSABP). В других исследованиях показано, что 6-месячный курс CMF так же эффективен, как 12—24-месячный курс CMF.

Если возможно, должны использоваться полные стандартные дозы. В миланском исследовании с 20-летним периодом наблюдения только у больных, получивших хотя бы 85 % запланированной дозы CMF, наблюдался эффект от адъювантной терапии. Женщинам в постменопаузе со 11 стадией ЭР-положительных опухолей следует назначать тамоксифен.

Рекомендации NCCN по проведению химиотерапии (XT) детально описаны на Интернет-сайте 2006 NCCN. Было выявлено, что наклитаксел (Таксол) эффективен в лечении рака молочной железы (РМЖ). В настоящее время паклитаксел и доцетаксел (Таксотер) включаются в стандартные протоколы лечения больных раком молочной железы (РМЖ). Было показано, что паклитакссл обладает выраженной противоопухолевой активностью при доксорубицин-резистентном раке молочной железы (РМЖ).

При раке молочной железы (РМЖ) с гиперэкспрессией HER-2 эффективно применение трастузумаба (Герцептин) — гуманизированного моноклонального антитела, селективно с высокой аффинностью связывающегося с внеклеточным доменом рецептора-2 человеческого эпидермального фактора роста (EGFR). Обнадеживающие результаты получены не только при рецидивах рака молочной железы (РМЖ), но и в составе полихимиотерапии (ПХТ) первой линии.

«±» — использование необязательно; С — полихимиотерапия; Е — эндокринная терапия; Tr — трастузумаб
а Благоприятные прогностические факторы: хорошо дифференцированная опухоль.
b Неблагоприятные прогностические факторы:
умеренно- или низкодифференцированная опухоль, инвазия в кровеносные или лимфатические сосуды, гиперэкспрессия HER-2.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Х имиотерапия и гормонотерапия играют существенную роль в комплексном лечении рака молочной железы практически при всех стадиях заболевания. Это объясняется особенностями данной опухоли – даже на ранних стадиях заболевания велик риск существования отдаленных микрометастазов, особенно при наличии факторов риска (поражении подмышечных лимфоузлов, отрицательных рецепторах эстрадиола и прогестерона, гиперэкспрессии Неr–2/neu и т.д.). Применение адъювантной химио– и гормонотерапии значительно улучшило результаты лечения операбельного рака молочной железы. При запущенном раке молочной железы химиотерапия и гормонотерапия являются основными методами лечения, позволяющими значительно продлить жизнь больного и улучшить ее качество. У 10–25% женщин с диссеминированным раком молочной железы возможно достижение полной регрессии опухоли с длительным безрецидивным периодом.

Адъювантная терапия рака молочной железы сегодня представляет собой систему стандартов, эффективность которых доказана в большом числе клинических исследований [1].

До настоящего времени остается четыре независимых прогностических фактора при резектабельном раке молочной железы: поражение регионарных лимфатических узлов, размер первичной опухоли, степень дифференцировки и содержание рецепторов к стероидным гормонам (к эстрогенам – РЭ и к прогестерону – РП).

Стандартами химиотерапии и эндокринной терапии являются: 4 цикла химиотерапии в режиме АЦ (адриамицин + циклофосфан) или АЦФ (адриамицин + циклофосфан + фторурацил) или 6 циклов химиотерапии по схеме ЦМФ (циклофосфан + метотрексат + фторурацил), а также тамоксифен 20 мг в день в течение 5 лет.

Первый фактор, положенный в основу назначения адъювантной терапии – поражение регионарных лимфатических узлов, разделяет всех больных на две группы.

Рак молочной железы без метастазов в регионарные лимфоузлы

Для назначения адъювантной терапии в этой группе необходимо определение групп повышенного риска. Граница для назначения адъювантной лекарственной терапии, что означает группу повышенного риска – снижение пятилетней выживаемости до 95% и менее (табл. 1).

Только в группе низкого риска пятилетняя выживаемость больных составляет более 95%. Во всех остальных группах проведение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты хирургического лечения.

Больным в пременопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогенных рецепторов показана химиотерапия с последующим назначением тамоксифена. При гормононезависимых опухолях показано назначение только химиотерапии.

Больным в постменопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогеновых рецепторов показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска – комбинация химиотерапии с тамоксифеном. При отрицательном уровне рецепторов к эстрогенам показано применение только химиотерапии.

Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска возможно дополнительное назначение химиотерапии. С уче– том возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуально обоснованным.

Рак молочной железы с метастазами в регионарные лимфоузлы

У всех больных раком молочной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы применение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты лечения.

При положительном уровне рецепторов к эстрогенам вне зависимости от менструальной функции показана комбинированная адъювантная терапия – химиотерапия и эндокринная терапия тамоксифеном.

При гормононезависимых опухолях показано применение только химиотерапии.

Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена вне зависимости от уровня эстрогеновых рецепторов. Если уровень рецепторов к эстрогенам отрицательный, возможно дополнительное назначение химиотерапии. С учетом возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуальным.

При всей внешней простоте и схематичности назначения адъювантного лечения лишь методы, доказавшие свою эффективность в результате длительных клинических исследований, применяются для лечения больных. Оптимальная тактика адъювантной терапии постоянно совершенствуется. Совсем недавно химиотерапия рекомендовалась только больным в пременопаузе с метастазами в регионарные лимфатические узлы. В настоящее время только больным с низким риском и пожилым больным с положительными эстрогеновыми рецепторами не показано проведение химиотерапии.

При проведении адъювантной химиотерапии необходимо строго придерживаться оптимального режима (стандартных доз и интервалов между циклами). Неоправданные модификации режимов химиотерапии, несомненно, ухудшают результаты лечения.

Сегодня продолжаются исследования роли выключения функции яичников и рутинное применение данного метода адъювантного лечения нецелесообразно.

Появились данные об эффективности таксанов, как дополнительной химиотерапии к антрациклин–содержащим комбинациям у больных с неблагоприятным про– гнозом.

В связи с широкими исследованиями роли гиперэкспрессии рецептора Her2/neu наметились новые тенденции в оценке прогноза и лечения больных. Однако пока необходимо дополнительное число исследований для изменения практических рекомендаций.

Исследования по адъювантной терапии рака молочной железы интенсивно продолжаются, и можно надеяться, что в ближайшее время все больше и больше женщин будут излечиваться от рака молочной железы.

Неоадъювантная терапия – системное лечение, которое проводится до начала локального лечения (хирургического вмешательства или лучевой терапии).

Задачи неоадъювантной терапии:

• уменьшение размеров первичной опухоли и регионарных метастазов
• уменьшение объема оперативного вмешательства (радикальная резекция вместо радикальной мастэктомии)
• определение чувствительности опухоли к цитостатикам, выявление резистентных случаев с целью использования альтернативных режимов для адъювант– ной химиотерапии
• увеличение общей и безрецидивной выживаемости
• оценка новых режимов лечения по частоте полной клинической и морфологической ремиссии.

Стандартом неоадъювантной химиотерапии по результатам многоцентрового исследования NSABP B–18 признана схема АЦ, при применении которой объективный эффект составил 80%, полная морфологическая ремиссия отмечена у 15% больных.

Предполагалось, что раннее воздействие противоопухолевых лекарств на микрометастазы приведет к увеличению общей и безрецидивной выживаемости. Однако анализ 7 крупных рандомизированных исследований, в том числе NSABP B–18, включившего 1500 женщин с операбельным раком молочной железы, проведенный Wolff [2], не подтвердил эту гипотезу. Продолжительность жизни может быть увеличена только за счет рационального подхода к лечению – использования альтернативных режимов для адъювантной химиотерапии в случае низкой эффективности неоадъювантного лечения.

Продолжается поиск наиболее эффективного режима неоадъювантной химиотерапии. Особенно важным показателем является достижение полной морфологической регрессии опухоли, так как именно этот показатель статистически достоверно коррелирует с ростом общей выживаемости. С этой целью исследуются комбинации, включающие наиболее эффективные препараты, входящие в режимы неоадъювантной химиотерапии в последние годы – цисплатин, навельбин, таксаны. Некоторые авторы показали преимущество комбинаций антрациклинов и таксанов по сравнению со стандартным режимом АС. Разрабатываются новые режимы, включающие препараты, недавно вошедшие в практику химиотерапии, например, кселода и герцептин. Исследуются интенсивные режимы химиотерапии, однако пока не получено достоверных доказательств влияния интенсификации неоадъювантной химиотерапии на отдаленные результаты лечения.

Обсуждается количество курсов неоадъювантной химиотерапии. Признано, что эффект химиотерапии и частота полных регрессий опухоли зависят от количест– ва курсов лечения. Поэтому целесообразно проводить не менее 4 курсов, что безопасно для больных при условии регулярного контроля за динамикой заболевания.

У больных в менопаузе с положительными РЭ и/или РП применяется неоадъювантная гормонотерапия. Объективный эффект гормонотерапии достигает 50–70%. Для неоадъювантной гормонотерапии могут быть рекомендованы тамоксифен, анастразол, летрозол, экземестан.

Диссеминированный рак молочной железы

Для выбора метода лечения перед началом терапии необходимо оценить ряд прогностических факторов, определяющих возможный ответ заболевания на проводимое лечение. Длительный период, прошедший после лечения первичной опухоли до появления отдаленных метастазов, поражение только мягких тканей и костной системы или единичные отграниченные очаги в легких, медленный рост опухоли, удовлетворительное общее состояние больной, пожилой возраст и постменопауза, положительный уровень рецептов эстрадиола и/или прогестерона свидетельствуют о вероятно высокой чувствительности опухоли к гормонотерапии. В случае раннего появления отдаленных метастазов после лечения первичной опухоли, быстрого прогрессирования заболевания, молодого возраста больной, при множественных висцеральных метастазах, наличии лимфангоита кожи или легких лечение необходимо начинать с химиотерапии.

Эффективность гормонотерапии при положительном уровне РЭ и РП достигает 50–70%, снижается при положительных рецепторах одного вида (33%). При отрицательных РЭ и РП существует небольшой процент больных (5–10%), отвечающих на гормонотерапию. Традиционными препаратами, рекомендованными для первой линии гормонотерапии у больных в менопаузе, являются антиэстрогены – тамоксифен и торемифен. В настоящее время в I линии эндокринотерапии альтернативой тамоксифену являются антиароматазные препараты – анастрозол и летрозол. Во II линии эндокринотерапии больных раком молочной железы в менопаузе (при использовании тамоксифена в I линии) в настоящее время вместо прогестинов используются антиароматазные препараты (анастрозол, летрозол, экземестан). Применять прогестины во II линии гормонотерапии считается неэтичным.

У больных в пременопаузе гормонотерапию можно начинать с выключения функции яичников с помощью агониста гонадотропин–рилизинг гормона гипофиза – гозерелина (золадекса), а также хирургическим или лучевым методами.

Эффект гормонотерапии оценивается через 6–8 нед после начала лечения. Положительным ответом считается не только полная или частичная регрессия опухоли, но и длительная стабилизация заболевания (>=6 месяцев). Лечение продолжается до прогрессирования болезни. В случае быстрого прогрессирования болезни после гормонотерапии первой линии следует начать химиотерапию. При прогрессировании после длительного положительного эффекта на фоне первой линии гормонотерапии, а также кратковременной полной или частичной регрессии опухоли начинают гормонотерапию второй линии – ингибиторы (инактиваторы) ароматазы.

Наиболее известные ингибиторы ароматазы – аминоглютетемид (ориметен, мамомит), ингибитор ароматазы первого поколения, стероидный инактиватор ароматазы – экземестан (аромазин) и препараты третьего поколения – летрозол (фемара), анастрозол (аримидекс). Экземестан, летрозол и анастрозол менее токсичны и не требуют заместительной кортикостероидной терапии. Они эффективны и у больных, принимавших ранее аминоглютетемид: если лечение аминоглютетемидом было эффективным, частота ответа составляет 25–33%, если неэффективным – 6–12%. У пременопаузальных больных ингибиторы ароматазы назначаются только после выключения функции яичников, чтобы избежать активизации синтеза эстрогенов в функционирующих яичниках по принципу «обратной связи».

Третья линия гормонотерапии – прогестины – медроксипрогестерона ацетат (фарлутал, провера) и мегестрола ацетат (мегейс). Достаточно редко в наше время в III линии гормонотерапии используются андрогены и у женщин в постменопаузе – эстрогены.

Стандартами I линии химиотерапии рака молочной железы являются схемы: ЦМФ (циклофосфан 100 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14, метотрексат 40 мг/м 2 в/в дни 1,8, фторурацил 600 мг/м 2 в/в дни 1,8, интервал 4 нед), ЦАФ (циклофосфан 100 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14, доксорубицин 30 мг/м 2 в/в дни 1,8, фторурацил 500 мг/м 2 в/в дни 1, 8, интервал 4 недели), АЦФ (фторура– цил 500 мг/м 2 , доксорубицин 50 мг/м 2 , циклофосфан 500 мг/м 2 каждые 3 нед), ЕЦФ (фторурацил 500 мг/м 2 , эпирубицин 100 мг/м 2 , циклофосфан 500 мг/м 2 каждые 3 нед), АЦ (доксорубицин 60 мг/м 2 , циклофосфан 600 мг/м 2 каждые 3 нед).

Большинство исследователей отдают предпочтение антрациклиновым комбинациям, учитывая более высокий противоопухолевый эффект этих комбинаций по сравнению с ЦMФ. Комбинация ЦМФ чаще используется у пожилых больных, при противопоказаниях к применению антрациклинов.

Высокую эффективность показали комбинации антрациклинов и таксанов – АТ (доксорубицин 50–60 мг/м 2 , паклитаксел 175 мг/м 2 , интервал 3 нед), ЕД (эпирубицин 100 мг/м 2 , доцетаксел 75 мг/м 2 , интервал 3 нед).

Длительность химиотерапии обычно определяется ответом опухоли: после достижения максимального эффекта проводится дополнительно 2 курса ПХТ. Затем предпочтение может быть отдано наблюдению за больным до прогрессирования. При продолжении лечения до прогрессирования увеличивается время до прогресси– рования, однако общая выживаемость не меняется, при этом снижается качество жизни больных.

Ведется поиск эффективных комбинаций для первой линии лечения диссеминированного рака молочной железы, включающих новые препараты, в частности, капецитабин (кселода). Показано, что капецитабин имеет лечебную активность, сходную с ЦМФ.

У больных, имевших прогрессирование после химиотерапии антрациклинсодержащими комбинациями, стандартом дальнейшего лечения являются таксаны (паклитаксел 175 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией 1 раз в 3 нед, доцетаксел 100 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией 1 раз в 3 нед). В монотерапии у резистентных к антрациклинам больных объективный эффект составляет 41%. В последнее время все более популярным становится еженедельное введение таксанов, при этом увеличивается интенсивность лечения без увеличения токсичности. Эффективны комбинации таксанов с другими препаратами: навельбин 20 мг/м 2 в/в дни 1, 5-й + доцетаксел 75 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией день 1-й, интервал 3 нед; паклитаксел 175 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией день 1-й + фторурацил 1 г/м 2 /день в/в кап. 72–часовая инфузия дни 1, 2, 3-й, интервал 3 нед; кселода 1650 мг/м 2 дни 1–14 + паклитаксел 175 мг/м 2 (или доцетаксел 75 мг/м 2 )1 раз в 3 нед; гемцитабин 1 г/м 2 дни 1, 15-й + паклитаксел 135 мг/м 2 дни 1, 15-й, интервал 4 нед.

Для третьей и последующих линий лечения четких стандартов не разработано. Применяются комбинации препаратов, включающие навельбин, препараты платины (цисплатин, оксалиплатин), антиметаболиты (длительные инфузии фторурацила, гемцитабин, томудекс, кселода). Следует отметить высокую эффективность кселоды у больных во II (объективный ответ у 36% больных) и III (20%) линиях химиотерапии. Препарат может быть рекомендован, как альтернатива таксанам во II линии химиотерапии.

Некоторые режимы, эффективные во II–III линии лечения диссеминированного рака молочной железы: МММ – митомицин 8 мг/м 2 в/в день 1 + митоксантрон 8 мг/м 2 в/в день 1 + метотрексат 30 мг/м 2 в/в день 1; МЕП – митомицин 10 мг/м 2 в/в день 1 + цисплатин 40 мг/м 2 в/в дни 2, 7 + вепезид 100 мг/м 2 в/в дни 3 ,4, 5, интервал 4 нед; цисплатин 80 мг/м 2 в/в день 1 + кселода 2000 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14; навельбин 25 мг/м 2 в/в дни 1, 8 + митомицин 7 мг/м 2 в/в день 1, интервал 4 недели; навельбин 20 мг/м 2 в/в дни 1, 15 + цисплатин 80 мг/м 2 в/в день 1, интервал 4 нед; циклофосфан 600 мг/м 2 в/в день 1 + лейковорин 500 мг/м 2 в/в кап. в течение 2 часов + фторурацил 1,5 г/м 2 в/в постоянная 24–часовая инфузия, дни 1, 15, интервал 4 нед; навельбин 25 мг/м 2 в/в дни 1, 8 + томудекс 1 мг/м 2 в/в дни 1, 8, интервал 3 нед.

В 25–30% случаев в опухоли молочной железы отмечается гиперэкспрессия Неr–2/neu, коррелирующая с плохим прогнозом заболевания. У таких больных эф– фективен Герцептин – препарат принципиально нового механизма действия – рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела, связывающиеся с рецептором Неr–2/neu. Герцептин применяется еженедельно, первое введение – 4 мг/кг в/в, последующие – 2 мг/кг. Лечение продолжается до прогрессирования заболевания. Герцептин рекомендуется к применению у больных с гиперэкспрессией Неr–2/neu в комбинации с гормонотерапией и химиотерапией. Добавление герцептина к комбинации АС повысило частоту объективных эффектов с 42 до 60%. При резистентности к антрациклинам комбинация герцептина с таксолом была эффективна у 49% больных (при монотерапии таксолом эффект составил 17%). Изучаются комбинации герцептина с другими цитостатиками, например, с кселодой, навельбином [5].

1. Материалы шестой конференции по адъювантной терапии рака молочной железы, Сан–Галлен Швейцария, 1998 год.

2. A.C.Wolff, N.E. Davidson: Primary systemic therapy in operable breast cancer. J Clin Oncol 18:1558–1569, 2000.

3. C.А. Тюляндин: Химиотерапия диссеминированного рака молочной железы. Практическая онкология, 2, 2000.

источник

д.м.н., проф. Возный Э.К.

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Рак молочной железы (РМЖ) — наиболее часто встречаемый у женщин онкологический диагноз. За последние годы, несмотря на рост заболеваемости, отмечено уменьшение смертности от опухолей этой локализации, что объясняется, с одной стороны — выявлением все большего числа пациенток на ранних стадиях новообразования, а с другой — применением системной лекарственной терапии. История развития и прогресс лекарственной терапии онкологических заболеваний во многом — эволюция лекарственной терапии РМЖ.

Лекарственная терапия при РМЖ

Использование лекарственной терапии основывается на понимании того факта, что РМЖ уже на ранних стадиях заболевания является распространенным процессом, за счет ранней гематогенной диссеминации и отдаленных микрометастазов, которые не могут быть сегодня визуализированы по техническим причинам. Именно эти субклинические метастазы являются основой потенциального прогрессирования.

Как показывает многолетний опыт, применение на ранних стадиях системной эндокринной терапии и химиотерапии увеличивает безрецидивную и общую выживаемость больных РМЖ.

Больные РМЖ могут быть разделены на 2 группы:

1) пациентки с местно-распространенным операбельным раком;

2) больные с отдаленными метастазами (диссеминированный рак).

Исходя из этого положения, цели лечения в каждой группе разные.

Для пациенток первой группы — излечение на основе применения всех видов лечения: операции, лучевой и лекарственной терапии.

Для пациенток второй группы — достижение клинической ремиссии и ее удержание в течение максимально возможного периода; увеличение продолжительности жизни больных и улучшение ее качества.

С 50-х гг. ХХ в. начались первые исследования по адъювантной химиотерапии отдельными препаратами в монорежимах, но позитивных результатов получено не было. В 60-х гг. были инициированы исследования по применению комбинированной химиотерапии.

В 70-х гг. ХХ в. адъювантная полихимиотерапия проводилась больным с метастазами в лимфатические узлы, а начиная с 80-х гг. в эти исследования были включены больные с непораженными лимфатическими узлами.

Полученные положительные результаты лечения способствовали увеличению числа клинических исследований по адъювантному лечению больных РМЖ при всех стадиях опухолевого процесса.

Группа по изучению ранних стадий РМЖ (EBCTCG) провела международный метаанализ (Оксфордские обзоры) всех рандомизированных исследований по адъювантной терапии определенных групп пациенток с инвазивным РМЖ (EBCTCG 1985, 1990, 1995 и 2000 гг.). Так, женщины моложе 40 лет имеют максимальное сокращение риска возникновения метастазов при системной адъювантной химиотерапии на 37%, а пациентки в возрасте 60–69 лет достигают статистически существенного сокращения риска рецидива на 18%.

В последние десятилетия во всех возрастных группах отмечается увеличение времени до наступления смерти от РМЖ . Наиболее высокое относительное сокращение смертности отмечается среди женщин моложе 40 лет по сравнению с 60–69-летними, 27 против 8% соответственно /1; 2/. Эти данные приведены в таблице 1.

Преимущества адъювантной терапии по сравнению с наблюдением