Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Рак молочной железы в сочетании с опухолевыми заболеваниями матки и яичников
1.1. Некоторые особенности клинического течения диагностики лечения и прогноза первично-множественных злокачественных новообразований молочной железы, шейки матки, тела матки и яичников.
Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Глава III. ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ
III. 1. Общая характеристика материала.
111.2. Синхронный рак молочной железы и шейки матки.
111.3. Метахронный рак молочной железы и шейки матки.
Актуальность проблемы. Среди множества проблем клинической онкологии в настоящее время одной из основных остается проблема своевременной диагностики и эффективного лечения первичной множественности L злокачественных опухолей.
Для практического врача остаются спорными и нерешенными вопросы этой проблемы. Практические врачи лечебно-профилактических учреждений общего профиля и врачи-онкологи недостаточно осведомлены о методах диагностики и лечения больных с первично-множественными злокачественными опухолями. Противоречивость публикуемых материалов по данной проблеме, большой процент врачебных ошибок и низкие показатели ранней выявляемости заболевания, особенно опухолей второй- локализации,- а также- высокий процент-смертности этой категории больных указывают на необходимость обобщения накопленных к настоящему моменту сведений. В полной мере все сказанное относится к случаям сочетанных опухолевых поражений молочной железы, матки и яичников. На наш взгляд, среди данной категории больных особо следует вьщелигатрушу жешцшг на тему «Рак молочной железы в сочетании с опухолевыми заболеваниями матки и яичников»
1. Общая и безрецидивная выживаемость больных первично — множественным раком молочной железы и шейки матки в сроки 5 ( 56,7% и 53,7%) и 10 (28,3% и 8,6%) лет достоверно хуже аналогичных показателей выживаемости больных раком молочной железы контрольной группы в сроки 5 лет (81,7% и 69,1%) и 10 (65,3% и 51,3%) лег (р по медицине, диссертация 2005 года, Лещев, Василий Васильевич
1. Абдурасулов Д.М Вопросы этиопатогенеза, эпидемиологии и клиники множественных опухолевых поражений.— Ташкент: Медицина, 1977. с 14-144
2. Абдурасулов Д.М., Никишин К.Е. -Множественные опухолевые поражения Т. 1.//Первично множественные опухоли — Ташкент: Медицина,. 1968 — 652с.
3. Артюх Г.Ф. О множественных первичных опухолях.//Клинич. медицина -1972 33 №5. с.24-29.
4. АтласШМ: Иллюстрированное руководство по TNM / pTNM -классификация злокачественных опухолей/. Пер. с англ. 4-го издания/. Под ред. В. Е. Кратенка, Е. А. Короткевича.- Минск: Белорусский центр науч. Мед. Информации, 1998.-381с., стр. 201-244.
5. Бохман Я.В., Лившиц М.А., Винокуров В.Л, и др.— Новые подходы к лечению гинекологического рака. // Первично-множественные опухоли гениталий, молочной железы и толстой кишки — СПб.: Гиппократ, 1993,- 221с.
6. Бохман Я.В. — Руководство по онкогинекологии.// Первично-множественные опухоли. Л.Медицина 1989.- 464с.
7. Бохман Я.В., Рыбин Е.П. Патогенические аспекты первично-множественных опухолей толстой кишки, тела матки, молочной железы//Гл. в кн.: Первично-множественные злокачественные опухоли. — Л. 1987.-C47-56.
8. Бохман Я.В., Мерабишвили В.М. Семиглазов В.Ф.Патогенетические подходы к профилактике и лечению гормонозависимых опухолей. -Л. Медицина, 1983.-cl 1-22.
9. Бохман Я. В., ЛютраУ. К. Рак шейки матки, Кишинев: Штиипца, -1991.-240 стр.
10. Василенко И. Я., Москалева Ю. И., Стрельцова В. Н. Канцерогенный эффект ионизирующего излучения в комбинации с химическими и другими физическими агентами // Вонр. Онкологии. — 1996 . № 2 —с. 3 14.
11. Верморкен Я. — Эпителиальный рак яичников: состояние проблемы.// Материалы второй ежегодной конференции «Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей». М., 1998. — стр. 85-88.
12. Винокуров В.Л., Ливший М.А., Митрохина М.В., Максимов С.Я. — Рак яичников в сочетании с другими злокачественными опухолями// Первично-множественные злокачественные оиухоли. Л. 1987г. с. 120123.
13. Вихляева Е.М., Палладии Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. Кишинев, 1982.-300с.
14. Вишневская Е.Е., БохманЯ.В. Ошибки в онкогинекологической практике// Ошибки в диагностике первично-множественных злокачественных опухолей и метастатических поражений,- Минск: Беларусь, 1987.-237с.
15. Высоцкая И.В. Прогностическое значение опухолевых маркеров РЭА, СА-15-3,МСА, ферритина, ТПА и ПТГ при раке молочной железы.//Автореф. дисс на соиск. учен степ. канд. мед. наук, М.,1993 С19-21.
16. Габуния М.С., Братик А.В., Олимпиева С.П. — Факторы риска развития доброкачественных заболеваний молочной железы на фоне гинекологических заболеваний. Маммология №2: с. 21-30, 1998.
17. Ганина К.П., Коханевич Е.В., Винокур M.J1. Диагностика предопухолевых и опухолевых процессов шейки матки. — Киев: Наукова думка, 1984 .с.48-51
18. Ганцев Ш.Х., Мерабишвили В.М., Куликов Е.П. и др. -Распространенность и риск возникновения первично-множественных опухолей по материалам популярного канцер-регистра. Рос. Онкол. Ж. №5: 4-7,199&
19. Годорожа Н.М. — Аспекты профилактики рака молочной железы: Автореф. Дисс на соиск. ученой степ.д-ра мед. наук, Киев, 1991г.с16-21.
20. Гумилевская Е.П. О первично-множественных злокачественных опухолях// Вопр. Онкологии.-1966 № 9- с84-88
21. Дарьялова СЛ., Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. Москва, 1993г., стр.238-250.
22. Давыдов М. И., Аксель Е. М, — Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000г., Москва, 2001г.
23. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ в 1994 г. — М., 1995.
24. Демидов В.П., Островцев Л.Д. — Первично-множественный рак молочной железы. Рос. Онкол. Ж. № 5: 21-26, 1998.
25. ДильманВ.М. Эндокринологическая онкология. М.; Медицина, 1983г. C149-167
26. Железнов Б.И., Стружаков А.Н. Генитальный эндометриоз. -М.,1985г.-160 с.
27. Злокачественные новообразования в России в 1998 г. (заболеваемость и смертность). /Под ред. Акад. В.И. Чисова, проф. В.В. Старинского, канд. Мед. Наук Л.В. Ременкик. М., 1999. стр. 284.
28. Иванов В.М. Рак молочной железы у больных пожилого и старческого возраста.// Автореферат диссертации на соискание учепоий степени доктора мед. паук., М.Д993. с 18-20.
29. Имянитов Е.Н., Хансон К.П. Молекулярные аспекты патогенеза первично-множественных опухолей // Рос. Онкол. Ж. — 1998. — №5. стр. 47-51.
30. Косгромина К.Н. Современное состояние и перспективы развития лучевой терапии гинекологического рака// Мед.радиол.-2001 .T.46,№ 1. С.48-51.
31. Кузьмина З.В., Бассалык Л.С. Муравьева Н.И. Цитоплазматические рецепторы стероидных гормонов в опухолях больных раком эндометрия//Акуш. и.гинек.-1998.-№4.с29-32.
32. Куликов Е.П., Лебедев A.M., Антонова Т.П. и др. Анализ заболеваемости и результаты лечения первично-множественных злокачественных опухолей. — Рос. Онкол. Ж. №5: 39-41, 1998.
33. Летягин В.П., Высоцкая И.В. Первичный рак молочной железы(диагностика, лечение, прогноз).М.,1996, 160.
34. Летягин В.П., Высоцкая И.В., Легков А.А. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез. М., 1997.С23-29.
35. Максимов С.Я. Возможности современного выявления первично-множественного рака тела матки и молочной железы: Автореф.дисс. на соиск. ученой степ. канд. мед. паук. — Л., 1990.cr.9-I9
36. Международная гистологическая классификация опухолей.Второе издание ВОЗ, «Женева», 1984.
37. Мельников Р. А., Рыбин Е.П., Бохман Я.В. //Первично-множественные злокачественные опухоли. Л., 1987.-стр. 120-123.
38. Новикова Е.Г., Антошечкина Е.Т. В кн.: Ошибки в клинической онкологии., иод ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга — М.: Медицина, 1993г. -С.442-451, 426-441.
39. Новикова Е.Г. Диагностика предраковых заболеваний и начальных форм рака шейки матки. Заболевания шейки матки,влагалиша и вульвы (клинические лекции).М.,Медпресс 1999;с153-9.
40. Новикова Е.Г., ЧулковаО.В., Беляева И.Г. Особенности первично-множественных опухолей репродуктивной системы у женщин.Росс.Онкол.Журнал №5 1998. С. 18-21.
41. Огнерубов Н.А., Летягин В.П., Подцубная И.В. с соав. Рак молочной железы: неоадъювантная химиолучевая терапия. — Воронеж, 1996.с64
42. ПорхановаН.В. Рецидивы серозного рака яичников(факторы прогноза и диагностика).Дисс. канд. мед. наук. М.,1999. стр47-84.
43. Сельчук В.Ю. Первично-множественные опухоли (клиника, лечение и закономерности развития). — Автореферат диссертации на соискание ученой степени докторской дисертации. Москва, 1994.
44. Сидорова И.С., Караулов А.В., Курашвили Ю.Б.//Вестн. Российской Ассоциации акушеров-гинекологов-1998.-№4.-С.87-88.
45. Слинчак С.М. Множественные злокачественные опухоли. Киев: Здоровья-1968-191с.
46. Толокиов Б.О. Современная комплексная диагностика и лечение больных хориокарциномой матки .Онкогинекология Т2 №2 с.49-50.
47. Тюляндин С. А. — Рак Яичников: Вчера, сегодня, завтра.// Материалы конференции «Современные тенденции развития лекарственно терапии опухолей». М., 1997. — стр. 66-70.
48. Ханов A.M. Эпидемиология, факторы риска и оптимизации диагностики первично-множественных злокачественных опухолей: Автореф.дис. на соискание уч. ст. канд. мед. наук. — М., 1994.
49. Харитонова Т.В. Опухоли яичников: клинические проблемы. Русский медицинский журнал Том 6, № 10 1998 с667-676
50. Холин В.В. Оценка результатов лучевого и комбинированного лечения рака шейки матки //Мед.радиолог.-1978.-№8.-С. 75-78.
51. Цель Е. А. Первично-множественные злокачественные опухоли: Автореф. дисс. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук.-М., 1947.-18 с.
52. ЧекаловаМ.А. Ультразвуковая диагностика злокачественных заболеваний тела матки. Автореф. на соискание учен, степени, д-ра. мед. наук. М.,1999
53. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Первично-множественные злокачественные опухоли, Москва, «Медицина», 2000г.Гл.11.с.251-273.
54. Ягунова JI.B. К вопросу о сочетании рака молочной железы и карциномы других локаштзаши1//Х1фургия.-1968 №1-с86-89.
55. Adamopoulos D.A.,Loraine J.A., Dove G.A.Endocrinological studies inwomen approaching the menopause// J. of Obstetr. And Gynaecol/ of the
56. British Commonwealth.-1971.-vol. 78.-p.62-79.
57. Anaslassiades O., Lakovou E., Slravridou N. el al. Multi-centricily in breast cancer. A study of 366 cases// Amer. J.clin.path. 1993. — Vol.99, N 3. -P.238 -243.
58. Bertelsen K.,Jakobsen A., Stroyer J. et al. A prospective randomized comparison of 6 ad 12 cycles of cyclophosphamide,adi iamycin and cisplatin in advanced epithelial ovarian cancer :a Danish Study Group trial (DACOVA). Gyn Oncol 1993; 49:30-6
59. Billrot С.A.T. Die algemeine Chirurgie, Pathologie und Therapie.-Berlin: G.Reimer.- I889.-P. 908/
60. Bonle J., Jde P., LillelG., Wynanls P. //Gynecol. Oncol.-1981.-Vol.l 1.-Р.140-161/
61. Blatt J., Olshon A., Gula M. J. et al. Second malignancies in very-long term survivors of childhood cancer// Amer.J. Med.-1992.-Vol.93,Nl-P.57-60.
62. Bokhman J.B., Maximov S.J. Relative risk of development and active detection of primary multiple endometrial, breast and ovaria cancer // Eur. J. Gynaecol.Oncol.-1993.-Yol. 14,N2.-P. 114-118.
63. Buist M.R., Golding R.P., Burger C.W. et al.//Gynecol.Oncol.-1994.-Vol.52.-№ 2.-P. 191-198.
64. Caldas C., Ponder B.A.J. Cancer genes and molecular oncology in the clinic//Lancet.- 1997.-Vol. 14.-P.574.
65. Casey G. The BRCA1 and BRCA2 breast cancer genes// Curr. Opin. Oncol. -1997. Vol.9. — P.88-93.
66. Champault G., Loygue J. Cancer multiples et familieux //Med.chir.gig/1977.-Vol.276.-P.404-407/
67. Chassagne D., Sismondi P.J.C. et al. A glossary for complications of ment in gynecological cancers //Radiother.Oncol.-1993.-Vol.26.-P. 195-202/
68. Chlebowski R.T., Butler J., Nelson A., Lillington L. Breast cancer chemoprevention. Tamoxifen: current and future prospective. //Cancer,1993, 72 (3 suppl): 1032-7
69. Crowe J.P Jr., Godon N.H., Stenk R.R. et al.Short-term tamoxifen plus chemotherapy: Superior results in node-positive breast cancer.// Surgery,1990,108/4,619-628.
70. Di Saia P.J., Creasman W.T. Clinical Gynecologic Oncology.-St/ Louis: Mosby Cjmr any ,1992
71. Eng C., Mulligan L. M. Mutations of the RET proto-oncogene in the multiple endocrine neoplasia type 2 syndromes, related sporadic tumours, and hirschsprung disease// Hum. Mutat. 1997. — Vol. 9. -P.97-109.
72. Fisher В Experimental and clinical justification for the use of tamoxifen in a breast cancer prevention trial: a description of the NSABP effort(meeling abstract). //Proc. Annu Meet. Am. Assoc. Cancer. Res., 1992,33:A 567-8
73. Fisher B.,Carbone P., Economon S.G. L-Phenilalanine mustard (L-PAM) in the management of primary breast cancer.N. Engl.Med.,1975,292,117.
74. FribergB. et al.,//ActaObstet.Gynecol.Scand.-1997.-Vol.76.Suppl.l67.
75. Fritsche H.A. Serum tumor markers for patient monitoring : a case-oriented approach illustrated with carcinoembryonic antigen.Clin.Chem., 1993,39, IIB, Pi 2, p.2431 2434.
76. Gben S., Lee L. Incidence of paraaortic and pelvic lymph node metastases in epithelial carcinoma of the ovary. Gyn Oncol 1983; 16: 95-100.
77. Grimes E.M. Richardson M.R. //Gynecology and Obstetrics./Eds J .J.Sciarra.-Philadelphia,l992.-Vol. 5 .-P.65.
78. Halsted W.S.: The results of Operations for the Care of Cancer of the Breast Performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. Arch.S urg., 1894,20:497.
79. Hata K„ Hata T.,Kitao M.//Am.J.Obstet.Gynecol. 1995.-Vol 172.-№5.-P. 1469-1500.
80. Hickey J., Goldberg F. Ultrasound Review of Obstetrics and Gynecology.-Philadelphia; New York,l996/
81. Hurt H.H., Broders A.C. Multiple primary malignant neoplasms //J. Lab. Clin.Med.-1953.-Vol.13.-P.765.
82. Kennedy A. W., Markman M., Webster K. D., et al. Combination chemotherapy of ovarian and fallopian tybe cancer and primary peritoneal carcinoma with carboplatin and docetaxel.//Proc. ASCO. 2000.
83. Lee Т.К., Myers R.T., Schaiyj M., Marshall R.B. Multiple primary malignant tumors (MPMT): study of 68 autopsy cases (1963-1980)//J.Amer.Geriat.Soc.-1982.-Vol.30.-P.744.
84. Jordan V.C. Preclinical and clinical pharmacology of tamoxifen (meeting abstract). // CCPC-93: Second International Cancer Chemo Prevention Conference. April 28-30, 1993, Berlin, Germany,p.51,1993
85. Jurkovic D., Jauniaux E., Campbell S.// The Fetus as a Patient / Eds A.KuijakF.A. Chervenak. 1994. P. 135.
86. Madden J.L. Modified radical mastectomy. Surg. Gynec. And Abstr. Dec. 1965, Vol.121, 1221-1231.
87. Madden J.L., Kandalaf Z.S., Bourgue R. Modified Radical Mastectomy. Ann. Surg., May 1972, vol. 175, №5, 624-634.
88. Mauriiac L., Durand M., Avril A. Effect of primary chemotherapy in conservative treatment of breast cancer patients with operable tumor larger than 3 cm: results of a randomized trial in a srugle center. Am. Oncol., 1991, 2, 347.
89. Malrnio K.Multiple primary cancer.A clinical-statistical investigation based on 650 cases //Ann. chirurgie Gynecol. Penniae.Helsinki.-1959.-Vol.48, N3.-P.56-60.
90. Markman M. Intraperitoneal therapy of ovarian cancer.// Semin. Oncol. — 1998. Vol. 25. — P. 356 — 360.
91. Markman M., Bookman M. A., Second-line treatment of ovarian cancer.// The Oncologist. 2000 — Vol. 5. — P. 26 — 35.
92. Minderhoud-Bassie W., Treurniet F.E., Koops W et al.//Acta Obstet.Gynecol.Scand.-1995.-Vol.74.-№10.-P.827-831.
93. Moertel С., Dockerty M., Baggenstoss A.//Cancer.-1961-Vol.l4.-P.238-248/
94. Morrow G.P., Curtin J.P. Gynecologis Cancer Surgery. Cburcbill Livingstone 1996.
95. Nengut A., Robinson E. Multiple primary neoplasms // Cancer J. -1992-Vol. 5, N 5.- P.245-248.
96. Paley D., Dyson W. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed. Brit. J. Cancer, 1948,v.2,7-13/
97. Pearl M., Johnston C., Frank Т., Roberts I.//Int. J. Gynaecol. Obstetr.-1993/-Vol 43, N 3.-P.305-312.
98. Powell D.E., Puis L., Ragell I. Current concept in epithelial ovarian tumours: does benignto malignant transformation occur? Human Pathol., 1992, v. 23, p.846-847.
99. Rose P.G., Fraire A.E. Multiple primary gynaecologic neoplasms in a young HIV-positive patient.- J. Surg/Oncol.-1993.-Vol.53, N 4.-P.269-272.
100. Rubagotti A., Perrota A., Casella C.,Boccardo F. Risk of primaries after chemotherapy and/or tamoxifen treatment for early breast cancer//
101. Ann. On col. -1996. Vol .7. -P.239-244/
102. Rusin G. J. S., Nelstrop A. E., Benzen S. M. et al. Use of tumor markers in monitoring the course of ovarian cancer.// Ann. Oncol. 1999. — Vol. 10 (suppl. 1).-P. 21-27.
источник
Повысить эффективность лечения онкобольных можно не только уменьшением числа ошибок при раннем выявлении солитарных новообразований, но и снижением количества диагностических и тактических просчетов, допускаемых при первично множественных опухолях (полинеоплазий). Трудности диагностики последних связаны с недостаточной изученностью их клинического течения и сходством проявления при локализации в различных органах. Часто одна из таких опухолей ошибочно рассматривается как первичный очаг, другая — как ее метастаз. Из-за субъективных диагностических заблуждений распространенность процесса может быть установлена неправильно. Завышенная стадия одновременно существующих множественных новообразований приводит к тактическому проколу, при котором не исключен неоправданный отказ от радикальной помощи. Метастазирование злокачественных опухолей влияет на выбор метода лечения и несет признак неблагоприятного прогноза.
Чтобы распознать первично множественные новообразования, необходимо рационально и комплексно использовать современные диагностические методы, приемлемые для определенного вида рака.
Случай из практики. Больная Ш., 67 лет. Переведена в гинекологический стационар НИИ онкологии и медра-диологии им. Н. Н. Александрова (ныне РНПЦ) из химиотерапевтического отделения, где назначили антибластомную лекарственную терапию по поводу рака антрального отдела желудка IV стадии с метастазами в яичниках. Из анамнеза и истории болезни известно, что в абдоминальном отделении института у нее клинически, рентгенологически и гастроскопически диагностирован рак желудка. Гинекологически в малом тазу обнаружена опухоль яичника, расцененная как метастаз Крукенберга. Специальных методов исследования для подтверждения этого не проводилось. По заключению гинеколога хирурги признали больную неоперабельной и перевели в химиотерапевтическое отделение для медикаментозного лечения. Повторно сделали рентгенологическое исследование желудка, эндоскопию и гастробиопсию. Рак желудка подтвержден, однако убедительных данных о наличии отдаленных метастазов не получено. Еще раз проведена консультация гинеколога. При вагинальном и ректовагинальном исследованиях в малом тазу определялась неизмененная матка, отклоненная влево. Справа к ней интимно прилежало кистозное, умеренно подвижное гладкостенное образование 10х10х8 см эластической консистенции. Левые придатки не определялись. Параметральные и параректальные отделы клетчатки не инфильтрированы.
Установлено самостоятельное кистозное поражение правых придатков матки, т. к. при метастазах Крукенберга в яичниках они бывают солидными и чаще двусторонними. Назначена операция. В пределах слизистой желудка по малой кривизне обнаружено опухолевидное образование до 2 см, в малом тазу — зеленоватая киста, исходящая из правого яичника. Матка и левые придатки не изменены. Проведена двусторонняя аднексэктомия. Срочное гистологическое исследование выявило гладкостенную серозную кисту правого яичника. Из-за преклонного возраста больной и на основании операционных находок (наличие опухоли только в слизистой желудка без поражения серозы) выполнена секторальная резекция желудка. В иссеченном препарате обнаружена папиллярная аденокарцинома, растущая в пределах слизистой. Вмешательство и послеоперационный период протекали нормально. 15 лет пациентка здорова.
Здесь ошибки носили субъективный и объективный характер. Субъективность в том, что гинеколог и абдоминальный хирург вместе не обсуждали заболевание и не предполагали первично множественных опухолей. Не были использованы общепринятые правила обследования; трудный клинический случай коллегиально не разбирался. Допущенные огрехи устранены совместно клиницистами различного профиля.
При увеличении лимфатических узлов на шее или в подмышечной области нередко долго и упорно ищут первичный очаг поражения либо принимают их за банальный лимфаденит и назначают физиотерапевтическое лечение. Возможен и другой промах, когда выявленный опухолевый узел на шее расценивается как отдаленный метастаз, что является противопоказанием к специальному лечению.
Случай из практики. Больная Б., 49 лет. Поступила в гинекологическое отделение НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова с диагнозом «рак тела матки с метастазами в лимфатических узлах шеи справа». Жаловалась на слабость, кровянистые выделения, тупые боли внизу живота. В областном онкодиспансере провели диагностический кюретаж слизистой полости матки, взяли пункцию новообразования на шее. Морфологически и цитологически выявлен рак аденогенной структуры, что стало основанием для постановки диагноза «рак эндометрия с метастазами в лимфатических узлах шеи». Из-за распространенности опухолевого процесса признали некурабельной, назначили симптоматическую терапию. Б. самостоятельно прибыла на консультацию в НИИ. В присланных микропрепаратах подтверждена картина папиллярной аденокарциномы. При общеклиническом исследовании, УЗИ и КТ обнаружено, что матка увеличена. Изменений в регионарных для ее тела подвздошных и пара-аортальных лимфатических узлах не было. Определяемый пальпаторно опухолево измененный узел на шее справа оториноларингологом оценен как метастаз рака тела матки. Для онкогинекологов такая ошибка непростительна, ведь они знают, что метастаз рака тела матки слева, а не справа — типичная картина для запущенного процесса. Из-за относительно молодого возраста больной и ее удовлетворительного состояния решено провести вмешательство, чтобы уточнить стадию и распространенность опухолевого процесса, а при операбельности выполнить тотальную гистерэктомию. При ревизии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза новообразований не найдено. Осуществлена тотальная гистерэктомия. На удаленном макропрепарате выявлено тотальное поражение экзофитной опухолью слизистой полости матки с глубиной инвазии в миометрий 1,6 см. В пунктате из опухолевого узла на шее цитологически подтверждена папиллярная аденокарцинома, морфологически в слизистой полости матки установлена идентичная картина опухоли. Послеоперационный период протекал гладко; рана зажила первичным натяжением. Через 2 недели план дальнейшего лечения вновь обсужден с оториноларингологами. Признано целесообразным одновременно облучать таз и узел на шее. Подведено 40 Гр дистанционной гамма-терапии на вышеуказанные зоны. Облучение перенесено без осложнений. Б. выписана домой с рекомендацией контрольного осмотра через 3 недели. Перед выпиской заметной резорбции опухоли на шее не произошло. Не отмечено изменений и через месяц, когда больная явилась на повторное обследование. Поскольку пациентка чувствовала себя хорошо, а эффекта от облучения не было, консилиум онкогинекологов и лор-врачей предложил вмешательство на шее. Во время операции установлено, что образование на шее является самостоятельной опухолью, исходящей из щитовидной железы. Проведено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа и удалено 2/3 железы. Вмешательство и послеоперационный период без осложнений; рана зажила первичным натяжением. Б. выписана на 14-й день. 17 лет состояние хорошее, данных о прогрессировании опухолевого процесса нет.
В этом наблюдении первично множественный рак тела матки и щитовидной железы имели одинаковую морфологическую структуру и ошибочно расценивались как распространенный рак эндометрия. Впоследствии удовлетворительное состояние больной, наличие опухолевого узла на шее справа и его радиорезистентность не позволили с уверенностью расценивать узел как метастатический из тела матки, поскольку при такой локализации отдаленные метастазы возникают в основном в лимфатических узлах левой половины шеи. Предпринятые правильные диагностические и лечебные действия позволили распознать природу заболевания и выбрать адекватный вид лечения.
Сочетание рака молочной железы и матки встречается чаще, чем первично множественные злокачественные новообразования гениталий и других органов. В их патогенезе определенную роль играют эндокриннообменные нарушения и генетическая предрасположенность. Показателен наблюдаемый нами случай, когда указанные новообразования развились у матери и дочери. У родительницы первичным был рак эндометрия, у ребенка — молочной железы. Через 7–10 лет после радикального лечения возникли злокачественные опухоли в другом органе репродуктивной системы: у матери — рак молочной железы, у дочери — тела матки. Обе пациентки страдали ожирением, имели субклинические формы сахарного диабета, у дочери была нарушена овуляция. После лечения по поводу второй опухоли дочь прожила 5 лет, мать — 15. Объективные ошибки в диагностике полинеоплазий могут быть вызваны малосимптомностью клинических проявлений одной, всех одновременно существующих либо последовательно возникающих опухолей; расположением их в органах; неразработанностью (отсутствием) эффективных методов диагностики; возможностями применяемых методов.
Чтобы вовремя распознавать полинеоплазии, необходимо помнить, что такие процессы не редкость, и по каждому случаю расшифровывать все симптомы. Своевременная диагностика первично множественных злокачественных опухолей достигается при диспансерном наблюдении за больными, ранее лечившимися от таких новообразований. При малейшем подозрении на вторую опухоль пациентов следует направлять в специализированное учреждение, где они прежде лечились.
Ошибочную диагностику можно свести к минимуму при использовании нескольких методов и повышенной настороженности врача, а также благодаря коллегиальному обсуждению.
По данным НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, из 1 400 больных раком тела матки первично множественный рак толстой кишки отмечен у 46 (3,3%). Эти опухоли развивались синхронно или метахронно. Небольшие интервалы между таким выявлением характерны для рака слепой и ободочной кишок. И наоборот, радиоиндуцированные новообразования ректосигмовидного отдела возникают через 12–18 лет после сочетанного лучевого лечения больных раком шейки или тела матки.
Случай из практики. Больная С., 58 лет. Поступила в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова по поводу гистологически верифицированной аденокарциномы эндометрия. Проведены лапаротомия, экстирпация матки с придатками. При ревизии органов брюшной полости метастазов не найдено. Поскольку имелась высокодифференцированная аденокарцинома (величина — 2 см, инвазия в миометрий — 4 мм), дополнительное лечение (облучение, гормонотерапия) не проводилось. Однако через месяц после выписки С. повторно обратилась в НИИ с явлениями «острого живота» и кишечной непроходимости. На операции выявлено злокачественное новообразование слепой кишки 6х4 см, полностью обтурировавшее ее просвет. Выполнена резекция слепой кишки с наложением анастомоза «конец в конец». Пациентка после удаления 2 опухолей здорова 5 лет.
У этой больной при удалении матки я провела неполную ревизию органов брюшной полости, поэтому вторая опухоль осталась незамеченной. Такой ошибки могло не быть, если бы перед операцией выполнили фиброколоноскопию или ирригоскопию.
При подозрении на рак яичников, а также у больных раком эндометрия (если имеются кишечные жалобы, органы ЖКТ надо исследовать обязательно). Для определения тактики лечения полинеоплазии важна верификация морфологической структуры и множественности процесса. В ряде случаев это устанавливается лишь во время операции, а нередко — при тщательном макро- и микроскопическом исследовании удаленного органа. Выяснение стадии распространенности каждой из первично множественных опухолей влияет на выбор метода лечения. Этот вопрос должен решаться коллегиально с участием клинициста, рентгенолога, эндоскописта, радиолога, патоморфолога и др. Иначе неизбежны ошибки. Возможное следствие завышения стадии — неоправданный отказ от лечения. Прогноз при первично множественных опухолях хотя и отягощен, но не безнадежен. Полинеоплазии необходимо выявлять на курабельной стадии, а для этого диспансеризацию не следует ограничивать 5-летним сроком, после ликвидации злокачественной опухоли больных надо наблюдать всю жизнь.
источник
В статье проанализированы различные комбинации первично множественных опухолей органов женской репродуктивной системы.
В результате сформулирована гипотеза о трех основных синдромах: гормонозависимых, радиоиндуцированных и вирусзависимых полинеоплазиях.
Актуальность проблемы первично множественных опухолей органов репродуктивной системы и толстой кишки определяется рядом взаимосвязанных причин и обстоятельств: нарастанием в популяции так называемых болезней цивилизации (ановуляция, бесплодие, ожирение, сахарный диабет), изменениями стиля сексуального поведения (раннее начало половой жизни, промискуитет) и увеличением онкологической заболеваемости. Определенный прогресс в раннем выявлении и лечении рака обеспечил увеличение показателей выживаемости. Указанные факторы привели к повышению реального клинического значения синхронных и метахронных полинеоплазий.
При определении признаков первичной множественности опухолей мы руководствовались критериями, предложенными Warren и Gates (1932) [19] и уточненными Н.Н.Петровым (1947) [9], согласно которым каждая из опухолей должна иметь ясную картину злокачественности, располагаться отдельно от другой и не являться метастазом.
Многие авторы отметили закономерное преобладание первично множественных опухолей органов репродуктивной системы среди всех видов полинеопла-зии у женщин [1, 6, 8, 11, 13, 18, 20]. Annegers, Malkasian (1981) [12] провели тщательное исследование других опухолей у 1192 больных раком эндометрия, лечившихся в клинике братьев Мейо (Рочестер, США). Первично множественные опухоли выявлены у 18,1%. Увеличение риска рака молочной железы отмечено у больных, имевших общие патогенетические факторы: бесплодие и ожирение. Nemeth et al. (1978) [16] изучили полинеоплазии у 1366 больных раком тела матки. Частота синхронных и метахронных опухолей составила 2,2%. Синхронной опухолью чаще всего был рак яичников, метахронной — рак молочной железы или колоректальная карцинома.рак матки
Нами были изучены данные, касающиеся 18 800 больных злокачественными опухолями тела матки (2157), молочной железы (8167), шейки матки (3812), яичников (1992), толстой кишки (2072), вульвы (520) и влагалища (80), имевшихся в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова за период с I960 по 1999 годы. В 714 случаях среди этого количества больных выявлена первичная множественность злокачественных опухолей (3,8%) (табл.1).
При анализе разнообразных сочетаний первичномножественных опухолей 75% из них были отнесены к гормоно- и диетзависимым, 11% — к радиоиндуцирован-ным и 9% — к вирусзависимым полинеоплазиям. На долю остальных наблюдений пришлось не более 5% всех случаев.
| Локализация первой опухоли | Число больных | Из них со второй опухолью | ||||||||||
| тело матки | молочная железа | яичники | шейка матки | толстая кишка | ||||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Тело матки | 258 | 100 | — | — | 96 | 37,2 | 74 | 28,7 | 25 | 9,7 | 63 | 24,4 |
| Молочная железа | 251 | 100 | 96 | 38,3 | — | — | 67 | 26,7 | 42 | 16,7 | 46 | 18,3 |
| Яичники | 155 | 100 | 74 | 47,8 | 67 | 43,2 | — | — | 5 | 3,2 | 9 | 5,8 |
| Шейка матки | 100 | 100 | 25 | 25 | 42 | 42 | 5 | 3,2 | — | — | 28 | 28 |
| Толстая кишка | 146 | 100 | 63 | 43,1 | 46 | 31,5 | 9 | 6,2 | 28 | 19,2 | — | — |
Среди всего многообразия различных локализаций полинеоплазий органов репродуктивной системы и толстой кишки у женщин по своей частоте и реальному клиническому значению безусловно выделяются гормоно- и диетзависимые злокачественные опухоли.
Установлено, что общими факторами риска гормоно-зависимых опухолей органов репродуктивной системы (рак тела матки, молочной железы и яичников) является выраженная хроническая гиперэстрогения, что особенно характерно для больных раком тела матки. Высокое содержание рецепторов прогестерона, синтез которых стимулируется эстрогенами у больных РТМ, РМЖ и РЯ, является положительным прогностическим фактором, достоверно коррелирующим с более высокими показателями 5-летней выживаемости. Больные раком толстой кишки не имеют достоверных признаков эстрогенной зависимости.
По всей видимости, патогенетическая общность гормонозависимых опухолей органов репродуктивной системы и рака толстой кишки (и особенно рака ободочной кишки) объясняется эндокринными нарушениями метаболического характера.
Среди 2157 больных раком тела матки первично множественные опухоли верифицированы у 297 (13,8%). Первое ранговое место занимает рак молочной железы (32,3% по отношению к полинеоплазиям), что подчеркивает наибольшее патогенетическое сходство этих двух опухолей в синдроме гормонозависимых первично множественных опухолей. При этом характерны выраженные нарушения как в репродуктивном, так и в энергетическом гомеостатах. В частности, отмечено преобладание I гормонозависимого типа РТМ (по классификации Я.В. Бохмана) [4-6], надпочечникового и инволютивного типов РМЖ (по классификации В.Ф. Семиглазова) [10] (табл.2).
Синхронные сочетания РТМ и РЯ, отмеченные в 74 наблюдениях (24,9%), характеризуются выраженными нарушениями в репродуктивной системе при отсутствии существенных изменений метаболизма.
Среди 8167 первичных больных раком молочной железы полиорганные первично множественные опухоли отмечены у 312 (3,8%). Как и у первичных больных РТМ, отмечается закономерное сочетание тех же опухолей -рака молочной железы, тела матки и толстой кишки -всего в 80,5% таких наблюдений.
Для синдрома гормонозависимых полинеоплазий характерна либо синхронность, либо короткие интервалы (2-3 года) между клиническими проявлениями рака молочной железы, тела матки и яичников. Можно было предположить, что метахронность этих опухолей кажущаяся — в действительности они могут возникать синхронно, но диагностироваться с короткими интервалами в связи с неодинаковыми темпами роста различных опухолей, которые по своим патогенетическим особенностям образуют четко очерченный синдром (табл.3).
Среди 1992 больных первичным раком яичников по-линеоплазии морфологически верифицированы у 191 (9,6%). Характерное сочетание с аденокарциномами эндометрия (38,7% по отношению ко всем первично множественным опухолям), молочной железы (35,1%) и толстой кишки (4,7%) вместе составили 78,5%, тогда как частота всех других опухолей не превышала ожидаемую в общей популяции.
Исключительная агрессивность рака яичников обуславливает выявление этой опухоли, как правило, в III и IV стадиях (до 70%) и сомнительный прогноз. Поэтому в составе полинеоплазий РЯ либо выявляется как синхронная, либо как вторая опухоль. Отмечено частое сочетание эндометриоидной цистаденокарциномы яичников и рака эндометрия, что подчеркивает их патогенетическое сходство. Анализ сочетаний эндометриоид-ной цистаденокарциномы яичников и РТМ подтверждает положение, согласно которому различная локализация эндометрия (в слизистой оболочке полости матки или в гетеротопических зонах) не исключает сходства их биологического поведения, вплоть до возможности синхронной малигнизации под влиянием общих этиологических факторов. Неклассифицируемая циста-денокарцинома яичников чаще сочетается с карциномой молочной железы.
| Патогенетический тип рака тела матки | Число больных | Из них с карциномой молочной железы | Из них с карциномой яичника | ||
| n | %±m | п | %±m | ||
| I (гормонозависимый) II (автономный) | 1456 701 | 84 12* | 5,8±2,5 1,7±3,7 | 64 10* | 4,4±2,6 1,4±3,7 |
| Всего | 2157 | 96 | 4,4±2,1 | 74 | 3,4±2,1 |
Примечание: * — различие достоверно но сравнению с I (гормоно-зависимым типом) рака тела матки, р Таблица 3. Средние интервалы между выявлением первой и последующей опухоли (в годах)
Таким образом, общим для трех опухолей — РТМ, РМЖ и РЯ — являются нарушение овуляции и хроническая ги-перэстрогения (ановуляция у больных РТМ и РМЖ, гиперстимуляция овуляции у больных РЯ), бесплодие. Большинство указанных сочетаний приходится на гор-монозависимые патогенетические типы РМЖ и РТМ, что важно для обоснования факторов и формирования групп риска.
Многие авторы обращали внимание на нередкое сочетание различных локализаций гинекологического рака и новообразований толстой кишки, однако адекватного объяснения этого феномена не было представлено. Среди наблюдавшихся нами 2072 первичных больных раком толстой кишки (РТК) полиорганные первично множественные опухоли выявлены у 164 (7,9%). В подавляющем большинстве этих наблюдений (89,1%!) РТК сочетался с аденокарциномами матки, яичников и молочной железы. Все другие сочетания представлены единичными наблюдениями и несомненно имели характер случайного совпадения. Как это ни покажется на первый взгляд странным, сочетание с карциномой желудка отмечено лишь в 1,8%.рак матки
Частота ожирения существенно возрастает при сочетании опухолей тела матки и молочной железы с карциномой ободочной кишки (81,8%), тогда как при сочетании с опухолями прямой кишки оно наблюдается в 47,8%, то есть в 1,7 раза реже (р Таблица 4. Последовательность и сроки выявления метахронных первично множественных опухолей матки и толстой кишки
Расчеты кумулятивного относительного риска вторых радиоиндуцированных опухолей в различные периоды наблюдения, как и при анализе гормонозависимых по-линеоплазий, производились в результате деления наблюдаемого риска на показатель ожидаемой вероятности в популяции.
Для радиоиндуцированного рака влагалища, прямой кишки и матки кумулятивный относительный риск на 6-м году после облучения составил соответственно 37,5; 11,7 и 12,6; на 10-м году — соответственно 93,4; 48,1; 44,8; на 20-м году -102,5; 188,2 и 72,6; на 30-м году — 203,6; 104,2 и 116,8. В первые 10-15 лет риск радиоиндуцированных опухолей больше у больных молодого возраста (рис.2).
В целом реальная возможность возникновения радио-индуцированных опухолей служит, при прочих равных условиях, дополнительным аргументом в пользу проведения хирургического или комбинированного лечения перед сочетанным лучевым. Метахронные опухоли, входящие в синдром радиоиндуцированных полинеоплазий, независимо от их локализации (во влагалище, прямой кишке или теле матки) объединяет концентрация неблагоприятных прогностических признаков по сравнению с соответствующими солитарными новообразованиями. Агрессивность радиоиндуцированных опухолей обусловлена снижением степени их дифференцировки, глубокой инвазией, большой величиной и высокими потенциями к распространению за пределы органа. Предшествовавшая лучевая терапия рака матки приводит к выраженному фиброзу и трофическим нарушениям окружающих тканей, что препятствует проведению хирургического и повторного лучевого лечения в радикальном объеме. В связи с этими обстоятельствами, показатели 5-летней выживаемости у больных всеми локализациями радиоиндуцированных опухолей оказываются на 15-20% ниже, чем соответствующих солитарных новообразований.
У больных радиоиндуцированными опухолями прямой кишки и тела матки методом выбора и по существу вторым шансом выжить является хирургическое лечение. У больных метахронным раком влагалища чаще всего приходится прибегать к внутриполостному облучению, а в некоторых случаях — к задней экзентерации таза.
Прогноз прежде всего зависит от своевременности выявления второй опухоли. Поэтому диспансерное наблюдение за больными раком матки после сочетанного лучевого лечения должно регулярно проводиться в течение всей жизни больной.
В возникновении плоскоклеточных новообразований шейки матки, вагины и вульвы ведущая роль принадлежит экзогенным факторам, передающимся половым путем (инфицирование вирусом папилломы человека — HPV — возможно в синергизме с вирусом герпеса 2 серотипа). В этиологии и патогенезе аденокарциномы тела матки, яичников и молочной железы основное значение имеют эндогенные факторы. В то же время у больных рецепторнега-тивным раком эндометрия и серозной аденокарциномой яичников установлена высокая частота выявления в опухоли HPV высокого онкогенного риска [2, 3, 14].
Установлено, что распределение и частота встречаемости факторов риска инфицирования вирусом папилломы среди больных рецепторнегативным раком эндометрия и 60% больных аденокарциномой яичников соответствует таковым при раке шейки матки и раке вульвы [15, 17].
В следующей таблице представлена частота встречаемости HPV разных типов у обследованных больных раком эндометрия (табл.5).
| Типы ВПЧ | Рецепторнегативный рак | Рецепторпозитивный рак | P | ||
| n | % | n | % | ||
| ВПЧ высокого онкогенного риска | 9 | 50 | 3 | 12 | С.Я.Максимов, 2009 г ББК Р.569.71-3 ФГУ НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова 1. Артюх Г.Ф. О множественных первичных опухолях // Клинич. Медицина. — 1972. — N5. — С.24-29. 2. Берштейн ЛМ, Хаджимба А.В. Особенности клинического течения рецепторнегативного рака эндометрия // Российский биомедицинский журнал. — 2002. — т.41. — С.247-256. 3. Берштейн ЛМ, Максимов СЛ., Хаджимба А.В. Планирование комплексного лечения при II патогенетическом варианте рака тела матки // Пособие для врачей, СПб, 2005. 4. БохманЛ.В. Рак тела матки. — Кишинев, Штиинца. — 1972. — 220 с. 5. Бохман Л.В. Руководство по онкогинекологии. — Л. Медицина. — 1989. — 464 с. 6. Бохман ЛВ, Рыбин ЕП Патогенетические аспекты первично множественных опухолей толстой кишки, тела матки, молочной железы / Первично множественные злокачественные опухоли. — Л. — 1987. — С.47-56. 7. Колесникова ВА О первично множественных злокачественных опухолях женских гениталий // Вопр. онкол. -1968. — №1. — С.59-61. 8. МасловаМГ, Киселева СМ, Куруспуло ИГ Первично множественные опухоли // Хирургия. — 1977. — №2. — С.59-62. 9. Петров Н.Н. Первичная множественность опухолей / Руководство по общей онкологии. — Л. — 1961. — С.48-51. 10. Семиглазов В.Ф. Клинико-патогенетические формы рака молочной железы (новые подходы к планированию лечения) // Хирургия. — 1980. — №12. — С.27-31. 11. Слинчак СМ. Множественные злокачественные опухоли. Киев: Здоров‘я. — 1968. — 191 с. 12. Annegers IF, Malkasian GD. Patterns of other neoplasis in patients with endometrial carcinoma // Cancer. — 1981. -Vol.48. — №3. — P.856-859. 13. Di Saia P.J, Creasman W.T. Clinical Gynaecology Oncology. — St. Louis: Mosby Company, 1992. 14. Kaufman RN, Bornstein P.J, Gordon AN. Detection of human papilloma virus DNA in advanced epithelial ovarian carcinoma // Gynaecol. Oncol. — 1987. — Vol.27. — Р.З40-349. 15. Manolitsas TP, Lanham SA, Hitchcock A. Synchronous ovarian and cervical squamous intraepithelial neoplasia: an analysis of HPV status // Gynaecol. Oncol. — 1998. — №70. — P.428-431. 16. Nemeth C, Naszaly A., Takaesi-Nagy L. New primary malignant tumours in patients treated for carcinoma of the uterine cervix or corpus // Acta Radiol. Oncol. Radiat. Phys. Biol. — 1979. — Vol.18. — №1. — P.25-30. 17. SherwoodJB, Carlson JA, Gold MA Squamos metaplasia of the endometrium associated with HPV 6 and 11 // Gynaecol. Oncol. — 1997. — № 66. — P.141-145. 18. VyasJJ, DesaiPR Multiple primary cancers // Indian J. Cancer. — 1981. — Vol.18. — №2. — P.l 18-122. 19. Warren S, Gates O. Multiple primary malignant tumours // Amer. A. Cancer. — 1932. — Vol.16. — P.1358-1413. источник Злокачественные опухоли молочной железы, яичников и толстого кишечника, появляющиеся одновременно или через некоторое время одна за другой, встречаются у больных раком эндометрия (РЭ) чаще, чем следовало бы ожидать. Обратное утверждение тоже верно: у больных раком молочной железы (РМЖ) или рака яичника (РЯ) наблюдается более высокий, чем следовало бы ожидать, риск первичного рака эндометрия (РЭ). Следовательно, после выявления рака одной из названных локализаций необходимо обследовать другие органы, в которых может развиться злокачественная опухоль. Для этого следует придерживаться соответствующих скрининговых исследований, например маммографии. Синхронные злокачественные новообразования яичников и эндометрия выявляют примерно у 8% больных раком эндометрия (РЭ), у пациенток с раком эндометрия (РЭ) этот показатель возрастает в 2 раза. Вовлечение в патологический процесс яичников при раке эндометрия (РЭ) обнаруживают примерно в 40 % вскрытий и в 15 % исследований операционного материала после гистерэктомии. Приблизительно в 1/3 случаев эндометриоидной аденокарциномы яичников диагностируют рак эндометрия (РЭ). При одновременном выявлении злокачественных опухолей закономерно появляется вопрос, действительно ли они синхронные первично-множественные или же одна представляет метастаз другой. Если речь идет о метастазе, логично предположить, что опухоль распространилась из эндометрия в яичник, но не наоборот. Метастазирование в яичник подозревается, если рак эндометрия (РЭ) поражает значительную толщину миометрия, особенно при наличии инвазии в просветах лимфатических или кровеносных сосудов либо в случае, когда опухоль локализуется на поверхности яичника. С другой стороны, если рак эндометрия (РЭ) небольшого размера, ограничен эндометрием с поверхностной инвазией в миометрий и окружен участками атипической гиперплазии, а новообразование яичника имеет центральную локализацию, то, скорее всего, опухоли имеют независимое друг от друга происхождение. Чаще всего эти опухоли по происхождению эндометриоидные, но иногда представлены разными гистологическими вариантами. По данным многих исследований, синхронные злокачественные новообразования яичников и эндометрия, как правило, независимые первичные. Выживаемость больных с этими, как полагают, первично-множественными опухолями соответствует благоприятному прогнозу отдельного варианта рака, свидетельствуя о том, что обе опухоли относятся к I стадии, а не к III стадии одного заболевания. Это, несомненно, характерно для тех случаев, когда синхронные злокачественные опухоли эндометрия и яичников представлены эндометриоидным гистологическим типом. В одном из исследований, охватившем 16 больных, достигнута выживаемость 100%. В таких случаях отсутствуют признаки прямого распространения какой-либо из опухолей, инвазия в миометрий обычно нехарактерна или поверхностная, нет поражения просветов лимфатических или кровеносных сосудов, атипическая гиперплазия эндометрия связана с аденокарциномой, каждое из новообразований ограничено местом своей первичной локализации с минимальным распространением — яичником или эндометрием. Независимо от морфологических вариантов — однотипные или разные — терапия должна соответствовать I стадии заболевания, при которой во многих случаях достаточно провести только хирургическое лечение — гистерэктомию с двусторонней аднексэктомией и адекватным хирургическим стадированием. — Вернуться в оглавление раздела «Онкология» источник Рак молочной железы и гиперпластические процессы эндометрия у женщин новосибирской области, профилактика первично-множественных неоплазийГерасимов Алексей Владимирович , кандидат медицинских наук ГБУЗ НСО Новосибирский областной клинический онкологический диспансер Лаборатория ММК ГУ НИИ Молекулярной биологии и биофизики СО РАМН , dr.gerasimov@yandex.ru Красильников Сергей Эдуардович, доктор медицинских наук, профессор ГБУЗ НСО Новосибирский областной клинический онкологический диспансер Гуляева Людмила Федоровна, доктор биологических наук, профессор Заведующая лабораторией ММК ГУ НИИ Молекулярной биологии и биофизики СО РАМН Бабаянц Екатерина Владимировна, кандидат медицинских наук ГБУЗ НСО Новосибирский областной клинический онкологический диспансер Лаборатория ММК ГУ НИИ Молекулярной биологии и биофизики СО РАМН Кедрова Анна Генриховна, доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России, кафедра акушерства и гинекологии Первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин России в последние десятилетия занимает рак молочной железы (РМЖ), имеющий тенденцию к росту заболеваемости и смертности [7]. Число новых случаев рака молочной железы, ежегодно выявляемых в разных странах мира, в настоящее время превысило 1 млн. и составляет 10% от всех злокачественных опухолей различных локализаций. В России в 2012 г. зарегистрировано 45 000 новых случаев и 22 000 женщин умерло от этого заболевания. При этом заболеваемость увеличивается ежегодно на 1-2% [7]. Рак молочной железы — одна из самых частых причин смерти женщин по сравнению с другими злокачественными опухолями. Каждый год во всех странах от РМЖ умирает 0,37 млн. женщин [7]. В Новосибирской области в 2013 году впервые выявлено 1324 больных раком молочной железы (11,7% от всех злокачественных новообразований в НСО). В Новосибирской области отмечается следующее распределение рака молочной железы по стадиям онкологического процесса: I стадия – 26%, II стадия – 46,5%, III стадия – 20,8 %, IV стадия – 6,7% пациенток. Свыше 5 лет на учете с диагнозом РМЖ состоят 7051 пациенток (59,7%). Умерло в 2013 году – 383 женщины, что составляет 8,4% от всех умерших от ЗНО в НСО. В плане комплексного лечения больных раком молочной железы применяется тамоксифен. В литературе нет однозначных данных о так называемой тамоксифен-индуцированной гиперплазии эндометрия. Поэтому целью нашего исследования было: 1) Изучить встречаемость гиперпластических процессов эндометрия у больных раком молочной железы. 2) Оценить методы лечения гиперплазии эндометрия у больных раком молочной железы. Гиперплазию эндометрия по-прежнему считают основой для формирования злокачественной трансформации слизистой тела матки [8]. Однако наиболее высокая онкологическая настороженность отмечается при атипической гиперплазии (АГ) слизистой. По данным разных авторов, частота перехода этой гиперплазии в рак эндометрия варьирует в пределах 10–40% и определяется ее морфологическими особенностями, длительностью рецидивирования заболевания, возрастом пациенток и наличием сопутствующих эндокринопатий [19]. В настоящее время отмечается рост гиперпластических процессов эндометрия после комплексного лечения рака молочной железы, в частности за счет применения антиэстрогенов и ингибиторов ароматазы. Гиперпластические процессы эндометрия составляют разнообразную группу, в большинстве связанную с гормональными нарушениями [2,6]. Цель лечения ГПЭ ― профилактика рака эндометрия и купирование клинических проявлений патологических изменений эндометрия (менометроррагий у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста) [5]. Лечение гиперпластических процессов эндометрия остаётся одной из важных проблем гинекологии. Лечебная тактика при ГПЭ зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста пациентки, этиологии и патогенеза заболевания, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Терапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или стойкой постменопаузы в более старшем возрасте и профилактики рецидива гиперпластического процесса [4]. В настоящее время для гормонотерапии РМЖ широко используется антиэстроген-тамоксифен, являющийся «золотым стандартом» адъювантной гормонотерапии. Длительное, до 2-5 лет, воздействие тамоксифеном улучшает прогноз опухолевого процесса в молочной железе, увеличивает выживаемость пациенток, уменьшается число рецидивов заболевания и частоты возникновения рака в противоположной молочной железе. Однако тамоксифен при длительном применении вызывает пролиферативные изменения в эндометрии и по данным ряда исследователей является основным фактором гормоноиндуцированного рака эндометрия. Тамоксифен обладает смешанными свойствами антагониста и агониста эстрогенов, т.е. является частичным агонистом. Он блокирует активацию ER эстрогеном и способствует его прочной ассоциации, предотвращая повторную сигнализацию. Это приводит к снижению уровня трансформирующего фактора роста (TGF) а, остановке клеточного цикла в середине G1, снижению клеточной пролиферации, подавлению эффекта инсулиноподобного фактора роста (IGF) 1 и повышению уровня TGF-p, антипролиферативного белка. Уменьшая пролиферацию эпителия молочной железы, тамоксифен вместе с тем повышает пролиферацию эндометрия, Традиционно развитие гиперпластических процессов эндометрия ассоциировано с гиперэстрогенемией. Одной из функций поступающих из крови и синтезированных in situ (при участии ароматазы и стероидсульфатазы) эстрогенов является стимуляция пролиферации эндометрия. Этот эффект зависит от наличия ER. Кроме того, эстрогены могут метаболизироваться непосредственно в эндометрии при участии 2- и 4-эстрогенгидроксилаз, превращаясь в катехолэстрогены. Эстрогены ткаже могут подвергаться гидроксилированию в 16-м положении. Дальнейший метаболизм катехолэстрогенов протекает с участием КОМТ и ГТ с образованием неактивных и немутагенных производных. При недостаточной активности этих трансфераз возможны 2 варианта событий. Первый заключается в том, что пролиферативный эффект эстрогенов усиливается катехолэстрогенами и 16-гидроксиметаболитами. Во втором варианте под действием пероксидаз катехолэстрогены првращаются в орто-хиноны, которые обладают генотоксическим эффектом и могут вызывать онкогенные мутации [1,3,9,13]. В онкологическом отделении №4 ГБУЗ НСО Новосибирский областной клинический онкологический диспансер за период 2011-2014 г. пролечено 237 женщин с гиперпластическими процессами эндометрия. Из них с диагнозом рак молочной железы и гиперплазия эндометрия – 36 пациенток (15,1%). Средний возраст пациенток в этой группе составил 51,6 лет (от 36 до 68 лет). Всем пациенткам предварительно назначено УЗИ органов малого таза и для исключения РЭ (согласно рекомендациям ВОЗ) выполнена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и стенок полости матки. Диагноз гиперплазии эндометрия установлен гистологическим исследованием. При сочетании рака молочной железы и гиперплазии эндометрия выявлены следующие гистологические типы: простая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – у 24 (66,3%), сложная железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – у 8 (22,6%), атипическая железисто-кистозная гиперплазия Согласно международным стандартам использовались следующие схемы (приведены ниже) лечения гиперпластических процессов эндометрия При сочетании рака молочной железы, сложной и атипической железисто-кистозной гиперплазии эндометрия (33%) нами выполнено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками. У 13 пациенток (36%) с диагнозом рак молочной железы и гиперплазия эндометрия (простой форме железисто-кистозной гиперплазии эндометрия) с целью лечения гиперпластических процессов эндометрия и для профилактики рецидивов гиперплазии нами использована ВМС «Мирена». Мирена — внутриматочная терапевтическая система (ВМС), высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел) высвобождается непосредственно в полость матки и высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу, что оказывает сильное антипролиферативное действие. Поэтому, на современном этапе широко изучается возможность использования ВМС «Мирена» у пациенток, получающих лечение по поводу рака молочной железы [10,11,12,14,17,18,20]. Обязательным условием контроля является активное ультразвуковое наблюдение за больными РМЖ, принимающих тамоксифен [9,15,16]. За 3 года наблюдения за группой пациенток с диагнозом рак молочной железы, получавшим тамоксифен и установленной нами ВМС «Мирена» ни у одной пациентки не выявлен рецидив гиперпластического процесса. Контроль выполнялся 1 раз в 3 месяца (УЗИ малого таза, осмотр гинеколога, маммолога). У пациенток с диагнозом рак молочной железы, применявших антиэстрогены в комплексной терапии с целью лечения и профилактики гиперплазии и рака эндометрия возможно применение ВМС «Мирена». 1. Берштейн Л.М., Ковалевский А.Ю., Ларионов А.А. Ароматаза в нормальном и малигнизированном эндометрии // Акушерство и гинекология. 2001. №4. С.9–11. 2. Вейн А.М., Воскресенская Т.Г. Гипоталамический синдром // Врач. 2000. №4. С. 12-14. 3. Коломиец Л.А., Чернышева А.Л., Крицкая Н.Г., Бочкарева Н.В. Клинико-морфо-биохимические аспекты гиперпластических процессов и рака эндометрия // Томск: Изд-во НТЛ, 2003. 116 с. 4. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. Гинекология. Национальное руководство // М.: 2010. С. 1088. 5. Моцкобили Т.А. Возможности сонографии и гистероскопии в диагностике патологических процессов эндометрия у больных раком молочной железы на фоне длительной антиэстрогенной терапии: автореф. дисс. … к.м.н. Москва, 2003. 6. Чепик О.Ф. Морфогенез гиперпластических процессов эндометрия // Практическая онкология. 2004. Т. 5. №1.С.9–15. 7. Чиссов В.И., Старинский Г.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году // М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014. 8. Шахламова М.Н., Бахтияров К.Р. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005, Т.4, С. 2-11. 9. Cavalieri E.L., Rogan E.C., Chakravarti D. Initiation of cancer and other diseases by catechol orthoquinones: a unifying mechanism // Cell. Mol. Life Sci. 2002. Vol. 59. P. 665-681. 13. Hu R, Hilakivi-Clarke L, Clarke R. Molecular mechanisms of tamoxifen-associated endometrial cancer. // Oncol Lett. 2015. Apr; 9(4). Р.1495-1501. 15. Love CDB, Muir BB, Scrimgeour JB: Investigation of endometrial abnormalities in asymptomatic women treated with tamoxifen and an evaluation of the role of endometrial screening // Journal of Clinical Oncology. 1999. №17. Р. 2050-2054. 16. McGonigl KF, Marx HF, Morgan RJ : Uterine effects of tamoxifen: a prospective study. // Gynecological Oncology .1999.74. Р. 324(abstract 33) 17. Neyen P., De Muylder X., Van Belle Y., Campo R., Vanderick G: Tamoxifen and the uterus // BMJ 1994. 309. Р. 1313-4. 19. Sivridis E., Giatromanolaki A: Endometrial adenocarcinoma: an apostasy from early views. // Gynecol Oncol 2004. 95(3). Р. 772–3. источник |