Первично множественный синхронный рак молочных желез

Рак молочной железы – в настоящее время одно из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин. В структуре онкологической заболеваемости в России рак молочной железы занимает первое место и частота его неуклонно растет. Число заболевших в 2004 году составило 49,2 тыс. а умерших — 23 тыс. Заболеваемость раком молочной железы в Москве и Санкт-Петербурге в 2004году составила 51,4 и 48,3 на 100000 населения, соответственно (М. И. Давыдов, Е.М.Аксель) [2] .

Первично-множественные злокачественные опухоли — одновременное или поочередное возникновение злокачественных опухолей. Они развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов. Синхронный рак молочных желез — один из вариантов первично-множественного рака, и по мнению ряда авторов, является проявлением мультицентричности заболевания в парном органе. Наиболее важным признаком синхронного рака молочных желез является одновременность возникновения опухолей в обеих молочных железах, однако ряд авторов допускает возможность интервала между первой и второй опухолью в пределах 6-12 месяцев. Синхронные опухоли молочных желез выявляются достоверно реже (22,7%), чем метахронные опухоли (69,6%) [6] .

На долю рака молочной железы среди всех первично-множественных опухолей приходится от 8% до 21,9%. По данным ОНЦ РАМН, первично-множественный мультицентрический рак молочной железы составил 5,7%, синхронный рак – 0,9%, метахронный рак – 1,0%, метастатический рак молочной железы – 0,98%.

При первично- множественных синхронных злокачественных новообразованиях вторая опухоль при обследовании не диагностируется у 25,3% женщин [7]. Совершенствование методов своевременной диагностики, выявление особенностей или закономерностей возникновения и клинического течения синхронного рака молочных желез, усовершенствование методов комплексного лечения способствуют улучшению результатов лечения, и, как следствие, увеличению продолжительности жизни больных. Основным методом диагностики рака на сегодняшний день остается маммография. T. J. Murphy и соавт. на основании изучения маммограмм 35 больных синхронным раком молочных желез пришли к выводу, что маммографические проявления синхронного рака не отличаются от таковых при одностороннем раке. Двухсторонние синхронные опухоли очень часто имеют одинаковые внешние проявления и расположены в молочных железах в виде «зеркального отображения» [14]. Маммографию необходимо проводить с обеих сторон, даже при поражении одной железы.

Несмотря на высокую чувствительность маммографии (92,5%), в некоторых случаях она бывает малоинформативной. Магнитно-резонансная маммография (МР-маммография) желез является дополнительным эффективным методом комплексной диагностики патологии молочных желез и реализуется при неэффективности других методов визуализации (чувствительность 99,2%, специфичность 97,9%, точность 98,9%).

МР- маммографию целесообразно использовать при:

отчетливо определяемых (на маммограммах) изменениях не вполне ясной клинически значимости;
неотчетливо определяемых (на маммограммах) изменениях, в частности, при подозрении на наличие опухоли у молодых женщин, имеющих плотную структуру ткани;
уточнение причин локальной симптоматики в молочной железе;
выявлении участков микрокальцинатов;
дифференциальной диагностике узловых форм рака и ФКБ при категорическом отказе пациентки от пункционной биопсии;
поиске скрытых форм рака молочной железы у пациенток с множественными метастазами из неустановленного первичного очага;
уточнении местной распространенности процесса;
при дифференциальной диагностике злокачественной опухоли и жирового некроза.

В последнее время в литературе все чаще появляются сообщения о достаточно высокой значимости сцинтимаммографии в диагностике синхронного рака молочных желез. Имеются сообщения об использовании 99mTc-MIBI в диагностике двухсторонних опухолей молочных желез. E.Derebek и соавт. сообщают о том, что ранняя и отсроченная сцинтиграфия предоставляет важную дополнительную информацию при синхронном поражении молочных желез, даже в случаях, когда маммография и динамическая МРТ не эффективны [10] .

Генетические факторы играют важную роль в возможной предрасположенности к возникновению синхронного рака молочных желез. Положительный семейный анамнез рака молочной железы в 2 раза чаще имеет место у больных синхронным раком молочных желез по сравнению с общей популяцией. Anderson D.E. установил, что синхронные раки, возникающие у женщин до менопаузы, являются строго наследственными и почти у 30% дочерей данной группы велика вероятность возникновения рака молочной железы в возрасте до 40 лет [8]. Данные литературы, касающиеся этой проблемы, немногочисленны, и анализируют небольшое число наблюдений. Kinoshita T. И соавт. пришли к выводу, что генетические изменения и механизм канцерогенеза при одностороннем и двухстороннем раке молочных желез различны [13]. A. E. Ozer и соавт. исследовав прогностическую значимость мутаций гена р53 при синхронном раке молочных желез, пришли к выводу, что выраженная степень мутаций р53, особенно в сочетании с экспрессией Ki-67 (маркером опухолевой клеточной пролиферации), является неблагоприятным фактором прогноза при синхронном раке и может служить предсказателем развития метахронного рака в контрлатеральной молочной железе [15]. Е.М. Бит-Савва выявила, что синхронный рак молочных желез в 50% случаях ассоциирован с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, а при сочетании этого признака наследственного заболевания с раком яичников у кровных родственников больной, герминальные мутации в генах репарации ДНК выявляются в 100% случаев [1] .

Общая и безрецидивная выживаемость больных синхронным раком молочных желез зависит от прогностических факторов. По данным Р. А. Керимова, средний возраст больных синхронным раком молочных желез составляет 49,98 ± 2,9 года [3] . По J.Kelmendi de Ustrann и соавт. роль других прогностических факторов (возраст; менархе; овариально- менструальная функция, время лактации, время рождения первого ребенка, соотношение между числом инвазивных и неинвазивных опухолей) одинакова при синхронном и одностороннем поражении молочных желез [12] .

Р. А. Керимов, анализируя клинические проявления при двухстороннем раке молочных желез, показал, что у 39,5% больных синхронным раком стадийность поражения была одинаковой с обеих сторон, у 60,5% — разная. Более чем в половине случаев (59,3%) отмечены локализованные формы рака. Симметричное расположение опухолей выявлено в 22,9% случаях. Опухоли локализовались в наружных и верхних квадрантах молочных желез у 86% больных. Метастазы в регионарных лимфатических узлах были обнаружены с обеих сторон у 50% больных, с одной – у 27,9%. При синхронном поражении наиболее часто с обеих сторон отмечался инфильтративный рак: протоковый у 46,4% больных, дольковый – у 26,2% больных. У 11,9% больных установлено сочетание инфильтративного протокового или долькового рака с одной стороны и редких форм – с другой. У 73,8% больных опухоли с обеих сторон были одинакового гистологического строения, у 26,2% — различного. Исследование окружающей ткани молочной железы при синхронном раке выявило различной степени выраженности фиброзно-кистозную болезнь: в 67,3% случаев – пролиферативная форма, проявляющаяся развитием внутрипротоковых и внутридольковых пролифератов, внутрипротоковых папиллом, участков атипии эпителия. У 17,3% больных выявлены очаги неинвазивного рака [3] .

Существенное влияние на прогноз оказывает рецепторный статус опухоли. Высокий уровень рецепторов эстрогенов свидетельствует о более благоприятном прогнозе у молодых женщин, а рецепторов прогестерона – у пожилых больных.

Распределение больных синхронным раком молочных желез по стадиям с каждой стороны следующая: T 1-2 N 0 M 0 и T 1-2 N 0 M 0 – у 18,6% больных; T 1-2 N 1 M 0 и T 1-2 N 1 M 0 – у 9,3%; T 3-4 N 0-2 M 0 и T 3-4 N 0-2 M 0 – у 24,4%; T 1-2 N 0 M 0 и T 1-2 N 1 M 0 – у 18,6%; T 1-2 N 0 M 0 и T 3-4 N 0-2 M 0 – у 9,3%; T 1-2 N 1 M 0 и T 3-4 N 0-2 M 0 – у 19,8%. Локализованные формы рака отмечены более чем в половине случаев – у 59,3% пациентов [3] .

По данным Hong Wen-shan показатели 5- и 8-летней выживаемости у больных с отсутствием поражения метастазами лимфатических узлов, односторонним поражением лимфатических узлов и двухсторонним поражением лимфатических узлов – 75,6 и 65,5%; 43,8 и 32,9%; 28,9 и 0% соответственно [11] .

По Р. А. Керимову 5-летняя общая выживаемость больных с I-IIа с каждой стороны составила 90,0 ± 5,6%, безрецидивная – 82,2 ± 4,8%, при IIб стадии – соответственно 75,6 ± 8,7% и 67,4 ± 9,5%, при lllа-б стадии – 50,4 ± 3,2 и 40,2 ± 3,6%; при l-llа стадии с одной стороны и llб с другой – соответственно 79,1 ± 5,3% и 69,5 ± 5,5%, при l-llа и lllа-б – 73,2 ± 8,8% и 65,3 ± 9,2%, при llб и lllа-б – 51,3 ± 4,7% и 40,4 ± 4,9%. Ранние стадии опухолей с одной стороны при наличии местно-распространенного процесса с другой очень незначительно влияют на выживаемость [3] .

Лечение синхронного рака молочных желез весьма разнообразно и зависит от прогностических факторов. Длительное время основным методом лечения оставался хирургический – двухсторонняя радикальная мастэктомия. Однако, с усовершенствованием методов химио- и лучевой терапии, стало возможным проведение органосохраняющих операций [5] .

При первично-неоперабельных формах рака с одной или обеих сторон комплексное лечение дает достоверно лучшие результаты, чем все прочие виды терапии. Проведение неоадъювантной терапии при местно- распространенном процессе с одной или с обеих сторон достоверно увеличивает и общую, и безрецидивную выживаемость, в то же время проведение неоадъювантного лечения при первично- операбельных стадиях не приводит к достоверному улучшению выживаемости [4] .

До сих пор вопрос о возможности выполнения органосохраняющих операций при синхронном раке молочных желез является противоречивым. Поиском ответа на этот вопрос посвящено множество исследований последних лет. Большинство авторов считают возможным выполнение этих операций при соблюдении определенных показаний. Так, T.Arimura и соавт. показаниями к выполнению органосохраняющих операций считают опухоль менее 3-х см, отсутствие мультицентрического роста, отсутствие значительной инвазии протоков. Авторами были выполнены органосохраняющие операции при синхронном раке молочных желез у 44% больных с одной стороны и у 38% больных с обеих сторон. Показатели выживаемости в этих группах и в группе больных с мастэктомиями практически не различались [9]. Сходные данные были получены и многими другими авторами. Во всех этих исследованиях не было получено различий в общей и безрецидивной выживаемости, частоте рецидивов. Однако, остаются еще отдельные публикации, в которых авторы являются строгими приверженцами выполнения операций большего объема при синхронном раке молочных желез.

Резюмируя проведенный выше анализ литературных данных о синхронном раке молочных желез, можно заключить, что эта проблема остается сложной и далеко не полностью изученной. Существует множество спорных вопросов, касаемых эпидемиологии, диагностики и лечения синхронного рака молочных желез.

источник

Несмотря на стремительный рывок в развитии современной медицины, диагностики и фармацевтики, раковые заболевания до сих пор являются самыми тяжёлыми и не всегда поддаются лечению. Прогноз терапевтического курса онкологических заболеваний во многом зависит от того, какие органы поражены, стадии заболевания, локализации опухоли и ее величины, возраста пациента.

Часто у больного появляется несколько злокачественных новообразований одновременно. Развитие онкологии в этих случаях связано в основном с мутациями на генетическом уровне. Положительный прогноз во многом зависит от своевременной диагностики рака и правильно подобранного лечения.

Определение первично-множественного рака представлено на картинке:

Самое первое упоминание о множественных опухолях произошло более 1000 лет тому назад. В своих трудах Авиценна рассказал о двустороннем раке молочных желез. Но первооснователем учения о первичной множественности опухолей принято считать Т. Billroth. Именно он более чем 100 лет назад впервые опубликовал свои работы, в которых он рассказывал о появлении у пациентов двух или даже более злокачественных новообразований.

Немецкий нейрохирург Billroth в своих трудах описал разные структуры новообразований, которые локализуются в различных органах, возможные причины их появления, симптоматику и прочее. Во второй половине XX века труды Billroth были пересмотрены, в них были внесены некоторые коррективы. Уже в начале девяностых годов было опубликовано более 30 000 различных статей и наблюдений, касающихся данной проблемы.

Первично-множественный рак — это особый вид онкологической патологии, при которой развивается несколько опухолей сразу или спустя какое-то время. Данные новообразования не всегда носят патологический характер, они могут находиться как в одном и том же органе, появляться в парных органах, в пределах одной системы органов или в пределах нескольких систем органов. Чаще всего первично-множественные опухоли возникают из-за различных мутаций на генетическом уровне.

Первично-множественный синхронный рак подразумевает под собой появление второй (или нескольких последующих) опухоли в течение полугода после диагностирования первого новообразования.

Первично-множественный метахронный рак подразумевает диагностику последующих новообразований спустя полгода после обнаружения первой опухоли.

Основной причиной возникновения первичной множественности опухолей считаются генетические мутации, возникающие из-за определенных факторов. Принято выделять три вида неоплазии:

новообразования, возникшие в результате внезапных соматических мутаций;
опухоли, образовавшиеся вследствие индуцированных соматических мутаций;
новообразования, являющиеся результатом передающихся по наследству генетических мутаций.

Чем опасны соматические мутации, расскажем на картинке:

Часто вышеперечисленные виды мутации могут сочетаться между собой, возможны их различные комбинации. Основными причинами возникновения мутации считаются:

злоупотребления никотином;
неблагоприятные экологические условия (сильная задымленность воздуха, химические отходы в водоемах и пр.);
вредная работа (химические заводы, атомные предприятия и другое);
множественные исследования организма с помощью рентгеновских лучей;
различные методы лечения, такие как: лучевая терапия и химиотерапия;
нарушение в питании (чрезмерное употребление генно-модифицированных продуктов, полуфабрикатов);
иммунодефицитные состояния, ряд иммунодефицитных заболеваний;
сбой в работе гормональной системы;
ряд эндемических заболеваний.

Вероятность развития первично-множественного рака у пациентов, уже перенесших онкологическое заболевание, в 6 раз выше, чем у людей, которые не сталкивались с онкологией.

Поэтому после окончания лечения онкологического заболевания, пациентам необходимо регулярно проходить назначенную врачом диагностику, которая может включать в себя:

общий анализ крови;
анализ крови на определённые антитела и онкомаркеры.

рентгеновские исследования;
компьютерная томография;
МРТ;
регулярный контроль у врача (гинеколога, эндокринолога, уролога, в зависимости от того, с чем было связано первое раковое заболевание).

Какие есть онкомаркеры, и о чем они могут сказать, опишем на картинке:

Развитие первично-множественного рака у людей, уже перенесших рак, повышено из-за того, что во время лечения они зачастую проходили курс терапии, который может стать фактором, повлекшим за собой мутацию.

Важно отнестись к появлению ракового заболевания серьезно. Врачи-онкологи никогда не исключают возможность развития первично-множественного рака. Поэтому они проводят ряд дополнительных диагностических мер. Например, если у женщины был диагностирован рак правой молочной железы, то врачи также регулярно проверяют состояние левой груди, а также уделяют особое внимание состоянию органов мочеполовой системы.

Пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями, должны регулярно посещать своего лечащего врача, сдавать все необходимые анализы и проходить всю назначенную специалистом диагностику.

К основным методам диагностики, помогающим определить онкологию, относятся:

регулярная сдача крови;
анализ мочи;
компьютерная томография;
магниторезонансная томография;
рентген.

Посмотрите видео с рассказом о важности МРТ при определении рака на ранних стадиях:

В то же время особо важную роль играет и сбор анамнеза. Специалист расспрашивает о длительности симптоматики, интенсивности болей, возможных причинах появления возникшей симптоматики, о генетической предрасположенности к ряду заболеваний. Доктор узнает данные о повседневной жизни, условиях рабочей деятельности и окружающей среды, наличии иммунодефицитных заболеваний и состоянии иммунитета.

К сожалению, диагностика онкологических злокачественных заболеваний до сих пор часто происходит на поздних стадиях болезни. Часто это случается из-за того, что пациенты слишком поздно обращаются за помощью врачу. В некоторых случаях заболевание протекает абсолютно бессимптомно и на ранних стадиях пациент практически не чувствует никаких изменений в своем организме.

Лишь на поздней стадии пациент начинает чувствовать себя плохо, жалуется на болевые ощущения, резкое ухудшение общего состояния. В некоторых случаях пациенты даже при наличии определенной симптоматики, которая является признаком заболевания, не обращаются к специалисту, в надежде, что симптомы в скором времени пройдут. Тем самым они усложняют ситуацию, и заболевание прогрессирует дальше.

При обнаружении двух или более опухолей одновременно или в течение 6 месяцев после появления первой, говорят о синхронных опухолях и о синхронности. Если после диагностирования второй и последующих опухолей прошло 6-12 месяцев, то принято говорить о метахронных новообразованиях и метахронности опухолей.

Существует также разделение первично-множественных опухолей на следующие виды:

множественные злокачественные новообразования, возникшие в одном органе;
злокачественные новообразования, появившиеся в парных или симметричных органах, например, почки, грудные железы;
злокачественные новообразования различных органов без определенной систематизации;
сочетание солидных и системных злокачественных новообразований;
сочетания злокачественных опухолей с доброкачественными.

Лечение первично-множественных опухолей всегда назначается индивидуально, учитывая ряд факторов, таких как:

локализация новообразований;
их характер;
стадия ракового заболевания;
возрастная категория пациента;
непереносимость определенных препаратов.

Лечение врачами-онкологами назначается лишь после тщательного сбора анамнеза, знакомства с клинической картиной заболевания и проведения ряда необходимых диагностических мер.

К хирургическому вмешательству прибегают лишь в том случае, если другие консервативные методы лечения не приносят положительной динамики, или если стадия заболевания настолько запущена, что положительного результата с применением только консервативных методов лечения не добиться.

Стратегия терапевтического курса во многом зависит от состояния здоровья пациента, главной целью лечения является сохранение органов. Рак метахронный и синхронный часто лечится с помощью следующих методов/средств:

пациенту назначается ряд медикаментозных препаратов, направленных на лечение онкологических заболеваний. Медикаменты назначаются сугубо индивидуально в зависимости от локализации опухоли;
рекомендуется принимать иммуностимулирующие препараты, витаминные комплексы, для того чтобы повышать состояние иммунной системы пациента;
обезболивающие препараты, в том числе и на наркотической основе;
лазерная фотодинамическая лучевая деструкция;
психотерапия, занятия с психологом, как индивидуальные, так и групповые с людьми, страдающими похожими заболеваниями;
химиотерапия (лечение с помощью ядов или токсинов, губительно воздействующих на злокачественные опухоли);
лазерная терапия (лечение с применением излучения оптического диапазона, источником которого является лазер);
хирургическое вмешательство лишь в особо тяжелых случаях (удаление опухолей, метастаз).

Оперативное лечение первично-множественных опухолей может проводиться одновременно, то есть в ходе одной операции удаляются все опухоли и метастазы. Терапия может идти поэтапно — в этом случае проводится несколько оперативных вмешательств по удалению опухолей.

О паллиативном лечении принято говорить в том случае, если удаление опухолей не приведет к положительному результату. С помощью методов паллиативного лечения снижается болевая симптоматика заболевания, оказывается психологическая помощь больному и его семье. Основной целью данного вида лечения является улучшение качества жизни пациентов, страдающих тяжелыми, смертельными, неизлечимыми заболеваниями. Важно помнить, что с помощью паллиативной терапии не ускоряется и не отдаляется наступление смерти.

Существует несколько советов, которых можно придерживаться, чтобы ускорить процесс лечения и улучшить общее состояние:

следует строго следовать советам, рекомендациям и назначенному лечению врача-онколога;
принимать витаминные комплексы;
укреплять состояние иммунной системы;
сбалансировано питаться, отдавая предпочтение овощам, фруктам и здоровой пище;
чаще бывать на свежем воздухе;
положительно настроиться на лечение заболевания;
не замыкаться в себе, следует разговаривать со своими близкими и родными о заболевании и принимать их помощь и поддержку.

Сохраните себе памятку «Как защитить себя от рака?»:

К сожалению, не существует профилактических средств, которые полностью бы исключили возможность развития какого-либо онкологического заболевания, в том числе и первично-множественного рака. Но с помощью определенных правил можно снизить риск развития онкологии. К основным правилам относятся:

ведение здорового образа жизни;
отказ от вредных привычек: никотина, сигарет, наркотиков;
укрепление состояния своей иммунной системы: прием витаминов, закаливание, занятия спортом;
при наличии генетической предрасположенности к раковым заболеваниям, следует регулярно посещать врача, сдавать анализы и проходить необходимую диагностику;
сбалансировано питаться: избегать полуфабрикатов, отдавать предпочтение свежим овощам, фруктам, натуральным сокам.

Даже после полнейшего излечения от онкологических заболеваний, необходимо регулярно посещать врача в целях контроля.

Анализы на рак – тема следующего видео. Как распознать рак, расскажут ведущие программы «Жить здорово»:

источник

Текущий раздел: Молекулярная медицина

Первично-множественный рак молочной железы (комплексная лучевая и молекулярно-генетическая диагностика)

Фролов И.М., Телышева Е.Н., Новикова Е.И., Агаджанян А.В., Фастовец Ю.Н., Снигирева Г.П.

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, г . Москва.

117997, г . Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ

Адрес документа для ссылки: h ttp :// vestnik-rncrr.ru /vestnik/v15/ papers / snigiryova_v15 . htm

Статья опубликована 17 декабря 2015 года.

Профилактика и лечение первично-множественного рака молочной железы (ПМРМЖ), как синхронного, так и метахронного, во многом зависят от ранней диагностики заболевания, основными методами которой на сегодняшний день являются лучевые. Важную роль в предрасположенности к возникновению ПМРМЖ играют генетические факторы.

Цель работы. Анализ эффективности комплексного лучевого и молекулярно-генетического обследования женщин с ПМРМЖ для выбора рациональной тактики лечения.

Методы. В обследование было включено 107 пациенток с ПМРМЖ, которым проводилась комплексная лучевая диагностика и молекулярно-генетическое тестирование на наличие наследственных мутаций в генах BRCA1/2.

Результаты. При возникновении первого рака в возрасте до сорока лет риск развития второго рака составляет около 60%. Если первый рак диагностировали у женщин старше сорока лет, то риск возникновения второго (метахронного) рака составляет 25%. ПМРМЖ чаще развивается у носителей мутаций в генах BRCA1/2 по сравнению с больными из общей популяции.

Заключение. Выявленный высокий процент носителей наследственных мутаций среди пациенток с ПМРМЖ обуславливает необходимость проведения молекулярно-генетического анализа, результаты которого позволяют корректировать методы лечения и профилактики заболевания с применением персонифицированного подхода.

Ключевые слова: первично-множественный рак молочной железы (ПМРМЖ), синхронный рак молочной железы, метахронный рак молочной железы, наследственный рак молочной железы, гены ВRCA1/2, наследственные мутации.

Фролов И. М. – к.м.н., с.н.с. лаборатории рентгенологических, ультразвуковых и рентгенохирургических технологий в маммологии (Федеральный маммологический центр) научно-исследовательского отдела раннего канцерогенеза, профилактики, диагностики и комплексного лечения онкологических заболеваний женских репродуктивных органов,
ФГБУ РНЦ Рентгенорадиологии Минздрава РФ 117997, Москва, Профсоюзная, 86.
Тел.+7(926)3907695 E-mail: quatermass@rambler.ru ;

Телышева Е. Н. – м.н.с. лабораторий молекулярной биологии и цитогенетики,
ФГБУ РНЦ Рентгенорадиологии Минздрава РФ 117997, Москва, Профсоюзная,86
E-mail: snigiryova@rncrr.ru;

Новикова Е.И. — м.н.с. лабораторий молекулярной биологии и цитогенетики,
ФГБУ РНЦ Рентгенорадиологии Минздрава РФ 117997, Москва, Профсоюзная,86 ;

Агаджанян А.В. – к.б.н. Медицинский институт, Кафедра биологии и общей генетики ФГАОУ ВО «Российский Университет Дружбы Народов»,
117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6
E-mail: ann-aghajanyan@yandex.ru;

Фастовец Ю.Н. – врач-рентгенолог лаборатории рентгенологических, ультразвуковых и рентгенохирургических технологий в маммологии (Федеральный маммологический центр) научно-исследовательского отдела раннего канцерогенеза, профилактики, диагностики и комплексного лечения онкологических заболеваний женских репродуктивных органов,
ФГБУ РНЦ Рентгенологии Минздрава РФ 117997, Профсоюзная, 86

Снигирева Г. П. – д.б.н. зав. лабораторией молекулярной биологии и цитогенетики,
ФГБУ РНЦ Рентгенорадиологии Минздрава РФ 117997, Москва, Профсоюзная, 86
E-mail: snigiryoval@rncrr.ru

Контактное лицо: Снигирева Галина Петровна
117997, Москва, Профсоюзная, 86, ФГБУ РНЦ Рентгенорадиологии МЗ РФ
Тел.: 8 (495) 3349288, E-mail: sni_gal@mail. ru

Primary Multiple Breast Cancer (complex radiological and molecular-genetic diagnosis)

Frolov I.M., Telisheva E.N., Novikova E.I., Aghajanyan A.V. Fastovets Y.N., Snigiryova G.P.
Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health of Russian Federation (FSBE «RSCRR of Russian Ministry of Health»), 117997, GPS-7, Moscow, Profsoyuznaya, 86

The modern mammography, ultrasound and other diagnostic methods allow to diagnose early stage breast cancer (BS) with high clinical accuracy. However, specificity of these methods is low to provide preoperative assessment of lymphogenic tumor spread. Standard volume of lympadenectomy according to preoperative US examination of axillary lymph nodes can be too aggressive and can be accompanied by side effects because of prolonged lymphorhea. Sentinel lymph node (SLN) is considered as the method of chose for early BC staging.

Purpose: analysis of the effectiveness of complex radiological and molecular-genetic study of women with PMBC to select the rational treatment strategy.

Experimental design: 107 patients with PMBC, who underwent the complex radiological diagnostics and molecular-genetic testing for the presence of hereditary mutations in the genes BRCA1/2, were included in this investigation.

Results: When the first cancer is diagnosed in patients older than forty years, the risk of the second (metachronous) cancer is 25%. If the first cancer occurs before the age of forty, the risk of the second cancer is approximately 60%. PMBC is more frequent among BRCA1/2 mutation carriers in comparison with the patients from the general population.

Conclusion: The high percentage of hereditary mutation carriers among patients with PMBC implies the necessity of the molecular-genetic analysis. The results of the analysis may help to choose the proper treatment option with the personalized approach.

Key words: primary multiple breast cancer (PMBC), synchronous breast cancer, metachronous breast cancer, hereditary breast cancer, genes ВRCA1/2, hereditary mutations .

2. Материал и методы

Характеристика обследованной группы
Лучевая диагностика
Молекулярно-генетическое обследование

3. Результаты и обсуждение

Лучевая диагностика ПМРМЖ
Молекулярно-генетическое обследование при ПМРМЖ

Здоровье женщины остается наиболее актуальной проблемой во всем мире. Это связано с продолжающимся неуклонным ростом заболеваемости женской репродуктивной системы, в первую очередь, раком молочной железы (РМЖ), который в последние годы занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований и является основной причиной смерти женщин (Каприн и др., 2014). Значительный рост заболеваемости РМЖ ведет и к более частому выявлению первично-множественных опухолей. Частота встречаемости мультицентрического РМЖ колеблется от 3,7 до 84% от всех первично-множественных РМЖ, а синхронного (ПМСР) и метахронного (ПММР) РМЖ — от 0,1 до 20% (Демидов, Островцев, 1998). Однако до настоящего времени не существует достоверных клинико-морфологических и молекулярно-генетических факторов, которые бы позволили прогнозировать риск возникновения первично-множественного рака молочной железы (ПМРМЖ) и характер клинического течения заболевания.
Профилактика и лечение ПМРМЖ, как синхронного, так и метахронного, во многом зависят от ранней диагностики заболевания, основным методом которой на сегодняшний день остается маммография. (Болотина и др., 2014). Несмотря на высокую чувствительность данного метода, маммография в отдельных случаях бывает малоинформативной. Дополнительными методами лучевой диагностики являются УЗИ, соноэластография, томосинтез, а также магнитно-резонансная маммография, которая применяется в случае неэффективности других методов визуализации. Однако, несмотря на постоянное совершенствование методов лучевой диагностики, имеются данные, что при ПМСР вторая опухоль при проведении обследования не диагностируется более чем у 25% женщин (Селезнева, 2007).
Важную роль в возможной предрасположенности к возникновению ПМРМЖ играют генетические факторы. Наследственные формы РМЖ, обусловленные наличием специфических мутаций, являются наиболее частой разновидностью семейного рака, при котором РМЖ или иная онкопатология наблюдается у одного или нескольких кровных родственников. Еще в 70-х годах прошлого столетия было показано, что РМЖ в семейном анамнезе является фактором риска развития билатерального РМЖ. Вероятность возникновения ПМРМЖ выше у женщин с «отягощенным» семейным анамнезом. Имеются данные, что у больных с двусторонним РМЖ в семейном анамнезе частота РМЖ значительно выше, чем у больных, страдающих односторонним раком (Begg et al., 2008).
Ответственными за возникновение большинства случаев наследственного РМЖ являются мутации в генах-супрессорах BRCA1 и BRCA2, которые кодируют ядерный белок, играющий ключевую роль в распознавании сложных повреждений ДНК и организации процесса их репарации. Дефекты генов BRCA характеризуются высокой пенетрантностью, зависящей от типа мутации. В многочисленных исследованиях было показано, что риск развития РМЖ у носителей мутаций в генах BRCA1/2 лежит в пределах от 50 до 90% в зависимости от типа мутации. ПМРМЖ значительно чаще, по сравнению с общей популяцией, развивается у носителей мутаций в генах BRCA1/2. По данным ряда исследователей у носительниц мутации в генах BRCA1/2 риск возникновения рака второй молочной железы приближается к 50% через 25 лет после постановки первичного диагноза (Имянитов, 2010; Батенева и др., 2013). Риск развития ПМРМЖ достигает 64% при наличии мутации в гене BRCA1 и 58% при наличии мутации в гене BRCA2 (Любченко, 2010). Следует особо подчеркнуть, что у женщин с мутациями в гене BRCA1, первый и второй рак молочной железы диагностируются в более раннем возрасте, т.е., чем моложе пациентка при постановке первого диагноза, тем у нее выше риск возникновения опухоли в другой молочной железе (Бит-Савва, 2005; Поспехова и др. 2010; Моисеенко, Волков, 2014).
Учитывая, что наследственный РМЖ отличается от спорадической онкопатологии по этиологии, клиническим, гистологическим и прогностическим признакам, необходимо применять и совершенно иной подход при проведении диагностики, лечения и разработки профилактических мероприятий. Не доказана разница в общей выживаемости пациенток, классифицированных по мутационному статусу генов BRCA1/2, однако при этом безрецидивная выживаемость контралатерального ПММР, ассоциированного с наследственной мутацией в гене BRCA2, была значительно хуже (Verhoog et al., 2000).
Лечение ПМРМЖ весьма разнообразно и зависит от прогностических факторов, роль одного из которых по праву принадлежит наследственным мутациям в генах BRCA. Длительное время основными методами лечения ПМРМЖ был хирургический, в основном двусторонняя радикальная мастэктомия, а также лучевая терапия и химиотерапия. Информация о мутационном статусе генов BRCA1/2 может существенно повлиять на результаты лечения РМЖ. Имеются сведения об особом спектре химиочувствительности BRCA-ассоциированных опухолей (Имянитов, 2010).
Наличие мутаций в генах BRCA1/2 делает клетки опухоли более чувствительными к таким цитостатическим агентам как препараты платины, митомицин С, мелфалан и хлорамбуцил, а также к ингибиторам PARP, в то время как терапия таксанами дает меньший эффект. Целью данной работы является анализ эффективности комплексного лучевого и молекулярно-генетического обследования женщин с ПМРМЖ для выбора рациональной тактики лечения.

Характеристика обследованной группы

В исследование были включены 107 пациенток с ПМРМЖ, которые проходили обследование и лечение в ФГБУ «РНЦРР» в период с 2010 по 2013 г. Из них у 40 человек (37,4%) был диагностирован первично-множественный синхронный рак молочной железы (ПМС РМЖ), а у 67 человек (62,6%) – первично-множественный метахронный рак молочной железы (ПММ РМЖ).

Комплексная лучевая диагностика включала цифровую маммографию, ультразвуковое исследование молочных желез с определением скорости кровотока в опухоли и соноэластографию. Для подтверждения диагноза проводилась биопсия под контролем УЗИ и цифровой рентгеновской приставки с использованием системы пистолет-игла, а также аспирационная вакуумная биопсия непальпируемых опухолей молочных желез под рентгенологическим контролем и УЗИ с помощью аппарата «Маммотом». Предоперационная внутритканевая маркировка непальпируемых патологических образований молочных желез осуществлялась с помощью цифровой стереотаксической приставки. При обследовании преимущество отдавалось тому методу биопсии, который лучше визуализировал патологический очаг (при УЗИ или цифровой маммографии).

Молекулярно-генетическое обследование пациенток с ПМРМЖ включало анализ семейного онкологического анамнеза и молекулярно-генетическое тестирование на наличие наследственных мутаций в генах BRCA1/2. Для анализа наследственных мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 проводили забор венозной крови в пробирку с антикоагулянтом (K-EDTA). Перед взятием материала оформлялось добровольное согласие пациентки на проведение исследования.
Геномную ДНК выделяли из 100 мкл периферической крови c использованием готовых наборов реагентов для универсальной пробоподготовки фирмы «Изоген» (Россия). Генотипирование мутаций проводили методом ПЦР в режиме реального времени с использованием готовых наборов реагентов фирмы «НПФ ДНК-Технология» (Россия). Анализировали мутации в «горячих точках» генов BRCA1 (185del AG, 5382ins C, 4153del A, 3819del 5, 3875del 4, 300T>G, 2080delA) и BRCA2 (6174delT), характерных для российской популяции (Батенева и др., 2013).
Результаты генотипирования подтверждали путем секвенирования продуктов амплификации по Сэнгеру на автоматическом капиллярном секвенаторе «ABI 3100» (Applied Biosystems, США).

3. Результаты и обсуждение

Лучевая диагностика ПМРМЖ

Синхронный рак молочной железы

В таблице 1 представлены выявленные при диагностическом обследовании изменения в молочных железах у пациенток с ПМСР.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных пациенток с ПМСР

источник

Множественный опухолевый рост может возникнуть одновременно или поочередно в парных или разных органах. Синхронный рак молочных желез – это обнаружение злокачественной опухоли в обеих железах: в большинстве случаев новообразования появляются синхронно, но вполне реально диагностировать злокачественные узлы в груди с разницей в 6-12 месяцев.

Генетическая предрасположенность при синхронном поражении молочных желез – одна из основных причин заболевания

Множественная локализация опухоли всегда прогностически неблагоприятна. Синхронный рак молочных желез встречается в 3 раза реже, чем одностороннее злокачественное новообразование в груди (23% – двусторонний рак, 67% – опухоль с одной стороны). Но среди множественных новообразований опухоль в обеих молочных железах может достигать 20% от всех случаев, и что самое неприятное – в 25% случаев при первом обследовании второй очаг сразу не находят. Из причин важнейшая роль отводится наследственно-генетическим факторам – синхронный рак молочных желез практически всегда возникает на фоне хромосомных мутаций, а дополнительные факторы риска, связанные с гормональными и детородными особенностями, не отличаются от рака с односторонней локализацией.

Парное поражение опухолью важного для женщины органа в большинстве случаев становится полной неожиданностью для пациентки. Типичными особенностями обнаружения новообразований в груди являются:

Узловые (локализованные) формы рака в обеих железах в 60% случаев;
Синхронная стадийность опухолевого роста (оба очага находятся на одной стадии развития) в 40%, разные стадии опухолевого роста – в 60%;
Обычная локализация опухолей – верхне-наружные квадранты груди (в 85% случаев);
«Зеркальность» опухолей при маммографии или МРТ (на снимках врач увидит одинаковые узлы с двух сторон);
Чаще всего выявляется инфильтративный рост (протоковый, дольковый);
В соседних не пораженных раком железистых тканях обнаруживаются явления доброкачественных форм мастопатии;
Сравнительно быстрое метастазирование с поражением соседних лимфоузлов (до 70%).

При профилактическом обследовании необходимо всегда осматривать грудь с обязательной пальпацией обеих молочных желез. Диагностика с применением УЗИ, маммографии или МРТ предполагает двустороннее обследование в обязательном порядке.

Во всех случаях надо делать парные снимки молочных желез для выявления опухолей

Далеко не всегда первичное обнаружение опухолей с двух сторон возможно при обычном осмотре. Чаще всего синхронный рак молочных желез выявляется при маммографии или томографии. При малейшем подозрении на множественный характер опухолевого роста необходимо делать магнитно-резонансную томографию, с помощью которой можно поставить точный диагноз и максимально рано начать терапию. МРТ молочных желез проводится в следующих случаях:

При наличии на маммографических рентгеновских снимках двусторонних опухолевых очагов неясной структуры;
Подозрительные узлы у молодых женщин до 35 лет;
При отказе женщины выполнить биопсию из опухолей;
Для уточнения степени прорастания тканей;
Для выявления скрытых форм онкологии;
При необходимости исключить доброкачественные болезни (кальцинаты, жировой некроз, фиброаденома), которые выглядят, как новообразование;
На фоне обнаружения в груди отдаленных метастазов неясного происхождения.

Синхронный рак молочных желез – это показание для углубленного обследования в специализированной клинике у врача-онколога: нельзя ограничиться проведением УЗИ – чем полнее и быстрее будут сделаны все исследования, тем раньше доктор назначит эффективное лечение.

Основа успешного избавления от двусторонних опухолей – радикальная операция по удалению обеих молочных желез. Но при ранней диагностике (внимательная оценка первых симптомов опухоли в груди) и при малых размерах новообразований (менее 3 см) вполне реальным и эффективным будут органосохраняющие операции, когда врач постарается максимально сохранить внешнюю красоту женщины. В дополнении к хирургическому лечению рака груди используются:

Длительные курсы гормональных препаратов, подавляющие выработку гормонов-эстрогенов;
Химиотерапия препаратами, подавляющими опухолевый рост и метастатическое распространение раковых клеток;
Лучевая терапия на любых этапах комбинированного воздействия.

Прогноз для выживания при множественных новообразованиях всегда хуже. Синхронный рак молочных желез, в сравнении с односторонним поражением груди, снижает шансы прожить 5 и более лет после обнаружения болезни. При двустороннем поражении и 1 стадии 5-летняя выживаемость достигает 90%, при 2 – 75%, при 3 – 40%, при 4 – 5%.

источник

Первично множественные опухоли – неоплазии, возникающие одновременно или через определенный промежуток времени и не являющиеся метастазами друг друга. Могут быть доброкачественными или злокачественными, мультицентрически располагаться в одном органе, возникать в парных органах, локализоваться в пределах одной системы или нескольких систем. Возникают в результате соматических мутаций или наследственных генетических аномалий. Диагностируются на основании клинических симптомов, лабораторных и инструментальных исследований. Тактика лечения определяется типом, распространенностью, локализацией и степенью злокачественности новообразований.

Первично множественные опухоли – две или более неоплазии различного генеза, одновременно либо последовательно развившиеся в одном или нескольких органах. В большинстве случаев диагностируются два новообразования. Три узла обнаруживаются у 5-8% пациентов. Случаи четырех и более неоплазий являются крайне редкими и рассматриваются как казуистические. В последние десятилетия отмечается резкое увеличение количества первично множественных опухолей, однако истинная частота их развития пока является предметом исследований.

Согласно статистическим данным, первично множественные опухоли выявляются у 13% пациентов с онкологическими заболеваниями, однако некоторые специалисты указывают, что эта цифра может быть заниженной из-за возможных диагностических ошибок (при определении независимого процесса, как метастаза первичного новообразования) и гибели некоторых больных до появления симптомов второй неоплазии. Лечение первично множественных опухолей осуществляют онкологи, гастроэнтерологи, эндокринологи, маммологи, гинекологи и специалисты в других сферах медицины (в зависимости от локализации новообразований).

Первое упоминание о множественных неоплазиях встречается в трудах Авиценны, который более тысячи лет назад описал двухсторонний рак молочных желез. В XIX веке описания первично множественных опухолей стали все чаще встречаться в специализированной литературе. Наиболее существенный вклад в определение понятия и изучение данной патологии внес немецкий хирург Бильрот. В частности, он первым дал определение подобным патологическим состояниям, отнеся к первично множественным опухолям новообразования различной структуры, локализующиеся в разных органах и дающие собственные метастазы.

В первой половине XX века формулировка Бильтота была пересмотрена. В настоящее время первично множественными опухолями считаются неоплазии, которые могут располагаться в одном или в разных органах. Основным условием отнесения заболеваний к этой категории является одновременное или последовательное появление в организме нескольких независимых друг от друга очагов трансформации клеток. Второе и последующие новообразования не должны возникать в результате контактного распространения, лимфогенного или гематогенного метастазирования.

Непосредственной причиной развития солитарных и первично множественных опухолей являются генетические мутации, обусловленные несколькими факторами. С учетом особенностей этиопатогенеза различают три основных типа неоплазий: возникшие в результате спонтанных соматических мутаций, образовавшиеся вследствие индуцированных соматических мутаций, являющиеся результатом передающихся по наследству генетических мутаций. Следует учитывать, что подобное разделение является достаточно условным. На практике, скорее, можно выделить преобладающую причину развития, которая сочетается с другими, менее значимыми факторами.

При первично множественных опухолях перечисленные мутации могут сочетаться. Возможны любые комбинации, например, первое новообразование развивается спонтанно, второе – в результате индукции; первое является наследственным, второе – индуцированным; оба рака имеют одну и ту же природу (наследственность, воздействие экзогенных факторов) и т. д. При этом у больных первично множественными опухолями отмечается преобладание индуцированных и наследственных мутаций.

В числе наиболее значимых факторов, индуцирующих развитие первично множественных опухолей, рассматривают курение, проживание в неблагоприятных экологических зонах, профессиональные вредности (контакт с химическими мутагенами на некоторых производствах, превышение установленных нагрузок у радиологов), многократные рентгенологические обследования, лучевую терапию и химиотерапию предшествующих онкологических заболеваний. Вероятность возникновения первично множественных опухолей также повышается при нарушениях питания, иммунодефицитных состояниях, гормональных расстройствах и некоторых эндемических заболеваниях.

В список наследственных синдромов, сопровождающихся облигатным развитием или повышенной вероятностью возникновения онкологических поражений, включают более 100 заболеваний. Первично множественные опухоли развиваются или могут развиться при трети таких заболеваний. Наиболее известными синдромами являются МЭН-1, МЭН-2 и МЭН-3, при которых выявляются множественные эндокринные неоплазии. Кроме того, первично множественные опухоли могут диагностироваться при синдроме Линча, синдроме Гарднера, болезни Гиппеля-Линдау, синдроме Пейтца-Егерса и других.

Существует несколько классификаций, созданных на разных этапах изучения данной патологии. Современные специалисты обычно используют классификацию Бебякина, разработанную в 1974 году. Согласно этой классификации выделяют следующие типы первично множественных опухолей:

С учетом сочетаний: все неоплазии имеют доброкачественный характер; выявляются доброкачественные и злокачественные новообразования; все опухоли протекают злокачественно.
С учетом последовательности обнаружения: синхронные первично множественные опухоли (обнаруженные одновременно или практически одновременно), метахронные (диагностированные с интервалом 6 и более месяцев), метахронно-синхронные и синхронно-метахронные.
С учетом функциональных взаимосвязей: гормональнозависимые, функциональнозависимые, несистематизированные.
С учетом происхождения из определенной ткани: первично множественные опухоли одинакового происхождения и разного происхождения.
С учетом гистологических особенностей: одинаковой гистологической структуры, разной гистологической структуры.
С учетом локализации: расположенные в одном органе или парных органах; поражающие несколько органов одной системы; локализующихся в органах различных систем.

Основой успешной диагностики первично множественных неоплазий является комплексный подход, разработанный с учетом особенностей возникновения и течения этой группы заболеваний. Одной из наиболее распространенных проблем при обнаружении первично множественных опухолей является отсутствие четкой клинической картины, характерной для каждого новообразования. Проявления неоплазий могут накладываться друг на друга, симптомы одного из поражений могут быть слабо выраженными, маскироваться под неопухолевое заболевание или имитировать признаки отдаленных метастазов.

Хотя бы частично решить эту проблему позволяют продуманные планы первичного и последующих обследований, составленные с учетом возможности развития первично множественных опухолей. Так, при локализации солитарного новообразования в зоне молочной железы специалисты уделяют пристальное внимание состоянию второй молочной железы и внутренних женских половых органов, при расположении неоплазии в области желудка – состоянию толстого кишечника, кожи, яичников, матки и молочных желез и т. д. План обследования в каждом конкретном случае составляется индивидуально. Решающую роль при постановке диагноза обычно играют радиологические методики (рентгенография, КТ), УЗИ, МРТ и гистологические исследования.

Вероятность развития первично множественных опухолей у онкологических больных в 6 раз выше, чем в среднем по популяции. С учетом этого обстоятельства, все пациенты с такими заболеваниями после лечения должны находиться под диспансерным наблюдением и проходить регулярные обследования. Такая мера позволяет выявлять рецидивы первичной неоплазии и диагностировать метахронные первично множественные опухоли. Риск развития второго онкологического поражения увеличивается в возрасте 55-70 лет, что должно учитываться при планировании обследования пациентов.

Лечение синхронных неоплазий осуществляется одновременно. В зависимости от локализации новообразований и состояния больного хирургическое вмешательство может проводиться единовременно либо быть поэтапным. При планировании очередности операций при первично множественных опухолях учитывают степень распространенности каждого онкологического процесса. В ряде случаев по поводу одного новообразования может быть проведено радикальное лечение, по поводу другого – симптоматическое или паллиативное.

При выборе консервативных методик ориентируются на чувствительность каждой опухоли к радиотерапии и различным химиопрепаратам. Тактика лечения метахронных первично множественных опухолей соответствует тактике лечения солитарных новообразований аналогичных стадий и локализаций. Прогноз определяется видом, расположением, стадией и степенью злокачественности первично множественных опухолей. Отдаленные результаты лечения метахронных неоплазий примерно совпадают с результатами терапии одиночных образований. При синхронных процессах прогноз ухудшается.

источник

Синхронный двусторонний рак молочной железы: эксперименты Центра Мохаммеда VI для лечения рака Ибн Роч Касабланка CHU

Синхронный двусторонний рак молочной железы (CSBS) — это заболевания, которые характеризуются значительной клинической и морфологической гетерогенностью с частотой от 1,5 до 3,2%. Женщины, получающие односторонний рак молочной железы, подвергаются высокому риску развития контралатерального рака. Скрининг и достижения в области изображений груди привели к увеличению открытия CSBS. Цель нашей работы — изучить эпидемиологические, клинические, гистологические и терапевтические характеристики двустороннего рака молочной железы. Это кросс-секционное исследование, распространенное в течение двух лет пациентов, лечившихся в Центре Мохаммеда VI для лечения рака. Статистический анализ результатов был выполнен с помощью программного обеспечения R. 31 пациент представил CSBS, что составляет 2,4% случаев рака молочной железы в нашем Центре. Средний возраст составил 47,8 ± 8,4 года, 22,6% — оральные контрацептивы. Семейная история рака молочной железы наблюдалась в 22,6% случаев. Наиболее распространенным гистологическим типом была инвазивная протоковая карцинома (58,1%), SBR II и III были распространены (38,7%). Гормональные рецепторы были положительными, прогестерон (38,7%) и эстроген (41,9%). Рецептор HER2 был сверхэкспрессирован в 20,0% случаев. 29,0% случаев воспользовались гормональной терапией и 3,2% от целевой терапии. Наше исследование показало, что двусторонний рак молочной железы представляет собой небольшую долю, но с некоторыми клиническими признаками, отличными от одностороннего рака молочной железы.

Синхронный двусторонний рак молочной железы (SBBC) характеризуется обширной клинической и морфологической гетерогенностью с частотой от 1,5 до 3,2%. Женщины, получающие односторонний рак молочной железы, подвергаются более высокому риску развития контралатерального рака молочной железы. Скрининг и достижения в области грудной съемки улучшили показатели обнаружения SBBC. Наше исследование направлено на анализ эпидемиологических, клинических, гистологических и терапевтических особенностей двустороннего рака молочной железы. Мы проводили кросс-секционное исследование пациентов с раком молочной железы, лечившихся в Центре Мохаммеда VI в течение двух лет. Статистический анализ результатов был выполнен с использованием программного обеспечения R. У 31 пациента был SBBC, что составляет 2,4% случаев рака молочной железы в нашем Центре. Средний возраст составил 47,8 ± 8,4 года, у 22,6% пациентов — оральные контрацептивы. Семейная история рака молочной железы наблюдалась в 22,6% случаев. Наиболее распространенным гистологическим типом была инвазивная протоковая карцинома (58,1%), SBR II и III степени были обычными (38,7%). Гормональные рецепторы были положительными для прогестерона (38,7%) и для эстрогена (41,9%). HER2 был сверхэкспрессирован в 20,0% случаев. 29,0% пациентов получили гормональную терапию и 3,2% целевых терапий. Наше исследование показало, что двусторонний рак молочной железы представляет собой небольшой процент всех случаев рака молочной железы, но имеет специфические клинические особенности, которые помогают отличить его от одностороннего рака молочной железы.

Синхронные двусторонние раковые заболевания молочной железы (CSBS) не являются исключительными и имеют заболеваемость от 1,5 до 3,2% [1]. Первое исследование по двустороннему раку груди было опубликовано Kilgore et al. в 1921 году [2], который определил CSBS как диагностируемый одновременно. Haagensen et al. ввели понятие задержки между диагнозом обоих видов рака [3]. Длительность этой задержки была произвольно определена несколькими авторами и варьируется от одного до шести месяцев [4]. Женщины, получающие односторонний рак молочной железы, имеют высокий риск развития контралатерального рака. Этот риск оценивается в 5-7 раз больше риска возникновения первого первичного рака молочной железы у населения в целом [5]. Генерирование рутинного скрининга рака молочной железы маммографии и достижения в области грудного вскармливания привели к значительному увеличению открытия рака молочной железы на субклиническом этапе, а также распространенности CSBS. Терапевтическое управление CSBS широко обсуждается и варьируется в зависимости от авторов. Местная хирургическая процедура часто является радикальной (мастэктомия) в ущерб консервативному лечению. Кроме того, методы оценки участия подмышечных лимфатических узлов развиваются, и интерес метода дозорного лимфатического узла в этом показании не был оценен. Патофизиология CSBS в настоящее время может рассматриваться как множественная злокачественная трансформация с аналогичными или несогласованными гистологическими и иммуногистохимическими типами. Цель этого исследования — указать частоту, определить факторы риска, определить эпидемиологические, клинические, гистологические и терапевтические характеристики и показать вклад различных типов изображений в диагностику CSBS.

Мы ретроспективно изучили пациентов с двусторонним раком молочной железы, которым в течение двух лет 2013-2014 гг. Руководили в центре лечения Мохаммада VI для лечения рака CHU Ibn Rochd. Пациенты были отобраны для критериев включения (злокачественные опухоли молочной железы диагностировались одновременно и до шести месяцев после постановки диагноза первой опухоли). Те, для которых одна из опухолей соответствовала рецидиву рака, были исключены. Переменные, которые были собраны в этом исследовании, — это возраст при диагностике, паритете, курении, менопаузе, использовании оральных контрацептивов, семейной истории рака молочной железы, местонахождении опухоли, стадии клинический TNM, гистологический тип, SBR гистологического класса, гормональные рецепторы и Her2 и индекс пролиферации Ki-67. Мы также изучили терапевтическое лечение пациентов, которое включает введение неоадъювантной химиотерапии, хирургическое вмешательство (лумпэктомия, мастэктомия, подмышечная процедура) и адъювантные методы лечения (химиотерапия, лучевая терапия, гормональная терапия). Переменные были собраны с использованием стандартной формы, и результаты были проанализированы с использованием программного обеспечения R.

В нашем центре было проведено 31 пациент с синхронным двусторонним раком молочной железы (CSBS) с частотой 2,4% в течение двух лет обучения. Средний возраст пациентов составил 47,8 ± 8,4 года, с экстремумами (33-66 лет). 59,3% случаев были женаты на момент постановки диагноза, соотношение составляло 2,5 ± 2,6 ребенка. Использование оральных контрацептивов было обнаружено в 22,6% случаев (таблица 1). Понятие семейной истории рака молочной железы было обнаружено в 22,6% случаев. 85,7% случаев были в первой степени, а 14,3% — второй. Изучение диагностических обстоятельств CSBS показало, что 70,4% случаев представили по крайней мере один признак клинической привлекательности: осязаемая опухоль, кровоток, карциноматозный мастит, клинический двусторонний диагноз — 77,4% случаев. В 45,2% случаев опухоли располагались в одном и том же квадранте в каждой из двух грудей. У 19,4% пациентов локализация опухолей была в верхнем внешнем квадранте. Размер опухоли первого рака варьировал от одного до шести сантиметров в среднем 3,2 см. Опухоли были классифицированы как Т1 в 48,4%, Т2 — в 25,8%, Т3 — в 6,5%, Т4 — в 19,4%. Участие в ганглии наблюдалось в 25,9% случаев. Гистологически во всех случаях второй рак был идентичен первому. Они включали 58,1% инфильтрационной протоковой карциномы, 9,7% инвазивной медуллярной карциномы и 9,7% инфильтрирующей дольковой карциномы (таблица 2). Гистологический класс Scarff Bloom и Richardson (SBR) наблюдался в I классе (22,6% случаев), а в II и III классах (38,7% случаев) для каждого сорта. Положительность гормонального рецептора отмечалась эстрогеном (41,9%) и прогестероном (38,7%). Her2 был положительным в 20,0% случаев (таблица 2). Терапевтические методы первого рака были выполнены в 87,1% случаев путем сочетания хирургии, химиотерапии и лучевой терапии. Все пациенты прошли операцию, двустороннюю мастэктомию в 67,9% и 32,3% одностороннюю мастэктомию и 67,7% двустороннюю лампэктомию. В нашей серии пациент не получал помощи в восстановлении груди. Послеоперационная лучевая терапия была выполнена в 38,7% случаев, химиотерапия адъювантом в 51,6% случаев, гормональная терапия Тамоксифена была рекомендована в 29,0% случаев и была нацелена на терапию Герцептином. в 3,2% случаев. С точки зрения прогноза, 19,4% имели метастазы в течение 1 — 9 месяцев после лечения второго рака. Среди этих пациентов 96,8% наблюдались с последующим наблюдением от 3 до 24 месяцев. Только один случай перенес рецидив, и только один случай был потерян.

Эпидемиологические характеристики пациентов, получавших лечение CSBS

различные гистологические типы CSBS

(CCI: инфильтрирующая протоковая карцинома, CLI: инвазивная дольковая карцинома)

Двусторонний рак молочной железы — злокачественный рак, одновременно достигающий обеих грудей или в разное время [6]. Двусторонность и мультицентричность рака на самом деле отражает способность злокачественной трансформации проявляться в разных местах ткани молочной железы независимо, одновременно или нет [7]. Эта разница, безусловно, связана с рядом факторов риска. Несколько критериев позволяют отличить реальный второй первичный рак молочной железы от метастатической локализации на этом уровне [8]. Однако два рака имеют разные типы гистологии; наличие компонента in-situ в контралатеральном раке молочной железы; степень дифференцировки второго рака выше по сравнению с первым раком; отсутствие метастазов при лечении первого рака с интервалом между двумя раковыми заболеваниями в течение нескольких лет [9]. Согласно литературе, задержка между синхронным двусторонним раком молочной железы и метахроническим раком молочной железы колеблется от шести до двенадцати месяцев. Для некоторых авторов контралатеральный рак молочной железы является синхронным, если он обнаружен во время лечения первого рака или в следующем месяце [10], тогда как для других авторов в течение шести месяцев [9] или через двенадцать месяцев после лечения первого рака [10, 11]. В нашей серии частота CSBS составляет 2,4%. Этот результат согласуется с показателями заболеваемости, указанными в литературе, которые варьируются от 0,8 до 3,2% [6], тогда как он является низким по сравнению с данными, описанными Houssine et al. (3,5%) [12]. Кроме того, несколько авторов показали, что риск развития второго первичного рака в контралатеральной груди оценивается в пределах от 5 до 7 на 1000 женщин в год [4, 13, 14].

В нескольких исследованиях сообщается об эпидемиологических характеристиках пациентов с CSBS. Младший возраст и предклимактерический статус являются факторами риска, иногда описанными в литературе [11]. В нашей серии средний возраст пациентов составлял 47,8 года, что остается низким по сравнению с тем, что наблюдалось Houssine et al. [12]. С другой стороны, Lebris et al. показал средний возраст 60,1 года [13]. Другие исследования, сравнивающие CSBS с односторонними раковыми заболеваниями молочной железы, показывают, что ранний возраст и предклимактерический статус не рассматриваются как факторы риска двустороннего рака молочной железы [15]. Риск развития контралатерального рака молочной железы отмечается, когда возраст женщины составляет менее 40 лет во время лечения первого рака с риском от 5 до 10 на 1000 женщин в год [16, 17 ].

С другой стороны, этот риск ниже, если первый рак лечится в постклимактерический период или составляет менее 4 на 1000 женщин в год [17]. Наличие семейной истории рака молочной железы является важным фактором риска развития контралатерального рака молочной железы. В нашей серии 22,6% пациентов имели по крайней мере одну семейную историю рака молочной железы. 85,7% случаев были первой и 14,3% второй ступени. Эта цифра согласуется с данными, содержащимися в литературе. Действительно, De La Rochefordiere et al. [16] показали в своих сериях, что 23,0% случаев имели по крайней мере одну семейную историю рака молочной железы. То же самое относится к работе Newman et al. который наблюдал 23,7% случаев, по крайней мере, с одной семейной историей [18]. С другой стороны, Лебис. et al. [13] сообщили о 41,3% случаев. Несколько авторов считают наличие семейной истории фактором риска для CSBS [19]. Однако важность этого фактора обсуждается в работе Newman et al. [18] и Jobasen et al. [20], которые не различают синхронный и метахронный рак, а также отметили, что семейная история не чаще встречается у женщин с двусторонним раком молочной железы, чем у пациентов с односторонним раком молочной железы [20]. Кроме того, Kwast et al. показали, что риск контралатерального рака молочной железы был увеличен у женщин с семейной историей первой степени (относительный риск -1,91, 95% ДИ (1,22-2,99) [21].

В нашей серии мы не изучали мутации BRCA1 и BRCA2 у пациентов с CSBS. В литературе нет никакой конкретной работы, посвященной распространенности этих мутаций у пациентов с CSBS. У пациентов с мутацией BRCA1 с первым раком молочной железы риск контралатерального рака оценивается в 48% в возрасте 50 лет и 64% в возрасте 70 лет [22]. Единственный известный эпидемиологический фактор риска для CSBS — это личная история рака молочной железы, при этом ежегодная заболеваемость контралатеральным раком оценивается в 0,5-0,8% [6]. По данным литературы, нет данных о личной и семейной истории рака молочной железы. Kwast et al. показали, что у пациентов с историей двустороннего рака молочной железы повышенный риск развития рака по сравнению с пациентами с односторонним раком молочной железы (овариальный, эндометриальный, ЛОР, кожный, колоректальный, легочный и гематологический [ 21] Они могут быть связаны с генетическими факторами и факторами окружающей среды, включая побочные эффекты лечения рака молочной железы (химиотерапия, гормональная терапия и лучевая терапия) [21]. Анализ диагностических обстоятельств CSBS выявляет относительно высокую скорость субклинического рака (65,2%). [13] В нашей серии 96,8% контралатеральных опухолей обнаруживаются с помощью обычной визуализации. только 13% случаев были клинически диагностированы с врожденными опухолями. В литературе частота случаев рака, Например, в серии Polednak (1984-1999) [14] двусторонние раки, которые не имели клинического перевода, наблюдались в 34,7% случаев. В то время как Marpeau et al. (1992-2006 гг.) Наблюдался показатель 26,8% случаев [4], а Hungness et al. (1984-1999) [23], 19,0% случаев. С другой стороны, De la Rochefordiere et al. (1984/1999) наблюдали только 7% случаев [16]. Эти различия могут быть связаны с генерацией маммографического скрининга на рак молочной железы, позволяющим более раннюю диагностику непальпируемых повреждений.

Гистологическое исследование опухолей в контексте CSBS является важным элементом. В нашей серии инфильтрационная протоковая карцинома была обнаружена в 64,6% случаев, а инфильтрация — лобулярной карциномой в 9,7% случаев. Вторая опухоль груди имела тот же гистологический тип, что и первый во всех наблюдаемых случаях. Мультифокальная или многоцентровая природа первого первичного рака молочной железы тесно связана с риском двусторонности [24]. Кроме того, некоторые авторы сообщают о высокой доле билатеральности у пациентов с многоцентровым и in situ гистологическим раком [25]. Изучение гистологических классов двусторонних опухолей в соответствии с классификацией Scarff Bloom и Richardson показало, что 38,7% случаев относятся к I классу, 22,6% случаев II степени и 38,7% случаев III степени. , Согласно литературе нет данных, которые рассматривают высокий класс опухоли как фактор риска контралатерального рака. Lesser et al. не наблюдали существенной корреляции между билатеральностью и гистологическим классом [24]. В нашей серии сайт первого первичного рака наблюдался в 19,4% случаев в супер-внешнем квадранте, 3,2% случаев в подмышечной области и 3,2% случаев имели ретро-локализацию. сосок. Webber et al. часто встречается контралатеральный рецидив у пациентов с локализацией ретро-ниппеля [26].

В нашей серии 41,9% случаев имели остеогенные рецепторы, а 38,7% — рецепторы прогестерона. Согласно литературе, Intra et al. [25] также Мацуо и др. [27] показал значительно более высокий уровень экспрессии рецептора гормонов у пациентов с CSBS. В то время как для других авторов CSBS будет иметь более сильную экспрессию рецепторов эстрогенов [28]. Эта общая повышенная чувствительность к гормонам может указывать на более низкий потенциал для биологической агрессии. Участие лимфатических узлов в нашей серии было 25,9% случаев. Аналогичные результаты наблюдались и у других авторов, De La Rochefordiére et al. Hungness et al. а также Heron et al. и Intra et al. которые сообщили о соответствующих ставках 26%; 32%; 37,2% и 47,4%. [16, 24, 26, 29]. Рецептор HER2 был сверхэкспрессирован в 20,0% случаев. Эта сверхэкспрессия Her2 превосходит эту литературу. Кроме того, Marpeau et al. и Intra et al. наблюдали сильную сверхэкспрессию Her2 в 9,1% и 13,3% соответственно [4, 25]. В нашем исследовании, касающемся стадии на момент постановки диагноза, мы отметили, что 38,7% случаев представляли этап I, 19,4% случаев II этап, 22,6% случаев III этап и 19,4% случаев IV стадии. Большинство исследований показали, что появление второго первичного рака противоположной груди не приводит к существенному изменению прогноза при условии, что он надлежащим образом лечится в зависимости от стадии диагностики и состояния ганглиев. При наличии факторов высокого риска двудольных (очень молодой возраст, семейный анамнез рака молочной железы или мультифокального рака) хирургическое вмешательство на контралатеральную грудь не указывается при отсутствии подозрительного поражения при клиническом обследовании. или маммографии [18].

В нашей серии методы лечения были односторонней первичной мастэктомией молочной железы в 67,7% случаев, адъювантной химиотерапией в 51,6% случаев, лучевая терапия проводилась в 38,7% случаев, а гормональная терапия в 29% случаев. Следует также отметить, что для пациентов, которые регулярно проводят физическое и маммографическое обследование, второй контралатеральный рак молочной железы будет обнаружен на более ранней стадии, что обеспечит эффективное лечение как первый рак [6]. Кроме того, появление второго контралатерального рака молочной железы не обязательно является противопоказанием к консервативному лечению. В серии Иган, 87% случаев, обработанных консервативно при первом раке, выиграли от консервативного лечения их второго рака [29]. Gollamudi et al. показало, что пациенты с CSBS, диагностированные на стадии I или II, воспользовались консервативным лечением обеих грудей и сообщают о сравнении с пациентами, имеющими односторонний рак молочной железы, причем такая же выживаемость в течение пяти лет наблюдался, а также тот же эстетический результат [30]. Согласно литературе, данные о прогнозе и влиянии возникновения второго рака расходятся. Если мониторинг нашего населения ограничен, чтобы оценить его выживание, он был изучен несколькими авторами. Polednak показал, что пятилетняя общая выживаемость колеблется от 65 до 86% [14]. Но большинство авторов сообщают о ставке выше 80%. Прогноз CSBS зависит в основном от стадии во время диагностики опухоли.

Синхронный двусторонний рак молочной железы не является исключительной сущностью. В то время как основным фактором риска развития контралатерального рака молочной железы является личная история рака молочной железы, понятие семейной истории рака молочной железы было отмечено в 22,6% случаев; наличие проникающей дольковой карциномы и наличие многофокальной опухоли помогают направлять более точное исследование контралатеральной груди. Генерирование рутинного скрининга рака молочной железы маммографии и достижения в области грудного вскармливания привели к увеличению открытия рака молочной железы на субклинической стадии, а также к распространенности синхронных двусторонних раковых заболеваний молочной железы.

Синхронные двусторонние раковые заболевания молочной железы (CSBS) — это заболевания, которые характеризуются значительной клинической и морфологической гетерогенностью с частотой от 1,5 до 3,2%;

Задержка между синхронным двусторонним раком молочной железы и метахроническим раком молочной железы колеблется от шести до двенадцати месяцев.

Это работа, впервые проведенная в центре Мохаммеда VI для лечения рака, одного из двух крупнейших центров по уходу и лечению рака в Марокко;

Частота синхронного двустороннего рака молочной железы в нашем центре;

Изучение факторов риска, эпидемиологических, клинических, гистологических и терапевтических характеристик и вклада различных типов изображений в диагностику CSBS.

Авторы не заявляют о каком-либо конфликте интересов.

Ибтрахим халил Ахмадей: сбор данных, ввод данных, анализ данных, интерпретация результатов, написание рукописи; Карима Бендаху, Чания Местаганми: анализ данных, интерпретация результатов, написание рукописи; Рашид Сайле: интерпретация результатов, написание рукописи; Абделлатиф Бенидер: терапевтическое лечение пациентов и написание рукописи. Все авторы внесли свой вклад в проведение этой работы. Все авторы также заявляют, что они прочли и утвердили окончательный вариант рукописи.

источник