Показания к операции при раке молочной железы

Как правильно обследоваться перед операцией СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ.

Органосохраняющие операции можно делать при раке молочной железы T1 и T2 стадии (при размере опухоли до 5 см). Если после операции с сохранением груди при раке проведена лучевая терапия, то результаты выживаемости такие же, как после мастэктомии.

No, N1 и N2 не является противопоказанием к органосохраняющей операции.

Органосохраняющая операция возможна и при опухоли больше 5 см в большой железе, или большую опухоль можно уменьшить при помощи химиотерапии или гормонотерапии.

Операция с сохранением груди при раке ещё называют лампэктомия, тилэктомия, радикальная секторальная резекция.

Лампэктомия молочной железы (или резекция молочной железы при раке) состоит из 2-х этапов:

операция по удалению рака молочной железы (удаление опухоли в пределах здоровых тканей) и операция на подмышечных лимфатических узлах: или сразу их полное удаление или их проверка на метастазы и — только если при биопсии сторожевого узла выясняется, что они поражены метастазами — их удаление.

Биопсию сторожевого узла делают только если до операции по результатам обследований не нашли признаков поражения лимфатических узлов.

Фото наших пациенток после органосохраняющей операции рака груди

Органосохраняющие операции молочной железы при раке могут сочетаться с подтяжкой или уменьшением груди. Результаты таких операций при онкологии груди получаются полностью «спрятанными» под пластическую операцию.

Перед такой операций наносится разметка как для пластической операции. По этим разрезам кожи выполняется операция по удалению рака груди и операция на лимфатических узлах (биопсия сторожевых узлов или их полное удаление). Это делается по всем онкологическим правилам (как описано выше при лампэктомии). Затем грудь сшивается как при пластической операции.

Коррекция второй молочной железы при этом делается одномоментно. Внешний вид молочных желёз становится лучше, чем был до операции.

Смотрите фото наших пациенток после онкопластической операции рака груди:

Когда нельзя сохранить молочную железу (несколько опухолей в груди, противопоказания к лучевой терапии, большая опухоль в небольшой железе), или пациентка считает, что «так будет надёжнее» — выполняется удаление молочной железы.

При раке молочной железы в 80% при мастэктомии мы делаем
одномоментную реконструкцию груди (по квотам для жителей всех регионов РФ)

Про восстановление молочной железы после мастэктомии (сделанной раньше) смотрите ЗДЕСЬ

Мастэктомия с реконструкцией не увеличивает риски возврата болезни, потому что операция по удалению груди не делается по другому. Просто пластика дополняет мастэктомию. Одномоментная пластика при мастэктомии доказала свою безопасность.

Фото наших пациенток после мастэктомии с одномоментной пластикой смотрите здесь:

Операцию с сохранением груди при раке можно выполнять, если:

1. Нет отёка кожи молочной железы
2. Нет диффузных микрокальцинатов по маммограмме
3. Нет противопоказаний к лучевой терапии
4. После удаления опухоли удастся достичь приемлемого эстетического результата

Удаление рака груди на расстоянии 1-2 мм от опухоли и лучевая терапия дают такой же результат, как мастэктомия.

Фото доклада на 5-th International Breast Symposium (28-29 апреля 2017 г) в Дюссельдорфе

Для выбора операции по сохранению груди при раке не имеют значения:

Подтип опухоли (степень её злокачественности, ИГХ-статус: ER, PR, Ki-67, Her2/neu),
Центральная локализация опухоли (под соском),
Множественность опухолевых узлов в молочной железе,
Наличие метастатических узлов в подмышке.

Все эти факторы не влияют на выживаемость: результаты одинаковы и у тех — кому сохранили грудь и у тех — кому сделали мастэктомию. Не знают этого те — у кого нет возможности посещать подобные конференции и учиться.

Помимо удаления и протезирования молочной железы выполняется операция на лимфатических узлах (биопсия сторожевого узла или полное удаление всех лимфатических узлов).

Полное удаление лимфатических узлов при раке молочной железы может стать причиной лимфостаза. Он бывает у 30% пациентов (кому удалялись все лимфоузлы).

Иногда после операции выясняется, что в лимфоузлах не было метастазов: значит их можно было не удалять. Для проверки лимфоузлов на предмет метастазов существует технология биопсии сторожевого узла. Применение данной технологии — более трудоёмкая процедура для врача и требует дополнительной работы смежных специалистов. Так как вся эта дополнительная работа в нашей стране дополнительно не оплачивается — технология не очень распространена и всем нуждающимся не выполняется. Стоимость такой операции за рубежом – от 14 тыс.€.

Если же до операции по КТ, МРТ или УЗИ были признаки поражения лимфатических узлов, или их поражение было выявлено при биопсии сторожевого узла — то их нужно удалять все.

Удаление лимфатических узлов может быть выполнено «единым блоком»: вместе с чувствительными нервами к коже и мелкими сосудами к мышцам в зоне операции. Тогда будет потеря чувствительности, а нарушенный отток крови от мышц (из-за повреждения вен) будет провоцировать длительное стояние дренажа или скопление сером возле мышц. Удаление лимфатических узлов может быть выполнено «деликатно»: с сохранением нервов и сосудов. Это позволяет сохранить чувствительность к коже и сохранить оптимальное кровоснабжение мышц — для быстрого заживления . В связи с тем, что сохранение нервов и сосудов — более трудоёмкая и скрупулёзная работа, которая дополнительно врачу не оплачивается — она не очень распространена и всем подряд в нашей стране не делается.

Когда кожа над опухолью никак не скомпрометирована и подвижна – её можно не удалять. Тогда разрезы могут выполняться не над опухолью, а рядом (чтобы потом они были менее заметны). При онкопластической операции разрезы кожи делаются по предварительной разметке для – чтобы после выполнения онкологической операции по ним выполнить пластическую.

При удалении рака молочной железы операцию делают «с запасом» (около 1.0 см). Если этот «запас» при исследовании под микроскопом окажется меньше (до 1-2 мм) – этого будет достаточно и не потребуется более широкое иссечение.

Использование современного оборудования и расходных материалов при операции уменьшает риск возможных осложнений.

Операция по полису ОМС (при раке молочной железы) оплачивается страховой компанией на сумму около 21000 рублей. На эти деньги организуется питание пациента, стирка постельного белья, обеспечение расходными материалами для анестезии, операции, перевязок и послеоперационного ведения, заработная плата сотрудников. Понятно, что при таком финансировании претендовать можно только на самые недорогие составляющие.

При лечении по полису ДМС, средств предоставляется больше, что позволяет применять более современные расходные материалы и добиваться лучших эстетических результатов. Однако, при раке молочной железы полис ДМС действует только у очень небольшого числа страховых компаний (читайте внимательно условия наступления страхового случая).

Операция «по-квоте» подразумевает, что для её обеспечения государство отдельной строкой из бюджета выделяет средства. Объём этих средств превышает ту сумму, которая поступает в медицинское учреждение за выполнение аналогичного лечения по полису ОМС.

Чтобы лечить пациента по квоте, его врачу необходимо (дополнительно к своей основной работе) оформить пакет документов, и «доказать», что случай подходит под тот или иной вариант высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). По квоте ВМП-ОМС — за операцию по сохранению груди — в учреждение поступает около 115 000 рублей. Очевидно, что в таком варианте предоставляются более дорогие расходные материалы, чем при лечении по полису ОМС.

Квота на операцию «мастэктомия с одномоментным протезированием» — более дорогая, но требует более длительного оформления – до 2 недель.

Совмещение одновременно разных видов ВМП, ОМС и платного лечения у одного пациента — не предусмотрено.

Пластические операции осуществляются только на платной основе. Исключение составляет восстановление молочной железы при раке (выполняется по квоте ВМП). Об этом подробнее смотрите ЗДЕСЬ.

В ряде случаев у пациентов может быть подозрение на рак молочной железы. Например, при биопсии не попали в опухоль, или когда пациентка от биопсии отказалась. В таких случаях выполняется секторальная резекция молочной железы (удаление опухоли), и опухоль экстренно доставляют в лабораторию. В гистологической лаборатории врачи-гистологи её рассматривают под микроскопом (делают срочное гистологическое исследование), пока пациент спит под наркозом. Если подтверждается диагноз рака молочной железы – выполняется онкологическая операция. В таких случаях квота на высокотехнологическую медицинскую помощь тоже может быть оформлена.

После операции все удаляемые ткани подлежат гистологическому и иммуногистохимическому исследованию (ИГХ). Подробнее о влиянии результатов этих исследования на дальнейшее лечение можете посмотреть ЗДЕСЬ.

По результатам окончательного гистологического исследования и ИГХ составляется индивидуальный план лечения каждого пациента (химотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия). Подробнее об этом смотрите ЗДЕСЬ.

При подозрении на рак молочной железы технология биопсии сторожевого узла не используется (рак не был доказан до операции).

Мы госпитализируем пациентов после их полного обследования, чтобы операция была выполнена на следующий рабочий день. В день госпитализации больные оформляют историю болезни, располагаются в отделении; их и результаты их обследований осматривает врач отделения, анестезиолог; проводится комиссионное обсуждение плана операции и последующего лечения.

За день до операции пациент может принимать пищу (завтрак, обед, ужин), вечером до 21:00 можно пить жидкость без ограничений. После 21:00 и утром в день операции пить жидкость и принимать пищу категорически не рекомендуется: во время наркоза содержимое желудка может затечь в рот — пациент рискует захлебнуться. Его, конечно, будут спасать, но не разумно самому провоцировать осложнения.

Вечером желательно принять душ, удалить растительность на коже в зоне операции.

Перед операцией наши медсёстры помогут пациенту надеть компрессионные чулки или забинтовать ноги эластичными бинтами.

Во время операции по удалению злокачественной опухоли устанавливается дренаж. Чаще всего его удаляют после того, как по нему в продолжении 2-3-х дней подряд ежедневное количество отделяемого будет меньше 50 мл за сутки.

Как правило, серома — скопление лимфы или серозной жидкости — отмечается в подмышке у края большой грудной мышцы. Она появляется после удаления дренажа: до этого данная жидкость оттекает по нему. Причина появления серомы — нарушенный венозный отток от мышц из-за повреждения её вен: кровь притекает в мышцы по артериям, а вены – пересечены. Жидкая часть крови «пропотевает» из мышцы и скапливается рядом. Это не является серьёзным осложнением или дефектом выполнения операции. Если врач умеет и хочет — он может (проявляя виртуозность хирургических навыков, используя лупы и специальные инструменты) выделять и сохранять вены от мышц в зоне операции, удаляя только лимфатические узлы и жировую клетчатку. Данная его работа не является обязательной при таких операциях.

Иногда серомы скапливаются под оставшейся кожей молочной железы. Как правило, это бывает при избытке оставленной кожи. У онкологов это тоже не считается дефектом операции, а зависит от опыта врача.

Если застаивающаяся в сероме жидкость не воспаляется, а её количество — до 50 мл — её можно не трогать. Со временем напряжение в ней исчезнет само собой. Останется только её фиброзная капсула, не вызывающая проблем. При признаках воспаления серомы — назначают антибиотики и обеспечивают отток жидкости (пункции или проколы — для выкачивания жидкости, устанавливают дренаж (трубка), делают фенистрацию или разрез — чтобы жидкость текла в повязку, которую сможет менять сам пациент). Формально всё это — амбулаторная процедура, не требующая госпитализации, и может (должна) выполняться врачами амбулаторного звена. Иногда (из сострадания к пациенту) врачи стационаров идут на нарушения и оказывают помощь таким больным, используя ресурсы стационаров на непрофильных пациентов.

ЛФК после онкологической операции на молочной железе — мастэктомии, органосохранной операции не рекомендуется делать первые 2-3 суток из-за угрозы риска кровотечения. После удаления дренажа, первых дня не рекомендуется выполнять активных движений рукой в плечевом суставе со стороны операции. При сероме ЛФК провоцирует её накопление.

Комплекс упражнений лечебной физкультуры смотрите ЗДЕСЬ.

Химиотерапию, как и облучение после операции можно начинать уже через неделю после удаления дренажа (если в зоне операции не копится лимфа). Если Вам выполняли пункции для удаления лимфы — химиотерапию лучше отложить до прекращения лимфореи, так как при химиотерапии (лучевой терапии) процесс заживления значительно увеличится. Подробнее о химиотерапии после операции смотрите ЗДЕСЬ.

Облучение проводят после химиотерапии, а если химиотерапия не нужна — тоже через неделю после удаления дренажа при отсутствии лимфореи.

Гормонотерапию проводят после завершения лучевой терапии.

Чтобы попасть к нам на лечение необходимо просто прийти к врачу нашего центра на приём. Он осмотрит Вас и результаты уже выполненных Вами обследований. Если у Вас всё есть — он согласует дату госпитализации, или расскажет: что из обследований ещё необходимо выполнить и где это лучше (качественно, быстро и дёшево) сделать (в СПб).

Если Вы живёте в другом регионе –желательно приехать к нам на консультацию с направлением и максимальным числом выполненных обследований с большим сроком годности. (О необходимых обследованиях смотрите ЗДЕСЬ). Наши специалисты осмотрят Вас и согласуют Вашу госпитализацию в максимально короткие сроки, окажут содействие для Вашего быстрого обследования. На время обследования вы не сможете быть госпитализированы.

Автор: Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург

Запишитесь на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через форму на са йте.

источник

Удаление груди — нередко болезненный вопрос для женщины с раком молочной железы. Однако избавляться от пораженного органа целиком нужно далеко не всегда. Иногда грудь можно сохранить, убрав только опухоль. Не всегда нужно удалять и подмышечные лимфоузлы. Даже если вам показано удаление молочной железы, у вас есть возможность бесплатно и единовременно сделать реконструкцию — установить имплантаты по квоте.

Вместе с врачами-онкологами, резидентами Высшей школы онкологии Александром Петрачковым и Анной Ким мы сделали подробный разбор темы.

Какие общие факторы учитываются врачом при назначении операции при раке молочной железы?

Онкологическая хирургия молочной железы делится на два вида:

1. удаление всего органа (органоуносящая операция);

2. удаление только части органа (органосохраняющая операция).

Мастэктомия — это удаление молочной железы целиком. Единых показаний для ее удаления нет. Однако обычно мастэктомию проводят, если есть:

— внутрипротоковая карцинома, которая занимает почти всю железу;

— несколько очагов. Грубо говоря, вырезать несколько кусков ткани нецелесообразно;

— желание пациентки (в том числе при совмещении с реконструкцией молочной железы);

«Мастэктомия перестает быть «плохой» операцией, потому что теперь ее можно делать с одномоментной реконструкцией. Реконструкция — восстановление молочной железы с помощью протеза (имплантата). Отсроченную реконструкцию делают по желанию пациентки, когда мастэктомия была некоторое время назад»

— кровотечения при распадающейся опухоли;

Важно: Удаление опухоли или всей железы при метастатическом раке груди нецелесообразно! Это возможно только при наличии осложнений со стороны первичной опухоли.

«Не стоит забывать, что сейчас разрабатываются методы генетического исследования женщин с генетической мутацией. Им требуется удаление молочной железы целиком, потому что у них даже в оставшейся железе может возникнуть рак. Однако вопрос остается дискутабельным в профессиональных сообщества. Сейчас идут исследования, которые говорят, что это только опция, есть вариант гормональной профилактики тамоксифеном у женщин-носительниц гена BRCA1»

Да. Чем ниже стадия, тем более щадящие варианты мастэктомии могут быть. Например, возможно полное сохранение всей кожи и соска, а вместо удаленной железы ставится имплантат.

При необходимости реконструкция проводится в несколько этапов — ставится временный имплантат, расширяется и заполняется водой. Затем он растягивает кожу, создавая объем для новой молочной железы. После этого хирург меняет протез на постоянный с силиконом.

Когда действительно нужно удалять подмышечные лимфоузлы (проводить лимфодиссекцию)?

Это дискуссионный вопрос. Сейчас считается, что необходимо удалять только клинически позитивные узлы или когда сигнальные лимфоузлы не обнаруживаются. Удаление лимфоузлов действительно снижает количество рецидивов, но качество жизни пациентки может сильно снизиться.

Раньше полная подмышечная лимфодиссекция была популярной операцией, когда онкология была более радикальной. Сейчас от этого подхода уходят. Многие зарубежные исследователи считают удаление лимфоузлов стадирующей операцией. Она нужна, чтобы понять, насколько распространилось заболевание, и выбрать тактику лечения. Сейчас ее должны делать в следующих случаях:

— при пораженных сигнальных лимфоузлах,

— при выраженных клинических показаниях, когда до начала лечения есть пораженные лимфоузлы и они не исчезают после химиотерапии.

Объем вмешательства зависит от возраста пациентки?

«Вообще я о таких прецедентах слышал. Но есть правила, как обязан себя вести онколог — он должен обсуждать все возможные варианты с пациенткой. Органосохраняющая операция и мастэктомия обладают схожей эффективностью. Выбирать, что ей будут делать, будет только пациентка. Если мы видим небольшую опухоль, то мы предлагаем оба варианта.

Женщины бывают разные. Они хотят разных вещей и по-разному относятся к своему организму, телу. Кто-то очень боится рака и настроена еще до визита к врачу все удалить, не всегда врач может переубедить.

Такие прецеденты должны уйти в прошлое, потому что сам пациент должен решать, что ему больше нужно, если врач не видит препятствий со стороны своих возможностей и онкологических познаний»

Можно ли пойти в частную клинику, чтобы восстановить грудь после мастэктомии?

«Частные клиники общего профиля также занимаются реконструкцией после удаления железы. Однако клиники эстетической медицины специализированно занимаются эстетической хирургией — подтяжкой и увеличением молочных желез. Эстетикой с точки зрения реконструкции занимаются в основном в государственных крупных центрах. Эти операции входят в раздел государственного финансирования. Можно получить операцию по квотам, государство их оплатит»

Какие могут быть протезы (имплантаты)?

Чаще всего имплантаты производятся в Америке. Сейчас стали появляться протезы из Кореи, Мексики, Германии и других стран. Какой имплантат достанется пациентке — зависит от того, что разыграно в тендере. Протезы пока не подвергаются импортозамещению. Они все схожего хорошего качества, стерилизованы и запечатаны. По факту разницы между ними нет — такие же используют в частных клиниках пластической хирургии.

Какие могут быть осложнения при протезировании (установке имплантатов)?

лимфорея (когда комится жидкость после имплантации). Необходимо пунктировать или дренировать;

протрузии имплантатов (когда имплантат продавливает кожу на месте шва). От этого никто не застрахован, но наибольшие риски есть у пациенток после лучевой терапии — кожа истончается, нарушается ее кровоснабжение и риск осложнений увеличивается.

липосакция, когда забирается собственная жировая ткань в шприцы и потом она пересаживается;

использование лоскута из жировой ткани с сосудами.

Это разные по принципу операции и разные по результату, потому что лоскут позволяет сделать единомоментно полный объем молочной железы. Что же про липофилинг, то это, как правило, не больше 100-200 мл за один сеанс, а это редко когда позволяет полностью восстановить ткань молочной железы.

Органосохраняющие операции предполагают просто удаление опухоли из органа. Формат выполнения зависит от того, насколько большая зона удаляется и насколько женщина хочет косметически восстановить железу. Можно ограничиться только удалением опухоли:

без пластики (с незначительной деформацией, не влияющей на качество жизни);

с пластикой лоскутами, восполняющими форму и объем (со спины, живота);

с онкопластикой — маскировкой операции под обычную пластическую операцию с помощью перемещения тканей. Это нужно тем, кто хочет неплохой косметический результат (если есть возможность сделать органосохранную операцию).

Операции с использованием лоскутов

Если врач предлагает лоскутные пластики, то это тоже может быть исполнено в двух вариантах :

если удалена кожа, то мы берем лоскут с других частей тела с кожей;

если кожа не удалена, то мы можем взять только жир и эта операция часто эстетически выигрышная. Однако она технически сложная: занимает порой 7-8 часов, имеет немало осложнений и мало кто владеет навыками таких операций сейчас.

Показания для органосохраняющей операции:

— ранние стадии — T1-T2 (в зависимости от вида новообразования), в том числе после предоперационной химиотерапии.

Фактически, органосохраняющую операцию можно выполнить и при большой опухоли (больше 5 см), просто от органа ничего не останется. Поэтому при больших опухолях мастэктомия целесообразнее.

Примечание: после органосохраняющей операции женщине всегда показан курс (или несколько) лучевой терапии. Теоретически, можно сделать органосохраняющую операцию и на 3-4 стадии, но это необходимо обсудить с врачом. Все зависит от того, какая опухоль у пациентки.

«Когда размер опухоли 5 см и больше — в любом случае уйдет большая часть железы и называть операцию органосохраняющей будет уже неразумно. Почему назначается химиотерапия до операции? Одна из причин — возможность прооперировать органосохранно. Чем меньше размер опухоли, тем меньший объем ткани нужно удалять и тем легче проходит операция. При органосохраняющих операциях можно сделать онкопластику — замаскировать операцию по резекции железы под пластическую операцию. Это будет выглядеть как подтяжка, хотя на самом деле у женщины удалили злокачественную опухоль»

Что лучше с эстетической точки зрения — мастэктомия с реконструкцией или органосохраняющая операция?

Радикальная резекция не всегда обеспечивает лучший косметический результат по сравнению с мастэктомией. Лучевая терапия нужна всегда, после нее может много эстетических нюансов:

— излишняя пигментация кожи,

— деформация кожи от лучевого ожога.

К сожалению, все эти эффекты могут помешать эстетическому результату. Но это не отменяет то, что лучевая терапия всегда нужна после органосохранных операций.

Как различаются подходы к операциям при раке молочной железы в крупных городах и регионах?

«Регионы и крупные города уже подтягиваются к Москве и Питеру. А столица и Петербург оперируют на том же уровне, что и западные коллеги. Сейчас общая тенденция – уменьшать объем операций, не делать сверхрадикальных вмешательств, то есть с удалением мышцы. Если говорить о том, что происходит вне областных центров, то там до сих пор встречаются сверхрадикальные операции. Нужно понимать, что необходимость удаления всей опухоли — это столп всей онкохирургии»

Как понять, что мне могут сделать органосохраняющую операцию или реконструкцию имплантатами?

Обязательно сначала спросите врача: «Могу ли я сохранить грудь? Если нет, какие есть варианты реконструкции?»

Задача врача — обеспечить полной информацией. Он также должен обеспечить безопасность вмешательства — как онкологического, так и эстетического. Пациентка приходит к своему онкологу, зная о своей стадии, желании удалить новообразование, страхах. Если она живет далеко и для нее будет проблематично наблюдаться после реконструкции, ей также нужно сказать об этом врачу. Если вы не уверены в своем враче, напишите другим врачам и уточните все.

Если человек не разбирается в своем диагнозе, может быть есть список вопросов, который стоит задать врачу?

— На какой стадии заболевание?

— Насколько это злокачественная опухоль, требует ли это дополнительного лечения?

— Перечислите симптомы: боли, втянутый сосок, гусиная кожа, покраснение и другие поражения кожи.

Все это может послужить критерием к вмешательству и стоит все это задавать своему врачу. Также стоит уточнить, возможна ли реконструкция.

Врачи вообще заинтересованы в органосохраняющих операциях и реконструкциях, а не только в мастэктомии?

Сохранить грудь — это технически даже проще, чем удалить полностью молочную железу. Однако пока не все и не везде могут делать реконструкции. Обычно происходит так, потому что немногие могут этому обучиться. Такое бывает из-за дорогого обучения, у кого-то больница не может обеспечить оборудованием, в том числе протезами.

источник

Операция по удалению опухоли в молочной железе – это один из видов обязательных манипуляций в лечении онкологического заболевания. При обнаружении у женщины злокачественной опухоли ей будет показа операция, масштабы которой зависят от степени развития патологии и других сопутствующих факторов. Удаление молочной железы при онкологии – не редкое явление. В лечении рака это позволит устранить злокачественное новообразование и снизить риск рецидива заболевания в дальнейшем. Лечение рака груди в Москве успешно выполняют в Юсуповской больнице. Это современный медицинский центр, который специализируется на лечении онкологических заболеваний различного вида. В Юсуповской больнице можно получить полный курс лечения патологии и проходить дальнейшее наблюдение для исключения рецидива заболевания.

Хирургическое лечение при наличии онкологической опухоли в молочной железе является одним из обязательных мероприятий в устранении патологии. В редких случаях возможно излечение рака молочной железы без операции. Это может быть при неинвазивной опухоли (то есть на 0-ой стадии рака), когда заболевание не несет угрозу для жизни женщины. В других случаях показана операция.

Опухоль удаляют из груди вместе с пораженными тканями. Также удалению подвергаются лимфатические узлы, если в них обнаруживаются злокачественные клетки. Стандартными операциями являются:

• Лампэктомия (удаление небольшой части груди);
• Квадрантэктомия (удаление четверти груди);
• Мастэктомия (удаление всей груди).

В случае гормонозависимой опухоли также проводится удаление яичников при раке молочной железы. Это позволяет снизить риск рецидива патологии в дальнейшем, если злокачественные клетки реагируют на женские половые гормоны. Удаление яичников при раке молочной железы, в основном, имеет отрицательные отзывы (особенно у женщин детородного возраста). Данный вид операции является особым случаем и применяется при высокой агрессивности опухоли и отсутствия адекватной реакции на гормонотерапию.

Органосохраняющая операция при раке груди подразумевает удаление только самой опухоли и участка тканей около нее. Согласно обсуждениям на Международной конференции по заболеваниям молочной железы 2005 года минимальным порогом для резекции тканей вокруг опухоли должен быть 1 см. При необходимости будет удален больший объем тканей.

Органосохраняющая операция назначается при лечении на ранней стадии инвазивного рака или при неинвазивном раке. Объем операции будет зависеть от размеров опухоли и распространения злокачественных клеток на соседние области.

В большинстве случаев после операции потребуется химио- или радиотерапия для достижения лучшего эффекта в лечении рака груди. Это позволит уничтожить злокачественные клетки, которые остались в организме после операции, и снизить риск рецидива патологии.

Операция при онкологии молочной железы, подразумевающая удаление органа, называется радикальной мастэктомией. Она используется в лечении рака на II-III стадиях (на IV стадии обычно рак не операбелен).

Во время хирургического вмешательства выполняется полная резекция молочной железы. При распространении рака на лимфатические узлы они также подвергаются удалению. В некоторых случаях выполняют резекцию обеих молочных желез, если онкологический процесс распространился на оба органа. После операции потребуется проведение химиотерапии и лучевой терапии, поскольку на этих стадиях обычно наблюдаются метастазы.

После радикальной мастэктомии женщина может воспользоваться методами пластической хирургии для реконструкции груди с помощью имплантов. Это поможет улучшить эстетический вид прооперированного участка. Альтернативным вариантом является использование специальных съемных протезов, которые можно надевать под одежду и снимать в любой момент.

Успех лечения рака молочной железы во многом зависит от его вида и стадии, на которой была начала терапия. Следует отметить, что не всегда размер самой опухоли будет являться фактором, ухудшающим прогноз. Например, если при неинвазивном раке новообразование имеет большие размеры, рак все равно считается 0-ой степени и имеет 98% выживаемость.

При обнаружении рака на І стадии также отмечается высокий процент положительного исхода после лечения, и может потребоваться только органосохраняющая операция.

На ІІ стадии процент выживаемости снижается и составляет 60-80% пятилетней выживаемости после лечения и отсутствия рецидивов.

Рак на ІІІ стадии обычно сопровождается метастазами, что значительно осложняет лечение. В большинстве случаев потребуется радикальная мастэктомия, возможно, с удалением обеих молочных желез. Также применяется химиотерапия в сочетании с лучевой терапией, что отрицательно сказывается на общем состоянии организма. Выживаемость на этой стадии составляет 30-60%.

Онкология IV степени обычно не поддается полноценному лечению. На этой стадии уже отмечается метастазирование в несколько органов и систем. Все мероприятия терапии направлены на улучшение состояние больного и устранение болевых ощущений.

В Москве успешное лечение рака молочной железы проводят в Юсуповской больнице. Здесь пациентки получают полный спектр медицинских услуг для качественного устранения патологии:

1. Первичная консультация у опытных маммологов и онкологов.
2. Диагностика с использованием современного высокоточного оборудования (маммография, МРТ, КТ, определение онкологических маркеров, биопсия и др.).
3. Хирургическое удаление опухоли и пораженных тканей молочной железы (выполняется на базе широкой партнерской сети современных хирургических клиник Москвы).
4. Химиотерапии и радиотерапия, составляемые по международным протоколам лечения онкологии молочной железы, учитывая индивидуальные особенности пациентки.
5. Последующие профилактические обследования.

В самых тяжелых случаях в Юсуповской больнице предоставляется паллиативная помощь для облегчения состояния больного.

Лечение пациентов выполняется в комфортном стационаре. Уход за пациентами выполняет квалифицированный персонал, который знает особенности ведения онкологических больных. Палаты оборудованы всем необходимым, чтобы пациенты не беспокоились о бытовых вопросах:

• Удобные кровати;
• Санузел с индивидуальными гигиеническими наборами;
• Телевизор;
• Кондиционер;
• Кнопка вызова медицинской сестры и т.д.

Комфортная обстановка и заботливый персонал создают условия для улучшения самочувствия и скорейшего выздоровления.

источник

Удаление опухоли обычно выполняется по поводу фиброаденомы. Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой). Два последних варианта более эстетичны. Обычно, через год рубец от такого разреза довольно трудно найти. Производится удаление самой опухоли, при этом не повреждаются протоки молочной железы (и не возникает проблем для последующего кормления грудью), не возникает деформации железы, не возникает дефицита объёма железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов.

Хирургическое лечение рака молочной железы, несомненно, является основным методом комплексного лечения. Его эффективность существенно возрастает при сочетании с химиотерапией, гормональной терапией и лучевой терапией.

Одним из основных принципов лечения рака молочной железы в Европейской клинике является проведение в основном органосохраняющих операций, так и операций полного удаления молочной железы (мастэктомия), с учетом индивидуальных показаний.

Суть органосохраняющей операции при раке молочной железы заключается в удалении только очага опухоли молочной железы с небольшим количеством окружающей здоровой ткани (лампэктомия и квадрантектомия). После такой операции обычно следует курс лучевой терапии на область оставшихся тканей молочной железы и регионарных зон.

Важно знать, что при инвазивном раке обе эти операции сочетаются с обязательным удалением подмышечных лимфатических узлов — лимфаденэктомией. При неинвазивных формах рака в настоящее время полного трехуровнего удаления лимфоузлов не производится, поскольку это резко ухудшает качество жизни пациенток — развивается отёк верхней конечности (лимфедема), нарушения подвижности в плечевом суставе, а также хронические боли.

Поэтому в Европейской клинике в рамках первого комплексного обследования в обязательном порядке проводится биопсия «сторожевого» лимфоузла. Суть данной методики состоит в определения поражённости раком подмышечного лимфатического узла. Такая методика дает возможность проводить органосохраняющее лечение и сохранять подмышечные лимфоузлы, если они не поражены метастазами. Это, безусловно, положительно сказывается на качестве дальнейшей жизни пациентки. Наличие раковых клеток в «сторожевом» лимфоузле свидетельствует о высоком риске обнаружения этих клеток в отдаленных органах и тканях организма, то есть о риске развития метастазов. В этом случае выполняются МР-томография и сцинтиграфия. Мы в обязательном порядке проводим гистологическое и иммуногистохимическое исследования операционного материала (удаленных тканей молочной железы и лимфоузлов).

Такую операцию делают при узловой мастопатии (сборный диагноз, включающий и ситуации с уплотнением в молочной железе неизвестной природы). Кожный разрез производят либо над уплотнением, либо по краю ареолы, либо по субмаммарной складке. Удаляется уплотнение, образовавшийся дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов.

Особая техника секторальной резекции применяется при внутрипротоковой папилломе (обычно это маленькая опухоль, расположенная в протоке и проявляющаяся выделениями из соска). В проток вводится красящее вещество. Кожный разрез делается по краю ареолы, за соском находят прокрашенный проток, в этом месте его пересекают, выделяют к периферии от соска с тем, чтобы была удалена папиллома. Ушивается ткань железы и кожа внутрикожным швом.

В Европейской клинике ведёт консультативный приём и выполняет операции известный российский хирург-маммолог, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Портной (автор более 300 печатных работ, член правления Российского общества онкомаммологов, автор трех патентов на изобретения).
Сергей Михайлович выполняет весь объем оперативных вмешательств на молочной железе, включая органосохраняющие и реконструктивные пластические операции.

Применяется при внутрипротоковой папилломе, когда её не удаётся локализовать, при множественных внутрипротоковых папилломах, располагающихся в центральных отделах протоков. Операция приемлема в тех случаях, когда не предвидится кормление грудью. После кожного разреза, выполненного по краю ареолы, за соском пересекают все протоки. Ткань железы с центральными отделами протоков выделяют на 2–3 см и удаляют. Дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов.

Используется при аденоме соска, — редкой доброкачественной опухоли или как диагностический этап для морфологической диагностики рака Педжета. Клиновидно резецируется сосок, накладываются узловые швы тонким шовным материалом. Часть протоков при этом пересекаются, что может осложнить последующую лактацию.

Мастэктомия — удаление молочной железы (без лимфатических узлов). Выполняется при неинвазивных формах рака (протоковый рак in situ, дольковый рак in situ), синдроме наследственного рака молочной железы, как профилактическая операция. Если не планируется одновременное воссоздание молочной железы, на груди остаётся тонкий линейный рубец. В тех случаях, когда операция сочетается с одномоментной реконструкцией молочной железы, мастэктомия производится в технике кожесохраняющей мастэктомии (удаляется сосково-ареолярный комплекс, вся остальная кожа железы сохраняется) или подкожной мастэктомии (сохраняется вся кожа железы). После таких операций остаётся «кожаный мешочек», который должен заполнить пластический хирург. Эстетический результат таких операций обычно очень хороший.

Радикальная мастэктомия, то есть операция, включающая удаление молочной железы с грудными мышцами и жировой клетчаткой 1–3 уровней, стала выполняться William Stewart Halsted с 1882 г. в Больнице Джона Хопкинса (John Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland, USA). Первое описание операции, произведённой 13 больным, относится к 1891 г., это описание было частью статьи, посвященной заживлению ран (W. S. Halsted «The treatment of wounds with especial reference to the value of the blood clot in the management of dead spaces». John Hopkins Hospital Rep., 1890–1891. 2:255.). Удаление жировой клетчатки обусловлено нахождением здесь лимфатических узлов, которые нередко были поражены метастазами рака и представляли собой множественные плотные узлы различного размера. Анатомическое деление клетчатки производится относительно малой грудной мышцы: клетчатка кнаружи от малой грудной мышцы — это клетчатка 1 уровня, кпереди и кзади от малой грудной мышцы — 2 уровня, кнутри от малой грудной мышцы — 3 уровня. Удаление мышц объяснялось тем, что при запущенных формах болезни (которых было большинство) были поражены метастатическим процессом лимфатические сосуды, проходящие сквозь, мышцы и фасции, покрывающие мышцы.

К недостаткам операции относится деформация грудной стенки. В настоящее время показаниями к радикальной мастэктомии по W. S. Halsted являются прорастание первичной опухолью большой грудной мышцы и поражение лимфатических узлов Роттера, а также выполнение паллиативных операций.

D. H. Patey и W. H. Dysonв 1948 г. предложили модифицированную методику радикальной мастэктомии, отличающуюся от операции W. S. Halsted сохранением большой грудной мышцы. В блок удаляемых тканей включается молочная железа, малая грудная мышца и лимфатические узлы 1–3 уровней. Операция в большинстве случаев не уступает по эффективности операции Холстеда, её преимуществом является меньшая травматичность и меньшая деформация грудной стенки. В то же время, не всё просто с остающейся большой грудной мышцей. При удалении малой грудной мышцы неизбежно пересекается 1–2 мелких нервных веточек (латеральный пекторальный нерв и ветвь медиального пекторального нерва), иннервирующих наружную часть большой грудной мышцы. Впоследствии, конечно, это приводит к атрофии наружной части большой грудной мышцы.

Модификация радикальной мастэктомии по J.L Madden предполагает сохранение обеих грудных мышц и удаление клетчатки I и II уровней.

Является вариантом модифицированной радикальной мастэктомии, разработанным в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Подразумевает удаление молочной железы, удаление клетчатки I–III уровней без удаления малой грудной мышцы в отличие от операции Patey & Dyson. Преимуществом операции является полное удаление клетчатки и сохранение мышц, и их иннервации.

Все предыдущие операции, выполняющиеся при раке, носили название «радикальная». Тем самым подразумевалось, что болезнь удаляется с мельчайшими «корнями» и не должна вернуться, операция была направлена на предотвращение развития метастазов. В других случаях, когда опухоль уже дала метастазы или когда местное распространение болезни столь велико, что наиболее вероятно после операции последует развитие метастазов, операция не может претендовать на название радикальной. В таких случаях она может выполняться с паллиативной целью, то есть с целью устранить непосредственные неприятности, связанные с наличием опухоли, — распад опухоли, кровотечение; либо с целью уменьшения объёма опухолевой ткани и создания условий для более эффективного лекарственного лечения.

В нашей клинике выполняется широкая панель онкологических операций, включающих одновременную реконструкцию молочной железы. Возникает вопрос: это безопасно? Не провоцирует ли дополнительная операция быстрое развитие метастазов?

Для ответа на эти вопросы нами были проанализированы сведения о 503 больных РМЖ I — III стадий, получавших лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН в 1992—2002 гг. В основную группу вошли 124 больные, средний возраст 41,5 года (24–67). Женщины были оперированы в объеме радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц в сочетании с первичной реконструкцией молочной железы: экспандером (n=14) или кожно-жировым лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза (n=18), или поперечным ректоабдоминальным лоскутом на мышечной ножке (n=92). Контрольную группу составили 379 больных, средний возраст 40,1 года (26–79). 145 больным выполнены органосохраняющие операции, 234 — радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц. Группы были сопоставимы по основным факторам, оказывающим влияние на прогноз (стадия, возраст, проводимое лечение). Лекарственное и лучевое лечение проводились по общим принципам. Медиана длительности прослеженности 63,7 (20,4–140,5) месяца.

Частота местных рецидивов составила:

1. в молочной железе после органосохраняющих операций — 4,1%;
2. после модифицированной радикальной мастэктомии — 1,7%;
3. после модифицированной радикальной мастэктомии с первичной реконструкцией — 1,6% (p>0,05).

За весь срок наблюдений рецидив болезни (то есть не только местно, а в любых органах и тканях) наблюдался в 18,6±3,5% в группе с реконструкцией молочной железы (у 23 больных) и в 18,2±2,0% в контрольной группе (у 69 больных, p>0,05). Кривые безрецидивной выживаемости и общей выживаемости в сравниваемых группах статистически не различаются.

По данным многофакторного анализа факт выполнения первичной реконструкции молочной железы не влияет на развитие рецидива болезни. Анализ факторов, влияющих на рецидив болезни, показывает преобладающее влияние таких известных факторов, как критерии T, N, возраст, проведение химиотерапии. Факт проведения первичной реконструкции не оказывал статистически значимого влияния на процесс рецидивирования опухоли. Таким образом, первичная реконструкция молочной железы может безопасно выполняться больным РМЖ.

Однако, чем больше объем операций, тем вероятнее осложнения их заживления, особенно у пациенток при сопутствующем сахарном диабете, ожирении и длительном курении. У них длительное заживление раны может отсрочить проведение адъювантной лучевой терапии, химиотерапии. Поэтому для больных с планируемой адъювантной химиотерапией или лучевой терапией, имеющих перечисленные факторы, ухудшающие заживление раны, предпочтительнее отказаться от первичной реконструкции.

История развития органосохраняющих операций при раке молочной железы относительно коротка. Такие операции стали возможны благодаря сочетанию трёх основных факторов: 1) более раннему выявлению болезни; 2) осознанию того, что расширение объёма операции при ранних формах рака не приводит к улучшению выживаемости больных; 3) применению лучевого воздействия на сохранённую молочную железу как мощного средства снижения вероятности местного рецидива.

G.Crile Jr. в 1975 г. представил10-летние результаты рандомизированного исследования, сравнивающего органосохраняющую операцию частичную мастэктомию (partial mastectomy) с тотальной мастэктомией. В группах сравнения было по 42 больных первично операбельным раком. Смертность от рака за 10 лет составила 34% и 38% соответственно.

Минимальное по объёму удаляемой ткани молочной железы хирургическое вмешательство — лампэктомия (lump — глыба, кусок, комок), было разработано в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP).

В исследование входили больные с величиной опухоли не более 4 см. Сравнивались группы больных с разными видами лечения: лампэктомией (1-я группа), лампэктомией с лучевой терапией (2-я группа), модифицированной радикальной мастэктомией (3-я группа).

При 12-летнем наблюдении местный рецидив в молочной железе развился у больных 1-й группы в 35%, 2-й группы — в 10%. Достоверные различия общей выживаемости и выживаемости без отдалённых метастазов между сравниваемыми группами отсутствовали. Общий вывод о равной эффективности органосохраняющего лечения и радикальной мастэктомии подтвержден и при 20-летнем наблюдении. Частота местного рецидива после лампэктомии составила 39,2%, после лампэктомии с облучением — 14,3%.

Обретя собственный опыт в выполнении лампэктомии, мы пришли к необходимости её модифицировать. Модификация касается двух моментов: опухоль удаляется обязательно с запасом здоровых тканей вокруг неё, обязательно производится ушивание ткани железы. Для опухолей небольшого размера (до 1–2 см) лампэктомия остаётся лучшей операцией: нетравматичной и элегантной.

При больших размерах опухоли или при её центральной локализации для сохранения формы железы возникает необходимость в привлечении дополнительных усилий по перемещению тканей, и / или вмешательства на контралатеральной железе для сохранения симметрии, то есть необходимость в выполнении онкопластических резекций.

Термин «онкопластическая резекция» общепринят в мировой литературе, подразумевает под собой выполнение резекции молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы железы, возможно также совмещение с одновременным оперативным вмешательством на противоположной железе для восстановления симметрии.

Одна из первых операций, которую можно отнести к онкопластическим резекциям (термин «онкопластическая резекция» был предложен позже), это реконструкция молочной железы по A.Grisotti — наиболее успешный метод восстановления формы железы после удаления её центрального отдела. После резекции центрального отдела железы вместе с соском и ареолой от медиального края образовавшейся раны вертикально вниз производится кожный разрез, который затем продляется латерально по субмаммарной складке. Ниже раневого дефекта часть кожи деэпидермизируется, оставляется островок кожи, соответствующей по размерам ареоле. В проекции вертикальной части кожного разреза ткань железы рассекается на всю толщу до субмаммарного пространства, мобилизуется весь нижне-наружный квадрант железы. Мобилизованная ткань железы ротируется, её часть, располагающаяся под кожным островком, перемещается в центральный отдел и подшивается. В последующем может быть выполнен татуаж вновь созданной «ареолы» и пластика соска.

В России период выполнения онкопластических резекций стартовал с начала 90-х годов, когда была предложена операция, использующая технику редукционной пластики перевернутого «Т». Операция выполнялась при нижних локализациях опухоли, обязательной была редукционная пластика противоположной железы.

В настоящее время вариантов онкопластических резекций очень много, можно сказать, что их столько, сколько пациенток. Техника и ход операции диктуется онкологической ситуацией, формой молочных желёз, особенностями состояния тканей, излюбленными приёмами хирурга.

Органосохраняющие операции не являются автоматически адекватным видом лечения. Необходимо тщательное обследование пациенток, которым планируется такая операция. Лучше сделать мастэктомию, чем несоответствующую онкологическим критериям органосохраняющую операцию.

«Чистота» краёв резекции — главный показатель адекватности органосохраняющей операции. Органосохраняющая операция признается радикальным вариантом местного лечения только в сочетании с лучевой терапией.

Хирургия — наиболее радикальный метод лечения онкологических заболеваний. Но, даже если опухоль полностью удалена, и врач констатировал ремиссию, в будущем сохраняется риск рецидива. Каждая женщина, успешно прошедшая лечение, должна находиться под наблюдением у врача.

Посещать маммолога придется раз в несколько месяцев. Со временем врач будет приглашать на осмотры все реже, спустя 5 лет — примерно раз в год (если в течение этого времени не возникало рецидивов). Спустя 6–12 месяцев после хирургического вмешательства врач назначит маммографию, затем ее нужно будет проходить ежегодно. По отдельным показаниям назначают регулярные осмотры гинеколога, определение плотности костей и другие исследования.

Средняя продолжительность жизни после операции по удалению рака молочной железы оценивается по показателю пятилетней выживаемости. Он обозначает процент пациентов, которые остаются живы в течение пяти лет с того момента, когда был установлен диагноз. Пятилетняя выживаемость при раке молочной железы в первую очередь зависит от стадии, на которой начато лечение:

• I стадия — практически 100%.
• II стадия — 93%.
• III стадия — 72%.
• IV стадия — 22%.

Помимо стадии, играют роль и такие факторы, как возраст, общее состояние здоровья женщины, тип опухоли, образ жизни. Специальных рекомендаций, которые помогли бы существенно улучшить прогноз выживаемости после операции по поводу рака молочной железы, не существует. Нужно в целом вести здоровый образ жизни: правильно питаться, поддерживать физическую активность, следить за массой тела, избегать курения и алкоголя.

После лечения организм восстанавливается, поэтому он должен получать достаточное количество белка. В ближайшее время после операции не стоит переживать о лишних калориях, даже если у вас есть избыточная масса тела. Сейчас важно восстановиться. Сбросить вес можно потом.

Некоторые вещества, которые содержатся в растительных продуктах, помогают укрепить здоровье и снизить риск рецидива:

• Фитоэстрогены, которые содержатся в сое, согласно результатам некоторых исследований, помогают снизить риск рецидива эстроген-позитивного рака. В ходе других исследований не было обнаружено такого эффекта.
• Антиоксиданты содержатся во многих фруктах и овощах, особенно много их в брокколи, чернике, моркови, манго. Они помогают защитить клетки от повреждения.
• Ликопин — один из антиоксидантов, который придает красный цвет томатам и розовый — грейпфруту.
• Бета—каротин придает оранжевый цвет моркови, абрикосам. Есть некоторые данные в пользу того, что он помогает предотвращать рак.

Стоит ли принимать биологически активные добавки? Диетологи считают, что рацион, богатый разнообразными свежими продуктами, намного лучше, чем БАДы.

источник

Рак молочной железы – главная причина смерти и инвалидизации женщин в возрасте 20-44 лет. Несмотря на то, что постоянно появляются новые методы диагностики и лечения этого заболевания, смертность в России до сих пор высока из-за того, что болезнь выявляется на поздних стадиях. Если же не игнорировать профилактическую маммографию, заболевание можно успешно вылечить. Главный метод лечения – операция по удалению рака молочной железы.

Относительно недавно приоритет отдавался мастэктомии – полному удалению органа вместе с грудными мышцами, локальными группами лимфоузлов и жировой клетчатки подмышечной области. Это была обширная и калечащая операция, после которой пациентки восстанавливались долго и трудно, но других вариантов полностью удалить все опухолевые клетки не было. Сейчас подходы изменились, приоритет отдается функционально-щадящему и органосохраняющему лечению.

Во-первых, новые методы диагностики позволили выявлять опухоли минимального объема на ранних стадиях. Во-вторых, появились новые химиопрепараты и усовершенствовались методики химиотерапии. Все это привело к тому, что удаление груди перестало быть обязательным, операции при раке молочной железы стали значительно менее травматичными и часто позволяют получить удовлетворительный эстетический результат.

При выборе методики операции учитывают:

• стадию роста опухоли;
• гистологические характеристики;
• иммуногистохимические характеристики опухоли;
• общее состояние пациентки;
• возраст, конституциональные факторы;
• размер грудных желез.

При этой операции производится удаление опухоли молочной железы и небольшого участка прилежащих тканей, не затрагивая кожу, фасции и мышцы. Отдельным разрезом обеспечивается доступ к лимфоузлам, после чего на анализ удаляется один так называемый «сторожевой» лимфоузел – принимающий на себя основной отток лимфы из пораженной железы. Если он оказывается не поражен, лимфоузлы оставляют на месте, иначе – удаляют. Сейчас это стандартный метод лечения раннего рака молочной железы.

Так как объем удаляемых тканей минимизирован, есть вероятность, что единичные опухолевые клетки останутся не удалёнными. Чтобы они не разрослись, вызвав рецидив опухоли, после лампэктомии обязательно проводят лучевую терапию, по показаниям – и химиотерапию.

Или онкопластические радикальные резекции. По сути, это варианты лампэктомии, которые предусматривают восстановление формы молочной железы сразу после удаления. Чаще всего в ходе того же оперативного вмешательства для симметрии корректируется и вторая грудь. Параллельно через отдельный разрез удаляют и лимфатические узлы (это необходимо для предотвращения рецидива опухоли).

Выделяют более десятка методик органосохраняющих операций. Какая именно онкопластическая операция при раке молочной железы будет выбрана в данном конкретном случае, зависит от размера груди и локализации опухолевого узла

Показания к онкопластической резекции:

1. Стадия рака: протоковая карцинома in situ, T1-2N0-1M0 [ссылка на классификацию TNM].
2. Темп роста опухоли: медленный либо умеренный.
3. Рост опухоли моноцентричный (один узел с одним центром).
4. Края резекции негативны: они не окрашены специальным красителем, которыми гистолог промаркировал края опухоли.
5. Желание пациентки сохранить орган.
6. Соотношения объема опухоли и молочной железы позволяют провести органосохраняющую операцию.

Противопоказания к онкопластическим резекциям:

1. Стадия рака: дольковая карцинома in situ, Т3-4N2-3M0-1.
2. Опухоль растет мультицентрично (несколько узлов и центров роста).
3. Края резекции позитивны.
4. Опухоль обусловлена генетической мутацией BRCA 1,2.
5. Большой размер опухоли.
6. Тяжелая сопутствующая патология(сердечно-сосудистые заболевания, нарушения свертывающей системы крови и т.д.).
7. Противопоказана послеоперационная лучевая терапия.
8. Предоперационная химиотерапия оказалась неэффективна.

Иссечение новообразования в ходе онкопластической операции также обязательно дополняют другими методами лечения рака грудных желез.

Или полное удаление молочной железы. К сожалению, эта методика до сих пор востребована: она применяется, если пациенты обращаются за помощью на поздних стадиях развития рака. Но в отличие от радикального подхода прошлых времен, когда железистые ткани удалялись вместе с кожей, подлежащими мышцами и лимфоузлами, сейчас непораженные опухолью мышцы не затрагивают. Также стараются сохранить кожу и даже сосково-альвеолярный комплекс – с прицелом на протезирование, в том числе и одномоментное, прямо в ходе операции мастэктомии.

1. Инфильтративная карцинома.
2. Мультицентричный рост опухоли.
3. Рак вызван генетической мутацией BRCA 1,2.
4. Имеющиеся противопоказания к лучевой терапии.
5. Местный рецидив опухоли после органосохраняющей операции.
6. Возраст моложе 35, при котором высока вероятность местного рецидива вне зависимости от стадии опухоли.

Кожесохраняющую мастэктомию, дающую лучшие косметические результаты, можно делать, если:

1. При раке молочной железы 0-II стадии есть противопоказания к органосохраняющей операции.
2. Местные рецидивы после органосохраняющей терапии не связаны с кожей.
3. Профилактическая мастэктомия при мутациях BRCA.

Если в процесс не вовлечен сосково-альвеолярный комплекс, оставляют и его.

Протезирование удаленной молочной железы делается с помощью силиконового протеза, либо собственными тканями пациентки. Для этого с живота берется кожно-подкожный пластический материал (TRAM — лоскут), из которого формируется «новая» молочная железа. Такая операция не препятствует дальнейшему проведению лучевой терапии.

Операция – основной метод лечения рака груди. Полное удаление молочной железы при раке, которое пугает многих, совершенно не обязательно. При своевременном обращении, возможно сохранить ткани молочной железы. Но даже если окажется необходимым удалить ее целиком, современная мастэктомия – это далеко не та тяжелая, калечащая операция, которая выполнялась в прошлом. Очень часто есть возможность провести пластику груди одновременно с операцией мастэктомии, получив удовлетворительный косметический результат.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Во многих случаях удаление молочной железы (мастэктомия) является неизбежным этапом лечения раковых заболеваний данной локализации, а порой и единственно возможным путем избавления от онкологической проблемы или продления жизни. Хотя рак непредсказуем, и даже такая операция, увы, не гарантирует прекращения патологического процесса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Принятые в клинической маммологии показания к удалению молочной железы связаны, в основном, со злокачественными новообразованиями. Большинство врачей настаивают на проведении мастэктомии, если:

• женщина имеет опухоли более чем в одном квадранте груди;
• уже проводилась лучевая терапия пораженной молочной железы;
• размер опухоли более 5 см в диаметре, и она не уменьшилась после неоадъювантной химиотерапии;
• биопсия показала, что первоначальная сегментарная резекция опухоли не убрало все раковые ткани;
• у пациентки имеются такие заболевания соединительной ткани, как системная волчанка или склеродермия, при которых возникают очень тяжелые побочные эффекты лучевой терапии;
• опухоль сопровождается воспалением;
• женщина беременна, но лучевая терапия невозможна из-за риска повреждения плода.

Данный метод признан в качестве основного способа предотвращения рецидива рака груди, особенно при выявленной мутации генов BRCA. В то же время ведущие мировые специалисты в области маммологии отмечают, что полное удаление пораженной раком молочной железы снижает риск рецидива опухоли в той же груди, но не исключает вероятность появления рака в другой груди.

Операция назначается, когда диагноз пациентке поставлен, то есть проводилась маммография и выполнялась биопсия тканей опухоли. Поэтому подготовка к мастэктомии сводится к общему анализу крови, повторной рентгеноскопии грудной клетки и груди, а также снятии электрокардиограммы (ЭКГ).

Направляя женщину на операцию, врач должен удостовериться в том, что за несколько дней до назначенной операции (а лучше всего за пару недель до нее) больная не принимала препаратов, способствующих разжижению крови (аспирина, варфарина, фенилина и др.). Также хирург и анестезиолог должны быть информированы относительно применения пациенткой каких-либо препаратов на основе лекарственных растений или травяных отваров. Так, крапива двудомная, трава водяного перца, тысячелистника, листья гинкго билоба могут увеличить риск кровотечения и, следовательно, их нельзя применять как минимум за две недели до любого хирургического вмешательства.

Для предотвращения воспаления может быть введена доза антибиотиков. За 8-10 часов до проведения операции пациентка должна прекратит прием пищи.

Такое хирургическое вмешательство, как удаление молочных желез у женщин имеет различные модификации, которые предназначены для решения конкретных задач с учетом диагноза конкретной пациентки, клинической картины и стадии выявленного заболевания, степени поражения самой железы, а также вовлечения в патологический процесс окружающих ее тканей и регионарных лимфоузлов.

Удаление рака молочной железы, в первую очередь, больших опухолей на более поздних стадиях заболевания или когда опухоли могут занимать значительную площадь в пределах контуров груди, может быть произведено простой или общей мастэктомией. То есть хирург удаляет всю ткань груди и эллипс кожи (включая кожу соска), но не удаляет мышечную ткань под грудью. При этом типе операции обязательно делается биопсия ближайшего (контрольного или сторожевого) лимфатического узла. Послеоперационный рубец, как правило, поперечный.

Практикуется щадящий кожу подход к удалению молочной железы (подкожная мастэктомия), при которой опухоль, все ткани груди, сосок и ареола удаляются, но сохраняется почти 90% кожи груди, разрез и, соответственно, рубцы меньше. Однако если грудь большая, то делается разрез вниз, и тогда шрамы после удаления молочной железы будут больше.

Также производится резекция железы с сохранением соска и ареолы, но это возможно только когда опухоль находится на значительном расстоянии от зоны соска. В таком случае разрез делается на внешней стороне груди или по краю ареолы и через него удаляются все ткани. В современных клиниках данный метод включает в себя либо одновременную реконструкцию железы, либо размещение на месте ее изъятых структур специального расширителя ткани экспандера для реконструкции груди в последующем.

При радикальной резекции распространенного злокачественного новообразования приходится убирать не только все структурные части железы, но и подлежащие мышцы грудной клетки, клетчатку из области подмышек, подмышечные лимфатические узлы, а нередко и глубже залегающие ткани. Если удаляется молочая железа вместе с внутренним грудным лимфоузлом, то проводится расширенная радикальная мастэктомия.

Все эти операции имеют четкую методику, и специалисты знают, о чем идет речь, когда необходимо проведение мастэктомии по Холстеду, по Пэйти или по Маддену.

При формировании в области подмышечной впадины такой аномалии, как добавочная молочная железа, выполняется удаление добавочной молочной железы. Обычно в структуре лишнего органа преобладают железистая и жировые ткани; их вырезают, мышечные ткани сшивают, а сверху накладывают шов, который примерно через неделю снимают. При значительных размерах добавочной железы жир может быть удален путем его откачки.

Следует заметить, что стоимость операции мастэктомии зависит от стадии заболевания, размера и локализации опухоли и, конечно, от статуса лечебного учреждения и цен на используемые фармакологические средства.

Указанными выше хирургическими методами проводят и удаление двух молочных желез двойную или билатеральную мастэктомию. Необходимость в такой операции может быть вызвана наличием опухоли в одной груди и опасением женщины по поводу риска развития рака в другой, контралатеральной груди. Чаще всего такие страхи преследуют женщин, у которых в роду прослеживается склонность к онкопатологиям гинекологической сферы.

Как вы помните, долгое время обсуждалась тема Анжелина Джоли и удаление молочных желез, поскольку операция контралатеральной мастэктомии, выполненная актрисой в 2013 году, была превентивной, то есть упреждающей развитие рака груди. Кроме того, что ее мать и бабушка (Маршелин и Лоис Бертран) скончались от рака яичников и груди, результаты генетического анализа на BRCA подтвердили высокий (до 87%) риск возникновения в груди актрисы злокачественных новообразований. Как сообщалось, после резекции обеих грудей вероятность развития рака у Джоли снизилась до 5%.

Согласно данным National Cancer Institute, даже с полной двойной мастэктомией могут быть удалены не все ткани молочной железы, которые могут подвергаться риску в будущем стать раковыми. Кроме того, в ходе такой операции ткани грудной стенки и надключичной области хирург удалить не может, но в них возможно присутствие клеток стромы груди.

К сохраняющим железу и менее инвазивным хирургическим методам относится секторальное удаление молочной железы (сегментная резекция или лампэктомия), когда резецируют саму опухоль и часть окружающих ее нормальных тканей (не имеющих атипичных клеток). При этом удаление регионарных аксиллярных лимфоузлов может выполняться через отдельный разрез. Данная методика применима при онкологии I-II стадий, и после оперативного вмешательства должна проводиться 5-6-недельная лучевая терапия.

Путем резекции из молочной железы можно удалить очаг хронической гнойной мастопатии, а также крупное гормонозависимое доброкачественное образование кистозное или фиброзное. Однако обязательному резекции подлежат только угрожающая малигнизацией филлоидная фиброаденома любых размеров и склонные к перерождению значительные фиброзно-кистозные неоплазии. Хотя фиброз тканей груди почти в 15-ти случаях из 100 появляются вновь.

В остальных случаях проводится энуклеация (вылущивание) или лазеротерапия, а удаление кисты молочной железы может производиться без иссечения: склерозированием ее полости путем аспирации.

В случае онкологических заболеваний грудных желез проводится удаление молочных желез у мужчин. Независимо от возраста мастэктомия считается медицинской необходимости, когда есть опасение, что увеличение груди у мужчины может быть карциномой молочной железы. Естественно, что окончательное решение о необходимости хирургического вмешательства принимается только после всестороннего обследования – с проведением маммографии и биопсии.

Также удаляют патологически увеличенные железистые ткани при гинекомастии у мужчин старше 18 лет при неэффективности гормонотерапии тестостероном.

В подростковом возрасте – на фоне гормонального дисбаланса пубертатного периода мастектомия не производится, так как эта патология со временем может спонтанно регрессировать. Кроме того, мастэктомия до завершения полового созревания может вызвать рецидив гинекомастии.

При элементарном ожирении у взрослых мужчин, которое часто проявляется избыточным отложением жировой ткани в области грудных желез, может быть применена липосакция.

[12], [13]

Естественным последствием являются боли после удаления молочной железы, для снятия которых принимают обезболивающие препараты (в первую очередь, НПВП). Также для данной операции характерно выделение и скопление в полости раны и под кожей значительных объемов серозной жидкости. Для ее отведения обязательно проводится дренирование раны в течение минимум семи дней. Кроме того, вокруг грудной клетки накладывается достаточно плотная повязка эластичным бинтом, и носить ее надо не менее месяца.

Специалисты отмечают такие основные осложнения после удаления молочной железы, как:

• послеоперационное кровотечение и гематомы;
• связанная с нагноением послеоперационной раны или некрозом плохо снабжаемых кровью тканей в месте разреза температура;
• поражение кожных покровов груди бета-гемолитическим стрептококком, из-за чего развивается рожистое воспаление;
• вследствие рубцевания рассеченных тканей образуются шрамы, нередко этот процесс вызывает дискомфорт и бывает болезненным;
• развитие более длительного нейропатического болевого синдрома, который проявляется колющей болью, онемением и покалыванием в грудной стенке, подмышкой или в руке;
• депрессивное настроение, ощущение собственной ущербности.

Практически всегда через месяц-полтора проявляется нарушение естественного оттока внутритканевой жидкости и развивается лимфостаз. Особенно ярко выражено это нарушение из-за прекращения нормального лимфотока при удалении аксиллярных лимфоузлов. Лимфостаз приводит к тому, что со стороны удаленного органа появляется не только отек руки, но и ощущается онемение кожи на внутренней поверхности руки. Также отмечается синдром замороженного плеча – краткосрочное или более длительное ограничение диапазона движений руки в плечевом суставе. Данный синдром может проявиться в течение нескольких месяцев после операции, и его причина кроется в повреждении нервных окончаний, находящихся в зоне хирургического вмешательства.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Уже через 1,5 суток после операции можно вставать и ходить, но форсировать восстановление двигательной активности не рекомендуется: оно должно идти постепенно, так как швы снимают примерно через 1-2 недели со дня проведения операции.

У большинства пациентов восстановление после удаления молочной железы длится в течение 4-6 недель, но может занять и больше времени (во многом это зависит от сложности операции и общего состояния здоровья).

В перечень того, что нельзя после мастэктомии, входят запреты на:

• принятие душа (и мытья в ванне) до снятия швов;
• физические нагрузки, подъем тяжестей и энергичные движения;
• воздействие тепла и УФ-облучения;
• любые инъекции в руку со стороны удаленной груди;
• купание в водоемах и бассейне (не менее двух месяцев);
• сексуальные контакты (в течение 1-1,5 месяцев).

В связи с лимфостазом хирурги-маммологи дают своим пациенткам такие рекомендации после удаления молочной железы:

• соблюдать личную гигиену и чистоту рук;
• избегать повреждающих целостность кожных покровов травм рук, а в случае самой незначительной царапины применять антисептики;
• не спать на боку со стороны прооперированной железы;
• носить специальный эластичный бандаж (обеспечивающий мягкую компрессию для улучшения лимфооттока и уменьшения отеков);
• регулярно делать массаж: в виде восходящих поглаживаний руки по направлению от пальцев до плечевого сустава.

После снятия швов необходимо целенаправленно разрабатывать руку. Гимнастика состоит из таких упражнений:

• в положении стоя или сидя подъем прямых рук в стороны и вверх;
• в таком же положении заведение руки за голову (первое время можно помогать другой рукой);
• в положении стоя согнуть руки в локтях перед грудной клеткой и поднимать локти в стороны как можно выше;
• в положении стоя или сидя заведение руки за спину.

Питание должно включать достаточно калорий, но быть легким, то есть жирное и острое употреблять не рекомендуется, так же как и сладости. Полезно есть чаще, но меньшими порциями, в рацион нужно включать обычные продукты (крупы, мясо, рыба, кисломолочные продукты, овощи и фрукты). Следует животные жиры заменить растительными, снизить потребление соли и сахара.

Онкологическим больным проводится лечение после удаления молочной железы – адъювантная терапия. При любых стадиях рака после полного или частично удаления грудной железы, чтобы уничтожить оставшиеся атипичные клетки и избежать рецидива, назначают химиотерапию (препаратами Циклофосфамид, Фторурацил, Мафосфамид, Доксорубицин, Кселода и др.) и курс лучевой терапии.

Если опухоль относится к гормонозависимым новообразованиям, применяются гормональные препараты. Таблетированное антиэстрогенное средство Тамоксифен (другие торговые названия: Зитазониум, Нолвадекс, Тамоплекс, Цитофен, Земид и др.) принимают 1-2 раза в сутки по 20-40 мг.

Торемифен (Фарестон) назначается женщинам после менопаузы; стандартная суточная дозировка составляет 60 мг, но врач может повысить ее в 4 раза (до 240 мг).

Препарат Летрозол (Фемара, Летросан) также подавляет синтез эстрогена в организме; его назначают только пациенткам в возрасте раз в день по таблетке (2,5 мг). Таблетки Анастрозол (синонимы – Аримидекс, Анастера, Селана, Эгистразол, Маммозол и др.) не назначаются женщинам в предменопаузе, препарат следует принимать по 1 мг раз в день.

Противораковый эффект лекарственных средств для таргетной терапии достигается путем воздействия, точно направленного на молекулы раковых клеток, обеспечивающих развитие опухоли. Таким образом препараты данной группы способны стабилизировать патологический процесс и предупредить рецидив болезни. Таргетные препараты Бевацизумаб (Авастин), Трастузумаб (Герцептин) применяются внутривенно раз в две или три недели; Лапатиниб (Тайверб) в таблетках (внутрь по 1000-1250 мг в день).

Следует помнить главное: жизнь после удаления молочной железы продолжается, хотя для всех женщин, перенесших подобную операцию, это уже немного другая жизнь…

Во-первых, женщина получает инвалидность после мастэктомии. А конкретно: согласно утвержденной приказом Министерства охраны здоровья Украины (№561 от 5 сентября 2011 года) «Інструкції про встановлення груп інвалідності», перенесенная женщиной вследствие злокачественного новообразования односторонняя мастэктомия является бесспорным основание для установления III группы инвалидности – пожизненно (то есть без необходимости периодического переосвидетельствования).

Во-вторых, это касается реконструкции утраченной железы (пластической операции) или создание видимости ее наличия. Второй вариант, конечно, гораздо более дешевый и может быть временным.

Можно подобрать или заказать накладки на грудь, а также съемный протез – текстильный или из силикона.

На сегодняшний день так называемые экзопротезы для женщин, утративших груди, выпускаются многими фирмами в большом ассортименте: это и тканевые протезы на первое время, и силиконовые – для постоянного использования, различных размеров и модификаций.

Также имеется большой выбор ортопедического белья, так как понадобится бюстгальтер – для фиксации грудного протеза. Это достаточно элегантные и в то же время функциональные и удобные бюстгальтеры с «карманами», в который вставляется протез, и широкими бретелями. Продаются и специальные купальники.

Сами пластические хирурги утверждают, что пластика после мастэктомии – операция сложная и довольно дорогостоящая. Это может быть пластическая операция по установке силиконового имплантата или же маммопластика с использованием взятых с других участков тела собственных тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц). Но в любом случае у женщины появляется очень похожая на естественный орган молочная железа, что, безусловно, положительно сказывается на общем эмоционально-психологическом состоянии пациенток, которые перенесли удаление молочной железы.

источник