Постлучевой пульмонит после рака молочной железы

Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License (), которая допускает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа была правильно указана.

Общие осложнения грудной лучевой терапии включают эзофагит и радиационный пневмонит. Тем не менее, важно знать о необычных осложнениях после радиотерапии, таких как облитерирующие бронхиолиты, организующие пневмонию (BOOP). Мы сообщаем о двух пациентах с карциномой молочной железы, которые развили интерстициальное заболевание легких, согласующееся с BOOP. BOOP реагирует на лечение кортикостероидами, и прогноз, как правило, хорош, несмотря на необходимость долгосрочного введения кортикостероидов, поскольку рецидивы могут возникать во время сужения стероидов. Этот отчет содержит рекомендации по оценке и лечению пациентов с легочными инфильтратами после лучевой терапии.

Радиационный пневмонит и фиброз являются признанными осложнениями торакальной лучевой терапии, но менее распространенными осложнениями являются Бронхиолит Obliterans Organizing Pneumonia (BOOP) и эозинофильная пневмония [1]. Также не принято считать, что эти осложнения могут проявляться у пациентов, получающих лучевую терапию при раке молочной железы. Мы сообщаем о двух таких пациентах, которые разработали BOOP после послеоперационной лучевой терапии в грудной стенке. Клинические особенности, диагностические соображения и лечение интерстициальной болезни легких после лучевой терапии помогут предупредить клиницистов в этом клиническом органе и предоставить рекомендации по диагностической работе.

59-летняя женщина, которая была пожизненным некурящим, подверглась модифицированной радикальной мастэктомии в августе 2002 года для аденокарциномы левой груди, поставленной pT2N2M0. С сентября по ноябрь 2002 года вводили адъювантную химиотерапию, состоящую из 4 циклов доксорубицина (60 мг / м2) с циклофосфамидом (600 мг / м2), а затем тамоксифен 20 мг в день. Затем пациента направляли на адъювантную лучевую терапию на левой грудной стенке и подмышечных лимфатических узлах. После планирования ТТ она получила облучение с 6 февраля по 20 марта 2003 года до общей дозы 50 Гр в 25 фракциях. Торакальная стенка облучалась с использованием тангенциальных полей 6 Мв фотонов, а региональные лимфатические узлы с использованием фронтального заднего поля фотонов (6 Мв), дозированного на расстоянии 3 см, с задним пополнением поля к подмышечной области. V20, то есть объем общего легкого, получающего дозу 20 Гр или более, составлял 32%.

В апреле 2003 года пациент жаловался на одышку. Физическое обследование показало, что температура 38,0 ° C, а легочная аускультация выявила инспираторные трещины и бронхиальные звуки дыхания. Периферическая O2-насыщенность была измерена на 97% пульсоксиметром во время обработки 2 литрами O2 в минуту. Анализ крови показал CRP 189 мг / л (0-10 мг / л) и одночасовую скорость осаждения 105 мм / час (0-30 мм / час), гемоглобин составлял 5,4 ммоль / л (7,5-10,0 ммоль / L), количество WBC составляло 6,0 × 109 / L (4,4-10,0 × 109 / л) с небольшой эозинофилией 12% (0-5%), количество тромбоцитов составляло 365 × 109 / L (150-400 × 109 / л). Дальнейшая химия сыворотки, функции почек, печени и анализ мочи были нормальными. Рентгенограмма грудной клетки показала пятнистую зону консолидации в верхней доле и вершину нижней доли левого легкого. Компьютерная томография (КТ) выявила множественные помутнения грунта в верхнем и нижнем лепестках левого легкого, и в правом легком не наблюдалось никаких аномалий.

Был проведен клинический диагноз радиационного пневмонита и начато лечение преднизоном 20 мг 3 раза в день с улучшением клинических симптомов в течение 4 дней. В последующие месяцы доза преднизона постепенно суживалась до 15 мг один раз в день. Рентгенограмма грудной клетки в июле 2003 года показала уменьшение непрозрачности стального стекла. В августе 2003 года пациент был госпитализирован из-за одышки. Новая КТ показала увеличение пятнистых инфильтратов в левом легком, а также новые пятнистые инфильтраты в средней доле правого легкого (рис. 1). Чтобы исключить инфекционную причину, была выполнена бронхоскопия, которая не выявила эндобронхиальных аномалий. Биопсии не проводились, но бронхо-альвеолярный лаваж показал нормальное количество клеток и отрицательные культуры. Следовательно, был поставлен диагноз интерстициального заболевания легких из-за лучевой терапии, наиболее вероятно BOOP, и доза преднизона была увеличена до 20 мг четыре раза в день. Клинические улучшения наблюдались в течение двух недель, после чего дозировка преднизона была сужена в следующие 12 месяцев. Радиологическое улучшение наблюдалось в правом легком (рис. 2). Однако аномалии, согласующиеся с радиационным фиброзом, оставались в поле излучения левого легкого.

КТ показывает пятнистые области в левом легком и пятнистые области в средней доле правого легкого.

КТ показывает очевидное улучшение пятнистых инфильтратов в правом легком после повторного введения стероидов.

92-летний пациент с множественными интрадермальными метастазами от рака молочной железы на правой грудной стенке через 10 лет после ампутации правой груди для рака молочной железы pT3N0M0. После начальной операции адъювантная послеоперационная терапия не вводилась. Реставрация не выявила региональных или отдаленных метастазов, а повреждения грудной стенки были подвергнуты резекции. Патологическое обследование показало облучательную резекцию, после которой ее направили на лучевую терапию. Она получала торакальную и подмышечную лучевую терапию до общей дозы 60 Гр в однократной фракции 2 Гр с использованием планирования, отличного от КТ. Радиотерапия до 50 Гр проводилась с использованием поля переднего электрона (10 МэВ), согласованного с латеральным полем фотонов (6 Мв), дозированным на 3 см. Доза на подмышечной впадине дополнялась задним полем. За этим последовало повышение на 10 Гр до места облучения на стенке грудной клетки электронами с энергией 10 МэВ.

Через три месяца после завершения лучевой терапии пациент был госпитализирован в связи с жалобами на лихорадку и одышку. Она была лихорадочной (38,0 ° C), а аускультация выявила бронхиальные звуки дыхания над правым легким, в то время как с левой стороны не было никаких аномалий. Одночасовая скорость осадкообразования составляла 98 мм / час (0-30 мм / час), количество WBC составляло 9,8 × 109 / л (4,4-10,0 × 109 / л). Рентгенограмма грудной клетки показала плотность правой верхней доли и, в меньшей степени, правую нижнюю часть легкого. Левое легкое показало нормальную картину. Бронхоскопия не выявила эндобронхиальных аномалий или признаков инфекции. Бронхиальная биопсия показала нормальную ткань.

Был поставлен диагноз радиационного пневмонита, и был начат прием дозинизона 40 мг один раз в день. Клиническое состояние пациента значительно улучшилось в течение двух недель, и пациент был выписан. Во время наблюдения улучшенное клиническое состояние и радиологическое изображение приводят к сужению преднизона с прекращением лечения через 6 месяцев. Симптомы повторялись два месяца спустя, и рентгенограмма грудной клетки показала увеличение плотности правого легкого и плотность в левой верхней доле. По мере того, как радиологические аномалии мигрировали за пределы поля излучения, был сделан диагноз БЛОП после лучевой терапии. Лечение преднизоном 10 мг было возобновлено и привело к разрешению ее симптомов в течение двух недель. Доза преднизона постепенно суживалась и полностью прекращалась через 6 месяцев.

Несмотря на частоту лучевой терапии рака молочной железы, развитие интерстициального заболевания легких, осложняющего эту терапию, является необычным. Ретроспективный анализ у 451 пациента выявил клинические симптомы и рентгенограммы грудной клетки, совместимые с радиационным пневмонитом у 5,5% пациентов с раком молочной железы [2]. Вслед за радиационным пневмонитом наиболее распространенными интерстициальными заболеваниями легких после лучевой терапии являются BOOP и хроническая эозинофильная пневмония [1]. BOOP — редкое заболевание легких, которое имеет широкий спектр причин, таких как инфекция, ингаляция токсических агентов и лекарств. BOOP связан с наличием внутрипросветных пробок соединительной ткани в бронхиолах, простирающихся до альвеол, с неоднородным распределением и сохранением фоновой архитектуры [3]. Патофизиология БУО после лучевой терапии грудной клетки неизвестна.

Первое рентгенографическое изменение обычно представляет собой диффузную дымку в облученном легком, которая прогрессирует до пятнистых альвеолярных инфильтратов с помощью воздушных бронхограмм [4]. Миграционный рисунок плотных альвеолярных инфильтратов как в облученных, так и в не облученных зонах легкого можно увидеть [5-8]. Пациенты, получившие одностороннюю грудную лучевую терапию, проявляют активность на позитронно-эмиссионной томографии 18 Фтор-2-дезоксиглюкозы (ФДГ) в ипсилатеральном и контралатеральном легких [9]. Общие лабораторные данные включают полиморфноядерный лейкоцитоз и повышенную скорость седиментации эритроцитов. Эта скорость осадконакопления может быть очень высокой, до 140 мм / ч [7,8]. Бронхио-альвеолярный лаваж (БАЛ) часто обнаруживает лимфоцитоз, и как нейтрофилия, так и эозинофилия также могут быть найдены [7]. Открытая биопсия легкого является предпочтительным методом установления диагноза [10], однако трансбронхиальная биопсия также использовалась [3].

С радиологической и клинической точки зрения, как BOOP, так и радиационный пневмонит могут иметь аналогичное представление. Радиационный пневмонит также связан с интерстициальным воспалением легких, а также альвеолярным экссудативным компонентом [11]. Однако, радиационный пневмонит может привести к необратимому повреждению легких и перейти к радиационному фиброзу. BOOP имеет тенденцию возникать через несколько месяцев после завершения лучевой терапии, которая в целом дольше, чем радиационный пневмонит [12]. В то время как радиационный пневмонит обычно ограничивается облученными полями, миграция альвеолярных непрозрачности характерна для BOOP [13,14]. Оба наших пациента лечились от радиационного пневмонита до того, как был диагностирован BOOP, и хотя исключить BOOP в качестве первоначальной презентации, исходные симптомы были более совместимы с радиационным пневмонитом [15]. Механизмы BOOP, сосуществующие с радиационным пневмонитом, неизвестны [16], но оба они присутствовали у обоих наших пациентов.

Сообщалось, что одностороннее облучение карциномы молочной железы вызывает увеличение лимфоцитов с повышенным отношением CD4 / CD8 в бронхоальвеолярной лаважной жидкости как в контралатеральном, так и в ипсилатеральном легком вскоре после лучевой терапии [17]. Эти инфильтраты спонтанно исчезают у большинства пациентов, но могут постепенно консолидироваться у небольшого числа пациентов и проявляться как BOOP [12]. В некоторых сообщениях указывается, что радиационный пневмонит связан с комбинацией тамоксифена и лучевой терапии [12], но такая корреляция не найдена для BOOP [18,19].

Помимо BOOP, хроническая эозинофильная пневмония также была описана у пациентов после лучевой терапии и почти исключительно у пациентов с астмой или аллергологией [1]. Клинические симптомы, возникающие в результате этого интерстициального заболевания легких, сходны с клиническими проявлениями BOOP, но количество клеток крови и BAL-клеток проявляет более выраженное эозинофильное воспаление. Дифференциальная диагностика интерстициальной болезни легких, осложняющая лучевую терапию, включает в себя радиационный пневмонит, карциноматоз лимфангита и инфекции, такие как туберкулез, все из которых могут иметь серьезные клинические последствия для пациента [1,3,5-8,12,14]. Из-за недостаточной осведомленности о диагнозе были проведены инвазивные исследования, такие как видеоуправляемая торакоскопия (VATS), чтобы получить диагноз. Бронхоскопия может исключать другие диагнозы [13].

Мы предлагаем, чтобы врач должен был знать о возможности БУО в послеродотерапевтической обстановке и после исключения инфекционной причины бронхоскопии оправдан в начале лечения кортикостероидами. Описанные интерстициальные заболевания легких у пациентов после лучевой терапии, независимо от точного диагноза, описаны, чтобы хорошо реагировать на стероиды [16]. В самой большой серии пациентов, описанной для BOOP, Epler рекомендовал 1 мг / кг в течение 1-3 месяцев, затем 40 мг / сут в течение 3 месяцев, затем от 10 до 20 мг / сут или через день в течение 1 года. Лечение показывает впечатляющее улучшение, клинически в течение одной недели, и радиологическое разрешение обычно следует между 2-4 неделями [16]. Кратковременная терапия приводит к рецидивам [7,8], которые появляются от одной до шести недель отмены или сужения стероидного лечения. Долгосрочный результат интерстициальных легочных заболеваний после лучевой терапии кажется превосходным, когда лечение кортикостероидами инициируется оперативно [16]. У нашего второго пациента была выбрана сниженная доза стероидов из-за высокого возраста пациента.

Хотя это и не уникально, мы считаем, что наши отчеты о случаях служат для повышения информированности врачей о включении интерстициального заболевания легких в дифференциальную диагностику пациентов с инфильтратами легких после лучевой терапии. Дополнительные исследования могут быть зарезервированы для пациентов, у которых не наблюдается быстрого разрешения инфильтратов.

источник

Несмотря на совершенствование средств и методик облучения при (лучевом) лечении опухолей грудной полости и рака молочной железы, т.е. когда в зону облучения попадает ткань легкого, в ряде случаев развиваются лучевые повреждения легких. Это обусловлено тем, что реализация современных радикальных программ дистанционной лучевой терапии, предусматривающих необходимость облучения относительно больших объемов тканей и подведения к опухоли высоких уровней поглощенных доз, неизбежно проводится на грани толерантности нормальных органов, что не исключает риска развития постлучевых повреждений. Одним из наиболее частых осложнений лучевой терапии является постлучевой пневмонит. Частота встречаемости варьирует от 15,4 до 61% случаев, причем у 3,7% пациентов заболевание является причиной смерти (Н.Л. Семищева и соавт., 2014).

Лучевые повреждения легких возникают в связи с тем, что толерантность легочной ткани к лучевым воздействиям находится в пределах 35 — 40 Гр, а при лечении злокачественных опухолей используют суммарные очаговые дозы около 60 — 80 Гр. В ходе лучевого воздействия на первом этапе поражаются клетки альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров: в результате повреждения альвеолоцитов II типа уменьшается синтез сурфактанта, повышается поверхностное натяжение альвеол, происходит спадение альвеолярных стенок; повреждение эндотелиальных клеток капилляров, ведет к тромбообразованию, изменению тонуса сосудов и обструкции просвета сосуда.

Европейская организация по исследованию и лечению онкологических заболеваний (EORTC) обозначает острую лучевую реакцию легочной ткани термином «пневмонит». Остаточные стабильные лучевые изменения в легких называются пневмофиброзом (процесс фиброзирования продолжается от 6 месяцев до 2 лет).

В настоящее время общепринято лучевые повреждения делить на ранние и поздние. К ранним лучевым повреждениям относят любые лучевые повреждения легких, развившиеся в процессе облучения или на протяжении первых трех месяцев после окончания лучевой терапии. Развитию более ранних и выраженных постлучевых повреждений легких способствуют: проведение повторных курсов лучевой терапии, пневмосклерозы, хронические воспалительные процессы и ателектазы легочной ткани, пожилой возраст больных. К поздним лучевым повреждениям относят любые патологические изменения в облученной зоне легкого, развившиеся спустя три месяца после лучевой терапии. В этот период чаще всего наблюдается развитие фиброзно-склеротических процессов структурных элементов легкого.

G.W.Morgan в 1995 г. выделил две формы острого лучевого повреждения легких. Первая форма – «классический» пульмонит, который ведет к фиброзу легких, соответствующему полю облучения. Вторая – «спорадический» лучевой пневмонит, который является иммунологически опосредованным процессом, патогенетически сходен с аллергическим альвеолитом и проявляется скоплением в легких Т-лимфоцитов, которые активированы повреждением легочной ткани. Также описаны лучевые пневмониты вне прямого поля облучения после комбинированной терапии, как рецидивирующие мигрирующие пневмониты, которые успешно лечатся кортикостероидами (компьютерная томография при этом показывает, обычно через 4 месяца после лучевой терапии очаги альвеолярного воспаления, преимущественно в средних и нижних отделах легких).

На основе классификации Г.А. Зедгенидзе (1962), М.С. Бардычев и А.Ф. Цыб (1985) предложили следующую классификацию лучевых повреждений легких:

I. Ранние лучевые повреждения.

II. Поздние лучевые повреждения.

Критерии острых лучевых повреждений легких (шкала Американской онкологической группы по радиационной терапии [RTOG], 1994 г.):

При менее тяжелых поражениях изменения острой фазы лучевой реакции могут подвергаться обратному развитию или переходить в хроническую, фиброзную стадию. Ведущим симптомом последней является кашель, иногда боли в груди вследствие ограниченного плеврита. При физикальном исследовании резких изменений дыхания обычно не наблюдается. Иногда над областью поражения выслушиваются нестойкие разнокалиберные влажные хрипы. Рентгенологически определяется ограниченное (на стороне поражения) усиление легочного рисунка. Однако нередко процесс продолжает прогрессировать. При рентгенологическом исследовании в этих случаях обнаруживаются местная или общая деформация легочного рисунка, фиброзные изменения легких, которые подчас сопровождаются бронхоэктазами и деформацией бронхов. Может выявляться цирроз или карнификация отдельных сегментов или долей. Средостение смещается в сторону пораженного легкого, нередко наблюдается деформация диафрагмы. Могут регистрироваться плевро-диафрагмальные сращения, линейные тени по ходу междолевых щелей, иногда выпот в полость плевры, отражающие плевральную реакцию на облучение. При исследовании функции внешнего дыхания обнаруживаются изменения преимущественно рестриктивного типа, а также уменьшение диффузионной способности легких.

Диагностика основывается на данных анамнеза о проводившейся радиационной терапии, площади и локализации облученного поля легких, числе сеансов и их продолжительности. Важным признаком служит односторонность поражения. Следует учитывать также общие симптомы лучевой реакции: слабость, головную боль, потерю аппетита, раздражительность, различные расстройства сердечно-сосудистой системы, лейкопению, тромбоцитопению и пр., которые нередко предшествуют местным легочным проявлениям лучевого воздействия. Диагноз осложняется в случае присоединения вирусных и бактериальных (вторичных) пневмоний, возникающих вследствие подавления иммунологической защиты организма ионизирующей радиацией. Постлучевые повреждения необходимо дифференцировать с метастатическим поражением легочной ткани, возникающем при прогрессировании основного заболевания. Следует помнить и о лекарственных пневмонитах, возникающих при токсическом поражении легочной ткани лекарственными препаратами, обладающими пневмотропным токсическим действием. КТ (компьютерная томография) высокого разрешения позволяет идентифицировать ранние признаки повреждения легких и провести четкую дифференциальную диагностику.

Лечение в острую стадию лучевых реакций легочной ткани заключается в приеме кортикостероидов, антибиотиков, антикоагулянтов, которые назначаются ввиду угрозы тромбоза легочных капилляров. Благоприятное действие кортикостероидов проявляется уже к 3 — 4-му дню лечения, воспалительный процесс постепенно стихает. Однако если в указанный срок положительный эффект гормональной терапии отсутствует, дальнейшее применение кортикостероидов бесполезно и, постепенно снижая дозу, их следует отменить. Назначение кортикостероидов и антибиотиков в период проведения лучевой терапии не предотвращает развитие патологического процесса. Также имеет значение наблюдение за общим состоянием больного – прекращение облучения при появлении стойкой лейкопении и тромбоцитопении, а также при появлении кашля и кровохарканья. Лечение постлучевого фиброза легких — сложное и продолжительное занятие. Важно понимать, что поврежденные радиацией участки легких функционально уже не восстановятся. Поэтому лечение направлено на сохранение здоровых участков и повышение эффективности их работы.

Профилактика радиационных повреждений легких состоит, прежде всего, в индивидуальном определении локализации, объема и конфигурации участков облучения («фигурные поля облучения»). На примере лучевой терапии рака молочной железы показано, что подобный подход к лечению сократил количество осложнений в виде радиационного пневмонита с 70%, наблюдавшихся ранее, до нескольких процентов. На основании исследований, проведенных В.В. Суравикиной (1996) профилактика и лечение постлучевых пульмонитов при интенсивной лучевой и химиолучевой терапии у неоперируемых больных раком легкого состоит в следующем:

1. С целью снижения частоты развития постлучевых пульмонитов наиболее целесообразным является выполнение следующих рекомендаций: лучевую терапию по радикальной программе у больных раком легкого предпочтительно проводить с использованием тормозного излучения 20-42 МэВ и метода динамического мультифракциониро-вания с малой «сенсибилизирующей» дозой.

2. Лучевую терапию по радикальной программе у больных раком легкого целесообразно проводить на фоне переливания экстракорпорально облученной высокими дозами (порядка 220 Гр) аутокрови (ЭОАК), или ЭОАК в сочетании с энтеросорбентом «Ваулен», или внутривенного введения солкосерила.

3. При развившихся постлучевых повреждениях легких в ходе лучевой и комплексной терапии лечение их предпочтительно проводить с использованием комплекса препаратов (ЭОАК, энтеросорбент «Ваулен», солкосерил и антибиотики).

4. При невозможности применения разработанного комплекса лечебных препаратов в полном объеме приемлемо использование отдельных его компонентов, наиболее эффективными из которых являются сочетание солкосерила и антибиотиков, а также — ЭОАК и антибиотиков.

источник

Ведущим методом лечения больных злокачественными новообразованиями наряду с хирургическим и лекарственным является лучевая терапия. Ежегодно лучевая терапия проводится у 45,9% онкологических больных, в том числе у 30,9% как самостоятельный вид лечения и у 15% — в сочетании с другими методами.

Повреждающее действие ионизирующего излучения, подводимого к опухоли, приводит к лучевым изменениям здоровых органов и тканей, попадающих в зону облучения. Развитие лучевых методов лечения злокачественных новообразований в значительной мере ограничивается именно реакциями нормальных тканей. Rubin (1984) подчеркивал, что известна радиорезистентность опухолевых клеток, но никто еще не описал аналогичной резистентности нормальных клеток. Он выдвинул гипотезу о действии лучевой терапии на нормальные клетки на основе кинетики роста тканей.

Две структурные части каждого органа — это:

Строма, ее основные элементы — сосуды и соединительная ткань;
Паренхима, ее два основных вида клеток — функционально активные, зрелые клетки, которые не делятся, и стволовые клетки, покоящиеся и делящиеся. Стволовые клетки восполняют погибшие функционально активные структуры.

Соответственно клеточному возобновлению все ткани разделяются на быстро пролиферирующие, медленно пролиферирующие и фиксированные (непролиферирующие). К первой группе помимо большинства эпителиальных тканей верхнего дыхательного отдела, желудочно-кишечного тракта, костного мозга и т. и. относится легкое. Эти ткани содержат преимущественно делящиеся или покоящиеся стволовые клетки, которые быстро пролиферируют, и часть из них дифференцируется. Вторая группа — медленно, или условно пролиферирующие ткани — это сосуды и соединительная ткань стромы (при заживлении ран), печень (при резекции), кости (при переломах), лимфоидная ткань (при инфекции), эндокринная ткань, молочная железа (при повышении гормонов в крови). Эти ткани содержат дифференцированные клетки с потенциальной способностью к делению, которая проявляется при повреждении (токсичности), гормональной стимуляции. Третья группа — фиксированные ткани: мышцы, почки, мозг, сердце, спинной мозг, нервы, хрящи. Эти ткани мало или совсем не обновляются в процессе жизни взрослого человека. Потеря клеток в данных органах ведет к замещению их фиброзной тканью.

Как известно, наиболее радиочувствительными являются делящиеся клетки. После гибели части клеток быстро начинается пролиферация оставшихся, часть из них дифференцируется, происходит восстановление ткани. Повторные повреждения быстро обновляющихся тканей постепенно приводят к истощению стволовых клеток, т. е. к «старению» стволовых клеток. Допускается, что лучевая терапия ведет к ускорению данного процесса, действуя в двух направлениях: на паренхиматозные и особенно на стромальные элементы, вызывая их артериокапиллярный фиброз. Радиационные изменения стромы ведут, в свою очередь, к уменьшению восстановительных процессов в паренхиме, что в отдаленные сроки может привести к замещению паренхимы фиброзом, поражению органа как целого, к нарушению его функции. В условно пролиферирующих и непролиферирующих тканях ранние повреждения от лучевой терапии могут какое-то время не проявляться, т. к. не происходит массовой репродуктивной гибели клеток. Однако те же процессы, характерные для первой группы тканей, — постепенная утрата пролиферативной способности потенциально активными клетками, поздняя репродуктивная гибель части из них, поражение стромы, вторичное поражение паренхимы, замещение ее фиброзной тканью — со временем могут привести к гибели органа [58, 55].

Механизм лучевого повреждения легкого следующий. При радиации, вызывающей генетические и негенетические повреждения делящихся и неделящихся клеток, в легком наиболее чувствительными являются клетки капиллярного эндотелия и клетки 1-го типа. Многие из этих клеток, делящиеся или нет, подвергаются раннему некробиозу и умирают [70]. Важным компонентом клеточной деструкции после облучения является апоптоз. Радиация активизирует специфические сигнальные моменты, включающие гидролиз сфингомиелина, который генерирует керамиды как вторичные посредники, приводящие к апоптотической деградации ДНК. Радиация также активизирует «стрессовый» ответ клеток [61]; клеточная активация инициирует процесс, включающий цитокины и факторы роста, такие как основной фактор роста фибробласта, интерлейкин-1, трансформирующий рост фактор-бета. Синтез простагландинов также перестает быть регулируемым. Через какое-то время капилляры восстанавливаются, альвеолярный эпителий восполняется клетками 2-го типа, продуцирующими сурфактант, т. к. легочные клетки 1-го типа не регенерируют. Некоторые клетки 2-го типа в последующем подвергаются трансформации и дифференцировке в клетки 1-го типа. Если первоначальные нарушения значительны, происходит повреждение экстрацеллюлярного компонента матрикса легкого, что может препятствовать восстановлению тонкой трехмерной структуры альвеолярно-капиллярной единицы и вести к формированию рубца, даже если клеточные компоненты способны к регенерации. Истощение эндотелиальных клеток и пневмоцитов 2-го типа в последующих митозах вызывает потерю целостности легочного капилляра и экссудацию плазменных белков в альвеолярное пространство. Хромосомные аберрации препятствуют дальнейшему делению клеток и ведут к потере целостности легочного капилляра.

Гистопатологические изменения в легких, связанные с облучением, разделяют на ранние, промежуточные и поздние — в зависимости от его давности и интенсивности лучевого повреждения. Ранняя стадия лучевого повреждения (от 0 до 2 месяцев после облучения) характеризуется повреждением мелких сосудов и капилляров с развитием перенаполнения сосудистого русла и повышением капиллярной проницаемости. На этой стадии в альвеолярных пространствах наблюдается экссудат, богатый фибрином. Возможно, по причине конденсации интраальвеолярного фибрина на альвеолах формируются гиалиновые мембраны. По прошествии 1 месяца возникает воспалительная инфильтрация, которая может служить второй причиной повышения проницаемости капилляров. Изменения, присущие промежуточной стадии (от 2 до 9 месяцев после облучения), характеризуются обструкцией легочных капилляров тромбоцитами, фибрином и коллагеном. Альвеолярно-линейные клетки (пневмоциты 2-го типа) становятся гиперпластичными, а альвеолярная стенка инфильтрируется фибробластами и тучными клетками. Если лучевое поражение не было выраженным, все эти изменения могут полностью регрессировать. После интенсивного облучения развивается поздняя стадия (от 9 месяцев и более после облучения), которая может прогрессировать в течение нескольких месяцев и лет. Гистопатологическая картина затем протекает с доминированием усиливающегося фиброза и истончением капиллярной стенки, сосудистым подинтимальным фиброзом и сужением межклеточных пространств. В некоторых случаях легкое может сжиматься вполовину от первоначального объема с истончением подлежащей плевры. В дополнение к этой классической палитре лучевого пульмонита (пневмонита) существует синдром так называемого пульмонита, развивающегося вне поля облучения. Считается, что этот пульмонит возникает у больных с гиперчувствительностью легочной ткани к ионизирующему излучению. Он характеризуется билатеральным лимфоцитарным альвеолитом с участием активированных Т-лимфоцитов через 4—6 недель после строго унилатерального облучения легкого [39, 61].

Лучевая терапия злокачественных опухолей молочной железы, пищевода, легких, лимфогранулематоза с поражением лимфатических узлов средостения приводит к лучевым повреждениям легких.

Факторами, влияющими на вероятность и интенсивность развития лучевых повреждений легких, являются: суммарная поглощенная доза облучения, режим фракционирования, вид радиации и объем легочной ткани, подвергшейся воздействию ионизирующего излучения.

Так, по мнению Kimsey (1994), облучение по крайней мере 10% легкого приводит к лучевым повреждениям легочной ткани. Как известно, в клинической радиологии при лечении больных раком легкого при классическом фракционировании (2 Гр в день, 10 Гр в неделю), поле облучения 100 см 2 , острые радиационные пульмониты (пневмониты) возникают после доз 30 Гр; при облучении всего легкого — после 15 Гр; фиброзы легких наблюдаются в большинстве случаев при дозах 50 Гр и выше. Также нередко поражаются плевра и перикард [10]. М.С. Бардычев (1995) определяет толерантность легочной ткани в пределах 35—40 Гр.

Частота лучевых повреждений легких у указанных выше групп онкологических больных, по данным многих авторов, значительно колеблется — от 0 до 100%. Такое противоречие объясняется тем, что авторами учитываются либо только клинические проявления, либо изменения, подтвержденные объективными методами исследования. Тем не менее общий вывод из исследований последних лет с привлечением современных методов диагностики таков: легкое является высокочувствительным органом к повреждающему действию ионизирующего излучения.

К настоящему времени опубликовано множество работ с описаниями диагностики, классификации, методов предупреждения и лечения радиационных пульмонитов (пневмонитов).

Клинические проявления лучевого повреждения легких включают одышку, которая может быть ограниченной или выраженной, вплоть до острой дыхательной недостаточности, непродуктивный кашель или кашель с небольшим количеством мокроты, боль в груди на стороне повреждения. Кровохарканье не является частым симптомом, однако есть сообщения о массивном кровохарканье даже в ближайшие периоды после лучевой терапии. Лихорадка не обязательна, но может быть высокой и гектической. При физикальном исследовании симптомы лучевого поражения легких минимальны: жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Иногда выслушивают влажные хрипы, шум трения плевры, притупление перкуторного звука над зоной облучения при наличии плеврита. При тяжелом поражении легких — тахипноэ — акроцианоз. Основными осложнениями лучевого пульмонита являются вторичный фиброз легкого, легочное сердце и выраженная дыхательная недостаточность. Для поздних лучевых повреждений легких характерно отсутствие или незначительность клинических симптомов при обширных рентгенологических изменениях в легких.

До настоящего времени основным методом диагностики лучевых повреждений легких является рентгенологический метод. М.С. Барды- чев (1995) предложил подразделять лучевые повреждения легких на ранние (острые) и поздние. К ранним относятся лучевые повреждения легких, развившиеся в процессе или до 3 месяцев после окончания лучевой терапии. К поздним относятся изменения в облученной зоне легкого, развившиеся спустя 3 месяца и более после лучевой терапии.

Поздние лучевые повреждения легких рентгенологически различают так:

1 степень — сохранение или незначительное увеличение количества элементов легочного рисунка, некоторое утолщение отдельных элементов, утрата четкости их контуров за счет развивающейся перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации;

2 степень — выраженное увеличение количества элементов легочного рисунка, отчетливые изменения его структуры (усиление, деформация);

3 степень — резко выраженные изменения легочного рисунка (деформация, фиброз), множественные, разной величины, очаговые тени, четко определяющиеся уменьшением объема легкого или его доли вплоть до пневмосклероза.

В.Г. Байрак (1991), соглашаясь, что лучевой пульмонит в процессе развития претерпевает ряд изменений, предлагает классификацию, в основе которой лежит оценка тяжести интерстициального отека по рентгенологической картине в баллах. Сосудистый рисунок усилен, четкий — 1 балл, сосудистый рисунок усилен, нечеткий — 2 балла, легочный рисунок мелкоячеистого петлистого характера за счет жидкости в межуточной ткани — 3 балла, жидкость в межуточной ткани в виде скоплений неправильной формы с четкими контурами, муфты вокруг бронхов и сосудов — 4 балла, на фоне жидкости в межуточной ткани единичные очаговые тени — скопление жидкости в альвеолах — 5 баллов, множественные очаговые тени, местами сливные на фоне эмфизематозно-вздутой легочной ткани — 6 баллов, зоны отечного пропитывания паренхимы легких с сохранностью воздушности долек — 7 баллов, гомогенное сливное отечное пропитывание паренхимы легкого — 8 баллов.

Основным отличительным признаком лучевого повреждения легких является ограничение изменений легочного рисунка полем облучения. Крайне редко наблюдают изменения рентгенологической картины вокруг зоны облучения и даже в другом легком.

Диагноз лучевого повреждения легких в некоторых случаях, что особенно важно с точки зрения дифференциальной диагностики, можно установить, сопоставив рентгенологическую картину, время, прошедшее после проведения лучевой терапии, и клинические данные.

В последние годы появились сообщения о высокой информативности компьютерной томографии и исследовании легких с цитратом галия-67 при диагностике лучевых повреждений легких. Также при изучении данной проблемы на животных в сыворотке их крови был обнаружен сурфактант, который может служить маркером позднего лучевого повреждения легких.

Влияние лучевой терапии на функции внешнего дыхания исследовали немногочисленные авторы. Hardman (1994) при обследовании 85 больных раком молочной железы, получивших лучевую терапию на молочную железу и регионарные лимфатические узлы, отметил у них уменьшение жизненной емкости легких от исходных показателей на 4,2% в течение раннего периода после облучения и на 5,8% — спустя год.

Основными лечебными мероприятиями при лучевых повреждениях легких считались и продолжают считаться:

проведение активной противовоспалительной терапии — массивное введение антибиотиков, выбор которых осуществляется с учетом чувствительности бактериальной флоры мокроты;
назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия;
для предупреждения пневмосклероза — применение кортикостероидов.

Исследования последних лет ставят под сомнение целесообразность указанного подхода к лечению лучевых повреждений легких. В экспериментальных работах американских ученых назначение кортикостероидов мышам и другим животным во время облучения снизило их смертность от лучевого пульмонита предположительно из-за стимуляции сурфактант-продуцирующих клеток и клеток альвеолярного эпителия (клетки 2-го типа). Изучение животных подтвердило, что кортикостероиды уменьшают смертность, но не влияют на имеющийся фиброз легкого. Нет доступных, клинически контролируемых проб у людей на эффективность стероидной терапии при лучевом повреждении легких. Rubin (1984,1995) и другие авторы исследовали применение кортикостероидов у людей с профилактической и лечебной целью. Кортикостероиды, данные профилактически, не предотвратили развитие лучевого пульмонита, но дали объективно положительный эффект при применении у больных с его клиническими проявлениями. В других работах отмечается, что стероидная терапия не повлияла на лечение тяжелого пульмонита. Тем не менее большинство авторов начинают лечение лучевого пульмонита с назначения преднизолона, как только диагноз подтвержден. Начальная доза дается на несколько недель, а потом постепенно и медленно снижается. Резкая отмена стероидов обостряет симптомы пульмонита. Что же касается применения антибиотиков, то в эксперименте и клинической практике, по данным ряда ученых, эффекта от их использования не наблюдалось. То же касается и назначения антикоагулянтов — ни гепарин, ни оральные антикоагулянты, как было обнаружено, не дают положительных результатов при лечении лучевых повреждений легких [71].

В.В. Суравикина (1996) проводила комплексное лечение постлучевых пульмонитов с применением антибиотиков, солкосерила, энтеросорбента «Ваулена» и экстракорпорально облученной аутокрови. Она отметила «терапевтический эффект, превышающий в 2,2 раза терапевтический эффект общепринятых лечебных мероприятий». Результаты ее работы были оценены в основном клиническим путем, лишь у части больных они были подтверждены рентгенологически.

В РОНЦ РАМН с 1992 г. идет исследование по разработке эффективного метода лечения поздних лучевых повреждений легких. Автор считает целесообразным опубликовать ту часть проводимого исследования, которая касается физических методов лечения лучевых повреждений легких (ЛПЛ).

На настоящий момент наиболее подробно изучены лучевые повреждения легких, возникшие у больных раком молочной железы.

Лучевую терапию при раке молочной железы применяют в трех вариантах: предоперационная, послеоперационная лучевая терапия, а также их сочетание. Выбор схемы и дозы облучения зависит от стадии заболевания, формы роста, характера и клинического течения заболевания. При облучении молочной железы на передние отделы легкого на глубине от 2 до 5 см приходится от 10 до 80% очаговой дозы, а при облучении регионарных зон, особенно надподключичной, верхушки легких получают около 80% дозы, и вероятность развития лучевого повреждения легких, безусловно, возрастает.

Кроме проведения дистанционной лучевой терапии в ряде случаев представляется более рациональным использование внутритканевой контактной лучевой терапии. Это особенно актуально при раке молочной железы центральной и медиальной локализации, когда в первую очередь поражаются парастернальные лимфатические узлы. Частота их поражения (для всех локализаций рака молочной железы), по данным различных авторов, составляет 23—55%. Для предотвращения дальнейшего развития опухолевого процесса предложены как оперативные (применение расширенных радикальных мастэктомий с удалением па- растернальных лимфатических узлов, эндоскопическое удаление узлов), так и лучевые методы.

В РОНЦ был разработан метод лечения данных больных с использованием внутритканевого облучения в раннем послеоперационном периоде [37]. При этом методе в зону облучения попадали не только парастернальные лимфоузлы, но и другие органы, находящиеся в грудной клетке, в том числе и легкие.

Проведен ретроспективный анализ результатов обследования 232 больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации в возрасте от 23 до 73 лет (средний возраст — 50,9 года). В зависимости от вида лечения пациенты были распределены на три идентичные группы. Средний возраст больных всех 3 групп достоверно не различался.

В 1-ю (контрольную) группу включены 56 человек, которым в плане самостоятельного лечения была выполнена радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы.

Во 2-ю группу вошли 86 больных, которым было проведено лечение в радиохирургическом варианте — радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы с последующим введением во внутреннюю грудную артерию двух радиоактивных источников 60 Со общей длиной 12 см для облучения парастернальных лимфатических узлов. Анализ дозного распределения показал, что в окружности от источника излучения радиусом 10 мм доза падает от 100 до 48%, или от 80 до 40 Гр, на расстоянии 20 мм от источника доза снижается до 23% (18,4 Гр). Предположительно большинство загрудинных лимфоузлов располагаются в области 100—50% изодоз, т. е. облучаются дозами не менее 40 Гр.

В 3-ю группу включены 90 больных, которым была проведена радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы, с последующим введением во внутреннюю грудную артерию двух гибких источников 252 Cf общей длиной 12 см. В окружности от источника излучения радиусом 10 мм имеется перепад доз от 100 до 44%, или от 80 до 40 Гр по изоэффекту. На расстоянии 20 мм от источника доза снижается до 11% (8,8 Гр). Следовательно, как и во второй группе, загрудинные лимфатические узлы располагаются в зоне облучения с дозой не менее 40 Гр.

Одновременно у больных 2-й и 3-й групп в зону облучения неизбежно попадали части грудной клетки, плевры, переднемедиального края легкого.

Функциональное состояние системы внешнего дыхания, кислотноосновного состояния (КОС) и газовый состав капиллярной крови исследовали у всех больных до начала лечения (исходное состояние) и через 13—15 суток после операции (1-я группа) — или извлечения радиоактивных источников кобальта и калифорния у больных других групп. Кроме того, у больных 2-й и 3-й групп обследование по приведенной программе было проведено через 1,5—3 года после лечения.

Биомеханику дыхания исследовали на барометрическом бодипле- тизмографе всего тела Bodytest фирмы Jaeger. Из получаемой расширенной спирограммы рассчитывали легочные объемы — дыхательный (VT), резервный объем вдоха (IRV) и выдоха (ERY); емкости — жизненную емкость легких (VC) и форсированную жизненную емкость легких (FVC), объем форсированного вдоха за 1 с (FIV1), максимальный объем форсированного вдоха (FIVm), объем форсированного выдоха за 0,5 с (FEV0,5), объем форсированного выдоха за 1 и 3 с (FEY1 и FEV3), максимальный объем форсированного выдоха (FIVm), средние объемные скорости l-ro литра (MEFR1,0), середины и конца выдоха (MEFR25-75 и MEFR75-85). Кривую поток-объем записывали на двухкоординатном самописце.

Из кривой поток-объем определяли максимальную объемную скорость (VEm), объемную скорость 75, 50 и 25% выдоха (VE75, VE50 и VE25). Определяли также параметры, характеризующие вентиляционную функцию легких: минутный объем дыхания (VE), максимальную вентиляцию легких (MW), частоту дыхания (f). Резервы дыхания (RB) рассчитывали по методу Knipping. Величины легочных объемов и емкостей приводили к системе BTPS и оценивали путем сопоставления с должными величинами.

Концентрацию углекислого газа в альвеолярном и смешанном выдыхаемом газе измеряли на капнографе фирмы Godart. Объем физиологического мертвого пространства (Yd) определяли из уравнения Bhor, что давало возможность рассчитывать альвеолярное пространство (VA), вентиляцию физиологического мертвого пространства (Yd) и вентиляцию альвеолярного пространства (VA). Газовый состав и КОС капиллярной крови исследовали микрометодом Аструпа на аппарате АВС-2 фирмы Radiometer. Цифровой материал обработан методом вариационной статистики. Результаты считали достоверными при вероятности их различия 95% (р 60 Со и плотно ионизирующего нейтронного излучения источника 252 Cf. В отличие от гамма-излучения, взаимодействующего с электронными оболочками атомов, нейтронное излучение, как известно, взаимодействует с ядрами элементов. Повреждения, нанесенные редко ионизирующим излучением, могут быть восстановлены и восстанавливаются в ходе химических реакций, протекающих в биологических тканях. Такие повреждения называются потенциально летальными и репарируют во времени. Повреждения, нанесенные тканям гамма-нейтронным излучением, выявляются в более позднее время и в ходе химических реакций восстанавливаться не могут.

Как указывалось выше, в генезе поздних лучевых повреждений легких определяющими факторами являются:

нарушения сосудистой проницаемости и кровотока в микроциркуляторном русле;
нарушения свертывающей и фибринолитической систем;
инфильтрация и воспаление легочной ткани с развитием гипоксии,

что вызывает повреждения легочной паренхимы, бронхиального дерева, кровеносных сосудов легкого в зоне облучения и приводит к формированию локального фиброза, снижению бронхиальной проходимости и пневматизации легкого.

Знание данных патогенетических особенностей возникновения и течения поздних лучевых повреждений легких привело автора к мысли о поиске новых, возможно, более эффективных методов лечения.

Выбор остановили на магнитных полях, что объяснялось как их терапевтическими возможностями, так и данными по их применению в онкологии. Из всего спектра лечебного действия магнитных полей в данном случае следует отметить: гипокоагуляционное действие, снижение вязкости крови, увеличение кровенаполнения и повышение тонуса сосудов, расширение функционирующих компонентов микроциркуляторного русла, а также выраженное противовоспалительное и рассасывающее действие, стимуляцию обменных и репаративных процессов. Немаловажными являются и глубина проникновения магнитного поля в живом организме, отсутствие осложнений и побочных явлений при применении его терапевтических доз.

В исследование были включены 92 больных с ЛПЛ после радикального лечения первичного рака молочной железы с включением дистанционной лучевой терапии. У 25 женщин (27,2%) лучевая терапия проводилась в предоперационном периоде, у 48 (52,2%) — в послеоперационном, у 19 (20,6%) — в пред- и послеоперационном периодах. Давность радикального лечения рака молочной железы у большинства больных (65,2%) составила менее 1 года.

Перед включением в исследование всем больным проводили полное клиническое обследование для исключения метастазов и рецидива основного заболевания, а также рентгенологическое исследование органов грудной клетки и исследование функций внешнего дыхания (ФВД) на платизмографе всего тела Bodistar фирмы Mijnhardt (Голландия).

Основными клиническими проявлениями ЛПЛ были: одышка разной степени выраженности, кашель, лихорадка, слабость. Одышка беспокоила 69 (75%) больных, кашель — 41 (44%), лихорадка отмечалась у 63 (68%), слабость — у 57 (62%) больных. Кроме того, 4 (4%) женщины жаловались на боль в груди при форсированном вдохе. Физикальное обследование больных было недостаточно информативным. Жесткое дыхание выслушивалось у 39 (42%) пациенток, сухие рассеянные хрипы над зоной облучения — у 22 (24%).

Диагноз «ЛПЛ» ставился на основе рентгенологического исследования, данных анамнеза, клинических проявлений заболевания и исследования функций внешнего дыхания. 36 пациенткам был поставлен диагноз лучевого бронхита (ЛБ), 47 — лучевого пульмонита (ЛП) и 9 — лучевого фиброза (ЛФЛ) легких. Следует отметить, что у больных ЛБ при наличии клинических проявлений и изменений со стороны системы внешнего дыхания рентгенологических признаков ЛПЛ не было.

Субъективно больше страдали больные с ЛП (тяжелее клиническая картина), однако исследование функционального состояния системы внешнего дыхания показало, что наиболее выраженные нарушения биомеханики дыхания наблюдались у пациентов с лучевым бронхитом.

У всех больных с ЛПЛ до лечения был смешанный тип нарушений вентиляционного аппарата: рестриктивно-обструктивные изменения. У больных с ЛП и ЛФЛ преобладали обструктивные изменения, достоверно более выраженные в последней группе.

Не было получено достоверных различий в показателях ФВД в зависимости от возраста, но существовала тенденция к ухудшению биомеханики дыхания у больных старшей возрастной группы, хотя в этой группе выраженной сопутствующей патологии не было выявлено. Обнаружено отрицательное влияние полихимиотерапии на систему внешнего дыхания.

Нами не выявлено прямой связи между суммарной очаговой дозой облучения и определенным видом ЛПЛ. Также последовательный переход одного вида ЛПЛ в другой был не обязателен, что не совпадает с мнением S.L. Kwa и соавт. (1998) и других, которые утверждали, что клинические симптомы пульмонита, соответствующие изменения рентгенограмм и физиологических тестов пропорциональны дозе облучения при лечении рака молочной железы. В исследовании не отмечено прямого влияния полей облучения на локализацию ЛПЛ, а вот вероятность возникновения ЛПЛ возрастала при увеличении количества полей облучения, что подтверждают данные ЕС. Kimsey и соавт. (1994).

Для оценки эффективности лечения лучевых повреждений легких были сформированы 3 подгруппы больных.

1 подгруппу составили 25 пациенток, которым проводили магнитотерапию от аппарата «Полюс-2». Индукторы устанавливали над областью проведенной ранее лучевой терапии без зазора и давления на грудную клетку. Назначали синусоидальный ток 50 Гц, в непрерывном режиме, индукцию 25—40 мТ. Продолжительность процедуры — 15— 20 мин. Процедуры проводили ежедневно в течение 12 дней.
2 подгруппу составили 48 больных, которым проводили магнитотерапию по описанной методике в сочетании с аэрозольтерапией. При аэрозольтерапии использовали растворы бронхолитиков, ферментов, кортикостероидов, 10-процентный раствор диметилсульфоксида, при необходимости — растворы антибиотиков с учетом чувствительности бактериальной флоры мокроты. Методика аэрозольтерапии была следующая. Устанавливалась степень диспергирования: величина частиц меньше 4 мкм (высокодисперсные аэрозоли). Скорость подачи лекарств составляла 1 мл за 3,5 мин, что позволяло в начале первых 10 мин процедуры лекарственным веществам проникать непосредственно в альвеолы. Затем переходили к величине частиц больше 4 мкм (низкодисперсньге аэрозоли), а скорость подачи лекарств составляла 1мл за 2 мин. Общее время процедуры — 20 мин, ежедневно, на курс лечения — 10—12 процедур.
3 подгруппу составили 19 пациенток, которым проводили лекарственную терапию. Она включала в себя кортикостероиды (преднизолон), антибиотики, отхаркивающие средства и бронходилататоры, препараты патогенетической коррекции свертывающей и фибринолитической систем, аскорбиновую кислоту. При неэффективности обычных противо- кашлевых средств части больных назначали опиоидный анальгетик — дигидрокодеин.

Результаты лечения анализировались на основании клинических данных, рентгенологической картины и показателей функционального состояния системы внешнего дыхания. Они следующие: дыхательный объем (VT), минутный объем дыхания (MY), резервный объем выдоха (ERY), жизненная емкость легких (VC), форсированная жизненная емкость (FVC), максимальная скорость выдоха (PEF или FEF), объемная скорость 75% выдоха (FEF75), 50% выдоха (FEF50), 25% выдоха (FEF25), частота дыхания (RF), максимальная вентиляция легких (MW).

В этой группе проанализированы данные 36 больных; 10 из них было сделано повторное рентгенологическое исследование после лечения.

6 больных (1-я подгруппа) получили лечение переменным магнитным полем (ПеМП), 21 (2-я подгруппа) — ПеМП и ингаляциями, 9 больных (3-я подгруппа) — лекарственной терапией.

Параметры функции внешнего дыхания во всех трех подгруппах представлены в табл. 15. Как из нее видно, у всех пациентов до начала лечения были отмечены как рестриктивные, так и обструктивные нарушения, умеренное снижение легочных объемов, проходимости крупных бронхов и резервных возможностей вентиляционного аппарата. Следует отметить, что у больных с лучевым бронхитом уменьшение растяжимости легочной ткани происходило за счет увеличения минутной вентиляции и частоты дыхания, а также снижения жизненной емкости легких при уменьшенном резервном объеме выдоха.

После проведенного лечения у подавляющего большинства больных клинические проявления лучевого бронхита исчезли. Только у 2 пациенток осталась одышка и у 2 — слабость (табл. 18).

Клинический эффект от применения магнитотерапии и ее сочетания с ингаляциями был приблизительно одинаковым. У большинства больных (13 из 20 страдавших одышкой) резкое уменьшение одышки наблюдалось на 3—4-ю процедуру, у остальных было постепенное снижение интенсивности одышки к концу курса лечения. После завершения процедур кашель исчез у всех пациенток. Из 23 больных, которые до лечения жаловались на повышение температуры и получили лечение ПеМП и ПеМП с ингаляциями, у 20 через 2—3 дня этот симптом исчез.

источник

Лучевая терапия после операции при раке молочной железы позволяет «добить» опухоль и зафиксировать эффект от хирургического вмешательства.

Лучевая терапия или, как ее называют сами медики, радиотерапия – это одно из основ комплексного лечения рака молочной железы. Без облучения не удается закрепить эффект от операции и снизить риск рецидива.

Суть лучевой терапии в воздействии ионизирующего излучения на раковые клетки.

Радиотерапия — это один из самых важных компонентов лечения. Ведь после операции нельзя быть уверенным, что в организме не осталось патологических клеток, которые могут снова образовать опухоль. Нельзя быть уверенным, что метастазы не продолжат свой рост после удаления первичного очага.

На ранних стадиях радиотерапия позволяет безоперационным способом справиться с онкологией. На поздних – увеличивается продолжительность и качество жизни. Таким образом, спектр применения радиотерапии достаточно широкий. Разберемся в том, как работает лучевая терапия, кому и когда она назначается и какие последствия вызывает.

Лучевую терапию классифицируют в зависимости от цели ее использования на две большие группы:

Радикальная. Применяется на ранних стадиях, в составе безоперационного лечения или после оперативного вмешательства.
Паллиативная. Применяется для поддержания нормального самочувствия и для уменьшения симптомов у больных 3-4 стадией РМЖ.

Также радиотерапия делится на несколько разновидностей в зависимости от зоны облучения:

Молочная железа со стороны опухолевого процесса.
Узлы лимфатической системы.
Мышечная ткань.

Виды лучевой терапии в зависимости от сроков проведения и схемы лечения:

Предоперационная. Используется для уничтожения периферических клеток опухоли, которые могут дать рецидив после операции. Нередко применяется для уменьшения размеров опухоли с неоперабельной до операбельной.
Послеоперационная. Показана для уничтожения клеток опухоли, которые могли остаться в тканях груди или лимфоузлах после операции. Несмотря на высокую точность современной хирургии, невозможно оперативно удалить все раковые клетки.
Интраоперационная – применяется при назначении органосохраняющей операции.

Рак относится к генетически и этиологически разнородным заболеваниям, он имеет множество разновидностей. Рак молочной железы может быть локализован в любом месте – сосок, ареола, кожа, мягкие ткани, лимфатические узлы.

Лучевая терапия показана при всех разновидностях рака как важная часть комплексного лечения. Рациональная схема терапии позволяет справиться с раком даже на 3 стадии.

В последнее время роль радиотерапии значительно возросла с увеличением количества органосохраняющих операций.

Врач выбирает конкретную схему комплексного лечения, основываясь на следующих данных:

Распространение опухоли вглубь тканей, в лимфатическую систему или другие органы.
Гистологический анализ – тип рака, реакция опухоли на гормоны.
Скорость и характер роста опухоли.

На начальной стадии заболевания (при размере опухоли не боле 2 см в диаметре и отсутствии метастазов в лимфатической системе) принято применять максимально радикальные методы лечения. Необходимо как можно быстрее справиться с онкологией, не допуская развития следующих стадий болезни. Процент успешного лечения на 0 и 1 стадии рака молочной железы составляет 97%.

На начальной стадии применяют три схемы лечения:

Радикальная мастэктомия с предопрерационным курсом лучевой терапии. Без предварительного облучения эффективность лечения падает на 10%.
Экономная операция с сохранением некоторого количества грудных мышц. Показана предопрерационная терапия.
Органосохраняющая операция послеоперационным облучением. Хирургия проводится по типу секторальной резекции – такая операция менее травматична и позволяет сохранить молочную железу.

Если у пациента найдена быстрорастущая опухоль в молочной железе, то риск рецидива значительно возрастает – до 15%. У такого же количества больных обнаруживаются метастазы в лимфатической системе даже после мастэктомии. В связи с этим, при быстрорастущей опухоли назначают максимально усиленный курс предопрерационной лучевой терапии.

Если выявлен распространенный процесс (2В стадия, 3 и 4), то радиотерапию проводят и до, и после операции. Причем облучению подвергаются как зоны первичного роста опухоли, так и зоны метастазирования.

При выявлении распадающегося рака 4 стадии проводят санационную мастэктомию и назначают самостоятельное облучение в максимально возможном объеме. Такие меры необходимы для увеличения продолжительности жизни.

При лечении рака молочной железы радиотерапия применяется совместно с химиотерапией, гормонотерапией (при гормонозависимых опухолях), а также таргетной терапией.

Существует два основных режима облучения:

Наружная терапия применяется чаще всего. Выполняется в условиях стационара. Для проведения процедуры требуется специальный рентгеновский аппарат. В среднем, стандартный курс лечения подразумевает от 30 до 40 сеансов с частотой около 5 раз в неделю. Курс занимает от 1 до 1,5 месяцев.
Внутренняя терапия (медицинское название – брахитерапия) заключается в установке имплантатов с радиоактивными наполнителями. Через небольшие разрезы имплантаты устанавливают в молочную железу с помощью катетеров. Через катетеры вводят фармацевтический препарат с лучевыми свойствами. Один сеанс продолжается несколько минут, затем препарат удаляют. Курс лечения – неделя с частотой 1 сеанс в день. Внутренняя лучевая терапия при раке груди считается более эффективной, однако дает большее количество побочных эффектов.

Основные показания для проведения радиотерапии:

Распространение опухолевого процесса на лимфатические узлы (более 4).
Обширное распространение опухоли.
Поражение подмышечных или подключичных лимфоузлов.
Органосохраняющая операция.
Метастазирование рака в кости. В таком случае облучению подвергают скелет.

Есть и перечень противопоказаний:

Проведенный ранее курс облучения, вне зависимости от длительности и локализации.
Заболевания соединительной ткани.
Системные заболевания: анемия, сердечно-сосудистые болезни, сахарный диабет.
Беременность.

Лучевая терапия позволяет справиться с опухолью на ранних стадиях, снижает риск рецидива более чем на 50%. Онкологический статус 2 и 3 степени также подлежит радиотерапии.

Многие пациенты боятся проходить курс лучевой терапии из-за рассказов о побочных эффектах.

Стоит знать, что современные методы не оказывают серьезного эффекта на общее здоровье, но могут вызывать неприятные реакции. Стандартные побочные эффекты способны привести к дискомфорту, но не опасны для организма.

На данный момент лучевая терапия не приводит к тошноте или выпадению волос – это классические страхи большей части пациентов.

В середине курса возникают такие побочные эффекты:

Общая утомляемость.
Тупые боли в молочной железе – они чаще связаны с опухолевым процессом, а не с радиотерапией.
Лучевой дерматит.

Утомляемость и болезненные ощущения возникают не у всех, не требуют отмены курса и проходят самостоятельно в течение 1-2 месяцев после окончания радиотерапии. Профилактика осложнений заключается в правильном питании при лучевой терапии молочной железы, в уходе за кожей и в поддержании психологического благополучия.

Одно из наиболее неприятных осложнений – лучевой дерматит. О нем стоит рассказать отдельно, так как его проявления встречаются у всех пациентов. Первые симптомы появляются спустя 3-4 недели от начала курса. Проблемы с кожей связаны с кумуляцией рентгеновского эффекта.

Появляются такие побочные эффекты со стороны эпидермиса:

Местное раздражение, зуд.
Отечность подкожной клетчатки.
Покраснение.
Сухость кожи.

Довольно редко поражение кожи развивается по типу лучевого ожога – формируются пузыри, которые трансформируются в незаживающие мокрые язвочки. Обычно ожоговые поражения появляются в местах естественных складок кожи.

Реакции со стороны эпидермиса исчезают через 1-1,5 после окончания курса. Во время курса рекомендуется выполнять все рекомендации врача по уходу за кожей.

Стандартные последствия лучевой терапии:

Умеренная отечность груди, проходит самостоятельно в течение полугода-года. Не требует специального лечения.
Потемнение кожи, изменение цвета ареолы. Изменение оттенка (этот эффект даже получил специальное название – бронзирование) наблюдается со стороны облучения. Может пройти со временем, но не у всех. Не требует лечения.
Боли и болезненность – острые или тянущие боли в груди или грудных мышцах. Возникают на фоне лучевого миозита – специфического побочного эффекта от радиотерапии. Он не требует лечения и проходит самостоятельно. При выраженном болевом синдроме стоит совместно с врачом подобрать анальгетики.

Перечисленные осложнения не требуют вмешательства врача и не представляют опасности для здоровья.

Есть осложнения, которые требуют наблюдения или специфического лечения. Они встречаются гораздо реже. К ним относят:

Лимфодему. Это отек верхней конечности со стороны облучения. Возникает после терапии, направленной на подмышечные лимфоузлы или после операции по их иссечению.
Хронические боли с парестезиями. Обычно они сопровождаются другими симптомами со стороны верхней конечности: потеря мышечной силы, потеря чувствительности. Такой эффект связан с поражением, дегенерацией нервного волокна.
Пневмонит радиационной природы – возникает в легких из-за облучения. Развивается через полгода после окончания курса.
Лучевые незаживающие язвы. Не представляют серьезной опасности для здоровья, однако могут стать воротами для инфекции. Лечение хирургическое.

Все эти последствия требуют врачебного вмешательства. Лечение подбирается в зависимости от выраженности симптомов и общего состояния организма. На данный момент разработаны и применяются международные стандарты для терапии всех перечисленных заболеваний.

По завершению курса радиотерапии необходимо выполнить следующие обследования:

Исследование для выявления динамики метастазов – для пациентов 2-4 стадии. Требуется для расчета эффективности выбранной схемы лечения.
Сцинтиграфия скелета – применяется у пациентов с метастазированием в кости. Также позволяет отследить динамику.
МРТ мягких тканей в месте первичного очага – выполняется после хирургии или консервативной терапии для оценки динамики опухоли. Выполняется и перед операцией для оценки размера.
Ежегодная маммография назначается после успешного излечения – это самый информативный и простой метод контроля рецидивов.
Посещение маммолога каждые 3 месяца первый год после лечения, затем 2 года каждые 6 месяцев, затем – ежегодно.

Если появляются подозрения на рецидив онкологии, то назначают полный комплекс обследований. Если в течение 5 лет не было замечено новых очагов, принято считать заболевание успешно вылеченным. Тем не менее, рекомендуется ежегодный контроль.

Здравствуйте дорогие читатели. Сегодня наша статья посвящена одному из методов, нацеленных на «добитие» раковых клеток после оперативного удаления основного их ядра. Итак, что такое лучевая терапия (ЛТ), и к каким результатам она приводит.

Лучевая терапия при раке молочной железы после операции используется для повышения выживаемости пациента, так как оставшиеся после «грубого» вмешательства скальпеля «отломки» опухоли подвергаются губительному воздействию корпускулярного или волнового излучения.

К корпускулярным типам относят:

α и β — частицы;
нейтронное;
ионы углерода;
протонное,

К волновому относят γ и рентген-излучение.

Метод предусматривает не разрушение опухолевых клеток, как думают многие, то есть некроз, что было бы очень печально для организма и привело бы его неминуемому отравлению, а инактивацию раковых клеток.

Инактивация в данном случае — это прекращение деления атипичной клетки, разрушение связей на уровне молекулы из-за:

ионизации атомарной структуры ДНК;
радиолиза воды в жидкой части патологической клетки.

Радиолиз означает, что вода в цитоплазме клетки формирует перекись и свободные радикалы, воздействующие на структуру ДНК.

Повреждает ли здоровые клетки такая терапия? Конечно. Облучение можно использовать потому, что оно наиболее действенно в отношении быстро делящихся и стремительно растущих клеток. Такими качествами обладают:

раковые клетки;
нормальные клетки красного костного мозга.

Направленное излучение сильнее повреждает раковые клетки, как активно растущие. Окружающие здоровые ткани тоже пострадают, но меньше.

Во-первых, благодаря «прицельности» облучения здоровые ткани страдают в небольшом объеме.

Во-вторых, даже подвергаясь той же дозе излучения, здоровые ткани (если это не костный мозг) повреждаются меньше, чем раковые клетки. Тем не менее им понадобиться некоторый период на восстановление.

Лучевая терапия в зависимости от времени ее проведения делится:

на адъювальную (постоперационную);
неадъювадьную (предоперационную) или индукционную.

Адъювадьное лечение нацелено на предотвращение рецидива болезни. Женщинам после органосохраняющей операции на молочных железах часто назначается ЛТ для предотвращения рецидива.

Неадъювальная терапия проводится до операции. Ее цель облегчить проведение процедуры для врача, снизить скорость роста опухоли на период подготовки к операции и повысить выживаемость пациента.

В лечении онкобольных применяют терапию:

контактную (брахивальную);
дистанционную;
радионулкидную.

В первом случае облучается непосредственно опухоль. То есть источник излучения прикладывается к опухолевым тканям:

интраоперативно;
на поверхностную опухоль;
в интерстициальную (закрытую тканями) опухоль в виде игл, шариков и т.п.

Метод щадящий, но на практике применяется редко. Дистанционное воздействие имеет больше побочных эффектов. Проводится сквозь здоровые ткани ради разрушения глубоко лежащих опухолей. Этот метод самый распространенный. Он универсальный и его можно использовать при разных новообразованиях.

В его рамках разрабатывается перспективная протонная терапия, позволяющая целенаправленно уничтожать именно рак на любой глубине. Вся доза выделяется в «теле» опухоли на последнем миллиметровом «рывке» пробега частиц. Окружающие ткани страдают минимально. Недостатком метода является его дороговизна (нужен дорогой циклотрон).

Последний метод предполагает введение радионудлида или составного фармпрепарата в сосуд или через рот. Радионуклид накапливается в опухолевых тканях и разрушает его.

ЛТ может быть элементом комплексного лечения и использоваться после химиотерапии или совместно с ней. Иногда такого курса достаточно, и можно избежать оперативного вмешательства.

Для лечения опухолей локализующихся вне молочной железы могут использоваться и другие методы ЛТ (РТМИ, РТВК, стереотаксическая радиохирургия).

В ЛТ входит предлучевой этап (выбор дозы, подготовка к облучению), лучевой и постлучевой. Лучевой этап после операции длится 14-21 день, при самостоятельном лучевом лечении курс пролонгируется до 4-6 недель.

Обычно сеансы проводят ежедневно пять дней подряд с интервалом в два дня ради восстановления тканей. Постлучевой этап начинается сразу после окончания процедур. Этот период требует щадящего режима, правильного питания и позитивного эмоционального настроя.

Лечение рака молочной железы обычно предполагает постоперационную ЛТ. Такое лечение должно уничтожить очажки неоплазии, оставшиеся после операции. Если у вас есть метастазы, цель ЛТ — уменьшение размера опухолевого очага и уменьшения боли при развитии рака.

Питание при ЛТ своеобразное:

дробное;
полноценное;
высококалорийное;
витаминизированное;
с достаточным количеством минералов.

Пить нужно при лучевом лечении много, порядка 3 литров, включая соки, витаминные чаи, минеральную воду.

При ЛТ нельзя курить или принимать алкоголь. Вредные привычки при раке вообще противопоказаны. Также стоит убрать из своего рациона всевозможные сласти. Косметика и парфюмерия в период лечения могут полежать на полочке. Когда принимаете душ, не заливайте водой места облучения и не используйте мыло. Оно сушит кожу.

Если ткани в месте облучения зудят и краснеют, обратитесь к врачу. Не нужно самостоятельных мер (приложения холодных примочек или смазывания мазями). Носите одежду из натуральных тканей, свободного покроя, избегая трения облучаемых мест. Участки, подверженные облучению, нужно защищать от прямого солнечного света.

В процессе лечения, не пренебрегайте обычными рекомендациями для выздоравливающих: гуляйте, полноценно спите. Умеренная физическая активность вам только на пользу.

Последствия обработки ракового очага при ЛТ в основном связаны с одновременным повреждением здоровых тканей. Побочные эффекты могут быть:

К местным осложнениям относят явления, связанные с тем, что под «удар» попадает не только рак, но и здоровая ткань. К основным проявлениям относят:

зуд;
шелушение;
гиперемию кожи;
появление волдырей в зоне облучения, затем их изъязвления;
усиление ломкости сосудов, кровоизлияния.

Системные осложнения развиваются, потому что опухолевые клетки погибают под воздействием излучения, продукты их распада попадают в системный кровоток, развиваются лучевые реакции:

повышенная утомляемость и слабость;
ЖКТ-расстройство (тошнота, рвота);
ухудшение качества кожи и ее придатков (ломкость ногтей и выпадение волос);
угнетается кроветворение и нарушение системы крови.

Первые развиваются в течение первых 3 месяцев после лечения, вторые — после трехмесячного рубежа.

Реабилитация начинается сразу после окончания терапии. Первая консультация онколога проводится в промежутке с 1 по 3 месяц. Все последующие консультации проводятся раз в полугодие. Сроки реабилитации и специфические меры зависят от степени развития осложнений и интоксикации здоровых тканей.

В этот период важна диета (витамины, минералы и белки), здоровый сон и умеренная физическая активность. Обязателен контроль за состоянием тканей с помощью УЗИ и МРТ методов. Некоторые пациенты не ощущают серьезных последствий после ЛТ. Их беспокоит легкая слабость, которая быстро проходит при правильной диете и полноценном отдыхе. Реже развивается полноценная лучевая реакция.

На этом мы прощаемся с вами. Надеемся, наша статья помогла вам понять суть лучевого лечения при раке молочной железы. Читайте наши новые тексты и приглашайте друзей через социальные сети.

Рак груди – опасная онкопатология, значительно распространенная у женщин. На сегодняшний день состояние проблемы таково, что ее научились диагностировать на самых ранних стадиях, когда опухоль имеет еще величину не более горошины.

Эффективное лечение предполагает сочетание различных методик: операции, введения препаратов, уничтожающих опухолевые клетки, приема гормональных препаратов и тех, что блокируют гормоны, проводящие стимуляцию раковых клеток.

Лучевая терапия при раке молочной железы – давно использующийся, но от этого не ставший менее эффективным, метод борьбы с карциноматозной структурой. Основан он на прекращении размножения активно делящихся клеток (такие характеристики имеют раковые клетки) высокоэнергетическими пучками рентгеновских лучей или других радиоактивных частиц.

К настоящему моменту данный метод лечения максимально усовершенствован, чтобы минимизировать неизбежные при облучении побочные эффекты.

Изобретены методики внутритканевого введения источника излучения, что дает возможность здоровым клеткам оставаться облученными в минимальном диаметре от радиоисточника.

Кроме того, здоровые структуры умеют хорошо восстанавливаться, чего нельзя сказать о дефектных клетках.

Доказано, что при раке молочной железы лучевая терапия:

уменьшает боли, вызванные сдавливанием нервных окончаний;
снижает кровоточивость из аномальных сосудов, беспорядочная сеть которых питает опухолевые структуры;
уменьшает риск возникновения патологического перелома, если произошло метастазирование рака в костные структуры;
улучшается дыхательная функция;
если метастазы находятся в позвоночнике, проводимое их облучение частично устраняет сдавливание ими структур спинного мозга или выходящих из него нервов.

Проведенная после резекции злокачественной опухоли, радиотерапия снижает вероятность повторного появления этих мутировавших клеток в 50-67%, что существенно сказывается на качестве жизни.

Возникающие же после лучевого лечения побочные эффекты, в большинстве своем, временны: попавшие под облучение и погибшие нормальные клетки довольно быстро восстанавливаются, с ними пропадают и беспокоящие симптомы.

Лучевая терапия рака молочной железы уничтожает новообразование следующим образом:

Радиоактивное излучение – это наподобие лазера, который выпаривает любые ткани, оказавшиеся на его пути. Оно «видит» активно делящиеся клетки и угнетает клеточный центр, дающий команду к делению. Так повреждаются не только раковые, но и «нормальные» для организма клетки, имеющие высокую скорость деления (это костный кроветворный мозг, слизистая оболочка кишечника).
Лучи способствуют зарастанию большинства сосудов, питающих опухоль: отсутствие питания – гибель для раковых клеток. Из-за данного эффекта отекают и воспаляются здоровые ткани в каком-то (он зависит от вида выбранной лучевой терапии) радиусе вокруг новообразования.

Лучевая терапия в лечении рака молочной железы назначается радиотерапевтом. На основании истории болезни (указанных в ней данных о стадии болезни, гистологическом заключении) и осмотра пациентки он делает заключение, нужно ли облучать опухоль, какой выбрать режим терапии, дозу, периодичность и кратность излучения.

Совместно, лучевой терапевт и хирург-онколог обсуждают: радиоактивными веществами лучше воздействовать на новообразование до операции, после нее или вместо вмешательства (последнее применяется в неоперабельных случаях). Также этот узкий специалист определяет переносимость лучевого лечения, принимает решение об изменении его типа или отмене.

Предоперационная лучевая терапия прописывается в зависимости от нескольких критериев рака молочной железы:

При Педжетовой болезни (карцинома сосково-ареолярного массива), если есть отдаленные (во внутренние органы или кости) или регионарные (в лимфоузлы) метастазы.
При изъязвленной форме рака: за время проведения облучения язва может или затянуться, или очиститься. Удаление новообразования без лечения радиоактивными лучами сильно повышает риск того, что после операции рана будет постоянно инфицироваться и плохо заживать.
Если опухоль – инфильтративно-отечная. Оптимальное решение в этом случае: вначале – неоадъювантная химиотерапия, после – радикальная лучевая терапия. Это повышает вероятность, что до операции опухоль сможет более четко очертить свои границы.
При инфильтративной форме, когда раковая опухоль плотно спаяна с тканями: с сосково-ареолярным комплексом, фасцией (пленкой), покрывающей мышцы, лежащие под железой. Проведенная до операции, лучевая терапия при раке молочной железы может применяться, когда организм еще не «отравлен» продуктами опухолевого распада.
При маститоподобной карциноме, но только – после химиотерапии.

Если груди стали источником нескольких раковых опухолей.

Обнаружено более четырёх метастатически-пораженных лимфоузлов.

После удаления рака молочной железы лучевая терапия должна подавить ростовую способность паталогических клеток, которые могли оставаться после оперативного вмешательства. Она чаще всего проводится:

на 3 стадии любой формы рака;
при болезни Педжета без метастазов;
в случае узловой формы рака;
если есть метастазы в подмышечной и подключичной областях;
когда по гистологическому типу рак относится к тем, которые часто рецидивируют.

Чем больше органов планируется удалить во время операции, тем обширнее должна быть зона обработки радиоактивными лучами, тем длительнее курс лучевой терапии при раке молочной железы.

Читайте подробнее о раке молочной железы, его формах и методах лечения.

Обработке лучами также подвергаются (по показаниям):

только молочная железа;
лимфоузлы подмышечной ямки;
лимфоузлы, расположенные над и под ключицей, захватывая ножки мышц, идущих от области за ухом к грудине (кивательная мышца).

При наличии метастазов до или после операции облучению подвергаются области, где они находились или находятся.

Интраоперационный облучатель «Intrabeam® PRS 500»

Эта методика дополнительного уничтожения клеток раковой опухоли непосредственно во время операции стала применяться относительно недавно. Она дает дополнительные гарантии, что те клетки новообразования, которые могли не быть иссечены, «умрут» от облучения. Такая технология лечения за последние 5 лет показала отличные результаты – менее 2% рецидивирования.

Дело в том, что при операции опухоль удаляется под визуальным контролем.

«Страхование» от неполного ее резецирования дает только выполняемое во время операции (когда пациентка еще на столе и рана ее не ушита) гистологическое исследование, а оно в нашей стране выполняется крайне редко.

При этом доказано, что рецидив рака почти всегда обнаруживается именно в том месте, где подобное образование уже однажды иссекалось.

Интраоперационное облучение показано также для лечения не очень агрессивных (когда рост и метастазирование идут годами) типов карциномы у пожилых пациенток – чтобы после операции обойтись без лучевой терапии, или уменьшить ее продолжительность на несколько недель. Показана она при небольших размерах опухоли, даже если есть 1-2 метастаза в регионарные лимфоузлы. Радионожом также можно удалять подмышечные лимфоузлы, если в них есть отсеянные из карциномы клетки.

Проведение лучевой терапии после химиотерапии рака молочной железы лучше всего позволяет избежать рецидива:

препараты уничтожают скопления раковых клеток;
облучение побеждает «оставшиеся в живых».

Показания к такой терапии: неоперабельный рак, инфильтративно-отечная форма рака, и отказ пациентки от операции.

Если для химиотерапии применялся Адриамицин, то с момента его последнего введения до применения радиации должен пройти месяц. При использовании других препаратов хватит 2-3 недель.

Она делится в зависимости от своей цели и может быть:

Радикальной, которая (совместно с другими видами лечения) должна полностью очистить организм от рака.
Паллиативной, назначаемой при наличии или метастазов, или больших объемов опухоли. В этом случае ни один из методов лечения, ни их сочетание не гарантирует полного избавления от новообразования. Но есть шанс сильно затормозить рост опухоли и распространение от нее метастазов с помощью лучевой терапии.
Симптоматической. Это подразумевает облучение неоперабельной раковой опухоли для того, чтобы уменьшить боли и немного улучшить состояние.

В зависимости от расположения источника с радиоактивным материалом, лучевая терапия может быть наружной, когда источник расположен в стационарном устройстве и контактной внутренней (брахитерапия), при которой радиоактивное вещество с помощью катетера или баллона вводится в опухоль.

Последнюю используют, преимущественно, для обучения опухоли высокой дозой, чтобы окружающие ткани не пострадали очень сильно. При этом радиоактивный источник или вводят в новообразование на несколько суток, или убирают его через 10-20 минут после введения.

Хоть лучевой терапевт определяет сроки лучевой терапии индивидуально в каждом случае, можно привести некоторые усредненные параметры.

Так, перед операцией проводится короткий интенсивный курс облучения. Это примерно 4,5 недели (в зависимости от запланированной общей дозы и переносимости ее). Далее, через 3 недели, но не позже четвертой, может проводиться операция. Послеоперационная радиотерапия может проводиться через месяц после хирургического вмешательства. Ее длительность – 5 дней в неделю, 5-7 недель.

Последствия лучевой терапии при раке молочной железы обнаруживаются не сразу. Через время в 3-4 недели обычно наблюдаются:

повышенная утомляемость;
ноющие боли в облучаемой груди;
изменения кожи груди: ее покраснение, отечность, сухость, зуд. Могут появиться волдыри или отслоение верхнего кожного слоя, как при солнечном ожоге. Кожа на облучаемой груди может потемнеть;
боли в мышцах, лежащих под грудью;
кашель;
понос;
изменения, связанные с воздействием на костный мозг, который временно перестает вырабатывать новые клетки крови, тогда как старые постепенно гибнут. Это кровоточивость, слабость и бледность, легкая подверженность инфекциям.

Эти последствия у большинства женщин уходят после окончания воздействия радиоисточником в течение полумесяца. Мышечные боли могут длиться до года.

При выполнении лучевой терапии при раке молочной железы могут быть и осложнения, к которым относятся:

Отек подмышечной ямки и руки на облучающейся стороне.
Радиационное воспаление легких.
Потеря мышечной силы руки с больной стороны.
Повреждение сердечной мышцы (повышенный риск отмечается у курящих и тех, кто уже страдает сердечными заболеваниями).
Лучевые язвы на коже.

Радиотерапия имеет такие противопоказания, как:

системные болезни (системная волчанка, склеродермия, дерматомиозит);
тяжелый сахарный диабет;
беременность;
анемия;
полученный ранее курс радиотерапии на любой другой зоне тела;
тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;
истощение;
тяжелое состояние больного;
лихорадочные состояния;
активная фаза туберкулеза;
перенесенный инфаркт;
почечная или дыхательная недостаточности.

Во время, а также год после лучевого лечения женщине нужно больше отдыхать, гулять, получать позитивную информацию. Ей придется уделять повышенное внимание гигиене груди и руки: не купаться в горячей воде, не пользоваться парфюмерными изделиями, перед выходом на улицу использовать солнцезащитные препараты местного назначения.

Во время лучевой терапии при раке молочной железы, питание должно стать полноценным, богатым витаминами. Можно кушать супы на втором рыбном или мясном бульоне, отварные овощи, каши, запеченное или вареное мясо, пить кисели, отвары шиповника, черники, свежих спелых яблок и груш.

Белый хлеб – высших сортов, лучше подсушить. Творог – только свежий и нежирный. Если есть анемия, в питание включить грецкие орехи, абрикосы, гранаты, мед, петрушку, кабачки. Белковой пищи – побольше, но она не должна быть жирной (сливочное масло – можно). Во время поноса свежие овощи и фрукты – ограничить.

Прием пищи – четырехкратный или более частый.

Также важен объем суточной жидкости – не менее 2 литров. Сюда включают отвары шиповника, свежевыжатые фруктовые соки, морсы, зеленые и фруктовые чаи.

Алкоголь, консервы, маринованные и соленые продукты, а также газировку употреблять нельзя.

Особенности проведения лучевой терапии при раке молочной железы после операции: схема лечения, возможные побочные эффекты

Воздействие оптимальных доз радиации на ткани молочной железы до и после операции помогает успешно бороться с такой опасной патологией, как рак груди. Радиотерапия – важный элемент комплексного лечения РМЖ. Воздействие ионизирующего излучения на проблемные зоны, метастазы останавливает или замедляет рост новообразования, предупреждает рецидивы.

В каких случаях показана лучевая терапия после операции при раке молочной железы? Какие виды и схемы лечения применяют онкологи? Насколько эффективен метод при начальной, среднетяжелой и поздней стадии РМЖ? Полезная информация описана в статье.

Основа метода – воздействие ионизирующего излучения на области, пораженные злокачественным процессом.

Во время каждого сеанса на зону, где ранее находилась опухоль, растущее новообразование либо очаги метастазирования воздействуют частицы, под влиянием которых атипичные клетки погибают.

В зависимости от распространения злокачественного процесса, облучают не только пораженную железу, но и лимфоузлы, отделы скелета, мышечную ткань груди.

При выявлении рака молочной железы на ранних стадиях проведение оптимально подобранной схемы лучевой терапии повышает шансы на полное излечение. У пациенток с третьей и четвертой стадиями облучение снижает силу негативной симптоматики, уменьшает скорость распространения атипичных клеток.

Радикальный вид облучения после операции при РМЖ повышает уверенность в том, что в организме отсутствуют раковые клетки, патологический процесс не прогрессирует. Только после проведения комплексного воздействия можно снизить риск рецидивов.

Облучение проводят при всех видах онкопоражения молочной железы, локализации атипичных клеток в соске, коже, мягких тканях, близлежащих лимфоузлах. Проведение органосохраняющих операций часто дополняют воздействием минимальных доз радиации.

Узнайте о симптомах воспаления придатка яичка у мужчин и о способах лечения патологии.

Как проводится удаление кисты яичника при помощи лапараскопии и как подготовиться к операции? Ответ прочтите по этому адресу.

Радиотерапию при РМЖ назначают:

в сочетании с органосохраняющей операцией;
при обширном злокачественном процессе, развитии метастазов;
при поражении лимфоузлов, в том числе, подмышечных и подключичных;
на фоне проникновения метастазов в ткани скелета.

Лучевую терапию женщина не получает:

во время беременности;
при выявлении хронических патологий: сахарный диабет, тяжелые поражения сосудов и сердечной мышцы, нарушение состава крови;
при наличии патологий соединительной ткани;
пациентка ранее прошла курс облучения (независимо от продолжительности лечения и зоны воздействия).

Современная методика имеет много положительных сторон:

радиотерапия разрешена при любой стадии РМЖ;
имеет немного ограничений для проведения;
при тяжелых стадиях онкозаболевания продлевает жизнь пациентке, замедляет распространение злокачественного процесса, уменьшает болевой синдром;
имеет несколько разновидностей: онколог может подобрать оптимальный метод воздействия;
высокая результативность терапии;
улучшается состояние пациентки, повышается продолжительность жизни;
после облучения МЖ снижается риск рецидивов злокачественного процесса;
в сочетании с органосохраняющими операциями при начальных стадиях заболевания обеспечивает высокий процент полного излечения.

Воздействие радиации нередко приводит к побочным эффектам, но современные методы и подбор оптимальных доз уменьшают частоту и силу негативных реакций. Не стоит отказываться от лучевой терапии из-за боязни осложнений и дискомфорта во время курса: без облучения проблемной зоны после операции невозможно надеяться на полное уничтожение атипичных клеток.

Врач должен предупредить пациентку о возможных осложнениях и временных побочных эффектах:

повышенная утомляемость;
тошнота;
выпадение волос на голове и бровей (реже);
лучевой дерматит (развивается часто, на фоне воздействия рентген-лучей);
лучевой ожог.

Другие виды побочных эффектов:

потемнение ареолы со стороны воздействия ионизирующего излучения. Лечение не проводят, оттенок кожи восстанавливается, но не у всех пациенток;
небольшая отечность молочной железы или области облучения. Постепенно припухлость тканей уменьшается. На полное восстановление размера груди уходит от 6 до 12 месяцев;
неприятные ощущения в МЖ и области облучения. Тянущие и острые боли беспокоят не всех женщин. Для устранения дискомфорта онколог назначает анальгетики.

Реже развиваются тяжелые осложнения, при выявлении которых нужна врачебная помощь. Негативная симптоматика возникает как в период терапии, так и спустя различный период после завершения полного курса.

Возможные осложнения:

незаживающие язвы;
воспаление легких радиационного генеза;
хронический болевой синдром, потеря чувствительности, слабость мышц верхних конечностей;
отек руки со стороны воздействия ионизирующего излучения. Лимфодема развивается после иссечения либо облучения лимфоузлов в подмышечных впадинах.

Примечание! В период облучения женщина должна строго соблюдать указания онколога, правильно ухаживать за кожей в зоне влияния радиации. Через месяц-полтора после курса специфической терапии пораженной зоны неприятная симптоматика исчезает.

Для воздействия на область проблемной молочной железы онкологи применяют два режима высокоэффективной терапии:

наружное облучение. Лечение проводят в стационарных условиях, при помощи специального рентген-аппарата. Частота сеансов – до пяти раз в неделю, средняя длительность курса – от одного до полутора месяцев (30–40 сеансов). Наружное воздействие на ткани проблемной железы используют в большинстве случаев;
внутреннее облучение. Второе название метода – брахитерапия. Онколог временно (на 3–5 минут) вживляет пациентке импланты с радиоактивными изотопами внутрь МЖ с применением катетеров. После сеанса вещество, облучающее ткани груди, удаляют. Методика более эффективная (воздействие непосредственно на проблемный участок), но после курса лечения появляется больше нежелательных реакций.

При выборе оптимальной разновидности лучевой терапии важно учесть:

стадию рака;
активность опухолевого процесса;
распространение атипичных клеток в тканях железы и за ее пределами, наличие метастазов;
гистологический тип новообразования, реакцию опухоли на гормональные препараты.

Многие женщины спрашивают, почему лучевая терапия настолько длительная. Нельзя в один момент направлять на проблемную железу мощный поток радиации: пострадают здоровые ткани. При подобном типе воздействия развивается лучевая болезнь.

По этой причине сеансы проводят один или два раза в день на протяжении четырех–шести недель. Облучение метастазов менее продолжительное: от 14 до 20 дней.

Минимальные дозы на протяжении длительного периода снижают негативное влияние радиации на здоровые клетки.

Важные нюансы:

При 0 и 1 стадии рака МЖ онкологи советуют в кратчайшие сроки удалить злокачественное новообразование, чтобы уменьшить зону поражения. Радикальные методы в сочетании с правильно проведенной лучевой терапией позволяют полностью подавить опасный процесс в 96–97 % случаев. Предоперационное облучение назначают при радикальной мастэктомии и операции, во время которой врач сохраняет некоторые участки грудных мышц. При секторальной резекции МЖ лучевую терапию пациентке назначают после иссечения опухоли (проведена органосохраняющая операция). Интенсивное облучение показано при быстрорастущем новообразовании до проведения мастэктомии.
На фоне обширного злокачественного процесса (стадии рака 2В, третья и четвертая) воздействие радиации в медицинских целях назначают в период подготовки к операции и после всех видов хирургического лечения. Обязательно воздействие не только на проблемные участки МЖ, но и отдаленные очаги (метастазы).
Санационная лучевая терапия – оптимальный метод воздействия на молочные железы и метастазы при самой тяжелой – 4 стадии онкопатологии.

Как лечить муцинозную цистаденому поджелудочной железы? Посмотрите подборку эффективных вариантов терапии.

Эндокринолог — гинеколог: кто это и что лечит профильный специалист? Ответ прочтите по этому адресу.

По назначению лучевую терапию разделяют на следующие категории:

радикальная. Облучение проводят как элемент безоперационного лечения либо перед органосохраняющей операцией;
симптоматическая. Облучение проводят при тяжелых стадиях онкопатологии, если ненаркотические обезболивающие не дают заметного эффекта;
паллиативная. Методика показана для облегчения состояния пациенток с 3 и 4 стадией рака груди, снижения скорости роста опухоли.

Лучевая терапия с учетом схемы и сроков проведения:

послеоперационная;
предоперационная;
интраоперационная.

Виды радиотерапии в зависимости от области воздействия:

мышечная ткань;
проблемная МЖ со стороны развития опухоли;
лимфоузлы.

Женщина обязана пройти несколько исследований, чтобы врачи определили степень эффективности лучевого воздействия. Визиты к маммологу-онкологу назначают в определенные периоды. Важно по графику посещать профильного специалиста, чтобы вовремя выявить склонность к рецидивам.

Обязательные диагностические мероприятия:

сцинтиграфия скелета (при наличии метастазов);
проведение МРТ (до операции и после иссечения опухоли);
контроль динамики метастазов (при РМЖ II – IV стадии);
маммография после полного излечения – 1 раз в 12 месяцев;
визиты к маммологу: первый год после курса терапии – каждые три месяца, второй и третий год – каждые шесть месяцев, далее – ежегодно.

Лучевая терапия после мастэктомии или лампэктомии снижает риск рецидивов, останавливает либо замедляет процесс метастазирования.

Применение современных рентгеновских аппаратов в сочетании минимальными дозами ионизирующего излучения уменьшает вероятность и степень проявления побочных эффектов.

Для достижения стойкого положительного результата при лечении РМЖ сочетают облучение с гормональной терапией (при наличии гормонпродуцирующей опухоли), таргетной и химиотерапией.

Лучевая терапия при раке молочной железы является одним из основных видов консервативного (нехирургического) лечения данного типа опухолевого заболевания. Эта методика терапевтических воздействий основана на эффекте, который оказывает ионизирующее излучение на клетки человеческого организма.

Радиация, проникая внутрь клетки, повреждает содержащиеся в ней молекулы ДНК. Это приводит к тому, что клетка теряет способность размножаться, благодаря чему рост опухоли останавливается. Такая клетка рано или поздно погибает, что приводит к уменьшению объема новообразования.

Лучевая терапия при раке молочной железы может повреждать ДНК двумя способами:

Непосредственное разрушение межатомных связей в молекуле, обусловленное ионизацией.
Радиолизный распад молекул воды, которые составляют основной объем клеточного содержимого, с выделением агрессивных веществ, разрушающих ДНК.

Доказано, что чем более активно делятся клетки, тем сильнее повреждающий эффект, который оказывает на них ионизирующее излучение. Клеточные элементы раковой опухоли делятся и растут с очень высокой скоростью по сравнению со здоровыми окружающими тканями.

Поэтому повреждающие воздействия радиоизотопного облучения нанесут злокачественным клеткам намного больший вред. Этим и обусловлена эффективность радиотерапии молочной железы при ее раковых поражениях.

Современная медицинская аппаратура, которая используется в клинике Onco Breast Unit для лучевой терапии, позволяет значительно повысить избирательность воздействий за счет субмиллиметровой точности фокусировки луча на злокачественном очаге. Это улучшает эффективность лечения и способствует уменьшению действия радиации на неповрежденную ткань.

Изредка радиотерапевтические воздействия являются частью предоперационной подготовки. С их помощью тормозится рост опухоли и уменьшается ее объем, что минимизирует количество тканей, которое необходимо будет удалить. Это – мероприятия по циторедукции, которые часто сочетаются с химиотерапией при раке груди. Иногда после их проведения получается ограничиться органосберегающей операцией вместо масштабной мастэктомии.
Лучевая терапия рака молочной железы после операции получила наибольшее распространение. В этом случае ее основная задача состоит в профилактике рецидивов.
С паллиативными целями радиотерапия назначается при неоперабельных раковых поражениях груди. Ионизирующее излучение помогает снизить интенсивность болевых ощущений, уменьшить объемы кровопотери или полностью остановить ее, а также бороться с явлениями раковой интоксикации, продлевая жизнь больного.

Специальная подготовка при выполнении такой процедуры не нужна. Эта манипуляция совершенно безболезненна и при выборе дистанционного облучения после ее завершения женщина может сразу возвращаться к обычному ритму жизни.

Первым этапом станет симуляция радиотерапии, для которой используется трехмерная компьютерная томография.

Пациентка располагается в том положении, в котором она будет подвергаться ионизирующему облучению, и под томографическим контролем выбирается наиболее удобный ракурс. После этого на тело больной наносятся метки, которые в дальнейшем помогут абсолютно точно сфокусировать луч.

Радиотерапия при раке груди осуществляется курсовым способом.

Каждый сеанс имеет продолжительность от 5 минут до четверти часа. Полный курс составляет от 5 до 35 воздействий, точное количество которых определяется специалистами в индивидуальном порядке для каждой пациентки. В ходе проведения процедуры женщина не будет испытывать неприятных ощущений.

Кроме того, на всем сроке прохождения лечения она будет находиться под постоянным наблюдением врача и медсестринского персонала.

Классификация по типу частиц, которые применяются для лучевой терапии при раке молочной железы, выделяет две большие группы:

1.Корпускулярные воздействия, осуществляемые с помощью:

альфа-частиц;
бета-частиц;
облучения нейтронами, источником получения которых служит изотоп калифорния-252 или медицинский циклотрон;
протонов.

2. Волновые воздействия, при которых используется:

гамма-излучение;
рентгеновское излучение.

В этом случае источник ионизирующего излучения прямо контактирует с пораженной опухолью. При лучевой терапии подобное лечение рака груди может применяться только непосредственно в процессе осуществления хирургического вмешательства.

То есть тогда, когда специалисты получают прямой доступ к злокачественному очагу. Одним из вариантов является брахитерапия, при которой источник излучения внедряется прямо в опухолевый узел.

При таком методе источник радиации помещается на некотором удалении от тела пациента.

При этом между самой излучающей аппаратурой и очагом предполагаемого воздействия могут находиться неповрежденные ткани. Чем выше толщина такой прослойки, тем более затруднительна доставка требуемой дозы облучения к опухолевому очагу.

Несмотря на то, что при таком способе лечения высок риск появления побочных эффектов, с его помощью радиотерапия при раке груди осуществляется наиболее часто. Это объясняется его относительной простотой, доступностью и универсальностью.

Это воздействие подразумевает введение радиофармпрепарата в организм пациента. После этого действующее вещество, обладающее способностью излучать радионуклидные частицы, постепенно накапливается в тканях опухоли благодаря тому, что они обладают определенной степенью химического сродства.

Очередность назначения радиолечения в ряду других методик определяется в зависимости от стадии развития опухоли, ее размеров, наличия метастазов, общего состояния больной и некоторых других параметров. Лечащий врач учитывает целесообразность и все возможные последствия лучевой терапии при раке груди индивидуально для каждого пациента

Среди наиболее распространенных схем, можно выделить следующие: В ситуации, когда лучевой терапии при лечении рака молочной железы в Израиле будет предшествовать назначение противоопухолевых препаратов, то перед началом облучений должно пройти некоторое время. Обычно оно составляет от двух до 4 недель.

А если химиотерапия не применялась, то лучевое лечение начинается после удаления опухоли.

Радиотерапия при раке груди, следующая за иссечением опухолевого узла вместе с большинством тканей молочной железы, применяется для полного уничтожения оставшихся злокачественных клеток.

Даже радикальный тип мастэктомии не дает 100%-ной гарантии того, что все опухолевые клетки будут удалены из организма женщины. Особенно высок такой риск, когда новообразование расположено вплотную к кожным покровам или к подлежащим грудным мышцам. Радиолечение при этом является способом профилактики рецидивов.

Кроме того, лучевая терапия рака молочной железы после операции в виде мастэктомии применяется для подавления возможных метастазов в лимфоузлах.

Показаниями для радиолечения после мастэктомии являются:

общий размер опухолевого узла, превышающий 5 см, (единичный очаг или ряд мелких узлов);
проникновение опухолевых клеток в соседние лимфоузлы, а также органы или ткани путем распространения по сосудам лимфатической или кровеносной системы (лимфогенное или гематогенное метастазирование);
выявление злокачественно измененных клеток по границам удаленной ткани в ходе ее гистологического обследования (так называемые «положительные края резекции»);
прорастание недиферренцированных клеток в окружающие кожные покровы в случае локально-распространенного или воспалительного типа новообразования.

Радиотерапия рака молочной железы после операции по секторальной резекции молочной железы назначается пациенткам с целью профилактики рецидивов.
Как и для тотального удаления груди, здесь нет полной уверенности в изъятии всех злокачественных клеток из организма пациентки.
Кроме того, они уже могут находиться в регионарных лимфоузлах, но определить их там можно только при микроскопическом обследовании.

Они возникают в зоне непосредственного действия радиоизлучения на ткани организма и проявляются следующими симптомами:

точечными кровоизлияниями;
повышением ломкости стенки сосудов;
ожогами лучевого генеза;
иногда – появлением язвочек.

Они представляют собой симптомы, обусловленные разрушением облученных клеток:

повышение утомляемости;
тошнота, рвота;
алопеция;
ломкость ногтевых пластин;
патологии кроветворения.

Самым современным оборудованием нашей клиники обеспечивается:

быстрая и точная диагностика;
эффективное лечение;
лучевая терапия при раке молочной железы, побочные эффекты которой сводятся практически к нулю;

Кроме того, в штате Onco Breast Unit работают ведущие радиологи страны, каждый из которых обладает огромным практическим опытом. Благодаря знаниям наших врачей, а также современным достижениям в технической области радиолечение в клинике Onco Breast Unit позволяет с высокой точностью уничтожать опухолевые клетки и гарантирует минимальные последствия лучевой терапии при раке груди.

источник