Приказ моз украины рак молочных желез

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Дисгормональные, опухолевые заболевания молочной железы

Методические указания к практическому занятию

для студентов V курса медицинских факультетов

Мастит. Дисгормональные, опухолевые заболевания молочной железы. Методические рекомендации к практическому занятию для студентов медицинских факультетов. / Сост. В.В.Бойко, Н.Н.Голобородько, С.И.Макеев. — Харьков: ХНМУ, 2009. – 41 с.

МОДУЛЬ 2. ТОРАКАЛЬНАЯ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ,

Содержательный модуль 3: ГРУДНАЯ, СЕРДЕЧНАЯ, ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ

Тема 20.8. Мастит. Дисгормональные, опухолевые заболевания молочной железы.

Мастит — одно из заболеваний молочной железы, которое наиболее часто встречается как в амбулаторной, так и стационарной практике. На долю лактационного мастита (ЛМ) приходится 95% всех острых воспалительных заболеваний молочной железы. ЛМ занимает одно из первых мест в структуре послеродовых гнойно-воспалительных осложнений.

Актуальность темы также продиктована высокой частотой дисгормональных заболеваний молочной железы среди женского населения, которое колеблется в пределах от 13,5 до 42%, и ее прогрессивным увеличением на протяжении последних десятилетий, с одной стороны, а также неуклонным ростом сочетанной эндокринной генитальной патологии и заболеваний молочных желез — из другой. На сегодняшний день дисгормональные заболевания молочной железы (ДЗМЖ, мастопатии) диагностируют больше, чем у половины женщин детородного возраста.

Кроме того, нельзя забывать и о том, что сами ДЗМЖ могут повышать вероятность развития рака молочной железы или существенным образом усложнять его первичную диагностику.

За раком молочной железы (РМЖ) в Украине прочно закрепилось первое место среди всех локализаций злокачественных новообразований у женщин, и количество заболевших продолжает возрастать с каждым годом. Составляя почти 30% заболеваемости злокачественными новообразованиями и 16-18% смертности от них, РМЖ рассматривается как одна из наиболее частых локализаций рака у женщин.

ІІ. Конкретные целые изучения темы

1. Усвоить анатомо-физиологические особенности молочной железы.

2. Правильно трактовать этиологию, патогенез и классификацию острых и хронических воспалительных заболеваний молочной железы, мастопатий, доброкачественных опухолей и рака молочной железы.

3. Уметь проводить опрос и физикальное обследование больных маститом, мастопатией, доброкачественными опухолями и раком молочной железы и анализировать их результаты.

4. Уметь определять клинические симптомы и синдромы, которые характерны для типичной клинической картины мастита, мастопатий, доброкачественных опухолей и рака молочной железы.

5. Уметь выявлять разные клинические варианты и осложнения мастита, мастопатий, доброкачественных опухолей и рака молочной железы.

6. Уметь выделить ведущий клинический симптом или синдром заболевания и выставить наиболее достоверный или синдромный диагноз заболевания.

7. Уметь назначить план лабораторного и инструментального обследования больных маститом, мастопатией, доброкачественными опухолями и раком молочной железы, используя стандартные схемы, и проводить оценку результатов исследований.

8. Уметь проводить дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания и поставить предварительный клинический диагноз.

9. Уметь на основании предварительного клинического диагноза по существующим алгоритмами и стандартными схемам определить характер лечения больной мастит, мастопатией, доброкачественными опухолями и раком молочной железы (консервативного или оперативного), определить принципы консервативного или оперативного лечения, необходимые диету, режим работы и отдыха при лечении заболевания.

10. Уметь при показанном хирургическом лечении больной с данным заболеванием определять принципы ее послеоперационного ведения и реабилитации, знать факторы риска возникновения послеоперационных осложнений и проводить их профилактику, а при развитии осложнений – их лечение.

11. Используя стандартные методики, знать технику выполнения и уметь выполнять диагностические и лечебные врачебные медицинские манипуляции осмотр и пальпацию молочной железы, регионарных лимфоузлов, пункцию абсцесса железы, контрастные рентгенисследования (дуктография, кистография), а также пункционную биопсию.

12. Уметь определять тактику обследования и вторичной профилактики при показанном диспансерном наблюдении больных.

13. Уметь определять прогноз для жизни и экспертизу нетрудоспособности у больной при данном заболевании.

14. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации, умение ведения медицинской документации в хирургической клинике.

ІІІ. Учебные задачи для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию

ІІІ.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимый для усвоения темы.

1) Топографо-анатомические особенности молочной железы.

2) Физиология молочной железы, особенности роста и развития молочной железы в зависимости от возраста.

3) Патоморфологические изменения и патофизиология при воспалительных заболеваниях, мастопатиях, доброкачественных опухолях и раке молочной железы.

4) Методика опроса и физикального обследования больных маститом, мастопатией, доброкачественными опухолями и раком молочной железы.

ІІІ.2. Конкретные цели самоподготовки студента к практическому занятию по теме

ІІІ.2.1. Используя базовый уровень знаний, изучить теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:

1) Классификация и этиопатогенез маститов, мастопатий, доброкачественных опухолей и рака молочной железы.

2) Клиническая симптоматика и стадии течения разных форм мастита, мастопатий, доброкачественных опухолей и рака молочной железы.

3) Клиника атипичных форм мастита, мастопатий, доброкачественных опухолей и рака молочной железы.

4) Возможные осложнения мастита, мастопатий, доброкачественных опухолей и рака молочной железы и их клинические проявления.

5) Принципы современной диагностики заболеваний молочной железы (лабораторной и инструментальной).

6) Перечень заболеваний, с которыми надо проводить дифференциальную диагностику заболевания.

7) Существующие методы лечения данных заболеваний (консервативные, оперативные). Выбор лечебной тактики.

8) Основные принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии мастита в инфильтративной стадии, а также мастопатий, доброкачественных опухолей и рака молочной железы.

9) Виды оперативных вмешательств и показания к ним при мастите, мастопатиях, доброкачественных опухолях и раке молочной железы, хирургические доступы, методы обезболивания.

10) Особенности ведения послеоперационного периода, возможные послеоперационные осложнения, их профилактика, диагностика, лечение.

11) Диагностика и лечение осложнений заболеваний.

12) Экспертиза нетрудоспособности больных с данной патологией, принципы реабилитации, показания к диспансерному надзору.

Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику выполнения и быть готовым к усвоению на практическом занятии практических навыков (умений) по теме занятия:

1) Проведение клинического обследования больной маститом, мастопатией, доброкачественными опухолями и раком молочной железы: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния и внешнего вида (осмотр кожи, подкожного жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез); обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости, костно-мышечного аппарата.

2) Выделение руководящего клинического симптома или синдрома заболеваний и «Locus morbi».

3) Выставить наиболее достоверный или синдромный диагноз заболевания в больной.

4) Назначить план дополнительного обследования больной (лабораторного и инструментального) и оценить его результаты.

5) Провести дифференциальную диагностику предполагаемой патологии у больной с заболеваниями, схожими по клиническим проявлениям.

6) Сформулировать клинический диагноз с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии

7) Определить индивидуальную лечебную тактику для больной (консервативное или оперативное лечение, последнее – по жизненным, срочным, экстренным, отсроченным, абсолютным или относительным показаниям).

8) Определить принципы лечения больных маститом, мастопатией, доброкачественными опухолями и раком молочной железы – патогенетически обоснованную консервативную терапию или методы оперативного вмешательства и показания к нему, мероприятия по профилактике, диагностике и лечению возможных послеоперационных осложнений при данном заболевании.

9) Знать методику и технику выполнения диагностических и лечебных медицинских манипуляций: пальпация молочной железы и регионарных лимфоузлов, ретромаммарной новокаиновой блокады, пункции абсцесса молочной железы.

10) Используя стандартные методики, знать технику выполнения и уметь выполнять диагностические и лечебные врачебные медицинские манипуляции: осмотр и пальпацию молочной железы, регионарных лимфоузлов, пункцию абсцесса железы, контрастные рентгенисследования (дуктография, кистография), а также пункционную биопсию.

источник

Специально к Всеукраинскому дню борьбы против рака молочной железы врач-маммолог клиники Into-Sana, Филоненко Андрей Григорьевич, дает ответы на актуальные вопросы относительно особенностей развития этого заболевания.

Согласно действующим нормам министерства здравоохранения (МОЗ) Украины, осмотр и пальпация молочных желез включены в общий гинекологический осмотр.

Сроки осмотров регламентированы приказом МОЗ Украины № 728 от 27.08.2010 «Про диспансеризацію населення». По данным этого приказа при отсутствии жалоб, осмотр и пальпация молочных желез должны проводиться один раз в три года.

Позиция МОЗ ясна, сейчас все экономят деньги, но я считаю, что осмотр и пальпация молочных желез должны быть ежегодными, именно так я рекомендую делать своим пациенткам.

Оптимальным для обследования молочных желез является период, когда менструальное кровотечение закончилось, а овуляция еще не наступила. В этот период железистая ткань меньше всего испытывает влияние женских гормонов, и исследование ее наиболее информативно. При 28-ми дневном цикле это период примерно с 5-го по 11-й день, считая с первого дня менструации.

Обращаю ваше внимание, это не значит, что обследоваться можно только в этот период, просто информативность в другой период может быть меньше. Однако когда речь идет о болевом синдроме или о выраженном беспокойстве женщины, осмотр и пальпация молочных желез могут проводиться в любой период цикла.

Ежемесячно, в один и тот же период менструального цикла (см. выше) себя нужно посмотреть, пощупать. Главная цель такого самообследования – поиск безболезненного локального образования в ткани молочных желез. Иначе говоря, если появился «шарик» или «камушек» в молочной железе, и он не болит, то нужно к маммологу. Именно так могут выглядеть опухоли на ранних стадиях. Кроме того, следует обращать внимание на изменение формы и симметричности молочных желез, изменения формы соска.

Методика самообследования достаточно проста. Перед зеркалом в положении «руки на пояс» и «руки за головой» осматриваются молочные железы. Не должно быть деформаций молочных желез, втяжений кожи на них, не должно быть изменений цвета кожи.

После осмотра поочередно прощупайте по кругу ткань сначала одной, затем другой молочной железы. Ощупывание проводите, прижимая пальцами ткань молочной железы к грудной клетке. На ощупь железистая ткань имеет дольчатое, немного зернистое строение. Не должно быть «шариков» или другой формы уплотнений крупнее 1-го см.

Отдельно обследуйте соски. Сосок с ареолой должен быть конической формы, или легко эту форму принимать под пальцами (легко «выводиться»). Втянутости или фиксации соска не должно быть. Не должно также быть «разрастаний» на соске, изменений на коже ареолы. Любые несоответствия или изменения – сразу к маммологу.

На сегодняшний день причины и механизмы развития опухолей изучены не до конца, надежных методов защиты от развития опухолей (в т.ч. и от рака молочной железы) нет. Поэтому раннее выявление и самообследование так актуальны. Считаю, что выделение группы риска, и, как следствие, успокоение остальных, нецелесообразно. Наблюдаться нужно всем.

Скажуеще о наследственности. Доказанными на сегодняшний день являются два «гена рака молочной железы». Их называют BRCA1 и BRCA2. Вероятность заболеть раком молочной железы у носителей таких генов превышает 50%. Одной из наиболее известных носительниц такого гена является Анджелина Джоли. В Украине существуют лаборатории, которые проводят исследования на предмет носительства этих генов, но в перечень обязательных обследований МОЗ их включать не спешит.

Рак молочной железы – это наиболее частая злокачественная опухоль женщин.

Около четверти всех злокачественных опухолей женщин – это рак молочной железы.

По данным Национального канцереестра Украины (http://users.i.kiev.ua/

ucr/), в 2011 году в нашей стране зарегистрировано 17407 новых случаев рака женской молочной железы, а умерло от рака молочной железы 7727 женщин. Заболеваемость и смертность составила соответственно 70.9 и 31.5 на 100 тыс. женского населения. Это значит, что ежедневно в Украине возникает примерно 47 новых случаев рака женской молочной железы и 21 женщина умирает от этой болезни.

Вообще в онкологической статистике отслеживают 5-тилетнюю выживаемость, а не факт «вылечился/невылечился». 5-тилетняя выживаемость очень сильно зависит от стадии, в которой выявлено заболевание, и, соответственно, начато лечение. Чем раньше начато лечение, тем выше шансы.

К сожалению, Национальный канцерреестр не публикует таких данных. Очень ориентировочно можно судить по статистике, приведенной выше. Умирает ежегодно примерно 40% от заболевших (не только из числа заболевших в этом году, а всего, в том числе и заболевшие два или пять лет назад). Если принять, что заболеваемость и смертность относительно постоянны в течение нескольких лет, то можно считать, что более половины пациентов лечатся успешно и умирают не от рака, а от других причин.

По данным литературы, при первой стадии рака молочной железы и при правильном лечении 5-тилетняя выживаемость выше 90%. При второй – порядка 70%. При третьей – не выше 50%. При четвертой – на уровне 25%.

источник

Назва	Проект рак молочной железы
Сторінка	13/15
Дата конвертації	30.05.2013
Розмір	1.78 Mb.
Тип	Документи
джерело

1. /РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ_EUROPEAID.doc

Проект рак молочной железы

Источники, использованные при адаптации клинических рекомендаций

217 Рак в Україні, 2003-2004. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюлетень Національного канцер-реєстру України №6. — К., 2005. – с.

218. Наказ МОЗ України від 28.11.1997 №340 «Про удосконалення орнагізації служби променевої діагностики та променевої терапії»

219 Наказ МОЗ України від 30.12.92 р. № 208 “Про заходи подальшого покращання і розвитку онкологічної допомоги населенню”

220 Наказ МОЗ України та АМН України від 28.12.2002 р. № 497/113 “Про затвердження Першочергових заходів МОЗ України та АМН України щодо профілактики та лікування передраку та раку молочної залози на 2003-2006 роки”

221 Наказ МОЗ України від 9.11.1998 р. № 318

222 Наказ МОЗ України від 22.01.1996р. №10

223 Наказ МОЗ України від 04.01.2001 №1

224 Наказ МОЗ України від 26.07.1999 №184

225 NICE. Clinical Guideline 14. The classification and care of women at risk of familial breast cancer in primary, secondary and tertiary care. May 2004

226 Practice Guidelines in Oncology – v.2.2005, 05-03-05 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Invasive Breast Cancer. Guidelines Index, Staging, MS, References, Breast Cancer TOC

227 Основные результаты конференции: Международный консенсус экспертов по первичному лечению раннего рака молочной железы 2005 года. (Сокращенное изложение). Goldhirch, J.N. Glick, R.D. Gelber et al. Annals of Oncology, September 7, 2005 // Медицина світу. – 2005.

Наследственный рак молочной железы:

критерии для выявления женщин со значительным риском возникновения заболевания

Ниже приведены признаки, при которых риск возникновения рака молочной железы в три (и больше) раза превышает популяционный:

У женщины в роду имеется:

Один случай двустороннего рака молочной железы или рака яичников среди родственниц первой степени родства; или
Один случай рака молочной железы среди родственниц первой степени родства, диагностированный до 40 лет, или один случай у мужчины – родственника первой степени родства, диагностированный в любом возрасте; или
Два случая рака молочной железы среди родственниц первой или второй степени родства, диагностированный до 60 лет, и рак яичников, диагностированный в любом возрасте по той же семейной линии; или
Три случая рака молочной железы или рака яичников по одной семейной линии.

В данном контексте родственницы первой степени родства – это мать, сестра или дочь, родственницы второй степени родства – бабушка, внучка, тетя и племянница.

Критерий очень высокого риска, при котором можно назначать прямое генетическое тестирование:

Семьи, в которых имеется четыре и больше случаев рака молочной железы или рака яичников, и одна родственница болеет в настоящее время.

Определение стадии заболевания по показателям TNM

Т_Х Первичную опухоль невозможно обследовать T_O Отсутствие признаков первичной опухоли T_is Карцинома in situ: интрадуктальная карцинома, или дольчатая (лобуларная) карцинома in situ, или заболевание соска (Paget) без опухоли +1 T₁ Опухоль 2см и меньше в наибольшем измерении

Т₁_mic микроинвазия 0,1см и меньше в наибольшем измерении +2

Т_1а Более 0,1см, но не более 0,5см в наибольшем измерении

Т_1б Более 0,5см, но не более 1см в наибольшем измерении

Т_1с Более 1см, но не более 2см в наибольшем измерении

T₂ Опухоль более 2см, но не более 5 см в наибольшем измерении T₃ Опухоль более 5см в наибольшем измерении T₄ Опухоль любого размера с непосредственным распространением к грудной стенке +3 или коже

Т_4а Протяженность к грудной клетке

Е4б Отек (включая симптом paue d’orange), или изъязвление кожи, или

сателлитные подкожные узлы, относящиеся к той же железе

Т_4д Воспалительная карцинома +4

N Регионарные лимфатические узлы

N_X Регионарные лимфатические узлы невозможно обследовать (напр., ранее удалены) N Отсутствие метастаз в регионарных лимфатических узлах N₁ Метастазы к подвижным ипси-латеральным аксилларным узлам (узлу) N₂ Метастазы к ипси-латеральным аксилларным узлам (узлу), фиксированным друг к другу или к другим структурам N₃ Метастазы к ипси-латеральным внутренним маммарным узлам (узлу) М Отдаленные метастазы

М_Х Отдаленные метастазы невозможно обследовать М Отсутствие отдаленных метастаз М₁ Наличие отдаленных метастаз

+1 Заболевание Paget в сочетании с опухолью классифицируется по размеру опухоли.

+2 Микроинвазия – это распространение раковых клеток за пределы базальной мембраны в прилегающие ткани без наличия очага более 0.1см в наибольшем измерении. Если имеются множественные очаги микроинвазии, измеряется наибольший очаг с целью классификации инвазии (Нельзя суммировать размер всех очагов). Наличие множественных очагов микроинвазии следует фиксировать, так как они встречаются с множественными, большими по размеру инвазивными карциномами.

+3 Грудная клетка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю мышцу serratus, но без грудной мышцы

+4 Воспалительная карцинома грудной железы характеризуется диффузным, коричневатым по цвету уплотнением кожи с эризипелоидными краями, обычно без нижерасположенной массы. При негативном результате биопсии кожи и отсутствии локализованной первичной раковой опухоли, категория Т является рТ_Х при патологически определяемой стадии клинической воспалительной карциномы (Т4d). Изъязвление кожи, деформация соска или другие кожные изменения, кроме относящихся к T₄_b T₄_d, могут присутствовать при Т₁,Т₂ или Т₃, не влияя на классификацию.

Данные патологического анализа

Образцы, взятые для патологического исследования, отличаются между собой в зависимости от хирургического способа и протокола лечения. Приведенные ниже комментарии относятся к иссеченным образцам. При диагностировании рака в таких образцах отчет о патологическом исследовании должен включать следующую обязательную информацию (может быть расширен с учетом требований в конкретном медицинском учреждении):

МАКРОСКОПИЧЕСКИ: ГРУДНАЯ ЖЕЛЕЗА

сторона иссечения образца, природа образца и была ли визуальная ориентировка при взятии: если направленная биопсия, то был ли рентген подозрительного участка?
Размеры образца: измерение в мм максимум в трех местах, или вес образца (в граммах), или (оба показателя). Специфические данные определяются требованиями в данном учреждении.
Характеристики и размеры макроскопически определяемого новообразования, размеры в мм, не менее трех.
Отношение новообразования к ближайшей границе (указанной), размеры в мм, особенно указать, есть ли проникновение в макроскопическую границу (срез).

МАКРОСКОПИЧЕСКИ: ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

природа образца (проба, чистка аксиллы, другие узлы)
общее количество обработанных узлов

МИКРОСКОПИЧЕСКИ: ГРУДНАЯ ЖЕЛЕЗА

указать, какой рак: инвазивный или неинвазивный
Только для неинвазивных опухолей дается описание согласно их гистологическому образцу и ядерной градации (низкая, средняя, высокая)
Для неинвазивных опухолей указывается их протяженность (в мм) и отношение к ближайшей границе (указанной, в мм)
Инвазивные раковые опухоли измеряются (мм) и указывается, есть ли отличите от макро. Должны определяться отдельные типы, и все типы должны классифицироваться (метод утверждения).
Указать отношение к границе, как «доходит до, неясно или макс. близко» в мм
Указать, какая опухоль – «локализованная, множественная, с сателлитами»
Указать наличие или отсутствие лимфатической / сосудистой инвазии
Определить статус рецептора эстрогена методом иммуногистохимии (на месте или в Региональной Лаборатории, с гарантированным качеством анализа)

МИКРОСКОПИЧЕСКИ: ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

указать общее количество подтвержденных и количество с метастазами
указать узел (узлы), в котором метастазы микроскопические (менее 1мм) или отдельная клетка

При составлении отчета о патологическом исследовании необходимо учитывать нормативные материалы NHSBSP и включать данные 216 , которые необходимы для заполнения формы NHSBSP. Установлено, что конспективные отчеты значительно способствуют стандартизации и оптимизации обмена информацией, с использованием разработанной в каждой больнице собственной формой для записи макроскопических и микроскопических данных. Предоставляется иллюстрированный образец, который можно изменять в зависимости от принятых в данном учреждении принципов категоризации.

Комментарии рабочей группы.

В Украине утверждены формы цитологического и патоморфологического заключений 223, 224 .

Пример отчета патогистолога

Инвазивный рак: Инвазивная карцинома, тип не установлен

Степень: III (железа — 3, ядро – 3, митоз -2 )

Рак in situ: присутствует: угревой тип

Протяженность: экстенсивная, основное новообразование 3 мм книзу

Отвердение: имеется, ассоциируется с раком in situ

Границы: ближайшая медиальная на 3мм, другие на >5мм

лимфатическая инвазия: присутствует, по краю опухоли, на более, чем 1 блок

Лимфоузлы: количество подтвержденных: 4, позитивных:1(микроскоп. )

Рецептор эстрогена (указать

по системе очков): гисто-очки = 140, неоднородность присутствует

Примечание: второе новообразование возле боковой границы – фиброаденома

Заключение: широкое локальное иссечение правой молочной железы – инвазивная карцинома третьей степени с метастазами в лимфатических узлах

Программа скрининга молочной железы

Государственной службы здравоохранения

Г И С Т О П А Т О Л О Г И Я

Скрининг № …………….. Больница № ……………. NHS № ………………Сторона ПРАВАЯ …. ЛЕВАЯ

Патолог …………………………..Дата составления отчета…………………… № отчета ………………….

Гистологическая классификация :…Отсутствует ….Злокачественная……Доброкачественная………Обе….

Образец смотрел радиограф …. Да….Нет….В образце присутствует маммографическая аномалия?Да/ Нет

Тип образца:. Локализованная …..Открытая биопсия ….Иссечение …..Мастэктомия …. Взятие иглой

биопсия сегмента ч/з широкое отвер.

Доброкачественное новообразование присутствует: ….. Да….Нет …

Злокачественное новообразование присутствует: ….Да….Нет……

Доброкачественное новообразование

Пролиферация эпителия

…комплексное склеротическое/ радиальный шрам	…..множественная папиллома
…перидуктальный мастит / дуктальная эстазия	…..одиночная папиллома
…фиброаденома	…..склеротирующий аденоз
…фиброцистическое изменение	…. одиночная киста
…другое (указать)

….. не выявлено	….присутствует с атипией (дуктальная)
…. Присутствует без атипии	….присутствует с атипией (лобуларная)

….. дуктальное, высокой степени ….. дуктальное, другое

……лобуларное ……… болезнь Paget ………… Размер (только дуктальные) ……. мм

Микроинвазия (менее 1мм) …. не присутствует ……….. присутствует ………………. возможна ……

….. не присутствует …….муцинозная карцинома

… «дуктальное»/ без типа (NST) ……. тубуларная карцинома

…. лобуларная карцинома …… смешанное (отметить компоненты)

…. медуларная карцинома …… неопределяемое

Другая первичная карцинома (указать) ………………………………

Другая злокачественная опухоль (указать) …………………………

Максимальный диаметр инвазивной опухоли …………. Мм

Полный размер опухоли (включая протяженность DCIS > 1мм за пределами инвазии) ………… мм

Наличие аксилларных узлов ….Есть ……Нет Количество позитивных…… Общее количество ………..

Наличие других узлов ….Есть ……Нет Количество позитивных…… Общее количество ………..

Расположение других узлов ……………………………….

Границы иссечения ……. достигает границы ……… не ясно …………не достигает(ближайшая ….мм).

Степень ….I ……..II ……III ……. не ясно

Распространение ……… локализовано ……………….. множественно …………не ясно

Сосудистая инвазия (кровеносные или лимфатические сосуды) …… присутствует ……….отсутствует

Комментарии Дополнительная информация

Гистологический диагноз .………..норма ……… злокачественная …………… доброкачественная………

Время ожидания до начала радиотерапии или химиотерапии

согласно рекомендации Объединенного Совета Клинической Онкологии

Ниже приведены рекомендуемые периоды времени от даты первого посещения онколога до начала радиотерапии или химиотерапии:

Для ургентной радиотерапии или химиотерапии

Хорошая практика 24 часа

Максимально приемлемый интервал 48 часов

Для паллиативной радиотерапии (в зависимости от тяжести симптомов)

Хорошая практика 48 часов

Максимально приемлемый интервал 2 недели (нетяжелые симптомы)

Для радикальной радиотерапии, включая комплекс лечения

Хорошая практика 2 недели

Максимально приемлемый интервал 4 недели*

Для интенсивной (радикальной) химиотерапии

Хорошая практика 1 неделя

Максимально приемлемый интервал 3 недели*

* В тех случаях, когда необходимо пройти процедуры и у других специалистов

Информация о возможности консультирования, диагностики и лечения для пациентов

Институт онкологии АМН Украины

Шалимов Сергей Александрович, директор Института онкологии АМН Украины

03022, г. Киев-22, ул. Ломоносова, 33/43

Телефон: (044) 259-01-86, (044) 257-21-62

e-maіl: pronkolog@maіl.ru; eml@starport.com.ua

Украинский лечебно-профилактический научно-методический маммологический центр

Смоланка Иван Иванович, руководитель Украинского лечебно-профилактического научно-методического маммологического центрe МЗ Украины

03022, г. Киев-22, ул. Ломоносова, 33/43

Главные внештатные специалисты Министерства здравоохранения

Смоланка Иван Иванович, главный внештатные специалист МЗ Украины по онкохирургии.

Щепотин Игорь Борисович, главный внештатные специалист МЗ Украины по клиническая онкология

Региональные онкологические диспансеры:

АР Крым, 95023, Сімферополь, ул. Беспалова, 49-ая

Винницкий, 21021, Винница, Хмельницкое шоссе, 84

Волынский, 43018, Луцк, ул. Тимирязева, 1

Днепропетровский, 49000, Днепропетровск, ул. Гавриленко, 1

Донецкий, 83092, Донецк, ул. Полоцка, 2-ая

Житомирский, 10013, Житомир, ул. Фещенко-Чопивского, 24/4

Закарпатский, 88000, Ужгород, ул. Бродлаковича, 2

Запорожский, 69040, Запорожье, ул.Культурная, 117-ая

Ивано-Франковский, 76000, Ивано-Франковск, ул.Василишиная, 1

Киевской обласноий, 04050, Киев, ул. Боговутивская, 1

Кировоградский, 25000, Кировоград, ул. Ялтинская, 1

Луганский, 91000, Луганск, ул. Краснодонськая, 8

Львовский, 79000, Львов, ул. Ярослава Гашека, 2-ая

Николаивский, 54044, Николаив, ул, Миколаивская, 18

Одесский, 65056, Одесса, ул. Неждановой 32

Полтавский, 36011, Полтава, ул. Володарского, 7-ая

Ровненский, 33009, Ровно, ул. Ж. Кюри, 19

Сумской, 40003, Сумы, ул. Привокзальная, 31

Тернопольский, 46023, Тернополь, ул. Ворошилова, 8

Харковский, 61000, Харьков, Померки, 78

Херсонский, 73000, Херсон, ул. Белинского, 6

Хмельницкий, 29001, Хмельницк, ул. Пилотська, 1

Черкаський, 18707, Черкассы, ул. Менделеева, 7

Черновецкий, 59013, Черновцы, ул. Красноармейска, 242

Черниговский, 14029, Чернигов, пр. Миру, 211

Киевская городская онкобольница, 03115, Киев, ул. Верховинная, 69

Севастополський, 99028, Севастополь, ул. Ерошенко, 13

Минимальный набор данных (рак молочной железы у женщин)

Этот набор данных предназначен для заполнения по каждой больной c диагнозом рак молочной железы. Эти данные являются минимальными, и медицинские учреждения могут дополнительно собирать другую информацию, которая им нужна для работы.

Элемент данных	Название поля	Детали кодирования
Информация о пациентке
Имя пациентки	PATSNAME
Фамилия пациентки	PATSNAME
Адрес пациентки	PATADD1-4	Адресные строки 1-4
Почтовый код пациентки	PATPCODE
Дата рождения пациентки	DOB	дд/мм/гг
Больница, в которую был направлена пациентка	HOSP
Врач-терапевт, который дал направление	GP
Врачи больницы, их специальность
Врач 1-4	CLINAME1-4	Имя консультанта
Специальность врача 1-4	CLINSPEC1-4
Дата первого осмотра пациентки 1-4	FCLINDATE1-4	Дата первого посещения каждого врача
Изложение данных
Климактерический статус	MSTATUS	1= Пред-, 2= Пери-, 3= Пост, 9= нет записи
Сторона	SIDE	L =левая, R=правая, 3= двусторонняя, 9= нет записи
Опухоль	T	Клиническая стадия по TNM
Узел	N	Клиническая стадия по TNM
Метастазы	M	Клиническая стадия по TNM
Дата постановки диагноза	DIAGDATE	дд/мм/гг
Данные патологического обследования
Лаборатория	PATHLAB
Номер отчета патолога	PATHNUM
Дата отчета	PATHDATE	дд/мм/гг
Тип опухоли	TUMOR	1=инвазивная 2=DCIS 3= другая неинвазивная 9= нет записи
Расстояние от границ иссечения (мм)	DISTEX	1= 5мм 9 = не известна
Максимальный патологический диаметр (мм) (только для инвазивных опухолей)	MAXPATH
Градация опухоли	TGRADE	1=I 2=II 3=III 4 = необследованная, 9= нет записи
Количество лимфоузлов	EXNODES
Количество пораженных лимфоузлоа	INVNODES
Статус ER	ERSTATUS	1= позитивный 2= негативный 3 = пограничный 9= нет записи
Хирургическая операция
Конечная операция на молочной железе	SURGBRST	1 = FNA 2 = биопсия 3 = широкое локальное иссечение 4 = мастэктомия 5= другое, указать 6 =отсутствует 9= нет записи
Дата проведения хирургической операции	BSURGDATE	ДД/ММ/ГГ
Операция в подмышечной впадине	SURGAXIL	1 = образец 2 = чистка 3=биопсия узла Вирхова 4 = другое, указать, 5 =отсутствует 9= нет записи
Степень очистки подмышечной впадины	ACLEVEL	1 = уровень I 2 = уровень II уровень = III 4 = отсутствует 9 = нет записи
Радиотерапия
Радиотерапия	RADIO	1 = послеоперационная 2= первичная радикальная 3= паллиативная 4 = другая 9 = нет записи
Место облучения	RADSITE	1 = молочная железа 2 = грудная стенка 3 = внутренняя маммарная цепь 4= аксилла 5= множественные места (в аксилле) 6 = множественные места вне аксиллы, 5 = отсутствует 9= нет записи
Дата начала сеансов радиотерапии	RADDATE	ДД/ММ/ГГ
Системная терапия
Гормональная терапия (разрешается 2 курса)	HORMON1-2	1 = адьювантная 2= неоадьювантная 3 = первичная 4 = паллиативная 5 = другая, указать 5= отсутствует 9= нет записи
Дата начала сеансов гормонотерапии	HORMONDATE1-2	ДД/ММ/ГГ
Тип гормонотерапии	HORMONTYPE1-2	1 = тамоксифен 2= абляция яичников 3 = прогестаген 4= ингибитор ароматазы 5 = другое, указать 9= нет записи
Химиотерапия (разрешено 2 курса)	CHEM1-2	1 = адьювантная 2 = неоадьювантная 3= первичная 4= паллиативная 5= отсутствует 9= нет записи
Дата начала химиотерапии	CHEMDATE1-2	ДД/ММ/ГГ
Препарат для химиотерапии	CHAMAGENT1-2	1 = CMF 2= лечение на основе антрациклина 3= другое (в рамках исследований) 4 = другое (не в рамках исследований), указать 9 = нет записи
Участие в клинических опытах
Включение в клинический опыт	TENTRY	Регистрационный номер опыта 0 = нет 9 = нет записи
Клинический опыт	CLINTRIAL	1 = BASOII 2= ABC 3 = EORTC опыт D 4= эпирубицин в CMF 5 =ATAC 6 = англо-кельтская большая доза, 7 = другое, указать 9= нет записи
Снятие с наблюдения и данные о смерти
Первый локальны рецидив (в молочной железе для консервации; грудной стенке для мастэктомии)	LOCREC	1 = доказано 2 = предположительно 3= не имеется 9= нет записи
Дата первого локального рецидива	FLOCDATE	ДД/ММ/ГГ
Первый рецидив в подмышечной впадине	AXILREC	1 = доказано 2 = предположительно 3= не имеется 9= нет записи
Дата первого рецидива в подмышечной впадине	AXILDATE	ДД/ММ/ГГ
Первый отдаленный рецидив	DISTREC	1 = доказано 2 = предположительно 3= не имеется 9= нет записи
Дата первого отдаленного рецидива	FDISTDATE	ДД/ММ/ГГ
Дата смерти	DOD	ДД/ММ/ГГ
Первичная причина смерти	COD	1 = рак молочной железы 2 = другой рак 3 = смерть не от рака 9= нет записи

Назва лікувального закладу ___________________________

___________________________________________________

Код закладу за ЗКПО

Затверджено наказом Міністерства

охорони здоров`я України № 10

про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку

або іншого злоякісного новоутворення

«___» ________________19___ р.

(дата заповнення повідомлення)

Повідомлення направлено в ____________________________________________________________________

(прізвище, ім`я, по-батькові хворого)

Стать _________ Дата нарождення: _____ _____ _______

(чол., жінка) (число місяць рік)

Національність _____________________________________ Професія ____________________________

Адреса _________________________ _________________________________________________

____________________________________________________________ Житель _____________

(населений пункт, вулиця, буд.№, кв.№) (міста/ села)

Група перв.обліку для потерпілих від аварії на ЧАЕС______________________________________

(ліквідатор -1, евакуйован.-2, проживає на тер.радіолог.контролю -3, діти, які народились від батьків 1-3 груп первин.обліку -4)

(докладний, з зазначенням морф.типу, локалізації та тканини первинного новоутворення)

Дата встановлення діагнозу ______________________

(гістолог., цитолог., рентген., ендоскоп., ізотоп. методом, клін. та ін.)

Обставини виявлення захворювання_____________________________________________________________

(при зверненні; в оглядов.кабінеті; при ін.видах профогляду; посмертно без розтину; посмертно на розтині)

Куди направлений хворий____________________________________________________________

(назва лікувального закладу)

Підпис лікаря, який склав повідомлення______________________________________________

Назва лікувального закладу, який склав виписку ___________________

____________________________________________________________

Код закладу за ЗКПО

Затверджено наказом МОЗ України

з медичної карти стаціонарного хворого злоякісним новоутворенням

(складається всіма стаціонарами,

надсилається до онкологічного закладу за місцем проживання хворого)

Виписку направлено в _______________________________________________________________________________

(назва лікувального закладу)

(прізвище, ім`я, по-батькові хворого)

Стать _________ Дата нарождення: _____ _____ _______ Національність __________________________

(чол., жінка) (число) (місяць) (рік)

Область________________________________ Район____________________________ Мешканець _____________

______________________________________________________________________ Фах ___________________

(населений пункт, вулиця, буд.№, кв.№)

Група перв.обліку для постраждалих від наслідків аварії на ЧАЕС_______________________________

(ліквідатор-1; евакуйов.-2; проживає на тер.радіоеколог. контр.-3; діти, які народ.від батьків 1-3 груп первин. обліку-4)

Дата госпіталізації_______________________Дата виписки або смерті_______________________

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

(ускладнення лікування; прогресування злоякісного новоутворення; від іншого захворювання/нещасного випадку)

a) клінічний діагноз__________________________________________________________________________________

(докладний діагноз із зазначенням локалізації та тканини первинної пухлини або рецидиву захворювання)

______________________________________________________________________________ код МКХ____________

Діагноз підтверждений__________________________ T__N__M__ pT__pN__pM__ Стадія__________

(гістолог.; цитолог.; рентген.; ендоскоп.; ізотоп. методом; клін., ін.)

Морфологічне заключення №_____________________________ Дата заключення ____________________

морфологічний тип пухлини, ступень диференціювання

(частина «а» може повторюватись у разі множинного новоутворення)

б) ускладнення основного захворювання _________________________________________________________

в) супутні захворювання ____________________________________________________________________________

г) патологоанатомічний діагноз____________________________________________________________________

Назва лікувального закладу що здійснює диспансерний нагляд

___________________________________________________

Код форми за ЗКУД

Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення №_______

Стать ________ Дата нарождення _____ _____ _______ Національність ______________________

(чол., жінка) (число, місяць, рік)

___________________________ ул._____________________кв.__ Професія_______________

Група перв.обліку для потерпілих від наслідків аварії на ЧАЕС ___________________________

(ліквідатори-1; евакуйов.-2; проживає на тер.радіолог.контр.-3;діти, народж. від батьків 1-3 груп первин.обліку-4)

Знято з обліку______________ Причина ___________________________________________________________

(число, місяць, рік) (помер від ускладнень лікування; прогрессування злояк.новоутворення;

від нещасного випадку; виїхав; діагноз знято чи не підтверджено)

(докладний діагноз із точним зазначенням локалізації первинної пухлини)

____________________________________________________________________________________________ Код МКХ___

T__N__M__ pT__pN__pM__ Стадія___ Діагноз підтверджений____________________________________

(гістолог., цитолог., рентген., ендоскоп., ізотопн.методом, клін. та ін.)

Морфологічний тип пухлини________________________________________________________

Дата встановлення діагнозу___________________ Дата взяття на облік ___________________

(число,місяць, рік) (число,місяць, рік)

Обставини виявлення захворювання_________________________________________________

(за зверненням; в оглядовому кабінеті; при ін.видах профогляду; посмертно,без розтину; посмертно,на розтині)

Де встановлено діагноз____________________________________________________________

(назва лікувального закладу)

Рейтинг захворювання________________ Діагноз _________________ Дата ________________

(при множинних злоякісних новоутвор.) (знято / не підтвердився) зняття (місяць, рік)

Заповнюється при множинних злоякісних новоутвореннях для іншої пухлини

Клінічний діагноз _____________________________________________________________

(докладний діагноз із точним зазначенням локалізації первинної пухлини)

__________________________________________________________________________________________ Код МКХ ____

T__N__M__ pT__pN__pM__ Стадія____ Діагноз підтверджений___________________________________

источник

Диагностика, лечение и профилактика заболеваний молочных желез в условиях реформирования системы здравоохранения в Украине

Заболевания молочных желез (МЖ) – одна из наиболее актуальных проблем современной медицины. Рак молочной железы (РМЖ) является лидером в структуре онкологической заболеваемости женщин в Европе и Северной Америке. В Украине темп роста заболеваемости РМЖ значительно опережает злокачественные новообразования других локализаций. Заболеваемость РМЖ по Украине представлена на рисунке 1. Последние 15 лет РМЖ прочно занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости, на его долю приходится более 50% злокачественных новообразований органов репродуктивной системы. В то же время в Донецкой области выявляется приблизительно на 5 случаев больше, чем в среднем по стране [1, 2].

Традиционно в течение многих десятилетий в Украине наблюдением и лечением как злокачественных, так и доброкачественных заболеваний МЖ у женщин занимались онкологи или хирурги. Известно, что от 25 до 60% пациенток страдают доброкачественными дисгормональными заболеваниями молочных желез (ДЗМЖ). В онкологии и гинекологии нет более распространенной проблемы, затрагивающей практически каждую вторую семью и объединяющей эти две специальности необходимостью теснейшего сотрудничества. МЖ является органом-мишенью для более чем 20 гормонов, в первую очередь пролактина, стероидных гормонов яичников и гормонов щитовидной железы [3, 4]. Многочисленные исследования показали, что развитие и состояние МЖ находятся в непосредственной зависимости от регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, состояния репродуктивной системы женщины, которая изменяется с возрастом, во время беременности, после родов и зависит от фазы менструального цикла [5]. Следовательно, МЖ также является частью репродуктивной системы женщины. Среди гинекологических больных заболевания МЖ встречаются в 2-3 раза чаще, чем среди здоровых женщин. В последние годы интерес и внимание к состоянию МЖ со стороны акушеров-гинекологов в Украине значительно возросли, что привело к улучшению показателей первичной диагностики, выявляемости РМЖ на ранних (I-II) стадиях. Согласно данным 2003 г., впервые выявленные случаи РМЖ I-II стадии составили 73%, к 2009 г. этот показатель повысился на 5,1% и был равен 78,1%. В свою очередь уровень летальности до 1 года снизился на 1% в 2010 г. в сравнении с 2003 г.

В современных условиях считается, что для успешного лечения РМЖ, увеличения продолжительности жизни больных имеют значение два основных фактора:

• ранняя диагностика (профилактические осмотры + маммографический скрининг после 40 лет);

• высокий уровень оказания специализированной онкологической помощи.

Для предотвращения диагностических ошибок основным является принцип тройного диагноза: 1) клинический; 2) рентгенологический, ультразвуковой; 3) морфологический (цитологический, гистологический). В среднем эффективность данных методов составляет 85; 80 и 90% соответственно. При их сочетании (комплексное обследование) частота установления правильного диагноза возрастает до 95% [6-8].

Во многих странах существуют государственные программы скрининга заболеваний МЖ, целью которого является ранняя диагностика заболеваний и формирование групп риска с проведением в дальнейшем профилактических мероприятий. Национальная программа скрининга заболеваний МЖ существует и в Украине. Она регламентируется приказами МЗ № 676 (от 31.12.2004 г.) и № 728 (от 27.08.2010 г.), а также № 417 (от 15.07.20011 г.). В соответствии с этими нормативными документами, в Украине женщинам в возрасте до 40 лет рекомендовано ежемесячное самообследование МЖ, клинический осмотр врачом 1 раз в год; для пациенток старше 40 лет – ежемесячное самообследование, клинический осмотр врачом 1 раз в год и маммография 1 раз в 2 года. Как дополнительный метод обследования используется ультразвуковое исследование МЖ (в любом возрасте) [9-11].

Результаты большинства эпидемиологических исследований продемонстрировали наличие таких факторов риска заболеваний МЖ, как:

• наследственный фактор;
• гормональный фактор;
• гинекологические заболевания;
• отягощенный репродуктивный анамнез:
• отсутствие родов в анамнезе, первые роды после 30 лет;
• бесплодие, многократные попытки стимуляции овуляции, ЭКО;
• большое число медицинских и самопроизвольных абортов;
• прерванная первая беременность, аборт после 35 лет;
• менархе до 12 лет;
• менопауза после 55 лет;
• работа в ночные смены, трансмеридианные перелеты;
• короткая или проблемная лактация;
• сопутствующие заболевания печени и щитовидной железы;
• маститы и травмы МЖ;
• диетические факторы, ожирение;
• злоупотребление алкоголем, курение;
• психоневрогенный фактор.

Из всех вышеперечисленных факторов риска основными считаются следующие: возраст старше 35 лет, наследственный (генетический) фактор, отсутствие родов и грудного вскармливания, а также гиперпролиферативные заболевания органов малого таза.

Нами проведен анализ причин запущенности 100 случаев РМЖ, в ходе которого мы выяснили, что при наличии пальпируемой опухоли 70% женщин знали о наличии у них уплотнения, но не обращались за медицинской помощью в связи со страхом перед возможным диагнозом. Для них характерна психологическая реакция в виде отрицания проблемы, нежелание (страх) обращения для обследования к онкологу. Все вышеперечисленное объясняется низким уровнем информированности о проблеме и возможностях ее решения.

В тех же случаях (30%), когда имело место обращение за медицинской помощью, причины запущенности заболевания заключались в следующем:

• диагностические ошибки (9%);
• сложные для диагностики случаи: сочетание с воспалительными процессами, диффузные формы рака (1%).

Мы провели исследование на базе Донецкого медицинского университета имени Максима Горького (ДНМУ) в период с марта по сентябрь 2010 г. Оно включало анкетирование 654 женщин, в т.ч. медработников, а также 30 мужчин-врачей с целью изучения уровня осведомленности о заболеваниях МЖ, мерах профилактики и их выполнении. Анкеты содержали 18 вопросов. Опрос проводился на врачебных конференциях, консультативном, гинекологическом и маммологическом приеме в Донецкой, Запорожской, Хмельницкой и Киевской областях, АР Крым. В результате анкетирования выяснилось, что наибольшую степень доверия в вопросе диагностики заболеваний МЖ вызывают маммологи (60%), гинекологи (40%), затем онкологи, на четвертом месте хирурги, на пятом – терапевты. При возникновении жалоб со стороны МЖ женщины в большинстве случаев обращаются к гинекологу или маммологу. В вопросе о лечении заболеваний МЖ первое место отведено маммологам, второе – онкологам. Несмотря на высокий уровень доверия врачу, 65% женщин испытывают страх при обращении. Наиболее частая причина – страх перед онкологическим заболеванием.

Безусловно, онконастороженность медицинских работников недостаточна, качество проведения профилактических осмотров оставляет желать лучшего. Например, при ответе на вопрос: «Кто из врачей, к которым вы обращались в течение текущего года, осматривал МЖ?», – 80% женщин указали гинеколога, 14% – отметили других специалистов (терапевт, врач УЗД, хирург), а 6% – ответили: «Никто».

Среди опрошенных женщин-медработников не нашлось ни одной, которая не знала бы о необходимости профосмотра. Несмотря на это, 16% из них не проходят профосмотр ежегодно. Самыми дисциплинированными оказались медсестры: около 92% посещают гинеколога ежегодно. У врачей этот показатель составляет 84%. Интересным оказался тот факт, что 2% женщин (не медиков) не знают о необходимости ежегодного осмотра у гинеколога.

На вопрос: «Знаете ли вы о своем индивидуальном риске развития РМЖ?», – 45% всех опрошенных ответили: «Да, знаю». Из женщин-врачей отнесли себя к группе риска 70% опрошенных; из женщин-медсестер – 43%; среди пациенток, не имеющих медицинского образования, – 35%. Из всех респондентов 88% проходят регулярные профосмотры, включая осмотр у врача, маммографию, УЗИ МЖ. Из вышесказанного можно сделать вывод о том, что доступность информации и понимание риска дисциплинируют.

Женщинам также задавали следующий вопрос: «На приеме врач убедил Вас в отсутствии патологии со стороны МЖ. Когда Вы придете в следующий раз?» Только 30% женщин без медицинского образования, 55% женщин-врачей и 45% женщин-медсестер обратятся в следующем году, остальные – при возникновении жалоб.

Врачам был предложен такой вопрос: «Осматриваете ли вы МЖ у всех пациенток, обратившихся на прием?» Согласно данным анкетирования, 87% женщин-врачей ответили: «Да, обязательно», – и только 30% мужчин-врачей осматривают МЖ. Мужчины-врачи в основном проводят клиническое обследование МЖ при предъявлении жалоб в 44% случаев и в 26% – направляют пациенток к онкологу, хирургу.

Нас также интересовали источники информации. Как показал опрос, женщины больше доверяют информации, полученной от врача (67%); на втором месте – журналы, интернет-форумы и другие средства массовой информации (22%), на третьем – информационные буклеты (7%).

Резюмируя наше исследование, можно сказать, что правильность выполнения необходимых профилактических и диагностических мероприятий зависит от степени доверия к лечащему врачу, уверенности женщины в необходимости и эффективности данной меры, а также от частоты напоминаний о их важности. Доступность информации и понимание риска дисциплинируют и способствуют более ранней обращаемости пациенток для своевременного обследования и лечения. Полученные результаты подтверждают целесообразность существующей в нашей стране системы скрининга, где врачом «первого контакта» является гинеколог. При желании или по направлению гинеколога пациентка обращается в специализированный маммологический кабинет для уточняющей диагностики, при наличии показаний – проходит специализированное лечение у онколога. Скрининг должен быть хорошо организованным и активным. Вся ответственность за качество предоставляемой информации и готовность женщин выполнять рекомендации ложится именно на врача-гинеколога. Вскоре активным скринингом будут заниматься также и семейные врачи [12].

Таким образом, в вопросах скрининга, диагностики, лечения и профилактики заболеваний МЖ и определения тактики ведения данной категории пациенток чрезвычайно важно взаимодействие и взаимопонимание врачей разных специальностей: онкологов, акушеров-гинекологов, хирургов, а также семейных врачей. На наш взгляд, схема такого взаимодействия выглядит следующим образом. Первичное обследование пациентка проходит там, куда впервые обратилась. Ответственность за ежегодные онкопрофилактические осмотры возлагается на акушеров-гинекологов и семейных врачей. При подозрении на опухоль пациентки направляются к онкологу. При диагностировании ДЗМЖ и после оперативного лечения по поводу доброкачественных узловых процессов проводятся обследование и реабилитация у акушера-гинеколога. При необходимости хирургического лечения мастита больная должна быть направлена к хирургу. Специализированные маммологические кабинеты предназначены для проведения уточняющей диагностики и определения показаний для направления в онкодиспансер. Они являются своеобразным «фильтром дифференциальной диагностики» и способствуют более охотному обращению женщин с целью обследования, если расположены вне стен онкологического диспансера.

На наш взгляд, создание маммологической службы непосредственно в стенах акушерско-гинекологической клиники позволяет сделать оказание такого вида помощи пациенткам более эффективным и доступным.

В 1995 г. в Донецком региональном центре охраны материнства и детства (ДРЦОМД) впервые в Украине был создан кабинет диагностики и лечения заболеваний МЖ, в котором прием ведет акушер-гинеколог, прошедший дополнительные курсы тематического усовершенствования по онкологии, ультразвуковой диагностике и эндокринной гинекологии. В дальнейшем сфера деятельности маммологической службы постепенно расширялась, и в настоящее время задачи этой службы в акушерско-гинекологической клинике состоят в следующем:

• диагностика диффузных ДЗМЖ, обследование пациенток, диспансерное наблюдение, лечение и реабилитация;
• диспансерное наблюдение и реабилитация женщин после оперативного лечения по поводу узловых доброкачественных поражений МЖ;
• профилактика заболеваний МЖ, в т.ч. профилактика непланируемой беременности и гинекологических заболеваний у больных и женщин группы риска, поддержка грудного вскармливания;
• повышение информированности и онкологической настороженности среди медицинских работников и населения [13].

Кроме того, ведется активная методическая и преподавательская работа как в рамках курсов повышения квалификации, так и путем организации специальных тематических мероприятий (научно-практических конференций, совещаний с заведующими женскими консультациями, выездных лекций, круглых столов, выступлений по радио, публикаций в периодических и медицинских изданиях и т.д.). Для привлечения внимания специалистов и общественности к данной проблеме используются самые различные методы.

Эти задачи осуществляются при тесном взаимодействии структурных подразделений ДРЦОМД: акушерских и гинекологических отделений и амбулаторных кабинетов, образовательного центра, центра по поддержке грудного вскармливания, кабинета планирования семьи и других специализированных кабинетов, лаборатории (включая возможность гормонального и цитологического обследования), смежных специалистов (эндокринолога, невропатолога, психолога и т.д.).

Востребованность маммологической службы в ДРЦОМД оказалась настолько высокой (рис. 2), что количество обращений за несколько лет возросло более чем в 4 раза. В связи с этим в 2008 г. маммологический кабинет был трансформирован в амбулаторное маммологическое отделение с кабинетами УЗИ, маммографии, цитологической лабораторией.

С 2010 г. в нашей клинике внедрена скрининговая маммография. Выявлено 11 случаев РМЖ на доклинической стадии (T1N0M0), при этом большинство (9) пациенток были в возрасте от 40 до 55 лет.

Следует отдельно сказать об особой группе риска – о пациентках с бесплодием. Поскольку в нашей клинике существует специализированное отделение диагностики и лечения бесплодного брака, на базе которого осуществлялось выполнение государственной программы по лечению женского бесплодия, то накоплен большой опыт наблюдения за этой группой пациенток. В ходе исследования, проведенного нами в ДНМУ и включавшего 1512 женщин, изучали состояние МЖ у пациенток с бесплодием. Патологические изменения МЖ у женщин с бесплодием были выявлены в 56,2% случаев, из них опухоли составили 1,4%: внутрипротоковая папиллома – 0,2%, фиброаденома – 0,8%, РМЖ – 0,4%. Остальные пациентки нуждались в качественной консультации гинеколога-эндокринолога, владеющего диагностикой состояния МЖ, так как в 43,1% случаев имели место ДЗМЖ; среди них дисплазия МЖ (мастопатия) составила 22,7%, галакторея – 11,3%, мастодиния – 9,1%.

Мы предлагаем следующие рекомендации по обследованию и диспансерному наблюдению пациенток с бесплодием с целью своевременной диагностики патологических изменений МЖ.

До начала лечения бесплодия необходимо тщательное обследование МЖ с использованием «тройного протокола»: клиническое обследование, УЗИ МЖ, маммография после 40 лет или по показаниям, цитологическое (гистологическое) исследование. Пациентки с узловыми изменениями должны быть обследованы совместно с онкологом. Вопрос о лечении бесплодия может быть решен только после морфологической верификации при участии онколога.

Во время обследования и лечения бесплодия необходимо проводить динамическое наблюдение за состоянием МЖ (клиническое обследование, УЗИ) в зависимости от исходных данных. В случае если МЖ без патологии или дисплазия легкой степени, обследование проводят каждые 6 мес; если дисплазия выраженная или средней степени, имеют место галакторея, мастодиния, наличие трех и более факторов риска – 1 раз в 3 мес.

Отдельно следует сказать о профилактике. Доказано, что в профилактике заболеваний МЖ грудное вскармливание играет основную роль. К факторам, оказывающим защитный эффект, относятся роды в возрасте 20-25 лет, кормление грудью, количество родов (более двух) с полноценной лактацией (Lord et al., 2008). Считается, что снижение риска РМЖ составляет 7% на каждые роды без учета эффекта лактации (McPherson K., Steel C.M., Dixon J.M., 2000). Риск РМЖ снижается на 5% с каждым дополнительным месяцем лактации (Tryggvadottir et al., 2001). При суммарной длительности грудного вскармливания 24 мес и больше защитный эффект наблюдался даже через 50 лет после последней лактации (Newcomb et al., 1999).

Кроме того, профилактика незапланированной беременности, популяризация современных и безопасных методов контрацепции имеют неоценимое значение как для сохранения репродуктивного здоровья женщины, так и в аспекте предупреждения развития заболеваний МЖ. Не менее важными являются лечение и профилактика гинекологической патологии, которые должны осуществляться согласно протоколам МЗ с учетом индивидуальных особенностей каждой пациентки и ее репродуктивных планов. В то же время профилактикой ДЗМЖ и онкозаболеваний является соблюдение принципов здорового образа жизни, отказ от курения, рациональное питание, дозированная физическая активность [14].

источник