Меню Рубрики

Принципы ранней диагностики рака молочной железы

В нашей клинике вы можете пройти анализ на выявление мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 — данная процедура позволяет диагностировать высокую степень риска рака молочной железы .

Лечение РМЖ на различных стадиях

  • У пациенток с операбельной опухолью (I-II стадий) лечение обычно начинается с операции.
  • Пациенткам с первично иноперабельной опухолью (III стадии) необходимо проведение на первом этапе химиотерапии или сочетания химиотерапии с лучевой терапией или гормонотерапии. Операция становится возможной при успешном лечении.
  • Пациенткам с диссеминированной опухолью (при наличии метастазов в других органах, IV стадии) предлагается проведение лекарственного лечения или сочетания лекарственного лечения с лучевой терапией, а в некоторых случаях – с операцией.

Сергей Михайлович Портной «Методы лечения рака молочной железы».

Рассмотрим основные положения местного и общего лечения не диссеминированного рака. Кратко анализируя эволюцию методов хирургического лечения рака молочной железы на протяжении ХХ века, можно выделить две противоположные тенденции:

  1. тенденцию к расширению объема операции,
  2. тенденцию к сокращению объема оперативного вмешательства.

Первая связана со стремлением к повышению радикализма за счет широкого удаления пораженных опухолью тканей и тканей, где такое поражение может быть. Для рака молочной железы характерно распространение по протокам и по лимфатическим сосудам, как в пределах молочной железы, так и за ее пределы в лимфатические узлы. Такое распространение при небольших, казалось бы, ограниченных опухолях, может быть выявлено только при микроскопии удаленной ткани, ни рентгенологически, ни при пальпации оно не выявляется. После лечения, ограниченного только удалением опухоли, закономерно возникали рецидивы рака в молочной железе или в ближайших лимфатических узлах. Именно с этим связано широкое применение операций, при которых полностью удаляется молочная железа и жировая клетчатка, в которой находятся ближайшие лимфатические узлы (радикальная мастэктомия).

Потеря молочной железы после радикального лечения по поводу рака представляет не только физический недостаток, но и является, прежде всего, серьезной психической травмой. Желание удалить опухоль и сохранить молочную железу выразилось в исторически более ранних операциях, так как радикальная мастэктомия была альтернативой таким операциям. Вместе с тем, органосохраняющее лечение, не худшее по результатам, чем радикальная мастэктомия, было разработано сравнительно недавно.

Современное представление о возможности сохранения молочной железы основано на представлении о том, что РМЖ даже 1 стадии к моменту его выявления уже имеет существенную вероятность наличия отдаленных гематогенных микрометастазов и проведение операции самого максимального объема не снижает риска реализации микрометастазов в клинически проявляемые метастазы (B.Fisher). К настоящему времени проведено большое количество рандомизированных исследований, сравнивающих, с одной стороны органосохраняющие операции в сочетании с лучевой терапией и радикальную мастэктомию с другой стороны.

Многолетние наблюдения за тысячами больных показали равноценность выживаемости и, следовательно, — адекватность органосохраняющего лечения. В то же время, органосохраняющие операции не могут применяться при всех формах роста и на всех этапах развития рака молочной железы.

Показаниями к органосохраняющим операциям являются:

  • небольшой размер опухоли (не более 3-4 см),
  • один очаг опухоли,
  • отсутствие распространения опухоли на кожу.

Предположительно существующее микроскопическое распространение опухоли по лимфатическим сосудам и протокам в пределах молочной железы подавляется обязательным последующим облучением.

Объединение современных возможностей онкологии и пластической хирургии позволило разработать целую серию новых одномоментных операций, при которых онкологический этап операции (радикальная мастэктомия, органосохраняющая операция) дополняется реконструкцией молочной железы.

Облучение молочной железы после органосохраняющих операций позволяет добиться такой же низкой частоты развития местных рецидивов, как и после радикальной мастэктомии. Важно отметить, что проведение правильного органосохраняющего лечения не повышает риск развития отдаленных метастазов, вероятность и скорость их появления остается такой же, как и после радикальной мастэктомии. Пресечь или затормозить этот процесс может только системное профилактическое лечение.

Предполагается, что у значительной части больных на раннем этапе развития рака происходит рассеивание опухолевых клеток током крови по тканям организма. Здесь они могут погибнуть, но, если первичная опухоль не удалена, им на смену придут следующие партии клеток, которые могут сформировать микроскопические колонии.

Современные методы выявления метастазов рака молочной железы не идеальны, с их помощью можно выявить очаг поражения тогда, когда он достиг, по крайней мере, 0,5 см в диаметре. После удаления первичной опухоли дальнейшее поведение микрометастазов определяет судьбу больной:

  1. Если микрометастазов вообще нет или они настолько малы, что их развитие блокируется естественными силами организма, наступает длительное излечение.
  2. Если микрометастазы малы и растут медленно, рецидив болезни может развиться через десятки лет.
  3. Наконец, если микрометастазы относительно крупные и быстро растут, они быстро проявят себя.

При раке молочной железы наибольшую опасность представляют микрометастазы опухоли, вероятно, рассеянные по всему организму уже к моменту первого обращения к врачу. Естественно, что чем больше местное распространение опухоли (ее размер, вовлечение в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов, кожи молочной железы, грудной стенки), тем больше вероятность существования микрометастазов. Именно поэтому при местно-распространенном РМЖ (III стадии) часто лечение начинается не с местных воздействий на первичную опухоль, а с общего воздействия, чаще всего — с химиотерапии. Значение лекарственного лечения, предпринимаемого после радикальных операций, также чрезвычайно велико для уничтожения микрометастазов и повышения вероятности длительного выздоровления больных. Причем, чем больше стадия болезни, тем хуже прогноз и тем больше оснований к проведению профилактического системного лечения.

Химиотерапия и эндокринная терапия

Под химиопрепаратами понимаются вещества природного или синтетического происхождения, обладающие способностями убивать опухолевые клетки. Обычно они вводятся в определенных сочетаниях, позволяющих рассчитывать на успех в 50 — 70% случаев. Химиотерапия обычно проводится за несколько (от 4 до 16) курсов, с интервалами отдыха.

Из средств эндокринного лечения наибольшее применение нашли хирургическое удаление яичников, лекарственное выключение функции яичников, а также препараты, являющиеся гормонами, антигормонами, или ингибиторами образования гормонов. Эти лекарства обычно принимаются длительно и непрерывно, цель их применения — препятствовать стимуляции опухолевого роста собственными гормонами организма. Рецепторы эстрогенов (РЭ) и рецепторы прогестерона (РП) – белковые молекулы в клетках опухоли, воспринимающие воздействие соответствующих женских половых гормонов. Наличие этих молекул говорит о гормональной зависимости опухоли и о возможности снижения вероятности рецидива болезни при проведении гормонотерапии.

Рецептор эпидермального фактора роста 2 типа (HER2) – белковая молекула в опухолевой клетке, воспринимающая стимулирующее действие соответствующего фактора роста. Присутствие этого рецептора, с одной стороны, говорит об очень высокой агрессивности опухоли. С другой стороны, это позволяет применять высокоэффективные средства, по своему механизму действия являющиеся антителами к HER2.

Каким образом планировать компоненты профилактического лечения у каждой конкретной больной?

Хорошо аргументированные ответы содержатся в рекомендациях Международной конференции по адъювантной терапии рака молочной железы в Сан-Галлене (2015-2017 гг.). По современным рекомендациям, практически все больные инвазивным раком молочной железы после операции нуждаются в проведении профилактического лекарственного лечения.

Для составления индивидуального прогноза и выбора лечения больной принимаются во внимание:

  • возраст,
  • размер опухоли,
  • степень злокачественности опухоли,
  • наличие опухолевых клеток в перитуморальных сосудах,
  • экспрессия РЭ, РП, HER2 и Ki67,
  • наличие метастазов в лимфатических узлах.

Решение вопроса о предоперационной и послеоперационной лекарственной терапии решается консультантами-химиотерапевтами так же, как и вопрос о лучевой терапии решается консультантами лучевыми терапевтами.

Особенности лечения наследственного РМЖ

Органосохраняющие операции у больных наследственным раком молочной железы имеют значение для лечения существующей на данный момент болезни, но они не защищают от развития последующих опухолей.

В одном из наблюдений сообщается, что частота вторых раков молочной железы у таких больных составила:

  • в оперированной молочной железе – 49%,
  • в противоположной молочной железе – 42%.

Эти результаты резко отличаются от результатов таких операций в общей популяции, где частота местных рецидивов может составлять 5-10%.

Выполнение двусторонней мастэктомии у женщин носителей мутаций BRCA1 или BRCA2 при раке одной молочной железы более оправдано, такая операция уносит ткань-мишень, в которой могут формироваться новые опухоли; то есть операция имеет и лечебный, и профилактический смысл.

Тактика лечения наследственного РМЖ основывается на анализе общепринятых для РМЖ характеристик:

  • возраста,
  • соматического состояния,
  • репродуктивного статуса,
  • распространённости опухоли, её молекулярно-биологического портрета,
  • пожеланий пациентки.

Особенностью тактики является возможность проведения одновременных мер по профилактике второго рака. В частности, при планировании хирургического лечения следует иметь ввиду, что, чем больше оставляется железистой ткани, тем больше вероятность развития второй опухоли как в ипсилатеральной, так и в контралатеральной молочной железе.

Отказ от органосохраняющей операции в пользу мастэктомии на стороне болезни и выполнение контралатеральной профилактической мастэктомии снижает вероятность развития второго РМЖ на 90-100%!

Лечение больных наследственным РМЖ направлено на решение следующих задач:

  • непосредственное лечение имеющегося заболевания (РМЖ),
  • профилактика второго РМЖ,
  • профилактика рака яичников (при мутациях генов BRCA1 и BRCA2).

Обширные профилактические операции могут быть непереносимы по соматическому состоянию или по психологической неготовности пациентки. Решение второй и третьей задач может осуществляться одновременно с проведением лечения первичного заболевания или быть отсрочено.

источник

29. Рак молочной железы. Методы ранней диагностики заболевания, принципы комплексного лечения. Профилактика рака молочной железы.

Ранняя диагностика рака молочной железы затруднена, однако возможна при диспансерном обследовании жен­щин, составляющих группу повышенно­го риска. Это женщины старше 35 лет; лица с дисгормональными заболевания­ми молочных желез; оперированные в прошлом по поводу заболеваний молоч­ной железы; страдающие заболеваниями матки, яичников и маточных труб (при­датков матки), дисменореей; женщины, у которых в ходе массового профилакти­ческого обследования обнаружены за­темнения на флюорограмме; имеющие отягощенную по раку молочной железы наследственность.

При непальпируемом раке молоч­ной железы, когда диаметр опухо­ли не превышает 0,5 см, на маммо-граммах выявляют тень узла непра­вильной или звездчатой формы с тяжистостью по периферии или только скопления микрокальцина-тов на ограниченном участке (рис. 5.13; 5.14).

В настоящее время широко используется в качестве скринингового ме­тода ультразвуковое исследование молочных желез. Оно дает возможность на основании особенностей УЗИ-семиотики предположить структуру опу­холи, облегчает получение субстрата для морфологического исследования при помощи пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии. При сопоставлении УЗИ-семиотики и данных морфологического исследования удаленной опухоли установлено, что различные формы рака имеют разную УЗИ-картину. Для инвазивного протокового рака, скиррозной карциномы, большинства случаев долькового рака характерно наличие акустической те­ни позади образования («заднее усиление» тени). При медуллярном слизи­стом раке акустической тени позади предполагаемой опухоли нет. При внутрипротоковом раке отмечается симптом «заднего усиления». УЗИ по­зволяет легко отличить кисту от плотных узлов по просветлению рисунка над кистой (рис. 5.15).

Для уточнения диагноза производят тонкоигольную биопсию под контро­лем УЗИ или маммографии, при необходимости — секторальную резекцию молочной железы, позволяющую также выбрать тот или иной вид лечения.

Профилактика рака молочной железы, прежде всего, сводится к своевременной коррекции гормонального фона организма: устранении тягостных ощущений при климаксе (приливов, слабости и других), использование при необходимости гормональных препаратов (контрацептивов в маленьких дозировках). Профилактика мастопатии, доброкачественных изменений молочной железы — фиброаденомы, кистозной болезни, в виде приема специальных препаратов, своевременного удаления доброкачественных опухолей.

Естественной профилактикой опухолей женской репродуктивной системы является беременность и роды, риск развития рака возрастает у позднородящих женщин (после 30 лет) и у нерожавших. Стоит избегать абортов, использовать контрацепцию. Кроме операционного риска: угроза разрыва матки (при выскабливании) и кровотечения, риск наркоза, аборты вызываю гормональный «взрыв» в организме женщины, который может привести к фатальным последствиям. Пациенткам, имеющим семейный анамнез рака, особенно рака молочной железы, необходимо ежегодно проходит рентгенологическое исследование молочных желез — маммографию.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что у женщин, работающих в ночные смены, авиационных служащих (стюардессы, диспетчеры), операторов радио и телеграфа отмечается повышенный риск развития рака молочной железы, тогда как у женщин первично слепых (то есть имеющих световую депривацию) этот риск в 2 раза меньше. Эти данные достоверно подтверждают противоопухолевую активность гормона мелатонина, вырабатываемого организмом здорового человека в темноте. Таким образом, важной мерой профилактики рака является еще и полноценный сон в полной темноте в ночные часы.

Рак молочной железы встречается и у мужчин. Вначале его развитию предшествуют явления гинекомастии — увеличения молочной железы в размерах и развитие в ней железистой ткани. Лечится теме же методами что и у женщин: операция с последующий химио- или лучевой терапией. Рак у мужчин характеризуется не менее агрессивным течением, что и у женщин: может давать множественные отсевы.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Диагностика рака молочной железы – это комплекс методов, направленных на выявление злокачественных опухолей. От раннего выявления этой патологии зависит эффективность лечения и прогноз выздоровления. Рассмотрим основные процедуры, используемые для выявления злокачественных поражений.

Рак молочной железы – это самая распространенная форма опухоли у женщин, она занимает 19% среди всех злокачественных новообразований. Риск злокачественных новообразований увеличивается прямо пропорционально возрасту. Самый большой процент смертельного исхода приходится на женщин 40-55 лет. У мужчин, рак груди диагностируют очень редко. Существует ряд факторов риска, которые могут стать причиной злокачественного новообразования. Основные факторы: период менопаузы, фиброзно-кистозная мастопатия, отсутствие родов или роды после 30 лет, семейный анамнез и другое.

Локализация опухоли в молочной железе бывает разная. С одинаковой частотой встречается поражение как левой, так и правой железы, а в 25% случаев наблюдается двустороннее раковое поражение. При этом узел во второй железе может быть как самостоятельной опухолью, так и метастазом. Чаще всего опухоли появляются в верхнее-наружном квадрате или возле подмышечной впадины. Основная симптоматика заболевания, проявляется как уплотнение и втяжение соска, кровянистые выделения из груди, болевые ощущения.

Кроме классической клинической картины, в процессе диагностирования могут быть выявлены такие формы заболевания:

Резким увеличение молочной железы, отек, болезненностью. Кожа становится горячей на ощупь, приобретает красный цвет. Для выявления матистоподобного рака проводят дифференциальный диагноз с острым маститом.

При внешнем осмотре первое, на что обращают внимание – это красная кожа, при этом краснота распространяется и за пределы груди. Помимо покраснения кожи, у больной наблюдается высокий подъем температуры. Диагностирование должна проводиться опытным врачом, так как зачастую данную форму злокачественного новообразования путают с обычным рожистым воспалением.

Появляется из-за раковой инфильтрации по щелям кожи и лимфатическим сосудам. Кожа утолщается и приобретает бугристость. На груди образуется толстый кожный панцирь, который может охватывать как одну, так и обе железы. Заболевание имеет высшую степень злокачественности.

Является плоскостным поражением сосков и ареолов. При ранней диагностике, основной признак поражения – мокнущие и шелушащие соски, которые ошибочно могут принимать за экзему. При дальнейшем развитии, рак прорастает в протоки железы и формирует узел с метастатическими поражениями лимфатических узлов.

Задача врача выявить всю типичную симптоматику ракового поражения. Обследование проводится не только на пораженной, но и на здоровой груди, для того, чтобы выявить наличие метастазов. Обязательным является пальпация надключичных и подмышечных впадин. Если симптоматика злокачественного новообразования четко выражена, то постановка диагноза не составляет труда. Но при заболевании на начальных стадиях, малых размерах или глубоком расположении опухоли, проводится дополнительная диагностика.

В качестве дополнительной диагностики используется бесконтрастная маммография, рентгенография, аспирационная биопсия, пункция с цитологическим исследованием. Возможно частичное иссечение опухоли вместе с окружающими тканями и проведение гистологического исследования. Если наличие рака подтверждается, то операцию расширяют до радикальной. Для определения степени распространения злокачественной опухоли в организме, пациентке проводят сцинтиграфию скелета, ультразвуковое исследование печени, рентгенографию костей и рентген легких.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ранняя диагностика рака молочной железы носит комплексный подход, который состоит из множества методов, используемых как в медицине, так и в онкологии. Основные цели раннего диагностирования:

  • Обнаружение рака на ранней стадии (именно в этот период можно провести успешное лечение).
  • Выбор врачом эффективного и идеально подходящего метода лечения.
  • Оценка результатов терапии.
Читайте также:  Чернослив при раке молочной железы

Диагностика должна дать ответ на такие вопросы, как: какой тип опухоли (инвазивный или неинвазивный), есть ли метастазы в соседних лимфоузлах, если да, то насколько велико поражение.

Ранняя диагностика делится на первичную и уточняющую:

Обследование носит название скрининговой. Ее основная задача выявиться первичные изменения в молочной железе. Это самомообследование груди, пальпация молочных желез, осмотр хирургом, маммологом, онкологом и эндокринологом. Первичная диагностика проводится у женщин без явных признаков изменения в груди. Обследования должны носить регулярный характер, так как их цель – раннее выявление злокачественного новообразования.

В этом случае используются методы, позволяющие целенаправленно искать изменения в молочных железах. Диагностика дает возможность уточнить природу, распространенность и характер изменений. Обследования проводятся в течение всего лечения, для контроля его эффективности. Основные диагностические методы данной категории: МРТ, УЗИ, КТ, биопсия и другие.

Ранняя диагностика рака молочной железы осуществляется врачом при каждом посещении женской консультации. Стандартное диагностирование представляет собой пальпацию органа для определения наличия припухлостей и болезненных уплотнений. Такое обследование объясняется тем, что злокачественное новообразование груди чаще всего проявляется как небольшая припухлость, которую в 90% случае женщина обнаруживает самостоятельно. Во время обследования, осмотр проводится в освещенном помещении, в вертикальном и горизонтальном положении, с поднятыми и опущенными руками.

В процессе осмотра врач обращает внимание на ряд факторов, которые могут свидетельствовать о наличие патологии: припухлости или уплотнение груди (сосков), покраснение или отечность кожи, асимметрия, изменение очертаний и положения соска. Деформация ареолов, выделения из сосков, втяжение кожи на груди, шелушение груди, опухолевые уплотнения в подмышечной впадине, припухлости плече, боль и дискомфорт в груди, также свидетельствуют о патологическом процессе.

Очень часто явные признаки рака диагностируют на поздних стадиях, когда опухоль приобретает запущенную форму. В этом случае плотное болезненное новообразование прорастает в грудную стенку, что приводит к обездвиживанию груди. Из-за прорастания опухоли на кожный покров, молочная железа изъязвляется, деформируется, втягивается сосок. Из соска могут появляться кровянистые выделения. Если опухоль прорастает в лимфатические узлы, то это приводит к увеличению подмышечных лимфоузлов, из-за чего появляются болезненные ощущения и дискомфорт.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Дифференциальная диагностика рака молочной железы – это обследования, которые позволяют исключить по тем или иным факторам и симптомам заболевания, что в конечном итоге позволит диагностировать единственно вероятное поражение. Дифференциальное обследование рака груди, в первую очередь проводится с фиброаденомой и мастопатией. К примеру, липома в отличие от злокачественного новообразования мягкая на ощупь, без уплотнений и имеет крупнодольчатое строение. Если есть киста, то она может достигать больших размеров, что существенно затрудняет диагностику. В этом случае, для постановки правильного диагноза проводится пункционная биопсия или резекция груди.

  • При дифференциальной диагностики рака и галактоцеле, необходимо обращать внимание на то, что последнее заболевание развивается в период лактации. По своей структуре галактоцеде напоминает кисту и в течение долгого периода времени не меняет размеров.
  • В некоторых случаях, наличие добавочной молочной железы, которая располагается у края большой мышцы груди и существенно увеличивается в размерах в период лактации, напоминая шишку, может ошибочно напоминать злокачественное новообразование.
  • При ангиоме груди, поражение не имеет четких границ, уменьшается при сдавливании и мягкое на ощупь. Если ангиома находится под кожей, то кожный покров приобретает голубоватый окрас.

Сложности возникают при дифференциальном диагнозе рака молочной железы и мастита. Мастит характеризуется острым началом, сильными болезненными ощущениями, высокой температурой. Но если состояние не улучшает в течение нескольких дней и данная симптоматика появилась вне периода лактации или у женщины пожилого возраста, то это может быть признаком рака груди.

Согласно статистическим данным, большинство женщин самостоятельно обнаруживают опухоль, но не придают ей должного значения. Из-за позднего обращения за медицинской помощью, рак молочной железы принимает необратимый патологический характер, что приводит к летальному исходу.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Методы диагностики рака молочной железы – это комплекс процедур и исследований, позволяющих выявить патологические изменения, определить их природу, характер течения и ряд других показателей. Рассмотрим основные методы исследования, используемые при постановке диагноза:

На сегодняшний день маммография является основным и самым эффективным методом раннего диагностирования рака груди. Процедура является скрининговым обследованием и проводится на специальных аппаратах, которые позволяют распознать патологический рост и изменения в тканях. Полученные снимки сравнивают со снимками здоровой груди. В процессе маммографии, грудь сжимается пластинами, для того чтобы сделать снимки с разных ракурсов. Ткани органа на снимке имеют белый цвет, жировая – прозрачный, а уплотнения и патологические участки четко очерчены.

Маммография дает возможность распознать первичные и вторичные признаки злокачественного процесса.

  • Первичные признаки – микрокальцинаты и опухолевая тень, которая имеет звездчатую или неправильную форму с неровными контурами. Опухоль может сопровождаться тропинкой к соску и вызывать его втяжение, кожа уплотнена, имеет изъязвления. Если на груди есть микрокальцинаты, то есть отложения солей кальция в стенках протоков желез, то это указывает на большую вероятность злокачественного процесса в груди.
  • Вторичные признаки – характеризуются разнообразной симптоматикой, которая проявляется в изменениях кожного покрова, сосков и тканей, окружающих новообразование.

КТ молочных желез позволяет отследить распространение опухолевых очагов и метастаз. Проводится как при ранней диагностике рака молочной железы, так и в процессе всего курса лечения, для контроля результатов терапии.

[23], [24], [25], [26]

МРТ молочных желез проводится с помощью мощного магнитного поля. Молочные железы облучаются электромагнитными волнами. В результате электромагнитная энергия фиксируется специальными датчиками и обрабатывается компьютером.

Является радионуклидным томографическим методом, который быстро и точно определяет наличие опухолевых процессов. В процессе диагностирования, в железы вводится радиофармпрепарат, содержащий радионуклиды с позитронным бета-распадом.

ПЭТ позволяет установить наличие злокачественного новообразования, обнаружить метастазы, определить остались ли раковые клетки после проведенного лечения и отличить рак от доброкачественных заболеваний и воспалительных процессов.

Биопсия – это взятие анализа из опухоли с последующим цитологическим исследованием. Преимущества метода в его невысокой стоимости, простоте выполнения и безболезненности. Очень часто биопсию проводят под контролем ультразвукового мониторинга. Биопсия может проводиться путем оперативного вмешательства или с помощью секторальной резекции. Процедура проводится в условиях амбулатории с обезболиванием и не требует специальной подготовки.

Диагностическое исследование позволяет идентифицировать тип новообразования. Биопсия определяет гормонозависимые опухоли с помощью иммуногистохимических тестов. От гормонального статуса опухоли зависит методика лечения и прогноз на выздоровление. С помощью биопсии удается определить гистогенез злокачественного новообразования и разработать эффективный план лечения, определить чувствительность раковых клеток к различным видам терапии.

  • Тонкоигольная аспирационная биопсия – самый простой и быстрый метод диагностики. Проводится с помощью тонкой иглы, поэтому не требует анестезии.
  • Трепан-биопсия – проводится в условиях амбулатории, но с анестезией. Игла вводится в ткани под контролем УЗИ.
  • Хирургическая биопсия – используется в тех случаях, когда теран-биопсия и тонкоигольная не подтвердили наличие онкологии. Процедура проводится при условии полной госпитализации и под общей анестезией. Врачи проводят операционное вмешательство и исследуют удаленную опухоль.

[27], [28], [29], [30]

Диагностический метод, заключающийся в измерении температуры кожного покрова груди. Исследование основано на различии в температурных значениях у опухолевых и здоровых тканей. Поскольку новообразование имеет большое количество кровеносных сосудов, то они излучают тепло, которое можно обнаружить с помощью термографии.

Данный метод диагностики не приобрел широкого применения, так как имеет большое количество ложноотрицательных результатов.

Относится к самым современным диагностическим методам. Суть исследования в том, что через ткани молочной железы пропускают инфракрасный цвет, который позволяет определить наличие опухолевых узлов и метастазов.

Единственный недостаток данного метода – повышенная чувствительность и недостаточная специфичность.

Проводится при наличии выделений кровянистого характера из сосков. В млечные протоки контрастное вещество, которое выявляет множественные и одиночные папилломы и внутрипротоковый рак.

При данном диагностическом исследовании в пораженную полость молочной железы вводят газ. Методика дает возможность выявить внутрикистозные патологические разрастания.

Помимо вышеописанных методов диагностики рака, пациентке проводят рентгенографическое исследование легких, КТ органов брюшной полости и грудной клетки, УЗИ лимфоузлов и органов брюшной полости. Обязательными являются общеклинические анализы и обследования, а также радиоизотопные исследования скелета, то есть сцинтиграфия.

Подобное диагностирование поможет оценить степень распространения злокачественной опухоли в организме, наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах и других органах. Результаты проведенных исследований позволяют выяснить характеристики и особенности патологии, а также состояние организма. Обратите внимание, для наблюдения за течением заболевания, контроля лечения и выявления рецидивов используется онкомаркер рака молочной железы СА15-3.

Анализы при раке молочной железы дают возможность узнать особенности патологического заболевания. По результатам исследования врач диагностирует ту или иную форму рака груди и стадию опухолевого процесса. Для проведения анализов у больной берут кровь и ткани из пораженной области.

  • Своевременная диагностика и сдача анализов позволяет выявить и предотвратить рецидивы злокачественного новообразования, проверить организм на наличие раковых клеток после проведенной операции или терапии.
  • Анализы позволяют обнаружить опухоль на самых ранних стадиях, и определить находится ли человек в группе риска.

При анализе крови, изучению подлежат опухолевые маркеры: CA 15-3, СА 125 II, CYFRA 21-1, СА 72-4 и раковый эмбриональный антиген (РЭА). Если данные показатели выше нормы, то это может указывать как на злокачественное, так и на доброкачественное образование.

Муциноподобный раковый антиген CA 15-3 находится в мембранах раковых клеток. Нормой считаются значения от 0 до 26,9 ед/мл. Анализы крови сдаются в динамике, это позволяет определить скорость роста опухоли, риск метастазирования и рецидивов злокачественного новообразования. Дополнительным подтверждающим анализом является альфа-фетопротеин. Нормальный показатель АФП считается от 0 до 7,51 ед/мл. При отклонениях от нормы можно говорить о патологических процессах в организме.

При исследовании тканей проводится иммуногистохимический анализ на рак молочной железы. Для его проведения используют специальные реактивы, которые содержат антитела со специальными веществами и ткани молочной железы, которые берут с помощью биопсии. Анализ основан на антиген-антитело реакции. Так, при попадании в организм сторонних агентов в крови происходит реакция, которая их блокирует. Иммуногистохимический анализ позволяет выявить искомый антиген раковой опухоли, поэтому его проведение очень важно для составления плана лечения.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Онкомаркеры при раке молочной железы представляют собой белки, которые циркулируют в крови. Уровень белков повышается при онкологических заболеваниях. Но повышенная концентрация может наблюдаться и в организме здорового человека. Именно поэтому онкомаркеры используются в качестве вспомогательного диагностического метода, который позволяет выявить рецидивы заболевания и оценить эффективность лечения.

К примеру, онкомаркер СА 15-3 является маркером рака молочной железы и яичников, а СА 125 – это маркер, указывающий на рецидивы опухолевый процессов в груди и яичниках. Для диагностики также используют TRU-QUANT и СА 27-29 маркеры.

Повышенный уровень данного маркера свидетельствует о раковом процессе. Так, при диагностике карциномы, уровень специфичность СА 15-3 составляет 95%, в отличие от доброкачественных новообразований. СА 15-3 прямо пропорционален размеру опухолевого поражения. То есть повышенные значения могут указывать на вовлеченность лимфоузлов в онкопроцесс. Если онкомаркер возрастает на 25%, то это говорит о прогрессировании злокачественного новообразования. Если уровень снижается, то лечение эффективно и рак отступает.

СА 15-3 позволяет узнать о наличии метастазов и рецидивировании заболевания. Если рак молочной железы лечили с помощью химиотерапии или радиотерапии, то значения СА 15-3 могут временно подниматься. Это указывает на то, что опухоль разрушается, то есть терапия действенна. Но зафиксированы случаи, когда СА 15-3 имел повышенные значения у беременных, но это не являлось признаком злокачественного новообразования.

Данные онкомаркеры позволяют отслеживать развитие опухоли. Очень часто СА 15-3 проводят одновременно с раково-эмбриональные агентом, то есть РЭА, который относится к маркерам онкологии прямой кишки.

Нормальным показателем СА 15-3 считается от 0-27 Ед/мл. Если значения онкомаркера выше указанной нормы, то это указывает на метастазирующий процесс. Норма РЭА от 0-5 Ед/мл. Расшифровка онкомаркеров должна осуществляться только врачом. Рак не диагностируют только по повышенному уровню СА 15-3 или другого онкомаркера. Для подтверждения заболевания проводится комплексная диагностика.

Диагностика рака молочной железы заключается в комплексном подходе к выявлению злокачественного новообразования, определению ее типа и других особенностей течения заболевания. От своевременности проведения диагностирования и ее эффективности зависит выбор методов лечения. Чем раньше будет обнаружен рак, тем лучше прогноз и выше шансы на выздоровление.

источник

В результате многих проспективных исследований установлено, что периодическое проведение маммографии у женщин в возрасте 50—74 лет приводит к снижению смертности от рака молочной железы (РМЖ).

В разных возрастных группах рекомендуется разная периодичность обследования. ACS предлагает ежегодно проводить маммографию. Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG), US Preventive Services Task Force и NCI рекомендуют выполнять это обследование с интервалом 1—2 года. Относительно женщин в возрасте 40—49 лет существуют значительные разногласия как по поводу интерпретации, так и касательно рекомендаций по частоте маммографического скрининга.

ACOG и NC I рекомендуют проводить скрининг каждые 1—2 года, ACS — ежегодно. У женщин, у родственниц которых первой степени имелся рак молочной железы (РМЖ) в период пременопаузы, ACOG предлагает начинать регулярный скрининг с 35 лет.

Рекомендации этих организаций относительно клинического обследования молочных желез также отличаются. Согласно ACOG, физикальное исследование молочных желез у женщин в возрасте 18—39 лет следует проводить во время периодических осмотров, обычно ежегодно. Начиная с 40 лет ACOG и ACS рекомендуют ежегодное физикальное исследование молочных желез. Данные по частоте РМЖ в зависимости от возраста приведены на рисунке ниже

В 1988 г. прошла встреча 12 организаций с целью выработать консенсус по рекомендациям относительно скрининга рака молочной железы (РМЖ). Они пришли к следующим выводам:
• Для проведения скрининга необходимы как физикальное исследование молочных желез, так и маммография.
• Женщины в возрасте 50 лет и старше должны проходить маммографию ежегодно.
• Женщины в возрасте 40—49 лет должны проходить маммографию с интервалом 1—2 года.

Соглашения о роли самообследования молочных желез в скрининге достигнуто не было.

В 1993 г. NCI заявил, что более не поддерживает рекомендации по проведению маммографического скрининга у женщин в возрасте 40—49 лет (что было неодобрительно воспринято многими организациями и группами по защите прав больных) из-за отсутствия единого мнения по поводу преимуществ скрининга в этой возрастной группе. Основанием послужил доклад Fletcher и соавт. из International Workshop on Screening for Breast Cancer, опубликованный в конце 1993 г.

В 8 больших рандомизированных контролируемых исследованиях по скринингу рака молочной железы (РМЖ) у женщин в возрасте 40—49 лет не было выявлено никаких преимуществ скрининга в первые 5—7 лет после начала исследования. Канадское исследование показало повышение смертности от РМЖ на 36 % среди женщин, проходивших этот скрининг, по сравнению с теми, кто его не проходил. Согласно метаанализу 6 клинических исследований, относительный риск через 7 лет наблюдения составил 1,08 (ДИ 0,85—1,39).

Через 10 — 12 лет наблюдения ни в одном из 4 исследований не было выявлено статистически значимых различий в смертности. У женщин в возрасте 50 —69 лет все исследования продемонстрировали снижение смертности. В отчете сделан вывод, что в данные исследования было включено слишком мало женщин в возрасте старше 70 лет, чтобы можно было оценить эффективность скрининга в этой группе. Интересно, что использование различных интервалов между выполнением маммографии (от 12 до 28 мес.) давало почти одинаковые результаты.

В дальнейшем были опубликованы метаанализы этих исследований с несколько большим периодом наблюдения. Smart и соавт. показали, что относительный риск был равен 0,84 (ДИ 0,69—1,02) для периода наблюдения 7—18 лет. Они утверждают, что снизить смертность от РМЖ у женщин в возрасте 40—49 лет может скрининг при его сочетании с адекватным наблюдением (определение последнего термина не дано). Смертность от РМЖ составила 200 случаев на 1 032 000 женщин в год при наблюдении у женщин, проходивших скрининг, по сравнению с 221:971 000 в контрольной группе.

Читайте также:  Как наблюдать после операции на рак молочной железы

Kerlikowske и соавт. также провели метаанализ и обнаружили, что относительный риск при скрининге составляет 0,93 (ДИ 0,76—1,13). При использовании маммографии в двух проекциях риск составлял 0,87 по сравнению с 1,02 при проведении маммографии в одной проекции. В течение 7—9 лет наблюдения суммарный относительный риск составил 1,02 по сравнению с 0,83 (ДИ 0,65—1,06) для лиц, прошедших наблюдение в течение 10 — 12 лет. Авторы утверждают, что снижения смертности от РМЖ у женщин в возрасте 40—49 лет после 7—9 лет наблюдения не отмечено.

Скрининговая маммография может снизить смертность в этой возрастной группе, но тех же преимуществ можно, по-видимому, достичь, начав скрининг с наступлением менопаузы или 50-летнего возраста (в 2 исследованиях скрининг не начинали до 45 лет).

Поскольку упомянутое канадское исследование вызвало шквал обсуждений, споров и возражений, стоит привести его краткое изложение. Это исследование было опубликовано в 1992 г. и охватывало 40 430 женщин в возрасте 40—49 лет, которые были рандомизированы на две группы. В первой группе ежегодно проводили маммографию и физикальное исследование молочных желез; во второй — исключительно физикальное исследование молочных желез с ежегодным наблюдением путем заполнения присылаемого по почте вопросника. Всех женщин обучили самообследованию молочных желез. Это исследование единственное, в котором возраст был ограничен 40—49 годами.

В другие наблюдения включали как более молодых пациенток, так и тех, кто был старше 50 лет. В течение 7 лет наблюдения в первой группе, проходившей маммографический скрининг, был выявлен 331 случай инвазивных злокачественных опухолей по сравнению с 272 у женщин второй (контрольной) группы, не проходивших скрининговое обследование; летальный исход зарегистрирован у 38 пациенток первой группы по сравнению с 28 — во второй. Соотношение смертности в первой и второй группах составило 1,36 (ДИ 0,84—2,21). Скрининг с ежегодной маммографией и физикальным исследованием молочных желез значительно чаще выявлял небольшие, без метастазов в лимфоузлах опухоли, чем у больных, проходивших обычное обследование, но не оказывал никакого влияния на смертность от рака молочной железы (РМЖ).

Хотя к тому времени это было самое обширное исследование, было высказано множество критических замечаний, например таких, как систематическая ошибка при рандомизации, недостаточное качество проведения маммографии и др. Авторы посчитали, что эта критика несущественна, и в литературе появилось множество публикаций сторонников противоположного мнения. Любопытно, но обнаружение злокачественных новообразований, выживаемость через 7 лет после установления диагноза, выявленного исключительно с помощью маммографии, и смертность в канадском исследовании были сходными с данными, полученными другими авторами.

В 1997 г. данные канадского исследования были обновлены. В течение в среднем 10,5 года наблюдения (диапазон 8,75—13 лет) 82 женщины из группы, в которой проводилась маммография, умерли от РМЖ по сравнению с 72 случаями в группе женщин, не проходивших это обследование. Соотношение частоты этих показателей составило 1,14 (ДИ 0,83—1,56), что указывает на незначительное преобладание смертности от РМЖ в группе, проходившей скрининговое обследование.

В начале 1997 г. были опубликованы рекомендации National Institutes of Health Consensus Development Statement по скринингу рака молочной железы (РМЖ) у женщин в возрасте 40—49 лет. Был проведен анализ имеющихся данныхсучетом обновлений, если они имелись, для ранее опубликованных работ. Большинство экспертов этой группы не сочли, что эти данные поддерживают мнение о необходимости маммографического скрининга у всех женщин в пятой декаде жизни. Было отмечено, что у женщин в возрасте 40—49 лет до 25 % всех инвазивных злокачественных новообразований молочной железы при маммографии не выявляются по сравнению с 10 % у женщин 50—69 лет. В целом у 3 из 10 женщин, начавших ежегодный скрининг в возрасте 40 лет, в течение следующего десятилетия на маммограммах будет выявлена патология.

У женщин 40—49 лет, подвергающихся биопсии молочных желез по поводу патологии, выявленной при маммографии, диагностируется только 50 % злокачественных опухолей по сравнению с женщинами в возрасте 50—69 лет. На каждые 8 биопсий, выполненных в более молодой возрастной группе, регистрируется один инвазивный РМЖ и один CIS. В меньшем числе сообщений (2 из 12) указывается, что после оценки имеющихся данных обследования женщин в возрасте 40—49 лет следует активно поощрять их к прохождению регулярных скрининговых маммографий. Необходимо предоставлять женщинам точную информацию, чтобы они смогли принять или отвергнуть этот совет.

Весной 1997 г. NCI принял новое положение, предложенное назначенным президентом National Cancer Advisory Board, который рекомендовал проводить скрининговую маммографию женщинам в возрасте 40—49 лет каждые 1—2 года, если они подвержены среднему риску РМЖ. Это новое положение также предусматривает скрининг каждые 1—2 года у женщин в возрасте 50 лет и старше. Как раз перед принятием этих новых положений ACS и Американская коллегия радиологов (ACR) также рекомендовали проведение ежегодных скри-нинговых маммографии у женщин в возрасте 40 — 49 лет. В сентябре 1997 г. ACOG подтвердила свои предыдущие рекомендации относительно скрининга рака молочной железы (РМЖ): маммографию следует проводить каждые 1—2 года у женщин 40—49 лет, затем — ежегодно.

источник

Дифференциальная диагностика опухолей молочных желез.

Диагностика опухолей молочной железы. Пути раннего выявления рака.

В) имплантационное

Диагностика опухолей молочной железы:

А) клиническая диагностика: опрос, осмотр, пальпация

Б) лучевая диагностика: маммография, дуктография (введение контраста через специальную иглу в отверстие выводного протока, открывающегося на соске), КТ.

Рентген-картина РМЖ: 1) локальное уплотнение ткани железы – тень узла 2) деформация тяжистого рисунка 3) скопление мельчайших вкраплений извести — микрокальцинатов

Г) цитологическая диагностика: мазки-отпечатки отделяемого из соска либо с изъязвленной поверхности

Д) гистологическая диагностика биоптатов: пункционная, эксцизионная биопсии, трепанобиопсия, стереотаксическая биопсия

Пути раннего выявления рака – см. вопрос 6.1.

При подозрении на рак молочной железы дифференциальный диагноз проводят с:

А) фиброаденомой, кистой, локализованной формой мастопатии – в отличие от них рак отличается наличием кожных симптомов, изменениями соска, меньшей подвижностью образования, неровной поверхностью, увеличенными плотными л. у.

Б) хроническим маститом – раковая опухоль более четко очерчета, отсутствует болезненность при пальпации уплотнения и лимфатических узлов, в анамнезе нет указания на острый мастит

В) саркомой молочной железы – она возникает в молодом или среднем возрасте, представляет собой быстрорастущее округлое образование эластической консистенции с неровной поверхностью; хорошо отграничена от окружающей паренхимы, подвижна; у рака твердая консистенция, менее четкие границы, есть кожные симптомы, втяжение и ограничение подвижности соска, чаще встречаются метастазы в подмышечные л. у.

У 80% женщин РМЖ является системным процессом, поэтому в большинстве случаев лечение комбинированное.

Лечение РМЖ: а) местно-регионарное (хирургическое и лучевое) и б) системное (химиотерапия, гормонотерапия).

Наилучшие результаты могут быть получены только при использовании комплексных методов терапии: хирургического, лучевого и лекарственного.

Методы лечения рака молочной железы

А) хирургическое:

— мастэктомия по Холстеду-Майеру — удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и обеих грудных мышц

— мастэктомия по Пети — удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и малой грудной мышцы

— мастэктомия по Мадену – удаление молочной железы и подмышечной клетчатки с сохранением грудных мышц

— расширенная радикальная мастэктомия по Холдину-Урбану – удаление молочной железы, подмышечной клетчатки, обеих грудных мышц и парастернальных л. у. на стороне поражения

— радикальная секторальная резекция – удаление сектора молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и л. у. подключично-подмышечно-подлопаточной зоны

Радикальные операции могут быть дополнены одномоментной либо отсроченной маммопластикой.

Б) лучевое (облучению подвергается молочная железа, подмышечные л. у., над — и подключичные л. у., парастернальные л. у.):

— предоперационный курс – облучение операционного поля с целью необратимого повреждения клеток на периферии опухоли для предупреждения местного рецидива

— послеоперационный курс – облучение операционного поля и неудаленных л. у.

— интраоперационная – применяется при органосохраняющей операции, облучается ложе удаленной опухоли для девитализации оставшихся опухолевых клеток

— паллиативный курс — самостоятельная лучевая терапия при неоперабельных опухолях

В) химиотерапия (доксорубицин, циклофосфан, метотрексант, фторуроцил):

— неоадъювантная – для уменьшения размеров первичного опухолевого очага с целью дальнейшего выполнения органосохраняющих операций

— адъювантная – для уничтожения микрометастазов за пределами первичного очага

— паллиативная (химиотерапия «спасения»)

Г) гормонотерапия (попытка пресечь пути действия эстрогенов на опухолевые клетки):

— прогестины (мегестрол, провера)

— ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, форместан)

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10065 — | 7164 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Задача акушерки состоит в том, чтобы научить женщину приемам самообследования, своевременно и правильно оценивать жалобы женщины, ее состояние и информировать врача акушера-гинеколога о дальнейших мерах профилактики или лечения.

Задача акушерки состоит в том, чтобы научить женщину приемам самообследования, своевременно и правильно оценивать жалобы женщины, ее состояние и информировать врача акушера-гинеколога о дальнейших мерах профилактики или лечения.

РМЖ относится к самым распространенным злокачественным новообразованиям у женщин. Одновременно данное заболевание является второй по значимости причиной смертности от рака среди женского населения, уступая только раку легких.

Приблизительно 10% случаев РМЖ объясняют специфической врожденной мутацией конкретного гена. У человека определенный ген кодирует белок, подавляющий развитие опухоли. Изменения в структуре этого гена могут служить причиной половины всех случаев РМЖ, обусловленных генной мутацией.

Чем больше возраст, тем выше вероятность возникновения у женщины РМЖ. Отдельные случаи этого заболевания встречаются и среди девушек подросткового и 20-летнего возраста, поэтому любое уплотнение в МЖ, даже если оно выявлено у молодой женщины, должно быть тщательно исследовано на предмет исключения злокачественного процесса. В связи с этим акушерка должна тщательно собирать анамнез. При обследовании важно обратить внимание на предшествующие менструальные и репродуктивные нарушения. У женщины, родившей первого ребенка в возрасте до 18 лет, риск данного заболевания втрое ниже, чем у первородящей в возрасте 35 лет и старше. С другой стороны, множественные беременности не оказывают защитного эффекта. Ранее предполагалось, что кормление грудью может способствовать снижению риска РМЖ, однако в настоящее время эта гипотеза подвергается сомнению.

Еще одним фактором, повышающим риск этого заболевания, является облучение (например, жертвы атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки, лица, часто проходящие флюорографическое обследование в связи с туберкулезом, и пациентки, облучаемые по поводу острого послеродового мастита). Действие данного фактора на уровень заболеваемости РМЖ определяется, прежде всего, молодым возрастом облучаемых, дозой и прошедшим с момента облучения временем. Имеющиеся данные позволяют предположить, что облучение в молодом возрасте, когда начинается эстрогенная стимуляция, способно запустить некие механизмы, в итоге приводящие к развитию РМЖ.

Связь между заместительной гормонотерапией и риском РМЖ может зависеть от таких факторов, как возраст, в котором начато лечение заместительной гормональной терапией (чем позже, тем выше риск), длительность применения и дозировки препарата, сывороточный уровень гормонов в период приема и время, прошедшее с момента начала заместительной гормонотерапии. Высокий уровень эстрогенов в контрацептивах влияет на повышение риска развития РМЖ.

  • Возраст;
  • предшествующий рак контралатеральной МЖ;
  • семейный анамнез;
  • бесплодие;
  • первые роды в 35 лет и позже;
  • предраковые состояния, выявленные в результате предыдущих биопсийных исследований;
  • раннее начало менструаций;
  • поздняя менопауза;
  • ожирение;
  • жирная диета с низким содержанием волокон;
  • облучение;
  • хромосомные нарушения;
  • проживание в больших городах;
  • первичный рак яичника, эндометрия или толстой кишки.
  • Стадия 0 соответствует раку in situ (карцинома insitu, болезнь Педжета). Формулировка in situ означает нераспространение рака за пределы места своего возникновения. Злокачественная опухоль локализуется в млечном протоке, окружающие ткани не подвергаются поражению.
  • На 1 стадии размер опухоли составляет менее 2 см, увеличенные лимфоузлы и периферические метастазы не выявляются.
  • На стадииIIА размер опухоли также меньше 2 см, но имеются признаки ракового поражения подмышечных лимфоузлов, хотя последние и не прикреплены друг к другу или иным структурам. Кроме того, к стадии II А относятся опухоли с максимальным размером более 2 см, но менее 5 см при отсутствующих признаках поражения подмышечных лимфоузлов.
  • СтадияIIВ характеризуется размерами опухоли от 2 до 5 см, но с подозрением на раковое поражение лимфоузлов, которые, однако, не образуют сросшихся сплетений и не прикрепляются к другим структурам (например, к малой грудной мышце). К стадии II В также относят опухоли с максимальным размером более 5 см, но без признаков вовлечения лимфоузлов.
  • На стадииIIIА размер опухоли может быть любым, но обязательно присутствие сплетенных или прикрепленных друг к другу лимфоузлов. Кроме того, к этой стадии относят опухоли размером более 5 см с признаками ракового поражения лимфоузлов, которые, однако, остаются неприкрепленными друг к другу или к иным структурам.
  • К стадииIIIВ относят раковые опухоли любого размера при наличии прямого прорастания в грудную стенку или кожу. Кожные прорастания могут принимать вид «кожуры апельсина», изъязвлений, сателлитных узелков и воспалительных поражений. При наличии указанных кожных поражений опухоль, какого бы размера она ни была, относят к стадии III В даже при минимальном или полностью отсутствующем вовлечении лимфоузлов. Кроме того, к этой стадии относятся раковые опухоли любого размера, сопровождающиеся метастазированием во внутренние лимфатические узлы самой железы.
  • К стадии IV относят только больных с периферическими метастазами. Примером периферического метастазирования может служить поражение надключичного лимфоузла.

Определение стадии имеет большое значение для оценки состояния больной до начала лечения, выбора тактики лечения, прогноза и сопоставления результатов разных лечебных схем.

Определение стадии по клиническим критериям основывается на данных, полученных до начала лечения, включая физикальное, маммографическое, ультразвуковое, интраоперационное и биопсийное обследования. Знание клинической стадии помогает правильно выбрать тактику лечения и оценить его эффективность.

Карцинома in situ

Существует два типа карциономы in situ МЖ: карцинома млечного протока (дуктальная карцинома) и лобулярная карцинома.

Традиционно лечение дуктальной карциномы in situ сводилось к простой мастэктомии. Это можно было оправдать тем, что к моменту операции у больных уже выявлялась крупная пальпируемая опухоль. Теперь большинство интрадуктальных карцином диагностируются с помощью маммографии и, соответственно, имеют небольшие размеры. Поскольку консервативные методы лечения инвазивного РМЖ зарекомендовали себя как весьма эффективные, в настоящее время предпринимаются успешные попытки лечения преинвазивного рака (с радиотерапией или без нее) с максимальным сохранением ткани.

Если больная останавливает свой выбор на консервативном лечении, за ней необходимо установить тщательное наблюдение по причине значительного риска последующего возникновения преинвазивного или инвазивного РМЖ (известно, что частота рецидивов у таких больных составляет не менее 1% в год).

Маммография является существенным подспорьем в диагностике дуктальной карциномы in situ, но не столь эффективна в случае лобулярного РМЖ, главным образом, из-за того, что лобулярные опухоли не содержат кальцификатов. По статистике, у трети больных с лобулярной карциномой in situ в течение 20 лет развивается инвазивный рак, причем в любой из двух желез. Операция для получения «чистых» краев здесь не требуется.

Рекомендации по лечению лобулярной карциномы in situ разнообразны – от тщательного наблюдения до тотальной двусторонней мастэктомии с последующей восстановительной хирургией. Современные врачи склоняются в пользу более консервативного подхода, включающего, в частности, химиопрофилактику.

Болезнь Педжета

Это вид РМЖ, который формируется в сосках или вокруг них. Более чем 95% людей с болезнью Педжета также имеют рак груди. Рак Педжета составляет 0,5–5% всех случаев РМЖ.

Большинство пациентов с болезнью Педжета – это люди в возрасте старше 50 лет, но в редких случаях данное заболевание развивается у пациентов в возрасте 20 лет. Средний возраст развития заболевания – 62 года для женщин и 69 лет для мужчин.

Читайте также:  Инвазивный рак молочной железы патанатомия

Симптомы начала болезни включают покраснение и чешуйки на коже сосков. Ранние симптомы вызывают только мягкое раздражение и обычно не становятся поводом для обращения к медицинским работникам. Улучшение на коже может появиться спонтанно, но это нельзя рассматривать как признак того, что болезнь исчезла. Дальше болезнь может сопровождаться более серьезными симптомами: пощипыванием, зудом, высокой чувствительностью, жжением и болью. Могут также появиться выделения из сосков.

Приблизительно у половины пациенток с болезнью Педжета во время медицинского осмотра акушерка может обнаружить «шишки» в груди. В большинстве случаев болезнь Педжета первоначально ограничивается только сосками, но потом распространяется на грудь. Болезнь Педжета может затронуть только ареолу и напоминать экзему, т. к. сопровождается зудом, сыпью. Редко болезнь сосков Педжета может появиться на обеих МЖ.

Если акушерка подозревает болезнь Педжета, то ей следует направить пациентку к акушеру-гинекологу, а ему, в свою очередь, – к онкомаммологу для проведения биопсии кожи.

К локальным запущенным формам относят РМЖ на стадии III. Лечение обычно носит комплексный характер. Например, больной сначала назначают химиотерапию, затем проводят мастэктомию, за которой вновь следует химиотерапия, а после этого – облучение грудной стенки. В случае исчезновения первичной опухоли после исходного курса химиотерапии шансы выжить у больной существенно возрастают. К другим прогностическим факторам относят степень остаточной малигнизации образца ткани, взятого во время мастэктомии, и количество пораженных лимфоузлов после исходного курса химиотерапии.

Для лечения воспалительного РМЖ также применяют комплексный подход, исходным элементом которого служит системная терапия. Прогноз очень плохой, но, к счастью, на долю этого заболевания приходится лишь 1–2% всех случаев РМЖ.

В настоящее время все большую остроту приобретает вопрос о рецидивировании РМЖ после первичного консервативного лечения. Согласно статистике в течение 5 лет рецидивы отсутствовали у 93% женщин, в течение 10 лет – у 86%, 15 лет – у 82% и 20 лет – у 80%. При локальном рецидивировании после консервативной операции и облучения прогноз лучше, чем в случаях, когда рецидив возникает в грудной стенке после первичной мастэктомии.

Несмотря на совершенствование методов первичной и адъювантной (дополнительной к основному лечению) терапии, у определенной части женщин с диагнозом ранней стадии РМЖ в течение последующих 20–25 лет наблюдается системное рецидивирование. Особенно плохой прогноз отмечается в случае метастазирования опухоли в мозг: у таких больных средний срок выживания составляет всего 3–6 мес. С другой стороны, у пациенток с метастатическим поражением одной только костной ткани болезнь нередко принимает вялотекущий характер, позволяя им выживать в течение 4–5 лет при сопутствующей терапии. Немаловажное значение имеет регулярное диспансерное наблюдение за общим состоянием их здоровья.

Клинический пример.

Пациентка К., 1975 года рождения, обратилась в женскую консультацию 12 апреля 2010 г. в 11.00 в связи с тем, что обнаружила большое уплотнение в левой МЖ, слабость, тошноту, резкое снижение веса, отсутствие аппетита. Такое состояние длилось около 5–6 мес. Пациентка отказывалась идти к врачам, наблюдаясь у экстрасенса.

В анамнезе: хронический аднексит после трех абортов, нарушение менструальной функции, уреоплазмоз. Акушерский анамнез: беременности – 3; аборты – 3; роды – 0. В 2003 г. – аборт на сроке 12 нед. (осложнен эндометритом); в 2005 г. – аборт на сроке 8 нед. (без осложнений); в 2006 г. – аборт на сроке 8 нед. (без осложнений). Аборты объясняет категорическим нежеланием иметь детей.

При объективном исследовании: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые бледные, сухие, пульс 68 уд/мин, АД 90/70 мм рт. ст., рост – 165 см, вес – 50 кг, пациентка пониженного питания. Живот мягкий, болезненный справа. Пальпаторно определяется увеличение печени.

Гинекологический осмотр: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно.

Осмотр в зеркалах: шейка матки длиной 3 см, без патологических изменений, слизистая имеет розовый цвет.

Бимануальный осмотр: матка не увеличена, подвижна, безболезненна при пальпации, придатки не определяются, область их безболезненна.

Осмотр МЖ: деформация левой МЖ и втягивание соска. Из соска при надавливании появляется капля мутной жидкости. В верхнем наружном квадранте левой МЖ пальпируется плотный узел с бугристой поверхностью и нечеткими контурами. В левой подмышечной впадине пальпируется увеличение лимфатического узла. Из соска взято отделяемое для цитологического исследования.

Пациентка была срочно направлена в онкологический диспансер, где при обследовании были получены следующие данные:

  • биохимический анализ крови: снижение общего белка до 50 г/л; Hb – 94 г/л; СОЭ – 40 мм/ч; лейкоциты – 9,7;
  • компьютерная томография: в печени S7 метастаз размером 1,8 см; в S8 метастаз 0,7 см. В левой подключичной области увеличенные лимфатические узлы размером 1,3 и 1,1 см. В левой подмышечной области лимфатический узел 1,9 см.

Проведена пункционная биопсия под ультразвуковым контролем.

Гистологическое заключение: Инфильтративный протоковый рак.

Пациентка направлена в Московскую онкологическую больницу № 62, где была произведена радикальная мастэктомия слева.

Гистологическое заключение: опухоль 6 см, имеет строение инфильтративного протокового рака второй степени злокачественности с множественными раковыми эмболами в просвете лимфатических сосудов. В лимфатических узлах метастазы рака с субтотальным вытеснением лимфоидной ткани, прорастанием капсулы с формированием конгломератов из метастатически измененных лимфатических узлов.

В настоящее время пациентке проведено четыре курса адьювантной химиотерапии. Трудоспособность утрачена полностью, прогноз неблагоприятный.

Анализ. Данный случай демонстрирует результат позднего обращения к врачу и недостаточную работу поликлиники по профилактике РМЖ, которая должна проводиться акушеркой смотрового кабинета. Возможно, если бы удалось убедить женщину в необходимости посещения врачей, в ранней диагностике, исход был бы другим.

Восстановительную операцию нередко проводят одновременно с мастэктомией, особенно у пациенток на ранних стадиях заболевания. Тем не менее, в зависимости от масштабов поражения и предполагаемого послеоперационного лечения (химиотерапия, облучение грудной стенки) хирурги иногда предпочитают отсрочить восстановительную процедуру.

Большинство пластических хирургов, активно занимающихся операциями по восстановлению МЖ, предпочитают встретиться со своими пациентками сразу после обнаружения у них раковой опухоли. Это дает хирургу возможность успокоить больную, спланировать тип и сроки проведения восстановительной операции и согласовать свои действия с оперирующим онкологом. Реконструкция груди – не чисто косметическая процедура, а скорее, вмешательство, направленное на восстановление нормальных свойств ткани, пострадавшей в результате болезни и операции.

Тилэктомия иссечение подмышечных узлов и радиационное облучение. Ее цель – достижение максимального косметического эффекта и одновременно высокой эффективности локального контроля развития заболевания и приемлемых показателей выживания, сопоставимых с теми, которые наблюдаются при тотальной мастэктомии и лимфаденэктомии. В настоящее время разработаны соответствующие рекомендации относительно применения хирургических и радиотерапевтических методов.

Некоторые хирургические рекомендации касаются факторов, способствующих достижению оптимального косметического эффекта. Отмечается, что техника аккуратного продольного разреза, при котором толстые кожные лоскуты сводятся над пораженным участком, дает более хорошие результаты, чем радиальные разрезы; особенно это касается верхнего квадранта МЖ. За исключением случаев поверхностной локализации опухоли, кожа над пораженным участком не нуждается в удалении. Важное значение должно уделяться гемостатическим процедурам.

Лимфаденэктомия – в большинстве случаев для предупреждения рецидива и правильного определения стадии заболевания иссечению подвергают не только саму опухоль, но и подмышечные лимфоузлы. Однако у некоторых пациенток пальпация не обнаруживает подозрительно увеличенных лимфоузлов, и лимфаденэктомия им может не понадобиться. Кроме того, пациентки преклонного возраста могут и не нуждаться в точном определении стадии болезни, поскольку лечение у них будет одинаковым вне зависимости от обнаружения микроскопических признаков рака в лимфатических узлах. Поэтому у данного контингента больных показания к иссечению подмышечных лимфоузлов отличаются от таковых у всех остальных женщин.

В настоящее время проводится большой объем исследований с применением красителей и других меток, цель которых – найти «караульный» лимфоузел, т. е. узел, состояние которого отражает состояние всех остальных подмышечных лимфоузлов. Если «караульный» узел не содержит метастазов, то это означает, что и все другие лимфоузлы, предположительно, являются нормальными, и необходимости в лимфаденэктомии нет.

В настоящее время все подвергшиеся тилэктомии и лимфаденэктомии больные в обязательном порядке проходят курс послеоперационного облучения.

Вероятность излечения зависит от множества различных факторов:

  • степени поражения лимфоузлов;
  • размера опухоли;
  • статуса рецепторов;
  • периферических метастазов;
  • инвазии лимфатических и кровеносных сосудов, окружающих опухоль;
  • гистологических характеристик.

Одним из наиболее значимых факторов, влияющих на прогноз и длительность выживания, является наличие метастазного поражения на момент постановки диагноза.

К сожалению, многие женщины не торопятся к специалисту, испытывая страх перед обследованием, а при обнаружении опухоли начинают заниматься самолечением, ищут знахарей, следуют советам знакомых, далеких от медицины. В результате они упускают время, что приводит к тяжелым последствиям.

Для усиления профилактической работы и раннего выявления заболеваний МЖ был издан приказ Минздравсоцразвития от 15.03.06 № 154 «Об оказании медицинской помощи при заболеваниях молочной железы», согласно которому женщины различного возраста (20–39 лет и старше 40 лет) должны проходить самообследование и анкетирование в смотровом кабинете.

Приказом также утвержден Порядок организации деятельности смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения по раннему выявлению заболеваний МЖ. Первый этап обследования МЖ женщин осуществляется независимо от возраста пациенток в смотровых кабинетах амбулаторно-поликлинических учреждений. После проведенного общего обследования в установленном порядке у пациенток в возрасте 20–40 лет, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение, проводится дополнительное изучение анамнеза для выявления факторов риска заболеваний МЖ для осуществления профилактических мероприятий по предупреждению болезней.

Для выявления риска заболеваний МЖ заполняется вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного «Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20–40 лет». Заполнение вкладыша осуществляется при каждом обращении в смотровой кабинет амбулаторно-поликлинического учреждения женщин в возрасте 20–40 лет. Вкладыш заполняется самим пациентом, при необходимости – с помощью медицинского работника.

После заполнения вкладыш передается медицинскому работнику кабинета и хранится вместе с картой амбулаторного больного.

После обследования и дополнительного изучения факторов риска заболеваний МЖ акушерка и акушер-гинеколог кабинета формируют следующие группы пациенток:

  • группа 1 – здоровые лица, не имеющие факторов риска и изменений в МЖ;
  • группа 2 – лица, имеющие анамнестические факторы риска без изменений в МЖ;
  • группа 3 – лица, имеющие анамнестические факторы риска и изменения в МЖ;
  • группа 4 – лица, имеющие изменения в МЖ без наличия анамнестических факторов риска.

В соответствии с принадлежностью пациентки к определенной группе акушеркой смотрового кабинета определяется дальнейший маршрут обследования:

  • пациенткам группы 1 рекомендуется пройти очередной осмотр в кабинете не позже, чем через 2 года;
  • пациенткам группы 2 рекомендуется пройти дополнительное ультразвуковое обследование МЖ, при наличии показаний провести консультации у соответствующих специалистов, занятия в школах здоровья;
  • пациенткам групп 3 и 4 рекомендуется пройти дополнительное обследование в рентгеномаммографическом кабинете общего назначения, при наличии показаний – дообследование в рентгенооперационном (сонооперационном) блоке.

При очередном посещении кабинета рекомендуется повторное заполнение вкладыша.

Результаты дополнительного изучения факторов риска заболеваний МЖ заносятся акушеркой смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения в «Журнал регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет».

Женщин старше 40 лет, независимо от наличия или отсутствия жалоб на заболевания МЖ, после посещения смотрового кабинета рекомендуется направлять в рентгеномаммографический кабинет общего назначения.

С целью создания банка данных по факторам риска заболеваний МЖ у женщин в возрасте 20–40 лет копия вкладыша для статистической обработки данных передается в территориальный онкологический диспансер в IV квартале года.

Влияние ряда факторов на организм женщины меняется в зависимости от возраста, что требует специфических акцентов в профилактической работе. Так, в возрасте 20–39 лет необходима система мероприятий, направленных на коррекцию негативного воздействия факторов риска (первичная профилактика) и предупреждение болезней.

Профилактические мероприятия могут быть индивидуальными и общественными.

Индивидуальная профилактика включает меры по предупреждению болезней, сохранению и укреплению здоровья, которые осуществляет сам человек, и практически сводится к соблюдению норм здорового образа жизни. Формирование индивидуального подхода осуществляется квалифицированным специалистом, который определяет комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, включающих организацию рационального питания, регулярное выполнение физических упражнений и регуляцию настроения.

Общественная профилактика включает систему политических, социальных, экономических, законодательных, воспитательных, санитарно-технических, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и медицинских мероприятий, планомерно проводимых государством и общественными организациями для обеспечения всестороннего развития физических и духовных сил граждан, устранения факторов, вредно действующих на здоровье.

Помимо этого профилактические мероприятия подразделяются на первичные, вторичные и третичные.

Первичная профилактика – это вмешательства, направленные на предупреждение возникновения болезни, устранения ее причин.

Вторичная профилактика – это вмешательства, направленные на то, чтобы замедлить или остановить развитие заболевания у больных.

Третичная профилактика – мероприятия, направленные на предотвращение ухудшения течения или осложнений заболевания после того, как болезнь проявилась.

К настоящему времени накоплен значительный опыт, свидетельствующий о наличии тесных взаимодействий между факторами окружающей среды и внутренней предрасположенностью женщины к развитию заболеваний МЖ.

В этой связи необходима система профилактики, построенная с учетом готовности женщины заниматься своим здоровьем. Нужно использовать новые организационные формы информационно-просветительской работы: лекции, семинары, школы женского здоровья, круглые столы. Следует проводить обучение приемам самообследования, рассказывать о множестве факторов ответственного отношения к здоровью, включающих диету (сбалансированность качества и количества), психологический комфорт дома и на работе. Также необходимо использование ряда медикаментозных средств, способствующих повышению иммунитета и выносливости. Здесь велика и неоценима роль акушерки. От ее знаний, четкой и спланированной работы, зависит здоровье женщины.

Таким образом, к мерам профилактики РМЖ относятся:

  • регулярное самообследование МЖ начиная с периода полового созревания, ведение ежемесячного календаря при необходимости;
  • регулярная половая жизнь;
  • кормление ребенка грудью;
  • регулярные профилактические осмотры хирурга, гинеколога, онколога;
  • рациональное витаминизированное питание;
  • ограничение потребления консервов, копченостей;
  • введение в рацион противоопухолевых витаминов А, Е, С;
  • здоровый образ жизни (исключить курение!);
  • правильный режим труда и отдыха;
  • уменьшение отрицательных эмоций, стрессов.

Несмотря на активное внедрение новых технологий, направленных на раннее выявление заболеваний МЖ, в силу целого ряда причин остаются высокими цифры обнаружения запущенных форм заболеваний, что выражается в высокой смертности и невозможности улучшить качество жизни женщины.

Распространенность РМЖ и рост смертности от этого заболевания делает задачу его профилактики, раннего распознавания чрезвычайно актуальной не только в медицинском, но и в социальном аспекте, поскольку касается в большинстве случаев женщин детородного возраста. Известно, что болезнь дешевле и легче предупредить, чем лечить. Эти обстоятельства, а также приказы Минздрава России диктуют необходимость разработки новой концепции оздоровления и повышения качества жизни женщин.

В связи с этим основные усилия медиков и общества должны быть направлены на профилактику.

Сегодня надежды на повышение продолжительности жизни и ее качества связаны не только с высокими технологиями наномедицины, исследованиями стволовых клеток, поиском новых препаратов, но и с осознанным принятием каждой женщиной ответственности за свое здоровье. Любые программы, направленные на долголетие и качество жизни, должны быть массовыми.

Таким образом, единственным путем успешного излечения и снижения смертности от РМЖ в настоящее время является улучшение ранней диагностики, профилактики и слаженной работы всех групп специалистов.

Задача акушерки состоит в том, чтобы научить женщину приемам самообследования, своевременно и правильно оценивать жалобы женщины, ее состояние и информировать врача акушера-гинеколога о дальнейших мерах профилактики или лечения. Акушерка должна быть в курсе всех методов и способах лечения заболевания МЖ, уметь объяснить необходимость обследования и лечения, чтобы не было упущено время для лечения. Немаловажным аспектом является этика и деонтология общения с пациенткой. Выдержка, воспитанность, небезучастность акушерки, ее профессиональные навыки делают процесс лечения и выздоровления женщины прогрессивным и эмоционально устойчивым.

Необходимо осуществлять постоянный контроль за пациенткой, оценивать состояние жизненно важных функций организма. Акушерка должна повышать квалификацию, контактируя с другими ЛПУ или диагностическими центрами, которые имеют более широкий спектр новых методик исследования.

источник