Меню Рубрики

Прорыв в лечении рака молочной железы за последние годы

В Москве прошел симпузиум, на котором российские и зарубежные врачи обсуждали основные современные стратегии лечения ранних стадий рака молочной железы.

«Онкология, как и вся медицинская наука, переживает революционный период» — такими словами открыл конференцию профессор РОНЦ М.Д. Алиев.

1. В хирургии наметилась тенденция к уменьшению объемов оперативного вмешательства при раке молочной железы.

Новые техники проведения операций направлены на максимально возможное сохранение органа.

Это передний край онкохирургии, поскольку при других видах рака оперативное вмешательство более агрессивно.

2. Реабилитационные операции. Разработаны новые биосовместимые полимерные материалы для реконструктивно-пластической хирургии. И сегодня врачи могут делать операции, которые позволяют не только вылечить пациентку, но и создать условия для качества жизни.

3. Появление методики биопсии сигнального — сторожевого — лимфатического узла. Именно благодаря этой методике удается сохранить здоровые ткани: если в сигнальном лимфоузле метастазы не выявлены, то лимфодиссекция (удаление лимфоузлов определенных уровней) не требуется. До того как стали пользоваться этой методикой, часто и не всегда оправданно во время операции удаляли подмышечные лимфоузлы, что приводило к возникновению в дальнейшем сильных болей в руке и ограничению ее подвижности. К сожалению, в России метод пока не получил широкого распространения, поскольку у нас официально зарегистрирован лишь один препарат для проведения этого исследования и, как ни парадоксально, не сертифицирован прибор к этому препарату. Тем не менее на базе ММА им. И.М. Сеченова наши врачи под руководством к.м.н. А.В. Петровского проводят клинические испытания, которые подтверждают эффективность и актуальность такой диагностики, и надеются, что в течение двух-трех лет она станет доступной в российских клиниках.

4. Среди других современных достижений в терапии РМЖ были названы новые возможности лучевой терапии. Появились новые методики — трехмерная, с модуляцией дозы. Разработаны эффективные методы, позволяющие использовать лучевую терапию во время хирургических вмешательств. По мнению специалистов, современные операции с использованием таких комбинированных методов позволяют достигнуть хороших отдаленных и косметических результатов.

5. Химиотерапия становится целевой, более эффективной, менее злой для пациента.

Степень проявления побочных эффектов снижается. О цитостатических препаратах (избирательно убивающих раковые клетки) говорилось отдельно: все успехи хирургии и лучевых методов лечения обусловлены успехами в использовании цитостатиков .

Специалисты выделили эволюционные этапы в становлении метода: 70-е годы прошлого века — доантрациклиновый период; 1980-е годы — антрациклиновый период; 1990-е годы — высокодозный период и 2000-е годы — полихимиотерапия.

6. Несмотря на то что эндокринотерапия — это достижение последнего десятилетия, сегодня трудно представить, что без лечения антиэстрогенами и ингибиторами ароматазы можно добиться хороших отдаленных результатов в лечении некоторых типов рака молочной железы. При грамотном использовании гормонов предоперационная регрессия (обратное развитие) опухоли наблюдается в 3–5% случаев, как пояснил профессор С.А. Тюляндин, делавший обзор эффективности предоперационных медикаментозных методов лечения.

7. Считается, что XXI век ознаменовался началом эпохи таргетной (целевой) терапии в медицине.

Таргетные генотерапевтические препараты показали свою эффективность в лечении онкозаболеваний в целом и рака молочной железы в частности.

По мнению врачей, это, с одной стороны, произвело настоящую революцию в изменении подходов в лечении, с другой — обозначило абсолютную необходимость методов молекулярно-генетической диагностики.

8. Знания молекулярных подтипов опухоли неэффективно дают возможность дифференцированного подхода. «Современные взгляды на морфологические особенности раковых клеток при РМЖ пересмотрены. Это революционный прорыв, — рассказала к.м.н. Я.В. Вишневская. — В 2012 году вышла новая классификация ВОЗ с учетом онкогенетических маркеров, которой теперь придерживаются и у нас в России».

9. Недавние успехи регенеративной биомедицины указывают на то, что с большой вероятностью

в ближайшие десять лет методами тканевой инженерии могут быть созданы биологические протезы, которые позволят значительно повысить качество жизни прооперированных больных.

10. Во многих научных лабораториях мира активно изучают, как можно победить рак на молекулярном уровне.

Выявлены белки — мишени раковых клеток, против которых в ближайшем десятилетии могут быть получены новые эффективные препараты.

Заглядывая в будущее терапии РМЖ, хирург, профессор В.П. Летягин предположил, что, возможно, наступит время, когда от радикальной мастэктомии медицина сделает новый рывок к безоперационным методам, полностью основанным на лекарственной терапии.

источник

Способы лечения рака молочной железы зависят от стадии онкопроцесса и наличия вторичных образований.

Лечение рака молочной железы опирается на результаты генетического, иммунологического исследования, изменений в общеклинических и биохимических анализах, а также от наличия сопутствующих заболеваний.

Новые технологии приходят в Россию.

Приглашаем пациентов принять участие в новых методах лечения онкологических заболеваний, а также в клинических испытаниях препаратов на основе Т-клеток (LAK-терапия). Терапия проводится в различных научно-исследовательских онкологических центрах, в зависимости от вида опухоли.

Отзыв о методе министра здравоохранения РФ Скворцовой В.И.

Комментарий о клеточных технологиях главного онколога России, академика Давыдова М.И.

1. Первый этап болезни – удаление опухоли.

2. Вторая стадия – радикальное удаление, зачастую проводится расширенная мастэктомия. Лечение рака молочной железы дополняется лучевой и химиотерапией, возможны к назначению иммунологические и гормональные средства.

В настоящее время основная тенденция на начальных этапах – максимально сохранить нетронутые опухолью ткани. Зачастую лечение рака молочной железы сочетается с проведением радиотерапии, чтобы минимизировать размеры злокачественности во время хирургического лечения.

Их можно разделить на 2 большие группы:

• местного воздействия – облучение, операция,

• системного влияния – химио-, гормоно- и иммунотерапия.

При этом врачи руководствуются преимущественно следующими критериями:

• Маленькие онкоочаги и отсутствие отдаленных метастаз – секторальная резекция железы или мастэктомия с иссечением лимфоузлов, проведение инраоперационной биопсии, по результатам которой обычное удаление заменяют расширенной мастэктомией.

• В случае крупного онкообразования и наличия отдаленных патологий – химиотерапия и другое консервативное лечение рака молочной железы.

РМЖ часто является гормонозависимой опухолью, на рост которой влияют различные железы внутренней секреции. В ходе клинических наблюдений выявилось, что некоторые гормоны, в первую очередь эстрогены, прямо или опосредованно влияют на появление и дальнейшую скорость роста. Поэтому еще недавно самым популярным лечением рака молочной железы была овариоэктомия (удаление яичников), хотя полное излечение при этом наступало лишь у трети женщин.

Впоследствии были более досконально изучены механизмы воздействия гормонов на опухолевую ткань, включая действие по принципу положительной и обратной отрицательной связи. И с начала семидесятых годов прошлого столетия наступил прорыв в лечении рака молочной железы: были созданы и протестированы различные новые лекарственные препараты, обеспечивающие блокирование рецепторов гормонозависимых опухолей (тамоксифен, торемифен) или подавляющие производство эстрогенов (аримидекс, фемара).

Достаточно успешной альтернативой удалению яичников стал препарат госерилин (золадекс), который успешно подавляет образование эстрогенов на строго определенное время. Создавая таким образом состояние медикаментозного климакса и применяя комплексную терапию можно добиться успеха в лечении рака молочной железы. А после завершения терапевтического курса и при прекращении приема золадекса, яичники начинают функционировать снова.

Лечение рака молочной железы препаратом Тамоксифен является наиболее часто используемым лекарством при гормонозависимых раках. Однако у него имеются серьезные побочные эффекты, включая малигнизацию эндометрия и повышение риска возникновения тромбоэмболии.

Поэтому в последние годы был предложен целый ряд лекарств, ингибирующих ароматазу, например:

Другие средства – аромазин, фемара. Они особенно показаны после приема тамоксифена в течение 5 последних лет.

Разработки ученых увенчались успехом, найден способ воздействовать на опухоль – это таргетные препараты. Сегодня таргетная терапия является серьезным продвижением в современной онкологии.

Органосохраняющую операцию выполняют в случае размера онкоочага до 2,5 см. Однако в качестве профилактики рецидива возможно иссечение регионарных лимфоузлов. При классической мастэктомии происходит полное удаление всех тканей железы. Установка протеза и пластика груди выполняются или непосредственно во время хирургического вмешательства, или спустя шесть месяцев. Это зависит от общего состояния пациентки и характера операции.

Онкохирурги рекомендуют следующие виды удаления молочной железы:

• иссечение лишь ее сектора – лампэктомия,

• полностью, но без резекции лимфоузлов подмышечной группы,

• с удалением лимфоузлов регионарных – модифицированная радикальная мастэктомия,

• единым блоком с прилежащими к ней мышцами – радикальная мастэктомия (расширенная),

• удаляются все ткани железы за исключением кожи и соска (важно для последующей реконструкции груди).

В лечебных дозах ионизирующее излучение угнетает развитие онкоклеток и вызывает их разрушение. Таким способом можно воздействовать на первичную патологию, и метастазы. Радиооблучение может стать единственным вариантом в качестве самостоятельного метода при неоперабельности новообразования или использоваться с целью минимизации размеров злокачественного процесса перед проведением хирургии.

После мастэктомии облучение ложа опухоли существенно уменьшает вероятность рецидива. В качестве основного метода радиотерапии обычно используется дистанционное облучение. Современные аппараты позволяют минимизировать поражение здоровых тканей, концентрируя свое пагубное воздействие именно в пределах опухолевого очага. Поэтому сегодня крайне редко наблюдаются типичные осложнения, возникающие после завершения курса радиотерапии, включая радиационные ожоги.

Обычно молочный рак имеет свойство метастазировать практически во все органы, включая легкие, кости, печень, брюшную полость и кожные покровы. Лечение отдаленных от материнского новообразования опухолей зависит от следующих факторов:

• размеры метастаз, их количество, локализация,

• степень чувствительности онкоклеток к эстрогенам, прогестерону,

• особенности функционирования яичников (состояние фертильности или климакс).

Наиболее успешно в лечении метастаз РМЖ считаются следующие средства:

Они часто сочетаются с медикаментами, уменьшающими токсичность первых и снижающими вероятность возникновения или выраженность уже существующих побочных эффектов. Например, при добавлении преднизона снижается токсическое воздействие на кроветворную систему и органы пищеварения, однако повышается вероятность появления тромбозов и вторичной инфекции. С целью повышения терапии цитостатиками также могут назначаться предварительные курсы иммуномодуляторами, включая интерфероны, интерлейкины и различные моноклональные антитела.

В случае рецидива показаны гормональные препараты и цитостатики. Если же положительного эффекта не наблюдается, то рекомендуют клеточную биоиммунотерапию или использование препаратов, проходящих клинические испытания.

После хирургического иссечения необходимо встать на учет у онколога и регулярно являться на контрольные осмотры. Они нужны для того, чтобы своевременно заметить возобновление злокачественного роста и предпринять соответствующие меры. Сначала визиты к доктору необходимы каждые 5 месяцев, а по прошествии 5 лет – ежегодно. На фоне лечения тамоксифеном важно ежегодно проходить ПЭТ или МРТ органов малого таза, чтобы своевременно обнаружить раковое перерождение клеток эндометрия. А при употреблении ингибиторов ароматазы – остеоденситометрию (проверку минеральной плотности костей). В случае рецидива или обнаружения МТС назначается курс химио- и лучевой терапии.

Когда дело касается онкобольных, то основным критерием эффективности проводимого лечения является показатель пятилетней выживаемости. Молочный рак имеет показатель чуть более 50%. Однако, перешагнув эту черту, рецидивов в ближайшие годы уже практически дальше не наблюдается.

Продолжительность жизни зависит от таких факторов, как:

• характер и скорость ее роста,

Наиболее неблагоприятным считается прогноз при диффузном типе роста клеток и запущенной форме болезни при наличии отдаленных МТС. В этом случае показатель пятилетней выживаемости практически равен нулю.

Однако при ранней диагностике заболевания и начале своевременного лечения шансы увеличить порог выживаемости значительно возрастают. Так при второй стадии 80% женщин живут более 5, а чаще и 10 лет, а свыше половины из них перешагнут и двадцатилетний рубеж. Вероятность успешного излечения значительно повышается при использовании сразу нескольких видов терапии.

В случае третьей стадии рака 5 и более лет живут 40-60% женщин (зависит от того, подстадия 3А или 3В). Однако и здесь адекватная медицинская помощь способна повысить продолжительность жизни и сделать ее более комфортной.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

источник

«Пациенты вообще могут поверить в любую чушь»

Октябрь во всем мире — месяц борьбы против рака молочной железы. Почему раком груди называют разные типы онкологии, как лечат их в России и почему при бесплатной медицине за лечение и анализы приходится платить? Что на самом деле значит диагноз «мастопатия»? Когда действительно стоит удалить грудь, как Анжелина Джоли, в целях профилактики? Всем ли надо делать генетические тесты на рак или не стоит тратить на это деньги?

The Village пригласил директора Фонда профилактики рака, онколога Илью Фоминцева задать профессиональные вопросы практикующему врачу, профессору Петру Криворотько — крупнейшему российскому маммологу, заведующему отделением опухолей молочной железы Национального онкологического центра имени Н. Н. Петрова.

Илья Фоминцев: Насколько онкологи могут влиять на смертность от рака молочной железы? Среди пациентов бытует такое мнение, что рак — это неизлечимая болезнь, а онкологи, напротив, постоянно «развенчивают этот миф».

Петр Криворотько: Я как раз отношусь к таким онкологам, которые этот миф не развенчивают. Впрочем, вот именно при раке молочной железы онкологи влияют на смертность, и влияют очень сильно. Да, рак неизлечим, но мы нередко можем перевести рак молочной железы в то состояние, когда он не повлияет на причину смерти. Мы можем отложить онкологическую историю на некоторый, довольно приличный период времени. И чаще всего этого периода хватает человеку, чтобы умереть от какой-то другой болезни, или, проще говоря, от старости.

— А в какой степени на эту отсрочку влияют действия онкологов, а в какой — биологические свойства самого рака груди?

— Да вообще-то, все влияет — и то, и другое. Впрочем, свойства опухоли влияют, наверное, больше, чем онкологи. Мы сейчас дошли до понимания, что рак молочной железы — это не один диагноз. Это маска, за которой скрывается огромное количество разных подтипов рака. Теперь мы даже начали думать, что научились их различать, хотя на самом деле это не совсем так. И наши успехи — это скорее доказательство нашего недостаточного понимания этой болезни. Есть представление у онкологов о том, что мы что-то знаем про рак молочной железы. Но в этом своем знании мы очень часто сталкиваемся с ситуациями, когда наши знания попросту не работают. Вот, например, мы знаем, что на поверхности опухоли есть молекулярный рецептор, мы даже имеем лекарство, которое этот рецептор может заблокировать, мы знаем, что при идеальном стечении обстоятельств у большинства таких пациенток мы сможем повлиять на размер опухоли. Но есть категория пациенток, у которых все есть: есть рецептор, есть молекула, а наше воздействие вообще никак не работает. Причин тут может быть огромное количество: может быть, мы неправильно определили этот рецептор, может быть, лекарство не очень хорошо работает. Но, скорее всего, все в порядке и с тем, и с другим, но есть какой-то третий фактор, на который мы пока никак не можем повлиять, поскольку вообще ничего о нем не знаем. Ровно так происходит с гормонотерапией рака молочной железы, которая применяется уже десятки лет. Идеальная, казалось бы, ситуация, чтобы вылечить пациентку. У пациентки есть опухоль, у опухоли есть рецепторы к половым гормонам. Мы блокируем эти рецепторы, гормоны не действуют на опухоль, и какое-то время опухоль не растет или не появляется вновь. Это может длиться месяцами, может годами. Но в какой-то момент опухоль начинает расти, не меняя своей биологии. Опухоль та же, лекарство то же, но оно не помогает. Почему? Не знаю.

Поэтому, если говорить о том, кто больше влияет на историю жизни и смерти — онколог или биология опухоли, я бы сказал так: онкологи пытаются влиять, и иногда им это удается. При раке молочной железы в большинстве случаев это удается.

Я не хочу сказать, что мы были шаманами, но на тот период мы недалеко от них ушли. При этом подавляющее большинство пациентов получали химиотерапию совершенно зря

— Раньше схем лечения рака груди было не так много, а сейчас их великое множество, и они подбираются для каждого пациента буквально индивидуально. На основе чего это происходит?

— История с эволюцией схем лечения вообще суперинтересная. Еще лет 10–15 назад все методы системной терапии рака были эмпирическими. Я не хочу сказать, что мы были шаманами, но на тот период мы недалеко от них ушли: мы тогда подбирали дозу, режим введения препарата, по большому счету никак не основываясь на биологических характеристиках опухоли. Еще 15 лет назад все клинические протоколы основывались только на статистических данных о том, как это снижает смертность у всех пациенток без разбору. И при этом подавляющее большинство пациентов получали эту терапию совершенно зря: она никак не влияла на их выживаемость. Самый яркий пример такого лечения — это адъювантная химиотерапия. Она проводится пациенткам, у которых уже нет никакой опухоли, мы ее хирургически удалили. И вот тут врач подходит к пациентке и говорит: «Вы знаете, Марьиванна, я блестяще провел операцию, у вас не осталось ни одной опухолевой клетки, но я вам назначу сейчас химиотерапию, от которой у вас вылезут волосы, вас будет тошнить, вы будете ненавидеть родственников, а родственники в итоге возненавидят вас. Это будет длиться шесть месяцев, и это вам поможет!»

И знаешь, что самое прикольное? Врач это говорил, абсолютно не зная, поможет или нет. Потому что, если мы возьмем оксфордский мета-анализ исследований адъювантной терапии рака молочной железы (это послеоперационная химиотерапия. — Прим. Ильи Фоминцева), по его результатам она действительно помогала. Но помогала только 10–12 % от всех пациенток. Фишка в том, что еще 15 лет назад врач не имел ни единого инструмента, чтобы заранее понять, кому она поможет, а кому нет. И вот, чтобы не потерять эти 10–12 %, ее назначали буквально всем!

С тех пор многое изменилось. Рак молочной железы тщательно изучили фундаментальные онкологи, и выяснилось, что рак молочной железы — это не одно заболевание. Это вообще разные болезни с разными биологическими характеристиками: с разным набором рецепторов на поверхности клеток, с разными мутациями внутри самой опухоли. И оказалось, что то лечение, которое проводилось раньше, эффективно только для определенных подтипов рака. И если это лечение применять в группе пациенток, которым оно не помогает, это не только не поможет, это ухудшит их состояние. Потому что она за просто так будет получать очень токсичное лечение. Химиотерапия — это ведь вовсе не витаминка.

Читайте также:  Что надо есть и пить при раке груди

Теперь уже есть такие термины, как «персонифицированная терапия», или «индивидуализация лечения». За этими словами фактически стоит стремление подобрать для конкретного пациента то лечение, которое — вероятно — будет для него эффективным в зависимости от биологических свойств конкретно его опухоли.

— Мы сейчас с тобой говорим по большей части о терапии рака груди. Но вот я хочу спросить тебя про хирургию. За последние годы объемы хирургического вмешательства при раке груди значительно уменьшились и продолжают уменьшаться. Нет ли такого шанса, что хирургию при раке молочной железы в скором времени можно будет и вовсе избежать?

— С одной стороны, действительно сейчас идут исследования о том, что есть подтипы опухолей, которые, скорее всего, вообще нет смысла оперировать, им достаточно будет подобрать схему терапевтического лечения. В MD Anderson Cancer Center уже год идет такое исследование, и, возможно, у нас они тоже будут (очень надеюсь, что мы найдем на них средства). Однако ожидать, что хирургия вообще исчезнет из маммологии в ближайшие десять лет, не стоит. Может быть, когда-нибудь у определенного биологического подтипа рака мы позволим себе не делать операцию.

— То, о чем ты рассказываешь: индивидуализация терапии, малоинвазивная хирургия рака груди. Насколько это вообще распространено в России?

— Страна у нас огромная. Есть центры, где блестяще лечат рак молочной железы, а есть центры, где медицина остановилась на Холстеде (операция Холстеда, калечащая операция большого объема при раке молочной железы. — Прим. И. Ф.). Я тут в одном диспансере спросил: «Сколько у вас выполняется органосохраняющих операций?» Они говорят: «Три». Спрашиваю: «Всего три процента. », — а мне в ответ: «Нет, три штуки в год». А так там всем делают Холстеда. Ты знаешь, моя любимая тема — биопсия сигнальных лимфоузлов, которую не просто не выполняют практически нигде в России. 90 % маммологов у нас считают, что это полная чушь!

— Расскажи немного об этом, пожалуйста, давай сделаем читателей более образованными, чем 90 % маммологов. Может, и врачей зацепим.

— Если коротко, это тест, который нужен для обоснованного уменьшения объема хирургического вмешательства. История такова: более 100 лет, чтобы вылечить рак молочной железы, удаляли первичную опухоль максимально широко и вместе с ней все лимфатические узлы, в которые чаще всего метастазирует рак. Для молочной железы — это подмышечные лимфоузлы. Так и делали: удаляли всю молочную железу и все подмышечные лимфоузлы. Считалось, что это лечебная процедура, которая положительно влияет на длительность жизни. После многих исследований оказалось, что в принципе это не сильно влияет на продолжительность жизни. Влияет биология опухоли, системная терапия. А вот удаление лимфоузлов практически не влияет на результаты лечения, при этом у большинства женщин на момент операции в лимфоузлах нет никаких метастазов.

И вот, представь себе, ты выполняешь операцию, а патоморфолог тебе говорит: «Ты выполнил блестящую операцию, удалил 30 лимфоузлов. И ни в одном из них нет метастазов!» Ты в этот момент можешь объяснить главному врачу, зачем ты это сделал, объяснить это своему коллеге абдоминальному хирургу (абдоминальные онкологи занимаются опухолями ЖКТ, как правило, меньше знают о биологии опухоли и гораздо больше о хирургии. — Прим. И. Ф.). Ты, разумеется, можешь объяснить это пациенту: пациенты вообще могут поверить в любую чушь. Но вот попробуй объяснить это себе! Зачем ты удалил 30 здоровых лимфатических узлов?!

Ведь это очень сильно влияет на качество жизни, это очень жестокая хирургическая травма. Рука со стороны операции после этого не сможет нормально функционировать, будет отечной. Ведь даже инвалидность пациенткам дают именно из-за этого — потому что рука плохо работает, а вовсе не из за отсутствия молочной железы!

При этом в большинстве случаев эта травма наносится совершенно зря. Скажу больше, она, скорее всего, выполняется зря всем. В реальности нам от лимфоузлов достаточно только знать, поражены они метастазами или нет, удалять их при этом, скорее всего, нет никакой необходимости, даже если они и поражены. И сейчас уже проходят исследования, которые это подтверждают.

Так вот, биопсия сигнальных лимфоузлов нужна, чтобы понять, что с лимфоузлами — поражены они или нет. И на основании этого обоснованно отказаться от вмешательства на лимфоузлах у подавляющего большинства пациентов, чтобы сохранить им качество жизни. И вот этого не просто не делают, этого даже не понимают практически нигде в России.

Самое крутое, с моей точки зрения, — это научное обоснование возможности сохранить молочную железу. Еще 30 лет назад молочную железу не сохранял никто и нигде

— Кромешный ужас, конечно, но не новость. Перейдем к хорошему, что ж мы все о плохом. Какие бы ты назвал основные прорывы в лечении рака груди за последние 50 лет? За что бы ты дал свою личную премию имени Петра Криворотько?

— Самое крутое, с моей точки зрения, — это научное обоснование возможности сохранить молочную железу. Еще 30 лет назад молочную железу не сохранял никто и нигде. Это следствие не только изменения в понимании прогрессирования рака, это еще и достижения в области лучевой терапии.

Второй прорыв на самом деле совсем недавний. Только в 2000-х годах появились первые революционные исследования, которые показали, что основным фактором в прогнозе является биологический подтип рака, а не стадия. И это и есть объяснение тому, как такое происходит, когда мы выявляем совсем маленькую опухоль, оперируем ее, хлопаем в ладоши от радости, а через год пациентка умирает от метастазов, или, наоборот, когда мы выявляем огромную опухоль, и пациентка потом живет долгие годы.

За последние десять лет выделили уже более 20 молекулярных подтипов рака молочной железы. И, сдается мне, их количество будет только увеличиваться. А с ними и наше понимание, как правильно подобрать лечение пациентке. И сейчас уже большинство пациенток укладывается в наше понимание биологических подтипов. Непонимание остается только уже с относительно небольшой группой людей — там мы все еще подбираем лечение наугад.

— А есть ли в России вообще технические возможности все эти биологические подтипы определять? Равномерно ли они распределены по регионам?

— Да, конечно, тут есть проблемы. Можно много говорить о великом, но если нет материальной базы для этого всего, то ничего не будет. Для того чтобы понять биологию опухоли, необходимо провести серию тестов, которые позволяют оценить биологию опухоли хотя бы суррогатно, не на генном уровне. Эти тесты дорогие, и они доступны, скажем так мягко, не везде. Хотя, впрочем, и тут за последние десять лет картина изменилась. Сейчас в той или иной форме хотя бы основные тесты делают практически во всех диспансерах страны, но проблема тут в качестве и сроках. Сроки этих исследований доходят в некоторых диспансерах до пяти недель, хотя в нормальной лаборатории это можно сделать за три дня. И все это время и пациентка, и врач ждут результатов, без которых продолжить лечение невозможно. А время идет, за пять недель опухоль может вырасти.

— Как ты думаешь, сколько нужно пациентке денег, чтобы закрыть финансовые дыры в государственных гарантиях? Можно ли лечить рак груди в России полностью бесплатно и при этом качественно?

— Я работаю в федеральном учреждении, тут совершенно другие принципы финансирования лечения, чем в регионах. У нас прекрасные возможности по лечению рака, тут мы практически все можем сделать за счет государства, но государство нам не оплачивает диагностику рака до момента установления диагноза. Так устроено финансирование федеральных центров. Приходится пациентам платить за все обследования до тех пор, пока диагноз не будет полностью установлен, и если это рак, то с этого момента для них все действительно бесплатно, ну, во всяком случае, на бумаге. В реальности бывают ситуации, когда пациентам целесообразнее заплатить за что-то. Однако основную часть все-таки покрывает государство.

Что касается сумм, то давай будем говорить поэтапно: вот пациентка почувствовала что-то неладное в молочной железе, или в ходе какого-то спонтанного обследования у нее выявилось подозрение на РМЖ. Для того чтобы поставить диагноз быстро, адекватно и правильно, ей понадобиться примерно 50 тысяч рублей. Именно столько придется потратить на исследования, которые нужны для верной постановки диагноза. Для жителей больших городов эта сумма еще более ли менее доступна, хотя даже здесь у всех разные возможности. И это, заметь, только диагностика, которая необходима, чтобы назначить лечение.

А теперь поговорим о самом лечении. На самом деле, как это ни странно, но в РФ стандарт лечения бесплатно может получить любая женщина. Вопрос только в том, какой это будет стандарт. Выполнить удаление молочной железы с полным удалением лимфоузлов можно бесплатно в любом диспансере, и его выполняют. Но вот тут начинаются нюансы. Во-первых, вопрос в том, насколько грамотно было проведено дооперационное обследование. Как я уже говорил, необходимую иммуногистохимию делают далеко не все. И, например, если стандарт нашего учреждения — это выполнение обследований с использованием КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастированием, то в регионах этого, как правило, нет и в помине: в большинстве учреждений делают только флюорографию и УЗИ брюшной полости. Я сейчас не говорю даже о качестве. Но флюорография, даже в самых опытных руках, не имеет никакой адекватной информативности для онкологов.

Вот еще пример: рентген легких, сделанный на протяжении последних трех месяцев повсеместно принимается как подтверждение отсутствия метастазов в легкие. Я и многие мои коллеги считаем, что это, мягко говоря, неправильно.

Одним словом, стандартное лечение доступно бесплатно каждой гражданке нашей необъятной Родины. Вопрос только в стандартах, которые применяются. В реальности в очень многих диспансерах невозможно современное лечение. Ну что вот делать онкологу, у которого либо вовсе нет лучевой терапии, либо есть такая, что лучше бы не было ее? Разумеется, он не сможет делать органосохраняющие операции, ведь ему потом невозможно нормально облучить пациентку. Он сделает мастэктомию из лучших побуждений.

Ну и наконец, следующий этап — стоимость лекарств. Лекарства стоят дорого, и здесь, и во всем мире. И не все регионы могут себе позволить купить весь спектр препаратов. Поэтому пациенту часто предлагается «стандартная» терапия, которая существует уже давно и, строго говоря, не является ошибочной. Парадокс химиотерапии в том, что она предлагает огромный спектр препаратов — от дешевых схем до очень дорогих. При этом разница в результате лечения не такая уж и революционная: не в два или три раза. Дорогая может быть эффективнее на 15–40 %.

Что в этом случае делает врач? Врач назначает дешевую схему за счет бюджета государства, не слишком кривя душой: честно назначает то, что его диспансер закупил. Если он назначит дорогие препараты, которые его диспансер не закупает, ему, безусловно, влетит от начальства. А когда пациентка приходит, например, за вторым мнением к онкологу, не имеющему отношения к ситуации, и он говорит, что можно применить более дорогостоящее и эффективное лечение, то вот тут и начинаются дополнительные траты. А сколько их будет, зависит от ситуации, бывает, что и очень много.

— Это просто ад! Мастопатия — это не болезнь. Нет такого диагноза нигде в мире. И уж конечно, это не «переходит в рак» — это уж полная ахинея. Самое ужасное, что это отнимает силы и время у врачей, которые погружаются в эту историю.

Я много думал на эту тему и даже не понимаю, откуда эта хрень вообще пошла. Помню, что в 1998 году, когда я пришел работать в диспансер, этого добра там уже было навалом. Молочная железа может болеть не только раком. Болезни, кроме рака, могут быть: есть доброкачественные опухоли, есть всевозможные состояния, связанные с образованием кист. Иногда кисты бывают огромных размеров, они воспаляются, болят. Это все можно и нужно лечить. Но мы снова и снова упираемся в вопрос квалификации наших докторов: узистов, онкологов, маммологов. Им легче поставить какой-то непонятный диагноз, чем сказать женщине, что у нее все хорошо.

— Если говорить о сухих данных, то заболеваемость среди женщин от 20 до 40 лет никак не изменилась с 70-х годов. Вообще, это любопытный миф! Откуда он взялся? Во-первых, за последние 20 лет информационное поле расширилось до неимоверных границ. И если социальных сетей раньше не было, то теперь у нас огромное количество каналов, в которых все обсуждают важные и личные темы. Если раньше пациентки с таким диагнозом особенно никому о нем не говорили, порой даже родственники не знали, что женщина больна, то теперь есть огромное количество пациентов, которые открыто об этом говорят и даже делают из лечения что-то вроде шоу. В американском и британском фейсбуке есть даже премии за лучший блог больной раком груди. На этом уже даже умудряются делать деньги. И в информационном пространстве чаще проскакивают сообщения о том, что раком болеет какая-нибудь молодая симпатичная женщина. Вообще-то, 20 лет назад другая симпатичная молодая женщина тоже болела, но а) она часто просто не знала своего диагноза, б) она его стыдилась, если даже и знала, и в) ей было негде распространить эту информацию.

— Да, но сложно сказать однозначно за всех. Есть молодые, которые уже хорошо и по-настоящему знакомы с болезнью. И они настолько хорошо разбираются в теме, что иногда даже пасуешь давать какие-то советы. Я не знаю, хорошо это или плохо.

Есть и другие пациенты, которые перечитали кучу информации о РМЖ, но совершенно не той — ложной. И переубедить их порой бывает просто невозможно. Есть и третий тип — те, кто смирился с концом. Чаще всего у них есть пример старших родственников — бабушек, мам, у которых болезнь протекала очень тяжело.

А бывает напротив, что пациентки после курса лечения преображаются, начинают какую-то совершенно новую жизнь, в их глазах загорается огонь. Но таких немного, и они, как правило, уже постарше. В основном все-таки это трагедия.

Да, пожалуй, с молодыми работать тяжелее.

Если говорить о тех, у кого перед глазами были плохие примеры с тяжелыми болезнями. Тут речь идет о наследственном раке молочной железы.

Как правило, это женщины с онкогенными мутациями. Сейчас, к слову, генетическое тестирование нужно не только, чтобы оценить риск заболеть раком. Это нужно еще и для того, чтобы определиться с тактикой у тех, кто уже заболел.

— Я бы сказал всем, но боюсь, мне влетит от всего онкологического сообщества. Правда, всем этого делать не стоит. Начнем с того, что это недешево. Стоит пройти тестирование, если мы говорим о наследственном раке. Тут у нас в любом случае есть какая-то семейная история: если болели и бабушка, и мама, то дочь находится в группе риска. Если были случаи рака яичников в семье, и это была близкая родственница. Этот тест достаточно сделать один раз в жизни.

— Это огромная головная боль не только пациентки, но и моя. Вот что могу сказать. Во-первых, «предупрежден — значит вооружен». Мы знаем, что генетическая предрасположенность повышает шанс заболеть раком, но это не значит, что это случится завтра или вообще случится. Во-вторых, можно более активно проходить обследования — делать ежегодно МРТ молочной железы, и это вовсе не значит, что нужно перестать жить, — можно продолжать рожать детей, растить их, радоваться жизни. А когда вопрос с детьми закрыт, прийти к онкологу и попросить профилактическую мастэктомию. Но дело в том, что даже полное удаление железы не гарантирует того, что женщина не заболеет. Это бывает редко, но не предупредить пациентку мы об этом не можем. И все-таки тестирование нужно делать: это знание может снизить риск смерти от рака молочной железы.

— Не отчаиваться. И не впадать в панику. Это штука, которая в большинстве случаев вылечивается. И даже если уже есть метастазы, это не катастрофа. Это болезнь, которую онкологи стараются перевести в состояние хронической болезни. Мы, может, не можем ее вылечить окончательно, но в наших силах сделать так, что жизнь будет продолжаться, и это очень важно. Это первый совет.

Второй очень важный совет: найдите медицинский центр, не врача, а центр, где вы будете получать лечение.

— Это очень тяжело, очень. Во-первых, этот центр должен иметь соответствующее оснащение. Но для обывателей тяжело понять, какое оснащение хорошее, а какое нет. Например, лучевая терапия обязательно должна быть в принципе, бывает, что ее нет вовсе. Патоморфологическая лаборатория обязательно должна быть такая, которая может делать любые молекулярные тесты. Должно быть собственное отделение химиотерапии.

— Вот если, предположим, придет женщина к врачу и спросит: «Какой процент органосохраняющих операций вы выполняете?» Это критерий?

— Ты знаешь, большинство врачей просто пошлют ее и даже не будут разговаривать. Впрочем, если ко мне придет женщина и спросит, какой процент, я ей отвечу — мне не стыдно отвечать. Мне кажется, вот какой критерий важен: любой уважающий себя центр должен владеть всем спектром хирургических вмешательств при раке молочной железы. В нем должны делать мастэктомию, органосохраняющие операции, все виды реконструкций: с пересаженными лоскутами, с имплантами, с экспандерами, с совмещением методик. И если центр не владеет хотя бы одной методикой — это неправильно. Значит, что-то у них там в Датском королевстве не так.

Что еще? Важно, чтобы в центре, который вы выбираете для лечения, врачи говорили на английском языке. Хотя бы некоторые. А все остальные читали. Но проверить это или сложно, или невозможно.

Ну и наконец, ремонт еще должен быть нормальный. Должны палаты быть чистыми и красивыми. Ну не верю я, что в 12-местной палате оказывают нормальное лечение. Если бардак в отделении, значит, бардак и в головах. Если у главврача хватает времени и сил банальные вещи создать, то есть шанс, что у него хватит времени и сил сделать нормальную патоморфологию. Не помню я, чтобы была шикарная патоморфология, а вокруг разруха. Обычно все наоборот.

Читайте также:  Умирают ли от рака молочной железы первой стадии

Но сейчас на самом деле много диспансеров в стране более чем приличных.

— Казань. Вообще шикарные ребята. Самара — шикарные ребята. Липецк — шикарные. Это, кстати, мой родной город, и там хорошая служба, там хорошее оснащение.

Ты знаешь, Тюмень приятно удивляет. Иркутск! Но Иркутск, надо понимать, это «роль личности в истории» (в Иркутске много лет работает главным врачом онкодиспансера легендарная среди онкологов В. В. Дворниченко. — Прим. И. Ф.). Иркутск — очень сильная контора. Новосибирск еще. В Екатеринбурге сильный центр у профессора Демидова в 40-й больнице.

— А вот такой вопрос тебе провокационный. Если взять всех маммологов РФ, какой процент из них ты бы навскидку назвал хорошими?

— Я не совсем понимаю, когда говорят «хороший доктор» в нашей профессии. Безусловно, доктор Айболит должен быть хорошим. Но современная онкология и лечение рака молочной железы в частности — это команда. Поэтому вместо «хороший доктор» надо говорить «хороший центр». А доктор, с которым вы будете общаться, — это зависит от вашего психотипа. Если вам надо в жилетку плакать, найдите доктора, которому вы будете плакать в жилетку. Если с вами надо строгим тоном в армейском стиле — найдите себе такого. Но ищите их в хорошем центре.

— Окей, тогда перефразирую вопрос. Всего в стране около сотни центров, которые занимаются раком молочной железы: по одному в регионах, еще федеральные центры, частные клиники. Какой процент из них хороших?

— Я не везде бывал. Но думаю, что нормальных процентов 30. Опять же, когда мы посещаем коллег, мы видим позитивные стороны. Понятное дело, что это может быть «ошибкой выжившего», ведь я посещаю центры, в которые зовут, а, стало быть, это во всяком случае активные люди. Но надеюсь, что хотя бы 30 % из всех центров в стране — хорошие.

источник

Рис. 1. a — опухолевые клетки удерживаются в неактивном состоянии многими факторами: отсутствие сети кровеносных сосудов приводит к дефициту питательных веществ и кислорода, иммунные клетки убивают часть раковых клеток, сигналы от этих клеток и их микроокружения подавляют пролиферацию. b — баланс между пролиферацией и тормозящими факторами может нарушиться. Прорастание кровеносных сосудов улучшает снабжение питательными веществами и кислородом, а снижение активности иммунных клеток и ослабление подавляющих пролиферацию сигналов инициируют рост опухоли. Рисунок из популярного синопсиса к обсуждаемой статье

После удаления раковой опухоли молочной железы больным обычно в течение пяти лет проводится профилактическая терапия антагонистами эстрогенов. Терапия дает значительное снижение вероятности рецидива, но тем не менее она остается. Масштабный анализ огромного массива данных предыдущих лет позволил оценить эту вероятность на 15-летнем промежутке времени после окончания терапии. Риск рецидива составляет от 10 до 41% в зависимости от размера первичной опухоли, наличия раковых клеток в лимфатических узлах и степени злокачественности опухоли. Рецидивы возникают в результате «пробуждения» остаточных спящих раковых клеток. Радикальная превентивная терапия должна быть направлена на ликвидацию этих клеток или мешать их пробуждению.

Недавно мы рассказывали о том, как ученые разбираются в механизмах возникновения рака молочной железы (см.: При раке молочной железы основные мутации накапливаются еще в предраковом состоянии, «Элементы», 29.04.2018). Но до победы над этим онкологическим заболеванием — самой частой разновидностью онкологии у женщин — еще очень далеко и многие вопросы о нем пока остаются без ответов. Важно не только разрабатывать новые лекарства и изучать развитие опухолей, но и подытоживать предыдущие исследования. Некоторое время назад в журнале The New England Journal of Medicine вышла статья большого коллектива ученых с ретроспективным анализом огромного объема клинических данных по отдаленным последствиям рака молочной железы и случаям его рецидивов. Работа суммирует результаты многолетних исследований.

Одна из серьезных проблем при лечении рака молочной железы заключается в том, что он склонен к образованию метастазов: клетки первичной опухоли распространяются по организму и формируют вторичные опухоли в разных органах и тканях (чаще всего в костях, а также в легких, в мозге и печени). Если диагноз поставлен слишком поздно, то метастазы скорее всего уже сформировались и тогда клинический прогноз будет печальным. Но иногда даже при своевременном и, казалось бы, успешном лечении после удаления опухоли и профилактики противораковыми лекарствами через много лет возникают метастазы.

К сожалению, абсолютно эффективных способов лечения метастазов нет. Чтобы замедлить рост опухолей, применяют химиотерапевтические противораковые средства, радиотерапию и их комбинацию. Для облегчения страданий от боли метастазы на костях можно удалить хирургически. Но в общем эти приемы лишь продляют жизнь пациенток на какое-то время, но не излечивают их.

В обсуждаемой работе были проанализированы 62 923 случая ER-позитивного рака — одного из типов рака молочной железы, которому свойственна усиленная экспрессия рецептора эстрогенов, женских половых гормонов (ER — estrogen receptor). На ER-позитивный рак приходится примерно 70% случаев рака молочной железы. Стандартная схема лечения этого заболевания включает хирургическое удаление опухоли с последующей 5-летней профилактикой рецидивов тамоксифеном или другими антагонистами эстрогенов. Цель профилактики — снижение риска возникновения локальных и отдаленных опухолей, которые, как достоверно показано, происходят от так называемых остаточных «спящих» раковых клеток (P. E. Goss, A. F. Chambers, 2010. Does tumour dormancy offer a herapeutic target?). Об этих клетках, которые не делятся, но и не умирают, а пребывают в состоянии «спячки» десятилетиями (рис. 1), и об одном из механизмов их «засыпания» рассказано в новости Удалось выяснить, почему рак может уснуть и проснуться через много лет («Элементы», 10.06.2016). Вкратце, мощности иммунной системы организма часто оказывается недостаточно, чтобы полностью уничтожить все раковые клетки (рис. 1), но удается удерживать клетки в неактивном состоянии (в частности, деление клеток предотвращается подобно тому, как ограничивается пролиферация стволовых раковых клеток, см. cancer stem cell). Популяция «спящих» клеток остается маленькой потому, что в ее окружении мало кровеносных сосудов, из-за чего клетки испытывают дефицит питательных веществ и кислорода. Кроме того, она постоянно контролируется иммунной системой, которая уничтожает делящиеся раковые клетки. Но если баланс этих факторов нарушается, раковые клетки могут проснуться и дать начало локальным опухолям и метастазам.

Анализ показал, что терапия тамоксифеном дает хорошие результаты. Она обычно длится 5 лет и за этот срок число рецидивов ER-позитивного рака снижается на 50%, а на временных промежутках в 5 и 10 лет после окончания терапии — на 30% по сравнению с пациентами, которые не принимали тамоксифен. Для женщин в менопаузе применение ингибитора ароматазы (фермента, превращающего андрогены в эстрогены) дает еще лучшие результаты, чем тамоксифен.

Статус пациенток после удаления раковой опухоли оценивали по стандартной системе TNM (T — размеры опухоли, N — количество соседних с опухолью лимфатических узлов, в которых обнаруживались раковые клетки, M — наличие или отсутствие отдаленных метастазов). Риски рецидивов, образования отдаленных метастазов и смерти от рака молочной железы по пятилетним периодам оказались четко связаны со статусом лимфатических узлов. Среди больных, у которых на момент операции не обнаруживалось узлов с раковыми клетками (статус N0), отдаленные метастазы в течение 20 лет после операции возникли в 22% случаев (рис. 2). Если таких узлов было от одного до трех (статусы N1–3), то метастазы возникали в 31% случаев, а если узлов было от четырех до девяти (статусы N4–9), то — в 52% случаев. Аналогичная зависимость наблюдалась и для смертности.

Рис. 2. Связь между статусом лимфатических узлов и риском возникновения отдаленных метастазов (А) или смерти (В) от рака молочной железы на протяжении 20 лет. Приведены данные для 74 194 пациенток с ER-положительным раком после эндокринной терапии на протяжении 5 лет после операции. Рисунок из обсуждаемой статьи

Далее были оценены риски образования отдаленных метастазов рака молочной железы в зависимости от размеров первичной опухоли у пациенток, у которых не было рецидивов в течение пяти лет лечения тамоксифеном. Результаты представлены отдельно для опухолей стадии Т1 (диаметром до 2 см) и для опухолей стадии Т2 (диаметром от 2 до 5 см) с учетом статуса близлежащих лимфоузлов: риск развития отдаленных метастазов в течение 20 лет для опухолей Т1 составлял от 13 до 34%, а для Т2 — от 19 до 41% (рис. 3).

Рис. 3. Связь между статусом лимфатических узлов и риском возникновения отдаленных метастазов в период от 5 до 20 лет в зависимости от размера опухоли. Приведены данные для 62 923 пациенток с ER-положительным раком, у которых после 5 лет эндокринной терапии не было метастазов. А —опухоли стадии Т1 (диаметром до 2 см), В — опухоли стадии Т2 (диаметром от 2 до 5 см). Рисунок из обсуждаемой статьи

Другие факторы (такие как определяемая по гистологической картине степень злокачественности опухоли (рис. 4), уровень антител против связанного с пролиферацией клеток антигена Ki-67, статус рецептора прогестерона) также коррелировали с проанализированными параметрами, но в меньшей степени чем статус TM.

Рис. 4. Связь между степенью злокачественности опухоли и риском рецидива опухоли молочной железы на протяжении от 5 до 20 лет. Приведены данные по 19 402 пациенткам с опухолями T1N0. Рисунок из обсуждаемой статьи

Разумеется, и раньше было понятно, чем больше и агрессивнее опухоль, чем больше раковых клеток обнаруживается в близлежащих и отдаленных лимфатических узлах, тем выше будет вероятность рецидива. Но в обсуждаемой работе на большой выборке данных удалось получить четкие количественные оценки этой вероятности с распределением по длительному периоду времени.

Эти результаты могут оказать существенное влияние на долговременную стратегию наблюдения и предотвращения рецидивов рака молочной железы. Одно из возможных очевидных направлений уже испытано: пролонгация терапии тамоксифеном с пяти до десяти лет существенное снизила риски рецидивов на протяжении последующих пяти лет и вероятность возникновения рака во второй молочной железе. Однако, предполагая более длительную (а возможно — и пожизненную) терапию следует учитывать побочные эффекты применения этого и других противораковых препаратов (отложение жира в печени, повышение риска тромбоэмболии, риск возникновения рака эндометрия).

Лучшим решением проблемы было бы воздействие как раз на остаточные «спящие» раковые клетки. К сожалению, эффективных средств для этого пока нет. Но очевидно, что даже после успешной операции и курса превентивной терапии пациенткам и врачам нельзя расслабляться. Вылеченные больные должны укреплять иммунитет, периодически обследоваться для выявления возможных рецидивов и принятия мер для их подавления.

Источники:
1) H. Pan et al. 20-Year Risks of Breast-Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years // The New England Journal of Medicine. 2017. V. 377. P. 1836–1846. DOI: 10.1056/NEJMoa1701830.
2) F. Cardoso, G. Curigliano. A rude awakening from tumour cells // Nature. 2018. V. 554. P. 35–36. DOI: 10.1038/d41586-018-01140-z. Популярный синопсис к обсуждаемой статье.

источник

Медики достигли прорыва в лечении рака груди

Корреспондент «Газеты.Ru» рассказывает о симпозиуме в Москве, где современные стратегии лечения ранних стадий рака молочной железы обсуждались российскими врачами и их зарубежными коллегами.

Ежегодно в октябре во многих странах мира под эгидой ВОЗ проводится месяц повышения осведомленности в отношении рака молочной железы (РМЖ). За последние десять лет в этой области медицины произошли значительные изменения. «Онкология, как и вся медицинская наука, переживает революционный период» — такими словами открыл конференцию профессор РОНЦ М.Д. Алиев. Мысль о революционности новых методов лечения и диагностики присутствовала в каждом докладе. «Газета.Ru» обобщила сведения о десяти основных прорывах в лечении РМЖ, озвученных на конференции.

1. В хирургии наметилась тенденция к уменьшению объемов оперативного вмешательства при РМЖ.

Новые техники проведения операций направлены на максимально возможное сохранение органа.

Это передний край онкохирургии, поскольку при других видах рака оперативное вмешательство более агрессивно.

2. Реабилитационные операции. Разработаны новые биосовместимые полимерные материалы для реконструктивно-пластической хирургии. И сегодня врачи могут делать операции, которые позволяют не только вылечить пациентку, но и создать условия для качества жизни.

3. Появление методики биопсии сигнального — сторожевого — лимфатического узла. Именно благодаря этой методике удается сохранить здоровые ткани: если в сигнальном лимфоузле метастазы не выявлены, то лимфодиссекция (удаление лимфоузлов определенных уровней) не требуется. До того как стали пользоваться этой методикой, часто и не всегда оправданно во время операции удаляли подмышечные лимфоузлы, что приводило к возникновению в дальнейшем сильных болей в руке и ограничению ее подвижности. К сожалению, в России метод пока не получил широкого распространения, поскольку у нас официально зарегистрирован лишь один препарат для проведения этого исследования и, как ни парадоксально, не сертифицирован прибор к этому препарату. Тем не менее на базе ММА им. И.М. Сеченова наши врачи под руководством к.м.н. А.В. Петровского проводят клинические испытания, которые подтверждают эффективность и актуальность такой диагностики, и надеются, что в течение двух-трех лет она станет доступной в российских клиниках.

4. Среди других современных достижений в терапии РМЖ были названы новые возможности лучевой терапии. Появились новые методики — трехмерная, с модуляцией дозы. Разработаны эффективные методы, позволяющие использовать лучевую терапию во время хирургических вмешательств. По мнению специалистов, современные операции с использованием таких комбинированных методов позволяют достигнуть хороших отдаленных и косметических результатов.

5. Химиотерапия становится целевой, более эффективной, менее злой для пациента.

Степень проявления побочных эффектов снижается. О цитостатических препаратах (избирательно убивающих раковые клетки) говорилось отдельно: все успехи хирургии и лучевых методов лечения обусловлены успехами в использовании цитостатиков .

Специалисты выделили эволюционные этапы в становлении метода: 70-е годы прошлого века — доантрациклиновый период; 1980-е годы — антрациклиновый период; 1990-е годы — высокодозный период и 2000-е годы — полихимиотерапия.

6. Несмотря на то что эндокринотерапия — это достижение последнего десятилетия, сегодня трудно представить, что без лечения антиэстрогенами и ингибиторами ароматазы можно добиться хороших отдаленных результатов в лечении некоторых типов рака молочной железы. При грамотном использовании гормонов предоперационная регрессия (обратное развитие) опухоли наблюдается в 3–5% случаев, как пояснил профессор С.А. Тюляндин, делавший обзор эффективности предоперационных медикаментозных методов лечения.

7. Считается, что XXI век ознаменовался началом эпохи таргетной (целевой) терапии в медицине.

Таргетные генотерапевтические препараты показали свою эффективность в лечении онкозаболеваний в целом и рака молочной железы в частности.

По мнению врачей, это, с одной стороны, произвело настоящую революцию в изменении подходов в лечении, с другой — обозначило абсолютную необходимость методов молекулярно-генетической диагностики.

8. Знания молекулярных подтипов опухоли неэффективно дают возможность дифференцированного подхода. «Современные взгляды на морфологические особенности раковых клеток при РМЖ пересмотрены. Это революционный прорыв, — рассказала к.м.н. Я.В. Вишневская. — В 2012 году вышла новая классификация ВОЗ с учетом онкогенетических маркеров, которой теперь придерживаются и у нас в России».

9. Недавние успехи регенеративной биомедицины указывают на то, что с большой вероятностью

в ближайшие десять лет методами тканевой инженерии могут быть созданы биологические протезы, которые позволят значительно повысить качество жизни прооперированных больных.

10. Во многих научных лабораториях мира активно изучают, как можно победить рак на молекулярном уровне.

Выявлены белки — мишени раковых клеток, против которых в ближайшем десятилетии могут быть получены новые эффективные препараты.

Заглядывая в будущее терапии РМЖ, хирург, профессор В.П. Летягин предположил, что, возможно, наступит время, когда от радикальной мастэктомии медицина сделает новый рывок к безоперационным методам, полностью основанным на лекарственной терапии.

источник

Молекулярный биолог Анна Кудрявцева — о том, как не заболеть и на что можно надеяться сегодня с онкодиагнозом.

Какие новые методики помогают побороть онкологию? Как родить здорового ребенка, если у вас плохая наследственность? Почему до сих пор не придумали лекарство от старости? На эти и другие вопросы отвечает кандидат биологических наук, заведующий лабораторией постгеномных исследований института молекулярной биологии имени Энгельгардта, руководитель ЦКП «Геном», сотрудник онкологического института имени Герцена и лауреат Президентской премии в области науки и инноваций для молодых ученых Анна Кудрявцева.

— Почему нормальная клетка становится злокачественной?

— Единого ответа на этот вопрос быть не может. В клетке происходит серия нарушений, которая в конечном итоге приводит к злокачественному перерождению. Здесь вопрос в том, какие причины вызывают эти нарушения.

Это могут быть наследственные генетические изменения, способные вызывать онкозаболевания. Человек с рождения несет в себе мутацию, порождающую каскад событий, которые делают одну из клеток злокачественной. Бывает, что несколько клеток становятся злокачественными, и тогда опухоли появляются практически одновременно в разных местах организма — это так называемый первично-множественный рак.

Это могут быть факторы внешней среды. Например, контакт с асбестом вызывает рак плевры, курение — рак легкого, постоянное употребление острой пищи может спровоцировать рак желудка, часто онкогенез связан с хроническим воспалением.

Также рак может вызвать вирусная инфекция: например, рак носоглотки часто обусловлен вирусом Эпштейна — Барр.

Крайне важен здесь статус иммунной системы, в нормальном состоянии она должна поймать тот момент, когда клетка стала злокачественной, и сразу ее уничтожить.

Если же иммунная система слаба, то она, скорее всего, пропустит эту «нездоровую» клетку. Та начнет бесконтрольно делиться и превратится в своего рода паразита, который будет жить, размножаться, использовать ресурсы организма и в конечном итоге убьет его.

— То есть чем лучше иммунитет, тем меньше вероятность заболеть раком?

— Существуют разные виды иммунитета. Если противоопухолевый иммунитет сильный, то он эффективнее борется с клетками, в которых произошли потенциально опасные нарушения. Укрепить его можно здоровым образом жизни.

— Способен ли стресс вызвать рак?

— Непродолжительный стресс может быть полезен в некоторых ситуациях — например, человек идет в поход, находится в экстремальных условиях, но не заболевает, потому что мобилизуются все ресурсы организма. Но если стрессовое состояние длительное, то, наоборот, организм слабеет. Теоретически длительный стресс может вызвать любые нарушения организма, в том числе онкологические заболевания.

Читайте также:  Лечение креолином рак молочной железы

— Насколько реально спрогнозировать вероятность заболевания?

— Для начала стоит проанализировать, страдали ли родственники такими заболеваниями в возрасте до 50 лет. Если да, это повод задуматься. Особенно часто наследственными бывают рак молочной железы, яичников, толстой кишки, желудка, простаты, нейроэндокринные опухоли.

Сейчас можно провести анализ основных генов, которые связаны с наследственными видами рака. И либо успокоиться, либо, если обнаружена опасная мутация, чаще обследоваться.

Есть ряд мутаций, для которых клиническая значимость пока не очевидна, но базы данных постоянно пополняются информацией. За обновлением заключения по вашим неоднозначным генетическим тестам можно периодически обращаться к врачу-генетику.

— Допустим, анализы не очень хорошие. Что делать дальше? Как понять, где это может проявиться?

— Для многих видов наследственных опухолей и опухолевых синдромов известен спектр основных генов, вызывающих заболевание. Например, мутации в гене BRCA1 чаще всего вызывают рак молочной железы и яичников, причем в возрасте до 40 лет. Стоит часто проверяться, для профилактики, например, делать УЗИ раз в полгода. Это не очень затратно и в то же время поможет «поймать» заболевание на ранних стадиях. Когда рак молочной железы обнаружен, пока опухоль еще маленькая, вероятность полного излечения максимальна.

— Кроме УЗИ конкретного органа, что дает возможность поймать рак на ранних стадиях?

— Помимо наследственных мутаций, в опухоли появляются свои, так называемые соматические мутации, а также ряд других нарушений — на уровне РНК, белка, так называемых эпигенетических изменений. Эти нарушения могут использоваться в качестве онкомаркеров. Например, их обнаружение в крови в ряде случаев может свидетельствовать о высокой вероятности наличия опухолевого процесса. Один из самых известных примеров — определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) в моче для определения риска наличия рака простаты.

— Что показывают онкомаркеры — наличие или отсутствие рака?

— Это про диагностические маркеры: ты сдал анализ на них и узнал, есть у тебя рак или нет.

Но вообще онкомаркеры — намного более широкое понятие: они могут показать, будет ли заболевание агрессивным или вялотекущим. Они могут показать, какое лекарство подходит, а какое нет.

Как раз премию президента мы получили за масштабную исследовательскую работу по созданию и применению программных инструментов для поиска новых маркеров. В основном мы сконцентрировались на установлении взаимосвязи между статусом определенных маркеров и агрессивностью опухолей. Не для каждого вида рака такие маркеры есть в достаточном количестве, часто они неспецифичны, то есть какой-то маркер, например, может указывать как на колоректальный рак, так и на рак поджелудочной железы.

Сейчас для рака предстательной железы мы уже формируем вполне конкретную прогностическую модель на широкой выборке пациентов. Причем мы исследуем не все стадии, а именно ту, для которой наиболее важно принятие решения, назначать ли терапию после операции. Это та стадия, когда опухолевый процесс затрагивает практически весь орган, когда вовлечена капсула железы, однако отдаленные метастазы, а также и метастазы в лимфоузлах пока не обнаружены.

Дело в том, что чаще всего пациентам назначается гормональная терапия, у которой есть серьезные побочные эффекты. Чем раньше ее назначают, тем раньше может возникнуть резистентность, и таким образом мы не продлим жизнь пациенту, а, наоборот, сократим.

При этом у части пациентов заболевание начинает очень быстро прогрессировать. У других, наоборот, опухолевый процесс развивается очень медленно и радикальной операции достаточно для полного излечения. Поэтому очень важно понимать, в каких случаях можно избежать излишнего лекарственного лечения. В этом нам могут помочь молекулярные маркеры.

— Можно ли родить здорового ребенка, если у тебя есть предрасположенность к онкологии?

— Зная, что у родителей есть патогенная мутация, можно рекомендовать вспомогательные репродуктивные технологии: при их применении эмбрионы всегда тестируют на наличие мутаций. Этот стандартный генетический анализ можно дополнить исследованием конкретного интересующего участка ДНК. Речь не идет о генетическом редактировании, это именно выбор наиболее здорового эмбриона без вмешательства в его гены.

Как правило, мутации, вызывающие онкозаболевания, доминантные и находятся в гетерозиготном состоянии. Таким образом, вероятность с первого раза получить эмбрион, свободный от такой мутации, примерно 50 %, даже если вы получаете яйцеклетки щадящим методом, «в естественном цикле».

— А насколько распространена эта практика в России и за рубежом?

— Многие даже не знают о такой возможности. Как правило, сейчас такой метод зачатия используют в ситуациях с тяжелыми наследственными заболеваниями или носительством мутаций у родителей, такими как муковисцидоз или фенилкетонурия. Такие тяжелые наследственные заболевания проявляются обычно в первые годы, а иногда и месяцы жизни. Онкологические заболевания могут дать о себе знать намного позже.

Сейчас если женщина заболела раком молочной железы в 30 лет, она меньше всего думает о возможности стать матерью, так как надежда на выздоровление слишком призрачна. Она думает только о том, чтобы выжить. Но можно было бы взять ткань яичника и заморозить ее.

Если у человека три года нет рецидива, врач может рекомендовать пациенту стать родителем. Недавно в России на законодательном уровне онкологам разрешили одобрять применение репродуктивных технологий для больных, которые успешно прошли лечение.

Это важнейший шаг, сделанный специалистами в области репродукции онкобольных. Он подарил огромному количеству людей надежду вопреки тяжелой болезни надеяться на познание радости материнства и отцовства.

Дело в том, что обычно репродуктологи стараются не брать на себя лишний раз таких серьезных решений. Многие боятся ответственности. Ключевую роль в том, чтобы перебороть сложившуюся ситуацию, сыграли врачи из Национального медицинского исследовательского центра радиологии: Марина Викторовна Киселева и Андрей Дмитриевич Каприн. В Обнинске находится филиал этого центра, там успешно проводятся такие процедуры оплодотворения и функционирует биобанк. Я горжусь тем, что также участвую в этой очень важной работе в области генетики наследственных онкологических заболеваний.

— Над чем вы сейчас еще работаете?

— У нас есть несколько тем. Во-первых, молекулярно-генетический анализ параганглиом, редких опухолей головы и шеи. Мы занимаемся той разновидностью, которая образуется в месте, где сонная артерия раздваивается на наружную и внутреннюю. Она называется каротидной параганглиомой и образуется из каротидного тельца — параганглия, не превышающего по размеру рисовое зернышко. Когда опухоль разрастается, то сдавливает сонную артерию и ряд нервов, начинаются головные боли, снижается качество жизни.

Операции по удалению этой опухоли связаны с высокими рисками инсультов, кровопотерь, поскольку очень сложно не задеть артерию, иногда опухоль врастает прямо в нее. Других способов лечения практически нет, потому что эти опухоли не чувствительны к известным лекарственным препаратам или лучевой терапии. Чаще всего они развиваются медленно, но в 10–15 % случаев наблюдается быстрый агрессивный рост. Еще одной особенностью является то, что до 40 % этих опухолей вызваны наследственными мутациями, это очень много.

Интересно, что такие опухоли есть и у животных. Например, каждый пятый бостонский терьер заболевает наследственными параганглиомами. Если мы узнаем, каковы детальные механизмы развития разных молекулярных подтипов параганглиом, возможно, это даст нам возможность предложить идеальные подходы лечения в будущем.

В ряде случаев лечение может быть полностью индивидуальным, чаще — это группы пациентов с похожими нарушениями, которым подойдет один препарат или способ лечения. Такой подход называется персонализированной медициной.

— Какие прорывы в лечении рака были сделаны за последние несколько лет?

— Сейчас многие виды злокачественных опухолей можно не просто перевести в ряд хронических заболеваний, а даже полностью вылечить благодаря возрождению иммунотерапии. Уже давно показано, что введение определенных бактерий в кровь в ограниченном количестве может вызывать сокращение объема опухолей. Эффект был обнаружен более столетия назад Уильямом Коли, которого считают родоначальником иммунотерапии рака. В 1891 году он впервые ввел стрептококки пациенту, страдающему от неоперабельной формы рака. В течение 40 лет своей врачебной практики он вводил бактериологические препараты более чем 1000 больным, эти препараты были в дальнейшем названы вакциной (или токсином) Коли. Однако на тот момент было невозможно объяснить механизмы уменьшения опухолевой массы. К сожалению, ряд летальных исходов прервал карьеру Уильяма, и его наработки были забыты на многие десятилетия.

Сейчас появляется все больше препаратов, которые делают опухоли видимыми для иммунной системы. Она начинает атаковать злокачественные клетки и уничтожать их.

Помимо этого, появились препараты на основе онколитических вирусов, обладающих противоопухолевой активностью. Даже коревая вакцина, которая широко используется в нашей стране, обладает этим свойством. Есть научные работы, демонстрирующие, что онкоиммунопрепараты совместно с онколитическими вирусами усиливают эффект друг друга и позволяют бороться даже с теми опухолями, которые к каждому препарату отдельно имеют устойчивость.

Также значительный прорыв сделан благодаря появлению таргетных препаратов. Их разрабатывают таким образом, чтобы лекарство специфично действовало на ключевые и свойственные только опухоли нарушения, но не на организм в целом. Стандартная же цитотоксическая терапия действует на все быстро делящиеся клетки, сильно ослабляя весь организм.

— Сейчас чаще всего в лечении онкологии используются зарубежные препараты. Почему сложилась такая ситуация? У нас нет аналогов?

— Фармакология — область, где безумное количество денег тратится на разработку новых продуктов и их вывод на рынок. Здесь существуют большие риски, никогда не знаешь, какой препарат «выстрелит», а какой нет. По статистике лекарством становится меньше одного вещества из сотни потенциальных, прошедших предварительные эксперименты.

Чтобы провести клинические испытания онкологического препарата, нужен постоянный контроль пациентов при помощи дорогостоящих методов исследований — компьютерной томографии, большого количества анализов. Это огромные финансовые вложения.

У нас нет достаточно крупных фармкомпаний, подобных Roche, Pfizer и другим гигантам. Этим и обусловлено то, что в России тяжело выводить препараты на рынок.

В то же время у нас уже появляются собственные лидеры в области фармакологии, и есть надежда, что в ближайшем будущем мы также станем полноправными участниками на рынке онкопрепаратов в России, сможем выводить на него собственные разработки. Развитию российской фарминдустрии способствует активная поддержка деятельности ученых со стороны государства. Именно они, как правило, создают научный задел, позволяющий затем создавать прорывные технологии.

В ряде российских научных центров и исследовательских институтах сейчас ситуация намного лучше, чем за границей. Например, в США финансирование науки существенно сократилось, и бывшие соотечественники пытаются в России искать дополнительные средства, некоторые возвращаются назад. Понятно, что совершенно разные ситуации в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске — и в регионах, где наука развита слабее. Но если человек живет в таком регионе, он может приехать в Москву.

— Как в таком случае развивать регионы?

— Есть ограничения, согласно которым часть государственных грантов должна уходить в регионы. Даже если проект немного уступает по уровню, но он не из центрального города, ему отдается преимущество. Были проекты, нацеленные на обеспечение мобильности молодых научных кадров, чтобы специалисты могли переехать на время в какой-то регион России и получить достаточные деньги на исследования и зарплату. Планировалось, что часть ученых после завершения проекта может «прижиться» на новом месте и остаться работать в той же лаборатории на длительный срок.

— Сложно ли получить финансирование?

— Сейчас стало намного проще. С появлением Российского научного фонда очень многие ученые вздохнули с облегчением, теперь стало возможным получать нормальное финансирование на исследования без мучительного оформления огромного количества документов как при подаче заявки, так и при подготовке отчетов по проекту.

Даже молодой ученый может получить грант на 5–6 миллионов в год сроком на три года с возможностью продления еще на два.

Российский фонд фундаментальных исследований также существенно увеличил финансирование и объявил конкурсы с очень приятными условиями работы. Но в любом случае просто так никто деньги не раздает, надо писать хорошие заявки, тщательно продумывать свой проект, отчитываться хорошими результатами и статьями.

— На что идут эти деньги?

— На реагенты, зарплату, командировки, публикации статей. Руководитель может в определенных рамках сам определять, какую сумму он хочет использовать на зарплату, а какую — на реагенты и прочие нужды.

Есть очень много программ именно для поддержки молодежи, чтобы они смогли сделать свои первые шаги и получить возможность выйти на определенный карьерный уровень, с которого они могут стартовать во взрослую научную жизнь. Это и президентская программа Российского научного фонда, и программа Российского фонда фундаментальных исследований для молодых ученых, президентские стипендии и гранты, программы фонда У.М.Н.И.К., региональные программы, всевозможные премии.

— Возвращаясь к раку: насколько распространены сейчас вредные мифы о нем, в которые люди продолжают верить?

— Некоторые думают, что это заразно. Есть много мифов про то, как вылечиться от рака, якобы можно пойти к иглотерпевту, экстрасенсу или хилеру, который вытащит опухоль.

Иногда врачи просто ошибаются. Моей бабушке сказали, что у нее четвертая стадия рака, все собрались с ней прощаться, а потом выяснилось, что это не рак. Она лет 20 еще прожила после этого.

У меня друг так в Бога поверил из-за ошибки медперсонала. Ему сделали снимок легких, и объявили, что жить осталось недолго, но на всякий случай предложили переделать снимок через день. Друг решил, что поверит в Бога, если все окажется нормально. А потом выяснилось, что снимок просто перепутали. Когда такие случаи происходят, люди склонны находить мистические объяснения, а не пытаться логически осмыслить произошедшее.

Часто распространение рассказов об удивительных спасениях (которые чаще всего объясняются неправильной диагностикой) приводит к тому, что заболевшие вместо того, чтобы пройти лечение по необходимой схеме, начинают обращаться к целителям, колдунам. Некоторые идут в храм, молятся, но при этом не соглашаются на медицинскую помощь, надеясь только на Бога. Такой выбор почти всегда приводит к трагическим последствиям для заболевшего человека, поэтому не стоит отказываться от помощи квалифицированных врачей, даже если вы верите в альтернативные пути спасения.

— Часто рак называют болезнью XX–XXI века. Насколько это оправданно — раньше им болели меньше?

— Раньше официальная статистика не отражала реального процентного соотношения смертей от онкологических заболеваний. Еще 20–30 лет назад вскрытия умерших для установления причины смерти зачастую не проводили, особенно это было распространено в регионах. Никто не стремился понять истинную причину смерти, если смерть явно не была насильственной, особенно если умирал человек пенсионного возраста. Сейчас ситуация меняется. Люди приходят на плановые обследования и случайно узнают о том, что у них рак. Это частично объясняет рост заболеваемости по официальным данным статистики. Но есть и истинный рост заболеваемости. Отчасти это связано с неблагоприятными факторами среды, курением, распространением папилломавируса человека (ВПЧ).

— А разве ВПЧ есть не у большинства сексуально активных людей?

— Он действительно есть у многих, но не у всех он онкогенный (ВПЧ высокого риска). От состояния иммунной системы зависит, как он сильно реплицируется в клетках. Он может присутствовать в организме, но быть в таком подавленном состоянии, что это не будет существенно влиять на клеточные процессы, запускающие процесс злокачественного перерождения клеток.

— Есть ли шанс вылечить рак навсегда?

— Теоретически человечество сможет в будущем избавиться от патогенных наследственных мутаций с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Для лечения же опухолей сейчас большие надежды возлагают на онкоиммунотерапию.

Уже сейчас ряд опухолей можно «перевести» в разряд хронических заболеваний: последовательно менять схему лечения, если опухоль стала резистентной к одной схеме — переключиться на другую. Со временем можно вернуться к первой схеме, потому что клетки успевают настолько измениться, что снова становятся чувствительны к препарату.

Единого лекарства мы не подберем. Но есть медикаменты широкого спектра действия, которые помогают бороться с болезнью. Также разработано большое количество таргетных препаратов, которые специфично действуют на опухоль и подходят конкретным группам пациентов в зависимости от их генетических особенностей.

— Какие еще цели вы сейчас перед собой ставите помимо непосредственной борьбы за жизнь онкобольных?

— Еще, например, мы развиваем тему генетики долголетия: это исследования механизмов, которые приводят к старению, и поиски способов, как эти механизмы можно остановить или модифицировать. Люди надеются добиться здорового активного долголетия, а не просто продления жизни, которое сейчас, по сути, представляет собой удлинение полного болезней периода старости. Пока мы работаем на клеточных линиях и модельных организмах — это круглые черви, плодовые мушки дрозофилы, мыши, крысы.

Мы исследуем действия геропротекторов — веществ, которые замедляют процесс старения. Сейчас мы тестируем потенциальные геропротекторы на мухах, оцениваем их продолжительность жизни. Если она увеличивается, то мы пытаемся понять молекулярно-генетические механизмы такого эффекта. В дальнейшем можно будет провести тесты на млекопитающих — мышах и крысах, так как они более адекватно отражают возможный эффект действия вещества на человека.

Разработки в этом направлении двигаются очень медленно. Это связано с тем, что старение формально не является болезнью. А фармкомпаниям интересно вкладываться в те препараты, которые борются с заболеваниями, их можно зарегистрировать как медицинские и получать более существенную прибыль.

Если старение официально признать заболеванием, то и разработка способов борьбы с ним будет более активной, что быстрее приведет к заметным результатам.

— Не возникнет ли в этом случае проблема перенаселения планеты, причем людьми нетрудоспособными?

— Это один из так называемых больших вызовов, с которыми невозможно справиться на существующем уровне развития науки. Количество пожилых людей растет, остается узкая прослойка трудоспособных людей, которые должны очень эффективно работать для того, чтобы обеспечивать все остальные группы населения. То есть в целом население стареет. Это серьезная проблема, и пока не очень понятно, как с ней справиться. В России в связи с большим количеством неосвоенных территорий пока что эту проблему можно решить увеличением рождаемости. Однако в дальнейшем, если удастся продлить активное долголетие, этот вопрос не будет стоять так остро: люди смогут дольше работать, при этом быть активными, здоровыми, вести насыщенную интересную жизнь.

источник