Меню Рубрики

Протокол обследования при раке молочной железы

Протоколы лечения рака молочной железы

Этап: стационар. Цель этапа: хирургическое удаление опухолевого процесса. Длительность лечения (дней): 15.

Коды МКБ: C50 Злокачественное новообразование молочной железы.

Определение: Рак молочной железы – это злокачественное заболевание молочной железы.

Классификация: В настоящее время принято использовать гистологическую классификацию Международного противоракового союза, классификация опухолей по системе TNM международного противоракового союза (2002 г.). Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больной, а затем уточняется после операции (pTNM). Классификация относится только к карциномам и касается как мужской груди, так и женской молочной железы.

В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе, для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой категорией Т. Синхронные двусторонние опухоли молочной железы, должны классифицироваться независимо друг от друга, чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу.

Факторы риска: раннее или позднее наступление менопаузы, позднее рождение первого ребенка, облучение молочной железы в период ее развития, наличие семейного анамнеза РМЖ, нарушения менструального цикла, прием гормональных препаратов (контрацептивы, заместительная терапия), наличие заболеваний матки и яичников, щитовидной железы, психологические стрессы, злоупотребление алкоголем, ожирение, дисгормональные гиперплазии молочных желез, частые м/аборты в анамнезе, травмы молочных желез.

Показания к госпитализации: клинически операбельный, верифицированный рак молочной железы для проведения хирургического лечения и в ряде случаев для проведения сложных диагностических исследований и химиотерапии. Лучевая терапия и химиотерапия могут проводиться амбулаторно.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: цитологическая или гистологическая верификация диагноза, ОАК (6 показателей), ОАМ, кровь на б/химию (9

показателей), кровь на коагулограмму, ЭКГ, ФГ или R-графия легких, УЗИ молочных желез, регионарных зон, печени, органов малого таза, маммография. Дуктография, МРТ, КТ молочных желез, определение уровня гормонов (ЭР -, ЭР +, Her-2-neu), апоптоз, СА15-3 по возможности и по показаниям.

Критерии диагностики: субъективные признаки — увеличение молочной железы, боль в груди или повышенная чувствительность, потеря массы тела (при прогрессировании болезни), боль в костях (при метастазировании); объективные признаки – асимметрия молочных желез, уплотнение, деформация контура, изменение положения соска, изменение кожи в виде «апельсиновой корки», отек и гиперемия кожи молочной железы, выделения из соска, язвенная опухоль молочной железы, увеличенные регионарные л/узлы.

Дифференцировать следует с дисгормональными заболеваниями, фиброаденомой, кистой молочной железы, внутрипротоковой папилломой, субареолярным абсцессом, маститом.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Определение гемоглобина 2. Подсчет лейкоцитов в камере Горяева 3. Подсчет эритроцитов на КФК 4. Определение СОЭ 5. Гематокрит 6. Подсчет лейкоцитарной формулы 7. Общий анализ мочи 8. Определение общего белка 9. Цитологическое исследование и гистологическое исследование ткани 10. Определение времени свертываемости капиллярной крови 11. Подсчет тромбоцитов 12. Исследование крови на ВИЧ 13. Микрореакция 14. HbsAg, Anti-HCV. 15. Определение белковых фракций 16. Определение билирубина 17. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит) 18. Определение остаточного азота 19. Определение глюкозы 20. Определение АЛТ 21. Определение АСТ 22. Тимоловая проба 23. Определение группы крови и Резус-фактора 24. УЗИ органов брюшной полости 25. ЭКГ 26. рентгенография грудной клетки в двух проекциях 27. УЗИ молочных желез 28. Маммография 29. Дуктография 30. УЗИ органов малого таза 31. МРТ молочной железы 32. КТ молочной железы.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Консультация кардиолога.

Тактика лечения. При диагностике РМЖ учитываются анамнестические и физикальные данные, проводится маммография, цель которой заключается в дифференциации рака и

опухолеподобных заболеваний, выявлении не пальпируемых изменений в других отделах пораженной и/или второй железе, что влияет на тактику лечебного вмешательства. При наличии выделений из сосков проводится дуктография. Для диагностики внутрикистозных папиллом (кровянистое содержимое в кисте, наличие образований в кисте по данным УЗИ) выполняется пневмоцистография. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) – способ получения материала из опухоли для цитологического исследования показано при кровянистом содержимом или наличии внутрикистозного образования по данным УЗИ (пневмоцистографии). При сомнениях в диагнозе показана трепан — или хирургическая биопсия.Трепан-биопсия проводится специальной иглой для получения участков ткани и позволяет дать полное заключение о характере патологического процесса. Хирургическая биопсия выполняется если ТАБ и трепан-биопсия не смогли подтвердить/исключить диагноз злокачественного новообразования. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография являются вспомогательными методами диагностики и необходимы при распространенных процессах для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов, исключения метастатических поражений печени, легких, костей скелета. Объем оперативного вмешательства зависит от объема поражения. Также может проводиться предоперационная лучевая и химиотерапия. Для лечения и профилактики возникновения микоза при проведении химиотерапи показан итраконазол оральный раствор 400 мг\сут течение 7 дней. Проводится либо органосохраняющая операция, либо радикальная мастэктомия. Органосохраняющая операция (лампэктомия: иссечение опухоли с минимальным отступом от ее краев в пределах непораженной ткани; радикальная резекция молочной железы; широкая резекция молочной железы: иссечение опухоли с большим отступом от ее краев в пределах непораженных тканей; сегментарная резекция или квадрантэктомия: резекция молочной железы от ее периферического края до соска, при которой отступ от краев опухоли составляет не менее 2 см) показана при размере опухоли менее 4 см и низкой степени злокачественности по данным гистологического исследования. Радикальная мастэктомия по Маддену (удаление молочной железы без большой и малой грудных мышц, и всех подмышечных узлов) проводится размерах более 4 см, множественных очагах, маленьких размерах самой молочной железы, а также невозможности проведения лучевой терапии при ряде сопутствующих заболеваний. В случаях молодого возраста (до 40 лет) и при наличии инфильтрирующей карциномы, расположенной в области внутренних квадрантов или центральной части органа, после операции на 10-15 сутки присоединяется лучевая терапия на область грудины в дозе 40 Грей. Б) При неинвазивном раке молочной железы лечение ограничивается только операцией. Органосохраняющие операции при РМЖ обеспечивают, наряду с высокими показателями выживаемости, хорошие косметические и функциональные результаты. Социально-трудовая реабилитация больных после радикальной резекции молочной железы происходит быстрее, чем после мастэктомии.

Показания к выполнению органосохраняющих операций на молочной железе:

а) локализация – любая, исключая центральную; б) наличие узловой формы рака размером до 2,5 см; в) расположение опухоли на расстоянии не менее 3 см от ареолы; г) отсутствие мультицентрического роста (на маммограммах, УЗИ клинически); д) медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 месяца (по данным анамнеза); е) благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения хорошего косметического результата операции; ж) отсутствие отдаленных метастазов; з) допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области; и) желание больной сохранить молочную железу. РМЖ – одно из немногих онкологических заболеваний, при котором лечение всех стадий многовариантно.

Перечень основных медикаментов:

1. Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл 2. Йод+калия хлорид+глицерин+Вода 25 мл раствор во флаконах 3. Поливидон 400 мл во флаконе 4. Декстран 200 мл, 400 мл во флаконе, раствор для инфузий 5. Пентоксифиллин 100 мг драже; 10 мг/5 мл амп. 6. Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% 2 мл, 5 мл амп. 7. Глюкоза 5% 400 мл во флаконах 8. Натрия хлорид порошок для приготовления перорального раствора для подготовки к диагностическим исследованиям и хирургическим вмешательствам 9. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Альбумин 5%, 10%, 20% во флаконе раствор для инфузий; 3. Гепарин раствор для инъекций натриевая соль 5 000, 25 000 МЕ; низкомолекулярные гепарины. 2. Инсулин человеческий растворимый, биосинтетический раствор для инъекций 100 МЕ/мл.

Критерии перевода на следующий этап: отсутствие рецидива, локальных и отдаленных (метастазов) признаков опухолевого процесса.

Лечение инвазивного рака представляет собой комплексную терапию, которая включает в себя

Но, в зависимости от процесса, комбинация и последовательность лечебных мероприятий может отличаться и разрабатывается индивидуально в каждом конкретном случае. Ниже приведены схемы лечения неинвазивных и инвазивных типов раков.

Неивазивный рак – это состояние, характеризующееся наличием патологических клеток в протоках молочной железы. Рак называется неинвазивный по причине того, что клетки не покидают места, где они образовались и не внедряются в соседние ткани груди. Еще его называют внутрипротоковая карцинома, так как клетки обнаруживаются в просвете протоков молочной железы. Однако, без лечения неинвазивный рак может перерасти в инвазивный. Установлено, что у женщин, которые не лечили неинвазивный рак, в 20-30% случаев происходил переход в инвазивный. В тоже время ученые предполагают, что фактический процент заболевших выше. Очень трудно прогнозировать в каких случаях неинвазивный рак может перейти в форму инвазивного либо не будет изменяться вообще. Как результат, хирургическое вмешательство с/или без облучения рекомендовано для данного заболевания. В большинстве случаев при условии своевременной диагностики процесса прогноз благоприятный.

Ранний рак груди (стадии I и II) наиболее распространенная форма рака молочной железы. Опухоль распространяется на близлежащие ткани, а при стадии II возможно обнаружение раковых клеток в лимфатических узлах. При стадии I процесса — опухоль в размерах менее 2 сантиметров и не поражает подмышечные лимфатические узлы. При стадии II процесса размер опухоли увеличивается либо распространяется на подмышечные лимфатические узлы. При своевременной диагностике и правильно проведенных лечебных мероприятиях на ранних этапах развития опухоли прогнозы на выздоровление благоприятны. Процент выживания после лечения рака на I-ой стадии у женщин в течение первых 5 лет составляет около 90. Среди пациентов со II-ой стадией процесса за аналогичный период – 80%. Необходимо отметить, что схема проведения лечебных мероприятий в каждом отдельном клиническом случае своя.

NB : Существует временной интервал между результатами последних научных разработок в сфере лечения онкологических заболеваний и введение данных разработок в практическую медицину. По этой причине большинство онкологов используют унифицированные протоколы лечения и четко следуют их рекомендациям .

При стадии III опухоль распространяется за пределы груди – грудная клетка, кожные покровы или в лимфатические узлы, но не проникает в другие органы. Данная форма рака лечится путем комбинирования хирургического вмешательства, облучения и приема курса химиотерапии. В зависимости от характеристик опухоли, лечение может включать гормональную терапию или целевую. До проведения хирургического вмешательства пациент проходит курс химиотерапии препаратами антрациклинового и/или таксанового ряда. Процент выживания после лечения рака на I-ой стадии у женщин в течение первых 5 лет составляет около 50-60.

Воспалительный РМЖ – редкий, но очень агрессивный тип рака. Свое название данная форма получила по причине ярко выраженной воспалительной картины процесса, которая проявляется в виде отека и покраснения груди. На основании данной симптоматики зачастую ставится первичный диагноз «Воспалительный процесс, вызванный проникновением инфекции», который является ошибочным. После назначения пациентке антибиотикотерапии выздоровление не наступает.

До проведения хирургического вмешательства пациент проходит курс химиотерапии препаратами антрациклинового и/или таксанового ряда. Если опухоль HER2/neu-позитивна, назначается также Трастузумаб, но не одновременно с химиотерапией препаратами, основанными на антрациклине. При данном заболевании показана мастэктомия с последующим проведением облучения, химио- и гормональной терапии. Комплексная терапия с проведением химиотерапии позволяет получить самые высокие шансы на положительный эффект лечения. При условии правильного лечения, до 50% женщин с данным диагнозом выживают в течение первых 5 лет и до 35% до 10 лет после проведенного лечения.

Метастазирующий рак молочной железы (стадия IV)

При данной стадии процесс распространяется и поражает органы организма (наиболее часто это кости, легкие, печень). Метастазирующий рак развивается уже после лечения, однако, следует отметить, что также он может быть продиагностирован и во время первичного осмотра. Но нужно отметить, что таких случаев мало – 5 % среди женщин США. Как ни тяжело об этом говорить, но рак с наличием метастазов неизлечим. Вы можете справиться с поражением тканей вокруг груди и близлежащими лимфатическими узлами, но справиться со всеми опухолями в других органах Вам не под силу. В тоже время это не значит, что не существует схем лечения для данной стадии. Некоторые люди живут с метастазами долгие годы, а ученые продолжают работу над новыми и эффективными способами лечения данного заболевания.

Лечение метастазирующего рака молочной железы направлено на продолжение жизни и сохранение ее качества. Ваш план лечения зависит от некоторых факторов: особенности и характеристики опухоли, распространения метастазов в организме, Вашего самочувствия и ранее проведенного лечения. Если на раковых клетках есть гормональные рецепторы, то вначале проводится гормональная терапия. Если рак HER2/neu позитивный, назначается Герцептин. Химиотерапия и облучение могут быть использованы как методы, снижающие распространение и рост опухоли. В тоже время, они имеют целый ряд побочных эффектов, которые могут повлиять на качество жизни. Участие в группах поддержки может помочь Вам в оценке ситуации и принятии необходимых решений.

Современные методы лечения рака молочной железы после радикальной мастэктомии Современные схемы химиотерапии при раке молочной железыСовременные схемы ПХТ при раке молочной железыСтандарты лечения рака молочной железы после мастэктомии

Протоколы лечения рака молочной железы после мастэктомии

Рак молочной железы, состояние после радикальной мастэктомии

Этап: стационар. Цель этапа: проведение адьювантной химиотерапии и лучевой терапии, направленной на предотвращение местного рецидивирования РМЖ и его метастазирования, увеличение продолжительности жизни, улучшение качества жизни. Длительность лечения (дней): 15.

C50 Злокачественное новообразование молочной железы.

Определение: Рак молочной железы – это злокачественное заболевание молочной железы.

Классификация: В настоящее время принято использовать гистологическую классификацию Международного противоракового союза, классификация опухолей по системе TNM международного противоракового союза (2002 г.). Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больной, а затем уточняется после операции (pTNM). Классификация относится только к карциномам и касается как мужской груди, так и женской молочной железы.

В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе, для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой категорией Т. Синхронные двусторонние опухоли молочной железы, должны классифицироваться независимо друг от друга, чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу.

Факторы риска: раннее или позднее наступление менопаузы, позднее рождение первого ребенка, облучение молочной железы в период ее развития, наличие семейного анамнеза

РМЖ, нарушения менструального цикла, прием гормональных препаратов (контрацептивы, заместительная гормональная терапия), наличие заболеваний матки и яичников, щитовидной железы, психологические стрессы, злоупотребление алкоголем, ожирение, дисгормональные гиперплазии молочных желез, частые м/аборты в анамнезе, травмы молочных желез.

Показания к госпитализации: проведение химиотерапии, лучевой терапии.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: цитологическая или гистологическая верификация диагноза, ОАК (6 показателей), ОАМ, кровь на б/химию (9 показателей), кровь на коагулограмму, ЭКГ, ФГ или R-графия легких, УЗИ молочных желез, регионарных зон, печени, органов малого таза, маммография. Дуктография, МРТ, КТ молочных желез, определение уровня гормонов (ЭР -, ЭР +, Her-2-neu), апоптоз, СА15-3 по возможности и по показаниям.

Критерии диагностики: субъективные признаки — увеличение молочной железы, боль в груди или повышенная чувствительность, потеря массы тела (при прогрессировании болезни), боль в костях (при метастазировании); объективные признаки – асимметрия молочных желез, уплотнение, деформация контура, изменение положения соска, изменение кожи в виде «апельсиновой корки», отек и гиперемия кожи молочной железы, выделения из соска, язвенная опухоль молочной железы, увеличенные регионарные л/узлы.

Дифференцировать следует с дисгормональными заболеваниями, фиброаденомой, кистой молочной железы, внутрипротоковой папилломой, субареолярным абсцессом, маститом.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Определение гемоглобина 2. Подсчет лейкоцитов в камере Горяева 3. Подсчет эритроцитов на КФК 4. Определение СОЭ 5. Определение гематокрита 6. Подсчет лейкоцитарной формулы 7. Общий анализ мочи 8. Определение общего белка 9. Определение белковых фракций 10. Определение билирубина 11. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит) 12. Определение остаточного азота 13. Определение глюкозы 14. Определение АЛТ 15. Определение АСТ 16. Тимоловая проба 17. Определение группы крови и Резус-фактора 18. УЗИ органов брюшной полости 19. ЭКГ 20. УЗИ молочных желез 21. Маммография 22. Дуктография 23. УЗИ органов малого таза 24. МРТ молочной железы 25. КТ молочной железы.

Тактика лечения: Проведение адьювантной химиотерапии и лучевой терапии после удаления рака молочной железы (РМЖ) в ранних стадиях снижает частоту его рецидивирования и повышает выживаемость. Применение антиэстрогенных препаратов (например, тамоксифен) удлиняет период ремиссии при эстрогензависимом метастазирующем РМЖ. При неэффективности тамоксифена применяются гормональные препараты второго ряда, например, селективные ингибиторы ароматазы, подавляющие превращение андрогенов в эстрогены. Аминоглутетимид, анастрозол и летрозол относятся к нестероидным ингибиторам ароматазы, а форместан и экземестан — к стероидным.

Анастрозол, форместан, экземестан и летрозол — селективные ингибиторы ароматазы. Аминоглутетимид также подавляет выработку стероидов в надпочечниках. Применеие всех этих препаратов способствует подавлению синтеза эстрогенов. Новые нестероидные (торемифен, идоксифен, ралоксифен) и стероидные (фаслодекс) антиэстрогены по сравнению с тамоксифеном реже вызывают развитие отдаленных побочных эффектов. Применение прогестинов (медроксипрогестерон, мегестрол) столь же эффективно как и применение тамоксифена. Если рецидив опухолевого процесса возникает после стандартной химиотерапии, ответная реакция на препараты второго ряда обычно слабая. Применение цитостатиков, в частности таксанов (паклитаксел, доксетаксел) и полусинтетических алколоидов винка (винорелбин) более эффективна, особенно при резистентности к антрациклинам. Применение бифосфонатов (памидронат, клодронат) в сочетании со стандартной противоопухолевой терапией у больных с метастазами РМЖ в костную ткань снижает риск развития осложнений, связанных с ее поражением.

Рекомендации по применению химиопрепаратов при метастатическом РМЖ.

1.Таксаны: пациентам, которые ранее не получали антрациклины, наряду с назначением одного антрациклина (доксорубицин или эпирубицин) или антациклина в стандартной комбинации предлагаются следущие опции: — лечение одним доцетакселом 100 мг/м2 1 раз в каждые 3 недели; — доцетаксел или паситаксел в комбинации с доксорубицином. Пациентам, которые ранее не получали антрациклины, но имеют к ним противопоказания рекомендуется лечение одним доцетакселом 100 мг/м2 1 раз в каждые 3 недели. Пациентам, ранее получавшим антрациклины как вспомогательную терапию и имеющим резистентность к ним рекомендуется – или доцетаксел (100 мг/м2 1 раз каждые 3 недели) или паклитаксел (175 мг/м2 более 3 раз каждые 3 недели); — комбинация доцетаксела и капецитабина является терапевтическим выбором, из-за токсичности комбинации капецитабин в данной комбинации назначается в 75% от полной дозы. Данная комбинация назначается больным более молодого возраста и с хорошим клиническим статусом. 2. Капецитабин: пацинтам моложе 70 лет с хорошим клиническим статусом и без сопутствующих заболеваний, имеющим резистентность к антрациклину и получавшим ранее антрациклины как вспомогательную терапию комбинация доцетаксела и капецитабина является терапевтическим выбором, стартовая доза 950 мг/м2 дважды ежедневно капецитабин (75% от полной дозы) в день от 1 до 14 дня плюс доцетаксел 75 мг/м2 в/в в день от 1 до 21 дня цикла. Пациентам, получавшим ранее антрациклины и/или таксаны капецитабин назначается один ()1250 мг/м дважды ежедневно от 1 до 14 дня из 21-дневного цикла. 3. Бисфосфонаты: Пациентам, которые плохо переносят пероральное применение памидроната и клодроната (тошнота, рвота, эзофагит) назначается памидронат в/в, альтернатива памидронату — золедронат в/в. Внутривенное применение клодроната исследовано недостаточно. 4. Ингибиторы ароматаз: терапия первой линии – анастрозол и летрозол превосходят тамоксифен в лечебном ответе при РМЖ у женщин в постменопаузальном периоде. Тамоксифне остается наиболее приемлемой альтернативой. Схемы комбинированной химиотерапии (при метастазирующем РМЖ): Классическая схема ЦМФ – циклофосфамид (по 100 мг/м2 перорально с 1-го по 14 день), метотрексат (по 400мг/м2 в/в на 1-й и 8-й дни) и 5-фторурацил (по 600 мг/м2 в/в 1-й и 8-й дни) каждые 4 недели, в зависимости от ответной реакции число курсов может достигать 6. Схема ЦАФ – циклофосфамид (по 500 мг/м2 в/в), какой-либо из антрациклинов, например доксорубицин (по 50 мг/м2 в/в) и 5-фторурацил (по 500 мг/м2 в/в) каждые 3 недели, в зависимости от ответной реакции на лечение число курсов может достигать 6. Схема ФЭЦ – 5-фторурацил, эрубицин и циклофосфамид каждые 3 недели, в зависимости от ответной реакции на лечение число курсов может достигать 6. Схема ФАЦ – 5-фторурацил, антрациклины (эрубицин и доксорубицин) и циклофосфамид каждые 3 недели, в зависимости от ответной реакции на лечение число курсов может достигать 6. Схемы комбинированной химиотерапии (при неметастазирующем РМЖ), включающие антрациклины, несколько более эффективны, чем схема комбинированного применения циклофосфамида, метотрексата и 5-фторурацила (ЦМФ). Сочетанное применение тамоксифена и комбинированной химиотерапии (в/в введение 2 цитостатиков или более каждые 3-4 недели в течение 4-6 мес. (по схеме ЦМФ) повышает выживаемость. Адъювантная химиотерапия наиболее эффективна у более молодых больных. После удаления РМЖ на ранних стадиях у больных моложе 50 лет подавление функции яичников повышает отдаленную выживаемость. Применение схем, включающих антрациклины (акларубицин, даунорубуцин, доксорубицин, эпирубицин, идарубицин) снижает частоту рецидивирования РМЖ и статистически значимо повышает пятилетнюю выживаемость. Длительная (до 5 лет) адъювантная терапия тамоксифеном снижает риск рецидивирования опухоли и смерти больных с эстрогензависимым РМЖ. 5 летний курс терапии тамоксифеном (не более 5 лет) эффективнее более коротких курсов. Миланская схема — сначала назначается один из антрациклинов, а затем терапию продолжают по классической схеме ЦМФ. Классическая схема ЦМФ – комбинированное применение циклофосфамида, метотрексата и 5-фторурацила. Схема ФАЦ – комбинированное применение 5-фторурацила, адриомицина (доксорубицина) и циклофосфамида. Для лечения и профилактики возникновения микоза при проведении химиотерапии показан итраконазол оральный раствор 400 мг\сут течение 10 дней.

Читайте также:  Первые симптомы при раке груди

Перечень основных медикаментов:

1. Поливидон 400 мл о флаконе 2. Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% 2 мл, 5 мл амп. 3. Декстроза 5% 400 мл во флаконах 4. Натрия хлорид порошок для приготовления перорального раствора для подготовки к диагностическим исследованиям и хирургическим вмешательствам 5. Гозерелин 3,6 мг табл 6. Метотрексат 2,5 мг табл. 7. Циклофосфамид драже 50 мг; порошок для приготовления инъекционного раствора 200 мг, 500 мг во флаконе 8. Доксорубицин порошок лиофилизированный 10 мг, 50 мг во флаконе 9. Цисплатин порошок лиофилизированный во флаконе 10 мг, 25 мг, 50 мг 10. Винкристин порошок лиофилизированный для инъекций 1 мг во флаконе 11. Этопозид капсула 50 мг, 100 мг; раствор для инъекций 100 мг/5 мл 12. Эпирубицин порошок для приготовления инъекционного раствора с растворителем во флаконе 10 мг, 50 мг 13. Тамоксифен таблетка 10 мг, 20 мг 14. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл.

Критерии перевода на следующий этап: отсутствие локальных и отдаленных (метастазов) признаков опухолевого процесса, отсутствие побочных эффектов лечения.

Рекомендации по применению химиопрепаратов при метастатическом РМЖ

1.1 Пациентам, которые ранее не получали антрациклины, наряду с назначением одного антрациклина (доксорубицин или эпирубицин) или антациклина в стандартной комбинации предлагаются следущие опции:

— лечение одним доцетакселом 100 мг/м2 1 раз в каждые 3 недели;

— доцетаксел или паситаксел в комбинации с доксорубицином.

1.2 Пациентам, которые ранее не получали антрациклины, но имеют к ним противопоказания рекомендуется лечение одним доцетакселом 100 мг/м2 1 раз в каждые 3 недели.

1.3 Пациентам, ранее получавшим антрациклины как вспомогательную терапию и имеющим резистентность к ним, рекомендуется:

— доцетаксел (100 мг/м2 1 раз каждые 3 недели) или паклитаксел (175 мг/м2 более 3 раз каждые 3 недели);

— комбинация доцетаксела и капецитабина является терапевтическим выбором; из-за токсичности комбинации, капецитабин в данной комбинации назначается в 75% от полной дозы. Данная комбинация назначается больным более молодого возраста и с хорошим клиническим статусом.

2.1 Для пациентов моложе 70 лет с хорошим клиническим статусом и без сопутствующих заболеваний, имеющим резистентность к антрациклину и получавшим ранее антрациклины как вспомогательную терапию, комбинация доцетаксела и капецитабина является терапевтическим выбором. Стартовая доза 950 мг/м2 дважды ежедневно: капецитабин (75% от полной дозы в день) от 1 до 14 дня плюс доцетаксел 75 мг/м2 в/в в день от 1 до 21 дня цикла. 2.2 Пациентам, получавшим ранее антрациклины и/или таксаны, капецитабин назначается один — 1250 мг/м2 дважды ежедневно от 1 до 14 дня из 21-дневного цикла. 3. Бисфосфонаты: пациентам, которые плохо переносят пероральное применение памидроната и клодроната (тошнота, рвота, эзофагит), назначается памидронат в/в, альтернатива памидронату — золедронат в/в. Внутривенное применение клодроната исследовано недостаточно.

4. Ингибиторы ароматаз: терапия первой линии – анастрозол и летрозол (превосходят тамоксифен в лечебном ответе при РМЖ у женщин в постменопаузальном периоде). Тамоксифен остается наиболее приемлемой альтернативой.

Схемы комбинированной химиотерапии (при метастазирующем РМЖ)

Классическая схема ЦМФ: циклофосфамид (по 100 мг/м2 перорально с 1-го по 14 день), метотрексат (по 400мг/м2 в/в на 1-й и 8-й дни) и 5-фторурацил (по 600 мг/м2 в/в 1-й и 8- дни) каждые 4 недели, в зависимости от ответной реакции число курсов может достигать 6.

Схема ЦАФ: циклофосфамид (по 500 мг/м2 в/в), какой-либо из антрациклинов, например, доксорубицин (по 50 мг/м2 в/в) и 5-фторурацил (по 500 мг/м2 в/в) каждые 3 недели, в зависимости от ответной реакции на лечение число курсов может достигать 6.

Схема ФЭЦ: 5-фторурацил, эрубицин и циклофосфамид каждые 3 недели, в зависимости от ответной реакции на лечение число курсов может достигать 6.

Схема ФАЦ: 5-фторурацил, антрациклины (эрубицин и доксорубицин) и циклофосфамид каждые 3 недели, в зависимости от ответной реакции на лечение число курсов может достигать 6.

Схемы комбинированной химиотерапии (при неметастазирующем РМЖ), включающие антрациклины, несколько более эффективны, чем схема комбинированного применения циклофосфамида, метотрексата и 5-фторурацила (ЦМФ).

Сочетанное применение тамоксифена и комбинированной химиотерапии (в/в введение 2 цитостатиков или более, каждые 3-4 недели в течение 4-6 мес. (по схеме ЦМФ) повышает выживаемость. Адъювантная химиотерапия наиболее эффективна у более молодых больных. После удаления РМЖ на ранних стадиях у больных моложе 50 лет подавление функции яичников повышает отдаленную выживаемость. Применение схем, включающих антрациклины (акларубицин, даунорубуцин, доксорубицин, эпирубицин, идарубицин), снижает частоту рецидивирования РМЖ и статистически значимо повышает пятилетнюю выживаемость. Длительная (до 5 лет) адъювантная терапия тамоксифеном снижает риск рецидивирования опухоли и смерти больных с эстрогензависимым РМЖ. 5-летний курс терапии тамоксифеном (не более 5 лет) эффективнее более коротких курсов.

Миланская схема — сначала назначается один из антрациклинов, а затем терапию продолжают по классической схеме ЦМФ.

Классическая схема ЦМФ – комбинированное применение циклофосфамида, метотрексата и 5-фторурацила.Схема ФАЦ – комбинированное применение 5-фторурацила, адриомицина (доксорубицина) и циклофосфамида. Для лечения и профилактики возникновения микоза при проведении химиотерапии показан итраконазол оральный раствор 400 мг\сут. в течение 10 дней.

Далее представлены алгоритмы послеоперационного лечения рака молочной железы.

Лечение рака молочной железы. Основной алгоритм лечения

Лечение рака молочной железы. Стадия I. Алгоритм послеоперационного лечения

Лечение рака молочной железы.Стадии II или III. Алгоритм послеоперационного лечения

Лечение рака молочной железы. Стадия 0. Алгоритм постоперационного лечения

Перечень основных медикаментов: 1. Поливидон 400 мл во флаконе 2. *Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% 2 мл, 5 мл амп. 3. *Декстроза 5% 400 мл во флаконах 4. Натрия хлорид порошок для приготовления перорального раствора (для подготовки к диагностическим исследованиям и хирургическим вмешательствам) 5. Гозерелин 3,6 мг табл. 6. *Метотрексат 2,5 мг табл. 7. *Циклофосфамид драже 50 мг; порошок для приготовления инъекционного раствора 200 мг, 500 мг во флаконе 8. *Доксорубицин порошок лиофилизированный 10 мг, 50 мг во флаконе 9. *Цисплатин порошок лиофилизированный во флаконе 10 мг, 25 мг, 50 мг 10. *Винкристин порошок лиофилизированный для инъекций 1 мг во флаконе 11. *Этопозид капсула 50 мг, 100 мг; раствор для инъекций 100 мг/5 мл 12. *Эпирубицин порошок для приготовления инъекционного раствора с растворителем во флаконе 10 мг, 50 мг 13. *Тамоксифен таблетка 10 мг, 20 мг 14. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл.

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап: отсутствие локальных и отдаленных (метастазов) признаков опухолевого процесса, отсутствие побочных эффектов лечения.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

источник

Вам выполнили онкологическую операцию на молочной железе (при раке): сохранили грудь или удалили её полностью. Теперь нужно сделать так, чтобы Ваша болезнь не вернулась, а если это всё-же случится — «поймать» этот момент на ранней стадии.

До операции Вы прошли обследования для обнаружения возможных метастазов: проверяли лёгкие, печень, кости. Но метастазы могли быть очень малы и остаться незамеченными.

Качество исследований зависит от оборудования, подготовки специалиста и от его мотивации делать свою работу максимально качественно.

Мы рекомендуем обследоваться у НАШИХ ПАРТНЁРОВ

Затем Вы получили дополнительное лечение (химиотерапия, гормонотерапия, таргетное лечение, лучевая терапия). Все эти меры были направлены — чтобы убить возможные метастазы. Но гарантировать успех лечения на 100% невозможно. Могли остаться непогибшие опухолевые клетки.

Если они остались — они будут расти. Сначала они могут быть выявлены только по результатам обследований и никак себя не проявляют. Если их не искали или не заметили — они станут разрушать те органы — в которых находятся, и тогда станут проявляться признаки болезни этих органов.

Для пациента лучше выявить возврат болезни по результатам обследований, а не при появлении жалоб — когда метастаз опухоли ещё не разрушил орган. Тогда лечение будет более эффективным.

Если же Вы не прошли полноценного обследования до начала лечения — пройдите его хотя бы в процессе лечения: разумеется, кое-что уже могут и не заметить (стало невидимым на фоне лечения), но у Вас хотя бы появятся результаты правильных обследований, с которыми можно будет сравнивать последующие, а если что-то и выявится — то мы хотя бы будем иметь чёткое понимание об истинном состоянии Вашей болезни и (при необходимости) скорректируем дальнейшее лечение.

Подробнее о том, как Вас следовало бы обследовать до операции смотрите ЗДЕСЬ

Первый раз обследования желательно выполнить через 3 месяца после завершения химиотерапии и\или лучевой терапии: маловероятно, что метастазы будут расти на фоне лечения этими методами: они достаточно эффективны. Далее выполняйте их в указанном ниже ритме.

Либо чередуя маммографию с МРТ – для раннего выявления возможного рецидива опухоли в сохранённой молочной железе выполняются:

  • Пременопаузальным женщинам (оперированной молочной железы) каждые 3-6 месяцев первые 3 года, затем – ежегодно. Здоровую м/железу — ежегодно;
  • Женщинам в постменопаузе (обе молочные железы) – 1 раз в 6-12 мес.

Пациентам, которые оперировались в нашем Центре мы устанавливаем специальные титановые метки в ложе удалённой опухоли, чтобы видеть это место при контрольных маммографиях (КТ) и обращать на него более пристальное внимание на предмет рецидива (только при органсохранных операциях). Данные метки не мешают выполнять МРТ.

Маммограммы с метками (скобами, клипсами) в ложе удалённой опухоли. При контрольных исследованиях (по этим меткам) более пристальное внимание уделяется зоне удалённой опухоли. Кроме того, по этим меткам проводится фокусировка аппарата для лучевой терапии — при проведении облучения после операции удаления опухоли рака молочной железы.

Или компьютерная томография грудной клетки, как более информативный метод диагностики – для выявления метастазов в лёгкие и кости выполняется:

  • В течении первых 3-х лет – 1 раз в 6 месяцев;
  • Последующие годы – 1 раз в год.

Для выявления метатазов в кости – 1 раз в год. При выявлении очагов накопления РФП (радиофармпрепарата) – необходимо сделать прицельные рентгеновские снимки этих костей или их компьютерная томография.

Надключичных, шейных, подмышечных, сравнивая сторону операции с противоположной — для выявления рецидива опухоли в зоне операции и появления метастазов в лимфатических узлах (или МРТ, КТ этих зон — как более информативные методы):

  • В течении первых 2-х лет – 1 раз в 3 месяца;
  • Последующие 3 года – 1 раз в 6 месяцев;
  • Последующие годы – 1 раз в год.

На: общий кальций (повышается при метастазах в кости), лактат-дегидрогеназу (лдг) и щелочную фосфотазу – повышаются при отдалённых метастазах

  • В течении первых 2-х лет – 1 раз в 3 месяца;
  • Последующие 3 года – 1 раз в 6 месяцев;
  • Последующие годы – 1 раз в год.

Они не является стандартом обследования при раке молочной железы, равно как и для диагностики этого заболевания: так как при уже доказанных признаках прогрессии заболевания они реагируют только у 1 из 5 пациенток с запущенным раком молочной железы: РЭА и СА15-3:

  • первые 2 года – 1 раз в 3 месяца;
  • последующие 3 года – 1 раз в 6 месяцев;
  • последующие годы – 1 раз в год.

Подробнее про онкомаркеры можно прочитать ЗДЕСЬ

Если позволяют Ваши возможности, вместо УЗИ печени и зоны операции на молочной железе, рентгенографии лёгких и сцинтиграфии костей скелета — можно выполнять более информативные исследования (разумеется, если делать их у грамотных и мотивированных специалистов на современном оборудовании):

КТ (компьютерная томография) зоны операции, лёгких и печени, костей скелета (прицельно, после ОСГ);

  • МРТ (магнитно-резонансная томография) зоны операции (сохранённой молочной железы) и печени
  • ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) – после операции (если не выполнялась до неё), затем — через 6 месяцев после операции в течении 3 лет, далее – ежегодно.
  • Восстанавливать грудь после удаления можно не ранее чем через 4 месяца после завершения лучевой терапии и не ранее чем через 2 месяца после завершения химиотерапии (таргетного лечения). В нашем учреждении мы делаем такие операции по квотам в рамках полиса ОМС (для жителей всех регионов РФ) и платно.

    Перед такой операцией необходимо доказать, что Ваша болезнь Вас оставила: КТ грудной клетки, ОСГ, УЗИ печени. С результатами этих обследований можете обращаться к нам для решения вопроса о реконструктивно-восстановительной операции.

    Демонстрация результатов обследований (если было выявлено что-либо новое, чего не было в предыдущих обследованиях), обращая особое внимание на отдаленные нежелательные эффекты, в частности проявления остеопороза:

    • каждые 3-6 мес. в течение первых 3 лет;
    • каждые 6-12 мес. — в течение последующих 2 лет;
    • далее – ежегодно.
    Профилактика (лечение) отёка руки после операции на груди смотрите ЗДЕСЬ.

    Эти тесты — молекулярный анализ рака молочной железы — делают в развитых странах всем пациентам по страховке. По результатам теста предсказывается эффективность от планируемой химиотерапии или гормонотерапии.

    При дуктальной карциноме in situ (DCIS) и инвазивном раке молочной железы (РМЖ) результат теста предстаёт в виде шкалы с баллами, где отмечается риск местного рецидива (чем меньше балл, тем ниже риски). Исходя из этого, иногда можно отказаться от запланированной по традиционным канонам химиотерапии (при низком балле) или наоборот назначить её пациентке, когда ей планировалось проведение только гормонотерапии (при высоком балле).

    Низкий балл теста демонстрирует невысокую перспективу от добавления химиотерапии к гормональному лечению конкретного больного, тогда как высокое значение счёта говорит о потенциальных преимуществах химиотерапии.

    По результатам теста у 37% оперированных пациенток с раком молочной железы традиционное последующее запланированное лечение было изменено (на основании персонифицированных данных о биологических свойствах опухоли).

    Его рекомендуют к использованию American Society of Clinical Oncology® (ASCO®) and the National Comprehensive Cancer Network®(NCCN®).

    Недавно компания Genext открыла свой офис в Санкт-Петербурге. Она предлагает аналогичный тест — EndoPredict (Эндо-Предикт). Тест выполняется в Мюнхене (Германия). Для этого необходимо предоставить парафиновые блоки опухоли (рака молочной железы) и заключить договор. Цена — 140 т. р. Тел. сотрудника: 8(965)080-72-77, Андрей Вдовин.

    Тесты ONCOTYPE DX и MAMMA PRINT оправданы только:

    • для пост- и пременопаузальных пациенток
      • с эстроген-положительными рецепторами опухоли (ER+);
      • не поражёнными метастазами лимфатическими узлами (No);
      • отрицательными рецепторы эпидермального фактора роста (Her2/neu «–» или «1+»);
      • стадией рака молочной железы: дуктальной карциноме in situ (DCIS), I, II и (иногда) IIIа.
    • для постменопаузальных пациенток
      • с незначительным поражением лимфатических узлов;
      • с эстроген или прогестин-положительными рецепторами опухоли (PR+ и/илиER+);
      • отрицательными рецепторами эпидермального фактора роста (Her2/neu «–» или «1+»).

    Подробнее о тестах Oncotype DX и MammaPrint смотрите ЗДЕСЬ. Для граждан нашей страны анализ может быть выполнен только на платной основе (около 4.100 USD). Мы можем оказать содействие в организации данных анализов.

    Иногда рак МЖ обусловлен мутацией генов. Чаще это бывает в следующих случаях:

    • если Ваше заболевание возникло до наступления менопаузы;
    • если были случаи рака молочной железы и/или яичников у Ваших кровных родственников (в том числе у мужчин — рак грудной железы), либо у вас ранее (рак второй молочной железы);
    • если у Вас мультифокальный рак молочной железы;
    • если опухоль триплнегативна по ИГХ (HER-2/neu «нет» или «1+», а эстрогеновые и прогестиновые рецепторы отрицательные: ER -, PR -, Her2/neu — );
    • пациенткам с медулярной карциномой молочной железы, возникшей в пременопаузу.

    Если в указанном списке Вы нашли свой «случай» — рекомендуется сделать анализ на мутацию.

    При обнаружении мутации Ваш риск снова заболеть составляет 50%. Поэтому (некоторые учёные считают) — что при мутации нежелательно выполнять операцию с сохранением молочной железы. Хотя «риск не заболеть» — тоже 50%.

    Только при наличии мутации у Вас — желательно проверить Ваших кровных родственников по женской линии на предмет наличия мутации у них. Если мутацию у них нашли — они должны для профилактики выполнять МРТ молочных желёз на 10 лет раньше того возраста, в котором было выявлено Ваше онкологическое заболевание.

    В ряде случаев рассматривается вопрос о профилактическом удалении молочных желёз (как у Анжелины Джоли) и их одномоментном протезировании (мы делаем такие операции).

    Анализы на мутацию можно выполнить в специализированной лаборатории, руководителем которой является Имянитов Евгений Наумович — генетик и ведущий специалист по наследственному раку в нашей стране. Тел. лаборатории: 8(812)439-95-28. По данному телефону можно согласовать и консультацию Имянитова Е.Н.

    • можно определить у Вас в крови «Cycline D1» — при наличии этого фермента тамоксифен будет неэффективен (анализ можно выполнить без посредников в специализированной лаборатории. Тел. лаборатории: 8(812) 439-95-28;
    • каждые 3-6 месяцев – УЗИ малого таза на предмет гиперплазии эндометрия;
    • консультация флеболога на предмет целесообразности склерозирования или операции на венах нижних конечностей;
    • тамоксифен противопоказан при глаукоме

    Гормонотерапия не тамоксиифеном и не торимефеном. Эти препараты могут провоцировать остеопороз (который может быть и без них): показана ОСГ (остеосцинтиграфия) костей скелета 1 раз в год, а для профилактики могут быть назначены витамин «Д» и препараты кальция (например, кальций Д3 компании «Никомед»)

    Жировая ткань — источник синтеза женских половых гормонов:

    регулярная физическая нагрузка (не противопоказан спорт, аэробика)

    Гимнастика (упражнения, ЛФК) после операции на молочной железе смотрите ЗДЕСЬ.

    На странице «Партнёры» откроются координаты специалистов, которые зарекомендовали себя как добросовестные в СПб.

    Формально обследования должны проводиться онкологами в поликлиниках по месту жительства. Но тут есть проблемы:

    • Сумма (компенсация из страховых компаний за обследования) не покрывает их себестоимость. Поэтому врачи поликлиник могут назначать только то, что регламентировано им для пациентов. Например, если выделено денег для обеспечения УЗИ, а пациенту необходимо выполнить компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию, или ПЭТ (как более информативные методы диагностики) — то смогут обеспечить только УЗИ.
    • Если онкологу регламентировано, например, 3 компьютерные томографии всем его пациентам на пол-года, то он не назначит это обследование четвёртой пациентке, даже если сам знает, что ей «очень нужно».
    • Если выполненное обследование не выявило патологии (не нашли метастазы), то это трактуется как «назначение не по показаниям». За это врач получает порицание, а страховая компания может отказать поликлинике в оплате труда врача и возмещении средств за выполненное «не по показаниям» обследование.
    • Некоторые обследования не являются стандартными в странах с низким уровнем финансирования здравоохранения, поэтому, например, про ОСГ, КТ или ПЭТ нередко пациентам даже не говорят.
    • Жалобы пациентов приводят к увольнению их врача, так как администрация мед. учреждений трактует информирование пациентов о недостатке чего-либо для их лечения и обследования — только как спровоцированная врачами акция против администрации. Поэтому врачи предпочитают не говорить, что чего-то нет, а объяснять это тем, что «Вам не надо» или «у нас есть чем заменить».

    Поэтому (чаще всего) обследования назначают только тогда — когда ранние признаки возврата болезни уже пропущены, и проявляются признаки нарушения работы поражённых органов.

    Ещё один нюанс — проходите ли Вы обследования у опытных специалистов или нет, на современном оборудовании или устаревшем.

    Вы должны знать, что сегодня в стране отсутствует легальный механизм поощрения хорошо работающих медиков. Труд врача, который принимает Вас в поликлинике по полису ОМС оценён государством в сумму 50 рублей (около 1 USD): именно столько ему платит государство за факт Вашего приёма (вашу консультацию). Качество работы не оценивается. Уйти врачу — некуда, везде одинаковые правила работы. Чтобы заработать — он берёт больше консультаций, неся потери в качестве. Будьте готовы, что для качественного современного обследования у хороших специалистов Вам придётся нести затраты, либо как-то выделяться на общем фоне других пациентов (с целью обращения его внимания на Ваши проблемы и появления заинтересованности сделать для Вас больше, чем регламентировано). Либо Ваше наблюдение и обследование — как в лотерее, во многом будет зависеть от случайности.

    Если информация нашего сайта была Вам полезна — пожалуйста, оставьте свои отзывы о нём и рекомендации в интернете для других пациентов.

    Автор: Чиж Игорь Александрович
    заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
    хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург

    источник

    1 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «27» ноября 2015 года Протокол 17 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ ЛЕЧЕНИЯ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ: РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1.Название протокола: Рак молочной железы 2. Код протокола: 3. Код (ы) МКБ-10: С 50 Злокачественное новообразование молочной железы; 4. Сокращения, используемые в протоколе: ВИЧ вирус иммунодефицита человека ГЗТ гормоно заместительная терапия Гр Грей ГЭБ гемато энцефалический барьер КТ компьютерно томографическое исследование ЛГГ лютеинизирующий гонадотропный гормон ЛД лимфодиссекция ЛТ лучевая терапия МРРМЖ местно распространенный рак молочной железы МРТ магнитно резонансная томография Мтс метастаз ОБП органы брюшной полости ОГК органы грудной клетки ОК оральные контрацептивы ОМТ органы малого таза ПМСП первичная медико-санитарная помощь ПХТ полихимиотерапия ПЭТ позитронно-эмиссионная томография РМЖ рак молочной железы РОД разовая очаговая доза РП рецептор прогестерона РЭ рецептор эстрогена

    2 СОД суммарная очаговая доза ССС сердечно-сосудистая система УЗИ ультразвуковое исследование ЭКГ электрокардиография Her2/neu рецептор эпидермального фактора LH-RH ЛГ-рилизинг гормон Ki-67 пролиферативный индекс RW реакция Вассермана 5. Дата пересмотра протокола: 2015 год. 6. Категория пациентов: взрослые. 7. Пользователи протокола: онкологи, маммологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций. Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. GPP Наилучшая фармацевтическая практика. 8. Определение: Рак молочной железы это гетерогенная опухоль, включающая несколько вариантов с различными фенотипами, отличающимися по течению

    Читайте также:  Неинвазивного внутрипротокового рака молочной железы

    3 заболевания и чувствительности к противоопухолевым воздействиям. В среднем в Республике Казахстан ежегодно выявляется около 3000 больных раком молочной железы, из которых умирают более 1380 женщин. В частности, в 2013 году зарегистрировано 3863 случаев рака молочной железы, что составило 22,7 на населения. Летальность на первом году жизни составляет 8,1%, а 5-летняя выживаемость 52,9%[1] (УД — А). 9. Классификация [2] (УД — А): Анатомическая классификация: Молочная железа: Сосок (C50.0); Центральная часть (C50.1); Верхне-внутренний квадрант (C50.2); Нижне-внутренний квадрант (C50.3); Верхне-наружный квадрант (C50.4); Нижне-наружный квадрант (C50.5) Подмышечная часть (50.6). Регионарные лимфоузлы: 1. Подмышечный хвост. Подмышечные (ипсилатеральные), межгрудные узлы (Роттера) и лимфоузлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей, которые могут быть разделены на следующие уровни: а) Уровень I (нижняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные латерально по отношению к латеральной границе малой грудной мышцы. б) Уровень II (средняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные между медиальной и латеральной границами малой грудной мышцы, и межгрудные лимфоузлы (Роттера). в) Уровень III (верхушечная часть подмышечной ямки): апикальные лимфоузлы и узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, за исключением тех, которые определяются как подключичные. Примечание. Внутримаммарные лимфоузлы кодируются как подмышечные лимфоузлы. 2. Подключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы. 3. Внутримаммарные (ипсилатеральные) лимфоузлы: лимфоузлы в межреберных областях по краю грудины в эндоторакальной фасции. 4. Надключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы. Метастазы в любых других лимфоузлах определяются как отдаленные метастазы (М1), включая шейные или контралатеральные внутримаммарные лимфоузлы. Международная классификация по системе TNM (VII й пересмотр, 2009г [2]. T первичная опухоль Т х недостаточно данных для оценки первичной опухоли опухоль в молочной железе не определяется Т 0

    4 прединвазивная карцинома (carcinoma in situ) Т is Т is (DCIS) протоковая карцинома in situ Т is (LCIS) дольковая карцинома in situ Т is (Paget) болезнь Педжета (соска) без опухоли Примечание. Болезнь Педжета с наличием опухоли классифицируется в соответствии с размером опухоли. Т 1 опухоль не более 2 см в наибольшем измерении микроинвазия до 0,1 см в наибольшем измерении Примечание. Микроинвазией считают распространение раковых клеток за Т 1mi c пределы базальной мембраны с очагами менее 0,1 см Если очаги микроинвазии множественные, классифицируется наибольший по размеру очаг (нельзя суммировать размеры микроочагов). Наличие множественных очагов микроинвазии следует отмечать дополнительно Т 1а >0,1 см, но 0,5 см, но 1 см, но 2 см, но 5 см в наибольшем измерении опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или Т 4 кожу Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не грудную мышцу. Т4 a распространение на грудную стенку. Т4 b отек (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже молочной железы. Т4 c признаки, перечисленные в 4а и 4b вместе. Т4 d воспалительная форма рака Примечание: Воспалительная карцинома молочной железы характеризуется диффузной бурой индурацией кожи с эризипелоидным краем, обычно без подлежащей массы. Если биопсия кожи указывает на отсутствие вовлеченности в процесс и нет локализованного, с определяемыми размерами первичного рака, категория Т есть ртх при патогистологическом стадировании воспалительной карциномы (Т4 d ). Кожа, покрытая ямочками, втяжение соска или другие изменения кожи, за исключением тех, что бывают при Т 4b и Т 4d, могут оцениваться как Т 1, Т 2, или Т 3, не влияя при этом на классификацию. Примечание: В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе, для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой категорией Т. Синхронные двусторонние опухоли молочной железы, должны классифицироваться независимо друг от друга, чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу. N регионарные лимфатические узлы

    5 N X недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N 0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N 1 метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (е) на стороне поражения N 2 метастаз в неподвижном ипсилатеральном подмышечном лимфатическом узле (ах) или в клинически явном* ипсилатеральном внутримаммарном лимфоузле (ах) при отсутствии клинически явных метастазов в подмышечных лимфоузлах N 2а метастаз в подмышечном лимфатическом узле (ах), сцепленных друг с другом или с другими структурами N 2b метастаз только в клинически явном внутримаммарном лимфоузле (ах) при отсутствии клинически явного метастаза в подмышечном лимфоузле метастаз в ипсилатеральном подключичном лимфатическом узле (ах) с поражением подмышечных лимфоузлов или без них; или в клинически явном N 3 ипсилатеральном внутримаммарном лимфоузле(ах) при наличии клинически явных метастазов в подмышечных лимфоузлах; или метастаз в ипсилатеральном надключичном лимфоузле(ах) с поражением подмышечных или внутримаммарных лимфоузлов или без них. N 3а метастаз в подключичном лимфоузел (ах) N 3b метастазы во внутримаммарных и подмышечных лимфоузлах N 3с метастаз в надключичном лимфоузле (ах) *Примечание. «Клинически явные» означает выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии). М отдаленные метастазы М х М 0 М 1 данных для суждения о наличии отдаленных метастазов недостаточно. признаков отдаленных метастазов нет. имеются отдаленные метастазы. Категории М 1 и рм 1 могут быть более уточнены в соответствии со следующими условными обозначениями: Пораженный Обозначение орган Легкие PUL Кости OSS Печень HEP Мозг BRA Лимфоузлы LUM Другие OTN Пораженный Обозначение орган Костный мозг MAR Плевра PLE Брюшина PER Надпочечники ADR Кожа SKI Группировка по стадиям:

    6 Стадия Т N M Стадия 0 T is N 0 M 0 Стадия I T 1, Т 1mic N 0 M 0 T 0 N 1 M 0 Стадия IIА T 1, Т 1mic N 1 M 0 T 2 N 0 M 0 Стадия IIB T 2 N 1 M 0 T N M T 0 N 2 M 0 Стадия IIIА T 1, Т 1mic N 2 M 0 T 2 N 2 M 0 T3 N 1, N 2 M 0 Стадия IIIB T 4 N 0, N 1, N 2 M 0 Стадия IIIC любая Т N 3 M 0 Стадия IV любая T любая N M 1 Патогистологическая классификация рtnm[2] (УД А): рт первичная опухоль Для патогистологической классификации требуется исследование первичной карциномы при отсутствии макроскопической опухоли по краям резекции. Случай можно классифицировать как рт, если по краю имеется только микроскопическая опухоль. Категории рт соответствуют категориям Т. Примечание. При классификации рт размер опухоли есть величина инвазивного компонента. Если имеется большой компонент in situ (например, 4 см) и малый инвазивный компонент (например, 0,5 см), опухоль классифицируется как рт1 а. рn регионарные лимфатические узлы Для гистопатологической классификации может быть предпринято исследование одного или более сторожевых лимфоузлов. Если классификация основывается только на биопсии сторожевого лимфоузла без последующей диссекции подмышечных лимфоузлов, то ее следует обозначать (sn) (sentinel node сторожевой узел), например: pn1 (sn). рn1 mi микрометастаз (более 0,2 мм, но не больше 2 мм в наибольшем измерении). метастазы в 1-3 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах (е) и/или в ипсилатеральных внутримаммарных узлах с микроскопическими метастазами, рn 1 выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными. метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах (е), среди них, по крайней мере, рn 1а один более 2 мм в наибольшем измерении. рn 1b внутримаммарные лимфоузлы с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными.

    7 рn 1с рn 2 метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах и внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными. метастазы в 4-9 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах или в клинически явных ипсилатеральных внутримаммарных лимфоузлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах. Примечание. «Клинически не явные» означает не выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии); «клинически явные» означает выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии), или макроскопически визуальные. рn 2а рn 2b рn 3 рn 3а рn 3b рn 3с метастазы в 4-9 подмышечных лимфоузлах, среди них, по крайней мере, один размером более 2 мм. метастаз в клинически явном внутримаммарном лимфоузле (ах) при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах. метастазы в 10 или более ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах; или в ипсилатеральных подключичных лимфоузлах; или в клинически явных ипсилатеральных внутримаммарных лимфоузлах при наличии одного или более пораженных подмышечных лимфоузлов; или в более чем 3 подмышечных лимфоузлах с клинически не явными микроскопическими метастазами во внутримаммарных лимфоузлах; или в ипсилатеральных надключичных лимфоузлах. метастазы в 10 или более подмышечных лимфоузлах (по крайней мере, один из них больше 2 мм) или метастазы в подключичных лимфоузлах. метастаз в клинически явном внутримаммарном лимфоузле (ах) при наличии пораженного подмышечного лимфоузла (ов); или метастазы в более чем 3 подмышечных лимфоузлах и во внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическим метастазом, выявленным при диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явным. метастаз в надключичном лимфоузле (ах). рм отдаленные метастазы. Категории рм соответствуют категориям М. Гистопатологическая классификация G: G1 высокая степень дифференцировки; G2 средняя степень дифференцировки; G3 низкая степень дифференцировки. Гистологическая классификация (Международный противораковый союз, 6-е издание, 2002г [3](УД А); А Неинвазивный рак (in situ) Внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ Дольковый (лобулярный) рак in situ

    8 В С Инвазивный рак (инфильтрирующа я карцинома) Особые (анатомоклинические) формы Протоковый Дольковый Слизистый (муцинозный) Медуллярный (мозговидный) Тубулярный Апокриновый Другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.) Рак Педжета Воспалительный рак Классификация R: Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R. Определения R классификации: R X наличие остаточной опухоли не может быть установлено; R 0 остаточная опухоль отсутствует. R 1 микроскопическая остаточная опухоль. R 2 макроскопическая остаточная опухоль. Классификация по фенотипу, основанная на биологических особенностях РМЖ[4,5,6](УД А); Фенотипы Люминальный А Люминальный В Тройной негативный Her-2-позитивный РЭ(+) и/или РП(+) Her-2/neu негативный* Ki 67 низкий ( 20%) РЭ(+) и/или РП(+) Her-2/Neu позитивный** Ki 67 любой РЭ(-), РП(-) Her-2/neu негативный РЭ(-), РП(-) Her-2/neu позитивный (не люминальный) * Примечание: Her-2/neu негативный отсутствие экспрессии и амплификации; **Примечание: Her-2/neu позитивный гиперэкспрессия и амплификация. 10. Диагностические критерии постановки диагноза: 10.1 Жалобы и анамнез: Жалобы:

    9 наличие образования в молочной железе; увеличение подмышечных, над и подключичных лимфатических узлов; наличие кожных изменений на молочной железе; отечность молочной железы\ болевой синдром Анамнез: наличие онкологических заболеваний у близких родственников; начало менструаций; возраст первой беременности и первых родов, прием ОК или ГЗТ, гинекологические заболевания) Физикальное обследования: Осмотр молочных желез: симметричность расположения и форма; уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону); состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.); патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность); наличие отека руки на стороне поражения. Пальпация: молочных желез (в вертикальном и горизонтальном положениях). регионарных и шейно-надключичных лимфатических узлов (как правило, производят в вертикальном положении) Лабораторные исследования: цитологическое исследование (увеличение размеров атипических клеткок вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек); гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарноплазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток Инструментальные исследования: Проводится пациентам завершившим комплексное лечение по поводу РМЖ или при наличие подозрения на докликлинические рецидивы или метастазы. УЗИ молочных желез, регионарных лимфоузлов (наличие гипоэхогенной структуры образования с крупными/мелкими микрокальцинатами в структуре, контуры неровные, звездчатые, возможно наличие участков смешанной эхогенности, структура узла неоднородная, возможна повышенная васкуляризация);

    10 Маммография (на маммограммах в двух проекциях визуализируется бесформенные неоднородные уплотнения с множественными микрокальцинатами в структуре, выраженная деформация стромы, утолщение кожи, сосково- ареолярного комплекса, сосок может быть втянут, наличие охваченных лифатических узлов); Дуктография ( при наличии внутрипротокового образования позади соска, проводится для уточнения размеров, и расстояния образования от сосковоареолярного комплека); Пункционная биопсия опухолевого образования (при цитологическом исследовании материала-увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек); Трепан-биопсия или секторальная резекция молочной железы (гистологическая верификация опухоли при гистологическом исследовании материала-крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток); УЗИ органов брюшной полости (при метастатических поражениях печени структура ее неоднородная, лоцируются округлой формы неровными четкими контурами, с гипоэхогенным ободком по периферии единичные либо множественные образования); Обзорная рентгенологическое исследование ОГК( при метастатическом поражении легких по всем легочным полям либо в сегменте определяются множественные/единичные среднеочаговые тени с четкими контурами, различных размеров); Сцинтиграфия костей скелета (гиперфиксация остеотропного препарата в очагах патологического костеобразования); ПЭТ (накопление препарата патологическими очагами): проводится пациентам завершившим комплексное лечение по поводу РМЖ или при наличие подозрения на докликлинические рецидивы или метастазы. 11.Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: Показания для плановой госпитализации: наличие верифицированной опухоли молочной железы; Показания для экстренной госпитализации: эрозивное кровотечение при распадающейся опухоли молочной железы; выраженный болевой синдром; 12. Скрининговое исследование: Характеристика скрининга. Вид скрининга: популяционный

    11 Тест скрининга: маммография обеих молочных желез в 2-х проекциях, «двойная читка» маммограмм врачами-рентгенологами на уровне онкологического диспансера. Обязательным условием проведения «двойной читки» маммограмм является интерпретация маммограмм двумя рентгенологами независимо друг от друга, проведение уточненной диагностики прицельной маммографии, УЗИ молочной железы, биопсии. Все исследования и процедуры проводит врач-рентгенолог онкологического диспансера, имеющий специализацию по лучевой диагностике заболеваний молочной железы. Интервал: 1 раз в 2 года Целевая группа: женщины в возрасте 50, 52, 54, 56, 58, 60 лет. В скрининге не участвуют женщины, состоящие на учете по поводу рака молочной железы, или состоящие на диспансерном учете у маммолога, онкомаммолога по поводу доброкачественных новообразований молочной железы и имеющие индивидуальный график проведения динамического маммографического исследования. Также следует исключить из целевой группы женщин, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, которые с высокой вероятностью приведут к смерти в ближайшие 10 лет, например, распространенное злокачественное новообразование, инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, цереброваскулярные заболевания в стадии декомпенсации, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью, цирроз печени и т.д. Интерпретация результатов маммографии проводится по классификации BI-RADS: Международная диагностическая классификация BI-RADS (рентгенология) М1 Нормальные изменения М2 Образование, обладающее доброкачественными характеристиками М3 Присутствие отклонения неопределѐнной значимости М4 Признаки, вызывающие подозрение на злокачественность М5 Признаки злокачественности Возможно дополнение М6 верифицированный РМЖ Все скрининговые маммограммы, сделанные в маммографическом кабинете поликлиники (ПМСП), направляются в ОД Маммограммы архивируются в рентгенархиве диспансера и сохраняются на протяжении жизни женщины. План лечения женщин, у которых выявлен рак молочной железы при маммографическом скрининге, обсуждается на заседаниях МДГ по диагностике и лечению РМЖ. Схематически алгоритм дообследования при маммографическом скрининге представлен на рисунке 1.

    12 Рисунок 1. Алгоритм тактики дообследования и наблюдения в зависимости от результатов второй читки маммограмм 13. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 13.1 Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровнe: УЗИ молочных желез и регионарных зон метастазирования [5] (УД А); Маммография молочных желез (при возрасте женщины более 35 лет) [5] (УД А); Дуктография при наличие отделяемого из соска молочной железы [5] (УД А); Морфологическая верификация заболевания с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (пункционная или трепан-биопсия) [5] (УД В); Мазок отпечатков (при выделений из соска) [5] (УД С); ИГХ-исследование (РЭ, РП, Her2/neu, Ki-67) [5] (УД В) Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: Все нижеперечисленные методы проводятся для оценки исходной степени распространенности опухолевого процесса или при наличии подозрения на рецидивирование и метастазирование после проведенного комплексного лечения по поводу РМЖ. Рентгенологическое исследование ОГК[5] (УД В); УЗИ органов брюшной полости [5] (УД В); Компьютерная томография (при подозрении на наличие мтс поражения) [5] (УД В); Магнитно-резонансную томографию пораженной области (при подозрении на наличие мтс поражения) [5] (УД В); Сцинтиграфия костей скелета [5](УД — С); УЗИ ОМТ [5] (УД В); ПЭТ[5] ( УД- С).

    13 13.3 Минимальный перечень обследования, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения Основные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛаТ, АСаТ, общий билирубин); коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест); 13.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: Компьютерная томография ОГК, ОБП (при подозрении на наличие мтс поражения легких и печени) [5] (УД С); Магнитно-резонансную томографию пораженной области (при подозрении на наличие мтс поражения) [5] (УД С); Сцинтиграфия костей скелета [5] (при подозрении на наличие мтс процесса в кости скелета) (УД С) Показания для консультации узких специалистов: консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС); консультация гинеколога (при наличии симптомов объемного образования органов малого таза, для исключения семейных форм рака, сочетанных ЗНО); консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания); консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов) Дифференциальный диагноз: Доброкачественные опухоли молочной железы: Нозология Клинические проявления Морфологическая интерпретация

    14 Мастит Фиброаденома молочной железы Киста железы молочной -Боль в области пораженной молочной железы; -Отечность в области воспаления; -Повышение температуры; -Наличие гнойных полостей, с участком флюктуации; -Пульсация или стреляющие боли в груди; — Чувство распирания пораженной груди; -покраснение над пораженной областью груди. — Размеры варьирует от 0,5 до 5,0 см и более; -Подвижная и смещаемая при пальпации; -Чаще округлой или овальной формы; -Имеет плотно эластичную консистенцию и гладкую поверхность; -Границы четкие; -Не спаянная с кожей; -Безболезненная. -Имеет круглую, овальную или неправильную форму; — Контуры кист чѐткие, ровные; — Отмечается умеренная болезненность при увеличении кист молочных желез более 1см; -Единичные либо множественные; Поликистоз определяется не только слиянием кист, но и формированием многокамерных скоплений; -Однокамерные или многокамерные кисты; -Кисты с воспалением или без. -Местная воспалительная реакция с перидуктальным фиброзом, с накоплением плазмотических клеток (плазмоцитарный мастит); гранулѐматозных клеток (гранулѐматозный мастит) или лимфоцитарных клеток (лимфоцитарный мастит); -Вокруг протоков образуются типичные секреторные кальцинаты по типу «прута» (кальций окружает, а не заполняет проток), выявляемые при маммографии. -Удлинение и кистозным расширение протоков, в просвет которых выступают массивные сосочки из рыхлой отечной или миксоматозной соединительной ткани, расположенные на широком основании; -Имеет характерный весьма причудливый вид. -не определяет наличия клеточной массы; -если гистологическое исследование выявляет эпителиальные клетки в кистозном содержимом, это может свидетельствовать о развитии опухолевого процесса.

    15 Туберкулез молочной железы -безболезненное уплотнение; -без четких контуров -изменение кожи (симптом «площадки», втяжения); -увеличение регионарных лимфатических узлов; -повышение температуры тела до 38 0 C, иногда до лихорадочного состояния; -усиление потоотделения в ночное и утренние время. -Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова Лангханса; -В нативных и специально окрашенных препаратах находят лейкоциты, эритроциты, клетки плоского и цилиндрического эпителия, альвеолярные макрофаги, пылевые, эпителиоидные клетки; -Гигантские и опухолевые клетки, кристаллы холестерина и Шарко Лейдена, неизмененные, обызвествленные коралловидные волокна, микобактерии туберкулеза, неспецифическую флору, друзы актиномицетов, аспергиллы, дрожжевые грибы, сферулы кокцидиоидного микоза и т. д. 14. Цели лечения: ликвидация опухолевого очага и метастазов; достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса увеличение продолжительности жизни. 15.Тактика лечения: Общие принципы лечения; Лечение в зависимости от стадии: 0, I стадия 1) Органосохраняющее лечение: После органосохраняющей операции, с учетом уровня экспрессии РЭ, РП, Her-2/neu, назначается один из видов системного лечения. Лишь только при отсутствии необходимости проведения системного лечения возможно назначение лучевой терапии. Облучение молочной железы осуществляется с помощью фотонного излучения (6 МэВ) линейного ускорителя или гамма-излучения 60Со-установки (1,25 МэВ) с двух тангенциально расположенных полей, имеющих целью обеспечить максимально гомогенное облучение железы. РОД 2 Гр, СОД 60 Гр. Послеоперационная зона дополнительно облучается в дозе 12 Гр (по 2 Гр). Предпочтительно облучение электронным пуском [10] (УД А); 2) Радикальная мастэктомия: При I стадии заболевания возможно выполнение радикальной мастэктомии с восстановлением молочной железы или без (по желанию пациентки). 3) Системное лечение:

    Читайте также:  Рак груди если не спать ночью

    16 химиотерапия у больных до 50 лет при инвазивных формах; у постменопаузальных больных с положительными гормональными рецепторами гормонотерапия антиэстрогенами (см. Приложение 1) или ингибиторами ароматазы (см. Приложение 1) в течение 5 лет; больным младше 50 лет с сохраненной менструальной функцией: двухсторонняя овариэктомия или LH-RH-аналоги (см. Приложение 1) в течение 2 лет. В дальнейшем назначение антиэстрогена; больным с отрицательными РЭ, РП, с неблагоприятными прогностическими факторами с положительным Her-2/neu, гормонотерапия не проводится, рекомендована химиотерапия или химиотаргетная терапия (см. Приложение 1). При гиперэкспрессии Her-2/neu проводится таргетная терапия трастузумабом длительность таргетной терапии в адъювантном режиме не менее 18 циклов (трехнедельная схема [9] (УД А); Схема 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ I СТАДИИ I стадия (T1N0M0) Операция Лекарственная терапия (ХТ, ГТ) при наличии неблагоприятных факторов Наблюдение /(ГТ) Наблюдение Лучевая терапия при наличии неблагоприятных факторах II стадия Следует помнить о необходимости строгого проведения цитологического исследования регионарных лимфоузлов (N) для точного разграничения IIА от IIВ стадии опухолевого процесса. При IIА стадии рекомендовано лечение начать с оперативного вмешательства с последующим назначением химиотерапии и/или лучевой терапии, при наличие неблагоприятных прогностических факторов: — возраст до 35 лет; — высокая степень злокачественности (G 3); — RE-/RP-; -при метастатическом поражении подмышечных лимфатических узлов; — HER 2/neu +3/амплификация; Пациенты со II стадией должны получать адъювантную системную химиотерапию: AC, ТАС, АС+Т, FAC, CАF, FЕC, CMF, VC (см. Приложение [9] (УД А);

    17 Схема 2. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IIА СТАДИИ IIA стадия (T2N0M0 T1N1M0) Лекарственная терапия (не менее 4-6 курсов ПХТ до достижения максимального лечебного эффекта) Лучевая терапия Операция Лучевая терапия Наблюдение / (ГТ) Лекарственная терапия При IIВ стадии лечение начинают с проведения неадъювантных курсов химиотерапии (4-6 курсов) с последующим оперативным лечением. В пременопаузе и наличии метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии или выключение функции яичников назначением агонистов релизинг-гормона ЛГГ с последующим назначением антиэстрогенов в течение 5 лет. У пациентов с «люминальным B с гиперэкспрессией Her 2/neu» гистопитом опухоли предпочтительнее назначение ИА (ингибиторов ароматазы) При РЭ+ (полож) гормонотерапия: антиэстрогены в течение 5 лет, у женщин в постменопаузе в адъювантном режиме могут назначаться так же ингибиторы ароматазы. При РЭ- (отриц) химиотерапия. При гиперэкспрессии Her-2/neu (ИГХ 3+ или положительная амплификация FISH) — проводится таргетная терапия трастузумабом не менее 18 циклов (трехнедельная схема введения) [9](УД- А); Схема 3. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IIВ СТАДИИ IIВ стадия (T2N1M0) Операция Лекарственная терапия (не менее 4-6 курсов ПХТ до достижения максимального лечебного эффекта Лучевая терапия Лучевая терапия Наблюдение / (ГТ)

    18 Лекарственная терапия (ХТ, ГТ) При III стадии лечение необходимо начинать с проведения неадъювантных курсов химиотерапии с последующей оценкой динамики. Возможные варианты: 1) При достижении регрессии(+) опухолевого процесса после проведения НАПХТ, показано проведение оперативного лечения с последующей химиолучевой терапии и гормонотерапии при наличии экспрессии стероидных гормонов. 2) При отсутствии эффекта(-) от проведенных курсов НАПХТ, возможно проведение лучевой терапии с последующим проведением оперативного лечения. Далее рекомендуется смена курсов адъювантной химиотерапии с гормонотерапией при наличии экспрессии стероидных гормонов. Схема 4. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ III СТАДИИ IIIA стадия (T0-2N2M0, T3N1-2M0) Операция Лучевая терапия Химиотерапия Лекарстве нная терапия (ХТ, ГТ) Лучевая терапия IIIВ стадия (T4N0-1M0) Химиотерапия Наблюдение IIIС стадия (любая T N3M0) Лучевая терапия Операция Лекарстве нная терапия (ХТ, ГТ) IV стадия паллиативная химиотерапия или химиолучевая терапия, при необходимости санитарная/простая мастэктомия. Схема 5. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IV СТАДИИ Лекарственная терапия (ХТ, ГТ) Лучевая терапия IV стадия (Т любая N любая M1) Паллиативная мастэктомия (по показанием) Симптоматич еская терапия

    19 ЛТ с паллиативной целью (при мтс поражении костей Лекарственная терапия (ХТ, ГТ) Критерии эффективности лечения: Полный эффект исчезновение скелета) всех очагов поражения на срок не менее 4х недель. Частичный эффект большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов. Стабилизация (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения. Прогрессирование увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения[7] (УД А) Немедикаментозное лечение: Режим больного при проведении консервативного лечения общий. В ранний послеоперационный период постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде палатный. Диета стол 15, после хирургического лечения Медикаментозное лечение: Химиотерапия: Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения: неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции. адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов. лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей. В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности. Показания к химиотерапии: цитологически и гистологически верифицированные РМЖ; при лечении местно- распространенных опухолей; метастазы в регионарных лимфатических узлах/ отдаленные органы легкие, печень,головной мозг, костная структура; рецидив опухоли; удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов более 200, тромбоцитов более ; сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС; возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;

    20 отказа пациента от операции; улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных фенотипах опухоли (тройной негативный, Her2-негативный рак). Противопоказания к химиотерапии: Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания: гипертермия >38 градусов; заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек); наличие острых инфекционных заболеваний; психические заболевания; неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами; распад опухоли (угроза кровотечения); тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1). Относительные противопоказания: беременность; интоксикация организма; активный туберкулез легких; стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения); кахексия. Ниже приведены схемы наиболее часто используемых режимов полихимиотерапии при РМЖ, они могут быть использованы при проведении как неоадъювантной (индукционной) химиотерапии так и адъювантной полихимиотерапии, с последующим хирургическим вмешательством или лучевой терапией, а так же при рецидивных или метастатических опухолях. Неоадъювантная терапия Обоснованиями для назначения неоадъювантной системной терапии МРРМЖ являются: высокая вероятность скрытого (микрометастатического) распространения, возможность сократить объем хирургического вмешательства в пределах «чистых» резекционных краев, возможность оценить клинический ответ на терапию in vivo, доступность точной патоморфологической оценки степени регрессии опухоли,

    21 возможность специальных исследований биопсийного опухолевого материала до, во время и после завершения первичного системного лечения. При отсутствии эффекта после 4 курсов неоадъювантной химиотерапии необходимо сменить схему химиотерапии. При гиперэкспрессии Her-2/neu (ИГХ 3+ или положительная амплификация ISH) в неоадъювантном режиме проводится таргетная терапия по схеме: пертузумаб+ трастузумаб+доцетаксел (3-4 цикла, 1 раз в 3 недели), либо трастузумаб+химиотерапия (3-4 цикла, 1 раз в 3 недели), после которой следует адъювантное назначение трастузумаба в сумме до 18 циклов. Адъювантная терапия рака молочной железы. Рекомендации по адъювантной системной терапии подтипов рака молочной железы (St.Gallen, 2011г.) Подтип РМЖ Тип терапии Комментарии Люминальный А Только гормональная терапия Люминальный В (Her-2 негативный с высоким индексом Ki-67) Люминальный В (Her-2 позитивный) Гормональная +цитотоксическая терапия Цитотоксическая + таргетная + гормональная терапия Только отдельным пациентам может потребоваться цитотоксическая терапия (например при обширном поражении лимфатических узлов или с другими показателями высокого риска) Решение о проведении и типе цитотоксической терапии может приниматься в зависимости от уровня экспрессии эндокринных рецепторов, риска и предпочтений пациента Данных в поддержку отказа от цитотоксической терапии в данной группе не существует Тройной негативный Цитотоксическая терапия NB! при медуллярном раке и аденокистозной карциноме адъювантная химиотерапия может не потребоваться (при отсутствии поражения лимфатических узлов); Схемы адъювантной химиотерапии РМЖ: FАС, АС, ТАС, CMF, доцетаксел + трастузумаб (суммарно до 18 введений); паклитаксел + трастузумаб (суммарно до 18 введений). Применение трастузумаба в сочетании с препаратами антрациклинового ряда невозможно, поскольку оба препарата обладают кардиотоксическим действием; C 2011г. St.Gallen рекомендовано применение трастузумаба в адъювантной терапии РМЖ при высокой экспрессии Her-2/neu и размере образования от 1 см.

    22 Метастатический РМЖ При люминальном А типе РМЖ первым этапом проводят гормонотерапию антиэстрогенами или ингибиторами ароматазы у больных в постменопаузе. При этом эффект химиотерапии должен оцениваться не ранее, чем через 3 месяца после начала лечения. При прогрессировании заболевания на фоне I линии гормонотерапии, больную переводят на II, затем III линии химиотерапии. Химиотерапия мрмж назначается пациенткам с орицательными РЭ и РП, а также у больных с высоким уровнем Кi67>20% и Her-2/neu (3+). В качестве химиотерапии I линии используют антрациклин-содержащие схемы: АС, FAC, FEC, CAF, АТ, СТ. При прогрессировании процесса 2-3 линия химиотерапии с включением таксанов, винорельбина, капецитабина, препаратов платины, гемцитабина. При противопоказании к антрациклинам CMF, монотерапия капецитабином Высокий риск: пациенты с быстро прогрессирующим заболеванием, висцеральным поражением, гормонотрицательными рецепторами: FAC, CAF, AT, СТ, капецитабин. при прогрессировании процесса проведение 2-3 линии химиотерапии с таксановыми препаратами при резистентности к таксанам в схему подключают капецитабин, гемцитабин, винорельбин, препараты платины, липосомальный доксорубицин. Химиопрепараты могут быть использованы в комбинации или в монорежиме, а так же в комбинации с таргетными препаратами при гиперэкспрессии Her-2-neu (трастузумаб, лапатиниб). химиопрепараты могут быть использованы в комбинации или в монорежиме, а так же в комбинации с таргетными препаратами при гиперэкспрессии Her-2-neu (пертузумаб+трастузумаб+доцетаксел (1-я линия терапии мрмж), трастузумаб, лапатиниб). при частичном или отрицательном ответе продолжают пробные курсы химиотерапии препаратами, проявляющими чувствительность к РМЖ при отсутствии ответа на все линии противоопухолевой терапии, больные переводятся на поддерживающую терапию ( УД В); Основные схемы химиотерапии, таргетной терапии, гормонотерапии: Применять один из нижеперечисленных схем: Генерическое название Средняя терапевтическая дозировка Курс лечения Химиотерапия: АС доксорубицин 60 мг/м2 в/в 1 день повторять каждые 3-4 циклофосфан 600 мг/м2 в/в 1 день недели в зависимости от восстановления гематологических показателей Химиотерапия: FАС фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни повторять через 21 день,

    23 доксорубицин 50мг/м2 в/в длительная инфузия 72 часа с 1-го по 3-й дни циклофосфамид 500мг/м2 в/в 1-й день если восстановлены гематологические показатели Химиотерапия: FЕС фторурацил эпирубицин циклофосфамид 500 мг/м2 в/в в 1-й день мг/м2 в/в в 1-й день 500 мг/м2 в/в в 1-й день Повторять через 3 недели Химиотерапия: ТАС доцетаксел 75мг/м2 в/в 1-й день доксорубицин 50мг/м2 в/в 1-й день повторять каждые 21 день циклофосфамид 500мг/м2 в/в 1-й день Химиотерапия: ТА доцетаксел 75мг/м2 в/в 1-й день повторять каждые 21 день доксорубицин 50мг/м2 в/в 1-й день Химиотерапия: ТС доцетаксел 75мг/м2 в/в 1-й день повторять каждые 21 день циклофосфамид 500мг/м2 в/в 1-й день Химиотерапия: САF циклофосфамид 600 мг/м2 в/в 1-й день доксорубицин 60мг/м2 в/в 1-й день повторять каждые дней фторурацил 600 мг/м2 в/в 1-й день Химиотерапия: CMF циклофосфан 100 мг/м2 перорально 1-14дни метотрексат 40 мг/м2 в/в 1 и 8 дни повторять каждые 4 недели фторурацил 600 мг/м2 в/в 1 и 8 дни преднизолон 40 мг/м2 перорально 1и 14 дни Химиотерапия: АС-Т доксорубицин 60мг/м2 в/в 1-й день циклофосфамид 600мг/м2 в/в 1-й день, 4 цикла 4 цикла затем 175 мг/м2 в/в, 3-х часовая паклитаксел инфузия 1 раз в 3 недели При гиперэкспрессии Her-2/neu проводится таргетная терапия трастузумабом (см. Приложение 1). Длительность таргетной терапии в адъювантном режиме не менее 18 циклов (трехнедельная схема введения). Кроме того, в качестве второй линии химиотерапии рекомендуется: Доцетаксел 75 мг/м 2 1-й день; доксорубицин 50 мг/м 2 1-й день; циклофосфан 500 мг/м 2 1-й день. Доцетаксел 75 мг/м 2 1-й день; цисплатин 75 мг/м 2 1-й день. Доцетаксел 75 мг/м 2 1-й день;

    24 винорельбин 20 мг/м 2 в 1-й, 5-й дни. Доцетаксел 75 мг/м 2 11-й день; фторурацил 500 мг/м 2 2-й,3-й,4-й дни. Капецитабин 2500 мг/м 2 с 1-го по 14 дни; доцетаксел 75 мг/м 2 1-й день. Паклитаксел 90 мг/м 2 1-й день; цисплатин 60 мг/м 2 1-й день. Паклитаксел 135 мг/м 2 1-й день, винорельбин 20 мг/м 2 в 1-й, 8-й дни. Винорельбин 30 мг/м 2 с 1-го по 5-й дни; доксорубицин 50 мг/м 2 1-й день. Винорельбин мг/м 2 в 1-й и 15-й дни; цисплатин 80 мг/м 2 1-й день. Винорельбин 25 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни; митомицин С 7 мг/м 2 1-й день. Винорельбин 25 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни; фторурацил 750 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни. Митомицин С 8 мг/м 2 1-й день; митоксантрон 8 мг/м 2 1-й день; метотрексат 30 мг/м 2 1-й день. Золедроновая кислота 4 мг 1 раз в 28 дней. Памидроновая кислота 90 мг в/в 1 раз в 28 дней. Липосомальный доксорубицин 30 мг/м2 1 раз в 3 недели. Трастузумаб эмтанзин 3,6 мг/кг 1 раз в 21 день. Трастузумаб 8мг/кг первое введение, 6мг/кг каждые 21 день; Доцетаксел мг/м2 в/в 1-й день. Трастузумаб 4 мг/кг в/в затем 2 мг/кг еженедельно; Паклитаксел 80 мг/м 2 1-й, 8-й, 21-й дни; Трастузумаб 8мг/кг первое введение, 6мг/кг каждые 21 день;

    25 Винорельбин 25мг/м2 1-й, 8-й дни. Трастузумаб 8мг/кг первое введение, 6мг/кг каждые 21 день; Капецитабин мг/м2 внутрь, 1-14 дни. Трастузумаб 8мг/кг первое введение, 6мг/кг каждые 21 день; Лапатиниб 1000мг/сут ежедневно. Капецетабин 1000 мг/м 2 с 1-го по 14-й дни внутрь; Лапатиниб 1250 мг/м 2 внутрь, ежедневно. Бевацизумаб 10 мг/кг в/в 0-й и 14-й дни; Паклитаксел 90 мг/м 2 в/в 1-й, 8-й, 15-й дни. Бевацизумаб 15 мг/кг в/в 0-й день, доцетаксел мг/м 2 в/в 1-й день; Бевацизумаб 15 мг/кг в/в 0-й день; гемцитабин 1250 мг/м 2 в/в 1-й, 8-й день. Карбоплатин AUC-6; Паклитаксел 175 мг/м2 в/в 1-й день. Карбоплатин AUC-6 в/в; Доцетаксел 75мг/м2 в/в 1-й день. Летрозол 2,5мг/сут внутрь ежедневно. Лапатиниб 1000мг/сут ежедневно. Анастразол 1мг/сут внутрь ежедневно; Трастузумаб 8мг/кг первое введение, 6мг/кг каждые 21 день. Летрозол 2,5мг/сут ежедневно или Анастразол 1мг/сут ежедневно или Эксеместан 25мг/сут ежедневно внутрь; Эверолимус 10мг/сут внутрь ежедневно. Низкий риск: пациенты с длительным безрецидивным периодом, положительными гормональными рецепторами, или только костным поражением, без поражения внутренних органов; Проведение гормонотерапии у менопаузалных больных ингибиторами ароматазы, При прогрессировании процесса больным назначаются антиэстрогены; При дальнейшем прогрессировании процесса III линия гормонотерапии фулвестрант; При рефрактерности к фулвестранту переходят на химиотерапию;

    26 У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения ПХТ и при достижении стабильного клинического эффекта, продолжающейся менструальной функции показано выключение функции яичников (агонисты рилизинг-гормонов ЛГГ или овариэктомия) с последующим назначением антиэстрогена до прогрессирования процесса; При гиперэкспресси Her 2/neu (+3) или Her-2/neu (2+), подтвержденная ISH (амплификация +) в схему лечения химиотерапии включается трастузумаб. У больных с прогрессированием на таргетной терапии трастузумабом возможен переход на вторую линию таргетной терапии с включением лапатиниба 1250 мг/сут в комбинации с капецитабином или паклитакселом, при дальнейшем прогрессировании трастузумаб эмтанзин 3,6 мг/кг 1 раз в 21 день до прогрессии или развития непереносимой токсичности; Для больных с люминальным В типом РМЖ рекомендовано таргетная терапия лапатинибом 1500 мг/сут в комбинации с гормональной терапией ингибиторами ароматазы; При наличии костных метастазов при любых стадиях заболевания включение в схему лечения бисфосфонатов (памидроновая кислота, золедроновая кислота, денозумаб) При необходимости подключение ЛТ. При наличии метастазов головного мозга: химиолучевая терапия с включением всех тропных препаратов, проникающих через ГЭБ, в т.ч. и темодала; Больным РМЖ с изъязвленной опухолью, осложненной инфицированием, кровотечением, выполняется паллиативная мастэктомия с санитарной целью. Лечение дополняется химиолучевой, гормональной терапией. Рак молочной железы у мужчин: Рак молочной железы у мужчин лечится также, как и рак молочной железы у женщин при центральной локализации опухоли. Следует помнить, что органосохраняющие операции у мужчин не выполняются. Во всех случаях производится мастэктомия. Рак Педжета. При отсутствии опухолевого узла в молочной железе проводится только хирургическое лечение (мастэктомия по Madden или Patey). Допустимо выполнение широкой центральной резекции с послеоперационной лучевой терапией на молочную железу. При наличии опухоли в молочной железе болезнь Педжета лечится как рак соответствующей стадии. Отечно-инфильтративный рак. 1) При рецептор положительной опухоли у больных в постменопаузе лечение может быть начато с гормонотерапии: антиэстрогены либо ингибиторы ароматазы у больных в постменопаузы. Эффективность гормонотерапии оценивается не ранее чем через 3 месяца после начала лечения. В случае прогрессирования больная переводится

    27 на II линию гормонотерапии ингибиоторы ароматазы или антиэстрогены, в зависимости от того, какой препарат использовался в первой линии гормонотерапии, при прогрессировании на II линии гормонотерапии, больная переводится на III линии гормонотерапии фулвестрантом. При прогрессировании на фулвестранте пациентка переводится на химиотерапию. Принципы химиотерапии те же, что и при лечении метастатического рака молочной железы. 2) Лучевая терапия по радикальной программе (РОД 2 Гр 5 фракций на молочную железу и регионарные зоны суммарной дозы 60). В промежутке между первым и вторым этапами может быть выполнена двусторонняя орхиэктомия (до начала лечения таким больным целесообразно выполнить трепан-биопсию для изучения гормонорецепторного статуса опухоли). 3) В дальнейшем наблюдение либо паллиативная мастэктомия (при возобновлении роста опухоли или метастазов в лимфатических узлах). Профилактическая гормонотерапия (анастразол, летрозол, тамоксифен, торемифен, эверолимус, экземестан, мегестрол) назначается длительно, в течение 3-5 лет, либо до прогрессирования процесса. Ингибиторы половых гормонов (гозерелин, трипторелин, фулвестрант) назначаются в процессе комплексного лечения, далее с продолжением терапии до 2х лет. Бисфосфонат-терапия (золедроновая кислота, памидроновая кислота, клодроновая кислота) назначаемое при метастазах в костные структуры до 2х лет. Таргетные препараты назначаются в процессе комплексного лечения, с продолжительностью до 1 года/до прогрессирования опухолевого процесса( трастузумаб, лапатиниб) Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: Генерическое название Средняя Курс лечения терапевтическая дозировка Антибактериальная терапия* Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов: Цефазолин (УД В) по 1,0 гр в/м 3 раза в день Цефтазидим (УД В) по 100мг в/м 3 раза в день 7 дней Цефтриаксон (УД В) по 1,0 гр в/м 2 раза в день Цефуроксим натрия (УД В) по 1,0гр в/м 2 раза в день Цефепим (УД В) по 1,0 гр в/м 2 раза в день 7 дней Имипенем + циластатин (УД 500мг, по в/м 2 раза в день В) 5-7 дней Амикацин (УД В) 500мг, из расчета 10мг/кг 7 дней в/м 2 раза в день Ципрофолоксацин (УД В) по 100мг в/в 2 раза в день 5 7 дней Офлоксацин (УД В) 0,2гр, по 0,2 гр в/в 2 раза в день 7 дней

    28 Метронидазол по 100 мл в/в 2 раза в день 5 дней Противогрибковая терапия Флуконазол (УД А) по 100мг в/в однократно однократно Плазмозаменящая терапия* Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов: Гидроксиэтилкрахмал (УД В) по 500 мл в/в 1 раз в день до 3 дней Декстран (УД В) по 400 мл в/в 2 раза в день 2 3 дня Парентеральное питание* Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов: Комплекс аминокислот для по 500мл в/в 1 раз в день парентерального питания 5 7 дней (УД В) Декстроза 5% (УД В) по 400 мл в/в 2 раза в день 5 7 дней Регидратационная терапия Натрия хлорид 0,9% (УД С) 5 7 дней по 400 мл в/в 2 3 раза в день Аналгетическая терапия* Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов: Кетопрофен (УД В) по 1 мл, в/м 2 3 раза в день 5 7 дней Диклофенак натрия (УД В) в/м 2 3 раза в день Трамадола гидрохлорид (УД В) по 1мл в/м 2 3 раза в день 7 10 дней Гормональные терапия* Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов: Преднизолон (УД А) по мг в/в 1 раз в день 1 5 дней Дексаметазон (УД В) по мг 1 раз в день 1 5 дней Инсулин человеческий 40 ЕД 4 6 ЕД 1 раз в день (УД А) 2 10 дней Спазмолитическая терапия* Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов: Дротоверин (УД В) по 2,0 мл в/м, в/в 1 3 раза в день 1 7 дней Платифиллина гидротартарарат по 1 мл в/м, в/в 1-3 раза в (УД В) день 1-7 дней Бронхолитическая терапия* Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов: Аминофиллин (УД В) по 6 10мг/кг/сут в/м 3 раза в день 10 дней Теофиллин (УД А) по 0,2 гр per os 2 4 раза в день дней Антикоагулянтная терапия*

    источник