Протоколы диагностики и лечения при раке молочной железы

1 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «27» ноября 2015 года Протокол 17 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ ЛЕЧЕНИЯ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ: РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1.Название протокола: Рак молочной железы 2. Код протокола: 3. Код (ы) МКБ-10: С 50 Злокачественное новообразование молочной железы; 4. Сокращения, используемые в протоколе: ВИЧ вирус иммунодефицита человека ГЗТ гормоно заместительная терапия Гр Грей ГЭБ гемато энцефалический барьер КТ компьютерно томографическое исследование ЛГГ лютеинизирующий гонадотропный гормон ЛД лимфодиссекция ЛТ лучевая терапия МРРМЖ местно распространенный рак молочной железы МРТ магнитно резонансная томография Мтс метастаз ОБП органы брюшной полости ОГК органы грудной клетки ОК оральные контрацептивы ОМТ органы малого таза ПМСП первичная медико-санитарная помощь ПХТ полихимиотерапия ПЭТ позитронно-эмиссионная томография РМЖ рак молочной железы РОД разовая очаговая доза РП рецептор прогестерона РЭ рецептор эстрогена

2 СОД суммарная очаговая доза ССС сердечно-сосудистая система УЗИ ультразвуковое исследование ЭКГ электрокардиография Her2/neu рецептор эпидермального фактора LH-RH ЛГ-рилизинг гормон Ki-67 пролиферативный индекс RW реакция Вассермана 5. Дата пересмотра протокола: 2015 год. 6. Категория пациентов: взрослые. 7. Пользователи протокола: онкологи, маммологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций. Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. GPP Наилучшая фармацевтическая практика. 8. Определение: Рак молочной железы это гетерогенная опухоль, включающая несколько вариантов с различными фенотипами, отличающимися по течению

3 заболевания и чувствительности к противоопухолевым воздействиям. В среднем в Республике Казахстан ежегодно выявляется около 3000 больных раком молочной железы, из которых умирают более 1380 женщин. В частности, в 2013 году зарегистрировано 3863 случаев рака молочной железы, что составило 22,7 на населения. Летальность на первом году жизни составляет 8,1%, а 5-летняя выживаемость 52,9%[1] (УД — А). 9. Классификация [2] (УД — А): Анатомическая классификация: Молочная железа: Сосок (C50.0); Центральная часть (C50.1); Верхне-внутренний квадрант (C50.2); Нижне-внутренний квадрант (C50.3); Верхне-наружный квадрант (C50.4); Нижне-наружный квадрант (C50.5) Подмышечная часть (50.6). Регионарные лимфоузлы: 1. Подмышечный хвост. Подмышечные (ипсилатеральные), межгрудные узлы (Роттера) и лимфоузлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей, которые могут быть разделены на следующие уровни: а) Уровень I (нижняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные латерально по отношению к латеральной границе малой грудной мышцы. б) Уровень II (средняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные между медиальной и латеральной границами малой грудной мышцы, и межгрудные лимфоузлы (Роттера). в) Уровень III (верхушечная часть подмышечной ямки): апикальные лимфоузлы и узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, за исключением тех, которые определяются как подключичные. Примечание. Внутримаммарные лимфоузлы кодируются как подмышечные лимфоузлы. 2. Подключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы. 3. Внутримаммарные (ипсилатеральные) лимфоузлы: лимфоузлы в межреберных областях по краю грудины в эндоторакальной фасции. 4. Надключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы. Метастазы в любых других лимфоузлах определяются как отдаленные метастазы (М1), включая шейные или контралатеральные внутримаммарные лимфоузлы. Международная классификация по системе TNM (VII й пересмотр, 2009г [2]. T первичная опухоль Т х недостаточно данных для оценки первичной опухоли опухоль в молочной железе не определяется Т 0

4 прединвазивная карцинома (carcinoma in situ) Т is Т is (DCIS) протоковая карцинома in situ Т is (LCIS) дольковая карцинома in situ Т is (Paget) болезнь Педжета (соска) без опухоли Примечание. Болезнь Педжета с наличием опухоли классифицируется в соответствии с размером опухоли. Т 1 опухоль не более 2 см в наибольшем измерении микроинвазия до 0,1 см в наибольшем измерении Примечание. Микроинвазией считают распространение раковых клеток за Т 1mi c пределы базальной мембраны с очагами менее 0,1 см Если очаги микроинвазии множественные, классифицируется наибольший по размеру очаг (нельзя суммировать размеры микроочагов). Наличие множественных очагов микроинвазии следует отмечать дополнительно Т 1а >0,1 см, но 0,5 см, но 1 см, но 2 см, но 5 см в наибольшем измерении опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или Т 4 кожу Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не грудную мышцу. Т4 a распространение на грудную стенку. Т4 b отек (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже молочной железы. Т4 c признаки, перечисленные в 4а и 4b вместе. Т4 d воспалительная форма рака Примечание: Воспалительная карцинома молочной железы характеризуется диффузной бурой индурацией кожи с эризипелоидным краем, обычно без подлежащей массы. Если биопсия кожи указывает на отсутствие вовлеченности в процесс и нет локализованного, с определяемыми размерами первичного рака, категория Т есть ртх при патогистологическом стадировании воспалительной карциномы (Т4 d ). Кожа, покрытая ямочками, втяжение соска или другие изменения кожи, за исключением тех, что бывают при Т 4b и Т 4d, могут оцениваться как Т 1, Т 2, или Т 3, не влияя при этом на классификацию. Примечание: В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе, для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой категорией Т. Синхронные двусторонние опухоли молочной железы, должны классифицироваться независимо друг от друга, чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу. N регионарные лимфатические узлы

5 N X недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N 0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N 1 метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (е) на стороне поражения N 2 метастаз в неподвижном ипсилатеральном подмышечном лимфатическом узле (ах) или в клинически явном* ипсилатеральном внутримаммарном лимфоузле (ах) при отсутствии клинически явных метастазов в подмышечных лимфоузлах N 2а метастаз в подмышечном лимфатическом узле (ах), сцепленных друг с другом или с другими структурами N 2b метастаз только в клинически явном внутримаммарном лимфоузле (ах) при отсутствии клинически явного метастаза в подмышечном лимфоузле метастаз в ипсилатеральном подключичном лимфатическом узле (ах) с поражением подмышечных лимфоузлов или без них; или в клинически явном N 3 ипсилатеральном внутримаммарном лимфоузле(ах) при наличии клинически явных метастазов в подмышечных лимфоузлах; или метастаз в ипсилатеральном надключичном лимфоузле(ах) с поражением подмышечных или внутримаммарных лимфоузлов или без них. N 3а метастаз в подключичном лимфоузел (ах) N 3b метастазы во внутримаммарных и подмышечных лимфоузлах N 3с метастаз в надключичном лимфоузле (ах) *Примечание. «Клинически явные» означает выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии). М отдаленные метастазы М х М 0 М 1 данных для суждения о наличии отдаленных метастазов недостаточно. признаков отдаленных метастазов нет. имеются отдаленные метастазы. Категории М 1 и рм 1 могут быть более уточнены в соответствии со следующими условными обозначениями: Пораженный Обозначение орган Легкие PUL Кости OSS Печень HEP Мозг BRA Лимфоузлы LUM Другие OTN Пораженный Обозначение орган Костный мозг MAR Плевра PLE Брюшина PER Надпочечники ADR Кожа SKI Группировка по стадиям:

6 Стадия Т N M Стадия 0 T is N 0 M 0 Стадия I T 1, Т 1mic N 0 M 0 T 0 N 1 M 0 Стадия IIА T 1, Т 1mic N 1 M 0 T 2 N 0 M 0 Стадия IIB T 2 N 1 M 0 T N M T 0 N 2 M 0 Стадия IIIА T 1, Т 1mic N 2 M 0 T 2 N 2 M 0 T3 N 1, N 2 M 0 Стадия IIIB T 4 N 0, N 1, N 2 M 0 Стадия IIIC любая Т N 3 M 0 Стадия IV любая T любая N M 1 Патогистологическая классификация рtnm[2] (УД А): рт первичная опухоль Для патогистологической классификации требуется исследование первичной карциномы при отсутствии макроскопической опухоли по краям резекции. Случай можно классифицировать как рт, если по краю имеется только микроскопическая опухоль. Категории рт соответствуют категориям Т. Примечание. При классификации рт размер опухоли есть величина инвазивного компонента. Если имеется большой компонент in situ (например, 4 см) и малый инвазивный компонент (например, 0,5 см), опухоль классифицируется как рт1 а. рn регионарные лимфатические узлы Для гистопатологической классификации может быть предпринято исследование одного или более сторожевых лимфоузлов. Если классификация основывается только на биопсии сторожевого лимфоузла без последующей диссекции подмышечных лимфоузлов, то ее следует обозначать (sn) (sentinel node сторожевой узел), например: pn1 (sn). рn1 mi микрометастаз (более 0,2 мм, но не больше 2 мм в наибольшем измерении). метастазы в 1-3 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах (е) и/или в ипсилатеральных внутримаммарных узлах с микроскопическими метастазами, рn 1 выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными. метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах (е), среди них, по крайней мере, рn 1а один более 2 мм в наибольшем измерении. рn 1b внутримаммарные лимфоузлы с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными.

7 рn 1с рn 2 метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах и внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными. метастазы в 4-9 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах или в клинически явных ипсилатеральных внутримаммарных лимфоузлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах. Примечание. «Клинически не явные» означает не выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии); «клинически явные» означает выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии), или макроскопически визуальные. рn 2а рn 2b рn 3 рn 3а рn 3b рn 3с метастазы в 4-9 подмышечных лимфоузлах, среди них, по крайней мере, один размером более 2 мм. метастаз в клинически явном внутримаммарном лимфоузле (ах) при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах. метастазы в 10 или более ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах; или в ипсилатеральных подключичных лимфоузлах; или в клинически явных ипсилатеральных внутримаммарных лимфоузлах при наличии одного или более пораженных подмышечных лимфоузлов; или в более чем 3 подмышечных лимфоузлах с клинически не явными микроскопическими метастазами во внутримаммарных лимфоузлах; или в ипсилатеральных надключичных лимфоузлах. метастазы в 10 или более подмышечных лимфоузлах (по крайней мере, один из них больше 2 мм) или метастазы в подключичных лимфоузлах. метастаз в клинически явном внутримаммарном лимфоузле (ах) при наличии пораженного подмышечного лимфоузла (ов); или метастазы в более чем 3 подмышечных лимфоузлах и во внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическим метастазом, выявленным при диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явным. метастаз в надключичном лимфоузле (ах). рм отдаленные метастазы. Категории рм соответствуют категориям М. Гистопатологическая классификация G: G1 высокая степень дифференцировки; G2 средняя степень дифференцировки; G3 низкая степень дифференцировки. Гистологическая классификация (Международный противораковый союз, 6-е издание, 2002г [3](УД А); А Неинвазивный рак (in situ) Внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ Дольковый (лобулярный) рак in situ

8 В С Инвазивный рак (инфильтрирующа я карцинома) Особые (анатомоклинические) формы Протоковый Дольковый Слизистый (муцинозный) Медуллярный (мозговидный) Тубулярный Апокриновый Другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.) Рак Педжета Воспалительный рак Классификация R: Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R. Определения R классификации: R X наличие остаточной опухоли не может быть установлено; R 0 остаточная опухоль отсутствует. R 1 микроскопическая остаточная опухоль. R 2 макроскопическая остаточная опухоль. Классификация по фенотипу, основанная на биологических особенностях РМЖ[4,5,6](УД А); Фенотипы Люминальный А Люминальный В Тройной негативный Her-2-позитивный РЭ(+) и/или РП(+) Her-2/neu негативный* Ki 67 низкий ( 20%) РЭ(+) и/или РП(+) Her-2/Neu позитивный** Ki 67 любой РЭ(-), РП(-) Her-2/neu негативный РЭ(-), РП(-) Her-2/neu позитивный (не люминальный) * Примечание: Her-2/neu негативный отсутствие экспрессии и амплификации; **Примечание: Her-2/neu позитивный гиперэкспрессия и амплификация. 10. Диагностические критерии постановки диагноза: 10.1 Жалобы и анамнез: Жалобы:

9 наличие образования в молочной железе; увеличение подмышечных, над и подключичных лимфатических узлов; наличие кожных изменений на молочной железе; отечность молочной железы\ болевой синдром Анамнез: наличие онкологических заболеваний у близких родственников; начало менструаций; возраст первой беременности и первых родов, прием ОК или ГЗТ, гинекологические заболевания) Физикальное обследования: Осмотр молочных желез: симметричность расположения и форма; уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону); состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.); патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность); наличие отека руки на стороне поражения. Пальпация: молочных желез (в вертикальном и горизонтальном положениях). регионарных и шейно-надключичных лимфатических узлов (как правило, производят в вертикальном положении) Лабораторные исследования: цитологическое исследование (увеличение размеров атипических клеткок вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек); гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарноплазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток Инструментальные исследования: Проводится пациентам завершившим комплексное лечение по поводу РМЖ или при наличие подозрения на докликлинические рецидивы или метастазы. УЗИ молочных желез, регионарных лимфоузлов (наличие гипоэхогенной структуры образования с крупными/мелкими микрокальцинатами в структуре, контуры неровные, звездчатые, возможно наличие участков смешанной эхогенности, структура узла неоднородная, возможна повышенная васкуляризация);

10 Маммография (на маммограммах в двух проекциях визуализируется бесформенные неоднородные уплотнения с множественными микрокальцинатами в структуре, выраженная деформация стромы, утолщение кожи, сосково- ареолярного комплекса, сосок может быть втянут, наличие охваченных лифатических узлов); Дуктография ( при наличии внутрипротокового образования позади соска, проводится для уточнения размеров, и расстояния образования от сосковоареолярного комплека); Пункционная биопсия опухолевого образования (при цитологическом исследовании материала-увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек); Трепан-биопсия или секторальная резекция молочной железы (гистологическая верификация опухоли при гистологическом исследовании материала-крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток); УЗИ органов брюшной полости (при метастатических поражениях печени структура ее неоднородная, лоцируются округлой формы неровными четкими контурами, с гипоэхогенным ободком по периферии единичные либо множественные образования); Обзорная рентгенологическое исследование ОГК( при метастатическом поражении легких по всем легочным полям либо в сегменте определяются множественные/единичные среднеочаговые тени с четкими контурами, различных размеров); Сцинтиграфия костей скелета (гиперфиксация остеотропного препарата в очагах патологического костеобразования); ПЭТ (накопление препарата патологическими очагами): проводится пациентам завершившим комплексное лечение по поводу РМЖ или при наличие подозрения на докликлинические рецидивы или метастазы. 11.Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: Показания для плановой госпитализации: наличие верифицированной опухоли молочной железы; Показания для экстренной госпитализации: эрозивное кровотечение при распадающейся опухоли молочной железы; выраженный болевой синдром; 12. Скрининговое исследование: Характеристика скрининга. Вид скрининга: популяционный

11 Тест скрининга: маммография обеих молочных желез в 2-х проекциях, «двойная читка» маммограмм врачами-рентгенологами на уровне онкологического диспансера. Обязательным условием проведения «двойной читки» маммограмм является интерпретация маммограмм двумя рентгенологами независимо друг от друга, проведение уточненной диагностики прицельной маммографии, УЗИ молочной железы, биопсии. Все исследования и процедуры проводит врач-рентгенолог онкологического диспансера, имеющий специализацию по лучевой диагностике заболеваний молочной железы. Интервал: 1 раз в 2 года Целевая группа: женщины в возрасте 50, 52, 54, 56, 58, 60 лет. В скрининге не участвуют женщины, состоящие на учете по поводу рака молочной железы, или состоящие на диспансерном учете у маммолога, онкомаммолога по поводу доброкачественных новообразований молочной железы и имеющие индивидуальный график проведения динамического маммографического исследования. Также следует исключить из целевой группы женщин, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, которые с высокой вероятностью приведут к смерти в ближайшие 10 лет, например, распространенное злокачественное новообразование, инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, цереброваскулярные заболевания в стадии декомпенсации, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью, цирроз печени и т.д. Интерпретация результатов маммографии проводится по классификации BI-RADS: Международная диагностическая классификация BI-RADS (рентгенология) М1 Нормальные изменения М2 Образование, обладающее доброкачественными характеристиками М3 Присутствие отклонения неопределѐнной значимости М4 Признаки, вызывающие подозрение на злокачественность М5 Признаки злокачественности Возможно дополнение М6 верифицированный РМЖ Все скрининговые маммограммы, сделанные в маммографическом кабинете поликлиники (ПМСП), направляются в ОД Маммограммы архивируются в рентгенархиве диспансера и сохраняются на протяжении жизни женщины. План лечения женщин, у которых выявлен рак молочной железы при маммографическом скрининге, обсуждается на заседаниях МДГ по диагностике и лечению РМЖ. Схематически алгоритм дообследования при маммографическом скрининге представлен на рисунке 1.

12 Рисунок 1. Алгоритм тактики дообследования и наблюдения в зависимости от результатов второй читки маммограмм 13. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 13.1 Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровнe: УЗИ молочных желез и регионарных зон метастазирования [5] (УД А); Маммография молочных желез (при возрасте женщины более 35 лет) [5] (УД А); Дуктография при наличие отделяемого из соска молочной железы [5] (УД А); Морфологическая верификация заболевания с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (пункционная или трепан-биопсия) [5] (УД В); Мазок отпечатков (при выделений из соска) [5] (УД С); ИГХ-исследование (РЭ, РП, Her2/neu, Ki-67) [5] (УД В) Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: Все нижеперечисленные методы проводятся для оценки исходной степени распространенности опухолевого процесса или при наличии подозрения на рецидивирование и метастазирование после проведенного комплексного лечения по поводу РМЖ. Рентгенологическое исследование ОГК[5] (УД В); УЗИ органов брюшной полости [5] (УД В); Компьютерная томография (при подозрении на наличие мтс поражения) [5] (УД В); Магнитно-резонансную томографию пораженной области (при подозрении на наличие мтс поражения) [5] (УД В); Сцинтиграфия костей скелета [5](УД — С); УЗИ ОМТ [5] (УД В); ПЭТ[5] ( УД- С).

13 13.3 Минимальный перечень обследования, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения Основные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛаТ, АСаТ, общий билирубин); коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест); 13.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: Компьютерная томография ОГК, ОБП (при подозрении на наличие мтс поражения легких и печени) [5] (УД С); Магнитно-резонансную томографию пораженной области (при подозрении на наличие мтс поражения) [5] (УД С); Сцинтиграфия костей скелета [5] (при подозрении на наличие мтс процесса в кости скелета) (УД С) Показания для консультации узких специалистов: консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС); консультация гинеколога (при наличии симптомов объемного образования органов малого таза, для исключения семейных форм рака, сочетанных ЗНО); консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания); консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов) Дифференциальный диагноз: Доброкачественные опухоли молочной железы: Нозология Клинические проявления Морфологическая интерпретация

14 Мастит Фиброаденома молочной железы Киста железы молочной -Боль в области пораженной молочной железы; -Отечность в области воспаления; -Повышение температуры; -Наличие гнойных полостей, с участком флюктуации; -Пульсация или стреляющие боли в груди; — Чувство распирания пораженной груди; -покраснение над пораженной областью груди. — Размеры варьирует от 0,5 до 5,0 см и более; -Подвижная и смещаемая при пальпации; -Чаще округлой или овальной формы; -Имеет плотно эластичную консистенцию и гладкую поверхность; -Границы четкие; -Не спаянная с кожей; -Безболезненная. -Имеет круглую, овальную или неправильную форму; — Контуры кист чѐткие, ровные; — Отмечается умеренная болезненность при увеличении кист молочных желез более 1см; -Единичные либо множественные; Поликистоз определяется не только слиянием кист, но и формированием многокамерных скоплений; -Однокамерные или многокамерные кисты; -Кисты с воспалением или без. -Местная воспалительная реакция с перидуктальным фиброзом, с накоплением плазмотических клеток (плазмоцитарный мастит); гранулѐматозных клеток (гранулѐматозный мастит) или лимфоцитарных клеток (лимфоцитарный мастит); -Вокруг протоков образуются типичные секреторные кальцинаты по типу «прута» (кальций окружает, а не заполняет проток), выявляемые при маммографии. -Удлинение и кистозным расширение протоков, в просвет которых выступают массивные сосочки из рыхлой отечной или миксоматозной соединительной ткани, расположенные на широком основании; -Имеет характерный весьма причудливый вид. -не определяет наличия клеточной массы; -если гистологическое исследование выявляет эпителиальные клетки в кистозном содержимом, это может свидетельствовать о развитии опухолевого процесса.

15 Туберкулез молочной железы -безболезненное уплотнение; -без четких контуров -изменение кожи (симптом «площадки», втяжения); -увеличение регионарных лимфатических узлов; -повышение температуры тела до 38 0 C, иногда до лихорадочного состояния; -усиление потоотделения в ночное и утренние время. -Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова Лангханса; -В нативных и специально окрашенных препаратах находят лейкоциты, эритроциты, клетки плоского и цилиндрического эпителия, альвеолярные макрофаги, пылевые, эпителиоидные клетки; -Гигантские и опухолевые клетки, кристаллы холестерина и Шарко Лейдена, неизмененные, обызвествленные коралловидные волокна, микобактерии туберкулеза, неспецифическую флору, друзы актиномицетов, аспергиллы, дрожжевые грибы, сферулы кокцидиоидного микоза и т. д. 14. Цели лечения: ликвидация опухолевого очага и метастазов; достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса увеличение продолжительности жизни. 15.Тактика лечения: Общие принципы лечения; Лечение в зависимости от стадии: 0, I стадия 1) Органосохраняющее лечение: После органосохраняющей операции, с учетом уровня экспрессии РЭ, РП, Her-2/neu, назначается один из видов системного лечения. Лишь только при отсутствии необходимости проведения системного лечения возможно назначение лучевой терапии. Облучение молочной железы осуществляется с помощью фотонного излучения (6 МэВ) линейного ускорителя или гамма-излучения 60Со-установки (1,25 МэВ) с двух тангенциально расположенных полей, имеющих целью обеспечить максимально гомогенное облучение железы. РОД 2 Гр, СОД 60 Гр. Послеоперационная зона дополнительно облучается в дозе 12 Гр (по 2 Гр). Предпочтительно облучение электронным пуском [10] (УД А); 2) Радикальная мастэктомия: При I стадии заболевания возможно выполнение радикальной мастэктомии с восстановлением молочной железы или без (по желанию пациентки). 3) Системное лечение:

16 химиотерапия у больных до 50 лет при инвазивных формах; у постменопаузальных больных с положительными гормональными рецепторами гормонотерапия антиэстрогенами (см. Приложение 1) или ингибиторами ароматазы (см. Приложение 1) в течение 5 лет; больным младше 50 лет с сохраненной менструальной функцией: двухсторонняя овариэктомия или LH-RH-аналоги (см. Приложение 1) в течение 2 лет. В дальнейшем назначение антиэстрогена; больным с отрицательными РЭ, РП, с неблагоприятными прогностическими факторами с положительным Her-2/neu, гормонотерапия не проводится, рекомендована химиотерапия или химиотаргетная терапия (см. Приложение 1). При гиперэкспрессии Her-2/neu проводится таргетная терапия трастузумабом длительность таргетной терапии в адъювантном режиме не менее 18 циклов (трехнедельная схема [9] (УД А); Схема 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ I СТАДИИ I стадия (T1N0M0) Операция Лекарственная терапия (ХТ, ГТ) при наличии неблагоприятных факторов Наблюдение /(ГТ) Наблюдение Лучевая терапия при наличии неблагоприятных факторах II стадия Следует помнить о необходимости строгого проведения цитологического исследования регионарных лимфоузлов (N) для точного разграничения IIА от IIВ стадии опухолевого процесса. При IIА стадии рекомендовано лечение начать с оперативного вмешательства с последующим назначением химиотерапии и/или лучевой терапии, при наличие неблагоприятных прогностических факторов: — возраст до 35 лет; — высокая степень злокачественности (G 3); — RE-/RP-; -при метастатическом поражении подмышечных лимфатических узлов; — HER 2/neu +3/амплификация; Пациенты со II стадией должны получать адъювантную системную химиотерапию: AC, ТАС, АС+Т, FAC, CАF, FЕC, CMF, VC (см. Приложение [9] (УД А);

17 Схема 2. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IIА СТАДИИ IIA стадия (T2N0M0 T1N1M0) Лекарственная терапия (не менее 4-6 курсов ПХТ до достижения максимального лечебного эффекта) Лучевая терапия Операция Лучевая терапия Наблюдение / (ГТ) Лекарственная терапия При IIВ стадии лечение начинают с проведения неадъювантных курсов химиотерапии (4-6 курсов) с последующим оперативным лечением. В пременопаузе и наличии метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии или выключение функции яичников назначением агонистов релизинг-гормона ЛГГ с последующим назначением антиэстрогенов в течение 5 лет. У пациентов с «люминальным B с гиперэкспрессией Her 2/neu» гистопитом опухоли предпочтительнее назначение ИА (ингибиторов ароматазы) При РЭ+ (полож) гормонотерапия: антиэстрогены в течение 5 лет, у женщин в постменопаузе в адъювантном режиме могут назначаться так же ингибиторы ароматазы. При РЭ- (отриц) химиотерапия. При гиперэкспрессии Her-2/neu (ИГХ 3+ или положительная амплификация FISH) — проводится таргетная терапия трастузумабом не менее 18 циклов (трехнедельная схема введения) [9](УД- А); Схема 3. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IIВ СТАДИИ IIВ стадия (T2N1M0) Операция Лекарственная терапия (не менее 4-6 курсов ПХТ до достижения максимального лечебного эффекта Лучевая терапия Лучевая терапия Наблюдение / (ГТ)

18 Лекарственная терапия (ХТ, ГТ) При III стадии лечение необходимо начинать с проведения неадъювантных курсов химиотерапии с последующей оценкой динамики. Возможные варианты: 1) При достижении регрессии(+) опухолевого процесса после проведения НАПХТ, показано проведение оперативного лечения с последующей химиолучевой терапии и гормонотерапии при наличии экспрессии стероидных гормонов. 2) При отсутствии эффекта(-) от проведенных курсов НАПХТ, возможно проведение лучевой терапии с последующим проведением оперативного лечения. Далее рекомендуется смена курсов адъювантной химиотерапии с гормонотерапией при наличии экспрессии стероидных гормонов. Схема 4. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ III СТАДИИ IIIA стадия (T0-2N2M0, T3N1-2M0) Операция Лучевая терапия Химиотерапия Лекарстве нная терапия (ХТ, ГТ) Лучевая терапия IIIВ стадия (T4N0-1M0) Химиотерапия Наблюдение IIIС стадия (любая T N3M0) Лучевая терапия Операция Лекарстве нная терапия (ХТ, ГТ) IV стадия паллиативная химиотерапия или химиолучевая терапия, при необходимости санитарная/простая мастэктомия. Схема 5. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IV СТАДИИ Лекарственная терапия (ХТ, ГТ) Лучевая терапия IV стадия (Т любая N любая M1) Паллиативная мастэктомия (по показанием) Симптоматич еская терапия

19 ЛТ с паллиативной целью (при мтс поражении костей Лекарственная терапия (ХТ, ГТ) Критерии эффективности лечения: Полный эффект исчезновение скелета) всех очагов поражения на срок не менее 4х недель. Частичный эффект большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов. Стабилизация (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения. Прогрессирование увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения[7] (УД А) Немедикаментозное лечение: Режим больного при проведении консервативного лечения общий. В ранний послеоперационный период постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде палатный. Диета стол 15, после хирургического лечения Медикаментозное лечение: Химиотерапия: Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения: неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции. адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов. лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей. В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности. Показания к химиотерапии: цитологически и гистологически верифицированные РМЖ; при лечении местно- распространенных опухолей; метастазы в регионарных лимфатических узлах/ отдаленные органы легкие, печень,головной мозг, костная структура; рецидив опухоли; удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов более 200, тромбоцитов более ; сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС; возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;

20 отказа пациента от операции; улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных фенотипах опухоли (тройной негативный, Her2-негативный рак). Противопоказания к химиотерапии: Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания: гипертермия >38 градусов; заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек); наличие острых инфекционных заболеваний; психические заболевания; неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами; распад опухоли (угроза кровотечения); тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1). Относительные противопоказания: беременность; интоксикация организма; активный туберкулез легких; стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения); кахексия. Ниже приведены схемы наиболее часто используемых режимов полихимиотерапии при РМЖ, они могут быть использованы при проведении как неоадъювантной (индукционной) химиотерапии так и адъювантной полихимиотерапии, с последующим хирургическим вмешательством или лучевой терапией, а так же при рецидивных или метастатических опухолях. Неоадъювантная терапия Обоснованиями для назначения неоадъювантной системной терапии МРРМЖ являются: высокая вероятность скрытого (микрометастатического) распространения, возможность сократить объем хирургического вмешательства в пределах «чистых» резекционных краев, возможность оценить клинический ответ на терапию in vivo, доступность точной патоморфологической оценки степени регрессии опухоли,

21 возможность специальных исследований биопсийного опухолевого материала до, во время и после завершения первичного системного лечения. При отсутствии эффекта после 4 курсов неоадъювантной химиотерапии необходимо сменить схему химиотерапии. При гиперэкспрессии Her-2/neu (ИГХ 3+ или положительная амплификация ISH) в неоадъювантном режиме проводится таргетная терапия по схеме: пертузумаб+ трастузумаб+доцетаксел (3-4 цикла, 1 раз в 3 недели), либо трастузумаб+химиотерапия (3-4 цикла, 1 раз в 3 недели), после которой следует адъювантное назначение трастузумаба в сумме до 18 циклов. Адъювантная терапия рака молочной железы. Рекомендации по адъювантной системной терапии подтипов рака молочной железы (St.Gallen, 2011г.) Подтип РМЖ Тип терапии Комментарии Люминальный А Только гормональная терапия Люминальный В (Her-2 негативный с высоким индексом Ki-67) Люминальный В (Her-2 позитивный) Гормональная +цитотоксическая терапия Цитотоксическая + таргетная + гормональная терапия Только отдельным пациентам может потребоваться цитотоксическая терапия (например при обширном поражении лимфатических узлов или с другими показателями высокого риска) Решение о проведении и типе цитотоксической терапии может приниматься в зависимости от уровня экспрессии эндокринных рецепторов, риска и предпочтений пациента Данных в поддержку отказа от цитотоксической терапии в данной группе не существует Тройной негативный Цитотоксическая терапия NB! при медуллярном раке и аденокистозной карциноме адъювантная химиотерапия может не потребоваться (при отсутствии поражения лимфатических узлов); Схемы адъювантной химиотерапии РМЖ: FАС, АС, ТАС, CMF, доцетаксел + трастузумаб (суммарно до 18 введений); паклитаксел + трастузумаб (суммарно до 18 введений). Применение трастузумаба в сочетании с препаратами антрациклинового ряда невозможно, поскольку оба препарата обладают кардиотоксическим действием; C 2011г. St.Gallen рекомендовано применение трастузумаба в адъювантной терапии РМЖ при высокой экспрессии Her-2/neu и размере образования от 1 см.

22 Метастатический РМЖ При люминальном А типе РМЖ первым этапом проводят гормонотерапию антиэстрогенами или ингибиторами ароматазы у больных в постменопаузе. При этом эффект химиотерапии должен оцениваться не ранее, чем через 3 месяца после начала лечения. При прогрессировании заболевания на фоне I линии гормонотерапии, больную переводят на II, затем III линии химиотерапии. Химиотерапия мрмж назначается пациенткам с орицательными РЭ и РП, а также у больных с высоким уровнем Кi67>20% и Her-2/neu (3+). В качестве химиотерапии I линии используют антрациклин-содержащие схемы: АС, FAC, FEC, CAF, АТ, СТ. При прогрессировании процесса 2-3 линия химиотерапии с включением таксанов, винорельбина, капецитабина, препаратов платины, гемцитабина. При противопоказании к антрациклинам CMF, монотерапия капецитабином Высокий риск: пациенты с быстро прогрессирующим заболеванием, висцеральным поражением, гормонотрицательными рецепторами: FAC, CAF, AT, СТ, капецитабин. при прогрессировании процесса проведение 2-3 линии химиотерапии с таксановыми препаратами при резистентности к таксанам в схему подключают капецитабин, гемцитабин, винорельбин, препараты платины, липосомальный доксорубицин. Химиопрепараты могут быть использованы в комбинации или в монорежиме, а так же в комбинации с таргетными препаратами при гиперэкспрессии Her-2-neu (трастузумаб, лапатиниб). химиопрепараты могут быть использованы в комбинации или в монорежиме, а так же в комбинации с таргетными препаратами при гиперэкспрессии Her-2-neu (пертузумаб+трастузумаб+доцетаксел (1-я линия терапии мрмж), трастузумаб, лапатиниб). при частичном или отрицательном ответе продолжают пробные курсы химиотерапии препаратами, проявляющими чувствительность к РМЖ при отсутствии ответа на все линии противоопухолевой терапии, больные переводятся на поддерживающую терапию ( УД В); Основные схемы химиотерапии, таргетной терапии, гормонотерапии: Применять один из нижеперечисленных схем: Генерическое название Средняя терапевтическая дозировка Курс лечения Химиотерапия: АС доксорубицин 60 мг/м2 в/в 1 день повторять каждые 3-4 циклофосфан 600 мг/м2 в/в 1 день недели в зависимости от восстановления гематологических показателей Химиотерапия: FАС фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни повторять через 21 день,

23 доксорубицин 50мг/м2 в/в длительная инфузия 72 часа с 1-го по 3-й дни циклофосфамид 500мг/м2 в/в 1-й день если восстановлены гематологические показатели Химиотерапия: FЕС фторурацил эпирубицин циклофосфамид 500 мг/м2 в/в в 1-й день мг/м2 в/в в 1-й день 500 мг/м2 в/в в 1-й день Повторять через 3 недели Химиотерапия: ТАС доцетаксел 75мг/м2 в/в 1-й день доксорубицин 50мг/м2 в/в 1-й день повторять каждые 21 день циклофосфамид 500мг/м2 в/в 1-й день Химиотерапия: ТА доцетаксел 75мг/м2 в/в 1-й день повторять каждые 21 день доксорубицин 50мг/м2 в/в 1-й день Химиотерапия: ТС доцетаксел 75мг/м2 в/в 1-й день повторять каждые 21 день циклофосфамид 500мг/м2 в/в 1-й день Химиотерапия: САF циклофосфамид 600 мг/м2 в/в 1-й день доксорубицин 60мг/м2 в/в 1-й день повторять каждые дней фторурацил 600 мг/м2 в/в 1-й день Химиотерапия: CMF циклофосфан 100 мг/м2 перорально 1-14дни метотрексат 40 мг/м2 в/в 1 и 8 дни повторять каждые 4 недели фторурацил 600 мг/м2 в/в 1 и 8 дни преднизолон 40 мг/м2 перорально 1и 14 дни Химиотерапия: АС-Т доксорубицин 60мг/м2 в/в 1-й день циклофосфамид 600мг/м2 в/в 1-й день, 4 цикла 4 цикла затем 175 мг/м2 в/в, 3-х часовая паклитаксел инфузия 1 раз в 3 недели При гиперэкспрессии Her-2/neu проводится таргетная терапия трастузумабом (см. Приложение 1). Длительность таргетной терапии в адъювантном режиме не менее 18 циклов (трехнедельная схема введения). Кроме того, в качестве второй линии химиотерапии рекомендуется: Доцетаксел 75 мг/м 2 1-й день; доксорубицин 50 мг/м 2 1-й день; циклофосфан 500 мг/м 2 1-й день. Доцетаксел 75 мг/м 2 1-й день; цисплатин 75 мг/м 2 1-й день. Доцетаксел 75 мг/м 2 1-й день;

24 винорельбин 20 мг/м 2 в 1-й, 5-й дни. Доцетаксел 75 мг/м 2 11-й день; фторурацил 500 мг/м 2 2-й,3-й,4-й дни. Капецитабин 2500 мг/м 2 с 1-го по 14 дни; доцетаксел 75 мг/м 2 1-й день. Паклитаксел 90 мг/м 2 1-й день; цисплатин 60 мг/м 2 1-й день. Паклитаксел 135 мг/м 2 1-й день, винорельбин 20 мг/м 2 в 1-й, 8-й дни. Винорельбин 30 мг/м 2 с 1-го по 5-й дни; доксорубицин 50 мг/м 2 1-й день. Винорельбин мг/м 2 в 1-й и 15-й дни; цисплатин 80 мг/м 2 1-й день. Винорельбин 25 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни; митомицин С 7 мг/м 2 1-й день. Винорельбин 25 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни; фторурацил 750 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни. Митомицин С 8 мг/м 2 1-й день; митоксантрон 8 мг/м 2 1-й день; метотрексат 30 мг/м 2 1-й день. Золедроновая кислота 4 мг 1 раз в 28 дней. Памидроновая кислота 90 мг в/в 1 раз в 28 дней. Липосомальный доксорубицин 30 мг/м2 1 раз в 3 недели. Трастузумаб эмтанзин 3,6 мг/кг 1 раз в 21 день. Трастузумаб 8мг/кг первое введение, 6мг/кг каждые 21 день; Доцетаксел мг/м2 в/в 1-й день. Трастузумаб 4 мг/кг в/в затем 2 мг/кг еженедельно; Паклитаксел 80 мг/м 2 1-й, 8-й, 21-й дни; Трастузумаб 8мг/кг первое введение, 6мг/кг каждые 21 день;

25 Винорельбин 25мг/м2 1-й, 8-й дни. Трастузумаб 8мг/кг первое введение, 6мг/кг каждые 21 день; Капецитабин мг/м2 внутрь, 1-14 дни. Трастузумаб 8мг/кг первое введение, 6мг/кг каждые 21 день; Лапатиниб 1000мг/сут ежедневно. Капецетабин 1000 мг/м 2 с 1-го по 14-й дни внутрь; Лапатиниб 1250 мг/м 2 внутрь, ежедневно. Бевацизумаб 10 мг/кг в/в 0-й и 14-й дни; Паклитаксел 90 мг/м 2 в/в 1-й, 8-й, 15-й дни. Бевацизумаб 15 мг/кг в/в 0-й день, доцетаксел мг/м 2 в/в 1-й день; Бевацизумаб 15 мг/кг в/в 0-й день; гемцитабин 1250 мг/м 2 в/в 1-й, 8-й день. Карбоплатин AUC-6; Паклитаксел 175 мг/м2 в/в 1-й день. Карбоплатин AUC-6 в/в; Доцетаксел 75мг/м2 в/в 1-й день. Летрозол 2,5мг/сут внутрь ежедневно. Лапатиниб 1000мг/сут ежедневно. Анастразол 1мг/сут внутрь ежедневно; Трастузумаб 8мг/кг первое введение, 6мг/кг каждые 21 день. Летрозол 2,5мг/сут ежедневно или Анастразол 1мг/сут ежедневно или Эксеместан 25мг/сут ежедневно внутрь; Эверолимус 10мг/сут внутрь ежедневно. Низкий риск: пациенты с длительным безрецидивным периодом, положительными гормональными рецепторами, или только костным поражением, без поражения внутренних органов; Проведение гормонотерапии у менопаузалных больных ингибиторами ароматазы, При прогрессировании процесса больным назначаются антиэстрогены; При дальнейшем прогрессировании процесса III линия гормонотерапии фулвестрант; При рефрактерности к фулвестранту переходят на химиотерапию;

26 У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения ПХТ и при достижении стабильного клинического эффекта, продолжающейся менструальной функции показано выключение функции яичников (агонисты рилизинг-гормонов ЛГГ или овариэктомия) с последующим назначением антиэстрогена до прогрессирования процесса; При гиперэкспресси Her 2/neu (+3) или Her-2/neu (2+), подтвержденная ISH (амплификация +) в схему лечения химиотерапии включается трастузумаб. У больных с прогрессированием на таргетной терапии трастузумабом возможен переход на вторую линию таргетной терапии с включением лапатиниба 1250 мг/сут в комбинации с капецитабином или паклитакселом, при дальнейшем прогрессировании трастузумаб эмтанзин 3,6 мг/кг 1 раз в 21 день до прогрессии или развития непереносимой токсичности; Для больных с люминальным В типом РМЖ рекомендовано таргетная терапия лапатинибом 1500 мг/сут в комбинации с гормональной терапией ингибиторами ароматазы; При наличии костных метастазов при любых стадиях заболевания включение в схему лечения бисфосфонатов (памидроновая кислота, золедроновая кислота, денозумаб) При необходимости подключение ЛТ. При наличии метастазов головного мозга: химиолучевая терапия с включением всех тропных препаратов, проникающих через ГЭБ, в т.ч. и темодала; Больным РМЖ с изъязвленной опухолью, осложненной инфицированием, кровотечением, выполняется паллиативная мастэктомия с санитарной целью. Лечение дополняется химиолучевой, гормональной терапией. Рак молочной железы у мужчин: Рак молочной железы у мужчин лечится также, как и рак молочной железы у женщин при центральной локализации опухоли. Следует помнить, что органосохраняющие операции у мужчин не выполняются. Во всех случаях производится мастэктомия. Рак Педжета. При отсутствии опухолевого узла в молочной железе проводится только хирургическое лечение (мастэктомия по Madden или Patey). Допустимо выполнение широкой центральной резекции с послеоперационной лучевой терапией на молочную железу. При наличии опухоли в молочной железе болезнь Педжета лечится как рак соответствующей стадии. Отечно-инфильтративный рак. 1) При рецептор положительной опухоли у больных в постменопаузе лечение может быть начато с гормонотерапии: антиэстрогены либо ингибиторы ароматазы у больных в постменопаузы. Эффективность гормонотерапии оценивается не ранее чем через 3 месяца после начала лечения. В случае прогрессирования больная переводится

27 на II линию гормонотерапии ингибиоторы ароматазы или антиэстрогены, в зависимости от того, какой препарат использовался в первой линии гормонотерапии, при прогрессировании на II линии гормонотерапии, больная переводится на III линии гормонотерапии фулвестрантом. При прогрессировании на фулвестранте пациентка переводится на химиотерапию. Принципы химиотерапии те же, что и при лечении метастатического рака молочной железы. 2) Лучевая терапия по радикальной программе (РОД 2 Гр 5 фракций на молочную железу и регионарные зоны суммарной дозы 60). В промежутке между первым и вторым этапами может быть выполнена двусторонняя орхиэктомия (до начала лечения таким больным целесообразно выполнить трепан-биопсию для изучения гормонорецепторного статуса опухоли). 3) В дальнейшем наблюдение либо паллиативная мастэктомия (при возобновлении роста опухоли или метастазов в лимфатических узлах). Профилактическая гормонотерапия (анастразол, летрозол, тамоксифен, торемифен, эверолимус, экземестан, мегестрол) назначается длительно, в течение 3-5 лет, либо до прогрессирования процесса. Ингибиторы половых гормонов (гозерелин, трипторелин, фулвестрант) назначаются в процессе комплексного лечения, далее с продолжением терапии до 2х лет. Бисфосфонат-терапия (золедроновая кислота, памидроновая кислота, клодроновая кислота) назначаемое при метастазах в костные структуры до 2х лет. Таргетные препараты назначаются в процессе комплексного лечения, с продолжительностью до 1 года/до прогрессирования опухолевого процесса( трастузумаб, лапатиниб) Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: Генерическое название Средняя Курс лечения терапевтическая дозировка Антибактериальная терапия* Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов: Цефазолин (УД В) по 1,0 гр в/м 3 раза в день Цефтазидим (УД В) по 100мг в/м 3 раза в день 7 дней Цефтриаксон (УД В) по 1,0 гр в/м 2 раза в день Цефуроксим натрия (УД В) по 1,0гр в/м 2 раза в день Цефепим (УД В) по 1,0 гр в/м 2 раза в день 7 дней Имипенем + циластатин (УД 500мг, по в/м 2 раза в день В) 5-7 дней Амикацин (УД В) 500мг, из расчета 10мг/кг 7 дней в/м 2 раза в день Ципрофолоксацин (УД В) по 100мг в/в 2 раза в день 5 7 дней Офлоксацин (УД В) 0,2гр, по 0,2 гр в/в 2 раза в день 7 дней

28 Метронидазол по 100 мл в/в 2 раза в день 5 дней Противогрибковая терапия Флуконазол (УД А) по 100мг в/в однократно однократно Плазмозаменящая терапия* Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов: Гидроксиэтилкрахмал (УД В) по 500 мл в/в 1 раз в день до 3 дней Декстран (УД В) по 400 мл в/в 2 раза в день 2 3 дня Парентеральное питание* Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов: Комплекс аминокислот для по 500мл в/в 1 раз в день парентерального питания 5 7 дней (УД В) Декстроза 5% (УД В) по 400 мл в/в 2 раза в день 5 7 дней Регидратационная терапия Натрия хлорид 0,9% (УД С) 5 7 дней по 400 мл в/в 2 3 раза в день Аналгетическая терапия* Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов: Кетопрофен (УД В) по 1 мл, в/м 2 3 раза в день 5 7 дней Диклофенак натрия (УД В) в/м 2 3 раза в день Трамадола гидрохлорид (УД В) по 1мл в/м 2 3 раза в день 7 10 дней Гормональные терапия* Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов: Преднизолон (УД А) по мг в/в 1 раз в день 1 5 дней Дексаметазон (УД В) по мг 1 раз в день 1 5 дней Инсулин человеческий 40 ЕД 4 6 ЕД 1 раз в день (УД А) 2 10 дней Спазмолитическая терапия* Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов: Дротоверин (УД В) по 2,0 мл в/м, в/в 1 3 раза в день 1 7 дней Платифиллина гидротартарарат по 1 мл в/м, в/в 1-3 раза в (УД В) день 1-7 дней Бронхолитическая терапия* Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов: Аминофиллин (УД В) по 6 10мг/кг/сут в/м 3 раза в день 10 дней Теофиллин (УД А) по 0,2 гр per os 2 4 раза в день дней Антикоагулянтная терапия*

источник

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2018 г. N 15-4/10/2-7235 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) «Доброкачественная дисплазия молочной железы»

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) «Доброкачественная дисплазия молочной железы», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для использования в работе руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения при подготовке нормативных правовых актов, руководителями медицинских организаций акушерско-гинекологического профиля, а также для использования в учебном процессе.

Приложение: на 48 л. в 1 экз.

УТВЕРЖДАЮ:
Президент Российского общества
акушеров-гинекологов
академик РАН, профессор
В.Н. Серов
02 ноября 2018 г.

Адамян Лейла Владимировна — заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный деятель науки России, академик РАН, д.м.н., профессор.

Андреева Елена Николаевна — заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России — директор института репродуктивной медицины, профессор кафедры эндокринологии Института высшего и постдипломного образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, д.м.н.

Артымук Наталья Владимировна — заведующая кафедрой акушерства и гинекологии N 2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, д.м.н., профессор, член правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент КРОО «Ассоциация акушеров-гинекологов Кузбасса».

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна — заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, Член совета Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, президент Забайкальского общества акушеров-гинекологов.

Корженкова Галина Петровна — онколог-рентгенолог, старший научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России, к.м.н.

Протасова Анна Эдуардовна — руководитель центра онкологии клиники Скандинавия, профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский# имени И.И. Мечникова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава России, д.м.н.

Рожкова Надежда Ивановна — руководитель Национального центра онкологии репродуктивных органов ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Минздрава России, профессор кафедры клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФПК МР ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», президент Российской ассоциации радиологов, президент Российской ассоциации маммологов, д.м.н., профессор.

Сутурина Лариса Викторовна — руководитель отдела охраны репродуктивного здоровья ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека», профессор кафедры эндокринологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, д.м.н., профессор.

Филиппов Олег Семенович — заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует.

Доброкачественные заболевания молочных желез (ДЗМЖ) широко распространены в женской популяции и характеризуются спектром клинически значимых аномалий, выявляемых при использовании инструментальных методов, или в виде пальпируемых образований, которые определяются при физикальном обследовании. Точных данных о распространенности ДЗМЖ нет, однако, по некоторым оценкам, максимальная заболеваемость ДЗМЖ регистрируется в возрасте 40-44 лет, достигая 200-400:100 000/год с последующим медленным снижением к 65 годам (34, 37, 72). Некоторые формы ДЗМЖ ассоциированы с повышенным риском развития рака молочной железы РМЖ в будущем (24, 26). В связи с этим оптимизация диагностики и тактики ведения женщин с ДЗМЖ является частью стратегии снижения заболеваемости РМЖ.

В настоящее время в Российской Федерации оказание медицинской помощи при доброкачественных заболеваниях молочных желез и подходы к профилактике рака регламентированы рядом документов, в частности, приказами Минздравсоцразвития России от 15 марта 2006 г. N 154 «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи при заболеваниях молочной железы» и от 19 августа 2008 г. N 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака», приказами Минздрава России от 03 декабря 2012 г. N 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», 03 февраля 2015 N 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» с изменениями, отраженными в приказе Минздрава России от 9 декабря 2016 г. N 946н «О внесении изменений в порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 февраля 2015 г. N 36ан».

К непосредственным обязанностям врача акушера-гинеколога относится оценка риска и раннее выявление как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний молочных желез, а также оказание специализированной помощи при ДЗМЖ, включающей лечебные и профилактические подходы.

В данных клинических рекомендациях обобщены и представлены современные подходы к диагностике, дифференциальной диагностике, лечению и профилактике доброкачественной дисплазии молочной железы (ДДМЖ), представлены стратегии раннего выявления и оценки риска РМЖ, которые основаны на принципах доказательной медицины и являются ключевыми в организации своевременного оказания эффективной помощи пациенткам.

В пособии использованы градации достоверности рекомендаций и убедительности доказательств, представленные в приложении 1.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи акушеры-гинекологи, студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели, научные сотрудники.

Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) характеризуется спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желёз с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют (3).

Синонимы доброкачественной дисплазии молочной железы: «мастопатия», «фиброзно-кистозная мастопатия», «дисгормональная гиперплазия молочных желез», «фиброзно-кистозная болезнь», «доброкачественная болезнь молочной железы», «фиброаденоматоз».

Гистологическая классификация ДЗМЖ базируется на основе оценки степени клеточной пролиферации и наличия/отсутствия атипии. В соответствии с этим подходом ДДМЖ могут быть классифицированы по трем категориям: непролиферативные, пролиферативные без атипии и с атипичной гиперплазией (36).

Факторы, которые ассоциированы с повышенным риском ДЗМЖ, представлены в таблице 2.

Факторы, которые влияют на риск рака молочной железы, включают возраст, семейный анамнез, репродуктивные факторы и индивидуальные факторы, связанные с образом жизни (таблица 3).

Факторы, влияние которых на риск РМЖ окончательно не установлен: бесплодие, диетические факторы (соя/фитоэстрогены, жир, красное и обработанное мясо), факторы окружающей среды (географический регион проживания, воздействие облучения при диагностических исследованиях, пассивное курение).

При анализе жалоб и анамнеза необходимо обращать внимание на наличие таких симптомов, как боль, наличие образований и уплотнений в молочной железе, их локализацию, продолжительность и динамику симптомов с течением времени, а также наличие и цвет самопроизвольных выделений из сосков, если они присутствуют.

Далее необходимо провести тщательный визуальный осмотр груди, в положении пациентки стоя или сидя, при этом руки пациентки должны располагаться на талии. Во время осмотра следует отмечать размер и симметричность молочных желез, наличие покраснений, отека или изменения кожи по типу «апельсиновой корки», выбуханий или смещения сосково-ареолярного комплекса. На следующем этапе проводится пальпация областей подмышечных и надключичных лимфатических узлов и, наконец, пальпация груди (рис. 1). В большинстве руководств рекомендуется исследовать молочную железу пациентки в положении лежа на спине, или сначала в положении сидя, а затем — в положении на спине.

В медицинской документации необходимо указывать расположение, размер и консистенцию выявленных образований и уплотнений, связь с кожей и окружающими тканями, расстояние от края ареолы. В ходе объективного обследования оценивается наличие признаков, характерных для РМЖ (таблица 4).

В соответствии с рекомендациями NCCN (2017), при отсутствии клинических проявлений заболеваний молочных желез и отсутствии повышенного риска, объективное обследование молочных желез проводится с 25 лет, каждые 1-3 года, при этом женщина должна быть осведомлена о необходимости самоконтроля (см. приложение 3) и обращения к врачу при необходимости (54).

Основными методами инструментальной диагностики заболеваний молочных желез являются: маммография, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография.

Диагностическая маммография является основным методом диагностики заболеваний молочной железы, чувствительность метода составляет 85-87%, специфичность 91-92% (48). В то же время чувствительность и специфичность маммографии существенно снижается при повышенной маммографической плотности ткани молочной железы (11, 53). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1a).

В ныне действующем приказе Минздрава России от 9 декабря 2016 г. N 946н «О внесении изменений в порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 февраля 2015 г. N 36ан» проведение маммографии рекомендуется у женщин в возрасте с 39 лет, 1 раз в 2-3 года. Целесообразность проведения маммографии в более раннем возрасте и ее кратность лучше определять коллегиально, совместно с онкологом, с учетом клинической ситуации. Согласно международным рекомендациям, при впервые обнаруженных пальпируемых образованиях в молочной железе проведение маммографии рекомендовано у женщин старше 30 лет, хотя в ряде случаев данное исследование может выполняться даже у женщин моложе 30 лет. Так в руководстве NCCN (2017) рассматривается возможность применения диагностической маммографии у женщин моложе 30 лет с впервые выявленными пальпируемыми образованиями в молочной железе при отсутствии изменений по данным ультразвукового исследования (54).

Современные международные рекомендации и алгоритмы скрининга РМЖ представлены в разделе «Скрининг РМЖ».

Введение контрастного препарата в млечные протоки под рентгенологическим контролем (дуктография) используется крайне редко, но полезен для выявления внутрипротоковый образований (68).

УЗИ является незаменимым методом инструментальной диагностики в маммологии и дополняет как маммографию, так и магнитно-резонансное исследование. УЗИ рассматривается в качестве основного инструментального метода оценки состояния молочных желез у женщин молодого возраста, а также беременных и кормящих. Метод используется при дифференциальной диагностике кистозных и солидных образований в молочной железе, при неясной клинико-рентгенологической картине, при контролируемой биопсии/пункции визуализируемых образований, при контроле за эффективностью лечения (40). Дополнительное применение УЗИ при высокой маммографической плотности молочной железы повышает чувствительность маммографии с 50% до 75% (11). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1a).

МРТ, как правило, не является методом выбора на первом этапе диагностики заболеваний молочных желез, но позволяет получить дополнительную информацию в сложных клинико-диагностических ситуациях. В то же время МРТ является методом выбора при необходимости исследования молочных желез у девочек и молодых женщин, беременных и кормящих.

Согласно Руководству NCCN (2017) МРТ в качестве скрининга проводится дополнительно к маммографии у следующих категорий женщин (Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1a): носительство мутаций BRCA и у родственниц носительниц BRCA первой линии, которые сами не тестировались, начиная с 25-29 лет; риск РМЖ в течение жизни начиная с 25-29 лет (кумулятивный риск РМЖ определяется с использованием компьютерной программы, основанной на модели GAIL, в которой учитываются следующие факторы риска: возраст, возраст менархе, возраст первых родов или их отсутствие, число родственниц первой линии с РМЖ, число предшествующих биопсий по поводу ДЗМЖ, атипическая гиперплазия при предыдущей биопсии молочной железы, раса (54), (программа доступна на сайте https://www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx).

Кроме того, МРТ в качестве скрининга может проводиться дополнительно к маммографии у следующих категорий женщин (уровень убедительности доказательств С (мнение экспертов): облучение грудной клетки в возрасте от 10 до 30 лет, наследственные синдромы Li-Fraumeni, Bannayan-Riley-Ruvalcaba (или родственницы первой линии); риск РМЖ более 20%, связанный с генами и/или уровнем риска (АТМ, CDH1, СНЕК2, NF1, NBN, PALB2, PTEN, STK11, ТР53).

МРТ молочных желез рассматривается так же, как метод скрининга пациенток с дольковой карциномой in situ (LCIS) и атипической дольковой/протоковой гиперплазией (ALH/ADH), если риск РМЖ в течение жизни (уровень убедительности доказательств С (мнение экспертов).

При риске РМЖ в течение жизни менее 15% МРТ молочных желез с целью скрининга НЕ рекомендуется (Уровень убедительности доказательств С (мнение экспертов).

Для адекватной трактовки результатов методов инструментальной диагностики и выбора последующей маршрутизации пациенток рекомендуется применение системы BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System).

Использование термографии или других методов визуализации, например, сцинтиграфии, в качестве альтернативы маммографии не рекомендуется (69).

Классификация результатов исследования в соответствии с системой BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) и рекомендуемая тактика ведения (25)

* кумулятивный риск РМЖ определяется с использованием компьютерной программы, основанной на модели GAIL (NCCN, 2017) (доступна на https://www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx)

Тонкоигольная аспирационная биопсия позволяет получить материал, пригодный для цитологического исследования, тем не менее, при использовании данного метода процент диагностических ошибок РМЖ при непальпируемых злокачественных опухолях достигает 36%.

Трепанобиопсия с использованием радиографических или ультразвуковых методик позволяет получить достаточный образец ткани для решения вопроса о наличии или отсутствии малигнизации (68).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1a).

При наличии выделений из соска из нескольких протоков, которые не имеют спонтанного характера, пациенткам моложе 40 лет предлагают наблюдение и информируют их о необходимости обратиться к врачу при появлении спонтанных выделений; у пациенток 40 лет и старше производят также маммографию, если она не сделана ранее (54).

При персистирующих спонтанных выделениях, отмечающимся также при объективном обследовании, односторонних выделениях из одного протока, серозном, кровянистом или серозно-кровянистом характере отделяемого рекомендуется следующая тактика (54): у пациенток моложе 30 лет производится УЗИ маммография, у пациенток 30 лет и старше — диагностическая маммография + УЗИ. Далее тактика зависит от результатов обследования и определяется онкологом. При категории BI-RADS 1-3 может быть применена МРТ или дуктография, далее, по показаниям, может производиться эксцизия протока, или проводится наблюдение. При категории BI-RADS 4-5 диагноз ставится на основании биопсии ткани молочной железы.

При галакторее рекомендуется выполнить тест на беременность, исследовать уровень пролактина и исключить прием препаратов, которые могут быть причиной галактореи (6).

Возможными, хотя и не обязательными, гормональными нарушениями, которые могут быть выявлены при ДЗМЖ, являются: умеренная гиперпролактинемия, дисбаланс гонадотропинов, недостаточность прогестерона, относительная или абсолютная гиперэстрогенемия, гиперандрогенемия, гипотиреоз. У части больных (чаще при ожирении) выявляется гиперинсулинизм.

В зависимости от клинических показаний при ДДМЖ рекомендуется исследовать концентрации ФСГ, ЛГ, ТТГ, свободного T4, пролактина, эстрадиола, прогестерона, кортизола крови. При проявлениях, потенциально свидетельствующих о гиперандрогенемии (гирсутизм, угревая сыпь, алопеция), рекомендуется исследовать концентрации тестостерона, ДГЭАС и определять 17-ОН-прогестерон для исключения неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников.

Объем гормонального обследования может быть расширен при наличии дополнительных показаний.

Определение показаний и противопоказаний к применению хирургических методов лечения при ДДМЖ является компетенцией онколога.

Немедикаментозные подходы к коррекции масталгии включают методы психотерапии и использование правильно подобранного белья. Кроме того, 85% пациенток отмечают исчезновение боли, если в результате проведенного обследования МЖ патологических изменений не обнаруживается, и только 15% требуется лечение (68). (Уровень убедительности рекомендаций В).

Характеристика лекарственных препаратов, с зарегистрированными показаниями к применению и доказанной эффективностью для лечения ДЗМЖ, представлена в таблице 6.

Имеются убедительные свидетельства эффективности использования при ДДМЖ лекарственных препаратов на основе Витекса священного и препаратов прогестерона (Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1a)

Для коррекции масталгии эффективно применение лекарственного препарата на основе индол-3-карбинола (Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1b)

Агонисты дофамина преимущественно используются при гиперпролактинемии (шифр МКБ Е 22.1), в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов (2014)(1), однако ингибиторы пролактина могут эффективно применяться и при лечении ДДМЖ (16) (Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1b).

Среди медикаментозных средств для коррекции масталгии также эффективны тамоксифен (в дозе 10 мг ежедневно в течение 3-6 месяцев, а в случае его неэффективности — даназол в дозе 200 мг ежедневно или только в лютеиновой фазе менструального цикла (68) (уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1a), хотя их применение ограничено в связи с побочными эффектами. Кроме того, в РФ ДЗМЖ не являются официальным показанием для применения тамоксифена.

Доказана эффективность коррекции масталгии при использовании агонистов РГ-ГТ (68), однако длительность применения данных препаратов ограничена в связи с проявлениями эстрогенного дефицита и у женщин с ДДМЖ они, как правило, назначаются по другим показаниям. (Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1a).

Эффективными средствами для коррекции масталгии являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) как системного, так и локального применения (68) (Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1b).

Эффективность зарегистрированных в РФ для лечения ДЗМЖ гомеопатических лекарственных препаратов (Мастопол и Маммосан, Россия), а также ферментного препарата Вобэнзим (Германия) менее убедительна (Уровень убедительности рекомендаций В, С).

Лекарственные препараты, с зарегистрированными показаниями к применению для лечения ДЗМЖ с доказанной эффективностью (А) (http://www.grls.rosminzdrav.ru)

* — применяется преимущественно при гиперпролактинемии

** — применение ограничено в связи с побочными эффектами

Наряду с вышеизложенным, в обязанности акушера-гинеколога входит подбор заместительной гормональной терапии и комбинированных оральных контрацептивов.

Медицинские критерии применения гормональных контрацептивов (ГК) в настоящее время регламентировано в 5-м издании руководства ВОЗ (52).

ДЗМЖ, в том числе с наличием семейной истории РМЖ и носительством BRCA1 и BRCA2, классифицируются в данном руководстве, как категория 1 (состояние, при котором нет ограничений для использования контрацептивного метода), как для комбинированных гормональных контрацептивов (КОК, пластыри, вагинальные кольца и инъекционные контрацептивы), так и для чисто прогестагенных ГК (чисто прогестагенных оральных ГК, ГК, содержащих левоноргестрел и этоногестрел, депо медроксипрогестерона ацетата, норэтистерона энантата). Это связано с тем, что применение ГК не усугубляет риск РМЖ, если он уже повышен. Данный подход относится как к началу, так и к продолжению использования метода контрацепции при выявлении ДЗМЖ (52) Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1b).

Неуточненные образования в молочной железе рассматриваются, как категория 2 (состояние, при котором преимущества применения метода в основном превышают теоретический или доказанный риск) как для комбинированных гормональных контрацептивов (КОК, пластыри, вагинальные кольца и инъекционные контрацептивы), так и для чисто прогестагенных ГК (чисто прогестагенные оральные ГК; ГК, содержащие левоноргестрел и этоногестрел, депо медроксипрогестерона ацетат, норэтистерона энантат), но требуют незамедлительного уточнения диагноза. Этот подход относится как к начальному выбору, так и к продолжению использования метода контрацепции при выявлению неуточненного образования молочной железы. (52) Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств — 1a.

В соответствии с национальными клиническими рекомендациями «Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте», утвержденными Минздравом России 02 октября 2015 г., ДДМЖ не являются противопоказанием для МГТ. Общие принципы стратегии снижения рисков включают применение МГТ по показаниям, начало МГТ в возрасте моложе 60 лет при длительности постменопаузы менее 10 лет и использование в препаратах МГТ минимальных эффективных доз эстрогенов: для препаратов, содержащих или эстрадиола валерат, 1-0,5 мг в сутки, для трансдермальных препаратов — 14 мкг в сутки (5). Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств — 1b.

При возникновении РМЖ у женщин, получавших препараты эстрадиола и тиболон, опухоль имеет более благоприятные характеристики в сравнении с опухолями у женщин, которые вообще не использовали МГТ. Использование препаратов МГТ, содержащих эстрогены и норэтистерон, напротив, ассоциировано с менее благоприятными характеристиками опухоли (63) (Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1b)

Использование эстроген-гестагенной терапии у худых женщин ассоциировано с более благоприятным вариантом РМЖ, чем у женщин, никогда не применявших МГТ, тогда как у женщин с избыточной массой тела данная закономерность не прослеживается (45). (Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1b).

В целом, по мнению экспертов Международной ассоциации по менопаузе (IMS), риск рака молочной железы, связанный с МГТ, мал и постепенно снижается после прекращения лечения прекращается (Уровень убедительности рекомендаций В). Повышенный риск развития рака молочной железы связан с добавлением синтетического прогестагена МПА и продолжительностью использования (Уровень убедительности рекомендаций В). Риск может быть ниже при использовании микронизированного прогестерона или дидрогестерона (Уровень убедительности рекомендаций С). Вероятность риска РМЖ при применении МГТ может быть частично снижена путем отбора женщин с более низким индивидуальным исходным риском, включая низкую маммологическую плотность, превентивным изменением образа жизни (снижение массы тела, употребления алкоголя, повышением физической активности) (Уровень убедительности рекомендаций D) (8).

Установленные протективные факторы относительно риска ДДМЖ:

— Поддержание оптимального ИМТ. К доказанным методам профилактики ДЗМЖ у потомства женского пола относится поддержание оптимальной (физиологической) массы тела матери в предгравидарный период во время беременности, так как ИМТ матерей до беременности в пределах 20-25 и адекватный набор веса при беременности ассоциированы с более низким риском ДЗМЖ у дочерей. Профилактическую значимость имеет поддержание оптимального веса в препубертате и в подростковом возрасте, так как ИМТ в возрасте 10 лет и в 18-летнем возрасте отрицательно коррелирует с риском ДЗМЖ в репродуктивном возрасте (13).

— Коррекция рациона. Профилактическое значение имеет отказ от приема алкоголя в возрасте от менархе до первых родов (12, 50), ограничение животный жира и мяса (не порций в день) в рационе, особенно в молодом возрасте (9, 30).

— Оптимизация длительности МГТ. Длительность МГТ, не превышающая 8-15 лет, ассоциирована со снижением риска ДЗМЖ (23, 62). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1a).

Установленные протективные факторы относительно риска РМЖ Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1a)

— Физическая активность. Регулярные физические упражнения ассоциированы с умеренным снижением риска РМЖ и его рецидивов (57, 59).

— Диетические факторы. Использование в рационе растительных масел, орехов, витамина Е и клетчатки, а также уменьшение потребления животных жиров, красного мяса и алкоголя ассоциировано со снижением риска ДЗМЖ (9, 30).

— Кормление грудью. Каждые 12 месяцев кормления грудью ассоциированы со снижением относительного риска РМЖ на 4,3% (21).

Факторы, влияние которых на риск РМЖ окончательно не установлено: некоторые диетические факторы (средиземноморская диета, фрукты и овощи), прием лекарственных препаратов (кальций/витамин D, антиоксиданты, НПВС).

— Женщинам, у которых диагностирована атипичная гиперплазия, значительно повышающая риск последующего инвазивного рака в пораженной груди и контралатеральной груди, настоятельно рекомендуется профилактическая медикаментозная терапия, которая включает применение тамоксифена (для женщин в пременопаузе и постменопаузе), ралоксифена (для женщин в постменопаузе) и ингибиторов ароматазы (для женщин в постменопаузе) (6). Уровень убедительности рекомендаций А, (уровень достоверности доказательств — 1a.

— Женщинам-носительницам генетических мутаций гена BRCA после обсуждения соотношения протективной пользы и риска, а также возможностей реконструктивной хирургии, может быть предложена двухсторонняя мастэктомия (54).

Под скринингом подразумевается профилактическое обследование здоровых групп населения с целью выявления заболевания на ранней стадии. Основной целью скрининговых программ по раннему выявлению рака молочной железы является снижение показателей смертности от данного заболевания путем диагностики ранних стадий РМЖ.

В рекомендациях по скринингу для выявления РМЖ, принятым в 2017 г. Европейским обществом заболеваний молочной железы (European Society of Breast Imaging, EUSOBI) указано, что проведение маммографического скрининга каждые 2 года позволяет снизить смертность от РМЖ, прежде всего женщин в возрасте 50-69 лет (1-й приоритет данного мероприятия), а также, в меньшей степени, в возрасте 73-75 лет (2-й приоритет), и, при ежегодном скрининге, в возрастной группе от 40-45 лет до 49 лет (3-й приоритет) (69).

Рекомендации по началу и окончанию скрининга РМЖ до настоящего времени не стандартизованы. В США, в соответствии с консенсусами различных сообществ, возраст начала скрининга варьирует от 40 до 50 лет с интервалом 1-2 года (ACOG, American Cancer Society; U.S. Preventive Services Task Force). В программе скрининга РМЖ, принятой в Великобритании («The Breast Cancer Screening Programmes», UK), в настоящее время предусмотрено приглашение женщин в возрасте 50-70 лет для скрининговой маммографии каждые 3 года с целевым уровнем охвата таргетной популяции (77).

В соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества онкомаммологов, РООМ (2015), рекомендуемым (и желательным) возрастом начала скрининга РМЖ является 40 и более лет, а допустимым — возраст 50-69 лет, с интервалом 2 года (2). Однако до настоящего времени на систематической основе скрининг рака молочной железы, в частности маммографический, в РФ не проводится.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню убедительности рекомендаций и достоверности доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

* Цит. по: «Медицина, основанная на доказательствах. Руководство для начинающих пользователей»/Под ред. Г.Т. Сухих. — М.: ООО «Верди». — 2011. — 179 с. [адапт. из «Levels of Evidence», Oxford Centre for Evidence-based Medicine (2009)] (4).

— Если у вас приходят месячные (то есть вы находитесь в так называемом «репродуктивном» возрасте), самообследование следует проводить раз в месяц на 7-10 день от первого дня начала менструации, когда проходят болезненность и набухание груди.

— Если у вас менструальные циклы стали нерегулярными или уже наступила менопауза, делать это необходимо раз в месяц в любое, но фиксированное время вне нагрубания молочных желез.

— Самообследование молочной железы проводится при хорошем освещении. Перед началом самообследования рекомендуется расслабиться и успокоиться. Необходимо относиться к этому мероприятию как к обычной гигиенической процедуре. Большинство изменений, которые можно обнаружить в молочной железе, являются доброкачественными.

— Процедура самообследования молочной железы состоит из семи этапов, однако при правильном и последовательном выполнении она занимает немного времени.

Одним из признаков того, что в молочной железе происходят изменения, могут быть выделения из соска. Незначительные выделения из соска могут остаться незамеченными на его поверхности, но оставлять следы на бюстгальтере. Поэтому необходимо тщательно его осмотреть: нет ли на нем следов выделения из соска в виде кровянистых, бурых, зеленоватых или желтоватых пятен, корочек.

Осмотр молочных желез надо начинать с осмотра сосков и ареол, чтобы убедиться, что нет втяжения, изъязвления, покраснений, высыпаний или других изменений этой зоны. Необходимо раздеться до пояса и встать перед зеркалом. Затем свободно опустить руки. Внимательно рассмотреть в зеркале каждую молочную железу. Проверить, не отмечаются ли какие-то изменения их величины, формы и контуров.

Обязательно следует обратить внимание на симметричность обеих молочных желез: расположены ли они на одном уровне, равномерно ли они перемещаются при поднятии и заведении рук за голову, наклонах туловища, поворотах налево и направо, не отмечается ли фиксация или смещение одной из молочных желез в сторону. Асимметрия размеров и формы груди не всегда является признаком заболевания. Очень часто форма и размеры двух молочных желез у женщин могут несколько отличаться, но если эти отличия появляются и нарастают — это следует учесть.

Далее осматривается надключичная, подключичная и подмышечная области, что позволяет установить сглаженность одной из них, что свидетельствует о наличии увеличенных лимфатических узлов. Медленно поднимите обе руки — это усилит и уточнит указанное зрительное впечатление. Особое внимание следует обратить на наличие отёка верхней конечности, шеи, что может быть вызвано нарушением лимфооттока.

Необходимо обращать внимание на возможные изменение формы желез с образованием возвышений, западаний, втягивания кожи или области соска. Внимательно посмотрите, не выделяются ли при этих действиях из соска капли жидкости.

На этом этапе проверяется состояние кожи, покрывающей молочные железы. Необходимо проверить эластичность кожи, как хорошо она собирается в складку. Надо обращать внимание на изменения цвета кожи, наличие покраснения всей ее поверхности или отдельных участков, нет ли на ней опрелости, сыпи, изменений в виде «лимонной корки».

Кожа прощупывается на предмет ее уплотнений, набухания, наличия ямочек или бугорков на ее поверхности, втянутости, язвочек или сморщенности. При этом брать ткань молочной железы в складку между пальцами не следует, так как из-за ее дольчатого строения у женщины может создаться ошибочное впечатление наличия в ее толще опухолевого уплотнения.

При пальпации молочных желез стоя рекомендуется использовать крем или лосьон. Обследование левой молочной железы проводится правой рукой, а правой — левой рукой. Ощупывание проводите подушечками пальцев, а не их кончиками. Для этого надо сомкнуть три или четыре пальца. Затем начать пальпацию круговыми проникающими движениями. Большой палец при этом не участвует. При больших размерах молочной железы ее надо поддерживать противоположной рукой. Имеются два метода самопальпации:

Метод спирали: когда прощупывание молочной железы проводится по спирали, начиная от подмышки и доходя до соска. Подушечками пальцев совершаются круговые движения, перемещаясь в направлении соска.

Метод сегментов: мысленно поделите всю поверхность передней грудной стенки от ключицы до реберного края и молочную железу на небольшие сегменты. Самообследование молочных желез проводится последовательно в каждом сегменте сверху вниз. Нужно выбрать один, наиболее удобный для вас способ и всегда придерживаться именно его — это позволит вам правильно сравнивать результаты пальпации.

Сначала проведите поверхностное прощупывание, при этом подушечки пальцев не проникают в толщу молочной железы. Очень важно делать это, не захватывая кончиками пальцев ткань молочной железы, а прикладывая пальцы плашмя (как минимум, средние и концевые фаланги II-V пальцев). Это дает возможность выявить небольшие неглубокие образования, расположенные непосредственно под кожей. После этого проводится глубокое ощупывание, когда подушечки пальцев последовательно постепенно достигают ребер. Такую пальпацию необходимо проводить от ключицы до нижнего края ребер, и от грудины до подмышечной линии, включая и область подмышек, где можно обнаружить увеличенные лимфоузлы.

Техника и последовательность обследования лёжа схожа с методикой обследования стоя. Данный этап является наиболее важной частью самообследования молочных желез, потому что только этим способом можно хорошо пропальпировать все их ткани. При этом определяют, каковы молочные железы на ощупь под пальцами и запоминают эти ощущения. Ощупывание проводится лежа на твердой, плоской поверхности. Под лопатку со стороны осматриваемой молочной железы подкладывается подушка в виде валика, чтоб грудная клетка была приподнята, а молочная железа более распластана на грудной клетке. Можно подложить какой-нибудь валик или жесткую подушечку. Руку следует вытянуть вдоль туловища или завести за голову.

Можно провести дополнительное самообследование под душем. Мыльные пальцы, скользя по мокрой коже, иногда могут легче обнаружить патологию в молочных железах.

Проводя осмотр сосков, необходимо определить: не изменены ли их форма и цвет, нет ли в их области втянутости, мокнутия, изъязвлений или трещин. Необходимо пропальпировать сосок и область под соском, так как в этой области может быть опухоль. В конце самообследования молочной железы необходимо осторожно взять сосок большим и указательным пальцами и надавить на него, обращая внимание на то, имеются ли из него выделения и оценить их характер, если они есть.

— Увеличение или уменьшение размеров желез, их формы, симметричности.

— Смещение вверх или в сторону, наличие подвижности или фиксация тканей.

— Нарушение конфигурации желез (втяжения, выпячивания).

— Состояние соска и ареолы (втяжение деформация, изъязвление).

— Состояние кожных покровов железы: локальная или разлитая гиперемия (покраснение) кожи железы, распространение ее на соседние участки.

— Наличие выделений из соска, их характер — молозивные, зеленовато-бурые, серозные, мазеобразные, кровянистые.

— Локальный или тотальный отек по типу «лимонной корки».

— Расширение кровеносных сосудов.

— Наличие узелковых уплотнений, изъязвлений кожи, корок, мокнущих поверхностей, свищей, распада тканей.

При наличии любых изменений в молочной железе, или при возникновении ощущений, не свойственных предыдущему самоосмотру, следует немедленно обратиться к врачу!

Кроме проведения регулярного самообследования, необходимо ежегодно посещать врача акушера-гинеколога для осмотра молочных желёз.

В клинических рекомендациях представлены современные подходы к диагностике, лечению и профилактике доброкачественной дисплазии молочной железы. Приведены стратегии раннего выявления и оценки риска рака молочной железы. Они основаны на принципах доказательной медицины и являются ключевыми в своевременном оказании эффективной помощи пациенткам.

источник