Меню Рубрики

Протоковый рак молочной железы гистология

Рак молочной железы стоит на первом месте среди онкологических заболеваний у женщин. Выделяют следующие гистологические типы рака молочной железы:

Инвазивная протоковая карцинома представляет из себя опухоль молочной железы, которая образуется из клеток эпителия, выстилающего млечные протоки.

Слово «инвазивная» означает, что опухоль, первично находившаяся в млечных протоках, распространилась на окружающие ткани молочной железы.
Инвазивная протоковая карцинома считается наиболее часто встречающимся и одним из самых агрессивных форм рака молочной железы. Инвазивный протоковый рак молочной железы прорастает в окружающие ткани и представляет собой плотную опухоль с неровными краями, которая склонна к частым рецидивам и метастазированию. В настоящее время инвазивный протоковый рак молочной железы хорошо поддается всем видам противоопухолевого лечения, включая хирургическое лечение, лучевую терапию, химиотерапию.

Инвазивная дольковая карцинома молочной железы появляется из эпителиальных клеток долек молочной железы, практически всегда она мультицентрична. Это означает, что очаг первичной опухоли не один, а их два или три.

Инвазивная дольковая карцинома, зачастую, поражает обе молочные железы, и в таких случаях рак называется билатеральным.
Болеют инвазивной дольковой карциномой чаще женщины в постменопаузальном возрасте. Инвазивный дольковый рак молочной железы считается менее агрессивным типом опухоли, чем инвазивный протоковый рак молочной железы.

Этот тип опухоли молочной железы, встречается довольно редко.
Воспалительный рак молочной железы отличается от других гистологических типов смазанным течением и быстрым развитием.
Течение воспалительного типа рака молочной железы похоже на течение таких заболеваний, как мастит и инфекционные заболевания протоков молочных желез.

При воспалительном раке молочной железы опухолевый узел не образуется, вместо этого раковые клетки блокируют лимфатические протоки, вследствие чего начинается воспалительная реакция и отек молочной железы.

Любая стадия воспалительного рака молочной железы, без наличия отдаленных метастазов, будет классифицироваться как IIIB стадия.

Медуллярный рак молочной железы практически всегда возникает из эпителиальной ткани протоков молочной железы. Медуллярный рак молочной железы коварен тем, что у него есть наличие четкой границы между опухолевой и здоровой тканью, что более характерно для доброкачественных опухолей.

Медуллярный рак молочной железы характеризуется спокойным течением и низкой склонностью к метастазированию.

Папиллярный рак молочной железы встречается редко и характеризуется низкой степенью злокачественности. Чаще всего опухоль поражает просвет млечных протоков молочной железы.

Метапластический рак молочной железы встречается очень редко и отличается высокой степенью злокачественности и склонностью к метастазированию. Метапластические опухоли молочной железы образуются из плоскоклеточных и веретеноклеточных типов тканей.

Метапластическим типом рака молочной железы чаще болеют женщины в возрасте от 40 до 50 лет.

Тубулярная форма рака молочной железы отличается своим спокойным течением и низкой склонностью к метастазированию. Опухоль даже на поздних стадиях остается относительно небольшого размера — до 4 см.

Прогноз у тубулярного рака молочной железы очень благоприятный — по данным ВОЗ средняя 5-летняя выживаемость при тубулярном типе рака молочной железы равняется ста процентам.

Рак Педжета – это очень редкий экземоподобный тип опухоли молочной железы, составляющий в маммологии 3% от всех случаев рака молочной железы. Впервые заболевание описал Д. Педжет в 1874 г. Внешне рак Педжета начинается с покраснения кожи молочной железы, затем на коже образуется шелушащаяся корка, которая провоцирует зуд и боль в области соска. Кожу молочной железы, пораженную раком Педжета, часто сравнивают с «апельсиновой коркой».

источник

Рак груди – патология, заболеваемость которой с каждым годом только увеличивается. Сегодня врачи-онкологи многие усилия направляют на профилактику и лечение этого заболевания.

В подборе оптимальной терапии призваны помогать различные классификации, которые позволяют более точно оценить структуру опухоли и ее особенности. В результате появляется возможность подобрать оптимальные средства, способные воздействовать на те или иные раковые клетки.

Подробно о признаках рака МЖ у женщин, причинах, стадиях, диагностике, профилактике и прогнозе читайте в этой статье.

Рассмотрим, какая классификация рака молочной железы используется врачами сегодня и какие виды рака МЖ существуют.

В клинике для практикующих врачей большое значение имеет классификация опухоли груди на несколько степеней. Благодаря их оценке, доктор предполагает, как дальше будет развиваться болезнь, и какое лечение подобрать.

  • 0 стадия характеризуется минимальными поражениями окружающих тканей и поддающуюся терапии в 98%;
  • I стадия сопровождается обнаружением малого образования диаметром до 2 см, которое не дало метастаз и поддается терапевтическому воздействию в 96% случаев;
  • II стадия, для которой обычен размер опухоли от 2 см до 5 см, причем стадия может сопровождаться поражением лимфоузлов или протекать без него, поддается лечению в 90% случаев;
  • III стадию разделяют на три подстадии, каждая из которых характеризуется количеством пораженных лимфатических узлов и их удаленностью от первоначального злокачественного очага. В зависимости от подстадии выживаемость будет сильно колебаться от 11% до 70%.
  • IV стадия, при которой вовлекается в процесс не только грудь, но и другие органы. Излечение возможно только в 10% случаев.

Дополнительно в клинике используют TNM классификацию, в которой T – это описание первичной опухоли, N – степень поражения региональных лимфоузлов, а M – наличие метастаз.

Отметки в карте с T0 по T4 соответствуют стадиям, а дополнительно в TNM выделяют пояснения:

DCIS — протоковый рак молочной железы;
LCIS – дольковое поражение;
Paget – поражение соска и околососковой зоны.
Отметка H по TNM может выглядеть в карте, как:

NX – нельзя оценить состояние лимфоузлов;
N0-N3 – стадийность поражения по мере усугубления.
Метастазы, обозначаемые буквой M c индексом X свидетельствуют по TNM, что данных для оценки нет. Если индекс меняется на 1, то метастазы отсутствуют, а если на 2, то присутствуют.

Макроскопическое строение – это картина, которую может увидеть врач при визуальном осмотре опухоли, чаще всего не используя специальные методики типа окрашивания ткани и изучения ее под микроскопом.

Опухоль груди макроскопически разделяется чаще всего на две патологии: узловую и диффузную, но врачами сегодня выделяется дополнительно ряд редко встречающихся заболеваний.

Онкология узлового типа относится к наиболее часто диагностируемым формам болезни. Характерной чертой узловой формы рака молочной железы является образование небольших, плотных по структуре участков некротизированной ткани, которые при пальпации определяются, как бугристые, узелковые.

Чаще всего образование затрагивает железистые структуры, а потому говорят, что развился железистый рак молочной железы.

Образование не обязательно должно быть округлой формы, вполне возможно появление у него боковых наростов. Поскольку патологические клетки очень глубоко пронизывают ткани пораженной железы, то при визуальном осмотре, если попросить женщину поднять руки, можно отметить с пораженной стороны:

  • образование небольшого углубления;
  • формирование кожистых складок, которые отсутствуют со здоровой стороны;
  • иногда обнаруживаются выделения из сосков.

Кожные покровы в месте, где образовался узловой рак, меняют цвет на желто-серый или бурый. Сама кожа напоминает по структуре апельсиновую корку, теряет гладкость и упругость. По мере прогрессирования, грудь увеличивается в размерах, на коже образуются болезненные язвы.

Онкология диффузного типа встречается несколько реже, но характеризуется худшим прогнозом, так как быстрее прогрессирует и дает метастазы. При этом виде болезни поражается не один участок, а вся железа в целом, отмечается ее отечность, изменение структуры кожных покровов.

Диффузный вид болезни принято разделять на три основных типа:

1.Воспалительный рак молочной железы

Встречается редко и чаще всего является следствием неверно подобранного лечения. Образование маститоподобных или рожистых опухолей сопровождается выраженным воспалительным синдромом.

Отмечается отечность, повышение температуры тела, покраснение кожи, болезненность. Поэтому известен также, как отечно-инфильтративная форма по некоторым классификациям.

Если развилось рожистое воспаление, раковые клетки обнаруживаются также в лимфатических сосудах.

2. Инфильтративный или инфильтрирующий рак

Раковые клетки распространяются по всей груди, вовлекая в патологический процесс ближайшие лимфатические узлы. При пальпации обнаруживается плотный участок (инфильтрат), при прощупывании которого пациентка может жаловаться на болевые ощущения.

Разновидность диффузной патологии, которая в медицинской практике встречается очень редко. Характеризуется образованием множества инфильтративных очагов, которые имеют тенденцию к слиянию.

Грудь по мере развития патологии уменьшается в размере, кожа над ней становится плотной, не поддается даже минимальному сдвиганию в сторону, появляются яркие пигментные пятна. Этот тип новообразования часто затрагивает не только саму грудь, но и соседние органы и ткани. Пораженными оказываются грудная клетка, диафрагма.

Онкология соска или, как еще называют, болезнь Педжета – разновидность онкологии груди, которая нечасто встречается в медицине, но все же выделена в отдельную категорию из-за своих морфологических особенностей. Болезнь характеризуется медленным развитием и диагностируется всего у 3% женщин с подозрениями на РМЖ.

В первую очередь при этом заболевании поражается сосок или околососковая зона. В области формирования опухоли можно отметить образование корочки, появление изъязвлений на кожном покрове. По мере прогрессирования заболевания патологические клетки распространяются вглубь молочной железы.

Помимо трех основных типов патологии врачи дополнительно выделяют редкие формы заболевания или, как их еще называют обобщенно, инфильтративный рак молочной железы неспецифического типа, который диагностируется не так часто.

К ним относят следующие типы:

  • тройной рак негативного типа , отличающийся способностью к быстрому распространению и крайней устойчивостью к лечению, чем и объясняется его название;
  • медуллярный рак молочной железы – еще одна редкая форма, характеризующаяся крайне быстрым ростом и плохим прогнозом для терапии;
  • филлодии , характеризующиеся образованием чаще всего доброкачественных новообразований из соединительнотканных элементов, входящих в состав желез;
  • ангиосаркома , характеризуется выраженной злокачественностью и большой склонностью к метастазированию. Развивается из раковых клеток одной из оболочек сосудов, и в основном в случае с грудной железой, является осложнением при неправильно выбранном лечении;
  • папиллярный рак молочной железы является разновидностью инфильтративного и встречается нечасто, характеризуется образованием специфических сосочковых структур;
  • карцинома (крайне злокачественная форма), называемая также «слизистый рак» или «коллоидный», названная так из-за того, что новообразование представлено в основном слизистым компонентом, в котором расположены части опухоли;
  • скиррозный рак представляет собой поражение стромы органа и невостребованных фиброзных компонентов.

Неспецифический тип патологии выделять необходимо, чтобы правильно выставлять пациенткам диагноз, составлять план лечения и прогноз. Почти все редкие формы могут быть как внутрипротоковые, так и дольковые.

Гистологическое строение опухоли – еще один важный показатель, на который обращают внимание врачи, присваивая новообразованию ту или иную классификацию. Под гистологией понимают клеточное строение, данные о котором получают с помощью исследования небольшого участка ткани под микроскопом.

Гистологическая классификация рака груди выглядит так:

1. Неинфильтрирующий (неинвазивный рак молочной железы)

Характерен, в основном, для начальной степени, часто имеет название «рака на месте». Обнаруживается, обычно, после того, как у пациентки будет удалено доброкачественное новообразование.

Делится на внутридольковый и внутрипротоковый. В соответствии с названиями, каждый из них поражает свою зону.

2. Инфильтрирующий (инвазивный)

Характеризуется способностью раковых клеток затрагивать ближайшие органы и ткани. ВОЗ выделяет около 10 разновидностей этого типа, для каждого из которых характерно поражение какой-то одной зоны.

инфильтрирующий дольковый рак МЖ

Отдельно выделяют инфильтрирующий дольковый рак и инвазивный протоковый рак, как и в случае с неинвазивным типом патологии. В этой группе, в связи с более благоприятным течением, также отдельно выделяют тубулярный рак молочной железы.

Гистологическая классификация опухолей подразумевает разделение на высокодифференцированный и низкодифференцированный рак. В первом случае прогноз выживаемости гораздо выше.

Патогенез – это механизм развития болезни. В зависимости от этого, рак груди также можно классифицировать на несколько разновидностей. В основном, это гормонозависимый рак молочной железы.

Пациентки привыкли, что виной всему обычно эстроген, но не только этот гормон может участвовать в патогенезе. Выделение по гормональным предпосылкам необходимо, чтобы обнаружить причину заболевания и включить в структуру лечения воздействие непосредственно на нее. Большинство гормонозависимых патологий – это инвазивный дольковый рак по гистологическому строению, но могут встречаться и исключения.

По патогенезу выделяют следующие виды рака груди:

1. Гипотириоидный вид

Является, так называемым «молодым раком», так как диагностируется в основном у женщин в возрастном промежутке от 15 до 35 лет. Эстроген роли не играет. В группе риска оказываются представительницы прекрасного пола, страдающие от ожирения, патологических изменений в яичниках или щитовидной железе.

Часто сопровождается снижением выработки гормонов щитовидки. Эта разновидность инвазивного рака развивается стремительно, метастазирует в соседние органы и ткани, а прогноз при его обнаружении характеризуется, как неблагоприятный.

2. Яичниковый вид

Еще один гормонозависимый вид рака, развивающийся на фоне недостаточного функционирования яичников. Столкнуться с ним женщины могут после родов, из-за образования кист на яичниках, при начале половой жизни. Болезнь стремительно развивается и прогноз неблагоприятный.

3. Гипертензионно-надпочечниковый вид

Диагностируется у дам, чей возраст превышает отметку возрастной группы — 48-65 лет. Эстроген не участвует в патогенезе. В опасности представительницы прекрасного пола, у которых уровень кортизола повышен, имеется лишний вес, гипертония. Признаки быстрого старения также усугубляют ситуацию. Как и в предыдущем виде, быстрое развитие и неблагоприятный прогноз.

Читайте также:  При раке молочной железы болит поясница

4. Рак во время беременности и лактации

Злокачественный, характеризуется, как агрессивный, с неблагоприятным прогнозом. Является реакцией организма на сильные гормональные изменения. Эстроген задействован.

Раку молочной железы по МКБ-10 присвоен код C50.

Выделяют подтипы от C50.0 до C50.9 в зависимости от локализации пораженной части. Это могут быть верхние, нижние или боковые квадраты, соски и ареолы, центральная или подмышечная части.

РМЖ – заболевание, представляющее серьезную угрозу для жизни и здоровья пациенток. Сегодня, к сожалению, отсутствует способ застраховаться от этой патологии на 100%, а потому столкнуться с ней может любая представительница прекрасного пола, независимо от возраста.

Чтобы минимально обезопасить себя от заболевания, нужно знать о патологии как можно больше, включая виды рака, классификацию по ТНМ и характерные изменения в организме. Ведь своевременное обращение к врачу при появлении негативных симптомов может спасти жизнь!

Профилактика рака молочных желез

источник

Внутрипротоковый, дольковый, метапластический, слизистый и тубулярный рак молочной железы: их основные характеристики

Существуют различные виды рака молочной железы. Данная патология может отличаться локализацией, типом злокачественных клеток, их дифференцировкой, характером роста и др. В зависимости от вида рака молочной железы у женщин будет выбрана та или иная тактика лечения. Также от вида онкологического новообразования зависит дальнейший прогноз. Для определения вида патологии используют различные методы исследования: биопсия, определение онкологических маркеров в крови, исследование на гормон-зависимость клеток и т.д. От того, насколько точно будет установлен диагноз, зависит правильность выбора лечения. В Юсуповской больнице для диагностики онкологических заболеваний используется современное высокоточное оборудование. Это позволяет врачам составлять максимально эффективный план лечения, который позволит повысить шансы на выживаемость при данной патологии.

Внутрипротоковый рак молочной железы – это наиболее распространенный вид онкологии данного органа. Его симптомы будут зависеть от вида новообразования, его размеров, стадии заболевания.

Выделяют две основные формы внутрипротокового рака:

Внутрипротоковый неинвазивный рак молочной железы определяют, анализируя микропрепарат, который берется во время биопсии. При неинвазивном раке опухоль не покидает пределы протока и не поражает соседние ткани. Данный вид рака не представляет особой угрозы для жизни женщины, однако, он имеет высокую вероятность перерасти в инвазивную опухоль с дальнейшими метастазами. Внутрипротоковый неинвазивный рак хорошо поддается лечению, но пациентке необходимо будет обязательно регулярно посещать маммолога и онколога для контроля состояния молочной железы.

Инвазивный внутрипротоковый рак молочной железы имеет более неблагоприятный прогноз после лечения. В этом случае злокачественные клетки распространяются на соседние ткани, а со временем поражают кровеносные сосуды и лимфатические узлы. Внутрипротоковый рак может возникнуть в любом возрасте, но более склонны к нему женщины в периоде постменопаузы.

Лечение внутрипротокового рака будет включать радикальную мастэктомию, химиотерапию, лучевую терапию, применение гормональных препаратов (в случае гормонозависимой опухоли), а также таргетную терапию, способствующую остановке роста злокачественных клеток.

Дольковый рак молочной железы – это второй по частоте встречаемости вид онкологических новообразований в груди. Опухоль начинает свое развитие в дольках молочных желез (отсюда и название) из эпителиальных клеток. Данный вид рака также разделяют на неинвазивный и инвазивный. Первый имеет благоприятный прогноз и хорошо поддается лечению. Во втором случае будет применено полномасштабное лечение с удалением молочной железы и последующей химио- и лучевой терапией.

Дольковый рак молочной железы имеет благоприятный прогноз в случае обнаружения опухоли на 1-2 стадии. На более поздних сроках значительно увеличивается вероятность метастазирования и рецидива патологии даже после полного курса лечения.

Лечение тубулярной карциномы относительно несложное, поскольку данный вид патологии относится к неагрессивным опухолям. Это подвид инвазивного протокового рака, который встречается достаточно редко (1-4% всех случаев рака молочной железы). Тубулярная карцинома имеет небольшие размеры и часто представлена несколькими новообразованиями 1-2 см в диаметре. Она имеет трубчатую структуру и отличается медленным ростом. Из-за этого достаточно часто происходит ошибочная постановка диагноза, и карцинома не подвергается своевременному лечению (новообразование принимают за доброкачественную опухоль).

Прогноз для данного вида опухоли благоприятный. В лечении может даже не использоваться радикальная мастэктомия, а только лампэктомия с удалением пораженной ткани. В дальнейшем используется лучевая терапия и гормональные препараты (в случае, если опухоль является гормонозависимой). Химиотерапия назначается по показаниям, но в этом случае она применяется редко.

Еще одним видом протокового инвазивного рак груди является медуллярная карцинома. Свое название опухоль получила из-за мягкой структуры и схожести с продолговатым мозгом (медуллой). Заболевание относится к редким и встречается в 3-5% случаев онкологии молочных желез. Чаще отмечается у женщин в возрасте 40-50 лет.

Клетки опухоли по своему поведению похожи на агрессивные, но на самом деле таковыми не являются. Поэтому данный вид рака хорошо поддается лечению и имеет благоприятный прогноз. Наибольший процент десятилетней выживаемости отмечается после лечения патологии первой и второй стадии. Он составляет 70-90%. На третьей стадии пятилетняя выживаемость составляет 40-70%. Четвертая стадия практически лечению не поддается, поэтому все мероприятия направлены на облегчение состояния пациентки.

Еще одна протоковая форма рака молочной железы. Встречается в 5% случаев онкологии груди у женщин. Слизистая (коллоидная) карцинома относится к муцинозному раку молочной железы. Она характеризуется скоплением большого количества слизи в клетках. В норме клетки молочных желез делятся, выполняют свои функции и отмирают. Эти процессы происходят постоянно и беспрерывно, обеспечивая нормальную работу органа. Злокачественные клетки делятся намного быстрее и кровь не успевает утилизировать пораженные клетки, поэтому они остаются в молочной железе, превратившись в слизь.

Для слизистого рака характерно медленное развитие, отсутствие метастазов, отсутствие болей в груди. При своевременной адекватной терапии прогноз благоприятен.

Мультицентрический рак молочной железы подразумевает более двух новообразований в органе. Они могут располагаться рядом или находиться на некотором отдалении друг от друга.

Мультицентрический рак встречается редко. Он может быть первичным или следствием метастазирования из другого органа. Это состояние имеет неблагоприятный прогноз, поскольку во многих случаях опухоль диагностируется уже на 3 или 4 стадии, когда лечение не будет достаточно эффективным.

Метапластический рак молочной железы также имеет неблагоприятный прогноз, поскольку относиться к онкологическим патологиям с высокой степенью агрессивности. В большинстве случаев он обнаруживается на 3-4 стадии, что значительно усложняет лечение. Данный вид рака встречается редко и составляет 3-5% случаев.

Метапластический рак представляет собой группу опухолей, которые будут объединены морфологическими признаками. Гистология рака молочной железы может показать наличие нескольких видов сарком (липосаркома, фибросаркома, остеосаркома и т.д.). Метапластический рак относиться в гормон независимым патологиям, что значительно усложняет процесс лечения.

В Юсуповской больнице города Москвы работает профильное отделение – клиника онкологии, которое специализируется на терапии злокачественных опухолей различного вида и степени. В больнице работают опытные онкологи, доктора наук, которые используют в своей практике современные международные протоколы лечения онкологических патологий, являющихся наиболее эффективными в устранении новообразований различного типа. Терапия патологии составляется строго индивидуально в зависимости от особенностей течения заболевания у пациента, его состояния здоровья, дополнительных факторов.

Высокий профессионализм врачей, а также хорошая оснащенность больницы, позволяют достигать положительных результатов даже в самых сложных случаях. Процесс лечения направлен на устранение самой раковой опухоли и снижение вероятности рецидива патологии в будущем. Больным на поздних стадиях предоставляется качественная паллиативная помощь, которая значительно снижает выраженность симптоматики онкологии. Лечение проходит в комфортном стационаре, где за больными осуществляет уход специально обученный персонал.

источник

уточнение степени распространенности опухоли;

изучение фоновых изменений;

определение некоторых факторов прогноза;

возможность исследования бактериальной флоры.

Критерием достоверности цитологического метода являются результаты сопоставления с плановым гистологическим исследованием. Достоверность цитологической диагностики РМЖ одна из самых высоких в цитологии и составляет 90-96%. В 3 — 8% случаев пункция оказывается неудачной, т.е. материал не пригоден для анализа.

Не подлежит сомнению, что одним из важных прогностических факторов при РМЖ является морфологическая структура опухоли. По данным литературы, в 70-80% случаев РМЖ не имеет признаков специфичности и описывается как инвазивный протоковый рак (ИПР); 10-17% всех злокачественных опухолей МЖ — это рак комбинированного протоково-долькового строения; 10-15% — редкие формы рака (коллоидный, аденокистозный, секреторный, апокриновый, липидсекретирующий, плоскоклеточный, перстневидно-клеточный, рак Педжета). Выделение указанных гистологических форм обусловлено характерной морфологической картиной и особенностями клинического течения опухолевого процесса.

Например, при коллоидном, тубулярном, аденокистозном, ювенильном и медуллярном раке большинство исследователей отмечают относительно благоприятное течение болезни (относительно редкие локальные рецидивы и отдаленные метастазы), что позволяет проводить органосохраняющее лечение. Другие формы рака (например, инфильтративный дольковый) по клиническому течению мало отличаются от инфильтративного протокового, однако высокая частота первично-множественных (30-85%) и билатеральных (6-47%) поражений обусловливают высокую частоту местных рецидивов и ставят под сомнение возможность выполнения экономного оперативного вмешательства. При некоторых формах рака (таких, как инфильтративный протоковый рак высокой степени злокачественности, перстневидноклеточный, липидсекретирующий) прогноз плохой, поэтому уже на ранних стадиях заболевания, видимо, необходима дополнительная терапия.

Определение степени злокачественности простая и нетрудоемкая процедура. При ИПР выделяют 3 группы по степени злокачественности, которая в случае ИПР без признаков специфичности определяется по модифицированной схеме P. Scarff, H. Bloom, W. Richardson:

Образование тубулярных и протоковоподобных структур:

>10 10 20 митозов — 3 балла.

клетки одного размера и формы, мелкие, с дисперсным распределением хроматина, без ядрышек — 1 балл;

небольшой полиморфизм ядер, некоторое укрупнение клеток — 2 балла;

ядра крупные, различной формы, с одним или несколькими ядрышками, с грубым хроматином — 3 балла.

Сумма баллов определяет степень злокачественности:

Степень злокачественности отражается на частоте регионарного метастазирования (соответственно 21; 44 и 33%) и отдаленного метастазирования (соответственно 0; 39 и 51%).

Современное цитологическое исследование позволяет не только диагностировать рак: разработаны критерии диагностики различных гистологических типов инвазивного рака, а также степени злокачественности ИПР.

Интраоперационная цитологическая диагностика — одно из основных направлений цитологического метода исследования.

Во время операции, используя цитологический метод, уточняют:

характер патологического процесса,

степень распространенности с выявлением метастазов в лимфатические узлы, печень,

контролируют радикальность выполненной органосохраняющей операции с исследованием краев резекции.

Частота ошибок клинициста в определении стадии заболевания перед началом лечения достигает 60-80%. Роль цитологии возрастает при разработке показаний к расширенной лимфаденэктомии и определении так называемых «сторожевых», или «сигнальных», лимфатических узлов (их может быть 6), при этом применение гистологического метода невозможно из-за длительности исследования. По данным ведущих патологоанатомов Америки (2000), ошибка срочного гистологического исследования «сторожевых» лимфатических узлов составляет 25%, поэтому они рекомендуют использовать интраоперационное цитологическое исследование отпечатков с поверхности разрезанного лимфатического узла. Достоверность срочного цитологического исследования по выявлению метастатического поражения лимфатических узлов составляет 97-99%.

Срочное интраоперационное гистологическое исследование не рекомендуется выполнять при подозрении на внутриэпителиальный рак с ограниченным очагом поражения (не останется материала для планового гистологического исследования). Цитологические критерии внутриэпителиального рака только разрабатываются. При внутрипротоковых папилломах небольшого размера срочное гистологическое исследование лучше не выполнять, а цитологическое исследование достоверно поможет установить характер процесса. При неуверенности в диагнозе между внутрипротоковой папилломой и раком предпочтительнее склониться в сторону папилломы, так как высокодифференцированный папиллярный рак имеет благоприятное клиническое течение, когда удаление части молочной железы является адекватным вмешательством. При срочной морфологической диагностике существенно помогает макроскопическое исследование операционного материала. Опытный морфолог при визуальном исследовании уже может поставить диагноз, но для подтверждения диагноза необходимо микроскопическое исследование. Например, опухолевый узел классической звездчатой формы может быть при 3 совершенно разных процессах: при раке, склерозирующем аденозе с центром Семба и при липогранулеме.

Цитологический метод позволяет в динамике, не травмируя пациента, изучать лечебный патоморфоз при химиолучевой и фотодинамической терапии.

Применение ИЦХ позволяет еще на дооперационном этапе не только уточнить характер и степень распространения опухолевого процесса, гистологический тип и степень злокачественности, но и определить важнейшие прогностические факторы, влияющие на разработку адекватных схем лечения. Основными путями повышения достоверности цитологического метода исследования в диагностике опухолей МЖ являются использование метода жидкостной цитологии, широкое внедрение в практическую работу цитологических лабораторий, иммуноцитохимических и молекулярных методов исследования, использование технологии «клеточного блока» (сеll-blоск), сохраняющей архив клеток, внедрение принципиально новых систем микроскопирования, позволяющих проводить анализ морфологии и прижизненной динамики клеток. Внедрение компьютерных технологий позволяет объективизировать результаты морфологического исследования путем морфометрических измерений различных параметров клеток, а также создавать компьютерные системы обучения и широко внедрять в практику методы телеконсультаций.

Цитологическая картина внутрипротокового рака представлена эпителиальными клетками, преимущественно сгруппированными в мелкие солидные, папиллярные, розетковидные комплексы и единичными, расположенными раздельно. В 75% исследований опухолевые клетки однотипные без дисгармонального полиморфизма. В 25% исследований наблюдали паренхиматозные клетки с признаками “предраковой пролиферации. Митозов не наблюдали. В 75% исследований наблюдали интенсивное прокрашивание центрально расположенных клеток в составе солидного комплекса по сравнению с более бледными, расположенными по его периферии. В 50% исследований в препаратах отмечена высокая интенсивность прокрашивания ядра, проявившаяся формированием “чернильных пятен». При цитологическом исследовании материала больных с высокодифференцированным инфильтративным протоковым раком 82,3% клеток препарата были сгруппированы в солидные, цепочковидные и папиллярные клеточные комплексы. В 71,4% случаев наблюдали солидные группировки, в 85,7% — папиллярные, в 28,5% — цепочковидные комплексы. Цепочковидные группировки сформированы из клеток кубической, цилиндрической и округлой формы, в том числе с признаками деструкции. В преобладающем числе случаев эти группировки были вытянутой формы и состояли из 1-2 поперечных слоёв. В структуре цепочковидного комплекса всегда присутствовали: фиброцит (фибробласт) или деструктивно изменённая эпителиальная клетка, нить фибрина или ядерная нить, вокруг которых с обеих сторон группировались опухолевые клетки. Разрозненные клетки препарата мелких и единичные средних размеров преимущественно кубической формы. Ядра гиперхромные c мелкоглыбчатым хроматином и от 1 до 4 мелкими ядрышками. Цитоплазма гомогенная с включениями. Многоядерных клеток, митозов, признаков клеточной деструкции не обнаружено.

Читайте также:  Липофилинг молочных желез после рака

При инфильтративном умеренно дифференцированном протоковом раке 78,7% опухолевых клеток препарата сгруппированы. Всего в 88,6% исследований обнаружены клеточные комплексы цепочковидной, солидной и папиллярной формы, ассоциированные с нитью или деструктивной клеткой. В препаратах низкодифференцированного инфильтративного протокового рака 78,3% клеток расположено раздельно. Много голоядерных элементов и бесструктурного клеточного детрита.

В цитологических препаратах больных с умеренно дифференцированным инфильтративным дольковым раком половина всех клеток сгруппирована в солидные, цепочковидные и единичные розетковидные комплексы. Для цитологической картины фиброаденомы характерна группировка большего числа клеток препарата (80,7%). Солидный и папиллярный комплексы состояли из клеток кубической формы как обычного строения, так и с признаками пролиферации. Розетковидный комплекс формировался из клеток цилиндрического эпителия обычного строения.

источник

Этим термином называют группу злокачественных опухолей из эпителия протоков, которые разрушают базальную мембрану протоков и образуют очаги роста в окружающей строме.

Часто, кроме инвазии базальной мембраны, отмечают инвазию стенки лимфатических и кровеносных сосудов, что создает условия для образования отдаленных метастазов.

Это наиболее распространенная форма рака молочной железы (РМЖ).

По разным данным инвазивный протоковый рак составляет от 40 до 70% всех случаев РМЖ.

На сегодня полагают, что все эпителиальные опухоли образуются в эпителии концевой протоково-дольковой единицы. Понятие о протоково-дольковой единице сформировалось в последние годы на основании результатов исследования гистогенеза эпителиального компонента молочной железы.

Терминальные протоки и ацинусы было принято называть «концевой протоково-дольковой единицей». Каждая из них окружена рыхлой внутридольковой соединительной тканью, отличающейся от междольковой стромы.

Инвазивный протоковый рак возникает чаще в левой молочной железе (соотношение примерно 1,7:1). В 40-50% случаев опухоль расположена в верхненаружном квадранте молочной железы, реже — в центральном или верхневнутреннем и очень редко — в нижненаружном или нижневнутреннем квадрантах.

Большинство случаев рака молочной железы имеет клиническое проявление и многие женщины сами способны прощупать опухолевое уплотнение в железе. Однако бывают случаи бессимптомного РМЖ, поэтому введение скрининга повышает выявление бессимптомного рака.

Не существует надежных клинических признаков, отличающих рак молочной железы от доброкачественных процессов. Для диагностики рака необходимо гистологическое исследование опухоли. Цитологический метод помогает выявить большинство морфологических вариантов рака, хотя не является абсолютно достоверным для всех вариантов и зависит от качества забора материала.

Оценивая клинические данные, необходимо помнить, что доброкачественные процессы характерны скорее у женщин молодого возраста. Наиболее частым симптомом является уплотнение в грудной железе, которое может сопровождаться или не сопровождаться болью. Изменения соска (втяжение, деформация или изъязвление) отмечают не так часто.

В перечень необходимых исследований входят маммография, УЗИ, морфологическая верификация. Но начинают исследование с опроса и осмотра пациентки. Желательно выяснить причину и время возникновения уплотнения, оценить изменение кожи, формы молочной железы и соска, а также состояние лимфатических узлов.

Маммография является методом периодического исследования женщин в возрасте старше 35 лет. Редко целесообразна у пациенток молодого возраста, за исключением случаев серьезного подозрения опухоли или очевидных признаков рака.

Маммографические проявления инвазивного протокового РМЖ различны и включают наличие хорошо обозначенной границы опухоли, очагов кальцинатов, нарушение структуры паренхимы.

Наиболее частым рентгенографическим проявлением рака молочной железы является звездчатая или округлая опухолевая масса без кальцинатов (64%). В 20% случаев опухоль проявляется только кальцинатами без прочих видимых изменений паренхимы.

Инвазивиый протоковый РМЖ без особенных специфических признаков («not otherwise specified») — наиболее часто выявляемый рак молочной железы. Эта группа разнородная и включает опухоли, не имеющие специфических свойств, позволяющих выделить их в отдельную группу.

Приставка «not otherwise specified» позволяет отличить эти типы рака от специфических. В гистологическом диагнозе это дополнение не является обязательным, достаточно указать термин «инвазивный протоковый рак».

Эпидемиологические признаки протокового рака молочной железы одинаковы для всех гистологических вариантов инвазивного рака в целом. Протоковый вариант инвазивного РМЖ поражает преимущественно женщин в возрасте старше 40 лет.

Известные факторы риска возникновения РМЖ характерны и для инвазивного протокового рака. Тем не менее следует отметить, что специфический тубулярный вариант протокового рака и дольковый рак чаще выявляют на фоне атипической протоковой гиперплазии и дольковой неоплазии.

Случаи семейных карцином молочной железы, связанные с мутациями BRCA1, обычно проявляются возникновением протокового рака молочной железы и имеют некоторые морфологические особенности: типичная картина протокового рака комбинируется с наличием участков медуллярного рака, более высоким уровнем митотического индекса, более «агрессивных» краев опухоли, чем в случаях спорадического рака.

Ассоциация с мутациями BRCA2 характеризуется более низким уровнем митозов и слабой тенденцией к формированию железисто-тубулярных структур. Однако морфологические, иммунофенотипические и клинические особенности генетически обусловленного РМЖ требуют более детального изучения.

Макроскопический вид инвазивного рака не имеет специфических признаков, характерных для протокового варианта. Как правило, на разрезе опухоль в виде узла различной формы и размера (менее 10 мм — более 100 мм). Может иметь неправильную, звездчатую форму или быть четко очерченным узлом (фото 33).


Фото 33. Внешний вид опухоли и метастаза в подмышечной области. Первичная опухоль и метастаз в виде узла дольчатого строения, белесоватого цвета с четкими границами


Фото 34. Внешний вид слизистого рака. Опухоль в виде желе серого цвета с мелкими кровоизлияниями и некрозом в центре, с четкими границами

В классических случаях протоковая карцинома плотная при пальпации или даже твердая, как хрящ. В случаях возникновения рака на фоне предопухолевой патологии края рака могут быть нечеткими (фото 35).


Фото 35. Внешний вид опухоли, возникшей на фоне очаговой мастопатии. Нет четкой границы между участком мастопатии и рака. Однако видно, что за счет высокой плотности ткани рак имеет ровную поверхность среза и острый край

Характерным признаком опухоли является серый цвет поверхности разреза.

Совокупность признаков: плотная серая опухоль с острым краем разреза позволяет с высокой достоверностью определить инвазивный РМЖ.

Наиболее сложны случаи диагностики рака на фоне хронического воспалительного процесса. Липогранулема, как правило, тоже может быть плотной и иметь острый край разреза. Однако поверхность разреза липогранулемы желтая с белесоватыми прожилками, переплетающимися между собой. Рак на фоне воспалительного процесса крайне трудно диагностировать.

Гистологическое строение инвазивного протокового рака часто повторяет предсуществующее строение протоков (фото 36).


Фото 36. Инвазивный протоковый рак молочной железы G1. Структуры рака повторяют строение протоков молочной железы, однако в строме есть отдельные комплексы опухолевых клеток, что подтверждает инвазивный тип роста. Отмечается инфильтрация жировой ткани. Гематоксилин-эозин, х 100

В случаях высокой гистологической дифференцировки опухолевые клетки образуют преимущественно железистые, тубулярные структуры. Умеренно дифференцированная протоковая карцинома молочной железы характеризуется формированием альвеолярных структур, тяжей, трабекул (фото 37).


Фото 37. Инвазивный протоковый рак молочной железы G2. Солидно-альвеолярный тип строения, инвазия жировой ткани, гиалиноз стромы. Гематоксилин-эозин, х 100

В некоторых случаях преобладает фиброзная строма, а опухолевые клетки представлены отдельными клетками или цепочками клеток (фото 38, 39).


Фото 38. Инвазивный протоковый рак молочной железы G2. Скиррозный тип роста опухоли: гиалиноз стромы, клетки рака формируют цепочки, мелкие железистые структуры, небольшие солидные скопления. Гематоксилин-эозин, х 200


Фото 39. Инвазивный протоковый рак скиррозного строения. Опухолевые клетки формируют цепочки на фоне гиалинизированной стромы, х 200

По мере снижения дифференцировки рака объемное включение стромы уменьшается, раковые клетки формируют солидные поля. Иногда преобладают относительно обособленные железистые комплексы (фото 40).


Фото 40. Инвазивный протоковый рак молочной железы G3. Строма сохранена в виде отдельных коллагеновых волокон и клетки рака вытесняют строму, формируя причудливые ветвистые структуры, местами напоминающие железы. Гематоксилин-эозин, х 200

Опухолевые клетки протокового рака более крупные, чем клетки долькового рака, с выраженной цитоплазмой. Клеточный полиморфизм представлен в разной степени, в зависимости от степени гистологической дифференцировки (фото 41, 42).


Фото 41. Инвазивный протоковый рак молочной железы G3. Рак состоит из крупных клеток, утративших характерное для протоков распределение эпителия в виде слоев, но сохранивших тенденцию к адгезии. В клетках хорошо видна широкая цитоплазма, ядра полиморфные крупные. Гематоксилин-эозин, х 400


Фото 42. Инвазивный недифференцированный рак молочной железы, вероятно из эпителия протоков G4. Клетки рака крупные со светлым большим ядром и обильной эозинофильной цитоплазмой. Гематоксилин-эозин, х 400

Диагноз «инвазивный протоковый рак молочной железы» правомочен, когда в более чем 50% площади опухоли тубулярное, железистое или протоковое строение. Бели в опухоли характерный протоковый компонент занимает 49% и менее, а остальной объем опухоли — другие формы рака, то следует использовать термин «рак смешанного типа».

Примерами таких опухолей являются смешанный протоково-дольковый рак (фото 43-45), а к особым формам рака относят плеоморфный рак, рак с гигантскими клетками типа остеокластов, рак с признаками хорионкарциномы, рак с меланоцитарной характеристикой.


Фото 43. Инвазивный смешанный дольково-протоковый рак молочной железы G2. В правом верхнем углу участок протокового рака, остальная часть опухоли представлена дольковым раком скиррозного строения. Гематоксилин-эозин, х 200


Фото 44. Инвазивный смешанный дольково-протоковый рак молочной железы G2. В центре три участка протокового (угревидного, комедо-) рака, вокруг участки долькового рака. Гематоксилин-эозин, х 200


Фото 44а. Инвазивный смешанный дольково-протоковый рак молочной железы G2. Гематоксилин-эозин, х 200


Фото 45. Плеоморфный рак молочной железы. Опухоль состоит из клеток разных размеров и формы. Гематоксилин-эозин, х 200

В случае плеоморфного рака >50% массы опухоли занимают крупные полиморфные, веретеновидные клетки, а также гигантские многоядерные клетки или клетки с дифференцировкой плеоморфной рабдомиосаркомы.

Этот вариант всегда оценивают как низкодифференцированный (G3), характеризуется склонностью к агрессивному течению (у 50% пациенток >3 пораженных лимфатических узлов к моменту установления диагноза). Средний возраст пациенток составляет около 50 лет. Опухоль дает позитивную реакцию на цитокератины, антиген эпителиальных мембран (ЕМА), негативную реакцию с рецепторами прогестерона и эстрогена.

Рак с гигантскими клетками типа остеокластов это редкая опухоль с более благоприятным прогнозом, чем протоковый рак.

Гистологическое строение опухоли похоже на инвазивный протоковый рак, однако отмечают наличие отдельных многоядерных гигантских клеток или их скопления в виде очагов (фото 46). Возможны варианты с другими формами рака, такими как муцинозный, папиллярный и прочие.


Фото 46. Инвазивный рак с наличием гигантских клеток типа остеокластов. Клетки рака — железистые структуры, однако на этом фоне видны гигантские многоядерные клетки. Гематоксилин-эозин, х 200

Согласно результатам иммуногистохимического, электронномикроскопического исследования принято считать, что гигантские клетки происходят из гистиоцитов — макрофагов (в клетках негативная реакция на цитокератины, позитивная на CD68).

Средний возраст пациентов с этой патологией составляет 51 год. Кроме наличия гигантских клеток в строме отмечают признаки воспаления: клеточную инфильтрацию из лимфоцитов, моноцитов, мононуклеарных и стромальных гистиоцитов, в том числе двухъядерных, экстраваскулярное расположение эритроцитов, а также пролиферацию фибробластов. Гигантские клетки, как правило, выявляют возле эпителиального компонента или внутри протоков.

Причем такие особенности строения отмечают в рецидивах и метастазах опухоли. Эпителиальный компонент, как правило, представлен высокодифференцированной инфильтрирующей протоковой карциномой. Однако возможны криброзные, дольковые, муцинозные, тубулярные участки карциномы.

Пятилетняя выживаемость пациентов с этим видом рака несколько выше, чем у больных инвазивным протоковым раком, и составляет в среднем 70%. Однако некоторые авторы считают, что наличие остеокластов в опухоли не имеет прогностического значения.

Клетки CD68+, S100- крупные, в них отсутствует экспрессия цитокератинов, эпителиальных мембран антигена, гладкомышечного актина, рецепторов эстрогена и прогестерона. Однако содержится кислая фосфагаза, неспецифическая эстераза, лизоцим, а щелочная фосфатаза отсутствует.

Данные ультраструктурных и иммуногистохимических исследований показывают, что эти клетки являются гистиоцитами с остеокластической дифференцировкой.

Результаты исследований in vitro свидетельствуют о том, что остеокласты могут происходить непосредственно из моноцитов и макрофагов. Это явление чрезвычайно важно при метастазировании в кости, когда опухолсассоциированные макрофаги, дифференцируясь во многоядерные клетки, обусловливают резорбцию кости.

Читайте также:  Шанс на излечение при раке груди

В строме большое количество сосудов, полиморфная клеточная инфильтрация с наличием лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток, гистиоцитов. Вокруг структур рака большое количество крупных многоядерных клеток типа остеокластов, CD68+, цитокератиннегативных. В ядрах клеток рака выявлены рецепторы эстрогена и прогестерона.

Следует отметить, что многоядерные гигантские клетки типа остеокластов выявляют не только при раке, но злокачественной листовидной опухоли и остеогенной саркоме молочной железы.

При проведении дифференциальной диагностики этих опухолей необходимо учитывать следующие признаки. При злокачественной листовидной опухоли с участками типа остеогенной саркомы характерна более четкая граница между опухолью и тканью молочной железы, чем при остеогенной саркоме, наличие структур листовидной опухоли, часто выявляют другие виды сарком, больше 10 митозов в одном поле зрения, более благоприятное клиническое течение, как правило, отсутствие эффекта гормональной терапии.

Остеогенная саркома молочной железы характеризуется инфильтративным типом роста, отсутствием других видов сарком и эпителиального компонента в опухоли. Эта опухоль более склонна к гематогенным метастазам, не имеет рецепторов эстрогена и прогестерона.

В отличие от стромальных опухолей с наличием остеогенной дифференцировки, в карциноме молочной железы многоядерные гигантские клетки не опухолевые, а реактивные, возможно проявление иммунной реакции.

Прогностическое значение их еще предстоит изучить. Детальное исследование эпителиального компонента в опухоли позволяет дифференцировать этот вид карциномы от злокачественной листовидной опухоли с наличием остеокластов.

Крайне редким вариантом протокового рака является рак с признаками хорионкарциномы. При этом варианте рака выявляют клетки, содержащие 6-хорионический гонадотропин. В крови таких больных определяют повышенный уровень этого гормона. Гистологическое строение рака действительно похоже на хорионкарциному.

В единичных сообщениях описывается так называемый рак с меланоцитарной характеристикой (фото 47, 48). Поскольку генетический анализ выявил LOH (loss of heterozygosity) в одних и тех же локусах хромосом всех клеток опухоли, можно сделать вывод о трансформации одного типа клеток в другие.


Фото 47. Рак с меланоцитарной характеристикой. РМЖ инфильтрирует эпидермис, создает картину, характерную для меланомы. Сходство с меланомой усиливается за счет наличия отдельных клеток, содержащих в цитоплазме коричневый пигмент (в правом верхнем углу). Гематоксилин-эозин, х 200


Фото 48. Раке меланоцитарной характеристикой. Опухоль состоит из мелких клеток типа меланоцитов. Гематоксилин-эозин, х 200

При диагностике этой формы рака необходимо исключить первичную меланому кожи молочной железы (особенно при поражении кожи раком) (фото 49-51).


Фото 49. Рак с меланоцитарной характеристикой. Экспрессия Cytokeratin paк (клон АЕ1/АЕЗ, производство DAKO). Иммуногистохимическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DAB. Окрашивание цитоплазмы опухолевых клеток позитивное, что характерно для рака, а не для меланомы, х 200


Фото 50. Рак с меланоцитарной характеристикой. Экспрессия рецептора эстрогена (клон 1D5, производство DAKO). Иммуногисто-химическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DАВ. Отмечается позитивное окрашивание ядра опухолевых клеток, что характерно для РМЖ, х 200


Фото 51. Рак с меланоцитарной характеристикой. Экспрессия рецептора эстрогена (клон 1D5, производство DAKO). Иммуногистохимическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DAB. Отмечается позитивное окрашивание ядра опухолевых клеток, что характерно для РМЖ, х 400

Также необходимо исключить болезнь Педжета, при которой могут выявлять клетки, содержащие меланин (фото 88, 89).


Фото 88. Рак Педжета. Гематоксилин-эозин, х 100


Фото 89. Рак Педжета. Гематоксилин-эозин, х 200

Л.М. Захарцева, М.В. Дятел, А.В. Григорук

источник

Проблема рака молочной железы (РМЖ) на сегодняшний день в Украине приобретает особую актуальность, ввиду сохраняющейся тенденции к росту заболеваемости. РМЖ сохраняет лидирующие позиции в структуре женской онкопатологии.

  1. Часто интересующие пациентов гистологические формы рака молочной железы
  2. Протоковый, медуллярный и папиллярный рак молочной железы. Характеристики гистологических типов.
  3. Характеристики наиболее спрашиваемых гистологических форм РМЖ

Ежегодно в Украине регистрируется более 16 000 новых случаев впервые выявлено РМЖ. К сожалению несмотря на усилия онкологов и врачей первичного звена более 20% женщин обращаются за медицинской помощью в III-IV стадии заболевания, что резко ухудшает результаты лечения.

С целью улучшения отдаленных результатов онкологами постоянно предпринимаются попытки разработок предиктивных факторов, которые могли бы улучшить отдаленные результаты. С этой целью разработаны различные классификации РМЖ, на основе которых, врачи-онкологи имеют возможность определить оптимальную тактику лечения. В настоящее время день имеется несколько классификаций РМЖ исходя из разных признаков и имеющих определенное прогностическое значение для пациента:

  1. международная классификация TNM – базирующаяся на размере первичной опухоли, наличии или отсутствии пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов и наличии или отсутствии отдаленных метастазов
  2. гистологическая классификация по формам
  3. гистологическая классификация по степени злокачественности
  4. иммунногистохимическая классификация
  5. классификация клинических форм РМЖ

Если говорить об истории, то еще 15 лет назад определяющими факторами в плане лечения и прогноза РМЖ были размер первичной опухоли, степень гистологической дифференцировки, а также гистологическая форма заболевания. Сегодня картинка изменилась и основополагающим в плане прогноза и определения тактики лечения является иммунногистохимический статус опухоли. Несмотря на это гистологическая форма рака молочной железы сохраняет свою значимость в формировании тактики комплексного лечения. Так, в 2012 Всемирная Организация Здравоохранения утвердила обновленную гистологическую классификацию гистологических форм РМЖ.

  • Микроинвазивный рак
  • Инвазивный рак
  • Инвазивный рак неспецифического типа
  • Плеоморфный рак
  • Рак с гигантскими остеокластоподобными стромальными клетками
    • Рак с трофобластической дифференцировкой
    • Рак с меланомоподобными участками
  • Инвазивный дольковый рак
    • Классический вариант
    • Солидный вариант
    • Альвеолярный вариант
    • Плеоморфный вариант
    • Тубулярный вариант
    • Смешанный вариант
  • Тубулярный рак
  • Крибриформный рак
  • Муцинозный рак
  • Рак с медуллярными признаками
  • Медуллярный рак
  • Атипичный медуллярный рак
  • Инвазивный рак неспецифического типа с медуллярными признаками
  • Рак с апокриновой дифференцировкой
  • Рак с перстневидноклеточной дифференцировкой
  • Инвазивный микропапиллярный рак
  • Метапластический рак неспецифического типа
  • Аденоплоскоклеточный рак низкой степени злокаче- ственности
  • Фиброматозоподобный рак
  • Плоскоклеточный рак
  • Веретеноклеточный рак
  • Рак с мезенхимальной дифференцировкой Хондроидной, Остеоидной, Других видов
  • Смешанный метапластический рак
  • Миоэпителиальный рак
  • Рак с нейроэндокринной дифференцировкой
  • Высокодифференцированный
  • Низкодифференцированный (мелкоклеточный рак) Рак с нейроэндокринной дифференцировкой Секреторный рак
  • Инвазивный папиллярный рак
  • Актинический рак
  • Мукоэпидермоидный рак
  • Полиморфный рак
  • Онкоцитарный рак
  • Липидсодержащий рак
  • Гликогенсодержащий светлоклеточный рак
  • Рак с сальной дифференцировкой (Sebaceous)

Зачастую в интернет ресурсах пациентов интересует более подробная информация о различных гистологических формах рака молочной железы, а в частности: инвазивный протоковый рак, медуллярный и папиллярный рак.

Действительно инвазивный протоковый рак — одна из наиболее распространенных гистологических форм злокачественных опухолей молочных желез, часто включающая в себя компоненты из нескольких определенных типов рака молочных желез: тубулярного, медуллярного, сосочкового, слизистого. К этой форме относится также сочетанный с болезнью Педжета тип протокового и/или долькового рака. Специфических клинических проявлений данной формы нет. Статистически чаще он выявляется у женщин в возрасте 45—50 лет. Обладает достаточно высокой способностью к метазтазированию. Макроскопически на разрезе опухоль обычно представлена плотным солидным узлом с различными изменениями. При скиррозном варианте, опухолевый узел каменистой плотности, серовато-белого цвета. Большинство таких опухолей макроскопически можно разделить на две группы, состоящие из звездчатых (инфильтративных) и четко очерченных (округлых) узлов. Меловидные прослойки в узле свидетельствуют о некрозе, кальцификации или эластозе. Под микроскопом гистологические границы новообразования нередко превышают макроскопические, особенно в инфильтративном варианте, что необходимо учитывать хирургу в плане выбора расстояния для отступа от края опухоли во время резекции. Определяющим фактором для оценки инвазивного протокового рака является тип роста и степень его гистологической дифференцировки. Выделяют четыре категории: высокодифференцированную (степень I), умерен недифференцированную (степень II), низкодифференцированную (степень III) и недифференцированную. Солидные или солидно-железистые комплексы паренхимы высокодифференцированного инвазивного протокового рака состоят из тесно лежащих эпителиоцитов с мелкими круглыми и относительно мономорфными ядрами. Митотическая активность клеток невелика. В противоположность этому, комплексы низко-дифференцированного рака состоят из эпителиоцитов с крупными полиморфными ядрами, имеющими разную степень окраски и четко выступающие, зачастую увеличенные ядрышки. При III степени возможно развитие скиррозного типа опухоли. Показатели митотической активности, оцениваемые с помощью прямого подсчета фигур митоза, а также проточной цитометрии или белков клеточного цикла (KI-67 и др.), значительно выше, чем у предыдущей категории. Умереннодифференцированный инвазивный протоковый рак занимает промежуточное положение между двумя вышеописанными категориями. Частота положительных иммуногистохимических реакций раковых эпителиоцитов на канцероэмбриональный антиген, бета-1-гликопротеин, специфичный для беременности, альфа-лактальбумин и др. варьирует. Выявление на опухолевых клетках рецепторов эстрогена и прогестерона свидетельствует об относительно хорошем прогнозе заболевания, так как в этом случае более чем у 80 % больных опухоль хорошо поддается антиэстрогенной терапии (включая блокаду функции яичников и назначение тамоксифена). Вместе с тем положительная реакция опухолевых клеток на гормонотерапию снижается до 25— 45 % при наличии лишь одного вида рецепторов и до 10 % при отсутствии обоих видов рецепторов. Кроме того, на плохой прогноз указывает и анизоплоидия раковых клеток. и сверхэкспрессия в них мембранно-связанного белка гена Her-2/neu. Биологическое поведение низкодифференцированного инвазивного протокового рака агрессивное — с большой частотой рецидивов и возможностью метастазирования в подмышечные лимфатические узлы, а также с более высоким уровнем смертности больных. Отсутствие тубулярных структур, особенно в сочетании с низкодифференцированными цитологическими признаками, может рассматриваться как неблагоприятный прогностический показатель. Строма вокруг опухоли весьма разнообразная, часто с положительной реакцией на эстрогенные рецепторы.

Последующие две гистологические формы РМЖ встречаются редко у женщин, однако, количество вопросов касательно данных форм достаточно велико.

Итак, папиллярный рак молочной железы встречается всего лишь в 1—2 % всех случаев карциномы молочных желез. Инвазивная часть паренхимы этого рака сформирована из сосочковых структур, в том числе обнаруживаемых и в метастазах. Эта форма рака более характерна у 63— 67-летних женщин. Чаще опухоль локализуется ближе к соску, в зоне протоков 1-2-го уровня. Зачастую данный вид РМЖ имеет характерную клиническую картинку, проявляющуюся в наличии у пациенток кровянистых выделений из соска, реже выделения имеют темно-бурый прозрачный вид. Макроскопически папиллярный рак представляет собой округлый, четко очерченный опухолевый узел, диаметром 2—3 см, сероватого цвета, в котором встречаются включения с кровянистым содержимым. Лимфогенные метастазы определяются всего у 1 % больных. Под микроскопом папиллярный рак представлен древовидными структурами, обладающими инвазивными свойствами. Пролиферирующие злокачественные клетки отличаются атипией и гиперхроматозом ядер, высоким ядерно-цитоплазматическим отношением. Их цитоплазма то амфофильна, то эозинофильна, то обладает апокринной дифференцировкой. Среди них встречаются аргирофильные хромогранин-положительные элементы. Уровень секреции слизи варьирует, но ее не очень много. Определить инвазию сосочкового рака очень сложно, наиболее достоверным считается нахождение опухолевых комплексов вне зоны реактивных изменений в паренхиме молочных желез и в жировой клетчатке. Эту форму рака следует дифференцировать от внутрипротоковой папилломы (болезнь Минца). Нередко сама по себе внутрипротоковая папиллома (70-80 % случаев) переходит в папиллярный рак и поэтому является облигатным «предраком»

Медуллярный рак молочной железы состоит из низкодифференцированной паренхимы и скудной стромы с выраженной лимфоидной инфильтрацией. Он составляет 5—7 % от всех типов рака молочных желез, чаще встречается в возрасте 45—55 лет, но в 10% случаев — у более молодых женщин. Макроскопически медуллярный рак представлен четко очерченным, плотным опухолевым узлом, и у молодых женщин нередко похож на фиброаденому. Двустороннее поражение отмечено в 3—18 % случаев, многоузловой характер встречается у 10% больных. На разрезе опухолевая ткань бледно-розовая или сероватая. Узел при данном гистологическом виде рака менее плотный, чем при других формах раках, обладает признаками фиброза в периферической зоне, что может имитировать капсулу. Иногда границы опухоли нечеткие, что объясняется наличием лимфоидной инфильтрации. Могут быть очаги некроза, кровоизлияния, иногда кисты. Медуллярный рак имеет несколько лучший прогноз по сравнению с другими часто встречающимися видами РМЖ. Микроскопически медуллярный рак молочной железы представлен пластами и тяжами с синцитиальным типом роста опухолевых клеток, что может напоминать низкодифференцированный эпидермоидный рак. Вокруг этих пластов и тяжей, а также между ними располагается густой инфильтрат из лимфоидных и плазматических клеток, иногда с формированием герминативных центров. Такое сочетание раковой паренхимы и «лимфоидной стромы» напоминает картину метастазов в лимфатическом узле. Четкие границы опухоли определяются ее экспансивным ростом. Раковые эпителиоциты полиморфные, с грубым распределением ядерного хроматина и хорошо выраженными ядрышками. Уровень их митотической активности высок. По периферии ракового узла нередко обнаруживаются участки внутрипротокового и внутридолькового рака. В 16 % случаев отмечается плоскоклеточная метаплазия. Атипичный медуллярный рак обладает местным инвазивным ростом по периферии опухолевого узла, высокодифференцированными железистыми или папиллярными структурами с небольшим количеством фигур митоза, менее развитым лимфоидным инфильтратом.

Говоря о лечении и прогнозе при вышеизложенных гистологических формах РМЖ, то они будут зависеть от целого ряда факторов к которым будет относится возраст пациентки, стадия заболевания, ИГХ статус опухоли, соматическое состояние пациентки и ряд других факторов оказывающие влияние на течение заболевания.

Автор: Врач высшей категории, онколог, онкохирург, маммолог, Поминчук Денис Владимирович. Клиника Добрый Прогноз.

источник