Радикальная операция при раке молочной железы основные принципы

В нашей клинике вы можете пройти анализ на выявление мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 — данная процедура позволяет диагностировать высокую степень риска рака молочной железы .

Лечение РМЖ на различных стадиях

У пациенток с операбельной опухолью (I-II стадий) лечение обычно начинается с операции.
Пациенткам с первично иноперабельной опухолью (III стадии) необходимо проведение на первом этапе химиотерапии или сочетания химиотерапии с лучевой терапией или гормонотерапии. Операция становится возможной при успешном лечении.
Пациенткам с диссеминированной опухолью (при наличии метастазов в других органах, IV стадии) предлагается проведение лекарственного лечения или сочетания лекарственного лечения с лучевой терапией, а в некоторых случаях – с операцией.

Сергей Михайлович Портной «Методы лечения рака молочной железы».

Рассмотрим основные положения местного и общего лечения не диссеминированного рака. Кратко анализируя эволюцию методов хирургического лечения рака молочной железы на протяжении ХХ века, можно выделить две противоположные тенденции:

тенденцию к расширению объема операции,
тенденцию к сокращению объема оперативного вмешательства.

Первая связана со стремлением к повышению радикализма за счет широкого удаления пораженных опухолью тканей и тканей, где такое поражение может быть. Для рака молочной железы характерно распространение по протокам и по лимфатическим сосудам, как в пределах молочной железы, так и за ее пределы в лимфатические узлы. Такое распространение при небольших, казалось бы, ограниченных опухолях, может быть выявлено только при микроскопии удаленной ткани, ни рентгенологически, ни при пальпации оно не выявляется. После лечения, ограниченного только удалением опухоли, закономерно возникали рецидивы рака в молочной железе или в ближайших лимфатических узлах. Именно с этим связано широкое применение операций, при которых полностью удаляется молочная железа и жировая клетчатка, в которой находятся ближайшие лимфатические узлы (радикальная мастэктомия).

Потеря молочной железы после радикального лечения по поводу рака представляет не только физический недостаток, но и является, прежде всего, серьезной психической травмой. Желание удалить опухоль и сохранить молочную железу выразилось в исторически более ранних операциях, так как радикальная мастэктомия была альтернативой таким операциям. Вместе с тем, органосохраняющее лечение, не худшее по результатам, чем радикальная мастэктомия, было разработано сравнительно недавно.

Современное представление о возможности сохранения молочной железы основано на представлении о том, что РМЖ даже 1 стадии к моменту его выявления уже имеет существенную вероятность наличия отдаленных гематогенных микрометастазов и проведение операции самого максимального объема не снижает риска реализации микрометастазов в клинически проявляемые метастазы (B.Fisher). К настоящему времени проведено большое количество рандомизированных исследований, сравнивающих, с одной стороны органосохраняющие операции в сочетании с лучевой терапией и радикальную мастэктомию с другой стороны.

Многолетние наблюдения за тысячами больных показали равноценность выживаемости и, следовательно, — адекватность органосохраняющего лечения. В то же время, органосохраняющие операции не могут применяться при всех формах роста и на всех этапах развития рака молочной железы.

Показаниями к органосохраняющим операциям являются:

небольшой размер опухоли (не более 3-4 см),
один очаг опухоли,
отсутствие распространения опухоли на кожу.

Предположительно существующее микроскопическое распространение опухоли по лимфатическим сосудам и протокам в пределах молочной железы подавляется обязательным последующим облучением.

Объединение современных возможностей онкологии и пластической хирургии позволило разработать целую серию новых одномоментных операций, при которых онкологический этап операции (радикальная мастэктомия, органосохраняющая операция) дополняется реконструкцией молочной железы.

Облучение молочной железы после органосохраняющих операций позволяет добиться такой же низкой частоты развития местных рецидивов, как и после радикальной мастэктомии. Важно отметить, что проведение правильного органосохраняющего лечения не повышает риск развития отдаленных метастазов, вероятность и скорость их появления остается такой же, как и после радикальной мастэктомии. Пресечь или затормозить этот процесс может только системное профилактическое лечение.

Предполагается, что у значительной части больных на раннем этапе развития рака происходит рассеивание опухолевых клеток током крови по тканям организма. Здесь они могут погибнуть, но, если первичная опухоль не удалена, им на смену придут следующие партии клеток, которые могут сформировать микроскопические колонии.

Современные методы выявления метастазов рака молочной железы не идеальны, с их помощью можно выявить очаг поражения тогда, когда он достиг, по крайней мере, 0,5 см в диаметре. После удаления первичной опухоли дальнейшее поведение микрометастазов определяет судьбу больной:

Если микрометастазов вообще нет или они настолько малы, что их развитие блокируется естественными силами организма, наступает длительное излечение.
Если микрометастазы малы и растут медленно, рецидив болезни может развиться через десятки лет.
Наконец, если микрометастазы относительно крупные и быстро растут, они быстро проявят себя.

При раке молочной железы наибольшую опасность представляют микрометастазы опухоли, вероятно, рассеянные по всему организму уже к моменту первого обращения к врачу. Естественно, что чем больше местное распространение опухоли (ее размер, вовлечение в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов, кожи молочной железы, грудной стенки), тем больше вероятность существования микрометастазов. Именно поэтому при местно-распространенном РМЖ (III стадии) часто лечение начинается не с местных воздействий на первичную опухоль, а с общего воздействия, чаще всего — с химиотерапии. Значение лекарственного лечения, предпринимаемого после радикальных операций, также чрезвычайно велико для уничтожения микрометастазов и повышения вероятности длительного выздоровления больных. Причем, чем больше стадия болезни, тем хуже прогноз и тем больше оснований к проведению профилактического системного лечения.

Химиотерапия и эндокринная терапия

Под химиопрепаратами понимаются вещества природного или синтетического происхождения, обладающие способностями убивать опухолевые клетки. Обычно они вводятся в определенных сочетаниях, позволяющих рассчитывать на успех в 50 — 70% случаев. Химиотерапия обычно проводится за несколько (от 4 до 16) курсов, с интервалами отдыха.

Из средств эндокринного лечения наибольшее применение нашли хирургическое удаление яичников, лекарственное выключение функции яичников, а также препараты, являющиеся гормонами, антигормонами, или ингибиторами образования гормонов. Эти лекарства обычно принимаются длительно и непрерывно, цель их применения — препятствовать стимуляции опухолевого роста собственными гормонами организма. Рецепторы эстрогенов (РЭ) и рецепторы прогестерона (РП) – белковые молекулы в клетках опухоли, воспринимающие воздействие соответствующих женских половых гормонов. Наличие этих молекул говорит о гормональной зависимости опухоли и о возможности снижения вероятности рецидива болезни при проведении гормонотерапии.

Рецептор эпидермального фактора роста 2 типа (HER2) – белковая молекула в опухолевой клетке, воспринимающая стимулирующее действие соответствующего фактора роста. Присутствие этого рецептора, с одной стороны, говорит об очень высокой агрессивности опухоли. С другой стороны, это позволяет применять высокоэффективные средства, по своему механизму действия являющиеся антителами к HER2.

Каким образом планировать компоненты профилактического лечения у каждой конкретной больной?

Хорошо аргументированные ответы содержатся в рекомендациях Международной конференции по адъювантной терапии рака молочной железы в Сан-Галлене (2015-2017 гг.). По современным рекомендациям, практически все больные инвазивным раком молочной железы после операции нуждаются в проведении профилактического лекарственного лечения.

Для составления индивидуального прогноза и выбора лечения больной принимаются во внимание:

возраст,
размер опухоли,
степень злокачественности опухоли,
наличие опухолевых клеток в перитуморальных сосудах,
экспрессия РЭ, РП, HER2 и Ki67,
наличие метастазов в лимфатических узлах.

Решение вопроса о предоперационной и послеоперационной лекарственной терапии решается консультантами-химиотерапевтами так же, как и вопрос о лучевой терапии решается консультантами лучевыми терапевтами.

Особенности лечения наследственного РМЖ

Органосохраняющие операции у больных наследственным раком молочной железы имеют значение для лечения существующей на данный момент болезни, но они не защищают от развития последующих опухолей.

В одном из наблюдений сообщается, что частота вторых раков молочной железы у таких больных составила:

в оперированной молочной железе – 49%,
в противоположной молочной железе – 42%.

Эти результаты резко отличаются от результатов таких операций в общей популяции, где частота местных рецидивов может составлять 5-10%.

Выполнение двусторонней мастэктомии у женщин носителей мутаций BRCA1 или BRCA2 при раке одной молочной железы более оправдано, такая операция уносит ткань-мишень, в которой могут формироваться новые опухоли; то есть операция имеет и лечебный, и профилактический смысл.

Тактика лечения наследственного РМЖ основывается на анализе общепринятых для РМЖ характеристик:

возраста,
соматического состояния,
репродуктивного статуса,
распространённости опухоли, её молекулярно-биологического портрета,
пожеланий пациентки.

Особенностью тактики является возможность проведения одновременных мер по профилактике второго рака. В частности, при планировании хирургического лечения следует иметь ввиду, что, чем больше оставляется железистой ткани, тем больше вероятность развития второй опухоли как в ипсилатеральной, так и в контралатеральной молочной железе.

Отказ от органосохраняющей операции в пользу мастэктомии на стороне болезни и выполнение контралатеральной профилактической мастэктомии снижает вероятность развития второго РМЖ на 90-100%!

Лечение больных наследственным РМЖ направлено на решение следующих задач:

непосредственное лечение имеющегося заболевания (РМЖ),
профилактика второго РМЖ,
профилактика рака яичников (при мутациях генов BRCA1 и BRCA2).

Обширные профилактические операции могут быть непереносимы по соматическому состоянию или по психологической неготовности пациентки. Решение второй и третьей задач может осуществляться одновременно с проведением лечения первичного заболевания или быть отсрочено.

источник

Удаление груди — нередко болезненный вопрос для женщины с раком молочной железы. Однако избавляться от пораженного органа целиком нужно далеко не всегда. Иногда грудь можно сохранить, убрав только опухоль. Не всегда нужно удалять и подмышечные лимфоузлы. Даже если вам показано удаление молочной железы, у вас есть возможность бесплатно и единовременно сделать реконструкцию — установить имплантаты по квоте.

Вместе с врачами-онкологами, резидентами Высшей школы онкологии Александром Петрачковым и Анной Ким мы сделали подробный разбор темы.

Какие общие факторы учитываются врачом при назначении операции при раке молочной железы?

Онкологическая хирургия молочной железы делится на два вида:

1. удаление всего органа (органоуносящая операция);

2. удаление только части органа (органосохраняющая операция).

Мастэктомия — это удаление молочной железы целиком. Единых показаний для ее удаления нет. Однако обычно мастэктомию проводят, если есть:

— внутрипротоковая карцинома, которая занимает почти всю железу;

— несколько очагов. Грубо говоря, вырезать несколько кусков ткани нецелесообразно;

— желание пациентки (в том числе при совмещении с реконструкцией молочной железы);

«Мастэктомия перестает быть «плохой» операцией, потому что теперь ее можно делать с одномоментной реконструкцией. Реконструкция — восстановление молочной железы с помощью протеза (имплантата). Отсроченную реконструкцию делают по желанию пациентки, когда мастэктомия была некоторое время назад»

— кровотечения при распадающейся опухоли;

Важно: Удаление опухоли или всей железы при метастатическом раке груди нецелесообразно! Это возможно только при наличии осложнений со стороны первичной опухоли.

«Не стоит забывать, что сейчас разрабатываются методы генетического исследования женщин с генетической мутацией. Им требуется удаление молочной железы целиком, потому что у них даже в оставшейся железе может возникнуть рак. Однако вопрос остается дискутабельным в профессиональных сообщества. Сейчас идут исследования, которые говорят, что это только опция, есть вариант гормональной профилактики тамоксифеном у женщин-носительниц гена BRCA1»

Да. Чем ниже стадия, тем более щадящие варианты мастэктомии могут быть. Например, возможно полное сохранение всей кожи и соска, а вместо удаленной железы ставится имплантат.

При необходимости реконструкция проводится в несколько этапов — ставится временный имплантат, расширяется и заполняется водой. Затем он растягивает кожу, создавая объем для новой молочной железы. После этого хирург меняет протез на постоянный с силиконом.

Когда действительно нужно удалять подмышечные лимфоузлы (проводить лимфодиссекцию)?

Это дискуссионный вопрос. Сейчас считается, что необходимо удалять только клинически позитивные узлы или когда сигнальные лимфоузлы не обнаруживаются. Удаление лимфоузлов действительно снижает количество рецидивов, но качество жизни пациентки может сильно снизиться.

Раньше полная подмышечная лимфодиссекция была популярной операцией, когда онкология была более радикальной. Сейчас от этого подхода уходят. Многие зарубежные исследователи считают удаление лимфоузлов стадирующей операцией. Она нужна, чтобы понять, насколько распространилось заболевание, и выбрать тактику лечения. Сейчас ее должны делать в следующих случаях:

— при пораженных сигнальных лимфоузлах,

— при выраженных клинических показаниях, когда до начала лечения есть пораженные лимфоузлы и они не исчезают после химиотерапии.

Объем вмешательства зависит от возраста пациентки?

«Вообще я о таких прецедентах слышал. Но есть правила, как обязан себя вести онколог — он должен обсуждать все возможные варианты с пациенткой. Органосохраняющая операция и мастэктомия обладают схожей эффективностью. Выбирать, что ей будут делать, будет только пациентка. Если мы видим небольшую опухоль, то мы предлагаем оба варианта.

Женщины бывают разные. Они хотят разных вещей и по-разному относятся к своему организму, телу. Кто-то очень боится рака и настроена еще до визита к врачу все удалить, не всегда врач может переубедить.

Такие прецеденты должны уйти в прошлое, потому что сам пациент должен решать, что ему больше нужно, если врач не видит препятствий со стороны своих возможностей и онкологических познаний»

Можно ли пойти в частную клинику, чтобы восстановить грудь после мастэктомии?

«Частные клиники общего профиля также занимаются реконструкцией после удаления железы. Однако клиники эстетической медицины специализированно занимаются эстетической хирургией — подтяжкой и увеличением молочных желез. Эстетикой с точки зрения реконструкции занимаются в основном в государственных крупных центрах. Эти операции входят в раздел государственного финансирования. Можно получить операцию по квотам, государство их оплатит»

Какие могут быть протезы (имплантаты)?

Чаще всего имплантаты производятся в Америке. Сейчас стали появляться протезы из Кореи, Мексики, Германии и других стран. Какой имплантат достанется пациентке — зависит от того, что разыграно в тендере. Протезы пока не подвергаются импортозамещению. Они все схожего хорошего качества, стерилизованы и запечатаны. По факту разницы между ними нет — такие же используют в частных клиниках пластической хирургии.

Какие могут быть осложнения при протезировании (установке имплантатов)?

лимфорея (когда комится жидкость после имплантации). Необходимо пунктировать или дренировать;

протрузии имплантатов (когда имплантат продавливает кожу на месте шва). От этого никто не застрахован, но наибольшие риски есть у пациенток после лучевой терапии — кожа истончается, нарушается ее кровоснабжение и риск осложнений увеличивается.

липосакция, когда забирается собственная жировая ткань в шприцы и потом она пересаживается;

использование лоскута из жировой ткани с сосудами.

Это разные по принципу операции и разные по результату, потому что лоскут позволяет сделать единомоментно полный объем молочной железы. Что же про липофилинг, то это, как правило, не больше 100-200 мл за один сеанс, а это редко когда позволяет полностью восстановить ткань молочной железы.

Органосохраняющие операции предполагают просто удаление опухоли из органа. Формат выполнения зависит от того, насколько большая зона удаляется и насколько женщина хочет косметически восстановить железу. Можно ограничиться только удалением опухоли:

без пластики (с незначительной деформацией, не влияющей на качество жизни);

с пластикой лоскутами, восполняющими форму и объем (со спины, живота);

с онкопластикой — маскировкой операции под обычную пластическую операцию с помощью перемещения тканей. Это нужно тем, кто хочет неплохой косметический результат (если есть возможность сделать органосохранную операцию).

Операции с использованием лоскутов

Если врач предлагает лоскутные пластики, то это тоже может быть исполнено в двух вариантах :

если удалена кожа, то мы берем лоскут с других частей тела с кожей;

если кожа не удалена, то мы можем взять только жир и эта операция часто эстетически выигрышная. Однако она технически сложная: занимает порой 7-8 часов, имеет немало осложнений и мало кто владеет навыками таких операций сейчас.

Показания для органосохраняющей операции:

— ранние стадии — T1-T2 (в зависимости от вида новообразования), в том числе после предоперационной химиотерапии.

Фактически, органосохраняющую операцию можно выполнить и при большой опухоли (больше 5 см), просто от органа ничего не останется. Поэтому при больших опухолях мастэктомия целесообразнее.

Примечание: после органосохраняющей операции женщине всегда показан курс (или несколько) лучевой терапии. Теоретически, можно сделать органосохраняющую операцию и на 3-4 стадии, но это необходимо обсудить с врачом. Все зависит от того, какая опухоль у пациентки.

«Когда размер опухоли 5 см и больше — в любом случае уйдет большая часть железы и называть операцию органосохраняющей будет уже неразумно. Почему назначается химиотерапия до операции? Одна из причин — возможность прооперировать органосохранно. Чем меньше размер опухоли, тем меньший объем ткани нужно удалять и тем легче проходит операция. При органосохраняющих операциях можно сделать онкопластику — замаскировать операцию по резекции железы под пластическую операцию. Это будет выглядеть как подтяжка, хотя на самом деле у женщины удалили злокачественную опухоль»

Что лучше с эстетической точки зрения — мастэктомия с реконструкцией или органосохраняющая операция?

Радикальная резекция не всегда обеспечивает лучший косметический результат по сравнению с мастэктомией. Лучевая терапия нужна всегда, после нее может много эстетических нюансов:

— излишняя пигментация кожи,

— деформация кожи от лучевого ожога.

К сожалению, все эти эффекты могут помешать эстетическому результату. Но это не отменяет то, что лучевая терапия всегда нужна после органосохранных операций.

Как различаются подходы к операциям при раке молочной железы в крупных городах и регионах?

«Регионы и крупные города уже подтягиваются к Москве и Питеру. А столица и Петербург оперируют на том же уровне, что и западные коллеги. Сейчас общая тенденция – уменьшать объем операций, не делать сверхрадикальных вмешательств, то есть с удалением мышцы. Если говорить о том, что происходит вне областных центров, то там до сих пор встречаются сверхрадикальные операции. Нужно понимать, что необходимость удаления всей опухоли — это столп всей онкохирургии»

Как понять, что мне могут сделать органосохраняющую операцию или реконструкцию имплантатами?

Обязательно сначала спросите врача: «Могу ли я сохранить грудь? Если нет, какие есть варианты реконструкции?»

Задача врача — обеспечить полной информацией. Он также должен обеспечить безопасность вмешательства — как онкологического, так и эстетического. Пациентка приходит к своему онкологу, зная о своей стадии, желании удалить новообразование, страхах. Если она живет далеко и для нее будет проблематично наблюдаться после реконструкции, ей также нужно сказать об этом врачу. Если вы не уверены в своем враче, напишите другим врачам и уточните все.

Если человек не разбирается в своем диагнозе, может быть есть список вопросов, который стоит задать врачу?

— На какой стадии заболевание?

— Насколько это злокачественная опухоль, требует ли это дополнительного лечения?

— Перечислите симптомы: боли, втянутый сосок, гусиная кожа, покраснение и другие поражения кожи.

Все это может послужить критерием к вмешательству и стоит все это задавать своему врачу. Также стоит уточнить, возможна ли реконструкция.

Врачи вообще заинтересованы в органосохраняющих операциях и реконструкциях, а не только в мастэктомии?

Сохранить грудь — это технически даже проще, чем удалить полностью молочную железу. Однако пока не все и не везде могут делать реконструкции. Обычно происходит так, потому что немногие могут этому обучиться. Такое бывает из-за дорогого обучения, у кого-то больница не может обеспечить оборудованием, в том числе протезами.

источник

Операция по удалению опухоли в молочной железе – это один из видов обязательных манипуляций в лечении онкологического заболевания. При обнаружении у женщины злокачественной опухоли ей будет показа операция, масштабы которой зависят от степени развития патологии и других сопутствующих факторов. Удаление молочной железы при онкологии – не редкое явление. В лечении рака это позволит устранить злокачественное новообразование и снизить риск рецидива заболевания в дальнейшем. Лечение рака груди в Москве успешно выполняют в Юсуповской больнице. Это современный медицинский центр, который специализируется на лечении онкологических заболеваний различного вида. В Юсуповской больнице можно получить полный курс лечения патологии и проходить дальнейшее наблюдение для исключения рецидива заболевания.

Хирургическое лечение при наличии онкологической опухоли в молочной железе является одним из обязательных мероприятий в устранении патологии. В редких случаях возможно излечение рака молочной железы без операции. Это может быть при неинвазивной опухоли (то есть на 0-ой стадии рака), когда заболевание не несет угрозу для жизни женщины. В других случаях показана операция.

Опухоль удаляют из груди вместе с пораженными тканями. Также удалению подвергаются лимфатические узлы, если в них обнаруживаются злокачественные клетки. Стандартными операциями являются:

Лампэктомия (удаление небольшой части груди);
Квадрантэктомия (удаление четверти груди);
Мастэктомия (удаление всей груди).

В случае гормонозависимой опухоли также проводится удаление яичников при раке молочной железы. Это позволяет снизить риск рецидива патологии в дальнейшем, если злокачественные клетки реагируют на женские половые гормоны. Удаление яичников при раке молочной железы, в основном, имеет отрицательные отзывы (особенно у женщин детородного возраста). Данный вид операции является особым случаем и применяется при высокой агрессивности опухоли и отсутствия адекватной реакции на гормонотерапию.

Органосохраняющая операция при раке груди подразумевает удаление только самой опухоли и участка тканей около нее. Согласно обсуждениям на Международной конференции по заболеваниям молочной железы 2005 года минимальным порогом для резекции тканей вокруг опухоли должен быть 1 см. При необходимости будет удален больший объем тканей.

Органосохраняющая операция назначается при лечении на ранней стадии инвазивного рака или при неинвазивном раке. Объем операции будет зависеть от размеров опухоли и распространения злокачественных клеток на соседние области.

В большинстве случаев после операции потребуется химио- или радиотерапия для достижения лучшего эффекта в лечении рака груди. Это позволит уничтожить злокачественные клетки, которые остались в организме после операции, и снизить риск рецидива патологии.

Операция при онкологии молочной железы, подразумевающая удаление органа, называется радикальной мастэктомией. Она используется в лечении рака на II-III стадиях (на IV стадии обычно рак не операбелен).

Во время хирургического вмешательства выполняется полная резекция молочной железы. При распространении рака на лимфатические узлы они также подвергаются удалению. В некоторых случаях выполняют резекцию обеих молочных желез, если онкологический процесс распространился на оба органа. После операции потребуется проведение химиотерапии и лучевой терапии, поскольку на этих стадиях обычно наблюдаются метастазы.

После радикальной мастэктомии женщина может воспользоваться методами пластической хирургии для реконструкции груди с помощью имплантов. Это поможет улучшить эстетический вид прооперированного участка. Альтернативным вариантом является использование специальных съемных протезов, которые можно надевать под одежду и снимать в любой момент.

Успех лечения рака молочной железы во многом зависит от его вида и стадии, на которой была начала терапия. Следует отметить, что не всегда размер самой опухоли будет являться фактором, ухудшающим прогноз. Например, если при неинвазивном раке новообразование имеет большие размеры, рак все равно считается 0-ой степени и имеет 98% выживаемость.

При обнаружении рака на І стадии также отмечается высокий процент положительного исхода после лечения, и может потребоваться только органосохраняющая операция.

На ІІ стадии процент выживаемости снижается и составляет 60-80% пятилетней выживаемости после лечения и отсутствия рецидивов.

Рак на ІІІ стадии обычно сопровождается метастазами, что значительно осложняет лечение. В большинстве случаев потребуется радикальная мастэктомия, возможно, с удалением обеих молочных желез. Также применяется химиотерапия в сочетании с лучевой терапией, что отрицательно сказывается на общем состоянии организма. Выживаемость на этой стадии составляет 30-60%.

Онкология IV степени обычно не поддается полноценному лечению. На этой стадии уже отмечается метастазирование в несколько органов и систем. Все мероприятия терапии направлены на улучшение состояние больного и устранение болевых ощущений.

В Москве успешное лечение рака молочной железы проводят в Юсуповской больнице. Здесь пациентки получают полный спектр медицинских услуг для качественного устранения патологии:

Первичная консультация у опытных маммологов и онкологов.
Диагностика с использованием современного высокоточного оборудования (маммография, МРТ, КТ, определение онкологических маркеров, биопсия и др.).
Хирургическое удаление опухоли и пораженных тканей молочной железы (выполняется на базе широкой партнерской сети современных хирургических клиник Москвы).
Химиотерапии и радиотерапия, составляемые по международным протоколам лечения онкологии молочной железы, учитывая индивидуальные особенности пациентки.
Последующие профилактические обследования.

В самых тяжелых случаях в Юсуповской больнице предоставляется паллиативная помощь для облегчения состояния больного.

Лечение пациентов выполняется в комфортном стационаре. Уход за пациентами выполняет квалифицированный персонал, который знает особенности ведения онкологических больных. Палаты оборудованы всем необходимым, чтобы пациенты не беспокоились о бытовых вопросах:

Удобные кровати;
Санузел с индивидуальными гигиеническими наборами;
Телевизор;
Кондиционер;
Кнопка вызова медицинской сестры и т.д.

Комфортная обстановка и заботливый персонал создают условия для улучшения самочувствия и скорейшего выздоровления.

источник

Рак молочной железы – главная причина смерти и инвалидизации женщин в возрасте 20-44 лет. Несмотря на то, что постоянно появляются новые методы диагностики и лечения этого заболевания, смертность в России до сих пор высока из-за того, что болезнь выявляется на поздних стадиях. Если же не игнорировать профилактическую маммографию, заболевание можно успешно вылечить. Главный метод лечения – операция по удалению рака молочной железы.

Относительно недавно приоритет отдавался мастэктомии – полному удалению органа вместе с грудными мышцами, локальными группами лимфоузлов и жировой клетчатки подмышечной области. Это была обширная и калечащая операция, после которой пациентки восстанавливались долго и трудно, но других вариантов полностью удалить все опухолевые клетки не было. Сейчас подходы изменились, приоритет отдается функционально-щадящему и органосохраняющему лечению.

Во-первых, новые методы диагностики позволили выявлять опухоли минимального объема на ранних стадиях. Во-вторых, появились новые химиопрепараты и усовершенствовались методики химиотерапии. Все это привело к тому, что удаление груди перестало быть обязательным, операции при раке молочной железы стали значительно менее травматичными и часто позволяют получить удовлетворительный эстетический результат.

При выборе методики операции учитывают:

стадию роста опухоли;
гистологические характеристики;
иммуногистохимические характеристики опухоли;
общее состояние пациентки;
возраст, конституциональные факторы;
размер грудных желез.

При этой операции производится удаление опухоли молочной железы и небольшого участка прилежащих тканей, не затрагивая кожу, фасции и мышцы. Отдельным разрезом обеспечивается доступ к лимфоузлам, после чего на анализ удаляется один так называемый «сторожевой» лимфоузел – принимающий на себя основной отток лимфы из пораженной железы. Если он оказывается не поражен, лимфоузлы оставляют на месте, иначе – удаляют. Сейчас это стандартный метод лечения раннего рака молочной железы.

Так как объем удаляемых тканей минимизирован, есть вероятность, что единичные опухолевые клетки останутся не удалёнными. Чтобы они не разрослись, вызвав рецидив опухоли, после лампэктомии обязательно проводят лучевую терапию, по показаниям – и химиотерапию.

Или онкопластические радикальные резекции. По сути, это варианты лампэктомии, которые предусматривают восстановление формы молочной железы сразу после удаления. Чаще всего в ходе того же оперативного вмешательства для симметрии корректируется и вторая грудь. Параллельно через отдельный разрез удаляют и лимфатические узлы (это необходимо для предотвращения рецидива опухоли).

Выделяют более десятка методик органосохраняющих операций. Какая именно онкопластическая операция при раке молочной железы будет выбрана в данном конкретном случае, зависит от размера груди и локализации опухолевого узла

Показания к онкопластической резекции:

Стадия рака: протоковая карцинома in situ, T1-2N0-1M0 [ссылка на классификацию TNM].
Темп роста опухоли: медленный либо умеренный.
Рост опухоли моноцентричный (один узел с одним центром).
Края резекции негативны: они не окрашены специальным красителем, которыми гистолог промаркировал края опухоли.
Желание пациентки сохранить орган.
Соотношения объема опухоли и молочной железы позволяют провести органосохраняющую операцию.

Противопоказания к онкопластическим резекциям:

Стадия рака: дольковая карцинома in situ, Т3-4N2-3M0-1.
Опухоль растет мультицентрично (несколько узлов и центров роста).
Края резекции позитивны.
Опухоль обусловлена генетической мутацией BRCA 1,2.
Большой размер опухоли.
Тяжелая сопутствующая патология(сердечно-сосудистые заболевания, нарушения свертывающей системы крови и т.д.).
Противопоказана послеоперационная лучевая терапия.
Предоперационная химиотерапия оказалась неэффективна.

Иссечение новообразования в ходе онкопластической операции также обязательно дополняют другими методами лечения рака грудных желез.

Или полное удаление молочной железы. К сожалению, эта методика до сих пор востребована: она применяется, если пациенты обращаются за помощью на поздних стадиях развития рака. Но в отличие от радикального подхода прошлых времен, когда железистые ткани удалялись вместе с кожей, подлежащими мышцами и лимфоузлами, сейчас непораженные опухолью мышцы не затрагивают. Также стараются сохранить кожу и даже сосково-альвеолярный комплекс – с прицелом на протезирование, в том числе и одномоментное, прямо в ходе операции мастэктомии.

Инфильтративная карцинома.
Мультицентричный рост опухоли.
Рак вызван генетической мутацией BRCA 1,2.
Имеющиеся противопоказания к лучевой терапии.
Местный рецидив опухоли после органосохраняющей операции.
Возраст моложе 35, при котором высока вероятность местного рецидива вне зависимости от стадии опухоли.

Кожесохраняющую мастэктомию, дающую лучшие косметические результаты, можно делать, если:

При раке молочной железы 0-II стадии есть противопоказания к органосохраняющей операции.
Местные рецидивы после органосохраняющей терапии не связаны с кожей.
Профилактическая мастэктомия при мутациях BRCA.

Если в процесс не вовлечен сосково-альвеолярный комплекс, оставляют и его.

Протезирование удаленной молочной железы делается с помощью силиконового протеза, либо собственными тканями пациентки. Для этого с живота берется кожно-подкожный пластический материал (TRAM — лоскут), из которого формируется «новая» молочная железа. Такая операция не препятствует дальнейшему проведению лучевой терапии.

Операция – основной метод лечения рака груди. Полное удаление молочной железы при раке, которое пугает многих, совершенно не обязательно. При своевременном обращении, возможно сохранить ткани молочной железы. Но даже если окажется необходимым удалить ее целиком, современная мастэктомия – это далеко не та тяжелая, калечащая операция, которая выполнялась в прошлом. Очень часто есть возможность провести пластику груди одновременно с операцией мастэктомии, получив удовлетворительный косметический результат.

источник

К сожалению, наш сайт не совместим с вашим браузером. Пожалуйста, обновите его до любой другой версии.
К примеру Google Chrome, или можете проверить свой браузер на сервисе Яндекса.

Рак молочной железы это онкологическое заболевание груди, основным методом лечения которой является операция. С помощью операции выполняется радикальное удаление очага патологических злокачественных клеток, в результате чего происходит избавление от рака и, в большинстве случаев, выздоровление пациента, которым чаще всего бывает женщина. Операции при раке груди делятся на органосохраняющие, когда хирург-маммолог в зависимости от стадии заболевания и технических возможностей старается сохранить ткань молочной железы, и радикальные, когда речь идет о полном иссечении злокачественных раковых клеток в пределах здоровых тканей и зависит от распространенности онкологического процесса и опухоли. Поскольку при лечении рака молочной железы используется комбинированный подход, эти варианты операций являются ключевой составляющей частью комбинированного лечения вместе с лучевой и химиотерапией, таргетной терапией и т.д. Среди типичных операций по поводу рака груди можно выделить лампэктомию, секторальную резекцию, радикальную мастэктомию. Подробнее о каждом из типов операций при раке молочной железы мы расскажем в статье. Обязательным условием перед операцией является точное определения стадии рака груди и выявление всех вовлеченных в онкологический процесс лимфатических узлов. Прогнозы после операций зависят от стадии и распространенности рака, чем более высокая стадия заболевания, тем меньше вероятность выздоровления. Поэтому очень важно выявлять рак груди как можно раньше. Правильно выполненная операция при соблюдении всех онкологических принципов залог успешного и неосложненного лечения. Одним из наиболее распространенных осложнений после операций по поводу рака молочной железы является лимфедема руки. В современных условиях это осложнение хорошо поддается лечению.

Какие операции выполняются при раке молочной железы?

Выбор операции по поводу рака груди зависит от большого перечня различных факторов, поэтому онкомаммологами разработано и используется несколько вариантов хирургических вмешательств, от малотравматичных до радикальных. Основным предназначением операции при раке молочной железы является необходимость удаления опухоли молочной железы. Принципиально выделяют 2 основных вида операций: операции с сохранением ткани молочной железы и мастэктомии. Восстановительные или реконструктивные операции по замещению удаленной груди могут выполняться как непосредственно во время мастэктомии, так и в отдаленном периоде. Одним из обязательных условий проведения операций при раке груди является биопсия или хирургическое удаление подмышечных лимфоузлов, то есть лимфоузлов наиболее часто поражаемых раком. Наиболее распространенным видом такого вмешательства является биопсия так называемого сторожевого подмышечного лимфоузла.

Любая операция, сопровождающаяся удалением опухоли молочной железы, с сохранением железистой ткани груди носит название частичной или сегментарной мастэктомии. Наиболее распространенным названием такой операции является лампэктомии, реже ее называют квадрантэктомия. Основной принцип такой операции состоит в радикальном удалении рака и части окружающих здоровых тканей. Объем вмешательств, безусловно, зависит от размера и месторасположения опухоли, а также других смежных факторов.
В большинстве современных клиник маммологии удаляемые ткани сразу же подвергаются микроскопическому анализу, что позволяет хирургу расширить вмешательства и сделать его максимально радикальным, то есть убрать опухоль полностью. Если во время микроскопии раковые клетки выявляются в любом из краев удаленной (резецированной) ткани, то микроскопическая проба является положительной и требуется расширение вмешательства. Если же раковых клеток не найдено, микроскопическая проба является отрицательной. При положительной пробе хирург возобновляет операцию и удаляет больший объем ткани. Такая операция носит название повторного иссечения. В случае если раковый процесс имеет большее распространение или в окружающей ткани по-прежнему выявляются раковые клетки, хирург переходит к выполнению мастэктомии.

Расстояние между здоровыми краями раны после удаления опухоли имеет очень важное значение. При небольшом расстоянии и «чистых» краях ткани могут быть хорошо сопоставлены, при больших размерах может потребоваться выполнение реконструктивной операции.

Большинство женщин, которым выполняется лампэктомия, нуждаются в последующем проведении курса лучевой терапии. Иногда, для улучшения визуализации зоны перенесенной операции и максимально точного наведения лучей во время лучевой терапии в тканях оставляют маленькие металлические метки, которые будет видно при рентгенографическом контроле.

Рис.1 Лампэктомия

Для женщин, которые нуждаются в проведении химиотерапии после операции, лучевая терапия откладывается до тех пор, пока химиотерапия не будет завершена.

Для большинства женщин с 1 и 2 стадиями рака молочной железы, выполнение лампэктомии или частичной (секторальной) резекции с сохранением ткани молочной железы с последующим курсом лучевой терапии является таким же эффективным вмешательством, как мастэктомия. Выживаемость в отдаленном периоде женщин, перенесших такие виды операций, сопоставимы. Тем не менее, операции с сохранением ткани молочной железы не всегда выполнимы, особенно для женщин с распространенными формами рака груди (см. ниже «Как выбирают предпочтительный вариант операции: лампэктомия или мастэктомия?«).

Возможные побочные эффекты: Среди побочных эффектов таких операций можно отметить возможность появления боли, временного отека, болезненности и грубого рубца в зоне проведенной операции. Также как и для любой другой операции, при лампэктомии возможно развитие кровотечения и инфекционных осложнений.

При удалении опухоли молочной железы во время органосохраняющей операции очень вероятно, что грудь может изменить свой эстетический вид и форму. В этом случае хирург-маммолог может предложить выполнение какого то из вариантов реконструктивной операции. Эти вопросы можно обсудить с хирургом до первичного вмешательства и запланировать выполнение восстановительной операции непосредственно после операции мастэктомии. В свою очередь хирурги-маммологи всегда предупреждают своих пациенток о возможности таких изменений и предлагают варианты коррекции.

Мастэктомия это вариант операции, при котором вместе с раковой опухолью удаляется вся молочная железа, причем в большинстве случаев вместе с окружающими тканями и лимфатическими узлами.

Простая мастэктомия: Во время этой операции, которая также носит название стандартной мастэктомии, хирург удаляет всю грудь вместе с соском, но сохраняет подмышечные лимфоузлы или мышцы, расположенные под молочной железой. Иногда лимфатические узлы удаляются из отдельного разреза в подмышечной области как один из этапов операции по удалению рака молочной железы. При выявлении у женщины высокого риска заболеваемости раком другой молочной железы, проводят так называемую профилактическую (двойную) мастэктомию, во время которой удаляют другую грудь. После простой мастэктомии женщина после 1 суток госпитализации может быть отпущена под амбулаторное наблюдение на следующие сутки после операции. Простая мастэктомия наиболее распространенный вид мастэктомии, используемый при лечении рака молочной железы.

Рис.2 Мастэктомия

Мастэктомия с сохранением кожи: Для пациенток, у которых планируется выполнение следующим этапом лечения реконструктивной операции, обычно выполняется мастэктомия с сохранением кожи. Во время этого вида вмешательства стараются сохранить большую часть кожи над грудью (кроме сосков и ареол). Принцип операции мало отличается от простой мастэктомии.

Этот вариант операции используется только при одномоментной реконструкции молочной железы. Мастэктомия с сохранением кожи не подходит для лечения больших опухолей или опухолей, расположенных близко к поверхности кожи. Синтетические имплантаты или ткани из других частей тела используются для реконструкции груди. Раньше этот вид операции использовался редко, но в настоящее время женщины все чаще выбирают мастэктомию с сохранением кожи из очевидных преимуществ данного вида вмешательства, при котором образуется меньше рубцовой ткани и молочная железа после реконструкции имеет более естественный вид.

Одним из современных вариантов этой операции является мастэктомия с сохранением соска и ареолы. Эта операция оптимальна для женщин, имеющих рак груди ранней стадии, расположенный в каком-либо наружном сегменте молочной железы и без признаков рака, распространенного на кожу ареолы или соска. Во время этой операции опухолевая ткань удаляется максимально радикально, но кожа груди и соска сохраняется на прежнем месте. В последующем выполняется операция реконструкции груди. Перед этим хирург удаляет и отправляет на анализ ткани молочной железы под соском и ареолой, что позволяет опровергнуть или подтвердить наличие раковых клеток, и выбрать верную тактику. Логично, что при выявлении раковых клеток сосок молочной железы должен быть удален. Даже в случае, когда никаких раковых клеток не обнаруживается в области соска, радиологи советуют до и после операции пройти курс лучевой терапии, которая позволяет существенно сократить риск повторного развития (рецидива) рака.

Тем не менее, несмотря на хорошую эстетическую сторону мастэктомии с сохранением соска и ареолы, после такой операции возможно развитие ряда неприятных проблем. Одной из таких проблем является нарушение кровоснабжения соска и как результат его деформация или в редких случаях омертвление (некроз). Кроме того, из удаления большого объема ткани при мастэктомии и пересечения нервов, может исчезнуть чувствительность соска и ареолы. У женщин с большим размером груди, сосок может выглядеть не очень эстетично, поскольку возможно его существенное смещение после реконструкции молочной железы. В связи с этим, мастэктомию с сохранением соска и ареолы рекомендуют выполнять женщинам с грудью малого или среднего размера. После такой операции остаются едва заметные рубцы, но при несоблюдении техники операции возможно оставление большего объема ткани молочной железы, чем после простой мастэктомии, а это увеличивает риск рецидива рака груди. В современных условиях техника этой операции доведена практически до совершенства, что сделало данный вид вмешательства достаточно безопасным. И все-таки ряд экспертов считает мастэктомию с сохранением соска и ареолы слишком рискованной, чтобы рассматривать ее в качестве стандарта лечения рака молочной железы.

Модифицированная радикальная мастэктомия: Это комбинированный вариант операций по удалению рака молочной железы, состоящая из мастэктомии и удаления подмышечных лимфоузлов. Подробнее этот вариант оперативного лечения рака груди мы рассмотрим позднее.

Радикальная мастэктомия: В ходе этой операции хирург-маммолог удаляет всю молочную железы, подмышечные лимфоузлы и мышцы, расположенные под молочной железой (малая и большая грудная мышцы). Раньше это был, пожалуй, самый распространенный вариант хирургического лечения рака молочной железы, но в последующем было доказано, что по своей эффективности менее обширные и травматичные операции, например модифицированная радикальная мастэктомия, не уступают ей в эффективности. Выбор более щадящих методик операций при раке молочной железы позволил существенно сократить частоту увечий и побочных эффектов, возникающих после радикальной мастэктомии. Единственным показанием к ее использованию в настоящее время является наличие большой опухоли, прорастающей в грудные мышцы.

Возможные побочные эффекты: Помимо выраженной послеоперационной боли и очевидного изменения формы груди, частыми осложнениями радикальной мастэктомии являются раневая инфекция, гематома (накопление крови в ране) и серома (накопление прозрачной серозной жидкости в ране). После удаления подмышечных лимфатических узлов, могут возникнуть связанные с этим специфические осложнения, например лимфоррея или лимфедема руки (подробнее см. ниже).

У большинства женщин, у которых выявлена ранняя стадия рака груди, стоит вопрос выбора между выполнением операции мастэктомии или органосохраняющей операции (лампэктомии или секторальной резекции молочной железы).

Основным преимуществом операции с сохранением молочной железы является то, что женщина сохраняет большую часть груди и это имеет существенные преимущества в эстетическом плане. Однако, недостатком этой операции является необходимость обязательного проведения курса лучевой терапии сроком до 5-6 недель. Существует категория пациенток с ранней стадией рака груди, которым после органосохраняющей операции вообще не потребуется лучевая терапия, в то время как почти все пациентки после мастэктомии нуждаются в обязательной лучевой терапии.

При выборе между органосохраняющей операцией и мастэктомией необходимо взвесить все факты «за» и «против». Боязнь распространения и прогессирования рака (онкофобия) подталкивает к быстрому решению в пользу мастэктомии, даже несмотря на то, что хирург-маммолог рекомендует выполнить органосохраняющую операцию. Но важно также учитывать тот факт, что в большинстве случаев, мастэктомия не дает вам никаких преимуществ в отношении долгосрочного выживания или лучшего результата лечения. Исследования на достаточно большом количестве пациенток (более тысячи женщин) в течение более чем 20 лет, показали, что выполнение мастэктомии вместо органосохраняющей операции не обеспечивает увеличения шансов на выживание.

Большинство женщин и маммологов предпочитают выполнение органосохраняющей операции рака молочной железы и последующей лучевой терапии, но выбор в пользу такой операции будет зависеть от следующих факторов:

Мнения пациентки относительно потери груди
Что пациентка считает по поводу лучевой терапии
Предстоят ли пациентке дальние путешествия и сколько времени она возможно будет без лучевой терапии
Согласия пациентки относительно последующих операций, необходимых для восстановления груди после мастэктомии
Предпочтения мастэктомии, как радикального способа избавления от всех видов рака как можно быстрее
Страха пациентки относительно рецидива рака

Для некоторых пациенток мастэктомия может быть методом выбора. Так, например, органосохраняющие операции при раке молочной железы не рекомендуются для:

Женщин, которые уже перенесли курс лучевой терапии пораженной груди
Женщин с вовлечение в онкологический процесс 2-х или более областей одной и той же груди, которые расположены слишком далеко друг от друга, чтобы их можно было удалить из одного разреза при сохранении нормального внешнего вида груди
Женщин, у которых первым этапом лечения выполнялись органосохраняющие операции и в результате которых рак не был удален полностью
Женщин, имеющим серьезные болезни соединительной ткани, таких, например, как волчанка или склеродермия, при которых очень часто возникают побочные эффекты лучевой терапии
Беременных женщин, которые после органосохраняющей терапии не смогли бы получать лучевую терапию из высокого риска неблагоприятного воздействия излучения на плод
Женщин с большими опухолями (более 5 см диаметре), которые не уменьшились после с неоадъювантной химиотерапии (хотя это также зависит от размера груди)
Женщин с воспалительным раком молочной железы
Женщин с раком, являющимся сравнительно большим по отношению к размеру груди

Также во внимание могут быть приняты другие факторы. Например, молодые женщины с раком молочной железы и известной мутацией BRCA имеют очень высокий риск рецидива рака после органосохраняющей операции или развития рака в другой молочной железе. Такие женщины часто выбирают профилактическую мастэктомию, типичным примером такого подхода является история Анджелины Джоли.

Тем не менее, важно понимать, что, выполняя мастэктомию вместо органосохраняющей операции и лучевой терапии, всего лишь снижается риск развития рецидива рака молочной железы в той же груди. Такая операция не снижает вероятность рецидива рака в других частях тела. Очень важно, чтобы пациентка не спешила в принятии решения, и выбрала максимально правильное для себя решение, выполнять мастэктомию или же органосохраняющую операцию с лучевой терапией.

Для того, чтобы определить, имеется распространение рака молочной железы на подмышечные лимфатические узлы, один или несколько этих лимфоузлов удаляются во время биопсии и исследуются под микроскопом. Это одна из ключевых составляющих постановки правильного диагноза и определения стадии рака груди. При выявлении раковых клеток в лимфатических узлах существенно возрастает вероятность их распространения через лимфатическую систему, а затем и кровоток в другие части организма, вызывая образование метастазов. Сам процесс распространение опухоли носит название метастазирования. Попадая в другие органы и ткани клетки продолжают расти и размножаться, и формируют новые опухолевые очаги. Выявление раковых клеток в лимфоузлах подмышечной области является ключевым фактором, определяющим тактику дальнейшего лечения рака груди.

Рис.3 Распространение раковых клеток по лимфатической системе молочной железы

Диссекция подмышечных лимфатических узлов: Во время этой операции производят удаление от 10 до 40 (как правило, меньше 20) лимфатических узлов в подмышечной впадине и изучаются на распространение рака. Удаление подмышечных лимфоузлов является одной из составляющих частей комбинированного хирургического лечения и дополняет как мастэктомию, так и лампэктомию или секторальную резекцию молочной железы. Иногда эта операция выполняется в изолированном виде в качестве второго этапа лечения. Раньше, до появления других современных методов диагностики, такое вмешательство было основным способом подтверждения распространения рака молочной железы. В некоторых случаях оно до сих пор остается востребованным. Например, диссекция подмышечных лимфоузлов может быть выполнена после выявления раковых клеток в одном или нескольких лимфоузлах во время биопсии.

Биопсия сигнального лимфатического узла: Несмотря на то, удаление подмышечных лимфатических узлов является безопасной процедурой и сопровождается низкой частотой побочных эффектов, удаление большого количества лимфатических узлов увеличивает риск развития лимфедемы (этот побочный эффект обсудим позднее). Для того, чтобы снизить эти риски, хирург-маммолог может применить биопсию сторожевого лимфатического узла – хирургическая процедура, с помощью которой можно отдифференцировать пораженные раком лимфоузлы, не удаляя их большое количество.

Рис.4 Биопсия сторожевого лимфоузла и его удаление из отдельного разреза

Во время этой операции хирург определяет и удаляет первый лимфатический узел, в который происходит распространение опухоли (он также называется сторожевым). Для этого хирург с помощью инъекции в область опухоли вводит специальный препарат, содержащий радиоактивный препарат (Технеций 99) и краситель (чаще это синька). По лимфатическим протокам препарат будет перемещаться в подмышечную область, и прокрашивать первые сигнальные лимфоузлы. С помощью сцинтиграфии определяют их точную локализацию.
Лимфоузлы являются своеобразным барьером для распространения раковых клеток и в течение определенного времени раковые клетки растут и размножаются в этих лимфоузлах. Пораженные лимфоузлы прокрашиваются синькой и меняют свой цвет, что хорошо видно невооруженным глазом. Над областью подозрительных лимфоузлов делается разрез кожи, и хирург удаляет содержащие краситель лимфоузлы, отправляя их на микроскопический анализ. Обычно исследованию подвергаются 2-3 лимфоузла и поскольку удаляется их небольшое количество, изучение каждого проводиться очень тщательно.

Рис.5 Прокрашивание лимфатических коллекторов

В последнее время подозрительные в отношении рака лимфоузлы могут быть исследованы непосредственно во время операции. Если рак выявляется после биопсии сигнального лимфатического узла, хирург выполняет радикальное удаление всех подмышечных лимфоузлов. Если же в биоптате нет раковых клеток или не видно пограничного лимфатического узла во время операции или если сигнальный лимфоузел не исследован на момент операции, лимфатические узлы могут быть обследованы вышеуказанным способом более подробно в течение следующих нескольких дней. Как вариант, если рак все-таки обнаружен в лимфатических узлах, но на это потребовалось больше времени, чем время первичной операции, хирург может рекомендовать выполнение полной диссекции лимфатических узлов через какое-то время.

Если во время биопсии сигнального лимфоузла нет признаков распространения рака и раковые клетки не выявлены, маловероятно, что рак распространился на другие соседние лимфатические узлы, поэтому дальнейшее хирургическое удаление лимфатических узлов не требуется. Благодаря такому подходу пациентка может избежать возможных неприятных побочных эффектов полной диссекции подмышечных лимфоузлов.

До недавнего времени, было принято, что если в сигнальном лимфоузле выявляются раковые клетки, то хирург-маммолог должен выполнить радикальную лимфодиссекцию, чтобы определить степень распространения ракового процесса. Однако, в последнее время, исследования показали, что это не всегда является обязательным условием операции и в некоторых случаях оставление лимфоузлов может быть вполне безопасным. Такое утверждение основано на учете нескольких факторов, таких как вариант вмешательства, который используется для удаления рака груди, размер опухоли и, пожалуй, самое важное, какой вид лечения планируется после операции. На основании ряда исследований были сделаны выводы, что отказ от полной подмышечной лимфодиссекции в пользу биопсии сигнального лимфоузла возможен у женщин с опухолями менее 5см в диаметре, которым выполнены органосохраняющие операции с последующим курсом лучевой терапии. Пока не достаточно данных относительно отказа от лимфодиссекции у женщин, которым выполнялась мастэктомия.

Биопсия сигнального лимфоузла обычно выполняется для того, чтобы определить возникло распространение рака в регионарные подмышечные лимфоузлы или нет. Смысла в выполнении этого варианта вмешательства нет при очевидных признаках распространения опухоли, например в случае, когда увеличенные лимфоузлы определяются подмышечной или подключичной области. В этих случаях проводится тонкоигольная аспирационная биопсия подозрительных узлов, суть которой состоит в том, что в ткань лимфоузла под контролем УЗИ вводится игла и делается забор небольшого количества ткани, которая в дальнейшем подвергается исследования на раковые клетки. При выявлении раковых клеток рекомендуется выполнение расширенной лимфодиссекции в подмышечной или подключичной области.

Несмотря на то, что биопсия сигнального лимфоузла является стандартной процедурой, она требует большого мастерства при исполнении. Оптимально если выполнять ее будет опытный хирург-маммолог, обладающий опытом проведения подобных операций.
Возможные побочные эффекты: Такие же как и при любой другой хирургической процедуре — боль, отек, кровотечение и инфекция.

Все об операция при раке молочной железы (видео-лекция)

Одним из наиболее частых осложнений удаления подмышечных лимфатических узлов является развитие в отдаленном послеоперационном периоде лимфедемы руки на стороне выполненной операции. Такое осложнение связано с тем, что дренирование лимфатической жидкости от руки происходит через подмышечные лимфоузлы и после их удаления на этом уровне происходит блок лимфатической системы. В результате такого блока происходит накопление жидкости в мягких тканях руки, что логично приводит к выраженному отеку, который и носит названием лимфедемы.

После радикальной лимфодиссекции подмышечных узлов лимфедема может развиваться приблизительно у 30% женщин. В противовес этому лимфедема развивается всего лишь у 3% пациенток после биопсии сигнального лимфоузла. Определенную роль в формировании лимфедемы играет лучевая терапия, проводимая в послеоперационном периоде. Это связано с лучевым повреждением мелких лимфатических коллекторов и их последующими рубцовыми изменениями, нарушающими отток лимфы. Иногда отек может сохраняться несколько недель после операции, а затем бесследно исчезает. Иногда отек сохраняется на протяжении нескольких лет. Если рука имеет отечный вид, ткани плотные и болезненные на ощупь и все это возникло после операции по удалению рака молочной железы, обязательно сообщите об этой проблеме своему лечащему врачу или хирургу.

Нередко у пациенток возникают ограничения в движении руки и плеча на стороне выполненной операции. Чаще этот побочный эффект возникает после радикального удаления подмышечных лимфоузлов, нежели после биопсии сторожевого лимфоузла. Это может быть связано с удалением лимфоузлов по ходу плечевого сплетения и его травматизацией, и в большинстве случаев это состояние обратимо. Для лечения этого осложнения врач может назначить специальные упражнения. Также возможно появление онемения кожи на передне-внутренней поверхности руки, поскольку при выполнении удаления лимфоузлов может быть травмирован кожный нерв, отвечающий за чувствительность этой зоны.

Некоторые женщины через определенный период после операции отмечают появление своеобразного тяжа, тянущегося от подмышечной области к локтевому суставу. Это так называемый подмышечный постдиссекционный синдром. Симптомы этого синдрома появляются через несколько недель или даже месяцев после операции, и характерны больше для полной диссекции подмышечных лимфоузлов, нежели для биопсии пограничного лимфоузла. Основными проявлениями подмышечного синдрома являются боли и ограничение подвижности руки и плеча. В качестве лечения данного осложнения хорошо помогает физиотерапия, хотя бывают случаи, когда симптомы проходят без какого-либо лечения.

Рис.6 Эластическая компрессия как один из вариантов физиотерапии

После мастэктомии (и некоторых органосохраняющих операций на груди) может потребоваться выполнение реконструктивной операции. Строение груди вопрос очень интимный, а удаление молочной железы при раке наносит определенную эстетическую и психологическую травму женщине, особенно женщине молодого возраста. Поэтому восстановительные операции после удаления рака груди являются одной из составляющих лечения этой категории пациенток. Они позволяют восстановить внешний вид молочной железы после радикальной операции.

Перед тем как согласиться на проведение операции по поводу рака молочной железы, необходимо до операции обязательно пообщаться с хирургом-маммологом, который будет выполнять операцию, о перспективах пластической операции. При необходимости можно привлечь к обсуждению этого вопроса пластического хирурга. Это позволит рассмотреть все варианты восстановления. Оптимально если хирург-онколог и пластический хирург принимали решение об операции совместно, даже в случае если реконструктивная операция будет выполнена спустя какое-то время после мастэктомии или секторальной резекции молочной железы.
Решения о типе реконструкции и дате ее проведения зависит от конкретного клинического случая, анатомии и личных предпочтений женщины. Всегда существует выбор между одномоментной реконструкции непосредственно после мастэктомии или выполнение реконструктивной операции в отсроченном порядке. Также существует возможность выбора варианта реконструкции. Это может быть как имплантация солевого или силиконового грудного имплантанта, так и использование собственных тканей организма в качестве пластического материала (например, широчайшей мышцы спины или лоскута с живота). Более подробную информацию о проблеме можно узнать из статьи «Реконструкция груди после мастэктомии».

Мысли о предстоящей операции по удалению груди могут быть пугающими. Тем не менее, правильное понимание того, что будет происходить до, во время и после операции может существенно уменьшить существующие страхи и опасения.

До операции: Как правило, накануне (обычно за несколько дней) операции пациентка встречается с оперирующим хирургом, с которым можно обсудить саму операцию и особенности анамнеза заболевания. Это хороший повод для того, чтобы задать конкретные вопросы, касающиеся самой операции и послеоперационного периода, и перейти к обсуждению потенциальных рисков. Как правило, после такого обсуждения снимаются все вопросы и в последующем пациентка становиться подготовленной и не имеющей ложных ожиданий. Очная консультация маммолога оптимальное время обсудить вопрос о выполнении реконструктивной операции после удаления рака груди.
Накануне операции пациентке будет предложено подписать форму согласия, в которой она дает разрешение хирургу на выполнение операции. Также может быть предложено дать согласие на исследование образцов ткани или крови, требующихся для точной диагностики. Иногда пациенткам дают подписать согласие на участие в исследовательской программе по диагностике и лечению рака груди. Такое согласие мало влияет на тактику лечения конкретной пациентки, но может быть очень полезно для разработки новых подходов к диагностике и лечению многих женщин, столкнувшихся с этой проблемой, в будущем.

Нередко во время консультации маммолога возникает вопрос о необходимости переливания крови, поскольку операция мастэктомии достаточно травматичная и может сопровождаться кровопотерей. Если переливание крови планируется протоколом лечения, пациентку могут попросить сдать кровь заранее.

Очень хорошей идеей является отказ от курения накануне операции. Использование табака вызывает спазм кровеносных сосудов, что уменьшает поступление питательных веществ и кислорода к тканям, то есть нарушает трофику тканей и их заживление после операции. Кроме того, возникающая в результате курения ишемия тканей может привести к формированию грубых послеоперационных рубцов. Кроме того, как известно, курящие женщины имеют высокий риск рецидива рака груди.

Начиная с вечера перед операцией, пациентку попросят ничего не есть и не пить.

Накануне пациентку приходит осмотреть анестезиолог, который будет давать наркоз (анестезию) во время операции. С ним всегда можно обсудить риски анестезии и, в зависимости от особенностей операции и самой пациентки, выбрать оптимальный вариант наркоза.

Во время операции: Пациентку разместят на операционном столе. В периферическую или центральную вену введут катетер, через который будут производить внутривенное введение лекарственных препаратов, необходимых для введения в наркоз и поддержания жизнедеятельности. При радикальных вмешательствах может потребоваться введение в дыхательные пути интубационной трубки, через которую с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) будет поддерживаться дыхание. Сердечная деятельность будет контролироваться монитором с измерением электрокардиограммы (ЭКГ) и артериального давления.

В большинстве случаев при операциях по удалению рака молочной железы используются общая анестезия, то есть анестезия, при которой выключается сознание пациента и он погружается в медикаментозный сон. Средняя продолжительность операции зависит, в основном, от типа оперативного вмешательства, например, мастэктомия с подмышечной лимфодиссекцией, как правило, занимает от 2 до 3 часов.

После операции: После операции пациентку обычно переводят в послеоперационную палату, где она находится под наблюдение до момента пробуждения и стабилизации всех жизненно важных (кровяное давление, пульс, дыхание и т.д.) показателей. Сроки пребывания в послеоперационной палате зависят от типа выполненной операции, общего состояния пациентки, наличия сопутствующих заболеваний, насколько пациентка хорошо перенесла вмешательство и чувствует себя после операции. Решение о продолжительности пребывания обычно принимается лечащим врачом или хирургом.

В целом, женщины, перенесшие мастэктомию с/без диссекции подмышечных лимфоузлов, находятся в стационаре под наблюдение 1-2 суток, а затем выписываются под амбулаторное наблюдение по месту жительства.

Для менее травматичных операций, таких например, как органосохраняющие операции при раке груди или биопсия сигнального лимфоузла, предусмотрено лечение в центрах амбулаторной хирургии. В таких центрах операция по удалению раковых узлов проводится без госпитализации, пациентка оперируется в день поступления и через определенный период наблюдения выписывается домой.

Для уменьшения послеоперационного отека и гематом пациентку попросят купить специальные эластические бинты или корсет, накладываемые на грудную клетку. При больших вмешательствах во время операции в мягких тканях подмышечной области и области удаленной молочной железы хирург может установить силиконовые дренажи, по которым будет происходить удаление крови и лимфы, накапливающихся в тканях и мешающих нормальному заживлению. Перед выпиской их удаляют или же пациентка проходит обучение как с ними обращаться. В последующем их удаляют во время повторной консультации хирурга-маммолога. Сроки удаления зависят от интенсивности поступления отделяемого по дренажу, и принятие решения об их удалении находится в компетенции оперирующего хирурга.

Одним из условий ранней реабилитации после операции удаления рака молочной железы является восстановление активных движений в руке на стороне операции. Это позволит избавиться от послеоперационного отека и сделает мягкие ткани руки менее плотными.
Период восстановления после операции рака молочной железы зависит от типа и объема выполненного вмешательства. Большинство женщин возвращаются к своему обычному режиму жизнедеятельности в течение 2 недель после секторальной резекции молочной железы или лампэктомии с диссекцией подмышечных лимфоузлов, а если используется биопсия сигнального лимфоузла еще быстрее. Сроки восстановления после мастэктомии составляют до 4 недель. Время восстановления будет увеличено при выполнении одномоментной реконструкции молочной железы, и может занять несколько месяцев до возвращения к полной активности. Тем не менее, период восстановления зависит от конкретного клинического случая и состояния здоровья пациентки, поэтому сроки реабилитации необходимо заранее обсудить со своим врачом.

Даже после возвращения к обычному уровню активности пациентки все еще чувствуют некоторые эффекты перенесенной операции. Какое то время после операции сохраняются ощущения дискомфорта или даже болезненность в области оперированной груди. В коже груди или подмышечной области сохраняются признаки отека и напряжения. Такие ощущения могут сохраняться в течение долгого времени, но всегда имеют тенденцию к уменьшению. Некоторые женщины сталкиваются с проблемой боли, онемения или покалывание в груди и руке, продолжающихся длительное время после операции. Эти жалобы объединены в синдром под названием постмастэктомический синдром, который мы обсудим позднее.

Многие женщины, перенесшие операцию мастэктомии или органосохраняющую операцию по поводу рака молочной железы, часто бывают удивлены отсутствием болевого синдрома в области груди. Но появление странных ощущений онемения, сжатия или потягивания в подмышечной области несколько изменяют качество жизни.

Большинством экспертных сообществ, занимающихся проблемой хирургического лечения рака молочной железы, разработаны письменные инструкции и рекомендации о помощи после операции. Эти инструкции обычно включают в себя рекомендации по следующим направлениям:

Уход за послеоперационной раной и повязками
Контроль за дренажами и системой дренирования
Как распознать признаки инфекции
Купанию и приему душа после операции
Когда вызывать врача или медсестру
Когда нужно начать движения рукой и как делать упражнения рук для предотвращения отека
Когда можно возобновить ношение бюстгальтера
Когда можно имплантировать протез и какой тип имплантанта лучше использовать (после мастэктомии)
Как лучше питаться
Использование лекарственных средств, в том числе обезболивающих и антибиотиков
Любые ограничения деятельности
Чего можно ожидать в отношении неприятных ощущений или онемения в груди и руке
Когда обратиться к врачу для определения дальнейшей тактики лечения

Через 7-14 дней после операции пациентка повторно проходит консультацию хирурга-маммолога, на которой обсуждаются результаты операции, данные гистологического исследования и обсуждается необходимость дополнительного лечения. Для следующего этапа лечения может потребоваться консультация онколога, который занимается подбором правильно лучевой или химиотерапии. При планировании реконструктивной операции важно проконсультироваться с опытным пластическим хирургом.

После удаления рака молочной железы у некоторых женщины возникают неприятные болезненные ощущения в грудной клетке, подмышечной области или руке на стороне операции, которые сохраняются длительное время после хирургического вмешательства. Эти боли возникают из-за повреждения во время операции кожных нервов или нервов плечевого сплетения. По сути, это плохо поддающиеся лечению нейропатические боли. Поскольку они возникают сразу или через какое то время после мастэктомии, их объединили в постмастэктомический синдром (ПМС). Такое название обусловлено тем, что впервые он был описан у женщин после мастэктомии, но он также может возникнуть у пациенток после органосохраняющих операций. Исследования показали, постмастэктомический синдром разной степени выраженности появляется у 20-30% оперированных женщин. Классические симптомы ПМС — боль и покалывание в грудной стенки, подмышечной области и/или руке. Боль также может ощущаться в плече или в области хирургического рубца. К другим общим жалобам этого синдрома относят онемение, ощущения прострелов или колющая боль, часто невыносимая или с явлениями зуда. Большинство женщин адаптируется к таким проявлениям, и считают симптомы ПМС не серьезными.

Иногда при исследовании не удается точно связать постмастэктомический синдром с повреждением нервов, и тогда его причины остаются неизвестными. Очень часто повреждение нервов является последствием лучевой терапии, и тогда точно отдифференцировать что все-таки является причиной ПМС становится сложно. Однако известно, что у пациенток перенесших полную лимфодиссекцию подмышечной области и получавших лучевую терапию после операции, вероятность его появления существенно выше. Это утверждение подтверждается снижением частоты ПМС при выборе лечения с использованием биопсии сигнального лимфоузла.

Очень важно, на этапе раннего появления жалоб, характерных для постмастэктомического синдрома, обратиться за помощью к врачу, поскольку вылечить запущенные случаи с развитием нейропатической боли бывает крайне сложно и со временем можно потерять функциональность руки.

Постмастэктомический синдром можно лечить. Нередко для этого используются лекарственные препараты из группы опиатов, но они не всегда эффективны для лечения нейропатической боли. Но существуют лекарства и методы лечения (различные способы нейростимуляции) которые позволяют добиться неплохих результатов. Для подбора правильного лечения необходимо проконсультироваться с опытным неврологом, обладающим опытом коррекции явлений постмастэктомического синдрома.

источник