Рак кожи щитовидной и молочных желез

О щитовидной железе большинство людей не вспоминают до тех пор, пока данный орган внутренней секреции не дает о себе знать в результате какой-то своей дисфункции. И самым тяжелым заболеванием щитовидной железы является ее злокачественная опухоль. К счастью в большинстве случаев рак щитовидной железы – это не приговор, ведь данная болезнь обычно поддается успешному лечению при своевременном обращении к врачу.

Щитовидная железа (в просторечии – щитовидка) – это непарный орган внутренней секреции, расположенный на передней поверхности шеи. Железа имеет вид бабочки и разделена на правую и левую половины. Клетки железы вырабатывают три гормона (тироксин, трийодтиронин и кальцитонин), необходимых для регулирования обмена веществ в организме, усиления активности биологических процессов и роста организма. Некоторые из этих гормонов включают йод, поэтому клетки щитовидной железы активно захватывают йод, для того, чтобы синтезировать с его помощью данные гормоны. Фактически весь йод, поступающий в организм, используется щитовидной железой. Работа щитовидной железы регулируется тиреотропным гормоном, вырабатываемым гипофизом. К щитовидке примыкает другая железа ¬– паращитовидная, вырабатывающая паратиреоидный гормон.

В целом опухоли щитовидной железы встречаются нечасто. Они составляют примерно 0,5-3% от всех злокачественных заболеваний. Рак щитовидки – это заболевание преимущественно пожилых людей. Однако нередко встречается заболевание и в детском возрасте. Женщины болеют примерно в 3 раза чаще мужчин, но зато у мужчин заболевание имеет более тяжелое течение.

Представители европеоидной расы страдают заболеванием чаще, чем представители остальных рас.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, за последние десятилетия во всем мире заболеваемость раком щитовидной железы выросла примерно в 2 раза.

На первых этапах развития болезни она обычно протекает бессимптомно. Хотя некоторые признаки можно заметить при достаточном внимании. Это, например, возникновение узловатых уплотнений на поверхности железы. Поскольку железа близко прилегает к коже, то эти уплотнения обычно легко прощупать. Может также наблюдаться уплотнение и набухание лимфатических узлов, их болезненность. Все эти признаки являются поводом для обращения к врачу.

Разумеется, далеко не всегда набухание лимфатических узлов на шее может быть свидетельством опухоли. Гораздо чаще его связывают с инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей. Однако, если прочие признаки инфекции не наблюдаются, а лимфоузлы не уменьшаются в размерах, то это должно настораживать.

Также далеко не всякое уплотнение на шее является свидетельством злокачественной опухоли щитовидки. Уплотнения и узлы на щитовидной железе гораздо чаще (в 95% случаев) носят доброкачественный характер, однако провериться у врача все-таки будет совсем не лишним. В том случае, если узел наблюдается у лица младше 20 лет, то это является серьезным поводом для беспокойства, ведь в данном возрасте доброкачественные узлы щитовидной железы встречаются относительно редко.

При разрастании опухоли она может начать сдавливать горло, в результате чего могут появиться признаки, имитирующие симптомы ОРЗ – першение и боль в горле, осиплость голоса и т.д. Могут также наблюдаться одышка, затруднения глотания. При этом все усилия по лечению мнимого простудного заболевания, естественно, будут бесплодными.

Также, если количество клеток опухоли, производящих гормоны, возрастает, то у больного наблюдаются симптомы гипертиреоза. Хотя сам по себе гипертиреоз или гипотиреоз не является определяющим признаком болезни. В большинстве случаев злокачественные опухоли щитовидной железы возникают на фоне отсутствия каких-либо предшествующих отклонений в количестве вырабатываемых гормонов.

Существует несколько гистологических типов опухолей щитовидной железы, в зависимости от того, какой тип клеток затрагивается при заболевании. В число этих типов входят:

• папиллярный,
• фолликулярный,
• медуллярный,
• анапластический.

Также не исключены лимфомы щитовидной железы и метастатическое поражение тканей железы. Каждая разновидность имеет свои особенности, связанные с протеканием болезни и ее лечением.

Папиллярные опухоли щитовидной железы встречаются наиболее часто (в 3/4 случаев). Внешне поверхность разросшиеся ткани такой опухоли напоминает сосочки, отсюда и название от латинского «папилла» (сосочек). Чаще всего данная разновидность опухоли развивается с одной стороны железы и лишь в 10-15% она распространяется на обе половины органа. Может давать метастазы в лимфоузлы, отдаленные метастазы наблюдаются редко. Кстати говоря, микроскопические доброкачественные папиллярные опухоли на щитовидной железе наблюдаются у 10% людей, но лишь в отдельных случаях они сильно разрастаются и превращаются в злокачественное новообразование. При своевременном обнаружении папиллярные опухоли успешно поддаются лечению.

Вторыми по распространенности являются фолликулярные опухоли (15 % от всех случаев заболевания). В данном случае ткани опухоли имеют вид небольших пузырьков – фолликулов. Фолликулярный рак, как и папиллярный, относится к числу высокодифференцированных новообразований. В 2/3 случаев опухоли фолликулярного типа распространяются в лимфатические узлы и дают метастазы. Тем не менее, метастазы фолликулярных опухолей часто успешно лечат при помощи радиоактивного йода.

Третьим по распространенности является медуллярный рак (8%), возникающий из особых клеток, выделяющих гормон кальцитонин. Опухоль медуллярного типа может прорастать через капсулу щитовидной железы в трахею и мышцы. Для медуллярного типа рака характерно отсутствия половых различий – он одинаково часто поражает, как мужчин, так и женщин. Во многих случаях (но далеко не всегда) медуллярный рак является наследственным заболеванием. При этом виде опухолей неэффективно лечение при помощи радиоактивных изотопов йода.

Из четырех основных типов злокачественных новообразований щитовидки наименее часто встречающимися являются анапластические (5%). Степень агрессивности разновидности рака обратно пропорциональна его распространенности, то есть, наиболее благоприятный прогноз при папиллярном раке, затем идет фолликулярный и медулярный. А анапластический вид заболевания развивается очень быстро и плохо поддается лечению. Выживаемость при нем очень низка. Объясняется это тем, что в анапластических опухолях клетки потеряли все свои функции и обладают лишь способностью делиться. Как правило, данный тип заболевания характерен для людей старше 65 лет.

Также могут встречаться такие разновидности опухолей, как лимфомы и саркомы щитовидной железы, сквамозоклеточная карцинома щитовидной железы.

Успешность лечения любой болезни, и тем более, онкологической, зависит от того, насколько быстро больной посетит врача, и тот поставит ему правильный диагноз. К какому врачу лучше всего обращаться при обнаружении подозрительных симптомов, таких, как узел на щитовидной железе? Первичную диагностику в данном случае осуществляет врач-эндокринолог или хирург. Он может назначить ряд дополнительных исследований. При подтверждении диагноза назначить адекватное лечение должен врач-онколог.

При диагностировании рака важно отделить его от воспалительных заболеваний щитовидной железы, от доброкачественных новообразований, таких, как аденома, тиреоидит Хашимото. Кстати говоря, аденома является наиболее часто встречающейся разновидностью опухолей щитовидной железы. Более 90% опухолей этого органа внутренней секреции относятся к аденомам.

Для диагностики используются такие методы, как УЗИ, сцинтиграфия, компьютерная томография и МРТ, тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим гистологическим исследованием тканей. При данном методе в опухоль вводится игла под контролем УЗИ-аппарата. Этот метод считается наиболее точным.

УЗИ позволяет определить опухолевые образования в щитовидке диаметром от 2-3 мм. Данный метод не способен четко отделить доброкачественные образования от злокачественных. Однако при исследовании врач может выявить образования, вызывающие наибольшие подозрения. Для детализации расположения образования используется метод МРТ. Компьютерная томография и МРТ позволяют выявить удаленные метастазы в костях и легких.

Также проводятся некоторые исследования биохимических параметров, например, на уровень кальцитонина, выработка которого значительно увеличивается при медуллярном раке. Причем уровень этого гормона зависит от стадии заболевания и размера опухоли.

Нормальным значением кальцитонина являются показатели до 13 пкг/мл у женщин и до 30 пкг/мл у мужчин. Однако следует помнить, что уровень гормона может повышаться и по причинам, не связанным с опухолью – из-за приемов препаратов кальция и контрацептивов, беременности, заболеваний поджелудочной железы.

Повышение уровня особого вещества – тиреоглобулина наблюдается при папиллярных и фолликулярных типах опухолей. Наблюдение за уровнем гормона позволяет выявить рецидивы опухоли после удаления щитовидной железы. Нормальный уровень тиреоглобулина составляет 1,4-74 нг/л.

Высокий уровень паратиреоидного гормона может указывать на образование метастазов при медуллярном типе опухоли.

При некоторых разновидностях заболевания проводятся анализы на наличие онкомаркеров в крови. Например, мутация гена BRAF в геноме человека может приводить к выработке особого белка, ведущего к тяжелому протеканию папиллярного рака щитовидной железы. Высокое значение такого параметра, как эпидермальный фактор роста, может свидетельствовать о высокой вероятности рецидива после удаления опухоли. Однако исследования на онкомаркеры следует считать вспомогательным диагностическим средством по сравнению с биопсией.

Причины болезни могут быть различными. Однако зачастую решающую роль играет сочетание нескольких неблагоприятных факторов. Среди основных причин следует выделить:

• плохая экологическая обстановка,
• частое облучение области шеи,
• проживание в местности с радиоактивным заражением,
• наследственные факторы,
• неправильное и несбалансированное питание.

Как уже упоминалось выше, железа активно захватывает поступающий из пищи йод. Однако ее клетки не разбирают, какой именно йод они захватывают – обычный изотоп йода или радиоактивный. Как известно, подобными радиоактивными изотопами (йод-131 и йод-125) оказались обильно загрязнены местности, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС. Если человек проживает в подобном районе, то в конечном итоге эти радиоактивные частицы попадают в пищу человека и в его щитовидную железу, и могут послужить причиной возникновения опухолей. Об этом свидетельствуют и данные статистики. Наибольшее число заболевших в России (в процентном отношении) проживает в Брянской области. Как известно, этот район более всего пострадал от аварии на Чернобыльской АЭС.

Заболеванию может способствовать также неправильная диета. Если в рационе человека мало продуктов, содержащих йод, то его щитовидкой будут захватывать любые ионы йода, в том числе и радиоактивные. Существуют также регионы, где наблюдается пониженное содержание йода в воде и пищевых продуктах. Проживание в данных регионах является одним из факторов риска.

Однако «спусковым крючком» для данного заболевания может служить не только радиоактивное заражение и нехватка йода. Нередко опухоли щитовидной железы могут быть наследственным заболеванием. Особенно это относится к медуллярной форме рака. Частое облучение области шеи, например, во время рентгеновских снимков, также может внести свою лепту. В группе риска находятся и люди, в рамках своих профессиональных обязанностей имеющие дело с ионизирующим излучением, например, работники медицинских учреждений, атомных объектов. Не следует списывать со счетов и общие для большинства разновидностей рака негативные факторы – такие, как вредные привычки, стрессы, курение.

Разумеется, прочие патологии, связанные с железой, также являются факторами повышенного риска. Прежде всего, это наличие узлов на щитовидке, зоб и узловой тиреоидит. Кроме того, вполне вероятно, что неблагоприятными факторами являются и прочие заболевания органов эндокринной системы, заболевания женских половых органов и опухоли молочных желез.

Лечение рака щитовидки, как и лечение любого другого онкологического заболевания – трудный и длительный процесс. И результат его, а также методика лечения зависят во многом от того, на какой стадии находится патологический процесс, а также от разновидности болезни.

Лечение включает множество методов, но основной из них – хирургический. При обнаружении большой опухоли разумнее удалить всю железу, чтобы не дать патологии распространиться на остальные ткани. При небольшом размере опухоли (папиллярный или фолликулярный тип новообразования) обычно прибегают к менее радикальному методу лечения, а именно, к удалению части железы или ее половины. Однако при этом должна быть уверенность в том, что процесс не распространится на остальные ткани. Лечение при помощи неполного удаления железы также предпочтительнее в детском возрасте, когда организм еще полностью не сформировался. Ведь гормоны щитовидки принимают активное участие в процессах роста.

Впрочем, эти гормоны необходимы и взрослым людям. Поэтому после окончания лечения пациенты, у которых была удалена щитовидка полностью, должны пожизненно принимать гормоносодержащие препараты. И даже если железа была удалена частично, то тоже, как правило, назначаются гормональные препараты – если уровень выработки гормонов оказывается недостаточным.

Однако, если диагностирован медуллярный или анапластический рак, то лечат его радикальным способом – при помощи полного удаления железы. При поражении близлежащих лимфатических узлов удалению подвергаются и они.

В ряде случаев очень эффективно лечение при помощи радиоактивных изотопов йода. При данном методе используется то самое свойство клеток железы, о котором говорилось выше – свойство активно захватывать йод. Клетки опухолей некоторых типов сохраняют это свойство. Поэтому радиоактивные атомы йода используются в качестве своеобразной наживки. Клетки опухоли их заглатывают, и в итоге погибают от этого. Лечение данным методом также эффективно и при борьбе с метастазами опухолей железы. Подобным образом лечат больных при папиллярном и фолликулярных опухолях, но, к сожалению, метод не подходит при медулярных и анапластических новообразованиях.
Среди прочих методов лечения можно отметить лучевую терапию и химиотерапию. Однако при раке щитовидки лечение данными методами не всегда могут быть эффективно. Лучевую терапию часто проводят в качестве подготовительной процедуры перед хирургической операцией.

Пациентам с папиллярным и фолликулярным типом заболевания также показано лечение при помощи гормонов. Им необходимо принимать аналог тиреотропного гормона для профилактики рецидива опухоли.

После проведения операции больным необходимо регулярно наблюдаться у врача. В течение 1 года после операции обследование проводится раз в 3 месяца, в течение 2-3 года – раз в 4 месяца, в течение 4-5 года – раз в 6 месяцев. В дальнейшем обследования проводятся ежегодно.

После проведения курса лечения важны измерения уровня тиреотропного гормона, выделяемого гипофизом. Данный гормон предназначен для стимулирования клеток щитовидки. Поэтому, для того, чтобы болезнь не давала бы рецидивов, уровень данного гормона должен быть низким.

Онкологические заболевания – это серьезная угроза для жизни человека. И опухоли щитовидной железы не являются исключением. Тем не менее, рак щитовидки, за исключением некоторых редких его разновидностей, нельзя отнести к числу наиболее агрессивных и тяжелых типов злокачественных заболеваний. Смертность от рака щитовидки в целом ниже чем смертность от других типов рака. Это можно заключить из следующих данных – доля заболевших этой разновидностью рака составляет 3% от всего числа онкологических больных, в то время как смертность от данной болезни составляет всего 1% от всех смертей от онкологических заболеваний. На прогноз влияет тип рака – высокодифференцированный (папиллярный или фолликулярный) или низкодифференцированный (медуллярный или анапластический). Шансы на выздоровление при высокодифференцированных типах рака больше, и подобных больных лечат обычно гораздо успешнее.

Также на прогноз влияет возраст пациента. У больных старше 40 лет заболевание протекает тяжелее, чем у более молодых пациентов.

Важно распознать заболевание на ранней стадии и вовремя начать лечение. При таких условиях болезнь может быть полностью излечена, и в дальнейшем не будет напоминать о себе.

источник

Вопрос о первично-множественных злокачественных опухолях становится все более актуальным’. Число первично-множествен­ных новообразований растет. Особенно часты множественные гор­монозависимые опухоли у женщин [10, 68].

Среди факторов, предрасполагающих к развитию полинео- плазии, необходимо отметить эндокринно-метаболические нару­шения (расстройства жирового и углеводного обмена), законо­мерно возникающие по мере старения и обозначенные как синд­ром канкрофилии [10, 29, 30], генетические дефекты, роль которых установлена в отношении синдрома МЭН [19, 25, 35], а также воз­можный отсроченный канцерогенный эффект лучевого и комби­нированного лечения первой опухоли (см. главу 11).

В последние годы внимание исследователей привлекают син­дром множественных эндокринных неоплазий. Синдром МЭН-11 включает медуллярный рак щитовидной железы, феохромо- цитому и опухоли или гиперплазию паратиреоидных желез (см. главу 14). Но если сочетание медуллярного рака щитовидной железы с другими злокачественными опухолями явление зако­номерное, то при других дифференцированных тиреоидных кар­

циномах подобное сочетание наблюдается сравнительно редко [47, 79].

По данным литературы, частота первично-множественных зло­качественных опухолей с локализацией одной из них в щитовид­ной железе колеблется от 0,62% до 17% [68]. Следует отметить, что большинство авторов сообщают только факт сочетания рака щитовидной железы со злокачественными опухолями другой ло­кализации, но не делают попытки объяснить этот факт.

Среди 1089 больных, которые лечились по поводу рака щито­видной железы, у 70 (6,4%) были синхронные или метахронные злокачественные опухоли другой локализации. Первично-множе­ственные опухоли наблюдались у 65 из 849 женщин (7,6%) и у 5 из 240 мужчин (2,0%) в возрасте от 8 до 80 лет. Анализ этой группы больных позволяет выявить некоторые закономерности возникновения первично-множественных опухолей, по крайней мере в части случаев.

Наиболее частым было сочетание рака щитовидной и молочной желез. Такая комбинация злокачественных новообразований наблюдалась у 33 из 65 (50%) женщин с первично-множествен­ными опухолями. Аналогичные данные приводятся в литературе. Е. Коп и соавт. [145] обобщили материал Соппесйси! Титог Ке§18!гу и установили, что среди 1487 больных раком щитовидной железы вторая опухоль развилась у 97 (8,5%) пациентов, в том числе у 34 (3,5%) больных был рак молочной железы. Таким образом, у больных раком щитовидной железы наиболее частой второй опухолью был рак молочной железы. Из 36 542 больных раком молочной железы вторая опухоль развилась у 3147 (8,6%) пациенток, в том числе рак щитовидной железы у 24 (менее 1%). Авторы приходят к выводу, что, независимо от последовательности развития опухолей (рак молочной железы — рак щитовидной железы — рак молочной железы), наибольший риск развития второй карциномы у женщин старше 40 лет.

Подобное сочетание злокачественных опухолей, несомненно, не является случайным. По мнению ряда исследователей, при зло­качественных опухолях молочной и щитовидной желез возможны сходные эндокринно-метаболические нарушения, что объясняется прежде всего общей регуляцией этих органов [10, 29]. Известно, что тиреотропин и пролактин имеют общий рилизинг- гормон. Выявлена линейная зависимость между концентрацией тиреотропина и пролактина. Поэтому можно представить себе, что нарушение центрального звена регуляции создает благоприятный фон для развития опухолей щитовидной и молочной желез.

А. ^ое8е^ (1954) впервые отметил связь между раком молочной железы и тенденцией к гипотиреозу.

Нарушение функции щитовидной железы играет особенно важ­ную роль в патогенезе рака молочной железы у молодых женщин (до 35 лет). Эта зависимость настолько характерна, что выделена особая патогенетическая форма рака молочной железы — ти­реоидная форма [10].

Как показали наши наблюдения, у оперированных по поводу рака щитовидной железы больных (особенно в старшей возраст­ной группе) заместительная терапия тиреоидными гормонами не всегда позволяет снизить концентрацию ТТГ в крови. Стойкий высокий уровень ТТГ и пролактина является неблагоприятным фактором, который может сыграть определенную роль в развитии рака молочной железы.

Анализ сведений о больных, страдавших первично-множествен­ным раком щитовидной и молочной желез, показывает, что группа эта очень неоднородна. В зависимости от последовательности выявления опухолей обеих локализаций, можно выделить два ва­рианта:

1) синхронные первично-множественные опухоли (9 больных — 27%);

2) метахронные первично-множественные опухоли (24 боль­ных — 73%).

У 9 больных первой опухолью был рак щитовидной железы, а у 24 — молочной железы.

Почти все больные, оперированные по поводу синхронно раз­вившихся карцином щитовидной и молочной желез, были в глу­бокой менопаузе. Средний возраст их составил 60 лет. Только одна больная в этой группе была в возрасте 42 лет. Таким образом, практически все женщины с синхронными карциномами щитовидной и молочной желез находились в том возрасте, который рассматривается как фактор риска в отношении опухолей обеих локализаций.

При метахронном развитии новообразований интервал между выявлением первой и последующих опухолей колебался от 5 до

24 лет. Средний возраст женщин, у которых первой опухолью был рак молочной железы, составил 47 лет, а в группе первоначально леченных по поводу рака щитовидной железы — 49 лет.

Обращает на себя внимание тот факт, что у 7 из 24 больных, впервые обратившихся в НИИ онкологии по поводу рака молоч­ной железы, в комплекс лечебных мероприятий входила лучевая терапия (с облучением надключичных зон). Естественно считать, что рак щитовидной железы, развившийся у этих пациенток в от­даленные сроки после лечения по поводу карциномы молочной железы (через И, 16 и 24 года), является радиоиндуцированным.

Вторым по частоте было сочетание рака щитовидной железы с опухолями репродуктивных органов (табл. 8).

Как видно из табл. 8, опухоли репродуктивных органов на­блюдались у 18 (27,6%) из 65 женщин с первично-множествен­ными карциномами. У 10 из этих женщин первая опухоль лока­лизовалась в щитовидной железе. Только 20% больных этой груп­пы к моменту выявления первой злокачественной опухоли были в возрасте до 40 лет, а остальные 80% пациенток находились в ме­нопаузе, т. е. в том возрасте, для которого характерно учащение опухолей репродуктивных органов всех локализаций.

У 8 больных возникновению рака щитовидной железы пред­шествовала лучевая терапия, проводившаяся по поводу опухолей головы и шеи (рак нижней губы, носоглотки, злокачественная лим- фома). Если прибавить к этой группе 7 больных, получавших лу­чевую терапию по поводу рака молочной железы, то всего было 15 (23%) радиоиндуцированных злокачественных опухолей щи­товидной железы.

К сожалению, у большинства больных лучевая терапия про­водилась в других лечебных учреждениях, и мы не всегда распо­лагаем сведениями о режиме и суммарной дозе облучения. Однако известно, что эпителий щитовидной железы чрезвычайно чув­ствителен к ионизирующей радиации, а диапазон доз, способных индуцировать опухоль, очень велик (см. главу 11). По данным Ю. И. Москалева и В. Л. Стрельцовой [61], дозы от 0,065 до 12,5 Гр способны индуцировать опухоль щитовидной железы. Поэтому сам факт облучения области головы и шеи позволяет говорить о возможности развития индуцированной карциномы щитовидной железы.

Особенно примечателен тот факт, что все 5 мужчин с первич­но-множественными опухолями имели метахронные радиоинду­цированные карциномы щитовидной железы и в прошлом подвер­гались лучевой терапии по поводу рака нижней губы (3 больных), лимфогранулематоза и астроцитомы головного мозга. Интервал между лучевой терапией по поводу опухолей головы и шеи и опе­рацией по поводу рака щитовидной железы колебался от 5 до 30 лет и составил в среднем 16,5 лет.

К радиоиндуцированным новообразованиям мы отнесли и 2 наблюдения рака пищевода у женщин, перенесших экстирпацию щитовидной железы с последующей лучевой терапией, которая ос­ложнилась тяжелым лучевым эзофагитом и лейкопенией. У них соответственно через 7 и 5 лет после лечения развилась картина рака пищевода. Обе больные погибли. На аутопсии признаков рецидива рака щитовидной железы не обнаружено. Возможность развития рака пищевода и рака щитовидной железы у больных, подвергшихся облучению области шеи, описана в литературе.

Наконец, последнюю группу составили всего 4 женщины, у ко­торых вторая опухоль развилась вне репродуктивной системы: рак толстой кишки (1); меланома кожи (1); злокачественная лимфома (1); рак желудка (1).

Оценивая в целом группу женщин с первично-множественны­ми злокачественными опухолями, можно отметить следующее. У 78,4% пациенток было сочетание опухолей гормонопродуциру­ющих или гормонозависимых органов. Это позволяет рассмат­ривать больных, страдающих или излеченных от опухоли одного из этих органов, как группу риска в отношении опухоли другой локализации в той же системе органов.

Наиболее неблагоприятным прогностическим моментом в отношении возможности развития рака щитовидной железы у ранее леченных по поводу опухолей женщин является облучение области головы и шеи.

Вероятность первичномножественных опухолей эндокринно-за­висимых органов выше у больных старшей возрастной группы. Это обстоятельство можно объяснить с позиции «гипоталамической концепции» В. М. Дильмана [29]. По мнению В. М. Дильмана, повышение порога чувствительности гипоталамо-гипофизарного комплекса к регулирующему действию периферических эндокринных желез является одной из причин возрастного патологического состояния, включающего развитие злокачественных опухолей. Яркой иллюстрацией этой мысли может быть следующее наблюдение.

Больная М., 33 лет, поступила в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова в августе 1967 г. по поводу опухоли левой молочной железы. 12.08.67 г. произведена левосторонняя мастэктомия по Холстеду. Гистологическое заключение: скиррозиый рак. Через год обнаружен узел в левой доле щитовидной железы, который рас­ценивался как аденома. 15.11.68 г. выполнена левосторонняя ге­митиреоидэктомия. Гистологическое заключение: солидный рак с амилоидозом стромы. После операции начата гормонотерапия тиреоидином.

При очередном осмотре в январе 1971 г. обнаружены плотные увеличенные лимфатические узлы на боковой поверхности шеи слева. 04.03.71 г. произведена радикальная шейная лимфаденэк­томия. Гистологическое заключение: метастазы солидного рака с амилоидозом стромы.

В июне 1978 г. больная заметила втяжеиие правого соска. Ос­мотрена в поликлинике НИИ онкологии, диагностирована карци­нома правой молочной железы. После предоперационного курса лучевой терапии (суммарная очаговая доза 20 Гр) 12.07.78 г. про­изведена радикальная правосторонняя мастэктомия по Холстеду. Гистологическое заключение: скиррозиый рак. После операции получила 2 курса химиотерапии.

Летом 1982 г. появились кровянистые выделения из влагалища. Диагностирована карцинома тела матки. 13.08.82 г. произведена экстирпация матки с придатками. Гистологическое заключение: аде- нокарципома без метастазов в лимфатических узлах. После опера­ции начата гормонотерапия прогестипами (оксипрогестерона кап- роиат).

Таким образом, на протяжении 15 лет у больной развились ме- тахронный билатеральный рак молочных желез, рак щитовидной железы и карцинома эндометрия. Все эти опухоли являются эн- докринозависимыми. Следовательно, в данном конкретном наблю­дении есть все основания полагать, что в основе возникновения множественных метахронно развившихся злокачественных ново­образований лежат какие-то общие эндокринно-метаболические на­рушения.

Примечательно также удивительно благоприятное клиническое течение множественных карцином, каждая из которых может быть источником генерализации процесса. Это наблюдение свидетельству­ет также о том, как важно своевременно диагностировать множе­ственные метахронные опухоли и проводить их адекватное лечение.

Абсолютное большинство больных с первично-множественными опухолями имели высокодифференцированный рак щитовидной железы. Среди радиоиндуцированных опухолей высокодиф-ференцированные карциномы составили 80% (табл. 9).

Как отмечено выше, нами выделено 3 патогенетических варианта папиллярного рака щитовидной железы, отличающиеся темпом роста и прогнозом. В анализируемой группе больных не было ни одного случая метастатического варианта опухоли. Этот факт примечателен, поскольку метастатический вариант папиллярного рака самый благоприятный в прогностическом отношении и наблюдается преимущественно у молодых женщин. В 76% наблюдений было локальный вариант опухоли, прогностически наименее благоприятный, чаще наблюдающийся у женщин старше 40 лет.

Вопрос о прогнозе при первично-множественных новообразо­ваниях представляет большой интерес с теоретических позиций и с чисто практической точки зрения. Существует мнение о том, что множественность опухолей не является отягощающим фактором и результаты лечения их не хуже, чем при аналогичных солитарных новообразованиях [68]. Оценить результаты лечения множественных злокачественных опухолей бывает непросто. Тот факт, что между лечением первой злокачественной опухоли и рас­познаванием последующих новообразований проходит 15-20 лет, убедительно свидетельствует об успешном лечении первой опу­холи. В таких случаях судьба больного зависит от характера и стадии второго и последующих новообразований. Результаты же лечения этих вторичных опухолей определяются, в первую оче­редь, их своевременной диагностикой.

У 47% женщин с первично-множественными опухолями первым новообразованием был дифференцированный рак щитовидной же­лезы. Из этих больных б умерли от генерализации второй злока­чественной опухоли. Надо заметить, что неблагоприятный результат лечения второй злокачественной опухоли в ряде случаев связан не столько с ее фатальным течением, сколько с неправильной трак­товкой имеющихся клинических симптомов и поздней диагностикой. Так, обеим больным, у которых развился радиоиндуцированный рак пищевода, при жизни не был поставлен правильный диагноз. Все клинические проявления расценивались как рецидив рака щито­видной железы с прорастанием стенки пищевода.

К сожалению, клинические проявления, связанные с ростом но­вой опухоли, часто расцениваются врачом как проявления про­грессирования первого новообразования (рецидив или метастазы). Естественно, что в таких случаях часто назначается только симптоматическая терапия или неадекватное противоопухолевое лечение и упускается время для выполнения радикального опе­ративного вмешательства. Убедительным примером является следующее наблюдение.

Больная К., 30 лет. В январе 1970 г. диагностирован лимфогра­нулематоз (смешанноклеточпый вариант), IV 6 стадия. В онколо­гическом диспансере по месту жительства больной проведен курс рентгенотерапии (суммарная очаговая доза на левую шейно-над- ключиную область 34 Гр, левую подмышечную — 34 Гр) и курс химиотерапии. В июне 1970 г. госпитализирована в НИИ онколо­гии. Проведен курс полихимиотерапии с хорошим эффектом. В ав­густе 1973 г. проведен профилактический курс химиотерапии. До 1985 г. — стойкая ремиссия.

В феврале 1985 г. больная заметила узел на шее слева, в верхней трети. В онкологическом диспансере этот узел расценен как рецидив заболевания. Проведен курс лучевой терапии (телегамма- терапия). Получила на боковую поверхность шеи справа 30,15 Гр и слева — 40, 15 Гр. Начат курс химиотерапии, который пришлось прекратить из-за лейкопении. Эффекта от проведенной терапии не получено.

В ноябре 1985 г. с предположительным диагнозом «рецидив лимфогранулематоза» госпитализирована в НИИ онкологии. Со­стояние удовлетворительное. Справа кпереди от грудиноключич-но- сосцевидпой мышцы определяется плотный гладкий узел 3×2 см. Щитовидная железа небольшая, в проекции верхнего полюса левой доли неотчетливо определяется уплотнение (около 0,5 см). Другие группы периферических лимфатических узлов не определяются. Высказано предположение о том, что у больной радиоин- дуцироваиный рак щитовидной железы с метастазами в лимфати­ческие узлы шеи слева. Пункционная биопсия лимфатического узла подтвердила этот диагноз. 6.11.85 г. произведена субтотальная резекция щитовидной железы (оставлен верхний полюс правой доли) и фасциалыю-футлярное иссечение клетчатки шеи слева. Гистоло­гическое заключение: папиллярный рак щитовидной железы с ме­тастазами в лимфоузлах шеи.

Это наблюдение поучительно. После длительной ремиссии у больной появился единственный узел на шее и не было никаких других признаков рецидива лимфогранулематоза. Локализация и консистенция узла были не характерны для системного процесса. В такой ситуации, несомненно, было ошибкой начинать повторный курс лучевой терапии и химиотерапию, не имея морфологической верификации процесса.

Таким образом, данные литературы и наши наблюдения убедительно свидетельствуют об увеличении числа первично-множественных опухолей с локализацией одной из них в щитовидной железе. Этот рост происходит, прежде всего, за счет множественных гормонозависимых опухолей у женщин и за счет радиоин-дуцированных карцином. Патогенетический подход к изучению первично-множественных злокачественных опухолей позволяет более осмысленно подходить к формированию «групп риска» возникновения эндокриннозависимых и индуцированных ново­

образований и существенно меняет представление об организации диспансерного наблюдения за онкологическими больными, подвергнутыми радикальному лечению (111 клиническая группа). В задачу такого наблюдения входит не только оценка проведен­ного лечения (диагностика и лечение рецидива и метастазов, а также поздних послеоперационных и лучевых осложнений), но и целенаправленное выявление метахронных опухолей, возможность возникновения и локализацию которых часто можно прогнози­ровать. Так, например, больные раком молочной железы, злокаче­ственными лимфомами, опухолями ЛОР-органов, лечение кото­рых включало облучение области шеи, надключичных областей, представляют собой группу риска в отношении рака щитовидной железы. В процессе диспансерного наблюдения за этими боль­ными необходимо учитывать возможность развития радиоинду- цированного рака щитовидной железы.

В группе больных, у которых злокачественная опухоль возникла на фоне выраженных расстройств гомеостатической эндокринной регуляции (синдром канкрофилии), в процессе диспансерного наблюдения возможна попытка коррекции этих метаболических нарушений с целью профилактики развития полинеоплазий. Первые результаты такой метаболической реабилитации весьма обнадежи­вают [30].

источник

Обычно узлы в щитовидной железе выявляются во время осмотра эндокринолога или УЗИ, иногда их обнаруживают сами пациенты. Узлы могут иметь разные размеры, бывают одиночными и множественными, «горячими» (сопровождаются повышенным уровнем гормонов) и «холодными». У многих пациентов сразу возникает паника: наверное, это рак?

По статистике злокачественным оказывается примерно каждый двадцатый узел. В большинстве же случаев это не рак, а такие состояния, как подострый тиреоидит (например, на фоне гриппа или эпидемического паротита), тиреоидит Хашимото (аутоиммунное воспаление в железе), нехватка йода.

В ходе скрининга узлы в щитовидной железе обнаруживают примерно у 3–5% людей, причем, у женщин в 4–8 раз чаще, чем у мужчин. Паниковать не нужно, но и игнорировать узел не стоит. Для того чтобы убедиться, что это не рак, необходимо пройти обследование.

Если узел быстро растет, либо появились узлы на шее в других местах, нужно срочно посетить врача.

Помимо узлов в щитовидной железе, нужно обращать внимание на такие симптомы, как:

• припухлость и боль в шее;
• хриплый голос более трёх недель;
• кашель и боль в горле;
• затруднение во время глотания;
• увеличение лимфоузла на шее;
• расстройство со стороны кишечника, покраснение лица (при медуллярном раке).

На ранних стадиях рак щитовидной железы часто не имеет симптомов. Вовремя его диагностировать помогают регулярные осмотры врача-эндокринолога, ультразвуковое исследование.

Рак щитовидной железы в фактах и цифрах:

• В целом заболевание встречается довольно редко: диагностируется не более 10–20 случаев на 100 000 населения в год, хотя, в разных странах показатели могут сильно различаться.
• Рак щитовидной железы составляет примерно 0,5–3% от всех онкологических заболеваний.
• Женщины болеют примерно в 2–3 раза чаще, чем мужчины. Но у мужчин обычно хуже прогноз.
• В отличие от многих других типов рака, опухоли щитовидной железы часто встречаются в молодом возрасте. Например, это самый распространенный тип рака среди женщин 20–35 лет. Каждый пятидесятый больной — ребенок или подросток.
• По данным американских экспертов, в последние годы распространенность заболевания растет примерно на 5% в год. Считается, что это во многом связано с улучшением диагностики. Врачи стали чаще обнаруживать заболевание.
• Рак щитовидной железы относительно хорошо поддается лечению. В среднем пятилетняя выживаемость составляет 98%. На поздних стадиях и при отсутствии адекватного лечения прогноз сильно ухудшается.

• Наиболее распространены дифференцированные опухоли. Под микроскопом такой рак похож на нормальную ткань щитовидной железы. В 8 из 10 случаев встречается папиллярный рак. Такие опухоли, как правило, затрагивают только одну долю органа, растут медленно, но часто распространяются в шейные лимфатические узлы. Они хорошо поддаются лечению. На долю фолликулярного рака приходится 1 случай из 10. Он чаще встречается среди людей, у которых имеется дефицит йода. Фолликулярный рак реже распространяется на шейные лимфоузлы, но чаще дает отдаленные метастазы. Около 3% приходится на оксифильную карциному. Она наиболее сложна в плане диагностики и лечения.
• Медуллярный рак составляет примерно 4% от всех случаев. Он образуется из клеток, которые производят гормон кальцитонин. Его сложно вовремя диагностировать, он плохо поддается лечению.
• Реже всего — примерно в 2% случаев — встречается анапластический, или недифференцированный рак. Он получил свое название за то, что опухолевая ткань под микроскопом совсем не похожа на нормальную. Такие опухоли ведут себя очень агрессивно, быстро растут и метастазируют, их сложно лечить.

Чем раньше установлен диагноз, тем выше шансы на успешное лечение — это утверждение справедливо для любого онкологического заболевания. Если опухоль находится в пределах одного органа, вероятность ремиссии после хирургического лечения наиболее высока. С появлением отдаленных метастазов прогноз резко ухудшается.

Чтобы диагностировать рак на ранних стадиях, проводят скрининговые исследования — регулярные осмотры эндокринолога. Зачастую врач может вовремя обнаружить узел и направить пациента на обследование. Новообразования в щитовидной железе хорошо выявляет УЗИ, но врачи не рекомендуют проходить это исследование всем подряд.

Отдельную группу риска составляют носители аномального протоонкогена RET, который повышает риск медуллярного рака. Если этот тип рака был диагностирован у одного из ваших родственников, вам стоит посетить врача-генетика. При необходимости он назначит генетический анализ.

Если у человека обнаружен аномальный протоонкоген RET, врач может предложить одну из следующих тактик:

• Регулярные УЗИ щитовидной железы: это поможет диагностировать опухоль максимально рано.
• Регулярные анализы крови на уровень гормона кальцитонина.
• Профилактическое удаление железы.

Обычно, если врач во время осмотра обнаружил в щитовидной железе узлы, обследование начинают с ультразвукового исследования. Оно помогает оценить размеры, количество, расположение новообразований, изучить их внутреннюю структуру, выяснить, является ли новообразование плотным узлом или кистой, заполненной жидкостью.

Обнаружить раковые клетки и установить точный диагноз помогает биопсия щитовидной железы. Она может быть проведена, если узел имеет размеры не менее 1 см. Чаще всего ткань железы получают с помощью тонкой иглы, которую вводят под контролем УЗИ. Для точной диагностики нужно получить несколько образцов. Их отправляют в лабораторию для гистологического, цитологического и молекулярно-генетического анализа.

По статистике, на 20 тонкоигольных биопсий диагностируют один случай рака щитовидной железы.

Иногда точный диагноз установить не удается, лаборатория описывает результат как «подозрительный» или «неопределенный». В таких случаях врач может принять следующие решения:

• Повторить тонкоигольную биопсию.
• Провести биопсию другими, более инвазивными, методами. Например, использовать более толстую иглу или удалить часть щитовидной железы.
• Провести генетические анализы, чтобы обнаружить аномальные гены, которые могли бы свидетельствовать в пользу онкологического заболевания.

Обнаруживать раковые клетки помогает радиоизотопное исследование. Его применяют для диагностики первичной опухоли и поиска метастазов. Перед процедурой в организм пациента вводят безопасный радиоактивный йод-131, внутривенно, либо дают принять в виде таблеток. Раковые клетки накапливают это вещество и дают изображение на специальных снимках. При медуллярном раке клетки не накапливают йод, поэтому радиоизотопное сканирование будет неэффективно.

По показаниям проводят рентгенографию грудной клетки, КТ, МРТ, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Это помогает лучше изучить первичную опухоль и найти метастазы.

Так как щитовидная железа — эндокринный орган, в диагностике ее злокачественных опухолей важное значение зачастую имеют анализы крови на некоторые гормоны:

• Тиреотропный гормон вырабатывается гипофизом и стимулирует продукцию гормонов клетками щитовидной железы. Если его уровень в крови повышен, это может говорить о том, что щитовидная железа работает недостаточно активно.
• Тироксин и трийодтиронин. При раке щитовидной железы их уровни в крови чаще всего остаются нормальными.
• Тиреоглобулин — белок, который помогает судить об эффективности лечения. После тиреоидэктомии и радиойодтерапии уровень тиреоглобулина в крови должен оставаться низким. Если он растет, это может свидетельствовать о рецидиве.
• Кальцитонин вырабатывается C-клетками и участвует в регуляции обмена кальция. Определение его уровня имеет диагностическое значение при подозрении на медуллярный рак.

При медуллярном раке может быть назначен анализ на онкомаркер — раковоэмбриональный антиген.

Для большинства онкологических заболеваний невозможно назвать однозначную причину. Очень сложно понять, что именно привело к мутации, из-за которой нормальная клетка стала опухолевой. Известны лишь факторы риска — условия, которые в той или иной степени повышают вероятность развития заболевания.

• Пол. По неустановленным причинам женщины страдают раком щитовидной железы примерно в 3 раза чаще, чем мужчины.
• Возраст. У женщин риск повышается после 40–50 лет, у мужчин — после 60–70 лет.
• Семейная история. Риск повышен у людей, у которых есть родственники первой линии (родители, родные братья и сестры), страдающие раком щитовидной железы. Какие гены и каким образом в этом замешаны — неизвестно.
• Наследственность. Этот фактор особенно сильно связан с медуллярным раком: в 20% случаев он обусловлен мутацией предшественника гена RET.
• Недостаток йода. Люди, в организме которых не хватает этого микроэлемента, чаще страдают фолликулярным раком.
• Ионизирующие излучения. Развитию рака щитовидной железы способствует лучевая терапия головы и шеи, особенно в детском возрасте. В группе риска находятся люди, которые проживали в зоне радиоактивного заражения во время аварий на АЭС и применения ядерного оружия. Неизвестно, насколько опасна в этом плане рентгенография.
• Детям рекомендуется проводить исследование только при явной необходимости и с применением низких доз излучения.

При раке щитовидной железы прибегают к хирургическим вмешательствам, применяют лечение радиоактивным йодом, гормонотерапию, химиотерапию, лучевую, таргетную терапию. Лечебную тактику выбирают исходя из типа и стадии рака, состояния пациента.

Хирургия — основной, радикальный метод лечения РЩЖ. Если по результатам тонкоигольной биопсии в образце обнаружены опухолевые клетки, первым делом рассматривается один из вариантов хирургического лечения, за исключением некоторых случаев анапластического рака.

Если папиллярная или фолликулярная опухоль имеет небольшие размеры и не распространяется за пределы щитовидной железы, обычно выполняют лобэктомию: удаляют пораженную долю вместе с перешейком. Это помогает сохранить выработку тиреоидных гормонов. Иногда такую операцию проводят в диагностических целях, если после тонкоигольной биопсии не удалось установить точный диагноз.

Однако, чаще всего приходится прибегать к удалению всей железы — тиреоидэктомии. После этого придется пожизненно принимать синтетический аналог тиреоидных гормонов — левотироксин.

Если есть подозрение, что раковые клетки распространились в шейные лимфоузлы, последние также удаляют. После хирургического вмешательства для уничтожения оставшихся опухолевых клеток и профилактики рецидива назначают терапию радиоактивным йодом.

Практически весь йод, который поступает в организм человека, идет на нужды щитовидной железы. Если ввести пациенту радиоактивный йод, он проникнет в ткань железы и будет уничтожать раковые клетки, не оказывая влияния на другие органы. Для радиойодтерапии применяют радиоактивный изотоп йода I-131, тот же, что и для радиоизотопного исследования, только доза радиоактивности будет намного выше.

К терапии радиоактивным йодом чувствителен папиллярный и фолликулярный рак, нечувствительны медуллярные и анапластические опухоли. Обычно этот вид лечения назначают в следующих случаях:

• При неоперабельных опухолях.
• После операции, когда были поражены лимфоузлы, чтобы предотвратить рецидив.
• Если есть метастазы.

Для того чтобы радиойодтерапия принесла максимальный эффект, в организме пациента должен быть достаточно высок уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Повысить его можно двумя способами:

• Ввести препарат ТТГ.
• После удаления щитовидной железы — прекратить принимать левотироксин на несколько недель. Уровень гормона в крови снизится, и гипофиз начнет активно вырабатывать ТТГ, чтобы стимулировать уже несуществующую щитовидную железу. В это время пациенту придется потерпеть некоторые симптомы, вызванные отсутствием тиреоидных гормонов: повышенную утомляемость, запоры, депрессию, ухудшение концентрации внимания, боли в мышцах.

Перед началом лечения нужно уменьшить количество йода в организме. Врач даст некоторые рекомендации по поводу диеты: на 1–2 недели придется отказаться от йодированной соли, сои, морепродуктов, яиц, молочных продуктов.

После удаления щитовидной железы в организме человека резко падает уровень тиреоидных гормонов. Это приводит к некоторым серьезным нарушениям, тяжелым симптомам. Активируется гипофиз и начинает вырабатывать ТТГ, чтобы стимулировать рост и активировать работу щитовидной железы, но он стимулирует лишь рост раковых клеток. Решить обе проблемы помогают препараты тиреоидных гормонов. После тиреоидэктомии их придется принимать пожизненно.

Помимо терапии радиоактивным йодом, РЩЖ можно лечить облучением из внешних источников, то есть применять лучевую терапию в классическом виде. Ее назначают при медуллярном и анапластическом раке, которые не реагируют на йод. Обычно процедуры проводят 5 дней в неделю в течение нескольких недель.

Химиотерапия очень слабо работает против опухолей щитовидной железы, но чаще всего она и не нужна. Врач может рассмотреть возможность применения химиопрепаратов в двух случаях:

• При анапластическом раке в сочетании с лучевой терапии.
• При запущенном раке, который не реагирует на другие виды лечения.

Таргетная терапия при раке щитовидной железы

Таргетные препараты наиболее широко применяются при медуллярных опухолях, которые плохо реагируют на терапию радиоактивным йодом. Назначают вандетаниб или кабозантиниб. Оба препарата выпускаются в таблетках, их нужно принимать раз в день. Они помогают остановить рост рака, но неизвестно, насколько способны продлевать жизнь пациентов.

При дифференцированном раке, который не реагирует на другие виды лечения, применяют сорафениб и ленватиниб. Эти препараты блокируют рост питающих опухоль сосудов и некоторые белки, которые способствуют размножению раковых клеток.

У многих заболевших людей нет никаких факторов риска, поэтому неизвестно, как можно предотвратить рак щитовидной железы.

Так как риски повышает облучение в детском возрасте, нужно с большой осторожностью относиться к любым методам лучевой диагностики и терапии у детей, применять их только при явной необходимости. В рационе любого человека должно присутствовать достаточное количество йода.

Если у человека диагностирован медуллярный рак, связанный с генетической мутацией, его родственникам нужно посетить врача-генетика и сдать анализы. И вообще, если у кого-либо из ваших близких родственников было обнаружено онкологическое заболевание, нужно уделять больше внимания своему здоровью, спросить у врача, какие виды скрининга и через какие промежутки времени вам стоит проходить.

Гормоны щитовидной железы выполняют в организме важные функции, поэтому после ее удаления назначают заместительную гормональную терапию. Применяют препарат левотироксин.

После лечения сохраняется риск рецидива, поэтому врач назначит программу обследования:

• При папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы с высоким риском рецидива спустя 6–12 месяцев назначают исследование с радиоактивным йодом. Если оно показало отрицательный результат, дальнейших обследований не требуется. Также будут назначены анализы на уровни ТТГ и тиреоглобулина. Если уровень последнего растет, это может говорить о рецидиве. В таких случаях назначают позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ).
• При папиллярном и фолликулярном раке с низким риском рецидива назначают периодические осмотры врача, ультразвуковое исследование щитовидной железы и рентгенографию грудной клетки.
• При медуллярном раке назначают анализы крови на кальцитонин и раково-эмбриональный антиген. Если их уровни станут повышаться, для поиска метастазов врач назначит УЗИ шеи, КТ, МРТ.

Прогноз при онкологических заболеваниях оценивают по показателю пятилетней выживаемости — доле пациентов, которые остались живы в течение пяти лет после того, как у них была диагностирована злокачественная опухоль. Прогнозы после операции при раке щитовидной железы (пятилетняя выживаемость) в зависимости от типа и стадии опухоли представлены в таблице:

В первую очередь выживаемость при РЩЖ зависит от стадии и типа опухоли. В то время как дифференцированные опухоли относительно хорошо поддаются лечению, медуллярный и анапластический рак зачастую диагностируются на более поздних стадиях, ведут себя агрессивно. Имеет значение и возраст пациента, состояние его здоровья. Выживаемость выше среди молодых мужчин и женщин, у которых нет сопутствующих заболеваний.

Лечение рака щитовидной железы может сопровождаться некоторыми осложнениями и побочными эффектами. Одни из них носят временный характер, другие сохраняются в течение длительного времени или даже на всю жизнь. В большинстве случаев их удается держать под контролем.

Основное осложнение после операции при раке щитовидной железы (если была удалена вся железа или ее значительная часть) — гипотиреоз. Это состояние вызывает серьезные симптомы, так как тиреоидные гормоны выполняют важные функции. Однако, гипотиреоз успешно поддается коррекции гормональными препаратами. Принимать их придется пожизненно.

Другие возможные осложнения после операции:

• Охриплость или потеря голоса. Этот симптом может быть временным или стойким. Зачастую он возникает из-за раздражения гортани интубационной трубкой. Более серьезная причина — случайное повреждение гортанного нерва во время операции.
• Повреждение паращитовидных желез. Они представляют собой небольшие железы, которые находятся на задней поверхности щитовидной железы, попарно сверху и снизу. Паращитовидные железы вырабатывают гормоны, регулирующие уровень кальция в крови. При их повреждении уровень кальция в крови падает, это проявляется мышечными спазмами, покалыванием и онемением в руках, ногах.
• Крупная гематома может формироваться в области шеи при интенсивном кровотечении.
  Как и после всякого хирургического вмешательства, возможно инфицирование, нагноение. Для профилактики такого осложнения применяют антибактериальные препараты.

Нет специальных рекомендаций по поводу того, как снизить риск рецидива рака щитовидной железы после наступления ремиссии и завершения лечения. Обычно врачи дают общие рекомендации, советуют правильно питаться, выполнять физические упражнения, отказаться от вредных привычек.

Нужно следить за своим здоровьем, вовремя проходить исследования и сдавать анализы, которые входят в реабилитационную программу. При любых непонятных симптомах, которые сохраняются в течение длительного времени, нужно обратиться к врачу.

источник

Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, развивающееся из фолликулярного или парафолликулярного (С-клеток) эпителия щитовидной железы. Различают фолликулярный, папиллярный, медуллярный, анапластический рак и лимфому щитовидной железы, а также ее метастатические поражения. Клинически рак щитовидной железы проявляется затруднением глотания, чувством сдавления и болью в горле, осиплостью, кашлем, похуданием, слабостью и потливостью. Диагностика проводится по данным УЗИ, МРТ и сцинтиграфии щитовидной железы. Однако основным критерием является обнаружение раковых клеток в материале, полученном при тонкоигольной биопсии железы.

Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, развивающееся из фолликулярного или парафолликулярного (С-клеток) эпителия щитовидной железы. Частота распространенности рака щитовидной железы составляет около 1,5% от всех злокачественных опухолей прочих локализаций. Рак щитовидной железы чаще встречается у женщин после 40-60 лет (в 3,5 раза чаще, чем у мужчин). После Чернобыльской катастрофы частота заболеваемости раком щитовидной железы значительно возросла, особенно среди детей, щитовидная железа которых гораздо чувствительнее к накоплению радиоактивного йода. При отсутствии воздействия радиации уровень заболеваемости раком щитовидной железы увеличивается с возрастом.

Особенностями течения рака щитовидной железы является стертость клинической картины, безболезненность пальпируемых узлов, раннее метастазирование в лимфоузлы и другие органы (при некоторых формах рака). Доброкачественные узловые образования щитовидной железы встречаются значительно чаще злокачественных (90%-95% и 5%-10% соответственно), что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.

Исследования подтверждают, что рак щитовидной железы в 80% случаев развивается на фоне уже имеющегося зоба, и его частота в 10 раз выше в эндемичных по зобу районах.

Также развитию рака щитовидной железы способствует ряд факторов повышенного риска:

• наличие хронических воспалительных процессов в щитовидной железе;
• длительные воспалительные или опухолевые процессы половой сферы и молочных желез;
• наследственная предрасположенность к дисфункции и опухолям желез внутренней секреции;
• общее или местное (области головы и шеи) рентгеновское или ионизирующее облучение, особенно в детском и подростковом возрасте;
• аденома щитовидной железы, расценивающаяся как предраковое заболевание;
• ряд наследственных генетических состояний (семейный полипоз, синдром Гарднера, болезнь Коудена, семейные формы медуллярной карциномы щитовидной железы и др.);
• состояния, связанные с изменением гормонального баланса в женском организме (климакс, беременность, лактация).

Чаще в развитии рака щитовидной железы играет роль взаимное сочетание ряда факторов.

Согласно международной классификации опухолевых образований щитовидной железы выделяются: эпителиальные опухоли доброкачественного и злокачественного характера, а также неэпителиальные опухоли. По гистологическим формам выделяют следующие виды рака щитовидной железы: папиллярный (около 60-70%), фолликулярный (15-20%), медуллярный (5%), анапластический (2-3%), смешанный (5-10%), лимфома (2-3%).

В основе классификации рака щитовидной железы по международной системе TNM лежит критерий распространенности опухоли в железе и наличие метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах, где:

Т — распространенность рака в щитовидной железе:

• T0 — при операции наличия первичной опухоли в щитовидной железе не обнаружено
• T1 — опухоль в наибольшем диаметре до 2 см, не распространяющаяся за границы щитовидной железы (т.е. не прорастающая в ее капсулу)
• T2 — опухоль >2 см, но 4 см в наибольшем диаметре, не распространяющаяся за границы щитовидной железы или опухоль меньшего диаметра, с прорастанием в ее капсулу
• T4 — данная стадия рака щитовидной железы делится на 2 подстадии:
• T4a — опухоль, имеющая любой размер с прорастанием капсулы щитовидной железы, подкожных мягких тканей, гортани, трахеи, пищевода или возвратного гортанного нерва
• T4b — опухоль с прорастанием предпозвоночной фасции, сонной артерии или загрудинных сосудов;

N — наличие или отсутствие регионарных метастазов:

• NX — метастазирование опухоли в шейные лимфоузлы оценить невозможно
• N0 — регионарные метастазы отсутствуют
• N1 — определяются регионарные метастазы (в паратрахеальные, претрахеальные, преларингеальные, боковые шейные, загрудинные лимфоузлы);

М – наличие или отсутствие метастазов в отдаленные органы:

• MX — отдаленное метастазирование опухоли оценить невозможно
• M0 — отдаленные метастазы отсутствуют
• M1 — определяются отдаленные метастазы

Классификация рака щитовидной железы по системе TNM используется для стадирования опухоли и прогнозирования ее лечения.

В развитии рака щитовидной железы выделяют четыре стадии (от наиболее до наименее благоприятной):

• Стадия I – опухоль расположена локально, капсула щитовидной железы не деформирована, метастазы отсутствуют
• Стадия IIа — единичная опухоль, деформирующая железу или множественные узлы без метастазов и деформации капсулы
• Стадия IIб – наличие опухоли с односторонними метастатическими лимфоузлами
• Стадия III – опухоль, прорастающая капсулу или сдавливающая соседние органы и ткани, а также наличие двустороннего поражения лимфоузлов
• Стадия IV – опухоль с прорастанием в окружающие ткани или органы, а также опухоль с метастазами в ближайшие и (или) отдаленные органы.

Рак щитовидной железы может быть первичным (если опухоль изначально возникает в самой железе) или вторичным (если опухоль прорастает в железу из соседних органов).

Папиллярный рак щитовидной железы составляет до 70% и более всех случаев злокачественных новообразований щитовидной железы. Микроскопически папиллярные карциномы имеют множественные сосочкообразные выступы, что и определило их название (от лат. «papilla» — сосочек). Опухоль развивается крайне медленно, чаще возникает в одной из долей желез, и лишь у 10-20% пациентов встречается двустороннее поражение. Несмотря на медленный рост папиллярная карцинома щитовидной железы часто метастазирует в шейные лимфоузлы. Прогноз при папиллярном раке щитовидной железы относительно благоприятен: большинство пациентов имеют высокий процент 25-летней выживаемости. Значительно отягощает прогноз метастазирование рака в лимфоузлы и отдаленные органы, возраст пациентов старше 50 и моложе 25 лет, размер опухоли >4 см.

Фолликулярный рак щитовидной железы – второй по частоте возникновения вид злокачественной опухоли щитовидной железы, встречающийся в 5-10% случаев. Развивается из фолликулярных клеток, составляющих нормальную структуру щитовидной железы. Патогенетически возникновение фолликулярного рака щитовидной железы связано с нехваткой йода в пище. В большинстве случаев данный вид рака не распространяется за пределы железы, реже встречаются метастазы в лимфоузлы, кости и легкие. Прогноз по сравнению с папиллярной морфологической формой рака менее благоприятен.

Анапластический рак щитовидной железы – редкая форма злокачественной опухоли, имеющая тенденцию к стремительному росту, поражению структур шеи и распространению в организме с крайне неблагоприятным прогнозом для жизни. Обычно развивается у пожилых пациентов на фоне длительно наблюдаемого узлового зоба. Быстрый рост опухоли с нарушением функций структур средостения (удушьем, затруднением при глотании, дисфонией) и прорастанием близлежащих органов приводит к развитию летального исхода в течение года.

Медуллярный рак щитовидной железы (карцинома) – форма злокачественной опухоли, развивающаяся из парафолликулярных (С-клеток) железы и составляющая около 5% случаев. Еще до выявления первичной опухоли в щитовидной железе может метастазировать в лимфоузлы, печень и легкие. В крови пациента определяются раковоэмбриональный антиген и повышенный кальцитонин, синтезируемые опухолью. Течение медуллярного рака щитовидной железы более агрессивное по сравнению с фолликулярным и папиллярным раком, с ранним развитием метастазов в близлежащих лимфоузлах и распространением на мышцы, трахею, легкие и другие органы.

Лимфома щитовидной железы – опухоль, развивающаяся из лимфоцитов на фоне аутоиммунного тиреоидита либо самостоятельно. Наблюдается быстрое увеличение размеров щитовидной железы с вовлечением лимфоузлов и симптомами сдавления средостения. Лимфома хорошо поддается лечению ионизирующей радиацией.

Метастазы злокачественных опухолей иных локализаций в щитовидную железу встречаются редко. Метатстатическое поражение щитовидной железы наблюдается при меланоме, раке желудка, молочной железы, легких, кишечника, поджелудочной железы, лимфомах.

Обычно жалобы пациентов связаны с появлением узловых образований в области щитовидной железы или увеличение шейных лимфоузлов. По мере роста опухоли развиваются симптомы сдавления структур шеи: осиплость голоса, нарушение глотания, одышка, кашель, удушье, боли. У пациентов отмечается потливость, слабость, снижение аппетита, потеря веса.

У детей течение рака щитовидной железы относительно медленное и благоприятное. У молодых пациентов отмечается предрасположенность к лимфогенному метастазированию опухоли, у более старших лиц – к прорастанию окружающих органов шеи. У пожилых пациентов более выражены общие признаки, наблюдается стремительное прогрессирование патологии, преобладание высокозлокачественных форм рака щитовидной железы.

При пальпации щитовидной железы обнаруживаются единичные или множественные, меньшей или большей величины узлы плотной консистенции, спаянные с окружающими тканями; ограниченная подвижность железы, бугристость поверхности; увеличение лимфоузлов.

Проведение сцинтиграфии щитовидной железы малоинформативно в плане дифференциальной диагностики доброкачественного или злокачественного характера опухоли, однако, позволяет уточнить степень распространенности (стадию) опухолевого процесса. В ходе исследования введенный внутривенно радиоактивный йод накапливается в узлах щитовидной железы и окружающих тканях. Узлы, поглощающие большое количество радиоактивного йода, определяются по сканограммам как «горячие», меньшее – «холодные».

По УЗИ щитовидной железы выявляется размер и количество узлов в щитовидной железе. Однако по УЗИ доброкачественные образования и рак щитовидной железы трудно различимы, что требует использования дополнительных методов визуализации железы.

С помощью магнитно-резонансной томографии возможна дифференциация рака щитовидной железы от доброкачественного узлового образования. Компьютерная томография щитовидной железы дает возможность уточнить стадию заболевания. Основным методом верификации рака является тонкоигольная биопсия щитовидной железы с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Для пациентов с раком щитовидной железы характерны анемия, ускорение СОЭ, изменение функции щитовидной железы (повышение или снижение). При медуллярной форме рака в крови увеличивается уровень гормона кальцитонина. Повышение уровня белка щитовидной железы тиреоглобулина может свидетельствовать о рецидиве злокачественной опухоли.

При выборе метода лечения рака щитовидной железы учитывают тип опухоли, стадию и общее состояние пациента. Сегодня эндокринология имеет в своем арсенале несколько эффективных способов борьбы с раком щитовидной железы. Лечение может включать операцию, терапию радиоактивным йодом или гормонами, химиотерапию, облучение. Использование комбинации двух и более методов позволяет достичь высокого процента излечения при раке щитовидной железы.

Наиболее радикальным является проведение хирургического удаления щитовидной железы — субтотальной и тотальной тиреоидэктомии. При раке щитовидной железы I-II степени с локализацией опухоли в пределах одной доли ограничиваются ее удалением вместе с перешейком и подозрительными участками другой доли. Расширенная тиреоидэктомия, включающая удаление мышц шеи, иссечение яремной вены, регионарных лимфоузлов и жировой подкожной клетчатки показана при III-IV стадии рака щитовидной железы.

В дополнение к операции назначается курс лечения радиоактивным йодом I-131 (от 50 до150 мКи), разрушающим метастазы рака щитовидной железы и остатки тиреоидной ткани после оперативного вмешательства. Терапия радиоактивным йодом наиболее эффективна при метастазах рака щитовидной железы в легкие и может привести к их полному исчезновению.

Возникновение рецидивов опухоли контролируется исследованием уровня тиреоглобулина в крови. При прогрессирующем метастазировании рака щитовидной железы используется внешнее облучение. Лучевая и химиотерапия используются для паллиативного лечения распространенного опухолевого процесса.

После операции по поводу рака щитовидной железы необходимо проведение периодического повторного обследования для исключения рецидивов и метастазов опухоли, включающее в себя рентгенографию легких, УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфию, исследование уровня тиреоглобулина в крови и др. После частичной или тотальной тиреоидэктомии необходим прием тиреоидных гормонов (тироксина) для поддержания концентрации ТТГ в пределах нижней границы нормы и снижения вероятности рецидива рака щитовидной железы.

Прогноз определяется стадией рака щитовидной железы, на которой начато проведение лечения, а также гистологической структурой опухоли. Вероятность излечения рака щитовидной железы при ранней диагностике и умеренной степени злокачественности опухоли достигает 85-90%.

Неудовлетворительный прогноз наблюдается при лимфоме и анапластической форме тиреоидного рака: летальность в течение полугода от начала заболевания близка к абсолютному значению. Высокой степенью злокачественности отличается течение медуллярного рака, который рано метастазирует в отдаленные органы.

Менее агрессивным по прогностическому значению является фолликулярный рак щитовидной железы, наиболее доброкачественное течение имеют папиллярная и смешанные формы. Течение рака щитовидной железы более благоприятно у лиц зрелого возраста, менее – у людей старше 60 и моложе 20 лет.

Широкая профилактика рака щитовидной железы предполагает устранение нехватки йода за счет употребления йодированной соли и морепродуктов, проведение рентгенологического облучения головы и области шеи строго по показаниям. Важной частью профилактики служит своевременное лечение тиреоидной патологии, динамическое наблюдение у эндокринолога пациентов групп риска: имеющих патологию щитовидной железы, проживающих на территории с йододефицитом, подвергшихся облучению, имеющих семейные случаи медуллярного рака щитовидной железы.

источник