Рак молочной железы дисгормональные заболевания

Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение консервативное и хирургическое

Под дисгормональными мастопатиями в настоящее время понимают группу добро­качественных заболеваний молочной железы, характеризующихся появлением узло­вых уплотнений, болями в молочных железах, а иногда патологической секрецией. Эта группа включает около 30 самостоятельных заболеваний, связанных с различными нарушениями функции яичников, надпочечников, гипофиза и сопровождающихся от­носительной гиперэстрогенемией, дисбалансом содержания прогестерона и андрогенов, нарушением цикличности продукции гормонов гипофиза и повышением концентрации плазменного пролактина. В качестве синонимов мастопатии используют также терми­ны фиброаденоз, фиброаденоматоз. фиброзно-кистозная мастопатия и ряд других.

Мастопатия обнаруживается обычно у пациенток в возрасте от 25 до 50 лет. Различные формы заболевания встречаются при плановых обследованиях у 20-60% пациенток данной возрастной группы, а по данным аутопсий — более чем у 50% женщин. После наступления менопаузы все признаки заболевания, как правило, исчезают, что, безусловно, свидетельствуют о роли нарушений гормонального фона в происхождении мастопатии.

Доброкачественные изменения молочных желез по рентгенологическим признакам делятся на диффузную доброкачественную дисплазию (аденоз, фиброаденоз, диффузная фиброзно-кистозная мастопатия) и локальные формы (кисты, фиброаденомы, дуктэктазии, узловые пролифераты).

Согласно гистологической классификации ВОЗ (1984), мастопатия определяется, как фиброзно-кистозная болезнь и характеризуется широким спектром пролиферативных и регрессивных процессов в ткани молочных желез с ненормальным соотношением эпителиального и соединительно-тканного компонентов. Для клинической практики используется классификация, при которой мастопатию разделяет на диффузную и узловую.

Формы диффузной кистозно-фиброзная мастопатии:

· аденоз с преобладанием железистого компонента;

· фиброзная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

· кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

· смешанная форма диффузной кистозно-фиброзной мастопатии;

Формы узловой (локализованной) фиброзно-кистозной мастопатии:

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия чаще всего возникает у женщин 25-40 лет, поражает обе молочные железы, чаще локализуется в наружно-верхних квадрантах. Боли в молочных железах, как правило, появляются за несколько дней до менструации и постепенно нарастают в течение второй фазы цикла. В некоторых случаях боли отдают в плечо, подмышечную впадину, в лопатку. При длительном течении заболевания интенсивность болей может ослабевать. Из сосков при некоторых форма диффузной мастопатии появляются выделения (молозиво, прозрачного или зеленоватого цвета).

При мастопатии с преобладанием железистого компонента, в ткани молочной железы на ощупь определяются плотные образования, переходящие в окружающую ткань. На рентгенограммах выявляются множественные тени неправильной формы с нечеткими контурами. При мастопатии с преобладанием фиброзного компонента железы мягкоэластической консистенции с участками диффузного уплотнения с грубой фиброзной тяжистостью. Выделения из сосков отсутствуют. При мастопатии с преобладание кистозного компонента отмечается наличие множественных кистозных образований, хорошо ограниченных от окружающей ткани железы. Характерным клиническим признаком является болезненность, усиливающаяся перед менструацией. Смешанная форма мастопатии характеризуется увеличением железистых долек, склерозированием внутридольковой соединительной ткани. На ощупь определяется либо диффузная мелкая зернистость, либо дисковидная тестоватость.

Для узловой фиброзно-кистозной мастопатии характерны несколько иные клинические проявления. Так, узловая форма встречается у пациенток 30-50 лет, представляет собой плоский участок уплотнения с зернистой поверхностью. Уплотнение не исчезает между менструациями и может увеличиваться перед менструацией. Эти образования бывают одиночные и множественные и выявляются в одной или обеих железах и определяются на фоне диффузной мастопатии. Киста молочной железы представляет собой подвижное, чаще одиночное образование округлой формы, эластической консистенции с гладкой поверхностью. Образование не связано с клетчаткой, кожей и подлежащей фасцией. Кисты бывают одиночными и множественными. Внутрипротоковая папиллома располагается непосредственно под соском или ареолой. Может определяться в виде округлого мягковато-эластичного образования или продолговатого тяжа. При наличии внутрипротоковой папилломы отмечаются кровянистые выделения из соска. Фиброаденоама является доброкачественной опухолью молочной железы. Она представляет собой безболезненное округлое образование эластической консистенции с гладкой поверхностью. Встречается сравнительно редко. Озлокачествление фиброаденомы происходит в 1-1,5% случаев. Лечение — оперативное в объеме секторальной резекции молочной железы с проведением срочного гистологического исследования. Вообще для мастопатии наиболее характерными клиническими проявлениями является: болезненность молочных желез, ощущение увеличения их объема, нагрубание (мастодиния) и отек желез. Боли могут отдавать в подмышечные области, плечо и лопатку.

При диагностике заболеваний молочных желез оценивается наследственная предрасположенность к данной патологии. Уточняются жалобы пациентки на болезненность, нагрубание, отек молочных желез, время их появления, связь с менструальным циклом или его нарушениями. Определяется наличие выделений из сосков, уточняется время и причина их появления, консистенция, цвет, количество. При объективном обследовании отмечается симметрия молочных желез, наличие опухолевидных образований, ассиметричного втяжения сосков, присутствие рубцовых изменений, кожных втяжений, папиллом, родимых пятен на коже молочной железы, оценивается степень развития молочных желез.

Пальпация молочных желез также имеет важное диагностическое значение. При этом определяется консистенция молочных желез, ее симметричность, наличие уплотнений и их характер. Особое внимание следует уделять наличию узловых образований. Оценивают их размер, плотность, однородность, количество, подвижность, связь с подлежащими тканями, кожей. В качестве инструментальных методов используют УЗИ и маммографию. При этом УЗИ более целесообразно выполнять молодым женщинам, с 1 раз в 6 месяцев. Маммографию рекомендуется проводить женщинам до 40 лет при подозрении на очаговую патологию молочных желез по данным УЗИ, а женщинам после 40 лет с профилактической целью1 раз в год.

Лечение. Больные с диффузными формами мастопатии подлежат консервативно­му лечению, которое носит в основном симптоматический характер. Предложено мно­жество схем лечения и препаратов, однако лечебная тактика должна вырабатывать­ся конкретно для каждой пациентки. В лечении таких больных обязательно участие эндокринолога и гинеколога. Все пациентки с узловыми формами заболевания дол­жны быть направлены в хирургический стационар для оперативного лечения. Та­ким больным после обследования выполняется секторальная резекция пораженного отдела молочной железы со срочным интраоперационным гистологическим исследо­ванием препарата, по результатам которого определяется окончательный объем опе­ративного вмешательства. Любой выявленный в молочной железе узел необходимо расценивать как предрак. В таких случаях ни выжидательная тактика, ни консерва­тивное лечение не допустимы.

3. 2. Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы операций.

Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. По частоте образования они составля­ ют 5-8% от всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин (5:1), что обусловлено анатомическими особенностями строения таза у них. Врожденных бедренных грыж не бывает, так как бедренного канала как анатомического образования, в отличие от пахового канала, не существует.

По расположению бедренной грыжи различают следующие ее разновидности: мышечно-лакунарную, предсосудистую, сосудисто- лакунарную, гребешковую. Наиболее частой, типичной, является сосудисто-лакунарная ее разновидность, при которой грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами. Грыжевой мешок, выйдя из-под пупартовой связки, располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены и кпереди от горизонтальной ветви лобковой кости.

Клиника и диагностика. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Грыжи этой локализации характеризуются небольшой (размерами с орех) припухлостью, расположенной ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки бедра. Больные обычно жалуются на боли в паху с иррадиацией в ногу, диспептические расстройства. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства. Нередко первым клиническим проявлением бедренной грыжи является ее ущемление.

Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют с паховой грыжей, липомой, располагающейся под пупартовой связкой, лимфаденитом, метастазами опухоли в лимфатические узлы, натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, варикозным узлом большой подкожной вены в овальной ямке, аневризмой бедренных сосудов.

Лечение. Склонность бедренной грыжи к ущемлению диктует необходимость ее оперативного лечения возможно раньше. Предложено более 100 способов операций для устранения бедренных грыж, которые в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на две группы: бедренные и паховые.

Бедренные способы. Эти способы характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Преимуществом этого доступа является наименьшая травматичность и быстрота выполнения операции, недостатком — наибольшее число рецидивов.

Способ Локвуда. Разрез делают над грыжевым выпя­ чиванием параллельно и ниже паховой связки. После удаления гры­жевого мешка грыжевые ворота закрывают путем подшивания 3-4 швами пупартовой связки в области внутреннего бедренного кольца к надкостнице лонной кости.

Способ Бассини. Пластику осуществляют, как и при предыдущем способе, сшивая пупартову связку с надкостницей лонной кости. Первый шов накладывают рядом с лонным бугорком, последний — на 1 см кнутри от бедренной вены. Затем накладывают дополнительный ряд швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала.

Паховые способы. Преимуществами паховых способов являются возможность максимально высокой перевязки и отсечения грыжевого мешка, а также удобное и надежное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Операции паховым доступом дают меньше рецидивов. К недостаткам их можно отнести большую длительность и техническую сложность выполнения.

Способ Руджи. Разрез делают, как при паховой грыже. Вскрывают паховый канал, поперечную фасцию и в забрюшинной клетчатке, у внутреннего отверстия бедренного канала, тупо выделяют шейку грыжевого мешка. Последний выводят из бедренного канала в рану, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к куперовской связке. Операция заканчивается восстановлением пахового канала.

Способ Парлавеччио. Этапы операции, как и при способе Руджи. Пластика грыжевых ворот производится путем наложения швов между лонной и паховой связками. Вторым рядом швов подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы к паховой связке.

4. 3. Каллезная и пенетрирующая язвы. Клиника. Диагностика. Лечение

Каллезная язва отличается большой величиной (до 2-3 см) и глубиной. Края такой язвы уплотнены вследствие развития в них грубой соединительной ткани, во­круг язвы образуется плотный воспалительный инфильтрат, напоминающий злокаче­ственное образование (ulcus tumor).

Слизистая оболочка в области язвы утолщена и вследствие гиперплазии желез имеет шагреневый вид, хорошо заметно радиальное расположение около язвы скла­док слизистой оболочки. Дно омозолелой язвы часто сращено с прилежащим орга­ном (печень, поджелудочная железа и др.), или соседний орган сам служит дном, или язва углубляется в ткань органа. В последнем случае язвы называются пенетри-рующими. Иногда на дне каллезной язвы может находиться кровеносный сосуд, являющийся источником кровотечения. Застарелые долго не заживающие язвы желудка в 20% озлокачествляются.

Особым упорством течения с резко выраженным болевым синдромом отличаются язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, пенетрирующие в соседние органы. Та­кое осложнение наблюдается у 8-10% больных язвенной болезнью. Эти язвы, прони­кая в ткань другого органа, плохо поддаются рубцеванию, вызывают нередко упорное и массивное кровотечение, а также другие осложнения, в частности, перфорируют в желчные протоки и желчный пузырь. Диагностика пенетрирующих язв бывает труд­ной. Только в двух случаях можно с уверенностью говорить о пенетрации язвы: в случаях, когда рентгенолог обнаруживает очень глубокую нишу, явно превышающую толщину стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, и при перфорации язвы в желчные пути. В этом последнем случае на обзорном рентгеновском снимке будет виден газ в желчных протоках, который может в них проникнуть только при наличии сообщения с желудочно-кишечным трактом

источник

Ч. К. Мустафин, кандидат медицинских наук, доцент
ГОУ ДПО РМАПО, Москва Ключевые слова: мастопатия, мастодиния, ПМС, комплексное обследование, фитотерапия, седативные препараты.

Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) по данным различных исследователей выявляется примерно у 50–60% женщин, как правило, в возрасте от 30 до 50 лет и гораздо реже у женщин в постменопаузе.

Существует более 30 терминов, употребляемых при клиническом и морфологическом исследовании молочных желез (кистозная мастопатия, аденоз, склерозирующий аденоз и др.), что является результатом определенных сложностей в оценке данной проблемы международными экспертами и организациями службы здравоохранения. Также широко употребляются термины: диффузная фиброзно-кистозная мастопатия, дисплазия молочной железы, болезнь Реклю, болезнь Шиммельбуша, мазоплазия, мастоз, фиброаденоматоз, мастодиния, фиброзно-кистозная болезнь, аденоз, фиброаденоматоз. Эти термины используются для описания многочисленных морфологических изменений, в основном кистозного, фиброзного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют.

Термин «дисплазия молочных желез» не получил в отечественной литературе широкого распространения, так как происходит «наложение» более узкого понятия «дисплазия эпителия» на обозначение процессов, в которых заинтересованы как эпителиальный, так и соединительнотканный компоненты молочной железы.

ФКБ имеет множество классификаций, однако ни одна из них не отражает в полной мере всего многообразия морфологических изменений в тканях молочной железы.

Мастопатия — это обобщающее название доброкачественных изменений молочных желез, значительно отличающихся между собой по анатомическим признакам, клиническому проявлению и морфологии.

По определению, принятому Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) (1984 г.), мастопатия (ФКБ, дисгормональная дисплазия) — заболевание молочной железы вне беременности, характеризующееся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов.

Пролиферативные изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани, регрессивные — атрофию, фиброз, образование кист.

Морфологически различают две основные формы мастопатии: непролиферативную и пролиферативную.

По степени пролиферативной активности эпителия различают:

• мастопатию без пролиферации (I степень);
• мастопатию с пролиферацией эпителия (II степень);
• мастопатию с атипической пролиферацией эпителия (III степень).

Риск малигнизации при непролиферативной форме составляет около 1%, при умеренной пролиферации — 2–3%, при резко выраженной пролиферации — 25–30%. По данным гистологических исследований операционного материала рака молочной железы (РМЖ) сочетается с ФКБ в 45–50% случаев.

Наиболее общепринятой на сегодняшний день является клинико-рентгенологическая классификация Н. И. Рожковой (1993), позволяющая выделить диффузные и узловые формы, которые диагностируются при ультразвуковом (УЗ) сканировании и морфологическом исследовании:

• диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);
• диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;
• диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
• смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;
• склерозирующий аденоз;
• узловая фиброзно-кистозная мастопатия.

Рекомендуемая схема обследования женщин на предмет выявления у них заболеваний молочной железы представлена на рисунке.

Рис. Система обследования молочных желез у женщин

Классификация по МКБ-10 (Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1998, Женева))

Болезни молочной железы (N60-N64)
Исключены: болезни молочной железы, связанные с деторождением (О91-О92)
N60 Доброкачественная дисплазия молочной железы
Включена: фиброзно-кистозная мастопатия
N60.0 Солитарная киста молочной железы
Киста молочной железы
N60.1 Диффузная кистозная мастопатия
Кистозная молочная железа
Исключена: с пролиферацией эпителия (N60.3)
N60.2 Фиброаденоз молочной железы
Исключена: фиброаденома молочной железы (D24)
N60.3 Фибросклероз молочной железы
Кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия
N60.4 Эктазия протоков молочной железы
N60.8 Другие доброкачественные дисплазии молочной железы. Доброкачественная дисплазия молочной железы неуточненная
N64.4 Мастодиния

Основным проявлением ФКБ является болезненность одной или обеих молочных желез, чаще всего во второй половине менструального цикла, усиливающаяся за несколько дней до начала менструаций. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. Наряду с болезненностью молочных желез отмечается ощущение нагрубания (мастодиния), отечности и увеличения объема груди. Боли могут иррадиировать в подмышечные области, плечо и лопатку. С началом менструаций или в первые ее дни боли исчезают. Однако у некоторых женщин болезненность молочных желез постоянная, независимо от фазы менструального цикла.

Небольшая часть пациенток не испытывает никаких неприятных ощущений в молочных железах, в том числе и болевых. Они обращаются к врачу, нащупав в железах какие-либо уплотнения или просто для профилактического осмотра.

У пациенток с интенсивными болями в молочных железах нередко отмечается депрессивный синдром, тревожное состояние, канцерофобия.

Иногда женщины жалуются на наличие выделений различного характера из сосков.

Часто масталгия и мастодиния сочетается с проявлениями предменструального синдрома (ПМС): головной болью, нередко по типу мигрени, отеками лица и конечностей, увеличением веса, тошнотой или рвотой, вздутием кишечника и нарушением его функции, раздражительностью, депрессией, слабостью.

Кажущаяся простота и доступность молочных желез для обследования нередко приводит к ошибочной постановке диагноза и неправильной трактовке результатов осмотра и пальпаторного исследования.

Это часто приводит не только к недооценке степени выраженности заболевания, но и к гипердиагностике, результатом которой является тяжелая психическая травма, приводящая к эндогенной депрессии. Еще более непоправимый вред приносит пропуск онкологической патологии.

В связи с этим любое мануальное обследование должно быть дополнено комплексным рентгенологическим, ультразвуковым исследованием (УЗИ), радиотермометрией (РТМдиагностикой) и другими видами инструментальных и лабораторных исследований.

В настоящее время разработано множество диагностических методов, однако при раздельном применении их эффективность низка. Для более рационального их использования необходимо соблюдать определенные алгоритмы диагностического поиска.

Только комплексное использование клинического, рентгенологического и цитологического методов исследования, дополненных УЗИ и РТМ-диагностикой, в зависимости от каждой конкретной клинической ситуации, является наиболее эффективным и информативным.

Фитотерапевтические и растительные гомеопатические препараты в многих случаях действуют значительно мягче синтетических лекарственных средств, они реже вызывают побочные реакции, поэтому в определенных случаях растительные препараты имеют существенные преимущества.

Среди препаратов растительного происхождения в лечении мастопатии и некоторых других женских нарушений наиболее широко используются препараты экстракта плодов авраамова дерева (Vitex agnus castus, витекс священный, прутняк, «монаший перец») — Мастодинон® и Циклодинон®.

Авраамово дерево принадлежит к семейству вербеновых (Verbenaceae). Природный ареал его произрастания — Средиземноморье и Крым. Это растение обнаружено также в наиболее теплых районах Азии, Африки и Америки.

Для медицинских целей используются плоды авраамова дерева. Это круглые черно-коричневые сложные ягоды около 3,5 мм в диаметре, четырехсемянные. В них найдены иридоиды, флавоноиды и эфирные масла.

Еще врачи Древней Греции использовали авраамово дерево для лечения заболеваний матки. Свидетельства тому можно найти в работах Гиппократа (IV век до н. э.). Он использовал авраамово дерево для борьбы с маточными кровотечениями и для того, чтобы ускорить отхождение последа. Диоскорид также описал терапевтические свойства авраамова дерева; он настаивал листья и плоды этого кустарника и применял эти настои для сидячих ванночек при заболеваниях матки и воспалениях женских половых органов.

Авраамово дерево воздействует на дофаминовые D2-рецепторы гипоталамуса, снижая секрецию пролактина. Снижение содержания пролактина приводит к регрессу патологических процессов в молочных железах и купирует циклический болевой синдром. Ритмичная выработка и нормализация соотношения гонадотропных гормонов при нормальных уровнях пролактина упорядочивают вторую фазу менструального цикла. Ликвидируется дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном.

Мастодинон® является одним из наиболее эффективных средств для лечения фиброзно-кистозной мастопатии, ПМС, а также для коррекции нарушений менструального цикла и терапии бесплодия, связанных с недостаточностью второй фазы цикла. Форма выпуска препарата — капли для приема внутрь во флаконах по 50 и 100 мл. Это комбинированный препарат, в котором основным активным компонентом является экстракт авраамова дерева. В состав Мастодинона® также входят: стеблелист василистниковидный, фиалка альпийская, грудошник горький, касатик разноцветный, тигровая лилия.

Действие препарата заключается в нормализации повышенного уровня пролактина за счет дофаминергических свойств авраамова дерева, что приводит к снижению активности пролиферативных процессов в молочных железах, уменьшению образования соединительнотканного компонента, сужению молочных протоков. Препарат в значительной мере уменьшает отек молочных желез, способствует снижению болевого синдрома и обратному развитию дегенеративных изменений тканей молочных желез.

Кроме того, применение растительного препарата Мастодинон® приводит к установлению регулярного менструального цикла. Многочисленные исследования свидетельствуют о выраженном терапевтическом эффекте Мастодинона®, который заключается в значительном улучшении эмоционального состояния женщин, исчезновении дискомфорта в молочных железах, препарат оказывает успокаивающее действие, улучшает настроение и сон (Бурдина Л. М., 1998).

Мастодинон® рекомендуется принимать по 30 капель утром и вечером не менее трех месяцев без перерыва (вне зависимости от менструального цикла). Длительность приема препарата не ограничена.

Побочные эффекты и непереносимость препарата возникают редко. Препарат противопоказан при индивидуальной непереносимости компонентов препарата, после лечения алкогольной зависимости (содержит этанол).

В случаях сочетания мастопатии и ПМС возможно применение еще одного препарата авраамова дерева — Циклодинона®. Форма выпуска — капли для приема внутрь по 50 и 100 мл во флаконе, таблетки, покрытые оболочкой по 30 и 60 штук в упаковке. 100 г раствора содержат 0,192–0,288 г сухого экстракта плодов авраамова дерева, соответствующего 2,4 г лекарственного растительного сырья. В отличие от Мастодинона®, Циклодинон® является монопрепаратом экстракта авраамова дерева, при этом содержание экстракта в суточной дозе в нем несколько выше.

Как было описано выше, компоненты экстракта авраамова дерева оказывают центральное дофаминергическое действие, опосредованное D2-рецепторами, поэтому применение препарата производит нормализующее действие на уровень пролактина, т. е. устраняет гиперпролактинемию, в том числе незначительно выраженную (супрафизиологическую) и «латентную», проявляющуюся в условиях стресса и ночного сна. Повышенная концентрация пролактина нарушает секрецию гонадотропинов, в результате чего могут возникнуть нарушения при созревании фолликулов, овуляции и в стадии желтого тела, что в дальнейшем ведет к дисбалансу между эстрадиолом и прогестероном. Этот дисбаланс между половыми гормонами вызывает менструальные нарушения, а также мастодинию. В отличие от эстрогенов и других гормонов, пролактин оказывает также прямое стимулирующее действие на пролиферативные процессы в молочных железах, усиливая образование соединительной ткани и вызывая дилятацию молочных протоков. Снижение содержания пролактина приводит к обратному развитию патологических процессов в молочных железах и купирует болевой синдром. Ритмичная выработка и нормализация соотношения гонадотропных гормонов приводит к нормализации второй фазы менструального цикла. Показаниями для приема препарата являются нарушения менструального цикла, связанные с недостаточностью желтого тела, мастодиния, масталгия, мастопатия, ПМС.

Циклодинон® принимают по 40 капель или по 1 таблетке один раз в день, утром. Препарат должен применяться длительно (не менее 3 месяцев), без перерыва во время менструации. Побочные эффекты наблюдаются крайне редко. Возможны аллергические кожные реакции, психомоторное возбуждение или спутанность сознания. Циклодинон® противопоказан при индивидуальной непереносимости компонентов препарата, после лечения алкогольной зависимости (содержит этанол).

При лечении мастопатии возможно применение комплексных противовоспалительных, седативных, мочегонных, обезболивающих и иммуномодулирующих гомеопатических сборов. Обычно они применяются во вторую фазу менструального цикла и используются длительно. Они могут применяться и в комплексе с другими лекарственными препаратами, потенцируя их действие.

В зависимости от психоэмоционального состояния женщины в схему терапии следует включать седативные и антидепрессивные средства растительного происхождения. В отличие от химических препаратов они не вызывают привыкание, повышение уровня пролактина, которое возможно при применении некоторых антидепрессантов и нейролептиков.

К наиболее эффективным препаратам этой группы относится Гелариум® Гиперикум, который содержит сухой экстракт травы зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum L.). Зверобой считался лекарственным растением еще в Древней Греции и Риме. О нем писали Гиппократ, Диоскорид, Плиний Старший, Авиценна. В народе зверобой называли травой от 99 болезней, которая входила в состав практически всех лекарственных сборов. Трава зверобоя содержит дубильные вещества, гиперин, гиперицин, гиперфорин, азулен, эфирные масла, пинен, мирцен, цинеол, гераниол; смолистые вещества, антоцианы, сапонины, витамины Р и РР, С, каротин, холин, никотиновую кислоту. В цветках обнаружены эфирные масла, каротиноиды, смолистые вещества, в корнях — углеводы, сапонины, алкалоиды, кумарины, флавоноиды.

Механизм антидепрессивного действия Гелариума® Гиперикума до конца не изучен. Существует мнение, что активным веществом препарата является гиперицин и/или гиперфорин. В экспериментах in vitro выявлено ингибирующее влияние препарата на моноаминоксидазу и катехол-О-метилтрансферазу. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что гиперицин и/или гиперфорин является неспецифическим ингибитором обратного захвата серотонина, норадреналина, дофамина, гамма-аминомасляной кислоты и глутамата. Имеются данные о допаминергическом и глутаматергическом влиянии препарата.

Применение препарата улучшает настроение, повышает психическую и эмоциональную устойчивость. Препарат оказывает анксиолитическое и антидепрессивное действие. Гелариум® Гиперикум показан при психовегетативных расстройствах, невротических реакциях, депрессиях легкой и средней степени тяжести. Взрослым и детям старше 12 лет обычно назначают по 1 драже 3 раза в день во время еды с жидкостью, не разжевывая, курсом не менее 4 недель. При применении препарата возможны аллергические реакции, жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, усталость, беспокойство, светочувствительность, особенно у лиц со светлой кожей. Гелариум® Гиперикум противопоказан детям до 12 лет, при индивидуальной непереносимости компонентов препарата, установленной гиперчувствительности к свету. Не рекомендуется применять Гелариум® Гиперикум вместе с антидепрессантами (ингибиторами моноаминоксидазы (МАО)), кумариновыми антикоагулянтами (фенпрокумон, варфарин), циклоспорином, дигоксином, индинавиром, амитриптилином, нортриптилином, теофиллином, а также вместе с оральными контрацептивами. Лекарство не влияет на способность управлять транспортом, не используется во время беременности и лактации.

Нами обобщен клинический материал, касающийся лечения 141 пациентки с подтвержденным рентгенологическим и ультразвуковым методами диагнозом фиброзно-кистозной мастопатии, получавшей монотерапию Мастодиноном®. Эффективность терапии оценивалась через каждые 3, 6 и 12 месяцев клиническим, ультразвуковым и радиотермометрическим методами исследованиями.

Клиническое обследование проводилось всем пациентам и включало в себя сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, наличие или отсутствие в них патологических образований, выделений из млечных протоков, и изучалась выраженность ПМС. Указанные критерии подверглись анализу до начала, в процессе предпринимаемого лечения и после его завершения. Проводилось комплексное маммографическое и ультразвуковое исследование для исключения непальпируемых опухолевых новообразований молочных желез.

Показанием для назначения препарата было отсутствие опухолевых образований молочных желез, беременности и жалобы, характерные для ПМС. Все пациентки при первоначальном осмотре отмечали различного рода жалобы. Боли в молочных железах испытывали 110 (78%) женщин. Набухание и нагрубание молочных желез, чаще всего появлявшиеся за 5–10 дней до начала месячных, были выраженными у 120 (85%) больных. Выделения из молочных желез наблюдались у 20 (14%) женщин. В группу не входили пациенты с болезненностью молочных желез, не связанной с менструальным циклом.

Через 3 месяца после начала курса лечения Мастодиноном® анализ жалоб больных показал следующие результаты. Число больных с жалобами на наличие болей в молочных железах уменьшилось: набухание и нагрубание молочных желез продолжало беспокоить 30 (21%) женщин. Однако у них отмечено уменьшение интенсивности набухания молочных желез, которое возникало лишь перед менструацией в течение 2–3 дней. У пациенток с жалобами на уплотнения в молочных железах во вторую половину менструального цикла в 61 (43%) случае этот симптом исчез полностью. Остальные пациентки отмечали уменьшение размеров уплотнений, исчезновение чувства дискомфорта.

После 3-месячного приема препарата назначался перерыв до трех месяцев. Через 6 месяцев после первого курса лечения Мастодиноном® и перерыва в 3 месяца показатели были иными. Болевой синдром возобновился у 28 (19,9%) пациенток. Набухание и нагрубание молочных желез продолжали испытывать 48 (34%) из 141 женщины. Выделение из сосков прекратились у всех женщин. Выявление больными уплотнений в молочных желез уменьшилось до 20 (14,2%).

Пациенткам с клиникой продолжающегося ПМС назначался повторный курс Мастодинона® в течение трех месяцев. Через 12 месяцев после повторного курса лечения Мастодиноном® у больных купировался болевой симптом, набухание и нагрубание молочных желез, отсутствовали выделения из млечных протоков. Наличие болезненности и уплотнения в железах продолжали отмечать 7% пациенток. Ультразвуковое исследование и маммография (по показаниям), проведенные через год, подтвердили отмеченную положительную динамику.

Учитывая вышесказанное, можно определенно сказать, что Мастодинон® на сегодняшний день применим в монотерапии лечения мастопатий у женщин широкого возрастного диапазона, является препаратом выбора, что определяется по устойчивым положительным клиническим переменам в состоянии здоровья женщин. Немаловажен для современной женщины тот факт, что препарат принимается два раза в день: утром и вечером. В наших наблюдениях эффективность, безвредность и хорошая переносимость лечения Мастодиноном® сопровождались выраженным ослаблением, а затем и исчезновением ПМС, нормализацией менструального цикла и психоэмоционального состояния у большинства пациенток.

Набор средств для лечения дисгормональных заболеваний молочной железы достаточно велик. Диффузный вариант мастопатии вовсе не опасен для жизни. Тем не менее, оставленное без внимания и адекватного лечения, что случается весьма часто, это заболевание причиняет существенные неудобства и неприятности как страдающим этой болезнью женщинам, так и их близким. Учитывая широкое распространение мастопатии среди женского населения и относительно невысокую эффективность лечения, необходимо также упомянуть о существовании проблемы экономических затрат и потерь, связанных с этим заболеванием, поэтому очевидна актуальность дальнейших исследований в этом направлении.

источник

Доброкачественные дисгормональные заболевания молочной железы вне беременности, характеризующиеся гиперплазией ее ткани, принято называть общим термином «мастопатия», их также называют «дисгормональными дисплазиями», «фиброзно-кистозной болезнью». Мастопатию как заболевание впервые классически описал J. Velpean в 1838 году.

Фиброзно-кистозная болезньпредставляет собой комплекс процессов, которые характеризуются пролиферативными и регрессивнымиизменениями в ткани грудной железы с формированием ненормального соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в грудной железе изменений фиброзного, кистозного и пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют (ВОЗ, 1984 г.).

Различают пролиферативную (болезнь Шиммельбуша) и непролиферативную формы этого заболевания. Риск малигнизации при непролиферативной форме не более 0,86 %, при умеренной пролиферации — до 2,34 %, а при резко выраженной пролиферации возрастает до 31,4 %.

— с умеренной внутрипротоковой пролиферацией эпителия;

— с умеренно выраженной атипией эпителия.

Следует отметить, что очаги пролиферации могут быть как в протоковых, так и в дольковых структурах.

— с пролиферацией и атипией.

— внутрипротоковая папиллома (кровоточащая молочная железа или болезнь Минца).

Клиническиразличают следующие дисгормональные формы гиперплазии молочной железы:

— диффузная форма (мелко-, крупноочаговая);

Кроме этого существует и клинико-рентгенологическаяклассификация мастопатии:

Диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии:

— с преобладанием кистозного компонента;

— с преобладанием фиброзного компонента;

— смешанная форма диффузной мастопатии.

Степень выраженности этих процессов определяется довольно условно, по соотношению соединительнотканного, железистого компоента и жировой ткани.

Диффузная форма— это наиболее ранняя стадия развития мастопатии. При гистологическом исследовании выявляют гиперплазированные и атрофичные дольки, мелкие кисты, расширенные протоки и ацинусы, разрастание и огрубение соединительной ткани, коллагеноз и участки нормального строения молочной железы.

Узловая форма мастопатии характеризуется многообразием морфологической картины дисгормональной гиперплазии. В ней могут преобладать процессы гиперплазии железистых долек, кистообразования, фиброз, пролиферация клеточных элементов, выстилающих протоки и кисты. Обнаружение в препаратах удаленной, патологически измененной части молочной железы пролифератов эпителия в просвете железистых полостей, дает основание расценивать данное заболевание отдельными учеными как локализованную мастопатию с пролиферацией. Выявление в указанных пролиферациях единичных атипических клеток служит поводом для диагноза локализованной мастопатии с пролиферацией и атипией и отнесения этих форм к предраковым состояниям.

Фиброаденомы грудной железы также относят к локальным доброкачественным опухолям. Гистологически различают несколько форм фиброаденом:

1. Интраканаликулярная. Характеризуется преобладанием разрастающегося эпителия, среди которого располагаются сдавленные протоки в виде железистых ветвистых тяжей.

2. Периканаликулярная. Характеризуется разрастанием соединительной ткани эпителия, образующего железистые трубочки; при этом выявляют расширенные протоки и кисты, как при мастопатии.

3. Листовидная или филлоиднаяфиброаденома. Характеризуется быстрым ростом, достигает больших размеров. На разрезе обнаруживают слоистое строение, которое напоминает листы сложенной книги. При гистологическом анализе выявляют разрастание соединительной ткани, богатой клеточными элементами, отмечают железистые ходы и кисты, выстланные пролиферирующим эпителием.

4. Внутрипротоковая папиллома(болезнь Минца или кровоточащая молочная железа). Локализуется в крупных протоках вблизи ареолы и соска. Представляет собой разрастание эпителия внутри расширенного выводного протока, легко травмируется при ушибах и сдавлении с кровянистыми выделениями из соска. Основной клинический симптом — выделение зеленовато-желтого или кровянистого содержимого из соска.

Аденома(син.: кистозная мастопатия, болезнь Реклю, аденоматоз) молочной железы характеризуется избыточным разрастанием железистых ходов (ацинусов) с образованием микроаденом из тесно расположенных гиперплазированных железистых элементов. По мере нарастания пролиферации эпителия ацинуса развивается дисплазия третьей степени, которая переходит в карциному in situ, а затем в инвазивный рак. Эти опухоли молочной железы бедны стромой, у них преобладает разрастание железистого эпителия. Для них характерны менее четкие контуры, они более мягкой консистенции, чем фиброаденомы.

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что дисгормональная дисплазия (мастопатия), особенно с атипической пролиферацией эпителия, в определенном проценте случаев может являться предшественником рака молочной железы. Риск рака молочной железы возрастает при дольчатой и протоковой гиперплазии, множественных больших кистах.

Физиологически молочные железы у женщин находятся в состоянии постоянной смены процессов пролиферации и инволюции, связанных с фазами менструального цикла и соответственно с различным уровнем половых гормонов. Эстрогены и прогестерон, вырабатываемые яичниками и корой надпочечников, а также гонадотропные гормоны передней доли гипофиза оказывают влияние на процессы пролиферации эпителия молочных желез. У женщин с фиброзно-кистозной мастопатией выявляют различные нарушения гормонального статуса: 1) абсолютная или относительная гестагенная недостаточность; 2) абсолютная или относительная гиперэстрогения; 3) снижение или повышение уровня гонадотропинов, изменение соотношения фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. В период беременности на процессы гиперплазии молочной железы большое значение оказывают гормоны плаценты (хорионический гонадотропин, плацентарный лактогенный гормон), передней доли гипофиза (пролактин), гормоны желтого тела (прогестерон).

Деятельность желез внутренней секреции, от которых зависят процессы физиологической пролиферации эпителия молочных желез, регулируется диэнцефальным отделом и корой головного мозга. Разнообразные воздействия нарушают нейрогуморальную регуляцию (аборты, воспалительные заболевания половых органов, поражение нервной системы, стрессовые ситуации и пр.), ведут к развитию дисгормональных расстройств. Нарушения гормонального равновесия вызывают перестройку молочных желез, которая лежит в основе разнообразных патологических процессов. Под влиянием гормональных сдвигов нарушаются процессы физиологической эволюции и инволюции молочных желез, развиваются очаги патологической пролиферации эпителия.

Известно влияние функциональной активности щитовидной железы на лютеинизирующую функцию гипофиза. У ряда больных мастопатией изменение состояния тиреотропной функции гипофиза может вызвать угнетение секреции лютеинизирующего гормона и нарушения овариального цикла, которые способствуют возникновению патологических процессов в молочных железах. У 64 % пациенток с различными формами мастопатии выявлена патология щитовидной железы. Гипофункция щитовидной железы повышает риск развития мастопатий в 3,8 раза.

Вместе с тем мастопатия наблюдается у женщин с неизмененным овуляторным циклом и ненарушенной репродуктивной функцией. В данном случае решающая роль в развитии патологии молочных желез отводится не абсолютной величине гормонов в крови, а состоянию рецепторов половых стероидов в ткани железы, поскольку состояние рецепторного аппарата определяет патологические процессы. В неизмененной ткани грудной железы количество рецепторов минимально. На фоне нарушения гормонального равновесия у одних женщин изменения в грудных железах могут не выходить за рамки физиологической нормы, в то время как у других, при условии активации рецепторного аппарата, способны перейти в патологический процесс. Жировая ткань грудной железы содержит гораздо меньше рецепторов и является своего рода депо эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Под влиянием ароматазы андрогены превращаются в эстрон и эстрадиол. Этот процесс с возрастом усиливается, что является одним из факторов увеличения риска развития заболеваний молочной железы.

В возникновении дисгормональных заболеваний молочной железы также играют роль заболевания печени. Известно, что в печени происходит ферментативная конъюгация и инактивация стероидных гормонов. Выявлено неблагоприятное действие избытка половых гормонов на функцию печени. Заболевания этого органа инициируют развитие хронической гиперэстрогении, вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени.

Приведенные выше данные позволяют сделать заключение, что гиперпластические процессы в молочной железе могут возникнуть на самом различном гормональном уровне. К патологическому процессу могут привести:

— высокая концентрация эстрогенов в организме;

— высокая концентрация прогестерона при недостатке эстрогенов;

— относительная эстрогенизация при недостатке андрогенов и прогестерона;

— различные нарушения функций гипофиза;

— заболевания щитовидной железы;

— заболевания коры надпочесников;

— качественные изменения в образовании и метаболизме стероидных гормонов;

— нарушение функциональных ритмов в репродуктивной системе;

— изменения рецепторного аппарата в грудной железе;

— нарушение соотношения жирового, соединительнотканного и железистого компонента в молочной железе.

У пациенток с дисгормональными заболеваниями молочной железы имеется причинно-следственная связь между психическими и гормональными факторами. Часто женщины ипохондричны, склонны к конфликтам, раздражительны, сонливы днем, а ночью страдают бессонницей, жалуются на головные боли, уплотнение в молочной железе; их часто беспокоят боли, чувство распирания, набухания в молочных железах, особенно перед менструацией.

Диффузная мастопатиячаще возникает в возрасте до 35 лет. В анамнезе выявляют нарушения менструальной функции, многочисленные аборты,кратковременную лактацию либо отсутствие беременностей. Клинически может проявляется болевыми ощущениями (мастодиния, масталгия) в грудных железах различного характера и интенсивности, усиливающиеся перед менструацией. Грудные железы болезненно набухают во второй фазе менструального цикла, появляются выделения из сосков (серозные, грязно-зеленоватые, кровянистые и др.). При пальпации грудных желез определяются различные по величине и протяженности болезненные, без четких границ уплотнения. Поверхность их зернистая или дольчатая. Патологический процесс чаще всего локализуется в верхне-наружном квадранте железы. При последующих менструациях болезненность постепенно становится меньше, но более отчетливо пальпируются уплотнения без четких границ, при надавливании на сосок иногда видны выделения в виде молозива. Боли и уплотнения в грудных железах и выделения из сосков при диффузной мастопатии бывают непостоянными и могут периодически усиливаться и уменьшаться, особенно после начала менструаций. Иногда после менструации у женщин каких-либо изменений в молочных железах при осмотре выявить не удается.

Отдельные женщины жалуются на чувство полноты, давления и распирания в грудных железах, другие отмечают тупые или колющие боли, иррадиирущие в руку, шею, лопатку, ключицу, подреберье. Вначале боли возникают в одной железе, а затем и в другой, обычно они появляются или усиливаются за 5–7 дней до наступления менструаций, достигают максимума накануне их и затем либо сразу, либо постепенно в течение 2–3 дней уменьшаются. Встречается эта форма чаще у молодых, менструирующих женщин. Нагрубание грудных желез за несколько дней до ожидаемой менструации наблюдаются практически у всех женщин, однако интенсивность этих ощущений незначительна. Более выраженные и продолжительные болевые симптомы перед менструацией, как правило, отражают наличие функциональных нарушений.

При диффузных формах мастопатии интенсивность болевого синдрома (мастодинии) со временем прогрессивно возрастает, начинаясь с незначительного дискомфорта в грудных железах перед менструацией (заканчивающегося с ее приходом), до длительных интенсивных болей, распространяющихся на плечо, подмышечную впадину, лопатку. В ряде случаев болезненность грудных желез достигает таких пределов, что у пациентки нарушается сон, появляются мысли о развитии у нее злокачественного заболевания, что приводит к снижению качества жизни.

При рентгенологическом исследовании картина диффузной мастопатии довольно пестрая: отдельные участки округлых просветлений чередуются с усиленной тяжистостью. Иногда тени молочных желез приобретают гомогенный характер. Выделяются лишь наружные полициклические контуры уплотнений.

Узловая мастопатияхарактеризуется наличием постоянных очагов уплотнения с четкой границей в одной или обеих грудных железах. Они могут быть одиночными и множественными, при этом располагаются симметрично, преимущественно в верхне-наружных квадрантах. Узлы болезненны при пальпации, четко определяются в вертикальном положении, в горизонтальной позиции они как бы исчезают в диффузно уплотнённых тканях (отрицательный симптом Кенига). Отсутствуют также изменения кожи. Эти признаки являются ключевыми в дифференциальном диагнозе узловой мастопатии и рака. Нередко при надавливании на ареолу из соска выделяется жидкость различной окраски и консистенции.

Разделение мастопатии на диффузную и узловую формы удобно для клиницистов, однако морфологически при доброкачественных дисплазиях различают, как уже было отмечено выше, две основные формы — непролиферативную и пролиферативную. К предраковому состоянию относят пролиферативные формы мастопатии с гиперпластическими разрастаниями эпителия и дисплазией.

Морфологическая картина мастопатии часто коррелирует с возрастом пациентки. В подростковом периоде и среди молодых женщин наиболее часто выявляется диффузный тип мастопатии с незначительными клиническими проявлениями, характеризующимися умеренной болезненностью в верхнее-наружном квадранте грудной железы. В 30–40-летнем возрасте чаще всего выявляются множественные мелкие кисты с преобладанием железистого компонента, болевой синдром уже выражен значительно. Единичные большие кисты наиболее характерны для женщин в возрасте от 35 лет и старше.

Фиброаденомычаще развиваются у женщин молодого (15–35 лет) возраста в виде одиночного узла. Клинически распознаются довольно легко. При пальпации они определяются в виде плотных, с гладкой поверхностью, легко смещаемых образований, не спаянных с кожей (симптом «плавания»). Ни при каком другом заболевании молочной железы этого симптома выявить не удается. Реже фиброаденомы имеют крупнобугристую поверхность. Диаметр их различен: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. В некоторых случаях фиброаденомы растут быстро, достигая больших размеров, занимая один или более квадрантов железы и выступая над кожей в виде узла. Сложнее обстоит дело с диагностикой непальпируемых фиброаденом. В этих случаях эффективным методом их распознавания является маммография и УЗИ.

Аденомы молочной железы бедны стромой, в них преобладает разрастание железистого эпителия. Клинически напоминают фиброаденомы, но для них характерны менее четкие контуры, они более мягкой консистенции. Диагноз устанавливается чаще только после гистологического исследования опухоли, удаленной путем секторальной резекции грудной железы.

источник

Дисгормональные заболевания молочной железы встречаются наиболее часто из всех болезней этого органа. Они представляют большой практический интерес еше и потому, что некоторые формы их при внешнем осмотре очень трудно отдифференцировать от рака, а некоторые могут превращаться в него, поэтому относятся к предраковым заболеваниям.

На гормональные изменения, играющие роль в патогенезе этого заболевания, впервые обратили внимание отечественные ученые В. М. Минц (1899) и Н. А. Вельяминов (1904). Позднее значение эндокринных нарушений в развитии патологической пролиферации эпителия молочных желез было доказано советскими учеными. Основными факторами, вызывающими эндокринные нарушения функции женской половой сферы (а последние в спою очередь приводят к дисгормональным нарушениям в молочных железах), относятся: малое число родов, непродолжительность и неполноценность лактации, аборты, воспалительные заболевания женских органов. Под влиянием гормональных сдвигов нарушаются процессы нормальной эволюции и инволюции в молочных железах, что приводит к развитию патологической пролиферации эпителия на фоне коллагеиоза и гиалиноза стромы и к образованию кист. Со временем эти изменения переходят в различные формы мастопатии, в некоторых случаях может происходить превращение их в рак. Несомненное значение в патогенезе мастопатии имеют и нервные факторы.

Употребляются многочисленные синонимы дисгормональных заболеваний: хронический кистозный мастит, болезнь Реклю, фиброаденоматоз, мастальгия, кровоточащая молочная железа, болезнь Минца, болезнь Шиммельбуша и др. На самом деле эти названия отражают различные формы н стадии днегормоиального процесса в молочных железах. В нашей стране наиболее распространен термин мастопатия..

Патологическая анатомия и классификация. Морфологические изменения при мастопатии характеризуются разрастанием внутридольковых протоков, железистых пузырьков и соединительной ткани, в результате чего одни протоки кнстозно расширяются, другие сдавливаются, резко деформируясь. В некоторых кистах пролиферирующий эпителий вместе со стромой образует внутридольковые папилломы, которые нередко кровоточат, что приводит к появлению кровянистых выделений из соска (кровоточащая молочная железа). При исчезновении дифферсицировки пролиферирующего эпителия в протоках и кистах возможно злокачественное перерождение его.

Мастопатии встречается у женщин всех возрастов. Заболевание характеризуется появлением боли и набуханием в молочной железе, усиливающимися в предменструальном периоде. Нередко из сосков появляются выделения серозного типа, грязно-зеленоватого или бурого цвета. Иногда они носят кровянистый характер. Клинически различают диффузную (начальная стадия) н узловую форму мастопатии. При диффузной форме мастопатии пальпаторно определяются грубая долчатость молочных желез, зернистость, иногда тяжнстость. Наиболее чёткая клиническая картина мастопатии наблюдается в предменструальном периоде. С началом менструации все явления стихают, а иногда полностью исчезают. При узловой мастопатии, являющейся следующей стадией заболевания, возникают постоянные очаги уплотнения, которые наиболее четко пальпируются в вертикальном положении больного и полностью исчезают или определяются менее четко в положении лежа (симптом Кенига отрицательный), Кожа над узлом не изменена, свободно подвижна. Мастопатические узлы могут определяться на фоне диффузного процесса.

Мастопатию следует дифференцировать с доброкачественными и злокачественными опухолями молочной железы. Выделения из соска обычно указывают на мастопатию. В отличие от рака и доброкачественных опухолей величина мастопатических уплотнений и их консистенция меняются в зависимости от менструального цикла. Мастопатичсские уплотнения наиболее четко дифференцируются в вертикальном положении, опухоли же одинаково четко определяются как в вертикальном, так и в горизонтальном положении
При всяком уплотнении в молочной железе сомнительной этнологии следует прибегать к пуикцноиной или расширенной биопсии со срочным гистологическим исследованием.

При диффузной мастопатии, кроме форм с кровянистым выделением из соска, применяется консервативная терапия. Основу консервативного лечения составляет гормональная терапия эстрогенными и андрогенными гормонами. Чаше применяют мужские половые гормоны с целью подавления эстрогенной функции яичника. Назначают тестостерон-пропионат (по 25 мг в день внутримышечно до получения терапевтического эффекта). Используют также йодид калия или метилтестостерон в дозе 25—30 мг в день. Лечение проводят на протяжении 6— 12 мес в межменструальном периоде.

При кровотечении из соска применяется хирургическое лечение, заключающееся в секторальной резекции кистозно-папиллярного образования, которое часто со временем становится злокачественным. Хирургическое лечение применяют и при узловой форме мастопатии. Секторальная резекция тина расширенной биопсии, выполняемая со срочным гистологическим исследованием, при узловой мастопатии является диагностическим и лечебным вмешательством. Нередко при срочном гистологическом исследовании удаленного узла выявляется рак; в этих случаях производится радикальная мастэктомия.

К дисгормональным заболеваниям молочных желез у мужчин относится гинекомастия. Она проявляется односторонним, реже двусторонним увеличением молочной железы. Причина заболевания связана с нарушением функции эндокринных желез (половые железы, гипофиз, кора надпочечника). Гинекомастия чаше всего оставляет только косметический дефект. В молодом возрасте нередко наблюдается обратное развитие. Клинически различают диффузную (гипертрофическую) форму, характерную для юношей, и фиброаденоматозную, встречающуюся в зрелом и пожилом возрасте.

Лечение гинекомастии следует начинать с внутримышечного введения тестостсрон-пропиоиата или сублингвалыюго применения метилтестостерона. При не поддающихся гормональному лечению формах производят оперативное вмешательство, заключающееся в удалении железы с сохранением соска. Если заболевание связано с опухолью яичка или надпочечника, необходимо удалить ее.

источник

Татарчук Т.Ф., Ефименко О.А., Рось Н.В.

ЫСОКАЯ частота дисгормональных заболеваний молочных желез (ДЗМЖ) в популяции женского населения, которая колеблется в преде­лах от 13,5 до 42%, и ее прогрессивное увеличение на протяжении последних десятилетий (Бурдина Л.М., 1998; Серов В.Н., 1999; Bergkvist L., 1998), с одной стороны, а также неуклонный рост сочетанной эндокринной гениталь-ной патологии и заболеваний молочных желез (Дуда И.В., Герасимова Л.Н., 1996) — с другой, обусловливает необходимость адекватной информирован­ности гинекологов в вопросах патогенеза, диагностики и лечения ДЗМЖ.

В странах Западной Европы и США прерогатива в ведении больных с па­тологией молочных желез (МЖ) принадлежит гинекологам. И это оправдано, так как именно гинекологи являются врачами «первой линии» в раннем выяв­лении и профилактике опухолей молочных желез.

В нашей стране, равно как в большинстве стран постсоветского простран­ства, вопросы патологии молочных желез являются компетенцией онкологов, что также обосновано, ибо в таком случае не теряется онконастороженность, учитывая достаточно высокую и возрастающуюся с каждым годом заболева­емость раком молочной железы.

ВОЗ относит рак молочной железы (РМЖ) к наиболее частым опухолям человека и рассматривает его как главную причину смерти женщин в возрас­те 45-55 лет. Уже в 1991 г. РМЖ занял лидирующую позицию, опередив рак желудка и шейки матки, и при этом заболеваемость составила 36,5 случая на 100000 населения.

Актуальность проблемы ДЗМЖ обусловлена как высокой частотой их в популяции, так и тем, что некоторые пролиферативные формы с гиперплазией эпителия рассматриваются как факторы повышенного риска развития рака молочной железы (Bergkvist L., 1998).

148 Эндокринная гинекология

Так, риск развития рака молочной железы на фоне мастопатии увеличивается в 4-9 раз, а согласно данным W. Dupont (1997), даже в 37 раз, причем частота малигнизации возрастает при кистозных изменениях, кальцификации, а также при пролиферативных процессах в эпителии, выстилающем протоки и стенки кист. М. Birkhauser (1997), L. Jardines (1999), S. Asbell (1999) отмечают, что рак молочной железы при пролиферативной форме мастопатии развивается в 7-14 раз чаще, а при локализованных формах с явлениями пролиферации — в 25-30 раз чаще, чем при других патологических состояниях молочных желез.

Исследования, проведенные в последние годы, выявили, что относитель­ный риск развития рака определяется не столько величиной объемного обра­зования, сколько морфологическими особенностями гиперплазии и в значи­тельной степени генетически детерминирован (табл. 1).

Таблица 1 Относительный риск развития рака молочной железы в зависимости от гистологических изменений в материале биопсии при ДЗМЖ и данных семейного анамнеза

Примечание: * — наличие в семейном анамнезе рака молочной железы у матери, тети, сестры или дочери

В связи с этим большое значение имеет изучение не только узловых, но и диффузных доброкачественных изменений в молочных железах, часто назы­ваемых в литературе мастопатией.

Мастопатия (по определению ВОЗ, 1984) — это фиброзно-кистозная бо­лезнь, характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и со­единительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений в тканях молочной железы.

В последние годы все-таки чаще употребляется термин «дисгормональные заболевания молочных желез», ибо он в большей степени отражает суть па­тологических процессов, происходящих в органе.

Для более глубокого восприятия вопросов патогенеза, а также принципов диагностики и лечения ДЗМЖ в различные как возрастные, так и физиологи­ческие периоды жизни женщины считаем целесообразным остановиться на вопросах анатомии и физиологии МЖ.

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 149

Молочные железы развиваются из эктодермы и являются видоизмененны­ми кожными потовыми апокриновыми железами.

У человека МЖ начинают развиваться на 6-й неделе внутриутробной жиз­ни. Сначала на вентролатеральных стенках тела от подмышечной впадины до паховой области появляются два лентовидных утолщения эпителия, носящих название «молочных линий» (рис. 1). Из этого эпителия в результате его утол­щения и разрастания в виде тяжей, распространяющихся в подлежащую со­единительную ткань, образуется МЖ.

Рисунок 1. Развитие молочных желез у эмбриона (Wagner H., 1999)

С 7- по 8-ю неделю внутриутробного развития происходит утолщение мо­лочного зачатка (стадия молочного бугорка), затем следует инвагинация ме­зенхимы в грудную клетку (стадия диска) и трехмерный рост (глобулярная стадия).

Дальнейшее внедрение мезенхимы в грудную стенку, происходящее с 10- по 14-ю неделю развития, приводит к уплощению молочного выступа (коническая стадия). Между 12- и 16-й неделями мезенхимальные клетки дифференцируются в гладкие мышечные клетки соска и ареолы.

На 16-й неделе развития появляются эпителиальные зачатки, которые за­тем делятся, формируют от 15 до 20 эпителиальных полосок (стадия ветвле­ния). Эти полоски представляют собой будущие секреторные альвеолы. Вто­ричный молочный зачаток развивается с дифференцировкой волосяных фолликулов, сальных желез, элементов потовых желез, но этот этап развития МЖ происходит без гормонального воздействия.

В течение третьего триместра беременности половые гормоны матери про­никают через плаценту в систему кровообращения плода и вызывают канали­зацию разветвленной эпителиальной ткани (стадия канализации). Этот про­цесс продолжается с 20- по 32-ю неделю внутриутробного развития. К этому времени уже сформированы 15-25 молочных протоков с сальными железами у эпидермиса.

150 Эндокринная гинекология

К 32-40-й неделе происходит дифференциация паренхимы, развиваются дольчато-альвеолярные структуры, которые содержат молозиво (стадия ко­нечной везикулы). В это время происходит четырехкратное увеличение мас­сы МЖ и развивается сосково-альвеолярный комплекс, который становится пигментированным.

У новорожденных стимулированная ткань МЖ секретирует молозиво, ко­торое может выделяться из соска до 4-7-го дня после родов у большинства младенцев независимо от пола. Секреция молозива уменьшается в течение 3-4 недель в силу инволюции железистой ткани, по мере удаления из организ­ма плацентарных гормонов.

У взрослых женщин МЖ располагаются на передней поверхности грудной клетки на уровне от III до V ребер по горизонтальной оси и между краем гру­дины и средней подмышечной линией по вертикальной оси. Ткань железы также распространяется до подмышечной области — так называемый подмы­шечный вырост Спенса.

Форма, размеры, положение МЖ имеют индивидуальные особенности и зависят от возраста женщины, степени развития ее половых органов, от фазы менструального цикла, срока беременности и периода лактации.

Кожа в области МЖ обычно тонкая, содержит волосяные фолликулы, саль­ные и потовые железы, подкожная клетчатка хорошо выражена, окружает же­лезу со всех сторон, образуя ее жировую капсулу. Тело МЖ имеет форму вы­пуклого диска, цвет ее бледно-розовый, консистенция плотная, средний диаметр у основания 10-12 см, толщина в большинстве случаев — 3-5 см.

Размер, форма и консистенция груди определяются не только развитием протоков, долек и альвеол, но также соотношением соединительной и жиро­вой ткани.

Внешний вид желез в значительной степени зависит от количества жиро­вых скоплений и распределения их вокруг железистой ткани. Красивая форма груди, отмечающаяся у лиц с тестикулярной феминизацией, объясняется со­держанием в ней преимущественно жировой ткани.

МЖ лежат на передней поверхности большой грудной мышцы и частично на передней зубчатой. Она отделена от них поверхностной пластинкой груд­ной фасции, с которой связана рыхлой соединительной тканью. От передней поверхности тела МЖ, проникая через жировую клетчатку и поверхностную фасцию к глубоким слоям кожи и ключице, направляется большое число плотных соединительнотканных тяжей, являющихся продолжением междоль-ковых перегородок — это связки, поддерживающие МЖ, или так называемые Куперовы связки. Такие же связки соединяют заднюю поверхность тела МЖ с фасцией большой грудной мышцы. При прорастании этих связок раковыми опухолями в результате инфильтративного их роста возникают характерные кожные симптомы (отек, втяжение, «лимонная корка»).

Таким образом, молочная железа состоит из паренхимы — железистой ткани с проходящими в ней протоками различного калибра, стромы —

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 151

соединительной ткани, разделяющей железу на дольки, и жировой ткани, в которую погружена паренхима и строма железы (рис. 2).

Рисунок 2. Строение молочной железы (Eskin B.A. et. al., 1999)

Морфомолекулярной единицей МЖявляется альвеола (рис. 3). Пузырек альвеолы выстлан одним слоем железистых клеток (лактоцитов), верхушки которых обращены в полость альвеолы. В основании альвеолы расположены миоэпителиальные клетки (МК), обладающие способностью сокращаться и выбрасывать через проток скопившийся в них секрет и тем самым регули­ровать объем альвеол. Альвеолы окружены тонкой базальной мембраной,

152 Эндокринная гинекология

в которой проходят тесно прилегающие к лактоцитам кровеносные капилля­ры и нервные окончания. Протоки альвеолы выстланы однослойным эпители­ем, сходным по строению с железистыми клетками альвеол.

МЖ половозрелой женщины состоит из 15-25 долей, каждая из которых представляет собой сложную альвеолярную железку с долевым мышечным протоком, открывающимся на вершине соска. Перед выходом на сосок прото­ки расширяются и образуют млечные синусы, в которых накапливается моло­ко, образованное в альвеолах. Между долями залегают прослойки соедини­тельной и жировой тканей с проходящими в них сосудами и нервами.

Доли состоят из 20-40 долек, образованных многократно ветвящимися млечными протоками. Каждая долька состоит из 10-100 альвеол или трубча-то-мешотчатых секреторных единиц. Дольки отделены друг от друга меж-дольковыми соединительнотканными перегородками.

Сосок МЖ представляет собой выступ кожи с сильно пигментированным эпидермисом. Он расположен над IV межреберьем у нерожавших женщин, содержит множество чувствительных нервных окончаний, имеет сальные и потовые железы. Ареола пигментирована, имеет округлую форму, диаметром от 15 до 60 мм.

Расположенные по периметру ареолы бугорки Морганьи приподняты от­ крывающимися в них протоками желез Монгомери. Эти крупные, сальные железы, способные секретировать молоко, представляют собой нечто среднее между сальными и млечными железами.

Основное кровоснабжение МЖ обеспечивается внутренней грудной и бо­ковой грудной артериями. Около 60% железы, в основном, центральная и ме­диальная ее части, получают кровь из передних перфорантных ветвей внут­ренней грудной артерии. Около 30% железы, в основном, верхне-наружный квадрант, снабжается из боковой грудной артерии.

Вены представлены поверхностными (кожными) и глубокими. Глубокие вены сопровождают артерии и впадают в подмышечную, внутреннюю груд­ную, латеральную грудную и межреберные вены, а также частично — в на­ружную яремную вену.

Поверхностные и глубокие вены образуют сети и сплетения в толще желе­зы в коже и подкожной клетчатке и широко анастомозируют между собой и с венами соседних областей, в том числе с венами противоположной МЖ.

Иннервация МЖ осуществляется передними ветвями межреберных нер­вов (от 2- до 7-го), которые на задней поверхности железы образуют сплете­ния. От него отходят ветви, проникающие вглубь железы, следуя по соедини­тельнотканным прослойкам.

Кожа в области МЖ иннервируется ветвями надключичных нервов (из шейного сплетения) и передними ветвями 2-6-го межреберных нервов. Арео­ ла и сосок получают иннервацию преимущественно из боковых ветвей 4-го, реже 5-го и 6-го межреберных нервов.

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 153

Лимфатическая система представлена сетями лимфатических капилля­ ров кожи, паренхимы и лимфатическими сосудами. Вокруг долек и в меж- дольковой соединительной ткани располагается трехмерная сеть лимфатиче­ ских капилляров, которые, сливаясь между собой, формируют лимфатические сосуды, идущие по направлению к соску и впадающие в субареолярное спле­ тение. Степень развития лимфатических капилляров и сосудов МЖ зависит от возраста и связана с менструальным циклом, с периодом беременности и лак­ тации.

Крупные лимфатические сосуды, идущие от сплетения и собирающие лим­фу из латеральных отделов МЖ, направляются к подмышечным лимфатичес­ким узлам, расположенным по ходу латеральной грудной и подлопаточной артерий в области П-Ш межреберья на передней зубчатой мышце, а затем к центральным и латеральным подмышечным узлам.

У основания железы расположено сплетение, из которого отходят лимфа­тические сосуды, с одной стороны, прободающие фасцию, большую грудную мышцу и направляющиеся к лежащим под ключицей верхушечным узлам, ла­теральным и центральным подмышечным лимфатическим узлам, а с другой стороны — пронизывающие большую грудную мышцу живота и идущие к грудным лимфатическим узлам, расположенным между большой и малой грудными мышцами и позади малой грудной, а затем направляющиеся к цен­тральным подмышечным узлам. От медиальной части молочной железы лим­фатические сосуды, прободая большую грудную и межреберные мышцы, проникают в грудную полость, подходя к окологрудным лимфатическим уз­лам, лежащим по ходу внутренней грудной артерии.

Из верхнемедиальной части МЖ лимфатические сосуды могут доходить до глубоких шейных лимфатических узлов, расположенных над ключицей.

Помимо основных направлений, возможен отток лимфы к регионарным лимфатическим узлам МЖ противоположной стороны, к лимфатическим уз­лам, расположенным у верхнего отдела влагалища прямой мышцы живота, и к диафрагмальным лимфатическим узлам.

Если лимфатические узлы поражены метастазами и имеется обструкция физиологических путей лимфооттока, развиваются альтернативные варианты оттока лимфы. Альтернативные пути оттока осуществляются за счет сосудов, расположенных глубоко, под грудиной, которые пересекаются с противопо­ложной внутригрудной цепью лимфатических узлов, поверхностным пара-стернальным, боковым межреберным и средостенным сплетениями, а также распространяются через влагалище прямой мышцы живота в поддиафраг-мальные и субперитонеальное сплетение (путь Gerora). Этот путь позволяет опухоли распространяться в печень и забрюшинные лимфоузлы.

Знание анатомии молочных желез и особенностей их кровоснабжения, ин­нервации и, главное, лимфоотока чрезвычайно важно для онкохирургов, оп­ределяющих объем и технику операции при злокачественных новообразова­ниях МЖ.

154 Эндокринная гинекология

Для гинекологов-эндокринологов намного более актуальными являются вопросы физиологии молочных желез, знание тех гормонов и биологически активных веществ, которые определяют те или иные процессы их функциони­рования

физиология молочных желез

Как известно, основная функция МЖ — синтез и секреция молока, пред­назначенного для кормления ребенка. В процессе жизни женщины МЖ пре­терпевают изменения, обусловленные сменой фаз менструального цикла, бе­ременностью, родами, лактацией, возрастными инволютивными процессами.

К моменту рождения молочные железы у девочки не развиты. Полного своего развития они достигают у женщины в репродуктивном периоде после первых своевременных родов.

Молочная железа начинает активно развиваться в возрасте 12-16 лет, ког­ да усиливается функциональная активность аденогипофиза в ответ на повы­ шение секреции гипоталамусом гонадотропных рилизинг-гормонов (Гн-РГ). Под воздействием Гн-РГ клетками передней доли гипофиза начинают выра­ батываться фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий гормоны (ЛГ), которые обусловливают превращение премордиальных фолликулов яичников в зрелые фоллликулы, секретирующие эстрогены. Под влиянием этих гормонов начинается интенсивный рост и созревание половых органов и молочных желез (табл. 2).

Таблица 2 Воздействие гормонов на развитие молочных желез

(по Eskin B.A. et al., 1999 с изменениями и дополнениями)

Примерно через 18 месяцев после менархе цикл становится овуляторным, т.е. образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. При этом, если эс­трогены самостоятельно вызывают пролиферацию протоков и соединитель­ной ткани молочных желез, то прогестерон обеспечивает железистую транс­формацию альвеол только при условии достаточного уровня эстрогенов.

В развитии и созревании МЖ отмечаются существенные индивидуальные различия, что в значительной степени генетически детерминировано. Однако большинством клиницистов используется классическая классификация фаз развития груди, описанная Tanner как 5 стадий роста (рис. 4).

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез

Стадия 1 Инфантильная стадия, которая преобладает в среднем постнатальном периоде до пубертата

Стадия 2 Стадия «набухания». Молочная железа и соски набухают как бугорки, и диаметр ареолы увеличивается. Это первые проявления развития молочной железы в пубертате

Стадия 3 Грудь и околососковый кружок еще больше увеличиваются, и грудь становится похожей на небольшую молочную железу взрослой женщины, с постоянно округляющимся контуром

Стадия 4 Околососковый кружок и сосок продолжают расширяться и образуют вторичный холмик, проектирующийся на тело молочной железы

Стадия 5 Типичная взрослая железа с ровным закругленным контуром, вторичный холмик, наблюдающийся в стадии 4, исчезает

Рисунок 4. Стадии роста молочной железы по Таннеру (Eskin В.A. et al., 1999)

В эпидемиологических исследованиях, проведенных в разных странах, от­мечаются различия между возрастом менархе и периодом окончательного развития груди (телархе). Так, например, в США (1996) средний возраст менархе составляет 12,5 года, а телархе — 14,2 года, аналогично в исследова­ниях Tanner средний возраст менархе составлял 13,5 года, при этом оконча­ние развития груди также отмечалось позже (Eskin B.A. et al., 1999).

физиология молочной железы

В репродуктивном возрасте у нерожавших женщин эпителий молочной железы подвергается циклической клеточной пролиферации и последую­щему апоптозу (спонтанной запрограммированной гибели клеток), которые являются следствием циклической функции яичников.

Циклические изменения уровней половых стероидных гормонов в течение менструального цикла существенно влияют на морфофункциональное состояние молочных желез.

156 Эндокринная гинекология

Гормоны яичников (эстрогены, прогестерон, андрогены и ингибин) ока­зывают в основном стимулирующий эффект на пролиферацию и дифферен­циацию клеток молочных желез.

В фолликулиновой фазе цикла под действием эстрогенов происходит про­лиферация клеток в терминальных отделах протоков. В лютеиновой фазе за счет воздействия прогестерона обеспечивается дольчато-альвеолярное разви­тие и клеточная дифференциация.

Таким образом, первый пик пролиферации эпителия МЖ наступает во вре­мя фолликулиновой фазы под влиянием ФСГ, ЛГ и повышенного уровня эст­рогенов, а второй пик — в середине лютеиновой фазы при максимальних кон­центрациях прогестерона.

Что касается эстрогенов, то, обобщая данные их воздействия на морфофунк-циональные процессы в МЖ, I. Russo, I.H. Russo (1996) выделяют три основных механизма пролиферативного действия эстрогенов на молочную железу:

• прямая стимуляция клеточной пролиферации за счет взаимодействия эс-традиола, связанного с ядерными эстрогеновыми рецепторами (ЭР);

• опосредованная стимуляция за счет индукции синтеза факторов роста, как аутокринно, так и паракринно действующих на эпителий молочной железы;

• угнетение эстрогенами секреции биологически активных веществ, инги-бирующих факторы роста в молочной железе.

Помимо эстрогенов стимулируют пролиферацию и дифференцировку эпи­телиальных клеток МЖ, а также угнетают апоптоз следующие факторы роста и протоонкогены (I. Russo, I.H. Russo, 1996):

• эпидермальный фактор роста;

• инсулиноподобные факторы роста типа I и П;

• а-трансформирующий фактор роста;

• протоонкогены c-fox, c-mix, c-jun.

Относительно прогестерона выявлено, что он поддерживает циклическую пролиферацию МЖ в нормальном менструальном цикле, а также во время бе­ременности, и основная его роль состоит в стимулировании развития альвеол. В исследовании in vitro пик секреции жидкости, митотической активности и продукции ДНК нежелезистой тканью и клетками эпителия также отмечен именно в лютеиновой фазе (Ferguson D., Going J., 1988). У женщин с регуляр­ным циклом максимум пролиферации эпителиальных клеток молочной желе­зы установлен также в лютеиновую фазу на фоне высокого уровня прогестеро­на (Presson I., 1997). Возможно, именно поэтому максимальный размер молочных желез наблюдается в позднюю лютеиновую фазу цикла. Однако следует отметить, что пик митозов в лютеиновой фазе сменяется апоптозом (Birkhauser M., 1999).

Если эстрогены увеличивают размер протоков железы путем гипертрофии выстилающих клеток, то прогестерон вызывает гиперплазию этих клеток пу­тем повышения химической активности предлактационных соединений в тер­минальных протоках (Wren В., 1995).

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 157

В лютеиновой фазе снижается число эстрогеновых рецепторов (ЭР) в эпи­телии молочных желез, в то время как густота прогестероновых рецепторов (ПР) остается высокой на протяжении всего цикла (Russo I., Russo I.H., 1996).

Дискуссия в литературе о воздействии экзогенного введения прогестаге-нов на молочную железу продолжается до настоящего времени. Помимо рос­та митотической активности в эпителии МЖ на пике прогестеронового воз­действия, выявленного в эксперименте, опасения в отношении экзогенных прогестагенов посеяли результаты клинических исследований, проведенных в конце 80-х — начале 90-х годов прошлого столетия, по изучению влияния различных режимов ЗГТ на молочную железу, в которых выявлен несколько больший риск развития рака МЖ при применении комбинированных препа­ратов (включающих прогестагены) в сравнении с моноэстрогенами (Ewertz M. et al., 1998; Kaufman et al., 1991; Schairer С et al., 1994).

Относительно результатов упомянутых исследований важно подчеркнуть, что гестагены, производные 19-нортестостерона, стимулируют пролифера­цию клеток молочной железы именно за счет их эстрогенного действия (Magnusson С, Baron J.I., 2000).

Однако в последние годы растет число данных о том, что экзогенный про­гестерон, как и синтетические прогестагены селективного типа, может влиять на пролиферацию эпителия молочных желез подобно воздействию на эндоме­трий, а именно: оказывать антиэстрогенный эффект за счет воздействия на эстадиолконвертирующие энзимы.

Обобщая представленные в современной литературе данные о влиянии прогестагенов на МЖ, можно выделить ключевые механизмы этого влияния:

Прогестагены:

— стимулируют рост, но не стимулируют клеточную пролиферацию мо­лочной железы (Oettel M., Schillinger E., 1999);

— повышают активность фермента 17р-гидроксистероиддегидрогеназы, обеспечивающей конверсию Е₂ в менее активный Е, и сульфотрансферазы, переводящей эстрон в неактивный эстрона сульфат (рис. 5);

158 Эндокринная гинекология

— индуцируют клеточную дифференциацию, а также подавляют клеточ­ные митозы in vivo (Wren В., 1995);

— снижают число и уменьшают экспрессию эстрогенных рецепторов, угнетая таким образом эстрогениндуцированные митозы (Oettel M., Schillinger E., 1999);

— снижают продукцию протоонкогенов, таких как с-тус и c-fos (Wren В., 1995);

— снижают продукцию катепсина D — активного фактора роста раковых клеток (Wren В., 1995).

>, Освещая гормональную регуляцию морфофункциональных изменений мо­лочной железы, следует подчеркнуть значительную роль пролактина, кото­рый совместно с другими гормонами контролирует не только формирование, но и функциональную активность молочных желез, стимулируя лактацию. Пролактин способствует развитию лактоцитов, стимулирует синтез протеи­нов, липидов и углеводов молока, т.е. является основным гормоном, обеспе­чивающим лактацию. В опытах in vitro было показано, что пролактин способ­ствует активному росту эпителиальных клеток МЖ, особенно воздействуя в синергизме с прогестероном.

Лактогенный эффект пролактина резко усиливается после родов, т.е на фо­не физиологического снижения уровня эстрогенов и прогестерона. Патологи­ческое повышение уровня пролактина может явиться причиной напряжения, болезненности, увеличения объема молочних желез.

Выброс пролактина регулируется целым рядом факторов, в числе кото­рых значительную роль играют эстрогены, которые можно считать непо­средственными стимуляторами его секреции. Эстрогены активизируют экс­прессию гена, отвечающего за синтез пролактина, и сенсибилизируют лактотрофы к стимулирующему влиянию других пролактин-рилизинг-факторов, например, к гонадотропин-рилизинг гормону. Пролактинстиму-лирующими свойствами обладают не только натуральные эстрогены, но и их синтетические аналоги (Иловайская И.А., Марова Е.И., 2000).

Одним из механизмов, объясняющих роль стрессов в развитии ДЗМЖ, является способность кортизола увеличивать экспрессию рецепторов про­лактина в молочных железах и стимулировать рост эпителиальных клеток в синергизме с пролактином (Бурдина Л.М., 1993). Более подробно другие факторы, воздействующие на синтез пролактина, указаны в разделе «Пред­менструальный индром»,

Немаловажную роль в морфогенезе и функциональной дифференцировке эпителиальных клеток молочной железы играют гормоны щитовидной же­лезы. Однако окончательно непосредственное их влияние на морфофункцио-нальное состояние молочных желез не изучено. Тем не менее, учитывая взаи­мосвязь тиреоидного гомеостаза и репродуктивной системы, изложенную в соответствующем разделе этой книги, совершенно очевидным является опо­средованное влияние тиреоидных гормонов на молочную железу, это обусловливает целесообразность маммологического скрининга у больных с патологией щитовидной железы, и наоборот.

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 159

Доказанное опосредованное действие инсулина на клетки молочной железы в определенной степени объясняет повышение частоты мастопатии при нарушениях карбогидратного метаболизма, однако механизмы развития этой патологии остаются предметом научного поиска (Прилепская В.Н., 2000).

При наступлении беременности на состояние МЖ оказывают действие продуцируемый плацентой хорионический гонадотропин (ХГ), пролактин, а также гормон желтого тела — прогестерон. В этот период снижается синтез гормонов гипофиза и выработка пролактин-ингибирующего фактора в гипо­ таламусе.

В работах I.H. Russo, J. Russo (1998) показано, что человеческий ХГ, обра­ зующийся во время беременности, обладает защитным влиянием на ткань мо­ лочной железы. Так, ХГ может оказывать прямое воздействие на эпителий молочной железы путем угнетения клеточной пролиферации, а также за счет паракринного влияния стимулировать синтез тканью МЖ ингибина, влияю­ щего на клеточную пролиферацию путем активации гена, контролирующего клеточный цикл и апоптоз.

Под воздействием ХГ происходит нормализация структурных изменений в клетках молочной железы, которые могут возникать под влиянием канцеро­генных агентов.

Прямое антипролиферативное влияние ХГ на эпителиальные клетки осуществляется за счет:

• повышения ДНК восстановления;

• снижения канцероген-ДНК связывания;

• угнетения клеточного роста (Alvarado M., Russo I.H., 1992).

В эксперименте на животных показано защитное влияние ХГ на молочную железу при попытке вызвать рак с помощью химических канцерогенов (Srivastava P., Russo I.H., 1992). Следовательно, использование ХГ в клинике может потенциально включаться в комплекс профилактики и терапии опухо­лей молочной железы. Однако этот метод в настоящее время только входит в фазу клинических испытаний, и рекомендаций по этому поводу в литературе нет. Тем не менее упомянутые сведения еще раз объясняют онкопротекторное влияние на молочную железу беременностей, родов и процесса лактации.

Следует отметить, что увеличивающийся синтез пролактина во время бе­ременности, вероятно, стимулирует рост и секрецию эпителия. В течение пер­вой половины беременности уровень пролактина повышается медленно: а к концу второго и в третьем триместре он обычно в 3-5 раз превышает норму у небеременных женщин.

На протяжении первых 3-4 недель беременности отмечается значительный рост протоков и их ветвление, а также под влиянием эстрогенов происходит формирование долек. С 5-й по 8-ю неделю происходит рост МЖ с расшире­ нием поверхностных вен и усилением пигментации сосково-ареолярного ком­ плекса.

160 Эндокринная гинекология

Во втором триместре под влиянием прогестерона формирование долек опережает протоковый рост. Альвеолы содержат молозиво, но не содержат жир, секретируемый под воздействием пролактина.

Со второй половины беременности и далее увеличение МЖ происходит не за счет пролиферации эпителия, а за счет дилятации альвеол, содержащих мо­лозиво, а также за счет гипертрофии миоэпителиальных клеток, соединитель­ной ткани и жира.

После родов и отхождения плаценты вновь активизируется влияние гона-дотропных гормонов аденогипофиза на МЖ. Начинается лактация: под влия­нием пролактина секретируется молоко, в выделении которого большую роль играют гормон задней доли гипофиза окситоцин, а также инсулин и кортизол.

Физиологические процессы в МЖ, происходящие при беременности и лак­тации, обеспечивают дольчатую структуру молочной железы, которая состо­ит из 4 типов долек.

« Согласно данным J. Russo, I.H. Russo (1996) эволюция долек молочной же­лезы происходит в процессе ее роста и развития. Дольки I типа наиболее низ-кодифференцированы (в состав дольки входит около 11 протоков) и, как пра­вило, представлены в молочной железе нерожавших женщин. Под воздействием гормональной стимуляции происходит эволюция долек I типа в дольки II, состоящие из 47 протоков и в дальнейшем в дольки III типа — со­стоящие из 81 протока (рис. 6). Дольки IV типа составляют молочную железу женщин во время лактации и содержат более 120 протоков в дольке.

Рисунок 6. Эволюционно-инволюционные изменения структуры молочной железы у рожавших и нерожавших женщин (Russo J., Russo J.H., 1996)

Таким образом, следует отметить, что структура молочной железы опреде­ляется, в основном, репродуктивным анамнезом, т.е. количеством родов и на­личием периодов лактации, а также возрастом, в частности фазой климакте­рического периода.

В климактерическом периоде по мере угасания функции яичников снижа­ется уровень эстрогенных гормонов. В соответствии с возрастной эндокрин­ной перестройкой в женском организме постепенно наступает инволюция

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 161

железистых структур в МЖ. Железистые дольки и протоки запустевают, ат­рофируются, замещаются фиброзной и жировой тканью.

Как видно из рисунка 6, в постменопаузе молочная железа рожавших жен­щин, состоящая преимущественно из долек III типа, претерпевает инволютив-ные изменения и по мере увеличения длительности постменопаузы прибли­жается по структуре к молочной железе нерожавших, т.е. в ней начинают преобладать дольки II, а затем и I типа.

Наиболее ответственной в отношении развития ДЗМЖ фазой климактери­ческого периода является перименопауза.

Так, доказано, что частота дисгормональных заболеваний молочных желез достигает максимума в 45 лет, то есть когда в организме женщины происхо­дят гормональные изменения, связанные с началом инволюции яичников и проявляющиеся, прежде всего, в десинхронизации синтеза половых стероид­ных гормонов. В этом же периоде выявляется более 60% случаев рака молоч­ной железы.

С другой стороны, именно перименопауза является периодом наиболее вы­раженных клинических проявлений климактерического синдрома (КС) с ней-ровегетативными и психопатологическими нарушениями, требующими свое­временной адекватной терапии, которая состоит, прежде всего, в коррекции гормонального гомеостаза. Более детально подходы к ведению пациенток с ДЗМЖ в климактерии изложены в соответствующем разделе этой книги.

Таким образом, при определении тактики лечения климактерических нарушений у женщин с ДЗМЖ в перименопаузе перед клиницистом стоит за­дача: с одной стороны — ликвидация дефицита эстрогенов как патогенетиче­ски обоснованный метод коррекции климактерических нарушений, с дру­гой — выбор формы, режима, путей введения тех или иных гормональных или же гормон-рецептормодулирующих препаратов с учетом морфофункцио-нального состояния молочных желез с целью предупреждения развития в них гиперпролиферативных процессов.

Сложность соотношения результатов различных исследований, а также восприятия и внедрения рекомендаций по лечению, имеющихся в различных источниках литературы, обусловлена наличием множества классификаций, построенных исходя из разных принципов, положенных в их основу.

В большинстве зарубежных публикаций используется классификация, при­нятая на согласовательной конференции Коллегии Американских Патологов, согласно которой выделяют три группы ДЗМЖ в зависимости от относитель­ного риска развития рака молочной железы: непролиферативные нарушения, пролиферативные нарушения без атипии и атипичные гиперпластические процессы (табл. 3).

Ценность такого распределения патологических состояний обусловлена именно прогностическим значением относительно онкориска, однако эта

162 Эндокринная гинекология

Классификация доброкачественных заболеваний молочной железы

классификация не отображает морфофункциональных особенностей дисгор-мональных нарушений молочных желез.

В нашей стране при установлении диагнозов маммологи чаще используют клинико-морфологическую классификацию, которая применяется в странах постсоветского пространства и приводится в большинстве публикаций и ру­ководств (Рожкова Н.И., 1983; Сметник В.П., 2000).

Согласно этой классификации выделяются диффузные и узловые формы патологических изменений в молочных железах, которые обнаруживаются на рентгенограммах и при УЗ сканировании, а также подтверждены морфологи­ческими исследованиями. ‘ Дисгормональные заболевания молочных желез разделяют на 3 группы:

• диффузные с преобладанием:

— железистого компонента (аденоз)

— фиброзного компонента _ — кистозного компонента

Диффузные и узловые ДЗМЖ могут иметь как пролиферативную, так и непролиферативную формы.

На основании обобщения накопленных на протяжении последних лет дан­ных изучения гормонального гомеостаза у женщин с разными формами ДЗМЖ согласно упомянутой классификации можно выделить превалирую­щие дисгормональные изменения при тех или иных формах ДЗМЖ (табл. 4).

Этиология и патогенез дисгормональных заболеваний молочных желез в настоящее время окончательно не выяснены, хотя уже на сегодня неопровер­жим факт гормональной обусловленности этой патологии. Согласно мнения большинства ученых (Sitruk-Ware R., 1986; Бурдина Л.М., 1996; I. Russo, I.H. Russo, 1996; Birkhauser M., 1997; Dupont W., 1998) решающая роль в ее

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 163

Таблица 4 Изменения гормонального гомеостаза у женщин

развитии отводится прогестерондефицитным состояниям, т.е.

В последние годы появляется все больше данных о роли простагландинов в возникновении мастопатии (Eskin B.A. et al., 1999; Dupont W.P., Page D.L., 1997). Под влиянием избытка простагландинов изменяется просвет сосудов, проницаемость сосудистой стенки, нарушаются гемодинамика и водно-солевые соотношения в ткани железы, а также вследствие гипоксии отмечает­ся повышение ИФР-1, стимулирующего пролиферативные процессы. По дан­ным P. Rolland (1984) уровень ПгЕ₂ в крови больных мастопатией в 7-8 раз выше, чем у здоровых женщин.

При дисгормональных гиперплазиях МЖ отмечено также повышение уровня пролактина (Eskin B.A. et al., 1999). Пролактин, как уже упоминалось, непосредственно влияет на пролиферативные процессы в молочных железах, усиливая образование соединительной ткани и вызывая дилятацию молочных протоков. Снижение же содержания пролактина на фоне применения ингиби­торов его синтеза приводит не только к обратному развитию патологических процессов в молочных железах, но и устраняет болевой синдром. Однако окончательное значение пролактина в патогенезе мастопатии до конца еще не установлено.

Основной жалобой больных ДЗМЖ является боль, так называемая мастал-гия, как правило, усиливающаяся в предменструальном периоде, иногда уже с началом второй половины менструального цикла. Боль может иметь локаль­ный характер или же иррадиировать в руку или лопатку. Обычно она двусто­ронняя и описывается как тупая, ноющая, колющая или жгучая. Чаще наиболь­шие болевые ощущения локализуются в верхненаружных квадрантах МЖ.

164 Эндокринная гинекология

Большинство женщин сообщают, что двусторонняя масталгия начинается у них за 7-10 дней до менструации и проходит с ее наступлением, т.е. цикли­ческая масталгия, которая по данным большинства авторов составляет 67-80% случаев болей в груди (Тарутинов В.И., 2001; Бурдина Л.М., 1998; При-лепская В.Н., Швецова О.Б., 2000; Jardines L., 1999).

Систематизируя болевые ощущения, L. Jardines (1999) предлагает выде­ лять 3 группы болей: — циклические;

! Хотя боль является основным симптомом ДЗМЖ, 10-15% пациенток все же не испытывают болевых ощущений, несмотря на то, что при осмотре и пальпации у них выявляются те же изменения, что и у женщин, жалующихся на сильную боль. Это, возможно, связано с разным порогом болевой чувстви­тельности, обусловленным уровнем эндорфинов, энкефалинов и других био­логически активных веществ в ЦНС.

Более 30% пациенток с ДЗМЖ жалуются на напряжение и дискомфорт в молочных железах (мастодиния), особенно накануне менструации. Иногда эти симптомы сопровождаются появлением выделений из сосков. Характер выделений может быть различным — от серозных прозрачных до интенсив­но-коричневых, что более опасно в отношении онкориска.

В 1996 году Американским Онкологическим Обществом были рекомендо­ ваны алгоритмы обследования молочной железы в зависимости от возраста (табл. 5).

Таблица 5 Рекомендации по скринингу молочной железы (Jardines L., 1999)

При этом клиническое обследование молочной железы должно обязатель­но включать тщательный сбор анамнеза с учетом факторов риска развития ра­ка молочной железы (РМЖ).

Факторы риска развития (РР) рака молочной железы (по Jardines L., 1999):

• пол (соотношение заболеваемости женщин и мужчин составляет 100:1);

• возраст старше 35 лет (60% случаев РМЖ у женщин 60 лет и старше);

• семейный анамнез (при наличии заболевания у родственников риск раз­вития составляет 1,7);

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 165

• рак молочной железы в анамнезе (при cr in situ в анамнезе риск увеличи­вается в 8-10 раз);

• возраст менархе до 12 лет;

• возраст первых родов после 30 лет;

• возраст менопаузы старше 55 лет;

• атипии в результатах предыдущих биопсий (при атипической гиперпла­зии РР РМЖ увеличивается в 4-5 раз);

• злоупотребление алкоголем (употребление более 100 мл крепких напит­ков или 200 мл вина в день увеличивают РР РМЖ);

• ? использование экзогенных гормонов (при непрерывном применении КОК более 10 лети ЗГТ более 5 лет отмечается тенденция к увеличению РР РМЖ).

При клиническом обследовании молочной железы первостепенным дол­жен быть принцип онконастороженности (Dupont W.P., Page D.L., 1997), и особое внимание следует обращать на следующие клинические признаки малигнизации:

— втяжение соска или кожи соска,

— отек кожи МЖ — «лимонная корка»,

— боли в подмышечной области.

Американским Онкологическим Обществом (Eskin В.A. et al., 1999) для обследования молочной железы рекомендовано пользоваться правилом «семи позиций» ( «seven Ps» — position, perimeter, palpation, pressure, pattern of search, practice with feedback, plan of action):

• положение (position) — обследование производится сначала сидя, затем стоя, затем лежа с поднятыми руками;

• размеры (perimeter) — обращают внимание на асимметрию размеров же­лез;

• пальпация (palpation) — производится по часовой стрелке подушечками пальцев;

• давление (pressure ) — отмечают плотность железы, а при наличии об­разования — его плотность и смещаемость;

• методика обследования (pattern of search) — должна соответствовать принятым алгоритмам;

• правило обратной связи (practice with feedback) — предусматривается преемственность между специалистами;

• выработка плана действий (plan of action)

166 Эндокринная гинекология

Полное обследование состояния молочной железы производится с использо­ванием так называемого «тройного теста», предложенного Американским Онкологическим Обществом (American Cancer Society, 1996), который включает:

• клиническое обследование молочных желез;

• при наличии объемных образований тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ с последующей цитологией.

Большинство объемных образований молочной железы — это фиброаде­номы, кисты, фиброзно-кистозные изменения.

Фиброаденома является наиболее распространенным объемным образова­ нием молочной железы и часто обнаруживается даже у более молодых жен­ щин (моложе 25 лет).

Фиброзно-кистозная гиперплазия также чаще наблюдается преимущест­венно в более молодом возрасте, а кисты обычно выявляются уже на четвер­том десятилетии жизни.

В связи с тем, что частота рака груди резко возрастает начиная с 35 лет, у молодых женщин (моложе 35) с пальпируемым объемным образованием в мо­ лочной железе целесообразно применение «видоизмененного тройного теста», включающего УЗИ молочных желез вместо маммографии.

Видоизмененный тройной тест выглядит следующим образом:

• клиническое обследование МЖ;

• при наличии патологии тонкоигольная аспирационная биопсия с цито­ логическим исследованием материала.

Использование ультразвука (УЗИ) весьма эффективно для диагностичес­кого скрининга молочных желез у молодых женщин, а также в программах мониторинга состояния МЖ у пациенток, принимающих гормональную тера­пию (гестагены, КОК, ЗГТ). УЗИ также показано для дальнейшей интерпрета­ции некоторых маммографических данных и как уже упоминалось применя­ется в качестве дополнительного исследования пальпируемого образования у женщин в возрасте моложе 35 лет.

При использовании строгих критериев визуализации УЗИ позволяет четко отличить простые кисты от других объемных образований (рис. 7).

Диагностические возможности ультразвука, особенно важны при оценке солидных образований, имеющих либо типично доброкачественные, либо «подозрительные» признаки.

Однако следует отметить, что именно билатеральная маммография явля­ется «золотым стандартом» обследования молочных желез (Тарутинов В.И., Рось Н.В., 2000; Cavanaugh В., Asbell S., 1999).

Маммография впервые была использована около 85 лет назад и с 50-х годов XX века применяется в качестве метода массового обследования женского населения с целью раннего выявления рака МЖ. Радиорезистентность ткани зрелой молочной железы, а также очень низкая доза облучения используемая

Рисунок 7. Ультразвуковое изображение кисты МЖ

при современной маммографии обеспечивают незначительный риск лучевой экспозиции при массовых обследованиях женщин.

В пользу этого метода диагностики свидетельствует также более низкая смертность вследствие рака МЖ среди женщин, которым производилась скрининговая маммография, по сравнению с необследованным контингентом. Как метод массового обследования, маммография позволяет обнаружить 85-90% бессимптомно протекающих раковых опухолей, которые еще не пальпи­руются.

Однако нормальные ткани, которые иногда накладываются одна на другую при компрессии груди, могут давать картину псевдообразований на получае­мой маммограмме, а порой нормальная ткань может частично или полностью скрывать имеющееся образование. В таких случаях используются специаль­ные изображения для лучшего исследования участков, представляющих инте­рес.

Рентгенологическое изображение нормальной ткани молочной железы чрезвычайно разнообразное. Маммограммы могут быть почти полностью жи­ровыми (рентгенопрозрачный фон, на котором хорошо видна патологическая ткань) или полностью рентгеноплотными (фон, на котором патологическая ткань может быть скрытой), или же представлять собой любое их сочетание (рис. 8).

Степень рентгенплотности ткани молочной железы принято называть маммографической плотностью. Высокая маммографическая плотность отмечается при преобладании фиброзной ткани, низкая — при жировой инволюции МЖ и промежуточная при той или иной степени визуализации протоковых структур.

Для объективизации оценки маммографической плотности молочной железы наиболее часто используется классификация Вольфа, согласно кото­ рой определяются четыре типа маммограмм:

Рисунок 8. Варианты маммографической плотности нормальной ткани молочной железы: а) чрезвычайно плотная паренхима; б) преимущественно жировая ткань с начинающимися кальцификатами; в) промежуточный тип (Eskin B.A. et al., 1999)

• N1 — паренхима представлена полностью или почти полностью жиро­вой тканью, могут быть единичные фиброзные соединительнотканные тяжи;

• Р1 — видны протоковые структуры, занимающие не более 25% молоч­ной железы;

• Р2 — протоковые структуры занимают более 25% объема молочной железы;

• DY — чрезвычайно плотная (непрозрачная) паренхима («дисплазия»), что обычно указывает на гиперплазию соединительной ткани.

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 169

Состояние маммографической плотности — чрезвычайно важный показа­тель в связи с тем, что риск развития рака молочной железы у женщин с по­вышенной маммографической плотностью в 3 раза больше, чем у женщин с нормальной плотностью (Wolfe J.N., 1987; Byrne С, Schairer С, 1995). Это обусловлено с одной стороны снижением диагностической ценности маммо­графии при повышенной маммографической плотности, с другой — повыше­нием маммографической плотности при наличии патологических состояний, в том числе и сопровождающихся пролиферативными процессами.

Так согласно данным McNicholas M.M., Heneghan J.P. (1997) высокая мам­ мографическая плотность, как правило, ассоциируется с болезненными ощу­ щениями в молочных железах.

Следует отметить, что все режимы и виды экзогенных эстрогенов и геста-генов повышают плотность ткани молочной железы на маммограмме (Bergkvist L., 1998), чем все же снижают диагностические возможности мам­мографии в скрининговых программах по выявлению ранних стадий рака мо­лочной железы. Это требует более внимательного подхода к оценке маммогра-м при обследовании пациенток, принимающих гормональные препараты.

Тактика ведения пациенток с объемным образованием молочной желе­зы зависит от возраста женщин, характера образования, результатов УЗИ, ци­тологического исследования и определяется врачами соответствующего про­филя (хирурги, онкологи, гинекологи) в соответствующих лечебных заведениях (рис. 9, 10, 11).

Рисунок 10. Алгоритм ведения пациенток моложе 35 лет при наличии пальпируемого объемного образования МЖ (по Jardines L., 1999 с дополнениями)

Следует подчеркнуть, что, согласно положениям и методическим инструк­циям, принятым в нашей стране, лечение женщин с ДЗМЖ является приорите­том хирургов, равно как и в их задачу входит диспансерное наблюдение этих больных.

Однако, учитывая патогенетические механизмы развития данной патологии и значительный удельный вес в ней дисгормональных нарушений, коррекция гормонального гомеостаза, прежде всего в отношении половых стероидных гормонов, является одной из первоочередных задач в решении этой проблемы и должна осуществляться гинекологом-эндокринологом.

Кроме того, принимая во внимание, частое сочетание гинекологических забо­леваний с патологией молочных желез, гинеколог, определяя тактику ведения пациенток и разрабатывая комплекс лечебно-профилактических мероприятий, должен учитывать современные данные о воздействии тех или иных медика­ментозных средств на морфофункциональное состояние молочной железы.

Современная терапия дисгормональных гиперплазии предусматривает многокомпонентное, этапное лечение и определяется исходя из возраста, сте­пени выраженности и особенностей клинической симптоматики, формы ДЗМЖ и гормонального гомеостаза пациентки, а также зависит от имеющих­ся факторов риска развития рака МЖ и сопутствующих заболеваний.

Примечание: * во всех случаях наличия атипии в результатах цитологического исследования — консультация онкохирурга для решения вопроса об оперативном лечении и тактике дальнейшего ведения

Рисунок 11. Алгоритм ведения пациентки моложе 35 лет с кистой молочной железы

(по Jardines L., 1999 с дополнениями)

Следует отметить, что, согласно современным принципам, простое наблюде­ние пациентки с ДЗМЖ с периодическим УЗИ и маммографическим контролем с целью не пропустить время для проведения оперативного лечения, как это по-старинке рекомендуют некоторые хирурги, недопустимо.

В обязательном порядке должны при этом проводиться курсы комплексной патогенетической терапии, направленные на стабилизацию гормонального и им­ мунного гомеостаза, функции ЖКТ, состояния центральной и вегетативной нервных систем и др.

Одна из первоочередных позиций в профилактике и терапии ДЗМЖ при­надлежит образу питания. Так, доказана тесная взаимосвязь, в частности между употреблением метипкеантинов (кофеин, теофиллин, теобромин) и развитием фиброзно-кистозной мастопатии. Существует мнение, что эти

172 Эндокринная гинекология

соединения способствуют развитию фиброзной ткани и образованию жидко­сти в кистах. Поэтому ограничение продуктов, содержащих метилксантины (кофе, шоколад, какао, чай, кола) может существенно уменьшить выражен­ность болевых ощущений и чувство напряжения в молочных железах.

Установлена также взаимосвязь развития патологии молочной железы, включая злокачественные новообразования, с нарушением функции кишеч­ника, изменением его микрофлоры и недостаточным употреблением клетчат­ки. Это, вероятно, связано с реабсорбцией как токсических веществ, так и уже выведенных с желчью эстрогенов (Прилевская В.Н., Швецова О.Б., 2000).

Кроме того, любые нарушения диеты, затрудняющие функцию печени (хо-лестаз, богатая жиром пища, алкоголь), также могут влиять на клиренс эстро­генов в организме (Балтиня Л., Сребный А., 1999). Поэтому рекомендуется употребление пищи, богатой клетчаткой, прием адекватного количества жид­кости (не менее 1,5-2 л в день), ограничение гепатотоксичных продуктов.

С целью профилактики или коррекции тиреоидного гомеостаза, особенно в эндемических регионах, следует употреблять йодсодержащие продукты (морская капуста, мидии и другие морепродукты), йодированную соль или поливитамины, содержащие йод. у

В ходе лечения пациенток с ДЗМЖ чрезвычайно важно проводить курсы витаминотерапии, обладающей доказанным лечебно-профилактическим эффектом. Витамины усиливают терапевтическую активность действующих лекарственных средств, устраняют или ослабляют их побочные эффекты, ста­билизируют деятельность периферической и центральной нервной системы, способствуют нормализации иммунного статуса.

В комплексном лечении пациентки с патологией молочной железы особая роль принадлежит витаминам А, Е, а также группы В.

Витамин А обладает антиэстрогенным действием, уменьшает явления про­ лиферации эпителия и стромы и, как правило, применяется в дозе 50000 ед. в день в течение — 6 месяцев.

Витамин Е — антиоксидант, обладающий также способностью потенци­ровать действие прогестерона, назначается в дозе 50-100 мг в день на протяже­нии 6 месяцев.

Витамин В₆ снижает уровень пролактина, нормализует состояние нервной и сердечно-сосудистой систем и в дозе 10-40 мг в день назначается в течение 6-12 месяцев.

Для улучшения микроциркуляции и уменьшения локального отека молоч­ной железы рекомендуется также использовать витамины Р и С (аскорутин), а также содержащие их продукты (цитрусовые, фрукты, плоды шиповника и др.). Таким образом, патогенетически обоснованным является назначение ком­плекса поливитаминов с микроэлементами. Так, в нашей клинике хорошо за­рекомендовал себя препарат Три-Ви Плюс, назначаемый пациенткам с гине­кологическими заболеваниями на фоне ДЗМЖ по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3-6 месяцев.

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 173

Целесообразно также применение антистрессовой терапии, направлен­ной на нормализацию функционального состояния центральной нервной систе­мы (транквилизаторы, нейролептики, ноотропы), и препаратов, повышающих неспецифическую резистентность организма (антиоксиданты, адаптбгены).

В комплексной терапии хорошо зарекомендовал себя транквилизатор-адаптоген «Мебикар», обладающий анксиолитическим и выраженным седа-тивным действием (1 таблетка 3 раза в день в течение месяца). Имеется также положительный опыт применения Инстенона — активатора метаболизма го­ловного мозга, который, улучшая обменные процессы, оказывает модулирую­щее действие на функцию ЦНС и, соответственно, на регуляцию обменных процессов в нейроэндокринной системе.

Использование гомотоксикологических препаратов по традиционным схе­мам (Коэнзим-композитум, Убихинон-композитум, Галлиум-хеель и др.) обеспечивает системное коррегирующее действие на разные структуры и функции на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях, в частности улучшает рецепторную функцию и повышает энергетические ресурсы клеток.

В нашей клинике накоплен опыт применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в комплексном лечении пациенток с ДЗМЖ. Препарат Теком применяется по 8,0 г в сутки в течение 1-го месяця и по 4,0 г в сутки в течение последующих двух месяцев терапии.

Основанием для его применения при заболеваниях молочной железы яви­лись результаты ряда эпидемиологических исследований, которые показали, что у женщин Японии и Гренландии отмечается крайне низкий уровень забо­леваемости рака МЖ, что с наибольшей вероятностью связано с характером питания (Nielsen N.H., Hansen J.P., 1980; Kaizer L. et al., 1989). Традиционно рацион питания жителей Японии и Гренландии включает большое количест­во рыбы и морских продуктов, содержащих омега-3 ПНЖК. Результаты по­следующих исследований позволили установить, что применение омега-3 ПНЖК предупреждает развитие, ограничивает рост и метастазирование рака МЖ (Kaiser L. et al, 1989).

Установлено, что в механизме протективного действия омега-3 кислот в от­ношении канцерогенеза МЖ одной из ключевых позиций является уменьшение продукции ряда метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов Е_2а и F₂, тромбоксана А₂), стимулирующих опухолевый рост (Kromhout D., 1990).

Наряду с влиянием омега-3 ПНЖК на синтез простагландинов предполага­ется уменьшение иммуносупрессорного действия кортизола, а также его цито-токсического эффекта за счет стимуляции перекисного окисления липидов в мембранах опухолевых клеток (Ames В., Gold L., 1995). Включение омега-3 ПНЖК в диету женщин с ДЗМЖ и повышенным риском развития РМЖ в тече­ние 4-х месяцев обеспечило достоверное снижение содержания в крови биомар­керов опухолевого роста (Kaiser L., Boyd N., Krinkov V., 1989).

В результате комплексного применениия Текома с препаратами системной энзимотерапии (Вобэмугос) в наших исследованиях отмечено уменьшение

174 Эндокринная гинекология

масталгии и мастодинии, а также выявлена положительная ультразвуковая динамика состояния молочных желез (уменьшение диаметра и количества кист), особенно у женщин с фиброзно-кистозной гиперплазией (рис. 12, 13).

Рисунок 12. Динамика среднего диаметра больших кист у женщин с узловыми формами

Примечание: * — разница достоверна относительно показателя до лечения

Рисунок 13. Динамика количества мелких кист (до 5,0 мм) у женщин с фиброзно-кистозной гиперплазией

В последнее время пациенткам с ДЗМЖ все шире назначаются комбиниро­ванные препараты гидролитических ферментов животного и растительного происхождения (Тарутинов В.И. и соавт., 2001). Пероральное использование полиэнзимных препаратов называется системной энзимотерапией.

В зависимости от формы ДЗМЖ назначаются препараты Вобэнзим, Вобэ-Мугос, Флогэнзим или мазь Вобэ-Мугос. Применение энзимотерапии особенно

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 175

перспективно при превалировании фиброзных изменений в МЖ и патогене­тически обосновано, поскольку:

— оказывает иммуномодулирующее и противовоспалительное действие;

— повышает фибринолитическую активность, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию;

— улучшает доставку кислорода и питательных веществ тканям;

— ускоряет элиминацию токсических продуктов метаболизма;

— уменьшает проницаемость капилляров, препятствуя образованию отеков;

— уменьшает синтез цитокина TGF,, (трансформирующего фактора роста (3), рост которого отмечен при фиброзных процессах в организме;

— способствует уменьшению отека, благодаря чему уменьшается болевой синдром.

Гормональная регуляция физиологических процессов в МЖ предопределя­ет чрезвычайную важность коррекции гормонального гомеостаза у пациенток с ДЗМЖ путем применения гормональных средств или фитопрепаратов, обладающих гормон-рецептормодулирующим действием.

Учитывая вышеотмеченную роль пролактина в генезе пролиферативных процессов в МЖ, перспективным является применение комплексного фито­ препарата Мастодинон Н, основным компонентом которого является прутняк (agnus castus). Допаминергическое действие препарата направлено на сниже­ ние уровня пролактина, что, в свою очередь, приводит к обратному разви­ тию гиперпролиферативных процессов в молочной железе.

В нашей клинике накоплен опыт применения Мастодинона Н как в ком­плексной терапии различной гинекологической патологии при наличии со­путствующих ДЗМЖ, так и при лечении климактерических нарушений с це­лью профилактики масталгии и мастодинии при применении ЗГТ. Рекомендуемая доза Мастодинона Н по 30 капель 2 раза в сутки (утром и ве­чером) за 30 минут до еды в течение 2-3 месяцев приводит к значительному уменьшению нагрубания и болезненности МЖ.

Патогенетически обосновано также применение специфических агонистов дофаминовых рецепторов, подавляющих секрецию пролактина, — бромкрип-тин (парлодел) или достинекс. Парлодел применяют в дозе 0,5 или 1 таблетка в день курсом 3-6 месяцев, достинекс — 1/2 таблетки 2 раза в неделю под кон­тролем уровня пролактина в крови.

С целью лечения ДЗМЖ хирурги предпочитают использовать антиэстро­гены, в частности тамоксифен, фаристон, нольвадекс, механизм действия ко­торых основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в клетках тканей молочных желез, что патогенетически обосновано, учитывая значение эстрогенов в генезе опухолевого роста, и наиболее показано при ки-стозных формах гиперплазии. По данным Тарутинова В.И. (2000) уже после 3-месячного приема тамоксифена в дозе 10-20 мг в сутки большинство паци­енток отмечает уменьшение масталгии и дискомфорта в молочных железах.

176 Эндокринная гинекология

Однако следует помнить о возможном гиперпролиферативном влиянии та-моксифена на эндометрий, что требует соответствующего ультразвукового мониторинга гениталий на протяжении всего курса терапии. В этом плане бо­лее перспективным является препарат фарестон.

Положительное влияние на течение ДЗМЖ оказывает применение агонис-тов Гн-РГ (диферелин, золадекс), действие которых направлено на снижение уровня половых стероидных гормонов.

Использование диферелина в лечении эндометриоза и фибромиомы у жен­щин, имеющих в качестве сопутствующей патологии ДЗМЖ, улучшает кли­ническое течение заболеваний МЖ (уменьшение нагрубания, отека и степени выраженности болевого синдрома), а также способствует положительной ди­намике ультразвуковых (уменьшение количества и размеров кист) и рентге­нологических (снижение маммографической плотности) показателей.

Наиболее патогенетически обоснованным в лечении пациенток с ДЗМЖ является применение гестагенов. Поступая в кровь, прогестагены оказывают биологическое действие прямым путем, связываясь с рецепторами к проге­стерону, а также (в зависимости от вида прогестагена) к тестостерону, эстро­генам, минералокортикоидам и др.

Опосредованное влияние гестагенов состоит в торможении циклической секреции гонадотропинов, что приводит к уменьшению выработки эстроге­нов яичниками, а также в активирующем действии на 17Р-гидроксистероид-дегидрогеназу, обеспечивающую конверсию Е₂ в Е, и сульфотрансферазу, способствующую превращению эстрона в неактивную сульфатную форму (см. рис. 5). Иными словами, гестагены, воздействуя на энзимы молочной железы, опосредованно обеспечивают антиэстрогенный эффект.

В гинекологической практике гестагены в качестве препаратов первого выбора применяются в комплексном лечении ряда патологических состояний, чаще всего сочетающихся с патологией молочных желез (фибромиома, эндо-метриоз, гиперплазия эндометрия, ДМК и др.). В связи с этим чрезвычайно важным является правильный подход к выбору препарата, режимов его назна­чения и путей введения.

На сегодняшний день в арсенале врача имеется достаточно большой выбор препаратов, оказывающих прогестагенное действие. Это и естественный прогес­терон, как в микронизированной форме для перорального применения (Утроже-стан), так и в виде геля для местного применения (Прожестожель), и синтетиче­ские прогестины как норстероидного, так и прогестеронового типа. При выборе прогестагена следует, прежде всего, учитывать все многообразие его биологиче­ских эффектов, определяемое в значительной степени химической структурой, что более детально изложено в соответствующем разделе этой книги.

При выборе гестагенов для назначения пациенткам с ДЗМЖ мы в своей практике отдаем предпочтение прогестагену с селективным прогестероновым действием (дуфастон), при этом дозы и режимы его применения определяют­ся имеющейся у пациентки гинекологической патологией.

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 177

С точки зрения воздействия прогестерона непосредственно на молочную железу, чрезвычайно актуальным является его локальное применение в виде геля (Прожестожель). Преимущества использования такого рода терапии оп­ределяет подкожное расположение молочной железы.

Местное назначение геля прогестерона в высоких дозах способствует сни­ жению пролиферации нормальных эпителиальных клеток МЖ прежде всего за счет его антиэстрогенного действия и особенно перспективно с учетом ло­ кального гормоногенеза в молочной железе (см. рис. 5). >.

Накожные аппликации прожестожеля применяют с целью повышения кон­центрации натурального прогестерона в тканях молочной железы. Воздейст­вуя локально на состояние эпителия и сосудистой сети МЖ, прожестожель практически не влияет на уровень прогестерона в плазме крови, а концентра­ция гормона в ткани МЖ в 10 раз превышает соответствующие показатели в системном кровотоке. Это позволяет уменьшить по сравнению с перораль-ным путем введения необходимую дозу препарата.

Прожестожель назначается по 2,5 г геля на кожу каждой молочной желе­зы 1 или 2 раза в день в непрерывном режиме или с 16-го по 25-й дни менст­руального цикла и чаще всего используется при мастодинии и масталгии, независимо от того, являются ли они клиническими проявлениями ДЗМЖ или же развиваются в качестве побочного действия приема гормональных препаратов (оральные контрацептивы, гормонозаместительная терапия и др.).

Отдельно следует остановиться на применении гормональной контрацеп­ции у пациенток с ДЗМЖ. Принципиальным является преимущественное ис­пользование в таких случаях низкодозированных препаратов. Если в отноше­нии высокодозированных КОК высказывается предположение о возможности неблагоприятного воздействия их на молочную железу, то относительно низ­кодозированных — считается установленным, что, снижая частоту доброка­чественных заболеваний молочных желез, гормональные контрацептивы уменьшают риск развития рака молочной железы в 2 раза (Савельева И.С., 1999). В США, например, применение гормональных контрацептивов ежегод­но предупреждает госпитализацию по поводу мастопатии 20 000 женщин (Gompel A. et al., 2000).

Наиболее часто применяемые оральные контрацептивы (Логест, Силест, Фемоден и др.) существенно отличаются по входящему в их состав гестаген-ному компоненту. Гестагены нового поколения (гестоден, норгестимат, дие-ногест) позволили улучшить переносимость пероральных контрацептивов при сохранении их высокой контрацептивной надежности.

Относительно воздействия на молочную железу, особый интерес представ­ляет диеногест — гестаген, входящий в состав препарата Жанин, отличающий­ся от других 19-норстероидов высокой избирательностью взаимодействия с прогестероновыми рецепторами и оказывающий селективное гестагенное дей­ствие без других побочных гормональных и антигормональных эффектов

178 Эндокринная гинекология

(Oettell M., 2002). В отношении данного контингента пациенток чрезвычай­ную клиническую важность представляют выраженные антипролифератив-ные свойства диеногеста, выявленные на этапе преклинических исследований в ходе воздействия низких доз его на клетки рака молочной железы (Oettell M., 2002). Это дает основания считать Жанин контрацептивом первого выбора для женщин с ДЗМЖ.

Упомянутые группы медикаментозных средств с указанием доз и режимов их применения обобщены в таблице 6. . ;^

Определяя тактику ведения пациенток с ДЗМЖ, следует подчеркнуть чрез­вычайную важность согласованного взаимодействия специалистов разных специальностей, что представлено в виде алгоритма на рисунке 14.

Рисунок 14. Схема целесообразного взаимодействия врачей различных специальностей при обследовании больных с ДЗМЖ

Только такое взаимодействие может обеспечить, с одной стороны, выявле­ние причинно-следственных взаимоотношений в развитии данной патологии, особенно в случаях сочетания ее с гинекологическими заболеваниями и, соот­ветственно, назначение индивидуализированной патогенетической терапии, а с другой — максимально учесть онкориск и обеспечить своевременное хи­рургическое лечение.

Препараты, рекомендуемые к применению пациенткам с различными формами ДЗМЖ

и режимы приема

1 Антиоксиданты, витаминные препараты

— Мембранопротекторное и мембрано- стабилизирующее действие.

— Воздействие на метаболизм ПГ.

1. Аэсцин — 20 мг 2-4 раз/сут

2.Три-Ви Плюс (витамины A, E, С и микроэлементы) — 1 драже 2 раз/сут,

3. Аевит (витамины А.Е) — 1 драже 2 раза/сут

4. Коэнзим композитум 2,2 мл в/м 1-3 раз/нед №5-10

5. Убихинон композитум- 2,2 мл в/м 1-3 раз/нед №5-10

6. Теком 1-2 таб. 4 раза/сут 3 месяца

II Препараты, действующие на ЦНС

— Повышение порога болевой чувствительности.

— Стабилизация нейроэндокринной регуляции.

1. Гелариум гипериум — 1 драже 2-3 раз/сут

3. Нервохеель -1 таб 2-3 раз/сут сублингвально вне приема пищи

4. Вертигохеель — аналогично

5. Церебрум композитум — 2,2 мл в/м 1-3 раз/нед №5-10

6. Мебикар 1т аб.З раза /сут

7. Инстенон 1таб. 3 раза/сут

III Препараты системной энзимотерапии

— Иммунномодулирующее и противовоспалительное действие

— Тромболитическое действие, улуч­ шение реологических свойств крови, уменьшение проницаемости капилляров

— Нормализация липидного обмена

— Стимуляция регенерации тканей

— Ускорение элиминации токсинов

1. Вобэнзим 5 драже 3 раза/сут 1 месяц, затем Здр. 3 раза/сут 2 месяца

2. Вобэ-Мугос 3 драже 1 раза/сут 1 месяц, затем 1др. 3 раза/сут 2 месяца

3. Флогэнзим 3 драже 3 раза/сут 1 месяц

IV Препараты улучшающие функцию ЖКТ

— Улучшение моторики кишечника

— Регуляция экскреторной, эвакуаторной и дезинтоксикационной функции ЖКТ

1. Гепабене 1-2 капе. 2-3 раза/сутки

2. Хепель 1 т. 2-3 раза/сутки 1 месяц

3. Гепар хеель 2,2 мл 1-3 раза в неделю в/м № 10-15

4. Нукс вомика 1 таб. 2-3 раза/сут 1 месяц

5. Аллохол 1 -2 таб. 3-4 раза/сут. 1 месяц

6. Хофитол 2-3 таб. Или 2,5-5 мл 3 раза/сут. 10-20 дней

7. Галстена 10-20 кап. 3 раза/сут 1 месяц

V Фитопрепараты и препараты, обладающие гормон-рецептор модулирующим действием

— стабилизация нейро-обменно-эндокринных отношений

1. Ременс 20 кап. 3 раза /сут 1-3 месяца

2. Мастодинон 30 кап. 2 раза/cvT 1-Змесяца

3. Ив Кер 1та6л. 3 раза/сут 1-3 месяца

4. Овариум композитум — 2,2 мл в/м 1 -3 раз/нед № 5-10

VI Гормоны и «антигормоны»

— допаминергическое действие, направленное на снижение уровня пролактина

— регуляция локального гормоногенеза в тканях МЖ

1. Антиэстрогены:

-Тамоксифен 10-20 мг/сутки 3-6 мес.

— Фарестон 10-20 мг/сутки 3-6 мес.

— Нольвадекс10-20 мг/сутки 3-6 мес.

2. Агонисты дофаминовых рецепторов:

— Парлодел 1/2 или 1 табл./сут 3-6 месяцев

— Достинекс 1/2 или 1 табл. 2 раза в неделю 3-6 месяцев

— Диферелин 3,75 мг 1 раз в месяц — 2-4 месяца

— Золадекс 3,6 мг 1 раз в месяц — 2-4 месяца

— Жанин по контрацептивной схеме 6-12 месяцев

— Логест по контрацептивной схеме 6-12 месяцев

— фемоден по контрацептивной схеме 6-12 месяцев

— Дуфастон (дидрогестерон) — 10 мг с 11-го по 25-й день цикла;

— Прожестожель 2,5 г 1-2раза/сут с 16 по 25-й день, или непрерывно

— Примолют-нор 5-10 мг/сутки с 16-го по 25-й день цикла

— Норколут 5-10 мг/сут с 16-го по 25-й день цикла

— Медроксопрогестерона ацетат — аналогично

— Ливиал 1 табл/ сут в непрерывном режиме в постменопаузе при климактерических нарушениях