Одной из основных причин, заметно влияющих на состояние здоровья женщин, является высокий уровень заболеваний молочных желез. Число новых случаев рака молочной железы, ежегодно выявляемых в разных странах мира, в настоящее время превысило 1 млн. и составляет 10% от всех злокачественных опухолей различных локализаций. Прогнозируется рост числа заболеваний к 2010 году до 1,45 млн. [1] .
Несмотря на успехи в лечении и повышение качества диагностики данной патологии, смертность от рака молочных желез остается высокой. Это обусловлено, прежде всего, поздней диагностикой данной патологии в связи с несвоевременным обращением пациентов, а также отсутствием высокочувствительных методов установления ранних (доклинических) стадий рака молочных желез, недостаточно точной диагностикой метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Целью нашего исследования явилось изучение возможностей мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ–маммографии) в диагностике и определении распространенности рака молочной железы.
Обследовано 115 женщин с подозрением на узловое образование молочной железы. Возраст пациенток варьировал в пределах 19-82лет.
В зависимости от морфологического типа опухолей обследованные больные распределились следующим образом: рак молочной железы выявлен у 65 больных, что составило 56,5 % всех пациенток, фиброаденомы – у 26 (22,6 %), кисты – у 10 (8,7 %), узловая мастопатия – 9 (7,8 %), липома – у 5 (4,4 %).
Все злокачественные поражения молочной железы подразделились на две группы:
узловые формы рака – 59 (90,7%);
диффузные (инфильтративно-отечные) – 6 (9,3%).
Размеры опухолей варьировали от 4 до 63 мм.
При плановом морфологическом исследовании материала у пациенток, оперированных по поводу рака молочной железы, были выявлены следующие гистологические формы заболевания: инвазивная протоковая карцинома (34 больных), скирр (12), дольковый (9), медуллярный рак (8), слизистый рак (2).
На основании результатов клинико-морфологического обследования, больные распределились следующим образом: T1N0M0 (I стадия) – 22 (33,8%), T2N0M0 (IIа стадия) – 5 (7,7%),T1N1M0 (IIа стадия) – 9 (13,8%),T3N0M0 (IIb стадия) – 1 (1,5%),T2N1M0 (IIb стадия) – 6 (9,3%),T2N2M0 (IIIa стадия) – 3 (4,6%), T3N1-2M0 (IIIa стадия) – 6 (9,3%), T4N0-3M0 (IIIb стадия) – 7 (10,7%), TNM0-1(IV стадия) – 6 (9,3%).
Таким образом, наибольшее число рака молочной железы выявлено в 1 стадии заболевания – 22 (33,8%). Следует отметить, что в 9 (13,8%) наблюдениях размеры злокачественных образований были до 1 см в наибольшем измерении (T1b).
Первым этапом диагностики являлся клинический осмотр, где после тщательно собранного анамнеза и пальпации предполагали наличие узлового образования, требующее дальнейшей дифференциальной диагностики.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез проводили с помощью линейных датчиков с частотой 7,5 – 10 МГц. Для дифференциальной диагностики новообразований молочной железы использовали методику допплерографии.
Рентгеновскую маммографию выполняли в двух проекциях: прямой и косой, при необходимости производили рентгенограммы в боковой проекции с медио-латеральным ходом луча. Для уточнения характера контуров, структуры отдельных участков, для лучшего выявления кальцинатов производили прицельную рентгенографию с помощью специальных тубусов различной площади.
МСКТ-маммографию выполняли в режиме спирального сканирования, по разработанной нами методике (патент на изобретение № 2266051, от 09.06.2004 г).
Исследование проводили в положении пациентки лежа на животе с заведенными вперед руками, на специальной подставке. Подставка состояла из двух валиков, между которыми свободно располагались молочные железы, не касаясь деки стола. Такое положение молочных желез создавало оптимальные условия для равномерного распределения железистой и жировой ткани, а также улучшало выявление и правильную оценку всех структурных элементов молочной железы. Перед исследованием пациентке вводили катетер типа «бабочка» в кубитальную вену и проводили МСКТ молочных желез вначале без контрастирования. Выполняли боковую сканограмму, по которой производили выбор зон интереса и дальнейшее планирование исследования пациента.
Затем, не меняя положения пациентки, автоматическим инжектором в катетер болюсно со скоростью 3 мл/сек. вводили неионный контрастный препарат с содержанием йода 300-370 мг/мл в объеме 80-100 мл.
Исследование выполняли от уровня остистого отростка 7 шейного позвонка в течении одной задержки дыхания для исключения движений грудной клетки и молочных желез во избежание нечеткости получаемого изображения. Число томограмм выбирали в зависимости от конституциональных особенностей пациентки.
Оценку результатов МСКТ-маммографии проводили на основании данных, полученных в нативную фазу с толщиной среза 1 мм, артериальную фазу контрастирования и венозную фазу с толщиной среза – 2 мм. Проведение отсроченной фазы нецелесообразно, из-за отсутствия на этом этапе контрастирования дополнительной диагностической информации.
Для выявления микрокальцинатов в молочных железах выполняли МСКТ-маммографию без внутривенного контрастирования с применением тонких срезов не более 1 мм и анализом изображения в костном электронном окне.
При качественном анализе МСКТ-маммограмм определяли наличие или отсутствие новообразований, их локализацию, размеры, контуры, структуру, их взаимоотношение с окружающими тканями, характер контрастирования новообразований. Конечным этапом диагностического алгоритма считали результаты планового гистологического исследования.
Анализ результатов исследования позволил обозначить преимущества методики МСКТ–маммографии с внутривенным контрастированием перед традиционными методами. Кроме установления точной локализации патологического процесса (оценивали с помощью мультипланарных реконструкций), можно с высокой долей вероятности по степени накопления контрастного вещества судить о природе образования — доброкачественное или злокачественное.
Как известно, для злокачественных новообразований молочной железы характерна концентрация сосудов в зоне опухолевого узла, и их распределение преимущественно по периферии опухоли, что соответственно вызывает повышение васкуляризации ткани молочной железы, окружающей опухолевый узел [2] . Выявление неоангиогенеза и его характера может быть улучшено путем применения контрастных веществ. При этом степень и характер изменения денситометрических показателей патологических образований при использовании методики болюсного внутривенного контрастирования способны с большой долей вероятности указывать на характер патологического процесса: чем выше градиент контрастности в зоне поражения, тем больше вероятность злокачественности выявленных изменений.
При проведении МСКТ-маммографии без внутривенного контрастирования в большинстве наблюдений денситометрические показатели железистой ткани при фиброзно-кистозной мастопатии не имели различий со злокачественным процессом в молочной железе, что вызывало серьезные трудности в дифференциальной диагностике.
При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием для рака молочной железы были характерны следующие признаки: неправильная форма – 51 (78,5 %), округлая форма – 14 (21,5%), неровные контуры – 59 (90,8 %), нечеткие контуры – 10 (15,3%), неоднородная структура – 60 (92,3%), пик контрастирования приходится на венозную фазу — 100%, денситометрические показатели увеличиваются в 2 и более раза — 100% наблюдений.
Анализ полученных данных показал, что использование методики МСКТ–маммографии с болюсным внутривенным контрастированием помогает точно локализовать и оценить степень распространенности роста раковой опухоли. Накопление контрастного вещества в злокачественных образованиях помогает выявить опухоли диаметром менее 1 см.
Применение тонких срезов не более 1мм в нативную фазу при МСКТ-маммографии и анализ изображения в костном электронном окне позволяет также выявить микрокальцинаты. Наличие микрокальцинатов в самой опухоли или в смежных областях было выявлено в 13 (20 %) наблюдениях. Чувствительность и специфичность МСКТ-маммографии в выявлении микрокальцинатов составила 98,3% и 98,0% соответственно.
В группе больных с наличием рака молочной железы в 7 наблюдениях из-за плотного фона, обусловленного выраженной фиброзно-узловой мастопатией злокачественный процесс на маммограммах не нашел отражения. Так, на маммограммах инвазивный дольковый рак молочной железы в большинстве случаев имел плотность, сравнимую с плотностью окружающих тканей, что не позволяет только на основе маммографии и клинического осмотра однозначно диагностировать опухоль.
МСКТ-маммография с болюсным внутривенным контрастированием в 7 наблюдениях позволила разделить рак молочной железы на мультицентрический, когда имеется несколько очагов в различных квадрантах молочных желез (рис. 1 а, б), и в 6 наблюдениях на мультифокальную форму, когда несколько опухолевых очагов определяются в одном квадранте, что чрезвычайно важно при планировании объема хирургического вмешательства.
Рис. 1 а, б МСКТ-маммограммы в сагиттальной и фронтальной проекции (венозная фаза контрастирования). Участки накопления контрастного вещества в верхних квадрантах молочной железы (стрелка), указывают на наличие злокачественных образований
Нечеткие и неровные контуры при инвазивных формах опухолей с инфильтрирующим типом роста в большинстве наблюдений не позволяли с помощью УЗИ разграничить зону опухоли от окружающих тканей.
В 5 (7,7%) наблюдениях диагностика злокачественного образования была невозможна в связи с локализацией процесса вблизи грудной стенки. При данной локализации опухоли МСКТ-маммография с болюсным внутривенным контрастированием являлась основным методом диагностики, поскольку в этих случаях возможна оценка степени распространенности опухоли на ткани передней грудной стенки (рис. 2). Наличие узкой полоски жировой ткани между опухолью и передней грудной стенкой свидетельствовало об отсутствии инвазии опухоли в подлежащие мышцы.
Рис. 2 МСКТ-маммограмма в аксиальной проекции (венозная фаза контрастирования). Рак правой молочной железы. Пристеночное расположение опухоли овальной формы с четкими контурами (стрелка). Накопление контрастного вещества, четко определяет злокачественность образования, а также отсутствие признаков инвазии в переднюю грудную стенку
В тоже время в 5 (7,7%) наблюдениях с помощью МСКТ-маммографии удалось установить прорастание опухоли в мышцы передней грудной стенки (рис. 3). В 4 (6,1%) наблюдениях обнаружение опухоли в ретромаммарном пространстве стало возможным лишь после проведении МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием.
Рис. 3 МСКТ-маммограмма в сагиттальной проекции (венозная фаза контрастирования). Рак молочной железы. Пристеночное расположение опухоли с прорастанием мягких тканей передней грудной стенки. Определяется накопление контрастного вещества в узловом образовании (стрелка). В молочной железе визуализируется хорошо развитая железистая ткань
Таким образом, МСКТ-маммография с болюсным внутривенным контрастированием дает существенную дополнительную информацию в диагностике опухолей расположенных в ретромаммарном пространстве, определяя их взаимоотношения с передней грудной стенкой.
Опухолевый узел при инфильтративно-отечной форме рака не выявлен при маммографии и УЗИ ни в одном из 6 наблюдений. При этом наблюдали затемнение неопределенной формы без четких границ. Все структурные элементы железы были утолщены, пре- и ретромаммарные пространства плохо дифференцировались. Только с помощью МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием выявленные изменения были правильно расценены как инфильтративно-отечная форма рака молочной железы во всех наблюдениях (рис. 4 а, б).
Рис. 4 а, б Инфильтративно-отечная форма рака молочной железы. МСКТ-маммограммы в сагиттальной и фронтальной проекциях. На фоне инфильтративной жировой ткани за ареолой определяется опухолевый узел с тяжистыми контурами (стрелка) и диффузное утолщение кожи
Таким образом, дифференцирование диффузной формы рака от других заболеваний, сопровождающихся отеком, по данным клинико-рентгено-ультразвуковых исследований не всегда возможно. Отек и гиперемия кожи нередко заставляют предполагать воспалительную природу заболевания. Поэтому при отрицательных результатах цитологического исследования целесообразно в сомнительных случаях назначать МСКТ-маммографию с болюсным внутривенным контрастированием.
Обследовано 14 женщин с рецидивом рака молочной железы. При маммографии и УЗИ в 13 (92,8%) наблюдениях была затруднена оценка рецидивов опухолевых образований после хирургических вмешательств, в связи с развитием рубцовых изменений и при значительном отеке молочной железы. С помощью МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием выявлено прорастание рецидивной опухоли в переднюю грудную стенку у 1 больной, при этом опухоль прорастала только большую грудную мышцу.
Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики послеоперационных и постлечебных изменений тканей молочной железы с рецидивами злокачественных опухолей применение МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием является перспективным.
Из обследованных 65 больных со злокачественными образованиями молочной железы метастатическое поражение региональных лимфатических узлов установлено у 35 (53,8%). При этом метастазы в подмышечные лимфатические узлы обнаружены у 30 (85,7%) больных, в надключичные – 1 (2,9%), в подключичные – у 2 (5,7%), парастернальные — у 2 (5,4%).
При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием метастатически пораженные подмышечные лимфатические узлы имели следующие признаки: увеличение числа и размеров лимфатических узлов более 1 см, слияние в конгломераты, накопление контрастного вещества в выявленных узлах с пиком контрастирования в венозную фазу.
Анализируя состояние костных структур и легочной ткани на аксиальных срезах, мультипланарных и трехмерных реконструкциях, в 3 наблюдениях с помощью МСКТ-маммографии обнаружены множественные участки деструкции тел позвонков и ребер метастатического происхождения, в 2 случаях – метастазы в легочной ткани.
Таким образом, высокая информативность МСКТ-маммографии дает возможность определять распространенность рака молочной железы в системе TNM не только в категориях Т и N, но и по категории М.
Результаты анализа данных, полученных при использовании МСКТ–маммографии с применением болюсного внутривенного контрастирования, показали, что оценивая степень и характер накопления контрастного препарата в новообразованиях во все фазы контрастирования, можно сформулировать следующее важное положение: для злокачественного процесса характерен пик контрастирования в венозной фазе, когда денситометрические показатели увеличиваются в 2 и более раза (рис. 5).
График накопления контрастного вещества при МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием при раке молочной железы, фиброаденоме, узловой мастопатии. По вертикали – единицы Хаунсфилда (Hounsfield units, HU), по горизонтали время в секундах
Чувствительность и специфичность МСКТ–маммографии с болюсным внутривенным контрастированием при злокачественных новообразованиях 1 стадии составила 98,4% и 98,1%, в то время как маммографии – 70,1% и 78,1%, а УЗИ – 70,8% и 82,6% соответственно.
Полученные данные сравнительного анализа рентгеновской маммографии, УЗИ и МСКТ–маммографии, позволили разработать показания к проведению МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием. Исследование следует выполнять при:
сомнительных результатах маммографии и УЗИ;
наличии множественных очагов рака молочной железы для решения вопросов тактики хирургического лечения;
наличии пальпируемого узлового образования при отрицательном или сомнительном результате биопсии;
подозрении на рецидив опухолевого процесса в зоне послеоперационного рубца и в контрлатеральной молочной железе;
определении локализации опухолевого поражения в случаях инфильтративно-отечной формы рака молочной железы;
подозрении на наличие рака молочной железы, расположенного в ретромаммарном пространстве с определением степени распространенности инвазии опухоли на грудную стенку;
диагностике скрытых форм рака молочной железы при множественных метастазах из неустановленного первичного очага;
подозрении на метастазы опухоли в региональные лимфатические узлы.
Parkin D., Pisani P., Ferlay J. et al. Global cancer statistics. // CA Cancer J. Clin. 1999. Vol. 49, № 1. P. 33-64.
Folkman J. Tumor angiogenesis // Adv. Cancer Res. 1985. Vol. 43. P. 175 – 200.
Диагностика рака молочной железы на ранних стадиях является современной и актуальной проблемой в связи с ростом заболеваемости и низким уровнем выявляемости.
МСКТ–маммография с внутривенным контрастированием, позволяет решить диагностические задачи при обследовании молочных желез с плотной железистой тканью, значительным отеком, фиброзом, состоянием после оперативного лечения, а также более точно локализовать и оценить степень распространенности и характер роста опухоли.
Высокий градиент контрастирования в злокачественном образовании в венозную фазу дает возможность выявлять опухоли небольших (менее 1 см) размеров. Применение тонких срезов (не более 1мм) при МСКТ-маммографии позволяет также выявлять микрокальцинаты.
Возможность оценки в ходе одного исследования изменений в ретромаммарном пространстве, регионарных лимфатических узлах, а так же анализ костных структур и легочной ткани на уровне исследования позволяет судить о стадии заболевания и степени генерализации процесса.
Если у женщины подозревается патология груди, ей назначаются различные обследования: маммография, УЗИ, КТ, МРТ, дуктография, биопсия и другие. Каждое из них имеет свою диагностическую ценность, в том числе и КТ молочных желез — что показывает это исследование, зависит от возраста женщины, особенностей патологического процесса и некоторых других факторов.
Основное внимание при профилактическом обследовании грудных желез у женщин уделяется ранней диагностике рака. КТ груди не относится к скрининговым исследованиям. Это связано с тем, что оно не является рутинным. Доза облучения при нем выше, чем при маммографии, и не все изменения одинаково хорошо выявляются при КТ.
Информативность КТ при первичной диагностике рака молочной железы не является абсолютной, хотя при уже выявленном РМЖ это исследование входит в обязательный перечень обследований. С его помощью уточняется стадия заболевания, характер роста опухоли, выявляется поражение лимфоузлов, мышц и прочих окружающих тканей.
Кроме того, КТ показано в тех случаях, когда клиническая картина, полученная при других обследованиях, недостаточно ясна, если данные противоречивы и требуют верификации. Необходимость в обследовании может возникнуть перед операцией для уточнения хода операции и объема вмешательства. Также КТ используется для контроля в процессе лечения.
В основе метода лежит способность рентгеновских лучей поглощаться структурами организма в различной степени в зависимости от плотности тканей. КТ похоже на рентгенографию, но в момент исследования стол, на котором размещена пациентка, движется относительно излучателя и датчиков. В процессе выполняется серия снимков (срезов) на разной глубине тела.
Полученные изображения подвергаются компьютерной обработке, в результате улучшается их качество. Врач-рентгенолог изучает снимки, описывает выявленные изменения. Заключение выдается пациентке. Кроме этого, женщина получает на руки распечатанные снимки (те из них, которые, по мнению врача, наиболее важны для диагностики).
Полученная при обследовании информация сохраняется в памяти компьютера. При необходимости она может быть скопирована на диск и выдана пациенту для описания другим специалистом. Иногда пересмотру подлежат не только те снимки, которые были распечатаны, но и все полученные в процессе исследования.
КТ груди может проводиться с контрастным усилением. Контраст вводится внутривенно. Препарат распределяется с током крови по организму, и при исследовании дает более четкое изображение кровеносных сосудов. КТ с контрастом показано тогда, когда оценка сосудов может дать дополнительные данные о патологическом процессе.
Так как рост злокачественной опухоли сопровождается новообразованием сосудов, их выявление при КТ позволяет с большей уверенностью сделать заключение о раке. Доброкачественные образования при контрастировании выглядят иначе — сосуды их огибают (опухоль раздвигает их). Еще одно показание к контрастированию — оценка возможного вовлечения крупных артерий или вен в опухолевый конгломерат, выявление прорастания рака в стенку сосуда.
КТ может показать не все изменения молочных желез, потому что оно лучше выявляет плотные структуры. Без контрастирования на КТ плохо видны сосуды, внутрипротоковые опухоли. Кроме того, небольшие непальпируемые образования тоже могут быть недостаточно контрастны. Но при КТ хорошо визуализируется прорастание опухоли в окружающие ткани, изменения в лимфоузлах.
В ранней диагностике рака груди КТ не используется. С этой целью стандартно применяется маммография. При маммографии особенно хорошо визуализируется структура грудных желез у пожилых женщин, когда уже произошла инволюция и жировое замещение железистой ткани.
У молодых пациенток расшифровка маммографии может быть затруднена в связи с высокой плотностью железы, особенно при гиперпластических процессах. В этих случаях более информативным является УЗИ грудных желез. Сочетание маммографии и УЗИ дает 98%-ную вероятность раннего выявления опухоли.
Но и КТ в некоторых случаях имеет ценность для ранней диагностики. Если опухоль расположена в глубоких слоях железы, она может не попасть в проекцию снимка при маммографии. УЗИ тоже не всегда позволяет точно верифицировать пальпируемое образование. В этом случае более информативным является КТ, МРТ и другие высокотехнологичные методы.
При наличии у пациентки злокачественной опухоли важно определить ее распространенность — от этого зависит тактика лечения (показания к операции, ее объем, необходимость химиотерапии и облучения). С этой целью применяется КТ. При исследовании грудных желез одновременно оцениваются подмышечные, под- и надключичные, внутригрудные и другие регионарные лимфоузлы.
При доказанном злокачественном характере процесса необходимо оценить наличие отдаленных метастазов. Для этого проводится КТ грудной клетки, головного мозга, брюшной полости (печени). Если есть признаки метастазирования в кости, делается КТ соответствующих областей. С этой же целью может использоваться МРТ и МСКТ.
После удаления раковой опухоли в процессе динамического наблюдения за пациенткой также может выполняться компьютерная томография молочной железы. При возникновении местного рецидива в области рубца иногда сложно определить, является ли образование опухолью или рубцовой тканью; КТ может в этом помочь. Но более эффективными будут методы, определяющие уровень метаболизма тканей. Это МРТ с контрастом и ПЭТ-КТ — при раке молочной железы клетки опухоли показывают более высокую метаболическую активность, чем ткани рубца.
Если рецидив проявляется в виде метастазов в лимфоузлы или в отдаленные органы, то алгоритм их поиска аналогичен алгоритму при первичной диагностике. Поэтому компьютерная томография может проводиться в плановом порядке в качестве контрольного обследования.
Существуют другие методы лучевой диагностики, используемые для обследования грудных желез. Один из них — МРТ, по сравнению с компьютерной томографией молочных желез этот метод лучше показывает мягкие, непальпируемые образования. Особенно если при МРТ применяется контраст, накапливающийся в метаболически активных тканях. Но при МРТ бывают случаи гипердиагностики, когда за опухоль принимаются гиперпластические процессы.
Еще один метод — позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) — при раке молочной железы он имеет большую диагностическую ценность, но этот метод является дорогостоящим. При нем в организм пациентки вводится радиофармпрепарат, активно накапливаемый раковыми клетками. Изотоп, входящий в его состав, является короткоживущим. Распадаясь, он дает радиоактивное излучение, которое регистрируется и преобразуется в изображение.
При наложении картины «свечения» при ПЭТ на изображение, полученное одномоментно при КТ, можно выявить метастазы, в 20% случаев не обнаруженные другими методами. При этом обследовании также возможны случаи гипердиагностики, когда контраст начинают накапливать ткани, находящиеся в состоянии активного воспаления.
Более современным вариантом КТ является мульти-спиральная компьютерная томография (МСКТ). Изображение при ней получается в результате одновременном движении стола томографа и излучателя с датчиками. Рентгеновский луч при этом описывает спираль вокруг тела пациентки. Компьютерное преобразование полученного сигнала позволяет построить трехмерное изображение исследуемого органа.
Если КТ груди выполняется по медицинскому полису, оно бесплатно. При обращении в коммерческую клинику придется заплатить в среднем от 4000 до 9000 руб. Разница в цене связана с тем, насколько современным является аппарат, на котором проводится исследование. Если необходима КТ с контрастом, цена будет больше на 1000-1500 руб. Запись обследования на диск часто входит в стоимость, но может оплачиваться отдельно.
источник
КТ молочных желёз является одним из самых современных, высокоинформативных и эффективных диагностических методов различных патологий грудных желёз. Он основан на принципе измерения и обработки разности ослабления рентгеновских лучей тканями с разной плотностью, что позволяет получить их послойное изображение, которое проходит предварительную обработку и выводится на монитор.
Важно понимать, что КТ при раке молочной железы и других заболеваниях является не единственной методикой исследований. Чаще всего её назначают для уточнения тех или иных результатов в том случае, когда УЗИ или маммография не позволяют их получить. Это обусловлено тем, что информативность и эффективность методики может быть выше или ниже в зависимости от характера патологических изменений, которым подверглись молочные желёзы. Пройти компьютерную томографию молочных желёз можно в многопрофильной клинике ЦЭЛТ. Мы располагаем современным томографом, который позволяет нашим специалистам получить максимально точное изображение и выявить патологии на ранней стадии развития.
Методика компьютерной томографии предусматривает создание узкого пучка рентгеновских лучей, которые проходят через тело пациента, двигаясь по спирали. Датчик, который фиксирует их, тоже движется спирально, синхронно с их источником. Данные поступают в компьютер, где посредством специального программного обеспечения осуществляется их обработка и выведение на монитор послойных срезов диагностируемой части тела. Полученное в итоге изображение представлено в трёхмерном формате.
Необходимо понимать, что тонкость среза и количество обрабатываемых слоёв напрямую влияют на качество полученной модели. Чем тоньше срез и большее число слоёв было обработано, тем более мелкие патологические изменения можно зафиксировать. Эти показатели зависят от возможностей томографа, который применяют в клинике. Современные аппараты КТ очень эффективны при диагностике рака молочной железы. В соответствии с исследованиями зарубежных специалистов, они почти со 100%-ной точностью позволяют выявить прорастание злокачественного новообразования в кожу или мышцы. В то же время эффективность методики падает почти на треть при проведении диагностики карцином на нулевой стадии развития.
Как уже упоминалось, компьютерную томографию назначают для уточнения результатов предыдущих исследований в случае, если не удаётся определить характер новообразования и предоставить следующую информацию:
Точная локализация новообразования;
Наличие/отсутствие метастазов;
Операбельность опухоли;
Подтверждение злокачественного новообразования груди, если его не удаётся пальпировать;
Состояние лимфатических узлов, которые расположены поблизости.
КТ также применяют в случае, когда нужно провести забор материала для диагностики, но УЗИ и маммография не позволяют контролировать процесс в полном объёме.
Возраст пациентки до 18-ти лет;
Множественные миеломные новообразования;
Почечная недостаточность;
Клаустрофобия.
Многие пациентки задают вопрос о том, что лучше: УЗИ, МРТ или КТ молочных желёз? Однозначного ответа на этот вопрос не существует, поскольку каждая методика имеет свои преимущества и недостатки, а при грамотном применении способна быть максимально эффективной. В таблице ниже мы рассмотрим информативность методик при определении тех или иных заболеваний.
Диагностическая методика
Ценность в разных случаях
Маммография
В 95% позволяет выявить раковые кальцинаты при небольшой плотности молочной груди, т.е. в груди пожилых пациенток, у которых часть железистых тканей заменена жировыми. Эффективность методики падает до 45% при диагностике доброкачественных новообразований у молодых пациенток, поскольку в железистой ткани они не видны.
Магнитно-резонансная томография
Проводится с применением контрастного вещества и нередко приводит к ошибочным заключениям о наличии заболевания, которого нет. Это обусловлено тем, что плотная ткань желёз интенсивно захватывает контрастное вещество, что может стать причиной неправильно поставленного диагноза. Это значит, что эффективность методики ниже при плотных молочных желёзах.
Ультразвуковое исследование
Методика эффективна при выявлении новообразований, которые невозможно пальпировать — 80%. Однако, показания падают ниже 60%, если размер новообразования составляет менее 1-го см. В отличие от маммографии и МРТ, УЗИ грудных желёз менее эффективно при большом количестве жировых тканей, а вот в сочетании с маммографией даёт результаты в 98% случаев.
Компьютерная томография
Методика позволяет визуализировать железистую ткань, протоки молочных желёз, лимфатические узлы, кости и хрящи груди. Что показывает КТ молочных желёз?
Новообразования, локализующиеся по заднему краю железы и за ней;
Распространение новообразования по грудным мышцам и костям;
Кожные утолщения и отёки железы при отёчных формах новообразований;
Изменение размеров поражённой железы.
В то же время, методика не позволяет хорошо рассмотреть сосуды, питающие новообразование, и изменения тканевых структур вокруг него. При попытке выявления кальцинатов эффективность КТ падает до 60%.
Таким образом, каждая из методик является эффективной в каждом отдельном случае, поэтому при их подборе, помимо возраста пациентки, учитывают состояние тканей молочных желёз, а также локализацию новообразования и его структуру.
КТ молочных желёз чаще всего проводят с контрастом. Это — безопасное для организма человека вещество на основе йода, которое вводят через катетер в кровь. Такой подход позволяет получить более точное изображение. Перед прохождением компьютерной томографии пациентку попросят снять с себя металлические предметы, включая украшения пирсинга. Если в теле имеются имплантаты, шунты, кардиостимуляторы или другие инородные предметы, нужно сообщить об этом врачу-диагносту.
Процедура проводится после того, как пациентка заняла положение лёжа на столе томографа, который плавно смещается в сканер. О начале сканирования сигнализируют щелчки и шум, которые появляются во время сканирования. Важно, чтобы пациентка лежала неподвижно и был расслаблен. Процедура длится от 15-ти минут и дольше и является абсолютно безболезненной, неспособной доставить неприятны ощущения.
Наша клиника располагает мощной диагностической базой, которая представлена современным оборудованием. Мультиспиральный 64-срезовый томограф «General Electric» позволяет проводить исследования в соответствии с международными стандартами безопасности и качества. Специалисты нашего отдела лучевой диагностики имеют многолетний опыт клинической работы и активно сотрудничают с врачами различных специальностей, что позволяет ещё больше повышать эффективность диагностики. Записаться на консультацию к врачам нашей клиники можно онлайн или по телефону: +7 (495) 788-33-88.
источник
Маммография, КТ или МРТ молочных желез — что лучше для обследования груди и что показывает диагностика?
По данным статистических исследований, если женщина регулярно проходит профилактическое обследование состояния молочных желез, то вероятность образования злокачественной опухоли в груди сводится к минимуму. Современные диагностические методы позволяют выявлять заболевания на ранних стадиях развития для последующего проведения терапии. КТ, МРТ, УЗИ, маммография – что нужно знать обо всех этих методиках исследования молочной железы?
Просвечивание внутренних органов и тканей грудной клетки с помощью рентгеновского излучения для получения подробного изображения исследуемой области – суть компьютерной томографии. Методика эффективна для диагностики патологических процессов, которые протекают скрыто, бессимптомно. КТ часто применяется для выявления опухолевых новообразований маленького размера, метастазов.
КТ молочных желез и грудной клетки проводится для того, чтобы доктор мог визуально оценить состояние тканей и органов исследуемой области, выявить наличие, размеры, характер и локализацию патологических изменений. КТ диагностику молочных желез проводят при наличии подозрений на опухолевые образования, при болях невыясненной этиологии, воспалениях, инфекционных заболеваниях, в предоперационный период, а также в случаях, когда другие методы обследования оказались неэффективными.
Проводить КТ-исследование груди противопоказано следующим группам пациентов:
значительная масса тела (верхний предел зависит от типа аппарата);
гиперкинез;
судороги и мышечные спазмы;
расстройства психики, не поддающиеся коррекции;
клаустрофобия;
множественные миеломы;
болезни почек;
нарушения работы щитовидной железы;
сахарный диабет;
непереносимость йода (для компьютерной томографии с контрастным усилением);
беременность (на любых сроках).
Явных осложнений после КТ опасаться не стоит. Некоторые пациенты жалуются на головокружение и тошноту во время сканирования, но такие случаи встречаются нечасто. Еще один риск – аллергическая реакция на контрастирующее вещество. Чтобы избежать такого осложнения после КТ, обследуемому предварительно делают аллергопробы, а во время проведения процедуры присутствует анестезиолог.
МРТ маммография представляет собой диагностический метод высокой точности – по статистическим данным, во время такого сканирования выявляется 9 из 10 очагов патологии в тканях молочной железы. В отличие от компьютерной томографии, МРТ как разновидность маммографии лучше, так как основана на действии безопасного для человека электромагнитного поля.
МРТ молочных желез чаще всего назначается при подозрении на онкологические заболевания, а также женщинам, находящимся в группе риска по развитию злокачественных новообразований. Однако перечень показаний к проведению диагностики этим не ограничивается. В него также входят:
диагностика патологий, которые не удается визуализировать иными способами;
обследование молочной железы у женщин, которым противопоказано сканирование с применением рентгеновских лучей (например, во время беременности);
сканирование после проведения противораковой терапии для установления ее эффективности в динамике;
дифференциальная диагностика доброкачественных новообразований в случаях, когда другие методы исследований противопоказаны/неэффективны;
определение целостности имплантов из силикона;
исследование состояния молочной железы.
В перечень абсолютных противопоказаний к проведению магнитно-резонансной томографии относятся:
большой вес;
инсулиновая помпа, кардиостимулятор;
патологии мочевыделительной системы, в том числе хронические болезни почек;
индивидуальная непереносимость контрастирующего вещества (при необходимости его использования);
мышечные спазмы;
судороги;
гиперкинез;
присутствие в организме элементов, приборов, деталей из металла, которые невозможно удалить на время сканирования.
К числу относительных противопоказаний относят наличие татуировок, расстройства психики, боязнь замкнутого пространства, ранние сроки беременности. Негативное влияние электромагнитного поля на плод в настоящее время не подтверждено, однако в случае, если отсутствуют серьезные противопоказания, исследование на томографе рекомендуют отложить на второй триместр или до родов.
Сканирование с контрастом противопоказано во время лактации, так как вещество может проникать в секрет грудного молока. Если процедура была проведена кормящей матери, ей советуют прекратить естественное вскармливание как минимум на 36 часов.
Маммография представляет собой наиболее распространенный способ диагностики состояния молочной железы. Методика применяется в рамках скрининга при обследовании женщин в возрасте от 35 лет и старше. Основана на воздействии рентгеновского излучения. Помимо маммографии, МРТ и компьютерной томографии молочных желез, в современной медицине также используются следующие методы обследования:
дуктография – проводится в качестве дополнительного исследования после маммографии, ультразвукового исследования, пальпации, показывает патологические изменения протоков молочной железы, не имеет ограничений по возрасту;
биопсия инцизионная – для установления «негативности» или «позитивности» ракового новообразования, может заменить аспирационную разновидность исследования;
биопсия эксцизионная – исследование с резекцией опухоли (полной или частичной);
трепан-биопсия – образцы тканей, которые подверглись патологическим изменениям, изымаются с помощью специального устройства;
биопсия аспирационная тонкоигольная – забор биоматериала из кистозного образования, опухоли небольшого размера и/или локализованной в непосредственной близости от магистральных сосудов лимфоузла;
УЗИ – скрининговая методика, может применяться при обследовании женщин моложе 35 лет, выступает в роли дополнительного диагностического мероприятия у пациенток старшей возрастной категории.
Применение контрастирующего вещества позволяет значительно повысить четкость и информативность снимков. При диагностике опухолевых образований обычно проводится исследование с контрастным усилением, так как оно дает возможность не только обнаружить новообразование, но также уточнить его размеры, структуру, локализацию, тип. Если требуется изучение структуры молочной железы, определение плотности ее тканей, то будет назначено сканирование без контраста.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в последнее время становится все более популярным методом исследования, используемым для обнаружения, стадирования и контроля различных злокачественных опухолей. Метод основан на регистрации гамма-излучения, испускаемого радиоактивными элементами (радионуклидами), которые вводятся в организм человека в составе специальных меченых веществ — радиофармпрепаратов (РФП). При совмещении ПЭТ-сканера с компьютерным томографом (КТ) говорят о комбинированной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии (ПЭТ-КТ).
Комбинация ПЭТ и КТ позволяет совместить «функциональные» (ПЭТ) и «анатомические» (КТ) томограммы, что дает преимущества перед использованием только КТ, ведь анатомические срезы дополняются информацией, отражающей функциональные изменения. Так, при сравнении изменений, обнаруженных при ПЭТ-КТ (в исследовании приняло участие 58 пациенток) с данными, полученными только на основании КТ, комбинированная ПЭТ-КТ показала лучшие результаты в выявлении маленьких опухолей и множественных метастазов; а также в обнаружении лимфоузлов, пораженных опухолью, и в оценке ответа на химиотерапию по поводу рака молочной железы.
В основе таких методов, как КТ и МРТ, лежит визуализация анатомических структур с целью выявления патологических изменений у пациенток с раком молочной железы, стадирования и контроля. В то же время, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет обнаружить патологические измененения метаболизма 18-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ), что делает возможным получение качественной информации о ее накоплении в опухоли, и является критичным моментом при постановке диагноза и при контрольных исследованиях. Комбинация ПЭТ-КТ имеет преимущества перед изолированным использованием ПЭТ, поскольку появляется возможность более точной привязки очагов повышенного захвата ФДГ к определенным анатомическим областям. Кроме того, при этом методе уменьшается время исследования. Также ПЭТ-КТ позволяет частично преодолеть ограниченную специфичность ПЭТ, при которой могут обнаруживаться очаги гиперметаболизма глюкозы в доброкачественных опухолях и воспалительно измененных тканях (например, при туберкулезе). Необходимым условием информативности метода является достоверная оценка изображений опытным радиологом, иногда с применением Второго мнения.
Рак молочной железы является самой распространенным новообразованием у женщин во всем мире и ведущей причиной женской смертности в результате рака. Во всем мире каждый год насчитывается примерно 1,38 миллионов вновь возникших случаев заболевания, а также 458 тысяч летальных исходов в течение года, обусловленных этой болезнью. Многие факторы риска хорошо известны. Тем не менее, точные причины возникновения рака молочной железы не определены. Например, наличие заболевания у родственников и предков является хорошо известным фактором риска: при нем вероятность развития рака возрастает в два или три раза. Также предполагается, что мутации в гене BRCA (1 и 2) и мутации белка p53 в значительной степени повышают риск развития опухоли. Ранняя диагностика является основополагающим способом контроля, так как определяет способ лечения, а также прогноз и шансы пациентки на выживание.
К методам диагностики, основанным на обнаружении анатомических изменений, относятся маммография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Они широко используются в клинической практике для выявления первичной опухоли и определения стадии рака молочной железы. Эти методы диагностики постоянно улучшаются, кроме того, в практику также внедряются новые способы исследования молочных желез: оптическая маммография, однофотонная эмиссионная томография (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), которые позволяют перенести информацию относительно анатомических изменений, функции, метаболизма с макроскопического на молекулярный уровень.
Радионуклидные методы исследования, включающие в себя ОФЭКТ и ПЭТ, позволяют оценить in vivo клеточные, молекулярные и биохимические особенности новообразований и нормальных тканей. В то время как в «анатомических» методах диагностики происходит упор на повышение пространственного разрешения и качества изображения, цель использования радионуклидных методов является более специфической – увеличение контраста между опухолью и нормальными тканями.
В сочетании с традиционными методами лучевой диагностики, радионуклидные методы исследования, позволяющие визуализировать биологические процессы, позволили сделать шаг вперед в обнаружении рака. И теперь новыми целями использования радионуклидных методов является разделение различных биохимических изменений в тканях.
Возможность обнаружения рака молочной железы посредством ПЭТ зависит от размера и тканевого строения опухоли. Сообщается, что чувствительность ПЭТ составляет 68% для малых опухолей (меньше 2 см), и 92% для опухолей большего размера (2-5 см), однако, общая точность при выявлении рака in situ является низкой (чувствительность составляет 2-25%). Таким образом, главным фактором, ограничивающим использование ПЭТ при визуализации молочной железы, является низкий уровень обнаружения маленьких опухолей и неинвазивного рака.
Протоковый рак insitu у 49-летней женщины. А: на УЗИ определяется гипоэхогенное объемное образование размером 2,5 см с нечеткими краями, расположенное в верхних отделах левой молочной железы (отмечено стрелками). В: на ПЭТ-КТ скане не выявлено признаков повышенного захвата ФДГ в левой молочной железе. При оперативном вмешательстве подтвердился неинвазивный протоковый рак.
Тем не менее, метод играет важную роль для некоторых групп пациенток, например, с плотными молочными железами либо с наличием имплантов. Позитронно-эмиссионная томография используется для определения множественности опухолевого поражения; для выявления локализации первичной опухоли у пациенток с метастазами, когда маммография неинформативна; а также у тех пациенток, которым противопоказана биопсия. ПЭТ-КТ имеет потенциальные преимущества перед изолированной ПЭТ при оценке поражений малого размера, в которых может быть выявлен пониженный захват ФДГ вследствие эффекта частичного объема при ПЭТ, так как гиперметаболизм глюкозы может быть характерен и для патологических, и для нормальных анатомических структур.
Инвазивный рак молочной железы у 57-летней женщины. А: на скрининговой рентгенограмме левой молочной железы в косой медиолатеральной проекции определяется объемное образование со спикулообразными краями, размером около 1,1 см (отмечено стрелкой). В: при ПЭТ обнаружен очаг слабо выраженного гиперметаболизма ФДГ (стандартизированный уровень накопления = 1,2) в левой молочной железе. Очаг поражения сложно обнаружить в результате эффекта частичного объема. С: на ПЭТ-КТ определяется очаг гиперметаболизма ФДГ на ограниченном участке (отмечен стрелкой) в левой молочной железе.
Вторая задача метода — это обнаружение метастазов рака молочной железы в лимфатических узлах. Метастатическое поражение подмышечных лимфоузлов является важным фактором, определяющим прогноз. У пациенток, страдающих раком молочной железы, при вторичном поражении четырех и большего количества лимфоузлов подмышечной группы, имеется значительно более высокий риск рецидива. Сообщается о чувствительности ПЭТ при визуализации подмышечных лимфоузлов у пациенток с раком молочной железы в пределах 79-94%, и специфичности 86-92%. При ПЭТ-КТ можно точно определить местоположение и отличить друг от друга лимфатические узлы, вторично пораженные опухолью, и реактивно измененные (незлокачественные) лимфоузлы, в то время как на КТ будут обнаруживаться лишь множественные увеличенные лимфоузлы подмышечной группы без четких дифференциальных признаков.
Метастазы в подмышечные лимфатические узлы у 45-летней женщины с инвазивным протоковым раком молочной железы. А: на ПЭТ визуализируется очаг гиперметаболизма ФДГ в правой железе (черная стрелка) и в подмышечной области (белая стрелка). В: на КТ определяются два увеличенных подмышечных лимфоузла справа (отмечены стрелками). С: ПЭТ-КТ позволяет определить точную локализацию лимфоузлов, вторично пораженных опухолью (белая стрелка, стандартизированный уровень накопления РФП = 9,9), визуализируется также реактивно измененный лимфоузел (черная стрелка). Среди 21 лимфоуза, удаленного во время операции, метастазы были выявлены только в одном.
Метастазы рака молочной железы во внутригрудные или медиастинальные лимфоузлы часто клинически ничем себя не проявляют. Количество обнаруживаемых патологических изменений со стороны внутригрудных или медиастинальных узлов (у пациенток с метастатическим либо рецидивным раком молочной железы) при ПЭТ почти в два раза больше по сравнению с традиционной КТ. Кроме того, ПЭТ-КТ выглядит более применимой по сравнению с КТ для оценки внутригрудных лимфатических узлов и лимфоузлов средостения, поскольку возможности КТ в обнаружении метастазов в лимфоузлы малого размера довольно ограничены.
Метастазы в лимфоузлы средостения у женщины, 10 месяцев назад перенесшей модифицированную радикальную левостороннюю мастэктомию. А: на ПЭТ определяются множественные участки гиперметаболизма РФП в верхних отделах грудной клетки слева. В: на КТ визуализируется небольшой участок мягкотканной плотности в переднем средостении (отмечен стрелкой). В: на ПЭТ-КТ обнаружено, что мяготканный участок в переднем средостении, выявленный при КТ, соотносится с зоной гиперметаболизма ФДГ, что позволяет предположить метастазы во внутригрудные лимфатические узлы.
Рак молочной железы часто дает отдаленные метастазы в легкие, печень и кости. Преимуществом ПЭТ всего тела перед традиционными методами диагностики, такими как рентгенография органов грудной клетки, сцинтиграфия скелета и УЗИ органов брюшной полости, является возможность обнаружения отдаленных метастазов в различных областях тела и органах во время одного исследования. Было обнаружено (Moon et al.), что ПЭТ всего тела обладает высокой диагностической точностью в отношении пациенток, у которых имеется подозрение на рецидив рака или на метастатическое поражение. На основании количества обнаруженных очагов чувствительность метода в обнаружении отдаленных метастазов составила 85%, а специфичность 79%.
Множественные отдаленные метастазы у 44-летней пациентки, страдающей раком обеих желез. А: на ПЭТ определяются множественные зоны гиперметаболизма ФДГ в грудной клетке и брюшной полости. B,C: на ПЭТ обнаружены также зоны гиперметаболизма ФДГ в обеих молочных железах (отмечены белыми стрелками на томограммеB), в лимфоузлах средостения (отмечены черными стрелками на томограммеB), и во внутренних органах (отмечены стрелками на томограммеC).
В исследовании (Cook et al.) было обнаружено, что ПЭТ превосходит сцинтиграфию скелета при выявлении остеолитических метастазов рака молочной железы. И, наоборот, остеобластические метастазы характеризуются низкой метаболической активностью и часто не обнаруживаются посредством ПЭТ. Однако ПЭТ-КТ позволяет преодолеть это ограничение: остеобластические метастазы, даже если они не видны на ПЭТ, будут визуализироваться на КТ-сканах.
Метастазы в кости у 64-летней женщины, которой была выполнена правосторонняя модифицированная радикальная мастэктомия 36 месяцев назад. A: при сцинтиграфии скелета обнаруживаются очаги гиперфиксации ФДГ в первом ребре справа и седьмом ребре слева (стрелки), которые, скорее всего, связаны с метастатическим поражением ребер.B: на ПЭТ-КТ не определяется гиперметаболизма ФДГ в седьмом ребре слева (стрелка).C: на КТ определяется остеобластическое поражение седьмого ребра слева (стрелка).
Для лечения пациенток, у которых опухоль имеет большой размер, либо наблюдается ее локальное распространение, используется неоадъювантная химиотерапия с целью уменьшения стадии первичной опухоли перед оперативным вмешательством и устранения метастазов. Кроме того, в нескольких исследованиях было продемонстрировано, что выживаемость пациенток с резистентными опухолями может увеличиваться при использовании альтернативной химиотерапии и (или) при удлинении курсов химиотерапии. Так как химиотерапия имеет побочные эффекты, необходимо как можно скорее выделить пациенток, которые не получают эффекта от применяемого лечения.
В настоящее время лучевые методы диагностики часто используются для определения ответа на терапию путем оценки изменений размеров опухоли. Тем не менее, последовательные измерения размера опухоли во многих случаях не позволяют сделать вывод о наличии раннего ответа. Эффективность ПЭТ при оценке ответа на терапию была подтверждена для различных типов новообразований. В исследовании (Smith et al.) было показано, что средняя редукция захвата ФДГ после первого курса химиотерапии была в большей степени выражена в очагах, для которых макроскопически был обнаружен частичный или полный ответ, или полный ответ при микроскопическом исследовании, по сравнению с резистентными поражениями при гистопатологическом исследованиях. По данным (Rose et al.) после единственного курса химиотерапии при помощи позитронно-эмиссионной томографии было возможно спрогнозировать полный ответ на терапию при патогистологическом исследовании, чувствительность при этом составляла 90%, а специфичность 74%. Если принять степень снижения захвата ФДГ меньше 55% от первоначального значения за пороговое значение, свидетельствующее о наличии реакции на лечение, изменения на ПЭТ у всех респондентов в данном исследовании были корректны и подтвердились патогистологически (100% чувствительность и 85% специфичность).
Изображения иллюстрируют контроль химиотерапии у 35-летней пациентки, страдающей раком молочной железы с метастазами в кости. A-C: на ПЭТ, выполненной изначально (A, B) и ПЭТ-КТ (C) определяется в значительной степени выраженный гиперметаболизм ФДГ в обоих молочных железах и во многих позвонках.D-F: на контрольной ПЭТ (D,E) и ПЭТ-КТ (F), выполненных спустя три курса химиотерапии, определяется существенное снижение гиперметаболизма ФДГ в обоих молочных железах и позвонках.
ПЭТ-КТ также играет роль для лучевой терапии, т. к. позволяет точно оценить распространенность опухоли.
Раннее распознавание рецидива опухоли является важным моментом, улучшающим выживаемость, поскольку подталкивает клиницистов к использованию различных способов лечения. Однако отличить истинный рецидив от постоперационных и лучевых изменений сложно при использовании лишь традиционных методов лучевой диагностики. При ограниченном, регионарном рецидиве преимущественно поражается молочная железа, кожа, подмышечные и надключичные лимфоузлы, а также грудная стенка.
Было обнаружено, что чувствительность и специфичность ПЭТ при обнаружении рецидива составляет 84% и 78% соответственно, в то время как чувствительность и специфичность традиционных методов исследования 63% и 61% соответственно. Предполагается, что ПЭТ является более эффективным методом оценки рецидива рака молочной железы по сравнению с традиционными методами визуализации в плане обнаружения изменений всего тела. Данные КТ, полученные при ПЭТ-КТ, позволяют установить соответствие анатомических структур и очагов гиперметаболизма ФДГ.
Локальный рецидив опухоли у 74-летней женщины, которой была выполнена модифицированная правосторонняя радикальная мастэктомия 8 лет назад. А: на УЗИ выявлено объемное образование овоидной формы, 1,4 см, с усиленным кровотоком, расположенный в правой грудной мышце в зоне мастэктомии. B, C: на ПЭТ определяется ограниченный очаг гиперметаболизма ФДГ (стандартизированный уровень накопления = 3,3) (стрелки) в правой половине грудной клетки. D: на ПЭТ-КТ определяется очаг гиперметаболизма ФДГ (стрелка) в правой грудной мышце, в то время как при использовании только ПЭТ определение точной локализации очага является затруднительным.
В ряде случаев для повышения достоверности оценки результатов ПЭТ-КТ рекомендуется получить второе мнение специализированного радиолога. Это бывает необходимо при сомнительных или неоднозначных результатах первичного прочтения снимков. Второе мнение по ПЭТ-КТ помогает решить следующие задачи: снижение риска врачебной ошибки, более достоверная оценка первичной опухоли, уточнение стадии заболевания, достоверное исключение признаков метастатического поражения костей, печени или легких. Кроме того, в результате такой консультации онколог получает более подробное описание исследования, что помогает ему выбрать наиболее подходящий протокол лечения.
ПЭТ/КТ играет важную роль в диагностике рака молочной железы, которая заключается в обнаружении и определении местоположения метастазов, контроле лечения и раннем выявлении рецидивов. Тем не менее, ограничивающим фактором ПЭТ/КТ в выявлении рака молочной железы является недостаточная способность обнаруживать опухоли малого размера.
Василий Вишняков, врач-радиолог
При подготовке текста использованы материалы:
источник
малую эффективность при обследовании женщин с плотной железистой тканью молочных желез;
трудности при выявлении образований, расположенных в ретромаммарной области;
низкую информативность метода при диагностике РМЖ на фоне инфильтративных и рубцовых изменений.
По данным статистики, у женщин молодого возраста при помощи рентгеновской маммографии 10–40% пальпируемых злокачественных новообразований не визуализируются. Чувствительность метода составляет лишь 30–50%. Ограничения при использовании рентгеновской маммографии имеются также после эндопротезирования молочных желез силиконовыми имплантатами и при дифференциальной диагностике РМЖ и жирового некроза.
К общим недостаткам УЗИ следует отнести субъективизм в интерпретации полученных изображений (зависимость качества диагностики от квалификации врача); малое поле изображения (дает лишь прицельное изображение или удлиняет исследование); ограничения в архивировании результатов исследования. УЗ-признаки РМЖ являются неспецифичными. Наиболее часто встречаемые из них (гипоэхогенное образование, его неоднородная внутренняя структура, неправильная форма, нечеткие контуры) могут быть выявлены и при доброкачественных образованиях, например, фиброаденомах.
Недостатками УЗ-диагностики также являются малая информативность при жировой инволюции (УЗ-контрастность между опухолевой и жировой тканями слабая); нецелесообразность использования метода для скрининга РМЖ in situ (высокий процент ложноотрицательных заключений, отсутствие визуализации непальпируемого рака в виде скопления микрокальцинатов); низкая информативность метода при выявлении узловых образований на фоне инфильтративных и рубцовых изменений. Недостатки и ограничения допплерографических методик следующие: невозможность получить при цветном допплеровском картировании (ЦДК) изображение мелких сосудов с очень малой скоростью кровотока; информация о потоке крови зависит от угла УЗ-волны по отношению к сосуду (сосуды, располагающиеся перпендикулярно к датчику, не отображаются при ЦДК); значительная зависимость энергетической допплерографии от движения окружающих структур и возникновение артефактов движения.
При проведении МР- маммографии с динамическим контрастированием имеются определенные требования. Для повышения специфичности данного метода диагностики необходимо учитывать внешние влияния, например, заместительной гормональной терапии: исследование необходимо проводить через 6–8 недель после ее прекращения. Интервал между открытым хирургическим вмешательством на молочной железе и ее МР-исследованием должен составлять не менее 6 месяцев, а между лучевой терапией и МР-маммографией – не менее 12 месяцев. В противном случае мы получаем достаточно высокий уровень ложноположительных результатов, связанных с доброкачественными заболеваниями молочных желез, из-за чего снижается специфичность данного метода.
Одним из основных недостатков МР-маммографии с динамическим контрастированием является невозможность выявления микрокальцинатов. Вследствие этого на основании данного исследования невозможно провести дифференциальную диагностику между пролиферативными заболеваниями молочных желез и раковой опухолью in situ, проявляющейся в виде скопления микрокальцинатов. К техническим ограничениям МР-маммографии относятся длительное время исследования и присутствие таких общих противопоказаний для него, как наличие у пациенток клаустрофобии, искусственных водителей ритма, клапанов сердца, ферромагнитных сосудистых клипсов.
С целью повышения эффективности диагностики РМЖ на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в 2004 г. был разработан и внедрен в клиническую практику способ КТ диагностики рака молочной железы (патент на изобретение № 2266051 от 09.06.2004 г.). Исследования выполняют на мультиспиральном компьютерном томографе (МСКТ): осуществляется болюсное введение неионного контрастного препарата объемом от 80 до 100 мл со скоростью 3 мл/сек с дальнейшим построением мультипланарных (МПР) и 3D-реконструкций.
Пациентка лежит на животе. Используется специальная подставка, состоящая из 2-х валиков, между которыми свободно располагаются молочные железы, не касаясь деки стола. Такое положение создает оптимальные условия для равномерного распределения железистой и жировой ткани молочных желез, а также улучшает визуализацию всех их структурных элементов. Вначале выполняется исследование без внутривенного контрастирования (в нативную фазу толщина среза – не более 1 мм). Анализ изображений в костном электронном окне позволяет выявить микрокальцинаты. Далее следуют артериальная и венозная фазы контрастирования с толщиной среза до 2 мм (рис. 2).
Выполнение МПР и 3D-рекон-струкций позволяет обнаружить «новые» признаки злокачественной опухоли: пик контрастирования наиболее четко определяется в венозную фазу (в период от 40 до 80 секунд от начала введения контрастного препарата); денситометрические показатели в зоне расположения опухоли (диаметром даже менее 1 см) увеличиваются в 2–2,5 раза по сравнению с показателями при доброкачественных образованиях, например, таких, как фиброаденомы, при которых максимальный градиент контрастирования составляет до 25 единиц по шкале Хаунсфилда (HU). Накопление контрастного вещества в доброкачественных образованиях отсутствует.
Вне зависимости от структуры молочной железы (на фоне отека, рубцовой ткани) на МПР удается точно локализовать не только само новообразование, но и определить масштабы распространения процесса: визуализировать сосуды, которые питают данную опухоль, а также оценить состояние легочной ткани, лимфатических узлов аксиллярной группы, парастернальной группы и средостения. Основными показаниями для проведения КТ-маммографии с внутривенным контрастированием являются: распознавание инфильтративно-отечной формы РМЖ; подозрение на наличие опухоли в ретромаммарном пространстве; диагностика РМЖ у женщин после эндопротезирования с установкой силиконовых имплантатов (особенно после мастэктомии по поводу РМЖ с одномоментной установкой эндопротеза); оценка эффективности лечения РМЖ и выявление местно-регионарных рецидивов.
Методика позволяет исключить скрытый рак, в том числе и у пациенток с плотным железисто-фиброзным фоном (рубцовая ткань, отек). Показанием для ее применения также является исключение мультицентричных образований в молочной железе. Прекрасно выявляются образования размером менее 1 см. При инфильтративно-отечной форме РМЖ визуализируются и само образование, и участки отсева, четко дифференцируется утолщение кожи и подкожной жировой клетчатки. Можно определить наличие прорастания опухоли в грудную стенку.
Основные КТ-признаки метастатического поражения лимфатических узлов: овальная форма узла (58%), четкие неровные контуры, диаметр более 10 мм (54%), увеличение количества узлов (75%), при внутривенном контрастировании неоднородность структуры (100%) и увеличение денситометрических показателей (75%). Вместе с тем изменение формы лимфатического узла, увеличение его в диаметре, нечеткие контуры не являются специфическими признаками метастатического поражения, т.к. могут быть выявлены и при доброкачественных аденопатиях.
Одномоментно при просмотре изображения в костном электронном окне можно выявить метастазы в кости на уровни исследования, а также диагностировать метастатические очаги в легочной ткани (рис. 3). К достоинствам КТ-маммографии следует отнести прекрасную разрешающую способность, короткое время выполнения исследования, высокую чувствительность (98,4%) и специфичность (98,1%) при злокачественных новообразованиях I стадии. Из недостатков стоит отметить дозовую нагрузку (не позволяет выполнять данное исследование беременным пациенткам) и обязательное использование контрастных средств (риск возникновения побочных эффектов).
По данным профессора Н.О. Миланова, наибольшее количество повторных операций на молочной железе выполняется для устранения нежелательных последствий увеличивающей маммопластики (60,4% от общего количества корригирующих операций). Основными показаниями к данной операции в настоящее время являются врожденная гипоплазия молочных желез, послеродовая инволюция, врожденная асимметрия, приобретенная деформация (травма или операция на молочной железе). После эндопротезирования молочных желез выявляются следующие осложнения: серома – в 30% случаев, гематома и воспаление – по 3%, капсульная контрактура – в 90%, разрыв имплантата и утечка его содержимого – в 40%, деформация имплантата с образованием глубоких складок – в 30%, грыжа имплантата – в 5%, дистопия имплантата – в 2%.
В связи с опасностью повреждения перипротезной фиброзной капсулы во время компрессии молочной железы в раннем послеоперационном периоде рентгеновскую маммографию в первые 6 месяцев после операции не выполняют. Для оценки состояния тканей молочной железы при выполнении маммографии имплантат в 8,3% наблюдений прижимали к грудной клетке (укладка по методу Эклунда). В 91,7% наблюдений, когда имплантат был инкапсулирован, для оценки состояния имплантата выполняли только стандартное исследование (без сдвига имплантата) в прямой и косой проекциях. Маммография позволяет определить лишь массивные скопления силиконового геля в тканях железы при внекапсулярном разрыве имплантата. Компрессия молочной железы при маммографии помогает визуализировать грыжи имплантата, которые необходимо дифференцировать от внекапсулярного разрыва.
Вместе с тем маммография оказалась малоинформативна в диагностике сером, капсулярных контрактур, внутрикапсулярных разрывов имплантата и, что особенно важно, в диагностике рецидива РМЖ у больных, которым ранее выполнили мастэктомию с последующим эндопротезированием. С помощью УЗИ молочных желез разрывы имплантатов выявлены в 21% наблюдений. Эффект реверберации позади стенки имплантата и выраженные рубцовые изменения не позволили в 51 (79%) наблюдении визуализировать при УЗИ дефект стенки эндопротеза. Симптом «лестницы», который, по данным некоторых авторов, может возникнуть при внутрикапсулярном разрыве, при котором определяются параллельные эхогенные линейные структуры в силиконовом геле, в нашем исследовании оказался неспецифичным. Данный симптом мы отмечали также при эффекте реверберации, рубцовых изменениях и образовании глубоких складок.
Затруднительна диагностика и в ряде случаев при внекапсулярном разрыве имплантата: трудно дифференцировать серозную жидкость от затеков силикона, что снижает специфичность данного метода исследования. МР-маммография в этих случаях позволяет достаточно хорошо отличить силикон от серозной жидкости при наличии внекапсулярных разрывов имплантатов (используются последовательности с возбуждением сигнала от силикона и с подавлением сигнала от силикона). При проведении МР-маммографии признак внутрикапсулярного разрыва, характеризующийся наличием линейных структур извитой формы со слабоинтенсивным МР-сигналом, оказался неспецифичным, т. к. был обнаружен при возникновении глубоких складок имплантата у 33 (39,7%) больных. В 15 (9,5%) наблюдениях данный признак при МР-маммографии не определялся. На изображениях внутрикапсулярный разрыв располагался по нижнему контуру имплантата. В результате выставляется много ложноположительных диагнозов, т.к. изображение стенки эндопротеза сливается с изображением содержимого геля.
Способ компьютерной томографической диагностики разрыва имплантата молочной железы (патент № 2364339) без внутривенного контрастирования позволил обнаружить разрывы имплантатов в 65 наблюдениях, что составило 100% от числа всех больных с разрывом оболочки эндопротеза. При внекапсулярном разрыве имплантата (в 38 наблюдениях) определялись дефект стенки протеза и выход силиконового геля в окружающие ткани. Даже небольшие по объему скопления силиконового геля хорошо дифференцировались, т.к. имели высокую плотность (от 80 до 130 ед. HU). При внутрикапсулярных разрывах (в 27 наблюдениях) определяли разрыв стенки имплантата без выхода силиконового геля в окружающие ткани молочной железы, а во внутренней структуре имплантата – линейные участки гиперденсной плотности.
Выполнение 3D-реконструкции имплантата при КТ-маммографии позволяет более точно визуализировать область внутрикапсулярного разрыва и оценить степень деформации эндопротеза. При анализе данных комплексного обследования (УЗИ, рентгеновская, КТ и МР-маммография) установлено, что типичным признаком развития капсулярной контрактуры является утолщение перипротезной фиброзной капсулы (табл. 1). У больных с капсулярной контрактурой I–II степени складки имплантата расправлялись и меняли конфигурацию, что свидетельствовало о развитии контрактуры в неосложненном варианте. В этом случае еще можно избежать оперативного лечения. При контрактуре III и IV степени, когда толщина фиброзных капсул составляет более 2,5 мм, необходимо проводить хирургическое вмешательство. В данной ситуации метод КТ-маммографии наиболее чувствителен и специфичен (табл. 2 и 3).
У больных с капсулярной контрактурой III и IV степени складки имплантата не расправлялись, что свидетельствовало об осложненном варианте ее развития. Информативность УЗИ в оценке состояния перипротезной фиброзной капсулы снижалась при отеке тканей, окружающих имплантат. Трудности в диагностике фиброзной капсулы возникали при МРТ на фоне железистой ткани, которая давала гипоинтенсивный сигнал, как и перипротезная фиброзная капсула. При КТ-маммографии перипротезная капсула определялась во всех 144 (100%) наблюдениях.
Просвечивание внутренних органов и тканей грудной клетки с помощью рентгеновского излучения для получения подробного изображения исследуемой области – суть компьютерной томографии. Методика эффективна для диагностики патологических процессов, которые протекают скрыто, бессимптомно. КТ часто применяется для выявления опухолевых новообразований маленького размера, метастазов.