Рак молочной железы обычно развивается из

Что такое рак молочной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Диков Ю. Ю., пластического хирурга со стажем в 11 лет.

Термин «рак молочной железы» объединяет различные виды опухолей. Современные исследователи отмечают, что рак груди — наиболее часто диагностируемый вид рака у женщин, и выделяют несколько десятков разновидностей заболевания, которые отличаются по характеру течения и вероятности благоприятного исхода для пациента.

Как и другие онкологические заболевания, рак груди развивается в результате бесконтрольного деления и роста злокачественных клеток. Они истощают организм и отравляют его продуктами своей жизнедеятельности, что в итоге может приводить к возникновению сопутствующих нарушений и летальному исходу. Рак молочной железы — часто весьма агрессивная опухоль. Без лечения она быстро растет и распространяет метастазы — ответвления, которые поражают другие органы. Поэтому очень важно начинать лечение своевременно, а для этого необходимо выявить заболевание уже на ранней стадии.

Согласно современным исследованиям, рак груди возникает под воздействием комплекса причин:

• генетика;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• нарушения выработки женских гормонов (прогестерона и эстрогена);
• возраст старше сорока лет;
• аборты;
• сильные стрессы;
• ожирение;
• недостаток физической активности и др [1] .

Таким образом, значительная часть факторов, вызывающих рак груди, поддается контролю. Хотя наличие заболевания в анамнезе у кого-то из членов семьи повышает риск того, что у женщины разовьется злокачественная опухоль груди, генетическая предрасположенность — это лишь один из факторов, а случаи семейного рака отмечаются нечасто [2] . Сегодня наследственную предрасположенность можно выявить при помощи анализа на наиболее распространенные мутации: BRCA 1, BRCA -2, CHEK. Это можно сделать в большинстве крупных лабораторий, достаточно сдать кровь.

В то же время, многие другие факторы поддаются контролю. Важно понимать, что если одновременно представлено несколько факторов, вероятность онкологического заболевания возрастает. Женщина может снизить её, если будет регулярно проходить обследования у врача-маммолога и вести здоровый образ жизни.

Рак груди — это системное заболевание. Он не только разрушает ткани, непосредственно пораженные опухолью, но и разрушительно действует на весь организм в целом. Поэтому и симптомы могут быть связаны не только с пораженным органом, но и с общими симптомами в виде похудения, общей слабости.

В то же время, нередки случаи, когда в начале заболевания опухоль никак не дает о себе знать. В такой ситуации от врача требуется детально знать симптомы рака груди, чтобы выявить болезнь, пока она не перешла в запущенную стадию. Большую ценность имеют инструментальные обследования, такие, как маммография, УЗИ молочных желез или МРТ (в сложных случаях). Женщинам средних лет следует обследоваться регулярно.

Поводом для обращения к врачу могут послужить следующие симптомы [3] :

1. любое опухолевое образование в груди;
2. изменился внешний вид или форма груди;
3. из сосков есть выделения:
4. изменилась форма соска или ареолы;
5. кожа груди покраснела, стала слишком морщинистой или отекает;
6. на груди заметны участки со втянутой кожей.

Любой из перечисленных симптомов должен стать поводом для того, чтобы пройти обследование молочных желез. При дальнейшем развитии заболевания симптомы усугубляются, если пациентка не получает должного лечения. Форма груди может существенно искажаться. Появляются признаки интоксикации организма продуктами жизнедеятельности раковых клеток, а метастазы поражают и другие органы. Возникает боль при движении рукой с той стороны, которая поражена опухолью. В запущенных случаях на поверхности кожи груди появляются незаживающие язвы.

Часто рак груди относится к категории аденокарцином. Так называют опухоли из железистого эпителия. В данном случае это клетки, которые выстилают протоки молочных желез. Внутри них и развивается опухоль, постепенно разрастаясь и захватывая все большее количество тканей. Сначала кожа груди становится морщинистой или втянутой, но если поражение более серьезно, внутренние слои кожи разрушаются, появляется синдром «апельсиновой корки», а затем происходит изъязвление кожного покрова.

Метастазы рака груди распространяются по организму через лимфатическую и кровеносную систему. Прежде всего страдают лимфатические узлы, которые находятся вблизи от пораженных участков (подмышечные, подключичные, надключичиные). Опухоли часто метастазируют в легкие, печень, головной мозг и кости. Врачами неоднократно зафиксированы и случаи отдаленных метастазов, например, в брюшную полость. Именно отдаленные метастазы, а не основное заболевание, нередко становятся причиной гибели пациентов, поскольку они поражают различные системы организма и нарушают их нормальное функционирование [4] .

Характеризуя степень развития заболевания, учитывают:

• размер самой опухоли;
• состояние лимфатических узлов;
• наличие метастазов в различные органы.

Может отличаться и местоположение опухоли. Онкологический процесс поражает одну или обе груди, по-разному располагаясь в молочной железе, проникая в ее дольки и протоки.

У многих пациенток развивается узловой рак. Для этой разновидности характерна округлая опухоль, в которой прощупывается бугристая узелковая структура.

При диффузном раке груди (отечно-инфильтративная форма) подобной структуры не наблюдается, поскольку болезненный процесс охватывает сразу всю железу и начинается, подобно воспалительным заболеваниям груди, с покраснения, подъема температуры и т. д. Диффузный рак быстрее прогрессирует и активнее дает метастазы. Из-за этого бываю трудности с диагностикой данной формы рака.

Отдельную разновидность представляет собой болезнь Педжета. Это злокачественная опухоль, которая поражает сосок и окружающую его область кожи. Обычно оно развивается медленно, постепенно переходя на другие части молочной железы.

Принадлежность опухолевых клеток к тому или иному типу определяется в ходе гистологического исследования, когда кусочек опухолевой ткани исследуется под микроскопом. Для построения тактики лечения необходимо понять, к какому типу относится опухоль [5] .

Стадии рака груди:

1. К первой стадии относят опухоли размером не больше 2 сантиметров, которые не имеют метастазов.
2. На второй стадии опухоль достигает уже пяти сантиметров. Лимфатическая система может оставаться незатронутой, но могут уже появиться и метастазы в несколько лимфоузлов.
3. На третьей стадии опухоль становится больше 5 сантиметров. Метастазы наблюдаются только в лимфоузлах, в то время как в других внутренних органах их нет.
4. Главный признак четвертой стадии — метастазы в отдаленные органы — печень, легкие, головной мозг, кости.

Осложнения рака молочной железы могут быть связаны как с влиянием на организм самого заболевания, так и с его лечением, поскольку проведение операции, лучевая терапия или химиотерапия связаны с определенными рисками и побочными действиями. Если опухоль долгое время находится без лечения, возможно изъязвление опухоли и кровотечение из нее. На последних стадиях болезни возникают осложнения, связанные с поражением внутренних органов метастазами. Например, если поражены легкие, возникают дыхательная недостаточность, плеврит.

Оперативное лечение рака груди для многих женщин осложняется психологическими проблемами, ведь часто полное удаление молочной железы оказывается неизбежным. Нередко женщинам сложно это принять [6] . В современной медицине разработаны стратегии борьбы с подобными проблемами, а также хорошо развито протезирование и реконструктивные операции, которые восстанавливают естественный внешний вид груди. Иногда после операции рука остается отечной из-за нарушения оттока лимфы. С этим осложнением борются с помощью специального комплекса упражнений, лимфодренажа, хирургических манипуляций по пересадке лимфоузлов или наложения новых лимфовенозных анастомозов.

После лучевой терапии и химиотерапии часто наблюдаются реакции со стороны кожи. Выпадают волосы, ногти становятся хрупкими, кожа сухая и шелушится. Эти симптомы проходят после окончания терапии, хотя организму понадобится некоторое время на восстановление. Частое осложнение химиотерапии — тошнота, снижение показателей крови – лейкоцитов, тромбоцитов. Это в свою очередь может приводить к выраженному снижению иммунитета и развитию кровотечений.

При диагностике рака молочной железы ключевой задачей врача является выявление заболевания на начальной стадии заболевания. Своевременно проведя диагностику, можно остановить развитие опухоли еще до того, как она начнет давать метастазы в лимфоузлы и внутренние органы. В результате удастся сократить негативное воздействие на организм [7] .

Для выявления онкологического заболевания врач может использовать различные виды обследования. Осмотр молочных желез и их пальпация позволяет врачу обнаружить ассиметрию молочных желез, изменения их формы и положения, а также изменения поверхности кожи, если они есть. Прощупывая молочные железы, врач может не только обнаружить опухоль, но и определить ее диаметр и структуру, локализовать местоположение. Также врач пальпирует лимфоузлы, чтобы определить, являются ли они увеличенными или уплотненными.

Среди инструментальных методов диагностики ключевое значение имеет УЗИ (у женщин до 35 лет) и маммография (у женщин после 35 лет) — рентгенологическое исследование молочной железы. Она дает врачу точное представление о положении и размерах опухоли, позволяет увидеть, какие именно части молочной железы пострадали от опухоли. Маммография обнаруживает опухоль, когда она составляет от 0,5 сантиметров. Это значит, что начать лечение удастся еще на первой или второй стадии заболевания.

Иногда ультразвуковое исследование позволяет выявить опухоли, которые из-за особенностей структуры остаются незаметными на маммограммах.

В сложных случаях диагностика дополняется МРТ молочных желез.

Для создания более полной картины используют и другие исследования. Чтобы определить характер опухоли, назначается биопсия — анализ взятого из опухоли клеточного материала. Галактография и дуктография позволяют проверить состояние протоков молочных желез и понять, насколько они затронуты опухолью. В качестве дополнительного диагностического метода используется УЗИ.

Окончательный диагноз злокачественной опухоли можно поставить только на основании морфологического исследования. Для этого из опухолевого узла нужно взять фрагмент тканей — биопсию — и исследовать его под микроскопом. Это позволит определить тип опухоли и подобрать верную тактику лечения. Более простым вариантом является выполнение тонкоигольной биопсии, но риск ошибочного диагноза будет выше.

Чтобы проверить наличие метастазов в отдаленных органах, необходимо выполнять рентгенологическое исследование легких, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и периферических лимфатических узлов, радиоизотопное сканирование костей.

Если какие-то симптомы уже появились, очень важно не затягивать с диагностическими процедурами, поскольку в случае агрессивной формы рака груди задержка даже на один месяц может существенно снизить шансы на успешное лечение.

Для лечения рака молочной железы, как правило, используют комплекс различных методов. Их комбинация подбирается индивидуально. Чаще всего речь идет о хирургическом лечении, которое поддерживается химической или лучевой терапией, применением гормональных препаратов и других противоопухолевых средств.

Хирургические операции для лечения рака груди были впервые разработаны больше века назад. С тех пор их техника неоднократно улучшалась и дорабатывалась, но суть остается прежней: хирург полностью удаляет молочную железу вместе с близлежащими лимфатическими узлами. В современной практике используются радикальная мастэктомия, квадрантэктомия и лампэктомия [8] . Все эти операции предполагают удаление молочной железы или ее части и ближайших лимфатических узлов. В дальнейшем врач может назначить реконструктивную пластическую операцию, чтобы восстановить форму груди пациентки с использованием силиконового протеза или собственных тканей. В настоящее время распространение получила онкопластическая хирургия молочных желез, которая позволяет соблюдать онкологические принципы удаления опухоли и сохранять максимально эстетичную форму груди. Кроме того, существует возможность сохранять лимфатические узлы, если они не поражены опухолью. Для этого требуется выполнить биопсию сигнального лимфоузла.

Лучевая терапия рака молочной железы применяется до и после операции, чтобы предотвратить рецидив (повторное развитие опухоли). Она может использоваться и в качестве самостоятельного метода лечения, если операция по каким-то причинам невозможна.

Кроме того, больным назначают и химиотерапию. Выбор конкретной схемы лечения зависит от типа злокачественной опухоли и других факторов в анамнезе больного. Она нацелена и на уничтожение присутствующих в организме злокачественных клеток, и на предотвращение рецидива. Сегодня активно ведется разработка новых препаратов, которые смогут поражать только опухолевые клетки и не повреждать здоровые, в отличие от классической химиотерапии (таргетная терапия).

Западные исследователи отмечают, что поскольку в последнее время рак молочной железы становится скорее хроническим заболеванием, а не угрожающим жизни благодаря успешной ранней диагностике, на практикующих врачах лежит огромная ответственность за выбор методов лечения и их последствия для здоровья пациентки [11] . Так, например, успешное использование больших доз синтетических эстрогенов для лечения постменопаузального рака молочной железы считается первой эффективной «химиотерапией», проверенной в клинических испытаниях для лечения различных видов рака [12] .

Хирургическое лечение рака груди остается ведущим, и хотя на ранних стадиях проблему можно решить лампэктомией (частичным удалением тканей), мастэктомия, то есть удаление молочной железы, зачастую остается единственным методом избавиться от опухоли.

Многие женщины боятся последствий мастэктомии — значительного косметического дефекта. Однако благодаря современным технологиям пластической хирургии удается решить проблему: восстановить здоровый и естественный вид груди при помощи реконструктивной маммопластики.

Основная задача операции – вернуть груди прежний облик. Однако реконструкция помогает также решить проблемы, часто возникающие после мастэктомии, а именно:

1. Сбалансировать нагрузку на грудной отдел. После удаления большая нагрузка приходится на ту часть, где сохранена молочная железа;
2. Предотвратить патологии костей и суставов. Неравномерная нагрузка на позвоночник приводит к искривлению позвоночника и нарушению осанки;
3. Предотвратить заболевания внутренних органов. Искривление позвоночника негативно сказывается на работе сердца и легких.

То есть реконструкция груди — это способ как вернуть себе психологический комфорт, так и сохранить здоровье.

Восстановление груди проводится при помощи:

1. перемещения собственных тканей с живота, спины;
2. установки силиконовых эспандеров и имплантов;
3. липофиллинга;
4. комбинация перечисленных методов.

• Реконструкция собственными тканями

Данная операция проводится, когда при мастэктомии удаляются полностью мягкие ткани. Заменить их могут, взяв лоскут:

• широчайшей мышцы спины (ТДЛ);
• прямых мышц живота (TRAM/DIEP).

Если объединить преимущества реконструкции собственными тканями, можно выделить среди них:

• естественная в форме и на ощупь грудь;
• отсутствие необходимости в замене имплантата.

Среди недостатков пациентки отмечают длительность (более 4 часов), возможное образование послеоперационных рубцов, риск отторжения лоскута из-за некроза (омертвения тканей).

• Реконструкция эспандерами и имплантатами

Чаще всего имплантаты изготавливаются из силикона: безопасного для организма материала. Производителей имплантатов крайне много, поэтому врач поможет подобрать наиболее выгодный и подходящий под индивидуальный случай.

В качестве преимуществ восстановления груди имплантатами перед лоскутной маммопластикой можно выделить:

• простоту и меньшее время проведения операции;
• более быстрый восстановительный период.

По функциональности имплантаты делятся на: протезы молочной железы, эспандеры, наполняемые имплантаты.

Суть эспандеров в том, чтобы растянуть оставшуюся после мастэктомии кожу, сформировать полость и разместить в ней имплантат. Чаще всего это подразумевает операцию в несколько этапов.

Операция по восстановлению груди не проводится, если у пациентки наблюдаются:

1. инфекционные и сердечно-сосудистые заболевания;
2. сахарный диабет любого типа;
3. нарушения свертываемости крови;
4. злокачественные опухоли в любой стадии и локализации.

Длительность восстановительного периода зависит от выбранной методики и индивидуальных особенностей организма. В первые 2-3 недели наблюдается временный отек и болевые ощущения, которые купируются анальгетиками.

Примерно на 7-14 день врач снимает швы, проводит детальный осмотр и выписывает пациентку. На протяжении 3-6 месяцев она должна регулярно проходить медосмотры, носить компрессионное белье и избегать:

1. горячих ванн;
2. посещения бань, саун, бассейнов и солярия;
3. значительных физических нагрузок;
4. ультрафиолетового излучения.

Соблюдение этих простых правил и рекомендаций врача помогут минимизировать риск развития осложнений.

Появление осложнений зависит от двух факторов: насколько качественной будет работа хирурга, и насколько хорошо приживутся кожно-мышечные лоскуты, если они использовались.

Осложнения могут выражаться в:

• инфицировании тканей при несоблюдении правил проведения операции;
• кровотечении и образовании внутренних гематом;
• некрозе пересаженных тканей;
• образовании грубых рубцов.

Минимизировать риск появления осложнений просто, достаточно подойти ответственно к выбору пластического хирурга и доверить себя профессионалу с многолетним опытом работы в области реконструктивной маммопластики.

Особое значение в лечении рака молочной железы имеет его обнаружение на ранних стадиях. Если лечение начато на первой-второй стадии, вероятность благоприятного исхода значительно выше, в то время как четвертая стадия характеризуется высокой смертностью и невозможностью полного выздоровления. Таким образом, прогноз выживаемости напрямую зависит от того, когда рак груди был диагностирован. Выживаемость оценивается исходя и десятилетнего периода, то есть цифра указывает, какой процент пациентов проживет ближайшие десять лет. Прогноз для различных стадий рака груди выглядит следующим образом:

Использование комплексного подхода к лечению значительно улучшает прогноз для всех категорий пациентов [9] .

Одной из главных мер профилактики рака молочных желез является распространение знаний об этом заболевании и обучение женщин простым приемам самообследования, а также регулярное обследование у маммогола 1 раз в год для женщин старше 40 лет [10] . Женщины с раком груди в анамнезе могут сдать анализ на определение наследственной предрасположенности (BRCA 1, BRCA-2, CHEK) и должны более часто наблюдаться у маммолога (1 раз в 6 месяцев)

Ежемесячный осмотр молочных желез перед зеркалом позволит заметить отклонение от нормы и своевременно обратиться к врачу. Самообследование можно производить регулярно при мытье в душе. Для этого круговыми движениями нужно прощупать последовательно все отделы правой и левой груди по часовой стрелке. Также следует нащупать наличие каких-либо уплотнений в подмышечной впадине. Если во время этого вы обнаружили какие-то уплотнения в груди, изменения на коже груди или в области соска, выделения из соска темного или красного цвета — это повод обратиться к врачу-маммологу. Также помните, что 1 раз год желательно выполнять УЗИ молочных желез, а начиная с 35 лет также и маммографию (1 раз в 2 года).

Кроме того, необходимо следить за здоровьем репродуктивной системы, принимать гормональные лекарства только по назначению врача и избегать воздействия канцерогенных факторов. Важно, чтобы пациентки могли оперативно проходить необходимые обследования, не сталкиваясь с необходимостью длительного ожидания анализов или диагностических процедур.

источник

«Результаты УЗИ молочных желез выявили образование, подозрительное на онкологию», «результаты маммографии не позволяют однозначно исключить наличие злокачественного образования», «биопсия показала наличие раковых изменений в молочной железе и требуется расширенное обследование». Это лишь немногие из самых страшных слов, которые женщина может услышать от своего врача.

Молочные железы состоят из трех основных типов тканей — жировой, соединительной и железистой. Раком молочной железы (РМЖ) называют злокачественные опухоли, развивающиеся именно из клеток железистой ткани. Вопреки расхожему мнению, РМЖ заболевают как женщины, так и мужчины, однако у женщин он встречается примерно в 100 раз чаще.

Рак груди развивается так же, как и любая другая злокачественная опухоль в организме. Одна или несколько клеток железистой ткани в результате произошедшей в них мутации начинают аномально быстро делиться. Из них образуется опухоль, способная прорастать в соседние ткани и создавать вторичные опухолевые очаги — метастазы.

Мутации, которые приводят к РМЖ, бывают наследственными и приобретенными.

Распространенными наследственными генетическими причинами рака молочной железы становятся мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Носительницы мутации BRCA1 имеют риск заболеть раком молочной железы 55–65%, а носительницы BRCA2 — 45%. Такие генетические дефекты передаются по наследству от родителей детям, они становятся причиной рака молочной железы примерно в 15% случаев.

Намного чаще опухоль возникает из-за приобретенных мутаций: они возникают в клетках молочной железы и не передаются по наследству. Например, в 20% случаев увеличено количество копий гена, кодирующего HER2 — белок-рецептор, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение.

«Молекулярно-генетический портрет» опухоли имеет важное значение при выборе оптимального лечения.

Чаще всего опухоли молочных желёз развиваются из клеток молочных протоков — в этом случае врачи говорят о протоковом раке молочной железы или протоковой карциноме. Довольно часто злокачественные опухоли вырастают из клеток долек молочной железы, этот тип рака называют инвазивной лобулярной карциномой (инвазивный рак молочной железы). Стоит отметить, что рост опухоли возможен и из других клеток железистой ткани.

К сожалению, полной информации о причинах возникновения рака молочной железы у ученых пока нет. Существует список факторов риска, влияющих на вероятность появления опухоли, однако у некоторых болезнь диагностируют при отсутствии этих факторов, другие же остаются здоровыми при наличии сразу многих из них. Тем не менее, ученые все же связывают развитие рака груди с определенными обстоятельствами, наиболее часто предваряющими его появление. К ним относятся:

• Возраст. Большинство случаев РМЖ приходятся на женщин в возрасте 55 лет и старше.
• Наследственность. Если РМЖ диагностирован у кого-то из близких родственников, риск повышается вдвое.
• Рак молочной железы в анамнезе.
• Повышенная плотность ткани молочной железы по результатам маммографии.
• Некоторые доброкачественные новообразования в молочной железе.
• Раннее начало менструаций — до 12 лет.
• Поздняя менопауза — после 55 лет.
• Отсутствие детей или поздние (после 35 лет) первые роды.
• Воздействие радиации, например, в ходе лучевой терапии, проводимой для лечения другого типа рака.
• Курение и злоупотребление алкоголем. Если женщина ежедневно потребляет 28–42 г этилового спирта, ее риски повышаются на 20%.
• Лишний вес и низкая физическая активность.
• Использование гормональных препаратов: оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия в постменопаузе.
• Травмы молочных желез.
• Сахарный диабет.
• Работа по графику с ночными сменами.

Довольно часто на ранних стадиях рак молочной железы протекает бессимптомно. Но в ряде случаев признаки, указывающие на наличие заболевания, все же есть, и их можно заметить.

В первую очередь, к симптомам, которые должны насторожить, относят уплотнения в молочных железах, рядом с ними или в подмышечной впадине. В 9 случаях из 10 уплотнения бывают доброкачественными, однако установить это наверняка можно только на осмотре у маммолога.

К симптомам рака молочной железы относят:

1. Отвердение кожи
2. Участок втяжения кожи
3. Эрозия кожи
4. Покраснение кожи
5. Выделения из соска
6. Деформация молочной железы по типу ряби
7. Припухлость кожи
8. Увеличенные в размерах вены
9. Втяжение соска
10. Нарушение симметрии молочных желез
11. Симптом лимонной корки
12. Пальпируемый узел внутри молочной железы.

При появлении указанных симптомов, а также любых других изменений в молочных железах (например, необычных или болезненных ощущений) нужно немедленно проконсультироваться с маммологом.

В Европейской клинике ведёт консультативный приём и выполняет операции известный российский хирург-маммолог, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Портной (автор более 300 печатных работ, член правления Российского общества онкомаммологов, автор трех патентов на изобретения).
Сергей Михайлович выполняет весь объем оперативных вмешательств на молочной железе, включая органосохраняющие и реконструктивные пластические операции.

Самостоятельно проверять грудь на наличие узелков или каких-либо других изменений стоит раз в месяц, по окончании менструации. Домашнюю диагностику удобнее всего проводить, принимая ванну или находясь под душем. О любых изменениях, которые удалось обнаружить, стоит как можно быстрее рассказать врачу.

Порядок проведения самообследования молочных желез:

• Разденьтесь выше пояса и встаньте перед зеркалом.
• Поднимите руки вверх и заведите их за голову. Внимательно осмотрите грудь. Повернитесь правым, левым боком.
• Ощупайте молочные железы в положении стоя сложенными указательным, средним и безымянным пальцем. Начинайте с верхней наружной части груди и двигайтесь по часовой стрелке.
• Сожмите сосок двумя пальцами. Проверьте, выделяется ли из него что-нибудь.
• Снова ощупайте молочные железы — теперь в положении лежа.

70% случаев рака молочной железы выявляются пациентами самостоятельно в результате самообследования груди.

О роли биопсии в диагностике рака молочной железы рассказывает врач Европейской клиники Портной С.М.:

Для подтверждения или исключения диагноза в первую очередь проводится мануальное обследование груди. Затем, при наличии подозрений или в качестве скрининговой процедуры, может быть назначена маммография, рентгенологическое исследование молочных желез. Как правило, женщинам до 35 лет ее выполнение не рекомендуется, в молодости ткань молочных желез особенно чувствительна к радиоактивному облучению.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез позволяет оценить структуру их ткани и отличить, например, опухоль от кисты, наполненной жидкостью.

Если результаты маммографии или УЗИ указывают на наличие новообразований в молочной железе, врач, как правило, назначает биопсию, лабораторное исследование образца тканей из молочной железы. Биопсия позволяет выяснить, является ли опухоль злокачественной, а также определить ее тип и стадию. Кроме того, исследование биопсийного материала дает ответ на вопрос, является ли опухоль гормонозависимой, что также влияет на схему лечения.

При необходимости могут использоваться и другие диагностические методы, например, магнитно-резонансная томография (МРТ).

После постановки диагноза основной задачей лечащего врача является определение стадии онкологического заболевания, то есть размера опухоли, ее расположения, наличия метастазов и агрессивности. От этих факторов зависит прогноз лечения и подбор оптимальных методов терапии. Как правило, для уточнения стадии проводятся анализы крови, маммография другой молочной железы, сканирование костей, а также компьютерная или позитронно-эмиссионная томография. В некоторых случаях определить стадию опухоли можно только при проведении операции.

Стратегия лечения рака молочной железы зависит от многих факторов — типа рака, стадии, чувствительности клеток опухоли к гормонам, а также общего состояния здоровья пациентки.

Основной метод лечения рака груди — хирургическая операция. Если болезнь удалось диагностировать на ранней стадии, хирург может выполнить лампэктомию, удаление тканей опухоли и небольшой части окружающей ее здоровой ткани. При более крупных опухолях молочная железа удаляется целиком (такая операция называется мастэктомией), равно как и ближайшие к ней лимфатические узлы. Если по оценке врача риск развития рака во второй молочной железе достаточно высок, пациентке может быть рекомендовано удаление обеих молочных желез сразу.

Чтобы разобраться, распространились ли раковые клетки в лимфатические узлы, и определиться с объемом хирургического вмешательства, может быть проведена сентинель-биопсия, или биопсия сторожевого лимфоузла. Во время операции в опухоль вводят радиофармпрепарат или флуоресцентный краситель — это помогает визуализировать лимфоузел, который первым принимает лимфу от ткани молочной железы. Его удаляют и проводят гистологическое исследование. Если в сторожевом лимфоузле не обнаруживают опухолевых клеток, можно ограничиться удалением очага в молочной железе. В противном случае показано иссечение регионарных лимфоузлов.

Лучевую терапию (то есть воздействие на опухоль ионизирующим излучением) при раке молочной железы, как правило, используют после проведения хирургической операции. Терапия проводится с целью уничтожения раковых клеток, которые могли остаться в организме.

Химиотерапия, то есть использование препаратов, убивающих раковые клетки, может проводиться после операции по удалению опухоли, как и лучевая терапия. В некоторых случаях химиотерапию проводят до оперативного лечения для того, чтобы уменьшить размер слишком крупной для удаления опухоли.

В Европейской клинике для лечения рака молочной железы применяются наиболее современные, оригинальные европейские и американские химиопрепараты. У нас есть возможность составить «молекулярный отпечаток» опухоли, подобрать на основании его анализа наиболее эффективные и безопасные комбинации лекарств.

Для лечения рака молочной железы, чувствительного к гормонам, используют гормональную терапию — к ней относится несколько разных методов, останавливающих выработку гормонов в организме или блокирующих их поступление к опухоли. Гормональная терапия позволяет снизить вероятность рецидива опухоли, а также, в случае выявления неоперабельной опухоли, помогает контролировать ее рост.

Для лечения рака молочной железы применяют также таргетную терапию — препараты, поступающие непосредственно к тканям опухоли и минимально воздействующие на здоровые клетки организма. Таргетную терапию используют либо отдельно, либо в комбинации с другими методами лечения — в зависимости от того, какая схема лучше всего подойдет пациенту.

Если рак молочной железы диагностирован на ранних стадиях (0-I), пятилетняя выживаемость приближается к 100%. То есть, можно сказать, что удается вылечить практически всех женщин. Далее, в зависимости от стадии, прогноз относительно пятилетней выживаемости ухудшается:

• На II стадии — 93%.
• На III стадии — 72%.
• На IV стадии — 22%.

Совокупность имеющихся в арсенале онкологов методов лечения рака молочной железы позволяет в большинстве случаев добиться ремиссии заболевания или, как минимум, продлить жизнь с сохранением ее качества. Однако следует помнить, что эффективность лечения в целом напрямую зависит от того, было ли лечение начато своевременно, то есть на ранних стадиях заболевания.

Максимальная эффективность противоопухолевого лечения достигается только в том случае, если оно проводится в соответствии с международными протоколами, при этом учитываются индивидуальные особенности каждого пациента. Именно так назначают лечение онкологи Европейской клиники.

источник

5. б. 1. Доброкачественные опухоли

Фиброаденома (аденофиброма) — доброкачественная опухоль молочной железы, наиболее часто встречающаяся в возрасте 15—35 лет в основном (90 %) в виде одиночного узла. Некоторые исследователи относят фибро­аденому к дисгормональным дисплазиям.

Патологоанатомическая картина. Опухоль состоит из пролиферирую-щих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Различают пери-и интраканаликулярные фиброаденомы. Размеры опухоли различны — от микроскопических до гигантских (листовидная опухоль молочной же­лезы).

Клиническая картина и диагностика. Фиброаденома имеет округлую фор­му, четкие контуры, ровную гладкую поверхность, не спаяна с окружающи­ми тканями. Пальпация ее безболезненна. При пальпации молочной железы в положении лежа опухоль не исчезает. На маммограмме видна тень округ­лой формы с четкими контурами (рис. 5.5). Более информативно УЗИ, так как позволяет выявить полость кисты и тем самым помочь дифференциаль­ной диагностике между кистой и фиброаденомой. У пожилых женщин в фиброаденоме на фоне выраженного фиброза могут быть выявлены отложе­ния кальция. При гистологическом исследовании отмечаются разные ста-

Рис. 5.6. Листовидная фиброаденома молочной железы. Большая гомогенная тень с четкими кон­турами. Маммограмма.

Рис. 5.5. Фиброаденома молочной желе­зы. Гомогенная тень с четкими контура­ми. Маммограмма.

дии пролиферации эпителия, не пред­ставляющие повышенного риска малиг-низации, особенно у молодых женщин. Лечение. Опухоль обычно удаляют вместе с выраженной капсулой и не­большим количеством окружающей мо­лочную железу ткани. У молодых женщин при операции следует позабо­титься о косметическом результате. Разрез рекомендуют делать по краю аре­олы. Затем несколько туннелируют ткань для доступа и удаления аденомы. При удалении ее одновременно убирают минимум здоровой ткани для по­лучения хорошего косметического результата. Швы в глубине раны не на­кладывают. В Европе при уверенности в диагнозе фиброаденомы неболь­ших размеров не удаляют. Фиброаденомы больших размеров (около 5 см в диаметре), наблюдающиеся иногда у молодых женщин, подлежат удалению и срочному гистологическому исследованию. По клиническим данным фиброаденому почти невозможно отличить от гамартомы. В таких случаях опухоль подлежит удалению.

Листовидная опухоль молочной железы является разновидностью перика-наликулярной фиброаденомы. Она имеет характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет. Часто она спаяна с кожей, быстро увеличивается в размерах. При достаточно больших размерах опухоли появляются истончение и синюш-ность кожи над ней. Листовидная фиброаденома иногда подвергается зло­качественному перерождению и метастазирует в кости, легкие и другие ор­ганы (рис. 5.6).

Лечение. Хирургическое вмешательство является основным методом ле­чения. Объем операции зависит от размеров опухоли. При малых размерах производят секторальную резекцию, при новообразованиях диаметром бо-

лее 8—10 см — простую мастэктомию. Удаленная опухоль подлежит сроч­ному гистологическому исследованию. При злокачественном перерождении производят радикальную мастэктомию по Пейти. Дальнейшее лечение оп­ределяется данными гистологического исследования удаленных лимфатиче­ских узлов.

Аденома, гамартома молочной железы встречаются редко. Обе опухоли плотные, имеют округлую форму, их трудно отличить от фиброаденомы. Аденома четко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Уточ­нение диагноза возможно лишь после гистологического исследования мак­ропрепарата.

Кровоточащая молочная железа. Патологическое выделение кровянисто­го содержимого из соска наблюдается при внутрипротоковой папилломе, которая может возникнуть как в крупных протоках, связанных с соском, так и в более мелких.

Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом заболевания является выделение из сосков желтовато-зеленой, бурой или кровянистой жидкости, иногда сопровождающееся сильными болями в молочной железе.

Дуктография дает возможность обнаружить дефекты наполнения в про­токах, точно определить локализацию папиллом. Дефекты наполнения име­ют четкие контуры, округлые очертания.

Окончательный диагноз ставят на основании данных цитологического ис­следования выделений из соска и гистологического исследования удаленного центрального (подареолярного) участка молочной железы.

Липома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой тка­ни, обычно располагается над тканью молочной железы и в ретромаммар-ном пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых женщин. На маммограмме выявляется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной желе­зистой ткани.

5.6.2. Злокачественные опухоли 5.6.2.1. Рак

Рак молочной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся обыч­но из эпителия молочных протоков (80 %) и долек железы.

Заболеваемость раком молочной железы у женщин неуклонно увеличи­вается в последние десятилетия и занимает одно из первых мест среди зло­качественных новообразований. Частота рака молочной железы колеблется от 80 (США) и 76,1 (Великобритания) до 48,4 (ФРГ) и 46 (Россия) на 100 000 женского населения. Рак молочной железы среди мужчин составля­ет 0,2 на 100 000 человек. В Москве и Санкт-Петербурге рак молочной же­лезы — наиболее частое онкологическое заболевание у женщин. Заболевае­мость женщин, живущих в крупных городах, выше, чем у проживающих в сельской местности. Наиболее часто болеют женщины в возрасте 50—60 лет. По американской статистике, для женщин в возрасте 35 лет риск заболеть раком молочной железы по истечении 20 лет, т. е. к 55 годам, составляет всего 2,5 %; для женщин 50-летнего возраста опасность развития рака в пе­риод до 75 лет равна 5 %.

Этиология. Причиной, способствующей развитию рака молочной желе­зы, является сочетание нескольких факторов риска: 1) наличие рака молоч-

Рис. 5.7. Раковая опухоль на разрезе (скирр). Мак­ропрепарат.

ной железы у прямых родственников; 2) раннее менархе; 3) позднее наступле­ние менопаузы; 4) поздние первые роды (после 30 лет), не рожавшие женщины; 5) фиброкистозная мастопатия при на­личии участков атипической гиперпла­зии эпителия молочных желез; 6) внут-рипротоковый или дольковый рак in situ в анамнезе (инвазивный или неинвазив-ный); 7) мутация генов BRCA-1, BRCA-2 и BRCA-3.

BRCA-1 предрасполагает к появле­нию рака молочных желез и яичников. BRCA-2 имеет отношение только к рис­ку возникновения рака молочных желез. Оба гена BRCA-1 и BRCA-2 в 75 % слу­чаев имеют отношение к наследственно­му раку молочных желез.

Повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их в организм по меди­цинским показаниям стимулируют пролиферацию эпителия молочных же­лез, способствуют развитию его атипии. Хронические воспалительные про­цессы в женских половых органах, послеродовые маститы, приводящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции также могут рассматриваться как предрасполагающие факторы к возникно­вению рака молочной железы.

Большое значение для лечения рака, течения и исхода заболевания имеет состояние эстрогенных рецепторов (ЭР_Ц)). Наличие их в опухоли может в корне изменить течение болезни, поэтому выявление ЭР_Ц в тканях удален­ной опухоли так важно. ЭР_ц-позитивные опухоли чаще обнаруживаются у больных в менопаузе (при первичных раках 60—70 % случаев). ЭР_ц-негатив-ные опухоли чаще выявляют в пременопаузе. У одной трети больных с ЭР„-негативными первичными раками молочных желез в последующем развива­ются рецидивы ЭР₁₁положительных опухолей.

Патологоанатомическая картина. Рак молочной железы чаще развивает­ся из эпителия млечных протоков. Дольковый рак развивается из эпителия, долек железы. Он составляет 1—2 % всех раков молочной железы и харак­теризуется мультицентрическим ростом опухоли.

Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Двусто­роннее поражение молочных желез встречается в 13 % наблюдений, а при дольковом раке — несколько чаще. Опухоль второй железы нередко имеет метастатический характер.

Макроскопически различают узловую и диффузную формы рака молоч­ной железы (рис. 5.7). В основном наблюдается узловая форма, при которой опухоль чаще всего локализуется в верхненаружном квадранте (47—60 % больных). Далее по частоте локализации идут верхневнутренний квадрант (12 %), нижневнутренний (6 %), нижненаружный (10 %) и центральный (12 % больных).

Клиническая картина. При диффузном раке опухолевый узел в железе в большинстве случаев не пальпируется. Опухоль выявляется в виде инфильт­рата без четких границ, который может занимать значительную часть мо­лочной железы. Диффузная форма наблюдается при отечно-инфильтратив-ном, воспалительном (маститоподобном или рожистоподобном) и панцир­ном раке. Диффузные формы рака характеризуются быстрым ростом и ран­ним метастазированием. Прогноз неблагоприятный.

Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями, наиболее часто в кости, легкие, плевру.

При определении стадии заболевания учитывается размер опухоли и рас­пространенность процесса (Т — tumor), метастазы в регионарные лимфати­ческие узлы (N — nodus) и наличие отдаленных метастазов (М — metastasis).

Международная классификация рака молочной железы по системе TNM (1997 г.)

Тх — первичная опухоль не выявлена

Tis — преинвазивная карцинома: интрадуктальная или дольковая карцино­ма in situ; болезнь Педжета (поражение соска без наличия опухоли)

Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам

Т.1 — опухоль менее 2 см в наибольшем измерении

T.I mic — микроинвазия 0,1 см и меньше в наибольшем измерении

Т.1а — опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении

T.lb — опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении

Т.1с — опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении

Т.2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении

Т.З — опухоль более 5 см в наибольшем измерении

Т.4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу

Т.4а — распространение на грудную стенку

Т.4b — отек (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи мо­лочной железы, или сателлиты в коже железы

Т.4с — признаки, перечисленные в Т4а и Т4b

T.4d — воспалительная карцинома

N — Регинарные лимфатические узлы

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа­тических узлов

N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения

N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных на стороне поражения.

N3 — метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

МО — нет признаков отдаленных метастазов

Ml — имеются отдаленные метастазы

Примечание. Степень Т и N уточняется при гистологическом исследова­нии опухоли и удаленных лимфатических узлов.

В нашей стране принята клинико-анатомическая классификация рака молочной железы с выделением четырех стадий распространения опухоле­вого процесса, которым соответствуют следующие сочетания TNM по Ме­ждународной классификации.

Клинические стадии (основаны на TNM)

стадия — опухоль менее 2 см в диаметре, нет поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость 85 % (Т1 N0 МО).

На стадия — опухоль 2—5 см в диаметре. Пальпируются подвижные под­мышечные лимфатические узлы, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 66 % (ТО N1 МО, Т1 N1 МО, N0 МО).

IIb стадия (Т2 N1 МО, ТЗ N0 МО).

IIIa стадия — опухоль более 5 см, возможно локальное прорастание, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 41 % (ТО N2 МО, Т1 N2 МО, Т2 N2 МО, ТЗ N1-2M0).

IIIb стадия (Т4 любая N МО, любая Т N3 МО).

IV стадия характеризуется отдаленными метастазами. Пятилетняя выжи­ваемость 10 % (любая Т любая N Ml).

Приведенная классификация удобна в практической деятельности, так как предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечеб­ные мероприятия.

Клиническая картина и диагностика. В доклинической стадии выявление опухоли возможно при специально организованном диспансерном обследо­вании, включающем ультразвуковое исследование, маммографию. При этом обнаруживают опухоли или скопление микрокальцинатов диаметром до 0,5 см, которые не могут быть выявлены при пальпации.

Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что за­ставляет ее обратиться к врачу. Иногда это происходит неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В этот период опухоль обычно уже имеет диаметр 2— 5 см.

Узловая форма. При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неров­ной поверхностью и нечеткими контурами. Отмечается поло­жительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при пере­воде пациентки из положения сидя в положение лежа).

Рис. 5.8. Рак молочной железы. Симптом втяжения кожи.

Для выяснения связи опухо­ли с кожей последняя берется в небольшую складку над образо­ванием. Если этот прием удает­ся так же хорошо, как и на не­котором отдалении от места расположения опухоли, можно говорить о том, что кожа с ней не связана. При начинающейся

инфильтрации кожи опухольюсдавление небольшого участка ее приводит к образованию бо­лее глубокой складки, иногда с втянутостью кожных пор (рис. 5.8). Морщинистость ко­жи над опухолью может появ­ляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет наи­более интенсивно по направле­нию к коже, прорастая жиро­вую клетчатку и расположен­ные в ней соединительноткан­ные связки. По мере увеличения размера опухолевого узла проис­ходит втяжение кожи — сим­птом «умбиликации» (рис. 5.9). Симптом «лимонной корки» яв­ляется признаком распростра­нения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатиче­ских щелях; при этом появляет­ся отек, а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез (рис. 5.10).

Рис. 5.9. Рак молочной железы. Симптом «умбили­кации».

Степень вовлечения подле­жащих тканей в процесс опре­деляют, захватывая опухоль

пальцами и смещая ее в продольном и поперечном направлениях. После этого выявляют подвижность опухоли при отведенной до прямого угла руке,

Рис. 5.10. Рак молочной железы. Симптом лимонной корки, втяжение соска. 102

т. е. при растянутой большой грудной мышце, а также при плотно приве­денной руке, т. е. при сокращенной грудной мышце. Если при этом под­вижность опухоли резко уменьшается, можно считать прорастание доказан­ным. Полная неподвижность опухоли свидетельствует о значительной сте­пени прорастания опухоли в грудную стенку (симптом Пайра).

Для определения связи опухоли с соском его фиксируют пальцами одной руки, а пальцами другой руки (плашмя) опухоль прижимают к грудной стенке. При смешении соска опухоль остается неподвижной, следователь­но, связи с соском нет; если опухоль смещается вместе со смещаемым со­ском, имеется прорастание, инфильтрация протоков (симптом Пибрама). Деформация соска, его втяжение выявляются при явном распространении опухоли по протокам. Вследствие эмболии раковыми клетками субареоляр-ного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска.

Диффузные формы. Различают отечно-инфильтративную форму, воспалительную (маститоподобный, рожистоподобный рак), панцирный рак, рак Педжета.

Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще от­ сутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) мо­ лочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в резуль­ тате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфа­ тических узлах рано появляются метастазы.

Воспалительный (маститоподобный) рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом тем­ пературы тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей мо­ лочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы.

Рожистоподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, местным повышением температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напо­ минающими рожистое воспаление. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутри­ кожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).

Панцирный рак — плотная инфильтрация кожи над молочной желе­ зой. При этой форме раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, по­ верхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распростра­ няется на вторую молочную железу.

Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхност­ ный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными из­ менениями кожи с участками изъязвления. Рак Педжета составляет 3—5 % от заболеваний раком молочной железы. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков, по которым и распространяется в сторону соска, пора­ жая его кожу и ареолы. В дальнейшем в процесс инфильтрации вовлекаются глубоко расположенные млечные протоки молочной железы; в ней появля­ ется раковый узел.

При обследовании выявляют трудно отличимое от истинной экземы эк-земоподобное поражение кожи, сопровождающееся зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием корочек, чешуек, поверхностных кровото­чащих язвочек; обнаруживают также деформацию соска или его разруше-

ние, пальпируемую опухоль в железе. Метастазы в регионарных лимфатиче­ских узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждается в слу­чае обнаружения при гистологическом исследовании клеток рака молочных протоков (у 80 %) или крупных пузырь­ковидных клеток Педжета, корочек, че­шуек, содержимого пузырьков.

Рис. 5.11. Непальпирусмый рак молоч­ной железы. Скопление микрокальци-натов на ограниченном участке. Мам-мограмма.

Ранняя диагностика рака молочной железы затруднена, однако возможна при диспансерном обследовании жен-шин, составляющих группу повышенно­го риска. Это женщины старше 35 лет; лица с дисгормональными заболевания­ми молочных желез; оперированные в прошлом по поводу заболеваний молоч­ной железы; страдающие заболеваниями матки, яичников и маточных труб (при­датков матки), дисменореей; женщины, у которых в ходе массового профилакти­ческого обследования обнаружены за­темнения на флюорограмме; имеющие отягощенную по раку молочной железы наследственность.

Для более раннего выявления рака молочной железы необходимо пациен­ток, относящихся к группе риска, перио­дически осматривать, проводить УЗИ, при необходимости — маммографию.

Маммография и УЗИ необходимы для дифференциальной диагностики паль­пируемых уплотнений в молочной желе­зе. При несомненном диагнозе рака мо­лочной железы маммографию выполня­ют с целью уточнения изменений в про­тивоположной молочной железе.

Рис. 5.12. Рак молочной железы. Де­фект наполнения центрального прото­ка, неровность контура. Дуктограмма.

При пальпируемом раке на маммо-граммах определяют тень ракового узла, чаще одиночную, неправильной формы с неровными контурами и тяжистостью по периферии. Иногда выявляют мелкие отложения извести (микрокальцинаты). При диффузных формах рака молочной железы обнаруживают скопления мик-рокальцинатов на ограниченном участ­ке, диффузное утолщение кожи, пере­стройку структуры молочной железы (рис. 5.11). При опухолях, развивающих­ся из протоков, на дуктограммах молоч­ной железы определяются дефекты на­полнения в протоке — сужение или об-nурация протока (рис. 5.12).

Рис. 5.13. Рак молочной железы. Тень узла неправильной формы. Маммограмма.

Рис. 5.14. Рак молочной железы. Тень непра­вильной формы с тяжистостью по периферии Маммограмма.

При непальпируемом раке молоч­ной железы, когда диаметр опухо­ли не превышает 0,5 см, на маммо-граммах выявляют тень узла непра­вильной или звездчатой формы с тяжистостью по периферии или только скопления микрокальцина-тов на ограниченном участке (рис. 5.13; 5.14).

В настоящее время широко используется в качестве скринингового ме-тода ультразвуковое исследование молочных желез. Оно дает возможность на основании особенностей УЗИ-семиотики предположить структуру опу­холи, облегчает получение субстрата для морфологического исследования при помощи пункционной тонкоигольной аспираиионной биопсии. Пpи сопоставлении УЗИ-семиотики и данных морфологического исследования удаленной опухоли установлено, что различные формы рака имеют разную УЗИ-картину. Для инвазивного протокового рака, скиррозной карциномы большинства случаев долькового рака характерно наличие акустической tе-ни позади образования («заднее усиление» тени). При медуллярном слизи-стом раке акустической тени позади предполагаемой опухоли нет. При внутрипротоковом раке отмечается симптом «заднего усиления». УЗИ по-зволяет легко отличить кисту от плотных узлов по просветлению рисунка над кистой (рис. 5.15).

Для уточнения диагноза производят тонкоигольную биопсию под контро-лем УЗИ или маммографии, при необходимости — секторальную резекцию молочной железы, позволяющую также выбрать тот или иной вид лечения.

Рис. 5.15. Рак молочной железы. Акустическая тень позади образования. Сонограмма.

Хирургическое лечение рака молочной железы является ведущим методом.

В зависимости от стадии развития опухоли производят последующие операции:

радикальная мастэктомия по Холстеду | Halsted W. S., 1894|;

модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти;

3) простая мастэктомия без удаления подмышечных лимфатических узлов;

лампэктомия (тилэктомия, радикальная резекция по Блохину).

В 1894 г. Холстед предложил для лечения рака молочной железы ради­кальную мастэктомию, предусматривающую удаление молочной же­лезы единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, уда­лением подмышечных лимфатических узлов. Для предотвращения локаль­ных рецидивов иссечение кожи, покрывающей железу, было столь обшир­ным, что для закрытия дефекта приходилось прибегать к пластическим опе­рациям. Для устранения этого недостатка разными авторами был предложен ряд модификаций разрезов, позволявших закрыть рану без пластики. Этот тип операции быстро завоевал популярность своим радикализмом и нашел широкое распространение в США, Европе, России и других странах. Вплоть до 70—80-х годов XX столетия радикальная мастэктомия по Холстеду счи­талась операцией выбора. К сожалению, косметический результат был шо­кирующим, так как удаление грудных мышц резко деформировало грудную клетку, снижало функциональные возможности верхней конечности на сто­роне операции, часто возникал отек верхней конечности на стороне, под­вергшейся операции. В 70—80-х годах было показано, что такой радикализм операции не оправдан, широкое иссечение тканей часто не гарантировало благоприятного исхода. Пациентки, оперированные по столь радикальному, калечащему методу, умирали не от локальных рецидивов, а от системных метастазов, возникающих в раннем периоде развития рака. С того времени стали разрабатывать и широко применять щадящие молочную железу и пси-

Рис. 5.16. Динамика изменения объема применяемых операций.

хический статус женщин оперативные вмешательства, позволяющие без ущерба для 5- и 10-летней выживаемости получить приемлемый косметиче­ский результат.

Число мастэктомий по Холстеду уменьшилось в большинстве клиник до 5—7 % в год, а в США и странах Европы операции производились значи­тельно реже. Опыт последних 15—20 лет показал, что наиболее щадящей операцией, позволяющей получить отличный косметический результат без ущерба для радикальности и пятилетней выживаемости, является лампэкто-мия и модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти (рис. 5.16).

Лампэктомия — удаление опухоли 1 —II стадии с окружающим ее венчиком здоровой ткани железы размером до 2 см от края пальпируемого новообразования. Эта процедура требует определенного опыта и знаний, чтобы осторожно и тщательно иссечь опухоль вместе с небольшим участком окружающей ее здоровой ткани. Для того чтобы облегчить аккуратное уда­ление опухоли из маленького разреза, рекомендуется наложить один шов на здоровую ткань железы, расположенную непосредственно над опухолью (но не через опухоль!). Потягивание ткани железы вверх за нити наложенного шва облегчает иссечение и удаление опухоли с окружающей здоровой тка­нью. При этом особое внимание должно быть обращено на то, чтобы сохра­нить по периферии полоску здоровой ткани железы не менее 2 см, нигде не повредить опухоль, после удаления которой не рекомендуется накладывать швы в глубине раны с целью уменьшения «мертвого» пространства. Следует обеспечить самый тщательный гемостаз и не дренировать рану. Полость ра­ны заполнится экссудатом и заживет без деформации рубца и железы, что обеспечивает хороший косметический результат.

После завершения лампэктомии через отдельный разрез удаляют регио­нарные подмышечные лимфатические узлы I—III уровня. Для этой цели проводят поперечный разрез от края большой грудной мышцы до края ши­рочайшей мышцы спины, отступив на три пальца ниже подмышечной ям­ки. Некоторые хирурги предпочитают продольный разрез по краю большой грудной мышцы до подмышечной ямки. После мобилизации краев раны удаляют лимфатические узлы I—II или I —III уровня. Рану дренируют. Дре­наж подключают к аспиратору, что уменьшает возможность образования се-ромы и обеспечивает плотный контакт отсепарованных кожных лоскутов с

грудной стенкой. Для оценки правильности удаления опухоли препарат сна­ружи окрашивают чернилами. Затем его разрезают и делают отпечатки на бумаге, при этом выявляя, что краска осталась только на здоровой ткани, расположенной по периферии опухоли, а опухоль не повреждена. Оконча­тельное заключение по этому поводу дает морфологическое исследование препарата. Если окружающая опухоль ткань и сама опухоль повреждены во время операции, то следует произвести радикальную модифицированную мастэктомию по Пэйти. В послеоперационном периоде проводят химиоте­рапию, облучение, в некоторых случаях ограничиваются только оператив­ным лечением.

Эта операция во многом близка к предложенной Н. Н. Блохиным опера­ции — радикальной резекции молочной железы. По эффективности ламп-эктомия не уступает более радикальным оперативным вмешательствам.

Резекция квадранта (квадрантэктомия). При этой опера­ции удаляют квадрант (одну четвертую) молочной железы, содержащий опу­холь. Затем, произведя отдельный разрез, удаляют лимфатические узлы I — III уровня из подмышечной ямки. Оперативное лечение сочетают с лучевой терапией. Изучение отдаленных результатов показало, что эта операция не уступает по эффективности радикальной мастэктомии по Холстеду.

Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти. Эта операция стала более широко применяться начиная с 70—80-х годов. В отличие от радикальной мастэктомии по Холстеду при модифици­рованной радикальной мастэктомии по Пэйти производят два полуоваль­ных, окаймляющих железу поперечных разреза от парастернальной до сред-неаксиллярной линии. Из этого разреза удаляют железу вместе с фасцией большой грудной мышцы, саму мышцу оставляют на месте. Для улучшения доступа к лимфатическим узлам подмышечной ямки малую грудную мышцу удаляют (по Пэйти), или пересекают (по Маддену), или оттягивают в меди­альном направлении для улучшения доступа к лимфатическим узлам III уровня. Таким образом, молочную железу удаляют единым блоком вме­сте с регионарными лимфатическими узлами. Рану дренируют и зашивают. Дренаж подключают к аспиратору.

Сохранение большой грудной мышцы делает эту операцию менее травма­тичной и более приемлемой в функциональном и в косметическом отноше­нии. Начиная с середины 70-х годов эта операция стала быстро распростра­няться и в настоящее время является стандартной при хирургическом лече­нии рака молочной железы. Отдаленные результаты, как показали рандоми­зированные исследования, не уступают результатам операции Холстеда.

Радикальная мастэктомия по Холстеду — радикальное уда­ление пораженной молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, удаление лимфатических узлов, жировой клетчатки из подмы­шечной и подключичной ямок и подлопаточного пространства. По ради­кальности операция по Холстеду не имеет преимуществ перед радикальной мастэктомией по Пэйти, но более травматична, сопровождается большим числом осложнений и худшими косметическим и функциональным резуль­татами. В настоящее время эту операцию производят редко, преимущест­венно в поздней стадии рака, когда имеется прорастание опухоли в боль­шую грудную мышцу, инфильтрация и отек ее.

Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану от-личается от операции Холстеда только тем, что при ней дополнительно уда­ляют парастернальные лимфатические узлы, расположенные по ходу внут­ренней грудной артерии. Для доступа к ним резецируют два-три -реберных хряща по парастернальной линии. Несмотря на кажущуюся суперрадикаль-

ность, отдаленные результаты этой операции не лучше резуль­татов мастэктомии по Холстеду. Поэтому в настоящее время ее применяют очень редко, при выявленных с помощью компь­ютерной томографии метастазах в парастернальные лимфати­ческие узлы. Впрочем, на лим­фатические узлы можно эффек­тивно воздействовать с помо­щью лучевой и химиотерапии.

Рис. 5.17. Сравнительная оценка операций. Отда­ленные результаты после операций мастэктомии и лампэктомии при раке I—II стадии.

Подкожная (с у б к у -танная) мастэктомия и простая мастэктомия применяются редко, по специ­альным показаниям.

настоящее время для хирургического лечения рака I и II стадий применяют лампэктомию, квадрантэктомию, модифицированную радикальную мастэк-томию по Пэйти. Выбор метода зависит от хирурга, от желания пациентки со­хранить молочную железу, от размеров опухоли и величины молочной желе­зы. При наличии нескольких узлов или большой (5 см и более) опухоли в ма­ленькой железе лампэктомия теряет смысл, так как получить хороший косме­тический результат невозможно. В специализированных отделениях при раке 1—II стадии предпочтение отдают лампэктомии с удалением регионарных лимфатических узлов с последующей лучевой терапией или без нее. Некото­рые хирурги предпочитают мастэктомию по Пэйти, так как предполагают, что лампэктомия не прошла еще широкой клинической проверки. Однако опыт показал, что модифицированная мастэктомия по Пэйти и лампэктомия с об­лучением или без облучения дают одинаковый процент выживаемости.

При наличии метастазов в лимфатические узлы при всех видах оператив­ных вмешательств пятилетняя выживаемость несколько хуже

Данные многочисленных рандомизированных исследований убедительно свидетельствуют о том, что при раке I—II стадии лампэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов дает хорошие результаты. При послеопе­рационном облучении, способном повлиять на частоту локальных рецидивов, заметного увеличения выживаемости не отмечается. Поэтому после лампэк­томии его применяют при опухолях более 1 см в диаметре, при пальпируемых подмышечных лимфатических узлах диаметром до 2 см. Вместо послеопераци­онного облучения рекомендуется лечение тамоксифеном, который в такой же степени обладает способностью подавлять появление локальных рецидивов.

Органосохраняюшие операции не рекомендуется делать в I—II триместре беременности, при больших опухолях, расположенных в разных квадрантах] молочной железы, при невозможности четко определить край опухоли.

Таким образом, методы лечения рака молочной железы I—II стадии пре­терпевают эволюцию. Модифицированная радикальная мастэктомия лампэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов с последую-шей химиотерапией или облучением, по данным многих проспективных рандомизированных исследований, имеют много преимуществ перед ради­кальной мастэктомией по Холстеду. Многие аспекты этой проблемы подле­жат дальнейшему изучению по мере эволюции методов лечения рака молоч­ной железы (рис. 5.17).

5.6.2.2. Рак молочной железы in situ

До появления маммографии только 3—5 % рака молочной железы оце­нивали как неинвазивный рак. С введением маммографии частота его воз­росла до 25 %. В связи с этим возник вопрос о способе лечения. Если при инвазивном раке I стадии предпочтение отдается лампэктомии, то следует ли при неинвазивном раке in situ производить мастэктомию? Выяснилось, что лобулярный неинвазивный рак может появиться в любой части железы, часто дает двустороннее поражение, не обнаруживается при маммографии, не дает метастазов. В противоположность лобулярному неинвазивный рак эпителия протоков образует микрокальцинаты на маммограмме, что позво­ляет распознать его. Это вид рака может давать микрометастазы. В связи с этим лечение их следует рассматривать раздельно.

Лечение протоковой карциномы in situ. Этот вид неинвазивного рака очень напоминает инвазивный рак протоков без инвазивного компонента. При длительном наблюдении протоковая карцинома in situ в 20—40 % ста­новится инвазивной. Поэтому при обнаружении микрокальцинатов раз­мером до 25 мм необходимо производить лампэктомию; если зона микро-кальцинатов более 25 мм, необходимо производить модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти, так как риск наличия инвазивного компонента высок. Кроме того, при попытке лампэктомии трудно опре­делить границы опухоли, что затрудняет возможность эксцизии опухоли вместе с ободком здоровой ткани. В подобных случаях показана мастэк-томия без удаления лимфатических узлов с последующей химиотерапией или облучением в зависимости от морфологии опухоли. Мастэктомия дает 100 % излечение.

Лечение лобулярной карциномы in situ. Исторически для лечения этого вида рака применяли мастэктомию, так как хирурги предполагали возможность перехода ее в инвазивный рак. В настоящее время полагают, что она скорее является маркером для идентификации пациенток с высоким риском раз­вития рака и способностью к двустороннему поражению. В 80-х годах была принята щадящая, более консервативная хирургия рака. В связи с этим ле­чение лобулярной карциномы in situ вызывает разногласие среди специали­стов. Одна группа хирургов и пациенток (54—55 %) считает, что надо огра­ничиться наблюдением за динамикой развития болезни. Вторая группа (33 %) рекомендует производить одностороннюю мастэктомию. Третья группа (9 %) рекомендует двустороннюю мастэктомию, учитывая возмож­ность двустороннего поражения. Большинство же считают целесообразным производить регулярное наблюдение и принимать решение об оперативном лечении в связи с изменением течения болезни.

Лечение непальпируемых опухолей. При непальпируемых опухолях участок, подлежащий удалению, определяют на основании изучения рентгенограмм молочной железы, выполненных в двух проекциях, или данных УЗИ. В день операции производят внутритканевую маркировку узла, подлежащего уда­лению. Для этого вводят 0,5—1 мл 1 % раствора метиленового синего в сме­си с 0,5 мл контрастного вещества (60 % раствор урографина, верографина). Правильность маркировки контролируют повторной маммографией. Убе­дившись в правильности выбора участка с непальпируемым образованием, производят секторальную резекцию его, приближающуюся по технике ис­полнения к лампэктомии. После операции препарат подвергают рентгено­логическому исследованию для контроля правильности удаления намечен­ного участка. После гистологического исследования определяют дальней­шую тактику. При обнаружении инвазивного рака производят радикальную

мастэктомию по Пэйти или ограничиваются послеоперационной химиоте­рапией, как при лампэктомии, производимой по поводу рака I—11 стадии.

Лечение рака молочной железы III стадии. Выбор метода лечения при этой стадии рака зависит от возможности удаления опухоли, проведения адъю-вантной терапии, общего состояния больной. При операбельных опухолях проводят предоперационную и послеоперационную адъювантную химиоте­рапию или облучение, затем производят мастэктомию с последующим об­лучением или химиотерапией. При неоперабельных опухолях применяют обычно комбинированный метод лечения. Если облучение и дополнитель­ная химиотерапия позволят уменьшить размеры опухоли, то производят операцию с последующей комбинированной химиотерапией для уничтоже­ния раковых клеток за пределами пораженной области и предотвращения развития отдаленных метастазов.

Секторальная резекция молочной железы. Применяется в исключительных случаях у крайне тяжелобольных и больных старческого возраста, не способных перенести мастэктомию. Операция может быть до­полнена облучением или химиотерапией.

Профилактическая мастэктомия может быть рекомендована при лобу-лярной карциноме in situ, при фиброзно-кистозной мастопатии с атипич­ной гиперплазией клеток протоков, особенно при неблагоприятном семей­ном анамнезе, при высоком риске развития рака молочной железы. Во всех случаях необходимо тщательно взвесить целесообразность и риск оператив­ного вмешательства.

В ближайшем послеоперационном периоде возможны такие осложне­ния, как кровотечение, гематома, лимфорея, отек (лимфедема) верхней ко­нечности. Лимфедема конечности на оперированной стороне наиболее час­то наблюдается после радикальной мастэктомии по Холстеду.

Пластика молочных желез. Удаление молочной железы психо­логически тяжело переносится женщинами. Поэтому в дальнейшем приме­няют протезирование молочных желез наружными или имплантируемыми протезами из синтетических материалов.

В настоящее время появилось много сообщений об отрицательных сто­ронах пластики молочных желез имплантируемыми силиконовыми проте­зами. Предпочтение отдают пластике молочных желез перемещением на ме­сто удаленной железы миокутанных лоскутов. Для этих целей перемещают одну или обе прямые мышцы живота вместе с жировой тканью и кожей ги-погастрия или перемещают лоскут из широчайшей мышцы спины вместе с кожей, сочетая с имплантацией синтетического протеза.

Адъювантная терапия рака молочной железы

Химиотерапия. Химиотерапетическое лечение, проводимое до операции, принято называть неоадъювантным. Послеоперационная химиотерапия, предотвращающая развитие метастазов и рецидива, называется адъювант-ной, или дополнительной. Химиотерапию, проводимую для лечения выяв­ленных метастазов, называют лечебной. Удаление опухоли даже при пал­лиативных операциях усиливает эффективность метода. Поэтому сочетание оперативного удаления опухоли с последующей химиотерапией или комби­нированными методами называют циторедуктивной терапией. Различают моно- и полихимиотерапию с различным сочетанием препаратов. Полихи­миотерапия на 10—30 % улучшает эффективность лечения по сравнению с монотерапией. Это объясняется различной чувствительностью опухоли к некоторым препаратам и разным механизмом действия некоторых из них.

Наиболее часто применяют циклофосфан, фторурацил, адриамицин, метот-рексат, фарморубицин и др. Схемы полихимиотерапии с адриамицином (адриобластином, доксорубицином, ростоцином) считают наиболее эффек­тивными. Список препаратов для химиотерапии быстро пополняется все более действенными средствами.

Цель химиотерапии — подавить развитие метастазов, добиться уменьше­ния размеров опухоли

Многочисленными исследованиями доказано, что химиотерапия значи­тельно увеличивает продолжительность жизни. У пациенток, находящихся в периоде постменопаузы, при наличии метастазов в регионарные лимфа­тические узлы и положительных эстрогенрецепторах тамоксифен значи­тельно увеличивает продолжительность жизни. Для этой группы опериро­ванных больных такая схема считается стандартной.

Для женщин в пременопаузе при метастазах в регионарные лим­фатические узлы независимо от состояния эстрогенрецепторов показана комбинированная химиотерапия. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы химиотерапия не рекомендуется

Схемы химиотерапии многочисленны. Наиболее часто применяются сле­дующие: 1) FAC (фторурацил, адриамицин, циклофосфан); 2) FEC (фтору­рацил, эпирубицин, циклофосфан); 3) CAF (циклофосфан, адриамицин, фторурацил); 4) CMF (циклофосфан, метотрексат, фторурацил). Состав компонентов зависит от многих факторов: принятой в данном учреждении схемы, участия в клинических испытаниях новых препаратов и схем лече­ния, наличия нужных препаратов. С появлением новых препаратов появля­ются новые схемы.

Гормонотерапия предпринимается для снижения концентрации эстроге­нов или блокирования их влияния на организм. Этот метод применяют пре­имущественно при опухолях с положительными эстрогенрецепторами.

Гормональную терапию некоторые авторы рекомендуют проводить до химиотерапии, чтобы убедиться в гормональной чувствительности опухоли. Препараты для гормональной терапии применяют в определенной последо­вательности. Сначала назначают антиэстрогены (тамоксифен и его анало­ги), затем ингибиторы ароматазы (аминоглютатимид), прогестины, андро-гены (тестостерон, сустанон, тестолактон и др.). Для каждой больной необ­ходимо составлять индивидуальный план лечения, при котором возможно сочетание разных компонентов. Сочетание различных методов лечения на­зывают комбинированной, или комплексной, терапией.

Удаление яичников (оофорэктомия, кастрация), часто применявшееся ранее, теперь вызывает у большинства онкологов негативное отношение. Специальные сравнительные исследования показали, что у больных с позд­ними формами рака (III—IV стадия) в период пременопаузы кастрация и применение тамоксифена дали одинаковые результаты. Тамоксифен прак­тически вытеснил кастрацию. Кастрацию в настоящее время применяют в случаях безуспешного применения тамоксифена, хотя в этих случаях иногда удается получить улучшение и от применения более высоких доз тамокси­фена.

Лучевая терапия предусматривает облучение области тела, пораженной раком. При раке молочной железы облучают железу и регионарные лим­фатические узлы. В ряде учреждений нашей страны проводят предопераци­онную и послеоперационную лучевую терапию. Большинство специализи­рованных клиник предпочитает только послеоперационное облучение. Цель предоперационного облучения — снизить степень злокачественности пер­вичной опухоли за счет гибели низкодифференцированных элементов,

уменьшить диссеминацию раковых клеток во время операции и опасность рецидивов. Иногда уменьшение опухоли под влиянием лучевой терапии по­зволяет перевести иноперабельную опухоль в операбельную.

Показания к предоперационной лучевой терапии: большие опухоли (более 5 см), диффузные формы рака и отек молочной железы, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы. Облучение проводится в течение 5 дней (разовая доза 4—5 Гр, суммарная — 25 Гр). Послеопераци­онная лучевая терапия имеет целью уменьшение местных рецидивов после лампэктомии, модифицированной радикальной мастэктомии, при обна­ружении метастазов в регионарные лимфатические узлы после операции, при неполном удалении лимфатических узлов (разовая доза на очаг 2 Гр. суммарная очаговая доза 46—48 Гр и на оставшуюся после лампэктомии железу или на рубец после модифицированной радикальной мастэктомии до 50 Гр).

Лучевая терапия применяется и как самостоятельный метод или в соче­тании с химиотерапией при наличии противопоказаний для оперативного лечения. Лучевая терапия наряду с раковыми клетками повреждает и здоро­вые, она не может оказать воздействие на раковые клетки за пределами зо­ны облучения. Поэтому по мере повышения эффективности химиопрепара-тов показания к лучевой терапии суживаются.

Адреналэктомия и гипофизэктомия, применявшиеся у некоторых групп пациентов с целью более полного снижения уровня эстрогенов и эс-трогеноподобных гормонов, в настоящее время практически не применя­ются. Это связано с появлением новой группы препаратов — ингибиторов ароматазы, угнетающих продукцию стероидных гормонов и не вызываю­щих заметных побочных эффектов. Вопрос о целесообразности примене­ния указанных оперативных вмешательств продолжает дебатироваться. Необходимы дальнейшие клинические испытания, для того чтобы под­твердить эффективность и целесообразность применения медикаментоз­ной терапии вместо опасных для жизни ослабленных больных тяжелых оперативных вмешательств.

5.6.2.3. Рак молочной железы у мужчин

Опухоль встречается у мужчин в 100 раз реже, чем у женщин. Безболез­ненна, расположена центрально в глубине сосково-ареолярной области. В связи с отсутствием болей пациенты поздно обращаются к врачу. Использовать маммографию для диагностики трудно, поэтому рак распознается преиму­щественно в стадии ТЗ—Т4. Некоторую помощь в диагностике может ока­зать УЗИ. Выживаемость больных мужчин ниже, чем женщин, что объясня­ется не особенностями рака у мужчин, а поздней диагностикой.

Лечение рака молочной железы у мужчин практически не отличается oi методики, применяемой у женщин. Наиболее частой операцией является модифицированная радикальная мастэктомия, за исключением случаев прорастания опухоли в большую грудную мышцу. Принципы химиотера­пии при раке молочной железы те же, что и у женщин. Используют те же схемы проведения химио- и гормональной терапии. Процент эстрогенпо-зитивности рака у мужчин (89 %) выше, чем у женщин (64 %), поэтому ка­страция часто дает положительный эффект при появлении метастазов или рецидива. Применение тамоксифена, или «кастрации» медикаментозными средствами, столь же эффективно, как удаление яичек, поэтому кастра­цию производят редко.

При раке I стадии наблюдается 100 % выздоровление. Разделение рака молочной железы по стадиям у мужчин такое же, как у женщин. Однако ис­ходы оперативного и других методов лечения у мужчин хуже, что обуслов­лено поздней диагностикой и преобладанием III—IV стадии рака.

После операции радикальной мастэктомии по Пэйти при непальпируе-мом раке (Tis; T0) пятилетняя выживаемость составляет 98,5 %, десятилет­няя _ 94,5 %; при раке I, Па стадии (T1N0M0; Т1— 2N0M0) — соответст­венно 93 и 84 %; при Пб стадии (Т1—2N1M0) — 60—65 %, а при III стадии (Tl-3N2-3M0)-35-40%.

Таким образом, чисто хирургический метод лечения рака молочной же­лезы у мужчин можно считать адекватным. При применении радикальной мастэктомии по Пэйти пятилетняя выживаемость выше, чем при других ти­пах операций.

5.6.2.4. Саркома молочной железы

Саркома молочной железы — неэпителиальная злокачественная опухоль (около 1 % всех злокачественных опухолей этого органа), выявляющаяся в молочной железе при пальпации в виде плотного практически безболезнен­ного узла с четкими границами, длительное время остающимися четкими. В поздние сроки опухоль прорастает в окружающие ткани, становится ин­тимно спаянной с соском, большой грудной мышцей и кожей. Появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Саркомы достигают боль­шой величины, состоят из одного или нескольких узлов, как бы сливаю­щихся вместе. Цитологическое исследование пунктата подтверждает ди­агноз.

Лечение. Применяют обычно комплексное лечение, сочетая радикальную мастэктомию с лучевой и химиотерапией. При проведении лечения соблю­дают те же принципы, что и при лечении рака молочной железы.

источник