Меню Рубрики

Рак молочной железы перевод английский

Большой Русско-Английский словарь. New big Russian-English dictionary. 2012

Еще значения слова и перевод РАК ГРУДИ с английского на русский язык в англо-русских словарях.
Что такое и перевод РАК ГРУДИ с русского на английский язык в русско-английских словарях.

More meanings of this word and English-Russian, Russian-English translations for РАК ГРУДИ in dictionaries.

  • РАК ГРУДИ — рак груди breast cancer
    Русско-Английский словарь Сократ
  • РАК — Cancer
    Русско-Американский Английский словарь
  • ГРУДИ — Chest
    Русско-Американский Английский словарь
  • ГРУДИ
    Русско-Американский Английский словарь
  • ГРУДИ — Breast
    Русско-Американский Английский словарь
  • ГРУДИ — Bosoms
    Русско-Американский Английский словарь
  • ГРУДИ — Bosom
    Русско-Американский Английский словарь
  • РАК — 1. м. зоол. crawfish, crayfish красный как рак — red as a lobster показать кому-л., где раки зимуют — give* …
    Англо-Русско-Английский словарь общей лексики — Сборник из лучших словарей
  • РАК — Cancer тропик Рака — tropic of Cancer
    Англо-Русско-Английский словарь общей лексики — Сборник из лучших словарей
  • РАК — зоол. crayfish, crawfish; красный как

red as a lobster; покраснеть как

go* red as a lobster; я ему …
Русско-Английский словарь общей тематики

  • РАК — 1) cancer 2) carcinoma 3) crayfish
    Новый Русско-Английский биологический словарь
  • ГРУДИ
    Russian Learner’s Dictionary
  • РАК — 1. м. зоол. crawfish, crayfish красный как рак — red as a lobster показать кому-л., где раки зимуют — give* …
    Русско-Английский словарь
  • РАК — м. астр. Cancer тропик Рака — tropic of Cancer
    Русско-Английский словарь
  • РАК — 1. м. зоол. crawfish, crayfish красный как рак — red as a lobster ♢ показать кому-л., где раки зимуют — …
    Russian-English Smirnitsky abbreviations dictionary
  • РАК — м. астр. Cancer тропик Рака — tropic of Cancer
    Russian-English Smirnitsky abbreviations dictionary
  • РАК — I муж. ; зоол. crawfish амер. , crayfish брит. усоногий рак — barnacle, shellback десятиногий рак — decapod листоногие раки …
    Русско-Английский краткий словарь по общей лексике
  • РАК — Cancer
    Британский Русско-Английский словарь
  • РАК — (блат.) 1) инстpумент для взлома, 2) бык, 3) пpоигpавший в каpты свою одежду, 4) pуководитель секции внутpеннего pаспоpядка колонии
    Англо-Русско-Английский словарь сленга, жаргона, русских имен
  • РАК — зоол. crayfish, crawfish; красный как

    red as a lobster; покраснеть как

    go* red as a lobster; я ему покажу, где

    и …
    Русско-Английский словарь — QD

  • РАК — РАК Место поражения Ранние симптомы Молочная железа Уплотнения. Неравномерность контуров груди. Кровянистые выделения из соска. Гортань Охриплость. Болезненное и затрудненное …
    Русский словарь Colier
  • РАК — РАК Как уже отмечалось, возникновение рака в большинстве случаев зависит от образа жизни, и поэтому его можно предотвратить. К наиболее …
    Русский словарь Colier
  • РАК — группа заболеваний, обусловленных бесконтрольным размножением одной или нескольких клеток, которые, умножаясь в числе, занимают все большее пространство и образуют опухоль. …
    Русский словарь Colier
  • РАК — РАК В начале 20 в. редко говорили о раке; считалось, что это заболевание всегда смертельно несмотря на любые попытки лечения. …
    Русский словарь Colier
  • РАК — Среди причин смерти от онкологических заболеваний рак ободочной и прямой кишки (толстого кишечника) занимает в западных странах второе по частоте …
    Русский словарь Colier
  • РАК — злокачественная опухоль молочной железы. Частота рака молочной железы наиболее высока в странах Западной Европы и Северной Америки. Среди женщин США …
    Русский словарь Colier
  • РАК — РАК РАКЕТА летательный аппарат, движущийся вследствие отбрасывания высокоскоростных горячих газов, создаваемых реактивным (ракетным) двигателем. В большинстве случаев энергия для движения …
    Русский словарь Colier
  • РАК — первичная или вторичная (метастатическая) злокачественная опухоль, поражающая скелетную систему организма. Первичные злокачественные опухоли костей представлены саркомами, т.е. опухолями соединительнотканного происхождения; …
    Русский словарь Colier
  • РАК — I муж. зоол. crawfish амер., crayfish брит. морской рак – lobster речной рак – crayfish ловля раков – crayfishing рак-отшельник …
    Большой Русско-Английский словарь
  • РАК — рак cancer
    Русско-Английский словарь Сократ
  • WEANLING — сущ. ребенок или детеныш животного, недавно отнятый от груди ребенок, только что отнятый от груди (сельскохозяйственное) отъемыш weanling ребенок, недавно …
    Большой Англо-Русский словарь
  • WEAN — I гл. 1) отнимать от груди to wean a calf from its mother ≈ отнимать теленка от матери The lamb …
    Большой Англо-Русский словарь
  • VIPER — сущ. 1) зоол. випера, гадюка 2) змея, вероломный человек ∙ (зоология) гадюка, випера (Viperidae fam.) злобный или коварный человек; змея, …
    Большой Англо-Русский словарь
  • PANT — 1. гл. 1) а) часто и тяжело дышать, задыхаться After the long race, the runner was panting for breath. ≈ …
    Большой Англо-Русский словарь
  • LOBSTER — сущ. 1) а) омар (а также некоторые другие представители ракообразных) б) мясо ракообразных 2) уст.; презр. солдат британской армии, ‘красномундирник’ …
    Большой Англо-Русский словарь
  • IMBOSOM — лелеять, хранить, таить (в груди, в сердце) обнимать, прижимать к груди (обыкновенно) pass окружать, окаймлять — a village was *ed …
    Большой Англо-Русский словарь
  • HEAVE — 1. сущ. 1) изменение высоты в сторону увеличения а) подъем, поднятие чего-л. куда-л. Syn : lift, shove, push б) рвотный …
    Большой Англо-Русский словарь
  • FOLD — I 1. сущ. 1) а) прям. перен. сгиб, изгиб, складка The flowing folds of language. ≈ Текучие изгибы языка. When …
    Большой Англо-Русский словарь
  • EMBOSOM — лелеять, хранить, таить (в груди, в сердце) обнимать, прижимать к груди (обыкновенно) pass окружать, окаймлять — a village was *ed …
    Большой Англо-Русский словарь
  • CRAYFISH — 1. сущ. 1) речной рак 2) лангуст, лангуста (десятиногий морской рак) Syn : sea crayfish , spiny lobster 2. гл.; …
    Большой Англо-Русский словарь
  • CHEST PAIN — боль в груди He felt sharp chest chest pains and went to see the doctor. ≈ У него была острая …
    Большой Англо-Русский словарь
  • CANCER — сущ. 1) мед. рак to develop cancer ≈ заболевать раком breast cancer ≈ рак груди colon, colorectal cancer ≈ рак …
    Большой Англо-Русский словарь
  • BREAST-HIGH — прил. до груди, по грудь (о высоте, размере) The water was breast-high. ≈ Вода доходила до груди. доходящий до груди …
    Большой Англо-Русский словарь
  • AFIRE — 1. прил.; предик. 1) охваченный огнем 2) горящий страстью 2. нареч. в огонь; в огне охваченный пламенем пылающий страстью; — …
    Большой Англо-Русский словарь
  • ABLACTATION — сущ. 1) книж. отнятие (ребенка) от груди; прекращение кормления грудью 2) физиол. отсутствие лактации, секреции молока 3) с.-х. аблактировка, прививка …
    Большой Англо-Русский словарь
  • ГРУДЬ — 1. breast; ( грудная клетка ) chest; ( бюст ) bosom, bust слабая грудь — weak chest широкая грудь — …
    Англо-Русско-Английский словарь общей лексики — Сборник из лучших словарей
  • EMBOSOM — v 1. лелеять, хранить, таить ( в груди, в сердце ) 2. обнимать, прижимать к груди 3. обыкн. pass окружать, …
    Англо-Русско-Английский словарь общей лексики — Сборник из лучших словарей
  • CANCER — cancer сущ.1) мед. рак to develop cancer — заболевать раком breast cancer — рак груди colon, colorectal cancer — рак …
    Англо-Русский словарь Tiger
  • EMBOSOM — v 1. лелеять, хранить, таить ( в груди, в сердце ) 2. обнимать, прижимать к груди 3. обыкн. pass окружать, …
    Новый большой Англо-Русский словарь — Апресян, Медникова
  • EMBOSOM — v 1. лелеять, хранить, таить ( в груди, в сердце ) 2. обнимать, прижимать к груди 3. обыкн. pass окружать, …
    Большой новый Англо-Русский словарь
  • MAMMARY — прил. 1) грудной; относящийся к груди ( молочной железе ) , расположенный в груди ( молочной железе ) тж. мед. …
    Англо-Русский словарь по общей лексике
  • CANCER — сущ. 1) мед. рак to develop cancer — заболевать раком breast cancer — рак груди colon / colorectal cancer — …
    Англо-Русский словарь по общей лексике
  • MAMMARY — прил. 1) грудной; относящийся к груди (молочной железе), расположенный в груди (молочной железе) тж. мед., анат. 2) имеющий форму груди
    Англо-Русский словарь общей лексики
  • CANCER — сущ. 1) мед. рак to develop cancer — заболевать раком breast cancer — рак груди colon / colorectal cancer — рак кишечника larynx cancer — …
    Англо-Русский словарь общей лексики
  • MUCINOUS CARCINOMA — слизеобразующий рак, коллоидный рак, мукоидный рак, перстневидно-клеточный рак, слизистый рак
    Новый Англо-Русский медицинский словарь
  • ГРУДЬ — ж. 1. breast; ( грудная клетка ) chest; ( бюст ) bosom, bust слабая грудь — weak chest широкая грудь …
    Русско-Английский словарь
  • ГРУДЬ — ж. 1. breast; ( грудная клетка ) chest; ( бюст ) bosom, bust слабая грудь — weak chest широкая грудь …
    Russian-English Smirnitsky abbreviations dictionary
  • ДВУКРЫЛЫЕ — ДВУКРЫЛЫЕ Общий план строения двукрылых такой же, как у прочих насекомых. Тело имаго состоит из трех основных частей. Голова несет …
    Русский словарь Colier
  • АНТИЛОПЫ — общее название для многих парнокопытных млекопитающих, относящихся к семейству полорогих (Bovidae), но отличающихся от других его представителей более изящным телосложением …
    Русский словарь Colier
  • МЕДВЕЖЬИ — МЕДВЕЖЬИ Очковый медведь (Tremarctos ornatus) — единственный представитель семейства в Южной Америке. Он обитает в основном в прохладных лесах западного …
    Русский словарь Colier
  • PANT — 1. гл. 1) а) часто и тяжело дышать, задыхаться After the long race, the runner was panting for breath. ≈ …
    Новый большой Англо-Русский словарь
  • FOLD — I 1. сущ. 1) а) прям. перен. сгиб, изгиб, складка The flowing folds of language. ≈ Текучие изгибы языка. When …
    Новый большой Англо-Русский словарь
  • EMBOSOM — лелеять, хранить, таить (в груди, в сердце) обнимать, прижимать к груди (обыкновенно) pass окружать, окаймлять — a village was *ed …
    Новый большой Англо-Русский словарь
  • CRAYFISH — 1. сущ. 1) речной рак 2) лангуст, лангуста (десятиногий морской рак) Syn : sea crayfish , spiny lobster 2. гл.; …
    Новый большой Англо-Русский словарь
  • источник

      Как возникает рак молочной железы? На самом деле, у каждого рака множество причин и выделить среди них одну единственную в каждом конкретном случае либо невозможно, либо маловероятно. Однако доказано, что есть люди, у которых развитие опухоли обусловлено генетически. Существует около 200 наследственных онкологических синдромов, для которых уже выявлены соответствующие гены предрасположенности и идентифицированы мутации в них. Если говорить о раке молочной железы, то существуют два тандемных гена: BRCA1 и BRCA2 (в переводе с английского BReast CAncer – «рак груди» или «рак молочной железы»). В нормальном состоянии они защищают грудь от рака — кодируют белок, контролирующий рост и размножение «враждебных» клеток. Но если в генах возникнет мутация, то белок не будет вырабатываться и раковые клетки начнут размножаться. Как следствие, может образоваться опухоль.

      Наследственный фактор играет важную, но не ключевую роль в случае этого вида онкологического заболевания: всего у 5–8% россиянок рак молочной железы имеет наследственный характер. То есть это небольшая группа. Существуют и другие факторы риска.

      Прежде всего, это ранее выявленный и вылеченный рак в одной молочной железе. В этом случае всегда есть вероятность развития опухоли во второй груди. Также риск развития рака груди повышен у женщин, страдающих ожирением, сахарным диабетом и рядом других гормональных заболеваний.

      Среди других факторов, повышающих вероятность заболеть раком молочной железы, являются особенности функционирования женской репродуктивной системы: ранний возраст начала менструаций, поздние первые роды или их отсутствие, непродолжительная лактация, аборты, поздняя менопауза, а также длительная (свыше 10 лет) заместительная гормональная терапия при климаксе.

      Коварность рака молочной железы в том, что на начальном этапе опухоль (1–2 см) никак не влияет на самочувствие. Клиническими проявлениями рака груди могут быть:

        узловые образования или четкие уплотнения в груди

      спонтанно возникающие кровянистые или серозные выделения из соска, оставляющие след на бюстгальтере

      боль в груди, плече или подмышечной области

      увеличение лимфатических узлов подмышками

      отечность кожи в виде «лимонной корки»

      деформация контура молочной железы

    • покраснение и изменения кожного покрова
    • В связи с тем, что эффективность лечения злокачественного новообразования зависит от стадии развития опухоли, то лучше, если заболевание выявить в самом начале. Для этого существуют различные методы диагностики рака молочной железы.

      Самообследование – единственный метод контролировать состояние молочных желез в интервалах между посещениями врача. Диагностику необходимо проводить ежемесячно на 2-3 день после окончания менструации, так как в этот период молочные железы не увеличены и не напряжены. В случае отсутствия месячных можно выбрать любое число месяца, и каждый месяц в этот день проводить обследование груди.

      Осмотр: разденьтесь до пояса и встаньте перед зеркалом, опустив руки вдоль тела. Осмотрите молочные железы и соски спереди и сбоку, обращая внимание на все признаки ассиметричности, изменение цвета кожи груди или околососкового кружка и усиление венозного рисунка. Поднимите руки и снова осмотрите молочные железы и соски.

      Пальпация (ощупывание) проводится сначала стоя, а затем лежа, заложив одну руку за голову (в этом положении необходимо подложить под лопатки небольшой валик или подушечку, чтобы грудная клетка была слегка приподнята). Исследование должно производиться с использованием всей длины пальцев и ладони. Избегайте грубого ощупывания и захвата большого участка ткани молочной железы, так как это может создать впечатление уплотнения, которого на самом деле нет.

      • 1 Подушечками пальцев обследуйте грудь.
      • 2 Начинайте осмотр с подмышечной области, далее двигаясь по спирали по направлению к соску.
      • 3 Продолжите осмотр, двигаясь по вертикалям сверху вниз, начиная с внутренней стороны груди до подмышечной впадины.

      Молекулярно-генетическое исследование — это анализ крови, из которой генетик выделяет ДНК и смотрит именно тот ген, который характерен для определенного наследственного онкологического синдрома. Анализ рекомендуется сдать тем женщинам, у которых в семье по женской линии были случаи заболевания раком молочной железы или раком яичников. Результаты можно узнать в течение 7–30 дней, в зависимости от объема исследования. Анализ на конкретный вид рака сдается только один раз.

      Маммография — на сегодня «золотой» стандарт раннего выявления рака груди, который дает полную картину состояния молочной железы, четко высвечивая все ее структуры. Позволяет быстро и точно выявить любые опухоли на начальных стадиях развития. Например, размером от 2 мм, которое вручную нащупать невозможно. Данный вид исследования показан женщинам старше 40 лет. В этом возрасте молочная железа менее плотная за счет жировой ткани, сквозь которую на УЗИ не всегда можно определить новообразования. А вот рентгеновский луч «увидит» все. Многие отказываются делать маммографию, опасаясь излучения. И напрасно. Маммография при диагностике рака молочной железы — самое щадящее рентгеновское исследование. А современные цифровые маммографы, пришедшие на смену пленочным, абсолютно безвредны. В данном случае облучение почти равно нулю.

      Ультразвуковое исследование — лучше видит более плотные ткани молочной железы, поэтому подходит молодым девушкам и женщинам до 40 лет. УЗИ позволяет исследовать новообразование с разных точек. С его помощью можно определить характер опухоли, ее структуру, кровоток, который на участке злокачественного образования интенсивнее. УЗИ активно применяется как дополнительный метод обследования после маммографии, однако не является методом скрининга рака молочной железы.

      Магнитно-резонансная томография (МРТ) – пожалуй, самый точный, но и самый дорогой вид диагностики рака молочной железы. Метод основан на применении магнитных полей, которые при помощи компьютера дают цифровое изображение тканей молочной железы. Преимущество — отсутствие побочных факторов, к которым можно отнести плотность железы, наличие послеоперационных изменений или имплантатов.

      Тонкоигольная аспирационная биопсия – цитологическое исследование с целью получения опухолевого материала и определения злокачественности клеток. Выполняется под контролем УЗИ. Подобная процедура занимает обычно несколько минут и не требует местной анестезии.

      Трепан-биопсия – гистологическое исследование, которое проводится в случае обнаружения раковой опухоли. Анализ позволяет выяснить гормональную зависимость опухоли, степень ее злокачественности и целый ряд других факторов, что определяет дальнейшее лечение рака молочной железы.

      Лечение рака молочной железы включает в себя хирургическое лечение , лучевую и гормональную терапию, химиотерапию и в некоторых случаях так называемую таргетную терапию. Все очень индивидуально и зависит от возраста женщины, состояния ее здоровья и стадии рака молочной железы.

        1 Органосохраняющее хирургическое лечение может включать удаление опухоли с небольшим количеством окружающей нормальной ткани (удаление узла — лампэктомия), удаление опухоли и несколько большего объема окружающей нормальной ткани (радикальная резекция) или удаление четверти молочной железы (радикальная квардрантэктомия). Все виды операционного вмешательства сопровождаются удалением регионарных лимфоузлов (подмышечных) — лимфодиссекцией, уровень которой также может меняться в зависимости от клинической картины.

      2 Мастэктомия — удаление всей молочной железы в едином блоке с регионарными лимфоузлами (подмышечными, подключичными). Раньше применялась расширенная мастэктомия по Холстеду (с удалением большой грудной мышцы). Сейчас же этот вид операции практически не применяется. Его заменил более щадящий вариант по Маддену (с сохранением малой и большой грудной мышцы на стороне поражения).

      3 Лучевая терапия — это использование определенного типа энергии (ионизирующее излучение) для уничтожения раковых клеток и уменьшения размеров опухоли. Чаще всего применяется после хирургического лечения для предотвращения рецидивов рака.

      4 Химиотерапия — вид лечения опухоли специальными препаратами для уничтожения раковых клеток или предотвращения их размножения. Чаще этот метод комбинируют с хирургическим лечением и лучевой терапией.

    • 5 Гормональная терапия — применяется для лечения гормонопозитивных видов рака молочной железы. Существуют препараты, которые подавляют действие гормонов, поддерживающих рост злокачественных клеток.
    • Новость о том, что голливудская актриса Анджелина Джоли согласилась на профилактическую операцию по удалению груди из-за высокого риска развития рака молочных желез, разделило общество на два лагеря. Главный аргумент противников: если заболевания нет, то зачем ложиться под скальпель. Да, риск развития рака груди есть, особенно при наличии наследственного фактора.

      Читайте также:  Есть ли шанс вылечиться рак груди

      Однако, предрасположенность – это еще не болезнь. Другие одобряют поступок известной американки, так как наследственный рак молочной железы, если возникает, то часто протекает более агрессивно и требует сложного лечения, чем обычный рак груди. Профилактическая мастэктомия на 95% снижает риск развития онкологического заболевания. Важно: в 10% случаев в ходе гистологического исследования тканей удаленной «здоровой» молочной железы обнаруживаются ранние формы рака или предраковые изменения.

      Единственно верным решением для каждой женщины будет обязательный контроль за своим здоровьем. Ведь в случае с раком молочной железы нет лучшей профилактики, чем ранняя диагностика заболевания. Посещать маммолога раз в два года надо всем представительницам прекрасного пола не старше 40 лет. Тем, кому за 40, обследоваться надо чаще — раз в год. С такой же частотой навещать маммолога стоит и тем, у кого в первой степени родства по материнской линии (мама, бабушка, сестра, тетя) были случаи заболевания раком молочной железы

      источник

      Классификация рака молочной железы осуществляется ВОЗ по системе TNM, на основании которой определяется стадия рака молочной железы 1, 2, 3 или 4 стадии. Также для постановки диагноза и выбора тактики лечения используются классификации по МКБ 10, по гистологии, скорости роста опухоли, определения группы риска для операции.

      С50 Злокачественное заболевание молочной железы.
      С50.0 Сосок и ареола.
      С50.1 Центральная часть молочной железы.
      С50.2 Верхневнутренний квадрант.
      С50.3 Нижневнутренний квадрант.
      С50.4 Верхненаружный квадрант.
      С50.5 Нижненаружный квадрант.
      С50.6 Подмышечная область.
      С50.8 Распространение более чем на одну из вышеуказанных зон.
      С50.9 Локализация неуточнённая.
      D05.0 Дольковая карцинома in situ.
      D05.1 Внутрипротоковая карцинома in situ.

      На данный момент используют гистологическую классификацию ВОЗ от 1984 года.

      • внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;

      • дольковый (лобулярный) рак in situ.

      • другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).

      Наиболее часто диагностирующиеся гистологические формы рака — это: плоскоклеточный рак;
      болезнь Педжета (разновидность особая плоскоклеточного рака в зоне соска железы); аденокарцинома (железистая опухоль). Наиболее благоприятный прогноз по течению и лечению имеют: рак тубулярный, слизистый, медуллярный и аденокистозный.

      Если паталогический процесс не распространяется за пределы одного протока или дольки, то рак называют неинфильтрирующим. Если опухоль распространяется на лежащие вокруг дольки, то его называют инфильтрирующим. Инфильтрирующий рак является наиболее чаще выявляемой формой (протоковая форма 50-70% случаев и дольковая форма — в 20%).

      Более подробно о лечение и прогнозе рака молочной железы читайте на нашем сайте.

      Скорость роста опухоли молочной железы определяется с помощью лучевых методов диагностики, скорость роста рака дает понять насколько злокачественный процесс.

      — Быстро растущий рак (общая масса опухолевых клеток становится в 2 раза больше за 3 месяца).

      — Средняя скорость роста (увеличение массы вдвое происходит в течение года).

      — Медленно растущий (увеличение опухоли в 2 раза происходит более чем за год).

      Т — определение первичного опухолевого узла.

      Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

      То – первичная опухоль не определяется.

      Tis (DCIS) – преинвазивная карцинома (протоковый рак in situ).

      Tis (LCIS) – неинфильтрирующая внутрипротоковая или дольковая карцинома (дольковый рак in situ).

      Tis (Paget’s) – рак Педжета соска молочной железы при отсутствии опухоли в молочной железе.

      Т1 – Опухоль ≤ 2см в наибольшем измерении.

      Т1mic — микроинвазивный рак (≤ 0,1 см в наибольшем измерении).

      Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на кожу или грудную стенку (фасции, мышцы, кости).

      — Т4a: опухоль прорастает в грудную стенку, но не врастает в грудные мышцы;

      — Т4b: опухоль с изъязвлением кожи и/или отёком (включая симптом апельсиновой корки) и/или метастазы в коже одноимённой молочной железы;

      — Т4d: Первично-отёчная форма рака, воспалительный рак молочной железы (без первичного очага).

      Оценивают локализацию поражённых регионарных лимфатических узлов и распространённость опухолевого процесса при помощи пальпации, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ) и патологоанатомически (по результатам гистологического исследования лимфатических узлов после операции).

      Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

      No – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

      N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах или лимфатическом узле на стороне поражения.

      N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом, на стороне поражения, или клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах:

      — N2a – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, фиксированных друг к другу, или другим структурам (кожа, грудная стенка)

      — N2b – метастазы, определяемые только клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), во внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;

      N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных лимфатических узлах, или клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы:

      — N3a: метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;

      — N3b: метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения;

      — N3c: метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.

      рNx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов (узлы удалены ранее, или не удалены для патологоанатомического исследования).

      рNo – нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов, на изолированные опухолевые клетки дополнительных исследований не проводилось.

      При наличии в регионарных лимфатических узлах только изолированных опухолевых клеток – данный случай классифицируется как No. Единичные опухолевые клетки в виде небольших скоплений (не более 0,2 мм в наибольшем измерении) обычно диагностируется иммуногистохимически или молекулярными методами. Изолированные опухолевые клетки, как правило, не проявляют метастатическую активность (пролиферация или стромальная реакция)

      рNo(I-): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; отрицательные результаты иммуногистохимического исследования.

      рNo(I+): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; положительные результаты ИГХ при отсутствии скоплений опухолевых клеток более 0,2 мм в наибольшем измерении по данным ИГХ

      рNo(mol-): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; отрицательные результаты молекулярных методов исследования.

      рNo(mol+): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; положительные результаты молекулярных методов исследования.

      рN1 – метастазы в 1 – 3 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения и/или во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения с микроскопическими метастазами, определяемые при иссечении сторожевого лимфатического узла, но не выявленные клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии):

      — рN1mi: микрометастазы (> 0,2 мм, но 2 мм;

      — N2b – клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения, при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

      рN3 – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения; или метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; или клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии одного и более поражённого метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражении более 3 подмышечных лимфатических узлов с клинически негативными, но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы; или метастазы в надключичных узлах на стороне поражения:

      — рN3a: метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах, один из которых > 2 мм или метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;

      — рN3b: клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии одного и более поражённого метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражении более 3 подмышечных лимфатических узлов и внутренних лимфатических узлов с клинически негативными (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы при стенцинальной биопсии;

      — рN3c: метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.

      Мх – недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов

      Мо – нет признаков отдаленных метастазов.

      М1 – имеются отдаленные метастазы, в том числе поражение кожи за пределами железы, в надключичных лимфатических узлах.

      На основании системы TNM определяют стадии рака молочной железы. В зависимости от стадии выбирают тактику лечения. Стадии рака молочной железы представлены в таблице.

      источник

      В статье резюмированы рекомендации Национальной всеобщей онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network) по лечению рака молочной железы в четвертой редакции 1998 года. Изучение рака молочной железы относится к области наиболее интенсивных и продуктивных исследований, поэтому приводимые ниже рекомендации существенно отличаются от опубликованных в 1997 г. Рекомендации являются результатом деятельности рабочей группы специалистов разного профиля, они представляют собой документ, находящийся в состоянии постоянного развития.

      В настоящих рекомендациях авторам удалось достичь согласия в отношении взглядов на приемлемые в настоящее время подходы к лечению. При применении этих рекомендаций или использовании их для справочных целей клиницист должен выносить независимое клиническое суждение в контексте конкретных клинических обстоятельств при определении тактики ведения любого больного. Национальная онкологическая сеть не несет ответственности и не дает какого-либо рода гарантий в отношении содержания этих правил, их использования или применения и отказывается от любой ответственности за их использование или применение любыми способами.

      Авторское право на публикацию этих рекомендаций принадлежит Национальной онкологической сети.

      Категории приемлемости рекомендаций Правил

      Категория 1: Рекомендации, являющиеся бесспорными и общепринятыми всеми авторитетными учеными, специалистами по данному виду рака

      Категория 2: Рекомендации являются несколько спорными

      Категория 3: Рекомендации, которые вызвали реальные расхождения во мнениях среди членов группы NCCN

      Рак молочной железы: обзорная информация

      По оценкам Американского онкологического общества, в 1998 г. только в Соединенных Штатах было зарегистрировано 180 300 новых случаев рака молочной железы и 43 900 летальных исходов этого заболевания [2]. Рак молочной железы (РМЖ) представляет собой наиболее распространенную форму злокачественных заболеваний у женщин в Соединенных Штатах, а в качестве причины онкологической смертности уступает только раку легкого.

      На протяжении последних нескольких лет частота случаев РМЖ в США непрерывно возрастала, однако наряду с ростом заболеваемости, смертность оставалась на относительно постоянном уровне, что указывает на повышение эффективности лечения. На протяжении последних нескольких лет смертность от РМЖ снижалась среди женщин, относящихся к белой расе, но увеличивалась среди женщин черной расы [3].

      Этиология подавляющего большинства случаев РМЖ остается неизвестной. Однако определен целый ряд факторов риска для этого заболевания, включая женский пол, возраст, фамильный рак молочной железы в молодом возрасте, раннее начало менструаций, позднее наступление менопаузы, поздние первые роды, продолжительная гормональная заместительная терапия, проводившееся ранее с терапевтическими целями облучение, доброкачественные пролиферативные заболевания молочной железы и генетические мутации генов BRCA 1 или BRCA 2. Все указанные факторы риска, за исключением женского пола и возраста, отвечают лишь за небольшой процент случаев РМЖ.

      Пролиферативные аномалии клеток молочной железы присутствуют только в эпителии ее долек и протоков. Как в эпителии долек, так и в эпителии протоков может наблюдаться целый ряд аномалий пролиферации, а именно гиперплазия, атипичная гиперплазия, карцинома in situ и инвазивная карцинома. Приблизительно от 85 до 90% инвазивных карцином происходит из эпителия протоков. Инвазивные кациномы эпителия протоков включают необычные варианты РМЖ (коллоидный или муцинозный, адено-кистозный, тубулярный и медуллярный), которые имеют более благоприятное течение.

      Определение стадии

      Система определения стадии рака молочной железы Американского совместного комитета по онкологии (American Joint Committee on Cancer, AJCC) основана на системе TNM (Таблица 1) [4]. Хотя система AJCC, основанная на анатомических критериях, позволяет предсказать выживаемость больных, биологические факторы также имеют прогностическое значение и позволяют предсказать ответ на лечение. К биологическим факторам относится возраст или состояние менопаузы, количество пораженных подмышечных лимфатических узлов, присутствие или отсутствие рецепторов для эстрогенов и прогестерона, доля пролиферирующих раковых клеток и экспрессия HER-2/neu. На стадиях I, II и IIIA рака молочной железы биологические факторы, особенно состояние подмышечных лимфатических узлов, дают более точную прогностическую информацию, чем стадия, определенная как по TNM, так и по AJCC.

      СИСТЕМА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ TNM

      Первичная опухоль (Т)
      TX Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
      T0 Первичная опухоль не определяется
      Tis Прединвазивная карцинома in situ: внутрипротоковая карцинома, дольковая карцинома in situ или рак Педжета соска при отсутствии опухоли
      T1 Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении
      T1mic Микроинвазия 0,1 см или менее в наибольшем измерении
      T1a Опухоль от 0,1 до 0,5 см в наибольшем измерении
      T1b Опухоль от 0,5 до 1 см в наибольшем измерении
      T1c Опухоль от 1 до 5 см
      T2 Опухоль от 2 до 5 см в наибольшем измерении
      T3 Опухоль более 5 см в наибольшем измерении
      T4 Опухоль любого размера с прямым распространением на (а) грудную стенку или (б) кожу, как описано ниже
      T4a Распространение на грудную стенку
      T4b С отеком (включая эффект “лимонной корочки”) или изъязвлением кожи молочной железы или сателлитами на коже той же железы
      T4c Сочетание обоих вышеуказанных признаков (Т4a и Т4b)
      T4d Воспалительная форма рака молочной железы
      Регионарные лимфатические узлы (N)
      NX Определить состояние регионарных лимфатических узлов не представляется возможным (напр., удалены)
      N0 Нет признаков поражения регионарных ЛУ
      N1 Метастазы в смещаемых подмышечных ЛУ на стороне поражения
      N2 Метастатические подмышечные ЛУ спаяны друг с другом или с другими структурами (на стороне поражения)
      N3 Метастазы в парастернальных ЛУ (на стороне поражения)
      Отдаленные метастазы (M)
      MX Определить наличие или отсутствие отдаленных метастазов не представляется возможным
      M0 Отдаленные метастазы отсутствуют
      M1 Отдаленные метастазы (включая метастазы в надключичные ЛУ на стороне поражения)

      *Т1 включает Т1мик Из работы Fleming >

      Группировка РМЖ по стадиям
      Tis N0 M0
      I T1 a N0 M0
      IIA T0
      T1 a
      T2
      N1
      N1
      N0
      M0
      M0
      M0
      IIB T2
      T3
      N1
      N0
      M0
      M0
      IIIA T0
      T1 a
      T2
      T3
      T3
      N2
      N2
      N2
      N1
      N2
      M0
      M0
      M0
      M0
      M0
      IIIB T4
      Любая T
      Любая N
      N3
      M0
      M0
      IV Любая T Любая N M1

      Подходы к лечению

      В концептуальном плане, лечение РМЖ (за исключением лобулярной карциномы in situ) [LCCIS]) включает лечение местного заболевания с помощью хирургической операции и/или лучевой терапии и лечение системного заболевания с помощью химиотерапии цитотоксическими агентами, а также с помощью гормонотерапии. Необходимость в той или иной форме местного или системного лечения и выбор тактики ведения больного основываются на ряде прогностических факторов, включая гистологию опухоли, клинические и морфологические характеристики первичной опухоли, состояние подмышечных лимфатических узлов, уровень гормональных рецепторов в опухоли, уровень экспрессии HER-2/neu, присутствие или отсутствие метастазов, наличие прочих заболеваний и возраст больной.

      Когда речь заходит о принятии решения относительно тактики лечения, РМЖ подразделяют на следующие формы: (1) чисто неинвазивные карциномы (внутрипротоковая карцинома in situ [DCIS]), а также LCIS; стадия 0); (2) операбельные, местные/региональные инвазивные карциномы (стадии I и II и некоторые опухоли на стадии IIIA); (3) неоперабельные местные/региональные инвазивные карциномы (стадия IIIB и некоторые формы заболевания на стадии IIIA); (4) метастатические или рецидивирующие карциномы (стадия IV).

      Рекомендации по лечению РМЖ, представленные в настоящей статье, являются результатом работы Группы по разработке практических рекомендаций по раку молочной железы, проводившейся по поручению NCCN. Во всех возможных случаях разработанные рекомендации имеют под собой научное обоснование, как правило, полученное в ходе рандомизированных клинических испытаний. По степени научной обоснованности рекомендациям присваивается категория от 1 до 3, категории указываются в тексте. К категории 1 относятся рекомендации, не оспариваемые и в целом принятые всеми авторитетными специалистами по данному виду рака; категория 2 — по этим рекомендациям были определенные разногласия между членами группы; категория 3 — рекомендации, по которым члены Группы NCCN существенно разошлись во мнениях.

      Проспективные клинические испытания желательно проводить в отношении лечения всех стадий рака молочной железы, хотя об этом и не говорится прямо в отношении каждого источника принятия решений по рекомендациям.

      Чисто неинвазивные карциномы (Стадия 0)

      Рекомендации по лечению чисто неинвазивных карцином молочной железы полностью представлены на Рисунке 1. Как LCIS, так и DCIS бывает трудно отличить от атипичной гиперплазии или от карцином с ранними признаками инвазивности [5,6]. Поэтому во всех таких случаях необходимо проводить гистологическое исследование, а также двустороннюю маммографию для выявления наличия множественных первичных опухолей и для определения степени распространения неинвазивного очага поражения.

      Лечение карциномы in situ направлено или на предотвращение развития инфильтрирующей карциномы, или на выявление инвазивного компонента, пока он локализован только в молочной железе. Лечение больных с инвазивной формой заболевания, подтвержденной гистологически, а также лечение в период проведения повторной резекции или мастэктомии должно проводиться в соответствии с рекомендациями, принятыми для лечения инфильтрирующей карциномы на соответствующей стадии.

      Внутридольковая неинфильтрирующая карцинома

      Как следует из Рисунка 2, предпочтительной формой лечения LCIS является только обсервация (диспансерное наблюдение); в особых случаях рассматривается как вариант лечения двусторонняя мастэктомия с последующей реконструктивной операцией или без нее (рекомендация категории 1). Диспансерное наблюдение является предпочтительным вариантом ведения больных с диагнозом LCIS, поскольку риск развития инфильтрирующей карциномы у таких больных является низким (приблизительно 21% на протяжении 15-летнего срока) [7], гистологическая картина инфильтрирующих карцином обычно является благоприятной, а летальные исходы за счет таких инвазивных опухолей у женщин, подвергающихся соответствующему наблюдению, редки [8].

      Читайте также:  Рак молочной железы фото яндекс

      Риск возникновения инвазивной формы РМЖ после диагноза LCIS является одинаковым для обеих молочных желез. Поэтому для сведения риска к абсолютному минимуму необходимо провести двустороннюю мастэктомию. Больные после двусторонней мастэктомии являются кандидатами на операцию по реконструкции груди (категория 1).

      Женщины с LCIS, в отношении которых избрана тактика диспансерного наблюдения или которым была сделана двусторонняя мастэктомия, имеют отличный прогноз. Исследования по профилактике РМЖ, проводившиеся в рамках Национального хирургического адъювантного проекта по опухолям молочной железы и кишечника (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, NSABP), показали, что применение тамоксифена (Нолвадекс) на протяжении 5 лет обеспечивает снижение риска развития инвазивного РМЖ у женщин с LCIS в истории болезни приблизительно на 56% [9]. Таким образом, для женщин, которые находятся под диспансерным наблюдением по поводу LCIS и при этом не получают другого лечения, может рассматриваться возможность проведения пятилетнего курса тамоксифена (Рисунок 3).

      Последующее наблюдение за больными с LCIS (Рисунок 3) включает проведение физикального обследования два раза в год на протяжении 5 лет и в последующем ежегодно; кроме того, больным, в отношении которых выбрана тактика наблюдения, рекомендуется ежегодно проводить маммографию (категория 1).

      Внутрипротоковая карцинома протока in situ (неинфильтрирующая)

      Больным с DCIS и указаниями на наличие распространенного заболевания (затронуты два или более квадранта), полученными путем маммографии, физикального исследования или биопсии, требуется тотальная мастэктомия без удаления лимфатических узлов (Рисунок 2). Больным с более ограниченным заболеванием, когда отрицательные края отсечения достигаются при исходном или повторном иссечении, в качестве дальнейшего лечения рекомендуется лучевая терапия на область молочной железы или тотальная мастэктомия (категория 1).

      Больным с чисто неинфильтрирующей внутрипротоковой карциномой (DCIS) не рекомендуется удалять подмышечные лимфатические узлы. Хотя мастэктомия обеспечивает максимальный местный контроль над заболеванием, прогноз долгосрочной выживаемости после мастэктомии (в связи с данным заболеванием) такой же, как и после резекции с последующим облучением. Женщины после мастэктомии могут быть направлены на хирургическую реконструкцию молочной железы (категория 1).

      Имеются ограниченные данные, указывающие на то, что при очень маленьких (менее 0,5 см), уницентрических DCIS невысокой стадии, относящихся к некоторым гистологическим субтипам (солидная, решетчатая или папиллярная), больным может проводиться лечение по одной из перечисленных ниже схем: (1) резекция плюс лучевая терапия; (2) тотальная мастэктомия с последующей восстановительной операцией или без нее и без иссечения лимфатических узлов; (3) резекция с последующим диспансерным наблюдением (категория 2). В настоящее время проводится несколько проспективных исследований, целью которых является оценка систем морфологической классификации и вариантов лечения для DCIS с возможной последующей модификацией настоящих рекомендаций.

      Операция по восстановлению молочной железы является вариантом лечения больных после мастэктомии. Если молочная железа сохраняется, необходимо провести пострезекционную маммографию пораженной молочной железы или радиографический анализ образца, чтобы убедиться в том, что удалена вся опухоль, выявляемая при маммографии (категория 1).

      Морфологически, в спектре аномалий пролиферации DCIS занимает положение между атипичной внутрипротоковой гиперплазией и инфильтрирующей внутрипротоковой карциномой. Исследование по профилактике рака молочной железы (NSABP) показало, что у больных с атипичной внутрипротоковой гиперплазией, принимавших тамоксифен, наблюдается снижение частоты возникновения инвазивных форм РМЖ на 86% [9].

      Анализ испытания, проведенного на больных с ранними формами РМЖ (Early Breast Cancer Trialists), показал, что пятилетний курс тамоксифена, назначаемый женщинам с опухолями, имеющими эстрогеновые рецепторы, или с опухолями, гормонорецепторный статус которых неизвестен, снижает на 47% годичную вероятность рецидивирования инвазивного РМЖ [10]. Поэтому можно ожидать, что у больных с DCIS будет также наблюдаться снижение частоты случаев инвазивной формы РМЖ в условиях лечения тамоксифеном.

      Таким образом, для женщин с неинфильтрирующей внутрипротоковой карциномой следует учитывать возможность применения тамоксифена; цель такой формы лечения заключается в снижении риска возникновения первичной опухоли в контралатеральной молочной железе (в случае мастэктомии) или в снижении риска рецидивирования опухоли на ипсилатеральной стороне в случае сохранения молочной железы. Группа ожидает публикации результатов исследования В-24 NSABP, в котором женщины с DCIS, которым лечение проводилось таким образом, что молочная железа была сохранена, статистически случайным образом распределялись в группы, получавшие плацебо или тамоксифен.

      Последующее наблюдение за женщинами с DCIS (Рисунок 3) включает физикальное обследование раз в шесть месяцев на протяжении 5 лет и в последующем ежегодно, а также ежегодную маммографию (категория 1).

      Инвазивный рак молочной железы (Стадии I, IIA или IIB)

      Рекомендации по лечению инвазивного рака молочной железы на стадиях I, II A или II B приведены в полном виде на Рисунке 4. Подробные схемы приведены также на Рисунке 5 и Рисунке 6. Рекомендованные исходные анализы и стадирование инвазивного рака молочной железы приведены на Рисунке 7. Определение стадии включает полный анализ форменных элементов крови, определение количества тромбоцитов, функциональные тесты печени, рентген грудной клетки, двустороннюю маммографию и в случае необходимости ультразвуковое исследование молочной железы, определение рецепторов для эстрогенов и прогестерона в опухоли, определение доли клеток, находящихся в цикле (например, в фазе S, Ki-67), уровень экспрессии HER-2/neu и гистологическую картину (категория 1).

      В соответствии с рекомендациями, сканирование скелета является необязательной процедурой, однако в тех случаях, когда имеются локальные симптомы или увеличение активности щелочной фосфатазы, сканирование скелета необходимо (категория 1). По сравнению с опубликованными ранее, настоящие рекомендация включают определение уровня экспрессии HER-2/neu и признают необязательным проведения сканирования костного скелета.

      Интерпретация результатов определения стадии заболевания и определения клинической стадии представляет собой динамический процесс. Для более точной оценки нарушений в ходе исходного определения стадии заболевания могут потребоваться дополнительные исследования (например, компьютерная томография, УЗИ или ЯМР печени у больных с аномальной функцией печени).

      Местное лечение

      Как отражено в рекомендациях (Рисунок 8), серия рандомизированных исследований подтвердила, что для большинства женщин с РМЖ на стадии I или II два варианта первичного лечения этого заболевания — мастэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов или лечение с сохранением молочной железы (удаление опухоли, удаление подмышечных лимфатических узлов и облучение молочной железы) в медицинском плане эквивалентны (категория 1) [11, 14]. К относительным противопоказаниям для применения тактики лечения с сохранением молочной железы (Рисунок 8) относится ранее проводившаяся лучевая терапия на молочную железу или грудную стенку, состояние краев отсечения после повторной резекции (имеется опухолевый рост или состояние неизвестно), многочаговое заболевание, при котором требуется провести две или несколько резекций, первично-множественный характер опухолевого заболевания и коллагеноз в истории болезни (за исключением ревматоидного артрита) (категория 1). В настоящие рекомендации введена аннотация, отмечающая, что применение лучевой терапии при беременности абсолютно запрещено (категория 1).

      Типичной больной с РМЖ на клинических стадиях I и II необходимо провести гистологическое исследование подмышечных лимфатических узлов. Традиционно гистологическая оценка подмышечных лимфатических узлов требовала удаления лимфатических узлов на уровне I/II. Узлы на уровне III удаляются в том случае, если на уровне I или II присутствует выраженная форма заболевания (категория 2).

      Настоящие рекомендации позволяют при определенных обстоятельствах для оценки гистологического статуса подмышечных лимфатических узлов выполнять биопсию “сторожевого” лимфатического узла (категория 2; Рисунок 8) [15-18]. Биопсия “сторожевых” лимфатических узлов не может быть рекомендована для всех больных. Такая процедура рекомендуется только для тех случаев, когда она может быть проведена опытной специализированной бригадой; кроме того, в подмышечных лимфатических узлах должны отсутствовать клинические признаки поражения, первичная опухоль должна быть одиночной, категории Т1, или небольшая опухоль категории Т2, в молочной железе не должны обнаруживаться большие гематомы или серомы; ранее проводившаяся неоадъювантная терапия также исключает проведение такой процедуры. Если нельзя найти “сторожевой” лимфатический узел (для пунктирования) или если в нем обнаруживается метастаз, следует выполнить стандартную операцию удаления подмышечных лимфатических узлов.

      Далее, при отсутствии четких указаний на более высокую выживаемость у больных, которым подмышечные лимфатические узлы были удалены, такую операцию следует рассматривать как необязательную для больных с особенно благоприятным вариантом опухоли, для больных, для которых выбор адъювантного системного лечения вряд ли будет изменен, для престарелых больных, а также больных с серьезными сопутствующими заболеваниями (категория 2).

      Женщины, которым проведена мастэктомия, являются кандидатами на реконструкцию молочной железы (категория 1).

      У больных после тотальной мастэктомии, проведенной в связи с наличием опухоли, имеющей максимальный диаметр более 5 см, или при положительных хирургических границах опухоли риск местного рецидивирования достаточно высок, что оправдывает применение лучевой терапии после мастэктомии на грудную стенку и на регионарные лимфатические узлы (категория 1; Рисунок 8). Женщины с четырьмя или более положительными подмышечными лимфатическими узлами также находятся в состоянии повышенного риска в отношении местного рецидивирования заболевания, поэтому для таких больных следует рассмотреть вопрос о проведении лучевой терапии на грудную стенку или надключичную область (категория 1; Рисунок 8). Проведение в этом контексте профилактической лучевой терапии на стенку грудной клетки заметно снижает риск местного рецидивирования [19].

      После публикации последнего варианта рекомендаций NCCN по лечению РМЖ результаты двух рандомизированных испытаний показали преимущества лечебной схемы с проведением лучевой терапии на грудную стенку и регионарные лимфатические узлы после мастэктомии и удаления подмышечных лимфатических узлов у женщин в пременопаузе с положительными подмышечными лимфатическими узлами в отношении продолжительности периода без признаков заболевания и общей выживаемости [20, 21]. В обоих этих исследованиях воздействию подвергалась не только грудная стенка на стороне поражения, но также и локорегионарные лимфатические узлы на стороне поражения. Эти исследования отличаются от ряда других исследований, в том числе от рандомизированного испытания, проведенного в одном из учреждений NCCN [22], в которых не удалось показать положительный эффект облучения области молочной железы и регионарных лимфатических узлов после мастэктомии в отношении повышения выживаемости больных.

      На основании результатов двух недавно проведенных исследований, указывавших на повышение выживаемости женщин в пременопаузе с положительными узлами, которым проводили облучение области молочной железы и регионарных лимфатических узлов после мастэктомии, настоящие рекомендации разрешают проводить таким больным облучение после мастэктомии. Относительно пременопаузальных женщин с 1-3 пораженными подмышечными лимфатическими узлами рекомендации в настоящее время придерживаются той точки зрения, что облучение на грудную стенку после химиотерапии, а также облучение надключичной области может рассматриваться в качестве возможного варианта лечения (категория 3; Рисунок 8); кроме того, следует рассмотреть возможность включения в такое лечение ипсилатерального внутреннего поля молочной железы (категория 3).

      При обсуждении данной рекомендации среди участников группы возникли серьезные противоречия. Некоторые из участников придерживались той точки зрения, что в данной подгруппе больных облучение на грудную стенку и надключичную область должно проводиться после мастэктомии и химиотерапии. По мнению других, проведение лучевой терапии в таком контексте не должно считаться обязательным, так как другие проведенные исследования не смогли продемонстрировать преимущества такого подхода.

      Далее, отмечались заметные разногласия в отношении воздействия на ипсилатеральную внутреннюю область молочной железы. Некоторые из участников считали, что облучение парастернальных узлов молочной железы не было необходимым и приводило к слишком серьезным болезненным эффектам, в то время как другие полагали, что внутреннее поле молочной железы должно быть объектом воздействия, как это было в тех исследованиях, которые продемонстрировали преимущества такого подхода по сравнению с лучевой терапией, проводящейся после мастэктомии и после химиотерапии.

      У пре- и постменопаузальных женщин при наличии четырех или более пораженных подмышечных лимфатических узлов риск рецидивирования после мастэктомии считался достаточно высоким, чтобы признать оправданным применение в качестве стандартной меры облучение на грудную стенку и регионарные лимфатические узлы после мастэктомии и химиотерапии Рисунок 8).. В этом случае также отмечались значительные разногласия между членами группы в отношении включения ипсилатерального внутреннего поля молочной железы.

      Системное лечение

      После проведения местного хирургического лечения следует рассмотреть вопрос о проведении адьвантной системной терапии. В недавно опубликованных материалах, подготовленных совместной группой по испытанию лечения при ранних формах рака молочной железы (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group), анализируется применение адъювантной полихимиотерапии и тамоксифена, при этом показано заметное снижение вероятности рецидивирования и летального исхода для всех возрастных групп до70 лет [10, 23]. Таким образом, настоящие правила рекомендуют проведение адъювантной терапии безотносительно к возрасту больного (Рисунок 9 и Рисунок 10).

      В общем и целом, опухоли с максимальным диаметром не более 0,5 см при отсутствии поражения лимфатических узлов имеют такой благоприятный прогноз, что адъювантное системное лечение дает лишь минимальное преимущество и поэтому не рекомендуется (категория 2; Рисунок 9).

      Больных с опухолями размером 0,6-1,0 см без поражения лимфатических узлов можно подразделить на две группы: (1) с малым риском рецидивирования и (2) с неблагоприятными прогностическими характеристиками. О целесообразности проведения адъювантной терапии можно говорить только применительно к больным второй группы (Рисунок 9). Неблагоприятные прогностические характеристики включают поражение ангиолимфатической системы, высокий процент клеток, находящихся в цикле, высокую стадию по ядерным характеристикам и по гистологическим данным (категория 2). Некоторые из учреждений системы NCCN также считают, что для этой категории больных еще одним независимым признаком неблагоприятного прогноза является гиперэкспрессия HER-2/neu, однако данная характеристика пока не внесена в рекомендации.

      Рекомендации также касаются назначения системного лечения при инфильтрирующих внутрипротоковых карциномах молочной железы с благоприятной гистологией в зависимости от размеров опухоли (категория 2) (Рисунок 9).

      Больные с поражением лимфатических узлов или с опухолями диаметром более 1,0 см являются кандидатами на адъювантную системную терапию (категория 1). Может быть целесообразным проведение химиотерапии женщинам с отсутствием поражения лимфатических узлов при наличии опухоли диаметром более 1,0 см, дающей отрицательную пробу на гормональные рецепторы (Рисунок 9). Для больных с отсутствием поражения лимфатических узлов и рецепторположительными опухолями диаметром от 1,0 до 3,0 см целесообразно применение тамоксифена в сочетании с химиотерапией или без химиотерапии (Рисунок 9). При опухолях размером более 3,0 см, но при отсутствии поражения лимфатических узлов целесообразно проведение химиотерапии в сочетании с тамоксифеном или без него (Рисунок 9)..

      Выбор химиотерапии или тамоксифена в указанных подгруппах больных должен основываться на абсолютном значении ожидаемой степени снижения риска и готовности конкретной больной достичь этого результата, несмотря на токсические эффекты. В отличие от прежней редакции, настоящие рекомендации исключают возраст больной и статус в отношении менопаузы из факторов, определяющих выбор соответствующей адъювантной терапии.

      Больные с положительными лимфатическими узлами являются подходящими кандидатами для проведения химиотерапии, а при наличии рецепторположительной опухоли также и на дополнительное назначение тамоксифена (Рисунок 10). Недостаточное количество клинических данных по адъювантной химиотерапии у женщин в возрасте старше 70 лет не дает возможность дать определенные рекомендации для этой возрастной группы. В настоящее время в правилах содержится сноска о том, что лечение женщин старше 70 лет должно учитывать индивидуальные факторы, в частности сопутствующие заболевания (сноска h на Рисунке 10).

      Рекомендованные схемы химиотерапии также были изменены в настоящих правилах, касающихся стадии I, IIA и IIB (Рисунок 11). Для РМЖ с отсутствием поражения подмышечных лимфатических узлов рекомендованы схемы CMF (циклофосфамид, метотрексат и 5-фторурацил), FAC/CAF (5-фторурацил, адриамицин и циклофосфамид) или АС (адриамицин и циклофосфамид). При поражении лимфатических узлов целесообразно применение схем FAC/CAF, АС с последующим применением паклитаксела (ТАКСОЛА), адриамицина с последующим применением CMF или схемы CMF индивидуально.

      В рассмотрении схем полихимиотерапии в рамках испытания по ранним формам РМЖ сравнение схем, содержащих антрациклины, со схемой CMF показало дополнительное 12% снижение годичной вероятности рецидивирования (Р=0,006) и 11% дополнительное снижение годичной вероятности летального исхода (Р=0,02) на схемах, содержащих антрациклин [23]. На основании этих данных рекомендации в отношении соответствующих режимов химиотерапии дополняются заявлением, что для больных с пораженными лимфатическими узлами предпочтительно использование схем, содержащих антрациклин.

      Ретроспективно в нескольких клинических испытаниях был обнаружен тот факт, что химиотерапия на основе доксорубицина может быть более эффективной у больных, опухоли которых характеризуются гиперэкспрессией HER-2/neu. Поэтому в существующие правила была введена ссылка, в которой отмечается, что при адъювантном лечении таких больных химиотерапия на основе доксорубицина может давать лучшие результаты, чем схемы, не содержащие доксорубицин [24, 25].

      Группа рассмотрела ранние результаты межгруппового сравнительного исследования химиотреапии по схеме АС с включением паклитаксела и без него при первичном РМЖ с поражением лимфатических узлов [26]. При коротких сроках последующего наблюдения мультивариантный анализ указывает на 22% снижение процента рецидивирования и 26% снижение летальности при включении в схему паклитаксела. Группа считает, что эти предварительные результаты являются достаточно убедительными для того, чтобы рассмотреть вопрос о включении паклитаксела в схему АС. Однако прежде чем сделать какие-либо окончательные выводы, необходимо получить более полные данные.

      Настоящая версия рекомендаций также содержит ссылку о том, что при инвазивных формах РМЖ у женщин в возрасте до 50 лет с функционирующими яичниками, с поражением лимфатических узлов или без поражения, при позитивной пробе на гормональные рецепторы, при применении лучевой или хирургической абляции яичников отмечается такое же снижение риска рецидивирования и летального исхода, как и в случае применения полихимиотерапии. Поэтому у таких больных одним из вариантов лечения является проведение хирургической или лучевой абляции яичников (Рисунок 10) [27].

      Для больных, находящихся в состоянии очень высокого риска (например, у больных с 10 или более пораженными подмышечными лимфатическими узлами), группа рассмотрела возможность проведения химиотерапии в интенсивном дозовом режиме (т.е. использование высоких доз химиопрепаратов на фоне введения клеток костного мозга или клеток-предшественников из периферической крови для поддержки кроветворения). Группа рассмотрела недавно опубликованные данные, полученные в двух относительно небольших рандомизированных испытаниях химиотерапии в интенсивном дозовом режиме в сочетании с процедурами, поддерживающими кроветворение [28, 29]. В обоих этих испытаниях не было продемонстрировано заметных различий между результатами полнодозовой и высокодозовой химиотерапии.

      Читайте также:  Химиотерапия при раке молочной железы симптомы

      Группа пришла к выводу, что имеющиеся данные пока не оправдывают включение в настоящие рекомендации высокодозовой терапии, проводимой на фоне поддерживающего гемопоэз лечения (приемы “спасения”). Группа считает, что больные с 10 или более пораженными подмышечными лимфатическими узлами представляют собой подгруппу больных, в отношении которых особенно необходимы клинические испытания высокодозовой терапии в сочетании с приемами “спасения” (сноска d на Рисунке 10). Группа с нетерпением ожидает результатов недавно завершенных межгрупповых рандомизированных клинических испытаний по сравнению схемы химиотерапии с применением полной дозы и высокодозовой химиотерапии. Можно полагать, что на основании данных, полученных в этих крупномасштабных многоцентровых рандомизированных испытаниях, настоящие рекомендации могут быть пересмотрены.

      Инвазивный рак молочной железы на стадиях IIIA или IIIB

      Определение стадии заболевания для больных инвазивными формами РМЖ на стадиях IIIA или IIIB (Рисунок 12) проводится так же, как для больных со стадиями I или II. Правила предусматривают сканирование костного скелета и компьютерную томографию, УЗИ или ЯМР сканирование абдоминальной области даже при отсутствии клинической симптоматики или аномальных показателей активности ферментов (категория 2).

      Операбельный рак молочной железы на стадии IIIA

      Больные на стадии IIIА подразделяются на больных с операбельным и неоперабельным заболеванием, оценка проводится группой, состоящей из нескольких специалистов (Рисунок 13). В более ранней редакции правил больных с операбельным заболеванием подразделяли с учетом распространенности первичной опухоли (дескриптор Т) на больных с опухолью Т0, Т1 или Т2 и больных с опухолью Т3, однако правила в настоящей редакции предусматривают единый подход ко всем этим больным.

      Для больных с операбельным заболеванием на стадии IIIА лечение обычно включает полную мастэктомию и удаление подмышечных узлов на уровне I/II плюс облучение с последующей поздней реконструктивной операцией или без нее (Рисунок 13). Следует также рассмотреть возможность проведения неоадъювантной химиотерапии на основе антрациклина с последующим удалением опухоли, подмышечных лимфатических узлов и первичное облучение молочной железы и надключичной области; альтернативный вариант включает мастэктомию в сочетании с удалением подмышечных узлов и лучевой терапией на область молочной железы и надключичные узлы (категория 2).

      Системная адъювантная терапия у больных с РМЖ на стадии IIIА, как показано на Рисунке 14 и Рисунке 15, проводится по той же схеме, как у больных с заболеванием на стадии II (категория 1) (Рисунок 11).

      Неоперабельный рак молочной железы на стадии IIIА или IIIВ

      Стандартным подходом к лечению больных с неоперабельной опухолью на стадии IIIА и больных с клинической стадией заболевания IIIВ является исходная неоадъювантная химиотерапия на основе антрациклинов (категория 2; Рисунок 13 и Рисунок 14) [30]. Местное лечение после неоадъювантной терапии включает полную мастэктомию с удалением подмышечных лимфатических узлов с последующейреконструкцией молочной железы или без нее. В этом контексте также может рассматриваться удаление опухоли и подмышечных лимфатических узлов (категория 2). Для обеих групп с указанными формами местного лечения имеется значительный риск местного рецидивирования заболевания, что оправдывает применение лучевой терапии на грудную стенку (или молочную железу) и облучение регионарных лимфатических узлов (категория 1).

      Больные с неоперабельной опухолью на стадии заболевания IIIА или IIIВ при наличии прогрессии опухоли в ходе проведения неоадъювантной терапии являются возможными кандидатами на паллиативное облучение молочной железы с целью повышения местного эффекта. Во всех подгруппах в качестве стандартной меры после местного лечения проводится дополнительная системная адъювантная химиотерапия (Рисунок 14). В схему лечения больных с опухолями с неизвестным гормонорецепторным статусом или с рецепторположительными опухолями должен быть добавлен тамоксифен.

      Группа продолжает считать, что имеющиеся данные не оправдывают включение в стандартные рекомендации высокодозовой терапии с использованием приемов “спасения”. Группа считает, что больные с РМЖ на стадии IIIВ представляют собой ту подгруппу больных, где особенно целесообразно проведение клинических испытаний высокодозовой терапии с приемами “спасения” (сноска m на Рисунке 13). Наблюдение за больными на стадиях IIIА и IIIВ после лечения должно быть таким же, как и для женщин с инвазивной формой РМЖ на более ранних стадиях (категория 1) (Рисунок 15).

      Последующее наблюдение

      В оптимальном варианте ведение больных после завершения лечения осуществляется участником или участниками группы лечения и включает регулярные физикальные исследования и маммографию. У больных с сохраненной молочной железой первую из маммограмм следует снимать приблизительно через 6 месяцев после завершения лучевой терапии. В рекомендации не включены стандартные анализы на щелочную фосфатазу и функциональные тесты печени (категория 1) [31, 33].

      Кроме того, группа по-прежнему считает, что определение “маркеров опухоли” для РМЖ и сканирование костей у асимптоматических больных не дает никаких преимуществ в плане выживаемости или временного облегчения рецидивирующего заболевания, поэтому такие меры не рекомендуются (категория 1) [34].

      В связи с повышенным риском развития карциномы эндометрия, связанного с применением тамоксифена, группа рекомендует, чтобы принимающие тамоксифен женщины с сохраненной маткой проходили ежегодное обследование органов малого таза и экспресс-оценку споттинга из влагалища (категория 1). Проведение биопсии эндометрия или УЗИ не рекомендуется, поскольку ни один из этих тестов не продемонстрировал своей ценности в качестве скрининг-теста ни в одной из групп женщин и поскольку у подавляющего большинства женщин с карциномой матки, связанной с применением тамоксифена, отмечались ранние признаки споттинга из влагалища.

      Метастазирующий или рецидивирующий рак молочной железы

      Как показано на Рисунке 15, оценка стадии у больных с метастазирующим или рецидивирующим РМЖ включает полный анализ крови, определение количества тромбоцитов, функциональные пробы печени, рентген грудной клетки, сканирование костей, рентген костей при наличии локальных болей или аномальной картины, выявленной при сканировании, компьютерную томографию или магнитно-резонансные исследования симптоматических зон, а также документирование первого рецидива с помощью биопсии, если это возможно (категория 1).

      Местное рецидивирование

      При наличии только местного рецидивирования применяют различные подходы к лечению больных, которым ранее была проведена мастэктомия, и больных, которых лечили с помощью сберегающих форм лечения (Рисунок 16). Больным после мастэктомии следует провести хирургическую резекцию местно рецидивировавшей опухоли, если это можно сделать без “героических усилий”, а также лучевую терапию на пораженную область (если ранее облучение на грудь не проводилось или если соображения безопасности позволяют проводить больной дополнительную лучевую терапию) (категория 1). Применение хирургической резекции в этом контексте включает ограниченное иссечение области поражения с целью получения чистых краев. Женщины, заболевание у которых рецидивирует после исходных сохраняющих молочную железу операций, должны подвергаться полной мастэктомии (категория 1).

      После местного лечения женщины с местными рецидивами заболевания могут рассматриваться в качестве кандидатов на системную химиотерапию или гормонотерапию, точно так же, как и в случае системного рецидивирования заболевания (категория 1).

      Системное рецидивирование

      Лечение системно-рецидивирующих форм РМЖ способствует увеличению продолжительности жизни и повышает качество предстоящей жизни, однако не обладает куративным эффектом, и, соответственно, следует предпочитать формы лечения, дающие минимальные токсические эффекты (Рисунок 17). Так, в тех случаях, когда это оправдано, применение гормонотерапии с минимальной токсичностью следует предпочесть использованию цитотоксической.

      Подходящими кандидатами для исходной гормонотерапии с целью лечения рецидивирующего или метастатического заболевания являются больные, у которых опухоли являются положительными в отношении рецепторов для эстрогенов и/или прогестерона, больных с поражением только костных или мягких тканей или больные с ограниченным асимптоматическим висцеральным заболеванием. У женщин, ранее не подвергавшихся воздействию антиэстрогенов, антиэстрогенная терапия являются предпочтительной первой формой гормонотерапии (категория 1).

      Женщинам, которым ранее проводилось лечение антиэстрогенами, в качестве гормональной терапии второй линии (сноска p на Рисунке 17) рекомендуется применение ингибиторов ароматазы (у женщин в состоянии после менопаузы), использование прогестина, андрогенов, эстрогенов в высоких дозах, а также оофоректомию (медикаментозную, хирургическую или радиотерапевтическую; у женщин до менопазузы) (категория 1). Тем больным, которые в ответ на такое гормональное лечение реагируют или уменьшением размеров опухоли, или длительной стабилизацией заболевания, в случае прогрессии заболевания должна проводиться дополнительная гормональная терапия.

      Больным с опухолями, не имеющими рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также больным с симптоматическими метастазами во внутренние органы или при наличии заболевания, устойчивого к гормонам, должна проводиться химиотерапия (категория 1). Может использоваться широкий набор схем химиотерапии (сноска q на Рисунке 17).

      Настоящие рекомендации были изменены в связи с тем, что было показано увеличение процента и продолжительности ремиссий у больных с опухолями, обладающими гиперэкспрессией HER-2/neu при лечении трастузумабом (Херцептин) и паклитакселом [35]. У больных с метастазирующей или рецидивирующей формой РМЖ при условии гиперэкспрессии HER-2/neu можно рассмотреть возможность применения трастузумаба и паклитаксела (сноска q на Рисунке 17). Группа считает, что частота существенных нарушений функции сердца у больных, получающих лечение комбинацией трастузумаба и доксорубицина/циклофосфамида, составляющая приблизительно 20%, является слишком высокой для того, чтобы эта комбинация применялась вне рамок проспективного клинического испытания.

      Отсутствие реакции опухоли на применение двух последовательных режимов химиотерапии или функциональный статус ECOG, составляющий 3 или более, является показанием для проведения исключительно поддерживающей терапии (Рисунок 17). В этом контексте отсутствие ответа на химиотерапию означает отсутствие даже минимального ответа на использование данного режима химиотерапии; ремиссия, за которой следует прогрессирование заболевания, не считается отсутствием ремиссии вообще.

      Группа считает, что для больных метастатической формой РМЖ особенно желательно включение в клинические испытания высокодозовой химиотерапии на фоне введения клеток костного мозга или стволовых клеток периферической крови (сноска r на Рисунке 17. Эта рекомендация, как и другие аналогичные рекомендации в настоящем документе, вызвала значительные противоречия и дискуссии среди членов группы. Группа ожидает получения результатов недавно завершившегося межгруппового испытания по сравнению полнодозовой химиотерапии, применяемой индивидуально, с полнодозной химиотерапией в сочетании с высокодозовой химиотерапией с факторами “спасения” для лечения метастазирующей формы РМЖ.

      У больных с метастазирующей формой РМЖ часто развиваются локальные формы заболевания различной анатомической локализации, которые могут реагировать на местную лучевую терапию, хирургическое лечение или регионарную химиотерапию (например, интратекальное введение метотрексата при лептоменингеальном карциноматозе) (Рисунок 18).

      Варианты схемы лечения для больных с неинвазивными и инвазивными формами РМЖ являются сложными и разнообразными. Во многих таких ситуациях больная и врач должны вместе изучить все имеющиеся альтернативы и в конечном счете выбрать оптимальный вариант лечения.

      За редкими исключениями, рекомендации в отношении оценки, лечения и последующего наблюдения за больными в рамках настоящего документа основаны главным образом на результатах прошлых клинических испытаний и испытаний, ведущихся в настоящее время. Однако ни для одной из клинических ситуаций тактика лечения рака молочной железы не является оптимизированной в плане достижения максимального эффекта излечения или сведения к минимуму токсических эффектов и инвалидизации. Поэтому участие больного и врача в проспективных клинических испытаниях позволяет больным не только получать противоопухолевое лечение, соответствующее переднему краю развития медицинской науки, но также и способствует улучшению лечения будущих больных.

      1. Carlson RW, Goldstein LJ, Gradishar WJ, et al: Update of the NCCN guidelines for treatment of breast cancer. Oncology 11(11A):199220, 1997.
      2. Landis SH, Mutray T, Bolden S, et al: Cancer statistics, 1998. CA Cancer J Clin 48(1):6-29, 1998.
      3. Smigel K: Breast cancer death rates decline for white women. J Natl Cancer Inst 87:173, 1995.
      4. Fleming ID, Cooper JS, Henson DE, et al (eds): AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997.
      5. Rosai J: Borderline epithelial lesions of the breast. Am J Surg Pathol 15:209-221,1991.
      6. Schnitt SJ, Connolly JL, Tavassoli FA, et al: Interobserver reproducibility in the diagnosis of ductal proliferative breast lesions using standardized criteria. Am J Surg Pathol 16:113-143, 1992.
      7. Haagensen CD, Bodian C, Haagensen DE Jr: Breast Carcinoma: Risk and Detection, pp 238-291. Philadelphia, WB Saunders, 1981.
      8. Bradley SJ, Weaver DW, Bouwman DL: Alternatives in the surgical management of in situ breast cancer: A meta-analysis of outcome. Am Surg 56:428-432, 1990.
      9. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, and other National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project investigators: Tamoxifen for prevention of breast cancer: Report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-I Study. J Natl Cancer Inst 90:1371-1388, 1998.
      10. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Tamoxifen for early breast cancer: An overview of the randomised trials. Lancet 351:1451-1467, 1998.
      11. Fisher B, Anderson S, Redmond CK, et al: Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 333:1456-1461, 1995.
      12. Veronesi U, Salvadori B, Luini A, et al: Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast: Long-term results of three randomised trials on 1,973 patients. Eur J Cancer 31A:1574-1579, 1995.
      13. Arriagada R, Le MG, Rochard F, et al: Conservative treatment vs mastectomy in early breast cancer: Patterns of failure with 15 years of follow-up data. J Clin Oncol 14:1558-1564, 1996.
      14. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. N Engl J Med 333:1444-1455, 1995.
      15. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, et al: Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph-nodes. Lancet 349(9069):1864-1867, 1997.
      16. McMasters KM, Giuliano AE, Ross MI, et al: Sentinel-lymph-node biopsy for breast cancer-not yet the standard of care. N Engl J Med 339:990.995, 1998.
      17. Krag D, Weaver D, Ashikaga T, et al: The sentinel node in breast cancer-a multicenter validation study. N Engl J Med 339:941-946, 1998.
      18. O’Hea BJ, Hill AD, El-Shirbiny AM, et al: Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: Initial experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. J Am Coll Surg 186(4):423-427, 1998.
      19. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer: An overview of the randomized trials. N Engl J Med 333:1444-1455, 1995.
      20. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, et al: Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy: Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. N Engl J Med 337:949-955, 1997.
      21. Ragaz J, 7ackson SM, Le N, et al: Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer. N Engl J Med 337:956-962, 1997.
      22. Theriault R, Buzdar AU, Hortobagyi GN, et al: Irradiation (XRT) following mastectomy in patients treated with FAC adjuvant therapy M. D. Anderson experience (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 17:99a, 1998.
      23. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Polychemotherapy for early breast cancer: An overview of the randomised trials. Lancet 352:930-942, 1998.
      24. Thor AD, Berry DA, Budman DR, et al: erbB-2, p53, and efficacy of adjuvant therapy in lymph node-positive breast cancer. J Natl Cancer Inst 90:1346-1360, 1998.
      25. Paik S, Bryant J, Park C, et al: erbB-Z and response to doxorubicin in patients with axillary lymph node-positive, hormone receptor-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 90:1361-1370, 1998.
      26. Henderson IC, Berry D, Demetri G, et al: Improved disease-free (DFS) and overall survival (OS) from the addition of sequential paclitaxel (T) but not from the escalation of doxorubicin (A) dose level in the adjuvant chemotherapy of patients (pts) with node-positive primary breast cancer (BC) (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 17:lOla, 1998.
      27. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Gtroup: Ovarian ablation in early breast cancer: Overview of the randomised trials. Lancet 348:1189-1196, 1996.
      28. Hortobagyi GN, Buzdar AU, Champlin R, et al: Lack of efficacy of adjuvant high-dose (HD) tandem combination chemotherapy (CT) for high-risk primary breast cancer (HRPBC)-a randomized trial (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 17:123a, 1998.
      29. Rodenhuis S, Richel DJ, van tier Wall E, et al: Randomised trial of high-dose chemotherapy and haemopoietic progenitor-cell support in operable breast cancer with extensive axillary lymph node involvement. Lancet 352:515-521,1998.
      30. Hortobagyi GN, Singletary SE, McNeese MD: Treatment of locally advanced and inflammatory breast cancer in Hams JR, et al (eds): Diseases of the Breast, pp 585-599. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996.
      31. The GNIO Investigators: Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life in breast cancer patients. A multicenter randomized controlled trial. JAMA 271:1587-1592, 1994.
      32. Rosselli Del Turco M, Palli D, Cariddi A, et al: Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer: A randomized trial. National Research Council Project on Breast Cancer follow-up. JAMA 271:1593-1597, 1994.
      33. American Society of Clinical Oncology: Recommended breast cancer surveillance guidelines. J Clin Oncol 15:2149-2156, 1997.
      34. American Society of Clinical Oncology: Clinical practice guidelines for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer. J Clin Oncol 14:2843-2877, 1996.
      35. Slamon D, Leyland-Jones B, Shak S, et al: Addition of Herceptin (humanized anti-HER2 antibody) to first-line chemotherapy for HER2 overexpressing metastatic breast cancer (HER2+/MBC) markedly increases anticancer activity: a randomized, multinational controlled phase III trial (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 17:98x, 1998.

      источник