Меню Рубрики

Рак молочной железы после операции и что такое откачивать жидкость из раны

Реабилитолог об осложнениях, вызванных терапией рака молочной железы, и методах восстановления после лечения

Расшифровка лекции Татьяны Ивановны Грушиной — доктора медицинских наук, врача-онколога, врача-физиотерапевта высшей категории, автора научных трудов, методических рекомендаций и книг по реабилитации онкологических больных.

Что такое лимфорея?

Лимфорея — свободное истечение лимфы из лимфатических сосудов, возникающее из-за их повреждения, например, во время операции. Лимфа начинает вытекать из открытой раны поврежденной области и может попасть в полость ближайших органов.

По статистике, бывает практически в 100% случаев, поскольку во время операции лимфатические сосуды невозможно перевязать. Они очень маленькие, и жидкость из них будет вытекать всегда. На дальнейшие осложнения влияет длительная и обильная лимфорея.

Почему важно лечить такие ранние послеоперационные осложнения? Они истощают защитные силы организма. Но самое главное (в онкологии) — они отсрочивают начало дополнительного лечения: химиотерапии и лучевой терапии. Если после операции наблюдается длительная и обильная лимфорея, расхождение швов или нагноение швов, дополнительное лечение назначается позже.

Отдельно нужно сказать о позднем послеоперационном осложнении —лимфоцеле. Это скопление остаточной лимфатической жидкости в виде объемных образований, капсул. Ничего страшного в этом нет, но, когда лимфоцеле находится в подмышечной области, оно может давить на сосудисто-нервный пучок. Лимфоцеле остается пожизненно и наблюдается. Если УЗИ показывает наличие лимфоцеле, не нужно волноваться, это не опухоль, а просто жидкость в капсуле.

Осложнения после овариоэкстомии и мастэктомии

Осложнения после этих операций делятся на три группы.

Нервно-психические нарушения (раздражительность, плаксивость, утомляемость).

Обменные нарушения (остеопорозы, истончение слизистой и т.д.).

Овариэктомия — операция по удалению яичников. Альтернатива лекарственного подавления функции яичников.

Мастэктомия — операция по удалению молочной железы.

Осложнения после лучевой терапии

Кроме злокачественных клеток, лучевая терапия воздействует в том числе на быстрорастущие (пролиферирующие) здоровые ткани: слизистую оболочку ЖКТ, кожу, костный мозг. При большом излучении здоровые ткани могут быть поражены (некроз). Из-за этого ограничивается воздействие лучевой терапии — ее доза. Постоянно ведутся исследования на тему того, как увеличить воздействие лучевой терапии на опухоль без вреда для здоровых тканей. Поэтому сейчас при лечении рака молочной железы стала распространяться с хорошими результатами т. н.3D конформная лучевая терапия. Она основана на определении трехмерного объема опухоли и анатомии критических органов. Молочная железа при этом облучается не по плоскости. Есть и другие режимы, например, крупное фракционирование (укрупнение фракций при уменьшении их числа, когда увеличивается доза, но при этом сокращается сам курс).

Осложнения после химиотерапии

Бывают локальными и системными. Локальные — в месте, куда вводится химиотерапевтический препарат, т. е. это осложнения со стороны вен. Системные — по всем органам, но в основном это быстрорастущие клетки (слизистая оболочка ЖКТ, кожа, костный мозг).

Осложнения гормонотерапии

Препаратов гормонотерапии сейчас много и, конечно, все они вызывают какие-то свои побочные эффекты и осложнения. Общие, системные — для всех одинаковы, другие -характерны для конкретной группы препаратов. Например, тамоксифен может вызвать увеличение слизистой матки и тромбофлебит. Другие препараты могут действовать на опорно-двигательный аппарат. В разнообразии препаратов гормонотерапии есть и свои преимущества. Чаще всего лечение начинают с тамоксифена и зитазониума и, если начинаются осложнения, всегда можно перейти на другую группу препаратов.

Важно. Нельзя отказываться от гормонотерапии из-за боязни осложнений. Во-первых, осложнения бывают практически при любом лечении. Во-вторых, гормонотерапия назначается только пациентам с рецептор-положительными опухолями, за счет этого прерывается цепочка взаимодействия между клетками опухоли и женскими половыми гормонами. Тем самым продолжаетсярадикальное лечение (основное понятие в онкологии) рака.

Основные осложнения

1. Отек руки на стороне операции.

Важно. Понятия или диагноза «лимфостаз» не существует. Либо мы говорим отек, либо лимфатический отек (лимфедема), либо лимфовенозный отек (флеболимфедема).

2. Ограничение подвижности в плечевом суставе, лучевые поражения нервных окончаний и легких, посткастрационный синдром (при гормонотерапии).

Отдельной причинойотека руки может быть метастатическое повреждение лимфатических узлов. Поэтому лечить отек руки, выяснять причину этого осложнения необходимо только в государственных специализированных медицинских учреждениях. Поскольку точно должна быть исключена причина — онкология. В частных клиниках не всегда обращают внимание на этот важный момент.

Если рак молочной железы установлен и проведена операция, отек руки может возникнуть вследствие нарушения лимфатического оттока при увеличении артериального давления (физические нагрузки, стресс, нахождение в душном помещении, долгое пребывание в неудобном положении) или нарушения венозного оттока (рубцы или фиброз после лучевой терапии).

Профилактики лимфедемы не существует

В целом ни о какой профилактике лимфедемы говорить нельзя, фактически ее не существует. Естьнесколько правил, которых нужно придерживаться. Нельзя засиживаться. При вынужденном статичном положении тела (на работе, за компьютером) необходимо периодически (желательно каждые 20 минут) вставать, делать плавательные движения руками, нагружать мышцы спины в течение по крайней мере 5 минут. Необходимо также следить за показателями артериального давления. Если есть склонность к гипертонии, не нужно заниматься самолечением и самостоятельно его снижать. В течение 2-3 недель нужно измерять давление утром и вечером, записывать показатели. С этой информацией нужно пойти к терапевту и выработать с ним план лечения, постоянного приема эффективных препаратов.

* На отечной руке нельзя измерять давление, брать из нее кровь.

* При склонности к гипертонии нужно следить за количеством потребляемой воды. Есть мнение, что человеку нужно выпивать 1,5-2 литра воды в день. Для пациентов с РМЖ, склонных к гипертонии, — это слишком много.

* Авиаперелеты. Летать можно, если пациент не страдает гипертонией и нет отека руки. При полете длительностью 3-4 часа ничего страшного не случится. Если есть гипертония и большой отек, перед полетом лучше сходить к врачу. Он может рекомендовать прием аспирина, компрессионный рукав, сделать другие назначения. Но все это очень индивидуально.

Рожистое воспаление

Острое инфекционное заболевание, вызванное стрептококком, характеризующееся местным воспалительным процессом кожи и слизистых оболочек, повышением температуры. Может возникнуть только на отечной руке. Для пациентов с раком молочной железы это необязательное осложнение.

Если лимфоотток работает нормально, отека руки не наблюдается, беспокоиться не о чем. Лимфа — единственная жидкость в организме, которая «забирает» мертвые клетки, бактерии. Если появился отек, деятельность лимфы нарушена, появляется опасность рожистого воспаления.

Рожистые воспаления не возникают из-за того, что в лимфе слишком много белка. Это заблуждение ряда врачей.Главная причина развития рожистых воспалений — повреждение кожного покрова отечной руки. Если рука была травмирована (порез, ожег, неудачный маникюр), нужно немедленно обработать рану спиртосодержащими препаратами (не перекисью, а водкой, спиртом, йодом), хотя бы в течение часа. Можно заранее купить и держать дома проспиртованные салфетки. Желательно носить их с собой, положить в сумку, куртку и т. д.

Профилактика рожистого воспаления — по возможности избегать травмирования руки с отеком.

При возникновении острого инфекционного заболевания, вызванного стрептококком, дома необходимо соблюдать санитарно-эпидемиологический режим. Взять больничный, пользоваться только «своей» посудой. Если в семье маленький ребенок, и он болеет ангиной, также необходимо соблюдать осторожность, поскольку возбудитель тот же. Необходимо начатьнемедленную антибиотикотерапию. Она должна быть двухэтапной. Прием препаратов пенициллинового ряда в течение 14 дней. Если есть аллергия на пенициллин, это хуже. Придется использовать большие дозировки и эритромицин. Через две недели после окончания курса необходимо начать бициллиновую профилактику (бициллин-5, инъекция один раз в 21 день в течение минимум года и до трех лет). При несоблюдении этих условий возможно частое повторение рецидива рожистого воспаления.Антибиотики нужно пропить полным курсом, от бициллиновой профилактики не отказываться. Даже если есть кожные проявления.

Болевой синдром и ограничение подвижности руки на стороне операции

Часто ограничение подвижности руки возникает из-за отказа самого пациента от рекомендаций врача — заняться лечебной физкультурой в первый же день после операции. Проблема может заключаться и в том, что во время операции произошла какая-то травма, повреждение нервных окончаний. Кожа и нервы повреждаются всегда, но такие повреждения на функциональный, последующий результат не влияют. Единственное, что может чувствовать пациент в течение 2 лет после операции, онемение в области вмешательства (область подмышки, рука). Это состояние обратимо. Более серьезная ситуация, когда повреждается плечевое сплетение (плексит или плексопатия).

Лечится по показаниям. Оперативным вмешательством — иссекают рубцы, освобождают запаянные в рубцы плечевое сплетение. Операция достаточно сложная. Медикаментозный способ — блокады. Физиотерапия.

Лучевые повреждения легких

Во время облучения на передние отделы легких попадает определенный процент дозы лучевой нагрузки. Клинические проявления — сухой кашель, одышка, крайне редко — лихорадка, кровохарканье. Даже если врач видит на рентгене повреждение легких, у пациента вышеперечисленные симптомы могут не проявляться. Пациентам с диагнозом РМЖ (поскольку дозы лучевой терапии небольшие) повреждения легких ставятся максимум I-II степени.

Лечатся аэрозольтерапией, магнитотерапией, фармакотерапией (лекарственные препараты). За границей считается, что эффективны разжижающие кровь препараты, антибиотики и гормоны. Доказано — эти методы в случае лучевого пульмонита не работают.

Местнораздражающее действие химиотерапии

Флебиты, тромбофлебиты, флебосклероз, флеботромбоз — повреждение оболочки вен. Это нормальная реакция при терапии, она поддается лечению. Но есть и техническая погрешность — экстравазация или прокол вены. В этом случае химиотерапевтический препарат, правда в очень маленькой дозировке, попадает не в вену, а в подкожные ткани. Пациент чувствует это мгновенно (пощипывание, жжение). В такой ситуации нужно немедленно позвать медперсонал. Экстравазация лечится, вид препарата зависит от вида химиотерапии, которая была назначена пациенту.

Для предотвращения прогрессирования рака молочной железы важно:

радикальность противоопухолевого лечения;

регулярные обследования и наблюдение у врача-онколога;

психологический настрой на полное выздоровление;

продолжение трудовой деятельности в рекомендованном объеме;

занятие любимым делом, увлечениями, путешествия, творчество;

правильный режим ночного отдыха (сон не менее 8 часов).

Главное — еда должна приносить удовольствие и быть разнообразной. Есть надо все, но в разумных пределах. Никаких перекосов. «Рак любит сахар» — заблуждение! «Голод поможет победить рак» — заблуждение!

Для предупреждения прогрессирования заболевания необходимы:

— ежедневная умеренная физическая нагрузка (например, 30-ти минутная прогулка средней интенсивности). Большие физические нагрузки — и психологический, и физиологический стресс для организма;

— ежедневный прием 5-7 небольших порций сезонных овощей и фруктов;

— включение в рацион крестоцветных, цитрусовых, лесных ягод, зеленого чая, кофе, шоколада, продуктов с темным пигментом, содержащих фитоэстрогены, а также орехов и семечек.

* Фитоэстрогены, содержащиеся в косметической продукции, для перенесших РМЖ не опасны.

Направления реабилитации: оперативное и консервативное

Операции при отеке руки бывают нескольких видов.

Редукционные — очень тяжелые операции — с большими осложнениями. В этом случае иссекаются лишние ткани. Осложнения — рожистое воспаление, свищи и т. д.

Лимфовенозный анастомоз — выполнение соустья, соединения между расширенным лимфатическим сосудом и веной, чтобы лимфа текла по вене. Осложнения — анастомозы часто закрываются.

Липосакция — отсасывание жира из отечной руки. При длительно существующем отеке лимфатическая жидкость начинает частично перерождаться в жировую. Поэтому, если убрать эту жировую жидкость, проявление отека может снизиться. Операция малотравматичная, однако результат не всегда ожидаемый. Успешна примерно в 30-40% случаев.

Пересадка лимфатических узлов. Малорезультативный подход.

Консервативное лечение

Предпочтительно начинать именно с него. Если эффект сохраняется, необходимости оперативного лечения нет. Хотя некоторыми врачами практикуется мультидисциплинарный подход — и оперативное, и консервативное лечение.

Виды консервативного лечения. Пневматическая компрессия, лимфатический дренаж, мануальный лимфатический дренаж, фармакотерапия, компрессионный рукав, лечебная физкультура. Эффективность при применении каждого метода отдельно — не более 30%, если в сочетании (в зависимости от показаний, результатов обследований) — от 75%.

Важно. По приказу Минздрава у онкологических пациентов — пожизненное наблюдение у онколога. Когда врач говорит, что снимает такого пациента с учета, это нарушение.

Важно. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение проводится только онкологическим пациентам, относящимся к III клинической группе: им поставлен диагноз, назначено радикальное лечение, это лечение успешно завершено.

Ошибочные утверждения и мифы

1. Физиотерапия противопоказана больным раком молочной железы

Методов физиотерапии много. Доказана онкобезопасность некоторых из них. Поэтому говорить, что физиотерапия полностью противопоказана пациентам с РМЖ нельзя.

2. Физиотерапию больным раком молочной железы можно назначать не ранее, чем через 5 лет после завершения лечения.

Неверно. Есть только один принцип — III клиническая группа. Если через месяц или два после операции возникла необходимость в физиотерапии или реабилитации, она будет назначена. Если такая необходимость возникла через условные 15 лет, значит, физиотерапия будет проводиться через 15 лет.

3. После операции, проведенной хорошим хирургом, не бывает отека руки.

4. Реконструкция молочной железы уменьшает отек руки.

Никакого отношения к лимфатическим сосудам эта операция не имеет.

5. При разнице диаметра рук в 2 см не требуется реабилитация.

Классификаций лимфатического отека в мире существует очень много. В России — девять. Объем руки определяется разными способами, например, измеряется в сантиметрах. Это неправильный подход. Если появился отек, нужно прийти на консультацию к доктору. В зависимости от проведенного лечения, сопутствующих заболеваний будет определено, какие меры необходимо принять и надо ли их принимать.

6. Рукой на стороне операции ничего делать нельзя.

Делать можно все, помня о том, что сильно руку нагружать не нужно. Например, хочется поиграть в теннис? Играйте, только ракетку держите в другой руке. Ходите на лыжах. Только без палок. Популярная скандинавская ходьба по сравнению с обычной прогулкой мало что дает — с медицинской точки зрения. Это доказано. Хочется заниматься огородом? Занимайтесь, только используйте плотные перчатки, наколенник или небольшую скамейку.

Излечим. Только чем раньше, тем лучше.

8. Для уменьшения отека руку надо поднимать, заводить за голову во время сна, самостоятельно массировать.

Правильное положение отечной руки — 90 градусов в каждом суставе, т. е. так, как вам хочется положить руку естественно. Что касается сна, здесь нет ограничений, кроме одного — спать на отечной руке нежелательно.

9. Руку на стороне операции нужно беречь от солнца, ходить с зонтом.

Солнце, безусловно, канцероген. Но вызывает только рак кожи и, редко, базолиому. И вызывает только тогда, когда человек пробудет на солнце без защиты 250-570 часов или получит в солярии 19 000 искусственных биодоз. Когда пациент проходит химиотерапию или лучевую терапию, солнца нужно остерегаться не из-за того, что оно может вызвать рак, а из-за того, что может появиться или усилиться т. н. аллергия на солнце (фотодерматоз). Как только пациент завершает лечение, никакой опасности в том, что будет стимулироваться фотодерматоз, — нет. Другое дело — жара. Если внутри тканей температура повышается до 38-39 градусов, происходит стимуляция роста опухоли. Поэтому от бани и сауны, тепловых косметических процедур лучше воздерживаться.

Если лучевая терапия и химиотерапия закончены, а пациент, находясь в средней полосе, выходит на улицу, зонтик ему не нужен, иначе у него не будет иммунитета, а кальций, для усвоения которого необходим витамин D, не попадет в кости, может развиться остеопороз. Если у пациента есть желание поехать на юг, противопоказаний к этому нет. Но только в том случае, если там нет жары, и не в случае, когда температура воздуха в его стране сильно разнится с температурой воздуха в той стране, куда он едет. Например, не надо ехать «из зимы в жаркое лето». Это стресс для организма, он подрывает иммунную систему, потому что на акклиматизацию уходит минимум две недели. Поэтому ехать зимой в Таиланд, да еще и на пять дней категорически нельзя.

Плавать полезно, но в природных водоемах и во второй половине дня, когда вода прогревается.

10. Надо постоянно носить компрессионный рукав.

Компрессионный рукав не является методом лечения отека. Это только поддерживающая терапия после курса лечения. Всем его носить необязательно, а только по рекомендации врача. Если пациентка носит рукав и не наблюдает никаких неприятных изменений (давление на руку, изменение цвета кожного покрова, распространение отека на кисть, отек пальцев), рукав можно носить.

Читайте также:  Рак груди самый легкий рак

ПРИСОЕДИНЯЙТЕСЬ К «ЖЕНСКОМУ ЗДОРОВЬЮ» В СОЦИАЛЬНЫХ СЕТЯХ!

источник

Серозная жидкость после операции — это осложнение, которое возникает по причине пересечения лимфатических капилляров. В этом случае происходит скопление лимфы в полости между апоневрозом и подкожной жировой клетчаткой. Такое неприятное явление особенно выражено у тучных людей.

При развитии данного заболевания из раны происходит отхождение серозной жидкости соломенного цвета без какого-либо запаха, что может сопровождаться сильным отеком, а иногда и болевым синдромом.

Очень часто серозная жидкость появляется после различных пластических операций, например, после такой популярной процедуры, как мастэктомия. Нередко серома рассасывается самостоятельно через 7-20 дней. Однако очень большое количество жидкости растягивает кожу и приводит к ее неприятному отвисанию. Это все становится причиной сильного беспокойства и дискомфорта у пациента. Серома становится причиной более длительного периода восстановления и постоянных визитов к врачу. Согласно статистике почти половина всех прооперированных пациентов сталкивается с данным неприятным явлением.

Следует отметить, что на образование серомы может повлиять огромное количество факторов. Однако основным из этих факторов является нарушение лимфатических капилляров. Также врачи считают, что данное явление появляется из-за сильного воспаления выделяемой жидкости. Во время оперативного вмешательства близлежащие ткани травмируются, что становится причиной возникновения воспаления в месте проведения вмешательства.

Привести к накоплению серозной жидкости может лишний вес, повышенное кровяное давление, пожилой возраст, диабет. Именно поэтому перед началом операции врач обязательно проводит полное обследование пациента, чтобы определить наличие каких-либо недугов, которые могут стать причиной подобных осложнений.

Пациенты обязательно должны знать о возможности возникновения серомы. Хоть серозная жидкость и не представляет большой опасности для человека, но большое ее скопление может привести к очень серьезным последствиям. К подобным осложнениям можно отнести некроз кожного лоскута, сепсис и очень долгое заживление ран. Такие осложнения встречаются довольно редко и только в том случае, если не было проведено своевременное лечение.

Как показывает практика, данное неприятное явление может наблюдаться в 15-18% случаев проведения мастэктомии.

Самый значительный фактор, который становится причиной появления серомы после оперативного вмешательства в области груди — это распространение и количество лимфатических узлов.

Во время проведения мастэктомии происходит большое рассечение и травматизация тканей, сильное повреждение лимфатических и кровеносных сосудов, что и приводи к появлению серомы.

Врачи предупреждают о том, что данное неприятное явление наблюдается в 5-50% случаев абдоминопластики. Данное осложнение может возникнуть из-за большого разреза кожных покровов на животе и повреждения сосудов и лимфатических каналов.

Для удаления скопившейся серозной жидкости врачи нередко прибегают к вакуумной аспирации.

Во время данной процедуры происходит отсасывание жидкости из полостей тела и послеоперационных ран с помощью специального аппарата.

Для удаления серомы гибкая трубка присоединяется к аппарату для вакуумной аспирации и вводится в самый нижний отдел раны или полости.

Наиболее часто данный метод удаления скопившейся жидкости применяется в раннем послеоперационном периоде.

Такая процедура обеспечивает быстрейшее заживление послеоперационных ран.

Все раны заживают за довольно короткий промежуток времени, благодаря чему пациент в ближайшие сроки может вернуться к привычной жизни.

Дренирование — довольно популярный лечебный метод для выведения наружу отделяемого из ран. Обязательное условие — все дренажи должны быть максимально стерильными и применяться только единожды. Для хранения такие дренажи помещаются в раствор антисептика. Перед началом процедуры они обрабатываются 0,9% раствором хлорида натрия.

Специальные приспособления могут выводиться через рану, но чаще всего специалисты выводят их через специальные проколы, расположенные около ран. Их фиксирование происходит посредством швов. Близлежащие кожные покровы необходимо каждый день протирать 1% раствором зеленки. Также надо постоянно менять марлевые повязки.

Дренажная трубка от больного может удлиняться с помощью резиновых и стеклянных трубок и сосудов, в которые она опускается. Такие приспособления должны быть стерильными и наполнены на ¼ часть раствором антисептика. Чтобы через эти трубки в рану не попадали инфекции, их надо менять ежедневно. Этим занимается лечащий врач.

Чтобы серозная жидкость максимально легко текла в сосуд, пациент должен лечь на спину, на специальную кровать. Лежать надо так, чтобы дренаж был виден, и за ним было удобно ухаживать.

Может быть применено активное дренирование с помощью электроотсоса.

В этом случае медицинский работник обязательно наблюдает за его работой, поддерживая в системе нужное давление и следит за заполняемостью сосуда. Если сосуд будет наполнен, то его надо заменить на другой.

Удаление трубчатых дренажей проводится только профессионалом. Если во время манипуляций дренаж выпадает из раны, то от его дальнейшего использования врачи отказываются. Как сказано выше, вся процедура должна быть максимально стерильной.

Нередко врачи выписывают пациенту терапию антибиотиками или противомикробными и противовоспалительными средствами. Большой популярностью пользуется кеторол и найз. Также врач может назначить физиотерапевтические процедуры (лазерная терапия).

Дома надо обязательно правильно обрабатывать рану и не допускать попадания в нее различных инфекций. Самостоятельно можно накладывать на место раны мази Вишневского или мазь левомеколь. Использовать такие мази можно 2-3 раза в день. Мазать место раны надо осторожно, слегка надавливая на больные участки кожи.

После операции врачи рекомендуют проводить различные тепловые процедуры в области большого скопления серозной жидкости. Для этого можно использовать мешочек из ткани с нагретой солью или песком. При желании можно использовать и электрические грелки. Надо следить за тем, чтобы грелка не была слишком горячей, иначе можно обжечь кожные покровы.

Если данные методы не дают желаемого результаты, то врач, скорее всего, проведет небольшое оперативное вмешательство. Шов немного распускается, и с помощью небольшого металлического зонда обеспечивается выход накопившейся подкожной жидкости. После этого рана промывается и в нее на несколько дней вставляется резиновый дренаж. Через пару суток рана заживает.

Существует ряд профилактических мер, которые помогут избежать накопления серозной жидкости в местах проведения операции:

  1. Тщательнейшее ушивание ран без оставления карманов.
  2. Груз или давящая повязка на область раны на несколько часов. Для этих целей можно воспользоваться небольшим мешочком с песком.
  3. Дренаж-гармошка.
  4. Проведение различных мероприятий, которые помогут повысить устойчивость организма к инфекции.
  5. Постоянное применение антисептиков или антибиотиков на всех этапах лечения (до операции, сразу после ее проведения и потом по назначению врача).

При обнаружении большого скопления серозной жидкости после операции следует немедленно обратиться за помощью к врачу. Самостоятельное лечение серомы может привести к появлению различных осложнений, с которыми в дальнейшем будет очень трудно бороться.

источник

Специальные приспособления могут выводиться из раны, но в основном, специалисты выводят жидкость через специальные проколы, расположенные вокруг ран.

Реакция организма на шовный материал. В современной хирургии есть масса качественных хирургических материалов, но не один из них не является идеальным. Также при большом использовании рассасывающих нитей приводят к скоплению вещества.

отек мягких тканей. Поскольку жидкость не остается за границами капсулы, она имеет способность проникать в мягкие ткани и при прощупывании можен ощущаться некая упругость и натяжение кожи;

Лечить такое образование в груди как серому можно двумя методами такими, как хирургический и медикаментозный. При больших образованиях можно лечить одновременно двумя способами.

правильный выбор области для расположения импланта;

своевременное дренирование раны;

Условно профилактику предотвращения жидкости можно разделить на при уровня:

ушивание раны без оставления карманов;

Какая стоимость маммопластики? Читать далее .

Также могут быть и такие факторы как:

посещение всех консультаций и выполнение всех рекомендации лечащего врача;

Образование серозного свища. В таком случае серозное вещество самостоятельно просачивается через мягкие ткани. Чаще всего это края раны. Такое истечение может длиться до нескольких недель, что способствует инфицированию эндопротеза, которое влечет за собой повторную операцию;

Рентгеновская маммография показана всем женщинам, которые когда-либо делали операцию, направленную на пластику груди, а также женщинам после 40-ка лет.

лишний вес. Большая толщина подкожного жира, увеличивает риск появления жидкости;

Но всегда есть процент женщин, у которых проявляется чувствительность на биологический материал, что может усиливать риск скопления жидкости после операции. Но современная хирургия еще не может выяснить реакцию организма на имплант до проведения операции;

Повреждение лимфатичеких сосудов. Такая причина скоплению жидкости в груди образуется, когда в процессе операции повреждаются кровеносные сосуды. Сосуды восстанавливаются в течении первых суток после проведения операции, но иногда такой процесс замедляется, что приводит к выделению лимфы;

Такой метод исследования помогает оценить характер состояния молочных желез и помогает определить характер образования узлов, уплотнений и образованию жидкостей в области груди.

Причинами возникновения данного осложнения могут быть:

боли в области скапливания жидкости. Обычно боль обычна и умеренная, но при надавливании болевые ощущения усиливаются. Боль такще может осущущаться при физической нагрузке и ходьбе;

Почему появляется жжение в груди после маммопластики? Ответ здесь .

Хирургический метод сопровождается наличием адекватного дренирования.

Послеоперационная профилактика связана напрямую с поведением пациентки во время реабилитационного периода.

Скопление серозного вещества после маммопластики выглядит как скопление жидкой консистенции и имеет соломенно-желтый цвет. В зависимости от состава скопления может менять свой цвет и переходить от желтого оттенка к красному.

ограничение физических нагрузок и передвижения.

После операции груди скапливается жидкость

Скопление серозного вещества после маммопластики имеет соломенно-желтый цвет. В зависимости от состава скопления может менять свой цвет и переходить от желтого оттенка к красному.

Лучшим решение проблемы скопления жидкости является своевременное обращение к врачу и профилактика.

Изучите список ограничений после маммопластики в этой статье .

Одним из значительных признаков, влияющих к накапливанию жидкости в груди, является проведение мастэктомии (удаление молочной железы), при которой увеличивается появления лимфатических узлов.

При помощи ультразвукового исследования можно определить внутренние изменения происходящие в области груди после маммопластики, определить степень развития серомы и диагностировать ее на ранних стадиях образования.

Кровоточивость ткани. Мелкие капилляры при хирургическом вмешательстве имеют свойство просачиваться в мягкие ткани груди и образовывать cерозное вещество в месте установки импланта;

покраснения кожи в области серомы. Объясняется такой симптом тем что жидкость оказывает давления и разрушает мелкие сосуды, а поэтому и цвет в области накопления может меняться;

Еще одним методом лечения серомы является вакуумная аспирация. При проведении такого метода происходит отсасывание серозного вещества из места скопления серозного вещества или послеоперационных ран.

Медикаментозный метод лечения, подразумевает собой прием противовоспалительных препаратов и антибиотиков широкого спектра действия.

Предоперционной профилактикой является:

Очень большой ошибкой является утверждение, что серома сама рассосется без дополнительного лечения и профилактики.

Это приводит к последующим осложнениям таким как:

Интероперационная профилактика связана непосредственно с действиями пластического хирурга и методами проведения пластической операции к которым относятся:

Скопление жидкости в основном, образуется после увеличения груди и при использовании имплантов большого размера. Такое накапливание вещества влечет растягивание кожи и приводит к ее обвисанию.

Перед началом процедуры дренирования все приспособления должны быть стерильными и обрабатываться хлоридом натрия в пропорции 0,9%.

Нагноение места где находится имплант. Серозное вещество идеальное места для скопления и развития бактерий, которые могут приводить к нагноению имлантационного кармана.

Соблюдение всех профилактических мер и бережное отношение к своему здоровью дадут Вам после операции хороший эстетический результат и уменьшат риск появления осложнений после маммопластики.

К методам диагностики осложнения относят:

Реакция организма на ендопротез. Протез для организма женщины – это инородное тело, на которое может быть отторжение. Импланты изготовлены из биологического материала, поэтому вероятность отторжения очень незначительная и быстро проходит.

Развитие капсулярной контрактуры. Скопление жидкости сопровождает собой воспаленные процессы, что в итоге приводит к увеличению избыточной ткани. В свою очередь такая ткань способствует развитию и образованию капсулы;

Кожные покровы, которые находятся радом с местом установки дренажной системы необходимо протирать раствором зеленки.

В отличие от рентгеновского излучения магнитно-резонансная томография подразумевает отсутствие лучевой нагрузки и диагностирование проводится для каждого случая отдельно.

Дренаж устанавливается для удаления серозной жидкости и может находиться от двух до трех суток. По количеству отделяемого объема вещества специалист может судить стоит удалить дренаж или нет.

постоянное применение антисептиков и антибиотиков на всех этапах лечения.

консультация и выбор пластического хирурга;

качественное наложение швов.

ношение компрессионного белья;

Симптомы проявления серомы после маммопластики

Наличие гематомы. Когда начинается рассасывание гематомы, образуются скопления сукровичных веществ и образованию серомы. Поэтому необходимости наблюдение пациентки в течение нескольких дней после проведения операции;

Медицинский работник должен следить за работой дренажной системы, в случае если трубка выпала ее необходимо заменить новой. Удалением дренажной системы может заниматься только профессионал.

Дренирование – довольно популярный метод лечения, при котором происходит процесс выведения отделяемого вещества из мест накапливания.

Магнитно-резонансная томография пожжет контролировать состояние имплантов после маммопластики, а также помогает предотвратить развитие осложнений таких как серома и контрактура.

Видео: Как выглядит данное осложнение

изменение формы груди. Грудь увеличивается в объеме, может появляться шишка в месте, где набирается жидкость, меняется контур и смещается сосок.

выделение серозного вещества через края раны. Такой симптом случается крайне редко, но если такое осложнение существует долго, то может образоваться выход – «свищ», через которое вещество будит выходить наружи. Свойственно такое осложнение пациенткам с тонким кожным покровом.

Пациентка после увеличения груди замечает, что грудь увеличивается, появляется отечность, которая с каждым днем увеличивается, появляются покраснения в области скапливания вещества, учащаются болевые ощущения.

адекватное нанесение надрезов;

повышенное кровеносное давление;

В большинстве случаях это может является правдой, но всегда существует риск увеличения объема жидкости, которая сама по себе исчезнуть и рассосаться не может.

Если образования жидкости малое, то стоит обойтись только приемом медикаментозных препаратов.

Скапливание серозного материала после маммопластики проявляется в течении 5-7 дней после операции.

Почему появляется серома после маммопластики

давящая повязка на область раны на несколько часов;

Основными симптомами скопления жидкости могут быть такие:

В постоперационном периоде пациентка должна соблюдать следующие правила:

Не стоит забывать, что серома появляется у многих женщин после коррекции груди, поэтому стоит ходить на консультации к специалисту и следить за процессом заживления и конечно же обращать внимание на симптомы проявления жидкости для своевременного ее профилактики и лечения.

Такой метод лечения используется чаще всего в раннем послеоперационном периоде и обеспечивает быстрое заживление послеоперационных ран.

Еще одним фактором, способствующим к появлению сыворотки, могут быть и воспалительные процессы в местах травмирования кожи.

К профилактики появления серозного вещества относятся также и такие действия:

Серома – это скопление жидкости или лимфы после пластической операции по коррекции груди.

Отсутствие нормального дренажа. Любая операция, как и маммопластика сопровождается выделением лимфы и если ее не вовремя удалять это провоцирует появление осложнений;


*Загубите одного Сивкова, придет другой и третий.
А у вас не так, оплатишь налоги и почему то не спится спокойно.. А потому что не знаешь, как дальше жить на такую зарплату, или ждешь важных дядек и теток из налоговой, которые обязательно выполнят свой адский план по срубанию денег у малого бизнеса.
Недавно появилась серия черных публикаций о талантливом финансовом консультанте Евгении Сивкове. Его называли мошенником (может подать в суд на эти желтые газетенки) без каких либо доказательств и конечных судов. Человек, который рискнул говорить правду, который учит простых (и не только) людей финансовой грамотности. И чего ему только не приписали, даже политику. Конечно, может и он не без греха, и в характере и в чем то еще. Но разговор сейчас о шумихе, который подняли вокруг Евгения Сивкова, подленько так озвучили его имущество интеллектуальное (!) и материальное и понадеялись на простой народ (на быдло), что он это схвает и свергнет (как интересно?) ненавистного обладателя программ, книг, дач, квартир, имени и прочего.
Как то на одну из моих статей о Евгении Сивкове отреагировала одна дама, мол почему вы его защищаете, да он бабник(!) и что он на всех (!) сайтах знакомств сидит. Другая, ближе к теме заявила, что он по работе ее обидел, а точнее его организация. Что сказать? Даже не знаю. И почему тогда так распинаются средства информации, если его деятельность мало кому известна и о нем многие не знают.
Его часто трактуют вырвав слова из контекста. А я предлагаю вам кусочек его семинара (бесплатно), сего высказываниями и соображениями по поводу законов и бизнеса.

Читайте также:  Лечение рака молочной железы народный метод

Прочитав нижеприведенный материал с реальными высказываниями Евгения Сивкова, здравомыслящий человек скорей всего согласиться с ним, и еще будет долго кивать головой и про себя говорить да.. да.. И кто ранее интересовался деятельностью Е.Сивкова через отрицательные отзывы, скорей всего изменит к нему свое отношение.

Читай и думай, дорогой читатель. Полная статья здесь http://www.vsluh.ru/news/economics/309744
…………………………………………….
Евгений Сивков – до недавнего времени председатель партии налогоплательщиков России, признанный эксперт в области снижения налогов и защиты бизнеса, один из самых компетентных и востребованных консультантов России по налогам и налогообложению, автор более 70 трудов по налогообложению.
Некоторые выказывания Евгения Сивкова:
«Когда 20 лет спишь с налоговым кодексом, начинаешь многое понимать».
«Вся система заточена на то, чтобы с 95% налогоплательщиков забирать 75 копеек с каждого заработанного рубля. Олигархи платят по 35 копеек с рубля. Религиозные организации по 10 копеек. И почти ничего не платят международные банки».
«Налоговая проверка выйдет туда, где много сотрудников и много налогов. Пока вы небольшие – вы живете счастливо и долго. Избегайте критических границ специальных режимов налогообложения. Обеспечивайте соответствие динамики затрат и динамики доходов. «Хороший бухгалтер должен понимать, какая динамика и масштаб показателей должны быть».

В контексте интересов сторон Евгений указал на две принципиальные ошибки в восприятии всего, что связано с налогами:
1. Налоги – это вопрос владельца бизнеса: «На различные семинары по оптимизации налогов на протяжении многих лет в регионах ходят главные бухгалтера. Но, поймите, они не заинтересованы в оптимизации – их интерес в спокойной жизни и спокойной сдаче отчетности. Как показывает практика, зарплату за оптимизацию им не повышают. Даже управленцев отправлять бессмысленно – тоже не та мотивация. В Москве на такие семинары ходят уже в первую очередь собственники».
2. Существующая в стране налоговая система деструктивна по отношению к бизнесу: «Наш налоговый кодекс писали американцы. Изначально в нем заложено столько всего, что по НДС всех трясет… А сейчас, когда будет окончательно автоматизирована системы круговой поруки по НДС и зарплатным налогам, любой предприниматель изначально будет виноват, так как защититься от фирмы однодневки в 10-м колене нереально».

Оптимизация законов:
«Оптимизацией налогов в нашей компании занимаюсь только я – дело очень тонкое. Консультирую разных людей от депутатов и олигархов до воров в законе. Отвечаю за свои слова – еще живой».
Есть у Евгения знаменитая книга, которая навлекла на него и депутатский гнев, и серьезные проверки – «Черная и белая оптимизация налогов». Так вот, приводятся там ровно те «схемы», которые являются законными. То есть, даже не схемы в общепринятом понимании, а техники грамотного применения предусмотренных законом вариантов снижения налогового бремени. «Черными белые схемы становятся только в кривых ручках», – подчеркнул Евгений.
Самая грамотная оптимизация, по мнению нашего гостя, – это без использования схем. В этом контексте прозвучали, как минимум, следующие мысли:

• Использовать позицию владельца. Собственник всегда платит меньше, чем наемный человек, какой бы статус внутри компании он ни занимал. Так поступают в сфере корпоративного управления: задача владельцев – затащить все личные расходы на компанию (отдых, транспорт и даже дорогостоящий гардероб…).
• Учредить религиозную организацию. По ним, со слов гостя, просто нет практики проверок. Они не платят налог на прибыль и НДС.
• Использовать статус некоммерческой организации. «Но здесь плюс будет только при получении денег из бюджета», – отметил Евгений.

Теперь немного о схемах. «Никогда в схемах нельзя вступать в противоречие с налоговой службой». Специалист отметил, что люди часто неадекватно воспринимают налоговую реальность: «Вам не нужны уникальные налоговые схемы, так как уникальная схема заклинит мозг того налоговика, который придет к вам с проверкой, – он должен увидеть простые схемы, которые отработаны уже в арбитражной практике и принимаются, как норма в российской экономике».
Для примера рассмотрели ряд направлений оптимизации по наиболее тяжелым для малого и среднего бизнеса налогам – НДФЛ и обязательные отчисления с заработной платы:
— используйте социальный пакет. Это замена сотруднику части заработной платы на услуги, которые он так и так оплачивает в своей жизни (связь, парковка у офисного центра и т.д.);

Об отношениях с ФНС
«Оптимизируешь или не оптимизируешь – нет разницы… Налоги у нас собирают не по закону, а по понятиям – у налоговиков есть планы… Все выездные налоговые проверки заканчиваются результатами – все равно доначислят налог. И к вам не приходят только потому, что пока не до вас».
…………………………………………….

Если Вы раннее читали отрицательные отзывы о Evgenii Sivkove — пора их пересмотреть.
Вы заметили, что лучших у нас чернят и жить спокойно не дают?

источник

Здравствуйте, Наталья. В принципе ничего страшного в данной ситуации нет. Лимфорея может сохраняться достаточно длительное время. Я обычно удаляю дренаж при выделении 50 и менее мл жидкости за сутки. Сам по себе дренаж не провоцирует накопление жидкости. Для уменьшения лимфореи своим пациентам я обычно зашиваю полость после мастэктомии, правда об этом говорить уже поздно. Тунель, где стоит дренаж, закроется сам, проблем с этим быть должно. Если некоторое время через него будет выделяться жидкость, то ничего страшного не произойдет. Надо набраться терпения.

Здравствуйте, Яна. Очевидно, что речь идет о дефиците кожи и трофических нарушениях. Если длительно сохраняется язва на коже, то я обычно выполняю ее иссечение. Надо смотреть вас, чтобы говорить определенно. Если есть трофические нарушения после лучевой терапии, то нередко я предлагаю выполнить липофиллинг — введение собственного жира в области оперативного вмешательства. Приезжайте к нам на реконструкцию молочной железы, квоты на ваш регион есть. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Евгения. Скорее всего во время одной из пункции произошло повреждение кровеносного сосуда и очевидно в рану вылилось достаточно много крови, судя по уровню гемоглобина. Не думаю, что речь идет о продолжающемся кровотечении. В принципе в таком случае я бы предложил выполнить повторное дренирование — установил бы дренаж в рану или выполнил открытое дренирование — отверстие в коже, через которое лимфатическая жидкость вытекала бы наружу. Назначение препаратов железа действительно целесообразно. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Вероника. Надо обратиться к лечащему врачу для осмотра, затем имеет смысл обратиться к инструктору по лечебной гимнастике. В такие сроки рука должна двигаться в полном объеме. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Виктория. Да, длительная лимфорея не является чем-то особенным. Чтобы ее уменьшить, я обычно подшиваю лоскуты кожи к грудной стенке или выполняю пластику подмышечной области с помощью лоскута из малой грудной мышцы. Дренаж можно оставлять и на более длительные сроки. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Сабина. Аллергические реакции со стороны кожи обычно повышения температуры не дают. Не думаю, что речь в вашем случае сейчас идет о нагноении, скорее всего сформировался свищ, который и вызывает повышение температуры тела. Надо смотреть пациентку, чтобы говорить определенно. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Лаура. Если молочная железа была большого размера, то, как правило, накопление жидкости происходит длительное время. Надо набраться терпения и продолжать пункции. Хотя при накоплении жидкости менее 50 мл в сутки можно пункции делать реже.

Здравствуйте, Валентина. Не исключено, что сформировалась серома — скопление жидкости в ране. В подобном случае я бы рекомендовал обратиться к врачу, который вас оперировал, выполнил бы пункцию, если при осмотре или УЗИ она будет обнаружена. Второй возможный вариант — лоскуты кожи стали прирастать в грудной стенке и сформировался дефицит кожи, который вы можете ощущать как уплотнение. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Сабина. Вряд ли речь идет о рецедиве заболевания, скорее всего, речь идет о скоплении лимфы. Надо обратиться к врачу, чтобы он выполнил пункцию. Если есть признаки инфекции, то целесообразно провести курс антибактериальной терапии.

Что касается лечения, то конечно, 79 лет проводить химиотерапию достаточно рискованно. Если есть много сопутствующих заболеваний, то я бы скорее всего, оставил пациентку только под наблюдением. Не думаю, что химиотерапия продлит жизнь в подобном случае. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Татьяна. Вероятно, речь идет о таком редком осложнении после мастэктомии как лигатурные свищи. Есть люди, которые не переносят синтетические материалы — например, капрон. Я не часто использую такие нити, но изредка также попадается пациент с непереносимостью данного материала (поэтому я использую чаще рассасывающиеся нити — викрил и др., впрочем и на них реакция может быть, другое дело, что в итоге через некоторое время нить рассасывается и реакция пропадает). Надо смотреть вас, возможно, удалять нити, удалять и перешивать участки расходящихся швов. Бывает еще так, что после мастэктомии натяжение кожи значительное и поэтому возникает атрофия кожи и расхождение швов. Надо смотреть вас, одним словом, чтобы говорить определенно. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

источник

Радикальные операции на молочной железе в ряде случаев сопровождаются развитием осложнений, наиболее частым из которых следует признать лимфорею.

Если крупные лимфатические сосуды при прецизионном выполнении лимфодиссекции можно визуализировать и лигировать (коагулировать), то с мелкими это сделать невозможно из-за отсутствия их прямой визуализации (Билынский В.Т., Савран В.В., 1999; Борисов А.П., 2004; Добренький М.Н., Добренькая Е.М., 2009; Дорошенко А.В. и соавт., 2008; Hashemi E. et al., 2004; Agrawal A. et al., 2006; Akinci M. et al., 2009).

Если традиционная радикальная мастэктомия и радикальная резекция молочной железы предполагает достаточно частое развитие серомы, то кожесохраняющая операция, приводящая к формированию гораздо большей площади раневой поверхности, тем более будет осложняться лимфореей.

Данное осложнение не является жизнеугрожающим, но достаточно стойким и трудно поддающимся лечению. Оно значительно увеличивает послеоперационный койко-день, заставляя клинициста отодвигать сроки начала адъювантного лечения. Длительное истечение лимфы может привести к развитию воспаления и нагноения в области послеоперационной раны, расхождению ее краев, а так же способствовать развитию выраженных рубцовых изменений в области операции (Майбородин И.В. и соавт., 2005).

Общеизвестно, что 90-95% лимфы, оттекающей от молочной железы, дренируется через подкрыльцово-подлопаточно-подключичный путь.

По данным разных авторов, указанный лимфатический коллектор может содержать от 19 до 70 лимфоузлов, объединенных в 5 подгрупп:

• латеральные (наружные);
• средние (центральные);
• задние (подлопаточные);
• медиальные (грудные);
• верхушечные (апикальные).

Лимфодиссекция с пересечением множества лимфатических сосудов, подкожное удаление ткани молочной железы и мобилизация большой грудной мышцы с пересечением ее реберной порции создают предпосылки для обильного истечения лимфы в послеоперационную рану. Было показано, что применение активного дренирования аксиллярной полости и перипротезного пространства еще больше стимулируют приток лимфы в рану за счет создания отрицательного давления в полости.

Отмечено, что более длительная и обильная лимфорея была у полных пациенток с крупными размерами молочных желез и у имеющих клинически и гистологически подтвержденные метастазы в регионарном коллекторе. Это может быть объяснено более развитой лимфатической сетью в крупных молочных железах, а также активацией системы фибринолиза с развитием гипокоагуляционных явлений (Барсуков В.Ю. и соавт., 2007).

Ранние осложнения в виде длительной лимфореи встретились в 5 случаях: одно наблюдение в основной и 4 — в группе сравнения. Два наблюдения представляли собой напряженные серомы, возникшие через 7 и 12 суток после удаления дренажей. В первом случае удалось добиться разрешения процесса путем многократных эвакуаций жидкости посредством желобоватого зонда. В другом наблюдении серома привела к несостоятельности послеоперационной раны с экспозицией имплантата, а затем и формированию свища диаметром 6 мм в области послеоперационного рубца.

Через месяц, когда объем раневого отделяемого составил 3-5 мл в сутки, произведилось иссечение краев свища с повторной мобилизацией большой грудной мышцы с целью изоляции кожной раны от имплантата, ушивание кожи. Остальные три наблюдения представляли собой длительное (свыше 15 суток) выделение тканевой жидкости через дренажную трубку, что увеличило сроки госпитального лечения.

Чтобы минимизировать процент данного осложнения, применялись приемы прецизионного малотравматичного оперирования с электрокоагуляцией всех видимых лимфатических сосудов. Ушивание подмышечной раны начиналось с наложения 3 узловых швов между клетчаткой латерального кожно-жирового лоскута и передней зубчатой мышцей. Данный прием существенно уменьшал объем аксиллярной полости и площадь раневой поверхности с зияющими лимфатическими сосудами, а контакт биологических тканей между собой приводил к активации тканевых факторов свертывания крови и лимфы.

Кроме этого, у пациенток с выраженной лимфореей применялся пероральный прием синтетического антифибринолитического препарата циклокапрона, являющегося производным транексамовой кислоты («KabiPharmacia») по 1,0 х 3 раза в сутки. Специального исследования эффективности данного препарата в рамках настоящего исследования не проводилось, но сложилось впечатление, что на фоне приема циклокапрона серомы регрессировали несколько быстрее.

У всех больных проводилось активное дренирование аксиллярной и перипротезной полостей двумя трубками, соединенными Y-образным коннектором с вакуумным устройством («гармошкой»). Следует заметить, что никакого вакуума данное устройство не создает, максимальное разрежение в емкости составляет около — 0,3 АТИ, однако термин является устоявшимся и понятным для хирургов.

Длительность клинически выраженной лимфореи оценивалась как интервал между днем операции и датой удаления дренажей. Показанием к удалению дренажей считалось суточное количество собранной лимфы не более 40 мл. Несомненно, что и после удаления дренажей лимфорея продолжается, количество тканевой жидкости может быть оценено путем пункции или эвакуации желобоватым зондом, однако необходимость в подобного рода приемах возникала редко.

Выделяющаяся жидкость, как правило, самостоятельно резорбировалась в тканях. Формирование лимфатической кисты (осумкованной серомы) нами зарегистрировано лишь в одном случае, клинически этот факт никак не проявлялся, и был диагностирован при ультразвуковом исследовании. Объем кисты составил 5 мл и не имел решающего значения для дальнейшего лечения. Обычно длительность лимфореи колебалась от 4 до18 суток со средним значением 7,2±2,1 суток (таб. 3).

Таблица 3. Средняя длительность лимфореи в зависимости от вида реконструктивного этапа операции

Средняя длительность лимфореи (суток)
Подкожная мастэктомия с ча­стичным мышечным укрытием имплантата, n=37 Подкожная мастэктомия с полным мышечным укры­тием имплантата, n=30 Всего, n=67
6,3±1,9* 8,8±2,3* 7,2±2,1


Примечание: * — различия недостоверны (р>0,05)

Статистические различия недостоверны, однако налицо тенденция к снижению длительности лимфореи в группе больных с частичным мышечным укрытием имплантата.

Ежесуточное количество жидкости в дренажной емкости нарастало до 3-х суток, затем имело тенденцию к снижению и составляло в среднем 69,4±6,9 мл. Следует отметить, что в первые дни (обычно 2-3-е суток) отделяемое из раны было кровянистым и претерпевало изменения по схеме: геморрагическое — сукровичное — серозное. Примесь крови к лимфе несколько меняло истинные соотношения объемов ежесуточной лимфореи, однако данным фактом в подсчете выделяемой жидкости решено было пренебречь (таб. 4, 5).

Читайте также:  Анализ на наследственность рака молочной железы

Таблица 4. Среднее ежесуточное количество серозной жидкости в зависимости от вида реконструктивного этапа операции

Среднее количество ежесуточной жидкости (мл) Обе группы, n=67
Подкожная мастэктомия с ча­стичным мышечным укрытием имплантата, n=37 Подкожная мастэктомия с полным мышечным укрытием имплантата, n=30
58,3±5,7* 98,8±7,2* 69,4±6,9

Примечание: * — различия достоверны (р=0,049)

Таблица 5. Средне-суммарное количество серозной жидкости в послеоперационном периоде в зависимости от вида реконструктивного этапа операции

Суммарное количество жидкости (мл) Обе группы, n=67
Подкожная мастэктомия с частичным мышечным укрытием имплантата, n=37 Подкожная мастэктомия с пол­ным мышечным укрытием имплантата, n=30
367,3±14,6* 869,4±32,2* 592,4±24,8

Примечание: * — различия достоверны (р=0,026)

Исходя из данных таблиц 4 и 5, можно утверждать, что сохранение интактной передней зубчатой мышцы достоверно снижает как среднесуточное, так и суммарное количество серозной жидкости, выделяющейся в рану.

Следует отметить, что данные цифры касаются только жидкости, выделенной через дренаж или посредством желобоватого зонда. У ряда больных после окончания дренирования незначительная лимфорея продолжалась, затем жидкость резорбировалась в тканях. Эта часть жидкости учету не подлежала.

В одном наблюдении из основной группы упорно протекающая лимфорея на 35-е сутки привела к расхождению раневых краев и экспозиции имплантата, несмотря на неоднократные попытки герметизирующего ушивания раны. Имплантат пришлось извлечь, а повторная реконструкция молочной железы была проведена через 6 месяцев, после завершения комплексного лечения.

Заживление раны после удаления имплантата привело к развитию выраженного рубцового процесса вокруг раны молочной железы с формированием плотного втянутого рубца. Данная особенность затруднила повторную мобилизацию лоскутов, заставила иссекать часть рубцово-измененной кожи, что повлекло, в свою очередь, изменение пространственной геометрии «кожного чехла» молочной железы, транспозицию сосково-ареолярного комплекса вверх и латерально с общим снижением эстетического эффекта от реконструктивной операции.

В данном наблюдении нами была морфологически исследована стенка капсульной полости после удаления силиконового имплантата после трехнедельного периода нахождения его в тканях.

Оказалось, что капсульная стенка макроскопически была представлена неравномерно-тонкой, полупрозрачно-белесоватой пленкой, через которую были видны жировая клетчатка и сосуды. Слой, прилежащий к имплантату, имел шероховатую матовую поверхность. Шероховатость была обусловлена обратным отпечатком текстуры имплантата.

Микроскопически стенка капсулы была образована параллельно расположенными коллагеновыми волокнами. Клеточная реакция была манифестирована небольшим количеством лимфогистиоцитарных элементов. Капсула была представлена тонким слоем рыхлой соединительной ткани, под которым неравномерно лежал слой разнонаправленных коллагеновых волокон.

Оба слоя содержали значительное количество молодых фибробластов с круглыми или овальными ядрами. Внутренний слой капсулы был сформирован из рыхлых и разъединенных коллагеновых волокон, среди которых наблюдали различные клеточные элементы: немногочисленные полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги, плазматические клетки, фибробласты (рис. 13).


Рис. 13. 5 недель после установки имплантата. Наружный слой капсулы. Плотная волокнистая соединительная ткань, богатая клеточными элементами. Окраска гематоксилином и эозином. х 400

В глубоких слоях стенки капсулы группами были расположены капилляры, венулы, вены, артериолы, артерии. Многие сосуды были полнокровны. Вокруг сосудов микроциркуляторного русла были расположены инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов и единичных тучных клеток.

Ликвидация ранних осложнений не вызывала затруднений. При краевом некрозе кожи, размер которого не превышал 2,0х0,3 см, проводилось консервативное лечение (перевязки).

Выполнение хирургического вмешательства в объеме подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы, не повлияло на сроки проведение специального лечения рака молочной железы, однако у 5 больных начало лучевой терапии в послеоперационном периоде было отсрочено на 2 недели из-за ликвидации хирургических осложнений. Нагноений раны, послеоперационных кровотечений с формированием клинически значимой перипротезной гематомы в данном исследовании не наблюдалось.

Отмеченные ранние послеоперационные осложнения у больных с маммопластикой представлены в таблице 6.

Таблица 6. Характер и частота развития ранних послеоперационных осложнений в группах больных с маммопластикой, абс. ч. (%)

Вид осложнения Подкожная мастэктомия с ча­стичным мы­шечным укрыти­ем имплантата, n=37 Подкожная мастэктомия с пол­ным мышечным укрытием им-плантата, n=30 Суммарная частота осложнений, n=67
Длительная лимфорея (15-18 суток) 1 (2,7±2,6) 4 (13,3±5,8) 5 (7,4±3,2)
Краевой некроз кожного лоскута 1 (2,7±2,6) 2 (6,7±4,5) 3 (4,5±2,5)
Диастаз (рас­хождение) краев раны 2 (6,6±4,5) 2 (2,99±2,1)
Всего: 2* (5,4±3,7) 8* (26,7±8,1) 10 (14,92±4,3)

Примечание. * — различия достоверны, р=0,013

Как видно из таблицы 6, ранние послеоперационные осложнения были крайне редки в группе пациенток с частичным мышечным укрытием имплантата; они представлены (по 1 наблюдению) длительной лимфореей, краевым кожным некрозом и диастазом раневых краев. Более часто отмечались ранние осложнения при маммопластике с полным мышечным укрытием имплантата: всего 8 наблюдений, превалирующим осложнением из которых явилась длительная лимфорея (5 случаев). По-видимому, данное осложнение обусловлено большей площадью раневой поверхности при мобилизации передней зубчатой мышцы.

Поздние послеоперационные осложнения были представлены капсулярной контрактурой (12), шовными гранулемами в рубце (3), напряженной перипротезной серомой (2), экспозицией имплантата (1) (табл. 7).

Таблица 7. Характер и частота развития поздних послеоперационных осложнений в группах больных с маммопластикой, абс. ч. (%)

Вид осложнения Подкожная мастэктомия с частич­ным мышечным укрытием имплантата, n=37 Подкожная мастэктомия с полным мы­шечным укрытием имплантата, n=30 Суммарная частота осложнений, n=67
Капсулярная кон­трактура 4* (10,8±5,8) 8* (26,6±8,1) 12 (17,9±4,6)
Шовная грануле­ма в рубце 1 (2,7±2,6) 2 (6,7±4,5) 3 (4,48±2,5)
Напряженная пе-рипротезная се-рома 2 (6,7±4,5) 2 (2,99±2,0)
Экспозиция им-плантата 1 (3,3±3,2) 1 (1,49±1,2)
Всего: 5** (13,5±5,5) 13** (43,3±) 18 (26,86±5,4)

Примечание: Различия достоверны, * — р=0,044; ** — р=0,005

Из таблицы 7 следует, что число поздних осложнений как по ареалу (4 вида против 2), так и по частоте (13 случаев против 5) превалируют после подкожной мастэктомии с полным мышечным укрытием имплантата.

Значительное число осложнений в обеих группах больных обусловлено 12 наблюдениями (17,9%) капсулярной контрактуры, что можно связать с формированием тугого мышечного кармана у больных группы сравнения. Однако считать их строго хирургическими осложнениями на наш взгляд, не очень корректно. Здесь следует говорить об особенностях протекания послеоперационного периода в условиях наличия в организме инородного тела и обязательного адъювантного лучевого воздействия на ткани вокруг него.

Капсулярная контрактура является наиболее распространенным осложнением реконструкции груди или увеличивающей маммопластики при помощи силиконового имплантата (Zavavi A., Sklair M.L., Adel D.D., 2006).

Развитие капсулы из соединительной ткани вокруг любого инородного тела, которое попадает в ткани организма, является биологически предопределенным процессом. Это явление представляет собой нормальный и прогнозируемый процесс, сопровождающий установку силиконовых эндопротезов молочных желез в ткани пациентки.

Под фиброзной капсулярной контрактурой следует понимать сокращение и уплотнение фиброзной ткани вокруг имплантата, в результате чего происходят его сдавление, уплотнение и деформация молочных желез (Eisenmann-Klein, M., 1999). Однако следует различать понятия «фиброз» и «контрактура». Под фиброзом понимают утолщение капсулы в связи с развитием фиброзных тканей ее наружного слоя. При этом она может и не сдавливать имплантат.

Контрактура может протекать и без выраженного фиброза, но всегда сопровождается уменьшением площади капсулы в связи с ее сокращением. При этом отмечается достаточно тонкая, но очень плотная, малорастяжимая капсула. В ряде случаев эти процессы сочетаются, тогда можно говорить о фиброзной капсулярной контрактуре.

Данное осложнение следует считать наименее понятным и изученным, а также трудно поддающимся различным методикам лечения. Частота таких капсуляций достигает 74%, что само по себе приводит к мысли, что это не осложнение, а состояние, типичное для данного вида вмешательства или, по мнению Flowers (1983), «контрактура хирургически созданного кармана является нормальным явлением». Более правильным следует считать суждение Arnold (1976) о том, что выраженная капсулярная контрактура является многофакторным процессом, возникновение которого в большинстве случаев непредсказуемо.

Во многих работах, посвященных увеличивающей маммопластике, присутствует оценка частоты данного осложнения. Так, Freeman с соавт. (1972) указывают, что капсулярная контрактура встречается в 25% случаев. Другие авторы придерживаются мнения о более частой встречаемости контрактуры: в 30% случаев ее наблюдали Brownstein и Owsley (1978); в 40% случаев она наблюдалась у пациенток Tebbetts J.B. (1990), который осуществил наблюдение в 227 случаях.

Причины возникновения данного эффекта изучались многими, так как контрактура не только снижает результаты оперативных вмешательств, но и заставляет применять дополнительные лечебные мероприятия, включая хирургические. Однако ни один из предложенных способов лечения этого осложнения не дает желаемых результатов профилактики капсулообразования вокруг эндопротеза.

Наличие инородного тела в тканях человека является основополагающей причиной формирования капсулы. Тот факт, что капсулярная контрактура возникает не у всех больных, позволяет предположить, что наряду с наличием инородного тела, развитию осложнения способствуют и другие факторы, предопределяющие степень возникающих изменений.

Freeman (1972) считает, что ведущую роль в этом процессе играет оперативная техника. Грубое обращение с тканями, вызывающее распространенное рубцевание, может способствовать возникновению данного осложнения. Многие исследователи отмечают следующие факторы, способствующие формированию капсулярной контрактуры: послеоперационная гематома или серома, а также инфицирование раны.

Инфицирование полости эпидермальным стрептококком, как правило, не приводит к острому нагноению раны, процесс развивается достаточно торпидно и может приводить к формированию капсулярной контрактуры. Работы (Kossovsky N. и соавт., 1987) экспериментального характера также свидетельствуют, что инфекция повышает частоту возникновения капсулярной контрактуры. Решающую роль в патогенезе данного явления отводят иммунным реакциям. Рассасывание и организация кровяного сгустка (пе-рипротезная гематома), также способствует развитию избыточных фиброзных тканей.

Значительную роль в развитии данного осложнения отводят самому имплантату: его оболочке, размерам и наполнителю. Имплантаты с гладкой оболочкой способствуют развитию контрактуры гораздо чаще, чем с текстурированной (Вишневский A.A. и соавт., 1987; Золтан Я., 1989; Лукомский Г.И., 1997).

В процессе формирования капсулярной контрактуры немаловажную роль играет изменение чувствительности тканей к нейромедиаторам (гистамин, серотонин и катехоламины). Они оказывают влияние на состояние мягких тканей после операции, способствуя воспалительному отеку. Следовательно динамику уровня медиаторов можно считать маркером воспалительного процесса, способствующего склерозированию контактирующих с протезом тканей с образованием капсулярной контрактуры.

На основании опыта ведущих пластических хирургов по данным литературы (Миланов Н.О. и соавт., 2009), был выработан алгоритм профилактики капсулярной контрактуры и придерживаемся его в нашей работе.

В основе алгоритма лежат следующие этапы:

1) общая профилактика (на этапе планирования операции);
2) интраоперационная профилактика;
3) послеоперационная профилактика.

К общей профилактике следует отнести:

1) использование эндопротезов четвертого поколения;
2) корректный подбор параметров имплантата при планировании операции (ширина основания, высота, проекция, плотность геля).

Меры интраоперационной профилактики капсулярной контрактуры включают:

1) формирование для имплантата кармана достаточного размера;
2) прецизионный гемостаз;
3) соблюдение мер аподактильности при установке имплантата (имплантат извлекается из упаковки непосредственно перед установкой).

Необходимые требования к послеоперационному периоду:

1) ношение поддерживающего белья в течение 4 недель;
2) массаж груди (циркулярные движения железы вместе с эндопротезом) после уменьшения болевого синдрома (через 21-28 суток после операции);
3) ограничение физической нагрузки (особенно связанной с поднятием рук вверх) в течение 12 недель.

В отношении консистенции восстановленной молочной железы необходимо отметить, что в проведимых наблюдениях она, как правило, отличалась от здорового органа. Восстановленная железа была плотнее на ощупь, что определялось физическими характеристиками имплантата (степень когезивности наполнителя), а также выраженностью капсульной контрактуры.

Как указывалось выше, лучевая терапия способствует развитию капсульного фиброза и/или капсульной констрикции, тем не менее пренебрегать данным видом специального лечения недопустимо, так как кожесохраняющие мастэктомии требуют лучевого локо-регионарного контроля в адъювантном режиме.

В данной работе использовалась классификация капсулярной контрактуры J.L. Baker (1975). Несмотря на то, что классификация была разработана для аугментационной маммопластики, ее критерии оказались вполне применимы и для кожесохраняющей мастэктомии.

Наличие и выраженность капсулярной контрактуры оценивалось через 6 месяцев после операции. Этот срок был обусловлен процессом созревания рубцовой и капсульной тканей. После лучевой терапии, как правило грудь уплотняется, однако у ряда больных на фоне применения ручного массажа степень контрактуры регрессировала. По степени капсулярной контрактуры больные распределились следующим образом: I степень — 7, II степень — 3 и III степень — 2 наблюдения. Контрактуры IV степени мы не наблюдали. Ни в одном случае не проводилось открытой капсулотомии, лишь рекомендовался пациенткам ручной массаж и компрессия железы (табл. 8).

Таблица 8. Зависимость степени капсульной контрактуры от толщины жировой клетчатки лоскута (n=67)

Толщина клетчатки (см) Степень контрактуры Всего (%)
I (n=7) II (n=3) III (n=2)
0,5-0,99 3 1 4 (6,0±2,9)
1,0-1,49 2 2 4 (6,0±2,9)
1,5 и более 2 1 1 4 (6,0±2,9)
Всего 7 (10,45±3,75) 3 (4,5±3,75) 2 (3,0±2,0) 12 (17,9±4,6)

Основываясь на данных таблицы 8, можно утверждать, что развитие капсульной контрактуры не зависит от толщины жировой клетчатки лоскута. Кроме того, в доступной литературе не встречались данные о подобной зависимости. Однако, если диагноз капсульной контрактуры ставится на основании субъективных оценок, то у худощавых женщин степень контрактуры будет завышена, а у полных — занижена. Данная особенность объясняется амортизирующим эффектом более толстого слоя клетчатки, который не только скрадывает истинную плотность сжатого имплантата, но и сглаживает неравномерности контура восстановленной молочной железы.

Были выделены так называемые эстетические осложнения, которые не вошли в число хирургических и не являются значимыми для заживления раны и получения общего эффекта от восстановительной операции. Они влияют лишь на внешний вид восстановленного органа и степень симметрии с контрлатеральной железой.

Наиболее частым эстетическим осложнением предложенной операции было смещение сосково-ареолярного комплекса вверх и латерально (16 наблюдений из 67). Данный феномен являлся следствием двух основных причин: тракция фиксированной большой грудной мышцей нижнего кожно-жирового лоскута и снижение весовой нагрузки на кожный лоскут после удаления ткани молочной железы с последующим сокращением кожи.

Масса имплантата здесь имеет меньшее значение, так как последний никак не связан с кожей и в вертикальном положении опирается на зону субмаммарной складки, а кожно-жировой лоскут свободно скользит по его поверхности и устанавливает сосково-ареолярный комплекс в точке равновесия сил. К сожалению, в ряде случаев эта точка оказалась несколько выше желаемой, что привело к снижению эстетического эффекта.

В двух случаях смещение сосково-ареолярного комплекса вверх произошло из-за вынужденного иссечения горизонтальных кожных островков в нада-реолярной зоне. Иссечение кожи было продиктовано требованиями онкологической радикальности — в одном случае иссечение зоны послеоперационной раны (предшествующая лампэктомия, осуществленная в другом учреждении), в другом — зона умбиликации кожи.

В двух наблюдениях произошло смещение имплантата латерально из-за несоответствия размеров последнего и сформированной тканевой полости после удаления железистой ткани. Перед операцией во время планирования вмешательства невозможно точно предсказать истинные размеры полости, которая сформируется после удаления ткани железы.

Как правило, они несколько превышают объем удаленной молочной железы из-за рассечения связок Купера и последующего растяжения кожи. При этом возникает парадоксальная ситуация, когда имплантат, довольно точно соответствующий объему удаленной железы, вдруг оказывается недостаточно объемным для полученной полости. Этот эффект был более выражен среди молочных желез с пониженным тонусом (постлактационная инволюция, сопровождающаяся мастоптозом или «грудь с пониженным тонусом»).

Имплантат, оказываясь в ложе больших, чем требуется размеров, может смещаться. Как правило, смещение происходит латерально, в сторону более мягких тканей и под давлением мобилизованной большой грудной мышцы. При этом происходит чрезмерное заполнение латеральных отделов железы и недостаточное заполнение медиальных (парастернальных).

Чтобы минимизировать данную проблему, было предложено устанавливать имплантаты с заведомо большими линейными размерами, чем того требовала исходная клиническая ситуация. При этом получался орган, эстетически более совершенный, чем здоровый, однако его размеры несколько превышали контрлатеральную железу. Данную проблему можно решить путем увеличения здоровой железы с установкой силиконового имплантата малых размеров или осуществления ее липофиллинга (аутолипотрансплантации). Однако все женщины были довольны результатом и отказывались осуществлять симметризирующую операцию.

Таким образом, предложенный метод частичного укрытия имплантата мышцей позволил сократить число как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений. Капсулярная контрактура является нередким осложнением данной операции и последующего лучевого лечения, однако эстетико-функциональные результаты лечения, как правило, удовлетворяют большинство пациентов. Выраженность подкожно-жирового слоя молочной железы не влияет на развитие капсулярной контрактуры, но в определенной мере нивелирует отрицательное воздействие последней на форму и консистенцию органа.

источник