Меню Рубрики

Рак молочной железы при беременности презентация

Под выражением – термином — «рак молочной железы (РМЖ) и беременность» подразумевают появление заболевания молочной железы (МЖ) во время беременности или на протяжении следующего после родов года.

Слайд 3: В настоящее время принят международный термин РАВС: Pregnancy associated вreast cancer («Рак молочной железы, ассоциированный (связанный) с беременно­стью»), который можно встретить в различных литературных источниках.

Он под­разумевает три клинические ситуации, когда: рак диагностируется на фоне существующей беременности, рак диагностируется на фоне лактации рак диагностируется в течение 1-го года после завершения беременности.

Рак молочной железы (РМЖ) занимает 2-е место по частоте после рака шейки матки среди всех злокачественных новообразований, диагностированных во время беременности. На 3000 беременностей приходится 1 случай рМж Около 3% всех случаев рака диагностируются во время беременности. В 25% случаев заболева­ние встречается в возрасте до 45 лет, в активный репродуктивный период. Забо­левают преимущественно женщины в возрасте от 32 до 38 лет. В возрасте до 35 лет на фоне беременности РМЖ заболевают 14% женщин, в возрасте до 40 лет -11%, а в возрасте от 40 до 45 лет — от 7,3 до 10%. Средний возраст беременных пациенток составляет, таким образом, 33 года.

Гистологические варианты РМЖ, наблюдаемые у молодых женщин, не зависят от того, беременны они или нет. Наиболее часто у этих женщин наблюдается инвазивный протоковый тип (75–90 % наблюдений). Воспалительно-инфильтративные формы встречаются чрезвычайно редко: 1,5–4 % наблюдений. Более высокая частота лимфогенных метастазов характерна для РМЖ у молодых женщин, а не для рака в сочетании с беременностью. Экспрессия гормональных рецепторов в ткани опухоли выявлена в менее чем 30 % наблюдений. По данным некоторых авторов, низкая экспрессия гормональных рецепторов специфична для беременных женщин. Ishida и соавт. (1992) сообщают о 70 % рецептор-негативных опухолей у беременных женщин против 39 % в контрольной группе (опухоли МЖ у небеременных женщин)

Пальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, иногда с втяжением кожи в виде “лимонной корочки”. Боли в области молочной железы. Увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы: среди женщин с увеличением подмышечных узлов у 1/3–1/2 находят рак молочной железы.

Ранняя диагностика рака молочной железы у беременных женщин либо женщин, кормящих грудью, затруднена, так как у них отмечается физиологическое изменение в ткани молочных желез в виде их нагрубания и увеличения в размере. Все это приводит к затруднению выявления маленьких опухолей и, соответственно, к задержке ранней диагностики рака. Поэтому у беременных женщин рак молочной железы выявляется часто на поздней стадии. Вследствие этого обследование молочных желез у беременных женщин должно быть частью дородового и послеродового ухода.

Для диагностики рака молочной железы беременные женщины и женщины, кормящие грудью, должны регулярно проводить самообследование молочных желез. Кроме того, в период беременности и послеродовом периоде женщина должна обязательно проходить клиническое обследование молочных желез. В случае обнаружения какого-либо патологического образования в ткани молочных желез далее проводится один из методов диагностики.

Поскольку плод чрезвычайно чувствителен к повреждающим воздействиям химиотерапии, на­значать ее в начале беременности нецелесообраз­но. Лечащий врач должен установить, возможно ли, не причиняя вреда пациентке, отложить нача­ло химиотерапии до II—III триместра беременно­сти, когда препараты не смогут оказать поврежда­ющего воздействия на плод.

Наибольший риск развития уродств у плода возникал при проведении химиотерапии в сочетании с лучевой терапией в I триместре бе­ременности. Так, в случае проведения химиотерапии в I триместре беременности частота врожденных уродств составляла 10—20%, возрастала частота спонтанных абортов. Химиотерапия во II и III триместрах может осложниться преждевременными родами, миелосупрессией у матери и плода, кровотечением и инфекцией, задержкой роста плода, рождением мертвого плода.

При начальных стадиях (Т1ab N0 М0) рекомендуется модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц с отсроченной реконструкцией. Органосохраняющие операции, требующие послеопера­ционной лучевой терапии, противопоказаны в I триместре беременности. Лучевая терапия может быть отложена до послеродового периода. Адъювантная химиотерапия при раннем раке (Т1ab N0 М0 ) и благоприятных прогностических факторах не рекомендуется, поскольку выживаемость в таких случаях достигает 100%, а рецидивы опухоли не возникают. При неблагоприятных факторах прогноза (недифференцированные, анапластические опухоли, отрицательные гормональные рецепторы опухоли) в начальных стадиях рекомендуется (после родов) адъювантная химиотерапия. При положительных рецепторах после химиотерапии назначают антиэстрогены.

3. При IIа (Т1N1М0, Т1N1М0, Т2N0М0) — IIb (Т2N1М0, Т3N0М0) стадии модифицированная радикальная мастэктомия с отсроченной пластикой является операцией выбора в течение всего срока беременности. При решении пациента прервать беременность химиотерапию назначают сразу после операции.Секторальная резекция с подмышечной лимфаденэктомией и последующей лучевой тера­пией предусматривает необходимость прерыва­ния беременности в I триместре. Если беремен­ность сохраняется и на ее фоне выполняется органосохраняющая операция, лучевую терапию сле­дует отложить до послеродового периода. Если больная полностью информирована о возможном риске для плода и отказывается от лекарственного лечения, после операции дополнительная терапия может быть отсрочена до момента раннего родоразрешения. Тамоксифен при эстрогенположительных рецепторах назначают пос­ле завершения беременности и проведения адъювантной химиотерапии.

4. При местно-распространенном РМЖ в стадии IIIa (Т1-2N2М0; T3N1-2M0), IIIb (T4-anyNM0), IIIc (anyTN3M0) и при отечно-инфильтративных формах РМЖ, рекомендовано прерывание беременности в качестве 1-го этапа лечения. Если же пациентка обратилась к врачу в III триместре беременности и считает (как и ее семья) приоритетом здоровье плода (будущего ребенка), в этом случае лечение начинается после раннего родоразрешения.

Важным фактором при назначении химиоте­рапии становится выбор препаратов. Доксорубицин в меньшей степени воздействует на плод в I триместре беременности и остается относительно безопасным в последующие сроки; следующее место по степени токсичности занимает циклофосфан. Метотрексат и 5-фторурацил оказывают на плод наибольшее повреждающее действие. Однако во многих проводимых в настоящее время исследованиях 5-фторурацил применяется в извест­ной схеме РАС. Побочные эффекты таксанов изучаются. Таким образом, доксорубицин и циклофосфан в большинстве случаев являются препаратами выбора, если химиотерапия назначается во II—III триместре беременности.

источник

Рак молочной железы профилактика и ранняя диагностика маммолог Университетской клиники ОНМедУ, к.мед.н. Вододюк Владимир Юрьевич. — презентация

Презентация была опубликована 6 лет назад пользователемwww.ukrns.odessa.net

Презентация на тему: » Рак молочной железы профилактика и ранняя диагностика маммолог Университетской клиники ОНМедУ, к.мед.н. Вододюк Владимир Юрьевич.» — Транскрипт:

1 Рак молочной железы профилактика и ранняя диагностика маммолог Университетской клиники ОНМедУ, к.мед.н. Вододюк Владимир Юрьевич.

3 Рак молочной железы (РМЖ) это злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы 99% пациентов – женщины В мире ежегодно фиксируют около 1 млн. новых случаев РМЖ, из них около 15 тыс. – в Украине Каждые 30 минут в нашей стране обнаруживают новый случай РМЖ, каждый час от него умирает одна женщина Продолжительность нормальной жизни больных РМЖ при установлении диагноза на начальных стадиях и правильно проведенном лечении – свыше 25 лет 12,8% больных РМЖ не прожили 1 года с момента установления диагноза

4 Структура онкологической заболеваемости у женщин

5 Заболеваемость раком молочной железы в зависимости от возраста

6 Профилактика РМЖ Первичная профилактика – это предупреждение заболевания путем изучения этиологических факторов и факторов риска, охрана окружающей среды и уменьшение влияния канцерогенов на организм человека, нормализация семейной жизни, своевременное осуществление детородной функции, грудное вскармливание младенца, исключение браков при обоюдной онкологической отягощенности Вторичная профилактика – ранее выявление и лечение предопухолевых заболеваний молочных желез – различные формы мастопатии, фиброаденом, других доброкачественных опухолей и заболеваний, а также нарушений эндокринной системы, заболеваний женских половых органов, нарушение функции печени Третичная профилактика – предупреждение, ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов и метахронных новообразований

7 Факторы риска рака молочной железы Половые, возрастные, конституциональные факторы: женский пол, возраст старше 60 лет, высокий рост Генетические: кровные родственники, больные РМЖ; отягощенный семейный анамнез; носители мутантных генов BRCA1 и BRCA2 Репродуктивные: раннее менархе (до 12 лет), поздняя менопауза (после 54 лет), отсутствие беременностей, поздние первые роды (после 30 лет); не кормившие грудью; аборты; высокая рентгеновская плотность маммограм Гормональные и обменные: гиперэстрогения, гиперпролактинемия, гипотиреоз, нарушения менструального цикла, бесплодие; мастопатия, аднексит, киста яичника, миома матки, эндометриоз; ожирение в постменопаузальном возрасте, сахарный диабет, болезни печени; заместительная гормональная терапия; использование оральных контрацептивов более 10 лет Факторы внешней среды: высокий социально-экономический статус; воздействие ионизирующей радиации и химических канцерогенов; избыток алкоголя, жиров, калорий, животных белков; недостаток овощей и фруктов, пищевых волокон

8 Клинические проявления РМЖ : — безболезненное, плотное образование в толще молочной железы — изменение очертания и формы молочной железы — сморщивание или втяжение кожи молочной железы — ощущения дискомфорта или непривычная боль в одной из молочных желез — уплотнение или припухлость на соске, его втяжение — кровянистые выделения из сосков — увеличение лимфатических узлов под мышкой с соответствующей стороны

10 Диагностика РМЖ : 1. Самообследование молочных желез 1 раз в месяц после менструации 2. Клиническое обследование в специализированном лечебном учреждении

11 Самообследование молочных желез

12 Скрининг РМЖ : Ежегодная маммография у женщин старше 55 лет и из группы повышенного риска Маммография 1 раз в 2 года у женщин старше 39 лет, в первую фазу менструального цикла

13 Диагностика РМЖ : Клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр и пальпация молочных желез и путей лимфооттока) Инструментальные методы исследования (рентген- маммография, УЗИ и МРТ молочных желез) Методы интервенционной диагностики (ТАБ, трепан-биопсия, эксцизионная биопсия) Морфологический метод исследования (цитологический, гистологический, ИГХ, терапевтический патоморфоз РМЖ) Генетическое исследование (BRCA1, BRCA2) Лабораторные методы исследования (онкомаркеры, общеклинические исследования)

14 Лечение РМЖ 1.Хирургическое лечение. –Радикальные операции: лампэктомия, квадрантэктомия, мастэктомия –Реконструктивные операции: с использованием искусственных материалов(экспандер/ имплант), собствен- ными тканями (торако- дорсальный лоскут, TRAM –лоскут и др.)

15 Лечение РМЖ 2.Лекарственная терапия –Гормонотерапия –Химиотерапия 3. Лучевая терапия 4. Комплексное и комбинированное лечение 5. Реабилитация

17 Университетская клиника ОНМедУ Диагностика и лечение всех форм заболеваний молочных желез Одесса, Тенистая 8. т

источник

Презентация для школьников на тему «Рак молочной железы» по медицине. pptCloud.ru — удобный каталог с возможностью скачать powerpoint презентацию бесплатно.

Рак молочной железы: Характеристика болезни. Симптоматика. Особенности метастазирования. Клинико-морфологические типы.

Подготовил: Андреев А.Э. 2017г.

Жительницы городов (у них рак возникает в 2-2,5 раза чаще, чем у жительниц сельской местности) Возраст 55-65 лет Раннее начало менструаций (до 13 лет) и позднее их прекращение (после 55лет) 1-я беременность после 28 лет Нерожавшие Отсутствие лактации или непродолжительное кормление Одинокие и незамужние женщины Большое число абортов (более 3-х) Гормональные заболевания (патология щитовидной железы, печени, яичников и др.) Рак молочной железы у родственниц по женской линии (наследственность) Генетический фактор (гены BRCA-1, BRCA-2)

Хронические воспалительные процессы в матке и яичниках Нарушения менструального цикла Нарушения половой жизни Избыток в диете жира, животных белков, сахара. Недостаток витаминов (А, Е, С, Д) Наличие фиброзно-кистозной болезни (мастопатии) Раннее ожирение 2-3-й степени Наличие ранее рака другой молочной железы, рака эндометрия, яичников Рост выше 164 см Физические травмы молочной железы Психические травмы (стрессы и переживания) Повышенная ионизирующая радиация Яркий свет Гиподинамия

Отвердение кожи Участок втяжения кожи Эрозия кожи Покраснение кожи Выделения из соска Деформация молочной железы по типу ряби Припухлость кожи Увеличение в размерах вен Втяжение соска Нарушение симметрии молочных желез Симптом лимонной корки Пальпируемый узел внутри молочной железы

Симптом площадки Деформация молочной железы

Язва на коже молочной железы Втяжение соска

Покраснение кожи молочной железы Симптом «лимонной корки»

Распространение рака молочной железы идет по трем путям: По молочным протокам, их разветвлениям в виде интраэпителиального роста по эпителиальной выстилке или ,в виде врастания в просвет и его заполнения комплексами раковых клеток. По лимфокапиллярам, более крупным сосудам путем врастания в них опухолевых клеток. По кровеносным сосудам, преимущественно капиллярным, трудно отличимым от лимфатических, и путем врастания в мелкие артерии и распространение по периваскулярным лимфатическим щелям.

Пути оттока лимфы от молочной железы в регионарные лимфатические узлы по Надю

1 — латеральные (передние) подмышечные лимфатические узлы; 2 — центральные подмышечные лимфа­тические узлы; 3 — подключичные лимфатические узлы;

4 — надключичные лимфатические узлы; 5 — парастернальные лимфатические узлы; 6 — ретромаммарные лимфатические узлы;

7 — лимфатические узлы переднего средостения; 8 — межгрудные лимфатические узлы; 9 — подгрудные лимфатические узлы (расположены позади грудных мышц)

Регионарными для этой анатомической области являются следующие группы лимфатических узлов, которые разделяют на 3 уровня (относительно малой грудной мышцы): Уровень I Передние грудные лимфатические узлы находятся сразу под краем большой грудной мышцы на уровне III–IV рёбер. Ближайший к молочной железе чаще всего является первым лимфатическим узлом, куда метастазирует опухоль. (сторожевой узел — Sentinellimphnode [SLN]) Нижние грудные лимфатические узлы располагаются ниже, латеральнее боковых грудных сосудов; принимают лимфу от нижних отделов железы. Задние грудные (подлопаточные) лимфатические узлы находятся по ходу подлопаточных сосудов, принимают лимфу от верхней части спины, лопатки; поражаются редко. Верхние грудные лимфатические узлы находятся в верхне-наружном отделе подмышечной впадины, принимают лимфу от верхней конечности; как правило, метастатическими раковыми клетками не поражаются. Центральные лимфатические узлы находятся в верхневнутреннем углу подмышечной впадины, служат коллектором для всех лимфатических сосудов верхней конечности, грудной стенки, молочной железы.

Уровень II Межпекторальныелимфатические узлы — лимфатические узлы Роттера — находятся между большой и малой грудными мышцами; поражаются редко. Субпекторальные лимфатические узлы находятся непосредственно под малой грудной мышцей. Принимают лимфу от тканей грудной стенки, молочной железы. Уровень III Подключичные лимфатические узлы находятся между краем малой грудной мышцы и ключицей, принимают лимфу от всех групп узлов (уровень III).

Все перечисленные группы узлов связаны между собой лимфатическими сосудами, образуя сплетение: plexuslymphaticusaxillarisetsubclavius. От основания железы лимфатические сосуды идут к лимфатическим узлам ретромаммарного пространства, далее пронизывают большую грудную мышцу и вливаются в межпекторальные узлы (узлыРоттера — 1. interpectorales), от которых лимфа оттекает в центральные подмышечные лимфатические узлы Выносящие сосуды несут лимфу в подмышечные и подключичные узлы.

Читайте также:  Первые метастазы при раке молочной железы

Лимфатическое метастазирование при раке молочной железы может идти в 7—8 направлениях:

пекторальныйпуть — к парамаммарным узлам и далее к лимфатическим узлам подмышечной впадины. Встречается наиболее часто (60—70 % случаев); транспекторальный путь — к центральным (верхним) подмышечным лимфатическим узлам. Встречается редко;

подключичный путь — к подключичным лимфатическим. Встречается в 2—30 % случаев; парастернальный путь — к парастернальным лимфатическим узлам . Встречается в 10 % случаев; позадигрудинный путь — к медиастинальным лимфатическим узлам минуя парастернальные. Встречается в 2 % случаев.

перекрестный путь — в подмышечные лимфатические узлы противо­положной стороны и в молочную железу. Встречается в 5 % случаев; по лимфатическим путям Герота — к эпигастральным лимфатическим узлам и узлам брюшной полости. Встречается редко; внутрикожный — по брюшной стенке к паховым узлам. Встречается редко.

При блокаде опухолевыми метастазами основных путей, метастазирование может происходить по ходу межрёберных сосудов к задним межрёберным узлам; по кожной и подкожной лимфатической сети в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны, надключичные лимфатические узлы, по ходу ветвей надчревных сосудов в печень, яичники, забрюшинные и паховые лимфатические узлы.

Пораженные метастазами рака молочной железы лимфоузлы плотны, округлой формы, малочувствительны при пальпации, легкосмещаемы. Они располагаются иногда в виде четок по ходу лимфатических путей. Выход опухоли за капсулу лимфоузла, инфильтрация клетчатки и спаяние узлов между собой, с кожей и фасцией наступают сравнительно поздно. В таких случаях обычно развивается лимфостаз и отек молочной железы, а в дальнейшем и отек верхней конечности. При сдавлении нервных стволов опухолевым инфильтратом могут возникнуть тяжелые невралгии.

Отдаленные метастазы рака молочной железы чаще встречаются в печени, легких и костной системе, редко – в головном мозге.

Узловая форма Диффузная: Отечно-инфильтративная Панцирная Рожистоподобная Маститоподобная CIS: Протоковый Дольковый Атипичная (Рак Педжета)

Наиболее часто встречаемая среди других форм рака молочной железы (75 – 80 %). На ранних стадиях опухоль обычно не причиняет неприятных субъективных ощущений. Единственной жалобой, как правило, является наличие безболезненного плотного опухолевидного образования или участка уплотнения в том или ином отделе железы, чаще в верхне-наружном квадранте. При осмотре определяется симметричность расположения и форма молочных желез, состояние кожных покровов, ареолы и соска. Даже при небольших (до 2 см) опухолях можно определить симптом «морщинистости». При центральном расположении опухоли даже при незначительных размерах можно заметить втяжение соска и отклонение его в сторону.

При пальпации можно определить «минимальный» рак – около 1 см., все зависит от локализации опухоли. При поверхностном или краевом ее расположении при самых малых размерах вследствие укорочения Купферовских связок появляется симптом «морщинистости», или втяжения кожи над опухолью. Узел при пальпации чаще безболезненный, без четких контуров, плотной консистенции, ограниченно подвижный вместе с окружающей железистой тканью.

Отек и инфильтрация кожи – симптом «лимонной корки», различного рода деформации ткани железы, заметное на глаз втяжение кожи над опухолью – симптом «умбиликации», отечность ареолы и уплощение соска – симптом Краузе, прорастание и изъязвление кожи, втяжение и фиксация соска и т. д. Отмечаются признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов: наличие одиночных плотных, увеличенных, безболезненных узлов или в виде конгломератов.

В метастатической стадии присоединяются симптомы опухолевой интоксикации: слабость, головокружение, потеря аппетита и т. д. Появляются симптомы поражения других органов: кашель, одышка, боли в брюшной полости и костях, что требует уточняющей диагностики с целью установления стадии заболевания.

Общими признаками для этих форм является триада: 1. Отек кожи и ткани железы. 2. Кожная гиперемия и гипертермия. 3. Значительная местная распространенность, неблагоприятный прогноз.

Он характеризуется наличием безболезненного или слегка болезненного плотного инфильтрата без четких границ, занимающего большую часть железы. Молочная железа при этом увеличена в размерах, кожа отечная, гиперемирована в складку, собирается с трудом, имеет вид «апельсиновой корки» за счет блокады лимфатических путей опухолевыми эмболами или сдавления опухолевым инфильтратом. Отек наиболее выражен на ареоле и окружающих тканях. В подмышечной впадине нередко определяются плотные лимфатические узлы, сливающиеся в конгломерат.

В отличие от отечно-инфильтративного рака более выражены симптомы кожной гиперемии и гипертермии. Молочная железа увеличена в размерах, отечна, напряжена, инфильтрирована, горячая на ощупь. В толще железы прощупывается болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, синюшная.

При рожеподобном раке молочной железы кожа резко гиперемирована, с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени» за счет распространения опухолевых клеток по лимфатическим капиллярам и сосудам – раковый лимфангоит. Отек кожи, гиперемия и гипертермия приобретают наибольшую степень выраженности.

Это сравнительно редко встречающаяся форма, протекает длительно, торпидно. Панцирный рак характеризуется обширной опухолевой инфильтрацией как самой ткани железы, так и покрывающей ее кожи. Процесс может выходить за пределы молочной железы и распространяться на грудную клетку, а также на другую молочную железу. Проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением в размерах молочной железы. Изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становиться плотной, пигментированной и плохо смещается.

Развивается в дольке в железистой ткани, т.е. в той части груди, где образуется грудное молоко – в дольках. Дольковый рак выявляется примерно у 20% женщин со злокачественными образованиями груди. Особенностью такого типа рака является то, что в одной груди может сформироваться несколько опухолевых узелков. Кроме этого, нередки случаи двустороннего рака, т.е. когда опухоли развивается в обеих молочных железах.

Дольковый рак молочный железы протекает без каких-либо признаков. Такой вид рака практически невозможно обнаружить традиционными средствами, которые используют в маммологической практике (в молочных железах не прощупываются уплотнения, нет выделений из сосков). При отсутствии лечения дольковый рак постепенно переходит в инвазивную форму (распространяется на прилегающие ткани), при которой на молочной железе появляется уплотнение.

Чаще всего развивается из внутрипротоковой папилломы и представляет собой микрофолликулярные очаги. В начальной стадии единственным симптомом, указывающим на наличие патологического очага, являются кровянистые выделения из соска. Пальпаторно опухоль вначале определить не удается вследствие ее небольших размеров и мягкой консистенции.

Внутрипротоковыйэпидермотропный рак молочной железы, возникающий из устьев крупных выводных млечных протоков соска. Болезнь Педжета имеет различное клиническое течение: наиболее часто на первый план выступает поражение соска и ареолы, реже вблизи соска определяется опухоль, а изменения соска носят вторичный характер. Больные ощущают в области соска чувство жжения, покалывания и умеренный зуд. В начальной стадии на соске и ареоле появляются чешуйки, поверхностные эрозии, незаживающие трещины. Сосок увеличен в объеме, уплотнен, отмечается также отечность ареолы. Кожа имеет красноватый цвет, местами она представляется зернистой, как бы лишенной эпидермиса.

С течением времени сосок уплощается, разрушается и на его месте образуется изъязвленная поверхность, далее процесс распространяется на ареолу. Вид молочной железы меняется: на месте соска и ареолы образуется изъязвленная дискообразная поверхность, возвышающаяся над уровнем кожи с валикообразными краями. В дальнейшем процесс распространяется эксцентрически, захватывая все новые участки. В ткани молочной железы можно уже четко пропальпировать опухолевидное образование.

источник

Кафедра онкологии, маммологии и лучевой терапии СРС на тему: Рак молочной железы при лактации Алматы,2012

План:ВведениеЭтиология Гистологическая классификация РМЖСтадии РМЖСимптомы РМЖ, беременность и лактацияЛечениеТипы хирургических операцийЗаключениеИсточники

ВведениеРак молочной железы — эпителиальная опухоль, исходящая из протоков или долек железы. Согласно медицинской статистике, показатель заболеваемости РМЖ в 2009 году составил 20,5 на 100 тысяч населения, смертность от рака молочной железы в 2009 году – 8,6 на 100 тысяч населения против 8,5 процента в 2008 году. РМЖ достаточно редко возникает у женщин в возрасте до 20 лет, а с увеличением возраста количество заболевших возрастает. Пик заболеваемости приходится на период менопаузы и постменопаузальный период.

Рак молочной железы является одной из основных проблем современной онкологии. Иногда рак молочной железы обнаруживается у беременных женщин и у только что родивших. Чаше всего такой рак встречается у женщин в возрасте 32 – 38 лет. По статистике, рак молочной железы встречается в 1 случае на 3000 беременностей. Около 3% всех случаев рака диагностируются во время беременности. В 25% случаев заболевание встречается в возрасте до 45 лет.

ЭТИОЛОГИЯ Факторы риска развития РМЖ, связанные с репродуктивной функцией.- Раннее менархе, поздняя менопауза.- Нерегулярный менструальный цикл.- Отсутствие беременностей и родов (риск рака снижается на 7% с каждыми родами).- Поздняя первая беременность и поздние первые роды. У женщин, имевших поздние первые роды (в возрасте старше 30 лет) или не имевших родов вообще, риск заболеть РМЖ в 2–3 раза выше, чем у родивших до 20 лет.Продолжительность лактации менее 1 мес. Отсутствие лактации сопровождается увеличением риска возникновения РМЖ в 1,5 раза. Прослеживается обратная зависимость между общей длительностью лактаций и риском развития РМЖ. Наследственные факторы. В 5–10% наблюдений РМЖ связан с мутацией генов BRCA1 и BRCA2, что объясняет семейные случаи заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ Факторы риска, связанные с заболеваниями молочных желёз и других органов.- Наличие пролиферативной формы фиброзно-кистозной болезни и различных доброкачественных опухолей молочных желёз (риск возникновения рака увеличивается в 2,3 раза).- Травмы молочной железы, не оперированные лактационные маститы. Генитальные факторы риска.- Рак эндометрия, рак яичников повышают риск развития РМЖ в 2 раза.- Некомпенсированное влияние эстрогенов также повышает риск РМЖ. — Приём синтетических прогестинов повышают риск развития РМЖ. Факторы внешней среды.- Факторы риска внешней среды и питания (курение, алкоголь, избыточный вес).- Ионизирующая радиация. В качестве фактора риска имеет наибольшую опасность в возрасте до 30 лет (в период от пременархе до 18 лет).

По международной гистологической классификации (ВОЗ, 1981 г.) эпителиальные опухоли молочной железы делятся на: A. Доброкачественные В. ЗлокачественныеИз них:1. Неинвазивные:а) внутрипротоковая карцинома;б) дольковая карцинома.2. Инвазивные:а) инвазивная протоковая карцинома;б) инвазивная протоковая карцинома с преобладанием внутрипротокового компонента;в) инвазивная дольковая карцинома;г) слизистая;д) медуллярная;е) папиллярная;ж) тубулярная;з) аденоидная кистозная;и) секретирующая (юношеская);к) апокриновая;л) карцинома с метаплазией (плоскоклеточный тип, веретеноклеточный тип, смешанный тип);м) прочие.3. Болезнь Педжета соска молочной железы.

Формы рака молочной железы. 1. Папиллярный рак (1% всех случаев РМЖ) — внутрипротоковое неинвазивное новообразование низкой степени злокачественности.2. Медуллярный рак (5-10%) — чаще большая объемная опухоль со слабой способностью к инвазивному росту, окруженная лимфоцитарным валом. Прогноз (по сравнению с инфильтрирующим протоковым раком) более благоприятный.3. Воспалительный рак (маститоподобный, 5-10%) распространяется по лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается ее покраснением, уплотнением и рожеподобным воспалением, повышением температуры тела.4. Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) характеризует образование гнезд и тяжей опухолей клеток, окруженных плотной коллагеновой стромой.5. Болезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы) — разновидность рака молочной железы; характерно экземоподобное поражение соска. В глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из эпителия апокриновых желез крупные клетки со светлой цитоплазмой. Существенное значение имеет цитологическое исследование мазка, взятого с изъязвленной поверхности.

Стадии РМЖ: · 0 (ТisN0M0);· I (Т1N0M0);· IIA (T1N1M0,T2N0M0);· IIB (T2N1M0,T3N0M0);· IIIA (T1N2M0,T2N2M0,T3N1M0,T3N2M0);· IIIB (T4N0M0,T4N1M0,T4N2M0);· IIIC (любая Т N3M0);· IV (любая Т любая N M1).

Симптомы РМЖ:1. Пальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, иногда с втяжением кожи в виде «лимонной корочки».2. Боли в области молочной железы.3. Увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы: среди женщин с увеличением подмышечных узлов у 1/3 — 1/2 находят рак молочной железы. К сожалению, явные проявления болезни появляются, как правило, уже при запущенных формах опухоли. Как правило, это плотные безболезненные образования в молочных железах. При прорастании в грудную стенку, опухоль и вся железа становятся неподвижными. А при прорастании опухоли на кожу — она деформируется, втягивается, изъязвляется, втягивается сосок. Проявлением рака могут быть и выделения из соска, как правило, кровянистые. При распространении процесса в лимфатические узлы, они увеличиваются, что может вызывать дискомфорт в подмышечных областях.

Втяжение кожи при раке молочной железы Поверхностный компонент опухоли может кровоточить и нагнаиваться.

Рак молочной железы, связаный с беременностью подразумевает следующие случаи: рак диагностируется на фоне существующей беременности; рак диагностируется на фоне лактации; рак диагностируется в течение 1-го года после завершения беременности.

Рак молочной железы, беременность и лактацияРанняя диагностика опухоли молочных желез у беременных женщин либо женщин, кормящих грудью затруднена, так как у них отмечается физиологическое изменение в ткани молочных желез в виде их нагрубания и увеличения в размере. Все это приводит к затруднению выявления маленьких опухолей и, соответственно, к задержке ранней диагностики рака. Поэтому у беременных женщин опухоль молочных желез выявляется часто на поздней стадии.Вследствие этого обследование молочных желез у беременных женщин должно быть частью дородового и послеродового ухода. Для диагностики опухоли молочных желез беременные женщины и женщины, кормящие грудью, должны регулярно проводить самообследование молочных желез. Кроме того, в период беременности и послеродовом периоде женщина должна обязательно проходить клиническое обследование молочных желез.

Рак молочной железы и лактация Результаты научных исследований Кормление грудью снижает риск заболеть раком грудной железы на 4.3 процента на каждый год кормления (вне зависимости от количества детей.) Риск рака груди также дополнительно снижается на 7% на каждые роды. Подсчитано, что заболеваемость раком грудной железы в развитых странах снизится больше чем вполовину, с 6.3 до 2.7 на 100 женщин, если бы женщины в среднем рожали и кормили грудью примерно как женщины в развивающихся странах до недавнего времени. На кормление грудью приходится 2/3 части в снижении заболеваемости.

Известно, что кормление грудью снижает количество овуляционных менструальных циклов в течение всей жизни, тем самым, снижая воздействие уровней гормонов присутствующих при нормальных менструальных циклах, и в частности, снижение воздействия прогестерона. Это все может объяснить наблюдения предыдущих исследований, в которых снижения риска заболеваний с диагнозом рак молочной железы происходило у женщин, применявших только кормление грудью. Однако, с другой стороны, кормление грудью стимулирует выработку пролактина, гормона, который ответственен за выработку молока, он же блокирует онкоген, и делает рак груди значительно агрессивней. Но связь между кормлением грудью, содержанием пролактина и проявлением такого заболевания, как рак молочной железы является сложной и не вполне причинно объяснимой. http://mem.ologia.info/node/108

Читайте также:  Сода при раке молочной железы отзывы

Поздняя диагностика РМЖ в период беременности является типичной ситуацией. Гипертрофия, набухание и изменение консистенции молочных желез, усиленная васкуляризация в ответ на гормональную стимуляцию, а также ряд возможных осложнений (мастит, галактоцеле) затрудняют осмотр и маскируют развивающуюся опухоль. Резкое увеличение массы молочной железы во время беременности и лактации не всегда принимается в расчет врачом, наблюдающим беременную, и может быть расценено как нормальное физиологическое явление. Половину опухолей и опухолевидных образований, выявляемых на фоне беременности и лактации, составляет РМЖ; далее по частоте поражения следуют галактоцеле и хронический лактационный мастит. Кроме совпадения сроков проявления истинного лактационного мастита и РМЖ, нередко совпадает и их клиническая картина. Увеличение васкуляризации железы в период беременности и лактации, а также лимфатической абсорбции в ряде случаев ведет к быстрой инвазии в окружающие ткани, образуя так называемые острые или диффузно-инфильтративные формы рака Пациентка Л., 25 лет. Беременность 12 нед

В случае обнаружения какого-либо патологического образования в ткани молочных желез далее проводится один из методов диагностики:ультразвуковое исследование;маммография;При этом риск для плода вследствие рентгеновского облучения минимален. У беременных женщин результаты маммографии могут быть и ложноотрицательными ввиду физиологических изменений в тканях молочных желез, которые как бы маскируют рак;биопсия молочных желез.

Лечение рака молочной железы Хирургическое лечение Лучевая терапия Лекарственная терапия Эндокринная терапия Реконструктивно-пластическая хирургия

Типы хирургических операций, применяемых для лечения рака груди Лампэктомия (Lumpectomy) – частичное удаление тканей молочной железы. В ходе операции удаляется раковая опухоль и «пояс» окружающей ее здоровой ткани. Лампэктомия может проводиться с/без удаления прилегающих лимфатических узлов в подмышечной области. Такая операция также называется консервативной (сберегающей).Квадрантэктомия (Quadrantectomy) – локальная операция с более обширным удалением тканей. В ходе операции удалению подвергается примерно четверть молочной железы, включая молочный проток, отходящий от участка, пораженного злокачественным процессом, к соску. Также производится удаление подмышечных лимфоузлов.Простая мастэктомия (Total or Simple Mastectomy) – полное удаление молочной железы без подмышечных лимфатических узлов.Модифицированная радикальная мастэктомия – удаление молочной железы, подмышечных лимфатических узлов и части грудных мышц.Радикальная мастэктомия – обширная операция, заключающаяся в удалении молочной железы мышц грудной клетки и трех уровней лимфатических узлов подмышечной области. Такая операция приводит к серьезной инвалидности. Она вышла из употребления в качестве общепринятого метода лечения, поскольку ее эффективность в продлении жизни пациентки достаточно низка.

Перед проведением хирургического вмешательства необходимо прекращение грудного вскармливания для того, чтобы снизить объем кровопотери во время операции, а также уменьшить объем самой ткани молочной железы. Кроме того, перед проведением химиотерапии также следует прекратить кормление грудью, так как многие химиопрепараты, особенно циклофосфамид и метотрексат, могут выделяться с грудным молоком в очень высоких концентрациях, что, естественно, вредит организму новорожденного.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проблема РМЖ при беременности и лактации является комплексной. Она требует коллективного участия врачей различных специальностей (специалистов УЗД, рентгенологов, генетиков, акушеров-гинекологов, онкологов), а также разработки единой программы поэтапного обследования беременных для выявления болезни на максимально ранних сроках.

источник

Возможно, что хоть раз в своей практике каждый практикующий гинеколог наблюдал беременных пациенток, у которых во время беременности было диагностировано онкологическое заболеваний. Первым желанием любого врача будет рекомендация избавиться от беременности и заняться самым безолагательным лечением злокачественного заболевания. Но все меняется, в том числе и подходы к наблюдению и ведению таких пациенток.

РМЖ и беременность

Вопрос — влияет ли беременность на рост опухоли молочной железы и способствует ли ее распространению — волнует каждого гинеколога. Еще в 1880 г. С. Гросс высказал мнение, что РМЖ, развивающийся на фоне беременности и лактации, отличается быстрым ростом и более выраженным злокачественным течением. С годов прошлого века в литературе начинают появляться более оптимистичные прогнозы относительно течения и отдаленных исходов заболевания у больных данной группы.

По данным зарубежным материалов, на 3000 беременностей приходится 1 случай РМЖ. По данным Т. White, основанным на наблюдении 45 881 женщин, РМЖ развивается на фоне беременности или вскоре после родов у 2,8% обследованных. По другим данным до 7,3% женщин моложе 45 лет, страдающих РМЖ, являются беременными или кормящими.

25% случаев заболевания встречается в возрасте до 45 лет, в активный репродуктивный период, а около 70% случаев РМЖ, связанных с беременностью и лактацией, отмечается в молодом возрасте (данные American Cancer Society).

На сегодняшний день научных и клинических доказательств возникновения опухоли во время беременности de novo нет. Поэтому с большей долей вероятности можно предположить, что онкологический процесс, диагностированный во время беременности, — следствие уже имеющегося скрытого опухолевого процесса в молочной железе, просто ранее не обнаруженного.

Но угроза прогрессирования заболевания во время наступления беременности всегда будет существовать. Многие гинекологи знают, что пациентки, заметившие в начале беременности лишь небольшую по размерам опухоль, через 9 месяцев при отсутствии лечения обращаются к онкологу на поздней стадии. Возможно, подъем уровня половых гормонов во время беременности стимулирует рост уже имеющейся опухоли, которая связана с естественным повышением уровня эстрогенов и прогестерона. Помимо этого, обильное кровоснабжение молочной железы стимулирует развитие опухоли.

25–35% женщин, обнаруживших узел в молочной железе, к врачу не обращаются, списывая это образование на специфические изменения молочных желез при беременности. Следствие этого — поздняя диагностика опухоли.

По частоте встречаемости во время беременности встречаются:

  • Рак молочной железы — 50% всех опухолей и опухолевидных образований, выявляемых во время беременности
  • Галактоцеле
  • Хронический лактационный мастит

Особенностями РМЖ при беременности является быстрая инвазия в окружающие ткани, что ведет к возникновению острых и форм рака, быстрая диссеминация опухолевого процесса, метастатическое поражение лимфатических коллекторов разного уровня, вплоть до надключичных.

Гистологические варианты РМЖ, наблюдаемые у молодых женщин, не зависят от того, беременны они или нет. Наиболее часто у этих женщин наблюдается инвазивный протоковый тип (75–90% наблюдений) [5]. формы встречаются чрезвычайно редко: 1,5–4% наблюдений. Более высокая частота лимфогенных метастазов характерна для РМЖ у молодых женщин, а не для рака в сочетании с беременностью

К моменту установления диагноза средние размеры опухоли колеблются от 5–6 до 15 см, частота распространенных форм — от 72 до 85%, при этом в 20% случаев выявляются метастазы во внутренние органы.

В РОНЦ им. проблемой РМЖ у беременных занимаются с 1972 года. По данным этого учреждения из числа наблюдавшихся беременных и лактирующих женщин 21% к моменту диагностики рака признаны . В 88% процесс оказался местнораспространенным и лишь в 12% — локальным. Наиболее частыми у обследованных в этот период наблюдения оказались маститоподобная, и формы рака. К настоящему времени Центр располагает данными более чем о 200 случаях сочетания РМЖ, ассоциированного с беременностью.

Диагностика РМЖ во время беременности

  1. Резкое увеличение массы молочной железы во время беременности и лактации. Увеличивающаяся во время беременности молочная железа, изменение ее плотности, могут маскировать опухолевый процесс, и часто ни врач, ни сама женщина не могут представить о таком сочетании беременности и рака.
  2. Методом обследования женщины при обнаружении узлового образования в молочной железе является УЗИ молочной железы. В 85% случаев оно способно помочь правильно поставить диагноз и своевременно направить женщины к онкологу.
  3. Маммография может применяться при адекватном экранировании и защите плода в исключительных случаях, а именно если по УЗИ выявляется подозрительный на рак участок, который сливается с гипертрофированными тканями, при отсутствии возможности четко дифференцировать злокачественную опухоль.
  4. «Соr»-биопсии или эксцизионная биопсия, проводимая под местной анестезией.
  5. Выявление метастазов — МРТ.

Лечение и ведение пациенток. Необходимость прерывания беременности

Повышение количества эстрогенов в начале беременности, как и увеличение уровня гормонов желтого тела и плаценты во ее половине, стимулируют рост опухоли в молочной железе. Но, несмотря на чувствительность опухолевой ткани к гормональной стимуляции в период беременности и лактации, при сравнении сопоставимых по возрасту и стадии процесса групп больных выживаемость среди беременных и небеременных женщин оказалась одинаковой.

Прерывание беременности с последующим проведением стандартной химиотерапии не улучшает прогноз заболевания. Даже при распространенных формах болезни выборочное прерывание беременности с последующим выключением функции яичников не позволяет существенно улучшить выживаемость. Таким образом, прерывание беременности у женщины, страдающей РМЖ, не является эффективной и адекватной мерой борьбы с заболеванием.

Если же пациентка принимает решение о прерывании беременности, то планирование лечения РМЖ в дальнейшем не отличается от такового у небеременных женщин. Наличие бывшей беременности может учитываться в таком случае как один из факторов неблагоприятного прогноза.

Алгоритм ведения пациентки:

  1. Совместное решение врачей, пациентки и ее семьи — сохранение или прерывание беременности.
  2. При решении прервать беременность — лечение начинается немедленно в полном объеме после прерывания беременности.
  3. При решении сохранения беременности — лечение откладывается до родов. Прогноз неблагоприятный.

В настоящее время есть методики, позволяющие проводить лечение беременных женщин с минимальным влиянием на плод.

1 этап — радикальная мастэктомия. Операция и анестезиологическое пособие во всех триместрах беременности безопасны для матери и для ребенка, не приводят к преждевременным родам, самопроизвольному аборту.

2 этап — химиотерапия и лучевая терапия

Лечение РМЖ в зависимости от триместра беременности

1 триместр — высокий риск развития врожденных уродств плода (10–20%) и самопроизвольных абортов.

2 и 3 триместры — увеличивается частота преждевременных родов, миелосупрессии у матери и плода, кровотечений и инфекций, задержки роста плода, рождения мертвого плода.

Andercen Cancer Center (США) опубликовал свои данные по наблюдению за 54 пациентками с беременностью и РМЖ. Средний срок беременности составлял 22,8 недель (от 10 до 34 недель).

23 (43%) из них получали неоадъювантную ХТ и 85% пациенток амбулаторно получали ХТ по схеме PAC во 2 и 3 триместрах беременности с последующим оперативным лечением.

Оперативное лечение выполнено 56% пациенток на любом сроке беременности.

Лучевая терапия проводилась после родов.

Роды происходили в среднем на 37 неделе.

Состояние детей: Масса тела рожденных детей составляла 2964 г. в среднем.

У 1 ребенка — субарахноидальное кровоизлияние, 1 ребенок — синдром Дауна.

На момент публикации исследования (2005 год) были живы 76% пациенток.

Выводы проведенного исследования:
Оперативное лечение безопасно на любом сроке беременности, проведение химиотерапии целесообразно на 2 и 3 сроках беременности. Лучевая терапия проводится после родов.

  • Доксорубицин — менее токсичен по сравнению с другими препаратами в 1 триместре беременности, и относительно безопасен в других сроках беременности. Описано много наблюдений применения доксорубицина во 2 и 3 триместрах без отрицательного влияния на плод.
  • Циклофосфан — стоит вторым в ряду после доксорубицина по токсичности, наряду с которым является препаратом выбора для лечения беременных с РМЖ.
  • Метотрексат и — наиболее токсичные препараты, но последний все же применяется в схеме PAC.
  • Таксаны — мало доступной информации по их применению у беременных.

У беременных ЛТ не применяется ее тератогенных свойств. Пороговой повреждающей дозой для плода в I и II триместрах считается 0,1 Гр; доза от 0,1 до 0,15 Гр приводит к дефектам развития, нарушениям ЦНС, доза 0,5- 1 Гр — к задержке развития, а доза 1–2,5 Гр — к уродствам. В III триместре плод менее чувствителен к лучевым воздействиям, но, тем не менее, от лучевой терапии воздерживаются на протяжении всей беременности.

Поля облучения можно сконцентрировать на МЖ, грудной клетке, подмышечных лимфатических узлах. На протяжении первых 2х недель беременности лучевая терапия может привести к спонтанному аборту. Между 2 и 8 неделями беременности повышается риск пороков развития плода. Лучевая терапия после 8 недель беременности приводит к задержке психосоматического развития новорожденных; на протяжении жизни у них повышается риск развития онкологических заболеваний

Результаты двух рандомизированных исследований показывают, что химиотерапия и лучевая терапия будут эффективными, если проводятся в течение 7 месяцев после хирургического лечения. Если интервал более длительный, адьювантная терапия неэффективна.

Споры о целесообразности проведения профилактической кастрации у пациенток, перенесших РМЖ на фоне беременности, все еще продолжаются. Пока нет достаточных оснований утверждать, что кастрация удлиняет срок безрецидивного течения и предупреждает метастазирование. Есть также мнение, что отдаленные результаты лечения у больных РМЖ, забеременевших впоследствии, лучше, чем у больных, перенесших овариэктомию. Объяснить это можно тем, что только при длительном безрецидивном течении болезни после операции женщина может решиться на новую беременность.

Выбора метода лечения в зависимости от стадии заболевания

  1. При начальных стадиях (Т1abN0М0) рекомендуется модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц с отсроченной реконструкцией. Органосохраняющие операции, требующие послеоперационной лучевой терапии, противопоказаны в I триместре беременности. Лучевая терапия может быть отложена до послеродового периода. Адъювантная химиотерапия при раннем раке (Т1abN0М0) и благоприятных прогностических факторах не рекомендуется, поскольку выживаемость в таких случаях достигает 100%, а рецидивы опухоли не возникают.
  2. При неблагоприятных факторах прогноза (недифференцированные, анапластические опухоли, отрицательные гормональные рецепторы опухоли) в начальных стадиях рекомендуется (после родов) адъювантная химиотерапия. При положительных рецепторах после химиотерапии назначают антиэстрогены.
  3. При IIа (Т1N1М0, Т1N1М0, Т2N0М0) — IIb (Т2N1М0, Т3N0М0) стадиях — модифицированная радикальная мастэктомия с отсроченной пластикой является операцией выбора в течение всего срока беременности. При решении пациентки прервать беременность химиотерапию назначают сразу после операции. Секторальная резекция с подмышечной лимфаденэктомией и последующей лучевой терапией предусматривает необходимость прерывания беременности в I триместре. Если беременность сохраняется и на ее фоне выполняется органосохраняющая операция, лучевую терапию следует отложить до послеродового периода.
  4. Если пациентка информирована о возможном риске для плода и отказывается от лекарственного лечения, после операции дополнительная терапия может быть отсрочена до момента раннего родоразрешения. Тамоксифен при эстрогенположительных рецепторах назначают после завершения беременности и проведения адъювантной химиотерапии.
  5. При РМЖ в стадии IIIa (М0; ), IIIb (), IIIc (любая TN3M0) и при формах РМЖ, рекомендовано прерывание беременности в качестве этапа лечения. Если же пациентка обратилась к врачу в III триместре беременности и считает (как и ее семья) приоритетом здоровье плода (будущего ребенка), в этом случае лечение начинается после раннего родоразрешения.
Читайте также:  Где локализуется рак молочной железы

В случае полной информированности больной обо всех возможных осложнениях и при решении немедленно начать лечение, сохранив плод, во II и III триместрах предлагается неоадъювантная терапия по схеме АС (адриамицин, циклофосфан). После окончания химиотерапии и выполнения модифицированной радикальной мастэктомии при эстрогенположительных рецепторах назначают гормонотерапию (после родов).

Если у беременной диагностируется распространенный РМЖ с (множественными) отдаленными метастазами, после беседы с родственниками пациентки приоритетной целью становится здоровье плода/ребенка. Выбор метода лечения следует определять индивидуально и предпочтительно консилиумом (хирург, химиотерапевт, специалист по лучевой терапии, психолог) с учетом распространенности опухоли и сроков беременности.

Отсутствуют отдаленные данные о судьбах и здоровье детей, родившихся от матерей с РМЖ во время беременности.

Беременность после лечения РМЖ

Вопрос о повторной беременности после перенесенного РМЖ широко обсуждается в онкологических кругах. Некоторые ученые считают, что требуется категорически запретить последующие беременности, другие считают, что минимальный интервал между лечением и последующей беременностью составляет от 6 месяцев до 5 лет.

Прогноз заболевания

Многочисленные современные исследования свидетельствуют, что в случае одинакового возраста пациенток и одинаковой стадии развития заболевания прогноз не зависит от наличия или отсутствия беременности. По данным французских авторов, разница в продолжительности жизни у пациенток с одинаковой стадией на момент установления диагноза достоверно не отличается от наличия и отсутствия беременности, а также при стадии опухоли N+ и N-. В то же время существует много работ о том, что у беременных женщин рак выявляется впервые в более запущенной стадии, чем вне беременности. Именно запоздалая диагностика объясняет, почему продолжительность жизни без метастазов и показатели пятилетней выживаемости больных хуже при сочетании РМЖ и беременности.

В литературе не описано отрицательного влияния РМЖ на состояние плода. Неизвестны также случаи передачи заболевания плоду. Описано 60 случаев метастазов РМЖ в плаценту без поражения плода. Если на протяжении первого триместра беременности пациенткам не назначалась химиотерапия, частота пороков развития плода идентична таковой в общей популяции и составляет 2–3%.

Проблема РМЖ и беременности является комплексной. Она требует коллективного участия врачей различных специальностей (рентгенологов, генетиков, , онкологов), а также разработки единой программы поэтапного обследования беременных для выявления болезни на максимально ранних сроках.

Целесообразно для решения этой проблемы включить молочных желез в план наблюдения беременной женщины (либо на этапе планирования беременности, либо в I триместре беременности).

Материал подготовила ,
Научный редактор «Академии Амбулаторной Гинекологии»

Журнал «Маммология», №1, 2005.
Газета «Новости медицины и фармации» Маммология (298), 2009

источник

Презентация: «Рак молочной железы». Автор: Павел. Файл: «Рак молочной железы.ppt». Размер zip-архива: 9143 КБ.

доктор медицинских наук, профессор Сергей Владимирович КОРЕНЕВ

Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин (20,7% в 2012 году). Ежегодно в РФ впервые выявляется около 60 000 женщин, заболевших РМЖ. «Грубый» показатель заболеваемости составляет 76,2 на 100 000 женского населения в 2012 году (соответственно 60,2 в 2002 году). Пик заболеваемости приходится на возраст 50-60 лет. Чаще болеют городские женщины. В Калининградской области в 2012 году впервые выявлено 455 женщин, что составило 90,2 на 100 000 женского населения.

I. Характеризующие функционирование репродуктив-ной системы организма: раннее начало (до 12 лет) или позднее прекращение (после 55 лет) менструаций, поздние первые (после 35 лет) или отсутствие родов, большое количество абортов, недостаточное кормление грудью или полный отказ от него (лактация в течение года снижает риск РМЖ на 4,5%) сопутствующие заболевания женской половой сферы: сальпингоофорит, эндометриозы и др. II. Генетические факторы: наличие злокачественных опухолей, и особенно РМЖ, у близких родственников. При наличии РМЖ у близких кровных родственников риск возрастает в 2-2,5 раза. За это ответственны гены BRCA-1 (ген РМЖ в длинном плече 17-й хромосомы) и BRCA-2 (ген предрасположенности к нему в длинном плече 13-й хромосомы). III. Модифицирующие факторы: 1) Эндогенные — предраковые заболевания молочной железы (фиброзно-кистозная мастопатия (диффузная и узловая форма), внутрипротоковая папиллома, фиброаденома), 2) Экзогенные — радиационный эффект, приём гормональных препаратов, травмы молочной железы, ожирение, потребление животных жиров.

Возраст рмж в семейном анамнезе (гены наследственности РМЖ BRCA-1& BRCA2) рмж в анамнезе удлинение периода воздействия эстрогенов раннее становление менструальной функции поздняя менопауза гормонозаместительная терапия и гормональная контрацепция Бездетность Первая беременность после 30 лет Диета и стиль жизни (ожирение, частое употребление алкоголя) облучение до 40 лет Предрак или мастопатия рак in situ атипичная гиперплазия

Osteen RT. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 3rd ed. 2001;251-268. Winer EP, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;1651-1717.

Самой молодой пациенткой была Ханна Пауэлл (Калифорния, США), у которой РМЖ (слизистый гистологический тип) был поставлен в 10 лет В мире ежегодно заболевают РМЖ 25 тысяч женщин до 45 лет В России в возрасте от 15 до 39 лет РМЖ занимает второе ранговое место – 19%(после рака шейки матки – 22%) среди ЗНО. После 40 лет во всех регионах России и во всех возрастах РМЖ уверенно на первом месте Генетическая (BRCA-1, BRCA-2, TP-53) и семейная предрасположенность – проблема в основном молодых пациенток. У женщин с мутацией BRCA-1, BRCA-2 РМЖ диагностируется на 6 лет раньше, чем у предыдущего поколения (если мать заболела в 40 лет, то дочь – заболеет в 34 года). А.А.Пароконная (РОНЦ РАМН)

2/3 РМЖ развивается в постменопаузе

Adapted from Feuer EJ, et al, JNCI. 1993.

Опухоль пальпируется при размере более 1 см (в ней 109 клеток) Для достижения этого размера требуется 30 удвоений Если среднее время удвоения 100 дней, то примерная продолжительность доклинического этапа = 10 лет Средняя продолжительность доклинического периода — 8,4 года (интервал 1,75-18,4 года)

3-4 стадии (нелеченные больные): медиана выживаемости – 2,7 года Таким образом, длительность естественной истории РМЖ – 10-15 лет, а иногда вероятно и более…

Пальпируемые л/узлы Боли Пальпируемое образование Боли Выделение из соска Втягивание соска Отёк кожи или эритема

симптом «лимонной корочки» — повышенная пористость кожи в проекции над опухолью, симптом умбиликации — втяжение кожи над опухолью, симптом площадки — складка кожи над опухолью имеет плоскую поверхность, симптом Прибрама — при потягивании за сосок опухоль смещается за ним, симптом Кёнига: при прижатии ладонью плашмя в положении лёжа злокачественная опухоль не исчезает (уплотнение в м/железе при ФКМ исчезает), деформация молочной железы с увеличением (отёчно-инфильтративная форма) или уменьшением её в размерах, изъязвление кожи, симптом Краузе — утолщение кожи ареолы, симптом Пайра — при захвате железы двумя пальцами справа и слева кожа собирается в поперечные складки, а не в продольные, как в норме.

Жалобы (на наличие уплотнения, тянущие боли в молочной железе, изменение её формы, кровянистые выделения из соска). 2. Сбор анамнеза (сроки появления первых признаков заболевания и темп их развития, наличие факторов риска развития рака молочной железы). 3. Осмотр (симметричность расположения и форма молочных желез, уровень стояния сосков и состояние кожных покровов). 4. Пальпация молочной железы (в положении больной стоя, лёжа и на боку). 5. Пальпация регионарных и отдаленных лимфатических узлов.

Частота локализации первых мтс 1-как правило 2 -реже 3-редко

Встречается наиболее часто, локализуется чаще всего (60%) в верхне-наружном квадранте. Визуально: пастозность кожи на ограниченном участке, симптомы «лимонной корочки», площадки, истончение и изъязвление кожи над опухолевым узлом. Пальпаторно: округлое, плотное образование с нечёткими контурами, мелко- и крупнобугристой поверхностью, ограниченно подвижное по отношению к ткани железы. В случае центрального расположения опухоли при малых размерах её — отклонение соска в сторону или его фиксация, при больших по размеру опухолях — симптом втяжения соска.

самом органе, так и в окружающей ткани, обширным лимфогенным и гематогенным метастазированием и включает: отёчно-инфильтративную, панцирную, рожеподобную, маститоподобную формы.

Чаще развивается у молодых женщин, нередко в период беременности и лактации. Характерны: увеличение м/железы в размерах, пастозность и отёчность кожи, гиперемия и симптом «лимонной корочки». Часто гипертермичность кожи В ряде случаев пальпируется инфильтрат без чётких контуров, занимающий большую часть железы. Дифференцировать следует от узловой формы со вторичным лимфостазом, обусловленным регионарным метастазированием.

и покрывающей её кожи. Кожа плотная, пигментированная, плохо смещается. Выявляется множество внутрикожных опухолевых узлов. Некоторые из них изъязвляются и покрываются корочками. М/железа уменьшена в размерах, подтянута кверху, сморщена. Опухолевая инфильтрация сдавливает грудную стенку в виде панциря. Протекает наиболее торпидно. Рожеподобный рак — выраженная гиперемия кожи с неровными, языкообразными краями, карциноматозный лимфангоит кожи м/железы. Часто протекает остро, с высокой (до 39-40?С) температурой. Маститоподобный рак — наиболее бурное течение, м/железа значительно увеличена, напряжена, плотная, ограничено подвижная. Выражена гиперемия и гипертермия кожи, в глубине железы пальпируются диффузные уплотнения. Процесс распространяется быстро, часто сопровождается подъёмом температуры.

— встречается в 5% случаев РМЖ. — Начинается с появления сухих и мокнущих корочек, покраснения и утолщения соска. — Процесс может распространяться на ареолу. Постепенно сосок уплощается, изъязвляется, процесс переходит за пределы ареолы на кожу и вглубь м/железы.

маммография. Полученные на маммографах (чувствительность 2-3 мм). маммограммы дают возможность выявить саму опухоль, кальцинаты в ней, асимметрию архитектуры, плотности тканей, расширение сосудов или протоков, изменения кожи и соска. Современные маммографы имеют стереотаксические установки, позволяющие сделать прицельную (с точностью до 1 мм) биопсию. Маммография выявляет доклинические формы рака при скрининг-обследовании женщин старше 45 лет. Рентгенологические признаки РМЖ 1. Первичные: наличие характерной опухолевой тени, неправильной амебовидной, звёздчатой формы, с неровными нечёткими контурами, радиарной тяжистостью, наличие микрокальцинатов в стенке протока до 1 мм в диаметре. 2. Вторичные: утолщение кожи, деформация соска, усиленная васкуляризация.

2 см узел с признаками кальцификации

дуктография (галактография или контрастная маммография). Показана при наличии любых выделений из соска, особенно обильных и кровянистых. При дуктографии могут быть выявлены одиночные и множественные внутрипротоковые папилломы, внутрипротоковый рак, дуктоэктазии. пневмоцистография производится при кистозных образованиях молочной железы для исключения внутрикистозных патологических разрастаний. бесконтрастная аксиллография позволяет выявить увеличенные, но непальпируемые лимфоузлы, возможно, метастатические. контрастная флебоаксиллография, прямая контрастная лимфография, пневмоаксиллография, чрезгрудинная лимфография. Обязательно в комплексное обследование включается рентгеноскопия (-графия) органов грудной клетки с целью выявления метастазов в лёгкие.

РМЖ выявляется в виде объемного образования с неровными, нечеткими контурами, гетерогенной эхоструктурой. Достаточно информативно у молодых женщин и при кистозных образованиях на фоне выраженной мастопатии. Эффективность метода снижается при инволютивных изменениях в м/железе. Проведение УЗИ возможно всем женщинам до 40 лет, беременным, в период лактации, при расхождении данных клинического и рентгенологического исследований независимо от возраста.

Неправильная звездчатая форма неровный контур пониженная эхогенность наличие дорзальной акустической тени слабые неоднородные эхосигналы от элементов внутренней структуры.

Состоит в определении в крови уровня онкомаркеров, начало повышения которого на несколько месяцев опережает клиническое проявление рецидива и метастазов опухоли. Метод рекомендуется для использования в качестве уточняющего лабораторного теста при подозрении на рак молочной железы и начальных стадиях развития заболевания. Определение уровня онкомаркеров используется и для контроля за эффективностью лечения. Наиболее специфическими для РМЖ являются: СА 15-3 (в сочетании с РЭА) СА 72-4 муциноподобный раково-ассоциированный антиген Уровень повышения концентрации онкомаркеров часто коррелирует со стадией заболевания.

Включает цитологическое и гистологическое исследование. Цитологически исследуют материал, полученный при тонкоигольной пункционной биопсии узлового образования или регионарных лимфоузлов, мазки-отпечатки отделяемого из соска, соскобы с эрозированной поверхности при раке Педжета, пунктаты лимфоузлов.

Исследуют материал, полученный при: 1. трепанобиопсии опухоли. Она производится с помощью специальных игл, и важна для уточнения формы рака, степени злокачественности и наличия гормональных рецепторов, что особенно ценно для составления плана лечения. 2. эксцизионной биопсии, производимой в объёме секторальной резекции. Материал исследуется по cito и в случае подтверждения диагноза «рак» сразу же производится радикальная операция. В сомнительных случаях производится контроль на парафине через 1 неделю. Показания к эксцизионной биопсии: отсутствие цитологической верификации, неясные данные трепанобиопсии опухоли, наличие непальпируемых образований (в том числе микрокальцинатов), выявленных маммографически или с помощью УЗИ. 3. биопсии подмышечных и/или надключичных лимфоузлов.

Остеосцинтиграфия с 99m-Tc проводится: — до первичного лечения при распространённых формах заболевания, — при любой стадии с наличием соответствующих жалоб, — при дальнейшем наблюдении за больными с целью выявления клинически «немых» метастазов. Другие методы: магнитно-резонансная томография, позитронная эмиссионная томография, простое фотонное эмиссионное изображение, компьютерная томография, термография.

клиническое обследование (осмотр, пальпация), маммография (если женщине больше 35 лет), УЗИ молочной железы (у женщин до 35 лет, беременных и в период лактации) и зон регионарного метастазирования, пункционная биопсия с цитологическим исследование материала, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, взятие выделений из соска, радионуклидное исследование скелета.

Самообследование врачебный осмотр каждый месяц после 20 лет маммография каждые 3 года до 40 лет каждый год после 40 лет

источник