Статистика рака молочной железы довольно пугающая. Распространенность патологии высока практически во всех развитых странах. Максимальные значения заболеваемости зарегистрированы в Австралии, Швейцарии, минимальные – в Китае и Японии, Россия занимает промежуточное положение.
Заболеваемость на 100 000 чел
Доля рака молочных желез в общей структуре злокачественных заболеваний:
Ежегодно в мире регистрируют примерно 1 250 000 новых случаев рака груди, из них 54 000 в России. Заболеваемость раком молочных желез в большинстве стран растет, это связано с различными факторами. В первую очередь, следует отметить улучшение методов диагностики, в частности маммографического скрининга, который позволяет выявить новообразование на ранних стадиях, до появления первых симптомов. Многие специалисты рекомендуют проводить маммографию и самообследование груди в профилактических целях с 20 лет и делать ее 1 раз в 3 года, после 40 рекомендуется проходить процедуру 1 раз в год.
Согласно статистике, у 1 из 8 женщин в течение жизни будет диагностирован рак молочных желез, но заболевание может появиться и у мужчин. По данным многих авторов, соотношение мужчин и женщин в структуре заболеваемости составляет 1:100. Риск возникновения патологи увеличивается с возрастом, большая часть пациентов (77%) старше 50 лет, на долю молодых девушек приходится 0,3%.
Вероятность развития рака молочных желез по возрастам:
Показатель смертности за последние годы стабилизировался, в некоторых странах наблюдается снижение.
Показатели летальности от рака молочных желез на 100 000 населения
Статистика рака молочной железы в России показывает рост показателей заболеваемости и смертности.
Абсолютное число зарегистрированных больных с диагнозом рак молочной железы в 2004-2014 году по данным ВОЗ:
Показатели заболеваемости и их прирост за 2004-2014 года в России:
заболеваемость на 100 000
Среднегодовой темп прироста в %
Абсолютное число умерших больных от рака молочной железы в России за 2004-2014 года:
Динамика показателя летальности за 2004-2014 года от рака молочной железы в России:
Среднегодовой темп прироста в %
Точных причин развития рака молочных желез никто не знает, но выделяют ряд предрасполагающих факторов, которые повышают риск развития патологии. Следует отметить, что это гормонозависимая опухоль, поэтому она часто возникает на фоне гормональной недостаточности и внешней стимуляции эндокринных желез (прием гормональных лекарственных средств). Ученые выявили, что если в крови пациента снизить концентрацию эстрадиола на 17%, можно снизить вероятность развития рака в 4-5 раз. В отношении гормонозаместительной терапии имеются противоречивые данные, ученые полагают, что длительный прием пероральных контрацептивов (более 8 лет) увеличивает риск на 35%, но после отмены медикаментов отрицательное влияние исчезает, кумулятивный эффект незначителен.
Большую роль играют беременность, роды, время наступления менархе (первых месячных) и климакса. Раннее менархе (до 13 лет) увеличивает риск формирования опухоли в 2 раза. Поздний климакс (после 54 лет), в свою очередь, также приводит к росту заболеваемости в 4 раза. Роды и беременность оказывают положительное влияние и уменьшают вероятность развития рака на 50%, и чем больше беременностей, тем ниже показатель.
Также доказано, что ожирение – серьезная проблема, которая может привести к появлению различных заболеваний, в том числе вызвать рак молочных желез. Относительные риски появления патологии составляют 37 единиц, в большей степени это обусловлено злоупотреблением жирной пищей, так как увеличение концентрации жиров приводит к росту количества эстрадиола в крови и формированию гормонального дисбаланса. Следует учитывать и отягощенный семейный анамнез, примерно у 25% пациентов есть случаи рака молочных желез у близких родственников.
Продолжительность жизни при раке молочной железы и выбор методов лечения напрямую зависят от вида опухоли, а точнее от ее гистоморфологической структуры:
Протоковая карцинома: часто встречается, не агрессивная, эту форму можно выявить на ранних стадиях при помощи маммографии. Внешне она никак себя не проявляет, в 25-50% случаев дает рецидив через 15-25 лет после лечения;
Дольковая карцинома: злокачественные клетки расположены в пределах долек железы, встречается в 5-25% случаев, чаще всего развивается в возрасте 45-47 лет и поражает одновременно обе груди. Выявляется совершенно случайно во время медицинских осмотров, в 25% случаев дает рецидив через 25 лет;
Инфильтрирующая протоковая карцинома: регистрируется у 80% пациентов, характеризуется поражением окружающих тканей и выходом за пределы железы. Особенность опухоли – овальная форма новообразования с неровными краями, она спаяна с кожей. Очень часто эта форма рака дает метастазы, как в регионарные ткани, так и в отдаленные;
Инфильтрирующая лобулярная карцинома: встречается в 5% случаев в возрасте 45-56 лет, очень редко диагностируется при маммографии;
Медуллярная карцинома: 3-10 % случаев, характеризуется четкими границами, редко прорастает в окружающие ткани;
Рак с признаками воспаления: развивается у 20% пациенток в молодом возрасте или после 50 лет, часто маскируется под другую патологию, это агрессивный вид опухоли, продолжительность жизни больных не более 3 лет.
Усовершенствованные методы диагностики и лечения рака молочных желез привели к росту показателей выживаемости за последние 20 лет. По данным США, более 95% пациентов проживают 5 и более лет. Статистика рака молочных желез показывает, что показатель пятилетней выживаемости в мире составляет 89%, десятилетней – 82%, пятнадцатилетней – 77%. Такие высокие значения показателей связаны со своевременной специализированной помощью, но если лечение не проводить, то показатель пятилетней выживаемости не превышает 15%.
На прогнозы выживаемости оказывают прямое влияние следующие факторы:
Количество пораженных регионарных лимфатических узлов: если метастазы рака в лимфоузлах не обнаружены, то прогнозы довольно благоприятны. В противном случае, десятилетняя выживаемость составляет не больше 25%. Если в патологический процесс вовлечены 3 узла – показатель равен 35%, если 4 и больше – 15% и ниже;
Размер новообразования: чем больше опухоль, тем она агрессивнее;
Степень распространения процесса;
Выделяют 4 стадии развития рака молочных желез. Благоприятные прогнозы наблюдаются на начальных этапах патологии, когда опухоль небольшая по размерам и не агрессивна. Но в это время рак обнаруживают крайне редко, в большинстве случаев совершенно случайно на медицинских осмотрах, так как новообразование груди не вызывает появления негативных симптомов. Наиболее тяжелые случаи — это 3 и 4 стадии болезни. В эти периоды пациенты испытывают сильные болевые ощущения и другие неблагоприятные клинические признаки, которые значительно ухудшают качество жизни. Лечение также приносит дополнительные страдания, поэтому многие больные от него отказываются.
Стадии рака молочных желез:
1 стадия характеризуется малыми размерами новообразования (менее 2 см), пятилетняя выживаемость составляет 70-95%, десятилетняя — 80%;
2 стадия: размеры увеличиваются до 5 см, возможно распространение опухоли на соседние лимфоузлы, 5-летняя выживаемость равна 50-80%, 10-летняя – 40-60%;
3 стадия: опухоль резко увеличивается в размере, поражает окружающие ткани и лимфоузлы, пятилетняя выживаемость не больше 50%, десятилетняя – до 30%;
4 стадия: произвольные размеры новообразования, большое количество метастазов, 5-летняя выживаемость не более 10%, 10-летняя до 5%.
Удельный вес пациентов в зависимости от стадии патологии в России в % за 2004-2014 годы:
Хотя в целом наблюдается положительная тенденция и уменьшение количества больных, выявленных на заключительных стадиях, процент пациентов на последних этапах довольно высок, поэтому показатели смертности остаются на прежнем высоком уровне.
Летальность на первом году после установления точного диагноза рака молочной железы в России за 2004-2014 годы:
В наше время злокачественные новообразования лечат разными методами. Согласно статистике рака молочной железы в России, 34,7% пациентам в 2014 году была проведена радикальная операция и в 65,3% были использованы комплексные методы терапии (хирургические вмешательства и химиолучевое воздействие). При использовании только хирургических методов лечения пятилетняя выживаемость составляет 85%, десятилетняя -73%, при комбинированной (только химиолучевое воздействие) терапии показатели немного отличаются и составляют 83% и 67%, при комплексном подходе 87% и 69% соответственно.
В большинстве случаев пациентам проводят полную резекцию молочных желез, при этом пятилетняя выживаемость достигает 97%. Но в последнее время все чаще проводят органосохраняющие операции, позволяющие улучшить качество жизни пациенток и сохранить семейное положение, доля таких вмешательств составляет 10-15%, но ежегодно растет.
Возможность проведения подобных операций возрастает после проведения адекватной химиотерапии, при небольших размерах опухоли и на начальных этапах развития рака. По данным некоторых ученых, химическое воздействие на новообразование в 90% случаев ведет к уменьшению его размеров, что позволяет провести квадрантэктомию или лампэктомию, а не полное удаление тканей железы. При этом местные рецидивы после органосохраняющих операций наблюдались в 6-8%, а после радикальных – в 22%.
Специалисты считают, что частота рецидивов зависит не столько от объемов операции, сколько от первоначальных размеров рака молочной железы, если она равна 5 см и более, то рецидивы развиваются в 5-6 раз чаще. Прогнозы выживаемости при этом значительно сокращаются и составляют 1-2 года. Но продолжительность жизни пациента зависит от многих факторов: методов лечения, локализации рецидива, наличия метастазов, общего состояния, возраста и т.п.
Рак молочной железы довольно часто встречается у женщин репродуктивного возраста (32-38 лет), поэтому риск возникновения опухоли в период беременности высокий. По данным статистики, патология развивается в 1 случае на 3000 беременностей, это соответствует 3% среди всех пациентов с этим диагнозом.
Формирование рака молочной железы во время беременности приводит к некоторым трудностям в диагностике и лечении. Именно поэтому эта проблема привлекает к себе всеобщее внимание, ведь этот период связан с резким гормональным всплеском, и, к сожалению, не всегда организм может к нему адаптироваться, поэтому и развиваются различные заболевания. Но при беременности происходят многочисленные изменения в строении тела, поэтому рак молочных желез практически невозможно выявить на ранних этапах. Как правило, опухоль регистрируется на 15-25 неделе.
На момент постановки диагноза рак молочных желез размеры новообразования достигают 6-12 см, в 72-80% диагностируются распространенные формы рака, в 20% регистрируются отдаленные метастазы.
Вероятность формирования опухоли в период беременности зависит от нескольких факторов:
Беременность и роды после 30 лет увеличивают риск развития рака в 2-3 раза, после 40 лет – в 4-5 раз;
Многочисленные роды снижают риски появления опухоли, но не ликвидируют их полностью;
Генные аномалии совместно с периодом беременности увеличивают риск опухоли в 3-4 раза;
Отсутствие грудного вскармливания повышает риски в 2 раза;
Продолжительная и повторяющая лактация снижает вероятность в 3-4 раза.
Выбор метода лечения беременной подбирается строго индивидуально. Если пациентка на ранних сроках отказывается от терапии и хочет сохранить плод, то все процедуры откладывают до родов. Как правило, прогнозы от такого выбора крайне неблагоприятны.
Если рак молочной железы выявляется в 1 триместре (в 10-15 % случаев), то рекомендуется прерывание беременности и проведение полного комплекса терапевтических мероприятий. Диагностирование опухоли во 2 триместре происходит чаще всего (65-70%), на этом этапе возможно сохранение беременности: таким пациенткам проводят радикальные операции и химиотерапию после 14 недели, более раннее начало химического воздействия приводит к увеличению риска формирования уродств и аномалий плода на 20-40%. Регистрация новообразования в 3 триместре подразумевает проведение полного комплекса процедур после родоразрешения на 36 неделе.
источник
Главный онколог СЗФО Алексей Беляев уверен: высокая заболеваемость и смертность от рака в стране объясняется тем, что нет профилактики. Как первичной — той, что позволяет вообще не нажить страшного заболевания, так и вторичной — позволяющей выявить заболевание на ранней стадии, когда есть шанс избавиться от него.
— Алексей Михайлович, в России — высокая смертность от рака, в Петербурге она на четверть выше среднероссийской. Почему нам говорят, что это чуть ли не хороший показатель — мол, петербуржцы так долго живут, что доживают до своего рака. Ведь живут они точно не дольше европейцев или американцев, а там такой смертности от онкологии нет. Значит, мы просто не можем рак лечить?
— Плохим состоянием службы онкологической помощи нельзя объяснить ни высокую заболеваемость, ни смертность, но мы все время слышим о том, что это вина онкологов. На самом деле, когда мы говорим, что у нас не хватает лекарств и технологий, поэтому так высока смертность, это только половина правды. Если мы действительно хотим ее уменьшить, у нас должно быть не только эффективное лечение, но и профилактика — это основной способ снизить как смертность, так и заболеваемость. Но от онкологов в этом деле зависит не более 50% успеха, наше дело — диагностика, лечение, реабилитация, паллиативная помощь и наблюдение за онкологическими пациентами.
— В отличие от других регионов страны в Петербурге — высокая заболеваемость у женщин, в полтора раза выше, чем у мужчин. Почему?
— Да, в других регионах России больше мужчин заболевают и умирают от рака, у нас — больше женщин. Из 25 935 пациентов, которым поставили диагноз в 2016 году, — 10 603 мужчин и 15 332 женщин. Умерли — 13 307 петербуржцев, из них 6140 мужчин, и 7167 женщин. Разница с регионами объясняется в том числе тем, что в Петербурге, как впрочем, и в Европе, а также в Москве, растет заболеваемость и смертность женщин от рака легкого и от рака шейки матки (особенно женщин детородного возраста — младше 45 лет).
В Петербурге очень высокие показатели смертности от рака легкого среди женщин — умирают более 500 в год. На каждую заболевшую женщину приходится два мужчины, в других регионах этот показатель 1:4. И если там заболеваемость раком легкого среди женщин низкая и не растет, то у нас она имеет тенденцию к росту.
А вот смертность от рака легкого у мужчин в крупных городах и Петербурге снижается, так же как и от рака желудка.
— Нам часто говорят о том, что статистика высокой заболеваемости от рака связана с тем, что у нас он очень хорошо выявляется.
— Все не так однозначно. Главный источник информации о распространенности рака и состоянии онкологической помощи — раковый регистр. Его работа должна обеспечивать объективность статистических показателей заболеваемости и смертности. МИАЦ Петербурга в последние два года много сделал по зачистке онкологического регистра от давно умерших, что привело к снижению показателя выживаемости онкологических больных.
Но дело не только в этих цифрах, к качеству регистрации пациентов в регистре остается много вопросов.
Например, в 2016 году более 22% умерших от рака в Петербурге не состояли на учете в регистре. Где и как они получали лечение, непонятно. Этот показатель — самый высокий по стране. Кроме того, у 13% умерших от злокачественных новообразований в Петербурге в 2016 году только при вскрытии был впервые установлен онкологический диагноз. Возможно, это заслуга патологоанатомической службы, которая стала лучше работать, но полностью объяснить такие высокие цифры качеством работы патологанатомов нельзя. И этот показатель тоже самый высокий по России.
К сожалению, наш онкологический регистр создан и работает преимущественно для отчетности по заболеваемости и смертности, продолжительность жизни пациента можно определить лишь косвенно. Там нет многих показателей для оценки качества оказания медицинской помощи и работы онкологической службы.
Нужен современный раковый регистр — единое информационное пространство для онкологов и их пациентов, включающий все протоколы обследования, лечения (операции, химио- и лучевая терапии), реабилитации, качества жизни пациентов и паллиативной помощи. В него должна заноситься вся информация для оценки качества лечения и ситуации в конкретных клиниках. Потому что пациент может получать помощь в разных медучреждениях города и страны, но все данные о нем в электронном виде должны быть доступны лечащему врачу. Это обеспечит контроль качества на всех этапах. Еще один фактор, не позволяющий работать эффективно онкологической службе Петербурга, — нет взаимодействия между городскими учреждениями, в которых диагностируют и лечат онкологических пациентов. Их число за последние 5-7 лет выросло за счет введения в строй нового центра в поселке Песочном и придания отделениям двух городских больниц «онкологического статуса». При этом взаимодействия и преемственности между ними нет.
— О том, что существует профилактика рака, знают все, но что она означает, мало кому понятно. И мы привыкли к тому, что все, что связано с онкологией, зависит от онкологов.
— И да, и нет. Профилактика делится на первичную и вторичную. Первичная — та, что вообще предотвращает заболевание. В ходе многоцентровых рандомизированных исследований доказаны факторы, которые ведут к онкологическим заболеваниям. Например, курение провоцируют почти 18 нозологических форм рака. Онкологическим заболеваниям легких, желудка, пищевода больше всего подвержены жители северных регионов: они много курят и злоупотребляют крепким алкоголем. Растет заболеваемость, провоцируемая малоподвижным образом жизни и ожирением, — раком поджелудочной железы, колоректальным раком и раком молочной железы (кстати, у петербурженок он диагностируется чаще, чем у жительниц других регионов). Вирус папилломы человека — причина рака шейки матки, урогенитальной области и ротоглотки.
Влиять на большинство факторов риска врачи не могут. Бороться с ними должно все общество в целом и государство.
— На государственном уровне перед системой здравоохранения поставлена задача — снизить уровень смертности в стране. Что она может сделать на уровне первичной профилактики, когда заболевание можно предотвратить?
— Система здравоохранения (не онкологическая служба!) может создать условия для предотвращения онкологической заболеваемости, вызванной микробными факторами — Helicobacter pylori (рак желудка) или вирусом папилломы человека (рак шейки матки).
Например, если своевременно обнаружить в ходе скрининга полипы в кишечнике и удалить их, то человек застрахован на ближайшие годы от рака кишечника и регулярная колоноскопия поможет ему избежать этой болезни на долгие годы. А если вдруг все же разовьется рак, то скрининг позволит его выявить на ранней стадии и более успешно с ним бороться. Предупреждая заболеваемость, мы естественно, снижаем смертность.
Доказано, что скрининг может быть эффективен для трех локализаций рака: шейки матки, молочной железы и толстой кишки.
— Самый распространенный рак, если говорить о мужчинах и женщинах, — как раз колоректальный. В 2016 году этот диагноз поставили более 3500 петербуржцам, а умерли почти 2000 человек. Как может повлиять на заболеваемость и смертность скрининг?
— Доказано: если проводить полноценный скрининг колоректального рака в группе риска (возраст от 50 до 70 лет), то смертность от этого заболевания можно снизить на 50%. Несколько лет назад мы попытались начать пилотный проект скрининга колоректального рака в Петербурге, подключили даже иностранных специалистов. Два года назад комитет по здравоохранению готов был приступить к пилотному проекту, но его так и не начали.
В регионах СЗФО специалисты НМИЦ онкологии им. Петрова начали организовывать пилотные проекты по скринингу трех нозологий. Но самые большие проблемы как раз с колоректальным раком — как и в Петербурге, упираемся в катастрофический недостаток колоноскопов и квалифицированных эндоскопистов. Специалисты по скринингу должны быть лучшими, потому что не имеют права пропустить рак и риск осложнений должен быть минимальным. В Петербурге закупили в прошлом году 9 колоноскопов. Такого количества достаточно только для пилотного проекта в 1-2 районах города.
— Как с помощью скрининга можно снизить смертность от рака шейки матки и молочной железы?
— Скрининг рака шейки матки, от которого в Петербурге ежегодно умирают более 250 женщин, может снизить смертность от этого заболевания на 80%. Его организация недешева для государства, поэтому нам следует выбрать оптимальную модель по соотношению «цена — качество». Во-первых, выбрать, на каком исследовании будет основываться скрининг рака шейки матки — цитологическом или ВПЧ-тестировании. Оба исследования эффективны, но алгоритм разный и может иметь национальные особенности. Цитологическое считается более дорогим, но для России может оказаться более доступным. Во-вторых, какие возрастные группы риска обследовать. Здесь также нет универсального пути. В Австрии, Германии, Словении он проводится женщинам с 19-22 лет, а в странах Скандинавии с 29 лет. При этом у наших северных соседей он показал бОльшую эффективность за счет правильной организации и широкого охвата целевой группы женщин. В-третьих, каким должен быть интервал между исследованиями: от ежегодного до раз в 2-3 или даже в 5 лет при ВПЧ-тестировании. Получается, в Финляндии, где интервал составляет 5 лет, в течение жизни каждой женщине выполняется 5-9 исследований, а в Германии его проводят ежегодно, в течение жизни — до 50. Но смертность от этого заболевания в Финляндии в 2 раза меньше, чем в Германии, за счет правильной организации — они обследуют не менее 70% женщин. Во многих странах для скрининга используется не дорогое цитологическое исследование, а тест на ВПЧ. И это очень важно, потому что уже достоверно доказано, что с вирусом папилломы связано развитие рака не только урогенитальной области, но и дистального отдела прямой кишки, полости рта, глотки, пищевода и даже легких. То есть этот тест выявляет еще и риск развития других раков.
Традиционно считается, что скрининг рака молочной железы может снизить смертность от этого недуга на 20%. Мы помним, что рак молочной железы — основная причина онкологической смертности среди женщин всех возрастов. В Петербурге заболеваемость раком молочной железы немного выросла — в 2016 году зарегистрировано около 3000 новых случаев. А смертность немного снижается (с 21 на 100 000 до 18 на 100 000 женщин) — около 1100 женщин умерли. И по стране это один из самых высоких показателей.
— В Петербурге еще в 2009 году начали создавать систему скрининга рака молочной железы, обещали систему оповещения всем женщинам «за 50», единый центр для оценки результатов маммографии. Но так ничего и не появилось.
— Тогда мы уперлись в нежелание выделять скрининг в отдельное направление – для этого нужны были средства и специалисты. Все было возложено на онкологический диспансер, в то время как его задача — лечить больных, а не обследовать здоровых. На местах — в поликлиниках знать не знали, что такое скрининг, должной организации не было. В итоге момент был упущен, и теперь аналоговые аппараты, приобретенные тогда, устаревают и, похоже, нужно постепенно менять парк диагностического оборудования, которое так и не отработало, как могло бы. Но надо извлечь уроки и из этого опыта. Проблему не решить заменой маммографов, главное — организация процесса скрининга. Чтобы скрининговая программа рака молочной железы, как любой другой локализации, работала, нужно несколько компонентов: система индивидуальных приглашений и учет всех пришедших на обследование, обучение специалистов скрининговой маммографии, а не диагностической. Задача рентгенолога, который занимается скринингом, — не диагноз поставить, а сортировать и отсеять тех, кто пойдет на дообследование, от тех, кто вновь придет через два года.
— Почему существует скрининг только трех онкологических заболеваний? В рамках диспансеризации проводится флюорография, и ее наши специалисты тоже называют методом выявления рака на ранней стадии.
— Флюорография как метод раннего выявления рака легких совершенно неэффективна. Поэтому уповать на нее категорически нельзя. Единственный эффективный скрининговый метод обследования — низкодозная томография. Но чтобы она была доступна для скрининга, необходимо, чтобы таких компьютерных томографов было много, нужна программа для организации процесса скрининга, нужны специалисты. В Москве — 60 томографов, есть свободные мощности, найдены источники финансирования программы, есть специалисты по организации процесса скрининга и есть желание развивать его, сначала — в нескольких округах. Если столице это удастся, там вероятнее всего произойдет большой прорыв в борьбе со смертностью от рака легкого. Сегодня рак легкого встречается у 17% мужчин, а всего он диагностируется у 21% пациентов с онкологическими заболеваниями, 70-80% умирают в течение года после постановки диагноза. Это очень жесткая статистика.
— У нас уже 4-й год работает программа диспансеризации населения. И в ней декларировано тестирование на все виды рака, по которым вы предлагаете организовать скрининг. Получается, это будет дублирование?
— Организация диспансеризации в части выявления онкологических заболеваний пока несовершенна. Хотя за 4 года в нее внесено много правильных изменений (в формирование групп риска, возраст, интервалы обследования). Мы уже практически соответствуем современным европейским рекомендациям скрининга. Диспансеризация увеличивает выявляемость рака, в том числе его ранних форм, но все равно она не может быть такой же эффективной, как скрининг. Он строится на других принципах.
Скрининг колоректального рака не состоялся, потому что его организацию упростили и попытались проводить в рамках диспансеризации. А нужна отдельная организационная структура. Что касается источников финансирования — мы рассчитываем на перераспределение средств, выделенных на диспансеризацию из ОМС. И чтобы не вступать в противоречие с законом, давайте действовать в рамках диспансеризации, в которую мы вложим идеологию и принципы скрининга по трем нозологическим формам.
Для этого надо, чтобы один обученный специалист делал правильный забор материала, другой специалист оценивал его, была система оценки качества исследования и возможность для получения второго мнения (материал должен сохраняться). И все это должно происходить не в районной женской консультации, а в центре скрининга, может, региональном, а может, одном на всю страну для более высокого качества. Скрининг будет эффективным, если охват группы риска составит более 70%.
— Как в других регионах РФ развиваются скрининговые программы?
— Мы начали продвигать программу скрининга в регионах Северо-Запада. Специалисты нашего центра проводят в регионах акции по обследованию здорового населения, семинары с разборами клинических случаев, одна из их целей — обучение местных врачей. В тех регионах, где планируется организовать пилотный проект скрининга уже начинают работать обучающие программы по подготовке специалистов, которые их будут проводить. Стартовала программа обучения лучевых диагностов Мурманской области для предстоящего скрининга рака молочной железы, онлайн обучение проходят почти 40 специалистов. Оно будет длиться 4 месяца. Мы начали с рака молочной железы, так как инфраструктура этого скрининга хотя бы немного подготовлена. Хотя парк маммографов планируется обновить.
Аналогичные программы мы задумываем по раку шейки матки и колоректальному раку. Но без поддержки регионов, руководителей диспансеров, министерств здравоохранения и правительств во главе с губернатором нам не справится — 95% успехов программы скрининга — это правильная организация процесса, финансирование и желание получить результат — снижение смертности и заболеваемости.
источник
Мировая статистика свидетельствует о том, что рак молочной железы самое распространенное онкологическое заболевание у женщин. Объясняют это тем, что женщины стали меньше рожать, часто прибегают к искусственному прерыванию беременности, недолго кормят, а многие совсем отказываются кормить ребенка грудью.
Зависимость возникновения злокачественных опухолей от этих причин косвенно подтверждается и тем, что, где женщины много рожают и достаточно долго кормят грудью, рак молочной железы регистрируется крайне редко.
Среди тех, кто далек от медицины, бытует мнение, что рак молочной железы неизлечим. Это неверно. Неизлечим рак только в запущенных случаях. В начальных же стадиях, применив современные средства лечения, почти всегда можно добиться выздоровления.
Рак — недуг чрезвычайно коварный. Вначале он протекает бессимптомно, а когда дает о себе знать, бороться с ним уже очень трудно, а нередко и невозможно.
Все это делает жизненно важным своевременное распознавание возникшего злокачественного процесса и предрасполагающих к нему заболеваний.
Возможен ли такой ранний диагноз? Да, безусловно. Достаточно раз в полгода-год посещать гинеколога-маммолога и проходить УЗИ молочных желез.
Поговорим о зависимости, которая существует между абортами, преждевременным прекращением грудного вскармливания и возникновением рака молочной железы.
Строение ткани молочной железы и ее функция меняются в зависимости от возраста женщины, наступления беременности, кормления ребенка. Эти изменения происходят под непосредственным воздействием и контролем гормонов, которые вырабатываются железами внутренней секреции и прежде всего яичниками.
Молочная железа взрослой женщины содержит 12— 24 дольки с млечными выводными протоками, заканчивающимися отверстием на вершине соска. Дольки отделены друг от друга прослойками соединительной ткани.
Перед менструацией под влиянием половых гормонов железистая ткань обычно набухает, а после снова приходит к норме, В соответствии с фазой менструального цикла величина долек изменяется так же ритмично, как и толщина внутренней оболочки матки. Наибольшего развития долька достигает к началу менструации.
Когда наступает беременность, в молочных железах происходят изменения, подобные тем, какие возникают в предменструальный период, но более сильно выраженные. К моменту рождения ребенка, значительно увеличившиеся железистые дольки начинают продуцировать (вырабатывать) молозиво, а потом молоко.
Как правило, молоко вырабатывается на протяжении 10 —12 месяцев после родов. К концу этого срока железистые дольки уменьшаются, снижается продуцирование молока; в это же время мать чаще всего перестает кормить ребенка грудью, и молочные железы постепенно возвращаются к обычному состоянию.
Но если женщина прерывает беременность абортом или, родив ребенка, раньше положенного срока прекращает кормить его грудью, то такого плавного, постепенного изменения молочных желез не происходит.
Часто после аборта или преждевременного прекращения кормления грудью в молочных железах образуются болезненные уплотнения. Они то и становятся прологом мастопатии — заболевания, для которого характерен чрезмерный рост железистой и соединительной тканей молочной железы.
Уплотнения со временем могут увеличиваться. Особенно усугубляется этот процесс с каждым последующим абортом. Не случайно женщинам, у которых обнаруживаются подобные уплотнения, врачи решительно советуют избегать абортов и рекомендуют рожать, рассчитывая, что естественное развитие молочных желез при беременности и кормлении будут способствовать устранению ранее возникших изменений.
К мастопатии предрасполагают и гинекологические заболевания, главным образом те из них, которые сопровождаются изменением гормонального баланса — нарушением функции яичников. Нарушения эти обычно проявляются расстройством менструального цикла. Отмечено, что у женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями, патологические процессы в молочных железах возникают вдвое чаще.
Мастопатия, как видите, связана с нарушением нормального соотношения гормонов. Протекает она длительно и проявляется по-разному. В одних случаях разрастания ткани менее опасны, в других они могут перерождаться в злокачественные опухоли.
Определить характер разрастаний в состоянии только маммолог. Поэтому, почувствовав малейшие признаки неблагополучия, нужно сразу же пойти к врачу. Учтите, малейшие! Ибо обычно мастопатия не причиняет большого беспокойства.
Вероятные симптомы мастопатии:
- легкая боль в молочной железе;
- чувство тяжести, грудь как бы распирает.
Вначале эти ощущения появляются главным образом перед менструацией, а с течением времени возникают и независимо от нее.
Симптомы запущенной мастопатии:
- случайно нащупываемые участки уплотнения, узлы;
- пятна от выделений из сосков на белье — бесцветные, желтоватые, кровянистые.
Такие явления характерны для тех форм мастопатии, при которых требуется немедленное — чаще всего хирургическое — лечение.
В здоровой молочной железе рак обычно не развивается. В подавляющем большинстве случаев ему предшествуют те или иные болезненные изменения, которые принято называть предраковыми, в частности некоторые узловые или очаговые опухоли — кисты, фиброаденомы.
Своевременное устранение предраковых заболеваний — одна из важнейших мер профилактики злокачественных опухолей.
Но злокачественные опухоли могут возникать и у женщин, не болевших мастопатией. Правда, встречается это гораздо реже.
Опыт показал, что к тому времени, когда женщина сама обнаруживает уплотнение в молочной железе, оно в большинстве случаев превышает в диаметре 3,5 сантиметра. Конечно, уплотнение это может быть и вполне безопасным.
Но если оно оказывается злокачественной опухолью, то нередко уже имеются и метастазы, то есть заболевание запущено, и бороться с ним неизмеримо труднее. Вот почему так важна своевременная диагностика предраковых заболеваний и рака молочной железы.
В практику здравоохранения прочно вошли профилактические осмотры, которые помогают решать эту задачу. Можно без преувеличения сказать, что тысячи жизней спасены именно благодаря таким осмотрам.
И у нас и за рубежом созданы специализированные центры, оснащенные новейшей аппаратурой, в которых врачи разных специальностей — онкологи, хирурги, гинекологи, эндокринологи, рентгенологи — проводят массовые комплексные обследования здоровых женщин. Основная задача этих центров — выявлять скрыто протекающие заболевания молочных желез, в том числе мастопатии.
Многие женщины предпочитают не дожидаться профосмотров и обращаются к гинекологу-маммологу сами. Врач осматривает пациентку и делает УЗИ молочных желез — этого достаточно, чтобы выявить любые патологии.
При обнаружении новообразований, для диагностики скрытых форм рака и предраковых заболеваний используются гораздо более точные методы, чем осмотр и ощупывание, в частности рентгенография молочных желез, а если возникает необходимость — микроскопическое исследование клеток, определение функции эндокринных желез.
Рентгенологический метод позволяет диагностировать опухоли в самом начале. Если диаметр опухоли — всего один сантиметр, то, разумеется, прощупать ее трудно, а иногда невозможно.
Рак не страшен при одном условии — когда он обнаружен рано. Современный уровень медицины позволяет сделать это. Но вся мощь медицинской техники, весь опыт специалистов могут оказаться бесполезными, если женщины сами не захотят использовать эти возможности, будут беспечно относиться к своему здоровью.
Каждой женщине, особенно старше тридцати лет, необходимо взять за правило ежегодно являться на прием к маммологу для профилактического обследования молочных желез.
источник
«Пациенты вообще могут поверить в любую чушь»
Октябрь во всем мире — месяц борьбы против рака молочной железы. Почему раком груди называют разные типы онкологии, как лечат их в России и почему при бесплатной медицине за лечение и анализы приходится платить? Что на самом деле значит диагноз «мастопатия»? Когда действительно стоит удалить грудь, как Анжелина Джоли, в целях профилактики? Всем ли надо делать генетические тесты на рак или не стоит тратить на это деньги?
The Village пригласил директора Фонда профилактики рака, онколога Илью Фоминцева задать профессиональные вопросы практикующему врачу, профессору Петру Криворотько — крупнейшему российскому маммологу, заведующему отделением опухолей молочной железы Национального онкологического центра имени Н. Н. Петрова.
Илья Фоминцев: Насколько онкологи могут влиять на смертность от рака молочной железы? Среди пациентов бытует такое мнение, что рак — это неизлечимая болезнь, а онкологи, напротив, постоянно «развенчивают этот миф».
Петр Криворотько: Я как раз отношусь к таким онкологам, которые этот миф не развенчивают. Впрочем, вот именно при раке молочной железы онкологи влияют на смертность, и влияют очень сильно. Да, рак неизлечим, но мы нередко можем перевести рак молочной железы в то состояние, когда он не повлияет на причину смерти. Мы можем отложить онкологическую историю на некоторый, довольно приличный период времени. И чаще всего этого периода хватает человеку, чтобы умереть от какой-то другой болезни, или, проще говоря, от старости.
— А в какой степени на эту отсрочку влияют действия онкологов, а в какой — биологические свойства самого рака груди?
— Да вообще-то, все влияет — и то, и другое. Впрочем, свойства опухоли влияют, наверное, больше, чем онкологи. Мы сейчас дошли до понимания, что рак молочной железы — это не один диагноз. Это маска, за которой скрывается огромное количество разных подтипов рака. Теперь мы даже начали думать, что научились их различать, хотя на самом деле это не совсем так. И наши успехи — это скорее доказательство нашего недостаточного понимания этой болезни. Есть представление у онкологов о том, что мы что-то знаем про рак молочной железы. Но в этом своем знании мы очень часто сталкиваемся с ситуациями, когда наши знания попросту не работают. Вот, например, мы знаем, что на поверхности опухоли есть молекулярный рецептор, мы даже имеем лекарство, которое этот рецептор может заблокировать, мы знаем, что при идеальном стечении обстоятельств у большинства таких пациенток мы сможем повлиять на размер опухоли. Но есть категория пациенток, у которых все есть: есть рецептор, есть молекула, а наше воздействие вообще никак не работает. Причин тут может быть огромное количество: может быть, мы неправильно определили этот рецептор, может быть, лекарство не очень хорошо работает. Но, скорее всего, все в порядке и с тем, и с другим, но есть какой-то третий фактор, на который мы пока никак не можем повлиять, поскольку вообще ничего о нем не знаем. Ровно так происходит с гормонотерапией рака молочной железы, которая применяется уже десятки лет. Идеальная, казалось бы, ситуация, чтобы вылечить пациентку. У пациентки есть опухоль, у опухоли есть рецепторы к половым гормонам. Мы блокируем эти рецепторы, гормоны не действуют на опухоль, и какое-то время опухоль не растет или не появляется вновь. Это может длиться месяцами, может годами. Но в какой-то момент опухоль начинает расти, не меняя своей биологии. Опухоль та же, лекарство то же, но оно не помогает. Почему? Не знаю.
Поэтому, если говорить о том, кто больше влияет на историю жизни и смерти — онколог или биология опухоли, я бы сказал так: онкологи пытаются влиять, и иногда им это удается. При раке молочной железы в большинстве случаев это удается.
Я не хочу сказать, что мы были шаманами, но на тот период мы недалеко от них ушли. При этом подавляющее большинство пациентов получали химиотерапию совершенно зря
— Раньше схем лечения рака груди было не так много, а сейчас их великое множество, и они подбираются для каждого пациента буквально индивидуально. На основе чего это происходит?
— История с эволюцией схем лечения вообще суперинтересная. Еще лет 10–15 назад все методы системной терапии рака были эмпирическими. Я не хочу сказать, что мы были шаманами, но на тот период мы недалеко от них ушли: мы тогда подбирали дозу, режим введения препарата, по большому счету никак не основываясь на биологических характеристиках опухоли. Еще 15 лет назад все клинические протоколы основывались только на статистических данных о том, как это снижает смертность у всех пациенток без разбору. И при этом подавляющее большинство пациентов получали эту терапию совершенно зря: она никак не влияла на их выживаемость. Самый яркий пример такого лечения — это адъювантная химиотерапия. Она проводится пациенткам, у которых уже нет никакой опухоли, мы ее хирургически удалили. И вот тут врач подходит к пациентке и говорит: «Вы знаете, Марьиванна, я блестяще провел операцию, у вас не осталось ни одной опухолевой клетки, но я вам назначу сейчас химиотерапию, от которой у вас вылезут волосы, вас будет тошнить, вы будете ненавидеть родственников, а родственники в итоге возненавидят вас. Это будет длиться шесть месяцев, и это вам поможет!»
И знаешь, что самое прикольное? Врач это говорил, абсолютно не зная, поможет или нет. Потому что, если мы возьмем оксфордский мета-анализ исследований адъювантной терапии рака молочной железы (это послеоперационная химиотерапия. — Прим. Ильи Фоминцева), по его результатам она действительно помогала. Но помогала только 10–12 % от всех пациенток. Фишка в том, что еще 15 лет назад врач не имел ни единого инструмента, чтобы заранее понять, кому она поможет, а кому нет. И вот, чтобы не потерять эти 10–12 %, ее назначали буквально всем!
С тех пор многое изменилось. Рак молочной железы тщательно изучили фундаментальные онкологи, и выяснилось, что рак молочной железы — это не одно заболевание. Это вообще разные болезни с разными биологическими характеристиками: с разным набором рецепторов на поверхности клеток, с разными мутациями внутри самой опухоли. И оказалось, что то лечение, которое проводилось раньше, эффективно только для определенных подтипов рака. И если это лечение применять в группе пациенток, которым оно не помогает, это не только не поможет, это ухудшит их состояние. Потому что она за просто так будет получать очень токсичное лечение. Химиотерапия — это ведь вовсе не витаминка.
Теперь уже есть такие термины, как «персонифицированная терапия», или «индивидуализация лечения». За этими словами фактически стоит стремление подобрать для конкретного пациента то лечение, которое — вероятно — будет для него эффективным в зависимости от биологических свойств конкретно его опухоли.
— Мы сейчас с тобой говорим по большей части о терапии рака груди. Но вот я хочу спросить тебя про хирургию. За последние годы объемы хирургического вмешательства при раке груди значительно уменьшились и продолжают уменьшаться. Нет ли такого шанса, что хирургию при раке молочной железы в скором времени можно будет и вовсе избежать?
— С одной стороны, действительно сейчас идут исследования о том, что есть подтипы опухолей, которые, скорее всего, вообще нет смысла оперировать, им достаточно будет подобрать схему терапевтического лечения. В MD Anderson Cancer Center уже год идет такое исследование, и, возможно, у нас они тоже будут (очень надеюсь, что мы найдем на них средства). Однако ожидать, что хирургия вообще исчезнет из маммологии в ближайшие десять лет, не стоит. Может быть, когда-нибудь у определенного биологического подтипа рака мы позволим себе не делать операцию.
— То, о чем ты рассказываешь: индивидуализация терапии, малоинвазивная хирургия рака груди. Насколько это вообще распространено в России?
— Страна у нас огромная. Есть центры, где блестяще лечат рак молочной железы, а есть центры, где медицина остановилась на Холстеде (операция Холстеда, калечащая операция большого объема при раке молочной железы. — Прим. И. Ф.). Я тут в одном диспансере спросил: «Сколько у вас выполняется органосохраняющих операций?» Они говорят: «Три». Спрашиваю: «Всего три процента. », — а мне в ответ: «Нет, три штуки в год». А так там всем делают Холстеда. Ты знаешь, моя любимая тема — биопсия сигнальных лимфоузлов, которую не просто не выполняют практически нигде в России. 90 % маммологов у нас считают, что это полная чушь!
— Расскажи немного об этом, пожалуйста, давай сделаем читателей более образованными, чем 90 % маммологов. Может, и врачей зацепим.
— Если коротко, это тест, который нужен для обоснованного уменьшения объема хирургического вмешательства. История такова: более 100 лет, чтобы вылечить рак молочной железы, удаляли первичную опухоль максимально широко и вместе с ней все лимфатические узлы, в которые чаще всего метастазирует рак. Для молочной железы — это подмышечные лимфоузлы. Так и делали: удаляли всю молочную железу и все подмышечные лимфоузлы. Считалось, что это лечебная процедура, которая положительно влияет на длительность жизни. После многих исследований оказалось, что в принципе это не сильно влияет на продолжительность жизни. Влияет биология опухоли, системная терапия. А вот удаление лимфоузлов практически не влияет на результаты лечения, при этом у большинства женщин на момент операции в лимфоузлах нет никаких метастазов.
И вот, представь себе, ты выполняешь операцию, а патоморфолог тебе говорит: «Ты выполнил блестящую операцию, удалил 30 лимфоузлов. И ни в одном из них нет метастазов!» Ты в этот момент можешь объяснить главному врачу, зачем ты это сделал, объяснить это своему коллеге абдоминальному хирургу (абдоминальные онкологи занимаются опухолями ЖКТ, как правило, меньше знают о биологии опухоли и гораздо больше о хирургии. — Прим. И. Ф.). Ты, разумеется, можешь объяснить это пациенту: пациенты вообще могут поверить в любую чушь. Но вот попробуй объяснить это себе! Зачем ты удалил 30 здоровых лимфатических узлов?!
Ведь это очень сильно влияет на качество жизни, это очень жестокая хирургическая травма. Рука со стороны операции после этого не сможет нормально функционировать, будет отечной. Ведь даже инвалидность пациенткам дают именно из-за этого — потому что рука плохо работает, а вовсе не из за отсутствия молочной железы!
При этом в большинстве случаев эта травма наносится совершенно зря. Скажу больше, она, скорее всего, выполняется зря всем. В реальности нам от лимфоузлов достаточно только знать, поражены они метастазами или нет, удалять их при этом, скорее всего, нет никакой необходимости, даже если они и поражены. И сейчас уже проходят исследования, которые это подтверждают.
Так вот, биопсия сигнальных лимфоузлов нужна, чтобы понять, что с лимфоузлами — поражены они или нет. И на основании этого обоснованно отказаться от вмешательства на лимфоузлах у подавляющего большинства пациентов, чтобы сохранить им качество жизни. И вот этого не просто не делают, этого даже не понимают практически нигде в России.
Самое крутое, с моей точки зрения, — это научное обоснование возможности сохранить молочную железу. Еще 30 лет назад молочную железу не сохранял никто и нигде
— Кромешный ужас, конечно, но не новость. Перейдем к хорошему, что ж мы все о плохом. Какие бы ты назвал основные прорывы в лечении рака груди за последние 50 лет? За что бы ты дал свою личную премию имени Петра Криворотько?
— Самое крутое, с моей точки зрения, — это научное обоснование возможности сохранить молочную железу. Еще 30 лет назад молочную железу не сохранял никто и нигде. Это следствие не только изменения в понимании прогрессирования рака, это еще и достижения в области лучевой терапии.
Второй прорыв на самом деле совсем недавний. Только в 2000-х годах появились первые революционные исследования, которые показали, что основным фактором в прогнозе является биологический подтип рака, а не стадия. И это и есть объяснение тому, как такое происходит, когда мы выявляем совсем маленькую опухоль, оперируем ее, хлопаем в ладоши от радости, а через год пациентка умирает от метастазов, или, наоборот, когда мы выявляем огромную опухоль, и пациентка потом живет долгие годы.
За последние десять лет выделили уже более 20 молекулярных подтипов рака молочной железы. И, сдается мне, их количество будет только увеличиваться. А с ними и наше понимание, как правильно подобрать лечение пациентке. И сейчас уже большинство пациенток укладывается в наше понимание биологических подтипов. Непонимание остается только уже с относительно небольшой группой людей — там мы все еще подбираем лечение наугад.
— А есть ли в России вообще технические возможности все эти биологические подтипы определять? Равномерно ли они распределены по регионам?
— Да, конечно, тут есть проблемы. Можно много говорить о великом, но если нет материальной базы для этого всего, то ничего не будет. Для того чтобы понять биологию опухоли, необходимо провести серию тестов, которые позволяют оценить биологию опухоли хотя бы суррогатно, не на генном уровне. Эти тесты дорогие, и они доступны, скажем так мягко, не везде. Хотя, впрочем, и тут за последние десять лет картина изменилась. Сейчас в той или иной форме хотя бы основные тесты делают практически во всех диспансерах страны, но проблема тут в качестве и сроках. Сроки этих исследований доходят в некоторых диспансерах до пяти недель, хотя в нормальной лаборатории это можно сделать за три дня. И все это время и пациентка, и врач ждут результатов, без которых продолжить лечение невозможно. А время идет, за пять недель опухоль может вырасти.
— Как ты думаешь, сколько нужно пациентке денег, чтобы закрыть финансовые дыры в государственных гарантиях? Можно ли лечить рак груди в России полностью бесплатно и при этом качественно?
— Я работаю в федеральном учреждении, тут совершенно другие принципы финансирования лечения, чем в регионах. У нас прекрасные возможности по лечению рака, тут мы практически все можем сделать за счет государства, но государство нам не оплачивает диагностику рака до момента установления диагноза. Так устроено финансирование федеральных центров. Приходится пациентам платить за все обследования до тех пор, пока диагноз не будет полностью установлен, и если это рак, то с этого момента для них все действительно бесплатно, ну, во всяком случае, на бумаге. В реальности бывают ситуации, когда пациентам целесообразнее заплатить за что-то. Однако основную часть все-таки покрывает государство.
Что касается сумм, то давай будем говорить поэтапно: вот пациентка почувствовала что-то неладное в молочной железе, или в ходе какого-то спонтанного обследования у нее выявилось подозрение на РМЖ. Для того чтобы поставить диагноз быстро, адекватно и правильно, ей понадобиться примерно 50 тысяч рублей. Именно столько придется потратить на исследования, которые нужны для верной постановки диагноза. Для жителей больших городов эта сумма еще более ли менее доступна, хотя даже здесь у всех разные возможности. И это, заметь, только диагностика, которая необходима, чтобы назначить лечение.
А теперь поговорим о самом лечении. На самом деле, как это ни странно, но в РФ стандарт лечения бесплатно может получить любая женщина. Вопрос только в том, какой это будет стандарт. Выполнить удаление молочной железы с полным удалением лимфоузлов можно бесплатно в любом диспансере, и его выполняют. Но вот тут начинаются нюансы. Во-первых, вопрос в том, насколько грамотно было проведено дооперационное обследование. Как я уже говорил, необходимую иммуногистохимию делают далеко не все. И, например, если стандарт нашего учреждения — это выполнение обследований с использованием КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастированием, то в регионах этого, как правило, нет и в помине: в большинстве учреждений делают только флюорографию и УЗИ брюшной полости. Я сейчас не говорю даже о качестве. Но флюорография, даже в самых опытных руках, не имеет никакой адекватной информативности для онкологов.
Вот еще пример: рентген легких, сделанный на протяжении последних трех месяцев повсеместно принимается как подтверждение отсутствия метастазов в легкие. Я и многие мои коллеги считаем, что это, мягко говоря, неправильно.
Одним словом, стандартное лечение доступно бесплатно каждой гражданке нашей необъятной Родины. Вопрос только в стандартах, которые применяются. В реальности в очень многих диспансерах невозможно современное лечение. Ну что вот делать онкологу, у которого либо вовсе нет лучевой терапии, либо есть такая, что лучше бы не было ее? Разумеется, он не сможет делать органосохраняющие операции, ведь ему потом невозможно нормально облучить пациентку. Он сделает мастэктомию из лучших побуждений.
Ну и наконец, следующий этап — стоимость лекарств. Лекарства стоят дорого, и здесь, и во всем мире. И не все регионы могут себе позволить купить весь спектр препаратов. Поэтому пациенту часто предлагается «стандартная» терапия, которая существует уже давно и, строго говоря, не является ошибочной. Парадокс химиотерапии в том, что она предлагает огромный спектр препаратов — от дешевых схем до очень дорогих. При этом разница в результате лечения не такая уж и революционная: не в два или три раза. Дорогая может быть эффективнее на 15–40 %.
Что в этом случае делает врач? Врач назначает дешевую схему за счет бюджета государства, не слишком кривя душой: честно назначает то, что его диспансер закупил. Если он назначит дорогие препараты, которые его диспансер не закупает, ему, безусловно, влетит от начальства. А когда пациентка приходит, например, за вторым мнением к онкологу, не имеющему отношения к ситуации, и он говорит, что можно применить более дорогостоящее и эффективное лечение, то вот тут и начинаются дополнительные траты. А сколько их будет, зависит от ситуации, бывает, что и очень много.
— Это просто ад! Мастопатия — это не болезнь. Нет такого диагноза нигде в мире. И уж конечно, это не «переходит в рак» — это уж полная ахинея. Самое ужасное, что это отнимает силы и время у врачей, которые погружаются в эту историю.
Я много думал на эту тему и даже не понимаю, откуда эта хрень вообще пошла. Помню, что в 1998 году, когда я пришел работать в диспансер, этого добра там уже было навалом. Молочная железа может болеть не только раком. Болезни, кроме рака, могут быть: есть доброкачественные опухоли, есть всевозможные состояния, связанные с образованием кист. Иногда кисты бывают огромных размеров, они воспаляются, болят. Это все можно и нужно лечить. Но мы снова и снова упираемся в вопрос квалификации наших докторов: узистов, онкологов, маммологов. Им легче поставить какой-то непонятный диагноз, чем сказать женщине, что у нее все хорошо.
— Если говорить о сухих данных, то заболеваемость среди женщин от 20 до 40 лет никак не изменилась с 70-х годов. Вообще, это любопытный миф! Откуда он взялся? Во-первых, за последние 20 лет информационное поле расширилось до неимоверных границ. И если социальных сетей раньше не было, то теперь у нас огромное количество каналов, в которых все обсуждают важные и личные темы. Если раньше пациентки с таким диагнозом особенно никому о нем не говорили, порой даже родственники не знали, что женщина больна, то теперь есть огромное количество пациентов, которые открыто об этом говорят и даже делают из лечения что-то вроде шоу. В американском и британском фейсбуке есть даже премии за лучший блог больной раком груди. На этом уже даже умудряются делать деньги. И в информационном пространстве чаще проскакивают сообщения о том, что раком болеет какая-нибудь молодая симпатичная женщина. Вообще-то, 20 лет назад другая симпатичная молодая женщина тоже болела, но а) она часто просто не знала своего диагноза, б) она его стыдилась, если даже и знала, и в) ей было негде распространить эту информацию.
— Да, но сложно сказать однозначно за всех. Есть молодые, которые уже хорошо и по-настоящему знакомы с болезнью. И они настолько хорошо разбираются в теме, что иногда даже пасуешь давать какие-то советы. Я не знаю, хорошо это или плохо.
Есть и другие пациенты, которые перечитали кучу информации о РМЖ, но совершенно не той — ложной. И переубедить их порой бывает просто невозможно. Есть и третий тип — те, кто смирился с концом. Чаще всего у них есть пример старших родственников — бабушек, мам, у которых болезнь протекала очень тяжело.
А бывает напротив, что пациентки после курса лечения преображаются, начинают какую-то совершенно новую жизнь, в их глазах загорается огонь. Но таких немного, и они, как правило, уже постарше. В основном все-таки это трагедия.
Да, пожалуй, с молодыми работать тяжелее.
Если говорить о тех, у кого перед глазами были плохие примеры с тяжелыми болезнями. Тут речь идет о наследственном раке молочной железы.
Как правило, это женщины с онкогенными мутациями. Сейчас, к слову, генетическое тестирование нужно не только, чтобы оценить риск заболеть раком. Это нужно еще и для того, чтобы определиться с тактикой у тех, кто уже заболел.
— Я бы сказал всем, но боюсь, мне влетит от всего онкологического сообщества. Правда, всем этого делать не стоит. Начнем с того, что это недешево. Стоит пройти тестирование, если мы говорим о наследственном раке. Тут у нас в любом случае есть какая-то семейная история: если болели и бабушка, и мама, то дочь находится в группе риска. Если были случаи рака яичников в семье, и это была близкая родственница. Этот тест достаточно сделать один раз в жизни.
— Это огромная головная боль не только пациентки, но и моя. Вот что могу сказать. Во-первых, «предупрежден — значит вооружен». Мы знаем, что генетическая предрасположенность повышает шанс заболеть раком, но это не значит, что это случится завтра или вообще случится. Во-вторых, можно более активно проходить обследования — делать ежегодно МРТ молочной железы, и это вовсе не значит, что нужно перестать жить, — можно продолжать рожать детей, растить их, радоваться жизни. А когда вопрос с детьми закрыт, прийти к онкологу и попросить профилактическую мастэктомию. Но дело в том, что даже полное удаление железы не гарантирует того, что женщина не заболеет. Это бывает редко, но не предупредить пациентку мы об этом не можем. И все-таки тестирование нужно делать: это знание может снизить риск смерти от рака молочной железы.
— Не отчаиваться. И не впадать в панику. Это штука, которая в большинстве случаев вылечивается. И даже если уже есть метастазы, это не катастрофа. Это болезнь, которую онкологи стараются перевести в состояние хронической болезни. Мы, может, не можем ее вылечить окончательно, но в наших силах сделать так, что жизнь будет продолжаться, и это очень важно. Это первый совет.
Второй очень важный совет: найдите медицинский центр, не врача, а центр, где вы будете получать лечение.
— Это очень тяжело, очень. Во-первых, этот центр должен иметь соответствующее оснащение. Но для обывателей тяжело понять, какое оснащение хорошее, а какое нет. Например, лучевая терапия обязательно должна быть в принципе, бывает, что ее нет вовсе. Патоморфологическая лаборатория обязательно должна быть такая, которая может делать любые молекулярные тесты. Должно быть собственное отделение химиотерапии.
— Вот если, предположим, придет женщина к врачу и спросит: «Какой процент органосохраняющих операций вы выполняете?» Это критерий?
— Ты знаешь, большинство врачей просто пошлют ее и даже не будут разговаривать. Впрочем, если ко мне придет женщина и спросит, какой процент, я ей отвечу — мне не стыдно отвечать. Мне кажется, вот какой критерий важен: любой уважающий себя центр должен владеть всем спектром хирургических вмешательств при раке молочной железы. В нем должны делать мастэктомию, органосохраняющие операции, все виды реконструкций: с пересаженными лоскутами, с имплантами, с экспандерами, с совмещением методик. И если центр не владеет хотя бы одной методикой — это неправильно. Значит, что-то у них там в Датском королевстве не так.
Что еще? Важно, чтобы в центре, который вы выбираете для лечения, врачи говорили на английском языке. Хотя бы некоторые. А все остальные читали. Но проверить это или сложно, или невозможно.
Ну и наконец, ремонт еще должен быть нормальный. Должны палаты быть чистыми и красивыми. Ну не верю я, что в 12-местной палате оказывают нормальное лечение. Если бардак в отделении, значит, бардак и в головах. Если у главврача хватает времени и сил банальные вещи создать, то есть шанс, что у него хватит времени и сил сделать нормальную патоморфологию. Не помню я, чтобы была шикарная патоморфология, а вокруг разруха. Обычно все наоборот.
Но сейчас на самом деле много диспансеров в стране более чем приличных.
— Казань. Вообще шикарные ребята. Самара — шикарные ребята. Липецк — шикарные. Это, кстати, мой родной город, и там хорошая служба, там хорошее оснащение.
Ты знаешь, Тюмень приятно удивляет. Иркутск! Но Иркутск, надо понимать, это «роль личности в истории» (в Иркутске много лет работает главным врачом онкодиспансера легендарная среди онкологов В. В. Дворниченко. — Прим. И. Ф.). Иркутск — очень сильная контора. Новосибирск еще. В Екатеринбурге сильный центр у профессора Демидова в 40-й больнице.
— А вот такой вопрос тебе провокационный. Если взять всех маммологов РФ, какой процент из них ты бы навскидку назвал хорошими?
— Я не совсем понимаю, когда говорят «хороший доктор» в нашей профессии. Безусловно, доктор Айболит должен быть хорошим. Но современная онкология и лечение рака молочной железы в частности — это команда. Поэтому вместо «хороший доктор» надо говорить «хороший центр». А доктор, с которым вы будете общаться, — это зависит от вашего психотипа. Если вам надо в жилетку плакать, найдите доктора, которому вы будете плакать в жилетку. Если с вами надо строгим тоном в армейском стиле — найдите себе такого. Но ищите их в хорошем центре.
— Окей, тогда перефразирую вопрос. Всего в стране около сотни центров, которые занимаются раком молочной железы: по одному в регионах, еще федеральные центры, частные клиники. Какой процент из них хороших?
— Я не везде бывал. Но думаю, что нормальных процентов 30. Опять же, когда мы посещаем коллег, мы видим позитивные стороны. Понятное дело, что это может быть «ошибкой выжившего», ведь я посещаю центры, в которые зовут, а, стало быть, это во всяком случае активные люди. Но надеюсь, что хотя бы 30 % из всех центров в стране — хорошие.
источник