Меню Рубрики

Рак молочной железы тромбоз глубоких вен

Венозные тромбоэмболические осложнения могут предшествовать диагнозу злокачественной опухоли женских половых органов или быть результатом противоопухолевого лечения, особенно хирургического и химиотерапевтического.

Большинство женщин со злокачественными новообразованиями половых органов имеют несколько факторов риска, которые увеличивают вероятность венозной тромбоэмболии (ВТЭ) во время терапии.

Причины венозной тромбоэмболии (ВТЭ) были впервые описаны Вирховым в 1858 г., к ним относятся повышенная свертываемость крови, замедление венозного кровотока и повреждение эндотелия. Кроме повышенного риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) вследствие злокачественного новообразования имеются и другие факторы риска, которые включают пожилой возраст пациентки, обширное оперативное вмешательство, принадлежность не к белой расе, тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в анамнезе, отек нижних конечностей или варикозное расширение вен, ожирение (избыточная масса тела), использование ранее ЛТ, а также повышенная свертываемость крови: фактор V Лейден, беременность и применение пероральных контрацептивов, эстрогенов или тамоксифена.

Интраоперационными факторами, связанными с послеоперационным тромбозом глубоких вен (ТГВ), служат увеличение времени анестезии, повышенная кровопотеря и необходимость в трансфузии во время операции. Важно установить эти факторы риска, чтобы обеспечить соответствующую профилактику венозного тромбоза. Основные принципы определения степени риска ВТЭ представлены в таблице ниже.

*Факторы риска: злокачественное новообразование, пожилой возраст, обширные хирургические вмешательства, ожирение, варикозное расширение вен, наличие ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, современные гормональные препараты, использование тамоксифена или пероральных контрацептивов, тромбофилия.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), хотя и предотвратимы, считаются тяжелыми осложнениями у женщин со злокачественными новообразованиями половых органов, особенно у перенесших операцию. Проблема профилактики ВТЭ очень важна для онкогинекологов, т. к. 40 % всех летальных исходов после хирургических вмешательств непосредственно связаны с ТЭЛА, что представляется самой частой причиной смерти после операции у больных РЭ или РШМ.

Профилактические мероприятия значительно снижают частоту тромбоза глубоких вен (ТГВ) у женщин со злокачественными опухолями половых органов. В некоторых исследованиях, включавших достаточное количество больных, показано снижение частоты фатальной ТЭЛА.

Метод профилактики должен быть эффективным, без значительных побочных эффектов, быть удобным для больной и медицинского персонала, быть приемлемым для большинства больных и дешевым.

Доступные профилактические методы можно разделить на лекарственные средства, которые снижают повышенную свертываемость крови, и механические методы, которые уменьшают застой в сосудах и могут усилить фибринолиз. Ключом к успешному использованию профилактических методов служит понимание того, что женщины со злокачественным новообразованием половых органов относятся к группе высокого риска и для достижения максимального успеха необходимы более интенсивные профилактические мероприятия.

источник

ТЭЛА — закрытие просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), которое ведет к резкому уменьшению кровотока в легких.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Послеоперационные тромбоэмболии у онкологических больных развиваются в 5 раз чаще, чем у больных общехирургического профиля.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Оперативные вмешательства у онкологических больных провоцируют возникновение тромба независимо от локализации опухоли и объема операции. В настоящее время доказана целесообразность профилактики тромбоза глубоких вен у больных, подвергаемых хирургическому лечению.

Вероятность венозных тромбозов зависит от нозологических форм опухолей. У больных раком лёгкого тромбозы обнаруживают в 28% случаев, при раке желудка, толстой кишки и поджелудочной железы их частота составляет 17, 16 и 18% соответственно. При раке предстательной железы, раке матки и яичников венозные тромбы отмечены в 7% случаев. Послеоперационные тромбозы глубоких вен нижних конечностей и таза выявляют у 60-70% оперированных больных, и в 70% случаев тромбоз протекает бессимптомно.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

При тромбозе глубоких вен после операции выявляют нарастающий отек конечности, плотность при пальпации икроножных мышц и болезненность по ходу поражённых вен, однако возможно и бессимптомное течение.

Клинически ТЭЛА следует заподозрить при внезапном появлении одышки, болей в грудной клетке, гипоксемии, тахикардии и снижении АД вплоть до шока ТЭЛА характеризуют как тяжелую при наличии артериальной гипотонии или шока средней тяжести (при ультразвуковых признаках снижения сократительной способности правого желудочка) и нетяжелую.

Тромбоз глубоких вен классифицируют на проксимальный (выше подколенной ямки) и дистальный (ниже подколенной ямки).

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Определение уровня О-димера в крови. Проведенные исследования показали, что у больных с ТЭЛА содержание D-димера возрастает в 10-15 раз по сравнению с больными без тромботических осложнений. Наиболее высокую концентрацию D-димера (12-15 мкг/мл) наблюдают у больных с массивной тромбоэмболией, у пациентов с тромбозом уровень D-димера составляет 3,8-6,5 мкг/мл.

Рентгенография грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ при ТЭЛА малоинформативны.

Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей проводится 1 раз в 3-4 дня после операции у больных с хронической венозной недостаточностью. Метод обладает средней чувствительностью, особенно при дистальном тромбозе глубоких вен (30-50%).

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — неинвазивный, достаточно информативный (90%) метод диагностики ТЭЛА.

УЗИ вен нижних конечностей проводят в предоперационный период при:

  • отёке голени или всей нижней конечности,
  • болях в икроножной мышце при ходьбе,
  • наличии варикозных узлов,
  • болезненности при пальпации сосудистого пучка нижней конечности,
  • ТЭЛА и тромбоз глубоких вен в анамнезе,
  • ожирении,
  • недостаточности кровообращения.

При выявлении тромбоза глубоких вен показано внедрение кава-фильтра до операции.

В качестве медикаментозного лечения показана антитромботическая и тромболитическая терапия.

Антитромботическая терапия — основа патогенетической фармакотерапии тромбоза глубоких вен, которая уменьшает его последствия, предотвращает дальнейшее прогрессирование и развитие осложнений. Показано назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

В качестве антикоагулянтов прямого действия назначают НФГ или НМГ.

  • НФГ назначают при лечении венозных тромбозов в первоначальной дозе 5000 ЕД в/в или п/к, последующие введения осуществляют в/в капельно до 30 000 ЕД в сутки, дозу препарата контролируют преимущественно определением АЧТВ. При неосложненном венозном тромбозе терапию НФГ продолжают 5 сут. Применение препарата в течение 10-14 сут у больных с ТГВ и ТЭЛА стало обычным в клинической практике в США. В европейских странах длительность терапии гепарином натрия короче и составляет 4-5 сут. В России рекомендуют вводить гепарин натрия не менее 7 сут по схеме: НФГ в/в болюсом по 3000-5000 ЕД, затем п/к по 250 ЕД/кг, 2 раза в сутки, всего 5-7 дней. Дозу препарата подбирают следующим образом НФГ в/в болюсом по 80 ЕД/кг, затем в/в инфузионно по 18 ЕД/кгхч), но не менее 1250 ЕД/ч, 5-7 сут. Дозировать препарат необходимо таким образом, чтобы АЧТВ в 1,5-2,5 раза превышало нормальное его значение для лаборатории данного лечебного учреждения. В период подбора дозы АЧТВ определяют каждые 6 ч, при устойчивых терапевтических значениях показателя — 1 раз в сутки. Необходимо учесть, что потребность в гепарине выше в первые несколько суток после возникновения тромбоза.
  • Применение НМГ не требует лабораторного контроля, однако при лечении тяжелой ТЭЛА предпочтение следует отдать НФГ, так как эффективность НМГ до конца не изучена. Препараты НМГ далтепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий. Далтепарин натрий вводят под кожу живота по 200 анти-Ха МЕ/кг, максимально 18 000 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки, при повышенном риске кровотечений по 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки, 5-7 сут. Надропарин кальций под кожу живота по 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки или 171 анти-Ха МЕ/кг, максимально 17 100 анти-Ха ME раз в сутки, 5-7 сут Эноксапарин натрий под кожу живота 150 анти-Ха МЕ/кг (1,5 мг/кг, максимально 180 мг) 1 раз в сутки или по 100 анти-Ха МЕ/кг (1 мг/кг) 2 раза в сутки, 5-7 сут.
  • Антикоагулянты непрямого действия широко применяют при лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Как правило, препараты назначают после стабилизации процесса с помощью гепаринов и одновременно с началом гепаринотерапии или в ближайшие дни, дозу подбирают по уровню МНО, целевые значения которого составляют 2,0-3,0. Предпочтение отдают антикоагулянтам непрямого действия кумаринового ряда (варфарин, аценокумарол) из-за лучших фармакокинетических свойств и более предсказуемого антикоагулянтного эффекта. Аценокумарол назначают внутрь по 2-4 мг в сутки (начальная доза), а поддерживающую дозу подбирают индивидуально под контролем МНО. Варфарин принимают внутрь по 2,5-5,0 мг/сут (начальная доза), поддерживающую дозу подбирают аналогично. Гепарины отменяют не ранее чем через 4 сут после начала приема антикоагулянтов непрямого действия и только при сохранении терапевтических значений МНО в течение двух последовательных дней. Длительность применения антикоагулянтов непрямого действия не менее 3-6 мес.

В настоящее время нет очевидных доказательств преимущества тромболитической терапии перед применением гепарина натрия. Проведение тромболитической терапии при тромбозе глубоких вен практически невозможно из-за крайне высокой опасности геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Подобный риск оправдан лишь в случаях угрозы жизни больного при массивной ТЭЛА. Тромболитические ЛС показаны пациентам с тяжелой ТЭЛА и артериальной гипотонией, шоком, рефрактерной гипоксемией или правожелудочковой недостаточностью. Тромболитическая терапия ускоряет процесс восстановления проходимости окклюзированной легочной артерии, уменьшения выраженности лёгочной гипертензии и постнагрузки на правый желудочек по сравнению с эффектом введения гепарина натрия. Однако убедительных доказательств того, что быстрое улучшение гемодинамических показателей улучшает клинические исходы при тяжёлой ТЭЛА, нет. Остаётся неясным, оправдан ли при этом более высокий риск развития геморрагических осложнений. Период эффективного применения тромболитической терапии составляет 14 с после появления её симптомов. Стрептокиназу и урокиназу применяют в качестве монотерапии. Введение алтеплазы сочетают с применением гепарина натрия, её можно назначить (или возобновить введение) после окончания тромболизиса, когда протромбиновое время или АЧТВ станут меньше, чем удвоенное нормальное значение. Назначают одно из следующих средств:

  • алтеплаза в/в инфузионно по 100 мг в течение 2 ч,
  • стрептокиназа в/в инфузионно по 250 000 ЕД в течение 30 мин, затем со скоростью 100 000 ЕД/ч в течение 24 ч,
  • урокиназа в/в инфузионно по 4400 МЕ/кгхч) за 10 мин, затем со скоростью 4400 МЕ/кгхч) в течение 12-24 ч.

В специализированных ангиохирургических отделениях выполняют тромбэктомию в случаях сегментарного тромбоза бедренных, подвздошных и нижней полой вен. Радикальный характер вмешательства на магистральных венах устраняет опасность массивной ТЭЛА и улучшает отдалённый прогноз венозного тромбоза.

Вместе с тем тяжесть состояния больных, обусловленная характером и объемом первичного хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями, позволяет прибегать к этой процедуре в весьма ограниченном числе случаев. Вот почему возникновение тромбов в бедренных, подвздошных или нижней полой венах заставляет помимо антикоагулянтной терапии прибегать к парциальной окклюзии нижней полой вены. Метод выбора у послеоперационного контингента больных — имплантация кава-фильтра. При невозможности проведения этого вмешательства у пациентов, которым предстоит операция на брюшной полости, она может быть начата с пликации нижней полой вены механическим швом.

Для определения показаний к применению профилактических мероприятий хирургических больных разделяют на группы риска. Согласно материалам 6-й Согласительной конференции по антитромботическому лечению Американской коллегии торакальных хирургов (2001 г), онкологические больные имеют наивысший риск развития тромбоэмболических осложнений. В отсутствие профилактики после операций тромбоз развивается у 40-50% онкологических больных, из них у 10-20% наблюдают проксимальный тромбоз, который в 4-10% случаев осложнён ТЭЛА, смертельной в 0,2-5% случаев. Профилактика тромботических осложнений необходима на всех этапах хирургического лечения.

Для предотвращения послеоперационного тромбоза глубоких вен (ТГВ) используют различные физические (механические) и фармакологические средства:

  • Механические средства ускоряют венозный кровоток, что препятствует застою крови в венах нижних конечностей и тромбообразованию, к ним относят «ножную педаль», эластическую и прерывистую компрессии.
  • Эластическая компрессия нижних конечностей специальными эластическими гольфами или чулками.
  • Прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специального компрессора и манжет.
  • «Ножная педаль» обеспечивает пассивное сокращение икроножных мышц во время и после операции.
  • Фармакологические средства поддерживают АЧТВ между инъекциями на уровне, который превышает значение АЧТВ для лаборатории данного лечебного учреждения в 1,5 раза. Для профилактики операционных тромбозов показаны антикоагулянты, антибиотики и препараты, действующие на тромбоцитарное звено гемостаза.

Антикоагулянты прямого действия назначают до операции и продолжают введение в ближайшем послеоперационном периоде (7-14 сут), однако при осложненном течении может потребоваться более длительная фармакотерапия (в течение не менее 1 мес). Гепарин натрия не назначают в дооперационный и ранний послеоперационный периоды при операциях по поводу рака пищевода, опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны и экстирпации прямой кишки с предоперационным облучением и т. п. Профилактическую терапию гепаринами до операции не используют у больных с предполагаемой массивной кровопотерей при оперативном вмешательстве или обширной хирургической поверхностью и обильной секрецией из травмированных тканей. Применение гепарина натрия в низких дозах снижает риск развития послеоперационного тромбоза глубоких вен примерно на 2/3, а ТЭЛА — в 2 раза.

  • Гепарин натрий п/к по 5000 ЕД за 2 ч до операции, затем 2-3 раза в сутки, в послеоперационный период дозу корректируют в зависимости от АЧТВ.
  • Далтепарин натрий п/к по 2500 анти-Ха международных единиц (МЕ) за 12 ч до операции и через 12 ч после нее или 5000 анти-Ха МЕ за 12 ч до, затем 5000 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки.
  • Надропарин кальций п/к по 38 анти-Ха МЕ за 12 ч до операции, через 12 ч после нее и затем 57 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки.
  • Эноксапарин натрий п/к 4000 анти-Ха МЕ 40 мг за 12 ч до операции, затем 1 раз в сутки.
  • Ацетилсалициловая кислота — не препарат выбора для профилактики тромбоза глубоких вен, однако есть достоверные данные, что применение ЛС в течение 2 нед после операции снижает частоту развития ТГВ с 34 до 25%.
  • Декстран — полимер глюкозы, который уменьшает вязкость крови и оказывает антитромбоцитарное действие.
  • Инфузии реополиглюкина по 400 мл ежедневно с пентоксифиллином в течение 5-7 сут после операции или других средств, воздействующих на тромбоцитарное звено гемостаза (клопидогрел, дипиридамол и др ), у больных указанных нозологических групп эффективны в сочетании с механическими средствами.

При обострении тромбоза поверхностных варикозных вен до операции показано проведение курса антибактериальной и антикоагулянтной терапии.

источник

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют собой наиболее опасные осложнения «естественной истории опухоли». Наличие рака в организме является основным фактором риска венозного тромбоза. За последние 50 лет смертность в течение первого месяца после хирургических операций у онкологических больных снизилась с 8,7 до 0,7%, что напрямую связано с внедрением тактики профилактического приема антикоагулянтов в до- и послеоперационном периоде.

Венозный тромбоз
Впервые это заболевание описал итальянский врач Джованни Баттиста Морганьи (1682-1771), который при вскрытии трупов нередко обнаруживал массивные венозные тромбы в легочной артерии.

Термин «эмболия» принадлежит немецкому физиологу и морфологу Рудольфу Вирхову (1821-1902). Он первым начал различать два типа тромбов: «…тот, который возникает в периферической вене и эмболизирует в легкие, и второй тип, который первично возникает в дистальных отделах легочной артерии в результате застойного кровотока». В те же годы были описаны патофизиологические механизмы формирования венозных тромбов, известные сегодня как триада Вирхова: замедление движения крови по сосудам, повреждение стенки сосуда и гиперкоагуляция.

В конце XIX века немецкий хирург Фридрих Трен­деленбург для профилактики миграции тромбов из вен нижних конечностей в нижнюю полую вену предложил применять перевязку устья большой подкожной вены ­бедра. Несколько позже (1908) Тренделенбург попытался выполнить тромбэктомию из легочной артерии, однако успешно эту операцию смог провести только его ученик – ​Киршнер (1924). После этих операций в 30-е гг. ХХ века в каждой клинике Германии предписывалось иметь прикроватные хирургические наборы для экстренной тромбэктомии из легочной артерии у каждого оперированного ­пациента. За 10 лет было выполнено 300 подобных операций, но выжили всего 10 больных.

В 1944 г. известный хирург Альтон Ошнер в обращении к Американской хирургической ассоциации призвал проводить профилактику легочной эмболии и настаивал на том, что хирургическое лечение ТЭЛА должно отойти в прошлое.
В те годы уже имелись все условия для медикаментозной профилактики венозных тромбозов.

В 1916 г. студент Джей Мак Леан открыл первый антикоагулянт, который позже был назван гепарином. В конце 1920-х гг. Чарльз Бест (лауреат Нобелевской премии) и сотрудники его лаборатории в Университете Торонто получили очищенный гепарин. Первые клинические ­испытания по профилактическому использованию гепарина провел в 1935 г. Гордон Мюррей. Его работы способствовали развитию методов гемодиализа и трансплантации почки.

В 1930-х гг. Пауль Линк открыл варфарин, который широко используется в клинической практике с 1955 г. В ­первые 50 лет после открытия этот препарат опережал коммерческий гепарин по объему продаж.
В 1966 г. началось производство низкомолекулярных гепаринов – ​антитромботического препарата кальци­парина.

Рак и тромбоз
Первым связь между венозным тромбозом и раком установил французский врач Арман Трюссо (1861). В своей лекции «Сочетание phlegmasia alba dolens и опухолевой кахексии» он говорил, что «при раковой кахексии состояние крови предрасполагает к ее спонтанной коагуляции». Синдром Трюссо (тромботическая маска рака) сегодня относят к паранеопластическим процессам. По иронии судьбы, через 5 лет после знаменитой лекции у самого Трюссо развился флебит, и позже был обнаружен рак желудка. Трюссо писал: «…у меня возник флебит, который просто не оставляет мне никаких сомнений относительно характера моей болезни».
Венозный тромбоз действительно сопутствует раку.

По данным V. Shen и Е. Pollak, еще 25 лет назад 1 из 7 госпитализированных онкологических пациентов умирал от ТЭЛА. Рак повышает риск тромбоэмболических осложнений в 4-6 раз, венозные тромбозы возникают у 15% онкологических пациентов. Смертность онкологических больных с тромбоэмболическими осложнениями в 2-3 раза выше по сравнению с онкологическими больными без тромбозов.

Известно, что пациенты с идиопатическим венозным тромбозом имеют повышенный риск развития рака в последующие годы. Рак, диагностированный в ­течение 1 года после выявления идиопатической ­венозной ­тромбоэмболии (ВТЭ), имеет более распространенную стадию и ассоциируется с худшей выживаемостью, чем недавно диагностированное ­онкологическое ­заболевание, которому не предшествовал венозный тромбоз.

До 80% послеоперационных периферических тромбозов протекают без клинических проявлений и обнаруживаются лишь с возникновением ТЭЛА или при аутопсии.

Биология рака влияет на частоту венозных тромбозов: при аденокарциноме риск выше, чем при плоскоклеточном раке. Максимальный риск возникновения тромбозов характерен для рака поджелудочной железы, опухолей головного мозга, рака яичника, матки, желудка и почки. Частота тромбозов повышена (в связи с широкой распространенностью заболевания) при раке легкого и колоректальном раке.

В то же время опухоли головы и шеи, рак молочной железы, рак предстательной железы сопровождаются более низким риском развития венозных тромбозов, и при оценке необходимости тромбопрофилактики у таких пациентов на первый план выступают другие факторы.

К венозному тромбозу у онкологических больных обычно приводят постельный режим, сдавление вен опухолью, ­повреждение сосуда (интравазация опухолевых клеток, ­химический флебит, механическое повреждение сосудов в результате терапевтических мероприятий).

Патологическая активация системы гемостаза при раке обусловлена поступлением из опухолевых клеток в кровоток высокоактивного тканевого фактора и специфических раковых прокоагулянтов. Особенно предрасположены к развитию венозных тромбозов больные с аденокарциномами, секретирующими муцин. Онкологический процесс сопровождается также повышением активности плазминогена, снижением уровня антитромбина III и естественных антикоагулянтов. Простациклин и тромбоксан также освобождаются травмированными эндотелиальными и раковыми клетками, приводя к адгезии и агрегации тромбоцитов. Цистеиновые протеазы, которые экспрессируются только раковыми клетками и амниотической тканью, способны активировать фактор Х в отсутствие фактора VIIa и запускать коагуляционный каскад. Кроме того, риск тромбозов повышается благодаря воспалительному ответу тканей и клеток на опухоль – ​цитокины, ­выделяемые в значительном количестве опухолью и клетками крови, повышают агрегацию тромбоцитов и активируют их.

В крови онкологического больного активированные тромбоциты способствуют адгезии опухолевых клеток к эндотелиальным, приводя к их миграции через стенку сосуда путем высвобождения гепараназы. При метастатической прогрессии тромбоциты находятся на поверхности циркулирующих опухолевых клеток и защищают их от повреждения клетками иммунной системы.

Серьезной причиной повышенного риска тромбозов у онкологических больных могут стать противоопухолевые лечебные мероприятия – ​в первую очередь обширные хирургичес­кие вмешательства и цитотоксическая химиотерапия. По­вышенное тромбообразование связано с прямой органоспецифической токсичностью препаратов, повышением уровня прокоагулянтных молекул, снижением уровня эндогенных антикоагулянтов, апопотозом клеток эндотелия с высвобождением цитокинов, увеличением активности тканевого фактора, активацией тромбоцитов, моноцитов и макрофагов.

Любые хирургические вмешательства при наличии онкологических заболеваний рассматриваются как операции с высоким риском венозных тромбозов.

Принятие клинического решения о проведении медикаментозной профилактики основывается на определении физической активности пациента (госпитализация резко повышает риск осложнений), индивидуального тромботического риска, а также риска развития кровотечения.

Оценка риска тромботических осложнений
Индивидуальный тромботический риск связан с наличием одного или более факторов:
• активная опухоль или онкологическое лечение;
• снижение мобильности на ≥3 дня или потребность в постороннем уходе;
• возраст >60 лет;
• хирургическое вмешательство под общей анестезией продолжительностью >90 мин;
• ожирение (ИМТ >30 кг/м 2 );
• хирургическая операция в области малого таза или нижних конечностей продолжительностью >60 мин под общей анестезией;
• хирургическое вмешательство, ограничивающее подвижность;
• коморбидность (≥1 сопутствующих заболеваний);
• наличие острой хирургической патологии;
• протезы бедра или коленного сустава;
• перелом бедренной кости;
• венозные тромбозы в анамнезе;
• заместительная гормонотерапия или эстроген-­содержащая контрацептивная терапия;
• дегидратация;
• тромбофилия;
• варикозно расширенные вены или флебиты;
• беременность или ранний послеродовой период (6 недель после родов).

Для амбулаторных больных, получающих химиотерапию, степень риска венозных тромбозов определяется по шкале Хорана. Больные с карциномой поджелудочной железы и пациенты с миеломой, получающие базовую ­терапию, автоматически относятся к группе высокого ­риска (табл. 1).

В рутинной практике все пациенты при поступлении в стационар должны быть оценены с точки зрения риска развития венозного тромбоза и кровотечения (шкалы Каприни и АССР). Риски регулярно оцениваются в течение 24 ч после госпитализации и, как минимум, каждые 48 ч после госпитализации.

Немаловажно, что проблема профилактики тромбозов недооценена самими врачами. В итоге тромбоз глубоких вен и ТЭЛА характеризуются прижизненной гиподиагностикой и недостаточно эффективным лечением, хотя выявляются при аутопсии у 50% больных метастатическим раком.

Фундаментальное обсервационное исследование FRONTLINE, проведенное в 2001-2003 гг., показало, что профилактику тромбоза после операций у онкологических больных проводят 50% хирургов и только 5% ­онкологов. Среди химиотерапевтов распространено мнение, что риск тромбообразования у онкологических больных низок.

К сожалению, в Украине еще в 2011 г. до 50% врачей считали, что для профилактики венозных тромбозов достаточно приема аспирина.

Выбор антикоагулянта и продолжительность профилактики
Современные требования, предъявляемые к антикоагулянтам в онкологической практике, включают удобный способ введения фиксированной дозы, отсутствие необходимости лабораторного мониторинга на фоне терапии, совместимость с препаратами для химиотерапии и в целом приемлемый ­профиль лекарственных взаимодействий, низкий риск кровотечений, а также наличие доказательной базы.

Современным требованиям соответствуют низкомолекулярные гепарины (НМГ) – ​биологические препараты ­похожего молекулярного веса (меньшего, чем в молекуле эндогенного гепарина), но обладающие индивидуальными биологическими, фармакологическими и клиническими характеристиками. Многочисленные международные рандомизированные исследования свидетельствуют о большей эффективности НМГ по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ), что связано с блокированием преимущественно Xа фактора свертывания крови. Способность НМГ стимулировать выход из эндотелия ингибитора пути тканевого фактора (который может секретироваться опухолью) крайне актуальна для онкологических больных. Кроме того, НМГ имеют низкий риск тромбоцитопении, отличаются высокой биодоступностью и быстрым началом действия, поскольку не связываются с клетками и белками плазмы. Препарат вводится 1-2 раза в сутки и может использоваться для профилактики и лечения венозных тромбозов в стационаре и амбулаторных условиях. Помимо всех перечисленных преимуществ, НМГ не требуют ежедневного лабораторного мониторинга, обеспечивают более предсказуемый, чем НФГ, антикоагулянтный ответ и обладают ­более предсказуемыми фармакокинетическими свойствами (включая клиренс и лекарственные взаимодействия). Дисфункция желудочно-кишечного тракта не влияет на подкожное введение препарата. Особенности дозирования НМГ у онкологических больных отражены в табл. 2, 3.

Профилактика венозных тромбозов посредством назначения НМГ проводится в обязательном порядке при ­госпитализации онкологического больного по поводу ­ургентного состояния, а также у онкологических больных, перенесших серьезные операции.

Профилактика НМГ ­сроком до 4 недель проводится у онкологических больных, подвергшихся тазовой или абдоминальной хирургической операции при наличии признаков высокого риска (неподвижность, ожирение, истории ВТЭ в анамнезе). Резюме международных рекомендаций по стандартной и ­продленной профилактике ВТЭ у хирургических онкологических пациентов в стационаре представлено в табл. 4.

Пациенты с активной формой метастазирующего рака, которым назначен тот или иной вид комбинированной противоопухолевой терапии, должны получать НМГ на протяжении не менее 6 мес. Пациенты со случайно выявленными бессимптомными тромбозом глубоких вен и ТЭЛА должны получать НМГ так же, как и при симптомных ВТЭ. При ТЭЛА мелких ветвей вопрос решается индивидуально.

Профилактика с помощью НМГ не показана амбулаторным онкологическим больным с низким тромботическим риском, а также ​​пациентам с высоким риском ­кровотечения (например, при первичных опухолях головного мозга).

После выявления опухоль-ассоциированной ВТЭ монотерапию НМГ следует продолжать минимум 6 мес – ​как и в том случае, если у пациента имеется персистирующая злокачественная прогрессия и планируется продолжение противоопухолевой терапии. Для пациентов с низким риском рецидива спустя 6 мес антикоагулянтная терапия может быть прекращена при отсутствии активного злокачественного процесса (излечение либо ремиссия) и при условии, что они в дальнейшем не будут получать никакой противоопухолевой терапии. Лечение антикоагулянтами должно быть ­продолжено у пациентов с высоким риском рецидива, но с периодически повторяющейся оценкой риск/польза.

При ВТЭ, рецидивирующей на фоне приема антикоагулянтов, онкологическому пациенту должны быть назначены НМГ в терапевтической дозе, если ранее он получал препараты других групп либо НМГ в недостаточной дозе. Если осложнение возникло на фоне приема терапевтической дозы НМГ, дозу препарата следует увеличить на 25%. Кава-фильтры следует ­устанавливать только при наличии абсолютных противопоказаний к НМГ (например, активное кровотечение).

Таким образом, применение низкомолекулярных ­гепаринов у онкологических пациентов необходимо рассматривать как обязательный компонент комплексного лечения на разных этапах лечебного процесса.

Литература
1. Khalil et al. Venous thromboembolism in cancer patients: an underestimated major health problem. World J of Surg Oncology, 2015; 13: 204.

2. Lyman G.H. et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American society of clinical oncology clinical practice guideline update 2014. J Clin Oncol, 2015; 33: 654-656.

3. Gould M.K. et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2012; 141(Suppl): e227s-e277s.

4. Mandala M. et al. Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO clinical practice guidelines for the management. Annals of Oncolog, 2010; 21(Supp l.5): v274-v276.

5. Streiff M.B. et al. Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease, Version 1.2015. J Natl Compr Canc Netw, 2015; 13(9): 1079-95.

6. Kakkar A.K. et al. Venous thrombosis in cancer patients: insights from the FRONTLINE survey. Oncologist, 2003; 8(4): 381-8.

7. Shen V.S., Pollak E.W. Fatal pulmonary embolism in cancer patients: is heparin prophylaxis justified? South Med J, 1980 Jul; 73(7): 841-3.

Спеціальний випуск тематичного номеру газети «Здоров’я України» «Онкологія, гематологія, хіміотерапія» 2017 р.

За ініціативи Національного інституту раку (НІР) щороку проводиться конференція, присвячена хірургічному лікуванню пухлин шлунково-кишкового тракту. Цього року вирішено виокремити тематику гепатопанкреатобіліарної хірургії, що продиктовано великою зацікавленістю спеціалістів цією проблемою. Захід об’єднав провідних науковців і лікарів-практиків у галузі онкології та хірургії з України, США, Італії, Німеччини та Швеції.

Согласно статистическим данным, в 2012 году в мире зарегистрировано 238 719 новых случаев рака яичника (РЯ) и 151 917 (63,6%) случаев смерти от данной патологии. По прогнозам, в 2020 году во всем мире будет зарегистрировано до 190 000 новых случаев РЯ. В Украине, согласно данным Канцер-реестра, в 2015 году выявлено 3477 новых случаев РЯ и 1862 (53,5%) случаев смерти от РЯ. Выделяют эпителиальные и неэпителиальные типы РЯ. Эпителиальные опухоли составляют более 90% всех случаев РЯ. .

У рамках VIII науково-практичної конференції «Перспективи діагностики та лікування гематологічних захворювань» особливу увагу привернуло секційне засідання, присвячене проблемним питанням тромбоцитопенії. На засіданні були розглянуті різні аспекти тромбоцитопенії, а також наявні терапевтичні можливості, серед яких особливе місце займає рекомбінантний людський тромбопоетин (рлТПО). .

21-22 травня в м. Києві відбувся міжнародний науковий симпозіум «Фундаментальні засади біотерапії злоякісних новоутворень», організований Інститутом експериментальної патології, онкології і радіобіології (ІЕПОР) ім. Р.Є. Кавецького Національної академії наук України (НАНУ). Симпозіум був присвячений фундаментальним дослідженням, прикладним аспектам, сучасному і майбутньому використанню протипухлинних вакцин. Він проводився у рамках проекту TWINNING VACTRAIN (використання протипухлинних вакцин на базі ДНК), який отримав підтримку з програми досліджень та інновацій Європейського Союзу «Горизонт-2020». .

Для цитирования: Гивировская Н.Е., Михальский В.В. Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей: этиология, диагностика и лечение // РМЖ. 2009. №25. С. 1663

Венозный тромбоз – острое заболевание, вызванное свертыванием крови в просвете вены, что приводит к нарушению ее проходимости. Следует различать понятия «тромбофлебит» и «флеботромбоз». Флебитом называется воспаление стенки вены вследствие общей или местной инфекции. Флеботромбоз развивается за счет изменения коагуляционных свойств крови, повреждении сосудистой стенки, замедления тока крови и т.д. [1].

90695 0

Введение

Острые тромбозы глубоких вен и тромбофлебиты поверхностных вен нижних конечностей являются распространенными заболеваниями и встречаются у 10–20% населения, осложняя в 30–55% случаев течение варикозной болезни [2]. В подавляющем большинстве случаев тромбофлебиты локализуются в поверхностных венах. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 5–10% случаев [3]. Крайне опасная для жизни ситуация возникает при флотирующем тромбе в связи с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Флотирующая верхушка тромба имеет высокую подвижность и расположена в интенсивном потоке крови, что препятствует ее адгезии к стенкам вены. Отрыв венозного тромба может вести к массивной тромбоэмболии (немедленная смерть), субмассивной ТЭЛА (выраженная гипертензия в малом круге кровообращения со значениями давления в легочной артерии 40 мм рт.ст. и выше) или тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с клиникой дыхательной недостаточности и так называемой инфаркт–пневмонии [4]. Флотирующие тромбы встречаются примерно в 10% всех острых венозных тромбозов. Тромбоэмболия легочной артерии в 6,2% случаев приводит к летальному исходу [5].

Читайте также:  Что такое ki 67 при раке молочной железы прогноз

Не менее важное значение имеют другие последствия тромбоза вен нижних конечностей, который через 3 года в 35–70% приводит к инвалидности, обусловленной хронической венозной недостаточностью на фоне посттромбофлебитического синдрома [6].

Венозные тромбозы полиэтиологичны. В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушения структуры венозной стенки, замедление скорости кровотока, повышение коагуляционных свойств крови (триада Вирхова) и изменение величины электростатического потенциала между кровью и внутренней стенкой (Z потенциал) [1].
По этиологии выделяют венозные тромбозы:
• застойные (при варикозной болезни вен нижних конечностей, вследствие экстравенозной компрессии вен и интравенозного препятствия току крови);
• воспалительные (постинфекционные, посттравматические, постинъекционные, иммунно–аллергичес­кие);
• при нарушении системы гемостаза (при онкологических заболеваниях, болезнях обмена веществ, патологии печени).
По локализации:
• тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей (основного ствола большой, малой подкожных вен, притоков подкожных вен и их сочетания);
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей (берцово–подколенный сегмент, бедренный сегмент, подвздошный сегмент и их сочетания).
По связи тромба со стенкой вены возможны варианты:
• окклюзивный тромбоз,
• пристеночный тромбоз,
• флотирующий,
• смешанный.

Клиническая картина тромбоза и тромбофлебита вен нижних конечностей

Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей чаще развивается в большой, нежели в малой, подкожной вене и ее притоках и является, как правило, осложнением варикозного расширения вен. Для него типична выраженность местных воспалительных изменений в области пораженных подкожных вен, поэтому диагностика его проста и доступна. Спон­танный тромбофлебит без расширения вен нередко является следствием гинекологической патологии или первым симптомом злокачественного новообразования органов желудочно–кишечного тракта, предстательной железы, почек и легких. Первым проявлением заболевания служит боль в тромбированном участке вены. По ходу уплотненной вены появляется гиперемия кожи, инфильтрация окружающих тканей, развивается картина перифлебита. Пальпация тромбированного участка вены болезненна. Возможно ухудшение общего самочувствия, проявляющееся симптомами общевоспалительной реакции – слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, а в тяжелых случаях до 38–39°С. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены.

Наиболее характерным клиническим признаком острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей является внезапно возникающая боль, усиливающаяся при физическом напряжении (ходьбе, стоянии). Затем возникает отек тканей, сопровождающийся чувством распирания и тяжести в конечности, повышением температуры тела. Кожные покровы дистальнее места тромбоза обычно цианотичны, блестящие. Температура пораженной конечности выше на 1,5–2°С по сравнению со здоровой. Пульсация периферических артерий не нарушена, ослаблена или отсутствует. На 2–3–й день от начала тромбоза появляется сеть расширенных поверхностных вен.

Тромбоз глубоких вен при вовлечении в процесс только вен икроножных мышц или 1–2 глубоких магистральных вен сопровождается стертой клинической картиной. Единственным признаком тромбоза в таких случаях служат боль в икроножных мышцах и незначительный отек в области лодыжки.
Клинические проявления тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен не всегда специфичны. У 30% больных с поверхностным тромбофлебитом истинная распространенность тромбоза на 15–20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. Скорость нарастания тромба зависит от многих факторов и в некоторых случаях она может достигать 20 см в сутки. Момент перехода тромбоза на глубокие вены протекает скрытно и далеко не всегда определяется клинически [7].
Поэтому, помимо данных общеклинического обследования, наличие тромбоза вен нижних конечностей подтверждается на основании специальных методов диагностики.

Методы диагностики тромбозов глубоких и тромбофлебитов поверхностных вен нижних конечностей

Существует множество методов обследования венозной системы нижних конечностей: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, флебография, КТ–флебография, фотоплетизмография, флебо­сцинтиография, флебоманометрия. Однако среди всех инструментальных методов диагностики максимальной информативностью обладает ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока [8]. На сегодняшний день метод является «золотым» стандартом диагностики патологии вен. Метод неинвазивен, позволяет адекватно оценить состояние вены и окружающих ее тканей, определить локализацию тромба, его протяженность и характер тромбоза (флотирующий, неокклюзивный пристеночный, окклюзивный), что крайне важно для определения дальнейшей лечебной тактики (рис. 1).

В тех случаях, когда ультразвуковые методы недоступны либо малоинформативны (тромбоз илеокавального сегмента, особенно у тучных больных и у беременных), применяют рентгенконтрастные методы. В нашей стране наибольшее распространение получила ретроградная илиокаваграфия. Подключичным или яремным доступом диагностический катетер проводится в нижнюю полую и подвздошные вены. Вводится контрастное вещество и выполняется ангиография. При необходимости из этого же доступа можно выполнить имплантацию кава–фильтра. В последние годы начали применяться малоинвазивные рентгенконтрастные методики – спиральная компьютерная томоангиография с 3D–ре­конструкцией и магнитно–резонансная томоангиография.
Из лабораторных исследований заподозрить венозный тромбоз позволяет обнаружение критических концентраций продуктов деградации фибрина (D–димер, РФМК – растворимые фибрин–мономерные комплексы). Однако исследование не специфично, поскольку РФМК и D–димер повышаются и при ряде других заболеваний и состояний – системные болезни соединительной ткани, инфекционные процессы, беременность и т.д.

Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей

Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей должно быть комплексным, включать консервативные и хирургические методы.
С ноября 2008 г. по октябрь 2009 г. в ГКБ №15 им. О.М. Филатова на стационарном лечении находились 618 пациентов с острой патологией вен нижних конечностей. Из них мужчин – 43,4% (n=265), женщин – 66,6% (n=353), Средний возраст составил 46,2 лет. Восхо­дящий тромбофлебит большой подкожной вены отмечался у 79,7% (n=493), тромбоз глубоких вен нижних конечностей – у 20,3% (n=125) пациентов.
Всем пациентам проводилась консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, угнетение адгезивно–аг­регационной функции тромбоцитов, коррекцию венозного кровотока, оказание противовоспалительного и десенсибилизирующего действия. Основными задачами консервативного лечения является профилактика продолженного тромбообразования, фиксация тромба к стенкам сосуда, ликвидация воспалительного процесса, а также воздействие на микроциркуляцию и тканевой обмен. Важным условием лечения является обеспечение конечности функционального покоя и профилактика тромбоэмболических осложнений. С этой целью больным в раннем периоде заболевания назначается постельный режим с возвышенным положением нижней конечности. При тромбозе глубоких вен голени длительность постельного режима составляет 3–4 суток, при подвздошно–бедренном тромбозе – 10–12 суток.
Однако основной является антикоагулянтная терапия при строгим лабораторном контроле показателей системы гемостаза. В начале заболевания применяются прямые антикоагулянты (гепарин или гепарин низкомолекулярной массы – фраксипарин). Чаще всего применяется следующая схема гепаринотерапии: 10 тыс. ЕД гепарина внутривенно и по 5 тыс. ЕД внутримышечно каждые 4 ч в первые сут, на вторые сут – по 5 тыс. ЕД каждые 4 ч, в дальнейшем по 5 тыс. ЕД гепарина каждые 6 ч. К окончанию первой недели лечения пациент переводится на непрямые антикоагулянты (блокаторы синтеза витамин К–зависимых факторов свертывания крови): за 2 дня до отмены гепаринотерапии пациентам назначаются непрямые антикоагулянты, а суточная доза гепарина снижается в 1,5–2 раза за счет уменьшения разовой дозы. Эффективность гепаринотерапии контролируется такими показателями, как время кровотечения, время свертывания и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), антикоагулянтной терапии непрямыми антикоагулянтами – протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО).

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, все пациенты получали внутривенное введение пентоксифиллина (оригинальный препарат Трентал® компании Санофи–Авентис) 600 мг/сут., который является производным метилксантина. В настоящее время препарат является одним из наиболее часто и успешно используемых препаратов в ангиологической практике, включен в стандарты лечения больных с венозной и артериальной патологией. В результате применения пентоксифиллина отмечают улучшение микроциркуляции и снабжения тканей киcлородом. Механизм действия пентоксифиллина связывают с угнетением фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов, в форменных элементах крови. Пентоксифиллин тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их гибкость, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме и усиливает фибринолиз, что уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства. Кроме того, пентоксифиллин оказывает cлабое миотропное сосудорасширяющее действие, несколько уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление и обладает положительным инотропным эффектом. Также установлено, что препарат подавляет цитокин–опосредо­ван­ную активацию нейтрофилов и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает выделение свободных радикалов кислорода [9].

Оперативное лечение необходимо при возникновении риска развития тромбоэмболии легочной артерии.
При остром тромбофлебите поверхностных вен показания к хирургическому лечению возникают при росте тромба по большой подкожной вене выше уровня средней трети бедра. Классическим вариантом оперативного пособия является операция Трояно­ва–Трен­дел­лен­бур­га или ее модификация – кроссэктомия. Операция Троя­нова–Тренделленбурга заключается в приустьевой пе­ревязке большой подкожной вены и пересечении ее ство­ла в пределах раны, что предотвращает распространение тромботического процесса на бедренную вену. Кроссэктомия отличается тем, что дополнительно выделяются и перевязываются все приустьевые притоки большой подкожной вены, в результате чего устраняется возможность рефлюкса через сафено–феморальное соустье. Оперативное лечение в виде кроссэктомии выполнено 85,4% (n=421) пациентов. Операция Трояно­ва–Трендел­ленбурга не выполнялась. У 7,4% (n=31) больных во время операции необходимо было выполнение тромбэктомии из общей бедренной вены при наличии УЗИ–признаков пролабирования головки тромба через сафено–феморальное соустье. Летальных исходов у этих пациентов не отмечалось.

Показанием к хирургическому лечению пациентов с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей является наличие признаков флотации головки тромба, выявленное при ультразвуковом исследовании. Флоти­рующий характер тромбоза верифицирован у 29,6% (n=37) больных. Выбор операции зависит от уровня проксимальной границы тромба. Поражение глубоких вен голеней наблюдалось у 14,4% (n=18), вен подколенно–бедренного сегмента – у 56,8% (n=71), подвздошных вен – у 23,2% (n=29), нижней полой вены – у 5,6% (n=7) пациентов. Оперативное лечение выполнено 48,6% (n=18) пациентов. Перевязка бедренной вены выполнена 30% (n=6) пациентов при выявлении флотирующего тромба в подколенной вене. У 44,4% (n=8) больных произведена эмболэктомия из общей бедренной и перевязка бедренной при верификации наличия флотирующего тромба в общей бедренной вене. Кава–фильтр в нижнюю полую вену установлен 25,6% (n=4) пациентов с флотирующим тромбозом подвздошных вен или нижней полой вены ниже уровня почечных вен. Случаев летальности у оперированных больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей не отмечалось. В группе больных с консервативной терапией тромбоза глубоких вен нижних конечностей умерло 4 пациента (3,2%).

В настоящее время проблема лечения пациентов с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей является актуальной. Это связано с преимущественным возникновением заболеваний в работоспособном возрасте, частой инвалидизацией пациента, особенно после перенесенного тромбоза глубоких вен вследствие развития постромбофлебитического синдрома, риском летального исхода при развитии ТЭЛА. Всем пациентам необходима консервативная терапия, основу которой составляют анткоагулянтные препараты, препятствующие прогрессированию процесса или развитию ретромбоза. Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови пациентам необходимо применение пентоксифиллина в дозировке 600 мг/сут., который обусловливает скорое уменьшение или исчезновение отека, болей в пораженной конечности. Оперативные методы лечения показаны при наличии угрозы ТЭЛА. При этом у пациентов с восходящим тромбофлебитом вен нижних конечностей необходимо выполнение кроссэктомии. Выбор операции при наличии флотирующего тромба в глубоких венах нижних конечностях зависит от уровня проксимальной границы тромбоза и включает в себя перевязку бедренной вены, эмболэктомию из общей бедренной с перевязкой бедренной вены, имплантацию кава–фильтра в нижнюю полую вену. Следует отметить, что все пациенты с выявленным тромбозом глубоких вен нижних конечностей должны рассматриваться, как больные с высоким риском развития ТЭЛА (даже при отсутствии признаков флотации головки тромба) и получать адекватную терапию в сочетании с контрольными УЗАС.

ТЭЛА — закрытие просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), которое ведет к резкому уменьшению кровотока в легких.

Послеоперационные тромбоэмболии у онкологических больных развиваются в 5 раз чаще, чем у больных общехирургического профиля.

Оперативные вмешательства у онкологических больных провоцируют возникновение тромба независимо от локализации опухоли и объема операции. В настоящее время доказана целесообразность профилактики тромбоза глубоких вен у больных, подвергаемых хирургическому лечению.

Вероятность венозных тромбозов зависит от нозологических форм опухолей. У больных раком лёгкого тромбозы обнаруживают в 28% случаев, при раке желудка, толстой кишки и поджелудочной железы их частота составляет 17, 16 и 18% соответственно. При раке предстательной железы, раке матки и яичников венозные тромбы отмечены в 7% случаев. Послеоперационные тромбозы глубоких вен нижних конечностей и таза выявляют у 60-70% оперированных больных, и в 70% случаев тромбоз протекает бессимптомно.

При тромбозе глубоких вен после операции выявляют нарастающий отек конечности, плотность при пальпации икроножных мышц и болезненность по ходу поражённых вен, однако возможно и бессимптомное течение.

Клинически ТЭЛА следует заподозрить при внезапном появлении одышки, болей в грудной клетке, гипоксемии, тахикардии и снижении АД вплоть до шока ТЭЛА характеризуют как тяжелую при наличии артериальной гипотонии или шока средней тяжести (при ультразвуковых признаках снижения сократительной способности правого желудочка) и нетяжелую.

Тромбоз глубоких вен классифицируют на проксимальный (выше подколенной ямки) и дистальный (ниже подколенной ямки).

Определение уровня О-димера в крови. Проведенные исследования показали, что у больных с ТЭЛА содержание D-димера возрастает в 10-15 раз по сравнению с больными без тромботических осложнений. Наиболее высокую концентрацию D-димера (12-15 мкг/мл) наблюдают у больных с массивной тромбоэмболией, у пациентов с тромбозом уровень D-димера составляет 3,8-6,5 мкг/мл.

Рентгенография грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ при ТЭЛА малоинформативны.

Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей проводится 1 раз в 3-4 дня после операции у больных с хронической венозной недостаточностью. Метод обладает средней чувствительностью, особенно при дистальном тромбозе глубоких вен (30-50%).

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — неинвазивный, достаточно информативный (90%) метод диагностики ТЭЛА.

УЗИ вен нижних конечностей проводят в предоперационный период при:

  • отёке голени или всей нижней конечности,
  • болях в икроножной мышце при ходьбе,
  • наличии варикозных узлов,
  • болезненности при пальпации сосудистого пучка нижней конечности,
  • ТЭЛА и тромбоз глубоких вен в анамнезе,
  • ожирении,
  • недостаточности кровообращения.

При выявлении тромбоза глубоких вен показано внедрение кава-фильтра до операции.

В качестве медикаментозного лечения показана антитромботическая и тромболитическая терапия.

Антитромботическая терапия — основа патогенетической фармакотерапии тромбоза глубоких вен, которая уменьшает его последствия, предотвращает дальнейшее прогрессирование и развитие осложнений. Показано назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

В качестве антикоагулянтов прямого действия назначают НФГ или НМГ.

  • НФГ назначают при лечении венозных тромбозов в первоначальной дозе 5000 ЕД в/в или п/к, последующие введения осуществляют в/в капельно до 30 000 ЕД в сутки, дозу препарата контролируют преимущественно определением АЧТВ. При неосложненном венозном тромбозе терапию НФГ продолжают 5 сут. Применение препарата в течение 10-14 сут у больных с ТГВ и ТЭЛА стало обычным в клинической практике в США. В европейских странах длительность терапии гепарином натрия короче и составляет 4-5 сут. В России рекомендуют вводить гепарин натрия не менее 7 сут по схеме: НФГ в/в болюсом по 3000-5000 ЕД, затем п/к по 250 ЕД/кг, 2 раза в сутки, всего 5-7 дней. Дозу препарата подбирают следующим образом НФГ в/в болюсом по 80 ЕД/кг, затем в/в инфузионно по 18 ЕД/кгхч), но не менее 1250 ЕД/ч, 5-7 сут. Дозировать препарат необходимо таким образом, чтобы АЧТВ в 1,5-2,5 раза превышало нормальное его значение для лаборатории данного лечебного учреждения. В период подбора дозы АЧТВ определяют каждые 6 ч, при устойчивых терапевтических значениях показателя — 1 раз в сутки. Необходимо учесть, что потребность в гепарине выше в первые несколько суток после возникновения тромбоза.
  • Применение НМГ не требует лабораторного контроля, однако при лечении тяжелой ТЭЛА предпочтение следует отдать НФГ, так как эффективность НМГ до конца не изучена. Препараты НМГ далтепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий. Далтепарин натрий вводят под кожу живота по 200 анти-Ха МЕ/кг, максимально 18 000 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки, при повышенном риске кровотечений по 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки, 5-7 сут. Надропарин кальций под кожу живота по 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки или 171 анти-Ха МЕ/кг, максимально 17 100 анти-Ха ME раз в сутки, 5-7 сут Эноксапарин натрий под кожу живота 150 анти-Ха МЕ/кг (1,5 мг/кг, максимально 180 мг) 1 раз в сутки или по 100 анти-Ха МЕ/кг (1 мг/кг) 2 раза в сутки, 5-7 сут.
  • Антикоагулянты непрямого действия широко применяют при лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Как правило, препараты назначают после стабилизации процесса с помощью гепаринов и одновременно с началом гепаринотерапии или в ближайшие дни, дозу подбирают по уровню МНО, целевые значения которого составляют 2,0-3,0. Предпочтение отдают антикоагулянтам непрямого действия кумаринового ряда (варфарин, аценокумарол) из-за лучших фармакокинетических свойств и более предсказуемого антикоагулянтного эффекта. Аценокумарол назначают внутрь по 2-4 мг в сутки (начальная доза), а поддерживающую дозу подбирают индивидуально под контролем МНО. Варфарин принимают внутрь по 2,5-5,0 мг/сут (начальная доза), поддерживающую дозу подбирают аналогично. Гепарины отменяют не ранее чем через 4 сут после начала приема антикоагулянтов непрямого действия и только при сохранении терапевтических значений МНО в течение двух последовательных дней. Длительность применения антикоагулянтов непрямого действия не менее 3-6 мес.

В настоящее время нет очевидных доказательств преимущества тромболитической терапии перед применением гепарина натрия. Проведение тромболитической терапии при тромбозе глубоких вен практически невозможно из-за крайне высокой опасности геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Подобный риск оправдан лишь в случаях угрозы жизни больного при массивной ТЭЛА. Тромболитические ЛС показаны пациентам с тяжелой ТЭЛА и артериальной гипотонией, шоком, рефрактерной гипоксемией или правожелудочковой недостаточностью. Тромболитическая терапия ускоряет процесс восстановления проходимости окклюзированной легочной артерии, уменьшения выраженности лёгочной гипертензии и постнагрузки на правый желудочек по сравнению с эффектом введения гепарина натрия. Однако убедительных доказательств того, что быстрое улучшение гемодинамических показателей улучшает клинические исходы при тяжёлой ТЭЛА, нет. Остаётся неясным, оправдан ли при этом более высокий риск развития геморрагических осложнений. Период эффективного применения тромболитической терапии составляет 14 с после появления её симптомов. Стрептокиназу и урокиназу применяют в качестве монотерапии. Введение алтеплазы сочетают с применением гепарина натрия, её можно назначить (или возобновить введение) после окончания тромболизиса, когда протромбиновое время или АЧТВ станут меньше, чем удвоенное нормальное значение. Назначают одно из следующих средств:

  • алтеплаза в/в инфузионно по 100 мг в течение 2 ч,
  • стрептокиназа в/в инфузионно по 250 000 ЕД в течение 30 мин, затем со скоростью 100 000 ЕД/ч в течение 24 ч,
  • урокиназа в/в инфузионно по 4400 МЕ/кгхч) за 10 мин, затем со скоростью 4400 МЕ/кгхч) в течение 12-24 ч.

В специализированных ангиохирургических отделениях выполняют тромбэктомию в случаях сегментарного тромбоза бедренных, подвздошных и нижней полой вен. Радикальный характер вмешательства на магистральных венах устраняет опасность массивной ТЭЛА и улучшает отдалённый прогноз венозного тромбоза.

Вместе с тем тяжесть состояния больных, обусловленная характером и объемом первичного хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями, позволяет прибегать к этой процедуре в весьма ограниченном числе случаев. Вот почему возникновение тромбов в бедренных, подвздошных или нижней полой венах заставляет помимо антикоагулянтной терапии прибегать к парциальной окклюзии нижней полой вены. Метод выбора у послеоперационного контингента больных — имплантация кава-фильтра. При невозможности проведения этого вмешательства у пациентов, которым предстоит операция на брюшной полости, она может быть начата с пликации нижней полой вены механическим швом.

источник

Уплотнение в груди – это патология, которая требует медицинского обследования, чтобы исключить злокачественный характер новообразования и немедленно начать лечение. Изменение структуры молочной железы характеризуется появлением шишек, узлов, комков, которые бывают одиночными или представлены во множественном количестве.

Уплотнение сопровождается неприятными, болезненными ощущениями, выделениями из сосков. В большинстве случаев образования носят доброкачественный характер, но в любом случае без консультации врача и лечения не обойтись.

  • Болезненные ощущения. В зависимости от локализации уплотнения, характера его происхождения и текстуры, боли бывают постоянными, периодическими или возникают во время пальпации груди.
  • Наличие выделений из соска. Симптом характерен не для всех видов образований.
  • Наличие уплотнения. Форма, размеры образования бывают различные: в виде горошины, узелка, шишки, подвижное или нет, с однородной текстурой или на одном участке ощущается скопление маленьких узелков.

В случае обнаружения симптомов, необходимо обратиться к специалистам в медицинское учреждение, где будет предоставлена квалифицированная помощь, консультация. Своевременная борьба с заболеванием позволяет избавиться от проблемы и предотвратить ее рецидив.

  • Тромбофлебит в молочной железе – образование тромбов в венах груди (встречается очень редко).
  • Киста. Различают разновидности:
  1. Киста груди – участок молочной железы, где наблюдается скопление жидкости. Заболевание характерно для представительниц старшего возраста.
  2. Киста сальной железы – закупорка млечных протоков со стороны фолликула волос. Как правило, не вызывает болевых ощущений или дискомфорта.
  • Аденома груди. Новообразование в молочной железе, которое не носит злокачественный характер. Это плотное образование с ровными краями, которое передвигается во время пальпации под пальцами.
  • Папиллома интрадуктальная. Новообразование, локальное место расположения которого – проток молочной железы.
  • Рак груди. Плотное образование без четких границ. Как правило, оно недвижимое, «приклеенное» к коже. Возможно появление в любом участке груди, у соска.
  • Мастит. Уплотнение в груди, которое образовалось в результате застоя молока во время кормления грудью, что привело к воспалительным процессам, повышенной температуре.
  • Неудобное нижнее белье – бюстгальтер, который сдавливает грудь, впивается в кожу.
  • Травмы груди. Появляется в местах травмирования мягких тканей.
  • Чрезмерное выделение организмом гормона эстрогена.
  • Уплотнение груди перед менструацией.
  • Период кормления грудью. Во время лактации наблюдается образование уплотнений в молочной железе. Причина этого – неполное опорожнение протоков, что приводит к воспалительным процессам, повышенной температуре тела, постоянной боли, а при несвоевременном лечении – к мастопатии.
  • Образование тромбов в молочной железе. Особое внимание на состояние груди стоит обратить женщинам, склонным к тромбофлебиту.
  • Наличие заболеваний органов малого таза.
  • Частые стрессы, нервные ситуации.
  • Нарушения в работе щитовидной железы, надпочечников.
  • Климакс в молодом возрасте.
  • Гормональный сбой в организме.

Женское здоровье требует постоянного контроля, наблюдения. Проще предотвратить заболевание или начать лечение на ранних стадиях. Диагностические методы выявления уплотнения в груди и его структуры:

  • Самодиагностика. Проводить самостоятельный осмотр молочной железы стоит минимум 1 раз в месяц. Как правильно это делать, в какой день цикла, подскажет и покажет врач маммолог.
  • Консультация маммолога. Если вы сомневаетесь в своих способностях самодиагностики, прием доктора поможет выявить проблему, если таковая имеется.
  • Маммография – процедура обследования груди, с помощью которой возможно выявить даже мельчайшие уплотнения в молочной железе. Недостаток такой диагностики – невозможность обнаружить уплотнение у девушек молодого возраста из-за большого процента железистой ткани.
  • Ультразвуковое исследование груди.
  • Дуктография. Диагностическое исследование, суть которого состоит во введении контрастного вещества в протоки груди. При помощи такой диагностики возможно выявить уплотнения, образования в протоках.
  • Биопсия. Процедура забора ткани уплотнения или новообразования. При помощи исследования возможно определить характер образования, узнать, что это – киста, злокачественная опухоль или мастопатия.
  • Пункция. Взятие пробы уплотнения для анализа, которое проводится с использованием толстой иглы.

В случае обнаружения уплотнения важно обратиться за консультацией к врачу-маммологу, онкологу. Осмотрев грудь, специалист даст направление на исследования, анализы, определит методы диагностики, которые будут использоваться в вашем случае. Главное – не откладывать визит в медицинское учреждение.

С каждым годом женщин с жалобами на уплотнения, образования в груди становится больше. Причин для этого масса: экология, образ жизни, пренебрежительное отношение к своему здоровью, телу. В большинстве случаев устранение проблемы возможно быстро и безболезненно, если она была выявлена на ранних стадиях. Постоянная самодиагностика, регулярное прохождение медицинских осмотров в клинике «Витамед» помогут сохранить здоровье и красоту.

Как выглядит тромбофлебит? Каковы симптомы данной патологии? В чем опасность заболевания? Эти вопросы интересуют всех пациентов, которые однажды столкнулись с такой болезнью.

Тромбофлебитом называют воспалительные процессы стенок сосудов, сопровождающиеся образованием в них кровяных сгустков. В большинстве случаев поражению подвержены вены нижних конечностей. От патологии не застрахован никто, поэтому следует выяснить подробную картину заболевания и основные признаки тромбофлебита.

Нередко тромбофлебит может протекать без симптомов. В этом случае на наличие заболевания могут указывать следующие клинические признаки:

  1. Изменение внутренней структуры сосудов. Они приводят к скоплению кровяных сгустков в этих участках. Деструктивным изменениям поверхности сосудистых стенок могут способствовать травмы, микроорганизмы, попадающие в кровоток с хронических очагов инфекции. Выявить их можно при проведении ультразвукового сканирования.
  2. Снижение скорости кровотока. Наиболее предрасположены к образованию тромбофлебита глубокие вены нижних конечностей. Признаками ускоренного или замедленного кровотока могут быть слишком суженные или расширенные сосуды.
  3. Синдром густой крови. Повышенная вязкость субстанции может стать причиной образования на стенках сосудов сначала небольших сгустков, а затем и полного заполнения просвета вен.

Первые проявления заболевания могут возникнуть совершенно неожиданно, даже при отличном самочувствии. К основным симптомам патологии относят:

  • общее недомогание, температуру;
  • боль во время движения;
  • болевые ощущения и плотность сосудов при пальпации;
  • покраснение и образование синяков в зоне сформировавшегося тромба;
  • повышенная отечность (при значительном поражении глубоких сосудов), давление. На данной стадии недуг особенно опасен, поскольку есть высокий риск распространения его по всей кровеносной системе.

Варикоз — ужасная «чума XXI века». 57% больных умирают в течение 10 лет от.

Признаки тромбофлебита ног зависят от места локализации закупорки вен, степени воспалительного процесса и поражения соседних тканей. Такая форма патологии встречается наиболее часто. При повреждении поверхностных вен наблюдается отечность ног, участки покраснения или образование небольших синяков. Покраснения и синяки при тромбофлебите свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в месте закупорки.

Наиболее часто заболевание локализуется на нижней половине бедра или в верхней части голени. Существует и мигрирующая форма недуга, которая характеризуется множественным образованием очагов поражения. При такой форме тромбофлебита чешутся ноги, а сгустки крови перемещаются по венам, образуя множественные тромбозы.

Хроническое течение патологии характеризуется слабо выраженной симптоматикой. При пальпации вен сильных болей не ощущается, синюшность и пятна при тромбофлебите практически отсутствуют. При хроническом течении признаки тромбофлебита нижних конечностей проявляются образованием незначительных уплотнений, потемнением кожи над очагами поражения.

Патология представляет собой воспалительную реакцию, берущую свое начало с внутренних стенок вен. Заболевание нередко приводит к образованию тромбов. Первые признаки восходящей формы болезни могут появиться на фоне осложнения варикозного расширения вен. Также патология развивается при миграции сгустков крови от низко расположенных сосудов ближе к паху. При переходе заболевания из подкожной формы в глубокое есть вероятность отрыва и миграции тромбов, что может привести к закупорке легочной артерии.

Симптоматика восходящей формы проявляется в виде болезненных ощущений в ногах, чувства «распирания» нижней конечности, покраснения кожных покровов в участках локализации сгустков. Через некоторое время повышается температура, возникают отеки тканей, наблюдается плохое самочувствие пациента. Такой тип болезни наиболее опасен для жизни и требует качественного и своевременного лечения.

Закупорка лицевых вен обычно появляется после их травмирования или при наличии в организме воспалительных процессов. При поражении глубоких сосудов признаки практически не наблюдаются. При тромботическом процессе в поверхностных венах возникают болевые ощущения, синие или красные пятна, отеки лицевых тканей.

Тромбообразование в молочных железах не является опасной патологией. Часто сгустки рассасываются самостоятельно и не сопровождаются патологической симптоматикой. В случае, когда сгусток не рассосался, на его месте возникает воспалительная реакция, повышается температура.

При тромбофлебите молочных желез наблюдаются следующие симптомы:

  • появление плотных структур в железах;
  • покраснение кожи и отеки тканей в местах закупорки;
  • дискомфорт, болевые ощущения (особенно при пальпации), зуд.

Тромбофлебит такой локализации, симптомы которого сложно определить самостоятельно, диагностируется у врача-маммолога.

Во время введения катетеров нередко происходит нарушение кровотока или появление воспалительных процессов. Это приводит к началу образования тромба в просвете венозного канала. Данное осложнение называется постинъекционной формой тромботической болезни. Для усиления пропускной способности сосудов рекомендуется применять латексные подушки.

Симптомами такого осложнения могут быть болезненные венозные гематомы, сопровождающиеся воспалительным процессом, покраснением места, где проводилась инъекция.

При лечении болезни хороший результат дает компрессионная терапия. При этом используется специальный трикотаж, способствующий созданию на конечности внешнего давления. При тромбофлебите данный метод позволяет добиться отсутствия застоев и сохранения нормального диаметра сосудов.

Ксения Стриженко: «Как я избавилась от варикоза на ногах за 1 неделю? Это недорогое средство творит чудеса, это обычный. «

Патология тромбофлебита основывается на воспалительном процессе стенок сосудов, в которых образуются тромбы и замедляется кровоток.

Согласно статистике на земле проблему можно выявить у каждого десятого человека, причем у половины больных патология быстро развивается, затрагивая не только поверхностные вены, но и глубокие.

Самым тяжелым осложнением тромбофлебита является закупорка сосуда оторвавшимся тромбом, а если происходит перекрытие легочной артерии, человек требует срочного оперативного вмешательства, но часто смерть наступает мгновенно.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

Образование тромбов для человеческого организма не является патологическим процессом, они способны рассасываться. Патологией считается изменение структуры или воспаление стенок сосудов, как одна из причин, вызывающая образование и крепление сгустков крови.

Некоторые тромбы по разным причинам могут не рассасываться, но расти, отрываться от стенок, мигрировать по сосудистому руслу. Чаще всего тромбофлебит провоцируется предшествующим варикозным расширением вен.

Читайте также:  Как называется онкомаркер на рак молочной железы

Но к заболеванию могут привести:

  • нарушение целости сосудистой стенки;
  • заболевания, связанные с обменом веществ;
  • повышенная свертываемость и густота крови;
  • прием некоторых лекарственных препаратов;
  • беременность и родовая деятельность;
  • длительная гиподинамия;
  • хронические и острые инфекции, которые «блуждают» в организме.

Группой риска принято считать людей, которых проблема может затронуть в первую очередь. Высокая вероятность проявления заболевания наблюдается у людей, перенесших сложные операции и вынужденных длительное время проводить в малоподвижном состоянии, страдающих излишним весом.

Считается, что тромбофлебит может быть профессиональной болезнью людей, которым по роду деятельности приходится долго стоять на ногах в течение суток, а также проблема в первую очередь может затронуть пожилых, особенно с патологией сердечно-сосудистой системы.

Период женщины, когда она вынашивает и рожает ребенка, является довольно сложным для организма, когда происходит множество физиологических изменений. К одним из них относится внутриутробное давление, которое повышается, к другому – изменение состава крови, она может становиться гуще, особенно сразу после родов.

Нередко варикозное расширение вен у многих женщин появляется именно во время беременности, когда в нижних конечностях могут происходить застойные явления и формироваться тромбы.

Первые признаки характерны для второй половины беременности, когда женщина больше всего прибавляет в весе. Сначала могут появляться сосудистые звездочки на бедрах, лодыжках, голенях, затем поверхностные (подкожные) вены зрительно увеличиваются, что можно увидеть сквозь кожу. Затем ноги начинают болеть и отекать, иногда проблема сопровождается судорогами.

Такие проблемы у беременной женщины требуют немедленной консультации флеболога, диагностики и профилактики развития серьезной патологии. Женщине лучше придерживаться диеты, исключив из рациона жирную пищу и обильное питье, что приводит к дополнительной отечности нижних конечностей.

До конца беременности лучше носить компрессионное белье, а для улучшения кровообращения необходимо заниматься лечебной гимнастикой, больше ходить пешком. Если проблема будет развиваться, сразу после родов она закончится тромбофлебитом нижних конечностей.

Послеродовой период не менее сложный по сравнению с беременностью, ведь из-за родовой деятельности организм женщины претерпевает сильные эмоциональные, физические и физиологические нагрузки.

В несколько раз повышается давление в брюшной полости во время родов, в момент прохождения ребенка через родовые пути некоторые вены малого таза временно пережимаются, что приводит к снижению количества крови, поступающей к ногам, а сосуды нижних конечностей расширяются, благодаря тому, что тонус их стенок увеличивается.

Снижение уровня кровообращения в нижней половине тела и последующее его восстановление приводят к временному явлению сгущения состава крови, что вызывает образование тромбов.

В это время они хуже рассасываются естественным путем. У женщины появляется риск возникновения тромбофлебита не только в нижних конечностях, но на бедрах, в тазу, матке и прямой кишке.

Первые признаки тромбофлебита ног в послеродовой период характеризуются болями и отечностью, расширением и уплотнением сосудов, изменением цвета кожного покрова, возможно, повышением температуры тела.

Женщине нужна срочная медицинская помощь, которая поможет избежать распространения проблемы в глубокие вены, острого протекания заболевания и приема множества лекарственных препаратов.

Воспалительный процесс стенок сосудов, который сопровождается образованием тромбов, может возникнуть в любом участке венозной системы, помимо этого, тромбофлебит, как и любое другое заболевание, характеризуется различными признаками протекания болезни в зависимости от стадии и степени тяжести.

Поэтому заболевание принято делить по признакам:

  • Характер воспалительного процесса может быть гнойным или нет. От этого зависит, будут пациенту прописаны антибиотики, или лечение ограничится консервативными методами.
  • Локализация заболевания может затрагивать только подкожные вены на руках и ногах, молочные железы у женщин, а может распространяться на глубокие, поражая нижние и верхние конечности, органы малого таза, печеночную вену и другие.
  • Заболевание может проходить несколько стадий развития, острый и подострый периоды, которые характеризуются наиболее яркой симптоматикой, но после соответствующей терапии проходят. Хроническая форма обычно развивается спустя несколько месяцев после острого периода, когда лечение не было достаточным для полного выздоровления или не принимались профилактические меры, помогающие избежать осложнений.

О причинах тромбофлебита мы поговорим здесь.

К основным признакам тромбофлебита, независимо от стадии развития болезни, места локализации и тяжести протекания можно отнести боль в местах образования тромбов, покраснение или синюшность кожных покровов, появление отечности, повышение температуры проблемной зоны или тела, расширение и уплотнение вен.

  • резкие, распирающие боли по ходу кровотока воспаленной вены;
  • ухудшение общего самочувствия;
  • изменение кожного покрова, покраснение, бледность, синюшность;
  • отечность конечности или проблемного участка;
  • усиление сосудистого рисунка рядом с воспаленной веной;
  • уплотнение вены, появление извитости;
  • повышение температуры тела;
  • повышение или снижение температуры проблемной зоны;
  • болезненность движений ногой или рукой;
  • боли в области малого таза, если проблема затрагивает внутренние органы.

Для острой формы наиболее опасны осложнения, которые могут закончиться летальным исходом. Если проблема возникла только в подкожных венах, то без соответствующего лечения она очень быстро распространиться на глубокие сосуды, может начаться гангрена, ишемический тромбофлебит, белая или синяя флегмазия.

В этот момент категорически запрещено заниматься самолечением, которое может только спровоцировать ухудшение состояния и привести к отрыву тромба.

  • Для хронической формы, которая развивается спустя несколько месяцев после острого периода, не характерны какие-либо яркие признаки болезни.
  • Болезненные ощущения являются периодичными и возникают в основном после физических нагрузок или, наоборот, длительного статичного положения тела.
  • Отечность при этой форме заболевания незначительная, температура не повышается. Поэтому обычно пациенты не спешат обращаться за медицинской помощью, предпочитают пользоваться средствами народной медицины, которые в основном помогают снимать боль и отек.
  • Характерным признаком хронической формы можно назвать внезапное появление болезненных узелков на венах. В этих местах кожа может набухать и уплотняться, но это также происходит время от времени, сопровождаясь незначительным повышением температуры тела.
  • Для лечения варикоза нижних конечностей может применяться метод склеротизации. Нарушение техники проведения компрессионной склеротерапии приводит к возникновению и последующему воспалению тромбов.
  • Воспалительный процесс начинается после того, как была проведена инъекция склерозанта, а компрессия вены не была достаточной. В этом случае в просвете вены видно, что тромб начинает формироваться очень быстро, это грозит легочной тромбоэмболией с летальным исходом.
  • Осложнение называется постинъекционным тромбофлебитом. Его можно избежать, применяя должным образом во время процедуры поролоновые и латексные подушечки и специальные адгезивные бинты.
  • На фото можно увидеть, как выглядит постинъекционный тромбофлебит после длительного ношения катетера на руке или неудачных внутривенных инъекций. Недостаточная компрессия в месте нарушения целостности вены приводит к интравенозным гематомам.
  • Внешне этот участок похож на вену, наполненную тромбами. Такие гематомы приводят к острой форме тромбофлебита.
  • Избежать осложнений можно немедленным применением лечебных мазей, эластичных бинтов и других лекарственных препаратов, которые обычно применяются при остром тромбофлебите. Иногда приходится делать специальный прокол вены для удаления кровавых сгустков, что помогает избежать осложнений.
  • интенсивные боли в ноге;
  • покраснение пораженной вены, которое может распространяться до паховой области;
  • напряженность вены;
  • ярко выраженная отечность вены;
  • боль при ходьбе;
  • высокая температура;
  • общая слабость организма.

К болезненному участку невозможно прикоснуться. Если тромб начнет развиваться, отечность перейдет на глубокую вену. Тромбы при варикозе в поверхностных и глубоких венах образуются, потому что замедляется кровоток в основных сосудистых узлах.

В этом случае варикозное расширение вен и тромбофлебит являются взаимосвязанными заболеваниями, причем вторая патология становится серьезным осложнением первой. Очень часто проблема заканчивается тромбоэмболией легочной артерии.

Для предотвращения острых воспалительных процессов, перехода заболевания в глубокие вены пользуются противовоспалительной терапией, компрессионным бельем и бинтами, гормональными мазями, препаратами, улучшающими кровообращение.

  • Образование тромбов в больших подкожных венах, которые расположены в нижних конечностях, сопровождается сильной болью от стопы до бедра, там, где находятся эти крупные сосуды. По ходу вены при пальпации наблюдается уплотнение, в местах, где прикрепились тромбы, видны сформировавшиеся узелки.
  • При пальпации возникает сильная боль. Если в каком-то месте большой подкожной вены начинается воспалительный процесс, там кожа меняет цвет, становится горячей и припухает. В этом время может значительно подниматься температура тела.
  • Признаки поражения тромбофлебитом глубоких вен голени изначально представляют собой тянущие боли в икроножной мышце, которые становятся сильнее после длительного хождения, статического вертикального положения тела или когда ногу опускают вниз, например, вставая с постели.
  • Для патологии характерно чувство распирания в ноге, отечность и синюшность кожных покровов. Процесс сопровождается повышенной температурой тела. При отсутствии лечения на ноге образуется сетка из вздувшихся вен.
  • Сгибание стопы или прощупывание мышцы в голени вызывает резкую боль. Голень также невозможно сжать ладонью спереди и сзади. Если ее сжимать справа или слева, это не вызывает дискомфорта.
  • Тромбофлебит молочной железы выражается в образовании уплотнений, когда основными симптомами воспалительного процесса являются покраснение кожного покрова, отечность, болезненность.
  • В месте образования тромба вена становится плотной, наблюдается гипертермия. В этом случае, как и в других, возможно консервативное и оперативное лечение.

Симптомы и признаки тромбофлебита подкожных или глубоких вен на ноге, когда другие признаки заболевания, кроме отечности, отсутствуют, нередко выражаются только покраснением.

Краснота может покрывать всю кожу, а может распространяться пятнами. Для снятия отека можно воспользоваться антигистаминным препаратом.

Если проблема будет вызвана не тромбофлебитом, отечность уйдет, в противном случае необходима консультация флеболога или сосудистого хирурга.

Способы диагностики тромбофлебита разных видов ищите в этой статье.

Методы лечения острого тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей описаны здесь.

Ученые заметили давно, что тромбоз глубоких вен нижних конечностей может быть ранним симптомом рака.

Примерно у 10% людей вслед за первым эпизодом тромбоза в течении ближайших 12 месяцев развивается рак. Другие ученые говорят, что треть случаев тромбоза глубоких вен нижних конечностей связаны с онкологическим заболеванием.

  • Венозный тромбоз чаще ассоциирован с раком: панкреаса, яичников, мозга, легких
  • Также достаточно часто встречается при раке: почек, желудка, костей, миеломе
  • Редко отмечается тромбоз при раке простаты и молочной железы.

В случае уже диагностированного рака, тромбоз как правило ассоциирован со стадией и тяжестью рака. В частности, четко прослеживается связь между тромботическими осложнениями и метастазами.

Мигрирующий тромбофлебит поверхностный вен также часто является ранним признаком злокачественных опухолей. Впервые описан Жадо (Jadioux) в 1845 году, но связь мигрирующего тромбофлебита с раком была обнаружена Армандом Труссо (Armand Trousseau) в 1856 году. Труссо связал этот симптом с раком поджелудочной железы. История говорит, что, волею рокового случая, сам доктор имел этот симптом в то время, как заболел раком желудка.

Злокачественные опухоли провоцирующие мигрирующий тромбофлебит чаще всего:

Тромбоз глубоких вен, в том числе нижних конечностей, может возникать на всех стадиях рака и носит название рак-ассоциированный тромбоз. Химиотерапия увеличивает риск тромбообразования.

В тех случаях, когда тромбоз или мигрирующий тромбофлебит предшествуют диагностике опухоли, это предвещают плохой прогноз.

Среди врачей мнения расходятся относительно того, как глубоко обследовать пациента, если у него диагноза злокачественного заболевания нет, а тромбоз или мигрирующий тромбофлебит есть.

С гуманистических принципов больному надо назначить всестороннее обследование. Однако страховая медицина смотрит на это совсем иначе.

New England journal of Medicne, опубликовал результаты исследований, в которых делается заключение, что назначать всем пациентам с диагнозом глубокого тромбоза вен компьютерную томографию живота и таза нецелесообразно, достаточно ограничиться рутинными тестами:

  • общим биохимическим и клиническим анализом крови;
  • рентгеном грудной клетки;
  • маммографией у женщин;
  • анализом PSA у мужчин

Страховые компании, опирающиеся на статистику доказательной медицины, вынуждают пациентов проходить дополнительное обследование за собственный счет.

Тромбофлебит — это сосудистое заболевание, характеризующееся воспалением стенки вены (флебитом) и образованием тромба (сгустка крови), закрывающего просвет сосуда. Это очень серьезная болезнь, которая без надлежащего и своевременного лечения вызывает много осложнений. Тромбы могут нарушить кровообращение, закупоривая сосуды, или, в худшем случае, оторваться от стенки вены и перенестись с потоком крови в сосуды других органов. Диагностировать и лечить болезнь должен врач-флеболог.

В 90% случаев тромбофлебит поражает сосуды нижних конечностей. Здесь различают два вида вен: поверхностные и глубокие. Они соединяются перфорантными венами. Через все эти сосуды происходит односторонний кровоток от периферии к центру. Есть и редкие формы болезни: мужчины могут страдать тромбофлебитом полового члена, женщины — поверхностных вен молочной железы и передней грудной стенки.

Назовем причины, способствующие возникновению заболевания:

  • замедление кровотока;
  • повышенный уровень свертываемости крови;
  • повреждение стенок вен;
  • снижение реактивности организма;
  • онкология и инфекционные болезни;
  • нейротрофические расстройства;
  • аллергические проявления;
  • ранения и травмы;
  • хирургические операции;
  • беременность, роды;
  • гормональные нарушения;
  • воспалительные процессы внутренних органов.

В большинстве случаев заболеванию предшествуют варикозные болезни. При варикозе тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей имеет свойство повторяться, прогрессировать и вызывать тяжелые осложнения. Тромб, двигаясь вверх или вниз, может попасть в глубокую вену.

При гнойно-воспалительном заболевании лица может возникнуть тромбофлебит лицевых вен. Его возможные осложнения — попадание инфекции в сосуды головного мозга или поражение глаз.

К развитию тромбофлебита может привести воспаление и тромбоз геморроидальных узлов. В других случаях — нарушение техники компрессионной склеротерапии (постинъекционный тромбофлебит).

Классификация болезни напрямую связана с ее локализацией. Различают тромбофлебит поверхностный и глубокий. В зависимости от протекания, он также подразделяется на острый и хронический.

Поверхностный тромбофлебит имеет характерные признаки:

  • уплотнение в области вены;
  • покраснение над воспаленным участком;
  • боль, ощущаемую по ходу вены;
  • болевой синдром при надавливании;
  • чувство тяжести в конечности, отечность;
  • повышение температуры (локальное и общее).

Самый распространенный — тромбофлебит большой подкожной вены. Болевой синдром ощущается в месте прохождения вены, которая на ощупь становится твердой и разбухшей, кожный покров краснеет и припухает. Температура тела у больного поднимается до 38 градусов и выше.

Глубокий тромбофлебит поражает глубоко расположенные сосуды. Он встречается довольно-таки редко и в основном развивается в результате септического процесса, который располагается вблизи воспаленного сосуда. При данном заболевании тромб фиксируется к венозной стенке достаточно прочно, тем самым уменьшая или почти исключая возможность образования тромбоэмболии.

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей сопровождается сильной болью, ощущением разбухания мышцы.

У некоторых больных воспалительный процесс быстро распространяется вверх по сосуду и поражает крупные вены. Это развивается восходящий тромбофлебит. Его симптомы — полная отечность конечности (от ягодицы до стопы), боль и тяжесть по всей ноге.

Очень тяжело протекает гнойный тромбофлебит. В организме больного формируются гнойные и пиемические очаги, возникающие в результате нагноения тромбов, причем в случае образования пиемического очага развивается сепсис либо наблюдается восходящий тромбоз крупных вен.

Еще одной формой заболевания является мигрирующий тромбофлебит, который характеризуется появлением тромбов на одной или нескольких конечностях. Они могут продержаться несколько дней, затем бесследно исчезают. Рецидивы заболевания могут продолжаться на протяжении многих лет.

Диагноз заболевания врач выносит после расспроса и осмотра больного. Для выяснения распространенности тромбоза применяют реовазографию и ультразвуковую допплерографию. Наиболее достоверную картину можно получить ультразвуковым дуплексным ангиосканированием. Этот вид исследования дает информацию о наличии тромба, его «характере» и «возрасте».

Лечение заболевания тромбофлебит может проводиться консервативно и реже хирургически.

Если тромбофлебит неглубокий, область поражения невелика и нет патологий, связанных с сердечно-сосудистой системой, предусматривается консервативное (медикаментозное) лечение. Оно направлено на предупреждение роста тромбов и профилактику развития осложнений.

Больному прописывают постельный режим, при этом пораженная конечность должна находиться в возвышенном положении для нормализации оттока крови и снижения риска тромбоэмболии. Показано обильное питье (свыше 2 л в сутки) при отсутствии противопоказаний.

Средства, применяемые для лечения заболевания:

  • НПВС;
  • производные рутина, являющиеся протекторами стенок сосудов, обладающие противовоспалительными свойствами;
  • дезагреганты (разжижающие кровь препараты);
  • полиэнзимные смеси (оказывают противоотечное, иммуномодулирующее действие);
  • флеботоники (препараты, увеличивающие венозный отток крови);
  • антикоагулянты (способствуют понижению свертываемости крови и предотвращению образования новых тромбов).

Процесс лечения должен проходить под постоянным контролем врача, чтобы не допустить прогрессирование заболевания.

При восходящих формах тромбофлебита большой и малой подкожных вен больных госпитализируют, и, в зависимости от того, насколько он опасен, применяют хирургические или малоинвазивные методы. К последним относится лазерная облитерация, склеротерапия, эндохирургия, установка кава-фильтра и тромбоэктомия. После нормализации кровотока назначают медикаментозное лечение, позволяющее полностью излечить болезнь.

В любом заболевании главное — не запускать его, своевременно обращаться за медицинской помощью и внимательно относиться к своему здоровью. Почему так важно заметить первые признаки болезни и начать эффективное лечение? Потому что осложнения могут быть очень серьезными, вплоть до летального исхода:

  1. Тромбоэмболия в легочную артерию. Если тромб попадает в легочную артерию, человек испытывает расстройство дыхания, у него нарушается кровообращение, возникает сердечная недостаточность. При больших тромбах тромбоэмболия приводит к смерти.
  2. Заражение крови (сепсис).
  3. Развитие трофических язв.
  4. Тромбоз глубоких вен.

Главное в профилактике этого сосудистого заболевания — оперативное лечение варикоза, особенно на ранних стадиях.

В случае, если человек уже перенес данное заболевание, необходимо предотвратить рецидив. Помимо эластичной компрессии и флебопротекторов, в лечение включаются физиотерапевтические процедуры (УФИ, соллюкс, ИК-лучи).

Немаловажную функцию имеет диета: в рационе предпочтение следует отдавать растительным маслам, овощам и фруктам, богатым рутином и аскорбиновой кислотой, а животные жиры употреблять в ограниченном количестве.

Тромбы могут образовываться в любых поверхностных венах. Флебит поверхностных вен переднебоковой поверхности грудной и брюшной стенок и области молочных желез называется болезнью Мондора. Французский хирург Мондор в 1939 году детально описал эту болезнь и впервые связал её с тромбофлебитом вен грудной и брюшной стенок.

Заболевание это описывается нечасто, но не из-за редкости, а прежде всего из-за стертого течения и хорошего прогноза, самоизлечения. Иногда больные не обращаются за помощью. Причины болезни разные. Наиболее частой причиной считают постоянную травматизацию грудной стенки при выполнении профессиональных обязанностей. Также играет роль аллергический и инфекционный компоненты. Описан флебит на фоне микротравм, фурункулеза. Некоторые авторы говорят о преимущественном поражении женщин. Некоторые описывают одинаковую встречаемость у разных полов. Иногда болезнь возникает без всяких причин. Его можно спутать с межреберной невралгией, мастопатией, миозитом, лимфангитом.

При болезни Мондора у больных по ходу сосудов на грудной и брюшной стенке в области молочной железы возникают болезненные, шнуровидные утолщения, иногда протяженностью до 20 см.

На рисунке представлено расположение вен в подкожной клетчатке.

Температура тела повышается до субфебрильной. В этот период болезни в венах можно найти тромб, вена расширена, стенки её утолщены. Во второй фазе болезни, которая наступает черездней после начала, вена подвергается склерозированию. Кожа, в силу близости к вене и отсутствия между ними фасциальных прослоек вовлекается в воспалительный процесс. Поэтому, при натяжении кожи, особенно при поднятии руки, отведении возникают лучеобразные морщинки по ходу вен.

Прогноз для выздоровления хороший. Серьезные осложнения не встречаются. Лечения проводят противовоспалительными препаратами, компрессами, блокадами с новокаином. В редких случаях бывают рецидивы болезни.

В любом случае при возникновении тромбоза торакоэпигастральных и переднегрудных вен следует исключать онкопатологию, тромбофилии.

Клиника сосудистой хирургии Медицинского Университета,

В отличие от тромбофлебита, как частого осложнения варикозной болезни, тромбофлебит нерасширенных (интактных) вен встречается сравнительно редко.

Мигрирующий тромбофлебит (Thrombophlebitis migrans, saltans)

Впервые описан Jadioux в 1845г.. Заболевание начинается с появления шнуровидного уплотнения различного по длине участка подкожной вены нижней конечности. При этом, начавшись в пределах одной поверхностной вены, воспалительный процесс поочередно словно «перескакивает» на другую, поражая нередко вены верхней конечности. Иногда одновременно возникает множество очагов тромбозов поверхностных вен. Течение заболевания носит подчеркнуто рецидивирующий характер.

До недавнего времени считалось, что мигрирующий тромбофлебит является прежде всего признаком наличия злокачественного образования, главным образом легких, на что указал еще Trousseau в 1856 г. Последние данные говорят о том, что значительно чаще мигрирующий тромбофлебит является предвестником облитерирующего тромбангиита (болезни Бюргера). Отмечены факты появления мигрирующего тромбофлебита при наличии тромбофилии, аутоимунных заболеваний, аллергических состояний, некоторых болезней крови (полицитемия, тромбоцитемия, лейкемия), а также диафрагмальной грыжи, подагры и коллагенозов (синдром Бехчета). Гистологически в большинстве случаев устанавливается панфлебит.

Болезнь Мондора (Morbus Mondor)

Описана автором в 1939 г и известна также, как string phlebitis. Представляет собой воспалительный процесс, охватывающий v. thoracoepigastrica или v. thoracica lateralis, реже v. epygastrca superficialis по передне-боковой поверхности грудной клетки. В целом патогенез заболевания не выяснен. Некоторые авторы связывали возникновение данной формы тромбофлебита с mastitis vestigial. Существуют предположения об инфекционной и вирусной природе болезни Мондора, поскольку в ряде случаев отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов. Встречается преимущественно у женщин среднего возраста, особенно с большими размерами молочной железы и иногда сопутствует неопластическому процессу в последней. В отдельных случаях пальпаторная характеристика тромбированной вены по своей твердости напоминает хорду, что дало основание для еще одного наименования: cord-like phlebitis. Температурная реакция чаще всего отсутствует. Рецидивы практически не наблюдаются. Морфологически обнаруживается облитерирующий эндофлебит.

Тромбофлебит v. dorsalis penis, связанный чаще всего с повреждением или повторяющимися травмами фалоса, также относят к этой редкой форме заболевания.

Болезнь Фавра (Morbus Favre)

Известна также как wire-like phlebitis или phlebite en fil de fer (проволочно-подобный тромбофлебит). Редкая форма поверхностного тромбофлебита, который тотально поражает одну из поверхностных венозных магистралей — v.saphena magna или v.saphena parva. Отсутствие клинически выраженного воспалительного процесса быстро приводит к особо выраженному уплотнению по ходу вены (ощущение «стальной проволоки» при пальпации). Плотность тяжа остается практически неизменной в продолжение многих месяцев, незначительно поддаваясь терапевтическим процедурам.

Синдром Хлумски (Syndroma Chlumsky)

Исключительно редкая форма поверхностного тромбофлебита, описанного чешским дерматологом J. Chlumsky в 1927 г.. По наблюдениям автора в летне-осеннее время после укусов насекомых на кистях и стопах преимущественно молодых мужчин появляются множественные небольшие, четкообразной формы, подкожно расположенные припухлости в виде волдырей, покрытых гиперемированной кожей. Пациент ощущает сильный зуд и жжение. На этом фоне развиваются множественные поверхностные флебиты, иногда наблюдается субфебрильная температура. Течение заболевания продолжительное, хроническое. Эффективность терапевтических воздействий низкая. После ликвидации острых явлений долгое время остаются небольшие уплотнения.

К сравнительно редким формам поверхностного тромбофлебита некоторые авторы относят септический тромбофлебит, а также тромбофлебит перфорантных вен с характерной симтоматикой. Еще одним редким, но интересным по происхождению, является тромботический процесс в венах плеча, который иногда наблюдается у больных, пользующихся костылями.

В отличие от хорошо известного тромбоза подключичной и подмышечной глубоких вен (синдром Pagget-Schroetter), Pisani в 1957 г. описал «тромбофлебит от напряжения» поверхностных вен области плеча и подключичной зоны — phlebitis par effort , возникающий также при чрезмерных физических напряжениях.

Клиническая симптоматика редких форм поверхностного тромбофлебита не отличается существенно от таковой при наличие варикозно-расширенных вен, а диагностика обычно не вызывает существенных проблем. Тем не менее, для исключения серьезных заболеваний, которые могут стоять за описанными редкими формами тромбофлебита, по показаниям следует предпринять более детальные исследования крови, включая гемокоагуляцию, фактор V Leiden, протромбин генных мутаций, протеин С и S, антитромбин C, антифосфолипидные антитела, фактор VIII и гомоцистеин.

Целесообразно проконтролировать уровень карцином-эмбрионального антигена, специфического антигена простаты /PSA/, произвести при необходимости колоноскопию, компъютерную томографию и мамографию у женщин.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь ввиду периостит, лимфангит, рожистое воспаление, узловатый васкулит, узловатую эритему, туберкулиды, саркоиды, саркому Капоши, олео- и липогранулемы.

Неоперативное лечение редких форм поверхностного тромбофлебита существенно не отличается от терапии при варикотромбофлебите. Основным показанием к оперативному лечению служит необходимость накладывания лигатуры в устье большой или малой подкожных вен и проксимальной резекции поверхностной венозной магистрали при восходящем характере тромбофлебита. При септическом тромбофлебите необходимо своевременно произвести множественные инцизии с эвакуацией гнойно-тромботического содержимого.

Что такое тромбофлебит? Этим термином называется воспаление стенки вены, возникшее из-за того, что появился очаг инфекционной этиологии. Такой очаг сопровождается образованием в просвете сосуда тромба. Существуют случаи, когда тромб не образуется, к такой ситуации применяется другое определение — флебит. Существует тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей, когда вышеперечисленные действия происходят в венах нижних конечностей, которые располагаются в жировой клетчатке под кожей на глубине от двух до трех сантиметров. На самом деле образование тромбов в венах требует к себе пристального внимания, так как они могут вести себя по-разному. Приведем три варианта поведения тромбов.

  1. Тромб может перекрыть просвет сосуда, тем самым нарушив кровообращение.
  2. Тромб способен оторваться от стенки и перенестись с кровью в другие органы.
  3. Лучший вариант развития — рассасывание тромба.

Ясно, что из этих трех вариантов опасными являются первых два, поэтому изучить эту болезнь нужно очень хорошо. Начнем с выяснения причин такого состояния.

Возникновение тромбофлебита связано с нарушением целостности венозной стенки, к чему также имеют отношение инфекционные агенты. Инфекции могут переходить на стенку сосуда из близких воспаленных тканей. Кроме того, это может происходить по лимфатическим сосудам. Как было сказано в начале, при тромбофлебите есть очаг воспаления хронического характера. Это может быть пневмония, тонзиллит, грипп, туберкулез, кариозные зубы, септикопиемия. Самой главное причиной считается застой крови, повышение коагуляции крови и изменение химического и физического состава крови. Отдельно можно выделить некоторые причины.

Одной из причин заболевания является тромбоз глубоких вен

  • травматические поражения;
  • наследственная склонность к образованию тромбов в крови;
  • варикозная болезнь;
  • инфекционные поражения;
  • злокачественные новообразования;
  • аллергические заболевания;
  • ожирение;
  • оперативные вмешательства;
  • нарушение целостности оболочек сосудов;
  • беременность;
  • введение медикаментов внутрь вен;
  • прием противозачаточных средств.

    Стоит отметить, что тромбофлебит, поражающий поверхностные вены, может быть двух видов:

    Острая форма так называется, потому что развивается внезапно. Такому состоянию также есть свои причины — это вирусная инфекция, травма, прием оральных контрацептивов и так далее. В общей сложности можно сказать, что причинами являются состояния, при которых повышается свертываемость крови. То, как это выглядит внешне, можно посмотреть на фото.

    На словах можно сказать, что при вовлечении в процесс расширенных вен, варикозные узлы становятся более плотными, и болезненными. Кроме того, они могут увеличиться в размере. Бывают случаи, что конечность начинает отекать, но происходит это лишь в той области, где поражается вена. Благодаря этому тромбофлебит, поражающий поверхностные вены, можно отличить от этой же болезни, которая поражает глубокие вены.

    При поражении поверхностных вен общее состояние человека обычно держится на удовлетворительном уровне, а наблюдаются местные проявления. Острая форма характеризуется следующими признаками:

    • тянущая боль колючего острого характера, поражающая пораженную вену;
    • по ходу вены наблюдается отек и выраженное покраснение;
    • повешенная температура, которая может доходить до 38 градусов;
    • озноб;
    • недомогание;
    • увеличение лимфоузлов.

    Тромбированные вены отличаются от расширенных варикозных вен отсутствием покраснения, повышенной температуры и боли в зоне пораженных вен. Кроме того, варикозные вены спадаются в горизонтальном положении, потому что кровь уходит дальше, то есть в глубокие вены, а тромбированная вена при прогрессировании лишь увеличивается в размерах.

    Осматривая пациента, врач обычно обращает внимание на обе нижние конечности, начиная пахом и кончая стопами. Он сравнивает окраску кожных покровов и анализирует отечность, гипертермию и болезненные ощущения. Яркое покраснение кожного покрова по ходу вены, которая поражена, наблюдается в первые несколько дней с того момента, как началось заболевание. После этого гиперемия начинает стихать, и кожа становится более спокойного цвета.

    При тромбофлебите малой подкожной вены местные проявления заметны не так сильно, как при поражении главного ствола большой подкожной вены. Объяснением этому служит строение фасций и мышц голени.

    Воспалительный процесс начинает стихать через несколько недель, но это может затянуть и на полтора месяца. Затем проходимость вены постепенно восстанавливается. Если при этом не было варикоза, то болезненность и усиленный рисунок подкожных мелких вен может наблюдаться долгое время.

    Диагностика не вызывает никаких проблем. Состояние определяется местом нахождения патологического процесса, его распространенностью, длительностью и степенью. Существует несколько методов исследования тромбофлебита.

    1. Ультразвуковая допплерография. Этот метод берет свое основание в эффекте Доплера. Специальным датчиком посылается сигнал, который отражается от объектов, находящихся в движении. Он улавливается другим датчиком, который рассчитывает изменение скорости распространения сигнала, образующегося от его соприкосновения с движущейся кровью. Компьютер регистрирует измененную частоту, обрабатывает ее математически и делает заключение.

    Пациенту проводят реовазографию

    Реовазография. Это неинвазивный метод, который позволяет исследовать кровообращение. Суть в том, что на какую-то область тела воздействует ток высокой частоты. Одновременно с этим регистрируется электрическое сопротивление, изменяющееся в зависимости от того, как ткань насыщается кровью.

  • Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. В этом случае сочетаются два метода — доплеровское сканирование и звуковое исследование, позволяющее посмотреть движение крови, структуру сосудов, а также помогает измерить диаметр сосуда и скорость кровотока.
  • Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография. Эти методы применяются в том случае, если ультразвуковые методы не дают достаточно информации.
  • Венография. Суть данного способа в том, что в венозное русло вводится специальный контрастный препарат, который прокрашивает сосуд изнутри. Это метод рентген-исследования применяется редко, так как широкое развитие получили вышеприведенные способы.

    Лечение должно проходить под постоянным наблюдением хирурга

    В начале лечения очень важно выбрать самый подходящий для пациента вариант. Если поверхностный тромбофлебит локализуется на уровне голени, то лечение может проходить в амбулаторных условиях под регулярным наблюдением хирурга. Но в этом случае больной должен осознавать, что, если заболевание перешло на уровень бедра, то, скорее всего, нужна госпитализация в стационар, иначе возможны серьезные осложнения. Госпитализация требуется и тогда, когда лечение заболевания на уровне голени не дает положительных результатов в течении двух недель.

    Больному очень важно соблюдать строгий постельный режим в том случае, если наблюдаются клинические признаки тромбоэмболии легочной артерии или же при проведении инструментального исследования выявился эмбологенный характер тромбоза. В общей сложности активность пациента должны быть ограничена выраженной нагрузкой физического характера, куда включается подъем тяжестей, бег и работа, требующая сильного напряжения брюшного пресса и мышц. Выделим основные моменты, которые должны учитываться при лечении тромбофлебита.

    1. Ограничение физической и двигательной активности.
    2. Соблюдение постельного режима при назначении его врачом.
    3. Использование эластичных бинтов, колгот и гольфов на пораженную конечность. Что применять и надо ли это делать, решает врач.
    4. Применение антикоагулянтной терапии: надропарин, далтепарин, эноксапарин. Обычно их назначают на одну неделю, после чего начинают принимать дезагреганты и антикоагулянты в форме таблеток: варфарин, ацетилсалициловая кислота.
    5. Флеботоники: диосмин, рутозид, троксерутин. Эти лекарственные средства активно борются с воспалением внутри.
    6. Нестероидные препараты, направлены на борьбу с воспалительным процессом.
    7. Гепарин, мазь: гепатромбин, лиотон-гель. Благодаря им стихает зуд и боль. Также они обладают выражено, иначе…
    8. Энзимотерапия: флогэнзим, вобэнзим. Эти средства оказывают противоотечостью
    9. Прополис. Если использовать его на местном уровне, они окажут обезболивающий эффект, уменьшат отек, укрепят венозную стенку, будут бороться с зудом и окажут противомикробное действие.
    Читайте также:  Классификация рака молочной железы википедия

    Хирургические методы могут быть разные. Рассмотрим три наиболее частых вариантов.

    Перевязка поверхностных вен

    Ее проводят тогда, когда консервативная терапия не дает нужных результатов. Цель такой операции заключается в том, чтобы прекратить процесс сбрасывания крови в поверхностные вены из глубоких. Перевязка может быть сделана через заднемедиальный доступ или через медиальный доступ. И в том и в другом случае осуществляется перевязка вен, находящихся ниже колена. Перед тем, как это сделать, необходимо провести пальпацию и дуплексное УЗИ, что поможет найти и отметить проекции, которые подлежат перевязке. Операция безопасна и комфортна, а для ее проведения вполне достаточно местного наркоза.

  • Венэктомия. Это слово переводится «удаление вены», что определяет суть операции: из кровотока исключается пораженный участок вен. Если притоки крови изменены в малой и большой подкожных венах, то эти притоки удаляют при помощи маленьких разрезов, чтобы был достигнут как можно больший косметический эффект. На практике это выходит так: хирург делает в коже прокол и через него цепляет пораженную вену маленьким крючком; второй крючок выделяет эту захваченную часть и удаляет его.
  • Иссечение тромбированных узлов поверхностных вен.

    Также тромбофлебит можно лечить народными способами, но перед этим нужно посоветоваться с врачом. Приведем примеры некоторых способов, которые не включают в себя лекарственную терапию.

    • употребление лука и чеснока.
    • нормализация веса.
    • правильное питание, которое включает в себя много клетчатки и минералов и ограничивает потребление калорийной пищи и животных жиров.
    • употребление яблочного уксуса: на половину стакана одна чайная ложка.
    • применение контрастных ванночек для ног, а также ополаскивание коленей и бедер.
    • налаживание опорожнения кишечника.
    • употребление чая их тысячелистника, горной арники и зверобоя продырявленного.
    • использование экстракта конского каштана, лекарственного окопника и донника, горной арники. Данные лекарственные травы обладают противовоспалительным действием.
    • придание ногам более высокого положения во время сна для улучшения оттока крови.
    • проделывание регулярных упражнений для ног.

    Отрыв тромба — одно из возможных последствий

    Самое опасное осложнение — отрыв тромба, так как оно может поспособствовать возникновению тромбоэмболии. Тромбофлебит может приводить к воспалению в стенках сосудов, что также распространяется на окружающие ткани.

    Но бояться слишком сильно не надо, так как возможность отрыва тромба при этой форме заболевания не такая большая, как при поражении глубоких вен, так как в последнем случае глубокие вены находятся в окружении мышц, а при движении вены происходит смещение вен и самого тромба. Однако, если не лечить обсуждаемую нами форму заболевания, что оно как раз может перейти в такую степень.

    Возможны еще некоторые осложнения:

    Избежать возникновения тромбофлебита поможет соблюдение нескольких простых правил.

    Длительное положение лежа вредно для здоровья

    Поверхностный тромбофлебит — воспалительное заболевание, характеризующееся развитием тромбоза и реактивного спазма поверхностных вен чаще нижних конечностей. Часто развивается как осложнение варикозной болезни. Ятрогенный тромбофлебит поверхностных вен иногда возникает после венопункции или веносекции.

    Локализация. Наиболее часто поражаются большая подкожная вена и её притоки в верхней трети голени, нижней и средней третях бедра. Редкие формы: тромбофлебит поверхностных вен молочной железы и передней грудной стенки (болезнь Мондора), а также тромбофлебит дорсальной вены полового члена.

    Классификация. Острые, подострые, рецидивирующие; мигрирующий тромбофлебит (повторяющийся тромбоз различных участков поверхностных вен, чаще всего на нижних конечностях); восходящие и нисходящие.

    Этиология. Флебит может развиться самостоятельно и вызвать венозный тромбоз, или же инфекция быстро присоединяется к первичному тромбозу поверхностных вен. Кроме того, он может быть вторичным при васкулитах, например, при узелковом периартериите и при облитерирующем тромбангиите (болезни Бюргера). Мигрирующий тромбофлебит может быть маркёром карциномы, чаще всего хвоста поджелудочной железы. Тромбофлебит дорсальной вены полового члена обычно вызывается острой или хронической травмой.

    Патогенез. Тромбофлебит развивается при наличии следующих условий: замедлении кровотока, повышении свёртываемости крови, повреждении стенки или клапанов вен, присоединении инфекции.

    Клиническая картина • Острый тромбофлебит возникает внезапно, сопровождается повышением температуры тела с предшествующим ознобом. По ходу поражённой вены пальпируют болезненный плотный инфильтрат в виде шнура. Над инфильтратом возможна гиперемия кожи с уплотнением подкожной клетчатки. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы • Подострая форма тромбофлебита протекает без острых местных воспалительных явлений, при нормальной или в первые дни незначительно повышенной температуре тела. При ходьбе умеренная болезненность, общее недомогание • Рецидивирующая форма характеризуется возникновением нового участка поражения поверхностных вен или обострением ранее возникшего процесса • При болезни Мондора тромбофлебит обычно локализован в верхнем передне — латеральном отделе молочной железы, либо распространяется от нижнего отдела железы через субмаммарную складку по направлению к реберной дуге и эпигастрию.

    Лабораторные исследования • Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышенная СОЭ • Увеличение ПТИ • Дуплексное ультразвуковое сканирование позволяет подтвердить распространение тромба на глубокие вены конечности • При мигрирующем тромбофлебите необходимо тщательное исследование органов пищеварения для исключения первичного онкологического заболевания. В диагностически неясных случаях рекомендуется определять содержание КЭАг в сыворотке крови.

    Дифференциальная диагностика • Рожистое воспаление • Лимфангиит • Целлюлит • Тендонит • Разрыв медиальной головки m. gastrocnemius.

    Консервативное лечение • Постельный режим, возвышенное положение конечности • Эластичное бинтование способствует фиксации тромба в поверхностных венах • Местно: компресс с мазью Вишневского, полуспиртовой компресс, тепло • Физиотерапия: ионофорез с тромболитином (трипсин — гепариновый комплекс) • Медикаментозное лечение •• Противовоспалительная терапия: ацетилсалициловая кислота, НПВС (реопирин, фенилбутазон). Антикоагулянты обычно не назначаются, за исключением случаев распространения процесса на глубокую венозную систему •• Рецидивирующий поверхностный тромбофлебит — антибиотики •• Ацетилсалициловая кислота как слабый антикоагулянт •• Троксерутин по 0,3–0,6 г/сут в течение 2–4 нед.

    Оперативное лечение. Операцию Троянова–Тренделенбурга выполняют при наличии тромба в устье большой подкожной вены (тромб удаляют).

    Осложнения • Гиперпигментация кожи над пораженной веной.• Организованный тромб, фиксированный внутри варикозного узла.• Тромбофлебит глубоких вен. Около 12% больных с тромбофлебитом большой подкожной вены выше уровня колена имеют распространение тромба на глубокие вены конечности (через перфороантные вены или сафено — феморальное соустье).• ТЭЛА • Суппуративный флебит может осложняться метастатическими абсцессами или септицемией • Стрептококковый лимфангиит

    Прогноз благоприятный при своевременном и адекватном соответствующем лечении. Больной должен быть информирован, что заболевание может длиться 3–4 нед или дольше. При варикозной болезни поверхностных вен нижней конечности вероятность рецидива очень высока. Для его профилактики рекомендуется флебэктомия.

    Синоним. Тромбофлебит поверхностных вен

    Тромбоз верхнего сагиттального синуса — закупоривание тромбом верхнего сагиттального синуса, единственного синуса, осуществляющего венозный отток от твёрдой мозговой оболочки. Причины. инфекция, осложнение остеомиелита, дегидратация, травма, опухоли. Клиническая картина. лихорадка, головная боль, заторможённость, растяжение вен волосистой части головы, судороги, афазия, гемиплегия; протекает обычно остро. Лечение зависит от причины: антимикробные препараты, дренаж, хирургическое лечение. Синоним. тромбоз верхнего продольного синуса. МКБ-10. G08 Внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит.

    Тромбоз кавернозного синуса — заболевание, характеризующееся инфицированием венозных каналов, осуществляющих венозный отток от лица и глазницы. Причины. прямое проникновение инфекции из глазницы и лица. Факторы риска. СД и иммунодефицитные состояния. Клиническая картина. экзофтальм, отёк соска зрительного нерва, головная боль, конвульсии, септическая лихорадка. Прогноз неблагоприятный. Лечение. госпитализация, интенсивный уход, внутривенная инфузия жидкостей и антибиотиков. Синоним. синдром кавернозного синуса. МКБ-10. G08 Внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит.

    Тромбоз почечной вены. Причины. операция в полости живота, хроническая сердечная недостаточность, дегидратация, заболевания почек, снижение почечного кровотока. Клиническая картина. поясничная боль, дизурия, увеличенная болезненная почка. Течение может быть острым и хроническим. Лечение. антикоагулянты, глюкокортикоиды. МКБ-10. N28 .0 Ишемия или инфаркт почки.

    Лекарственные средства и Медицинские препараты применяемы для лечения и/или профилактики «Тромбофлебит поверхностный».

    Фармакологическая группа(ы) препарата.

    Медицинские препараты или лекарственные средства входящие в фармакологическую группу.

    Тромбофлебит – это сосудистая патология, которая характеризуется воспалительным процессом венозной стенки с образованием тромба, частично и полностью перекрывающего просвет вены. В основном тромбофлебит локализуется в области нижних конечностей и поражает, как правило, вены, находящиеся под кожей и глубоко в мышечной ткани. Тромбофлебит является следствием осложнения инфекционного патологического процесса, который переходит на венозный сосуд из раны, а также в результате гиперкоагуляции и нарушенной структуры венозной стенки. Однако зачастую на развитие тромбофлебита оказывает влияние патология расширенных вен вследствие варикоза.

    Кроме того, те тромбы, которые образовываются во время патологического процесса, могут не только закупоривать вену и тем самым нарушать кровоток, но и в случае отрыва, вызывать тяжелейшие осложнения, и даже летальный исход.

    Рассматривают несколько вариантов течения тромбофлебита. Он может характеризоваться симптоматикой острого течения, а также подострого и хронического. Кроме того, протекать в гнойной и негнойной форме.

    Данное заболевание считается очень опасным и требует незамедлительного осмотра специалистом и назначения адекватного лечения, чтобы не допустить таких осложнений, как тромбоз глубокорасположенных вен, тромбоэмболию легочной артерии и сепсис.

    Для данного заболевания характерен флебит (воспалительный процесс венозной стенки) и перифлебит с формированием внутри сосуда кровяных сгустков или тромбов. Большинство больных страдают тромбофлебитом конечностей, причем в основном нижних. Вены ног бывают поверхностными, лежащие под кожей, и глубокими, которые соединяются между собой с помощью анастомозов, то есть перфорирующими венами. У всех этих вен имеются клапаны, обеспечивающие кровоток только в одном направлении и непрерывно по основным венам от периферических отделов к центру, а по перфорантным – из подкожных вен в глубокорасположенные.

    Тромбофлебит конечностей относится к полиэтилогичекой патологии. На его появление влияет нарушенная целостность вены и факторы инфекционного характера. Венозная стенка может быть инфицирована близлежащими тканями или получить инфекцию по лимфосистеме, а также через кровь. В развитие тромбофлебита конечностей не последнюю роль играет имеющийся у человека кариес, пневмония, туберкулёз. тонзиллит, то есть присутствующая в организме патологическая инфекция. Конечно же, важная роль в возникновении этого заболевания отводится варикозному расширению вен, слабой работе сердца, длительному соблюдению постельного режима, т. е. замедленному процессу кровотока; изменениям состава крови и повышенных её коагулирующих свойств. А к предрасполагающим факторам развития тромбофлебита относятся пониженная реактивность организма и нарушенная деятельность нервной и эндокринной систем.

    Как правило, тромб, который сформировался в вене, в основном рассасывается и проходимость сосуда постепенно восстанавливается, но может этого и не произойти, тогда образуются флеболиты (венозные камни). Кроме того, в некоторых случаях отмечается гнойное расплавление кровяного сгустка или вовсе его отрыв, и даже перенос, например, в лёгкие. Таким образом, развивается тромбоэмболия ЛА с образованием инфаркта.

    Тромбофлебит бывает инфекционной и асептической этиологии. В первом случае этот патологический процесс развивается в послеродовой период или после перенесенного аборта; сыпного тифа, рожистого воспаления, гриппа, абсцесса; при туберкулёзе и септикопиемии. Асептический тромбофлебит формируется при варикозе, мигрирующем флебите, при сдавливании вен, ранах и патологиях сердца, а также сосудов.

    Тромбофлебит конечностей может протекать в острой (гнойного и негнойного характера), подострой и хронической форме как при поражении вен на поверхности, так и глубокорасположенных. Кроме того, существует процесс образования рецидивов при хронически протекающем тромбофлебите.

    Тромбофлебит вен, находящихся под кожей, в острой форме характеризуется внезапным началом в сопровождении незначительного подъёма температуры. У больных появляются боли в поражённом участке вены, которые усиливаются при некоторых движениях конечности, пациенты испытывают общее недомогание. При этом конечность приобретает отёчность, а вены характеризуются своей плотностью, болезненностью со шнуровыми инфильтратами. Кожные покровы над ними становятся гиперемированными, цианотичного оттенка, они болезненны при пальпации. Патологический процесс длится до четырёх недель.

    Достаточно часто проявляют себя симптомами подострая и хроническая стадии. При значительном отёке конечности, можно предположить, что тромбофлебит перешёл на глубокорасположенные в мышцах вены. Данный тип тромбофлебита или флеботромбоз развивается как следствие осложнения предыдущего. При этом у больных резко поднимается до высоких показателей температура, их начинает знобить. Заболевание характеризуется сильными болями в конечностях, которые особенно усиливаются при кашле, появляется тахикардия и симптом Малера. Поражённая конечность резко отекает, постепенно бледнеет, становится синюшно-мраморного оттенка, при этом она холодная на ощупь и определённо напряжена. При пальпации отмечается характерная кулисная боль в пяточной области. А при сдавливании мышц голени и при сгибании тыла стопы появляются сильного характера боли. На поражённой стороне конечности пульс значительно ослаблен или совсем отсутствует. Лимфоузлы регионарного характера увеличиваются в размерах, и вызывают некоторую болезненность. В среднем такой тромбофлебит продолжается от двух до трёх месяцев, который в некоторых случаях излечивается, но в основном становится подострым или хроническим.

    Без проведения соответствующего лечения остро протекающего тромбофлебита, заболевание может перейти в гнойную патологию. Как правило, он считается осложнением гнойного патологического процесса окружающих вену тканей. В этом случае гнойные тромбы расплавляются и таким образом, развиваются многочисленные флегмоны и абсцессы, приводящие к септикопиемии. А при сниженном иммунитете плохо пролеченный или недолеченный тромбофлебит конечностей может привести к дерматитам, экземам, трофическим язвам, флебэктизиям, изъязвлениям сосудов, флебосклерозу, тромбоэмболии, лимфаденитам, лимфангитам, ишемическим невритам и сепсису.

    Кроме того, тромбофлебит может изначально характеризоваться подострым течением. Клинически он проявляет себя незначительным появлением отёков с болями ноющего характера, усиливающимися при напряжении поражённой конечности. При этом температура не повышается, а вены становятся плотными с небольшими инфильтратами на отдельных участках. Кроме того, они почти безболезненны с синевато-коричневой окраской. В этой стадии тромбофлебита, которая протекает до четырёх месяцев, больные могут выполнять незначительную работу без особой физической нагрузки.

    Тромбофлебит конечностей переходит в хронически протекающую стадию при заболевании расширенных вен, т. е. при варикозе. Эта стадия характеризуется сильной утомляемостью нижних конечностей даже после ходьбы. По ходу поражённой вены, при пальпации, определяется уплотнённый тяж с чёткими узлами. Затем конечность приобретает пастозность и сильный отёк, не исчезающий после ночного отдыха. В случае длительного течения тромбофлебита можно на конечности наблюдать расстройства трофического характера, индурацию кожи и язвы.

    У больных с тромбофлебитом, который поражает глубокорасположенные вены, постоянно присутствует тяжесть в больной ноге и ноющего характера боли с определённой отёчностью.

    Возникновение рецидивов при хроническом тромбофлебите может быть связано с травмой нижней конечности, инфекциями или другими неблагоприятными воздействиями. Это проявляется всеми симптомами местного характера в результате воспалительного процесса и изменениями в общем состоянии больного.

    После проведения недостаточного лечения тромбофлебита, разрушается клапанный аппарат и нарушается кровоток, что приводит к развитию посттромбофлебитического синдрома при наличии ХВН, которая характеризуется компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной стадиями течения.

    Воспалительный процесс венозной стенки при наличии инфекции вблизи поверхностной вены, который сопровождается формированием в ней тромба и представляет такое патологическое заболевание, как поверхностный тромбофлебит. Данная сосудистая патология может развиваться в результате различных заболеваний инфекционного генеза, травм, оперативных вмешательств, злокачественных новообразований (паранеопластический синдром) и аллергических патологий. Очень часто поверхностный тромбофлебит развивается на фоне варикозного расширения вен. А вот дуплексное УЗИ показывает то, что почти 20% больных страдают поверхностным тромбофлебитом в сочетании с флеботромбозом.

    Острое течение данного заболевания встречается крайне редко и считается патологией механического повреждения вен в результате внутривенного введения препаратов и катетеризации; гнойного очага на поверхности; травмы; образования незначительных трещин между пальцами стопы.

    Для патогенеза образования тромба большое значение имеют нарушения в структуре вены, замедленный процесс кровотока и гиперкоагуляция (триада Вирхова).

    В основе симптомов поверхностного тромбофлебита лежат болевые ощущения, появление гиперемии, шнуровидное уплотнение с характерной болезненностью по всей поражённой тромбом вене, незначительное появление отёчности тканей в воспалённой зоне.

    Больные чувствуют себя удовлетворительно с незначительным субфебрилитетом. Очень редко наблюдается состояние, характеризующееся гнойным расплавлением тромба и образованием целлюлита.

    Когда поверхностный тромбофлебит распространяется вверх до области паха, по большой вене под кожей, развивается тромбофлебит восходящего характера. Такое же распространение заболевания в подвздошном венозном сосуде приводит к формированию подвижного или флотирующего тромба, который является реальной угрозой его отрыва и ТЭЛА. Аналогичные осложнения развиваются при тромбофлебите в малой вене под кожей, в результате попадания тромба в сосуд подколенной вены.

    Характерной тяжестью заболевания проявляет себя тромбофлебит септического гнойного характера, к которому могут присоединиться осложнения в виде флегмоны конечности, сепсиса, метастатического абсцесса в некоторых органах, таких как лёгкие, почки, головной мозг.

    Как правило, проведение диагностирования поверхностного тромбофлебита не составляет особых проблем. Чтобы уточнить проксимальные границы тромбообразования назначают дуплексное сканирование. Это позволяет выяснить истинные границы тромба, так как они могут не соответствовать пальпируемым границам. Участок венозного сосуда с наличием тромба характеризуется ригидностью, неоднородностью просвета без имеющегося кровотока. Очень важно уметь провести дифференцирование данного заболевания с лимфангиитом.

    Амбулаторное лечение поверхностного тромбофлебита с применением консервативной терапии возможно только при проксимальной границе тромба, не выходящей за пределы голени. В этом случае назначают препараты, которые улучшают свойства крови, влияют на тромбоциты (Трентал, Ацетилсалициловая кислота, Троксевазин и Курантил). А также те, которые снимают воспаление венозной стенки (Ибупрофен, Реопирин, Ортофен и Бутадион) и препараты гипосенсибилизирующего действия (Димедрол, Тавегил, Супрастин). При необходимости применяют антибиотики. Кроме того при поверхностном тромбофлебите назначают Гепариновую мазь, а также мази с неспецифическими нестероидными противовоспалительными препаратами (Ортофен, Бутадион, Индометацин). В обязательном порядке на поражённую нижнюю конечность накладывают эластичные бинты. Кроме того, рекомендуют в определённом дозировании ходьбу.

    При тяжело протекающем поверхностном тромбофлебите лечение проводят в стационаре с дополнительным назначением Гепарина и антибиотиков в случае присоединения инфекции.

    После стихания воспалительного процесса назначают электрофорез с Гепарином, Йодидом калия, Трипсином и диатермию. А хирургические методы лечения начинают при восходящем тромбофлебите.

    В основном тромбофлебит поражает варикозно расширенные вены под кожей на нижних конечностях (варикозотромбофлебит) и представляет собой осложнение варикозного заболевания или посттромбофлебитической патологии.

    Кроме того, тромбофлебит может формироваться и в венах, находящихся на поверхности, которые визуально не имеют характерных изменений. В этом случае, особенно если отмечается рецидив заболевания, в первую очередь исключают паранеопластический синдром. Среди процессов бластоматозного характера лидирующее место занимает рак поджелудочной железы .

    Тромбофлебит может также характеризоваться возникновением в результате ятрогенных факторов, таких как лечебная катетеризация и даже однократная пункция вены, если при этом вводился раздражающий или концентрированный раствор, например, 40% р-р Глюкозы.

    Варикозные вены являются благодатной почвой для образования тромбоза в связи с дегенеративными изменениями стенки сосуда и замедленными процессами кровотока, которые и относятся к важнейшим причинам развития тромбофлебита. В подкожных венах, расположенных на нижних конечностях, имеется весь комплекс условий для формирования процесса тромбообразования, которому способствуют ранимое состояние сосудистой стенки, перегрузки статистического характера, расширение и деформация вены, недостаточное функционирование клапанов. При соответствующем изменении состава крови и плазмы на фоне застоя и нарушения кровотока, в венах легко образуются тромбы.

    Непосредственной причиной в развитии тромбофлебита выступает баланс активности двух систем, таких как свёртывающая и противосвёртывающая, а также в каком состоянии находится эндотелий и активный ламинарный ток крови. Поэтому существует множество факторов, которые способны внести нарушения в этот баланс. Значительное место отводиться состояниям тромбофилического характера как врождённой, так и приобретённой этиологии, которые обусловлены дефицитом ингибиторов свёртываемости или дефектами в работе фибринолитической системы. А эти «ошибки» или дефекты в гемостазе с возрастом только накапливаются. Поэтому у людей после сорока пяти лет повышается вероятность развития тромбофлебита.

    К факторам, которые провоцируют образование тромбов как в венах на поверхности, под кожей, так и в глубокорасположенных, относятся хирургические операции, особенно на нижних конечностях и органах таза. А также различные травмы костей, иммобилизация, гиподинамия после операции, параличи, соблюдение постельного режима после инфаркта миокарда, злокачественные опухоли и парезы являются способствующими факторами в возникновении тромбофлебита.

    Инициированию заболевания способствуют препараты, содержащие эстрогены, которые принимаются в качестве контрацептивной цели, а иногда и в качестве заместительной. При этом происходит сдвиг гемостаза гиперкоагуляционного свойства.

    Очень часто период беременности, после родов и абортов характеризуется осложнениями в виде тромбофлебита, так как кроме изменений гормонального фона, снижения фибринолитической активности состава крови и нарастания фибриногена появляется дилатация вен, венозный стаз и выброс в ток крови тромбопластина тканей после отделения плаценты. Кроме того, различные почечные заболевания, болезни кишечника, печени нарушают баланс инактивации, синтеза и выведения продуктов системы свёртывания крови.

    Помимо этого, тромбофлебит развивается в результате ушиба тканей и укуса насекомых как следствие поверхностного расположения вен после незначительной травматизации. Также процессы изменения вен под кожей, повреждения эндотелия и стаза вен только прогрессируют при продолжительности варикозной болезни. А нарушение кровотока, образ жизни при малой активности, ожирение. длительные нагрузки статистического характера только повышают процент развития данного заболевания.

    Для того чтобы начать лечение тромбофлебита необходимо определиться с основными положениями в лечебной тактике, по отношению к пациентам с данным заболеванием.

    Во-первых, необходимо не допустить распространение тромбоза на глубоко лежащие вены; во-вторых, в кротчайшие сроки купировать воспаление; в-третьих, предупредить процессы рецидивирующего характера.

    Амбулаторная методика лечения тромбофлебита допустима только тогда, когда диагноз не вызывает сомнений и тромбофлебит реально не распространяется в систему глубоких вен, а больной выполняет все рекомендации лечащего врача.

    А вот при первичной локализации тромбофлебита в области бедра или в верхней части голени, несмотря на проводимое лечение, проводят незамедлительную госпитализацию в хирургическое отделение. Так же срочно госпитализируют при флеботромбозе и клинических проявлений ТЭЛА.

    Консервативная терапия больного с тромбофлебитом состоит из режима, эластической компрессии поражённых конечностей, системной фармакотерапии и местного лечебного воздействия. Всё это способствует прекращению образования тромбов и их распространению, а также купированию воспалительных изменений венозной стенки и близлежащих тканей, устраняя при этом боль.

    При тромбофлебите острого характера режим больного должен оставаться активным с обычным образом жизни, где допускаются прогулки пешком без ограничений. Необходимо только избегать длительных неподвижных стояний или сидений. Не следует назначать постельный режим, так как он замедляет кровоток в нижних конечностях, а это одна из причин развития тромбофлебита.

    Фармакотерапия должна состоять из нестероидных противовоспалительных препаратов, которые быстро снимают воспаление, обладают обезболивающим эффектом и оказывают действие дезагрегантного характера на гемостаз. В этом случае хорошо подходит парентерально Кетонал (Кетопрофен) на первые три дня, а затем переходят на таблетированный приём Ретарда или ректальных свечей. Неплохим эффектом обладает Вольтарен (Диклофенак). Нестероиды, как правило, используют в течение недели в сочетании с Венорутоном, Рутинном или Троксевазином, которые действуют на венозную стенку, снижают её проницаемость и уменьшают воспаление. При аллергических реакциях на эту группу препаратов назначают микронизированный Детралекс. В некоторых случаях принимают Флогэнзим или Вобэнзим строго за полчаса до еды, запивая значительным количеством жидкости.

    Энзимотерапия воздействует на основу патогенеза тромбофлебитов. Препараты этой группы влияют на гомеостаз, иммунную систему, на течение воспалительного процесса, снижают тромбообразование и повышают фибринолиз, участвуют в процессах торможения агрегации тромбоцитов, улучшая качество эритроцитов.

    В дальнейшем проводится антикоагулянтная терапия только в случаях симультанного тромбоза глубокорасположенных вен, при тромбофлебите с наличием посттромбофлебитической болезни, при восходящей форме заболевания, когда невозможно экстренно прооперировать. Предпочтение отдаётся Гепаринам низкомолекулярного свойства (Далтепарин, Надропарин, Эноксапарин), которые легче дозировать и которые не нуждаются в постоянных тестах на коагуляцию.

    На пятый день лечения переходят на антикоагулянты непрямого действия (Аценокумарол, Синкумар, Варфарин) с продолжительностью приёма до трёх месяцев. В тех случаях, когда невозможно контролировать МНО, адекватно рассчитать дозу или при имеющихся противопоказаниях (цирроз печени, гепатиты, беременность ) профилактическая доза приёма Гепарина может быть пролонгирована в этот период лечения.

    На сегодня так же хорошо себя зарекомендовал новый антикоагулянтный препарат Эксанта. У него широкий терапевтический спектр действий, он не взаимодействует с лекарственными препаратами, пищей и алкоголем, что позволяет не проводить постоянный мониторинг дозы.

    Лечение тромбофлебита местного характера является дополнением к предыдущей терапии. В самом начале патологического процесса используют в качестве обезболивающего пузырь со льдом. А затем применяют различные мази, но без наложения компрессов. Для прекращения образования тромбов и стихания воспаления неизменным успехом пользуется Лиотон-гель, который наносится на поражённую область, после чего больной некоторое время держит ногу в приподнятом состоянии, а затем бинтует конечность или надевает компрессионное бельё. Можно также использовать крем Кетонал и Вольтареновую мазь, которые чередуют в применении. А вот Троксевазиновая мазь, популярная у врачей и больных, оказывает незначительный эффект при тромбофлебите и ХВН.

    Кроме того, обязательным компонентом лечения заболевания является эластическая компрессия, которая уменьшает застой в венах и тем самым воздействует на Вирховскую триаду. Первоначально применяют эластическое бинтование. Данный бандаж накладывается с помощью бинтов средней степени растяжимости от самой стопы до половины бедра. В случае отсутствующих болей сразу используют компрессионный трикотаж в виде высоких чулок второго класса.

    В начале протекания тромбофлебита на протяжении семи дней эластическую компрессию проводят круглые сутки, даже на время сна. При смене чулка или бандажа во время нанесения мазей, поражённая нога должна находиться в возвышенном положении. А в тех ситуациях, когда варикоз присутствует на двух конечностях, то эластическую компрессию применяют не только на поражённую тромбофлебитом конечность, но и на вторую, без поражения. После того как стихает тромботический и воспалительный процессы через десять дней отказываются от ночного бинтования, но нога при этом должна находиться на валике или подушке.

    Эластическая компрессия является хорошей профилактикой рецидива тромбофлебита, поэтому её необходимо продолжать использовать и после пройденного курса лечения.

    Таким образом, важно запомнить, что лечение тромбофлебита должно проходить только в комплексе: эластическая компрессия и системное медикаментозное лечение. Только такое сочетание может помочь в купировании патологического процесса и в быстром восстановлении работоспособности больных.

    Оперативное вмешательство рассматривается только при варикозном тромбофлебите, который поражает нижние конечности. А в остальных ситуациях, таких как ятрогенное поражение поверхностных вен верхних конечностей, поражение нерасширенных венозных сосудов нижних конечностей, достаточно назначения и выполнения консервативных методов лечения.

    Благодаря полномасштабному оперативному вмешательству на венах ног решаются основные терапевтические задачи: предотвращают тромбоз глубокорасположенных вен, быстро купируют заболевание и не допускают рецидива. Однако не все пациенты могут перенести данную операцию, а иногда она просто невыполнима в связи с особенностью патологического процесса. Поэтому в таких случаях прибегают к радикальным и паллиативным хирургическим вмешательствам.

    В ходе радикальной операции при тромбофлебите на фоне варикоза удаляют все тромбированные и нетромбированные вены, а также выполняют диссекцию перфорантов, которые имеют клиническое значение. Такая хирургическая операция проводится только при варикозе. А при посттромбофлебитическом заболевании она может только ещё больше нарушить венозный кровоток из поражённой нижней конечности, поэтому практически неприемлема.

    Применение радикальной операции помогает не только излечить тромбофлебит, но и устранить причину, которая способствовала его образованию, и таким образом, гарантировать пациенту невозникновение рецидива и прогрессирования ХВН.

    Проведение паллиативной операции не способствует ускорению процесса выздоровления пациента и не устраняет возможность развития рецидива тромбофлебита, но эта операция помогает в том, что не допускает распространение тромбоза на глубокорасположенные вены. А если это происходит, то с помощью паллиативного хирургического вмешательства удаляют тромб, находящийся в венах на бедре или под коленом. Иногда чтобы сократить реабилитационный срок больных эта операция проводится в сочетании с тромбэктомией через кожу.

    Абсолютными показаниями к проведению операции при тромбофлебите являются: распространение тромба на глубокорасположенные вены и ситуации клинического характера, при которых имеется реальная угроза жизни больному. Экстренная операция выполняется при втором, третьем и четвёртом типе тромбофлебита.

    Первый тип заболевания характеризуется поражением дистальных отделов. В этом случае не требуется проведение экстренной операции, назначают плановую венэктомию.

    При втором типе тромбофлебита поражаются проксимальные вены. Проводят кроссэктомию поверхностных вен в сочетании с венэктомией в области бедра.

    Третий тип – это распространение заболевания. Проводят тромбэктомию из магистральных сосудов на глубокорасположенную вену с кроссэктомией венозной системы. А также тромбэктомию с кроссэктомией и удалением v. saphena magna в области бедра. Кроме того, выполняют тромбэктомию из вены на бедре и подвздошной вены с радикальной венэктомией или тромбэктомию из вены под коленом с венэктомией в бассейне v. saphena parva.

    При четвёртом типе тромбофлебита поражаются вены под кожей. Выполняют кроссэктомию с тромбэктомией; радикальную венэктомию с тромбэктомией из перфорантной вены.

    И при пятом типе поражение имеет симультанный характер. В этом случае делают кроссэктомию с одновременным введением антикоагулянтов, а также троссэктомию с перевязкой вены на поверхности бедра. Имплантируют кава-фильтр или проводят пликацию полой вены внизу.

    Таким образом, правильно выбранный метод хирургической операции в сочетании с терапевтическими техниками лечения могут излечить больных с диагнозом тромбофлебит.

    источник