Рак молочной железы у женщин репродуктивного возраста

Рассказывает главный онкологмаммолог ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России» к.м.н. Александр Александрович Орлов.

– В настоящее время точные причины развития рака груди окончательно не изучены, но известны ли факторы, которые провоцируют его развитие?

– Одна из основных причин роста заболеваемости – гиперэстрогения – повышенный уровень женских половых гормонов. За последние сто лет жизнь женщины существенно изменилась. Месячные у девушек приходят в среднем в 12 лет, а заканчиваются у женщин в 52 года (для сравнения: в 1905 году – в 16 лет и 42 года соответственно), следовательно, яичники активно функционируют и производят гормоны. Женщина стремится сделать карьеру, поэтому сплошь и рядом поздние роды, количество родов существенно снизилось. А ведь роды – это своеобразный защитный механизм. Во время беременности яичники приостанавливают свою деятельность, потребности в созревании яйцеклеток больше нет: цель достигнута – оплодотворение состоялось, и яичники «уходят в спячку». Следовательно, нет такого количества женских половых гормонов все 9 месяцев. Плюс 6 месяцев кормления грудью, итого 15 месяцев «перерыва». И если таких «перерывов» в жизни женщины мало, то гиперэстрогения практически ей обеспечена. А опухолевой клетке молочной железы для деления и дальнейшего роста нужны женские половые гормоны.

Не защищена женщина и во время менопаузы, когда происходит снижение общего количества эстрогенов и меняется соотношение женских и мужских гормонов в сторону последних. В этот период в работу включается фермент ароматаза, который превращает мужские половые гормоны в женские. Поэтому мы вынуждены констатировать, что рак молочной железы может возникнуть в любом возрасте. Но пик заболеваемости раком молочной железы отмечается в цветущем женском возрасте – 45 и 55 лет.

– Последние исследования также доказывают влияние наследственного фактора в развитии рака молочной железы.

– Да, генетический фактор играет важную роль в развитии рака молочной железы. Объясняется это тем, что близкие родственники (по женской линии) часто являются носителями так называемых мутантных генов рака молочной железы (BRCA1 и BRCA2). При выявлении этих генов риск развития рака молочной железы очень высок и составляет более 80%. Мутантный ген может быть получен от мамы или от бабушки, при этом в последнем случае риск еще выше. При выявлении мутантных генов в связи с высоким риском заболевания раком молочной железы рекомендуется регулярно проводить полное обследование, а в ряде случаев прибегнуть к двусторонней мастэктомии (удаление молочных желез). В США и ряде других стран проводятся профилактические операции по удалению молочных желез. Но и отсутствие этих генов еще не гарантия того, что рак молочной железы не появится.

– А связывают ли развитие рака молочной железы с ухудшением экологической обстановки, большей подверженности стрессам, сопутствующими заболеваниями?

– В отличие от других локализаций рака (в частности, легких или мочевого пузыря) ни один из канцерогенов окружающей среды не удалось убедительно связать с возникновением рака молочной железы. И вопреки убеждению некоторых пациентов, психологический стресс не оказывает здесь решающего влияния, потому что в процессе жизнедеятельности возникает адаптация к стрессу. Недавние сообщения свидетельствуют о связи между травмами молочной железы и последующим развитием рака, однако эта связь убедительно не доказана. Предметом оживленных дискуссий какоето время являлся вопрос о вирусной природе некоторых форм рака молочной железы, но в результате ученые дали отрицательный ответ.

Сопутствующие заболевания – холецистит, сахарный диабет, ожирение – также способствуют развитию заболевания.

Часто рак молочной железы связывают с наличием дисгормональных изменений в молочных железах (различные формы фиброаденоматоза, мастопатия и т. д.). Особенно это было популярно несколько десятилетий назад. Поэтому и появился термин «предопухолевое заболевание молочных желез». Но исследования последних лет убедительно доказали, что это заключение в корне неверно. Достаточно посмотреть на статистику. Различные формы фиброаденоматоза у женщин репродуктивного возраста наблюдаются в 80100% случаев в зависимости от местности проживания. В то время как раком молочных желез страдает значительно меньше женщин. Дисгормональные изменения молочных желез являются сопутствующим моментом в течение большей части жизни женщины, постепенно исчезая в менопаузе. Многие формы фиброаденоматоза не требуют лечения, так как полностью проходят, когда женщина достигает менопаузального периода. Более того, перехода фиброаденоматоза в рак не видел ни один патологоанатом. Опухолевые клетки молочной железы появляются de novo, то есть на новом месте.

С другой стороны, при некоторых формах фиброаденоматоза, особенно пролиферативных (там, где происходит активное деление клеток), рак возникает чаще. Однако не из этих клеток. По всей видимости, причины, лежащие в основе пролиферативных форм фиброаденоматоза, близки к причинам, вызывающим рак молочной железы. Онкологи рекомендуют регулярно наблюдаться женщинам репродуктивного возраста с различными формами фиброаденоматоза, так как именно в этих случаях легче всего пропустить начальные стадии рака молочной железы.

– Какие видимые изменения молочной железы должны насторожить женщину?

– Любые изменения молочных желез, особенно после 35 лет: уплотнение в молочной железе любых размеров, ассиметричное втяжение соска или кожи, изменение контура молочной железы. На более поздних стадиях опухолевого процесса появляются изменения кожных покровов молочных желез в виде «лимонной корочки», местного отека, кровянистых выделений из соска, изъязвлений кожи и в окружении опухоли очагамисателлитами.

Но не всегда проявление заболевания лежит, как говорится, на поверхности. При минимальных размерах опухоли в 15 мм диагностика достаточно сложна. Единственный способ выявить опухоль на ранней стадии – маммография. Ультразвуковое исследование, которое целесообразно проводить в более молодом возрасте – до 35 лет, имеет большую погрешность и надежно выявляет опухоли более 5 мм в диаметре.

– Сегодня все большее значение придается современным методам исследования опухоли, чтобы сделать лечение более эффективным и оправданным. Расскажите о них.

– Иммуногистохимические методы исследования дают нам информацию о сущности опухолевого процесса – степени его злокачественности, активности делящихся клеток, факторе роста. Проводится количественная оценка рецепторов на поверхности опухолевых клеток к эстрогенам и гормону желтого тела – прогестерону. Это позволяет планировать объем лечения, определять в нем роль гормонотерапии и необходимость ее проведения, прогнозировать риск возникновения рецидива заболевания. Имеет прогностическое значение и количественная оценка генасупрессора р53, отвечающего за регуляцию процесса гибели клеток (апоптоза). В каждом конкретном случае врач определяет объем иммуногистохимического обследования опухоли.

– Какие варианты лечения на сегодняшний день существуют?

– Разработана молекулярногенетическая классификация опухолей молочной железы, отличающихся по чувствительности к различным видам лекарственной терапии и прогнозу заболевания.

Известно, что чем моложе пациентка, тем, как правило, «злее» опухоль. Опухоли такого типа имеют большую вероятность рецидивов и зачастую чувствительны к некоторым видам химиотерапии, включая таргетную терапию.

У пожилых женщин рак молочной железы, как правило, протекает более доброкачественно, позже метастазирует и лучше поддается дополнительным методам лечения, особенно при гормонозависимых формах очень эффективна гормонотерапия. Особняком стоит тройной негативный тип рака молочной железы, который хуже поддается любому виду лечения, но количество этих форм не превышает 15%.

– Специализированный маммологический центр начал работу в 2006 году. Сколько прооперировано пациенток и возможно ли уменьшение объема оперативного вмешательства?

– За эти годы в нашем центре прооперировано более 500 пациенток. Самой младшей пациентке было 23 года, самой старшей – 96 лет. В своей работе при выборе лечебной тактики мы применяем все возможные методики. Иммуногистохимический метод позволяет нам достаточно точно определять и необходимый объем операции, и терапевтические методики в каждом конкретном случае.

Основным методом лечения рака молочной железы и в настоящее время является хирургический. Причем диагностика опухоли, находящейся на раннем этапе развития (минимальный рак до 1 см в диаметре), на которую направлены все современные методы обследования, позволяет более чем в половине случаев выполнять частичное удаление молочной железы (органосохраняющая операция). Мировая тенденция в онкологии – прежде всего органосохраняющее лечение в сочетании с химиолучевой и гормональной терапией. В нашем центре доля органосберегающих операций по поводу рака молочной железы доходит до 53%. Это означает, что более половины пациенток имели опухоли III стадии или же прошли предоперационное лечение, позволившее добиться уменьшения размеров опухоли и выполнить органосохраняющую операцию. Многие пациентки были избавлены также от полного избыточного иссечения подмышечных лимфатических узлов, особенно в случае отсутствия их поражения. В ряде современных исследований доказано, что наличие микрометастазов в лимфоузлах менее 2 мм не ухудшает показатели безрецидивной и общей выживаемости.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Прогноз при раке молочной железы считается у специалистов самым благоприятным из всех онкологических заболеваний у мужчин и женщин. Это стало возможным вследствие того, что данное заболевание хорошо изучено, и выработано достаточно мер для качественного и своевременного лечения опухолей груди.

Рак молочной железы является самым распространённым онкологическим заболеванием среди женщин. Причём, данной «напасти» подвержены жительницы европейской части земного шара, американки Северного и Южного континента, а также представительницы ряда азиатских стран.

Каждый год мировое медицинское сообщество фиксирует более одного миллиона заболеваний раком груди. За последние четверть века количество случаев онкологии молочной железы стало стремительно расти, и в первую очередь, подобная тенденция касается жительниц крупных и средних городов. Можно заметить, что заболеваемость раком молочной железы за данный период возросла приблизительно на тридцать процентов. Причём, наиболее подвержены этому недугу женщина старше тридцати пяти лет.

Какие же специфические меры необходимо предпринять, чтобы предотвратить вероятность заболевания раком молочной железы или же снизить степень запущенности данной болезни? Прежде всего, женщинам необходимо знать, что ежегодный профилактический осмотр у маммолога позволяет выявить опухоль груди на ранней стадии. Тем самым увеличиваются шансы на благоприятный прогноз излечения от данного недуга. Но в нашей культуре принято прибегать к консультации специалиста, если проблема уже заявила о себе «в полный рост». Большинство больных женщин обращаются к маммологам или онкологам уже в том состоянии, когда опухоль имеет явные внешние признаки, а также влияет на общее самочувствие пациентки и проявляет существенные симптомы онкологического заболевания. Подобная ситуация сильно затрудняет лечение, при этом снижая в разы благоприятный прогноз на избавление от рака груди и продление срока жизни больной.

Поэтому, любая заботящаяся о своём здоровье женщина, особенно проживающая в крупном городе, должна взять за правило ежегодный диспансерный осмотр у маммолога. Эта процедура не занимает большого количества времени, но в то же время, позволяет предотвратить заболевание или же существенно снизить риски при раннем выявлении опухолевых процессов. После определённого критического возраста (обычно, после тридцати пяти лет) маммолог назначает специальное рентгеновское обследование молочной железы – маммографию. Подобная процедура позволяет выявить опухолевые процессы в груди на самых ранних стадиях их развития и принять оптимальные меры борьбы с болезнью.

Необходимо заметить, что онкологии молочной железы также подвержены и представители сильного пола, хотя нужно учесть, что данная проблема встречается у мужчин гораздо реже, чем у женщин. Некоторые специалисты-онкологи считают, что рак груди не зависит от пола, возраста и этнической группы, к которой человек принадлежит. Имеются другие факторы, которые влияют на возможность заболевания опухолевыми процессами молочной железы.

Характер протекания онкологических процессов в молочной железе зависит от ряда условий, к которым, прежде всего, относятся возраст женщины и её гормональный статус. Представительницы прекрасного пола в молодом возрасте, особенно в период беременности и кормления грудью, подвержены быстрому росту опухолей, а также раннему появлению и распространению по организму метастазов. В противоположность вышесказанному женщины преклонного возраста могут более восьми – десяти лет жить с онкологическим заболеванием груди, которое не даёт метастазирования.

Конечно же, не стоит забывать, что степень излечения и продолжительность жизни после проведённой терапии зависят от стадии заболевания. Ранние стадии онкологии (I – II) хорошо поддаются лечению и вероятность рецидивов в этом случае достаточно низка. На более поздних стадиях лечение рака молочной железы без рецидивов является достаточно проблематичным. В медицинской практике известно, что десятилетний прогноз на выживаемость пациентов I стадии рака груди является девяносто восемь процентов, а IV стадии онкологического заболевания молочной железы – десять процентов. Соответственно, десятилетняя выживаемость на II и III стадии рака груди составляет около шестидесяти шести и сорока процентов случаев.

Помимо стадии процесса онкологического заболевания на прогноз жизни пациента с раком груди влияют следующие факторы:

Расположение (или локализация) опухоли в определённом участке молочной железы.
Размер опухоли.
Клиническая форма заболевания
Степень злокачественности онкологических процессов и скорость их протекания.
Возраст пациента.
Характер проведенного лечения.

Рассмотрим данные параметры подробнее.

На прогноз благоприятности или не благоприятности исцеления от рака груди влияет размещение опухоли в определённом квадранте молочной железы. Подобная локализация опухолевых процессов тесно связана с скоростью роста и распространения метастаз, а также направлением, в котором эти метастазы будут прорастать.

Самыми благоприятными прогнозами считаются образование опухоли в наружных квадрантах молочной железы. Полноценное излечение от заболевания возможно, в основном, вследствие того, что данные очаги онкологических процессов можно диагностировать на ранних стадиях, как и регионарное метастазирование. Также в этом случае, когда опухоль располагается в наружных квадрантах груди, можно применять более радикальные способы лечения, к которым относится и хирургическое вмешательство.

Низкой благоприятностью для излечения от заболевания отличаются прогнозы, которые характерны для опухолей в медиальных и центральных участках молочной железы. Данные очаги злокачественных процессов отличаются высоким уровнем распространения метастаз. В первую очередь, это касается парастернальных лимфатических узлов (в каждом третьем случае).

Важным прогностическим критерием является размер первичной опухоли, которая обнаружена при обследовании. Специалисты выделяют следующие степени роста злокачественных новообразований груди:
- до двух сантиметров в самом большем измерении;
- от двух до пяти сантиметров в самом большем измерении;
- свыше пяти сантиметров.

Если учитывать пятилетнюю выживаемость пациентов, которая зависит от величины опухоли, то нужно учесть отсутствие метастазов в лимфатических узлах. В данном случае, продление жизни больных на пять лет возможно в девяноста трёх процентов случаев при размере опухоли до двух сантиметров. При опухолях размером от двух до пяти сантиметров пятилетняя выживаемость больных составляет от пятидесяти до семидесяти пяти процентов.

Специалисты выделяют две формы рака груди:
- узловатую,
- диффузную.
- Узловая форма рака молочной железы подразделяется такие категории:
- ограниченно,
- местно-инфильтративный.
В диффузной форме рака груди выделяются следующие разновидности:
- отёчный,
- диффузно-инфильтративный,
- лимфангитический.

Прогноз при опухолях инфильтративного типа хуже, чем при всех остальных вышеперечисленных формах опухолей. Инфильтративный рак груди обнаруживается чаще всего у женщин молодого возраста и в редких случаях у дам преклонного возраста в стадии глубокой менопаузы. Самыми неблагоприятными прогнозами отличаются воспалительные формы раков груди.

При возможности радикального лечения рака молочной железы после проведённой терапии прогнозы на пятилетнюю выживаемость больных с I стадией рака является от восьмидесяти трёх до девяноста четырёх процентов. При проведении радикального лечения больных с III В стадией рака (опухоль более пяти сантиметров с наличием метастазов в регионарных лимфоузлах) пятилетняя выживаемость пациентов составляет от тридцати четырёх до сорока шести процентов случаев.

Другие источники указывают пятилетнюю выживаемость пациентов в зависимости от стадии онкологического процесса в молочной железе после проведённого лечения:

стадия I – при размере опухоли менее двух сантиметров и отсутствии поражения лимфоузлов, а также отдалённых метастаз – пятилетний срок выживаемости составляет восемьдесят пять процентов случаев;
стадия II – при размере опухоли от двух до пяти сантиметров и при наличии поражённых лимфоузлов в подмышечных впадинах, отдалённые метастазы отсутствуют – пятилетняя выживаемость пациентов составляет шестьдесят шесть процентов;
стадия III – при размере опухоли свыше пяти сантиметров, прорастании в близлежащие ткани молочной железы, поражении лимфатических узлов не только в районе подмышек, но и далее, отсутствии отдалённых метастазов – пятилетний срок выживаемости больных является сорок один процент;
стадия IV – при размере опухоли более пяти процентов, поражении лимфоузлов и наличии отдалённых метастазов в жизненно важных органах – пятилетняя выживаемость подобных пациентов составляет десять процентов.

Важно отметить, что степень выздоровления пациента от рака молочной железы после перенесённого лечения определяется по прошествии десяти лет от окончания терапии.

Имеются данные о продолжительности жизни пациенток с раком молочной железы в стадии метастазирования. В настоящий момент времени заболевание в подобной форме является неизлечимым. Поэтому, средней продолжительностью жизни у большинства больных, получивших лечение с момента обнаружения метастазов, является срок от двух до трёх с половиной лет. От двадцати пяти до тридцати пяти процентов подобных пациентов могут жить свыше пяти лет, и лишь десять процентов больных – более десяти лет. Хотя, информация о сроке продолжительности жизни больных, не перенёсших лечение на III и IV стадиях рака, является около двух лет и семи месяцев. Что может поставить под сомнение сам факт возможности вылечить данные степени онкологии груди средствами современной медицины.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Злокачественная опухоль в молочной железе имеет несколько степеней своего развития. Специалисты, занимающиеся данной проблемой, выделяют несколько стадий, которые проходят онкологические процессы в груди. Инвазивный рак молочной железы является одной из них.

Инвазивный рак груди представляет собой новообразование, которое проросло в грудную ткань. При этом с помощью тока крови и лимфы злокачественные клетки распространяются по всему организму из зоны образования опухоли. В подмышечных впадинах начинают поражаться и увеличиваться лимфатические узлы. Раковые клетки проникают в основные органы человека – печень, лёгкие, костную систему и головной мозг – где начинают в ускоренном темпе образовываться метастазы.

Инвазивный рак молочной железы подразделяется на определённые виды:

Прединвазивный протоковый рак молочной железы.

Такое онкологическое заболевание представляет собой опухоль, которая располагается в млечных протоках груди. При этом злокачественные клетки ещё не проникли в соседние ткани молочной железы. Но раковые клетки на этой стадии активно делятся, и опухоль быстро увеличивается в размерах. Поэтому, если не предприняты определённые меры лечения, злокачественные процессы перерастают из прединвазивного в инвазивный рак.

Инвазивный протоковый рак молочной железы.

При этой форме онкологических процессов раковая опухоль уже достигла жировой ткани молочной железы. Поражённые клетки уже могут проникать в кровь и/или близлежащие лимфатические узлы. Вместе с кровью и лимфой злокачественные элементы новообразования разносятся по всему организму и подвергают другие органы метастазированию.

По данным медиков инвазивный протоковый рак молочной железы является самой распространённой формой инвазивной онкологии. Среди выявленных случаев данного заболевания более восьмидесяти процентов случаев приходится на данный вид опухолевых процессов.

Инвазивный дольковый рак молочной железы.

Данная форма инвазивной онкологии груди встречается достаточно редко. При этом имеется отличие данного вида рака от предыдущих, которое можно выявить во время пальпации груди. В месте образования опухоли специалист обнаружит не шишку, как в вышеуказанных случаях, а уплотнение. Развитие же такая форма опухолевого процесса получает такое же, как и предыдущие виды.

Симптоматика инвазивного рака на самых начальных стадиях является малозаметной. Поэтому, в большинстве случаев женщины даже не догадываются, что их организм подвергся серьёзному заболеванию. Но по некоторым признакам, известным врачам, можно получить представление о том, что онкологические процессы присутствуют в молочной железе.

Итак, симптомы инвазивного рака груди на ранних стадиях заключаются:

В появлении долговременно сохраняющейся шишки или уплотнению в молочной железе.
В изменении формы груди, её очертаний.
В ухудшении состояния кожи молочной железы и её упругости, появлении сильного шелушения верхних кожных покровов, возникновении морщин и ряби на коже.
В появлении выделений из сосков груди.
В возникновении сильной бледности на определённом участке кожи молочной железы.

Если женщина отмечает один, несколько или все вышеперечисленные симптомы в состоянии своей груди, ей необходимо немедленно обратиться к маммологу или онкологу для получения исчерпывающей консультации. Нужно обязательно выяснить причину подобных изменений, которые происходят с молочной железой, и пройти соответствующие обследования.

На основании пройденной диагностики врач должен подобрать наиболее оптимальный вариант лечения молочной железы. Специалист может остановить свой выбор и на гормональном лечении, и на хирургическом вмешательстве, и на химиотерапии, радиотерапии или биологической терапии. Возможно также комплексное сочетание каких-либо из вышеперечисленных подходов. Всё зависит от результатов предварительного обследования молочной железы: размера опухоли, её места расположения, стадии онкологического процесса, результатов лабораторных анализов, возрастного периода, в котором находится больная. Учитывается и выбор, который остановила пациентка на определённом методе лечения.

Для того, чтобы предсказать прогноз при инвазивном раке молочной железы необходимо учесть несколько факторов:

Стадия заболевания.
Размер опухоли.
Наличие или отсутствие метастазов в лимфоузлах и жизненно важных органах.
Характер дифференцированности опухоли – высокодифференцированный, среднедифференцированный, низкодифференцированный.

Если онкологические процессы в организме обнаружены своевременно, то есть на ранней стадии, имеется благоприятный прогноз по излечению от заболевания. При этом нужно учесть, что опухоль не должна достигать в размерах двух сантиметров, а лечение рака молочной железы происходит с помощью наиболее эффективных методов.

Благоприятным считается прогноз на избавление от заболевания в случае, если опухоль не дала метастазов в регионарные лимфатические узлы и является высокодифференцированной, а также в ней наличествуют много эстрогенных и прогестеронных рецепторов. И при этом опухолевая ткань проявляет чувствительность к герцептину – биологическому препарату, имеющему противоопухолевое назначение, который применяется для терапии рака груди. Данный препарат поражает злокачественные клетки опухоли молочной железы, не разрушая здоровую ткань.

Неблагоприятный прогноз для лечения рака груди имеют опухоли со следующими признаками:

лимфедемой – заболеванием лимфатической системы, при котором нарушается отток лимфы от лимфатических капилляров и лимфатических сосудов протоков молочной железы; вследствие этого возникает отёк мягких тканей верхних конечностей и самой молочной железы, что значительно увеличивает в размерах грудь, поражённую опухолью, а также затронутую проблемой конечность;
прорастанием опухоли в близлежащие здоровые ткани;
большим количеством очагов развития опухоли;
наличием отдалённых метастазов в лимфатических узлах и различных органах (лёгких, печени, костной ткани и так далее).

Дольковый рак молочной железы in situ (по-другому данная болезнь называется «альвеолярным раком», «ацинарным раком», неинфильративным дольковым раком) – это онкологическое заболевание груди, которое возникает у женщин чаще всего в возрастной период от сорока пяти до сорока восьми годами. Очаги данной формы рака появляются одновременно в нескольких участках груди, в дольках молочной железы. Наиболее подвержены дольковому раку верхне-наружные квадранты груди.

Данный вид онкологии молочной железы очень сложно поддаётся диагностике и обнаружению. Это происходит потому, что плотность ткани новообразования достаточно низкая и практически не отличается от окружающих её здоровых тканей груди. Злокачественные клетки опухоли можно выявить только под микроскопом, случайно, и в той части железы, в которой недавно была проведена операция по удалению доброкачественной опухоли. Или же дольковый рак констатируется как параллельное заболевание одновременно с другими формами рака груди.

Инфильтрирующим дольковым раком (или инвазивным дольковым раком) является более поздняя стадия развития долькового рака in situ. На данную форму рака молочной железы приходится от пяти до пятнадцати процентов всех случаев инфильрирующего (или инвазивного) рака. Страдающие данной болезнью пациенты относятся к возрастному периоду от сорока пяти до пятидесяти пяти лет.

Инфильтрирующий дольковый рак представляет собой очаги опухоли в виде плотных узлов, не имеющих чётко очерченных границ. Размеры подобных уплотнений в диаметре составляют от половины сантиметра до трёх-пяти сантиметров. Первично новообразования появляются в нескольких сегментах груди. Затем данный вид рака распространяется внутри молочной железы и образовывает вторичные очаги злокачественных процессов. В более чем тринадцати процентах случаев инфильтрирующий дольковый рак поражает две молочные железы одновременно.

Благоприятный прогноз при дольковом раке дать достаточно сложно, поскольку данная форма рака очень сложно диагностируется на ранних стадия развития онкологических процессов. При запущенной степени данной онкологии (с наличием отдалённых метастазов) прогноз жизни пациента составляет два – три года после обнаружения заболевания.

Если же новообразования были выявлены достаточно рано (на I-II стадии), то вероятность излечения от данной формы рака составляет около девяноста процентов случаев. При этом прогноз даётся сроком на пять лет после перенесённого лечения. Если данная форма рака проявила несколько вторичных очагов, то пятилетняя выживаемость пациентов после перенесённого лечения составляет шестьдесят процентов.

Перед тем, как выбрать метод лечения онкологии молочной железы, специалист назначает больному пройти полный цикл обследований. Одним из диагностических приёмов является проверка уровня гормонов в крови. Данный тест позволяет выявить, имеют ли влияние женские гормоны (эстроген или прогестерон) на рост раковой опухоли. Если тест является положительным, то делается вывод о том, что гормоны женского организма оказывают непосредственное воздействие на развитие злокачественных клеток. И специалистом принимается решение о назначении гормональной терапии рака груди, которая считается эффективной в данном случае.

Также гормональное лечение онкологии молочной железы применяется больным, у которых имеются распространённые опухоли или неблагоприятные в плане прогнозов на выздоровление формы рака груди. Подобный метод терапии используется для лечения и тех пациентов, которым противопоказана химиотерапия:

лицам в возрасте от пятидесяти пяти лет,
имеющим острые инфекционные заболевания,
с наличием в анамнезе серьёзных нарушений функции почек и печени,
болеющим некомпенсированным диабетом,
пациентам с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью,
лицам, имеющим в анамнезе выраженную гемодепрессию.

Вид гормональной терапии и методика лечения ракового заболевания зависит от типа опухолевого новообразования и его природы. Специалисты могут выбрать одну из приведенных ниже методик лечения, а именно:

употребление препаратов (андрогенов), понижающих уровень эстрогенов в организме;
применение препаратов (кортикостероидов), блокирующих возможность соединения половых гормонов с рецепторами опухоли;
использование препаратов, которые позволяют полностью прекратить продуцирование половых гормонов, провоцирующих развитие опухоли;
радикальный метод лечения – овариэктомию – с помощью которой удаляется яичники, вырабатывающие эстрогены.

На выбор методики гормонального лечения влияют следующие факторы:

стадия онкологического заболевания и применённые ранее методы лечения;
статус пациентки, который касается менопаузы;
наличие иных заболеваний, которые могут ухудшить качество переносимости медикаментов (например, артрита, остеопороза, тромбоза и так далее)

В целом, гормонозависимый рак молочной железы встречается у тридцати – сорока процентов лиц женского пола, болеющих раком груди. Зависимость онкологического процесса от состояния гормонов в организме означает, что поверхность опухоли имеет рецепторы, которые непосредственно связываются с женскими половыми гормонами. Данное взаимодействие провоцирует развитие злокачественного новообразования путём стимуляции роста раковых клеток.

Показаниями для гормональной терапии, кроме указанных выше, являются:

отягощённая наследственность или генетические аномалии, в результате которых вероятность возникновения онкологического процесса в молочной железе достаточно высока;
лечение инвазивной опухоли с целью предотвращения рецидивирующих проявлений болезни;
начало процесса метастазирования злокачественного новообразования;
большие размеры опухоли, с целью уменьшить злокачественное новообразование.

Чтобы лечение гормонами оказалось эффективным, перед началом терапии больному необходимо пройти тесты на присутствие рецепторов в новообразование. Если таких рецепторов на поверхности опухоли не имеется, гормональная терапия окажется неэффективной.

На продолжительность лечения гормонозависимого рака влияет несколько факторов:

уровень состояния здоровья пациентки;
вид гормональной терапии;
скорость достижения результата с помощью данного метода лечения;
наличие побочных явлений.

В нынешний момент времени медицина считает данный способ борьбы с раком молочной железы одним из самых эффективных. Такая высокая результативность вызвана, прежде всего, большим опытом применения гормональной терапии, что позволило досконально отработать методику лечения гормонами. Благодаря этому случаи выживаемости пациентов с гормонозависимым раком увеличились на двадцать пять процентов.

Прогноз выживаемости при гормонозависимом раке молочной железы при современных методах гормональной терапии существенно повысился. В пятидесяти шести случаях данная терапия предотвращает возможность появления первичной опухоли в другой молочной железе, а риск возникновения рецидива заболевания понизился на тридцать два процента.

Рецидив рака молочной железы – это появление симптомов онкологии груди вновь после перенесённой терапии. Рецидив заболевания проявляется в повторном развитии онкологических процессов через некоторое время после выздоровления. Обычно, это происходит через несколько месяцев или несколько лет после завершения лечения, к которому может относиться химиотерапия, лучевая терапия, гормональная терапия и оперативное вмешательство. В этом случае онкологические процессы начинают развиваться и в зоне локализации первичного новообразования, и в других участках груди. Возможно также появление онкологических процессов во второй молочной железе. При рецидивах заболевания часто наблюдается возникновение новых очагов злокачественных опухолей в других органах. В данном случае можно говорить о метастазировании, когда раковые клетки вместе с током крови и лимфы разносятся по всему организму к жизненно важным органам.

Специалисты считают, что злокачественные новообразования молочной железы – одни из тех опухолей, которые наиболее склонны давать рецидивы заболевания. В большинстве случаев повторных проявлений заболевания опухоль возникает в том же самом месте, где была локализовано первичное новообразование (в семидесяти пяти процентах рецидивов). В двадцати пяти процентах случаев онкологические процессы возникают в ином месте, которое раньше не подвергалось воздействию раковых клеток.

Рецидив рака молочной железы характерен для следующих форм данного заболевания:

Низкодифференцированный рак молочной железы является одним из самых распространённых типов рака, рецидивы которого появляются через короткий промежуток времени.
Инвазивный протоковый рак с большой долей вероятности даёт рецидивы. Это обусловлено ещё и тем, что данная форма рака даёт формирование метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
Опухоли размером более пяти сантиметров дают рецидивы заболевания в пять – шесть раз чаще, чем новообразования меньших размеров.

На появление рецидивов рака молочной железы влияет характер перенесённого лечения. Самые стойкие результаты даёт комплексная терапия онкологических процессов груди. К примеру, при стадии рака II В — опухолевое образование размером от двух до пяти сантиметров с одиночными метастазами с лимфоузлы – появление рецидива и метастазирования после двух – четырёх лет от окончания лечения наблюдается в два раза реже, чем это возможно при комбинированной терапии. Если же сравнить данные результаты только с оперативным вмешательством, то появление рецидивов и метастазов при комплексной терапии может быть в 2,2 раза реже, чем при хирургическом методе лечения.

Радикальное лечение опухолей молочной железы не всегда даёт устойчивые положительные результаты. В первые пять лет после такого вида лечения рецидивы заболевания наблюдаются от тридцати восьми до шестидесяти четырёх процентах случаев. Появление симптомов вновь развивающегося онкологического процесса говорит о том, что раковое заболевание активизировалось, а прогнозы на выживание в данном случае неутешительны.

Прогноз длительности жизни при рецидиве рака молочной железы зависит от методов лечения повторного злокачественного процесса и составляет срок от двенадцати месяцев до двух лет (информация о средней продолжительности жизни в данном случае).

Если говорить о прогнозах на излечение от рецидива заболевания и возможность выживания после него, то нужно сказать, что повторное возникновение злокачественного процесса в самой молочной железе даёт большие шансы купировать болезнь, чем распространение метастазов в другие органы. При наличии метастатических опухолей в лёгких, печени и костях возможности выздороветь у пациента полностью не имеется.

Все злокачественные опухоли молочной железы имеют различные свойства и структуру, если наблюдать их строение и состав через микроскоп. От определения свойств опухолей и характера протекания болезни сильно зависит методика лечения и успешность результатов терапии.

Для выявления характера онкологических процессов проводится гистологическое исследование ткани опухоли, а также другие лабораторная и визуализирующая диагностика. Независимо от рода ткани, в недрах которой возникла опухоль, выделяется степень клеточной атипии, то есть схожесть или различие раковых клеток с обычными здоровыми клетками органа.

По степени клеточной атипии специалисты выделяют три степени злокачественности опухолевых процессов:

I степень (три – пять баллов) — высокодифференцированный рак. В данном случае клетки опухоли наиболее похожи на здоровые клетки ткани молочной железы и по составу, и по внешнему виду.
II степень (шесть – семь баллов) – среднедифференцированный рак. В этом случае клетки опухоли уже не напоминают клетки здоровой ткани молочной железы.
III степень (восемь – десять баллов) – низкодифференцированный рак. При этой степени онкологических процессов клетки опухоли совсем лишились свойств и внешнего вида, присущих здоровым клеткам ткани молочной железы. Такие злокачественные клетки уже живут и функционируют совсем отдельным способом от других клеток ткани, из которой они возникли. Они проявляют агрессию к остальным здоровым клеткам, разрушая и трансформируя близлежащую ткань органа, увеличивая в размерах опухоль.

Низкодифференцированный рак молочной железы является одно из самых агрессивных форм рака. Такой вид онкологического заболевания поражает не только протоки и/или дольки груди, но и способен прорастать в иные органы и ткани в связи с высокой скоростью распространения метастаз.

Низкодифференцированный рак молочной железы является самым тяжёлым в плане прогнозов на исцеление от заболевания, поскольку лечение данной степени рака является большой проблемой. Клетки опухоли, прошедши сильную трансформацию, в результате изменения структуры и свойств, приобрели устойчивость к различным видам терапии. На сегодняшний момент времени поиск новых методов лечения низкодифференцированных форм рака груди является актуальной проблемой современной медицинской науки и практики.

Воспалительный рак молочной железы является одним из малораспространённых видов опухолей груди. Такая форма рака встречается в пяти – десяти процентах случаев от всех онкологических процессов молочной железы у женщин. Среди сильной половины человечества воспалительный рак груди встречается достаточно редко. При этом нужно заметить, что данная разновидность онкологии груди относится к III В стадии рака и считается очень серьёзной. Воспалительный рак груди отличается высоким уровнем метастазирования, то есть быстротой роста и распространения в организме. К тому же, воспалительный рак молочной железы малоизучен, если сравнивать информацию о его возникновении, протекании и методах лечения с другими формами онкологии груди. Иногда, в ходе обследования пациента, специалисты могут принять воспалительный рак за простые процессы воспаления в молочной железе, поскольку все клинические проявления данных заболеваний очень схожи.

К воспалительным формам рака относятся следующие:

маститоподобный,
рожеподобный,
«панцирный» рак.

За последние двадцать лет воспалительный рак груди стал встречаться гораздо чаще. Если в восьмидесятых и девяностых годах данное заболевание встречалось у двух процентов женщин, то к настоящему времени воспалительные онкологические процессы в груди выросли до десяти процентов от общего количества случаев рака молочной железы.

Воспалительный рак груди несколько «моложе» остальных видов рака: средний возраст пациенток, у которых обнаруживается данное заболевание, составляет пятьдесят девять лет. По сравнению с другими формами рака данный вид онкологии груди возникает раньше на три – семь лет, чем остальные.

Воспалительный рак груди довольно труден в диагностике. Его клинические проявления схожи с другими воспалительными процессами в груди. К ним относятся:

наличие покраснения какого-либо сегмента кожи груди или всей молочной железы,
появление повышенной местной температуры, при этом покрасневшая кожа груди при ощупывании кажется сильно тёплой,
периодическое исчезновение покраснения кожи с его появлением вновь (в некоторых случаях протекания данного вида рака),
возникновение изменений на коже, подобным внешне апельсиновой корке,
появление увеличения всей молочной железы,
возникновение подкожного уплотнения на всей поверхности груди,
появление опухоли в молочной железе (в половине случаев возникновения данного вида рака), которую очень сложно прощупать на обследовании у специалиста в силу увеличения и уплотнения ткани груди.

В силу вышеперечисленных симптомов заболевания на приёме у маммолога очень часто данная форма рака ошибочно принимается за воспаление груди – мастит.

Обобщая всю предыдущую информацию, можно констатировать, что прогноз при воспалительном раке молочной железы не является особо благоприятным. Смертность от данной формы рака достаточно высокая, хотя в последнее время медицина научилась лечить данное заболевание. Большую роль для исцеления от воспалительного рака играет своевременное обнаружение проблемы и постановка правильного диагноза. Выявление опухолевых процессов на ранних стадиях позволяет продлить жизнь пациента и значительно улучшить его состояние здоровья.

При воспалительном раке груди, который обнаруживается достаточно поздно и который соответствует III стадии онкопроцессов с сильным метастазированием, средняя продолжительность жизни больного составляет от четырёх до шестнадцати месяцев. Такие неблагоприятные прогнозы связаны с тем, что воспалительные формы рака отличаются сильной агрессивностью и высоким уровнем резистентности к любым видам лечения.

При обнаружении воспалительного рака груди на более ранней стадии продолжительность жизни пациентов после перенесённого лечения составляет от трёх лет.

Болезнью Педжета или раком Педжета соска молочной железы называется онкологическое заболевание, которое поражает соски груди или область молочной железы, которая расположена вокруг сосков. У подавляющего большинства пациентов с болезнью Педжета (не менее, чем у девяноста пяти процентов) имеется рак груди. В случае выявления неоплазии молочной железы рак Педжета появляется от 0,5 % до 5% выявленных аномалий.

Болезнь Педжета является заболеванием пожилых людей. Такие проблемы со здоровьем среди всех случаев подобной онкологии чаще всего фиксируются у пациентов, которые перешагнули пятидесятилетний возрастной рубеж. В очень редких случаях рак Педжета возникает у молодых людей младше двадцати лет. Заболевание наблюдается как у женщин, так и мужчин, причём, средним возрастом возникновения болезни у женского пола считается шестьдесят два года, а у мужского населения – шестьдесят девять лет.

Симптоматика данного заболевания включает в себя следующие проявления:

Появление покраснения сосков.
Образование чешуек на коже сосков.
Появление ощущения пощипывания кожи сосков.
Возникновение зуда и/или жжения сосков и околососковой области.
Появление высокой чувствительности сосков и ареола.
Возникновение болевых ощущений в сосках и близлежащих тканях.
Появление выделений из сосков.

При осмотре у онколога или маммолога специалист может обнаружить шишкообразные опухоли в молочной железе. Подобные проявления данного заболевания характерны для половины случаев болезни Педжета. На ранних стадиях рак сосков может появиться только в этой области, но затем распространиться и на молочную железу. Иногда рак Педжета затрагивает ареолу – тёмную кожу вокруг соска и не проникает дальше в ткани молочной железы. При подобных проявлениях заболевания ареола покрывается поражённой кожей, которая внешне сходна с экземой и сопровождается теми же симптомами – зудом и сыпью. В достаточно редких случаях раковая болезнь сосков затрагивает обе молочные железы.

Итак, суммируем варианты поражений молочной железы при раке Педжета:

Затрагивающие только сосок и ареолу.
Имеющие изменения сосков и ареолы при возникновении узла опухоли в молочной железе.
Наличие узла опухоли в молочной железе, который констатируется при пальпации и других методах обследования, например, УЗИ. При гистологическом исследовании образцов ткани молочной железы выявляется и наличие рака Педжета соска и ареолы груди, который становится неожиданностью и для пациента, и для специалистов.

Рак Педжета молочной железы встречается и у представителей сильного пола, хотя в значительно меньших количествах случаях. Это происходит потому, что онкологические процессы груди не характерны для мужского организма. Течение заболевания происходит таким же образом, как и у больных женского пола: можно наблюдать и проявление эритемы, шелушения и зуда кожи в зоне соска и ареолы, эрозии, поражающей протоки груди.

Прогноз при раке Педжета молочной железы зависит от стадии онкологического заболевания, а также биологической агрессивности болезни и скорости её распространения в организме. Неизлечимость заболевания и быстрый летальный исход имеются при сочетании последних стадий рака с высокой агрессивностью онкологического процесса. Наиболее благоприятные прогнозы, соответственно, получаются при раннем обнаружении и лечении болезни с низкой биологической активностью онкологического процесса.

Невозможно дать общий прогноз, который был бы максимально точным, не видя результатов обследования пациента и не имея возможности наблюдения за процессом развития болезни. На индивидуальный прогноз продолжительности жизни больного влияет множество критериев. Известные медицинской практике факторы, из которых складывается прогностическая картина состояния здоровья пациента, одинаковы как для рака груди, так и для рака Педжета молочной железы. Самые главные из них:

стадия развития онкопроцесса,
возраст пациента,
количество поражённых метастазами лимфоузлов,
наличие или отсутствие неблагоприятных морфологических критериев,
наличие или отсутствие множественности очагов поражения (особенно, если имеется дольковый инфильтративный рак),
степень злокачественности онкопроцесса,
гиперэкспрессия c-erb 2neu,
и-ДНК.

Итак, обобщая всё вышесказанное, можно сказать, что благоприятный прогноз при раке молочной железы констатируется при самой ранней стадии онкологического процесса при минимальной биологической агрессивности опухоли и низкой скорости её распространения. В данном случае от заболевания можно излечиться полностью, избегая рецидивов болезни. В иных случаях, при запущенных стадиях рака груди, например, при III стадии без метастазов, прогноз жизни пациенток составляет от шести до десяти лет после перенесённого лечения.

Разнообразие морфологических признаков, вариантов клинических проявлений и реакций на терапевтическое воздействие дает все основания определять рак молочной железы как заболевание неоднородное.

источник

Рак молочной железы является наиболее распространенным раком у женщин в развитых странах, а 12% рака молочной железы приходится на женщин в возрасте 20-34 лет. Выживаемость от рака молочной железы значительно улучшилась, и потенциальные поздние последствия лечения и влияние на качество жизни становятся все более важными. Молодые женщины составляют меньшинство пациентов с раком молочной железы, но обычно имеют различные проблемы и проблемы по сравнению со взрослыми женщинами, включая вопросы, касающиеся фертильности, контрацепции и беременности. Кроме того, они чаще, чем пожилые женщины, имеют вопросы относительно возможных побочных эффектов терапии и риска рецидива или нового первичного. Кроме того, у многих будут симптомы, связанные с лечением, и они представляют собой проблему управления. Специалисты по репродуктивной медицине и гинекологи обычно видят этих женщин либо вскоре после первоначального диагноза, либо после адъювантной терапии, и должны знать о текущем лечении рака молочной железы, о вариантах для женщин при повышенном генетическом риске, прогнозе пациентов с ранней стадией рака молочной железы и о том, как адъювант системное лечение может повлиять на репродуктивную функцию.

Никакого систематического поиска литературы не проводилось. В обзоре основное внимание уделяется текущему управлению раком молочной железы у молодых женщин и воздействию лечения на репродуктивную функцию и последующее управление. Что касается ключевых исследований и метаанализов, мы освещаем противоречия и текущие неотвеченные вопросы относительно управления пациентами.

Химиотерапия рака молочной железы может негативно сказаться на репродуктивной функции. Имеется ряд вмешательств, которые могут увеличить вероятность будущей успешной беременности, но относительная безопасность этих вмешательств не установлена. Для тех, кто задумывается после рака молочной железы, нет убедительных доказательств того, что беременность наносит ущерб выживанию. Мы рассматриваем текущее лечение; воздействие на репродуктивную функцию; сохранение плодородия; контрацепция; беременность; грудного вскармливания и лечения симптомов менопаузы после рака молочной железы.

В настоящем документе содержится обновленная информация об управлении раком молочной железы у молодых женщин и предназначена для специалистов по репродуктивной медицине и гинекологов.

Рак молочной железы поражает до одной из восьми женщин в развитых странах со средним возрастом 61 год при диагнозе (www.cancer.org). Частота рака молочной железы по возрасту показана в таблице I. Приблизительно 2% случаев рака молочной железы встречается у молодых женщин в возрасте от 20 до 34 лет и 11% в возрасте от 35 до 44 лет, что составляет более 1500 женщин в возрасте до 45 лет год в Австралии. Эти женщины представляют уникальные и специфические проблемы управления, и они находятся в центре внимания этого обзора (Ries et al., 2008).

Заболеваемость раком молочной железы по возрасту

Воспроизводится из Future Oncol 2007, 3 (5): 569-574 с разрешения Future Medicine Ltd. и авторов Pagani and Goldhirsch (2006).

Выживаемость после рака молочной железы улучшается, причем более 88% пациентов живут в течение 5 лет (Ries et al., 2008), хотя прогноз, по-видимому, хуже у молодых женщин в возрасте до 35 лет при диагнозе (Aebi et al., 2000). В США около 3 миллионов женщин являются жертвами рака молочной железы, и это число, вероятно, возрастет с более ранней диагностикой и улучшением адъювантной терапии (Ganz and Hahn, 2008). Оставшиеся в живых после рака молочной железы могут предоставить специалисту по репродуктивной медицине и гинекологу широкий спектр вопросов и симптомов, а у молодых женщин есть дополнительные проблемы, особенно в отношении рождаемости и преждевременной менопаузы, которые необходимо решать и управлять (Partridge et al., 2007). Клиницисты, которые не специализируются на раке молочной железы, но которые тем не менее видят, что эти молодые женщины советуют о рождаемости и гинекологических последствиях лечения адъювантом, должны иметь четкое представление о текущем лечении рака молочной железы, общих гинекологических осложнениях лечения и свидетельствах относительно их оптимальное управление. В частности, необходимо рассмотреть и обсудить потенциальное воздействие лечения бесплодия на положительный рак молочной железы с гормональным рецептором. Кроме того, специалист по репродуктивной медицине и гинеколог должны знать о существующих протоколах консультирования, наблюдения и управления женщинами, которые несут генетические мутации, которые могут увеличить риск развития рака груди, эндометрия и яичников. Большинство случаев рака молочной железы диагностируется на ранней стадии, которая определяется как раковые заболевания, которые потенциально могут быть излечимы и не распространяются за пределы груди или подмышечных лимфатических узлов (протоковая карцинома in situ и стадии I, IIA, IIB и IIIA).

Никакого систематического поиска литературы не проводилось. В этом обзоре основное внимание уделяется раннему раку молочной железы у молодых женщин, в котором содержится краткий обзор и обзор управления раком молочной железы со ссылкой на некоторые ключевые исследования и метаанализы. Мы освещаем противоречия и текущие неотвеченные вопросы относительно управления пациентами.

Свидетельства уровня 1 из крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и мета-анализов демонстрируют эквивалентные показатели выживаемости при терапии грудной консервации (БКТ) и лучевой терапии (RT) по сравнению с мастэктомией у женщин с ранним раком молочной железы (Collaborative Group ранних раковых заболеваний молочной железы, 1995 г.) , Jatoi and Proschan, 2005; Yang et al., 2008). Мастэктомия обычно рекомендуется пациентам с повышенным риском локально-регионального рецидива (в грудном или сливном лимфатических узлах) с помощью BCT, и эти факторы риска включают больший размер опухоли, мультицентричность, обширный внутрикоральный компонент или обширное лимфоваскулярное вторжение (Newman и Kuerer, 2005; Schwartz et al., 2006; White et al., 2008). Молодой возраст также является фактором риска локально-регионального рецидива, а место BCT у молодых женщин, особенно в возрасте менее 35 лет, противоречиво, поскольку они, по-видимому, подвергаются более высокому риску локального рецидива, чем пожилые женщины (Kim et al., 1998, Voogd et al., 2001; Arriagada et al., 2003; Zhou and Recht, 2004; Schwartz et al., 2006). BCT является стандартом ухода за ранним раком молочной железы, и вряд ли это может поставить под угрозу выживание у молодых женщин (Kroman et al., 2004). Однако относительные риски и преимущества БКТ против мастэктомии у очень молодых женщин остаются неопределенными, поскольку эта популяция не была хорошо представлена в большом РКИ. Кроме того, поскольку до 10% очень молодых женщин (Malone et al., 2000) могут иметь унаследованную предрасположенность к раку молочной железы (даже при отсутствии семейной истории), односторонняя или двусторонняя мастэктомия может быть хорошим вариантом.

Реконструктивная хирургия должна быть предложена большинству женщин после мастэктомии. Это либо с помощью имплантата, помещенного под кожу и грудные мышцы, либо с использованием переноса myocutaneous ткани, такого как latissimus dorsi или поперечно-прямые myocutaneous flaps. Это не будет препятствовать обнаружению рецидивирующей болезни, и, хотя женщина не требует визуализации последующей реконструированной груди, клиническое обследование важно для исключения локального рецидива.

Клиническое лечение подмышечной впадины у женщин с ранним раком молочной железы коренным образом изменилось за последнее десятилетие. Диссекция подмышечных узлов связана с заболеваемостью, включая лимфоэдмуму у 10-20% пациентов, а также с сенсорной потерей и ограниченным движением плеча (Mansel et al., 2006; Schulze et al., 2006; Del Bianco et al., 2008). Более двух третей женщин имеют отрицательные подмышечные узлы и поэтому имеют потенциально ненужную хирургическую процедуру. Биопсия узла Sentinel (SNB) представляет собой минимально инвазивный хирургический метод оценки узлового участия с использованием синего красителя и / или радиоизотопного отображения для идентификации и отображения местоположения дозорных узлов, которые истощают грудную клетку. Это подходит для женщин с меньшими ( 5 см и / или с по меньшей мере четырьмя положительными узлами или обширным лимфоваскулярным проницанием (Overgaard et al., 1997; Ragaz et al. ., 2005; Gebski et al., 2006). Роль РТ у женщин с 1-3 вовлеченными подмышечными узлами в настоящее время рассматривается в клинических испытаниях, но есть данные, подтверждающие ее роль, особенно у пациентов с более высоким риском. Было установлено, что возраст > 25% положительных узлов, медиальная опухоль и эстрогеновый рецептор (ER) отрицательный (ER-ve) статус являются статистически значимыми независимыми факторами, связанными с большим локальным рецидивом, заслуживающим рассмотрения и обсуждения пост- мастэктомия RT (Truong et al., 2005).

Системная адъювантная терапия включает в себя все формы эндокринной терапии (иногда называемой гормональной терапией (HT)) и / или цитотоксическую терапию, используемую в сочетании с местным хирургическим лечением раннего рака молочной железы. Целью адъювантной системной терапии является искоренение микрометастазов. Существует доказательство уровня 1, демонстрирующее значительную пользу от адъювантной химиотерапии и эндокринной терапии как с точки зрения выживаемости без рецидива, так и общей выживаемости. У молодых женщин (менее 50 лет) шесть циклов комбинированной химиотерапии на основе антрациклина (например, с FEC [5-фторурацилом / эпирубицином / циклофосфамидом] или FAC [5-фторурацилом / доксорубицином / циклофосфамидом]) связаны с пропорциональным снижением смертность

38%, что приблизительно соответствует 5-15% -му абсолютному улучшению выживаемости на 15-летнем последующем наблюдении в зависимости от основного риска рецидива (Collaborative Group ранних групп рака молочной железы, 2005 г., Collaborative Group ранних групп рака молочной железы et al., 2008). Это может быть еще выше при более современных режимах химиотерапии (таких как «доза плотной химиотерапии», где химиотерапия вводится каждые 2 недели, а не 3 недели с поддержкой поддержки роста белых клеток) и добавлением таксанов (De Laurentiis et al., 2008) ). Абсолютная польза от химиотерапии также связана с возрастом пациента и статусом рецептора, а также с рядом других патологических факторов. Тестирование рецептора-эпидермального фактора роста человека 2 (HER2) теперь является обычным делом, и есть очень хорошие доказательства из RCT, чтобы продемонстрировать значительное улучшение выживаемости без рецидива и общей выживаемости с адъювантным трастузумабом у женщин с HER2-положительным раком молочной железы (см. Baselga et al. (2006)). Детали всех схем химиотерапии и текущих испытаний выходят за рамки этого обзора, но используемые препараты и дозы, а также количество циклов могут увеличить вероятность аменореи и бесплодия.

Для женщин в возрасте до менопаузы с опухолями с положительным выражением гормонального рецептора (HR + ve) 5 лет тамоксифена снижают ежегодную смертность от рака молочной железы на 31% независимо от использования химиотерапии или возраста. HR + ve обозначает ER и / или рецептор прогестерона (PR) положительный. Спустя пятнадцать лет после первоначальной терапии эти преимущества приводят к среднему абсолютному снижению рецидива

11,8% (SE 1.3) и смертности от рака молочной железы 9,2% (SE 1.2), что приблизительно соответствует 4-12% абсолютного прироста в зависимости от основного риска. Мета-анализ множественных рандомизированных исследований подтверждает, что сочетание химиотерапии на основе антрациклина с 5-летним тамоксифеном у женщин с заболеванием HR + ve снижает риск смерти от рака молочной железы на

57% (Collaborative Group ранних раковых заболеваний молочной железы, 2005 г.) ). Например, если риск смерти в течение следующих 15 лет составляет 25% без адъювантной терапии, это может быть уменьшено до

12%. Чем выше риск рецидива, тем выше вероятность использования адъювантной терапии.

Нынешние области споров включают в себя наличие каких-либо дополнительных преимуществ подавления яичников аналогами гонадотропин-высвобождающего гормона (GnRH) в качестве эндокринной терапии для молодых женщин с рандомизированным ранним раком молочной железы ER, особенно у тех, кто сохраняет функцию яичников после химиотерапии и которые находятся на тамоксифене (Бао и Дэвидсон, 2007). Частота использования аналогов GnRH в общинной практике неизвестна, и их роль рассматривается в многонациональной межгрупповой борьбе с яичниковой функцией (SOFT). Аналогичным образом, продолжающиеся РКИ рассматривают роль гормональной терапии в одиночку с подавлением яичников и тамоксифеном или только тамоксифеном вместо химиотерапии у отдельных молодых женщин с ранним ранним раком молочной железы с положительным результатом ER. В недавно опубликованном исследовании у женщин в до менопаузе с заболеванием HR + ve адъювантная овариэктомия плюс тамоксифен по сравнению с наблюдением сама по себе приводила к значительному улучшению безрецидивной выживаемости через 5 лет (83 против 61%) и 10 лет (66 против 47 %) (Love et al., 2008).

Обширные доказательства, полученные на основе RCI системной адъювантной терапии при раннем раке молочной железы, привели к разработке инструментов принятия решений, таких как адъювант онлайн (http://www.adjuvantonline.com), которые помогают специалистам здравоохранения делать индивидуальные оценки риска смертности от рака или рецидива без системной адъювантной терапии и оценки снижения этих рисков с помощью терапии на основе возраста пациента, размера опухоли, узлового поражения, гистологического класса и т. д. (Ravdin et al., 2001). Эти оценки затем предоставляются на печатных листах в простых графических и текстовых форматах, которые могут использоваться в консультациях и позволяют отдельным женщинам получать информацию и принимать участие в их решениях о лечении. Точность этих оценок лечебно-профилактических пособий у очень молодых является неопределенной, поскольку относительно небольшое количество участников будет участвовать в крупных рандомизированных исследованиях, которые способствовали доказательству.

Большинство случаев рака молочной железы у молодых женщин являются инвазивными видами рака, и большинство из них проникают в протоковые раковые образования. Более молодые женщины с большей вероятностью представляют более крупные опухоли и, по-видимому, имеют худшие результаты для стадии в некоторых, но не во всех исследованиях (Aebi et al., 2000; Maggard et al., 2003; El Saghir et al., 2006). Эта очевидная разница в прогнозе может относиться к различиям в биологии рака молочной железы у молодых женщин (Anders et al., 2008). Наиболее важные прогностические факторы включают размер опухоли и состояние узла, а также гистологический ранг и статус HER2 и HR. У более молодых женщин более высокий уровень, HR-ve опухоли с высокой пролиферативной фракцией и лимфо-сосудистой инвазией. Colleoni et al. (2002) сообщили, что у молодых женщин -2,0 в исследовании «FIT» в группе «Алендронат» в сравнении с плацебо отмечалось больше переломов запястья (RH = 1,9; 95% ДИ = 1,0-4,0) (Cummings et al., 1998). Использование бисфосфонатов для предотвращения трещин должно зависеть от абсолютного риска перелома (Prince, 2001).

Увеличение числа выживших после рака молочной железы представляет специалистам по репродуктивной медицине и их гинекологам симптомы, вторичные по отношению к лечению рака молочной железы, и вопросы, касающиеся текущих проблем, связанных с рождаемостью и менопаузой. Многие из них будут молодыми женщинами, которые предпочитают более активное участие в принятии решений о лечении, а их потребности в информации могут отличаться от пожилых женщин (Degner et al., 1997). В целом, пациенты, которые лучше осведомлены, испытывают большее эмоциональное, социальное и физическое благополучие (Fallowfield et al., 1994), лучшие клинические исходы, качество жизни (Fallowfield et al., 1994) и удовлетворенность заботой (Weiss et al. ., 1996). Важное значение имеет синхронизация информации. Дискуссии о фертильности должны быть приоритетными и рассматриваться вскоре после диагностики и до химиотерапии. Вмешательства, такие как ЭКО или овариальное тканевое замораживание, должны быть подробно обсуждены в связи с личными и медицинскими обстоятельствами пациента. Предсказание фертильности после химиотерапии рака молочной железы остается проблематичным, а более чувствительные показатели функции яичников, а также продольные данные о последующем бесплодии, беременности и исходе беременности необходимы для лучшего информирования женщин о последствиях химиотерапии и вероятности последующей беременности , Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что беременность не кажется вредной после рака молочной железы, но индивидуальная консультация относительно прогноза и рецидива риска в зависимости от их возраста и патологических особенностей рака необходима прежде, чем пациенты смогут принимать обоснованные решения относительно будущего деторождения.

Управлением симптомами менопаузы после рака молочной железы является особая проблема. Существует растущая литература о безопасных и эффективных негормональных методах лечения приливов. Однако другие распространенные симптомы менопаузы, такие как сухость влагалища и сексуальная дисфункция, не следует упускать из виду и, вероятно, потребуют дополнительного управления. Растет признание важности разработки «плана по выживанию» для координации ухода за женщинами с предшествующей историей рака молочной железы, а также для устранения и предотвращения долгосрочных побочных эффектов и последствий адъювантной терапии (Ganz and Hahn, 2008) ). Это лучше всего сделать многодисциплинарной командой, из которых специалист по репродуктивной медицине и гинеколог являются неотъемлемыми членами.

Марта Хикки является получателем премии за развитие клинической карьеры NHMRC и премией за концепцию от Национального фонда рака молочной железы. Финансирование для оплаты публикаций об открытом доступе за эту статью было предоставлено Школой здоровья женщин и младенцев Университета Западной Австралии.

Авторы выражают благодарность доценту Роджеру Харту за его комментарии к этой рукописи.

источник