Ранняя диагностика рака шейки матки рака молочной железы

Профилактика рака молочной железы подразделяется на первичную, вторичную и третичную.

Первичная профилактика – это предупреждение заболевания путем изучения этиологических факторов и факторов риска, охрана окружающей среды и уменьшение влияния канцерогенов на организм человека, нормализация семейной жизни, своевременное осуществление детородной функции, грудное вскармливание младенца, исключение браков при обоюдной онкологической отягощенности.

Вторичная профилактика – ранее выявление и лечение предопухолевых заболеваний молочных желез – различные формы мастопатии, фиброаденом, других доброкачественных опухолей и заболеваний, а также нарушений эндокринной системы, заболеваний женских половых органов, нарушение функции печени.

Третичная профилактика – предупреждение, ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов и метахронных новообразований.

Рак шейки матки (РШМ) является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения популяционного скрининга. Это заболевание широко распространено и является важной проблемой здравоохранения, имеет надежно распознаваемую преклиническую фазу, длительный период развития, существуют возможности для дальнейшей верификации диагноза и методы эффективного лечения, и, наконец, существует надежный скрининг-тест – цитологическое исследование мазков, взятых из шейки матки и шеечного канала.

Теоретические обоснования цитологического скрининга РШМ были сформулированы в 40-х годах прошлого столетия. После классических работ Папаниколау было показано, что цитологический метод исследования является весьма чувствительным в диагностике предрака (дисплазий) и начального преклинического РШМ (карциномы in situ, микроинвазивного и скрытого инвазивного рака). Если с помощью цитологического метода обследовать всех женщин, то можно выявить больных с предраком и начальными стадиями рака, которые хорошо поддаются лечению, и таким образом предотвратить развитие у них инвазивного рака. Выявление заболевания в преклинической фазе дает возможность излечить больных «сберегающими» методами, сократить сроки их лечения, снизить случаи инвалидизации и смертности, т. е. имеет также и экономический эффект.

Впервые цитологический скрининг РШМ стал проводиться в канадской провинции Британская Колумбия (с 1949 г.). Затем программы скрининга начали осуществляться в других странах мира: в 50-х годах — в США и Китае, с начала 60-х годов — в Японии, Финляндии, Швеции и Исландии, с начала 70-х годов — в Германии, Бразилии и других странах.

В нашей стране цитологический метод исследования при массовых профилактических гинекологических осмотрах начал использоваться с 1964 г. в Ленинградской области, а также в системе лечебно-профилактических учреждений Октябрьской железной дороги. В 1966 г. в БССР была организована подвижная станция ранней диагностики и профилактики рака для обследования сельского населения. С 1968 г. программа цитологического скрининга начала проводиться в Латвийской республике. Широким фронтом развернулась работа по цитологическому скринингу РШМ после создания централизованных цитологических лабораторий.

С начала введения скрининговых программ накоплен большой опыт по цитологическому скринингу РШМ, изложенный во множестве публикаций. Критериями оценки эффективности скрининга являются снижение показателей заболеваемости и, особенно, смертности от РШМ, а также изменение структуры заболеваемости за счет увеличения количества ранних стадий рака и уменьшения запущенных форм. Анализ литературы показывает, что при правильно организованном, документированном и широко проводимом цитологическом скрининге эффективность его достаточно высока.

Имеются сообщения о низкой эффективности цитологического скрининга РШМ, о том, что он себя не оправдывает и не смог привести в СССР к существенному снижению заболеваемости и смертности от РШМ. Так, за период с 1970 по 1980 гг. в целом по СССР заболеваемость РШМ уменьшилась всего на 17,8% (с 25,9 до 21,3 на 100000 женщин. Следует отметить, что если в России в 70–80-х гг. прошлого века отмечалось постепенное снижение показателей заболеваемости и смертности от РШМ, то в конце 90-х годов наметилась опасная тенденция увеличения этих показателей. В Санкт-Петербурге с 1980 по 1990 гг. отмечалось постепенное снижение стандартизованных показателей заболеваемости РШМ с 13,1 до 8,2 на 100000 женщин. Однако к 1999 г. зафиксирован их подъем до 9,9. О неблагополучном состоянии проблемы РШМ в Санкт-Петербурге в конце 1990-х гг. свидетельствует резко возросшее число больных с распространенным опухолевым процессом (III-IV стадии). При сопоставлении данных 1986 и 1999 гг. отмечено снижение доли больных I-II стадии с 75,6% до 50,1%, увеличение числа больных III стадии с 17,4% до 34,7%. По данным популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга в конце 1990-х гг. соотношение случаев преинвазивного и инвазивного РШМ составило 1/3. Все это говорит о низкой эффективности профилактических мер.

С чем же связано такое большое различие в эффективности цитологического скрининга РШМ в разных странах? Ответ на этот вопрос дает сравнение скрининговых программ, проводимых в северных странах. Все северные страны (Финляндия, Швеция, Исландия, Дания), за исключением Норвегии, с начала 1960-х гг. ввели программы скрининга, охватывающие всю страну или, по крайней мере, значительную часть женского населения. В странах, где скрининг проводится активно, заболеваемость и смертность от РШМ существенно снизилась, в Норвегии же такое снижение не было отмечено. Особенно показательны данные об изменении смертности от РШМ в этих странах. В Исландии, где общенациональные программы охватывали почти все возрастные группы (29—59 лет) и охват женщин скринингом приближался к 100%, смертность от РШМ снизилась за 20-летний период на 80%; в Финляндии и Швеции, где охват женщин скринингом был также очень высок, — на 50% и 34% соответственно. В Дании приблизительно 40% населения были охвачены скринингом, и смертность от РШМ снизилась на 25%. В то же время в Норвегии, где только 5% населения подвергались скринингу, смертность от РШМ снизилась лишь на 10%. Программа организованного скрининга РШМ была введена в действие норвежским Министерством здравоохранения и социального обеспечения только в 1990 г.

Выраженное различие в эффективности цитологического скрининга отмечено и в Великобритании. Лишь в одной области Шотландии (Grampian) имелось значительное уменьшение заболеваемости и смертности от РШМ (охват скринингом женского населения здесь составил 95%). Это резко контрастировало с результатами в остальной Англии, где скринингом было охвачено лишь 40% женщин

При организованном (систематическом) скрининге определяется популяция женщин, подлежащих скринингу, его периодичность, и женщины активно приглашаются принять участие в прохождении обследования. При неорганизованном (спорадическом) скрининге обследуются лишь женщины, которые обратились в лечебно-профилактические учреждения по поводу каких-нибудь причин

Многие авторы сообщали о более высокой эффективности организованного скрининга по сравнению с неорганизованным. Проблема увеличения охвата скринингом женского населения решается с помощью проведения разъяснительной работы, издания популярных печатных материалов, привлечения средств массовой информации, общественных организаций и т.д. Женщинам, не прошедшим профилактический осмотр, рассылают приглашения на обследование или звонят по телефону. Такие меры способствуют увеличению охвата скринингом женщин почти вдвое, и более чем в три раза увеличивается количество выявленных атипических изменений эпителия шейки матки при цитологическом исследовании.

В России до сих пор нет программы организованного цитологического скрининга РШМ. Приказами Министерства Здравоохранения регламентированы лишь общие положения: ежегодные профилактические осмотры всех женщин старше 18 лет с проведением цитологического исследования мазков из шейки матки и шеечного канала. В течение последних 20 лет стратегия скрининга РШМ не менялась. Отсутствие программы скрининга с разработкой всех организационных вопросов и контроля над ее выполнением, по-видимому, является одной из основных причин недостаточной эффективности скрининга. Сокращение количества профилактических осмотров из-за недостаточного финансирования, закрытие ряда смотровых кабинетов в последнее время значительно усугубили ситуацию.

В условиях неорганизованного скрининга трудно подсчитать истинный процент охвата женского населения, так как некоторые женщины имеют возможность пройти обследование несколько раз в год, другие — ни разу. Анализ отчетов централизованных цитологических лабораторий Санкт-Петербурга, произведенный нами в конце 1990-х гг., показал, что ежегодно «пассивный» скрининг производится примерно у 500000 из 1,5 млн. женщин в возрасте 20-60 лет, подлежащих обследованию, т.е. примерно у 1/3. Процент охвата скринингом женщин низкий (из-за повторных исследований ниже 30%). Это означает, что более 70% женщин не участвуют в проведении скрининга. Проведение организационных мероприятий, определение популяции женщин, подлежащих обследованию, замена ежегодных скринингов на скрининг 1 раз в 3 года позволило бы значительно увеличить охват скринингом женщин, более рационально использовать имеющиеся ограниченные ресурсы и значительно увеличить эффективность цитологического скрининга РШМ.

Следует отметить, что увеличение охвата скринингом женского населения имеет приоритетное значение по сравнению с частотой его проведения. Это связано с биологическими особенностями развития РШМ. Известно, что дисплазия эпителия шейки матки может перейти в преинвазивный рак в среднем через 5-8 лет, микроинвазивный рак может развиться еще через 7-10 лет, а клинический рак – через 10-15 лет. Поэтому увеличение межскрининговых интервалов до определенных пределов не приводит к уменьшению эффективности цитологического скрининга. По расчетам специалистов эффективность скрининга РШМ примерно одинакова при интервалах между обследованиями в 1 и 2 года. Если же заменить скрининг, который проводился 1 раз в 3 года, на ежегодный скрининг той же популяции женщин, то объем работы возрастет в 3 раза, еще больше вырастут экономические затраты, а выигрыш в защите от рака составит лишь 2%. Вопрос о периодичности скрининга должен решаться в связи с рациональным размещением имеющихся ограниченных ресурсов и их наиболее эффективным использованием. Всемирная организация здравоохранения рекомендует в странах с ограниченными ресурсами организовать хотя бы одноразовый скрининг всех женщин 35-40 лет, а при наличии больших возможностей частоту скрининга повысить до 1 раза в 10 или в 5 лет для всех женщин 35-55 лет. Идеальным считается скрининг женщин 25-65 лет сначала 2 года подряд, при отрицательных результатах — каждые 3 года. Учитывая эти данные, становится понятным, что интеграция цитологического скрининга РШМ в систему ежегодных профилактических осмотров населения СССР была наиболее простым решением, но привела к наиболее затратной и неэффективной модели скрининга.

Сторонники ежегодных скринингов обосновывают свою позицию низкой чувствительностью цитологических исследований в некоторых лабораториях, большим количеством ложноотрицательных ответов. Однако более рациональным представляется повышение квалификации и опыта врачей цитопатологов и лаборантов-цитотехников, чем необоснованная трата ресурсов и времени на повторные исследования. Чувствительность цитологического исследования, безусловно, является весьма важным фактором эффективности скрининга РШМ. По данным различных исследователей она составляет от 60% до83 %. В 70-90% случаев причиной ложноотрицательных цитологических ответов является плохой забор материала для цитологического исследования и лишь в 10-30% — ошибочная интерпретация цитологических данных. Использование специальных недорогих приспособлений (Cytobrush, Cervex-brush) позволяет значительно увеличить информативность цитологического материала. Еще более качественные препараты с использованием всего взятого цитологического материала можно получить при применении жидкостной цитологии.

Большое внимание в западных странах уделяют подготовке лаборантов-цитотехников и врачей-цитопатологов. Международная академия цитологии организует постоянно действующую систему подготовки специалистов с периодической сдачей экзаменов. В нашей стране, к сожалению, отсутствует специальность клиническая онкоцитология, что снижает возможности централизованного руководства цитологической службой и соответствующей подготовки специалистов.

Весьма важным и актуальным фактором эффективности цитологического скрининга является адекватное обследование и лечение выявленных больных. Из-за бессимптомного течения предрака и преклинического РШМ многие больные отказываются от дальнейшего обследования и лечения или связь с ними утрачивается. Требуется проведение разъяснительной работы с такими больными, чтобы все предыдущие усилия по ранней диагностике не оказались тщетными.

Следует отметить, что скрининг РШМ относится к вторичной профилактике рака, задачей которой является предупреждение развития инвазивного РШМ. В последнее время большое распространение получает первичная профилактика – система мер по выявлению факторов риска развития РШМ и их устранению. Факторами риска РШМ считаются следующие: раннее начало половой жизни, сексуальная активность, частая смена половых партнеров не только самой женщиной, но и ее партнерами мужчинами, несоблюдение половой гигиены, вирусные инфекции, среди которых наибольшее значение придают папилломавирусной инфекции, курение табака, иммунодефицит, дефицит в пище витаминов А и С и др.

источник

«Результаты УЗИ молочных желез выявили образование, подозрительное на онкологию», «результаты маммографии не позволяют однозначно исключить наличие злокачественного образования», «биопсия показала наличие раковых изменений в молочной железе и требуется расширенное обследование». Это лишь немногие из самых страшных слов, которые женщина может услышать от своего врача.

Молочные железы состоят из трех основных типов тканей — жировой, соединительной и железистой. Раком молочной железы (РМЖ) называют злокачественные опухоли, развивающиеся именно из клеток железистой ткани. Вопреки расхожему мнению, РМЖ заболевают как женщины, так и мужчины, однако у женщин он встречается примерно в 100 раз чаще.

Рак груди развивается так же, как и любая другая злокачественная опухоль в организме. Одна или несколько клеток железистой ткани в результате произошедшей в них мутации начинают аномально быстро делиться. Из них образуется опухоль, способная прорастать в соседние ткани и создавать вторичные опухолевые очаги — метастазы.

Мутации, которые приводят к РМЖ, бывают наследственными и приобретенными.

Распространенными наследственными генетическими причинами рака молочной железы становятся мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Носительницы мутации BRCA1 имеют риск заболеть раком молочной железы 55–65%, а носительницы BRCA2 — 45%. Такие генетические дефекты передаются по наследству от родителей детям, они становятся причиной рака молочной железы примерно в 15% случаев.

Намного чаще опухоль возникает из-за приобретенных мутаций: они возникают в клетках молочной железы и не передаются по наследству. Например, в 20% случаев увеличено количество копий гена, кодирующего HER2 — белок-рецептор, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение.

«Молекулярно-генетический портрет» опухоли имеет важное значение при выборе оптимального лечения.

Чаще всего опухоли молочных желёз развиваются из клеток молочных протоков — в этом случае врачи говорят о протоковом раке молочной железы или протоковой карциноме. Довольно часто злокачественные опухоли вырастают из клеток долек молочной железы, этот тип рака называют инвазивной лобулярной карциномой (инвазивный рак молочной железы). Стоит отметить, что рост опухоли возможен и из других клеток железистой ткани.

К сожалению, полной информации о причинах возникновения рака молочной железы у ученых пока нет. Существует список факторов риска, влияющих на вероятность появления опухоли, однако у некоторых болезнь диагностируют при отсутствии этих факторов, другие же остаются здоровыми при наличии сразу многих из них. Тем не менее, ученые все же связывают развитие рака груди с определенными обстоятельствами, наиболее часто предваряющими его появление. К ним относятся:

Возраст. Большинство случаев РМЖ приходятся на женщин в возрасте 55 лет и старше.
Наследственность. Если РМЖ диагностирован у кого-то из близких родственников, риск повышается вдвое.
Рак молочной железы в анамнезе.
Повышенная плотность ткани молочной железы по результатам маммографии.
Некоторые доброкачественные новообразования в молочной железе.
Раннее начало менструаций — до 12 лет.
Поздняя менопауза — после 55 лет.
Отсутствие детей или поздние (после 35 лет) первые роды.
Воздействие радиации, например, в ходе лучевой терапии, проводимой для лечения другого типа рака.
Курение и злоупотребление алкоголем. Если женщина ежедневно потребляет 28–42 г этилового спирта, ее риски повышаются на 20%.
Лишний вес и низкая физическая активность.
Использование гормональных препаратов: оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия в постменопаузе.
Травмы молочных желез.
Сахарный диабет.
Работа по графику с ночными сменами.

Довольно часто на ранних стадиях рак молочной железы протекает бессимптомно. Но в ряде случаев признаки, указывающие на наличие заболевания, все же есть, и их можно заметить.

В первую очередь, к симптомам, которые должны насторожить, относят уплотнения в молочных железах, рядом с ними или в подмышечной впадине. В 9 случаях из 10 уплотнения бывают доброкачественными, однако установить это наверняка можно только на осмотре у маммолога.

К симптомам рака молочной железы относят:

Отвердение кожи
Участок втяжения кожи
Эрозия кожи
Покраснение кожи
Выделения из соска
Деформация молочной железы по типу ряби
Припухлость кожи
Увеличенные в размерах вены
Втяжение соска
Нарушение симметрии молочных желез
Симптом лимонной корки
Пальпируемый узел внутри молочной железы.

При появлении указанных симптомов, а также любых других изменений в молочных железах (например, необычных или болезненных ощущений) нужно немедленно проконсультироваться с маммологом.

В Европейской клинике ведёт консультативный приём и выполняет операции известный российский хирург-маммолог, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Портной (автор более 300 печатных работ, член правления Российского общества онкомаммологов, автор трех патентов на изобретения).
Сергей Михайлович выполняет весь объем оперативных вмешательств на молочной железе, включая органосохраняющие и реконструктивные пластические операции.

Самостоятельно проверять грудь на наличие узелков или каких-либо других изменений стоит раз в месяц, по окончании менструации. Домашнюю диагностику удобнее всего проводить, принимая ванну или находясь под душем. О любых изменениях, которые удалось обнаружить, стоит как можно быстрее рассказать врачу.

Порядок проведения самообследования молочных желез:

Разденьтесь выше пояса и встаньте перед зеркалом.
Поднимите руки вверх и заведите их за голову. Внимательно осмотрите грудь. Повернитесь правым, левым боком.
Ощупайте молочные железы в положении стоя сложенными указательным, средним и безымянным пальцем. Начинайте с верхней наружной части груди и двигайтесь по часовой стрелке.
Сожмите сосок двумя пальцами. Проверьте, выделяется ли из него что-нибудь.
Снова ощупайте молочные железы — теперь в положении лежа.

70% случаев рака молочной железы выявляются пациентами самостоятельно в результате самообследования груди.

О роли биопсии в диагностике рака молочной железы рассказывает врач Европейской клиники Портной С.М.:

Для подтверждения или исключения диагноза в первую очередь проводится мануальное обследование груди. Затем, при наличии подозрений или в качестве скрининговой процедуры, может быть назначена маммография, рентгенологическое исследование молочных желез. Как правило, женщинам до 35 лет ее выполнение не рекомендуется, в молодости ткань молочных желез особенно чувствительна к радиоактивному облучению.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез позволяет оценить структуру их ткани и отличить, например, опухоль от кисты, наполненной жидкостью.

Если результаты маммографии или УЗИ указывают на наличие новообразований в молочной железе, врач, как правило, назначает биопсию, лабораторное исследование образца тканей из молочной железы. Биопсия позволяет выяснить, является ли опухоль злокачественной, а также определить ее тип и стадию. Кроме того, исследование биопсийного материала дает ответ на вопрос, является ли опухоль гормонозависимой, что также влияет на схему лечения.

При необходимости могут использоваться и другие диагностические методы, например, магнитно-резонансная томография (МРТ).

После постановки диагноза основной задачей лечащего врача является определение стадии онкологического заболевания, то есть размера опухоли, ее расположения, наличия метастазов и агрессивности. От этих факторов зависит прогноз лечения и подбор оптимальных методов терапии. Как правило, для уточнения стадии проводятся анализы крови, маммография другой молочной железы, сканирование костей, а также компьютерная или позитронно-эмиссионная томография. В некоторых случаях определить стадию опухоли можно только при проведении операции.

Стратегия лечения рака молочной железы зависит от многих факторов — типа рака, стадии, чувствительности клеток опухоли к гормонам, а также общего состояния здоровья пациентки.

Основной метод лечения рака груди — хирургическая операция. Если болезнь удалось диагностировать на ранней стадии, хирург может выполнить лампэктомию, удаление тканей опухоли и небольшой части окружающей ее здоровой ткани. При более крупных опухолях молочная железа удаляется целиком (такая операция называется мастэктомией), равно как и ближайшие к ней лимфатические узлы. Если по оценке врача риск развития рака во второй молочной железе достаточно высок, пациентке может быть рекомендовано удаление обеих молочных желез сразу.

Чтобы разобраться, распространились ли раковые клетки в лимфатические узлы, и определиться с объемом хирургического вмешательства, может быть проведена сентинель-биопсия, или биопсия сторожевого лимфоузла. Во время операции в опухоль вводят радиофармпрепарат или флуоресцентный краситель — это помогает визуализировать лимфоузел, который первым принимает лимфу от ткани молочной железы. Его удаляют и проводят гистологическое исследование. Если в сторожевом лимфоузле не обнаруживают опухолевых клеток, можно ограничиться удалением очага в молочной железе. В противном случае показано иссечение регионарных лимфоузлов.

Лучевую терапию (то есть воздействие на опухоль ионизирующим излучением) при раке молочной железы, как правило, используют после проведения хирургической операции. Терапия проводится с целью уничтожения раковых клеток, которые могли остаться в организме.

Химиотерапия, то есть использование препаратов, убивающих раковые клетки, может проводиться после операции по удалению опухоли, как и лучевая терапия. В некоторых случаях химиотерапию проводят до оперативного лечения для того, чтобы уменьшить размер слишком крупной для удаления опухоли.

В Европейской клинике для лечения рака молочной железы применяются наиболее современные, оригинальные европейские и американские химиопрепараты. У нас есть возможность составить «молекулярный отпечаток» опухоли, подобрать на основании его анализа наиболее эффективные и безопасные комбинации лекарств.

Для лечения рака молочной железы, чувствительного к гормонам, используют гормональную терапию — к ней относится несколько разных методов, останавливающих выработку гормонов в организме или блокирующих их поступление к опухоли. Гормональная терапия позволяет снизить вероятность рецидива опухоли, а также, в случае выявления неоперабельной опухоли, помогает контролировать ее рост.

Для лечения рака молочной железы применяют также таргетную терапию — препараты, поступающие непосредственно к тканям опухоли и минимально воздействующие на здоровые клетки организма. Таргетную терапию используют либо отдельно, либо в комбинации с другими методами лечения — в зависимости от того, какая схема лучше всего подойдет пациенту.

Если рак молочной железы диагностирован на ранних стадиях (0-I), пятилетняя выживаемость приближается к 100%. То есть, можно сказать, что удается вылечить практически всех женщин. Далее, в зависимости от стадии, прогноз относительно пятилетней выживаемости ухудшается:

На II стадии — 93%.
На III стадии — 72%.
На IV стадии — 22%.

Совокупность имеющихся в арсенале онкологов методов лечения рака молочной железы позволяет в большинстве случаев добиться ремиссии заболевания или, как минимум, продлить жизнь с сохранением ее качества. Однако следует помнить, что эффективность лечения в целом напрямую зависит от того, было ли лечение начато своевременно, то есть на ранних стадиях заболевания.

Максимальная эффективность противоопухолевого лечения достигается только в том случае, если оно проводится в соответствии с международными протоколами, при этом учитываются индивидуальные особенности каждого пациента. Именно так назначают лечение онкологи Европейской клиники.

источник

Рак – онкологическое заболевание, которое начинается с мутации соматических клеток, которые выходят из-под контроля организма и начинают быстро делиться. В органе образуется злокачественная опухоль, которая прорастает в окружающие ткани и метастазирует. Для раннего выявления рака врачи Юсуповской больницы проводят онкологический скрининг.

Клиника онкологии оснащена современным оборудованием ведущих фирм Европы и США. Исследование проводят опытные врачи функциональной диагностики, сомнологи, рентгенологи. В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Наиболее сложные исследования пациенты проходят в клиниках-партнёрах.

Профилактическое обследование пациентов без каких-либо симптомов получило название скрининга онкологических заболеваний. В отличие от скрининга, раннее выявление онкологических заболеваний – это диагностика рака у пациента, который обратился к врачу с какими-либо жалобами. Скрининг онкологических заболеваний в России наиболее эффективен в отношении рака лёгкого, шейки матки, молочной железы, толстого кишечника и предстательной железы.

Скрининг на рак шейки матки – это тестирование всех женщин из группы риска развития злокачественного новообразования, у большинства из которых симптомы заболевания не проявляются. Скрининг заключается во взятии мазка для цитологического исследования на наличие атипичных клеток, который позволяет выявить предраковые состояния. В России его называют мазком на онкоцитологию. Гинеколог во время безболезненной процедуры производит с помощью шпателя или щётки забор проб клеток с шейки матки. Эти клетки отправляют в лабораторию, где исследуют под микроскопом на наличие атипии. Рекомендуется проходить скрининговое исследование всем женщинам через год после начала половой жизни.

Для прохождения скрининга пациентке необходимо прийти на приём к гинекологу в дни, когда у них нет месячных. За 2 дня до взятия мазка следует избегать местного влагалищного лечения и секса. Скрининг рака шейки матки обязателен для женщин 25 до 65 лет. При нормальных результатах мазка из шейки матки по Папаниколау онкологический скрининг надо проходить через 1-3 года.

В Юсуповской больнице проводят скрининг рака шейки матки. Жидкостная цитология относится к стандартизированным технологиям приготовления цитологического препарата. Её гинекологи используют в качестве «золотого стандарта» для диагностики внутриэпителиальных новообразований со слизистой оболочки цервикального канала и влагалищной части шейки матки.

Заболеваемость раком лёгкого одна из самых высоких в мире. 90% людей, у которых выявлена онкологическая патология лёгких, курильщики. У 10% пациентов причинами заболевания является отягощённая наследственность, воздействие радиоактивного излучения, вредных веществ (никеля, мышьяка, родона, ряда химических препаратов и строительных материалов). У курильщика со стажем 30 лет риск возникновения рака лёгких в 2 раза выше, чем у некурящего человека. Лицам, имеющим стаж курения более 20 лет, врачи Юсуповской больницы рекомендуют ежегодно проходить скрининговое обследование.

Программа скрининга на рак лёгких включает в себя:

консультацию онколога;
определение уровня онкомаркеров;
анализы крови;
компьютерную томографию лёгких;
заключительный приём онколога.

При выявлении рака на ранней стадии развития патологического процесса успешное лечение.

Рак молочной железы относится к визуальным формам злокачественных новообразований. При выявлении бессимптомной онкологической патологии онкологи Юсуповской больницы применяют инновационные методы лечения, которые позволяют не удалять грудь и вылечить пациентку от заболевания. Скрининг рака молочной железы заключается в регулярном маммографическом обследовании. Женщинам в возрасте 50-70 лет маммографию следует проходить 1 раз в 2-3 года. При выявлении подозрительных изменений в молочной железе после рентгенологического исследования маммологии выполняют биопсию с целью уточнения диагноза. Маммография позволяет выявить маленькие опухоли молочной железы – до 0,5 см в диаметре.

Женщинам до 50 лет с неосложнённой наследственной предрасположенностью скрининг рака молочной железы в России не производится. Скрининг нецелесообразно проводить пациенткам старше 70 лет, поскольку в этом возрасте очень часто диагностируются опухоли, которые не приносят вреда в течение жизни женщины. Женщинам необходимо регулярно проводить самообследование молочных желез. Это помогает быстрее выявлять патологию.

В порядке скрининга в онкологии выполняют ультразвуковое исследование молочных желез. Это менее надёжный метод диагностики рака молочной железы, чем маммография. Перспективным методом исследования, позволяющим выявить злокачественные опухоли в молочных железах на ранней стадии развития болезни, является магнитно-резонансная томография. Её выполняют для дифференциальной диагностики объёмных образований.

Скрининг костей при раке молочной железы включает рентгенологические методы исследования и остеосцинтиграфию. Сцинтиграфия – это современный метод диагностики, в основе которого лежит регистрация накопления и распределения радиофармацевтического препарата в костях при помощи гамма-камеры. В Юсуповской больнице с помощью этого метода исследования выявляют метастазы рака молочной железы в кости.

Рак толстой кишки чаще встречается у людей старше 50 лет. В группу риска развития рака кишечника входят:

люди, чьи родственники болели полипами кишечника, раком прямой или толстой кишки;
больные воспалительными заболеваниями кишечника;
лица с отягощённой наследственностью, у которых ближайшие родственники болели семейным аденоматозным полипозом, наследственным неполипозным раком толстой кишки.

Онкологи Юсуповской больницы рекомендуют пройти скрининг рака толстой кишки пациентам, которых беспокоит боль в прямой кишке или животе, выявившим кровь в кале или необоснованное снижение массы тела.

Врачи клиники онкологии проводят скрининговое обследование на рак кишечника с помощью высокочувствительного анализа кала на скрытую кровь, колоноскопии или ректороманоскопии. Для домашнего использования можно приобрести экспресс-тест на комплекс гемоглобин-гаптоглобин.

Для скрининга рака толстой кишки колоноскопия является незаменимым методом исследования. Во время гибкой ректороманоскопии врач помещает в прямую кишку пациента осветительную трубку и производит осмотр слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки. С помощью колоноскопии врач проводит осмотр кишечника и выполняет биопсию подозрительных участков кишечника.

Для скрининга рака предстательной железы онкологи регулярно измеряют уровень простат-специфического антигена в крови у мужчин от 50 до 65-70 лет. При повышении этого онкомаркера выше 4 нг/мл урологи производят систематическую биопсию предстательной железы под контролем трансректального ультразвукового исследования. Кусочки такни, которые исследуют при биопсии, исследуют под микроскопом на предмет выявления признаков злокачественного новообразования простаты.

Скрининг рака предстательной железы не проводят у молодых мужчин до 40 лет, поскольку злокачественные опухоли простаты в таком возрасте практически не встречается. В возрасте от 40 до 50 лет рак простаты чаще выявляется у лиц с наследственной предрасположенностью. Мужчинам этого возраста проводят скрининговое обследование только при наличии рака предстательной железы у их ближайшего родственника. У мужчин с тяжёлыми неизлечимыми заболеваниями, у которых невелика вероятность продолжительности жизни более 10 лет и пожилых мужчин скрининг может принести больше вреда, чем пользы.

Простат-специфический антиген (ПСА)– это опухолевый маркер рака предстательной железы. Он представляет собой белок, который вырабатывается исключительно в простате. В кровь попадает большее количество ПСА. Это онкологи используют для раннего выявления злокачественных опухолей предстательной железы.

Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы не позволяет выявить маленькую опухоль. Для дифференциальной диагностики рака простаты врачи Юсуповской больницы используют магнитно-резонансную томографию. Она позволяет также выявить метастазы злокачественного новообразования в кости таза и определить степень прорастания в близко расположенные органы.

Магнитно-резонансная томография – это полноценная диагностика всего человеческого тела без нанесения малейшего ущерба или риска для здоровья пациентов. Магнитно-резонансный томограф работает без рентгеновского излучения. В работе аппарата используется принцип активизации ядер протонов водорода, которые наиболее распространены в теле человека, под воздействием искусственного магнитного поля. Протоны водорода присутствуют во всех тканях человека. Основным преимуществом магнитно-резонансной томографии является высочайшая чувствительность метода к разнице строения мягких тканей. В результате получаются послойные снимки человеческого тела толщиной несколько микрон.

Юсуповская больница оснащена современными томографами, которые способны провести онкологический скрининг всего тела за одно исследование. Метод безопасный, быстрый, позволяет получить большой объём информации. Врачи клиники онкологии повышают диагностический потенциал магнитно-резонансной томографии предварительным введением некоторых контрастных веществ.

Онкологический скрининг МРТ всего тела делают для выявления бессимптомных форм рака головного мозга, лёгких, органов брюшной полости и малого таза. Исследование информативно при подозрении на рак мягких тканей и костей скелета. МРТ-скрининг позволяет выявить рак любой локализации в начальной стадии заболевания.

Позвонив по телефону Юсуповской больницы, запишитесь на приём к онкологу и пройдите онкологический скрининг. Цена зависит от стоимости методов исследования, которые входят в программу обследования пациентов. Относитесь ответственно к своему здоровью. При выявлении злокачественных новообразований, не проявляющихся клиническими симптомами, шансы на выздоровление увеличиваются во много раз.

источник

РЕФЕРАТ Профилактика и скрининг злокачественных образований на примере рака шейки матки, простаты и молочной железы

«Профилактика и скрининг злокачественных образований на примере рака шейки матки, простаты и молочной железы»

Скрининг рака молочной железы………………………………………3 стр.

Профилактика рака молочной железы…………………………………8 стр

Скрининг рака шейки матки…………………………………………….9 стр.

Профилактика папилломавирусной инфекции и рака шейки матки…12 стр.

Скрининг рака предстательной железы……………………………..…13 стр.

Профилактика рака предстательной железы………………………. …15 стр.

Скрининг в медицине (англ. screening просеивание) — метод активного выявления лиц с какой-либо патологией или факторами риска ее развития, основанный на применении специальных диагностических исследований, включая тестирование, в процессе массового обследования населения или его отдельных контингентов. Скрининг осуществляют с целью ранней диагностики заболевания или предрасположенности к нему, что необходимо для оказания своевременной лечебно-профилактической помощи. Результаты скрининга используют также для изучения распространенности исследуемого заболевания (или группы заболеваний), факторов риска его развития и их относительного значения. Так, в эпидемиологии и при профилактике сердечно-сосудистых заболеваний скрининг позволяет определить соотношение отдельных форм ишемической болезни сердца в популяции и распространенность в той же популяции таких факторов риска заболевания, как повышение АД, гиперхолестеринемия, курение, потребление алкоголя. На основе оценки отдельных факторов риска и их сочетаний разрабатывают таблицы, характеризующие степень риска появления новых случаев заболевания.

Основными условиями проведения скрининга являются наличие подготовленного персонала и стандартный подход к выявлению изучаемого признака и оценке полученных результатов. Применяемые методы должны быть достаточно просты, надежны и воспроизводимы. Необходимо, чтобы они обладали достаточной чувствительностью и высокой специфичностью.

Обследования в форме скрининга могут носить многоэтапный характер, например, на первом этапе выявляют всех больных с артериальной гипертензией, а на втором — в клинических или амбулаторных условиях уточняют причины повышения АД; это позволяет дифференцировать лечебную помощь больным и одновременно получить данные о частоте гипертонической болезни и отдельных форм симптоматических гипертензий.

Роль скрининга особенно важна при диспансеризации населения. В практике здравоохранения характер скринирующих обследований имеют массовые профилактические гинекологические осмотры, флюорография, маммография; все большее распространение получает скрининг в кардиологии, онкологии, фармакологии и медицинской генетике.

В связи с необходимостью обследования значительных контингентов населения по единым стандартным критериям в настоящее время разрабатываются автоматизированные и полуавтоматизированные методы скрининга с использованием автоматов и полуавтоматов для опроса, измерения и анализа изучаемых показателей, обработки данных анкетированного опроса населения и др.

При проведении скрининга следует учитывать его экономическую целесообразность. В частности, при резком снижении заболеваемости массовые обследования населения для выявления данной болезни могут стать экономически нецелесообразными.

Скрининг рака молочной железы

Из 10 млн. новых случаев злокачественных опухолей различных органов, выявляемых в мире, 10% приходится на молочную железу. Если оценивать только женскую популяцию удельный вес рака полочной железы (РМЖ) возрастает до 22%. В промышленно развитых странах удельный вес РМЖ еще выше – 27%. Но РМЖ — также наиболее часто встречающаяся опухоль и в развивающихся странах. В 2000 г. РМЖ выявлен у 471 тыс. женщин развивающихся стран, т.е. чаще, чем рак шейки матки (379 тыс.), лидировавший в предшествующие годы.

До 1980-х гг. наблюдался рост заболеваемости и смертности как в экономически развитых, так и в развивающихся странах. Далее, по мере внедрения маммографического скрининга и улучшения прогноза выявленных случаев РМЖ в экономически развитых странах Запада произошли значительные изменения этих показателей с замедлением, а затем и снижением показателей смертности (IARC, 2002). В странах Восточной Европы и Латинской Америки, наоборот, продолжился рост заболеваемости и смертности от РМЖ.

В 1990 г. показатели заболеваемости отличались приблизительно в 8 раз, отражая особенности этиологии РМЖ в различных частях мира. Изучение географической вариабельности и тенденций заболеваемости РМЖ, а также последствий миграции популяции из стран с низкой заболеваемостью в страны с высокой заболеваемостью РМЖ позволяет выявить важную роль внешних факторов в этиологии заболевания. Известно, что низкая рождаемость, поздний возраст первых родов, раннее наступление менструальной функции и поздняя менопауза – факторы, ассоциирующиеся с увеличением риска РМЖ. Тенденция к снижению показателей репродукции в западных популяциях частично объясняет нарастание частоты РМЖ.

Широкое распространение маммографического скрининга в ряде стран изменило соотношение удаляемых доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы. В особенности драматически возросла частота неинвазивного РМЖ (карциномы in situ), что вызывает постоянные дебаты об оптимальном лечении таких «начальных» форм рака. В то время как конечная цель скрининга – сократить смертность от РМЖ, немедленная его цель заключается в обнаружении рака до клинического проявления. В то же время обнаружение рака (или его предшественников) до клинического проявления повышает риск ложноположительной диагностики и избыточного лечения.

РМЖ – гетерогенное заболевание, характеризующееся различной «естественной историей». Распространенный взгляд о том, что эпителиальная опухоль молочной железы неизбежно прогрессирует от атипии к карциноме in situ, далее — к инвазивному раку и последующему метастазированию поддерживается далеко не всеми исследователями. Протоковая и дольковая эпителиальная пролиферация, особенно с атипией, несомненно, увеличивают риск РМЖ. Однако эти заболевания, скорее всего, определяют лишь часть спектра заболеваемости РМЖ. Возможно, что эта патология не является базисом для развития всех форм РМЖ. Поскольку скрининговая маммография, в отличие от клинического метода (пальпации), позволяет рано выявить разнообразную патологию молочной железы, становится особенно важным знать больше о риске прогрессии различных видов и форм идентифицированной патологии. Понимание угрозы и частоты прогрессии этой патологии критически важно при проведении программы скрининга, включая и выбор адекватного лечения выявленного заболевания.

Молекулярно-генетические исследования DCIS (протоковой карциномы in situ) и атипической протоковой гиперплазии методом «потери гетерозиготности» показали схожие генетические повреждения, свидетельствующие о клональном происхождении этих заболеваний (Lakhani, 1995). Кроме того, было показано, что неинвазивные (in situ) и инвазивные структуры РМЖ имеют идентичные молекулярно-генетические изменения, т.е. являются ступенями одного и того же патогенетического пути (Stratton, 1995). Эти находки совпадают с наблюдениями о схожести морфологической характеристики in situ и инвазивного компонента рака (Lampejo, 1994). Эта концепция в определенной мере совпадает с гипотезой о том, что рак in situ низкой степени злокачественности превращается в инвазивный рак также низкой степени злокачественности, и, наоборот, рак in situ высокой степени злокачественности прогрессирует в инвазивный рак высокой степени злокачественности. Данные Шведского проекта скрининга дали основание для альтернативной гипотезы. По мнению Tabar (1992), опухоль прогрессирует от низкой к высокой злокачественности, а пропорция опухолей высокой степени злокачественности увеличивается с нарастанием размера опухоли.

Скрининг выявляет широкий спектр опухолей, ранжируемый от микрофокусов DCIS низкой степени злокачественности до крупных инвазивных РМЖ. Предполагается, что обнаружение рака in situ (особенно, высокой степени злокачественности) предотвращает развитие инвазивного рака высокой степени злокачественности (основной причины летального исхода). Хорошо известно, что многие инвазивные РМЖ низкой степени злокачественности также идентифицируются при скрининге. Такие опухоли характеризуются хорошим прогнозом, но, будучи индолентными (медленно прогрессирующими), могут никогда не проявиться клинически на протяжении жизни пациента. Скрининг в этих случаях приносит вред пациенту. Определенная пропорция этих опухолей (как полагает Tabar, 1999) может на протяжении времени дедифференцироваться в более агрессивные опухоли. Это, однако, не обнаружено в Финской программе маммографического скрининга (Hakama, 1995). Все же надо считать, что идентификация и удаление таких опухолей позволяет избежать их потенциальной способности к прогрессии. Обнаружение инвазивного рака высокой степени злокачественности путем скрининга, когда опухоль еще не определяется клиническим исследованием (пальпацией), означает возможность снизить смертность от РМЖ. Подтверждением этого являются результаты Шведского скрининга, в котором опухоли 3-й степени злокачественности, но минимального размера (менее 1 см) имели все же благоприятный прогноз и были излечены (Tabar, 1999).

Протоковые раки, составляющие большинство опухолей молочной железы, характеризуются время-зависимыми прогностическими факторами (размер опухоли, статус лимфоузлов), свидетельствующими о возможной эффективности скрининга (например, при минимальном размере опухоли и отсутствии регионарных метастазов). Дольковые же раки или смешанные опухоли, включающие дольковые структуры, как правило, являются более крупными с нередким поражением лимфатических узлов ко времени их маммографического выявления. Поэтому то идентификация РМЖ с дольковым компонентом в скрининге не приносит существенной пользы с точки зрения снижения смертности. Обычно это связано с «неуловимостью» дольковых раков на маммограммах, едва заметными маммографическими изображениями в одной проекции, редко содержащими микрокальцинаты, в отличие от протоковых раков (Evans, 1997).

Evans и его группа исследовали ценность обнаружения DCIS в маммографическом скрининге и показала, что обнаружение на маммограммах кальцификации высокого риска позволят диагностировать оккультные, сосуществующие с DCIS инвазивные РМЖ 3-й степени злокачественности. Сравнение в этих сериях биологических характеристик DCIS, выявленных при скрининге, с неинвазивными протоковыми РМЖ, выявленными при клиническом исследовании, неожиданно показало высокую пропорцию неблагоприятных прогностических характеристик DCIS, обнаруженных в скрининге. Наиболее подходящим объяснением этих находок является радиологическое разнообразие маммографических изображений различных подтипов DCIS. Так, DCIS высокой степени злокачественности проявляет себя явно анормальными маммографическими изображениями в отличие от DCIS низкой степени злокачественности. Гранулоподобные и точечные кальцификаты, наблюдаемые при DCIS низкой степени злокачественности, более неуловимы, менее специфичны для рака, и часто не воспринимаются радиологами на маммографическом скрининге из-за схожести с обычной, часто встречающейся доброкачественной патологией молочной железы (Evans, 1994; Holland, 2004).

Инвазивный РМЖ представляет собой злокачественную опухоль, часть которой или вся прорастает базальную мембрану эпителиальной выстилки протока или дольки. Прогноз зависит от двух групп вариабельностей. Первые из них – время-зависимые вариабельности, определяющие стадию рака: размер опухоли, наличие регионарных или отдаленных метастазов. Вторая группа вариабельностей определяет «внутренние» биологические черты опухоли: гистологический тип, степень злокачественности, экспрессия рецепторов гормонов, факторов роста и другие молекулярные характеристики опухоли. Из перечисленных признаков размер опухоли, гистологический тип, степень злокачественности, инвазия сосудов, состояние регионарных лимфатических узлов имеют прямое отношение к исходу заболевания. И клиницисты и патоморфологи согласились с тем, что и для оценки скрининга и для планирования лечения вначале следует ориентироваться на минимальный набор признаков, отраженных в системе TNM от 0 (in situ) до IV стадии.

Установление размера первичной опухоли особенно важно при проведении скрининга. Термин «минимальный» РМЖ первоначально был предложен для идентификации форм РМЖ, характеризующихся особенно благоприятным прогнозом. Gallager (1971) относил к «минимальным» РМЖ все формы рака in situ (протоковую и дольковую) и инвазивные раки не более 5 мм в диаметре. Впоследствии термин был пересмотрен с учетом задач маммографического скрининга, и, в частности, Американская коллегия хирургов, а затем и радиологи приняли размер в 10 мм и менее как стандарт, определяющий «минимальный» РМЖ. Размер опухоли – важный критерий оценки качества скрининга и определения возможностей рентгеномаммографии выявлять не пальпируемые опухоли. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы патоморфологи измеряли диаметр опухоли как можно более точно. Чем меньше размер первичной опухоли, тем больше вероятность ошибки в определении ее размера.

В связи с планированием скрининга возникает главный вопрос о том, могут ли быть излеченными больные РМЖ (Моисеенко В.М., 1997). Как это не покажется странным, концепция излечимости даже операбельных стадий РМЖ остается дискутабельной, так как смертельные исходы у больных РМЖ случаются в любые временные интервалы: короткий (до 5 лет), промежуточный (5-10 лет) и длительный (от 10 до 30 лет). Эксперты ВОЗ и Международного агентства по изучению рака (МАИР – IARC) выделяют три концепции излечения рака: статистическую, клиническую и персональную. Haybittle (1991), исследуя проблему курабельности, пришел к неутешительному заключению, что нет убедительных свидетельств «статистического» или «клинического» излечения РМЖ в серии леченных больных, но четверть этих пациентов имеет опыт «индивидуального» излечения, умирая от других причин без признаков прогрессии РМЖ. Этот взгляд базируется на анализе небольшого числа крупных исследований с длительным периодом наблюдения (до 30 лет). На протяжении всех 30 лет регистрировалась постоянно более низкая выживаемость среди больных РМЖ по сравнению с подобранным по возрасту контролем здоровых женщин (не имеющих РМЖ). Однако, по признанию автора, некоторые случаи «поздней» смерти больных РМЖ скорее следовало бы отнести к осложнениям лечения, а не к прогрессированию заболевания. Уровень «индивидуального» излечения больных РМЖ, получавших лечение в последние годы, представляется более высоким благодаря благоприятному распределению по стадиям с уменьшением удельного веса распространенных опухолей. К тому же показано, что смертельные исходы встречаются редко через 20 лет после установления диагноза (Joensuu, 1995). Автор приходит к выводу о принципиальной возможности излечения РМЖ. Исследование, проведенное в Англии (Blamey, 2000), показало, что продолжительность жизни пациентов, умирающих от РМЖ, не подвержена влиянию время-зависимых характеристик опухоли (размер, статус регионарных лимфатических узлов), влияющих на сам риск смерти, а в большей степени определяется «внутренними», присущими опухолями биологическими факторами, такими как степень злокачественности. Среди женщин, умирающих от РМЖ, 90% смертей случаются в пределах 8 лет от момента установления диагноза РМЖ 3-й степени злокачественности, в пределах 13 лет – у больных с опухолями 2-й степени злокачественности, и сроки отодвигаются до 30 лет (!) у больных с опухолями 1-й степени злокачественности. Кривые выживаемости больных РМЖ 2-3 степеней злокачественности (после того, как произошло 90% смертей в популяции) становятся зеркальным отображением кривых для общей популяции. Больные РМЖ 1-й степени злокачественности вообще характеризуются чрезвычайно низким риском смертности. Эти результаты дали основание экспертам МАИР сделать вывод о том, что не все больные инвазивным РМЖ имеют системное заболевание ко времени установления диагноза (IARC, 2002).

Ключевая концепция скрининга— это обнаружение настолько раннего заболевания, что проводимое далее лечение изменяет его прогноз и дальнейшее «естественное» клиническое течение. Однако РМЖ представляет собой гетерогенное многоликое заболевание, что может существенно повлиять на эффективность скрининга. Модели скрининга РМЖ обычно основаны на том, что большинство выявляемых опухолей представляют собой инвазивные раки в ранней стадии прогрессии.

Когда популяция женщин подвергается скринингу, далеко не все случаи РМЖ выявляются на первоначальном этапе скрининга, некоторые опухоли диагностируются уже в постскрининговом периоде с помощью клинического метода (пальпации). Это так называемые «интервальные» или межскрининговые РМЖ, обнаруженные у женщин с негативными результатами скрининга. Обычно пропорция интервальных РМЖ колеблется от 15% до 25%. Чем выше частота интервальных (пропущенных при скрининге) РМЖ, тем меньше оснований ожидать снижения смертности в данной популяции. Вероятность выявления рака при скрининге зависит от продолжительности «времени доклинического обнаружения» опухоли (length time detectable preclinically), то есть от «sojourn time». Чем дольше “sojourn time», тем больше шанс обнаружения опухоли. Таким образом, многие опухоли, обнаруженные при скрининге, характеризуются медленным ростом и хорошим прогнозом. Это «отклонение» скрининга получило название «length time bias».

Пока маммография остается основной составляющей скрининга. Рентгеномаммография как скрининговый тест была всесторонне изучена и оценена в рандомизированных испытаниях, в которых женщины с ранее диагностированным РМЖ были исключены из числа участников. Почти во всех испытаниях (в 7 из 8) было показано, что эффект раннего обнаружения инвазивного рака проявляется через 5–7 лет от начала скрининга. Иными словами, снижение смертности от РМЖ отсрочено даже при хорошо организованном и качественно проведенном скрининге. Позитивный эффект может проявиться и значительно позже, если женщины, участвующие в скрининге, моложе 50 лет (Tabar, 1997), как это наблюдалось в Шведском исследовании. По мере внедрения популяционных программ скрининга (в масштабах страны или региона) методики, разработанные в рандомизированных испытаниях, должны быть адаптированы к более сложной ситуации практического здравоохранения. В противоположность рандомизированным испытаниям, в популяционных программах скрининга потребуется значительно более длительный интервал (более 7 лет) для демонстрации снижения смертности от РМЖ. В отличие от женщин-добровольцев в экспериментальных исследованиях скрининга, общая женская популяция часто колеблется в вопросе участия в предлагаемой программе, а женщин с уже выявленным и ранее леченным РМЖ нелегко исключить при расчетах показателей общей смертности.

Установление точных показателей смертности возможно при наличии канцер-регистра и хорошо отработанной связи с базой данных программы скрининга. Поэтому предсказывающие оценки скрининга, основанные на краткосрочных критериях, являются полезными для определения будущего ожидаемого снижения смертности от РМЖ. К краткосрочным критериям относятся такие параметры как «чувствительность» и «временное пребывание». Оба критерия, в конечном итоге, отражают частоту и удельный вес пост-скрининговых интервальных РМЖ (Das, 1996). Такой прием установления целесообразности скрининга может быть полезным лишь в начальных ступенях программ скрининга, но не в состоянии подменить последующий анализ и установление наблюдаемой (фактической) смертности.

Эффективность использования маммографии в качестве основного теста скрининга проверена в многочисленных рандомизированных испытаниях, проведенных в США (Shapiro, 1966), Шотландии (Alexander, 1999), Канаде (Miller, 1992), Швеции (Tabar, 1999; Andersson, 1997; Nystrom, 2002), Финляндии (Hakama, 1997). Наряду с несомненной пользой маммографии, заключающейся, в конечном итоге, в снижении смертности от РМЖ, имеются и некоторые проблемы. Среди них и упоминавшаяся выше «сверхдиагностика» (over diagnosis), т.е. обнаружение случаев РМЖ, которые никогда бы не были найдены без скрининга на протяжении всей жизни (до 80–90 лет) пациента. Сверхдиагностика увеличивает стоимость скрининга, усложняет оценку программ, но не приносит пользу пациенту, так как выявленное заболевание не угрожает его здоровью. От 5% до 25% выявленных при маммографии опухолей можно отнести к разряду «сверхдиагностики».

В связи с проблемой сверхдиагностики, прежде всего, рассматриваются неинвазивные РМЖ, в частности протоковая карцинома in situ. Ретроспективные исследования показали, что клинически определяемая (пальпируемая) форма DCIS прогрессирует в инвазивный рак в 65% случаев (В.В. Семиглазов, 2001; 2003; Holland, 2004). Как часто переходят в инвазивный рак не пальпируемые DCIS, выявляемые только с помощью маммографии, остается неясным. Результаты испытаний Канадского скрининга показали, что обнаружение и последующее лечение DCIS не привело к сокращению частоты возникновения инвазивного РМЖ на протяжении 11 лет наблюдения. Современные работы свидетельствуют о том, что прогноз DCIS в значительной мере определяется степенью ее злокачественности. Поэтому скрининг может представлять большую пользу женщинам с определенными формами DCIS, например, с опухолями 2-3 степеней злокачественности. Для других форм DCIS остается открытым вопрос, перевешивает ли потенциальная польза их обнаружения при скрининге побочный эффект (тревога, ненужная операция, лучевая терапия).

Среди других проблем, связанных с применением маммографии, обсуждается ее лучевое канцерогенное воздействие на ткань молочной железы. Воздействие радиации – известный фактор риска развития РМЖ. Величина поглощенной дозы радиации на ткань молочной железы на современных маммографах обычно ниже 3 mGy, а доза радиации на щитовидную железу и другие органы вообще незначительная. Риск радиационно-индуцированного РМЖ снижается с возрастом, и особенно низок у постменопаузальных женщин. В модели, основанной на предположении линейной зависимости риска РМЖ от дозы радиации, число смертельных исходов от радиационно-индуцированного РМЖ равнялось 10-50 на 1 млн. регулярно участвующих в скрининге (среди женщин старше 50 лет, прошедших 10–20 скрининговых процедур). Эти цифры можно сравнить с 30–40 тыс. смертельных исходов от РМЖ за этот же временной отрезок среди женщин старше 50 лет на 1 млн. из общей популяции (IARC, 2002). При этом 10–15 тыс. смертей можно было бы избежать с помощью маммографического скрининга. Если скрининг начинается в возрасте 40 лет, число радиационно-индуцированных РМЖ достигает 100-200 на 1 млн. женщин, участвующих в скрининге. В целом можно утверждать, что величина риска по сравнению с пользой скрининга крайне незначительна, если его начинать с 50-летнего возраста. Риск выше при начале скрининга в возрасте 40 лет.

Анализ типа «стоимость-эффективность» различных программ скрининга показал, что стоимость «спасенного года жизни» колеблется от 3 до 8 тыс. евро, если скрининг касается женщин 50-69 лет и повторяется каждые два года.

Качественно проведенный маммографический скрининг, не лишенный упомянутых проблем, приводит в конечном итоге к существенному (до 30%) сокращению смертности от рака молочной железы. Женщины, которые по различным причинам не принимают участия в маммографическом скрининге, должны быть информированы о том, что не существует других методов скрининга (физикальное обследование, самообследование), которые могли бы также эффективно снизить смертность от этого заболевания.

Профилактика рака молочной железы

Профилактика рака молочной железы подразделяется на первичную, вторичную и третичную.

Первичная профилактика– это предупреждение заболевания путем изучения этиологических факторов и факторов риска, охрана окружающей среды и уменьшение влияния канцерогенов на организм человека, нормализация семейной жизни, своевременное осуществление детородной функции, грудное вскармливание младенца, исключение браков при обоюдной онкологической отягощенности.

Вторичная профилактика– ранее выявление и лечение предопухолевых заболеваний молочных желез – различные формы мастопатии, фиброаденом, других доброкачественных опухолей и заболеваний, а также нарушений эндокринной системы, заболеваний женских половых органов, нарушение функции печени.

Третичная профилактика– предупреждение, ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов и метахронных новообразований.

Скрининг рака шейки матки

источник