1. Рентгенологические — маммография; — дуктография; — пневмокистография. 2. Ультразвуковое исследование 3. Магниторезонансная томография
Слайд 5: Маммография – основной метод лучевого исследования молочных желез, характеризующийся высокой чувствительностью.
Слайд 7: Маммография – единственный метод исследования молочных желез, который можно использовать для профилактических обследований (скрининг)
Уплотнение в молочной железе. Кровянистые или серозные выделения из соска. Увеличение лимфатических узлов подмышечной, подключичной или надключичной области предположительно невоспалительного характера. Отек молочной железы предположительно невоспалительного характера. Изменения соска и кожи молочной железы (втяжение, изменение цвета, плотности и т.д.). Метастазы в печень, легкие, кости и другие органы без выявленного первичного очага.
У женщин моложе 30 лет чувствительность маммографии существенно ниже из-за преобладания в структуре молочных желез железистой и соединительной ткани, которые характеризуются высокой рентгеновской плотностью. На фоне затемнения, обусловленного железистой и соединительной тканью, тени патологических объектов могут быть невидны.
Слайд 15: Ожидаемым результатом профилактической маммографии является снижение смертности женщин, у которых рак молочной железы выявлен при профилактическом обследовании, по сравнению с теми, у кого опухоль диагностирована клинически.
Слайд 16: Наилучших результатов удается достичь при ежегодном повторении исследований у женщин старше 50 лет.
Патологическая тень Скопление мелких кальцинатов Патологическая перестройка структуры
Патологическая тень – это отграниченный участок затемнения, видимый на маммограммах в двух проекциях. Оценка признаков патологической тени (форма, контуры, структура тени) позволяет сделать заключение о вероятности рака молочной железы.
Маммография позволяет обнаружить внутрипротковую карциному in situ, не имеющую клинических проявлений. Ассоциированные с такой опухолью кальцинаты очень мелкие (до 1 мм) и располагаются характерным образом.
Линейные тени, сходящиеся к общему центру
Деформация контура тени паренхимы (соединительнотканно- железистого комплекса)
Слайд 25: Дуктография – это рентгенологическая методика исследования млечных протоков путем их искусственного контрастирования.
Слайд 26: Цель дуктографии состоит в выявлении внутрипротоковых папиллом и внутрипротокового рака молочной железы.
Слайд 27: Показанием к дуктографии являются кровянистые или серозные (янтарного цвета) выделения из соска при отсутствии иных указаний на возможный рак молочной железы
Слайд 31: Ультразвуковое исследование молочных желез, также как и маммография, в первую очередь направлено на диагностику рака молочной железы. Основной задачей этого исследования является уточнение характера изменений, выявленных при пальпации молочных желез и маммографии.
Уплотнение в молочной железе у женщин моложе 30 лет, а также у женщин любого возраста в период беременности и лактации. Уплотнение в молочной железе у женщин старше 30 лет при отсутствии изменений на маммограммах. Выявленные при маммографии: — очаговое образование молочной железы неуточненного характера; — изменения, подозрительные на наличие образования в молочной железе; — скопление кальцинатов (подозрение на рак молочной железы); — перестройка структуры (подозрение на рак молочной железы); — отечная молочная железа; — несимметричные молочные железы (проводится исследование более затемненной молочной железы). Увеличение лимфатических узлов в подмышечной, надключичной или подключичной области предположительно невоспалительного характера у женщин моложе 30 лет. Отек молочной железы предположительно невоспалительного характера у женщин моложе 30 лет. Изменения соска и кожи молочной железы (втяжение, изменение цвета, плотности) у женщин моложе 30 лет. Метастазы в печень, легкие, кости и другие органы без выявленного первичного очага у женщин моложе 30 лет. Кровянистые или серозные выделения из соска у женщин моложе 30 лет.
источник
Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемПотап Наточиев
Презентация на тему: » Кафедра онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.» — Транскрипт:
1 Кафедра онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
2 Мастопатия характеризуется широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений в молочной железе и сопровождается разнообразными клиническими проявлениями. Мастопатия Классификация (В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович. 1985) I. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия: А. С преобладанием железистого компонента (аденоз); Б. С преобладанием фиброзного компонента; В. С преобладанием кистозного компонента; Г. Смешанная форма. II.Узловая фиброзно-кистозная мастопатия. Морфологически при доброкачественных дисплазиях различают две основные формы: непролиферативную и пролиферативную.
3 Клинические проявления. Боли в молочной железе, которые могут усиливаться во второй фазе менструального цикла. При пальпации грубая долчатость, тяжистость и мелкая зернистость. Подобные проявления диффузной мастопатии бывают непостоянными и часто проходят после начала менструации. Узловая мастопатия характеризуется появлением постоянных очагов уплотнения в молочных железах, причем узловатые уплотнения могут быть одиночными и множественными. Частота развития РМЖ на фоне мастопатии составляет от 8 до 25%.
4 Аденома молочной железы — образуется в результате пролиферации железистых элементов, имеет выраженную капсулу. Обычно развивается у женщин в возрасте до 30 лет. Доброкачественные опухоли молочной железы Внутрипротоковая папиллома. Основным симптомом заболевания являются серозно-геморрагические или геморрагические выделения из соска. Микроскопически в стенке протока видны ветвящиеся сосочковые разрастания эпителия. Фиброаденома. Часто встречается у молодых женщин, имеет хорошо выраженную капсулу, плотную консистенцию, гладкую поверхность, не связана с подлежащими тканями и кожей. Филлойдная (листовидная) фиброаденома. С четкими границами, плотная опухоль не связанная с кожей и подлежащими тканями. Характеризуется быстрым ростом, наклонностью к рецидивированию и озлокачествлению.
5 1..Витаминотерапия направлена на нормализацию обменных процессов, улучшение функции печени, яичников. Рекомендуют витамины группы В,А,Е, аскорбиновая кислота. 2.Препараты, улучшающие функцию печени. 3.Для нормализации лютеиновой функции яичников назначают йодистый калий по 1 дис. ложки 1 раз в день. 4.Возможна гормонотерапия, но только после оценки гормонального статуса больной. 5.Седативная терапия. 6.Мочегонные препараты во второй фазе цикла. Консервативная терапия допустима только при диффузной форме мастопатии. Узловые формы и доброкачественные опухоли подлежат оперативному лечению. Лечение мастопатии
6 Гинекомастия Заболевание, характеризующееся увеличением молочных желез у мужчин. Различают истинную и ложную гиникомастию. Первая связана с дисгормональной гиперплазией железы, при второй — молочные железы увеличиваются в связи с избыточным развитием подкожной жировой клетчатки. Классификация Н. Kremer (1979) 1.Физиологическая гинекомастия (ювенильная, пубертатного и старческого возраста); 2.Эндокринопатическая Г (при гипертиреозе, опухолях яичка, надпочечника). 3.Неэндокринопатическая (при цирозе печени, лейкозе, почечной недостаточности, раке легкого, повреждениях спинальных нервов); 4.Медикаментозную (при приеме экстрогена, тестостерона, алкалойдов раувольфии); 5.Идеопатическую (неясного происхождения). Клинически Г делится на диффузную и узловую. Лечение диффузной Г должно быть патогенетическим. Необходимо выявить причину Г и по возможности направить лечебные мероприятия на ее устранение. Узловые формы Г подлежат оперативному лечению.
7 Самая частая злокачественная опухоль у женщин. Заболеваемость в 1992 году составила 32,1 на 100 тыс. женского населения, а в 2005 предполагается 42,8 на 100 тыс. РМЖ — гормонально зависимая опухоль. Нарушение функции яичников и гипофиза играет важную роль в возникновении рака. В патогенезе РМЖ имеют значение нарушение функции надпочечников, щитовидной железы, гипоталамической области и печени. Рак молочной железы
30 лет или не рожавшая 1,9 Возраст при наступлении менопаузы > 50 лет» title=»Факторы риска РМЖ Мать до 60 лет с РМЖ 2,0 Две родственницы первой степени родства с РМЖ 4,0 — 6,0 Возраст по первой менструации 30 лет или не рожавшая 1,9 Возраст при наступлении менопаузы > 50 лет» > 8 Факторы риска РМЖ Мать до 60 лет с РМЖ 2,0 Две родственницы первой степени родства с РМЖ 4,0 — 6,0 Возраст по первой менструации 30 лет или не рожавшая 1,9 Возраст при наступлении менопаузы > 50 лет 1,5 Доброкачественная опухоль молочной железы любая 1,5 пролиферативная 4,0 Эндокринно-метаболические изменения (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, гипотиреоз) 2,5 30 лет или не рожавшая 1,9 Возраст при наступлении менопаузы > 50 лет»> 30 лет или не рожавшая 1,9 Возраст при наступлении менопаузы > 50 лет 1,5 Доброкачественная опухоль молочной железы любая 1,5 пролиферативная 4,0 Эндокринно-метаболические изменения (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, гипотиреоз) 2,5″> 30 лет или не рожавшая 1,9 Возраст при наступлении менопаузы > 50 лет» title=»Факторы риска РМЖ Мать до 60 лет с РМЖ 2,0 Две родственницы первой степени родства с РМЖ 4,0 — 6,0 Возраст по первой менструации 30 лет или не рожавшая 1,9 Возраст при наступлении менопаузы > 50 лет»>
9 В 1978 году Waard выделил две группы названные пре- и постменопаузальные патогенетические группы. Дальнейшее продолжение экстрогенной теории нашло продолжение в работах В.Ф.Семиглазова, который выделил 4 патогенетические группы риска развития РМЖ: тиреойдная: больные до 35 лет с явлениями гипотиреоза, поздним менархе, поздними первыми родами или их полным отсутствием, РМЖ у родственников, мастопатия в анамнезе; овариальная: женщины в возрасте лет с воспалительными или гиперпластическими процессами в гениталиях, РМЖ у кровных родственников, нарушением менструальной, половой или детородной функций; надпочечниковая: возраст больных лет, страдающие гипкртонической болезнью, ожирением, сахарным диабетом, поздним климаксом, опухолями женской половой сферы; инволюторная: старше 60 лет, длительный менструальный период, сахарный диабет, атеросклероз, ожирение.
10 Гистологическая классификация РМЖ I. Протоковый рак а. внутрипротоковый (in situ); б. инвазивный с преимущественно внутрипротоковым поражением; в. инвазивный неспецифический; II. Дольковый рак а. внутридольковый неинфильтрирующий (in situ); б. инвазивный с преимущественным поражением in situ; в. инвазивный; III. Особые гистологические варианты: а. медуллярная карцинома; б. папиллярная карцинома; в. решетчатая карцинома; г. слизистая карцинома; д. лобулярная карцинома;
11 Макроскопические формы РМЖ I.Узловая II.Отечно-инфильтративная: а. рожистоподобная; б. маститоподобная; в. панцирная. III. Болезнь Педжета.
12 Клинические проявления узлового РМЖ. Плотный, ограниченно подвижный узел без четких контуров. Безболезненный. Часто определяются кожные симптомы ( симптом умбиликации, лимонной корки, площадки, симптом девиации соска.) Возможна пальпация МТС в подмышечных л/узлах. Клинические проявления диффузного РМЖ. Диффузное уплотнение и увеличение в объеме всей молочной железы. Кожа отечна, имеет вид лимонной корки, в складку собирается с трудом. Покраснение кожи молочной железы часто с общей температурной реакцией. При панцирном раке молочная железа сморщивается, уплотняется и уменьшается в размерах. Появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становится плотной, пигментированной, изъявляется, покрывается корками, плохо или совсем не смещается. При большом распространении процесса затруднены движения в плечевом суставе. Наличие плотных конгломератов подмышечных лимфатических узлов. Клинические проявления болезни Педжета. Начинается с появления сухих и мокнущих корочек, покраснения и утолщения соска. Процесс часто распространяется на ареолу. В начале заболевания процесс может напоминать экзему.
13 Инструментальные методы диагностики РМЖ 1.Рентгенологическая диагностика (бесконтрастная и контрастная маммография). 2.Ультразвуковая диагностика 3.Термография 4.Цитологическое исследование пунктата из опухоли или измененных л/узлов, выделений из соска, отпечатков с изъявленной поверхности. Дифференциальный диагноз От фиброаденомы, кисты и локализованного ФАМа РМЖ отличается наличием кожных симптомов, изменениями соска, меньшей подвижностью опухоли, неровной поверхностью и увеличенными плотными лимфатическими узлами. По сравнению с хр. маститом раковая опухоль более четко очерчена, отсутствует болезненность при пальпации уплотнения и лимфатических узлов. Отсутствуют в анамнезе указания на острый мастит. Изредка возникает необходимость дифференцировать РМЖ и саркому молочной железы. Она возникает в молодом или среднем возрасте, представляет собой безболезненное, быстро растущее образование. Опухоль хорошо ограничена от окружающих тканей, подвижна. Никогда не присутствуют кожные симптомы. Дифференциальная диагностика трудна. Решающее значение имеет цитологическое исследование.
14 Отличие рака Педжета от экземы соска.
15 Лечение Выбор метода лечения зависит от типа опухоли, стадии заболевания, ER и PR уровня, возраста и менопаузального статуса больной. Хирургический метод почти всегда используется при лечении РМЖ. Виды оперативных вмешательств: Радикальная резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией; Радикальная мастэктомия по Маддену; Радикальная мастэктомия по Пейти-Дасену; Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру; Радикальная мастэктомия по Урбану-Холдину; У больных с I-IIIA стадией заболевания, мастэктомия сопровождается реконструктивной операцией.
18 Лучевая терапия используется в пред- и послеоперационном режиме. В зону облучения включают молочную железу, подмышечную, подключичную, надключичную и ретростернальную клетчатку. Доза обычно по 2 Гр. ежедневно до СД Гр. Химиотерапия широко применяется при инфильтративных и диссеминированных формах РМЖ, а также в сочетании с хирургическим и лучевым лечением. Эффективность лечения повышается при использовании комбинаций противоопухолевых препаратов. Гормонотерапия является компонентом комплексного лечения, которое проводится при первично-распространенных и генерализованных формах РМЖ. Показанием к назначению гормонотерапии является наличие повышенного содержания рецепторов экстрогенов и прогестерона в опухолевой ткани.
19 Рак молочной железы у мужчин У мужчин РМЖ наиболее часто встречается в возрасте лет. Клиническая картина характеризуется плотной опухолью за соском и ареолой, которая рано прорастает кожу и подлежащие ткани, изъязвляется. РМЖ у мужчин высокочувствителен к гормонотерапии.
источник
ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава Кафедра лучевой диагностики лучевой терапии Рентгеноанатомия молочной железы и маммография Лекция для врачей ФПК ППС Автор – к.м.н., доцент Елена Борисовна Илясова
Молочная железа Это орган системы размножения Деятельность молочной железы осуществляется в рамках сложной нейроэндокринной регуляции Молочная железа находится в соединительнотканном футляре из поверхностной фасции груди Рентгеноанатомия молочной железы находится в зависимости от периода её функциональной активности
Проблема диагностики заболеваний молочных желез Актуальность: рак молочной железы у женщин занимает I место в структуре онкологической заболеваемости и имеет тенденцию к неуклонному росту Один из главных факторов риска — наличие предшествующих доброкачественных заболеваний молочной железы
Проблема диагностики заболеваний молочных желез Чем раньше выявляется опухоль, тем дольше продолжительность жизни: 20-летняя продолжительность жизни пролеченных больных в 0 и 1 стадии – 92% Основными диагностическими методами являются лучевые, поэтому необходимо знать их информативность и алгоритм использования В лечении широко используется лучевая терапия
Показания к исследованию молочной железы Наличие в молочной железе уплотнения Подозрение на рак на фоне диффузной мастопатии Увеличение лимфатических узлов в подмышечной, над- и подключичной областях Обнаружение метастазов в костях, легких и др. органах у женщин с неясной первичной локализацией опухоли Необходимость дифференциальной диагностики рака молочной железы и опухолей грудной стенки (ребер, кожи и др.)
Методы лучевой диагностики Рентгенологический Ультразвуковой Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Термография
Рентгенологический метод -маммография Это основной метод исследования молочных желез. Относится к лучевым методам, в частности – к рентгенологическому исследованию. Позволяет устанавливать анатомическое состояние молочных желез и выявлять все заболевания и повреждения. В некоторых случаях является не только диагностическим, но и лечебным методом. Контролирует результаты лечения.
Методы лучевой диагностики Рентгенологический Ультразвуковой Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография
Рентгеноанатомия молочной железы Кожа — теневая полоска, толщиной от 0,5 до 2 мм, утолщается в зоне ареолы, передняя поверхность ровная, задняя поверхность неровная, мелкозубчатая От задней поверхности кожи отходят в перпендикулярном или косом к ней направлении тонкие фиброзные тяжи, идущие в сторону железистой ткани, они входят в систему поддерживающей связки молочной железы (связка Купера), они идут как к коже, так и вглубь железы от соединительно-тканной капсулы, окружающей молочную железу. По этим тяжам и идущим с ними лимфатическим сосудам раковые клетки распространяются из глубины железы в кожу.
Рентгеноанатомия молочной железы Сосок не втянут, не уплощенен Ареола — дисковидное затемнение, в которое переходит полоска кожи, постепенно расширяясь в переднем отделе железы, наружный контур ровный, внутренний — неровный, местами прерывается, т.к. здесь подходят млечные пути.
Рентгеноанатомия молочной железы Подкожная клетчатка (премаммарное пространство) – просветление, шириной до 3 см, расширяющееся от соска к основанию железы. На фоне премаммарного пространства видны теневые полоски, это: вены в виде петлистых, ветвящихся линейных теней, артерии не видны из-за малого калибра и более глубокого расположения связка Купера в виде неветвящихся линейных теней, отходящих от внутреннего слоя кожи
Рентгеноанатомия молочной железы Железистая ткань – треугольник, вершина обращена к соску, тень неоднородная, т.к. состоит из долек — ацинусов (пузырьков) и системы млечных протоков Ретромаммарное пространство обусловлено жиром, отделяющим внутреннюю пластинку поверхностной фасции груди, т.е. заднюю поверхность фасциального футляра, в котором находится железа, от большой грудной мышцы, выглядит в виде просветления, имеет толщину 1-2 мм
Кровоснабжение молочной железы Осуществляется в основном за счет прободающих ветвей внутренней грудной артерии: подмышечной межреберных артерий В зависимости от их хода, все сосуды подразделяются следующим образом: радиальные, идущие от периферии железы к соску, их больше в верхних квадрантах железы, чем в нижних, циркулярные, которые образуют замкнутые или неполные круги вокруг соска. Отток крови идет по глубоким венам, которые впадают во внутреннюю грудную вену.
Схема расположения регионарных зон лимфооттока молочной железы: Парамаммарные л/узлы Центральные подмышечные л/узлы Подключичные л/узлы Межпекторальные л/узлы Парастернальные л/узлы
Схема расположения внутриорганной лимфатической системы молочной железы: Сеть л\сосудов в междольковой соединительной ткани Субареолярная сеть л/сосудов Отводящие л-сосуды Передние подмышечные л\узлы Надключичные л\узлы Парастернальные л\узлы Лимфатические сосуды, направляющиеся в эпигастральную область Лимфатические сосуды, идущие в брюшную полость Поверхностные паховые л\узлы Межпекторальные л\узлы
Схема деления молочной железы на квадранты
Возрастные изменения в молочной железе Возраст является определяющим фактором структурного типа молочной железы На протяжении жизни пролиферативные и инволютивные процессы в молочной железе идут параллельно С наступлением менопаузы пролиферация новых долек уменьшается, а атрофия нарастает Существует широкая индивидуальная вариабельность сроков развития и редукции молочной железы
Молочная железа у подростков (период полового созревания) Молочные железы маленьких размеров При пальпации железы более плотные Подкожно-жировой слой сужен, т.к. жировой ткани мало На фоне подкожно-жирового слоя сосуды не видны, т.к. имеют малый диаметр Железистый треугольник: уплотнен, дает интенсивную тень почти однородной структуры, из-за недоразвития железистых элементов передний контур более ровный
Молочная железа у подростков (период полового созревания)
Рентгеноанатомия молочной железы в период беременности Подкожно-жировой слой сужен На фоне жировой клетчатки видны тени расширенных сосудов Тень железистого треугольника становится более однородной На фоне железистого треугольника тени трабекул и протоков не видны В субареолярной области могут визуализироваться группы округлых теней за счет расширенных в виде мешочков новообразованных млечных протоков
Рентгеноанатомия молочной железы в послеродовом периоде Размеры молочной железы увеличиваются Подкожно-жировой слой сужен Тень железистого треугольника становится более интенсивной Железистый треугольник в передней трети неоднородный за счет множественных затемнений неправильной формы с расплывчатыми контурами В субареолярной области видны тени расширенных протоков в виде широких полосковидных извилистых теней
Молочная железа в период лактации Пациентка Б., 21 года.
Инволютивные изменения молочной железы (35-40 лет и более). Постепенное увеличение количества жира в железе Скопление жира между дольками На фоне жира становятся видны соединительно-тканные тяжи Уменьшение количества железистой ткани Фрагментация тени железистого треугольника, начиная с нижне-внутренних квадрантов Утолщение подкожно-жирового слоя Отчетливая визуализация тени сосудов на фоне подкожно-жирового слоя Запустевание млечных протоков
Выраженные инволютивные изменения молочной железы Истончение кожи Появление кожных складок, обусловленных дряблостью железы Отсутствие железистой ткани, из-за полного замещения её жиром на фоне жира хорошо видны соединительно-тканные тяжи и сосуды Обызвествление сосудов Исчезновение ретромаммарного пространства
Выраженные инволютивные изменения молочной железы
Рентгеноанатомия мужской грудной железы Маленькие размеры железы, т.к. это рудиментарный орган Молочная железа представлена жировой тканью Железистая ткань отсутствует Подкожно-жировой слой широкий, прозрачный Субареолярно имеется уплотнение за счет остаточных протоков и фиброзной ткани От соска к основанию железы отходит несколько узких тяжей.
МАММОГРАФИЯ (МГ) Маммография в настоящее время является наиболее простым и информативным методом диагностики всех заболеваний молочной железы Первые попытки рентгенологического исследования молочной железы были предприняты Саломоном в 1913 году, однако до 50-х годов ХХ века массовых исследований не производилось Внимание к маммографии возросло, когда во всем мире ежегодно стали обрываться сотни тысяч жизней, в том числе молодых, в связи с раком молочной железы МГ является основным методом, после клинического обследования, который по информативности остается вне конкуренции несмотря на все технические достижения
Аппаратура для рентгенологического исследования молочных желез Крупнокадровая флюоромаммография В 70-80-х годах XX века проводилась ежегодно для раннего выявления заболеваний молочной железы (прежде всего рака) в последующем от этой методики отказались из-за существенных недостатков: малой информативности необходимости в большинстве случаев дублировать обычной МГ ежегодная ФГ давала повышенную лучевую нагрузку, которая способствовала развитию рака с ещё большей частотой
Аппаратура для рентгенологического исследования молочных желез До конца 80-х годов ХХ века исследования молочных желез проводились на обычном рентгеновском аппарате
Аппаратура для рентгенологического исследования молочных желез С 80-90-х годов ХХ века для рентгенографии стал использоваться маммограф , в котором имеется менее мощная рентгеновская трубка, чем в стационарном рентгеновском аппарате, и специальный столик для размещения железы
Маммограф Это отечественные аппараты «Электроника», «МД-РА» и др., а также аппараты зарубежного производства – «Simmens» и др. Установки снабжены рентгеновской трубкой с молибденовым анодом, генерирующим мягкое характеристическое излучение Трубка должна быть относительно мощной, чтобы экспозиция была как можно меньше Для достижения высокого пространственного разрешения рентгеновские трубки должны иметь маленькое фокусное пятно, не более, чем 0,4
Маммограф Используются специальные кассеты с усиливающими экранами Существуют специальные маммографические экраны из мелкозернистого люминофора, с использованием специальных красителей, снижающих экранную нерезкость изображения Усиливающие экраны должны быть с разрешением в 14-18 линий на 1 мм Для МГ применяется специальная односторонняя маммографическая пленка с оптической плотностью в пределах 0,6 и 2,2-2,8, можно использовать обычную пленку (лучше фирмы Sia) Для получения высококачественного изображения рентгеновская пленка, кассета и усиливающий экран должны быть одной фирмы
Маммограф Для уменьшения рассеивания излучения используется специальная решетка, с коэффициентом решетки (соотношение высоты свинцовых полос к интервалу между ними) 4:27 или 5:30, которая помещается между молочной железой и приемником изображения Безрешетчатая МГ выполняется только при маленьких железах с большим содержанием жира, также при использовании методики прямого увеличения
Маммограф Расстояние между объектом и пленкой необходимо возможно меньшее Фокусное расстояние для качественного изображение необходимо возможно большее, но не должно превышать 55 см, при использовании методики прямого увеличения должно быть более 60 см Фотопроцесс осуществляется в автоматическом режиме Такая технология обеспечивает, с одной стороны, высокий контраст и пространственное разрешение, позволяющие выявлять детали, размером от 50 микрон, что важно для распознавания самых начальных проявлений рака, а с другой — минимальную лучевую нагрузку
Аппаратура для рентгенологического исследования молочных желез В последние годы применяется цифровой маммограф Преимущества маммографа: 1. меньше лучевая нагрузка 2. более качественное изображение 3. возможность осуществления интервенционных вмешательств
Аппаратура для рентгенологического исследования молочных желез Последние поколения цифровых маммографов имеют системы для стереотаксической биопсии. В пистолет для трепан-биопсии вставляются одноразовые иглы. Материал, полученный при трепан-биопсии, исследуется в специально оборудованной лаборатории, где проводится иммуногистохимическое исследование. В результате проведенного исследования решается вопрос о лечебной тактике.
Рабочее место врача-маммолога ДиАРМ-4МТ Имеется возможность работать с двумя изображениями и больше, на двух мониторах
Технические условия МГ (устанавливаются вручную или автоматически) Напряжение 35-40 квт (киловольт) Сила тока 200-250 ма (миллиампер) Время экспозиции 0,8-1,5 сек Фокусное расстояние должно быть до 55 см, при использовании методики прямого увеличения до 80 см Степень почернения пленки 1-4 Время исследования на 1 пациента 15 минут (4 пациента в 1 час)
Доза излучения при МГ Доза излучения на приемнике изображения не должна превышать 300 мГр Общая доза при МГ в 2 проекциях 2 мГр, что эквивалентно 0,2 Рад Ежегодная МГ в течение 20 лет, увеличивает риск возникновения рака весьма незначительно: с 10 до 10,06%. В то же время своевременная диагностика при МГ снижает смертность от рака молочной железы на 30-50%
Технология проведения МГ МГ должна осуществляться в середине месячного цикла – на 12-14 день от начала menses. Это связано со следующими причинами: для исключения гормональных влияний на картину молочной железы ткань железы наименее отечна железа безболезненна чувствительность молочной железы к излучению в предменструальный период наибольшая доброкачественные образования, имеющие четкие контуры, приобретают вид злокачественных, их контуры становятся расплывчатыми, что бывает причиной диагностических ошибок.
Технология проведения МГ МГ должна быть двухсторонней — правой (R) и левой (L) желез Обоснование необходимости двухсторонней МГ: патологические изменения часто затрагивают обе молочные железы при одностороннем поражении дают возможность сравнения со здоровой железой.
Технология проведения МГ Проекции исследования: Прямая Боковая Косая
Прямая проекция (А) при МГ осуществляется при кранио-каудальном (с-с) ходе рентгеновских лучей железа укладывается на столик маммографа центрация лучей на центр железы ход лучей перпендикулярно к кассете кассета располагается горизонтально кассета должна быть максимально приближена к грудной стенке, чтобы получить изображение ретромаммарного пространства
Боковая проекция при МГ Осуществляется при медиально-латеральном (ml) ходе рентгеновских лучей для такого хода лучей рентгеновская трубка перемещается центральный луч направляется через центр железы перпендикулярно к кассете кассета располагается на коротком ребре вертикально
Разделение молочной железы на квадранты в прямой и боковой проекциях при МГ Для разделения молочной железы на квадранты опускается перпендикуляр от соска к основанию железы В прямой проекции (cran-caud) исследуются внутренний, наружный и центральный квадранты В боковой проекции (med-lat) исследуются верхний, нижний и центральный квадранты
Локализация патологического образования в молочной железе по квадрантам в прямой и боковой проекциях при МГ Заключение по маммограмме дается по совокупности рентгенологической картины в прямой и боковой проекциях, при этом локализация патологического процесса определяется по анатомическим отделам железы: верхне-внутренний квадрант, нижне-внутренний квадрант, верхне-наружний, нижне-наружный, центральный квадрант Пример: В наблюдении пациентки Т., 34 лет, видна патологическая тень во внутренне-верхнем квадранте
Косая проекция (Д) Осуществляется с наклоном пучка излучения от 30 до 60 градусов (в среднем на 45°) Преимущества: выявляются глубоко расположенные патологические образования, которые в этой проекции, в отличие от боковой, выводятся ближе к центру снимка. отображается ретромаммарное пространство визуализируется аксиллярный отросток железы выявляются лимфатические узлы в подмышечной области
Косая проекция – выявление увеличенных лимфатических узлов в аксиальной области
Косая проекция при МГ Недостатки: не дает представления о квадрантах железы невозможно уточнение локализации патологического образования по квадрантам железы, что необходимо при последующих инвазивных вмешательствах в случаях непальпируемых образований трудности нахождения патологического образования во время операции, из-за чего имелись случаи удаления здорового квадранта с оставлением непальпируемой опухоли
Алгоритм проекций исследования при МГ Обязательные проекции: прямая косая При показаниях к операции – дополнительно боковая проекция
Дополнительные методики маммографии Методика потягивания за сосок Методика компрессии общей компрессии локальной компрессии
Методика потягивания за сосок Осуществляется в оптимальной проекции, где лучше видна патологическая тень Оценивается эластичность тканей железы путем измерения расстояния от соска до края патологической тени (до потягивания и после потягивания за сосок) Используется для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований При доброкачественных образованиях расстояние увеличивается При злокачественных образованиях расстояние не меняется, т.к. имеется ригидность тканей
Методика с компрессией Разновидности МГ с компрессией: общая компрессия, производится тубусом локальная компрессия, пальцами самой исследуемой в области наибольшего поперечника патологического образования. Осуществляется в оптимальной проекции, где лучше видна патологическая тень Используется для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований: Проводится оценка изменчивости формы тени при доброкачественных образованиях форма меняется при раке форма не меняется Определяется расстояние между краем тени и поверхностью кожи для уточнения соотношения патологического образования с окружающими тканями При доброкачественных образованиях расстояние с кожей до 0,5 см (симптом «малой дистанции») При злокачественных образованиях расстояние больше 0,5 см, т.к. имеется врастание раковой опухоли в окружающие ткани (симптом «большой дистанции»)
Порядок описания МГ Ф.И.О., возраст Общий осмотр рентгенограммы Название методики исследования, проекция исследования Детальное изучение рентгенологической картины состояние кожи (обычная толщина, деформация, утолщение и др.), состояние соска (не изменен, уплощение, втяжение и др.), состояние ареолы (не изменена, утолщена и др.), оценка премаммарного прстранства (прозрачность, расширение сосудов и др.) оценка железистого треугольника оценка ретромаммарного пространства (толщина, сохраненность, отсутствие при прорастании опухолью грудной стенки), измерение расстояния между соском и патологическим образованием при потягивании за сосок, измерение расстояния между краем тени и поверхностью кожи без компрессии и с компрессией,
Порядок описания маммограммы Заключение по исследованию в соответствии с классификацией заболеваний молочной железы и отражением локализации стороны поражения и квадрантов молочной железы. Рекомендации (при необходимости) по использованию дополнительных бесконтрастных или контрастных методов МГ, а также других методов лучевой диагностики. Описание дополнительных методов МГ. Окончательное заключение.
Общий осмотр маммограммы определение стороны исследования определение проекции исследования оценка качества снимка оценка величины и формы железы
Оценка железистого треугольника Интенсивность тени треугольника: высокая средняя слабая Структура: однородная неоднородная (за счет чего)
Оценка железистого треугольника При наличии патологических теней отмечаются: число теней локализация каждой тени форма тени размеры тени контуры тени (ровность и четкость) интенсивность тени структура тени взаимоотношение с соседними тканями
Показания к контрастной МГ Молочная железа является мягкотканным органом, обладающим низким естественным контрастом, в связи с чем обзорная (бесконтрастная) рентгенография обладает в ряде случаев ограниченными возможностями С целью диагностики и дифференциальной диагностики ряда заболеваний молочной железы используют искусственное контрастирование
Методы маммографии Бесконтрастная маммография Контрастная маммография: Пневмомам-мография Дуктография
Пневмомаммография (ПМГ) Это методика воздушного контрастирования железы Имеет следующие разновидности: 1. ведение воздуха в премаммарное пространство: для создания фона при изучении структуры железы для дифференциальной диагностики доброкачественных образований (воздух вокруг них создает ободок просветления) и злокачественных опухолей (между воздухом и тенью имеется прослойка инфильтрированных опухолью окружающих тканей) 2. введение воздуха в ретромаммарное пространство, проводится для уточнения прорастания опухолью грудной стенки, в этом случае оно исчезает 3. введение воздуха в полость кисты – пневмокистография (ПКГ)
Пневмомаммография (ПМГ) 1. На МГ слабо 2. При введении 3. Введение видна тень в воздуха в воздуха в наружном премаммарное ретромаммарное квадранте пространство пространство — при (доброкачествен- воздух «окутывает» раке для обнаружения ная? рак?) тень по её краю – прорастания доброкачественное грудной стенки образование
Пневмомаммография (ПМГ), томография (ТГ) молочной железы
Показания к пневмокистографии (ПКГ) Наличие патологической тени при МГ доброкачественного характера получение жидкости при биопсии патологического образования для определения количества кист Для дифференциальной диагностики кисты и фиброаденомы Для дифференциальной диагностики кисты и злокачественной опухоли
Пневмокистография (ПКГ) ПКГ проводится после пункции пальпируемого или непальпируемого образования, выявленного при МГ Если при пункции получена жидкость, то она аспирируется и через эту-же иглу вводится аналогичное количество воздуха, который не рассасывается несколько часов, поэтому пациентка направляется на ПКГ в плановом порядке, но в этот день, ПКГ осуществляется в двух проекциях
Преимущества ПКГ определяется количество кист (при введении воздуха в одну кисту, заполняются и другие имеющиеся кисты из-за связи их между собой) видна толщина стенки кисты (утолщение стенки бывает при раке из стенки кисты) видны контуры стенки (наружный и внутренний) выявляются интракистозные папилломы, тактика при которых, как при раке воздух оказывает лечебное действие – киста склерозируется в 80% случаев, этот эффект повышается до 96% при использовании современных склеивающих растворов (например, сульфакриловых соединений) уменьшается риск рецидива кист
Лечебный эффект пневмокистографии – склерозирование кисты а – киста молочной железы б – пневмокистография в – через 2 года – рубец на месте кисты
Описание ПКГ Оценка количества заполненных воздухом кист (одиночной или множественных) Соответствие полостей картине патологических затемнений при МГ Оценка локализации каждой кисты Форма полости Размеры полости Толщина стенки кисты (измерение в мм), оценка её равномерности Наружный и внутренний контуры полости (четкость и ровность) Наличие интракистозных образований и их описание (количество, форма, размеры, контуры) Заключение, учитывая данные предыдущей МГ
Дуктография (ДГ) Это методика искусственного контрастирования млечных протоков Осуществляется только с помощью рентгенографии Впервые применена в 1930 году До проведения ДГ обязательно цитологическое исследование выделений из протоков Точность выявления причин патологической секреции с помощью ДГ составляет 96%; Показания к ДГ: выделения из соска любого характера вне периода беременности и лактации
Противопоказания к ДГ острый воспалительный или нагноительный процесс злокачественная опухоль в сфере исследуемого протока из-за опасности миграции опухолевых клеток по системе протоков. атипичные клетки при цитологическом исследовании выделений из протоков
Техника дуктографии (ДГ) Через сосок вводится водорастворимый контраст в сецернирующий проток, устье которого расширено, с помощью иглы с тупым концом или углообразной канюли с набором бужей различной толщины (0,1мм) для дополнительного расширения протока Игла вводится на глубину 1,0-1,5 см Канюля используется также для маркировки внутрипротоковых образований с целью облегчения их поиска на операции
Контрастные вещества при дуктографии (ДГ) 2 группы контрастных веществ, используемых для контрастирования млечных протоков: высококонтрастные, водорастворимые в количестве 0,5-1,0 мл (76% раствор уротраста или верографина), используются преимущественно низкоконтрастные (воздух), используются редко из-за недостаточно контрастной визуализации протоков Осложнением ДГ является разрыв стенки протока с выхождением контрастного вещества в окружающую ткань
По дуктограммам оценивают Положение протоков Характер деления Равномерность контрастирования Форму и калибр всех ветвей Наличие патологических изменений в протоках и их локализацию
Типы ветвления главного протока 1 тип – магистральный – 21% 2 тип – рассыпной – 67% 3 тип – раздвоенный – 7% 4 тип – петлистый – 5%
источник
Презентация для школьников на тему «Рентгеноанатомия молочной железы и маммография» по медицине. pptCloud.ru — удобный каталог с возможностью скачать powerpoint презентацию бесплатно.
ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского РосздраваКафедра лучевой диагностики лучевой терапии Рентгеноанатомия молочной железы и маммография
Лекция для врачей ФПК ППС Автор – к.м.н., доцент Елена Борисовна Илясова
Это орган системы размножения Деятельность молочной железы осуществляется в рамках сложной нейроэндокринной регуляции Молочная железа находится в соединительнотканном футляре из поверхностной фасции груди Рентгеноанатомия молочной железы находится в зависимости от периода её функциональной активности Паоло Веронезе.Св. Екатерина с ангелом
Актуальность:рак молочной железы у женщин занимает I место в структуре онкологической заболеваемости и имеет тенденцию к неуклонному росту Один из главных факторов риска — наличие предшествующих доброкачественных заболеваний молочной железы
Чем раньше выявляется опухоль,тем дольше продолжительность жизни: 20-летняя продолжительность жизни пролеченных больных в 0 и 1 стадии – 92% Основными диагностическими методами являются лучевые, поэтому необходимо знать их информативность и алгоритм использования В лечении широко используется лучевая терапия
Наличие в молочной железе уплотнения Подозрение на рак на фоне диффузной мастопатии Увеличение лимфатических узлов в подмышечной, над- и подключичной областях Обнаружение метастазов в костях, легких и др. органах у женщин с неясной первичной локализацией опухоли Необходимость дифференциальной диагностики рака молочной железы и опухолей грудной стенки (ребер, кожи и др.)
Рентгенологический Ультразвуковой Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Термография
Это основной метод исследования молочных желез. Относится к лучевым методам, в частности – к рентгенологическому исследованию. Позволяет устанавливать анатомическое состояние молочных желез и выявлять все заболевания и повреждения. В некоторых случаях является не только диагностическим, но и лечебным методом. Контролирует результаты лечения.
Рентгенологический Ультразвуковой Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография
Кожа — теневая полоска, толщиной от 0,5 до 2 мм, утолщается в зоне ареолы, передняя поверхность ровная,задняя поверхность неровная, мелкозубчатая От задней поверхности кожи отходят в перпендикулярном или косом к ней направлении тонкие фиброзные тяжи, идущие в сторону железистой ткани, они входят в систему поддерживающей связки молочной железы (связка Купера), они идут как к коже, так и вглубь железы от соединительно-тканной капсулы, окружающей молочную железу. По этим тяжам и идущим с ними лимфатическим сосудам раковые клетки распространяются из глубины железы в кожу.
Сосок не втянут, не уплощенен Ареола — дисковидное затемнение, в которое переходит полоска кожи, постепенно расширяясь в переднем отделе железы, наружный контур ровный, внутренний — неровный, местами прерывается, т.к. здесь подходят млечные пути.
Подкожная клетчатка (премаммарное пространство) – просветление, шириной до 3 см, расширяющееся от соска к основанию железы. На фоне премаммарного пространства видны теневые полоски, это: вены в виде петлистых, ветвящихся линейных теней, артерии не видны из-за малого калибра и более глубокого расположения связка Купера в виде неветвящихся линейных теней, отходящих от внутреннего слоя кожи
Железистая ткань – треугольник, вершина обращена к соску, тень неоднородная, т.к. состоит из долек — ацинусов (пузырьков) и системы млечных протоков Ретромаммарное пространство обусловлено жиром, отделяющим внутреннюю пластинку поверхностной фасции груди, т.е. заднюю поверхность фасциального футляра, в котором находится железа, от большой грудной мышцы, выглядит в виде просветления, имеет толщину 1-2 мм
Осуществляется в основном за счет прободающих ветвей внутренней грудной артерии: подмышечной межреберных артерий В зависимости от их хода, все сосуды подразделяются следующим образом: радиальные, идущие от периферии железы к соску, их больше в верхних квадрантах железы, чем в нижних, циркулярные, которые образуют замкнутые или неполные круги вокруг соска. Отток крови идет по глубоким венам, которые впадают во внутреннюю грудную вену.
Парамаммарные л/узлы Центральные подмышечные л/узлы Подключичные л/узлы Межпекторальные л/узлы Парастернальные л/узлы
Схема расположения внутриорганной лимфатической системы молочной железы:
Сеть л\сосудов в междольковой соединительной ткани Субареолярная сеть л/сосудов Отводящие л-сосуды Передние подмышечные л\узлы Надключичные л\узлы Парастернальные л\узлы Лимфатические сосуды, направляющиеся в эпигастральную область Лимфатические сосуды, идущие в брюшную полость Поверхностные паховые л\узлы Межпекторальные л\узлы
Правая железа Левая железа в\н – верхне-наружний в\в – верхне-внутренний н\н – нижне-наружный н\в – нижне-внутренний
Возраст является определяющим фактором структурного типа молочной железы На протяжении жизни пролиферативные и инволютивные процессы в молочной железе идут параллельно С наступлением менопаузы пролиферация новых долек уменьшается, а атрофия нарастает Существует широкая индивидуальная вариабельность сроков развития и редукции молочной железы
Молочные железы маленьких размеров При пальпации железы более плотные Подкожно-жировой слой сужен, т.к. жировой ткани мало На фоне подкожно-жирового слоя сосуды не видны, т.к. имеют малый диаметр Железистый треугольник: уплотнен, дает интенсивную тень почти однородной структуры, из-за недоразвития железистых элементов передний контур более ровный
Подкожно-жировой слой сужен На фоне жировой клетчатки видны тени расширенных сосудов Тень железистого треугольника становится более однородной На фоне железистого треугольника тени трабекул и протоков не видны В субареолярной области могут визуализироваться группы округлых теней за счет расширенных в виде мешочков новообразованных млечных протоков
Размеры молочной железы увеличиваются Подкожно-жировой слой сужен Тень железистого треугольника становится более интенсивной Железистый треугольник в передней трети неоднородный за счет множественных затемнений неправильной формы с расплывчатыми контурами В субареолярной области видны тени расширенных протоков в виде широких полосковидных извилистых теней Франческо Тревизани. Мадонна с младенцем
Постепенное увеличение количества жира в железе Скопление жира между дольками На фоне жира становятся видны соединительно-тканные тяжи Уменьшение количества железистой ткани Фрагментация тени железистого треугольника, начиная с нижне-внутренних квадрантов Утолщение подкожно-жирового слоя Отчетливая визуализация тени сосудов на фоне подкожно-жирового слоя Запустевание млечных протоков Пациентка Н., 46 лет
Истончение кожи Появление кожных складок, обусловленных дряблостью железы Отсутствие железистой ткани, из-за полного замещения её жиром на фоне жира хорошо видны соединительно-тканные тяжи и сосуды Обызвествление сосудов Исчезновение ретромаммарного пространства
Бернардо Строцци. Старая кокетка
Маленькие размеры железы, т.к. это рудиментарный орган Молочная железа представлена жировой тканью Железистая ткань отсутствует Подкожно-жировой слой широкий, прозрачный Субареолярно имеется уплотнение за счет остаточных протоков и фиброзной ткани От соска к основанию железы отходит несколько узких тяжей.
Маммография в настоящее время является наиболее простым и информативным методом диагностики всех заболеваний молочной железы Первые попытки рентгенологического исследования молочной железы были предприняты Саломоном в 1913 году, однако до 50-х годов ХХ века массовых исследований не производилось Внимание к маммографии возросло, когда во всем мире ежегодно стали обрываться сотни тысяч жизней, в том числе молодых, в связи с раком молочной железы МГ является основным методом, после клинического обследования, который по информативности остается вне конкуренции несмотря на все технические достижения
Крупнокадровая флюоромаммография В 70-80-х годах XX века проводилась ежегодно для раннего выявления заболеваний молочной железы (прежде всего рака) в последующем от этой методики отказались из-за существенных недостатков: малой информативности необходимости в большинстве случаев дублировать обычной МГ ежегодная ФГ давала повышенную лучевую нагрузку, которая способствовала развитию рака с ещё большей частотой
До конца 80-х годов ХХ века исследования молочных желез проводились на обычном рентгеновском аппарате
С 80-90-х годов ХХ века для рентгенографии стал использоваться маммограф , в котором имеется менее мощная рентгеновская трубка, чем в стационарном рентгеновском аппарате, и специальный столик для размещения железы
Это отечественные аппараты «Электроника», «МД-РА» и др., а также аппараты зарубежного производства – «Simmens» и др. Установки снабжены рентгеновской трубкой с молибденовым анодом, генерирующим мягкое характеристическое излучение Трубка должна быть относительно мощной, чтобы экспозиция была как можно меньше Для достижения высокого пространственного разрешения рентгеновские трубки должны иметь маленькое фокусное пятно, не более, чем 0,4 МГ серии «ПМЦ-МТ»
Используются специальные кассеты с усиливающими экранами Существуют специальные маммографические экраны из мелкозернистого люминофора, с использованием специальных красителей, снижающих экранную нерезкость изображения Усиливающие экраны должны быть с разрешением в 14-18 линий на 1 мм Для МГ применяется специальная односторонняя маммографическая пленка с оптической плотностью в пределах 0,6 и 2,2-2,8, можно использовать обычную пленку (лучше фирмы Sia) Для получения высококачественного изображения рентгеновская пленка, кассета и усиливающий экран должны быть одной фирмы МГ фирмы «Lorad»
Для уменьшения рассеиванияизлучения используется специальная решетка, с коэффициентом решетки (соотношение высоты свинцовых полос к интервалу между ними) 4:27 или 5:30,которая помещается между молочной железой и приемником изображения Безрешетчатая МГ выполняется только при маленьких железах с большим содержанием жира, также при использовании методики прямого увеличения МГ фирмы «Моммо-МТ»
Расстояние между объектом и пленкой необходимо возможно меньшее Фокусное расстояние для качественного изображение необходимо возможно большее, но не должно превышать 55 см, при использовании методики прямого увеличения должно быть более 60 см Фотопроцесс осуществляется в автоматическом режиме Такая технология обеспечивает, с одной стороны, высокий контраст и пространственное разрешение, позволяющие выявлять детали, размером от 50 микрон, что важно для распознавания самых начальных проявлений рака, а с другой — минимальную лучевую нагрузку
В последние годы применяется цифровой маммограф Преимущества маммографа: 1. меньше лучевая нагрузка 2. более качественное изображение 3. возможность осуществления интервенционных вмешательств МГ фирмы «Philips»
Последние поколения цифровых маммографов имеют системы для стереотаксической биопсии. В пистолет для трепан-биопсии вставляются одноразовые иглы. Материал, полученный при трепан-биопсии, исследуется в специально оборудованной лаборатории, где проводится иммуногистохимическое исследование. В результате проведенного исследования решается вопрос о лечебной тактике.
Имеется возможность работать с двумя изображениями и больше, на двух мониторах
Напряжение 35-40 квт (киловольт) Сила тока 200-250 ма (миллиампер) Время экспозиции 0,8-1,5 сек Фокусное расстояние должно быть до 55 см, при использовании методики прямого увеличения до 80 см Степень почернения пленки 1-4 Время исследования на 1 пациента 15 минут (4 пациента в 1 час)
Доза излучения на приемнике изображения не должна превышать 300 мГр Общая доза при МГ в 2 проекциях 2 мГр, что эквивалентно 0,2 Рад Ежегодная МГ в течение 20 лет, увеличивает риск возникновения рака весьма незначительно: с 10 до 10,06%. В то же время своевременная диагностика при МГ снижает смертность от рака молочной железы на 30-50%
МГ должна осуществляться в середине месячного цикла – на 12-14 день от начала menses. Это связано со следующими причинами: для исключения гормональных влияний на картину молочной железы ткань железы наименее отечна железа безболезненна чувствительность молочной железы к излучению в предменструальный период наибольшая доброкачественные образования, имеющие четкие контуры, приобретают вид злокачественных, их контуры становятся расплывчатыми, что бывает причиной диагностических ошибок.
МГ должна быть двухсторонней — правой (R) и левой (L) желез Обоснование необходимости двухсторонней МГ: патологические изменения часто затрагивают обе молочные железы при одностороннем поражении дают возможность сравнения со здоровой железой.
Проекции исследования: Прямая Боковая Косая
осуществляется при кранио-каудальном (с-с) ходе рентгеновских лучей железа укладывается на столик маммографа центрация лучей на центр железы ход лучей перпендикулярно к кассете кассета располагается горизонтально кассета должна быть максимально приближена к грудной стенке, чтобы получить изображение ретромаммарного пространства
Осуществляется при медиально-латеральном (ml) ходе рентгеновских лучей для такого хода лучей рентгеновская трубка перемещается центральный луч направляется через центр железы перпендикулярно к кассете кассета располагается на коротком ребре вертикально
Разделение молочной железы на квадранты в прямой и боковой проекциях при МГ
Для разделения молочной железы на квадранты опускается перпендикуляр от соска к основанию железы В прямой проекции (cran-caud)исследуются внутренний, наружный и центральный квадранты В боковой проекции(med-lat)исследуются верхний, нижний и центральный квадранты
Локализация патологического образования в молочной железе по квадрантам в прямой и боковой проекциях при МГ
Заключение по маммограмме дается по совокупности рентгенологической картины в прямой и боковой проекциях, при этом локализация патологического процесса определяется по анатомическим отделам железы: верхне-внутренний квадрант, нижне-внутренний квадрант, верхне-наружний, нижне-наружный, центральный квадрант Пример: В наблюдении пациентки Т., 34 лет, видна патологическая тень во внутренне-верхнем квадранте
Осуществляется с наклоном пучка излучения от 30 до 60 градусов (в среднем на 45°) Преимущества: выявляются глубоко расположенные патологические образования, которые в этой проекции, в отличие от боковой, выводятся ближе к центру снимка. отображается ретромаммарное пространство визуализируется аксиллярный отросток железы выявляются лимфатические узлы в подмышечной области
Косая проекция – выявление увеличенных лимфатических узлов в аксиальной области
Недостатки: не дает представления о квадрантах железы невозможно уточнение локализации патологического образования по квадрантам железы, что необходимо при последующих инвазивных вмешательствах в случаях непальпируемых образований трудности нахождения патологического образования во время операции, из-за чего имелись случаи удаления здорового квадранта с оставлением непальпируемой опухоли
Обязательные проекции: прямая косая При показаниях к операции – дополнительно боковая проекция
Методика потягивания за сосок Методика компрессии общей компрессии локальной компрессии
Осуществляется в оптимальной проекции, где лучше видна патологическая тень Оценивается эластичность тканей железы путем измерения расстояния от соска до края патологической тени (до потягивания и после потягивания за сосок) Используется для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований При доброкачественных образованиях расстояние увеличивается При злокачественных образованиях расстояние не меняется, т.к. имеется ригидность тканей
Разновидности МГ с компрессией: общая компрессия, производится тубусом локальная компрессия, пальцами самой исследуемой в области наибольшего поперечника патологического образования. Осуществляется в оптимальной проекции, где лучше видна патологическая тень Используется для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований: Проводится оценка изменчивости формы тени при доброкачественных образованиях форма меняется при раке форма не меняется Определяется расстояние между краем тени и поверхностью кожи для уточнения соотношения патологического образования с окружающими тканями При доброкачественных образованиях расстояние с кожей до 0,5 см (симптом «малой дистанции») При злокачественныхобразованиях расстояние больше 0,5 см, т.к. имеется врастание раковой опухоли в окружающие ткани (симптом «большой дистанции») общая компрессия тубусом
Ф.И.О., возраст Общий осмотр рентгенограммы Название методики исследования, проекция исследования Детальное изучение рентгенологической картины состояние кожи (обычная толщина, деформация, утолщение и др.), состояние соска (не изменен, уплощение, втяжение и др.), состояние ареолы (не изменена, утолщена и др.), оценка премаммарного прстранства (прозрачность, расширение сосудов и др.) оценка железистого треугольника оценка ретромаммарного пространства (толщина, сохраненность, отсутствие при прорастании опухолью грудной стенки), измерение расстояния между соском и патологическим образованием при потягивании за сосок, измерение расстояния между краем тени и поверхностью кожи без компрессии и с компрессией,
Заключение по исследованию в соответствии с классификацией заболеваний молочной железы и отражением локализации стороны поражения и квадрантов молочной железы. Рекомендации (при необходимости) по использованию дополнительных бесконтрастных или контрастных методов МГ, а также других методов лучевой диагностики. Описание дополнительных методов МГ. Окончательное заключение.
определение стороны исследования определение проекции исследования оценка качества снимка оценка величины и формы железы
Интенсивность тени треугольника: высокая средняя слабая Структура: однородная неоднородная (за счет чего)
При наличии патологических теней отмечаются: число теней локализация каждой тени форма тени размеры тени контуры тени (ровность и четкость) интенсивность тени структура тени взаимоотношение с соседними тканями
Молочная железа является мягкотканным органом, обладающим низким естественным контрастом, в связи с чем обзорная (бесконтрастная) рентгенография обладает в ряде случаев ограниченными возможностями С целью диагностики и дифференциальной диагностики ряда заболеваний молочной железы используют искусственное контрастирование
Бесконтрастная маммография Контрастная маммография: Пневмомам-мография Дуктография
Это методика воздушного контрастирования железы Имеет следующие разновидности: 1. ведение воздуха в премаммарное пространство: для создания фона при изучении структуры железы для дифференциальной диагностики доброкачественных образований (воздух вокруг них создает ободок просветления) и злокачественных опухолей (между воздухом и тенью имеется прослойка инфильтрированных опухолью окружающих тканей) 2. введение воздуха в ретромаммарное пространство, проводится для уточнения прорастания опухолью грудной стенки, в этом случае оно исчезает 3. введение воздуха в полость кисты – пневмокистография (ПКГ)
1. На МГ слабо 2. При введении 3. Введение видна тень в воздуха в воздуха в наружном премаммарное ретромаммарное квадранте пространство пространство — при (доброкачествен- воздух «окутывает» раке для обнаружения ная? рак?) тень по её краю – прорастания доброкачественное грудной стенки образование
Пациентка Е., 47 лет МГ прямая МГ боковая ТГ боковая ПМГ прямая ПМГ боковая
Наличие патологической тени при МГ доброкачественного характера получение жидкости при биопсии патологического образования для определения количества кист Для дифференциальной диагностики кисты и фиброаденомы Для дифференциальной диагностики кисты и злокачественной опухоли
ПКГ проводится после пункции пальпируемого или непальпируемого образования, выявленного при МГ Если при пункции получена жидкость, то она аспирируется и через эту-же иглу вводится аналогичное количество воздуха, который не рассасывается несколько часов, поэтому пациентка направляется на ПКГ в плановом порядке, но в этот день, ПКГ осуществляется в двух проекциях
определяется количество кист (при введении воздуха в одну кисту, заполняются и другие имеющиеся кисты из-за связи их между собой) видна толщина стенки кисты (утолщение стенки бывает при раке из стенки кисты) видны контуры стенки (наружный и внутренний) выявляются интракистозные папилломы, тактика при которых, как при раке воздух оказывает лечебное действие – киста склерозируется в 80% случаев, этот эффект повышается до 96% при использовании современных склеивающих растворов (например, сульфакриловых соединений) уменьшается риск рецидива кист
а – киста молочной железы б – пневмокистография в – через 2 года – рубец на месте кисты
Оценка количества заполненных воздухом кист (одиночной или множественных) Соответствие полостей картине патологических затемнений при МГ Оценка локализации каждой кисты Форма полости Размеры полости Толщина стенки кисты (измерение в мм), оценка её равномерности Наружный и внутренний контуры полости (четкость и ровность) Наличие интракистозных образований и их описание (количество, форма, размеры, контуры) Заключение, учитывая данные предыдущей МГ
Это методика искусственного контрастирования млечных протоков Осуществляется только с помощью рентгенографии Впервые применена в 1930 году До проведения ДГ обязательно цитологическое исследование выделений из протоков Точность выявления причин патологической секреции с помощью ДГ составляет 96%; Показания к ДГ: выделения из соска любого характера вне периода беременности и лактации
острый воспалительный или нагноительный процесс злокачественная опухоль в сфере исследуемого протока из-за опасности миграции опухолевых клеток по системе протоков. атипичные клетки при цитологическом исследовании выделений из протоков
Через сосок вводится водорастворимый контраст в сецернирующий проток, устье которого расширено, с помощью иглы с тупым концом или углообразной канюли с набором бужей различной толщины (0,1мм) для дополнительного расширения протока Игла вводится на глубину 1,0-1,5 см Канюля используется также для маркировки внутрипротоковых образований с целью облегчения их поиска на операции
2 группы контрастных веществ, используемых для контрастирования млечных протоков: высококонтрастные, водорастворимые в количестве 0,5-1,0 мл (76% раствор уротраста или верографина), используются преимущественно низкоконтрастные (воздух), используются редко из-за недостаточно контрастной визуализации протоков Осложнением ДГ является разрыв стенки протока с выхождением контрастного вещества в окружающую ткань
Положение протоков Характер деления Равномерность контрастирования Форму и калибр всех ветвей Наличие патологических измененийв протокахи их локализацию
1 тип – магистральный – 21% 2 тип – рассыпной – 67% 3 тип – раздвоенный – 7% 4 тип – петлистый – 5%
источник