Академический редактор: Хай-Фэн Пан
Задний план. Заболеваемость раком молочной железы у пациентов с РА остается спорным. Таким образом, мы провели метаанализ для исследования влияния РА на рак молочной железы. Методы. Опубликованная литература была доступна в библиотеке PubMed, Embase и Cochrane. Объединенный стандартизованный показатель заболеваемости (SIR) был рассчитан методом анализа случайных эффектов. Результаты. В настоящем исследовании мы выделили 16 отдельных исследований, в которых число пациентов составляло от 458 до 84 475 человек. Мы не обнаружили повышенного риска развития рака у пациентов с РА (SIR = 0,86, 95% ДИ = 0,72-1,02). Однако анализ подгрупп показал, что риск рака молочной железы у пациентов с РА был положительно иным у кавказцев (SIR = 0,82, 95% ДИ = 0,73-0,93) и не кавказцев (SIR = 1,21, 95% ДИ = 1,19-1,23) соответственно. В анализе подгруппы по стилю уменьшенная частота была обнаружена у пациентов в больницах (SIR = 0,82, 95% ДИ = 0,69-0,97). Аналогичным образом, анализ подгрупп по скорректированным факторам показал, что в A3 (возраст и пол) и A4 (возраст, пол и раса / этническая принадлежность) риск был снижен (SIR = 0,87, 95% ДИ = 0,76-0,99, SIR = 0,63, 95 % CI = 0,59-0,67). Выводы. Мета-анализ не выявил повышенного риска рака молочной железы у пациентов с РА. Однако в анализе подгруппы риск рака молочной железы увеличивается у пациентов, не относящихся к кавказцам с РА, тогда как у каубийского населения, больничных пациентов и группы A3 это снижается. Такие отношения могут обеспечить предпочтение риска развития рака молочной железы у разных групп населения.
Ревматоидный артрит является распространенным типом аутоиммунного заболевания, характеризующегося синовитом и разрушением суставов, что может снизить качество жизни и продолжительность жизни. С улучшением лечения выживаемость пациентов с РА была увеличена. Недавно сообщалось, что во время курса болезни РА может возникнуть много сопутствующих заболеваний. Среди этих сопутствующих заболеваний рак является привлекательной проблемой. В последнее время многие исследования проанализировали связь между РА и раком молочной железы. Аномальные правила иммунного наблюдения хозяина считаются причиной развития опухолей [1]. Иммунное подавление может быть причиной повышенного риска многих видов рака, очевидных после трансплантации органов и вирусных инфекций иммунодефицита [2, 3]. Патогенетические механизмы взаимодействия между РА и раком до сих пор неизвестны. Предыдущий метаанализ Smitten et al. наблюдалось снижение риска развития рака молочной железы у пациентов с РА много лет назад, не фокусируясь на конкретной подгруппе [4]. В последнее время, новые исследования показали, что возможный риск развития рака молочной железы в РА, но заболеваемость раком молочной железы в этой популяции остается спорным [5-7]. Этот обзор обновления направлен на сопоставление заболеваемости раком молочной железы у пациентов с РА по сравнению с общей популяцией с помощью обсервационных исследований. Мы надеемся, что это может предложить фактическое представление о клинической оценке риска.
Этот метаанализ проводился со ссылкой на следующие стандартные рекомендации [8]. Соответствующие публикации были идентифицированы путем систематического поиска литературы с использованием ключевых слов «РА», «Ревматоидный артрит», «грудь», «опухоль», «опухоль», «карцинома», «онкология», «неоплаз», рак «,» malignanc * «,» стандартизованная частота заболеваемости «и» SIR «в библиотеке PubMed, Embase и Cochrane. Другие литературы были доступны из перекрестных ссылок как в оригинальных, так и в обзорных статьях. Мы только собрали данные из полностью опубликованной статьи, исключая любую аннотацию собрания или конференции. Никаких ограничений языка и расы не применялось.
Набранное исследование должно отвечать следующим критериям: (1) это было когортное исследование; (2) размер выборки составлял не менее 100 пациентов; (3) исследование предложило необходимую информацию, такую как стандартизованная частота заболеваемости (SIR) и 95% -ный доверительный интервал (ДИ) рака молочной железы у пациентов с РА.
Критерии исключения были следующими: (1) тезисы конференций, отчеты о случаях и обзорные статьи; (2) не когортные исследования; (3) не контролируемые субъекты; (4) дублирование отчетов или нечеткое описание данных. Если одно и то же когортное исследование появилось в других публикациях, в наше исследование была отобрана только последняя статья.
Информация была тщательно извлечена из этих набранных публикаций независимо от двух авторов (Го Цзянь и Цзян-Нин Лян), включая автора, год публикации, страну, календарный период, общее количество пациентов с РА, человеко-год наблюдения , источники пациентов, наблюдаемые / ожидаемые и стандартизованные показатели заболеваемости (SIR) с его 95% ДИ. Если исходные необходимые данные были недоступны в соответствующих статьях, запрос был отправлен автору для получения дополнительных данных.
Аналогичный метод был проведен независимым литературным поиском (Го-Тянь и Цзя-Нин Лян). Содержание тезисов проверялось независимо двумя исследователями (Го Тянь и Чжуо-Юнь Ван), чтобы решить, доступны ли они для включения. Ссылки в исследованиях были рассмотрены (Го Цзянь и Чжуо-Юнь Ван) для определения дополнительных исследований. Когда произошли расхождения, третий следователь (Диан Чжоу) провел дальнейшую оценку, и окончательное решение было принято большинством голосов. Шкала оценки качества Ньюкасла-Оттавы была внедрена для оценки качества методологии во включенных исследованиях. Эта шкала, включающая восемь вопросов с девятью возможными точками, была рассмотрена звездной системой в соответствии с выборами, сопоставимостью групп и результатами. Качества завербованных исследований были оценены и рассмотрены двумя рецензентами (Го Тянь и Цзя-Нин Лян), соответственно.
В метаанализе мы использовали SIR с 95% CI для объединения этих данных. Предположение о гетерогенности в исследованиях проверялось по статистике Q [9]. Между тем, мы оценили влияние неоднородности в этих исследованиях следующим образом: I
2 = 100% × (Q — df) / Q [10]. Значительная Q-статистика (P 6), при этом средний показатель NOS составлял 6,2. Оценки качества каждого исследования в соответствии с критериями NOS приведены в таблице 2. Учитывая сопоставимость, качество было относительно низким, поскольку многие исследования не сообщают о контроле за RA, что является существенным потенциальным соучастником. Кроме того, четыре исследования определенно соответствовали классификационным критериям Американского колледжа ревматологии для диагностики РА, в то время как в других исследованиях диагностические критерии для РА были неизвестны.
источник
Это связано не только с самой болезнью, но и с некоторыми препаратами для ее лечения.
Опасность при ревматоидном артрите представляют:
- модифицирующие болезнь антиревматические средства (Циклофосфамид, Азатиоприн, Метотрексат);
- кортикостероиды (Преднизолон, Метилпреднизолон);
- ингибиторы ФНО (Этанерцепт, Адалимумаб).
Большинство из них при длительном приеме вызывают рак.
Курение предрасполагает к раку легких и артриту.
Но даже некурящие люди с артритом из-за хронического воспаления и рубцевания тканей чаще страдают опухолями легких. Правда, если вы никогда не курили, риск ничтожный.
Меланома (самый опасный рак кожи) чаще встречается у людей, которые принимают ингибиторы ФНО. Это объясняется способностью препаратов подавлять иммунную систему.
В 2007 году ученые выяснили: больные РА, получающие этанерцепт и адалимумаб, вдвое чаще заболевают меланомой. В абсолютных цифрах риск составил всего 32 случая на 14000 больных.
Пятью годами позже было установлено, что ингибиторы ФНО увеличивают риск немеланомных опухолей кожи на 45%.
Авторская методика Семена Гольцмана вылечила суставы половине России. Впервые ее опубликовали в открытом доступе. Подробнее>>
Миелома — сравнительно редкий рак крови, поражающий плазматические клетки в костном мозге. В России миеломную болезнь ежегодно диагностируют у 2-3 человек на 100 тысяч населения.Больные РА страдают миеломной болезнью на 17% чаще.
По мнению врачей, это связано с повышенным уровнем глобулинов, особых иммунных белков. Некоторые ученые считают, что миелома — одна из причин ревматоидного артрита.
Чаще других онкологических заболеваний ревматоидный артрит приводит к неходжкинской лимфоме и болезни Ходжкина. Этот рак поражает клетки иммунной системы — лимфоциты.
В 2003 году исследование с участием 76 тысяч шведских пациентов подтвердило почти 3-кратный риск лимфомы при артрите.
В абсолютных цифрах это немного: 458 случаев неходжкинской лимфомы и 77 случаев болезни Ходжкина за 35 лет наблюдения.
Чем тяжелее протекает РА, тем выше заболеваемость. Врачи считают, что причина этого феномена — в длительной стимуляции иммунной системы, которая неизбежна при тяжелом артрите.
Другая возможная причина — лечение ингибиторами ФНО.В США описано несколько случаев, когда после препарата адалимумаб(Хумира) развивалась печеночно-селезеночная Т-клеточная лимфома. Это очень редкий, агрессивный рак с высокой смертностью.
«FDA сообщает о 40 аналогичных случаях у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, получавших препарат Хумира, другие ингибиторы ФНО и иммуносупрессоры. Все это назначается и при артрите», — предупреждает доктор Марк Хохберг, профессор ревматологии Университета Мэриленда, США.
Не пропустите: Как продлить срок службы эндопротеза тазобедренного сустава?
Хотя оценить опасность лечения затруднительно, профессор советует «тщательно взвешивать риск» перед назначением ингибиторов ФНО и иммуносупрессоров, особенно детям и молодым людям.
Финские ученые пришли к выводу, что мужчины с РА чаще болеют лейкемией. Удивительно, но это не относится к женщинам.
По словам доктора Хохберга, лейкемия при ревматоидном артрите встречается редко. Она может развиться при лечении препаратами Цитоксан (циклофосфамид), Азасан (азатиоприн) и метотрексат.
«Если вам говорят, что вылечить спину и суставы после 50 лет невозможно, знайте — это не правда!» — Мирахмедова Аида Хамидовна, ревматолог высшей категории, кандидат медицинских наук. Подробнее>>
Наконец, приятный сюрприз: заболеваемость раком груди и колоректальным раком при РА ниже на 16% и 23% соответственно. Об этом говорит исследование 2008 года, финансированное Bristol-Myers Squibb (производителем лекарств от артрита).
Как РА защищает от рака груди и кишечника? Возможно, дело в приеме нестероидных противовоспалительных средств (Ибупрофен, Аспирин).Воспалительный процесс — предшественник раковых опухолей. Подавляя воспаление, мы предохраняем клетки от повреждений и дальнейшего злокачественного перерождения.
Длительный прием противовоспалительных средств сокращает заболеваемость и смертность от рака простаты.
В 2008 году шведские онкологи подсчитали, что пожилые мужчины с ревматоидным артритом умирают от опухолей предстательной железы на 12% реже ровесников со здоровыми суставами.
Лечение суставов дорогими пустышками: ревматологи 12 лет обманывали пациентов по всей стране… Подробнее>>
Вы могли убедиться, что артрит далеко не всегда приводит к раку. Да, болезнь может сильно ограничивать повседневную жизнь и подвергать вас малоизученным угрозам для здоровья.
Паниковать не стоит. Вместо этого прислушайтесь к мудрому совету американского ревматолога, профессора Стэнли Коэна.
«Риск рака при ревматоидном артрите очень и очень низкий, в абсолютные цифры он ничтожен. Просто будьте осведомленными и проактивными. Но не переживайте, и не позволяйте стрессу разрушать действительно важные вещи в жизни», – призывает доктор Коэн.
Ищите хорошего врача?
Запишитесь на прием к лучшиму ревматологу или ортопеду в вашем регионе.
источник
Ревматоидный артрит и рак, что надо знать про эти два заболевания? Ревматоидный артрит – это тяжелое аутоиммунное заболевание, при котором происходит деформация суставов и сильные боли. И это не все! Теперь ученые утверждают, что такие больные, по сравнению с общей популяцией, подвергаются большему риску для различных типов рака.
Автор этой статьи Эшли Бойнс — Шак
Результаты исследований, проведенных в течение ряда лет, показали, что общий риск развития рака у людей с ревматоидным артритом (РА) выше, чем у людей без заболевания.
Эти исследования также показали, что частота рака может быть самой высокой в течение первых нескольких лет после диагноза РА у человека.
Эксперты говорят, что эта повышенная восприимчивость к заболеванию раком связана с различными факторами, включая генетику, образ жизни и какие лекарства используются для лечения РА.
Стоит отметить, что больший риск для злокачественных новообразований — не единственная связь рака с РА.
Некоторые лекарства, используемые для лечения РА, также вызывают рак, и наоборот.
Согласно недавним выводам, у людей с РА также было меньше шансов иметь определенные виды рака.
Однако когда они получали эти формы рака, симптомы часто были хуже.
Например, существует общий сниженный риск рака молочной железы, а также рака желудочно-кишечного тракта, печени и толстой кишки среди людей с РА.
Тем не менее, у этих людей есть худший прогноз, связанный с этими видами рака.
На 40 процентов выше смертность среди людей с РА и раком молочной железы по сравнению с людьми с раком молочной железы, но без РА.
Другие связи РА и рака.
Были обнаружены другие связи между раком и РА.
Согласно исследованию, опубликованному в декабре, у людей с РА и плоскоклеточной карциномой, кроветворными злокачественными опухолями или раковыми заболеваниями верхних дыхательных путей и предстательной железы их перспективы и смертность были хуже.
Люди, у которых РА наряду с раком предстательной железы, перспективы и смертность были на 50% выше, чем у тех, у кого был рак предстательной железы, но не было РА.
В исследовании также отмечалось, что у людей с РА наблюдалось увеличение заболеваемости раком легких с худшим прогнозом и повышенным риском развития лимфопролиферативных злокачественных новообразований, включая лимфому Ходжкина и неходжкинскую.
Однако у людей, у которых были как РA, так и неходжкинская лимфома, были одинаковые показатели выживаемости у людей с этим типом лимфомы из общей популяции.
Есть некоторые свидетельства того, что лекарства РА могут вызвать повышенный риск развития рака, хотя некоторые из методов лечения РА и рака иногда могут накладываться друг на друга.
Некоторые данные свидетельствуют о том, что антирегулярные препараты, модифицирующие болезнь (DMARDs), могут увеличить риск развития рака. (Мое примечание. Примеры DMARDs — Гидроксихлорохин (Плаквенил) и сульфасалазин (Azulfidine))
Более конкретно, кажется, что некоторые традиционные DMARD могут увеличить риск развития специфических связанных с этим раковых заболеваний.
Азатиоприн был связан с повышенным риском развития лимфопролиферативных расстройств и других злокачественных новообразований у людей с РА, в то время как циклофосфамид , по-видимому, увеличивает риск развития гематологических злокачественных опухолей, рака мочевого тракта и мочевого пузыря и других.
Ученые при перечислении побочных эффектов некоторых внутривенных или инъекционных биологических препаратов также предупреждают, что они имеют повышенные риски для некоторых видов рака, таких как лимфомы.
Эти препараты включают анти-TNF-агенты, ингибиторы JAK и ингибиторы В-клеток.
Задача для медицинских работников.
Этот очевидный риск между терапиями, используемыми для управления РА и потенциальной повышенной злокачественностью, может стать серьезной проблемой для исследователей и врачей.
Люди с РА имеют повышенный риск развития лимфомы и рака легких по сравнению с общей популяцией.
«этот риск, по-видимому, связан с наличием самого РА, а не с использованием биологических препаратов, как показали недавние крупные исследования»,
— говорит доктор Лаура Капелли, MHS, доцент медицины в области разделения ревматологии в Johns Hopkins Школа медицины в Мэриленде, в советник по ревматологии .
Другой ревматолог, д-р Эрик Л. Маттесон, профессор кафедры ревматологии и профессор медицины в клинике Майо в Миннесоте, сказал советнику по ревматологии:
«РА ассоциируется с более чем двукратным увеличением риска развития лимфомы. Этот риск выше у пациентов с высокой активностью заболевания и с более тяжелыми заболеваниями, включая внесуставное вовлечение ».
Консультации для пациентов.
Фонд Артрита предлагает, чтобы люди с РА помнили о том, какие факторы риска они могут контролировать.
Например, бросить курить важно, поскольку РА и заболевания легких связаны с более высокой распространенностью и с худшим прогнозом и шансом на смерть.
В конце концов, было обнаружено, что люди с РА, которые курят, на 40% чаще развивают рак легких, чем курильщики, у которых нет РА.
Исследователи отметили, что хроническое воспаление может быть ключевым компонентом повышенного риска развития рака у людей с РА.
На веб-сайте Фонда артрита говорится, что
«при принятии решения о принятии любого лекарства необходимо учитывать повышенный риск серьезного заболевания, даже если он мал».
Позже он отмечает, что неконтролируемое РА может привести к серьезным и, возможно, опасным рискам для здоровья, так что людям важно взвешивать риски и выгоды при выборе плана лечения для борьбы с РА.
Перевод Галины Лушановой с небольшими сокращениями.
Подчеркнутые фразы в оригинале статьи являются активными ссылками.
источник
Воспалительное заболевание суставов вызывает болезненные ощущения и дискомфорт. Выделяют различные виды патологии, и один из них — ревматоидный артрит, который характеризуется поражением суставов с обеих сторон тела и сопровождается выраженной болью.
Опасностью недуга является возможность затрагивания внутренних органов и ухудшения их функциональных способностей. При недостаточном или несвоевременном лечении РА могут деформироваться суставы, приводя к ухудшению подвижности конечностей.
Следует отметить, что у больных артритом ранее возникает атеросклероз сосудов и такие осложнения этой патологии, как инфаркт миокарда, инсульт. При РА отмечается и снижение продолжительности жизни. Если не прибегать к терапии суставной патологии, то уже через 5—6 лет больному грозит инвалидность.
Симптомы ревматоидного артрита доставляют больным много мучений.
- изнуряющие боли в суставах;
- скованность суставов;
- потеря способности выполнять привычные движения и действия;
- затруднение ходьбы;
- суставы увеличиваются в объёме;
- деформируются пальцы кистей, что особенно уязвимо для молодых женщин, которые и составляют основной контингент больных.
При висцеральной форме заболевания поражаются внутренние органы – лёгкие, печень, почки.
Для более подробной информации о лечении ревматоидного артрита на Мервом море, заполнитете контактную форму, и один из израильских русскоговорящих врачей проконсультирует Вас.
Существуют ли различия в сравнении ревматоидного артрита и обычного?
Рассмотрим подробно. Факты, приведенные опытными ревматологами, доказывают, что ревматоидный артрит и обычный артрит это не одно и то же.
Зачастую человек под воспалением суставов подразумевает артрит, хотя правильнее называть данное заболевание остеоартритом. Такая патология развивается из-за физической травмы либо износа поверхностей сустава.
В отличие от этих недугов ревматоидный артрит считается аутоиммунным расстройством хронического характера. Заболевание связано с выработкой организмом антител, которые при развитии негативно влияют на собственные ткани. Этот фактор перевоплощается в поражение суставов, но иногда это влияет и на другие части тела.
Возможно периодическое обострение заболевания, но игнорирование переплывает в постоянное болезненное состояние.
«Путаница между ревматоидным артритом и остеоартритом усугубляется ещё и потому, что у человека часто бывает и то, и другое заболевание».
Согласно научным исследованиям, у больных, которым диагностировали среднюю степень активности воспалительного заболевания суставов, риск образования лимфомы возрастает в 8 раз по сравнению с пациентами, имеющих легкую степень РА.
Тяжелая стадия системного поражения суставной ткани становится более опасной, так как вероятность развития раковой опухоли возрастает более чем в 60 р. Зачастую диагностируют лимфому у больных со значительными изменениями сочленений костей рук, коленей и ступней.
В процессе проверки теории медикам удалось выявить и доказать, что ни один фармацевтический препарат, используемый в борьбе с артритом, не поспособствовал появлению онкологической опухоли. Более того, инъекционное введение кортикостероидных гормонов в пораженный сустав оказало защитное действие и позволило сократить риски развития рака.
Несмотря на то что системная патология соединительной ткани не является основной причиной появления злокачественных образований, риск онкологии при РА все же существует. Также болезнь суставов сама по себе опасна, так как при несвоевременном лечении может привести к инвалидности.
- своевременное выявление и лечение инфекционных болезней;
- укрепление иммунной системы и повышение защитных сил человеческого организма;
- лечение очагов воспаления хронического характера;
- ведение здорового образа жизни.
Это общие рекомендации, которые не дадут артриту поразить суставы. Если заболевание уже диагностировали, чтобы не допустить его осложнения и обострения во время ремиссии, важно своевременно принимать правильно подобранные медикаментозные препараты, в частности, профилактические противорецидивные комбинации.
Кроме этого, потребуется заниматься лечебной физкультурой, соблюдать диетические рекомендации профильных специалистов и употреблять жирные кислоты омега-3, которые способствуют уменьшению воспаления и негативных эффектов от приема глюкокортикостероидных средств.
Большинство людей считает, что ревматоидный артрит способен развиваться у людей старшего возраста.
Опыт врачей показал, что чаще всего данное заболевание прогрессирует в пределах от тридцати до пятидесяти пяти лет. Кремер считал, что ревматоидный артрит способен активно прогрессировать в любом возрасте, но более тяжелые формы заболевания встречаются у людей бальзаковского возраста.
«Сложные формы ревматоидного артрита встречаются из-за халатного отношения людей к самим себе».
Отсутствие правильного лечения приводит к полному поражению суставов, это влияет на передвижение человека. Чтобы здоровье суставов было в норме, необходимо своевременно лечить ревматоидный артрит. По фактам приведенных Кремером известно, что данное заболевание за собой может нести развитие более сложных патологий. Последствия ревматоидного артрита это сердечно-сосудистые заболевания, различные болезни легких.
«Может ли данное заболевание привести к инвалидности и пожизненной зависимости от инвалидной коляски?»
Специалисты сходятся во мнении, что ревматоидный артрит в каждом клиническом случае развивается индивидуально. Зачастую люди с такой патологией могут самостоятельно ухаживать за собой, периодически придерживаясь правильной программы терапии.
Сама по себе патология имеет прогрессирующий характер, поэтому она способна при игнорировании привести человека к инвалидному креслу. Стоит отметить, что данные факты приведены из статистики, которая была просчитана 20 лет назад.
Кремер отмечает, что современная медицина значительно продвинулась вперед, а исследования проводились в то время, когда ревматоидный артрит не лечился. Исследование данного факта в наши годы подтвердили слова Кремера на девяносто четыре процента.
«Человек с ревматоидным артритом не имеет физической возможности вести работоспособный образ жизни».
Надо знать, что наличие данной патологии у человека не вынуждает его бросить работу и сидеть дома. В некоторых случаях человеку необходимо изменить свои привычки и найти подходящую работу.
Наверняка, такой миф относится к периоду, когда медицина в борьбе с данной патологией была бессильна. Масштабное исследование показало, что люди с заболеванием на протяжении десяти лет также активно вели свой образ жизни, как и здоровые граждане.
Некоторые источники информации утверждают, что препараты, применяемые для лечения ревматоидного артрита, содержат вещества токсического происхождения.
Люди начинают думать, чтобы лишний раз не поддавать организм негативному влиянию, необходимо повременить с лечением, чтобы заболевание приняло более развитую стадию прогрессирования. По мнению Кремера, данные сведения являются самыми опасными, так как подобное игнорирование приводит к необратимым последствиям.
Ревматоидный артрит лучше начинать лечить на ранней стадии, так как это увеличивает шанс избежать осложнений. Чем дольше больной откладывает лечение, тем тяжелее заболевание поддается терапии.
Стоит отметить, что лекарственные препараты, которые применяются при терапии данной патологии, могут проявлять ряд побочных эффектов, но как утверждают практики-ревматологи — это лучше, чем критически запушенная форма ревматоидного артрита.
Зачастую люди считают, если болит, значит нельзя нагружать пораженный сустав физическими упражнениями.
Данное мнение ложное, так как, наоборот, суставы при данной патологии необходимо нагружать специальными упражнениями, растяжками и большими нагрузками. Нужна постоянная работа сустава, но стоит помнить, любые занятия должны выполняться в меру. Иногда покой все же необходим.
В данном случае неподвижность способна провоцировать проблемы с мышцами, которые находятся вокруг сустава. Мышце постоянно необходимо развитие, иначе она может быть повреждена.
Любой человек с данным заболеванием может самостоятельно выполнять ряд упражнений в домашних условиях. В первую очередь, растягивающие упражнения помогают суставу сохранять свою гибкость. Упражнения из ряда аэробики на пониженном уровне интенсивности значительно повышают здоровье суставов.
А вот упражнения при ревматоидном артрите с ударными выполнениями лучше не выполнять. Также обязательно включается в программу терапии диета при ревматоидном артрите. Хороший эффект дает курс лечения на Мертвом море.
Задать любой интересующий Вас вопрос Вы можете, заполнивконтактную форму. Наши врачи-консультанты всегда рады помочь!
источник
Перед нами больной с заболеванием суставов. Цели, которые перед нами стоят, в руководстве по внутренним болезням Harrison сформулированы следующим образом. Мы должны: а) установить точный диагноз; б) своевременно назначить адекватное лечение и, наконец, в) избежать лишних обследований. Для этого необходимо:
уточнить истинную локализацию поражения (сустав или преимущественно околосуставные структуры);
определить характер поражения (преимущественно воспалительный или дегенеративный процесс);
определить распространенность поражения (локальное, ограниченное или генерализованное);
провести дифференциальную диагностику. Эти диагностические задачи мы решаем, прежде чем остановиться на диагнозе ревматоидный артрит.
Определение
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное, соединительнотканое заболевание с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу деструктивно–эрозивного полиартрита. В данном определении следует подчеркнуть две важные составляющие:
системность поражения, предполагающую возможность других (экстраартикулярных) поражений;
деструктивный характер артрита, характеризующийся развитием на месте суставного воспаления грубой грануляционной ткани (паннуса), замещающей нормальные структуры сустава, деформирующей его и приводящей к нарушению его функции.
Распространенность болезни приблизительно 1%.
Женщины болеют в 3–4 раза чаще мужчин.
Число случаев увеличивается с возрастом с пиком накопления на 6–7 десятилетии жизни.
Отмечается высокая частота среди родственников первой линии родства (3,5%), особенно среди женщин (5,1%), а также более частое, чем в популяции, обнаружение антигенов гистосовместимости локусов DR.
Социальное значение можно проиллюстрировать следующими положениями: а) 33% больных, работающих к началу заболевания, через 5 лет вынуждены оставить работу; б) по сравнению с лицами того же пола и возраста, не страдающими РА, смертность выше в 2,5 раза; в) в целом по разным причинам РА сокращает продолжительность жизни пациентов на 5–10 лет.
Некоторые существенные аспекты патогенеза (морфогенеза) болезни
Сосуды синовии реагируют на появление неизвестного антигена и переработку его моноцитами (макрофагами) повышением проницаемости и выходом за пределы сосудистого русла активированных форменных элементов (Т–лимфоцитов), что сопровождается повышенной продукцией веществ межклеточного взаимодействия – цитокинов.
При РА преобладает продукция цитокинов с провоспалительным, деструктивным действием: фактор некроза опухоли–a (ФНО–a), интерлейкин–1 (ИЛ–1), интерлейкин–6 (ИЛ–6), интерферон–g (ИФ–g) и др.
Продукция цитокинов обеспечивает хемотаксис и привлечение в подсиновиальную ткань новых форменных элементов, образующих смешанные Т–В–клеточные лимфоцитарные инфильтраты, послужившие для Bitter основанием назвать РА «незлокачественным лимфопролиферативным заболеванием», что дало некоторым исследователям–ревматологам повод для утверждения необходимости ранней активной (агрессивной) терапии болезни.
В–лимфоциты через трансформацию в плазматические клетки обеспечивают продукцию антител; при РА это антитела к собственному агрегированному g–глобулину (ревматоидные факторы (РФ)), которые, попадая в синовиальную жидкость, фагоцитируются привлеченными нейтрофилами (при микроскопии синовиальной жидкости эти нейтрофилы с включениями можно обнаружить, они носят название рагоцитов), а те, в свою очередь, могут поглощаться макрофагами.
Процессы клеточного взаимодействия и фагоцитоза в синовии, прилегающих структурах, синовиальной жидкости, сопровождаясь разрушением клеток, ведут к выбросу большого количества биологически активных веществ – цитокинов, простагландинов, металлопротеиназ, поддерживающих воспаление и деструкцию суставных тканей.
Цитокиновая стимуляция синовии, эндотелиальных клеток, фибробластов ведет в конечном итоге к пролиферации синовиальной ткани, разрастанию капиллярной сети и коллагенизации. Полость сустава уменьшается; образующаяся грануляционная ткань (ревматоидный «паннус») разрушает хрящ и «врастает» в субхондральную кость, разрушая последнюю, что рентгенологически проявляется костными эрозиями. Таким образом, замещение нормальных структур сустава новообразованной соединительнотканой структурой приводит к деформации и нарушению функции сустава.
Диагностические критерии РА
Общеприняты диагностические критерии Американской коллегии ревматологов (ACR), принятые в 1987 г.:
Утренняя скованность в суставах, длящаяся, по крайней мере, час до исчезновения или существенного улучшения.
Артрит трех или более суставных зон. Данный признак означает, что врач (не больной!) должен констатировать припухлость сустава в трех суставных зонах из 14 (семь справа и семь слева): 1 – проксимальные межфаланговые суставы кистей; 2 – пястнофаланговые; 3 – лучезапястные; 4 – локтевые; 5 – коленные; 6 – голеностопные; 7 – плюснефаланговые.
Артрит суставов кисти. Констатируется припухлость в одной из трех суставных зон кистей: 1 – проксимальные межфаланговые суставы; 2 – пястнофаланговые; 3 – лучезапястные.
Симметричный артрит (в межфаланговых суставах абсолютная симметричность не обязательна).
Ревматоидные узелки. Подкожные узелки чаще всего на разгибательной поверхности суставов (локтевых, межфаланговых кистей). Узелки плотно–эластичной консистенции, иногда бывают спаяны с надкостницей, могут увеличиваться или уменьшаться и даже исчезать в течение болезни в зависимости от активности процесса (не путать с плотными, иногда вскрывающимися в виде крошащейся белой массы подагрическими тофусами!).
Обнаружение в сыворотке крови ревматоидного фактора.
Рентгенологические признаки в виде явной декальцификации кости – костные эрозии (на прямых рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов).
Для постановки диагноза необходимо наличие четырех критериев. В случае использования первых четырех их продолжительность должна быть не менее 6 недель.
На ранней стадии верифицировать диагноз РА не просто, на протяжении нескольких месяцев мы можем лишь подозревать наличие болезни, фактически имея дело с т.н. «недифференцированным артритом». Под термином «ранний РА» подразумевается длительность процесса, не превышающая 12 месяцев (некоторые считают – 6 месяцев). Желательно утвердиться в диагнозе РА в течение первых трех месяцев («очень ранний РА»); считается, что лишь тогда с помощью адекватной базисной терапии можно контролировать процесс.
У больного, жалующегося на боли в суставах, признаками, позволяющими заподозрить РА, являются (критерии Европейской антиревматической лиги – EULAR):
три или более припухших сустава;
симметричное поражение пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов (определяется по положительному тесту «бокового сжатия»);
утренняя скованность, по продолжительности превышающая 30 минут.
Эти клинические признаки будут тем более весомыми, если они будут протекать на фоне ускорения СОЭ.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика особенно трудна на ранних стадиях болезни. Можно перечислить несколько десятков заболеваний, характеризующихся суставным синдромом, относящихся и не относящихся к категории ревматических заболеваний и нередко требующих подтверждения специальными, в том числе морфологическими методами в специализированных учреждениях или отделениях (Лайм–боррелиоз, гепатит, туберкулез, амилоидоз, гемобластозы и др.). Но ограничимся наиболее часто встречающимися, с нашей точки зрения, в практике врача первичного звена.
Остеоартроз. Это часто моно–олигоартроз суставов, несущих весовую (нижние конечности) или «рабочую» (профессиональную) нагрузку, когда на фоне нормальных или субнормальных показателей, характеризующих активность воспалительного процесса (С–реактивный белок, СОЭ), имеется «нагрузочный» характер боли. Заметим, что утренняя скованность тоже может быть при остеоартрозе (и даже включена в его критерии), но она обычно ограничивается минутами, но не часами. Один из вариантов остеоартроза, который может напоминать ревматоидный артрит, это остеоартроз суставов кистей, причем врача смущает обычно припухлость проксимальных межфаланговых суставов. Известно, что как узлы Гебердена (костные разрастания в области дистальных межфаланговых суставов, патогномоничные для остеоартроза суставов кисти), так и узлы Бушара (в области проксимальных межфаланговых суставов) могут периодически припухать, сопровождаясь гиперемией и умеренной болезненностью. Провокацией таких «реактивных» артритов в области суставов кистей может быть как нагрузочный фактор, так и различные интеркуррентные (часто носоглоточные) инфекции. Последнее обстоятельство, редко описываемое в литературе и нередко встречающееся в реальной жизни, означающее фактически артрит, связанный с инфекцией на фоне остеоартроза, наиболее часто является одной из трудных диагностических загадок. Поставить правильный диагноз помогает обычно отсутствие изменений лабораторных показателей, относительно не выраженная клиническая картина (незначительные припухлость и болезненность), относительно быстрая динамика процесса (менее 3–4 недель) и незаинтересованность лучезапястных суставов (!). По нашему мнению, ревматоидный артрит суставов кистей практически не бывает без вовлечения лучезапястных суставов.
Реактивный артрит и другие серонегативные спондилоартриты. Сюда можно, в известной мере, отнести и уже упомянутый артрит, связанный с респираторной инфекцией, но официально (согласно классификации ревматических заболеваний) реактивными обозначают артриты, связанные с кишечной и урогенитальной инфекцией. Главный отличительный признак этих артритов – их локализация: это моноартрит или асимметричные олигоартриты нижних конечностей с энтезопатиями, пяточными бурситами, «сосискообразным» припуханием пальцев стоп. При такой клинике следует быть очень внимательным к анамнезу, наличию признаков мочеполовой инфекции, клинических признаков сакроилеита. Подобная клиника свойственна и другим серонегативным спондилоартритам (анкилозирующему спондилоартриту, псориатическому и артритам при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона).
Артриты при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах. Чаще всего дифференцировать приходится с системой красной волчанкой и системной склеродермией, поскольку артрит суставов кистей, особенно волчаночный, по своим клиническим проявлениям практически может ничем не отличаться от ревматоидного. На мысль о волчаночном характере артрита наталкивает относительно молодой возраст, наличие внесуставных поражений (особенно почек); положительный LE–феномен и выявление антител к ДНК при отсутствии ревматоидного фактора в крови делают диагноз волчанки более убедительным. При системной склеродермии обращает внимание не столько артрит, сколько сосудистые расстройства на кистях в виде синдрома Рейно, плотный отек кожи, обусловливающий тугоподвижность, и намек на сгибательную контрактуру пальцев.
Артриты, как проявление паранеопластического синдрома.
Ревматоидоподобный артрит возникает в ответ на опухолевый антиген. У пожилых лиц, у которых наряду с явлениями артрита, выраженность которого (он нередко не столь уж ярок) находится в диссонансе с лихорадочным синдромом и похуданием, всегда следует иметь в виду наличие опухоли, поиски которой следует проводить достаточно настойчиво.
Ревматическая полимиалгия иногда может стать предметом дифференциальной диагностики. Обычно это наблюдается в тех редких случаях, когда выявляется заинтересованность суставов кистей. Но доминирование болевого синдрома со стороны плечевого пояса и шеи, сочетающегося со значительной слабостью мышц проксимальных отделов конечностей и лихорадкой заставляет склониться в пользу диагноза ревматической полимиалгии.
Острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый артрит не часто, но все же могут характеризоваться не «летучими» артралгиями и динамичными артритами, как обычно принято считать, а достаточно упорным суставным синдромом. Однако анамнестические указания на стрептококковую инфекцию и доказательства последней в виде нарастания титра антител наряду с другими критериями ревматической лихорадки все ставят на свои места.
Рабочая классификация РА
Рабочая классификация болезни включает четыре рубрики.
Клинико–иммунологическая характеристика. Выделяют серопозитивныый РА и его варианты: полиартрит (М05); ревматоидный васкулит (М052) – дигитальный артериит, хронические язвы кожи, синдром Рейно и др.; ревматоидные узлы (М05.3); полинейропатия (М05.3); ревматоидная болезнь легких (М05.1); синдром Фелти (М05.0), а также серонегативный РА, который включает фактически один вариант – полиартрит (М06.0).
Степень активности: ремиссия, минимальная, умеренная, высокая.
Стадия (определяется рентгенологически): I – околосуставной остеопороз; II – то же + сужение суставных щелей (могут быть единичные узуры); III – то же + множественная узурация костей; IV – то же + костные анкилозы. В настоящее время предлагается даже единичные узуры относить к III стадии.
Функциональный класс. I – полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничений; II – адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки (несмотря на определенные трудности); III – ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки; IV – полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки.
На рисунке 1 представлены варианты течения РА, описанные еще в 1948 г. Short и Bauer. Вряд ли сегодня можно существенно поправить или дополнить представленный рисунок, даже если и учесть, что в конце сороковых годов прошлого столетия РА представлял более широкую патологию, из которой впоследствии были выделены самостоятельные нозологические формы (например, серонегативные спондилоартриты). Наиболее знакомые нам варианты течения – это рецидивирующий с обострениями и периодически снижающейся активностью, а также неуклонно прогрессирующий. Это обычно «стационарные» варианты с частыми госпитализациями, по которым мы и судим о РА, как о фатально прогрессирующем, инвалидизирующем заболевании.
Однако мы можем встретиться с «амбулаторным» вариантом болезни с относительно невысокой активностью, без заметного прогрессирования на протяжении ряда лет а также со стойкими ремиссиями у некоторых больных, спонтанных (?) или достигнутых в результате активной терапии. Реальность подобного течения вызывает скепсис у ряда ревматологов и сомнения в диагнозе (тем более при низких титрах РФ или даже при серонегативности). Тем не менее, как любая другая болезнь, «легкий» РА имеет право на существование, а наличие этих вариантов в поликлинике диктует нам необходимость не шаблонно, а дифференцированно подходить к терапии.
Какие факторы следует учесть при назначении терапии?
Прежде всего, это неблагоприятные прогностические факторы. Их наличие требует более активного лечения. По Wilke, к ним относятся: 1) высокий титр РФ (по латекс–тесту свыше 1:640); 2) появление новых костных эрозий в течение 6 месяцев; 3) нарастание функциональной недостаточности суставов на протяжении 6 месяцев; 4) сохраняющаяся за этот период ускоренная СОЭ (свыше 30 мм/ч); 5) наличие системных экстраартикулярных проявлений болезни.
Возраст и сопутствующая сердечно–сосудистая патология. У пожилых (а их достаточно много среди больных РА) следует считаться с риском побочных явлений нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Это не только общеизвестные факты провокации гастропатии, но прежде всего – негативное влияние на сердечно–сосудистую систему.
«Классические» (неселективные) НПВП затрудняют лечение артериальной гипертонии и сердечной недостаточности, столь часто встречающиеся у пожилых лиц, обусловливая их рефрактерность. С другой стороны, есть опасения, что новые НПВП, являющиеся высокоселективными ингибиторами ЦОГ–2, могут обладать протромбогенным сосудистым эффектом, в связи с чем у больных с сосудистыми катастрофами в анамнезе (инсульт, инфаркт) или с угрозой их возникновения рекомендуется сочетать их прием с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты.
Длительность болезни. Есть мнение, что ранние стадии болезни требуют адекватной активной терапии, поскольку только на самых ранних стадиях возможно подавление развивающегося процесса. Эта точка зрения предполагает применение заведомо эффективного базисного средства в соответствии с активностью болезни (а не последовательное ступенчатое их назначение, начиная с наиболее безопасных хинолиновых препаратов). В настоящее время проведены исследования, указывающие на высокую эффективность применения моноклональных антител к фактору некроза опухоли–a – инфликсимаба (Ремикейд) на ранних стадиях РА.
Анамнестические указания на наличие эрозивно–язвенных изменений со стороны желудочно–кишечного тракта. В подобной ситуации следует избегать использования стандартных («классических», неселективных) НПВП, предпочитая селективные ингибиторы ЦОГ–2.
Степень активности процесса. По–видимому, это наиболее существенный фактор, с которым приходится считаться прежде всего. Нередко он подменяется другим термином – степень тяжести болезни. Последний термин более широкий, он является интегральным показателем, включая как клинико–лабораторные показатели собственно активности, так и другие характеристики болезни (степень рентгеноструктурных изменений, наличие и выраженность системных проявлений и т.д.). Характерно, что в клинических рекомендациях по ревматологии, изданных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2005 г. под ред. Е.Л. Насонова, выбор терапии больных РА предлагается как бы одновременно: в зависимости от активности болезни и ее тяжести (табл. 1).
Счет активности болезни (DAS) в соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической лиги (EULAR) определяется по формуле, недостатком которой является определение индекса болезненности (суставной индекс Ричи) и числа припухших суставов обученным медицинским работником (при балльной оценке болезненности учитывается 53 сустава, а припухлости – 44) и наличие программированного калькулятора или компьютера. Упрощенный вариант определения счета болезни (а следовательно, и активности) заключается в оценке числа болезненных и числа припухших из 28 суставов (DAS28): плечевых, локтевых, лучезапястных, пястно–фаланговых, проксимальных и дистальных межфаланговых, коленных (табл. 2). Безусловно, точное количественное измерение активности важно как с точки зрения объективной оценки состояния пациента, так и объективизации проводимого лечения. Это, однако, вовсе не означает, что практический врач, не имеющий навыка клинического исследования суставов (определения суставного индекса Ричи), не может оценить степень активности болезни. С нашей точки зрения, на уровне врача первичного звена важными ее характеристиками являются две, которые ранее были рекомендованы АРР: продолжительность утренней скованности (на основании которой можно даже при первичном осмотре без данных дополнительных исследований говорить о степени активности достаточно уверенно) и «проверенная временем» СОЭ. Согласно этим рекомендациям, минимальная активность характеризуется утренней скованностью не более 1 часа и величиной СОЭ от 16 до 30 мм/ч; умеренная активность – продолжительностью скованности до полудня и ускорением СОЭ от 31 до 45 мм/ч; высокая – скованностью в течение всего дня и СОЭ свыше 45 мм/ч. Очень важный показатель активности – снижение уровня гемоглобина. Конечно, причин для развития анемии, помимо основного патологического процесса, немало; тем не менее, при исключении их (гастроинтестинальные кровотечения, гинекологические моменты, ХПН и др.) снижение гемоглобина ниже 11,0 г/л и тем более 10,0 г/л – свидетельство тяжелого и активного процесса, требующего, как правило, активной (глюкокортикоидной) терапии.
Важность точной характеристики активности болезни и оценки ее динамики в процессе лечения, стремление сделать ее инструментом для широкой врачебной практики привели к попытке создания более простого показателя, чем DAS. Сотрудниками Института ревматологии РАМН (Ю.А. Олюнин, Р.М. Балабанова) предложен показатель воспалительной активности (ПВА), который достаточно четко коррелировал с DAS28 (табл. 3).
Фармакотерапия больных РА
Как видно из таблицы 1, фармакотерапия РА предусматривает использование трех групп препаратов: 1) нестероидных противовоспалительных (НПВП); 2) базисных препаратов и 3) глюкокортикоидов. Возможно использование и других средств, которые можно было бы считать патогенетическими (например, средства, воздействующие на микроциркуляцию и реологические свойства, антиоксиданты и т.д), но перечисленные выше три группы являются принципиальными.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Одним из механизмов действия НПВП является ингибиция циклооксигеназы (ЦОГ), в результате чего превращение арахидоновой кислоты, образовавшейся из деструктивного, воспалительного субстрата, по циклооксигеназному пути не приводит к значительному накоплению простагландинов с провоспалительным действием. Классические (стандартные) НПВП, являющиеся неселективными ингибиторами ЦОГ–2, наряду с противовоспалительным действием, могут приводить к весьма серьезным побочным эффектам, прежде всего к эрозивным процессам в желудочно–кишечном тракте и кровотечениям. Почечные простагландиновые механизмы могут способствовать нарушению водно–солевого обмена и индукции артериальной гипертензии, что, как уже указывалось, может проявиться рефрактерностью терапии сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. Поэтому при эрозивно–язвенных поражениях в анамнезе селективные ингибиторы ЦОГ–2, хотя и являются средствами выбора, однако другой – сосудистый анамнез (инсульт, инфаркт) заставляет считаться с возможным риском тромбогенного эффекта.
Кроме того, блокада ЦОГ как бы способствует более легкому превращению арахидоновой кислоты по другому – липоксигеназному пути, конечными продуктами которого являются лейкотриены, часть из которых сами по себе являются прововоспалительными агентами (и мы нередко не видим убедительного противовоспалительного эффекта от НПВП), а также обладают бронхообструктивным действием. Последнее обстоятельство может привести к развитию простагландиновой («аспириновой») астмы.
Базисная терапия РА. В отношении того, какие базисные препараты на сегодняшний день предпочтительнее и с каких из них следует начинать лечение, единого мнения нет. По мнению E. Matteson, для ряда находящихся в нашем распоряжении базисных средств нет серьезных доказательств того, что они действительно могут предотвращать костные деструкции, суставные деформации и вообще контролировать болезнь. Я.А. Сигидин и Г.В. Лукина достаточно критично высказываются в отношении хинолиновых препаратов, говорят о сравнительной редкой возможности применения D–пеницилламина и салазопрепаратов; Matteson также говорит о достаточной редкости использования в настоящее время D–пеницилламина и препаратов золота.
Несмотря на определенную противоречивость мнений, указанные выше рекомендации АРР (табл. 1) отражают взвешенную позицию большинства ревматологов.
Хинолиновые препараты (хлорохин табл. 0,25; гидроксихлорохин табл. 0,2) применяются при сравнительно легком течении артрита по 1 табл./сутки, через год по достижении эффекта возможен прием ч/день с 1–3 месячными перерывам в год.
Салазопрепараты (сульфосалазин, салазопиридазин, табл. 0,5) – начинают прием с 1 таблетки, далее повышают дозу на 0,5 в неделю, и с 4 недели принимают по 2,0 в сутки. Салазопрепараты эффективны при легких или реже среднетяжелых вариантах болезни. В свое время (Б.Н. Фризен) была показана тенденция к камнеобразованию в мочевых путях при длительном приеме этих препаратов.
D–пеницилламин – сегодня непопулярное средство при ревматоидном артрите. Начальная доза 250–300 мг/сут. (1 табл., капсула), суточная доза может быть повышена до 600 мг. Сомнительный клинический эффект и нередкие побочные эффекты (цитопении, дерматит, нефрит, альвеолит и др.) сделали его использование редким.
Соли золота – также одни из наиболее спорных препаратов. Традиционно со времени первого применения Forestier в 1929 году и до последнего времени они считались препаратами первого ряда среди средств базисной терапии больных РА. Предполагается, что механизм действия золота связан с тем, что под его влиянием меняется пространственная конфигурация молекул DR макрофага, вследствие чего эти молекулы не могут вступить в связь с антигенными пептидами и тем самым лишаются возможности представить их рецепторам Т–лимфоцитов – в итоге происходит торможение иммунной реакции. Однако в результате связывания препаратов золота с молекулами DR создаются условия для того, чтобы DR могли представить Т–лимфоцитам в качестве антигена сами препараты золота, создавая условия для развития аллергических реакций. Не менее 25% (очевидно, даже больше!) побочных реакций при ауротерапии являются причиной отказа от этого вида базисной терапии. Наиболее неприятные осложнения от ауротерапии – это нефропатия, тяжелые дерматиты и цитопении.
Метотрексат – самый распространенный базисный препарат, претендующий на роль «золотого стандарта». Ранее он использовался в т.н. низкодозовом режиме приема – 7,5 мг/неделю, т.е. 3 таблетки в неделю, принимаемые обычно в течение двух дней. Сегодня рекомендуемые недельные дозы повышены в 1,5–2 раза: 12,5–15 мг. Считается, что лишь такие дозы обеспечивают подавление иммунного воспаления. Необходим контроль за функцией печени, гематологический контроль.
Азатиоприн (табл. 0,05), как базисный препарат цитостатического действия, используется обычно в рефрактерных случаях, при тяжелых экстраартикулярных проявлениях, ревматоидном васкулите в суточной дозе 50–100–150 мг.
Циклоспорин, табл. 0,05, обладающий противовоспалительной (антицитокиновой) активностью, может быть эффективен в суточной дозе 150–200 мг даже в случаях тяжелого рефрактерного РА. Вместе с тем высокая стоимость, возможность гипертензивного эффекта и потенциальная нефротоксичность, требующие систематического мониторирования, существенно лимитируют его применение в практической ревматологии.
Под термином «биологическая терапия» обычно понимают использование средств (моноклональные антитела, растворимые рецепторы, антагонисты рецепторов), воздействующих на молекулярные механизмы межклеточного взаимодействия в процессе воспалительной реакции. Традиционно лечебный процесс при РА рассматривался, как некая лечебная пирамида, вершину которой составляла т.н. «экспериментальная терапия», куда входит и биологическая терапия. Структура пирамиды постоянно пересматривается; считается, что она не может быть шаблоном во всех случаях; при тяжелом течении процесса может идти речь об «инвертированной» пирамиде. Ряд препаратов, хорошо зарекомендовавших себя на практике, фактически вышли из рубрики «экспериментальная терапия». Наиболее перспективным препаратом из группы «биологических агентов» в нашей стране является инфликсимаб (Ремикейд, фармацевтическая компания «Шеринг Плау»), представляющий химерические моноклональные антитела к фактору некроза опухоли–a. Препарат вводится в/в из расчета 3 мг/кг в 250 мл физиологического раствора в течение 2 часов со скоростью 2 мл/мин. Повторное введение производится через 2 недели, третье – через 6 недель и далее – каждые 8 недель. Даже в случаях тяжелого, рефрактерного к предыдущей терапии РА очевиден клинический эффект, особенно разительный после первого введения.
До недавнего времени официальными показаниями для применения инфликсимаба при РА были:
сохраняющаяся активность заболевания, несмотря на лечение метотрексатом (до 20–25 мг/нед.), в течение 1 мес. или в более низкой дозе при плохой переносимости препарата;
сохраняющаяся активность заболевания, несмотря на лечение другими базисными препаратами при невозможности назначения метотрексата (из–за токсичности).
В настоящее время ведется активный поиск новых активных средств биологической терапии. Анализ материалов исследования ATTRACT, в котором из 428 включенных в исследование пациентов у 82 длительность заболевания была меньше 3 лет, показал, что комбинированная терапия инфликсимабом и метотрексатом имеет очевидные преимущества перед монотерапией метотрексатом в отношении влияния на динамику деструктивных изменений в суставах. Эти данные были подтверждены и расширены материалами международного многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования ASPIRE, в которое было включено 1049 пациентов (длительность лечения составила 46 нед.). Полученные результаты позволили сделать следующие выводы:
Комбинированная терапия инфликсимабом и метотрексатом – высокоэффективный метод лечения раннего РА.
Это подтверждается при анализе всех «первичных» и «вторичных» конечных точек, намеченных при планировании исследования: эффективность по критериям ACR и динамике индекса DAS; замедление прогрессирования деструктивного процесса в суставах (счет Sharp, ширина суставной щели); улучшение физической активности (>0,3 по опроснику HAQ). Это послужило основанием для регистрации нового показания для назначения Ремикейда, а именно – применения его не только в развернутой, но и на ранней стадии заболевания в качестве терапии 1-й линии.
Особый интерес представляют данные о том, что у пациентов с тяжелым РА на фоне лечения Ремикейдом наблюдается достоверное улучшение эндотелий–зависимой вазодилатации, коррелирующее со снижением воспалительной активности болезни. Таким образом, при РА Ремикейд не только подавляет активность воспаления суставов, но и приводит к улучшению функции эндотелия, что может в отдаленной перспективе приводить к снижению риска сердечно–сосудистых катастроф.
В отношении системной глюкокортикоидной терапии существуют различные (и даже полярные) точки зрения. После первых ярких успехов их применения в ревматологии пришли и разочарования, отражением чего являются слова Е.М. Тареева: «Стероидная терапия трудна, сложна и опасна. Она не противодействует при коллагенозах какому–либо патогенетическому (и, конечно, этиологическому) механизму. Гораздо легче начать стероидную терапию, чем прекратить ее, выйти из нее». Нет необходимости перечислять все побочные действия применения глюкокортикоидов – они хорошо известны. В то же время можно отметить, что адекватная стероидная терапия на самых ранних стадиях ревматоидного артрита может предотвратить его прогрессию в хроническую и деструктивную фазу и при ревматоидном артрите продолжительное лечение глюкокортикоидами в низкой дозе является достаточно эффективным противовоспалительным средством.
Интенсивная терапия показана в тяжелых случаях РА. Она может предполагать «классическую» пульс–терапию, заключающуюся во внутривенном введении 1,0 г метилпреднизолона в течение трех дней и 1,0 г циклофосфамида (или 100 мг метотрексата). Эта процедура может быть повторена через месяц и далее носить характер программной терапии, исходя из дальнейшего течения процесса. С.К. Соловьев и Е.А. Асеева предложили более эффективную методику, заключающуюся в проведении плазмафереза, введении 200 мг метилпреднизолона и 40 мг метотрексата. Эту трехкомпонентную процедуру проводят трижды на первой неделе, далее повторяют еще раз на второй, третьей и четвертой неделях; далее каждую неделю до года вводят метотрексат по 10–20 мг в/мышечно. Показания для интенсивной терапии указанные авторы формулируют, как: а) критические состояния и б) неблагоприятный прогноз. К критическим состояниям они относят прогрессирующую полинейропатию, ревматоидное легкое, прогрессирующий нефрит, трофические язвы и гангрену.
К случаям неблагоприятного прогноза – неэффективность или непереносимость базисных средств, кортикостероидную зависимость, ревматоидный васкулит (лихорадка, полиадения, дигитальный васкулит, ревматоидные узлы), персистирование высокой воспалительной активности. Учитывая быстрое наступление эффекта инфликсимаба (48 часов), назначение препарата вполне может заменить все вышеперечисленные процедуры, тем более, что профиль безопасности инфликсимаба значительно благоприятней, чем при системном назначении глюкокортикостероидов.
Другие методы терапии РА
Локальная терапия предусматривает внутрисуставное введение лекарственных веществ. У больных РА это обычно глюкокортикоиды для подавления воспаления при явлениях синовита.
Немедикаментозные методы лечения РА включают также широкий круг физиотерапевтических процедур, хотя доказательность последних оставляет желать лучшего. Более реальный вклад в улучшение функционального статуса вносят систематические занятия лечебной физкультурой, а также изменение стереотипа двигательной активности, предохраняющие от развития нарушения функции суставов.
Важное значение имеют методы консервативной и оперативной ортопедии, но эта тема, с которой должен быть знаком врач, ведущий больного с РА, как и предыдущие, должна быть обсуждена отдельно.
Образование больных – это важнейший принцип работы с больными. Как и при любой другой хронической патологии, успешная реализация этого принципа обеспечивает более надежный комплайнс (так необходимый при проведении базисной терапии!), более оптимальные взаимоотношения в диаде «врач – больной», более оптимальное отношение к своему заболеванию, повышение ответственности самого больного за исходы терапии, улучшение показателей, характеризующих функциональные возможности, качество жизни.
Специальные исследования, проведенные нами, показали, что т.н. «пассивные школы» с преимущественно лекционной формой донесения информации мало что дают; более того, формальное отношение может легко дискредитировать этот важный раздел работы с больными. Более оптимальным является или индивидуальная работа (не обычная, рутинная врачебная работа, а целенаправленное последовательное обучение по соответствующей программе и с контролем), или же работа в т.н. «активных» группах, подразумевающих активное участие пациентов в обсуждении проблем, связанных с болезнью и ее лечением, а также в практическом обучении ЛФК, методов по защите суставов, профилактике контрактур и т.д. Надо честно признать, что такая работа не всегда под силу любому врачу. Говоря о врачебной профессии, как бы подчеркивая ее исключительность и причастность к ней, многие любят цитировать слова А.П. Чехова о том, что «профессия врача – подвиг, она требует самоотверженности, чистоты души и чистоты помыслов», но нередко забывают (умышленно?) окончание этой фразы: «Не всякий способен на это».
Работа с хроническим больным, потенциальным инвалидом (а многих больных РА можно отнести к такой категории) выходит за рамки узко терапевтических (технологических) задач. Для эффективной информационной работы необходим достаточный психотерапевтический компонент, и, кроме того, говоря словами Р. Ригельмана, «врач должен не только уметь, но и любить говорить с больным». К сожалению, не каждый врач обладает этими качествами.
Таким образом, терапия больных ревматоидным артритом – непростая задача. Для ее решения необходимы терпение, выдержка как пациента, так и врача, хорошая компетентность в широком смысле этого слова (не только с точки зрения адекватно проводимой медикаментозной терапии, но и грамотного проведения различных реабилитационных мероприятий), что требует тесного сотрудничества специалистов разного профиля.
источник