Меню Рубрики

Роды при раке молочной железы

Достижения современной медицины в области лечения раковой опухоли груди у женщин привели к тому, что на сегодняшний день продолжительность жизни таких пациенток увеличилась на 10-20 лет. На ранней стадии болезнь можно излечить практически полностью. В связи с этим женщин волнует вопрос, возможна ли беременность после рака молочной железы? Или как быть, если болезнь диагностировали во время вынашивания пациенткой ребёнка?

На данный момент нет никаких доказательств того, что рак груди у беременных может как-то навредить плоду. Потенциальная опасность кроется в лечении злокачественной опухоли, особенно если болезнь находится на последних стадиях. Шанс на нормальное течение беременности и благоприятный исход родов существует в том случае, если очаг заболевания был вовремя диагностирован, а щадящее лечение было начато своевременно.

Раковая опухоль груди не влияет на течение беременности, опасность для плода представляет лечение заболевания

Есть ещё один очень важный момент, который нельзя не учитывать. Многие лекарственные препараты, которые назначают для лечения злокачественной опухоли молочной железы, имеют ряд побочных действий. Постоянная тошнота или рвота совместно с токсикозом могут вызвать у пациентки различные осложнения беременности или отрицательно повлиять на внутриутробное развитие плода.

Важно! Самым безопасным методом для диагностирования злокачественной опухоли у беременной является биопсия и гистологическое исследование материала.

Если женщина столкнулась с такой болезнью, как рак молочной железы, и в это время наступает ещё и беременность, то становится важной безопасность применяемого лечения. Это может быть:

  • Хирургическое вмешательство (мастэктомия), направленное на удаление поражённого участка. Данный метод считается самым безопасным для любого триместра беременности.
  • Хирургическая операция (лампэктомия) проводится в третьем триместре беременности. Во время этой операции происходит удаление уплотнений из железы и регионарных лимфоузлов.
  • Такой метод, как химиотерапия, используется только со второго триместра, когда все важные процессы по формированию и развитию плода уже завершились.
  • При диагностировании последней степени рака назначают лучевую терапию. Здесь женщина самостоятельно должна решить, как ей поступить, так как данное лечение вызывает различного рода патологии и аномалии развития плода.

Одним из методов диагностики рака груди является УЗИ

Итак, если у беременной пациентки обнаружили рак груди, то на вопрос «можно ли рожать» большинство медиков дадут положительный ответ. Современные методы лечения злокачественных новообразований в груди у беременной женщины во многих случаях позволяют сохранить плод и способствуют практически полному излечению пациентки.

Можно ли рожать после рака молочной железы? Медики говорят о том, что беременность способствует рецидиву заболевания, отрицательно влияет на гормональный фон женщины и влечёт за собой серьёзные последствия, угрожающие жизни матери и будущего малыша.

Многие женщины, имеющие в анамнезе рак груди, не хотят заводить детей, чтобы не спровоцировать ухудшение ситуации. Однако немало и таких пациенток, которые, несмотря на возможные риски, планируют родить после лечения рака молочной железы.

Важно! Большинство специалистов-медиков сходятся во мнении о том, что женщинам, которые решаются родить после рака молочной железы, обязательно следует выждать срок в 5 лет! Если удаленная опухоль была небольшого размера и имела малую площадь распространения, то можно беременеть и раньше этого срока.

Беременность после лечения рака молочной железы может спровоцировать рецидив онкологии

Рецидивы во время вынашивания малыша будут зависеть от следующих факторов:

  • на какой стадии была удалена опухоль;
  • размеры опухоли;
  • какой тип имело злокачественное образование;
  • возраст женщины;
  • общая клиническая картина болезни;
  • состояние пациентки на время планирования беременности.

На вопрос, можно ли родить после рака молочной железы, может ответить только лечащий врач пациентки. Каждый конкретный случай очень индивидуален. Обязательно нужно учитывать генетическую предрасположенность, возможные риски для женщины и будущего малыша, а также гормональный фон пациентки.

Беременность никак не способна повлиять на появление злокачественной опухоли. Данные медицинской статистики говорят о том, что после беременности и родов в молодом возрасте риск появления рака груди в будущем значительно снижается.

Исследования современной медицины показали, что опухоль, которая образовалась во время беременности, диагностируется значительно позже. У женщины, вынашивающей ребёнка, за счёт усиления лимфотока (из-за усиленного кровообращения в молочной железе) может наблюдаться рост опухоли, которая до этого момента не проявляла никаких симптомов. Но пока данное утверждение не имеет подтверждения.

Важно. Единственное, на что влияет беременность — сложности при диагностировании злокачественного новообразования у женщины, что способствует затягиванию лечения.

Сегодня женщина с раком молочной железы может сохранить беременность и родить здорового ребёнка

Несмотря на все трудности, выживаемость пациенток, у которых из-за беременности рак был диагностирован позже на 6-7 месяцев, постепенно уравнивается с показателями небеременных пациенток. Прерывание беременности никак не влияет на выживаемость пациентки.

источник

У женщины во время беременности может развиться или внезапно обнаружиться рак груди. Пятнадцать лет назад у врачей не было никаких сомнений: будущую мать отправляли на аборт по медицинским показаниям. Сейчас современная медицина доказала, что женщина может проходить лечение от онкологии даже во время беременности и после этого родить здорового ребенка. Об этом рассказали эксперты благотворительной программы «Женское здоровье» на круглом столе «Рак груди и репродуктивное здоровье женщины».

Фото: Rui Vieira/PA Photos

Регулярные обследования позволяют выявить рак молочной железы (РМЖ) на ранней стадии, еще до появления симптомов и до 98% женщин выздоравливают, если его выявили вовремя и правильно лечили. Каждой женщине важно знать, относится ли она к группе высокого или среднего риска, поскольку от этого зависит, как часто она должна проходить профилактические обследования.

Женщина относится к группе высокого риска, если ее ближайшие родственники, мама или бабушка, перенесли рак груди или другие онкологические заболевания репродуктивной сферы, особенно в молодом возрасте. В этом случае врач-маммолог составит индивидуальную программу после 20 лет. Если женщина относится к группе среднего риска и ее ничего не беспокоит: нет никаких изменений в молочных железах, жалоб или симптомов, — до 40 лет нет необходимости проходить специальные обследования. Однако, как подчеркивают специалисты, при любых изменениях по сравнению с нормой следует не откладывая обращаться к врачу — гинекологу или онкологу-маммологу.

Стоит ли во время планирования беременности проходить дополнительный скрининг на рак молочной железы «для перестраховки»? Есть случаи, когда это действительно имеет смысл, но чаще всего, если пациентка регулярно проходит осмотр в положенное время, это лишнее, говорит химиотерапевт Клиники амбулаторной онкологии и гематологии Александр Аболмасов.

«Вероятность [развития рака молочной железы] существует даже после обследования. Ни у какого метода исследования нет 100%-ной гарантии: мы можем сделать исследование, которое увидит маленькое образование, но никогда не сможем сделать исследование, которое увидит клетку, десять клеток, сто клеток. Везде есть пороговая разрешающая способность, поэтому такие риски существуют», — отмечает эксперт.

Исследования показали, что беременность снижает риск развития гормонозависимого рака молочной железы. Ранние роды (до 20 лет) снижают риск возникновения РМЖ на 50%, а каждая последующая беременность — еще на 11%. Однако этот механизм срабатывает с несколькими оговорками. Во-первых, снижение риска касается только гормонозависимых видов рака, при других типах опухолей риски развития рака такие же, как без предшествующей беременности. Во-вторых, риск развития рака снижается в долгосрочной перспективе, спустя 10—15 лет после беременности. Первое время после беременности и родов риск развития рака молочной железы, наоборот, повышается — незначительно, но статистически достоверно, рассказывает Александр Аболмасов.

«Возникает закономерный вопрос, чего же тогда больше: пользы — оттого что риск когда-то потом снизится, или вреда — оттого что сейчас риск повышается? Ученые пришли к выводу, что пользы все-таки больше и эта закономерность работает тем сильнее, чем раньше наступают роды».

В России нет статистики, у скольких беременных нашли рак молочной железы, однако если ориентироваться на европейские данные, то в среднем одна из ста тысяч беременностей сопровождается раком, говорит руководитель программы «Онкология и репродукция» в центре онкологии имени Н. Н. Блохина Анастасия Пароконная. По ее наблюдениям, средний возраст заболевшей — 33-34 года, причем это может быть как первая, так и вторая, третья или даже пятая беременность у женщины.

В 2009 году российские врачи впервые провели лечение беременной женщины с раком молочной железы, и она родила здорового ребенка. Сейчас женщина, у которой обнаружили рак во время беременности, может получить лечение и сохранить ребенка, утверждают эксперты.

Лечение беременной пациентки зависит от стадии заболевания и сроков беременности. Если до родов осталось около трех недель, то ее сначала отправляют к акушерам на родоразрешение. Если же беременность на раннем сроке, а опухоль уже довольно большая, то врач, вероятнее всего, предложит ей прервать беременность. Однако чаще всего женщина узнает о раке молочной железы в середине беременности, на 23-24-й неделе, когда аборт делать уже поздно, а до родов еще далеко.

В таком случае беременность женщины должна идти под контролем ряда специалистов: акушера-гинеколога, онколога-хирурга, онколога-химиотерапевта, психолога и генетика. Беременность накладывает на врачей ограничения в диагностике (например, нельзя сделать компьютерную томографию), но в остальном схема лечения беременной женщины будет такой же, как и без нее.

В зависимости от триместра врачи могут применять разные типы лечения. Хирургия возможна в любом триместре, начиная с первого, а со второго триместра уже может проводиться химиотерапия.

Пятнадцать лет назад никто не был готов к раку во время беременности, рассказывает главврач Национального научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова Роман Шмаков. «Онкологи говорили пациентке: “Прервите беременность или родите — и мы начнем заниматься лечением”. Акушеры говорили: “Это онкологическое заболевание и мы наблюдать вас не будем”. Что происходило? Пациентка брала на себя ответственность за свою жизнь и за жизнь своего ребенка, при этом не получая лечения. Естественно, у нее были хуже результаты», — объясняет главврач.

Данные зарубежных онкологов показывают, что при адекватном лечении прогноз выживаемости у беременной с раком молочной железы такой же, как у небеременной. Прерывать беременность при этом не обязательно (за исключением довольно редких показаний) — более того, по наблюдениям Шмакова, аборт хуже влияет на прогноз лечения онкозаболевания.

По действующему закону Минздрава, злокачественные новообразования, требующие проведения химиотерапии, входят в перечень медицинских показаний для аборта. Анастасия Пароконная рассказала, что у российских врачей есть опыт лечения беременных пациенток с помощью химиотерапии, и сегодня ни у одной из 60 женщин не отмечено грубого порока развития плода. Осложнения у детей были связаны с ранними родами — раньше, чтобы скорее приступить к лечению, пациентку отправляли на родоразрешение с 34-й недели и дети рождались недоношенными. Сейчас врачи при адекватном лечении проводят роды не ранее 36-37-й недели.

«Тот опыт, который мы сегодня имеем, показывает, что этот вариант лечения достаточно безопасен, если его грамотно проводить с согласия пациентки, — добавила эксперт. — Мы с нашими коллегами работаем над тем, чтобы внести поправки в приказ Минздрава, который действует сегодня».

По словам главврача Романа Шмакова, если пациентка вылечилась от рака молочной железы, она может забеременеть через два года после окончания лечения, если не было рецидива. Как показывают некоторые исследования, беременность после излеченного рака позитивно сказывается на прогнозе выживаемости.

«Может быть, это восприятие самой пациентки, — предполагает врач. — Пациентке, которая столкнулась с диагнозом “рак”, как никому нужна эта беременность. Это как свет в конце туннеля после бесконечного лечения, химиотерапии, лучевой терапии. Реализация фертильной функции — это один из показателей качества жизни пациентки, и это очень важно».

Раньше женщины, которые принимали гормонотерапию при РМЖ, прерывали лечение на свой страх и риск, чтобы забеременеть и родить ребенка. Сейчас онкологи поняли, что не получится совладать с женщинами, которые очень хотят детей и сами отказываются от гормонотерапии, поэтому надо им только помогать, говорит Анастасия Пароконная. Центр онкологии имени Н. Н. Блохина принимает участие в международном исследовании, которое позволяет женщинам сделать перерыв в гормонотерапии после 1,5—2,5 лет приема на время, достаточное для беременности и родов. Это проходит в рамках исследований, к какому результату приведет прерванная терапия, пока никто не знает, отмечает эксперт.

Некоторые виды лечения рака — химио-, таргетная и лучевая терапия — влияют на состояние яичника пациентки, говорит заведующая отделением новых медицинских технологий в Медицинском радиологическом научном центре имени А. Ф. Цыба Марина Киселева. До 70% пациенток, перенесших химиотерапию, оказываются бесплодны, а лучевая терапия на малый таз приводит к полной стерилизации.

Согласно приказу Минздрава № 107н, онколог, консультируя больную репродуктивного возраста, обязан предупредить ее о том, что лечение может привести к бесплодию, и предложить сделать криоконсервацию тканей яичника, яйцеклеток или эмбрионов, чтобы впоследствии та могла родить ребенка.

Однако на практике это может быть не так: во время круглого стола пациентка пожаловалась, что сразу говорила врачу, что хочет родить ребенка после выздоровления, но о том, что у нее была возможность сделать криоконсервацию тканей, ей сказали лишь после восьмой химиотерапии.

Читайте также:  Анализ при раке молочной железы для химиотерапии

Эксперты признают: нужно образовывать врачей, чтобы пациентки получали адекватную помощь не только в федеральных центрах, но и в регионах. Сейчас в регионах врачам проще отказать в помощи беременной с раком молочной железы или отправить ее на аборт, говорит Анастасия Пароконная. Объединенные федеральные центры онкологии разрабатывают единые рекомендации по лечению рака груди у беременных.

источник

В современной литературе рак молочной жележы (РМЖ), возникший на фоне беременности, лактации либо в течение первого года после завершения беременности, обозначают термином «РМЖ, ассоциированный с беременностью».

Carcinoma mamma.
КОД ПО МКБ-10
C50 Злокачественное новообразование молочной железы.
В зависимости от анатомической локализации опухоли заболеванию присваивают статистический шифр.
· C50.0 Соска и ареолы.
· C50.1 Центральной части молочной железы.
· C50.2 Верхневнутреннего квадранта молочной железы.
· C50.3 Нижневнутреннего квадранта молочной железы.
· C50.4 Верхненаружного квадранта молочной железы.
· C50.5 Нижненаружного квадранта молочной железы.
· C50.6 Подмышечной задней части молочной железы.

Ежегодно в мире выявляют более 1 млн новых случаев РМЖ, прогнозируя рост числа заболевших к 2010 г. до 1,5 млн.

В России РМЖ занимает первое место по частоте среди всех злокачественных новообразований у женщин. Ежегодно регистрируют более 46 тыс. новых случаев РМЖ. Примерно 1 из 10 женщин на протяжении жизни заболевает РМЖ.

Смертность равна половине заболеваемости РМЖ. В 2002 г. в России от РМЖ умерли 22,1 тыс. женщин, что составило 16,7% среди злокачественных новообразований. Среди всех злокачественных новообразований, выявляемых при беременности, РМЖ занимает второе место по частоте после РШМ. На 3000 беременностей приходится 1 случай РМЖ. Около 3% всех наблюдений РМЖ диагностируют во время беременности. До 7,3% женщин моложе 45 лет, страдающих этим заболеванием, — беременные или кормящие.

Классификация РМЖ, ассоциированного с беременностью, не отличается от таковой у небеременных и основана на клинических проявлениях заболевания. В её основу положены восемь признаков: анатомическая локализация и размер опухоли, объём метастатического поражения лимфатических узлов, наличие отдалённых метастазов, стадия развития опухоли (как вариант комбинации её размера и объёма метастатического поражения), а также клеточный тип, гистопатологический уровень дифференцировки и тип экспрессируемых рецепторов клеток опухоли.

Клиническая классификация первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов (Международный противораковый союз, 6-е издание. Перевод и редакция проф. Н.Н. Блинова).

Оценка размеров первичной опухоли (T):
·T0 — нет признаков первичной опухоли;
·TX — оценка первичной опухоли невозможна;
·Tis — карцинома in situ; внутрипротоковая карцинома, дольковая карцинома in situ или поражение соска (болезнь Педжета);
·T1 — опухоль 2 cм или менее в наибольшем измерении;
·T1mic — микроинвазия; опухоль 0,1 см или менее 1 см в наибольшем измерении;
·T1а — опухоль более 0,1 см, но менее 0,5 см в наибольшем измерении;
·T1b — опухоль более 0,5 см, но менее 1 см в наибольшем измерении;
·T1c — опухоль более 1 см, но менее 2 см в наибольшем измерении;
·T2 — опухоль более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении;
·T3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;
·T4 — опухоль любого размера, прорастающая грудную стенку и кожу;
·T4а — прорастание грудной стенки;
·T4b — отёк (включая симптом «лимонной» корки) или изъязвление кожи молочной железы;
·T4с — сочетание T4а и T4b;
·T4d — воспалительный РМЖ.

Поражение регионарных лимфатических узлов (N): NX (если лимфатические узлы нельзя исследовать по какойлибо причине), N0 (регионарные лимфатические узлы не пальпируются), N1 (метастазы в ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы, при этом последние подвижны), N2 (метастазы в ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы, которые неподвижно фиксированы друг с другом или с окружающими тканями), N3 (метастазы в надключичные и подключичные лимфатические узлы на стороне поражения, метастазы в окологрудинные лимфатические узлы на стороне поражения).

Отдалённые метастазы (М): MX (наличие отдалённых метастазов оценить невозможно), M0 (отсутствие метастазов), М1 (есть отдалённые метастазы; уточнение их локализации в конкретном органе — лёгком, костях, печени, мозге и т.д.).

Стадии РМЖ:
· 0 (ТisN0M0);
· I (Т1N0M0);
· IIA (T1N1M0,T2N0M0);
· IIB (T2N1M0,T3N0M0);
· IIIA (T1N2M0,T2N2M0,T3N1M0,T3N2M0);
· IIIB (T4N0M0,T4N1M0,T4N2M0);
· IIIC (любая Т N3M0);
· IV (любая Т любая N M1).

На заболеваемость РМЖ оказывает влияние ряд факторов.

· Факторы риска развития РМЖ, связанные с репродуктивной функцией.
— Раннее менархе, поздняя менопауза.
— Нерегулярный менструальный цикл.
— Отсутствие беременностей и родов (риск рака снижается на 7% с каждыми родами).
— Поздняя первая беременность и поздние первые роды. У женщин, имевших поздние первые роды (в возрасте старше 30 лет) или не имевших родов вообще, риск заболеть РМЖ в 2–3 раза выше, чем у родивших до 20 лет.

Каждые последующие роды в возрасте до 30 лет сопровождаются дальнейшим снижением риска развития РМЖ. Риск возникновения РМЖ в возрасте до 40 лет в 5,3 раза выше у женщин, родивших в возрасте старше 30 лет по сравнению с родившими до 20 лет.

— Продолжительность лактации менее 1 мес. Отсутствие лактации сопровождается увеличением риска возникновения РМЖ в 1,5 раза. Прослеживается обратная зависимость между общей длительностью лактаций и риском развития РМЖ.

· Наследственные факторы. В 5–10% наблюдений РМЖ связан с мутацией генов BRCA1 и BRCA2, что объясняет семейные случаи заболевания. Риск развития РМЖ у женщин-носителей мутантных генов чрезвычайно высок и составляет 80–95% на протяжении всей жизни. Рожавшие женщиныносители данных мутаций существенно чаще (в 1,71 раза) заболевают РМЖ в возрасте до 40 лет, чем нерожавшие. Ранний возраст первых родов в этой группе не снижает риск развития рака.

·Факторы риска, связанные с заболеваниями молочных желёз и других органов.
— Наличие пролиферативной формы фиброзно-кистозной болезни и различных доброкачественных опухолей молочных желёз (риск возникновения рака увеличивается в 2,3 раза).
— Травмы молочной железы, неоперированные лактационные маститы.

· Генитальные факторы риска.
— Рак эндометрия, рак яичников повышают риск развития РМЖ в 2 раза.
— Некомпенсированное влияние эстрогенов также повышает риск РМЖ. Для женщин, у которых естественная менопауза наступила в возрасте до 45 лет, риск развития РМЖ снижается вдвое по сравнению с теми, у кого менструации продолжаются после 54 лет. Показано достоверное снижение риска возникновения рака у женщин с хирургической кастрацией до 40 лет на 47% по сравнению с группой женщин с естественной менопаузой в 45–54 года, причём наименьшее число опухолей обнаружено при искусственной менопаузе до 35 лет.
— Приём синтетических прогестинов повышают риск развития РМЖ.

· Факторы внешней среды.
— Факторы риска внешней среды и питания (курение, алкоголь, избыточный вес).
— Ионизирующая радиация. В качестве фактора риска имеет наибольшую опасность в возрасте до 30 лет (в период от пременархе до 18 лет). Это одна из причин предпочтительного использования УЗИ, а не рентгенологического метода исследования молочных желёз у молодых женщин.

Этиологические факторы, влияющие на возникновение РМЖ на фоне сущест-вующей беременности, предположительно, не отличаются от таковых в группе небеременных пациенток.

Регуляция нормального функционирования молочной железы происходит под влиянием комплексного взаимодействия между различными гормонами.

Гормональное влияние на развитие РМЖ хорошо известно. Эстрогены и прогестерон могут выполнять роль стимуляторов роста опухоли во время беременности, если злокачественная трансформация уже произошла. Это осуществляется в результате индукции синтеза факторов роста, которые стимулируют пролиферацию эпителиальных клеток молочной железы и тормозят апоптоз (транскрипция фактора роста эндотелия сосудов индуцируется эстрогенами, что может привести к патологической неоваскуляризации); стимуляции клеточного роста за счёт отрицательной обратной связи, согласно которой эстрогены нивелируют эффекты ингибирующих факторов роста.

Известен эффект эстрогенов, вызывающих ускорение роста числа микрометастазов, — стимуляция так называемых спящих метастазов. Прогестерон также поддерживает циклическую пролиферацию молочных желёз в течение беременности, стимулируя рост эпителия. В зависимости от продолжительности воздействия прогестерон может потенциально видоизменять ответ как нормальных, так и раковых клеток молочной железы на различных уровнях.

Гипертрофия, набухание молочных желёз, изменение консистенции, усиленная васкуляризация, а также ряд возможных осложнений (мастит, галактоцеле) затрудняют осмотр и маскируют развивающуюся опухоль во время беременности и лактации.

Наиболее характерной жалобой у 95% больных бывает определение болезненных неоформленных опухолевидных масс в ткани молочной железы, часто сопровождающихся дискомфортом в области соска (болезненность, покалывание, отёчность); изменение состояния всей молочной железы в виде асимметричного набухания и уплотнения; одностороннее увеличение лимфатических узлов. Втяжение соска, наличие кожных симптомов (например, «симптом площадки»), как правило, не отмечают.

Нередко в анамнезе у заболевших раком на фоне беременности есть пролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни, а также различные доброкачественные опухоли молочных желёз. В 45–50% случаев пациентки, ранее имевшие беременность, перенесли лечение по поводу лактационного мастита. Нередко пациентки отмечают случаи РМЖ в своей семье. При сборе анамнеза женщины указывают на длительный период наблюдения опухоли. В 82% случаев пациентки самостоятельно выявляют опухоль в I триместре. Треть заболевших на фоне беременности при первом выявлении опухоли не обращаются за врачебной помощью, а при подозрении на злокачественный процесс в 25% случаев отказываются от диагностических мероприятий. С момента появления первых симптомов до
установления диагноза врачом у беременной женщины проходит гораздо больше времени, чем в обычной ситуации (15 и 4 мес соответственно). Поздняя диагностика РМЖ в период беременности приводит к отсрочке начала лечения в среднем на 2–3,5 мес. Установлено, что 1 мес задержки в лечении увеличивает риск метастазирования в подмышечные лимфатические узлы на 0,9%, а задержка в лечении на 6 мес — на 5,1%. По этой причине к моменту установления правильного диагноза заболевание нередко находится в неоперабельной стадии.

Физиологическая гипертрофия (средний вес молочных желёз, равный приблизительно 200 г, удваивается во время беременности до 400 г), изменение консистенции, отёк, усиленная васкуляризация затрудняют осмотр. Стандартное пальпаторное исследование малоэффективно и в большинстве случаев, особенно на поздних сроках гестации, не позволяет дифференцировать опухоль.

Клинический и биохимический анализы крови больных с РМЖ, ассоциированном с беременностью, не отличаются от таковых у здоровых беременных. Изменение биохимических показателей крови, косвенно указывающих на возможное метастазирование РМЖ в кости или в печень, при беременности не характерно. Так, активность ЩФ при беременности физиологически может увеличиваться от 2 до 4 раз; АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназа обычно находятся на уровне, соответствующем сроку беременности. Уровень половых гормонов и пролактина у больных с РМЖ также соответствует срокам беременности.

Рентгенологическое исследование (маммография) ассоциируется с негативным влиянием на плод. Тем не менее, при адекватном экранировании и защите плода в ряде случаев этот метод диагностики можно проводить. Так, рентгенография в передней и боковой проекции воздействует на плод в дозе только 0,4–0,5 мрад (0,004–0,005 Гр) при доказанной повреждающей дозе, равной 0,05–0,1 Гр. Однако маммография при беременности существенного диагностического значения не имеет и в 25% случаев даёт ложноотрицательную картину — тень опухоли сливается с гипертрофированной железистой тканью (рис. 50-1, см. цв. вклейку). Если удалось визуализировать участок уплотнения (симптом затемнения) в двух проекциях, можно говорить об объёмном процессе. Высокоинтенсивное затемнение неправильной формы, нечёткость контура, наличие микрокальцинатов не позволяют исключить злокачественный процесс. Однако в большинстве случаев чётко определить размеры и структуру опухоли весьма затруднительно.

Рис. 50-1. Рентгенограмма молочной железы в прямой проекции. Рак молочной железы. Беременность 24 нед.

Опухоль чётко не определяется.

УЗИ (ультрасонография) — метод, наиболее рекомендуемый для диагностики рака у беременных и кормящих женщин. С помощью стандартного УЗИ возможно выполнить цветовую и энергетическую допплерографию, количественную оценку скорости кровотока в визуализируемых сосудах. В 97% случаев метод УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику кистозных образований с солидными (рис. 50-2, см. цв. вклейку). При сонографии РМЖ представляет собой гипоэхогенное образование (тёмносерые оттенки на экране), неправильной формы без чётких контуров, неоднородной структуры, с гиперваскуляризацией

Рис. 50-2. Сонограмма молочной железы. Пациентка, 23 года. Беременность 11 нед. Фиброаденома.

МРТ можно применять во время беременности, так как данный метод не несёт радиоактивного компонента. Тем не менее, контрастный препарат гадобутрол не рекомендуется использовать при беременности за исключением случаев крайней необходимости. В настоящее время в России МРТ молочных желёз исследуют и используют в диагностике случаев, неоднозначно интерпретируемых при маммографии и УЗИ. Оценка количественной характеристики динамического накопления контрастного вещества (интенсивное), а также качественные характеристики выявленного патологического процесса (нечёткие, тяжистые контуры) позволяют дифференцировать злокачественный процесс.

Цитологическое и гистологическое исследования пунктатов и биоптатов молочной железы — наиболее достоверные методы диагностики. Результат цитологического исследования у беременных во многом зависит от опыта работы цитолога с аналогичными случаями.

Эксцизионную биопсию, выполняемую под местной анестезией, считают «золотым стандартом» при любой неясной патологии в молочной железе. При завершённой беременности для снижения риска развития лактационного свища рекомендуют прекратить лактацию приблизительно за неделю до проведения манипуляции (каберголин). После выполнения биопсии назначают холодовое воздействие на молочные железы и их тугое бинтование. Техника «Cor- биопсии» образований в молочной железе высокоспецифична и высокочувствительна (рис. 50-3, см. цв. вклейку)

Читайте также:  Рак груди протекает с болью или нет

Морфологу, выполняющему исследование удалённого препарата, необходимо сообщить о наличии беременности у пациентки. «Сor-биопсия» позволяет не только получить достаточное количество материала для верификации диагноза, но и выполнить целый набор иммуногистохимических исследований для определения прогноза и тактики лечения пациентки (рецепторный статус опухоли, экспрессия гена Her2-neu, Ki-67 и т.д.). РМЖ у беременных имеет то же гистологическое строение, что и в группе небеременных. От 70 до 90% опухолей соответствует инфильтративному протоковому РМЖ. У беременных чаще наблюдают опухоль больших размеров с выраженным внутрипротоковым компонентом, метастатически изменённые регионарные лимфатические узлы, распространение раковых эмболов по лимфатическим щелям. Как правило у беременных, больных РМЖ, определяют эстроген и прогестеронотрицательные опухоли.

Рис.50-3. Аппарат-игла для проведения «Cor-биопсии».

Выявление отдаленных метастазов в печени без риска для плода может быть произведено с помощью УЗИ и МРТ.

Радиоизотопное исследование костей скелета для выявления метастазов выполняют чрезвычайно редко, поскольку данный метод исследования несёт 0,00194 Гр лучевой нагрузки на плод.

Программа скрининга подразумевает маммографическое и физикальное исследования, а также самообследование женщиной молочных желёз. У беременных наиболее рациональными, доступными и информативными методами скрининга считают самообследование молочных желёз и УЗИ. Схема ультразвукового скрининга при беременности, регламентированная приказом №457 МЗ РФ «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врождённых заболеваний у детей» включает три обязательных исследования в 10–14, 20–24 и 32– 34 нед беременности, позволяющие своевременно диагностировать ВПР. Считают рациональным одномоментно выполнять и контрольные УЗИ молочных желёз.

Дифференциальную диагностику РМЖ у беременных и кормящих женщин следует проводить с маститом, фиброаденомой, листовидной опухолью молочной железы, галактоцеле, липомой, лимфомой, гамартомой, саркомой, туберкулёзом. Постановка диагноза «лактационный мастит» при наличии злокачественной опухоли в молочной железе — типичная ошибка в клинической практике. Кроме совпадения сроков проявления истинного лактационного мастита и РМЖ не редкостью бывает и совпадение клинической картины (рис. 50-4, 50-5, см. цв. вклейку).

Рис. 50-4. Пациентка, 21 год. Беременность 16 нед. Рак молочной железы (отёчно-инфильтративная форма).

Рис. 50-5. Пациентка, 25 лет. Беременность 24 нед. Мастит.

В последние годы всё чаще наблюдают стёртые формы воспалительных поражений молочной железы, характеризующиеся, если не полным отсутствием, то, по крайней мере, слабой выраженностью типичных клинических проявлений. Так, гнойный мастит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой, без озноба, без выраженных изменений картины крови, при вялой воспалительной реакции. В клинике возрастает число случаев необоснованного и неадекватного применения лечебных физиотерапевтических процедур, которые стимулируют диссеминацию злокачественного процесса и приводят к быстрой инвазии в окружающие ткани, образуя так называемые острые, или диффузно-инфильтративные, формы рака.

При обнаружении опухоли и при её цитологической верификации необходимо коллегиальное обсуждение полученных диагностических данных с участием онколога и акушера. В крупных медицинских центрах на этапе постановки диагноза возможно привлечение медицинского генетика.

В диагнозе указывают локализацию опухоли (правая/левая молочная железа) и соответствие стадии по классификации ТNM. Необходимо указать наличие беременности и срок гестации в неделях.

Рак правой молочной железы T2N0M0 (IIА стадия). Беременность 23–24 нед.

Целью лечения больного с онкологическим заболеванием считают не только достижение максимально выраженного клинического эффекта, но и увеличение продолжительности и улучшение качества жизни. Определение лечебной тактики зависит прежде всего от стадии заболевания, а не от срока беременности. В том случае, когда больная отказывается от медицинской помощи и приоритетом для неё и её семьи представляется защита плода, лечение откладывают до момента родов. Как правило, прогноз у больных, выбравших этот вариант, крайне неблагоприятен.

Второй вариант подразумевает немедленное завершение беременности и проведение лечения в объёме, адекватном стадии опухолевого процесса. Дальнейшее лечение не отличается от такового у небеременных.

Третий вариант, который всё чаще применяют в мировой практике последние 20 лет — проведение лечения без прерывания беременности. При этом можно проводить как оперативные вмешательства, так и лекарственную терапию.

Лечение РМЖ подразумевает комплексный подход, включающий оперативное вмешательство, лекарственное лечение и лучевую терапию. Несмотря на то что лучевую терапию достаточно часто применяют в обычной онкологической практике, для беременных она противопоказана. Тератогенные свойства лучевой терапии, а также угроза развития онкологической патологии у ребёнка, в том числе лейкоза, заставляют воздерживаться от её применения на протяжении всей беременности. При проведении стандартного курса в суммарной дозе, равной 5000 рад (50 Гр), плод получает лучевую нагрузку в пределах от 3,9–15 рад (0,039–0,15 Гр) в I триместре и 200 рад (2 Гр) — к концу беременности. Пороговой повреждающей дозой для плода в I и II триместрах беременности считают 10 рад (0,1 Гр). Доза от 10–15 рад приводит к дефектам развития, нарушениям ЦНС, доза 50–200 рад — к задержке развития, а доза от 100–250 рад — к уродствам.

Спорными вопросами бывают безопасность и возможные побочные эффекты противоопухолевых препаратов в период беременности. Наибольший риск развития уродств у плода возникает при проведении химиотерапии в I триместре беременности — частота ВПР составляет 10–20%, возрастает частота спонтанных абортов.

Химиотерапия, проводимая во II и III триместрах беременности, также может приводить к преждевременным родам и таким осложнениям, как миелосупрессия у матери и плода, кровотечение и инфекционные заболевания, задержка роста, малая масса тела плода, рождение его мёртвым. Отдалённые результаты проведения химиотерапии во время беременности неизвестны. Решение о проведении химиотерапии возможно лишь после разъяснительной беседы с беременной и её семьёй.

В случае полной информированности больной о всех возможных осложнениях и при решении немедленно начать лечение, сохранив плод, во II и III триместрах беременности возможно назначение неоадъювантной полихимиотерапии (доксорубицин, циклофосфамид).

На современном этапе нет отдалённых данных о судьбе и здоровье детей, родившихся у женщин, подвергшихся специфическому лекарственному лечению.

Одним из наиболее действенных методов терапии РМЖ считают гормональное лечение. Однако антиэстрогенное средство тамоксифен оказывает тератогенное действие и противопоказан при беременности.

Оперативное лечение считают основным методом при РМЖ. На начальных стадиях заболевания возможно выполнение оперативного вмешательства в качестве первого этапа лечения. Радикальная мастэктомия или органосохраняющая операция, а также сопровождающее анестезиологическое пособие, не опасны для плода и, как правило, не приводят к самопроизвольному аборту. Радикальная маст-эктомия с сохранением обеих грудных мышц — наиболее рациональный хирургический объём при начальных (I, II) стадиях РМЖ в I триместре, когда больная хочет сохранить беременность. Больные, перенёсшие мастэктомию, не нуждаются в лучевой терапии. Органосохраняющие операции при сохранении беременности нежелательны, так как требуют дополнительной лучевой терапии, а её можно проводить только после завершения беременности. Необходимость выполнения аксиллярной диссекции во всех случаях определяется высокой частотой метастазов в регионарные лимфатические узлы.

При отказе больной от полного удаления молочной железы, при начальных сроках беременности органосохраняющая операция может быть дополнена полихимиотерапией, начиная со II триместра, и лучевой терапией после раннего родоразрешения.

Если диагноз поставлен в конце II триместра или позже, вариантом выбора считают радикальную резекцию с последующей дистанционной лучевой терапией после завершения беременности.

Метод лечения у больных РМЖ, ассоциированным с беременностью, определяют индивидуально с учётом срока беременности и данных о распространённости опухоли предпочтительно консилиумом с привлечением хирурга, акушера, химиотерапевта, радиолога, психолога.

Госпитализация в онкологический стационар показана в случае согласия больной на тот или иной вид лечения. При госпитализации необходимо заключение акушера о сроке беременности, объективная инструментальная оценка жизнеспособности плода, наличия или отсутствия его патологии. Акушер предоставляет заключение о противопоказании к тому или иному виду планируемого лечения.

Оценка эффективности лечения. Лечебный эффект от неоадъювантной химиотерапии определяется на основании сравнения размеров опухоли до лечения и после, наличия отека, гиперемии. Если контроль осуществляется на фоне существующей беременности, необходимо подобрать безопасные для плода методы. После окончания лечения контрольное исследование, включающее, осмотр, маммографию, рентген легких, УЗИ органов брюшной полости, радиоизотопное исследование костей, проводится через 6 месяцев. Последующее обследование — через 1 год.

При местнораспространённом РМЖ (стадии IIIA, IIIB, IIIC), при отёчноинфильтративных формах рака и при IV стадии рака, если необходимо проведение химиотерапии и больная согласна на прерывание беременности, в качестве первого этапа лечения рекомендуют прерывание беременности, причём на любом сроке (с 22–27 недель — «очень ранние» преждевременные роды). При постановке диагноза в III триместре и при решении пролонгировать беременность возможны ранние преждевременные роды в сроке 34 недель.

Профилактика основана на программах формирования здорового образа жизни и устранении факторов риска развития рака. Помимо повышения информированности женщин репродуктивного возраста о возможной злокачественной патологии молочных желёз на фоне беременности необходимо внедрять методы самообследования, а главное — инструментальное исследование молочных желёз в рамках прегравидарной подготовки. Основные профилактические меры должны быть направлены на выявление болезни на максимально ранних сроках.

Необходимо включить УЗИ молочных желёз в план наблюдения беременной либо на этапе планирования, либо в I триместре беременности.

Необходимо информировать женщин о том, что опухолевые клетки не метастазируют в ткани плода; женщина, болеющая раком, должна прекратить лактацию, что связано с необходимостью немедленно начать лечение и принимать различные лекарственные препараты. Ошибочно предположение, что будущий ребёнок женского пола непременно заболеет РМЖ, если у болеющей матери обнаружены мутации генов BRCA1 и BRCA2.

Следует объяснить, что последующая беременность не ухудшает прогноз у больных с ранней стадией РМЖ. Вопрос о беременности после проведённого лечения при сохранённой репродуктивной функции следует решать с осторожностью. Необходимо учитывать стадию заболевания, наличие или отсутствие неблагоприятных факторов прогноза. Минимальным интервалом от момента завершения лечения до планирования последующей беременности считают интервал 2–3 года.

После окончания лечения женщина должна находиться под длительным наблюдением онколога. Срок первого контрольного осмотра — через 6 мес от момента проведения лечения. Затем рекомендована явка через год.

При сравнении в рамках одинаковых стадий и возрастных групп выживаемость беременных, больных РМЖ, ассоциированным с беременностью, не отличается от таковой в группе небеременных. Тем не менее, РМЖ, ассоциированный с беременностью, имеет худший прогноз, чем в целом РМЖ, что обусловлено большей распространённостью болезни на момент постановки диагноза.

Примерные сроки нетрудоспособности

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при злокачественных новообразованиях молочной железы (класс II по МКБ-10) I стадии составляют 50–75 дней, II–III стадии — 80–115 дней. Вопрос об установлении инвалидности решают после завершения оплачиваемого отпуска по беременности и родам.

источник

Рак молочной железы у беременных — это злокачественная неоплазия груди, выявленная на фоне гестации, лактации или в течение 12 месяцев после родов. Проявляется узловым или диффузным уплотнением грудных желез, их тяжестью и болезненностью, дискомфортом, болью в области ареолы, выделениями из соска, локальными изменениями кожи, увеличением аксиллярных лимфоузлов. Диагностируется при помощи УЗИ, трепанобиопсии, МРТ молочных желез. В период гестации используются хирургические методы лечения (обычно модифицированные варианты радикальной мастэктомии), химиотерапия по схеме AC. После родов терапию дополняют гормональными препаратами и лучевыми методиками.

Злокачественные опухоли молочных желез — второй по распространенности вид неоплазий, диагностируемых у беременных. Их встречаемость составляет 1:3 000 — 1:10 000 гестаций. Средний возраст женщин, у которых диагностирован рак грудной железы, ассоциированный с беременностью, — составляет 33 года. До 82% пациенток выявляют новообразование самостоятельно в I триместре, при этом практически в 3/4 случаев диагностируются поздние стадии неоплазии с размерами опухоли от 6 до 15 см, а у каждой пятой беременной обнаруживаются метастазы во внутренних органах. Из-за несвоевременной диагностики заболевания задержка начала лечения в среднем составляет 2-3,5 месяца.

Этиология злокачественных неоплазий при гестации является такой же, как у небеременных женщин. В 5-10% случаев развитие рака обусловлено наследуемой мутацией генов BRCA1/BRCA2. У остальных пациенток новообразование возникает на фоне дисгормональных состояний, воздействий неблагоприятных факторов окружающей среды (мутагенных химических веществ, радиации и пр.), недостаточности иммунитета. Как правило, опухоли, выявляемые в грудных железах беременных, возникают до зачатия, однако их рост может ускориться на фоне физиологических гестационных изменений. По мнению специалистов в сфере онкологии и акушерства, специфическими провоцирующими факторами быстрого онкогенеза при беременности являются:

  • Гормональная перестройка. Более чем в 70% случаев рак груди у беременных является эстроген-зависимым (ER+). При гестации уровень эстрогенов в крови возрастает почти в 30 раз. Под влиянием гормонов происходит подготовка молочных желез к лактации: грудь набухает, в ней увеличивается количество альвеол, молочных протоков. Гиперэстрогенная стимуляция может способствовать более быстрому развитию раковых клеток.
  • Снижение иммунитета. Поскольку генетически плод чужероден материнскому организму, физиологические изменения в иммунной системе беременных направлены на снижение общей реактивности. За счет увеличение числа Т-супрессоров, уменьшения уровня Т-хелперов, появления блокирующих антител подавляется эффекторное звено иммунитета. В результате иммунная система хуже выявляет и уничтожает собственные перерождающиеся клетки.
Читайте также:  Какие продукты предотвращают рак молочной железы

Вероятный механизм развития рака молочной железы у беременных основан на стимуляции роста трансформированных клеток эстрогенами и прогестероном. Усиленное эстрогенное воздействие индуцирует синтез факторов роста, под влиянием которого пролиферируют эпителиальные клетки грудных желез, в том числе злокачественной опухоли. Одновременно тормозится клеточный апоптоз, за счет индуцированной транскрипции фактора роста сосудистого эндотелия начинается патологическая неоваскуляризация.

Поскольку эстрогены способны нивелировать действие ингибирующих факторов роста, включается отрицательная обратная связь, стимулирующая клеточную гиперплазию. Одним из эстрогенных эффектов является быстрое увеличение числа микрометастазов, вызванное стимуляцией так называемых спящих метастатических образований. Роль прогестерона в онкогенезе неоплазий молочных желез еще уточняется. Его эффекты могут быть связаны с поддержанием циклической пролиферации железистых клеток при гестации и стимуляции роста с потенциальным видоизменением ответа нормального и перерожденного железистого эпителия.

Систематизация форм рака груди во время беременности основана на тех же критериях, что и вне гестационного периода, — анатомическом расположении неоплазии, ее размерах, особенностях метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы, гистологическом строении, уровне клеточной дифференцировки, типе экспрессируемых рецепторов малигнизированных клеток. Наиболее значимую роль в разработке оптимальной тактики сопровождения беременности играет классификация опухоли по стадиям развития. Онкомаммологи различают:

  • Неинвазивный рак (карциномаinsitu). Неоплазия локализована в молочном протоке или дольке. Лимфоузлы интактны. Клиника отсутствует. Рак становится случайной находкой при плановом обследовании. Наиболее благоприятная форма. Возможно продолжение гестации после оперативного лечения.
  • РакIстадии. Максимальный поперечник новообразования не превышает 2 см. Неоплазия прорастает в окружающие ткани груди, но не метастазирует. Может определяться клинически в виде узлового уплотнения. Проведение хирургического вмешательства позволяет сохранить беременность.
  • РакIIстадии. При IIA стадии опухоль имеет размеры до 2 см с метастазированием в аксиллярные лимфоузлы на стороне поражения или до 5 см без метастазов. При раке IIB стадии размеры неоплазии составляют 2-5 см при наличии метастазов в лимфоузлы или от 5 см и более — при их отсутствии. Для сохранения гестации показана радикальная мастэктомия.
  • РакIIIстадии. Опухоль разрастается до 5 и более сантиметров либо отмечаются конгломераты спаянных подмышечных лимфатических узлов, прорастание рака в кожу молочной железы, ткани грудной клетки, поражение подключичных и надключичных лимфоузлов. Возможны отдаленные метастазы.
  • РакIVстадии. Отмечается массивное поражение молочной железы с прорастанием окружающих тканей, диссеминацией в кожу, изъязвлениями. Возможно вовлечение в процесс второй груди, подмышечных лимфоузлов на противоположной стороне. Характерны множественные отдаленные метастазы.

При III-IV стадиях онкопроцесса по желанию пациентки и ее родственников допустимо сохранение гестации с досрочным родоразрешением в сроки достаточной жизнеспособности ребенка. В таких случаях выполнение радикального оперативного вмешательства позволяет приостановить распространение опухоли и начать активную терапию в послеродовом периоде. Назначение некоторых химиопрепаратов возможно с 15-й недели гестации.

Хотя гестационные физиологические изменения тканей усложняют выявление злокачественного объемного образования, существуют маркерные признаки, повышающие онконастороженность. О развитии рака может свидетельствовать появление в одной из молочных желез узла или неоформленного уплотнения, болезненности и тяжести. У некоторых пациенток на фоне общего нагрубания асимметрично изменяется форма пораженной грудной железы, на коже возникают неровности, участки втяжений или локальной отечности.

Часто отмечается покалывание, боли в сосково-ареолярной области, может втягиваться сосок, появляются сукровичные выделения. При наличии регионарных метастазов в подмышке на пораженной стороне определяются увеличенные лимфатические узлы, в более тяжелых случаях лимфоузлы прощупываются над и под ключицей, в противоположной аксиллярной впадине. Признаки общей интоксикации в виде потери аппетита, снижения веса, нарастающей слабости и быстрой утомляемости характерны только для терминальных стадий болезни.

Рак грудных желез, возникающий у беременных, может быстро прогрессировать и осложняться метастазированием. Распространенные формы заболевания выявляются у 72-85% пациенток, у 20% женщин внутренние органы поражены метастазами. В некоторых случаях развивается воспаление тканей, окружающих опухоль. По мнению большинства акушеров-гинекологов, рак груди не оказывает негативного воздействия на ребенка, однако на поздних стадиях заболевания при наличии опухолевой интоксикации возможна гипоксия плода. Применение во II-III триместрах химиотерапевтических препаратов способно спровоцировать преждевременные роды, миелосупрессию у женщины и ребенка, задержку развития плода, мертворождение, массивные послеродовые кровотечения, инфекционные осложнения (эндометрит, хориоамнионит и др.).

Поскольку беременные женщины часто расценивают начальные признаки опухоли как специфические изменения молочных желез перед лактацией, рак груди при гестации обычно диагностируется на более поздних стадиях. Диагностически значимые радиологические методы исследования при беременности применяются ограниченно из-за возможного негативного влияния на плод, однако другие современные методики позволяют выявить опухоль и правильно оценить стадию онкопроцесса. Наиболее информативными при обнаружении злокачественной неоплазии груди являются:

  • Маммосонография. УЗИ молочных желез — оптимальный метод скрининговой диагностики злокачественных опухолей у беременных и лактирующих женщин. Информативность ультрасонографии, дополненной цветовой и энергетической допплерографией, достигает 97%. Обычно на УЗИ рак выглядит как гиперваскуляризированное гипоэхогенное образование неправильной формы и неоднородной структуры. С помощью ультразвука удобно исследовать регионарные лимфоузлы.
  • Трепанобиопсия молочной железы. Материал, полученный с помощью биопсийного пистолета, используют для определения морфологической структуры новообразования и его иммуногистохимического профиля (рецепторного статуса, амплификации гена Her2-neu, пролиферативного индекса Ki-67 и др.). Трепанобиопсия обладает большей информативностью, чем пункционная биопсия, позволяет верифицировать диагноз в 99,0-99,8% случаев.
  • Томография. МРТ молочных желез проводят при получении неоднозначных результатов сонографии. Послойная визуализация дает возможность максимально точно оценить размеры и распространенность неоплазии. МРТ всего тела рекомендована для выявления метастазов. В I триместре сканирование осуществляют с осторожностью из-за возможной кавитации и перегревания эмбриона. Контрастирование допускается в исключительных случаях.

Маммографию беременным с подозрением на рак груди назначают редко, что связано с возможным повреждающим воздействием на плод и получением в 25% случаев ложноотрицательных результатов. В качестве дополнительных методов обследования рекомендовано определение онкомаркера CA 15-3, цитология мазка, полученного из соска пораженной молочной железы, оценка риска развития BRCA-ассоциированного рака, дуктоскопия, радиотермометрия груди, электроимпедансная маммография. Заболевание дифференцируют с маститом, доброкачественными неоплазиями (кистами, аденомами, фиброаденомами, липомами, листовидными опухолями), галактоцеле, гамартомами, лимфомами, саркомами, туберкулезом. Кроме онкомаммолога пациентку по показаниям консультирует онколог, химиотерапевт, хирург, фтизиатр, инфекционист.

Если ранее выявление злокачественного новообразования груди служило достаточным основанием для прерывания беременности, в последние десятилетия применяют стратегии, предполагающие раннее начало терапии и сохранение гестации. Выбор врачебной тактики в каждом конкретном случае рака выполняется индивидуально с учетом стадии процесса, гестационного срока и решения беременной. В 1-м триместре при выявлении инвазивных форм опухоли беременность рекомендуется прервать медицинским абортом, во 2-3-м — при желании пациентки продлить до минимально возможного срока рождения жизнеспособного плода. После искусственного прерывания гестации лечение производится по стандартным протоколам онкологической помощи. При решении сохранить ребенка могут использоваться следующие варианты:

  • Хирургическое лечение. Наиболее оправданным вмешательством при ранних стадиях рака является радикальная мастэктомия, при необходимости дополненная аксиллярной диссекцией без последующей лучевой терапии. Лампэктомия, квадрантэктомия, секторальная резекция груди выполняются реже. Онкопластические операции не рекомендованы. Объем и срок проведения вмешательства при поздних стадиях болезни определяются индивидуально.
  • Назначение химиопрепаратов. Антинеопластические средства могут применяться после 14 недели гестационного срока. Чем позже начато медикаментозное лечение, тем меньше вероятность возникновения уродств у плода. Препаратами выбора являются алкилирующие цитостатики и антрациклиновые антибиотики. При распространенных формах рака используется неоадъювантная полихимиотерапия как подготовительный этап перед радикальной операцией.

Гормонотерапия, наиболее эффективная при рецепторо-позитивных формах рака, беременным не проводится из-за тератогенного влияния антагонистов эстрогенов. Назначение лучевой терапии возможно только после завершения гестации. Рекомендованным способом родоразрешения являются естественные роды. Кесарево сечение осуществляется только при наличии акушерских показаний или тяжелой экстрагенитальной патологии, несовместимой с родовыми нагрузками.

Показатели выживаемости пациенток, у которых в период беременности было диагностировано злокачественное новообразование молочной железы, не отличаются от данных по группам небеременных женщин. Прерывание гестации не влияет на исход заболевания. Однако в целом прогноз является более серьезным, поскольку у беременных зачастую выявляются распространенные формы рака. Минимальный безопасный интервал от момента завершения лечения до следующей беременности, по данным разных авторов, составляет от 6 месяцев до 5 лет. Основная задача профилактики рака грудных желез — обнаружение опухоли на ранних стадиях при помощи скрининговых методов (УЗИ, маммографии).

источник

тысяч человек состоят
на учете
в Вологодской области
с установленным
диагнозом злокачественного новообразования.

— Говорить о прямой зависимости здесь достаточно сложно, поскольку нет научно обоснованных данных, подтверждающих или опровергающих такую взаимосвязь. Но, согласитесь, что сексуальная жизнь самым непосредственным образом влияет на психоэмоциональное состояние женщины. Подавленное, стрессовое состояние можно рассматривать как один из факторов риска. Есть научные исследования на эту тему, подтверждающие, что горожанки, испытывающие постоянные стрессы, чаще своих сельских ровесниц подвержены раку груди. Хотя, безусловно, и здесь не исключен вариант его развития на фоне генетической предрасположенности. Нам встречались случаи, когда рак груди имел место в трех поколениях женщин одной семьи — от бабушки до внучки. Вы, наверное, знаете, что Анджелина Джоли удалила молочные железы и яичники, поскольку опасается именно такого развития событий.
— И, как вы считаете, она себя обезопасила?
— При наличии наследственной мутации того или иного гена, что у нее и было выявлено, развитие рака весьма вероятно. Но, к сожалению, сегодня мы еще не знаем, в каком именно органе проявит себя этот «дефектный» ген. От рака молочной железы и яичников она себя обезопасила, но не более.
— А экология? Как влияет она?
— Безусловно, качество воды, воздуха, пищи влияет на наше здоровье. Тем не менее на сегодня нет фундаментальных исследований, обнаруживающих непосредственную связь этих факторов с раком. Другое дело, когда речь идет о взаимосвязи рака легкого, гортани, полости рта с курением, поскольку здесь есть прямое воздействие канцерогенных факторов на слизистые оболочки.
— А аборты? Я говорю не об этической стороне аборта, а о его возможности спровоцировать развитие рака молочной железы.
— Безусловно, да! Во время беременности происходит гормональный всплеск, повышается эстрогенный фон, но это не завершается нормальными родами и кормлением ребенка. Кстати, доказано, что кормление грудью снижает риск развития рака на 30%. Нереализованная беременность — это серьезный стресс для организма, когда сначала происходит всплеск гормонов, а затем их резкий спад.
— Но если не аборты, то контрацептивы или гормонозаместительная терапия в период менопаузы. Они ведь тоже способны повысить риск онкологии?
— Да, поэтому я бы посоветовала с большой осторожностью относиться к приему таких препаратов. Эстрогенозаместительная терапия в период менопаузы повышает риск рака молочной железы, тела матки. Тут надо советоваться с врачом, равно как и в случае с контрацептивами. И ни в коем случае не надо «назначать» себе такие препараты самостоятельно!

На онкологические заболевания в Вологодской области приходится свыше 13% всех смертей.
На сегодняшний день в области зарегистрировано 27 тысяч человек, у которых обнаружен рак.
На первом месте по числу заболевших — злокачественные образования кожи (14%), на втором — рак легкого (10,5%), на третьем — желудка (9,5%).
Среди женщин на первом месте рак молочной железы (18%),
среди мужчин — рак легкого (20%).

— Сколько мы не говорим о вреде чрезмерного загара, женщины не только загорают, но и гордятся своим «шоколадным» телом. Более того, некоторые ухитряются загорать топлесс. Чем это чревато?
— Вы знаете, что все онкологи относятся к чрезмерному пребыванию на солнце отрицательно и не устают говорить об этом. Хотя прямая зависимость загара и рака молочной железы не установлена, солнце однозначно приводит к перегреву тканей и резкому усилению обменных процессов, что может стать причиной роста и развития опухоли. Это могут быть опухолевые заболевания кожи, лимфопролиферативные заболевания, лейкозы. При загаре происходит усиленная стимуляция эндокринных органов — гипофиза, щитовидной железы, яичников. Это может вызвать гормональный дисбаланс и спровоцировать мастопатию и рак молочной железы.
— И, конечно, хотелось бы услышать о мерах профилактики онкологических заболеваний.
— Они достаточно просты и вполне доступны для каждой женщины. Прежде всего надо внимательнее относиться к себе и хотя бы раз в полгода проводить самообследование. Женщинам старше 40 лет рекомендуется раз в два года проходить маммографию, женщинам до 40 — УЗИ. Дело в том, что до 40 лет молочная железа в своей структуре содержит больше железистой ткани, и более информативно ультразвуковое исследование. После сорока количество этой ткани уменьшается, и более информативными становятся маммографические снимки.
Разумеется, очень важен здоровый образ жизни: полезная еда, отказ от вредных привычек, физическая активность. По сути, это и есть минимальный набор средств профилактики рака, в том числе рака молочной железы.

источник