Меню Рубрики

Скрининг рак шейки матки и рак молочный железы

Профилактика рака молочной железы подразделяется на первичную, вторичную и третичную.

Первичная профилактика – это предупреждение заболевания путем изучения этиологических факторов и факторов риска, охрана окружающей среды и уменьшение влияния канцерогенов на организм человека, нормализация семейной жизни, своевременное осуществление детородной функции, грудное вскармливание младенца, исключение браков при обоюдной онкологической отягощенности.

Вторичная профилактика – ранее выявление и лечение предопухолевых заболеваний молочных желез – различные формы мастопатии, фиброаденом, других доброкачественных опухолей и заболеваний, а также нарушений эндокринной системы, заболеваний женских половых органов, нарушение функции печени.

Третичная профилактика – предупреждение, ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов и метахронных новообразований.

Рак шейки матки (РШМ) является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения популяционного скрининга. Это заболевание широко распространено и является важной проблемой здравоохранения, имеет надежно распознаваемую преклиническую фазу, длительный период развития, существуют возможности для дальнейшей верификации диагноза и методы эффективного лечения, и, наконец, существует надежный скрининг-тест – цитологическое исследование мазков, взятых из шейки матки и шеечного канала.

Теоретические обоснования цитологического скрининга РШМ были сформулированы в 40-х годах прошлого столетия. После классических работ Папаниколау было показано, что цитологический метод исследования является весьма чувствительным в диагностике предрака (дисплазий) и начального преклинического РШМ (карциномы in situ, микроинвазивного и скрытого инвазивного рака). Если с помощью цитологического метода обследовать всех женщин, то можно выявить больных с предраком и начальными стадиями рака, которые хорошо поддаются лечению, и таким образом предотвратить развитие у них инвазивного рака. Выявление заболевания в преклинической фазе дает возможность излечить больных «сберегающими» методами, сократить сроки их лечения, снизить случаи инвалидизации и смертности, т. е. имеет также и экономический эффект.

Впервые цитологический скрининг РШМ стал проводиться в канадской провинции Британская Колумбия (с 1949 г.). Затем программы скрининга начали осуществляться в других странах мира: в 50-х годах — в США и Китае, с начала 60-х годов — в Японии, Финляндии, Швеции и Исландии, с начала 70-х годов — в Германии, Бразилии и других странах.

В нашей стране цитологический метод исследования при массовых профилактических гинекологических осмотрах начал использоваться с 1964 г. в Ленинградской области, а также в системе лечебно-профилактических учреждений Октябрьской железной дороги. В 1966 г. в БССР была организована подвижная станция ранней диагностики и профилактики рака для обследования сельского населения. С 1968 г. программа цитологического скрининга начала проводиться в Латвийской республике. Широким фронтом развернулась работа по цитологическому скринингу РШМ после создания централизованных цитологических лабораторий.

С начала введения скрининговых программ накоплен большой опыт по цитологическому скринингу РШМ, изложенный во множестве публикаций. Критериями оценки эффективности скрининга являются снижение показателей заболеваемости и, особенно, смертности от РШМ, а также изменение структуры заболеваемости за счет увеличения количества ранних стадий рака и уменьшения запущенных форм. Анализ литературы показывает, что при правильно организованном, документированном и широко проводимом цитологическом скрининге эффективность его достаточно высока.

Имеются сообщения о низкой эффективности цитологического скрининга РШМ, о том, что он себя не оправдывает и не смог привести в СССР к существенному снижению заболеваемости и смертности от РШМ. Так, за период с 1970 по 1980 гг. в целом по СССР заболеваемость РШМ уменьшилась всего на 17,8% (с 25,9 до 21,3 на 100000 женщин. Следует отметить, что если в России в 70–80-х гг. прошлого века отмечалось постепенное снижение показателей заболеваемости и смертности от РШМ, то в конце 90-х годов наметилась опасная тенденция увеличения этих показателей. В Санкт-Петербурге с 1980 по 1990 гг. отмечалось постепенное снижение стандартизованных показателей заболеваемости РШМ с 13,1 до 8,2 на 100000 женщин. Однако к 1999 г. зафиксирован их подъем до 9,9. О неблагополучном состоянии проблемы РШМ в Санкт-Петербурге в конце 1990-х гг. свидетельствует резко возросшее число больных с распространенным опухолевым процессом (III-IV стадии). При сопоставлении данных 1986 и 1999 гг. отмечено снижение доли больных I-II стадии с 75,6% до 50,1%, увеличение числа больных III стадии с 17,4% до 34,7%. По данным популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга в конце 1990-х гг. соотношение случаев преинвазивного и инвазивного РШМ составило 1/3. Все это говорит о низкой эффективности профилактических мер.

С чем же связано такое большое различие в эффективности цитологического скрининга РШМ в разных странах? Ответ на этот вопрос дает сравнение скрининговых программ, проводимых в северных странах. Все северные страны (Финляндия, Швеция, Исландия, Дания), за исключением Норвегии, с начала 1960-х гг. ввели программы скрининга, охватывающие всю страну или, по крайней мере, значительную часть женского населения. В странах, где скрининг проводится активно, заболеваемость и смертность от РШМ существенно снизилась, в Норвегии же такое снижение не было отмечено. Особенно показательны данные об изменении смертности от РШМ в этих странах. В Исландии, где общенациональные программы охватывали почти все возрастные группы (29—59 лет) и охват женщин скринингом приближался к 100%, смертность от РШМ снизилась за 20-летний период на 80%; в Финляндии и Швеции, где охват женщин скринингом был также очень высок, — на 50% и 34% соответственно. В Дании приблизительно 40% населения были охвачены скринингом, и смертность от РШМ снизилась на 25%. В то же время в Норвегии, где только 5% населения подвергались скринингу, смертность от РШМ снизилась лишь на 10%. Программа организованного скрининга РШМ была введена в действие норвежским Министерством здравоохранения и социального обеспечения только в 1990 г.

Выраженное различие в эффективности цитологического скрининга отмечено и в Великобритании. Лишь в одной области Шотландии (Grampian) имелось значительное уменьшение заболеваемости и смертности от РШМ (охват скринингом женского населения здесь составил 95%). Это резко контрастировало с результатами в остальной Англии, где скринингом было охвачено лишь 40% женщин

При организованном (систематическом) скрининге определяется популяция женщин, подлежащих скринингу, его периодичность, и женщины активно приглашаются принять участие в прохождении обследования. При неорганизованном (спорадическом) скрининге обследуются лишь женщины, которые обратились в лечебно-профилактические учреждения по поводу каких-нибудь причин

Многие авторы сообщали о более высокой эффективности организованного скрининга по сравнению с неорганизованным. Проблема увеличения охвата скринингом женского населения решается с помощью проведения разъяснительной работы, издания популярных печатных материалов, привлечения средств массовой информации, общественных организаций и т.д. Женщинам, не прошедшим профилактический осмотр, рассылают приглашения на обследование или звонят по телефону. Такие меры способствуют увеличению охвата скринингом женщин почти вдвое, и более чем в три раза увеличивается количество выявленных атипических изменений эпителия шейки матки при цитологическом исследовании.

В России до сих пор нет программы организованного цитологического скрининга РШМ. Приказами Министерства Здравоохранения регламентированы лишь общие положения: ежегодные профилактические осмотры всех женщин старше 18 лет с проведением цитологического исследования мазков из шейки матки и шеечного канала. В течение последних 20 лет стратегия скрининга РШМ не менялась. Отсутствие программы скрининга с разработкой всех организационных вопросов и контроля над ее выполнением, по-видимому, является одной из основных причин недостаточной эффективности скрининга. Сокращение количества профилактических осмотров из-за недостаточного финансирования, закрытие ряда смотровых кабинетов в последнее время значительно усугубили ситуацию.

В условиях неорганизованного скрининга трудно подсчитать истинный процент охвата женского населения, так как некоторые женщины имеют возможность пройти обследование несколько раз в год, другие — ни разу. Анализ отчетов централизованных цитологических лабораторий Санкт-Петербурга, произведенный нами в конце 1990-х гг., показал, что ежегодно «пассивный» скрининг производится примерно у 500000 из 1,5 млн. женщин в возрасте 20-60 лет, подлежащих обследованию, т.е. примерно у 1/3. Процент охвата скринингом женщин низкий (из-за повторных исследований ниже 30%). Это означает, что более 70% женщин не участвуют в проведении скрининга. Проведение организационных мероприятий, определение популяции женщин, подлежащих обследованию, замена ежегодных скринингов на скрининг 1 раз в 3 года позволило бы значительно увеличить охват скринингом женщин, более рационально использовать имеющиеся ограниченные ресурсы и значительно увеличить эффективность цитологического скрининга РШМ.

Следует отметить, что увеличение охвата скринингом женского населения имеет приоритетное значение по сравнению с частотой его проведения. Это связано с биологическими особенностями развития РШМ. Известно, что дисплазия эпителия шейки матки может перейти в преинвазивный рак в среднем через 5-8 лет, микроинвазивный рак может развиться еще через 7-10 лет, а клинический рак – через 10-15 лет. Поэтому увеличение межскрининговых интервалов до определенных пределов не приводит к уменьшению эффективности цитологического скрининга. По расчетам специалистов эффективность скрининга РШМ примерно одинакова при интервалах между обследованиями в 1 и 2 года. Если же заменить скрининг, который проводился 1 раз в 3 года, на ежегодный скрининг той же популяции женщин, то объем работы возрастет в 3 раза, еще больше вырастут экономические затраты, а выигрыш в защите от рака составит лишь 2%. Вопрос о периодичности скрининга должен решаться в связи с рациональным размещением имеющихся ограниченных ресурсов и их наиболее эффективным использованием. Всемирная организация здравоохранения рекомендует в странах с ограниченными ресурсами организовать хотя бы одноразовый скрининг всех женщин 35-40 лет, а при наличии больших возможностей частоту скрининга повысить до 1 раза в 10 или в 5 лет для всех женщин 35-55 лет. Идеальным считается скрининг женщин 25-65 лет сначала 2 года подряд, при отрицательных результатах — каждые 3 года. Учитывая эти данные, становится понятным, что интеграция цитологического скрининга РШМ в систему ежегодных профилактических осмотров населения СССР была наиболее простым решением, но привела к наиболее затратной и неэффективной модели скрининга.

Сторонники ежегодных скринингов обосновывают свою позицию низкой чувствительностью цитологических исследований в некоторых лабораториях, большим количеством ложноотрицательных ответов. Однако более рациональным представляется повышение квалификации и опыта врачей цитопатологов и лаборантов-цитотехников, чем необоснованная трата ресурсов и времени на повторные исследования. Чувствительность цитологического исследования, безусловно, является весьма важным фактором эффективности скрининга РШМ. По данным различных исследователей она составляет от 60% до83 %. В 70-90% случаев причиной ложноотрицательных цитологических ответов является плохой забор материала для цитологического исследования и лишь в 10-30% — ошибочная интерпретация цитологических данных. Использование специальных недорогих приспособлений (Cytobrush, Cervex-brush) позволяет значительно увеличить информативность цитологического материала. Еще более качественные препараты с использованием всего взятого цитологического материала можно получить при применении жидкостной цитологии.

Большое внимание в западных странах уделяют подготовке лаборантов-цитотехников и врачей-цитопатологов. Международная академия цитологии организует постоянно действующую систему подготовки специалистов с периодической сдачей экзаменов. В нашей стране, к сожалению, отсутствует специальность клиническая онкоцитология, что снижает возможности централизованного руководства цитологической службой и соответствующей подготовки специалистов.

Весьма важным и актуальным фактором эффективности цитологического скрининга является адекватное обследование и лечение выявленных больных. Из-за бессимптомного течения предрака и преклинического РШМ многие больные отказываются от дальнейшего обследования и лечения или связь с ними утрачивается. Требуется проведение разъяснительной работы с такими больными, чтобы все предыдущие усилия по ранней диагностике не оказались тщетными.

Следует отметить, что скрининг РШМ относится к вторичной профилактике рака, задачей которой является предупреждение развития инвазивного РШМ. В последнее время большое распространение получает первичная профилактика – система мер по выявлению факторов риска развития РШМ и их устранению. Факторами риска РШМ считаются следующие: раннее начало половой жизни, сексуальная активность, частая смена половых партнеров не только самой женщиной, но и ее партнерами мужчинами, несоблюдение половой гигиены, вирусные инфекции, среди которых наибольшее значение придают папилломавирусной инфекции, курение табака, иммунодефицит, дефицит в пище витаминов А и С и др.

источник

С каждым годом уровень заболеваемости на рак, среди всего населения Планеты, только увеличивается. Это связано с экологией, различными авариями на опасных объектах, образ жизни современного человека и так далее. Для онкологических заболеваний очень важно раннее выявления и мониторинг, поэтому скрининг ( с англ. отбор, группирование) опухолевых процессов, различной локализации, стоит очень остро.

На сегодняшний день большого распространения приобрели различные маркёры онкологических заболеваний. Онкомаркеры — это специфические вещества, продуцируемые самой опухолью, либо здоровыми тканями в ответ на инвазию или другие заболевание, выявляемые в крови и, или моче. Какие же на сегодня самые известные и распространённые онкомаркеры? Альфа-фетопротеин (АФП) (печень), раково-эмбриональный антиген (прямая кишка и молочная железа), простатоспецифический антиген (ПСА) ( предстательная железа), Бета-хорионический гонадотропин человека (БХГЧ) (яички), СА-125 (яичники), СА-15-3 (молочная железа), СА 19-9 (поджелудочная железа, желчный пузырь и протоки, желудок).

У большинства низкая специфичность для конкретной локализации, либо, все равно нужна дифференциация с другими патологиями.

Широко используют для скрининг, как в европейских странах, так и в России, только ПСА. Простатспецифический антиген — это белок, специфический для ткани предстательной железы. Хотя специфичность этого метода не так уж высока ( по данным различных источников 60-80 %), потому что этот белок специфичен для простаты, но не для рака. При воспалительных процессах в железе этот показатель так же возрастает. Перед этим обследованием, для максимального эффекта, нужно подготовить пациента:

  1. Проводить анализ не раньше, чем через неделю после последних сношений;
  2. Через 2 недели после ректального обследования;
  3. Стопроцентное отсутствие простатита.

Дополнив полученный результат PSA ректальным обследованиям и ТРУЗИ ( трансректальное ультразвуковое исследования) специфичность и чувствительностей можно поднять почти до 100%. Но выявление опухолей менее 5 мм остаётся достаточно проблематичным. Также, ложно положительные результаты, при повешении ПСА, случаются не так уж редко ( например, при огромных аденомах, не распознанном простатите). Так как рак простатызанимает второе место в мире, среди онкологических заболеваний у мужчин, его ранее выявления и диагностика очень важна. Уровень ПСА в крови следует измерять мужчинам раз в год, после 45 лет ( если у ближайших родственников был рак простаты по мужской линии, либо рак яичников по женской, мониторинг желательно начинать с 40 лет).

На протяжении последних десятилетий, подразумевает маммографию. Это достаточно доступный и малоинвазивный метод. Маммографию следует делать женщинам в возрасте от 40 (35-при отягощенном наследственным анамнезом) до 65 лет. Для повышения специфичности и чувствительности обследования можно использовать выше упомянутые онкомаркеры. Для женского населения, это онкологическое заболевания, как и простата для мужчин, занимает одно из ведущих мест в мире. Если сравнивать с другими опухолями, рак груди достаточно хорошо поддаётся лечению на ранних стадиях, что стимулирует развитие ранней диагностики.

Читайте также:  Аденома молочной железы может перерасти в рак

Очень грозным и трудным для лечени является рак шейки матки. Достаточно много тестов для скрининга этой патологии известно ( VIA, VILI, HPV), но лишь один тест широко используется — мазок из шейки по Папаниколау ( цитология ). Цитология даёт достаточно достоверную информацию про клеточный состав исследуемого органа, поэтому и является эталоном в скриненге рака шейки матки. Мазок из шейки следует проводить женщинам от 30 до 65 лет не реже, чем один раз в 5 лет.

По частоте летальности колоректальный рак занимает второе место в мире. Но этот показатель можно снизить на 60% ( достаточно неплохо). Что для этого нужно? Проходить скрининг рака толстой кишки, что подразумевает выявления полипов ( которые часто метаплазируют в рак ), либо, собственно, онкологической опухоли, на более ранних стадиях. Скриниговый тесты для колоректального рака:

  • высокочуствительные анализаторы на скрытую кровь;
  • ректороманоскопия;
  • колоноскопия.

Любое из этих исследований достаточно информативно и может использоваться по отдельности ( в зависимости от возможностей клиники и взглядов лечещего доктора). Конечно, анализ на скрытую кровь смотрится, из перечисленных выше манипуляций, наиболее предпочтительно, что связано с наименьшей инвазивностю. Колоноскопия причиняет достаточно много дискомфортных ощущений пациенту, плюс, к ней надо специфически готовится. Скрининг колоректального рака следует проводить как мужчинам так и женщинам в возрасте от 50 до 75 лет. После 75 — по рекомендациям лечащего врача.

Рак яичников — одно из самых злокачественных заболеваний у слабой половины человечества. Летальность от этого заболевания стоит на пятом месте у женщин и на первом от гинекологической патологии. Это заболевание достаточно сложно диагностировать на ранних стадиях, что связано с отсутствием высокоточного и специфичного обследования. Можно использовать, так же как и при раке шейки цитологию, но специфичность и чувствительность невысокие. Онкомаркеры также занимают своё место в диагностике ( CA-125), но чувствительность 80% достигается только при III-IV стадии, что, конечно же не может устраивать врачей всего мира. Уровень чувствительности можно поднять за счёт проведения, параллельно с маркёрами, УЗИ. На превеликий жаль, это заболевания определяется на ранних стадиях в исключительных случаях, а не как правило.

Как и для яичников, диагностика на ранних стадия рака печени остаётся большой проблемой. В современной литературе нет данных о достоверном скрининге. Есть на вооружении у онкологов уровень альфа-фетопротеин, хотя он частенько даёт ложноположительные либо ложноотрицательные результаты. Хотя в группах риска этот онкомаркер используют достаточно активно. Эго точность можно повысить за счёт УЗИ печени.

Опухоли щитовидной железы, за последние несколько десятилетий, значительно увеличили свою долю в онкологических заболеваниях. Особенно активный прирост видно в странах СНГ. Скрининг рака щитовидной железы достаточно прост:

  • консультация онколога;
  • определения уровня гормонов в крови;
  • УЗИ щитовидной железы.

Но сложность значительная все-таки есть — это стоимость обследования. Определения уровня гормонов, всегда — дорого.

Развитие технологий, скорость прогресса — все это с каждым днём добавляет все больше и больше новых методов для медицины, в том числе и онкологии. Раннее достоверное выявления раковых клеток в организме остаётся основной проблемой. Возможно, через несколько лет, для каждой локализации опухоли, будет свой, возможно, генетический маркёр. Уже сегодня мы видим значительные успехи генной инженерии, которые больше дали понимания онкологических процессов с точки зрения геннома. Но все же, остается ещё много открытых вопросов. Хотя, достаточно много сделано для доступного скрининга наиболее распространённых онкологических заболеваний.

источник

«Современные методы диагностики, скрининга и лечения злокачественных новообразований молочной железы, шейки матки»

Новообразования молочной железы Рак шейки матки и значениепапилломовируса человека

Тенгиз ТенгизовичТабагуа,кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела опухолей молочной железы ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» подробно осветил вопросы, связанные с современными методами диагностики, скрининга и лечения злокачественных новообразований молочной железы. Он отметил, что в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женщин рак молочной железы преобладает. А снижение смертности и успехи в лечении во многом завися отранней диагностикой заболевания. Так, при I стадии пятилетняя выживаемость составляет 90-95% , при IV – менее 10%. Маммологический скрининг предполагает использование стандартных тестов и методов обследования с целью выявления бессимптомного процесса. Каждая женщина должна проходить ежегодный амбулаторный осмотр, проводить регулярное самообследование молочных желез, выполнять маммографию (после 40 лет).

Маммографию рекомендуется делать в возрасте 40–50 лет 1 раз в 2 года, а в возрасте 50 лет и старше – ежегодно. Если женщина находится в группе риска, то амбулаторный осмотр ей необходимо проходить 2 раза в год. Еще одним высокочувствительным методом раннего выявления онкологической патологии молочной железы является ультразвуковая диагностика. Наиболее информативна она у женщин до 35 лет.

При наличии изменений в железе УЗИ рекомендуется делать 2 раза в год. Введение скрининга позволяет определить болезнь на «доклинической» стадии, то есть когда опухоль себя никак не проявляет. Распространенным методом дополнительной диагностики является биопсия. Спектр диагностических возможностей современной медицины достаточно широк. Что касается лечения, то здесь применяется комплекс – хирургическое вмешательство плюс лучевая, химиотерапия. Большое внимание уделяется возможности сохранения молочной железы в процессе лечения рака. При минимальных размерах опухоли выполняются органосохраняющие операции. Если железу приходиться удалять, то рассматриваются варианты использования реконструктивной пластической хирургии для достижения косметического эффекта. Профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований молочной железы не только спасают жизнь, но и являются экономически более выгодными мерами, чем лечение запущенных форм рака. Поэтому ближайшая задача – усовершенствование массового скрининга.

Елена Александровна Ульрих,доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» отметила, что рак шейки матки многие годы остается в десятке ведущих онкозаболеваний. В России пятилетняя выживаемость при выявлении рака шейки матки на 1 стадии составляет 30,4%, на 2 стадии -30,8%, на 3 – 27%, на 4 – 9,5%. При этом только 29,8% случаев выявляется на профосмотрах. К факторам риска развития опухоли относят:

генетические мутации, наследственные опухолевые синдромы, большое количество беременностей, абортов, беспорядочную половую жизнь. Следует выделить среди факторов риска вирусную инфекцию – вирус папилломы человека. При этом носительство ВПЧ свидетельствует не о злокачественном процессе, а о повышении риска его возникновения. В настоящее время эффективной первичной профилактикой рака шейки матки является вакцинация от ВПЧ. Ее проводят до начала половой жизни, с девятилетнего возраста девочкам и мальчикам. Женщин вакцинируют от 18 до 26 лет. К мерам вторичной профилактики можно отнести цервикальный скрининг.

Медико — психологические аспекты работы с пациентами с онкологическими заболеваниями женской репродуктивной системы.

Валентина Алексеевна Чулкова, кандидат психологических наук, медицинский психолог, старший научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова».Именно страх мешает женщинам вовремя обратиться к врачу «а вдруг у меня найдут опухоль?». Поэтому они затягивают с визитом даже при наличии серьезных симптомов. Стоит отметить, что онкологические заболевания проявляются на всех уровнях существования человека – соматическом, психологическом, эмоциональном, духовном. Информация о смертельном заболевании создает для больного экстремальную и кризисную ситуацию. Внезапность витальной угрозы, разрушение стабильной картины мира, неопределенность будущего – вот реальность, с которой сталкивается раковый больной. Рак молочной железы и гинекологический рак вызывают у женщин двойной стресс: у нее появляются специфические переживания за свою женскую сущность — «время женщины прошло», страх потери семьи, ущербности своего тела, невозможности стать матерью. Эти переживания предельны по своей интенсивности и есть опасность психологической травмы. Такие больные испытывают сильные отрицательные эмоции, идет нарушение мышления и познавательных процессов. Их относят к особой психологической разновидности – «страдающий человек». В такой ситуации очень важна поддержка врача, который вступает в психологическое взаимодействие с пациентом. Эффективность такого взаимодействия влияет на эмоциональное состояние и врача, и пациента, И, в конечном счете, на результат лечения. В чем заключается эмоциональная поддержка больного врачом? В эмпатии, то есть безоценочном принятии человека, принятии в расчет его чувств и в донесении до пациента адекватной информации о картине его заболевания. Задача врача – не обманывать пациента и избегать безумной откровенности

источник

Гинекологические опухоли являются серьезной проблемой здоровья для женщин всего мира. Наиболее распространенными являются рак шейки матки и рак молочной железы. Эти заболевания являются ведущей причиной смертности от злокачественных новообразований среди женщин, особенно в развивающихся странах и в странах с переходной экономикой.

В странах бывшего Советского Союза наблюдается значительный рост заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей шейки матки и молочной железы. Высокий показатель смертности связан с недостаточными или неэффективными профилактическими мерами, поздней диагностикой, что означает, что женщины не получают лечение своевременно, когда это еще может помочь спасти жизнь. Профилактика и ранняя диагностика являются лучшими способами снизить смертность от рака шейки матки и молочной железы. Пока еще не известно, как можно предотвратить развитие рака молочной железы, но тем не менее систематический скрининг поможет выявлению рака на ранних стадиях и снижению смертности. Поэтому базовые знания о процедуре скрининга очень важны для медика любой специальности и особенно для семейных врачей.

После изучения обучающиеся смогут:

  • Трактовать важность профилактики и скрининга рака шейки матки и молочной железы.
  • Описать рекомендованные типы и время для проведения скрининга на рак шейки матки и молочной железы для женщин различного возраста.
  • Описать патологические находки при изучении мазка по Папаниколау, результатов кольпоскопии, самообследовании молочных желез, клиническом обследовании молочных желез.
  • Проводить дифференцировку нормальных и патологических результатов мазка по Папаниколау, результатов кольпоскопии, самообследования молочных желез (СЮМЖ), клинического обследования молочных желез (КОМЖ).

Ожидаемые практические результаты

После выполнения задач обучения и изучения этого модуля, ожидается, что обучающиеся смогут:

  • Распознавать результаты нормальных и патологических находок при взятии мазка по Папаниколау, кольпоскопии, и КОМЖ.
  • Выполнять простую кольпоскопию и КОМЖ.
  • Проводить консультирование женщин по вопросам профилактики рака шейки матки и рака молочной железы.
  • Объяснять и показывать технику проведения СОМЖ.
  • Объяснять суть нормальных и патологических результатов мазка, кольпоскопии и КОМЖ.
  • Направлять женщин с патологическими результатами мазка, кольпоскопии или КОМЖ к специалисту для получения соответствующей помощи и лечения.

Скрининг рака шейки матки и молочной железы

  • Обсуждать важность профилактики и скрининга рака шейки матки и молочной железы.
  • Иметь представление о наилучшем времени для проведения скрининга рака шейки матки и молочной железы в различные возрастные периоды
  • Описать патологические находки в мазке по Папаниколау, при кольпоскопии, самосбследовании молочных желез и клиническом обследование желез
  • Провести дифференцировку между нормальными и патологическими результатами мазка по Папаниколау, кольпоскопии, самоооследовании молочных желез и клиническом обследовании желез
  • Описать дальнейшую тактику при патологических результатах мазка по Папаниколау, кольпоскопии, самообследовании молочных желез и клиническом обследовании желез

I.Профилактика рака шейки матки и скрининг

  1. Мазок по Папаниколау
  2. Кольпоскопия
  3. Алгоритм:взятие мазка

II.Профилактика рака молочной железы и скрининг

  1. СОМЖ
  2. КОМЖ
  3. Алгоритмы:
  • Ведение женщин моложе 35 лет с образованиями в молочной железе
  • Альтернативный алгоритм для женщин моложе 35 лет
  • Ведение женщин старше 35 лет с образованиями в молочной железе

В результате обучения участники смогут:

  • Распознавать нормальные и патологические результаты мазка го Папаниколау, кольпоскопии и клинического обследования молочных желез
  • Проводить кольпоскопию и клиническое обследование молочных желез.
  • Обеспечить женщин информацией □ профилактике рака шейки матки и рака молочной железы.
  • Объяснить и показать женщине технику самообследования молочных желез.
  • Объяснить женщине каковы нормальные и патологические результаты мазка по Папаниколау, кольпоскопии и клинического обследовании молочных желез
  • Направить женщину с патологическими результатами мазка по Папаниколау, кольпоскопии, клинического обследования желез для получения специализированной помощи и лечения.

Проголосовало: 5

источник

РЕФЕРАТ Профилактика и скрининг злокачественных образований на примере рака шейки матки, простаты и молочной железы

«Профилактика и скрининг злокачественных образований на примере рака шейки матки, простаты и молочной железы»

Скрининг рака молочной железы………………………………………3 стр.

Профилактика рака молочной железы…………………………………8 стр

Скрининг рака шейки матки…………………………………………….9 стр.

Профилактика папилломавирусной инфекции и рака шейки матки…12 стр.

Скрининг рака предстательной железы……………………………..…13 стр.

Профилактика рака предстательной железы………………………. …15 стр.

Скрининг в медицине (англ. screening просеивание) — метод активного выявления лиц с какой-либо патологией или факторами риска ее развития, основанный на применении специальных диагностических исследований, включая тестирование, в процессе массового обследования населения или его отдельных контингентов. Скрининг осуществляют с целью ранней диагностики заболевания или предрасположенности к нему, что необходимо для оказания своевременной лечебно-профилактической помощи. Результаты скрининга используют также для изучения распространенности исследуемого заболевания (или группы заболеваний), факторов риска его развития и их относительного значения. Так, в эпидемиологии и при профилактике сердечно-сосудистых заболеваний скрининг позволяет определить соотношение отдельных форм ишемической болезни сердца в популяции и распространенность в той же популяции таких факторов риска заболевания, как повышение АД, гиперхолестеринемия, курение, потребление алкоголя. На основе оценки отдельных факторов риска и их сочетаний разрабатывают таблицы, характеризующие степень риска появления новых случаев заболевания.

Основными условиями проведения скрининга являются наличие подготовленного персонала и стандартный подход к выявлению изучаемого признака и оценке полученных результатов. Применяемые методы должны быть достаточно просты, надежны и воспроизводимы. Необходимо, чтобы они обладали достаточной чувствительностью и высокой специфичностью.

Обследования в форме скрининга могут носить многоэтапный характер, например, на первом этапе выявляют всех больных с артериальной гипертензией, а на втором — в клинических или амбулаторных условиях уточняют причины повышения АД; это позволяет дифференцировать лечебную помощь больным и одновременно получить данные о частоте гипертонической болезни и отдельных форм симптоматических гипертензий.

Роль скрининга особенно важна при диспансеризации населения. В практике здравоохранения характер скринирующих обследований имеют массовые профилактические гинекологические осмотры, флюорография, маммография; все большее распространение получает скрининг в кардиологии, онкологии, фармакологии и медицинской генетике.

Читайте также:  Как долго проходит рак молочной железы

В связи с необходимостью обследования значительных контингентов населения по единым стандартным критериям в настоящее время разрабатываются автоматизированные и полуавтоматизированные методы скрининга с использованием автоматов и полуавтоматов для опроса, измерения и анализа изучаемых показателей, обработки данных анкетированного опроса населения и др.

При проведении скрининга следует учитывать его экономическую целесообразность. В частности, при резком снижении заболеваемости массовые обследования населения для выявления данной болезни могут стать экономически нецелесообразными.

Скрининг рака молочной железы

Из 10 млн. новых случаев злокачественных опухолей различных органов, выявляемых в мире, 10% приходится на молочную железу. Если оценивать только женскую популяцию удельный вес рака полочной железы (РМЖ) возрастает до 22%. В промышленно развитых странах удельный вес РМЖ еще выше – 27%. Но РМЖ — также наиболее часто встречающаяся опухоль и в развивающихся странах. В 2000 г. РМЖ выявлен у 471 тыс. женщин развивающихся стран, т.е. чаще, чем рак шейки матки (379 тыс.), лидировавший в предшествующие годы.

До 1980-х гг. наблюдался рост заболеваемости и смертности как в экономически развитых, так и в развивающихся странах. Далее, по мере внедрения маммографического скрининга и улучшения прогноза выявленных случаев РМЖ в экономически развитых странах Запада произошли значительные изменения этих показателей с замедлением, а затем и снижением показателей смертности (IARC, 2002). В странах Восточной Европы и Латинской Америки, наоборот, продолжился рост заболеваемости и смертности от РМЖ.

В 1990 г. показатели заболеваемости отличались приблизительно в 8 раз, отражая особенности этиологии РМЖ в различных частях мира. Изучение географической вариабельности и тенденций заболеваемости РМЖ, а также последствий миграции популяции из стран с низкой заболеваемостью в страны с высокой заболеваемостью РМЖ позволяет выявить важную роль внешних факторов в этиологии заболевания. Известно, что низкая рождаемость, поздний возраст первых родов, раннее наступление менструальной функции и поздняя менопауза – факторы, ассоциирующиеся с увеличением риска РМЖ. Тенденция к снижению показателей репродукции в западных популяциях частично объясняет нарастание частоты РМЖ.

Широкое распространение маммографического скрининга в ряде стран изменило соотношение удаляемых доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы. В особенности драматически возросла частота неинвазивного РМЖ (карциномы in situ), что вызывает постоянные дебаты об оптимальном лечении таких «начальных» форм рака. В то время как конечная цель скрининга – сократить смертность от РМЖ, немедленная его цель заключается в обнаружении рака до клинического проявления. В то же время обнаружение рака (или его предшественников) до клинического проявления повышает риск ложноположительной диагностики и избыточного лечения.

РМЖ – гетерогенное заболевание, характеризующееся различной «естественной историей». Распространенный взгляд о том, что эпителиальная опухоль молочной железы неизбежно прогрессирует от атипии к карциноме in situ, далее — к инвазивному раку и последующему метастазированию поддерживается далеко не всеми исследователями. Протоковая и дольковая эпителиальная пролиферация, особенно с атипией, несомненно, увеличивают риск РМЖ. Однако эти заболевания, скорее всего, определяют лишь часть спектра заболеваемости РМЖ. Возможно, что эта патология не является базисом для развития всех форм РМЖ. Поскольку скрининговая маммография, в отличие от клинического метода (пальпации), позволяет рано выявить разнообразную патологию молочной железы, становится особенно важным знать больше о риске прогрессии различных видов и форм идентифицированной патологии. Понимание угрозы и частоты прогрессии этой патологии критически важно при проведении программы скрининга, включая и выбор адекватного лечения выявленного заболевания.

Молекулярно-генетические исследования DCIS (протоковой карциномы in situ) и атипической протоковой гиперплазии методом «потери гетерозиготности» показали схожие генетические повреждения, свидетельствующие о клональном происхождении этих заболеваний (Lakhani, 1995). Кроме того, было показано, что неинвазивные (in situ) и инвазивные структуры РМЖ имеют идентичные молекулярно-генетические изменения, т.е. являются ступенями одного и того же патогенетического пути (Stratton, 1995). Эти находки совпадают с наблюдениями о схожести морфологической характеристики in situ и инвазивного компонента рака (Lampejo, 1994). Эта концепция в определенной мере совпадает с гипотезой о том, что рак in situ низкой степени злокачественности превращается в инвазивный рак также низкой степени злокачественности, и, наоборот, рак in situ высокой степени злокачественности прогрессирует в инвазивный рак высокой степени злокачественности. Данные Шведского проекта скрининга дали основание для альтернативной гипотезы. По мнению Tabar (1992), опухоль прогрессирует от низкой к высокой злокачественности, а пропорция опухолей высокой степени злокачественности увеличивается с нарастанием размера опухоли.

Скрининг выявляет широкий спектр опухолей, ранжируемый от микрофокусов DCIS низкой степени злокачественности до крупных инвазивных РМЖ. Предполагается, что обнаружение рака in situ (особенно, высокой степени злокачественности) предотвращает развитие инвазивного рака высокой степени злокачественности (основной причины летального исхода). Хорошо известно, что многие инвазивные РМЖ низкой степени злокачественности также идентифицируются при скрининге. Такие опухоли характеризуются хорошим прогнозом, но, будучи индолентными (медленно прогрессирующими), могут никогда не проявиться клинически на протяжении жизни пациента. Скрининг в этих случаях приносит вред пациенту. Определенная пропорция этих опухолей (как полагает Tabar, 1999) может на протяжении времени дедифференцироваться в более агрессивные опухоли. Это, однако, не обнаружено в Финской программе маммографического скрининга (Hakama, 1995). Все же надо считать, что идентификация и удаление таких опухолей позволяет избежать их потенциальной способности к прогрессии. Обнаружение инвазивного рака высокой степени злокачественности путем скрининга, когда опухоль еще не определяется клиническим исследованием (пальпацией), означает возможность снизить смертность от РМЖ. Подтверждением этого являются результаты Шведского скрининга, в котором опухоли 3-й степени злокачественности, но минимального размера (менее 1 см) имели все же благоприятный прогноз и были излечены (Tabar, 1999).

Протоковые раки, составляющие большинство опухолей молочной железы, характеризуются время-зависимыми прогностическими факторами (размер опухоли, статус лимфоузлов), свидетельствующими о возможной эффективности скрининга (например, при минимальном размере опухоли и отсутствии регионарных метастазов). Дольковые же раки или смешанные опухоли, включающие дольковые структуры, как правило, являются более крупными с нередким поражением лимфатических узлов ко времени их маммографического выявления. Поэтому то идентификация РМЖ с дольковым компонентом в скрининге не приносит существенной пользы с точки зрения снижения смертности. Обычно это связано с «неуловимостью» дольковых раков на маммограммах, едва заметными маммографическими изображениями в одной проекции, редко содержащими микрокальцинаты, в отличие от протоковых раков (Evans, 1997).

Evans и его группа исследовали ценность обнаружения DCIS в маммографическом скрининге и показала, что обнаружение на маммограммах кальцификации высокого риска позволят диагностировать оккультные, сосуществующие с DCIS инвазивные РМЖ 3-й степени злокачественности. Сравнение в этих сериях биологических характеристик DCIS, выявленных при скрининге, с неинвазивными протоковыми РМЖ, выявленными при клиническом исследовании, неожиданно показало высокую пропорцию неблагоприятных прогностических характеристик DCIS, обнаруженных в скрининге. Наиболее подходящим объяснением этих находок является радиологическое разнообразие маммографических изображений различных подтипов DCIS. Так, DCIS высокой степени злокачественности проявляет себя явно анормальными маммографическими изображениями в отличие от DCIS низкой степени злокачественности. Гранулоподобные и точечные кальцификаты, наблюдаемые при DCIS низкой степени злокачественности, более неуловимы, менее специфичны для рака, и часто не воспринимаются радиологами на маммографическом скрининге из-за схожести с обычной, часто встречающейся доброкачественной патологией молочной железы (Evans, 1994; Holland, 2004).

Инвазивный РМЖ представляет собой злокачественную опухоль, часть которой или вся прорастает базальную мембрану эпителиальной выстилки протока или дольки. Прогноз зависит от двух групп вариабельностей. Первые из них – время-зависимые вариабельности, определяющие стадию рака: размер опухоли, наличие регионарных или отдаленных метастазов. Вторая группа вариабельностей определяет «внутренние» биологические черты опухоли: гистологический тип, степень злокачественности, экспрессия рецепторов гормонов, факторов роста и другие молекулярные характеристики опухоли. Из перечисленных признаков размер опухоли, гистологический тип, степень злокачественности, инвазия сосудов, состояние регионарных лимфатических узлов имеют прямое отношение к исходу заболевания. И клиницисты и патоморфологи согласились с тем, что и для оценки скрининга и для планирования лечения вначале следует ориентироваться на минимальный набор признаков, отраженных в системе TNM от 0 (in situ) до IV стадии.

Установление размера первичной опухоли особенно важно при проведении скрининга. Термин «минимальный» РМЖ первоначально был предложен для идентификации форм РМЖ, характеризующихся особенно благоприятным прогнозом. Gallager (1971) относил к «минимальным» РМЖ все формы рака in situ (протоковую и дольковую) и инвазивные раки не более 5 мм в диаметре. Впоследствии термин был пересмотрен с учетом задач маммографического скрининга, и, в частности, Американская коллегия хирургов, а затем и радиологи приняли размер в 10 мм и менее как стандарт, определяющий «минимальный» РМЖ. Размер опухоли – важный критерий оценки качества скрининга и определения возможностей рентгеномаммографии выявлять не пальпируемые опухоли. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы патоморфологи измеряли диаметр опухоли как можно более точно. Чем меньше размер первичной опухоли, тем больше вероятность ошибки в определении ее размера.

В связи с планированием скрининга возникает главный вопрос о том, могут ли быть излеченными больные РМЖ (Моисеенко В.М., 1997). Как это не покажется странным, концепция излечимости даже операбельных стадий РМЖ остается дискутабельной, так как смертельные исходы у больных РМЖ случаются в любые временные интервалы: короткий (до 5 лет), промежуточный (5-10 лет) и длительный (от 10 до 30 лет). Эксперты ВОЗ и Международного агентства по изучению рака (МАИР – IARC) выделяют три концепции излечения рака: статистическую, клиническую и персональную. Haybittle (1991), исследуя проблему курабельности, пришел к неутешительному заключению, что нет убедительных свидетельств «статистического» или «клинического» излечения РМЖ в серии леченных больных, но четверть этих пациентов имеет опыт «индивидуального» излечения, умирая от других причин без признаков прогрессии РМЖ. Этот взгляд базируется на анализе небольшого числа крупных исследований с длительным периодом наблюдения (до 30 лет). На протяжении всех 30 лет регистрировалась постоянно более низкая выживаемость среди больных РМЖ по сравнению с подобранным по возрасту контролем здоровых женщин (не имеющих РМЖ). Однако, по признанию автора, некоторые случаи «поздней» смерти больных РМЖ скорее следовало бы отнести к осложнениям лечения, а не к прогрессированию заболевания. Уровень «индивидуального» излечения больных РМЖ, получавших лечение в последние годы, представляется более высоким благодаря благоприятному распределению по стадиям с уменьшением удельного веса распространенных опухолей. К тому же показано, что смертельные исходы встречаются редко через 20 лет после установления диагноза (Joensuu, 1995). Автор приходит к выводу о принципиальной возможности излечения РМЖ. Исследование, проведенное в Англии (Blamey, 2000), показало, что продолжительность жизни пациентов, умирающих от РМЖ, не подвержена влиянию время-зависимых характеристик опухоли (размер, статус регионарных лимфатических узлов), влияющих на сам риск смерти, а в большей степени определяется «внутренними», присущими опухолями биологическими факторами, такими как степень злокачественности. Среди женщин, умирающих от РМЖ, 90% смертей случаются в пределах 8 лет от момента установления диагноза РМЖ 3-й степени злокачественности, в пределах 13 лет – у больных с опухолями 2-й степени злокачественности, и сроки отодвигаются до 30 лет (!) у больных с опухолями 1-й степени злокачественности. Кривые выживаемости больных РМЖ 2-3 степеней злокачественности (после того, как произошло 90% смертей в популяции) становятся зеркальным отображением кривых для общей популяции. Больные РМЖ 1-й степени злокачественности вообще характеризуются чрезвычайно низким риском смертности. Эти результаты дали основание экспертам МАИР сделать вывод о том, что не все больные инвазивным РМЖ имеют системное заболевание ко времени установления диагноза (IARC, 2002).

Ключевая концепция скрининга— это обнаружение настолько раннего заболевания, что проводимое далее лечение изменяет его прогноз и дальнейшее «естественное» клиническое течение. Однако РМЖ представляет собой гетерогенное многоликое заболевание, что может существенно повлиять на эффективность скрининга. Модели скрининга РМЖ обычно основаны на том, что большинство выявляемых опухолей представляют собой инвазивные раки в ранней стадии прогрессии.

Когда популяция женщин подвергается скринингу, далеко не все случаи РМЖ выявляются на первоначальном этапе скрининга, некоторые опухоли диагностируются уже в постскрининговом периоде с помощью клинического метода (пальпации). Это так называемые «интервальные» или межскрининговые РМЖ, обнаруженные у женщин с негативными результатами скрининга. Обычно пропорция интервальных РМЖ колеблется от 15% до 25%. Чем выше частота интервальных (пропущенных при скрининге) РМЖ, тем меньше оснований ожидать снижения смертности в данной популяции. Вероятность выявления рака при скрининге зависит от продолжительности «времени доклинического обнаружения» опухоли (length time detectable preclinically), то есть от «sojourn time». Чем дольше “sojourn time», тем больше шанс обнаружения опухоли. Таким образом, многие опухоли, обнаруженные при скрининге, характеризуются медленным ростом и хорошим прогнозом. Это «отклонение» скрининга получило название «length time bias».

Пока маммография остается основной составляющей скрининга. Рентгеномаммография как скрининговый тест была всесторонне изучена и оценена в рандомизированных испытаниях, в которых женщины с ранее диагностированным РМЖ были исключены из числа участников. Почти во всех испытаниях (в 7 из 8) было показано, что эффект раннего обнаружения инвазивного рака проявляется через 5–7 лет от начала скрининга. Иными словами, снижение смертности от РМЖ отсрочено даже при хорошо организованном и качественно проведенном скрининге. Позитивный эффект может проявиться и значительно позже, если женщины, участвующие в скрининге, моложе 50 лет (Tabar, 1997), как это наблюдалось в Шведском исследовании. По мере внедрения популяционных программ скрининга (в масштабах страны или региона) методики, разработанные в рандомизированных испытаниях, должны быть адаптированы к более сложной ситуации практического здравоохранения. В противоположность рандомизированным испытаниям, в популяционных программах скрининга потребуется значительно более длительный интервал (более 7 лет) для демонстрации снижения смертности от РМЖ. В отличие от женщин-добровольцев в экспериментальных исследованиях скрининга, общая женская популяция часто колеблется в вопросе участия в предлагаемой программе, а женщин с уже выявленным и ранее леченным РМЖ нелегко исключить при расчетах показателей общей смертности.

Установление точных показателей смертности возможно при наличии канцер-регистра и хорошо отработанной связи с базой данных программы скрининга. Поэтому предсказывающие оценки скрининга, основанные на краткосрочных критериях, являются полезными для определения будущего ожидаемого снижения смертности от РМЖ. К краткосрочным критериям относятся такие параметры как «чувствительность» и «временное пребывание». Оба критерия, в конечном итоге, отражают частоту и удельный вес пост-скрининговых интервальных РМЖ (Das, 1996). Такой прием установления целесообразности скрининга может быть полезным лишь в начальных ступенях программ скрининга, но не в состоянии подменить последующий анализ и установление наблюдаемой (фактической) смертности.

Читайте также:  Рак молочной железы у женщин пожилого возраста

Эффективность использования маммографии в качестве основного теста скрининга проверена в многочисленных рандомизированных испытаниях, проведенных в США (Shapiro, 1966), Шотландии (Alexander, 1999), Канаде (Miller, 1992), Швеции (Tabar, 1999; Andersson, 1997; Nystrom, 2002), Финляндии (Hakama, 1997). Наряду с несомненной пользой маммографии, заключающейся, в конечном итоге, в снижении смертности от РМЖ, имеются и некоторые проблемы. Среди них и упоминавшаяся выше «сверхдиагностика» (over diagnosis), т.е. обнаружение случаев РМЖ, которые никогда бы не были найдены без скрининга на протяжении всей жизни (до 80–90 лет) пациента. Сверхдиагностика увеличивает стоимость скрининга, усложняет оценку программ, но не приносит пользу пациенту, так как выявленное заболевание не угрожает его здоровью. От 5% до 25% выявленных при маммографии опухолей можно отнести к разряду «сверхдиагностики».

В связи с проблемой сверхдиагностики, прежде всего, рассматриваются неинвазивные РМЖ, в частности протоковая карцинома in situ. Ретроспективные исследования показали, что клинически определяемая (пальпируемая) форма DCIS прогрессирует в инвазивный рак в 65% случаев (В.В. Семиглазов, 2001; 2003; Holland, 2004). Как часто переходят в инвазивный рак не пальпируемые DCIS, выявляемые только с помощью маммографии, остается неясным. Результаты испытаний Канадского скрининга показали, что обнаружение и последующее лечение DCIS не привело к сокращению частоты возникновения инвазивного РМЖ на протяжении 11 лет наблюдения. Современные работы свидетельствуют о том, что прогноз DCIS в значительной мере определяется степенью ее злокачественности. Поэтому скрининг может представлять большую пользу женщинам с определенными формами DCIS, например, с опухолями 2-3 степеней злокачественности. Для других форм DCIS остается открытым вопрос, перевешивает ли потенциальная польза их обнаружения при скрининге побочный эффект (тревога, ненужная операция, лучевая терапия).

Среди других проблем, связанных с применением маммографии, обсуждается ее лучевое канцерогенное воздействие на ткань молочной железы. Воздействие радиации – известный фактор риска развития РМЖ. Величина поглощенной дозы радиации на ткань молочной железы на современных маммографах обычно ниже 3 mGy, а доза радиации на щитовидную железу и другие органы вообще незначительная. Риск радиационно-индуцированного РМЖ снижается с возрастом, и особенно низок у постменопаузальных женщин. В модели, основанной на предположении линейной зависимости риска РМЖ от дозы радиации, число смертельных исходов от радиационно-индуцированного РМЖ равнялось 10-50 на 1 млн. регулярно участвующих в скрининге (среди женщин старше 50 лет, прошедших 10–20 скрининговых процедур). Эти цифры можно сравнить с 30–40 тыс. смертельных исходов от РМЖ за этот же временной отрезок среди женщин старше 50 лет на 1 млн. из общей популяции (IARC, 2002). При этом 10–15 тыс. смертей можно было бы избежать с помощью маммографического скрининга. Если скрининг начинается в возрасте 40 лет, число радиационно-индуцированных РМЖ достигает 100-200 на 1 млн. женщин, участвующих в скрининге. В целом можно утверждать, что величина риска по сравнению с пользой скрининга крайне незначительна, если его начинать с 50-летнего возраста. Риск выше при начале скрининга в возрасте 40 лет.

Анализ типа «стоимость-эффективность» различных программ скрининга показал, что стоимость «спасенного года жизни» колеблется от 3 до 8 тыс. евро, если скрининг касается женщин 50-69 лет и повторяется каждые два года.

Качественно проведенный маммографический скрининг, не лишенный упомянутых проблем, приводит в конечном итоге к существенному (до 30%) сокращению смертности от рака молочной железы. Женщины, которые по различным причинам не принимают участия в маммографическом скрининге, должны быть информированы о том, что не существует других методов скрининга (физикальное обследование, самообследование), которые могли бы также эффективно снизить смертность от этого заболевания.

Профилактика рака молочной железы

Профилактика рака молочной железы подразделяется на первичную, вторичную и третичную.

Первичная профилактика– это предупреждение заболевания путем изучения этиологических факторов и факторов риска, охрана окружающей среды и уменьшение влияния канцерогенов на организм человека, нормализация семейной жизни, своевременное осуществление детородной функции, грудное вскармливание младенца, исключение браков при обоюдной онкологической отягощенности.

Вторичная профилактика– ранее выявление и лечение предопухолевых заболеваний молочных желез – различные формы мастопатии, фиброаденом, других доброкачественных опухолей и заболеваний, а также нарушений эндокринной системы, заболеваний женских половых органов, нарушение функции печени.

Третичная профилактика– предупреждение, ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов и метахронных новообразований.

Скрининг рака шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения популяционного скрининга. Это заболевание широко распространено и является важной проблемой здравоохранения, имеет надежно распознаваемую преклиническую фазу, длительный период развития, существуют возможности для дальнейшей верификации диагноза и методы эффективного лечения, и, наконец, существует надежный скрининг-тест – цитологическое исследование мазков, взятых из шейки матки и шеечного канала.

Теоретические обоснования цитологического скрининга РШМ были сформулированы в 40-х годах прошлого столетия. После классических работ Папаниколау было показано, что цитологический метод исследования является весьма чувствительным в диагностике предрака (дисплазий) и начального преклинического РШМ (карциномы in situ, микроинвазивного и скрытого инвазивного рака). Если с помощью цитологического метода обследовать всех женщин, то можно выявить больных с предраком и начальными стадиями рака, которые хорошо поддаются лечению, и таким образом предотвратить развитие у них инвазивного рака. Выявление заболевания в преклинической фазе дает возможность излечить больных «сберегающими» методами, сократить сроки их лечения, снизить случаи инвалидизации и смертности, т. е. имеет также и экономический эффект.

источник

В современной профилактической онкогинекологии выдвинута концепция двухэтапной системы обследования. На I этапе производится первичное выявление (скрининг). На II этапе методы углубленной диагностики применяются при подозрении на предрак или рак органов репродуктивной системы.

На I этапе (первичное выявление) проводят: собирание анамнеза, общий осмотр, обследование молочных желез, осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах, цитолoгическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, цитогормональное исследование мазков из бокового свода влагалища, бимануальное ректовагинальное исследование, при показаниях — цитологическое исследование эндометриального аспирата, формирование групп риска по раку эндометрия, яичников и молочной железы.

На основании клинико-цитологической информации отбираются женщины, которым показано более углубленное обследование. Оно обычно заключается в применении комплекса диагностических методик по принципу «от простого к сложному».

Эксперты ВОЗ сформулировали условия для популяционного скрининга:
1. Заболевание, являющееся предметом изучения, должно быть важной проблемой здравоохранения.
2. Должно существовать эффективное лечение выявленного заболевания.
3. Должны иметься возможности для дальнейшей верификации диагноза.
4. Заболевание должно иметь надежно распознаваемую преклиническую фазу.
5. Должен существовать надежный скрининг — тест, регистрирующий эту фазу.
6. Метод обследования должен быть приемлем для популяции (не давать побочных осложнений).
7. Развитие заболевания от преклинической до клинической фазы должно быть достаточно длительным.
8. Необходима общепринятая стратегия лечения выявленных больных.
9. Затраты на больных, включая уточнение диагноза и лечение, должны быть экономически оправданы в отношении общих затрат национальной службы здравоохранения.

Можно прямо сказать, что среди всех злокачественных опухолей только скрининг РШМ удовлетворяет всем рскомендованным ВОЗ условиям.

Общее представление о качестве и возможной эффективности популяционного скрининга дает уровень его достоверности, который выражается в рекомендованных ВОЗ показателях чувствительности, специфичности, предсказуемом значении положительного и отрицательного тестов и показателя частоты выявления заболевания. Чувствительность теста — это показатель его возможности идентифицировать заболевание, а специфичность — определение лиц, не страдающих этой опухолью.

Предсказуемое значение — это процент верифицированных случаев опухоли или здоровых среди лиц с положительными и отрицательными тестами. Частота выявления — число истинно положительных (гистологически верифицированных) больных раком на 1000 лиц, прошедших скрининг [Семиглазов В. Ф., 1983].

Многолетний опыт показывает, что профилактические осмотры без применения цитологического исследования могут снизить частоту выявления далеко зашедшего РШМ, но не в состоянии выявить предрак (дисплазию) и преклинические формы рака. В середине 60-х годов в СССР были созданы цитологические центры и появились исследования, посвященные первым итогам скрининга.

Достоверность цитологического скрининга достигла 98%, а среди ошибочных заключений преобладали ложноположительные. Реальное снижение показателей заболеваемости и смертности под влиянием скрининга достигается только при непременном условии регулярного цитологического обследования большинства женской популяции (80%) в возрасте старше 20 лет.

Скрининг предусматривает:
1. Организацию учета (желательно с помощью компьютерной техники) женской популяции старше 20 лет в данном регионе, создание специальных регистров прохождения цитологических исследований, системы приглашения женщин для скрининга, учета его результатов.
2. Определение стратегии скрининга, оптимальных интервалов возраста начала и окончании цитологических исследований.
3. Создание централизованных цитологических лабораторий, что обеспечивает высокое качество диагностики.
4. Организацию системы оповещения женщин с подозрительными или позитивными результатами цитологического исследования для проведения углубленной диагностики и лечения выявленных больных в определенных для этого стационарах.
5. Повышение онкологической квалификации гинекологов и усовершенствование знаний врачей-цитологов и лаборантов. Последние могут проводить проскрининг, т.е. отделение нормальных мазков от подозрительных и позитивных. Эту задачу в некоторых цитологических центрах (Латвийская ССР) решают с помощью автоматического цитоанализатора [Брамберга В. М., 1984].
6. Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения.

Наибольшее распространение получил цитологический скрининг среди работающих женщин, которые ежегодно проходят диспансеризацию. Организация скрининга затруднена среди неработающих женщин, в основном в возрасте старше 55 лет. Они приглашаются для профилактического обследования в женские консультации, расположенные по месту жительства.

В городских и сельских поликлиниках функционируют смотровые кабинеты, куда направляются женщины старше 20 лет, обратившиеся к специалистам любого профиля. В смотровых кабинетах работают квалифицированные средние медицинские работники, обученные в онкологических учреждениях. Они осматривают кожу, молочные железы, берут мазки с поверхности эктоцервикса и эндоцервикса для цитологического исследования.

Важная роль в ранней диагностике и профилактике РШМ принадлежит врачам женских консультаций. Они обязаны проводить цитологический скрининг всем гинекологическим больным, обращающимся по поводу сохранения или прерывания беременности, гормональной или внутриматочной контрацепции. Важное значение в стратегии скрининга имеет определение оптимальных возрастных границ, и интервалов между обследованиями.

В СССР принята точка зрения [Серебров А.И., 1968; Бохман Я.В., 1976] о желательности начинать скрининг с 20-летнего возраста. Время окончания скрининга находится в интервале 61—65 лет при условии негативных цитологических данных двух предшествовавших обследовании. В СССР цитологические исследования чаще всего проводятся 1 раз в 2 года.

Не подлежат цитологическому скринингу только 3 категории женщин: 1) в возрасте до 20 лет; 2) в любом возрасте, не жившие половой жизнью; 3) перенесшие в прошлом экстирпацию матки. Все остальные должны включаться в скрининг-программы. Если у женщины определяются факторы риска РШМ, то интервалы между обследованиями не должны превышать одного года. По охвату женщин цитологическим скринингом лучше обстоит дело в европейской части страны: Латвии, Украине, Молдавии, Ленинградской, Калининской и других областях, Удмуртской АССР. В указанных регионах цитологическим скринингом охватывается 60—80% женщин от 20 до 60 лет.

Так, например, в Латвийской ССР этот показатель равен 75% по отношению ко всей женской популяции старше 18 лет. Программа массового скрининга введена с 1968 г., когда интенсивный показатель заболеваемости составлял 31,7 на 100 000 женщин; в 1970 г. он снизился до 26,5; в 1978 г. — до 23; в 1984 г. — до 16.8. Во всех возрастных группах до 55 лет снижение уровня заболеваемости статистически достоверно, а в возрасте старше 70 лет констатируется рост заболеваемости. В 1983 г. цитологическим скринингом было охвачено 562405 женщин.

Характерно, что частота умеренной и тяжелой дисплазии на протяжении 15 лет остается стабильной — 1,2 — 1 % по отношению ко всем обследованным, в то время как уровень выявления РШМ снизился от 0,12% до 0,07%. Смертность от РШМ среди женщин репродуктивного возраста сведена к минимуму, но остается стабильной в возрасте старше 70 лет [Табачник Б.И., 1985]. Меньшее развитие получили программы скрининга PШM в среднеазиатских и закавказских республиках, в Сибири и на Дальнем Востоке.

В Украинской ССР ежегодно 50 централизованных цитологических лабораторий проводят скрининг 10 млн. женщин. Эти тенденции благоприятны, но нельзя не признать, что темпы снижения заболеваемости и смертности в целом по стране недостаточно высокие. Для решения проблемы ранней диагностики и профилактики существует только один реальный путь — существенное улучшение организации и эффективности скрининга во всех регионах СССР. Для этого надо, прежде всего, во всех республиканских и областных центрах разработать программу ранней диагностики РШМ до 2000 года.

На основании установленной численности женского населения старше 20 лет и имеющихся возможностей цитологической службы необходимо принять приемлемую тактику скрининга применительно к особенностям различных регионов. Там, где цитологическая диагностика РШМ обстоит удовлетворительно, необходимо решить ряд проблем: обследование старших возрастных групп; селективный скрининг среди беременных, пользующихся контрацепцией; всех гинекологических и венерических больных.

В регионах со слабым развитием цитологического скрининга следует решить главную задачу: добиться обследования не менее 80% женщин старше 20 лет. При этом суть дела заключается не в количестве взятых мазков и цитологических исследований, на которые ссылаются в отчетах, а в числе обследованных женщин по отношению к точной цифре проживающих в данных городах, областях и республиках.

Цель профилактики и раннего выявления РШМ не будет достигнута, если ежегодно будут обследоваться одни и те же женщины, тогда как значительная часть популяции (в которую обычно попадают женщины из групп риска) выпадает из программы скрининга. Поэтому первоочередную задачу молено определить так: добиться не менее 80% охвата женщин старше 20 лет в течение ближайших 5 лет. За этот период у каждой женщины необходимо провести дважды цитологическое обследование.

источник