Скрининг рака молочной железы диссертация

Методологические аспекты, результаты и перспективы скрининга рака молочной железы в крупном административном регионе Призова Наталия Сергеевна

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Призова Наталия Сергеевна. Методологические аспекты, результаты и перспективы скрининга рака молочной железы в крупном административном регионе: диссертация . кандидата медицинских наук: 14.01.12, 14.02.03 / Призова Наталия Сергеевна;[Место защиты: Московский научно-исследовательский онкологический институт им.П.А.Герцена].- Москва, 2014.- 114 с.

Глава I. Обзор литературы 8

1.1 Определение понятия «скрининг» 8

1.2 История развития скрининга рака молочной железы в мире 11

1.3 Развитие маммологической службы в России 25

Глава II. Материалы и методы исследования 32

2.1 Клиническая характеристика материала исследования 32

2.2 Методы обследования молочных желез 38

2.3 Статистическая обработка данных 43

Глава III. Анализ особенностей организации и методологии скрининговых мероприятий по ранней диагностике рака молочной железы в Москве

Глава IV. Анализ результатов исследования 61

4.1 Анализ результатов проведения скрининга рака молочной железы в Москве с 2004 по 2012гг .

Практические рекомендации 92

Актуальность темы

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения как России, так и большинства других стран мира рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующую позицию. Ежегодные темпы прироста заболеваемости РМЖ в мире составляют 3,1% (Forouzanfar М.Н. et al, 2011). В 2012 году на территории города Москвы у населения в целом было выявлено более 39 тысяч злокачественных новообразований, из них практически каждый седьмой случай — РМЖ у женщин (87,5 на 100 тыс. населения в 2012 году) (Каприн А.Д. с соавт., 2014). РМЖ является одной из основных причин смерти женщин в возрасте старше 40 лет. В 2012 году в Москве от злокачественных новообразований умерло 24 024 человека, из них 2244 женщины от рака молочной железы (35,1 на 100 тыс. населения) (Каприн А.Д. с соавт., 2014).

РМЖ, диагностированный на ранних стадиях, характеризуется благоприятным прогнозом и высокими показателями безрецидивной и общей выживаемости: при I стадии пятилетний срок переживают 95-100% больных, при IV — 10-22% (Семиглазов В.Ф., 2003; American Cancer Society, 2013). Ранняя диагностика и адекватное лечение РМЖ с учетом биологических особенностей опухоли обеспечивают полноценную социальную реабилитацию больных.

Скрининг в настоящее время является основным методом доклинической диагностики рака. Скрининг (от англ. screening — «просеивание») — массовое периодическое обследование здоровых групп населения с целью выявления скрыто протекающего заболевания.

В течение многих лет для скрининга рака молочной железы предлагались различные методы: эпидемиологический, самообследование молочных желез, клиническое обследование молочных желез, рентгеномаммография, УЗИ и другие. Рентгеномаммография -безальтернативный скрининговый тест, приводящий к снижению смертности

от РМЖ: у женщин в возрасте 40-49 лет на 17%, у женщин в возрасте 50-69 лет на 30% через 5-7 лет и на 20% через 15-20 лет после начала маммографического скрининга (Семиглазов В.Ф. с соавт., 2001, Smith R.A. et al, 2012). Чувствительность маммографии у женщин старше 50 лет составляет 84-95%, а специфичность 90% (Karimi Р., 2013). Однако, некоторые авторы, являясь противниками скрининга, указывают на его отрицательные стороны: гипердиагностика и, как результат, избыточное лечение, вызывающее психологическую травму у женщин (Gotzsche Р.С. et al, 2011).

В России государственная маммографическая скрининговая программа, охватывающая всю страну, пока отсутствует. Существующие в стране скрининговые мероприятия по ранней диагностике РМЖ недостаточно эффективны, требуют усовершенствования и должного финансирования. Постоянно действующая скрининговая программа начала внедряться в Москве с 25 марта 1998 года, когда приказом Департамента здравоохранения впервые была утверждена подпрограмма «Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочных желез». Практическое же осуществление этой программы начато с 2004 года, после установки достаточного количества маммографов — 85 (в 2012 году — 113). Расчетное число маммографов на 1 млн. жителей не менее 12 (Корженкова ГЛ., 2010).

В Москве реализуемая скрининговая программа наиболее систематизирована, что позволяет провести анализ ее результативности.

Цели исследования

Оценка методологических особенностей и эффективности проведения скрининга рака молочной железы в крупном административном регионе и разработка путей повышения его результативности.

Задачи исследования

Провести сравнительный анализ показателей заболеваемости и смертности от рака молочной железы женщин 40-60 лет в Москве до введения скрининга в период с 2000 по 2004 гг. и в процессе его осуществления с 2004 по 2012 гг.

Изучить методологические особенности скрининговых мероприятий, проводимых в Москве в период с 2004 по 2012 годы и предложить пути их усовершенствования.

Определить критерии качества реализуемого маммографического скрининга в Москве.

Дать комплексную оценку результатов проведения скрининговой программы по выявлению рака молочной железы в Москве.

Определить дальнейшую стратегию развития программы скрининга рака молочной железы и возможности ее реализации.

Научная новизна работы

Впервые проведена комплексная оценка результатов скрининговой программы по ранней диагностике рака молочной железы в Москве.

Впервые разработана анкета для пациенток с III и IV стадиями рака молочной железы с целью изучения их осведомленности о скрининге, значимости его прохождения.

Анкетирование пациенток с запущенными стадиями опухолевого процесса позволило впервые изучить причины поздней диагностики рака молочной железы в реальной клинической практике и разработать меры, направленные на их устранение.

Практическая значимость работы 1. Полученные результаты комплексного анализа скрининговых мероприятий по ранней диагностике рака молочной железы позволили доказать эффективность скрининговой программы, применяемой в Москве, и рекомендовать проведение аналогичных скрининговых программ в других субъектах Российской Федерации.

Предложены пути усовершенствования методики скрининга рака молочной железы.

На основании проведенного анализа предложена стратегия дальнейшего развития программы скрининга рака молочной железы в Москве.

Разработана анкета для изучения причин поздней диагностики рака молочной железы у женщин 40-60 лет, подлежащих скрининговой маммографии, с целью принятия мер, направленных на их устранение.

Положения, выносимые на защиту

Реализуемая в Москве скрининговая программа увеличивает показатель выявляемое больных с ранними стадиями рака молочной железы.

Проведение маммографического скрининга и своевременного лечения выявленной патологии приводят к снижению показателя смертности от рака молочной железы у женщин целевой группы.

Анализ результатов анкетирования больных с III и IV стадиями РМЖ позволил разработать меры для коррекции существующей скрининговой программы с целью повышения ее эффективности.

Апробация материалов диссертации и публикации

Апробации диссертации состоялись на заседании межкафедральной конференции факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» 18 сентября 2013 года и на заседании межотделенческой конференции ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России 12 ноября 2013 года.

Материалы диссертации представлены на 18 Всероссийской школе тематического усовершенствования «Основы клинической и эстетической маммологии» (Москва, 2013г.).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работы, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Перспектива экономического и социального развития страны тесно связана с эффективностью государственной демографической и социальной политики и зависит от мер, направленных на сохранение и увеличение трудового потенциала страны. Наряду повышением рождаемости стратегическим направлением является снижение смертности мужчин и женщин трудоспособного возраста от основных хронических неинфекционных заболеваний и увеличение числа сохраненных лет жизни [28].

Значимость раннего выявления онкологических заболеваний велика, поскольку именно оно определяет продолжительность жизни больного, успех или неуспех проводимого лечения. Скрининг сегодня является основным путем диагностики доклинического рака.

Скрининг (от англ. screening — «просеивание») — массовое периодическое обследование здоровых групп населения с целью выявления скрыто протекающего заболевания.

У любого скринингового метода есть как недостатки так преимущества. Преимущества очевидны. У некоторых пациентов ранняя точная диагностика и вмешательство приведут к улучшению прогноза. На этой стадии лечение может быть менее радикальным. Скудные ресурсы служб здравоохранения удастся сэкономить при лечении заболеваний до их прогрессирования, а лица с истинно-отрицательными результатами теста будут успокоены.

Недостатки более сложны. У пациентов, для которых прогноз не изменился, период заболевания будет более длительным, и они могут получать избыточное лечение. Возникают также затраты ресурсов на выявление большего числа заболеваний, связанные с проведением тестов, оплатой труда персонала и последующим лечением выявленных состояний. Некоторые пациенты с ложноотрицательными результатами будут необоснованно успокоены, а с ложноположительными будут испытывать по меньшей мере необоснованное беспокойство, а в худшем случае получат несоответствующее лечение. И, наконец, существует возможность, хотя и маловероятная, что скрининг-тест принесет вред [64, 81, 129].

В большинстве высокоразвитых стран созданы специальные структуры, занимающиеся разработкой, организацией и подведением итогов скрининговых исследований.

Всемирная организация здравоохранения в 1968 оду разработала руководство о принципам скрининга, о сих ор не утратившее актуальность [66, 77, 139]. Основные положения: заболевание должно представлять важную медицинскую проблему, быть широко распространенным и иметь большое социальное значение; должно существовать лечение заболевания; возможности диагностики лечения заболевания должны быть доступны; заболевание должно иметь скрытый период; должен существовать диагностический тст, позволяющий надежно выявлять заболевание в доклинической стадии; метод исследования должен быть приемлем для использования в популяции; скрининг должен приводить снижению смертности от данного заболевания в популяции; экономические расходы на раннюю диагностику должны быть ниже расходов на лечение больных с клиническими проявлениями заболевания; скрининг должен осуществляться непрерывно. С точки зрения Международного агентства по изучению рака (МАИР, Лион) рак молочной железы — «идеальная» опухоль для проведения популяционного скрининга [43, 114]. Это самая частая опухоль у женщин, особенно старше 50 лет. Из 10 млн. новых случаев злокачественных опухолей различных органов, выявляемых в мире, 10% приходится на молочную железу. Если оценивать только женскую популяцию, удельный вес рака молочной железы возрастает до 22%. В промышленно развитых странах удельный вес рака молочной железы еще выше — 27%. Но рак молочной железы также наиболее часто встречающаяся опухоль и в развивающихся странах [44].

Для качественного проведения маммографического скрининга по данным ВОЗ, необходимо [37]: 1) иметь парк современного диагностического оборудования: маммографы, в том числе цифровые маммографы, комплексы для стереотаксической биопсии не пальпируемых опухолей, ультразвуковые аппараты с изображением высокого разрешения; 2) активное участие в скрининге женского населения (не менее 70% от подлежащих обследованию); 3) на скрининговое обследование должны направляться только здоровые женщины, не предъявляющие жалоб на наличие опухоли в молочной железе; 4) возраст обследуемых: 50-69 лет; 5) наличие канцер-регистра, который позволяет проводить точный учет показателей заболеваемости и смертности.

Анализ вышеперечисленных показателей необходим ля оценки качества и разработки эффективных мер ля устранения недостатков проводимых скрининговых мероприятий. К сожалению, в настоящее время невозможно оценить количество повторных раундов скрининга у каждой женщины, количество обнаруживаемых интервальных раков и соблюдение женщинами сроков проведения маммографического обследования так как в Москве отсутствует единый электронный реестр для сбора и обработки данных скрининга рака молочной железы.

Выявляемость патологии при скрининге — это отношение количества случаев выявленных на маммограммах патологических изменений к количеству женщин в возрасте 40-60 лет, прошедших скрининговую маммографию. При выявлении патологических изменений на маммограммах важно оценить процент женщин, обратившихся в дальнейшем в окружные маммологические отделения для проведения уточняющей диагностики и удельный вес подтвержденной в итоге патологии. В настоящем исследовании вся найденная на маммограммах и подтвержденная морфологически патология по своему характеру делилась на следующие категории: узловые доброкачественные образования, фиброзно-кистозная болезнь, рак молочной железы и другая патология.

Выявляемость рака молочной железы при проведении скрининга – это соотношение количества выявленных скрининговой маммографией случаев рака молочной железы к количеству женщин в возрасте 40-60 лет, прошедших скрининг. Стандартный показатель определяется на 1000 обследованных в рамках скрининга женщин. Обнаруженный при скрининге и морфологически подтвержденный рак молочной мы классифицировали на рак in situ, I, II, III и IV стадии. Для оценки эффективности и целесообразности проводимого скрининга очень важен показатель выявляемости рака молочной железы на ранних стадиях. А также процентное соотношение случаев рака молочной железы, выявленных при маммографическом скрининге и выявленных при обращении самостоятельно, при наличии жалоб к количеству больных 40-60 лет с впервые выявленным раком молочной железы.

Чувствительность и специфичность — это термины, использующиеся для описания достоверности проводимого теста, в данном случае маммографии. Чувствительность теста определяется как процент лиц с заболеванием, у которых наблюдается положительные результаты теста . Чувствительность рассчитывается следующим образом [82]:

Знаменатель подразумевает суммарное количество как скрининговых раков, так и пропущенных и проявившихся позже за скрининговый интервал (ложноотрицательный результат маммографии). В данном случае ложноотрицательные результаты проявляются в виде интервальных раков. Причем, необходимо учитывать только ранние интервальные раки (выявляются в первый год после скрининга). Злокачественные новообразования, выявляемые в более поздние сроки (2-3 год), как правило, являются действительно возникшими уже после скрининга. Чем больше чувствительность теста , тем выше вероятность того, что тест выявит лиц с имеющимся заболеванием.

Специфичность теста определяется как процент лиц без заболевания, имеющих отрицательные результаты теста. Специфичность рассчитывается следующим образом [82]:

В ситуации со скрининговой программой в Москве вышеописанная стандартная формула определения чувствительности скрининговой маммографии не приемлема, поскольку корректное количество интервальных раков не известно. Поэтому в настоящем исследовании мы воспользовались другой формулой для рассчета ожидаемого количества злокачественных новообразований, которое возможно будет выявить пи скрининговом обследовании.

При расчетах были приняты во внимание продолжительность доклинического бессимптомного течения заболевания, в течение которого его уже возможно выявить при скрининговом обследовании и заболеваемость раком молочной железы в Москве в 2003 оду (предшествующему официальному введению скрининга).

Таким образом, ы оценили чувствительность скрининговой маммографии по следующей формуле: S = P/I MST, где: S (sensitivity) — чувствительность скрининговой маммографии; P (prevalence) — показатель выявляемости рака молочной железы среди женщин, прошедших скрининг (на 1000 обследованных); I (incidence) — заболеваемость раком молочной железы на 1000 женщин 40 60 лет за год до начала скрининга (то есть в 2003 году); MST (mean sojourn time) – продолжительность доклинического бессимптомного течения заболевания.

В среднем процент выявления ранних стадий при проведении диагностической маммографии составляет 45,5%, то при скрининговой маммографии данный показатель равен 96%. Согласно этим данным, можно сделать вывод о целесообразности проведения скрининга рака молочной железы и необходимости увеличения проведения информационно-просветительной работы среди населения о РМЖ.

На диаграмме №8 отображена доля скрининговой маммографии в обнаружении рака молочной железы и доля диагностических мероприятий, проводимых при самостоятельном обращении женщин 40-60 лет в период с 2004 по 2012 годы в Москве.

Диаграмма 8. Доля скрининговой маммографии в общем количестве маммографических обследований в Москве с 2004 по 2012 гг., в %. К сожалению, в среднем только 44% случаев рака молочной железы выявляется при проведении скрининговой маммографии. В остальных же 56% случаев, рак молочной железы диагностируется при самостоятельном обращении женщин 40-60 лет к маммологу при наличии жалоб.

В рамках нашего исследования представляет определенный интерес анализ эпидемиологических особенностей рака молочной железы в Москве и влияние начала скрининговой программы на эти показатели. П оказатель смертности на 100 тыс. населения от рака молочной железы у женщин 40-60 лет в городе Москве имеет неуклонную тенденцию к снижению. С 2000 по 2004 гг. данный показатель снизился с 48 до 41,9 (на 12,7%, p 10-5), а с 2004 года, после начала осуществления скрининга РМЖ, по 2012 с 41,9 до 31,9 (на 23,9%, p 10-5). Этому может способствовать внедрение маммографического скрининга, за счет выявления заболевания на ранних стадиях, более раннего начала адекватного лечения и , как результат, увеличения выживаемости. Показатель заболеваемости остается на высоком уровне (диагр. 10).

Диаграмма 10. Динамика заболеваемости и смертности больных РМЖ 40-60 лет в Москве (на 100 тыс. женского населения).

Для сравнения, у женщин 60-69 лет, проживающих в Москве и не включенных скрининговую программу о ранней диагностике рака молочной железы не наблюдается снижения показателя смертности, наоборот показатели заболеваемости и смертности неуклонно растут в данной возрастной категории (диагр. 11). 238,3

Доля больных с III—IV стадиями заболевания (показатель запущенности) среди всех впервые заболевших традиционно является одним из ключевых индикаторов состояния онкологической помощи населению. После начала скрининговых мероприятий показатель запущенности рака молочной железы у женщин 40-60 лет в городе Москве снизился с 34,3% в 2004 году (36,3% в 2000 году) до 29,6% в 2012 году (р 10″5) (диагр. 12).

Индекс накопления контингентов — соотношение состоящих на учете на конец отчетного года к числу взятых на учет в отчетном году. Увеличение индекса накопления контингентов связано не только с ростом заболеваемости, но и с увеличением продолжительности жизни онкологических больных. С 2004 года в Москве наблюдается явная положительная динамика в виде увеличения индекса накопления контингентов с 8,6% до 11,5% (р 10″ 0(ди агр. 1 4). 12 10 ,5 8 8,5 9 8,6 8,3 7,9 8,3 8,2 8,7 8,8 8,9 9,1 9,5 6 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 «индекс накопления контингентов Диаграмма 14. Динамика индекса накопления контингентов с 2000 по 2012гг 4.2 Анкетирование

В рамках данной диссертационной работы разработана анкета-опросник (приложение №8). Эффективное использование анкетно–опросного метода -один из основных этапов получения медицинской информации, необходимой для оценки проводимых м ероприятий по ранней диагностике заболеваний молочных желез. Целью анкетирования стал анализ причин запущенности (поздней диагностики) рака молочной железы у женщин, подлежащих маммографическому скринингу в Москве.

Исследование проводилось в ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Минздрава России на базе отделения общей онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи и отделения химиотерапии и в ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер № 1 Департамента здравоохранения города Москвы» на базе хирургического отделения №1.

Возраст, охваченных исследованием, колебался от 40 до 60 лет. Средний возраст составил 52,5 года. Возрастная группа 40 — 44 года составила 12,5% (25 женщин), в возрасте 45-49 лет 17,5% (35 женщин), в возрасте 50-54 года 31,5% (63 женщины) и в возрасте 55-60 лет 38,5% (77 женщин) (диагр. 15). Таким образом, наибольший показатель удельного веса среди анкетируемых женщин пришелся на возрастную группу 55–60 лет (38,5%).

За исследуемый период 38,2% женщин, прошедших скрининг, выявлены патологические изменения на маммограммах. Все женщины с выявленной пи скрининге патологией были направлены окружные маммологические отделения КДЦ для уточняющей диагностики.

Лишь 83,8% женщин с выявленной при маммографическом скрининге патологией обратились для дообследования в окружные маммологические отделения. Данный показатель увеличился с 78,1% в 2004 году до 89,4% в 2012 году. Из числа женщин, обратившихся в маммологические отделения, патология была подтверждена в среднем в 89,3% случаев.

За исследуемый период реализации скрининга у 83,5% из числа женщин с подтвержденной патологией молочных желез, была выявлена диффузная мастопатия. В 10,3% случаев были обнаружены узловые доброкачественные образования. Рак молочной железы был выявлен у 0,7% женщин и у 5,5% обнаружена другая патология Обнаружение доброкачественных заболеваний молочных желез посредством скрининговой программы также имеет большое значение, в виду их своевременного лечения и профилактики рака молочной железы. Для этого женщин с обнаруженными доброкачественными заболеваниями молочной железы ставят на учет к маммологам.

Всего за девятилетний период проведения скрининга РМЖ в Москве было выявлено 7992 случая рака молочной железы. В 2004-2012 годах с помощью скрининга выявлено 96 больных с раком in situ (1,2%), 3276 больных с I стадией РМЖ (41%), с II стадией обнаружено 4313 человек (54%), С III стадией — 279 (3,5%), c IV стадией — 28 (0,3%).

Показатель выявления рака молочной железы при скрининге в Москве составил в среднем 2,2 на 1000 обследованных.

Чувствительность скрининговой маммографии составила 88%. Отмечена положительная динамика в виде увеличения числа пациенток с выявленной первой стадией заболевания и уменьшения запущенных стадий рака (показатель запущенности РМЖ у женщин 40-60 лет в Москве снизился -5 с 34,3% в 2004 году до 29,6% в 2012 году, p 10 ). Одногодичная -5 летальность снизилась с 9,7% в 2004 году до 8,1% в 2012 году (p 10 ). Индекс накопления контингентов существенно вырос с 8,6% до 11,5% (p ).

Показатель смертности женщин 40-60 лет от рака молочной железы в Москве с 2004 по 2012 гг. снизился на 23,9 % (p 10 ), что является главным индикатором эффективности проводимых скрининговых мероприятий.

Для усовершенствования программы скрининга по ранней диагностике РМЖ, по нашему мнению необходимы следующие нововведения: создание единой электронной базы для сбора и обработки данных; увеличение возраста обследуемых до 69 лет; добавление клинического обследования молочных желез скрининговую программу; выполнение маммографии в двух проекциях: косой и прямой; использование шкалы BIRADS для стандартизации интерпретации результатов визуализации молочных желёз; двойной контроль прочтения мамограмм. Усовершенствование скрининговой программы возможно в случае прежде всего ее адекватного финансирования. В рамках данной диссертационной работы разработана анкета-опросник для изучения осведомленности пациенток с III и IV стадиями рака молочной железы о скрининге, значимости его прохождения и анализа причин запущенности (поздней диагностики) рака молочной железы у анкетируемых женщин.

По результатам анкетирования можно сделать вывод о том, что 86% случаев поздней диагностики рака молочной железы можно было бы избежать (11,5% субъективные ошибки и 74,5% нарушение сроков и порядка проведения скрининговых программ обследования) путем организационно-методической работы среди населения и контроля выполнения медицинским персоналом ЛПУ приказа №5 “О дальнейшем совершенствовании организации мероприятий о реализации подпрограммы “Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочных желез”.

Ежегодное увеличение охвата скринингом рака молочной железы целевой группы населения путем различных активных организационных мероприятий способствует увеличению выявляемости рака молочной железы на ранних стадиях этого заболевания и, как следствие, проведению своевременного лечения и снижению смертности от данной патологии. Необходимо постоянно проводить санитарно-просветительскую работу среди населения, заниматься пропагандой эффективности ранней диагностики РМЖ, создавать именные приглашения для женщин 40-60 лет, построить скрининговые центры для более удобного и быстрого прохождения женщинами обследования. Также можно рассмотреть вопрос о введении обязательной диспансеризации женщин-госслужащих, о снижении налогового бремени для социально-ответственных работодателей, обеспечивающих ежегодные профилактические осмотры, включающие маммографию, для своих сотрудниц.

Таким образом, ц ели маммографического скрининга могут быть достигнуты только при его должной организации, высоком качестве проведения, активном участии населения в скрининге, применении современной высокочувствительной техники, точной последующей диагностике выявленных опухолей, проведении своевременного лечения.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему: МАММОГРАФИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН ИНДИИ.

1.1. Эпидемиологическая характеристика рака молочной железы.

1.2. Общая характеристика факторов риска развития рака молочной железы.

1.3. Факторы, достоверно повышающие риск развития рака молочной железы.

1.4. Генетические факторы риска развития рака молочной железы.

1.5. Потенциальные факторы риска развития рака молочной железы.

1.6. Понятие скрининга рака молочной железы.

1.7. Основные индикаторы эффективности скрининга.

1.8. Показатели, определяющие ход скрининга.

1.9. Основные методы скрининга рака молочной железы.

1.10. Рентгеновская маммография.

1.11. Методы лучевой диагностики, не получившие широкого распространения в скрининге рака молочной железы.

Глава 2. Клинический материал и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных и методов исследования.

2.2. Характеристика основных факторов риска развития рака молочной железы и распределение этих факторов среди обследованных женщин.

2.3. Описание методики выявления и выделения мутаций семейства генов BRCA.

2.4. Клиническое обследование.

2.5. Рентгеновская скрининговая маммография.

2.6. Ультразвуковое исследование молочных желез.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Злокачественная и доброкачественная патология молочной железы, выявленная при маммографическом скрининге.

3.2. Роль факторов риска развития рака молочной железы в маммографическом скрининге.

3.3. Роль рентгенологической плотности тканей молочной железы в маммографическом скрининге рака.

3.4. Диагностическая ценность маммографии при скрининге рака молочной железы в разных возрастных группах.

3.5. Мутации BRCA1 и BRCA2 при РМЖ, диагностированном в ходе маммографического скрининга.

Введение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Сони, Матхев ., автореферат

В большинстве стран мира неуклонно растет заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) [49, 128, 174, 211, 296].

В последние годы в ряде государств Северной Европы и Америки отмечается тенденция к снижению встречаемости этого заболевания. Это снижение отмечается на фоне активного внедрения государственных программ маммографического скрининга РМЖ и изменения тактики проведения заместительной гормональной терапии в менопаузальном периоде у женщин [71, 159, 170, 211].

Около 45% из более чем миллионного ежегодного прироста заболеваемости РМЖ и 55% случаев летального исхода приходится на развивающиеся страны [62, 63, 74, 112, 134, 151, 241].

В крупных городах Индии заболеваемость РМЖ максимальная, например в Мумбаи или Тируванантапураме она составляет 27,5% и 27,1% соответственно. Пик заболеваемости в 2004-2006 гг. приходился на возрастную группу 45-49 лет — 19,4% из всех заболевших РМЖ. В рамках формирования национального канцер-регистра Индии, выяснилось, что в 2006 г. РМЖ составил 30,1% из всей онкологической заболеваемости [175]. В течение последних 25 лет в Индии увеличивается заболеваемость РМЖ среди женщин в возрасте 30-40 лет с 7% до 16%. В этой возрастной группе чаще развиваются формы РМЖ, связанные с мутациями семейств генов, типа BRCA и, так называемый, тройной негативный РМЖ, отличающийся более тяжелым течением [269].

Причины роста числа женщин, имеющих патологию молочной железы, многочисленны и связаны с наличием факторов риска. Во многом они объясняются значительными изменениями стиля жизни современных женщин, включая характер питания, наличие вредных привычек и сопутствующих заболеваний [3, 61, 30, 35, 71, 241, 267].

В течение длительного времени изучается вопрос наследственной предрасположенности к развитию РМЖ, ведется активное изучение генетических механизмов наследования предрасположенности к РМЖ и роль этих механизмов в прогнозе заболевания [73, 158, 189, 299, 309].

Факторы риска рекомендуется разделять на две большие группы: достоверные факторы и потенциальные, повышающие риск развития РМЖ [23].

К достоверным факторам риска относятся пол, возраст, менструальный статус, гормональные факторы, семейный и собственный онкологический анамнез, ионизирующая радиация, алкоголь, генетические факторы; к потенциальным факторам риска РМЖ относятся избыточная масса тела и ожирение, гипотиреоз, гепатопатии, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, медицинские аборты, инсоляция во время активной физической деятельности. Роль многих из них активно обсуждается в научной литературе [31, 83, 119, 223, 241].

Риск развития РМЖ выше у женщин получающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ), особенно длительную. Характерно, что при полной отмене ЗГТ риск постепенно снижается и через пять лет после отмены становится несущественным [108]. Важная роль при этом принадлежит не только балансу между эстрогенами и прогестероном, но и между эстрогенами и андрогенами [259].

Большинство авторов подчеркивает важную и глубокую роль патологии менструального цикла, как фактора риска развития РМЖ [9, 25, 106, 233, 182, 306, 320, 230].

Роль онкологического анамнеза в формировании риска РМЖ связана с генетическими механизмами его возникновения и развития. Важно отметить роль РМЖ и рака яичника в анамнезе вследствие практически общих генетических механизмов возникновения мутации ВЯСА и ряда других генов [54, 299, 309].

Прием алкоголя также влияет на риск развития РМЖ. Встречаемость РМЖ у женщин, регулярно употребляющих алкоголь, увеличивается на 0,7 % на 100 женщин на каждую дополнительную дозу алкоголя Курение при этом на риск РМЖ влияет слабо [23, 108, 235, 288].

Мутации, ведущие к генетической нестабильности опухолевых клеток являются ключевым этапом онкогенеза, обеспечивающим неуклонную прогрессию опухолей [28, 303]. Наследственная форма РМЖ, связанная с носительством мутации в генах BRCA1/2, составляет около 20-30%. Вопрос о точной распространенности мутаций различных генов из семейства BRCA среди пациенток с РМЖ остается открытым [22, 32, 33, 52].

В Индии чаще всего фиксировались мутации BRCА 1. Мутации BRCА 2, ассоциированные с РМЖ, представлены преимущественно мутацией BRCA 2 6079delAGTT [246, 263, 264, 299, 300]. Вопросы распространения мутаций BRCA среди женщин страдающих РМЖ, практически не рассматриваются в доступной научной литературе из Индии.

Согласно данным крупных эпидемиологических исследований, повышение индекса массы тела (ИМТ) вызывает повышение риска развития РМЖ. Особенно сильно проявляется данная закономерность в менопаузальном и постменопаузальном периодах. При ожирении резко ухудшается прогноз заболевания [20, 31, 84, 107, 185, 187, 285]. В связи с этим указанный фактор риска РМЖ постепенно приобретает значимость и в Индии, однако изучен пока недостаточно [274].

Гиперинсулинемия при сахарном диабете 2 типа тесно взаимосвязана с обменом женских половых гормонов и влияет на риск развития РМЖ независимо от гормонального статуса опухоли [143]. Однако есть мнение, что сахарный диабет и гиперинсулинемия не влияют на заболеваемость РМЖ [101].

Данных о непосредственном влиянии артериальной гипертензии на риск развития РМЖ недостаточно для формирования четкого вывода, но некоторые авторы обращают внимание на то, что длительное тяжелое течение артериальной гипертензии может увеличивать риск [92, 136, 192].

Рентгенологическая плотность тканей молочной железы является важным фактором риска развития РМЖ. Выявлено увеличение риска РМЖ у женщин с молочными железами высокой плотности [75, 249, 292, 306].

Отмечается стимулирующее влияние гипотиреоза на рост и развитие уже возникшего рака [9, 186, 204]. Однако есть указания об отсутствии влияния гипотиреоза на риск развития РМЖ [72].

Неалкогольный стеатоз печени может быть ассоциирован с РМЖ [261] и оказывает умеренный стимулирующий эффект на развитие РМЖ [279]. В большинстве публикаций, обсуждается не риск развития, а влияние лечения РМЖ на состояние печени [64, 179, 222].

Искусственное прерывание беременности вызывает неравномерные резкие регрессивные изменения железистой ткани молочной железы, что может явиться пусковым моментом для формирования диффузной мастопатии и повысить риск развития РМЖ [25, 98, 191].

Риск развития РМЖ статистически значим только среди женщин с более чем двумя медицинскими абортами в анамнезе [248]. Friedman Е. и соавторы [133] утверждают, что медицинские аборты могут даже несколько понижать риск развития РМЖ у пациенток с мутациями BRCA2. В целом существует мнение, что фактическое влияние медицинских абортов на риск развития РМЖ, еще предстоит оценить [310].

Влияние длительной инсоляции при активной физической работе активно обсуждается в литературе, причем нередко приводятся противоположные мнения [69, 152, 190, 207, 235].

Краеугольным камнем в борьбе против РМЖ является его раннее выявление с помощью скрининга для улучшения результатов лечения и выживаемости [62, 63, 151, 319].

В результате проведенных исследований было доказано, что проведение маммографического скрининга через несколько лет приводит к снижению смертности от РМЖ [48, 130, 276, 286, 321].

Скрининговые исследования проводятся также и в развивающихся странах, в том числе в Индии, но чаще они основаны только на клиническом обследовании молочных желез [131, 188, 229, 257, 262, 275, 289, 317]. В то время как признанным, наиболее эффективным скрининговым методом является рентгеновская маммография в прямой и косой проекциях [27, 29, 59, 121, 130, 155, 200, 220, 273, 266, 276, 286, 315].

Во избежание, как чрезмерного ограничения обследуемых женщин, так и создания неоправданно крупных обследуемых контингентов, крайне важно правильное формирование исследуемой группы населения и адекватное установление периодичности скринингового обследования [38, 49, 62, 63, 134, 147, 151, 210, 226, 319].

Активно обсуждается вопрос оптимального возраста для начала маммографического скрининга РМЖ. Ряд авторов считает целесообразным начинать маммографический скрининг с 40 лет [44, 46, 123, 125, 226, 228, 286]. Но отмечается, что именно в возрастной группе 40-49 лет уровень ложно-положительных результатов был наиболее высоким [173].

Ряд авторов указывает на важность проведения скрининга РМЖ в возрастной группе 35-39 лет, особенно в популяции женщин, подверженных воздействию факторов риска развития РМЖ, поскольку именно в этой группе возможно развитие наиболее злокачественных и опасных форм РМЖ [18, 184, 314]. Некоторые авторы не рекомендуют проводить скрининг РМЖ у женщин младше 40 лет, за исключением случаев с достоверным семейным анамнезом [47]. Во многих исследованиях скрининг РМЖ начинался с 50 лет. Начало участия в скрининге связано со вступлением в возраст наибольшего риска развития РМЖ [15, 36, 171,297].

Возраст окончания скрининга также активно обсуждается. Во многих работах и рекомендациях скрининг РМЖ заканчивается в возрасте 70-74 лет [26, 29, 123, 228, 297]. Другие авторы рекомендуют проводить скрининг до 84 лет и старше [44, 125, 155, 197].

На территории России наиболее обширная скрининговая программа по ранней диагностике РМЖ в настоящее время проводится в Москве. Работа по данному направлению в столице была начата в 1998 г., однако полномасштабный скрининг реализуется с 2004 г. В комплекс мер входит обязательная маммография в возрастной группе 40-60 лет 1 раз в 2 года. В период с 2004 по 2007 г. маммографический скрининг проведен у 1 328 570 женщин. У 3311 (0,2% всех обследованных) выявлено злокачественное новообразование молочной железы. Больные в возрасте 40-60 лет составляют 43,2% всех больных с данной патологией, а в возрасте 60-69 лет — 24,6%. Поэтому в будущем планируется расширение границ скрининга до 69 лет [46].

Актуальность многолетнего скрининга РМЖ с определением и обоснованием оптимальных возрастных рамок и периодичности скрининга, учитывая наличие у женщины факторов риска развития РМЖ, а также установление частоты встречаемости мутаций семейства генов BRCA среди пациентов с РМЖ, выявленном при маммографическом скрининге не вызывает сомнений и имеет большое медицинское и социальное значение. Проведение его позволит разработать алгоритмы маммографического скрининга РМЖ в зависимости от наличия факторов риска и возраста женщины.

Эти аргументы и послужили основанием для планирования настоящего исследования.

Повышение эффективности использования маммографии в качестве скринингового теста у женщин подверженных факторам риска развития РМЖ и в популяции без факторов риска.

Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить эффективность скрининговой маммографиии в диагностике РМЖ у женщин в возрастных группах 35-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60-69 лет и старше 70 лет, подверженных действию факторов риска развития РМЖ в сравнении с популяцией без факторов риска.

2. Определить эффективность скрининговой маммографии в диагностике РМЖ у женщин с разными категориями рентгенологической плотности тканей молочной железы по системе BIRADS.

3. Определить частоту встречаемости скоплений микрокальцинатов при протоковом РМЖ in situ с помощью скрининговой маммографии.

4. Определить частоту встречаемости мутаций семейства генов BRCA среди пациентов с РМЖ, выявленном при скрининговой маммографии.

Научная новизна исследования

На основании проведенных исследований впервые:

— изучены особенности эпидемиологии факторов риска развития РМЖ у женщин Индии;

— в ходе маммографического скрининга оценено влияние количества факторов риска на встречаемость и тяжесть течения РМЖ;

— определена чувствительность и специфичность скрининговой маммографии у женщин разных возрастных групп в рамках первого масштабного маммографического скрининга РМЖ в Индии;

— определена чувствительность и специфичность скрининговой маммографии в диагностике РМЖ у женщин в зависимости от категории рентгенологической плотности BIRADS;

— при маммографическом скрининге выявлена и обоснована зависимость от категории рентгенологической плотности BIRADS стадии РМЖ в соответствии с международной классификацией TNM;

— определена частота встречаемости микрокальцинатов по форме их скопления у пациентов с протоковым РМЖ при маммографическом скрининге;

— выявлена взаимосвязь между диагностикой поздних стадий РМЖ и мутациями ВЯСА1/2 у пациентов, проходивших маммографический скрининг.

Полученные результаты маммографического скрининга в Индии позволили определить оптимальную периодичность проведения скрининговой маммографии у женщин разных возрастных групп, подверженных действию факторов риска РМЖ в сравнении с популяцией без факторов риска.

Анализ результатов скрининговой маммографии с определением показаний к биопсии микрокальцинатов в зависимости от формы их скопления, позволил уменьшить количество неоправданных биопсий и хирургических вмешательств с диагностической целью.

Разработанный диагностический алгоритм позволяет проводить скрининг РМЖ у женщин в зависимости от наличия факторов риска и возраста женщины.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возможности маммографического скрининга РМЖ могут быть улучшены на основании выявления наиболее часто встречающихся факторов риска.

2. Скопления микрокальцинатов в тканях молочной железы не являются достоверным признаком внутрипротокового рака при скрининговой маммографии.

3. Раннее выявление мутаций генов ВЯСА1 и ВЫСА2 у пациенток младше 50 лет, страдающих РМЖ, диагностированном при маммографическом скрининге, может повысить точность прогноза течения заболевания и оптимизировать тактику лечения.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела радиологии медицинского центра имени Святого Иосифа, Индия, штат Керала, город Кочи, рентгенодиагностического кабинета маммографии УКБ №2 Клинического центра ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Состоялась 13 ноября 2012 года на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, включая 2 статьи в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Материалы диссертации доложены на VI Всероссийском национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» (Москва, 31.05. 2012 г.) и на Украинском конгрессе радиологов (Киев, 18.09. 2012 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов исследования, основных выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 32 таблицами. Указатель литературы включает 321 источник (61 отечественный и 260 зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему «МАММОГРАФИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН ИНДИИ.»

1. Чувствительность и специфичность скрииинговой маммографии в диагностике РМЖ у женщин в возрастной группе 35-39 лет составляет 55,5% и 65,3%, в возрастной группе 40-49 лет — 69,2 % и 76,9 %, в возрастной группе 50-59 лет — 78,6 % и 86,2 %, в возрастной группе 60-69 лет — 91,3 % и 93,4 %, в возрастной группе старше 70 лет — 95,2 % и 98,9 % соответственно.

Чувствительность и специфичность рентгено-сонографической диагностики РМЖ у женщин в возрастной группе 35-39 лет составляет 88,9 % и 95,2 % соответственно, в то время как только ультразвукового исследования — 66,7 % и 86,7 % соответственно.

2. Чувствительность и специфичность скрииинговой маммографии в диагностике РМЖ у женщин с категорией рентгенологической плотности BIRADS-1 составляет 97,1 % и 97,2 %, с категорией рентгенологической плотности BIRADS-2 — 93,1 % и 96,5 %, с категорией рентгенологической плотности BIRADS-3 — 69,6 % и 84,6 %, с категорией рентгенологической плотности BIRADS-4 — 47,6 % и 61,8 % соответственно.

3. Скопления микрокальцинатов в тканях молочной железы не являются достоверным признаком протокового рака in situ при маммографическом скрининге. Скопления микрокальцинатов являются маммографическим признаком протокового РМЖ in situ в 0,05 % наблюдений от всех случаев скоплений микрокальцинатов при инвазивных формах РМЖ и доброкачественных изменениях молочной железы.

Для протокового РМЖ наиболее характерна линейная и сгруппированная формы скопления микрокальцинатов, которые определяются в 33,3 % и 28,1 % наблюдений РМЖ соответственно.

4. Частота встречаемости мутаций семейства генов BRCA1 среди пациентов с РМЖ, выявленном при маммографическом скрининге женщин в возрастной группе 35-39 лет составляет 55,5 %, возрастной группе 40-49 лет — 34,6 %.

Мутации семейства генов ВЯСА2 среди пациентов с РМЖ, выявленном при маммографическом скрининге женщин в возрастной группе 35-39 лет не определялись.

Частота встречаемости мутаций семейства генов ВЯСА2 в возрастной группе 40-49 лет составляет — 7,7 %. У женщин остальных возрастных групп с РМЖ, выявленным при маммографическом скрининге, мутаций семейства генов ВЯСА не выявлено.

1. Женщинам, у которых при скрининговой маммографии выявлены микрокальцинаты линейной и сгруппированной формы скопления необходимо проведение биопсии патологического участка.

Женщинам, у которых при скрининговой маммографии выявлены микрокальцинаты сегментарной и смешанной формы скопления необходимо продолжить ежегодный маммографический скрининг с обязательным выполнением прицельного снимка патологического участка.

В случае увеличения количества микрокальцинатов и изменения формы их скопления, особенно на линейную и сгруппированную, необходимо проведение биопсии патологического участка.

2. Для решения вопроса о периодичности рентгено-сонографического обследования женщин в возрасте от 35 до 39 лет включительно, необходимо проведение анкетирования с целью определения факторов риска развития РМЖ. У молодых женщин, страдающих РМЖ, особенно в возрастной 35-39 лет целесообразно проводить исследование мутаций генов ВЯСА 1 и 2.

3. К основным достоверным факторам риска развития РМЖ следует относить особенности менструального цикла, заместительную гормональную терапию и семейный онкологический анамнез; к потенциальным факторам риска развития РМЖ следует относить аборты в анамнезе, избыточную массу тела, гипотиреоз и гипертоническую болезнь, которые необходимо вносить в анкету регистрации факторов риска развития РМЖ.

4. Маммографический скрининг РМЖ следует проводить ежегодно в возрастных группах 40-49 лет, 50-59 лет, 60-69 лет и старше 70 лет вне зависимости от наличия или отсутствия факторов риска развития РМЖ.

При наличии факторов риска развития РМЖ у женщин в возрастной группе 35-39 лет, целесообразно проведение ежегодного рентгено-сонографического обследования молочных желез, при отсутствии факторов риска — один раз в два года.

На основании вышеуказанных рекомендаций разработан диагностический алгоритм.

Рис. 27. Алгоритм обследования женщин в возрастных группах 35-39 лет и старше 40 лет, подверженных действию факторов риска РМЖ и без факторов риска.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему: Методологические аспекты, результаты и перспективы скрининга рака молочной железы в крупном административном регионе

Автореферат диссертации по медицине на тему Методологические аспекты, результаты и перспективы скрининга рака молочной железы в крупном административном регионе

ПРИЗОВА НАТАЛИЯ СЕРГЕЕВНА

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ СКРИНИНГА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КРУПНОМ АДМИНИСТРАТИВНОМ РЕГИОНЕ

14.01.12 — онкология 14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре урологии с курсом онкоурологии факультета повышения квалификации медицинских работников Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Каприн Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Гончаров Николай Гавриилович Официальные оппоненты:

Петерсон Сергей Борисович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Авксентьева Мария Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины факультета управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «15» апреля 2014 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.mnioi.ru ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России.

» Máj/Td— 2014 года. Ученый секоетаоь диссептационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

РМЖ, диагностированный на ранних стадиях, характеризуется благоприятным прогнозом и высокими показателями безрецидивной и общей выживаемости: при I стадии пятилетний срок переживают 95-100% больных, при IV — 10-22% (Семиглазов В.Ф., 2003; American Cancer Society, 2013). Ранняя диагностика и своевременное адекватное лечение РМЖ с учетом биологических особенностей опухоли обеспечивают полноценную социальную реабилитацию больных.

Скрининг в настоящее время является основным методом доклинической диагностики рака. Скрининг (от англ. screening — «просеивание») — массовое периодическое обследование здоровых групп населения с целью выявления скрыто протекающего заболевания.

1. Провести сравнительный анализ показателей заболеваемости и смертности от рака молочной железы женщин 40-60 лет в Москве до введения скрининга в период с 2000 по 2004 гг. и в процессе его осуществления с 2004 по 2012 гг.

2. Изучить методологические особенности скрининговых мероприятий, проводимых в Москве в период с 2004 по 2012 годы и предложить пути их усовершенствования.

3. Определить критерии качества реализуемого маммографического скрининга в Москве.

4. Дать комплексную оценку результатов проведения скрининговой программы по выявлению рака молочной железы в Москве.

5. Определить дальнейшую стратегию развития программы скрининга рака молочной железы и возможности ее реализации.

• Впервые проведена комплексная оценка результатов скрининговой программы по ранней диагностике рака молочной железы в Москве.

• Впервые разработана анкета для пациенток с III и IV стадиями рака молочной железы с целью изучения их осведомленности о скрининге, значимости его прохождения.

• Анкетирование пациенток с запущенными стадиями опухолевого процесса позволило впервые изучить причины поздней диагностики рака молочной железы в реальной клинической практике и разработать меры, направленные на их устранение.

Практическая значимость работы

1. Полученные результаты комплексного анализа скрининговых мероприятий по ранней диагностике рака молочной железы позволили доказать эффективность скрининговой программы, применяемой в Москве, и рекомендовать проведение аналогичных скрининговых программ в других субъектах Российской Федерации.

2. Предложены пути усовершенствования методики скрининга рака молочной железы.

3. На основании проведенного анализа предложена стратегия дальнейшего развития программы скрининга рака молочной железы в Москве.

4. Разработана анкета для изучения причин поздней диагностики рака молочной железы у женщин 40-60 лет, подлежащих скрининговой маммографии, с целью принятия мер, направленных на их устранение.

Положения, выносимые на защиту

• Реализуемая в Москве скрининговая программа увеличивает показатель выявляемое™ больных с ранними стадиями рака молочной железы.

• Проведение маммографического скрининга и своевременного лечения выявленной патологии приводят к снижению показателя смертности от рака молочной железы у женщин целевой группы.

• Анализ результатов анкетирования больных с III и IV стадиями РМЖ позволил разработать меры для коррекции существующей скрининговой программы с целью повышения ее эффективности.

Апробация материалов диссертации и публикации Апробации диссертации состоялись на заседании межкафедральной конференции факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» 18 сентября 2013 года и на заседании межотделенческой конференции ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России 12 ноября 2013 года.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работы, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 50

отечественных и 90 зарубежных источников. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками, 19 диаграммами и 14 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Информация о скрининге рака молочной железы с 2004 по 2012 годы получена из Управлений здравоохранения административных округов города Москвы в виде квартальных и годовых отчетов о реализации подпрограммы «Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочных желез».

С 2004 по 2012 годы маммографический скрининг проведен 3 751 004 здоровым женщинам в возрасте 40-60 лет, имеющих постоянную регистрацию в Москве.

Численность женского населения 40-60 лет города Москвы в 2011 году составляла 1832800 женщин. Скринингу подлежит 70% возрастной группы, так как в среднем 25% уже имеют какую-либо патологию молочных желез и не могут входить в скрининговую группу, а 5-10% женщин проходят диспансерное обследование в ведомственных поликлиниках и частных центрах. Таким образом, маммографическому скринингу в Москве подлежали 1282960 женщин 40-60 лет в 2011 году. Скрининговая маммография в Москве проводится один раз в два года, поэтому ежегодное число женщин, подлежащих скринингу составило 641480. В реальности же, согласно утвержденному плану, маммографическому скринингу в Москве ежегодно подлежало 500000 женщин в возрасте 40-60 лет, а с 2011 года 550000.

Для оценки качества реализуемых скрининговых мероприятий были проанализированы по годам отдельно и в целом за период с 2004 по 2012 гг. следующие показатели:

• охват скринингом рака молочной железы целевой группы населения,

• выявляемость патологии при проведении маммографического скрининга,

• выявляемость рака молочной железы при скрининге,

• выявляемость рака молочной железы на ранних стадиях при скрининге,

• чувствительность используемого теста (маммографии).

Под охватом скринингом целевой группы населения в данной работе подразумевалось отношение количества женщин, прошедших скрининговую маммографию к контингенту женщин 40-60 лет города Москвы, подлежащих скринингу рака молочной железы, согласно утвержденному плану.

В нашей работе, помимо охвата скринингом, оценивались в динамике с 2004 по 2012 годы такие данные, как:

• процент женщин, отказавшихся в лечебно-профилактическом учреждении от проведения скрининга и не взявших направление на маммографическое исследование;

• процент женщин, взявших направление на маммографическое исследование;

• процент женщин из числа направленных и взявших направление, пришедших на проведение скрининговой маммографии. Выявляемость патологии при скрининге — это отношение количества

случаев выявленных на маммограммах патологических изменений к количеству женщин в возрасте 40-60 лет, прошедших скрининговую маммографию. При выявлении патологических изменений на маммограммах важно оценить процент женщин, обратившихся в дальнейшем в окружные маммологические отделения для проведения уточняющей диагностики и удельный вес подтвержденной в итоге патологии. В настоящем исследовании вся найденная на маммограммах и подтвержденная морфологически патология по своему характеру делилась на следующие категории: узловые доброкачественные образования, фиброзно-кистозная болезнь, рак молочной железы и другая патология.

Выявляемость рака молочной железы при проведении скрининга — это соотношение количества выявленных скрининговой маммографией случаев рака молочной железы к количеству женщин в возрасте 40-60 лет, прошедших скрининг. Стандартный показатель определяется на 1000 обследованных в рамках скрининга женщин. Обнаруженный при скрининге и морфологически подтвержденный рак молочной железы мы классифицировали на рак in situ, I, II, III и IV стадии. Для оценки эффективности и целесообразности проводимого скрининга очень важен показатель выявляемое™ рака молочной железы на ранних стадиях, а также процентное соотношение случаев рака молочной железы, выявленных при маммографическом скрининге и при обращении самостоятельно при наличии жалоб к количеству больных 40-60 лет с впервые выявленным раком молочной железы.

В ситуации со скрининговой программой в Москве стандартная формула для определения чувствительности скрининговой маммографии не приемлема, поскольку корректное количество интервальных раков не известно. Поэтому в настоящем исследовании мы воспользовались другой формулой для рассчета ожидаемого количества злокачественных новообразований, которое возможно будет выявить при скрининговом обследовании.

Мы оценили чувствительность скрининговой маммографии по следующей формуле: S = P/PMST (Захарова H.A. с соавт., 2011), где:

• S (sensitivity) — чувствительность скрининговой маммографии;

• Р (prevalence) — показатель выявляемое™ рака молочной железы среди

женщин, прошедших скрининг (на 1000 обследованных);

• I (incidence) — заболеваемость раком молочной железы на 1000 женщин за

год до начала скрининга (то есть в 2003 году);

• MST (mean sojourn time) — продолжительность доклинического

бессимптомного течения заболевания.

Для отслеживания влияния скрининга на выявляемость рака молочной железы и смертность женщин 40-60 лет от данной патологии, нами проведено исследование изменений указанных показателей в Москве в течение периода с 2000 по 2012 годы включительно. Сведения о демографических данных, всех вновь выявленных случаях рака молочной железы и случаях смерти от рассматриваемой патологии в Москве, в период с 2000 по 2012 годы были получены по данным отчетов специализированных онкологических учреждений. Согласно постановлению Росстата № 520 от 27 декабря 2011 года, сдача годовых отчетов производится в отчетных формах №7 «Сведения о заболеваниях злокачественными образованиями» и № 35 «Сведения о больных со злокачественными новообразованиями». Для расчета стандартизованных показателей заболеваемости и смертности использован мировой стандарт возрастного распределения населения. Стандартизация проведена прямым методом.

Также в данной работе дана оценка таких показателей, как распределение больных по стадиям опухолевого процесса, запущенность, летальность в течение года с момента установления диагноза и индекс накопления контингентов.

В рамках данной диссертационной работы разработана анкета-опросник для изучения осведомленности пациенток с III и IV стадиями рака молочной железы о скрининге, значимости его прохождения и анализа причин запущенности (поздней диагностики) рака молочной железы у анкетируемых женщин.

Было проведено анкетирование 200 женщин, имеющих постоянную регистрацию в городе Москве, с III и IV стадиями рака молочной железы, находящихся на лечении в вышеуказанных учреждениях. Пациентки, до появления настоящего заболевания состоявшие на учете у маммолога в связи с доброкачественными заболеваниями молочных желез, в исследование не включались. Возраст, охваченных исследованием, колебался от 40 до 60 лет. Средний возраст составил 52,5 года. Наибольший показатель удельного веса среди анкетируемых женщин пришелся на возрастную группу 55-60 лет (38,5%).

Обследуемые женщины заполняли анкеты самостоятельно. С каждой пациенткой проводилась беседа. Выяснялось знакомо ли ей понятие скрининга рака молочной железы, рассказал ли врач (гинеколог, терапевт, хирург) в поликлинике по месту жительства о данной правительственной программе и об обязательном прохождении маммографии один раз в два года для женщин 40-60 лет, проводилось ли врачом клиническое обследование молочных желез и так далее.

Анализ особенностей организации и методологии скрининговых мероприятий по ранней диагностике рака молочной железы в Москве

Маммографический скрининг, проводимый в Москве, состоит из трех звеньев. Первое звено — городская поликлиника организует проведение скрининга среди женского населения на закрепленной территории, формирует активный вызов и направление на обследование, а также проводит учет результатов скрининга. В каждой поликлинике составлены списки женщин 40-60 лет, проживающих на закрепленной территории, которые ежегодно корректируются.

Второе звено — маммографический кабинет, в котором непосредственно выполняется маммографическое исследование. В настоящее время 58,5% маммографических кабинетов Москвы работают в две смены и 41,5% в одну смену. При работе всех маммографических кабинетов в две смены возможно обследовать 738000 женщин в год. Фактически же, учитывая, что 41,5%

маммографических кабинетов в городе Москве работают в одну смену, возможно ежегодно обследовать 582000 женщин. В маммографических кабинетах проводится как профилактическая скрининговая маммография (81,5%), так и диагностическая маммография (18,5%). Укомплектованность маммографических кабинетов города Москвы врачами-рентгенологами и рентген-лаборантами составило в 2012 году 86,7% и 93,3% соответственно.

Если у женщины на маммограмме не выявляется патология, то ей выдается об этом заключение и рекомендуется пройти очередное маммографическое обследование через два года.

В случае если при маммографии выявлена патология, женщина направляется в третье звено скрининга — окружное маммологическое отделение для проведения уточняющей диагностики. При выявлении рака молочной железы больная направляется для лечения в онкологическое учреждение.

Скрининговая программа по ранней диагностике рака молочной железы в Москве имеет следующие особенности:

• целевое население — здоровые женщины в возрасте 40-60 лет, имеющие постоянную регистрацию в Москве;

• межскрининговый интервал — 2 года;

• метод обследования — маммография, по одной косой проекции каждой молочной железы;

• заключение по маммограммам дается одним врачом-рентгенологом.

В структуре заболеваемости раком молочной железы в Москве женщины в возрасте до 40 лет составляют 4,1%, в возрасте 40-49 лет — 17,3%, 50-59 лет — 25,7%, 60-69 лет — 24,5%, более 70 лет — 28,4%. Скрининговая маммография проводится женщинам 40-60 лет (43% в структуре заболеваемости). На наш взгляд, актуально включение в скрининговую программу женщин в возрасте 60-69 лет (24,5% в структуре заболеваемости РМЖ). Необходимо отметить, что рекомендации различных медицинских организаций в отношении возраста начала маммографического скрининга и

интервала проведения различаются. В настоящее время имеется недостаточно данных для того, чтобы высказаться за или против проведения скрининговой маммографии у женщин в возрасте 40-49 лет (Сдвижков A.M. с соавт., 2010).

Клиническое обследование молочных желез не входит в скрининговую программу. Но, согласно многочисленным рандомизированным исследованиям, сочетание клинического обследования молочных желез с маммографией улучшает диагностику ранних стадий рака молочных желез. 5-10% опухолевых образований молочной железы выявляются при проведении клинического обследования и не определяются на маммограммах (Saslow D. et al., 2004).

Интервал между скрининговыми обследованиями в Москве составляет 2 года. Такой временной интервал считается наиболее приемлемым (Wai E.S. et al., 2004; White E. et al., 2005).

При проведении маммографического скрининга в Москве женщине производится по одному снимку каждой молочной железы в косой проекции. Для улучшения ранней диагностики РМЖ необходимо выполнять маммографию в двух проекциях: косой и прямой. Согласно исследованиям, при проведении маммографии только в косой проекции остаются необнаруженными до 24% злокачественных опухолей (Patnik J., 2004).

При оценке лучевых методов исследования молочных желез использование шкалы рентгенологической плотности BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) американской коллегии радиологов является обязательным при формировании заключений в США и странах ЕС. Основной целью создания системы BIRADS явилась разработка унифицированного языка интерпретации результатов визуализации молочных желёз не терпящего двоякого толкования и понятного как радиологам, так и клиницистам. В России система BIRADS используется далеко не во всех учреждениях и не является стандартом. По нашему

мнению, необходимость ее применения в России в качестве медицинского стандарта не вызывает сомнений.

По международным стандартам маммографические снимки каждой женщины должны оцениваться двумя независимыми специалистами, каждый из которых делает свое заключение. При несовпадении их мнений, снимки смотрит третий специалист и выносится окончательное решение. В норвежском исследовании с участием более миллиона скрининговых маммографии женщин в возрасте от 50 до 69 лет обнаружено, что в 23,6% случаев отозванных противоречивых исследований был диагностирован рак (1326 из 5611) (НоЫпс! Б. е1 а1., 2009). Однако, в Москве организация двойного прочтения маммограмм пока затруднительна, поэтому маммограммы оценивает только один врач-рентгенолог.

В настоящее время невозможно оценить количество повторных раундов скрининга у каждой женщины, количество обнаруживаемых интервальных раков и соблюдение женщинами сроков проведения маммографического обследования, так как в Москве отсутствует единый электронный реестр для сбора и обработки данных скрининга РМЖ. Создание и внедрение данной компьютерной программы будет способствовать более эффективному контролю результатов проведения скрининга и участия женщин в этом мероприятии.

Для усовершенствования скрининговой программы, проводимой в Москве, на наш взгляд необходимы следующие нововведения:

• создание единого электронного реестра для сбора и обработки данных;

• увеличение возраста обследуемых до 69 лет;

• добавление клинического обследования молочных желез в скрининговую программу;

• выполнение маммографии в двух проекциях: косой и прямой;

• использование шкалы ВШАББ для стандартизации интерпретации результатов визуализации молочных желёз;

• двойной контроль прочтения маммограмм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ результатов проведения скрининга рака молочной железы в Москве с 2004 по 2012 гг.

В Москве с первых же месяцев от начала скрининговой программы, осуществляется контроль активности реализации скрининга рака молочной железы на территории города Москвы в целом и по административным округам в частности. За исследуемый временной интервал в 1,5 раза (с 382783 в 2004 году до 566358 в 2012 году) увеличилось число женщин, направленных врачами городских поликлиник в маммографический кабинет для проведения скрининга РМЖ. Почти в 18 раз (с 6588 в 2004 году до 372 в 2012 году) уменьшилось количество женщин, отказавшихся от проведения скрининга и не взявших направление на проведение маммографического исследования. Эти положительные результаты, по всей видимости, получены благодаря улучшению информационно-просветительской работы среди населения о необходимости и порядке проведения скрининга рака молочной железы и организованному в ЛГТУ активному вызову женщин 40-60 лет на маммографический скрининг.

Отмечено значительное увеличение процента женщин, прошедших маммографию из числа направленных (с 66,7% в 2004 году до 94,6% в 2012 году) (диагр. 1).

2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 2008 г. 2009 г. 2010г. 2011г. 2012г. Диаграмма 1. Удельный вес женщин, прошедших маммографический скрининг, из числа направленных в период с 2004 по 2012 гг., в %.

Охват скринингом населения увеличился с 51,1% в 2004 году до 97,4% в 2012 году (диагр. 2).

Диаграмма 2. Охват скринингом рака молочной железы женщин 40-60 лет в Москве в период с 2004 по 2012 гг., в %

В среднем за исследуемый период реализации скрининга у 83,5% из числа женщин с подтвержденной патологией молочных желез, была выявлена диффузная мастопатия. В 10,3% случаев были обнаружены узловые доброкачественные образования. Рак молочной железы был выявлен у 0,7% женщин, что в абсолютных числах составило 7992 случая. У 5,5% обнаружена другая патология (диагр. 3).

■ узловые доброкачественные образования ■ мастопатия

8 3.5° о * РМЖ «■ Другая патология

Диаграмма 3. Структура патологий, выявленных при проведении скрининговой маммографии в Москве в 2004-2012 гг.

Основная задача скрининга — выявление доклинических стадий РМЖ, а именно рака in situ и I стадии заболевания. В период с 2004 по 2012 годы

выявлено 96 случаев рака in situ, что составляет 1,2% от общего числа вновь диагностированных злокачественных заболеваний молочных желез, что существенно ниже по сравнению со странами с хорошо организованным скринингом. Диагностика рака in situ сопряжена со многими трудностями. Редко рак in situ представляет собой пальпируемое образование и в подавляющем большинстве случаев (80%) выявляется только маммографически. До недавнего времени уточняющая диагностика непальпируемых маммографических изменений ткани молочной железы производилась с помощью эксцизионной биопсии. В настоящее время применяется стереотаксическая технология для удаления патологического образования ткани молочной железы как единого биопсийного неповрежденного тканевого препарата диаметром от 5 до 20 мм, что позволяет произвести адекватное гистологическое исследование. Более широкое внедрение в диагностику РМЖ стереотаксической биопсии позволит увеличить число вновь выявляемых случаев рака in situ.

В 2004-2012 годах с помощью скрининга выявлено 3276 больных с I стадией рака молочной железы, что составило 41% всех вновь выявленных случаев. С II стадией обнаружено 4313 человек (54%). С III стадией — 279 (3,5%), с IV стадией — 28 (0,3%) (диагр. 4).

Диаграмма 4. Распределение больных с РМЖ, выявленных при скрининге в Москве с 2004 по 2012 гг., по стадиям опухолевого процесса.

За девятилетний период проведения маммографического скрининга в Москве прослеживается положительная тенденция к увеличению выявляемое™ больных с раком in situ и I стадией рака молочной железы и снижению выявляемое™ женщин с более поздними стадиями (II, III, IV) РМЖ(р по медицине, диссертация 2014 года, Призова, Наталия Сергеевна

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы

Призова Наталия Сергеевна

Специальности: 14.01.12 — онкология;

14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Каприн А.Д.

д.м.н., профессор Гончаров Н.Г.

УЗИ — ультразвуковое исследование

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

АРМ — автоматизированное рабочее место

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

КДЦ — клинико-диагностический центр

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

СМИ — средства массовой информации

Глава I. Обзор литературы 8

1.1 Определение понятия «скрининг» 8

1.2 История развития скрининга рака молочной железы в мире 11

1.3 Развитие маммологической службы в России 25 Глава II. Материалы и методы исследования 32

2.1 Клиническая характеристика материала исследования 32

2.2 Методы обследования молочных желез 38

2.3 Статистическая обработка данных 43

Глава III. Анализ особенностей организации и методологии 44 скрининговых мероприятий по ранней диагностике рака молочной железы в Москве

Глава IV. Анализ результатов исследования 61

4.1 Анализ результатов проведения скрининга рака молочной железы в 61 Москве с 2004 по 2012гг.

Практические рекомендации 92

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения как России, так и большинства других стран мира рак молочной железы занимает лидирующую позицию [12, 46]. В 2010 году в мире было зарегистрировано более полутора миллиона новых случаев этой патологии. При этом в 1980 году данный показатель был почти в три раза ниже и составлял 640000. Соответственно, ежегодные темпы роста заболеваемости РМЖ в мире составляют 3,1% [75]. В 2012 году на территории города Москвы у населения в целом было выявлено более 39 тысяч злокачественных новообразований, из них практически каждый седьмой случай — РМЖ у женщин (87,5 женщин на 100 тыс. населения в 2012 году) [12]. С 1985 года в структуре онкологической заболеваемости женского населения Российской Федерации, а с 1996 года города Москвы данная патология стабильно удерживает первое место [25]. Рак молочной железы -одна из наиболее актуальных проблем онкологии в связи с распространенностью и психологическими аспектами, связанными с данным заболеванием. РМЖ вызывает у женщин более глубокие изменения в сексуальной сфере и нарушения социальной адаптации, чем большинство других онкологических заболеваний [25]. РМЖ является одной из основных причин смерти женщин в возрасте старше 40 лет. В 2012 году в Москве от злокачественных новообразований умерло 24 тысячи человек, из них 2244 женщины от РМЖ (35,1 женщин на 100 тыс. населения) [12].

РМЖ, диагностированный на ранних стадиях, характеризуется благоприятным прогнозом и высокими показателями безрецидивной и общей выживаемости: при I стадии пятилетний срок переживают 95-100% больных, при IV — 10-22% [41, 53]. Ранняя диагностика и адекватное лечение РМЖ с учетом биологических особенностей опухоли обеспечивают полноценную социальную реабилитацию больных.

Скрининг в настоящее время является основным методом доклинической диагностики рака. Скрининг — массовые проверочные

обследования здорового контингента населения с целыо выявления столь ранней стадии заболевания, которое приводит к снижению смертности от данной патологии в популяции [14].

За период 1963— 1994 гг. проведено восемь рандомизированных исследований скрининга РМЖ. Результаты этих исследований предоставляют информацию о влиянии маммографии, клинического обследования и самообследования молочных желез на смертность от рака молочной железы [71, 74, 79, 104, 105, 119, 121, 126, 131]. Сегодня ведущим методом скрининга РМЖ является маммография, которая позволяет снизить смертность от рака молочной железы у женщин в возрасте 40-49 лет на 17%, у женщин в возрасте 50-69 лет на 30% через 5-7 лет и на 20% через 15-20 лет после начала скрининга [41, 128, 131].

В ряде стран Западной Европы и США скрининговые программы утверждены на государственном уровне, успешно проводятся уже не одно десятилетие и охватывают более 70% целевого женского населения. В России государственная программа по скринингу рака молочной железы пока отсутствует [14, 42]. В большинстве случаев, в нашей стране вместо скрининга, соответствующего международным стандартам, имеют место разовые акции в виде «дней открытых дверей» или выездных врачебных бригад для краткосрочного массового бесплатного обследования женского населения [17]. Постоянно действующая скрининговая программа начала внедряться в Москве с 1998 года, а ее практическое осуществление началось с 2004 года после установки достаточного количества маммографов.

Настоящее исследование преследует цель оценить эффективность проводимого в Москве с 2004 по 2012 гг. скрининга рака молочной железы и направлено на разработку и корректировку его отдельных этапов.

Цели исследования Оценка методологических особенностей и эффективности проведения скрининга рака молочной железы в крупном административном регионе и разработка путей повышения его результативности.

3. Определить критерии качества реализуемого маммографического скрининга в Москве.

Практическая значимость работы

Москве, и рекомендовать проведение аналогичных скрининговых программ в других субъектах Российской Федерации.

2. Предложены пути усовершенствования методики скрининга рака молочной железы.

Положения, выносимые на защиту

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 50 отечественных и 90 зарубежных источников. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками, 19 диаграммами и 14 таблицами.

1.1 Определение понятия «скрининг»

Перспектива экономического и социального развития страны тесно связана с эффективностью государственной демографической и социальной политики и зависит от мер, направленных на сохранение и увеличение трудового потенциала страны. Наряду с повышением рождаемости стратегическим направлением является снижение смертности мужчин и женщин трудоспособного возраста от основных хронических неинфекционных заболеваний и увеличение числа сохраненных лет жизни [28].

У любого скринингового метода есть как недостатки так и преимущества. Преимущества очевидны. У некоторых пациентов ранняя точная диагностика и вмешательство приведут к улучшению прогноза. На этой стадии лечение может быть менее радикальным. Скудные ресурсы служб здравоохранения удастся сэкономить при лечении заболеваний до их прогрессирования, а лица с истинно-отрицательными результатами теста будут успокоены.

оплатой труда персонала и последующим лечением выявленных состояний. Некоторые пациенты с ложноотрицательными результатами будут необоснованно успокоены, а с ложноположительными будут испытывать по меньшей мере необоснованное беспокойство, а в худшем случае получат несоответствующее лечение. И, наконец, существует возможность, хотя и маловероятная, что скрининг-тест принесет вред [64, 81, 129].

Всемирная организация здравоохранения в 1968 году разработала руководство по принципам скрининга, до сих пор не утратившее актуальность [66, 77, 139]. Основные положения:

• заболевание должно представлять важную медицинскую проблему, быть широко распространенным и иметь большое социальное значение;

• должно существовать лечение заболевания;

• возможности диагностики и лечения заболевания должны быть доступны;

• заболевание должно иметь скрытый период;

• должен существовать диагностический тест, позволяющий надежно выявлять заболевание в доклинической стадии;

• метод исследования должен быть приемлем для использования в популяции;

• скрининг должен приводить к снижению смертности от данного заболевания в популяции;

• экономические расходы на раннюю диагностику должны быть ниже расходов на лечение больных с клиническими проявлениями заболевания;

• скрининг должен осуществляться непрерывно.

С точки зрения Международного агентства по изучению рака (МАИР, Лион) рак молочной железы — «идеальная» опухоль для проведения популяционного скрининга [43, 114]. Это самая частая опухоль у женщин, особенно старше 50 лет. Из 10 млн. новых случаев злокачественных опухолей различных органов, выявляемых в мире, 10% приходится на молочную железу. Если оценивать только женскую популяцию, удельный вес рака молочной железы возрастает до 22%. В промышленно развитых странах удельный вес рака молочной железы еще выше — 27%. Но рак молочной железы также наиболее часто встречающаяся опухоль и в развивающихся странах [44].

Для качественного проведения маммографического скрининга по данным ВОЗ, необходимо [37]:

1) иметь парк современного диагностического оборудования: маммографы, в том числе цифровые маммографы, комплексы для стереотаксической биопсии не пальпируемых опухолей, ультразвуковые аппараты с изображением высокого разрешения;

2) активное участие в скрининге женского населения (не менее 70% от подлежащих обследованию);

3) на скрининговое обследование должны направляться только здоровые женщины, не предъявляющие жалоб на наличие опухоли в молочной железе;

4) возраст обследуемых: 50-69 лет;

5) наличие канцер-регистра, который позволяет проводить точный учет показателей заболеваемости и смертности.

1.2 История развития скрининга рака молочной железы в мире Преимущества скрининга впервые были продемонстрированы в 1940-х годах при использовании массовой флюорографии для выявления больных туберкулезом. После Второй мировой войны, когда были внедрены эффективные методы лечения туберкулеза, использование массовой флюорографии стало широко распространяться в западных странах. Постепенно концепция скрининга стала считаться применимой также и к другим болезням. В 1961 году специалисты государственной службы здравоохранения США Торнер и Ремейн опубликовали первый исчерпывающий обзор принципов проведения скрининга [132]. В 1968 году Уилсон и Джангнер разработали практические рекомендации по проведению скрининга — работу, которая была опубликована как монография Всемирной организации здравоохранения [139].

В течение многих лет для скрининга рака молочной железы предлагались различные методы и тесты: эпидемиологические, клинические, иммунологические, инструментальные. Эпидемиологический метод подразумевает под собой отбор женщин в группы повышенного риска, основываясь на наличии в репродуктивном или семейном анамнезе факторов риска развития рака молочной железы [67, 115, 138]. Однако, специальные расчеты показали, что для выделения группы риска, численностью 10% от популяции и охватывающей до 90% случаев рака, нужны факторы риска, увеличивающие риск заболевания в 100 раз, а известные факторы риска рака молочной железы увеличивают его максимум в 5 раз [11, 50, 84]. Поэтому индивидуальное прогнозирование риска развития РМЖ не может быть использовано для задач скрининга. Целый ряд биохимических, гормональных и иммунологических тестов не нашел практического применения для массовых обследований в связи с их недостаточной чувствительностью и специфичностью [20].

В середине XX века началась популяризация самообследования молочных желез, так как было установлено, что рак молочных желез на

ранних стадиях имеет лучший прогноз нежели на поздних [9]. Метод самообследования молочных желез считался ведущей методикой скрининга за счет своей легкости, быстроты, дешевизны, привлекательности и доступности. Однако, несмотря на многочисленные публикации о значении самообследования молочных желез, точность его неизвестна [98]. Чувствительность методики около 26%, что значительно меньше по сравнению с клиническим осмотром и маммографией. Отмечено уменьшение чувствительности с 41% у женщин в возрасте 35-39 лет до 21% среди больных в возрасте 60-74 лет [18].

По результатам многочисленных рандомизированных исследований можно сделать вывод, что самообследование молочных желёз не приводит к снижению показателей смертности от РМЖ и поэтому данный метод не может применяться как метод скрининга РМЖ [98, 41, 62]. Самообследование имеет значение в комплексе с маммографическим исследованием, а также в странах, где отсутствует маммографический скрининг и регулярные физикальные осмотры [101, 112].

Изучалось множество инструментальных методов для проведения скрининга: ультразвуковое исследование, маммография, термография, флюоромаммография, ксеромаммография [29]. Термография получила распространение в 70-х годах, но в последствии была исключена из скрининговых программ в виду низкой чувствительности метода. Изображение молочной железы при электромаммографии (ксерорадиографии) получали на бумаге, что приводило к высокой лучевой нагрузке и низкой разрешающей способности.

УЗИ для скрининга не используется. Этот метод может быть дополнительным для уточнения диагноза. Согласно исследованиям, использование ультразвука в качестве скрининга рака молочной железы привело ко множеству ложноположительных и ложноотрицательных результатов [13, 58, 70, 96]. Однако, при высокой рентгенологической плотности ткани молочных

источник