Меню Рубрики

Солидный рак молочной железы альвеолярно трабекулярного строения

Дольковый рак

    Внутридольковый рак (in situ)

Составляет 1-6% рака молочной железы и 30-40% неинвазивного рака. Эта форма характеризуется высокой мультицентричностью, достигающей 60-85%, и двусторонним поражением — 30-67%. Внутридольковый рак, также как и внутрипротоковый, является разнородной по гистологическому строению группой опухолей, и клиническое значение выделения отдельных вариантов пока неясно. Внутридольковый рак в настоящее время практически безнадежен для цитологической диагностики. Утешает лишь то, что при этой форме рака, в отличие от внутрипротокового, применяется выжидательно-наблюдательная тактика или проводится лишь секторальная резекция. Однако цитолог должен помнить, что при внутридолъковом раке может обнаруживаться небольшое число клеток с признаками злокачественности, и это еще один аргумент в пользу того, что по небольшому числу клеток давать уверенное заключение о раке нельзя.

Составляет 3-17% рака молочной железы, и частота первично-множественных поражений достигает 90%. Классический вариант инвазивного долькового рака представлен триадой признаков: хорошим развитием фиброзной стромы (1), среди которой имеются трабекулярные тяжи анаплазированных клеток (2), группирующиеся также вокруг нормальных долек и протоков молочной железы с обрастанием последних (3). Клетки могут быть двух типов: первый тип — мелкие одноморфные с круглыми ядрами без заметных ядрышек, второй тип — относительно крупные клетки со светлыми полиморфными ядрами, четкими ядрышками. Митозы немногочисленные. В 53% наблюдений обнаруживаются клетки с хорошо выраженной пустой или эозинофильной цитоплазмой и эксцентрически расположенным ядром. Цитоплазма клеток содержит РАS и муцин-положительные вещества. Эти клетки педжетоидного типа, которые по мере накопления слизи превращаются в типичные перстневидные клетки, иногда формируют очаги перстневидно-клеточного рака.

Кроме классического варианта инвазивного долькового рака, выделяют альвеолярный, солидный, тубулярный, маститоподобный и инвазивный дольковый рак на фоне фиброаденомы.

Морфологическая картина солидного долькового рака требует дифференциальной диагностики со злокачественной лимфомой. Обнаружение участков трабекулярного строения с обрастанием нормальных структур, педжетоидных и перстневидных клеток, положительная реакция с антителами к рецепторам эстрогенов, экспрессия цитокератинов и эпителиального мембранного антигена помогают дифференциальной диагностике.

Тубулярный вариант инвазивного долькового рака

Характеризуется образованием мелких округлых тубулярных структур с небольшим просветом, обрастающих нормальные структуры молочной железы.

В диагностическом плане наиболее сложен маститоподобный вариант долькового рака, который может быть ошибочно интерпретирован как воспалительный процесс: очень мелкие лимфоцитоподобные клетки теряются в хорошо развитой фиброзной строме. При дольковом раке, в отличие от воспаления, клетки образуют трабекулярные тяжи и отсутствует пестрота клеточного состава, характерная для воспалительного процесса. Обнаружение клеток педжетоидного типа помогает дифференциальной диагностике.

Треть раковых опухолей молочной железы имеет комбинированное строение: наиболее частой комбинацией является инвазивный дольковый и протоковый рак.

Цитологические особенности долькового рака

Для цитопатолога диагностика долькового рака представляет определенные сложности. Дольковый рак и скиррозный протоковый — формы, при которых чаще всего отмечается ложноотрицательный цитологический диагноз. Сложности связаны с тем, что при дольковом раке, особенно при классическом варианте, клеточный состав пунктата бывает скудным, клетки достаточно мелкие, мономорфные, ядра также мелкие.

Первое предположение о дольковом раке может возникнуть у цитолога, если при пункции опухоли, клинически явно злокачественной, в мазках отсутствуют четкие признаки злокачественности. В этом случае при повторной пункции может быть получено небольшое число разрозненно расположенных клеток с грубыми ядрами. Аспират бывает кровянистым и при просмотре мазка нередко трудно оценить характер мелких клеток, перемешанных с эритроцитами.

Наиболее характерным признаком долькового рака является тенденция формировать структуры типа «Indian files» — короткие цепочки из трех-четырех клеток. Нахождение хотя бы нескольких таких групп позволяет предположить дольковый рак.

Таким образом, наличие разрозненных мелких четко очерченных грубых ядер, отсутствие биполярных «голых» ядер в материале, полученном у женщины с явно злокачественной опухолью, позволяет предположить дольковый рак. Достаточно сложно отличить эту форму рака от протокового рака из мелких клеток, но некоторые признаки позволяют это сделать:

  • Клинически может быть двухстороннее или многофокусное поражение.
  • Характерен скудный клеточный состав. Часто первый пунктат из опухоли бывает неполноценным. При альвеолярном варианте клеток может быть больше. Естественно, более обильным может быть и соскоб, полученный во время операции (рис. 93-95).
  • Опухолевые клетки расположены разрозненно.
  • Клетки мелкие, можно принять их за доброкачественные, однако ядра имеют грубый вид, что подозрительно в отношении рака.
  • Образование коротких цепочек из трех-четырех клеток.
  • Цитоплазма скудная, ядра расположены эксцентрически, в некоторых клетках — просветы внутри цитоплазмы. Иногда встречаются мишеневидные вакуоли в цитоплазме, клетки типа перстневидных.
  • Клетки педжетоидного типа.
  • Ядерно-цитоплазменное соотношение сдвинуто в сторону ядра.
  • Ядра, как правило, мелкие, плотные, компактные, округлые, незначительно, но четко отличаются по размерам. Ядрышки, как правило, отсутствуют. Контуры ядерной мембраны обычно гладкие. Хроматин четкий, но ядрышки не просматриваются.

Источник: И.П. Шабалова, Т.В.Джангирова, Н.Н.Волченко, К.К.Пугачев. Цитологический атлас: Диагностика заболеваний молочной железы.- М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005

источник

Солидное новообразование не всегда означает страшный диагноз. Это может быть и доброкачественное уплотнение под кожей или во внутренних органах, но может быть и солидный рак. Особенно опасны онкологические заболевания у детей. Своевременное обнаружение зловещих симптомов в ходе периодических обследований помогают начать лечение на ранней стадии и добиться значительного улучшения и стабилизации. Современная тактика лечения состоит из комбинации различных методов и часто позволяет улучшить прогноз состояния больного.

Опухоль- это новообразование в тканях или внутренних органах в виде уплотнения или утолщения. Ее границы достаточно четко определены, они прощупываются при пальпации и видны на рентгеновских снимках, УЗИ и томографии. Солидное (с ударением на первый слог, как говорят медики) уплотнение может разрастаться из следующих видов тканей:

  • зрелой- дифференцированной;
  • незрелой – зачаточный, или недифференцированной;
  • несозревшей, или эмбриональной.

Солидные раковые опухоли представляют собой непосредственную опасность для организма. Они оказывают давление на внутренние органы, нарушают их функции, могут придавливать и повреждать нервные пучки и сосуды.

По сложившейся в медицине традиции наименования заболеваний, на их опухолевый характер указывает окончание «-ома». Первая часть наименования – это латинское название ткани, давшей материал для роста новообразования. Если ткань была жировая- опухоль называют «липома», если костная- то «остеома»

Не всякая опухоль является онкологической. Медики различают два вида новообразований:

Такие солидные образования локализованы, как правило, отделены от соседствующих тканей своей оболочкой и причиняют больному ограниченные неудобства. Они очень медленно растут, не образуют метастазы, не порождают вторичные опухоли. Встречаются случаи, когда такие новообразования и вовсе перестают расти или начинают уменьшаться в объеме вплоть до полного рассасывания. Однако и они представляют опасность, поскольку при неблагоприятных условиях из них могут начать расти злокачественные опухоли.

Злокачественные опухоли – проявление онкологических болезней. Там, где такое уплотнение возникло впервые, его называют первичным. Через метастазы оно может распространяться по организму, порождая вторичные опухоли.

  • рентген;
  • эндоскопические процедуры;
  • клинические анализы крови;
  • магниторезонансная томография и др.

  1. Хирургические. Могут быть весьма эффектными на ранних стадиях заболевания. Хирургическим путем удаляется сама опухоль и граничащие с ней ткани. Молочные железы удаляют полностью. Применяются как традиционные металлические режущие инструменты, так и современные ультразвуковые или лазерные резаки. Они позволяют минимизировать сопутствующее хирургическое вмешательство и общее операционное травмирование организма пациента. Если опухоль успела дать метастазы, хирургия дает лишь временный эффект. Через метастазы опухоль возобновляет свой рост в других частях организма.
  2. Химиотерапевтические. Применяются сильнодействующие препараты, призванные подавить неконтролируемое деление раковых клеток и разрастание опухоли. К сожалению, эти препараты воздействуют и на здоровые клетки, подавляя и их регенерацию, необходимую для нормальной жизнедеятельности. Препараты последнего поколения могут избирательно подавлять деление и убивать именно раковые клетки, не затрагивая здоровых. Они не являются универсальными и действуют только против некоторых разновидностей новообразований.
  3. Радиология. Специально подобранным излучением гамма-диапазона, сфокусированным на больном органе, разрушают механизм размножения раковых клеток. Здоровые клетки также подавляются, но в меньшей степени. После прекращения курса они понемногу восстанавливаются. Используется и излучение других частей спектра, например, видимого.
  4. Гормоны. Сопутствующее лечение, облегчающее состояние.
  5. Иммунотерапия. Препараты активируют собственную иммунную систему, помогая ей справиться с опухолью.

источник

В организме человека существует четыре основных вида тканей: эпителиальная, соединительная, мышечная и нервная. Из каждой из них могут развиваться злокачественные опухоли. Раком, или карциномой, называют злокачественные опухоли из эпителиальной ткани — она выстилает кожу, внутреннюю поверхность полых органов, роговицу глаза, образует различные железы.

Эпителиальные злокачественные опухоли могут выглядеть под микроскопом по-разному. В зависимости от этого, их делят на восемь типов.

Название солидный рак происходит от латинского слова solidum, которое переводится как «твердый». Под микроскопом солидный рак выглядит как скопления клеток, расположенных в виде пластинок (трабекул), между которыми находятся прослойки из соединительной ткани.

Одна из важнейших особенностей солидного рака состоит в том, что в его состав входят недифференцированные клетки. Они изменились настолько сильно, что уже совсем не похожи на нормальные клетки. Их практически единственное занятие — постоянное размножение. Поэтому под микроскопом в образце ткани можно увидеть много делящихся клеток. Солидный рак быстро растет и рано дает метастазы.

Солидный рак встречается в легких, печени, почках, щитовидной железе, молочных железах и в других органах. Он может возникнуть везде, где есть покровная ткань — эпителий.

Иногда в пределах одной злокачественной опухоли одновременно встречаются солидные поля и другие элементы.

Солидный рак — лишь одна из возможных восьми разновидностей эпителиальных злокачественных опухолей. Другие возможные варианты:

  • Рак на месте (carcinoma in situ) — злокачественная опухоль, которая не прорастает в соседние ткани, иными словами, является неинвазивной. По сути рак на месте — начальная стадия онкологического заболевания. Со временем опухоль начнет прорастать вглубь.
  • Плоскоклеточный рак развивается там, где есть плоский эпителий: на коже, слизистой оболочке рта, пищевода, влагалища, шейки матки. Иногда опухолевые клетки могут ороговевать, в зависимости от этого плоскоклеточный рак делят на ороговевающий и неороговевающий.
  • Аденокарцинома — опухоль, которая развивается из железистой ткани. Может возникать как в слизистой оболочке, так и во внутренних органах.
  • Слизистый рак состоит из клеток, которые вырабатывают огромное количество слизи и сами же в ней «захлебываются», погибают.
  • Мелкоклеточный рак — довольно агрессивная опухоль. Клетки в ней сильно утрачивают черты нормальных, становятся похожи друг на друга. Структура нормальной ткани тоже исчезает. Мелкоклеточный рак быстро растет и рано дает метастазы.
  • Фиброзный рак — еще одна агрессивная опухоль. Она отличается тем, что в ней много тяжей из соединительной ткани.
  • Медуллярный рак под микроскопом похож на ткань головного мозга. В его состав входят низкодифференцированные клетки, он рано дает метастазы.

Некоторые из них, например, солидный рак, содержат недифференцированные, то есть практически полностью утратившие черты нормальных, клетки. Они быстро растут и размножаются, поэтому такие опухоли агрессивнее распространяются в организме, раньше дают метастазы. Соответственно, ухудшается и прогноз для пациента, врач вынужден планировать более агрессивное лечение.

Кроме того, важны и другие параметры злокачественной опухоли. Например, чтобы назначить правильное лечение, онкологу нужно знать, проросла ли опухоль в соседние органы, успела ли распространиться в лимфатические узлы и дать метастазы. Эти аспекты отражает общепринятая классификация TNM.

Благодаря современным технологиям стало возможным составлять «молекулярный портрет» опухоли. Врач-онколог имеет возможность выбирать лечение, опираясь не только на внешний вид опухоли под микроскопом, но и на знания о том, в каких генах опухолевых клеток произошла мутация, как это влияет на рост опухоли и её устойчивость к разным препаратам.

Конечно же, с агрессивным солидным раком, особенно если он уже успел распространиться по организму, бороться намного сложнее, чем с ранней стадией — «раком на месте». Но существуют эффективные методы, которые даже в запущенных случаях помогают существенно улучшить качество жизни, избавить пациента от боли и других симптомов, подарить лишний год, два, а то и больше. Это — главная миссия врачей Европейской клиники. Мы знаем, чем помочь, даже если онколог в другой больнице развел руками и сказал, что лечение бессмысленно.

источник

Инфильтрирующие карциномы объединены в одну группу независимо от их происхождения, так как при далеко зашедшей инвазии невозможно установить, развился рак из долек или протоков.

Эти опухоли классифицируют на основании степени тканевой и клеточной атипии, при этом учитывают следующие признаки: образование канальцев, гиперхроматоз и митозы, полиморфизм ядер.

В зависимости от их выраженности, которую определяют по балльной системе, условно выделяют три степени злокачественности:
I степень — 3 — 5 баллов, II — 6 — 7, III степень — 8 — 9 баллов.

Баллы устанавливают следующим образом:

  • первая группа признаков: выраженное образование канальцев — 1 балл, умеренное образование канальиев — 2 балла, отсутствие канальцев — 3 балла;
  • вторая группа признаков: отсутствие в полях зрения при большом увеличении гиперхромных ядер и митозов — 1 балл, наличие 2 — 3 митозов или гиперхромных ядер — 2 балла, более 3 гиперхромных ядер или митозов в поле зрения — 3 балла;
  • третья группа признаков: мономорфность ядер — 1 балл, умеренный полиморфизм — 2 балла, резко выраженный полиморфизм — 3 балла.

Выделение указанных степеней злокачественности имеет большое прогностическое значение.

Кроме степени злокачественности, при определении прогноза учитывают следующие факторы:
наличие псевдокапсулы, лимфоплазмоклеточную инфильтрацию, инвазию экстрамаммарных тканей, лимфатических и кровеносных сосудов, а также наличие метастазов.

В группу инфильтрирующих карцином входят все опухоли, имеющие строение железистого, солидного и скиррозного рака. Последние два варианта встречаются у 70 — 80 % больных раком молочной железы. Макроскопически опухоль имеет вид узла без четких границ, плотной консистенции, серовато-желтого или белого цвета, звездчатой формы.

Инфильтрирующие карциномы I степени злокачественности в большинстве случаев являются аденокарциномами и представлены множественными тубулярными либо солидно-железистыми структурами, располагающимися в плотной фиброзной ткани. Тубулярные и солидные комплексы образованы довольно мономорфными клетками со светлыми либо гиперхромными ядрами. Митозы встречаются редко.

Инфильтрирующие карциномы II степени злокачественности представлены, как правило, альвеолярными структурами различной величины, лежащими в рыхлой или, чаще, плотной фиброзной ткани.

Местами обнаруживаются сплошные клеточные поля, иногда в центральных отделах опухоли видны участки гиалинизированной соединительной ткани с вкраплениями мелких групп опухолевых клеток, что соответствует картине скирра. Клетки различной величины и формы, ядра от гиперхромных до очень светлых, пузырьковидных с крупными ядрышками. Часто отмечаются неправильные митозы.

Инфильтрирующие карциномы III степени злокачественности характеризуются солидными структурами различной величины, а также ростом в виде сплошного клеточного пласта. Строма скудная, аргирофильная с небольшим количеством коллагеновых волокон.

Отмечается резко выраженный полиморфизм клеток. Ядра крупные, светлые, с множественными нуклеолами либо гиперхромные, уродливых очертаний. Характерны многочисленные патологические митозы.

Для описания разновидностей рака характерны лимфоплазмо-клеточная инфильтрация различной степени выраженности, а также инвазия лимфатических и кровеносных сосудов, наиболее характерная для рака III степени злокачественности.

Читайте также:  Маммограмма при раке молочной железы фото

«Лечение опухолей молочной железы»,
Н.Н.Трапезников, В.П. Летягин

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Инвазивный рак молочной железы – это заболевание, которое характеризуется распространением опухоли в лимфатические узлы и другие органы и ткани.

Рассмотрим особенности патологии, основные симптомы, методы диагностики, лечения и прогноз на выздоровление.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Инвазивный рак развивается из эпителиальных клеток и выходит за пределы определенной структуры. К примеру, инвазивный протоковый рак развивается с атипичных клеток в стенках млечного выводного протока. Но опухоль не остается в пределах дольки, а пронизывает ее, поражает жировые и другие ткани. То есть злокачественное образование прорастает в нормальные, здоровые ткани, поражая их. Именно от инвазивности или неинвазивности опухоли зависит тактика лечения и его эффективность. Инвазивный или инфильтративный рак переносится с током крови по лимфатическим сосудам, органам и тканям организма.

Рак молочной железы может появиться у любого человека, от данной патологии никто не застрахован. Заболевание не зависит от возраста, этнической группы или пола. Но именно среди женщин он чаще всего возникает. Женская грудь состоит из жира, соединительной и волокнистой ткани, железы, протоков и 15-20 долек. В груди находятся и лимфадениты, которые защищают организм от патологий, улавливают бактерии, вредные вещества и раковые клетки.

Причины инвазивного рака молочной железы зависят от многих факторов. Заболевание развивается на фоне предопухолевых заболеваний организма, к примеру, мастопатии или фиброаденомы. Рассмотрим детальнее причины инвазивного злокачественного поражения груди.

Одна из причин ракового заболевания – это мастопатия. Это патологическое состояние железы, которое возникает из-за гормонального дисбаланса в организме. Чаще всего встречается у женщин в возрасте от 30-40 лет. При мастопатии боли беспокоят постоянно и могут сопровождаться выделениями из сосков. В груди появляются опухолевидные узелки (по своей структуре плотнее тканей железы). В дальнейшем это приводит к более серьезным деформациям и изменениям тканей органа и как результат – инвазивному раку.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Данная патология чаще всего возникает у девушек и молодых женщин. В груди появляются узловые образования доброкачественного характера – плотные узелки круглой формы с гладкой поверхностью. Но из-за гормонального сбоя, травм или отсутствия лечения, новообразования начинают увеличиваться, поражать здоровые ткани и трансформироваться в раковую опухоль.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Прерывание первой беременности приводит к воспалению придатков матки, нарушению гормонального фона и даже бесплодию. Аборт не только прерывает беременность, но и вызывает обратное развитие железистых клеток груди. Это приводит к образованию уплотнений, из которых и развивается инвазивный рак.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

К причинам инвазивного рака молочной железы относится отказ от грудного вскармливания. Это приводит к появлению уплотнений, которые могут приобретать злокачественную форму. Нерегулярная половая жизнь или ее отсутствие нарушают гормональное равновесие в организме, что негативно сказывается на состоянии молочных желез и всей репродуктивной системы в целом.

Симптомы инвазивного рака молочной железы проявляются по-разному. Так, у одних женщин на первых стадиях заболевания не появляется никаких симптомов. Другие ощущают дискомфорт и боли при попытках пропальпировать молочные железы.

То есть симптоматика злокачественных заболеваний груди, индивидуальна для каждой женщины. Но существует ряд предупредительных признаков, которые могут сигнализировать от раковом поражении.

  • Небольшое уплотнение или шишка, которое держится в течение всего менструального цикла.
  • Молочные железы изменяются в размере, контуре или форме.
  • Появляются кровавые или светлые жидкие выделения из сосков, вызывающие болезненные ощущения или жжение.
  • Изменение цвета кожи на соске или железе, то есть отчетливое отличие области на груди.
  • Изменение внешнего вида кожи: морщинистая кожа, воспаление, шелушение, мрамороподобные участки.

Подобного рода изменения можно диагностировать самостоятельно при исследовании и пальпации груди. Инвазивный рак молочной железы может проявиться в любом возрасте, в зону риска попадают женщины постарше. Согласно медицинской статистике, инвазивный рак диагностируют у 1 из 8 женщин в возрасте 45 лет и у каждой 3 старше 55 лет.

[45], [46]

Некоторые типы злокачественных опухолей груди начинаются непосредственно в железах, но большинство в протоках и каналах, соединяющих дольки с соском. Существует несколько типов инвазивного рака, рассмотрим их:

  • Инвазивный протоковый рак – развивается в млечных протоках. Раковые клетки постепенно поражают жировую ткань и могут поступать в лимфатическую систему и кровоток. Данный вид заболевания быстро метастазирует в органы и ткани. Протоковый рак является самым распространенным типом инвазивного поражения груди и составляет 80% среди всех злокачественных заболеваний.
  • Прединвазивный протоковый рак – развивается и остается в млечных протоках, не поражает соседние ткани и органы. Без ранней диагностики и эффективного лечения может перерасти в инвазивную протоковую форму.
  • Инвазивный дольковый рак молочной железы – встречается в 15% случаев инвазивного рака. Развивается в дольках и протоках, может метастазировать по организму, поражая здоровые органы и ткани. Основной симптом патологии – болезненные ощущения в молочной железе и уплотнение, определяемое при пальпации.

Инвазивный протоковый рак молочной железы – самый часто встречаемый вид злокачественного поражения груди. Развивается в млечных протоках и имеет огромное количество различных типов строения, которые зависят от составляющих клеток. Важную роль в развитии и лечении рака играет степень дифференцировки опухолевых клеток.

Чаще всего протоковый рак возникает у представительниц старшей возрастной категории. Опухоль долго не проявляет себя, даже при пальпации не всегда удается нащупать уплотнение, а тем более определить его спаянность с тканями и смещаемость. При дальнейшем прогрессировании, рак распространяется до околососковой зоны, что приводит к деформации формы соска или ареола, выделениям различного цвета и консистенции. Рассмотрим основные виды инвазивного протокового рака молочной железы.

Состоит из мономорфных клеток небольшого размера, которые развиваются внутри протока в виде криброзных, микропапиллярных и других структур. Клетки имеют ядра одинаковой величины и редкие митотические фигуры. Внутри пораженных протоков могут возникать спущенные клетки, которые свидетельствуют о некрозе тканей.

  • Промежуточная степень дифференцировки

Раковые клетки схожи с низкозлокачественным инвазивным раком молочной железы, формируют различные структуры и могут содержать внутрипротоковые некрозы. К данной категории относятся опухоли, имеющие промежуточную степень ядерной апатии, при этом некрозы могут, как отсутствовать, так и присутствовать.

Новообразование может иметь больше 5 мм в диаметре, состоит из морфологических структур, типичных для внутрипротокового рака. Опухолевые клетки выстилают всю поверхность протока, формируя криброзные, микропапиллярные и другие структуры. Для данного вида рака характерно наличие некротических масс, то есть камедонекрозов.

Диагностирую инвазивный протоковый рак с помощью маммографии. Если результаты проведенного исследования врач считается не достоверными для подтверждения злокачественного заболевания, женщине проводят биопсию. В случае протокового поражения груди, используют тонкоигольную аспирационную биопсию и толстоигольную, для забора тканей из подозрительных участков железы. Полученные образцы исследуются под микроскопом и проверяются на наличие гормональных рецепторов. Обратите внимание, биопсия проводится для диагностики, а не удаления опухоли.

Диагноз инвазивный протоковый рак представляет угрозу для жизни. Без своевременного лечения, опухоль метастазирует по всему организму, поражая здоровы органы и ткани. Лечение состоит из хирургического удаления опухоли, лучевой и химиотерапии. Помимо этого, женщине могут назначить гормональную терапию, для предупреждения рецидивов заболевания или перерождения рака в другую форму.

[47], [48], [49], [50], [51]

Дольковый инвазивный рак молочной железы встречается в 15% всех случаев раковых поражений груди. Чаще всего его диагностируют у женщин пожилого возраста, при этом у половины обнаруживают симметричное поражение обеих желез. Патология характеризуется высокой мультицентричностью – 60-80% и двусторонним поражением – 30-65%.

Первые симптомы долькового рака можно определить самостоятельно при самообследовании груди. Основной признак заболевания – шишка или плотное новообразование.

  • Чаще всего уплотнение обнаруживается в верхней наружной четверти груди.
  • Опухоль может возникать как в одной, так сразу и в двух железах.
  • При пальпации шишка имеет неровные контуры, безболезненна.
  • На поздней стадии дольковый рак вызывает изменения кожи, ткани железы втягиваются и сморщиваются.

Классические признаки инвазивного долькового рака молочной железы: фиброзная строма хорошо развита, встречаются трабекулярные тяжи анаплазированных клеток, которые возникают вокруг здоровых долек и протоков. Раковые клетки могут быть мелкими одноморфными или крупными с четкими ядрышками. Кроме классического типа, еще выделяют солидный, альвеолярный, маститоподобный, тубулярный рак. В любом случае, морфологическая картина опухолевого поражения требует тщательного изучения.

Для диагностики долькового инвазивного рака проводят цитологическое исследование, которое чаще всего дает ложноотрицательный результат. Это возникает из-за того, что состав пунктата может быть скудным, а клетки и мономорфные ядра мелкими. Предположение о дольковом раке возникают в том случае, когда при пункции новообразования, клинические признаки указывают на ее злокачественность и в мазках присутствуют признаки рака. В этом случае, пациентке проводят повторную пункцию, которая позволяет выявить рознено расположенные клетки с грубыми ядрами, что характерно для долькового инвазивного рака. Аспират может быть кровянистым, что затрудняет исследование мазка, так как мелкие клетки перемешаны с эритроцитами.

Наиболее характерный признак заболевания – это формирование цепочек из 3-4 клеток. Если при цитологическом исследовании было обнаружено несколько таких групп, то это позволяет диагностировать дольковый инвазивный рак молочной железы. Лечат его с помощью гормональной терапии и операционного вмешательства. После этого пациентке проводят облучение и химиотерапию для предупреждения рецидивов заболевания и уничтожения возможных метастазов.

Инвазивный неспецифицированный рак молочной железы указывает на то, что морфологу не удается установить тип опухоли. Для того чтобы определить протоковый или дольковый тип новообразования, проводят иммуногистохимическое исследование. Рассмотрим основные виды инвазивного неспецифицированного поражения.

Характеризуется слабой инвазивностью и большим по объему новообразованием. Встречается в 5-10% злокачественных опухолей.

По своему течению и симптоматике напоминает мастит. В груди появляется уплотнение, на коже возникают покраснения, повышается температура тела. Встречается в 5-10% случаев.

  • Инфильтрирующий протоковый рак

Встречается в 70% случаев ракового поражения молочных желез. Быстро метастазирует, прорастая в соседние органы и ткани в виде тяжей и гнезд.

  • Рак Педжета (поражение соска и ареолы молочной железы)

Основная симптоматика заболевания – поражения соска, которое напоминает экзему, то есть аллергическое заболевание.

Эрц-позитивные (гормонозависимые) опухоли чаще всего возникают в период постменопаузы. При этом 60-70% первичных раковых поражений имеет эстрогеновые рецепторы. Эрц-негативные новообразования возникают в предменопаузе. Наиболее благоприятный прогноз ставят при медуллярном раке. Менее благоприятным прогнозом отличается рак Педжета, протоковый, и дольковый рак.

Диагностика инвазивного рака молочной железы начинается с самообследования. Как правило, в процессе пальпации груди можно выявить уплотнения, узлы, изменения кожи, впадение соска и другие признаки, указывающие на серьезность патологии, ее возможную злокачественность.

  • Маммография – самый распространенный и наиболее информативный метод диагностики молочных желез. Позволяет выявить любые патологии, даже на ранних стадиях развития.
  • Ультразвуковое исследование – визуализирует новообразование, позволяет определить размеры опухоли и особенности сосудистого русла.
  • Магнитно-резонансная томография – с помощью данного метода можно получить изображение высокого разрешения, которое позволяет определить особенности опухоли.
  • Биопсия – диагностический метод, основанный на взятии материала для гистологического исследования. По его результатам можно судить о характере и типе новообразования.
  • Дуктография – это рентгенологическое исследование, которые выявляет опухоли размером от 5 мм.

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

источник

Этим термином называют группу злокачественных опухолей из эпителия протоков, которые разрушают базальную мембрану протоков и образуют очаги роста в окружающей строме.

Часто, кроме инвазии базальной мембраны, отмечают инвазию стенки лимфатических и кровеносных сосудов, что создает условия для образования отдаленных метастазов.

Это наиболее распространенная форма рака молочной железы (РМЖ).

По разным данным инвазивный протоковый рак составляет от 40 до 70% всех случаев РМЖ.

На сегодня полагают, что все эпителиальные опухоли образуются в эпителии концевой протоково-дольковой единицы. Понятие о протоково-дольковой единице сформировалось в последние годы на основании результатов исследования гистогенеза эпителиального компонента молочной железы.

Терминальные протоки и ацинусы было принято называть «концевой протоково-дольковой единицей». Каждая из них окружена рыхлой внутридольковой соединительной тканью, отличающейся от междольковой стромы.

Инвазивный протоковый рак возникает чаще в левой молочной железе (соотношение примерно 1,7:1). В 40-50% случаев опухоль расположена в верхненаружном квадранте молочной железы, реже — в центральном или верхневнутреннем и очень редко — в нижненаружном или нижневнутреннем квадрантах.

Большинство случаев рака молочной железы имеет клиническое проявление и многие женщины сами способны прощупать опухолевое уплотнение в железе. Однако бывают случаи бессимптомного РМЖ, поэтому введение скрининга повышает выявление бессимптомного рака.

Не существует надежных клинических признаков, отличающих рак молочной железы от доброкачественных процессов. Для диагностики рака необходимо гистологическое исследование опухоли. Цитологический метод помогает выявить большинство морфологических вариантов рака, хотя не является абсолютно достоверным для всех вариантов и зависит от качества забора материала.

Оценивая клинические данные, необходимо помнить, что доброкачественные процессы характерны скорее у женщин молодого возраста. Наиболее частым симптомом является уплотнение в грудной железе, которое может сопровождаться или не сопровождаться болью. Изменения соска (втяжение, деформация или изъязвление) отмечают не так часто.

В перечень необходимых исследований входят маммография, УЗИ, морфологическая верификация. Но начинают исследование с опроса и осмотра пациентки. Желательно выяснить причину и время возникновения уплотнения, оценить изменение кожи, формы молочной железы и соска, а также состояние лимфатических узлов.

Маммография является методом периодического исследования женщин в возрасте старше 35 лет. Редко целесообразна у пациенток молодого возраста, за исключением случаев серьезного подозрения опухоли или очевидных признаков рака.

Маммографические проявления инвазивного протокового РМЖ различны и включают наличие хорошо обозначенной границы опухоли, очагов кальцинатов, нарушение структуры паренхимы.

Наиболее частым рентгенографическим проявлением рака молочной железы является звездчатая или округлая опухолевая масса без кальцинатов (64%). В 20% случаев опухоль проявляется только кальцинатами без прочих видимых изменений паренхимы.

Инвазивиый протоковый РМЖ без особенных специфических признаков («not otherwise specified») — наиболее часто выявляемый рак молочной железы. Эта группа разнородная и включает опухоли, не имеющие специфических свойств, позволяющих выделить их в отдельную группу.

Читайте также:  Виды химиотерапии при раке молочной железы по цвету

Приставка «not otherwise specified» позволяет отличить эти типы рака от специфических. В гистологическом диагнозе это дополнение не является обязательным, достаточно указать термин «инвазивный протоковый рак».

Эпидемиологические признаки протокового рака молочной железы одинаковы для всех гистологических вариантов инвазивного рака в целом. Протоковый вариант инвазивного РМЖ поражает преимущественно женщин в возрасте старше 40 лет.

Известные факторы риска возникновения РМЖ характерны и для инвазивного протокового рака. Тем не менее следует отметить, что специфический тубулярный вариант протокового рака и дольковый рак чаще выявляют на фоне атипической протоковой гиперплазии и дольковой неоплазии.

Случаи семейных карцином молочной железы, связанные с мутациями BRCA1, обычно проявляются возникновением протокового рака молочной железы и имеют некоторые морфологические особенности: типичная картина протокового рака комбинируется с наличием участков медуллярного рака, более высоким уровнем митотического индекса, более «агрессивных» краев опухоли, чем в случаях спорадического рака.

Ассоциация с мутациями BRCA2 характеризуется более низким уровнем митозов и слабой тенденцией к формированию железисто-тубулярных структур. Однако морфологические, иммунофенотипические и клинические особенности генетически обусловленного РМЖ требуют более детального изучения.

Макроскопический вид инвазивного рака не имеет специфических признаков, характерных для протокового варианта. Как правило, на разрезе опухоль в виде узла различной формы и размера (менее 10 мм — более 100 мм). Может иметь неправильную, звездчатую форму или быть четко очерченным узлом (фото 33).


Фото 33. Внешний вид опухоли и метастаза в подмышечной области. Первичная опухоль и метастаз в виде узла дольчатого строения, белесоватого цвета с четкими границами


Фото 34. Внешний вид слизистого рака. Опухоль в виде желе серого цвета с мелкими кровоизлияниями и некрозом в центре, с четкими границами

В классических случаях протоковая карцинома плотная при пальпации или даже твердая, как хрящ. В случаях возникновения рака на фоне предопухолевой патологии края рака могут быть нечеткими (фото 35).


Фото 35. Внешний вид опухоли, возникшей на фоне очаговой мастопатии. Нет четкой границы между участком мастопатии и рака. Однако видно, что за счет высокой плотности ткани рак имеет ровную поверхность среза и острый край

Характерным признаком опухоли является серый цвет поверхности разреза.

Совокупность признаков: плотная серая опухоль с острым краем разреза позволяет с высокой достоверностью определить инвазивный РМЖ.

Наиболее сложны случаи диагностики рака на фоне хронического воспалительного процесса. Липогранулема, как правило, тоже может быть плотной и иметь острый край разреза. Однако поверхность разреза липогранулемы желтая с белесоватыми прожилками, переплетающимися между собой. Рак на фоне воспалительного процесса крайне трудно диагностировать.

Гистологическое строение инвазивного протокового рака часто повторяет предсуществующее строение протоков (фото 36).


Фото 36. Инвазивный протоковый рак молочной железы G1. Структуры рака повторяют строение протоков молочной железы, однако в строме есть отдельные комплексы опухолевых клеток, что подтверждает инвазивный тип роста. Отмечается инфильтрация жировой ткани. Гематоксилин-эозин, х 100

В случаях высокой гистологической дифференцировки опухолевые клетки образуют преимущественно железистые, тубулярные структуры. Умеренно дифференцированная протоковая карцинома молочной железы характеризуется формированием альвеолярных структур, тяжей, трабекул (фото 37).


Фото 37. Инвазивный протоковый рак молочной железы G2. Солидно-альвеолярный тип строения, инвазия жировой ткани, гиалиноз стромы. Гематоксилин-эозин, х 100

В некоторых случаях преобладает фиброзная строма, а опухолевые клетки представлены отдельными клетками или цепочками клеток (фото 38, 39).


Фото 38. Инвазивный протоковый рак молочной железы G2. Скиррозный тип роста опухоли: гиалиноз стромы, клетки рака формируют цепочки, мелкие железистые структуры, небольшие солидные скопления. Гематоксилин-эозин, х 200


Фото 39. Инвазивный протоковый рак скиррозного строения. Опухолевые клетки формируют цепочки на фоне гиалинизированной стромы, х 200

По мере снижения дифференцировки рака объемное включение стромы уменьшается, раковые клетки формируют солидные поля. Иногда преобладают относительно обособленные железистые комплексы (фото 40).


Фото 40. Инвазивный протоковый рак молочной железы G3. Строма сохранена в виде отдельных коллагеновых волокон и клетки рака вытесняют строму, формируя причудливые ветвистые структуры, местами напоминающие железы. Гематоксилин-эозин, х 200

Опухолевые клетки протокового рака более крупные, чем клетки долькового рака, с выраженной цитоплазмой. Клеточный полиморфизм представлен в разной степени, в зависимости от степени гистологической дифференцировки (фото 41, 42).


Фото 41. Инвазивный протоковый рак молочной железы G3. Рак состоит из крупных клеток, утративших характерное для протоков распределение эпителия в виде слоев, но сохранивших тенденцию к адгезии. В клетках хорошо видна широкая цитоплазма, ядра полиморфные крупные. Гематоксилин-эозин, х 400


Фото 42. Инвазивный недифференцированный рак молочной железы, вероятно из эпителия протоков G4. Клетки рака крупные со светлым большим ядром и обильной эозинофильной цитоплазмой. Гематоксилин-эозин, х 400

Диагноз «инвазивный протоковый рак молочной железы» правомочен, когда в более чем 50% площади опухоли тубулярное, железистое или протоковое строение. Бели в опухоли характерный протоковый компонент занимает 49% и менее, а остальной объем опухоли — другие формы рака, то следует использовать термин «рак смешанного типа».

Примерами таких опухолей являются смешанный протоково-дольковый рак (фото 43-45), а к особым формам рака относят плеоморфный рак, рак с гигантскими клетками типа остеокластов, рак с признаками хорионкарциномы, рак с меланоцитарной характеристикой.


Фото 43. Инвазивный смешанный дольково-протоковый рак молочной железы G2. В правом верхнем углу участок протокового рака, остальная часть опухоли представлена дольковым раком скиррозного строения. Гематоксилин-эозин, х 200


Фото 44. Инвазивный смешанный дольково-протоковый рак молочной железы G2. В центре три участка протокового (угревидного, комедо-) рака, вокруг участки долькового рака. Гематоксилин-эозин, х 200


Фото 44а. Инвазивный смешанный дольково-протоковый рак молочной железы G2. Гематоксилин-эозин, х 200


Фото 45. Плеоморфный рак молочной железы. Опухоль состоит из клеток разных размеров и формы. Гематоксилин-эозин, х 200

В случае плеоморфного рака >50% массы опухоли занимают крупные полиморфные, веретеновидные клетки, а также гигантские многоядерные клетки или клетки с дифференцировкой плеоморфной рабдомиосаркомы.

Этот вариант всегда оценивают как низкодифференцированный (G3), характеризуется склонностью к агрессивному течению (у 50% пациенток >3 пораженных лимфатических узлов к моменту установления диагноза). Средний возраст пациенток составляет около 50 лет. Опухоль дает позитивную реакцию на цитокератины, антиген эпителиальных мембран (ЕМА), негативную реакцию с рецепторами прогестерона и эстрогена.

Рак с гигантскими клетками типа остеокластов это редкая опухоль с более благоприятным прогнозом, чем протоковый рак.

Гистологическое строение опухоли похоже на инвазивный протоковый рак, однако отмечают наличие отдельных многоядерных гигантских клеток или их скопления в виде очагов (фото 46). Возможны варианты с другими формами рака, такими как муцинозный, папиллярный и прочие.


Фото 46. Инвазивный рак с наличием гигантских клеток типа остеокластов. Клетки рака — железистые структуры, однако на этом фоне видны гигантские многоядерные клетки. Гематоксилин-эозин, х 200

Согласно результатам иммуногистохимического, электронномикроскопического исследования принято считать, что гигантские клетки происходят из гистиоцитов — макрофагов (в клетках негативная реакция на цитокератины, позитивная на CD68).

Средний возраст пациентов с этой патологией составляет 51 год. Кроме наличия гигантских клеток в строме отмечают признаки воспаления: клеточную инфильтрацию из лимфоцитов, моноцитов, мононуклеарных и стромальных гистиоцитов, в том числе двухъядерных, экстраваскулярное расположение эритроцитов, а также пролиферацию фибробластов. Гигантские клетки, как правило, выявляют возле эпителиального компонента или внутри протоков.

Причем такие особенности строения отмечают в рецидивах и метастазах опухоли. Эпителиальный компонент, как правило, представлен высокодифференцированной инфильтрирующей протоковой карциномой. Однако возможны криброзные, дольковые, муцинозные, тубулярные участки карциномы.

Пятилетняя выживаемость пациентов с этим видом рака несколько выше, чем у больных инвазивным протоковым раком, и составляет в среднем 70%. Однако некоторые авторы считают, что наличие остеокластов в опухоли не имеет прогностического значения.

Клетки CD68+, S100- крупные, в них отсутствует экспрессия цитокератинов, эпителиальных мембран антигена, гладкомышечного актина, рецепторов эстрогена и прогестерона. Однако содержится кислая фосфагаза, неспецифическая эстераза, лизоцим, а щелочная фосфатаза отсутствует.

Данные ультраструктурных и иммуногистохимических исследований показывают, что эти клетки являются гистиоцитами с остеокластической дифференцировкой.

Результаты исследований in vitro свидетельствуют о том, что остеокласты могут происходить непосредственно из моноцитов и макрофагов. Это явление чрезвычайно важно при метастазировании в кости, когда опухолсассоциированные макрофаги, дифференцируясь во многоядерные клетки, обусловливают резорбцию кости.

В строме большое количество сосудов, полиморфная клеточная инфильтрация с наличием лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток, гистиоцитов. Вокруг структур рака большое количество крупных многоядерных клеток типа остеокластов, CD68+, цитокератиннегативных. В ядрах клеток рака выявлены рецепторы эстрогена и прогестерона.

Следует отметить, что многоядерные гигантские клетки типа остеокластов выявляют не только при раке, но злокачественной листовидной опухоли и остеогенной саркоме молочной железы.

При проведении дифференциальной диагностики этих опухолей необходимо учитывать следующие признаки. При злокачественной листовидной опухоли с участками типа остеогенной саркомы характерна более четкая граница между опухолью и тканью молочной железы, чем при остеогенной саркоме, наличие структур листовидной опухоли, часто выявляют другие виды сарком, больше 10 митозов в одном поле зрения, более благоприятное клиническое течение, как правило, отсутствие эффекта гормональной терапии.

Остеогенная саркома молочной железы характеризуется инфильтративным типом роста, отсутствием других видов сарком и эпителиального компонента в опухоли. Эта опухоль более склонна к гематогенным метастазам, не имеет рецепторов эстрогена и прогестерона.

В отличие от стромальных опухолей с наличием остеогенной дифференцировки, в карциноме молочной железы многоядерные гигантские клетки не опухолевые, а реактивные, возможно проявление иммунной реакции.

Прогностическое значение их еще предстоит изучить. Детальное исследование эпителиального компонента в опухоли позволяет дифференцировать этот вид карциномы от злокачественной листовидной опухоли с наличием остеокластов.

Крайне редким вариантом протокового рака является рак с признаками хорионкарциномы. При этом варианте рака выявляют клетки, содержащие 6-хорионический гонадотропин. В крови таких больных определяют повышенный уровень этого гормона. Гистологическое строение рака действительно похоже на хорионкарциному.

В единичных сообщениях описывается так называемый рак с меланоцитарной характеристикой (фото 47, 48). Поскольку генетический анализ выявил LOH (loss of heterozygosity) в одних и тех же локусах хромосом всех клеток опухоли, можно сделать вывод о трансформации одного типа клеток в другие.


Фото 47. Рак с меланоцитарной характеристикой. РМЖ инфильтрирует эпидермис, создает картину, характерную для меланомы. Сходство с меланомой усиливается за счет наличия отдельных клеток, содержащих в цитоплазме коричневый пигмент (в правом верхнем углу). Гематоксилин-эозин, х 200


Фото 48. Раке меланоцитарной характеристикой. Опухоль состоит из мелких клеток типа меланоцитов. Гематоксилин-эозин, х 200

При диагностике этой формы рака необходимо исключить первичную меланому кожи молочной железы (особенно при поражении кожи раком) (фото 49-51).


Фото 49. Рак с меланоцитарной характеристикой. Экспрессия Cytokeratin paк (клон АЕ1/АЕЗ, производство DAKO). Иммуногистохимическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DAB. Окрашивание цитоплазмы опухолевых клеток позитивное, что характерно для рака, а не для меланомы, х 200


Фото 50. Рак с меланоцитарной характеристикой. Экспрессия рецептора эстрогена (клон 1D5, производство DAKO). Иммуногисто-химическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DАВ. Отмечается позитивное окрашивание ядра опухолевых клеток, что характерно для РМЖ, х 200


Фото 51. Рак с меланоцитарной характеристикой. Экспрессия рецептора эстрогена (клон 1D5, производство DAKO). Иммуногистохимическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DAB. Отмечается позитивное окрашивание ядра опухолевых клеток, что характерно для РМЖ, х 400

Также необходимо исключить болезнь Педжета, при которой могут выявлять клетки, содержащие меланин (фото 88, 89).


Фото 88. Рак Педжета. Гематоксилин-эозин, х 100


Фото 89. Рак Педжета. Гематоксилин-эозин, х 200

Л.М. Захарцева, М.В. Дятел, А.В. Григорук

источник

Особенности метастазирования долькового инфильтративного рака молочной железы, гистологическая и иммуногистохимическая характеристика

Lobular infiltrating carcinoma (LIC) is the second most common histological form of breast cancer. Metastases in the lymph nodes and distant organs are most important predictors.
The purpose of the study was to investigate the specific features of LIC and the number of metastases into regional lymph nodes. Surgical tumor removal revealed 60% of metastasis into the regional lymph nodes. Distant metastases were observed in 1% on primary admission and in 10% at 5-year follow-up. There are extremely rare cases of secondary involvement of the uterus and its appendages, omentum, gastrointestinal tract, and exocrine glands; in this case, it is necessary to specify the presence of a primary breast tumor and its histogenesis by an immunohistological study.

Второй по частоте гистологической формой рака молочной железы (РМЖ) является дольковый инфильтративный рак (ДИР) [1, 2]; в последние го­ды количество зарегистрированных случаев ДИР значительно увеличилось. Иногда течение ДИР от­личается от такового при других вариантах карци­ном молочной железы, и в первую очередь от протокового инфильтративного рака (ПИР). По данным J. Dixon и соавт. [9], ДИР при всех вариантах имеет более благоприятный прогноз, чем ПИР. В связи с этим представлялось интересным изучить факторы, влияющие на прогноз данного заболевания.

Один из наиболее важных признаков, опреде­ляющих стадию болезни и прогрессирование про­цесса, — наличие метастазов в лимфатических узлах (ЛУ) и отдаленных вторичных очагов во внутренних органах [15].

Метастазирует ДИР наиболее часто лимфогенным путем в регионарные подмышечные, подклю­чичные и парастернальные ЛУ. Отдаленными гема­тогенными метастазами чаще поражены кости с возникновением патологического перелома, легкие и плевра, печень [4], костный мозг [6]. Вторичное по­ражение головного мозга расценивается как карциноматозный менингит в виде диффузной лептоменингиальной инфильтрации [12, 19]. Встречаются метастазы в позвоночнике со сдавлением структур спинного мозга, развитием нижней параплегии и на­рушением функции тазовых органов [17]. Интраабдоминальные метастазы имеют склонность к вовле­чению серозных оболочек [12], забрюшинного про­странства и яичников [10]. Диффузный рост опухоли в матке и яичниках клинически и морфологически напоминает метастазы рака желудка и в ряде случаев неотличим от опухоли Крукенберга [12—14, 20]. Крайне редко при ДИР молочной железы встречает­ся изолированное метастатическое поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В литературе опи­сано 31 подобное наблюдение, в том числе случай метастатического поражения желудка через 30 лет после радикальной мастэктомии [16].

Сложности дифференциальной диагностики ме­тастазов ДИР в костном мозге связаны с тем, что изо­лированные опухолевые клетки рака могут быть похо­жими на элементы гемопоэза и выявляются с помо­щью иммуноморфологического исследования [5, 6]. D. DiCostanzo и соавт. [7] не обнаружили раз­личий в метастазировании при классическом ДИР и различных его вариантах (тубулолобулярном, аль­веолярном, солидном, смешанном).

Целью нашего исследования были изучение особенностей метастазирования ДИР и частоты ме­тастазов в ЛУ регионарных зон (в первую очередь ме­нее изученных — парастернальных), а также опреде­ление органов, являющихся мишенями при отдален­ных метастазах, и частоты их поражения, включая редкие случаи вторичного поражения некоторых ор­ганов ДИР. Иногда выявить метастазы ДИР оказыва­лось сложно и требовалось применение иммуногистохимического (ИГХ) исследования для верифика­ции раковых клеток. Кроме того, нашей целью была разработка ИГХ-признаков в случаях необходимости дифференциальной диагностики между метастазами ДИР и первичной опухолью пораженного органа. Особенности регионарного и отдаленного ме­тастазирования ДИР изучены нами на материале, полученном при оперативном лечении 257 больных в разных стадиях процесса. Выживаемость пациен­ток прослежена в течение 5 лет. Оперативное лече­ние проводилось в объеме мастэктомии или ради­кальной секторальной резекции с удалением регио­нарной клетчатки и одномоментно — парастерналь­ных ЛУ из первого—четвертого межреберия с помо­щью видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции (187 больных) или путем биопсии (70 больных). Операции выполняли с использова­нием видеоэндоскопического оборудования фирм «Stryker», «Auto Suture» и «Olympus». Учитывали возраст больных, размеры и лока­лизацию опухолевого узла, стадию процесса (по Международной классификации TNM), сопостав­ляли поражение парастернального и подмышечно­го лимфатических коллекторов, а также прослежи­вали наличие прогрессирования заболевания за 5-летний период.

Читайте также:  Настойка из мухоморов для лечения рака груди

Морфологическому исследованию подвергал­ся операционный материал, включавший молоч­ную железу, блок аксиллярной клетчатки, материал из парастернального лимфатического коллектора, который был удален моноблочно из первого—чет­верного межреберия и интраоперационно маркиро­ван по межреберьям с целью детализации гистоло­гических изменений.

В исследование были также включены 3 паци­ентки, находившиеся в РОНЦ РАМН по поводу ме­тастазов ДИР в матку и придатки, 2 больные с мета­статическим поражением ЖКТ, 1 — с вовлечением в процесс околоушной слюнной железы и 1 — с кар­циномой simplex желудка при наличии в анамнезе ДИР (в последнем случае проводилась дифферен­циация между первичным раком желудка и вторич­ным поражением ДИР).

У ряда больных для выявления микрометаста­зов, уточнения диагноза и для дифференциальной диагностики ДИР и других нозологических форм проводилось ИГХ-исследование с использованием широкого спектра антител, из которых в ДИР экс-прессировались панцитокератин, цитокератины 7 и 18, эпителиальный мембранный антиген (ЭМА), HER-2/neu, ER, PgR [5].

При метастазировании в ЛУ классического ДИР опухолевые клетки локализуются преимущественно в синусоидах, реже — в лимфоидных зонах. Поражение может быть минимальным, представленным единичными раковыми клетками, рассеянными среди лим­фоидных элементов, или группами из нескольких клеток, локализующихся субкапсулярно, в толще узла или (и) эмбола в просветах сосудов капсулы. Чаще на­блюдаются субтотальное или тотальное замещение лимфоидной ткани, в некоторых узлах — прорастание капсулы ЛУ и инфильтрация прилежащей клетчатки. Неблагоприятным прогностическим фактором явля­ется формирование конгломератов метастатических узлов. Клетки рака в метастазах чаще формируют со­лидно-альвеолярные структуры независимо от вари­анта ДИР и не повторяют структурных особенностей первичного узла в молочной железе. Дифференциальная диагностика клеток рака и элементов гистиоцитарного ряда синусов на светооптическом уровне бывает достаточно сложной. Ре­активная гиперплазия гистиоцитов в синусах, или так называемый «синусный катар», может имитиро­вать метастазы ДИР. Гистиоцитарные элементы ино­гда имеют форму перстневидных клеток; такие перстневидноклеточные гистиоциты могут давать слабоположительную реакцию с красителями, выявля­ющими муцин, — альциановым синим (PAS-реакция) и муцикармином. Перстневидные клетки дольковой карциномы не всегда окрашиваются на слизь по Крейбергу или другими красителями, что также затрудняет дифференциальную диагностику между метастатическими проявлениями рака и реактивны­ми изменениями клеток синусов лимфатического узла. Такие данные приводят также P. Rosen [18], P. Allenby и соавт. [4], V. Gould и соавт. [11]. Диффе­ренциация этих двух процессов возможна с помо­щью ИГХ-исследования, так как клетки рака молоч­ной железы (в отличие от гистиоцитов) экспрессируют широкий спектр цитокератинов и ЭМА, гистио­циты же неиммунореактивны с этими антителами. ИГХ-окрашивание с применением антител к панцитокератину, цитокератинам 7, 18 и ЭМА часто выяв­ляет намного больше клеток метастаза рака в ЛУ, чем рутинное гистологическое исследование, а также по­зволяет обнаружить микрометастазы, не видимые на световом уровне при окрашивании гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону и т.д.

В ряде случаев дифференциально-диагности­ческим критерием метастазов ДИР служит сильное положительное ИГХ-окрашивание рецепторов сте­роидных гормонов. Выраженная экспрессия ЭР и (или) ПР (++/+++) в ядрах опухолевых клеток по­зволяет исключить метастаз из другого органа или новообразование другой гистогенетической при­надлежности [8]. Прежде всего это актуально для определения первоисточника при опухоли Крукенберга. Однако следует помнить, что слабая экспрес­сия ЭР(+) может быть выявлена в опухолевых клет­ках аденокарциномы желудка [10].

Частота регионарного метастазирования нами изучена в 257 случаях ДИР. При исследовании гис­тологических препаратов у больных с классическим или другими вариантами ДИР в 163 (63,42%) случа­ях выявлены метастазы в регионарных ЛУ, в 157 (61,08%) — в подмышечных и в 54 (21,01%) — в парастернальных ЛУ. У 5 (1,95%) больных наблюда­лось поражение парастернальных ЛУ при отсутст­вии метастатического поражения ЛУ подмышечной клетчатки. То есть в 108 (42,02%) случаях наблюда­лось поражение только подмышечного (103 случая; 48,07%) или парастернального (5 случаев; 1,95%) лимфатического коллектора, в 49 (19,07%) — пора­жение обеих групп ЛУ (табл. 1).


Таблица 1. Частота метастатического поражения подмышечного и парастернального лимфатических коллекторов в зависимости от стадии ДИР.

У 133 (51,8%) больных первичный узел лока­лизовался в левой молочной железе, у 124 (48,2%) — в правой. Данные о расположении первичного оча­га в молочной железе и частоте поражения квадран­тов ДИР при наличии метастазов в парастерналь­ных ЛУ и клетчатке представлены в табл. 2.

Как видно из приведенных данных, наиболее частой неблагоприятной локализацией первичного узла явилась граница внутренних квадрантов (36,4%). При анализе расположения опухоли во внутренних и наружных квадрантах, а также при локализации первичного очага на границе верхних и нижних квадран­тов и в центральном секторе (центральная зона) с учетом стадии процесса частота поражения внутрен­них квадрантов составила 25,0%, центральной зоны — 24,3%, наружных квадрантов — 16,7%.

Из 5 больных, у которых наблюдалось пораже­ние парастернальных ЛУ при отсутствии метастати­ческого поражения ЛУ подмышечной клетчатки, у 2 размеры опухолевого узла соответствовали Т1, у 3 -Т2; локализовались узлы в 2 случаях в верхневнут­реннем квадранте, в 2 — на границе внутренних квадрантов и в 1 — на границе нижних квадрантов.


Таблица 2. Частота поражения квадрантов молочной железы ДИР при наличии метастазов в парастернальных ЛУ и клетчатке

На момент обнаружения опухоли в молочной железе у одной больной (умерла через 13 мес) были выявлены метастазы в печени и канцероматоз плев­ры (М1), у остальных отдаленных метастазов не бы­ло (М0). Период до начала прогрессирования забо­левания составлял от 10 до 34 мес. При прогрессировании заболевания у 24 женщин (включая боль­ную с метастазом в печени и канцероматозом, вы­явленным одномоментно с первичным узлом), со­ставивших 9,34% от всех исследованных, возникли метастазы в других органах — одном или несколь­ких. Так, поражение яичников определялось в 3 случаях, внутрикожные метастазы — в 1, метастазы в головном мозге — в 3, в легком — в 1, канцерома­тоз плевры — в 1, вторичное поражение печени -в 5, вовлечение костей отмечалось в 15 случаях (метастазы в телах позвонков, ребрах, ключице, костях таза, бедренной кости, костях черепа). При этом у 1 из женщин поражение костей сочеталось с метаста­зом в головном мозге и плевре, у 3 — с метастазами в печени и у 1 — в яичниках.

На момент обнаружения опухоли у больных, у которых впоследствии возникли метастазы во внут­ренних органах (М1), были различные стадии про­цесса (табл. 3).


Таблица 3. Стадия ДИР на момент обнаружения опухоли у больных с возникшими впоследствии отдаленными метастазами

5-летняя безрецидивная выживаемость в дан­ной группе составила 90,66% (у 9,34% больных воз­никли отдаленные метастазы), а общая 5-летняя выживаемость — 93,0% (239 больных).

В РОНЦ РАМН наблюдались 3 женщины, у которых выявлено довольно редкое метастатиче­ское поражение ДИР матки с придатками и сальни­ка. До операции у пациенток был диагностирован рак шейки или тела матки, или рак яичников; вме­шательство проводилось в объеме экстирпации матки и придатков с удалением сальника. На рис. 1 представлены метастазы ДИР молочной железы, выявленные при гистологическом исследовании в теле и шейке матки, маточных трубах, широких связках, яичниках, т.е. поражение было тотальным. Часто в процесс вовлекается сальник. Гистологиче­ская верификация диагноза, как правило, не вызы­вает затруднений, прежде всего потому, что из анамнеза известно о наличии у больных ДИР. У на­ших больных при обнаружении опухоли в молоч­ной железе до появления отдаленных метастазов были стадии IIb (T2N1M0) и Ша (T3N1M0). Струк­турность рака в метастазе повторяет строение клас­сического ДИР, среди клеточных элементов встре­чаются перстневидные клетки, которые окрашиваются по Крейбергу.

Редким явилось наблюдение метастаза ДИР в прямую кишку у женщины, 57 лет, поступившей в РОНЦ с диагнозом: первично-множественные зло­качественные метахронные опухоли — рак правой молочной железы T4N1M0 — II стадия (1998 г.); рак прямой киш­ки (2003 г.). При макроскопиче­ском исследовании прямой киш­ки на расстоянии 3 см от зубча­той линии было обнаружено циркулярное утолщение стенки до 1 см протяженностью 13 см, слизистая оболочка в этом участ­ке сглажена, слои контурировались четко. Микроскопически клетки ДИР определялись в подслизистом слое, инфильтрирова­ли между волокнами мышечный слой, врастали в серозную обо­лочку. В 1 ЛУ, обнаруженном в проекции опухоли кишки, на­блюдался метастаз ДИР (рис. 2). Редким метастатическим поражением органов ЖКТ при ДИР стал случай метастаза в чер­веобразном отростке. У женщины, 67 лет, в 1997 г. был выявлен ДИР молочной железы. Через 8 лет обнаружено прогрессирование заболевания в виде метастазирования в стенку аппендикса. Кроме то­го, выявлен канцероматоз брюшины, что также на­блюдается нечасто при ДИР молочной железы. При микроскопии опухолевых узлов отмечены скиррозные, трабекулярные, альвеолярные разрастания не­больших раковых клеток, среди которых встреча­лось много перстневидных элементов. Диагноз подтвердился при ИГХ-исследовании: из набора антител CK20, CK7, CK18, WT1, CA125, ER, PgR, GCDFP в опухолевых клетках выявлена экспрессия CK17, CK18, ER, PgR.

Мы наблюдали редкий случай метастазирова­ния ДИР в околоушную слюнную железу у женщи­ны, 50 лет, обследовавшейся в РОНЦ РАМН с диаг­нозом: новообразование левой околоушной слюн­ной железы. В ткани слюнной железы на фоне вы­раженного склероза отмечались скиррозные и тра­бекулярные разрастания мелких раковых клеток, опухоль замещала большую часть железы. Для диф­ференциальной диагностики аденокарциномы слюнной железы и метастаза РМЖ было проведено ИГХ-исследование с антителами к CK20, CK7, CK17, CK 14, CK18, TTF, ER, PgR, p63, GCDFP, PSA, WGAL 3. Выявленная экспрессия CK17, CK18, ER, PgR с учетом морфологии позволила трактовать новообразование как метастаз ДИР в околоушную слюнную железу (рис. 3).

В некоторых случаях возникают сложности при дифференциальной диагностике метастазов ДИР во внутренних органах и первичного опухоле­вого поражения этих органов. Считаем целесооб­разным привести наблюдение, вызвавшее при мор­фологическом исследовании дифференциально-диагностические сложности. Оно касается паци­ентки, перенесшей за 6 мес до обнаружения опухо­ли желудка операцию по поводу ДИР молочной железы.


Рис. 1. Метастаз ДИР в матке
а — в эндометрии, х40; б — в цервикальном канале, х40; в — в шейке матки, хЮ; г — то же, х40.

Рис. 2. Метастаз ДИР в толстой кишке
а — разрастания клеток рака в слизистой оболочке и подслизистом слое, х20 ; б — то же, х40. Окраска гематоксилином и эозином.

Окраска гематоксилином и эозином железы. У больной отмечалось тотальное пораже­ние желудка с переходом на пищевод. Рак имел строение скирра с небольшим количеством перст­невидных клеток, рос в подслизистом и мышечном слоях, серозной оболочке и большом сальнике. Во­влечение в процесс слизистой оболочки отмечено лишь в одном из участков в виде микрофокуса. В малом и большом сальниках было найдено множе­ство ЛУ с реактивными изменениями без призна­ков метастатического поражения. При микроско­пии было трудно дифференцировать карциному simplex желудка и вторичное поражение желудка ДИР. Особенно странными явились отсутствие ме­тастазов рака в ЛУ и скудные разрастания рака в слизистой оболочке при столь обширном распро­странении опухоли. Эти структурные особенности не позволили исключить из дифференциально-ди­агностического ряда метастаз РМЖ. Сообщения о метастатическом поражении органов ЖКТ при РМЖ [12-14, 20] убедили нас в необходимости иммуноморфологической верификации процесса. Для установления диагноза проводилось сравни­тельное ИГХ-исследование новообразования же­лудка и рака, выявленного ранее в молочной желе­зе, с использованием антител к цитокератинам 7 и 20, GCDFP-15 (белку, выявляемому в карциномах из дериватов эктодермы: потовых, слюнных и мо­лочной железах), HER-2/neu, ER, PgR. Из всех пе­речисленных маркеров в опухоли желудка экспрессировался только цитокератин 7, в то время как в ДИР была выявлена экспрессия цитокератина 7, GCDFP-15, а также ядерная экспрессия ЭР (++), что заставило предположить независимое происхо­ждение опухолей. Выявленный иммунофенотип позволил говорить о недифференцированном раке желудка и исключить метастаз ДИР. Таким обра­зом, больной был поставлен диагноз первично-множественных злокачественных опухолей: РМЖ и рака желудка.


Рис. 3. Метастаз ДИР в околоушной слюнной железе.
В метастатическом узле — выраженная десмопластическая реакция, гиалиноз, за счет которых отмечается деформация клеток рака, х20. Окраска гематоксилином и эозином.

Итак, для правильного стадирования РМЖ, кроме учета метастатического поражения ЛУ под­мышечной зоны, необходимо исследование со­стояния парастернальных ЛУ, что позволяет во многом определить прогноз заболевания и адек­ватно проводить последующее лечение. Сочета­ние поражения подмышечных и парастернальных ЛУ с ДИР при первичном поступлении было у 19% наших пациенток, изолированное пораже­ние подмышечных ЛУ определялось почти в по­ловине случаев (48%), а парастернальных — в 2%. Наличие метастазов в ЛУ парастернальной клет­чатки в 21% случаев свидетельствует о важности исследования этой зоны. Отдаленные метастазы ДИР (М1) при первичном поступлении встрети­лись менее чем у 1% больных.

В целом среди наших пациенток с ДИР на­блюдались следующие отдаленные результаты:

  1. Более чем у 90% больных отмечена 5-летняя выживаемость без клинических признаков прогресирования заболевания.
  2. Менее чем у 10% больных за 5-летний послеоперационный период (в сроки от 10 до 34 мес) возникли метастазы в костях, печени, головном мозге, яичниках, плевре, легком, коже.
  3. Общая 5-летняя выживаемость составила 93%.

Случаи вторичного поражения матки с при­датками (не считая метастазов Крукенберга) и саль­ника, органов ЖКТ, экзокринных желез крайне редки; при этом необходимо уточнить наличие пер­вичной опухоли в молочной железе, а также гисто­генез опухоли с помощью ИГХ-исследования.

Авторы: Я.В. Вишневская, В.Д. Ермилова, Н.А. Савелов, М.И. Нечушкин, А.В. Триголосов РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН
LOBULAR INFILTRATING CARCINOMA OF THE BREAST: SPECIFIC FEATURES OF DISSEMINATION, HISTOLOGICAL
AND IMMUNOHISTOCHEMICAL CHARACTERISTICS
Ya. V. Vishnevskaya, V.D. Yermilova, N.A. Savelov, M.I. Nechushkin, A. V. Trigolosov N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences

Материал взят из журнала «Маммология», №1, 2006

источник