Солидный рак молочной железы простого типа

В организме человека существует четыре основных вида тканей: эпителиальная, соединительная, мышечная и нервная. Из каждой из них могут развиваться злокачественные опухоли. Раком, или карциномой, называют злокачественные опухоли из эпителиальной ткани — она выстилает кожу, внутреннюю поверхность полых органов, роговицу глаза, образует различные железы.

Эпителиальные злокачественные опухоли могут выглядеть под микроскопом по-разному. В зависимости от этого, их делят на восемь типов.

Название солидный рак происходит от латинского слова solidum, которое переводится как «твердый». Под микроскопом солидный рак выглядит как скопления клеток, расположенных в виде пластинок (трабекул), между которыми находятся прослойки из соединительной ткани.

Одна из важнейших особенностей солидного рака состоит в том, что в его состав входят недифференцированные клетки. Они изменились настолько сильно, что уже совсем не похожи на нормальные клетки. Их практически единственное занятие — постоянное размножение. Поэтому под микроскопом в образце ткани можно увидеть много делящихся клеток. Солидный рак быстро растет и рано дает метастазы.

Солидный рак встречается в легких, печени, почках, щитовидной железе, молочных железах и в других органах. Он может возникнуть везде, где есть покровная ткань — эпителий.

Иногда в пределах одной злокачественной опухоли одновременно встречаются солидные поля и другие элементы.

Солидный рак — лишь одна из возможных восьми разновидностей эпителиальных злокачественных опухолей. Другие возможные варианты:

• Рак на месте (carcinoma in situ) — злокачественная опухоль, которая не прорастает в соседние ткани, иными словами, является неинвазивной. По сути рак на месте — начальная стадия онкологического заболевания. Со временем опухоль начнет прорастать вглубь.
• Плоскоклеточный рак развивается там, где есть плоский эпителий: на коже, слизистой оболочке рта, пищевода, влагалища, шейки матки. Иногда опухолевые клетки могут ороговевать, в зависимости от этого плоскоклеточный рак делят на ороговевающий и неороговевающий.
• Аденокарцинома — опухоль, которая развивается из железистой ткани. Может возникать как в слизистой оболочке, так и во внутренних органах.
• Слизистый рак состоит из клеток, которые вырабатывают огромное количество слизи и сами же в ней «захлебываются», погибают.
• Мелкоклеточный рак — довольно агрессивная опухоль. Клетки в ней сильно утрачивают черты нормальных, становятся похожи друг на друга. Структура нормальной ткани тоже исчезает. Мелкоклеточный рак быстро растет и рано дает метастазы.
• Фиброзный рак — еще одна агрессивная опухоль. Она отличается тем, что в ней много тяжей из соединительной ткани.
• Медуллярный рак под микроскопом похож на ткань головного мозга. В его состав входят низкодифференцированные клетки, он рано дает метастазы.

Некоторые из них, например, солидный рак, содержат недифференцированные, то есть практически полностью утратившие черты нормальных, клетки. Они быстро растут и размножаются, поэтому такие опухоли агрессивнее распространяются в организме, раньше дают метастазы. Соответственно, ухудшается и прогноз для пациента, врач вынужден планировать более агрессивное лечение.

Кроме того, важны и другие параметры злокачественной опухоли. Например, чтобы назначить правильное лечение, онкологу нужно знать, проросла ли опухоль в соседние органы, успела ли распространиться в лимфатические узлы и дать метастазы. Эти аспекты отражает общепринятая классификация TNM.

Благодаря современным технологиям стало возможным составлять «молекулярный портрет» опухоли. Врач-онколог имеет возможность выбирать лечение, опираясь не только на внешний вид опухоли под микроскопом, но и на знания о том, в каких генах опухолевых клеток произошла мутация, как это влияет на рост опухоли и её устойчивость к разным препаратам.

Конечно же, с агрессивным солидным раком, особенно если он уже успел распространиться по организму, бороться намного сложнее, чем с ранней стадией — «раком на месте». Но существуют эффективные методы, которые даже в запущенных случаях помогают существенно улучшить качество жизни, избавить пациента от боли и других симптомов, подарить лишний год, два, а то и больше. Это — главная миссия врачей Европейской клиники. Мы знаем, чем помочь, даже если онколог в другой больнице развел руками и сказал, что лечение бессмысленно.

источник

Рак груди – патология, заболеваемость которой с каждым годом только увеличивается. Сегодня врачи-онкологи многие усилия направляют на профилактику и лечение этого заболевания.

В подборе оптимальной терапии призваны помогать различные классификации, которые позволяют более точно оценить структуру опухоли и ее особенности. В результате появляется возможность подобрать оптимальные средства, способные воздействовать на те или иные раковые клетки.

Подробно о признаках рака МЖ у женщин, причинах, стадиях, диагностике, профилактике и прогнозе читайте в этой статье.

Рассмотрим, какая классификация рака молочной железы используется врачами сегодня и какие виды рака МЖ существуют.

В клинике для практикующих врачей большое значение имеет классификация опухоли груди на несколько степеней. Благодаря их оценке, доктор предполагает, как дальше будет развиваться болезнь, и какое лечение подобрать.

• 0 стадия характеризуется минимальными поражениями окружающих тканей и поддающуюся терапии в 98%;
• I стадия сопровождается обнаружением малого образования диаметром до 2 см, которое не дало метастаз и поддается терапевтическому воздействию в 96% случаев;
• II стадия, для которой обычен размер опухоли от 2 см до 5 см, причем стадия может сопровождаться поражением лимфоузлов или протекать без него, поддается лечению в 90% случаев;
• III стадию разделяют на три подстадии, каждая из которых характеризуется количеством пораженных лимфатических узлов и их удаленностью от первоначального злокачественного очага. В зависимости от подстадии выживаемость будет сильно колебаться от 11% до 70%.
• IV стадия, при которой вовлекается в процесс не только грудь, но и другие органы. Излечение возможно только в 10% случаев.

Дополнительно в клинике используют TNM классификацию, в которой T – это описание первичной опухоли, N – степень поражения региональных лимфоузлов, а M – наличие метастаз.

Отметки в карте с T0 по T4 соответствуют стадиям, а дополнительно в TNM выделяют пояснения:

DCIS — протоковый рак молочной железы;
LCIS – дольковое поражение;
Paget – поражение соска и околососковой зоны.
Отметка H по TNM может выглядеть в карте, как:

NX – нельзя оценить состояние лимфоузлов;
N0-N3 – стадийность поражения по мере усугубления.
Метастазы, обозначаемые буквой M c индексом X свидетельствуют по TNM, что данных для оценки нет. Если индекс меняется на 1, то метастазы отсутствуют, а если на 2, то присутствуют.

Макроскопическое строение – это картина, которую может увидеть врач при визуальном осмотре опухоли, чаще всего не используя специальные методики типа окрашивания ткани и изучения ее под микроскопом.

Опухоль груди макроскопически разделяется чаще всего на две патологии: узловую и диффузную, но врачами сегодня выделяется дополнительно ряд редко встречающихся заболеваний.

Онкология узлового типа относится к наиболее часто диагностируемым формам болезни. Характерной чертой узловой формы рака молочной железы является образование небольших, плотных по структуре участков некротизированной ткани, которые при пальпации определяются, как бугристые, узелковые.

Чаще всего образование затрагивает железистые структуры, а потому говорят, что развился железистый рак молочной железы.

Образование не обязательно должно быть округлой формы, вполне возможно появление у него боковых наростов. Поскольку патологические клетки очень глубоко пронизывают ткани пораженной железы, то при визуальном осмотре, если попросить женщину поднять руки, можно отметить с пораженной стороны:

• образование небольшого углубления;
• формирование кожистых складок, которые отсутствуют со здоровой стороны;
• иногда обнаруживаются выделения из сосков.

Кожные покровы в месте, где образовался узловой рак, меняют цвет на желто-серый или бурый. Сама кожа напоминает по структуре апельсиновую корку, теряет гладкость и упругость. По мере прогрессирования, грудь увеличивается в размерах, на коже образуются болезненные язвы.

Онкология диффузного типа встречается несколько реже, но характеризуется худшим прогнозом, так как быстрее прогрессирует и дает метастазы. При этом виде болезни поражается не один участок, а вся железа в целом, отмечается ее отечность, изменение структуры кожных покровов.

Диффузный вид болезни принято разделять на три основных типа:

1.Воспалительный рак молочной железы

Встречается редко и чаще всего является следствием неверно подобранного лечения. Образование маститоподобных или рожистых опухолей сопровождается выраженным воспалительным синдромом.

Отмечается отечность, повышение температуры тела, покраснение кожи, болезненность. Поэтому известен также, как отечно-инфильтративная форма по некоторым классификациям.

Если развилось рожистое воспаление, раковые клетки обнаруживаются также в лимфатических сосудах.

2. Инфильтративный или инфильтрирующий рак

Раковые клетки распространяются по всей груди, вовлекая в патологический процесс ближайшие лимфатические узлы. При пальпации обнаруживается плотный участок (инфильтрат), при прощупывании которого пациентка может жаловаться на болевые ощущения.

Разновидность диффузной патологии, которая в медицинской практике встречается очень редко. Характеризуется образованием множества инфильтративных очагов, которые имеют тенденцию к слиянию.

Грудь по мере развития патологии уменьшается в размере, кожа над ней становится плотной, не поддается даже минимальному сдвиганию в сторону, появляются яркие пигментные пятна. Этот тип новообразования часто затрагивает не только саму грудь, но и соседние органы и ткани. Пораженными оказываются грудная клетка, диафрагма.

Онкология соска или, как еще называют, болезнь Педжета – разновидность онкологии груди, которая нечасто встречается в медицине, но все же выделена в отдельную категорию из-за своих морфологических особенностей. Болезнь характеризуется медленным развитием и диагностируется всего у 3% женщин с подозрениями на РМЖ.

В первую очередь при этом заболевании поражается сосок или околососковая зона. В области формирования опухоли можно отметить образование корочки, появление изъязвлений на кожном покрове. По мере прогрессирования заболевания патологические клетки распространяются вглубь молочной железы.

Помимо трех основных типов патологии врачи дополнительно выделяют редкие формы заболевания или, как их еще называют обобщенно, инфильтративный рак молочной железы неспецифического типа, который диагностируется не так часто.

К ним относят следующие типы:

• тройной рак негативного типа , отличающийся способностью к быстрому распространению и крайней устойчивостью к лечению, чем и объясняется его название;
• медуллярный рак молочной железы – еще одна редкая форма, характеризующаяся крайне быстрым ростом и плохим прогнозом для терапии;
• филлодии , характеризующиеся образованием чаще всего доброкачественных новообразований из соединительнотканных элементов, входящих в состав желез;
• ангиосаркома , характеризуется выраженной злокачественностью и большой склонностью к метастазированию. Развивается из раковых клеток одной из оболочек сосудов, и в основном в случае с грудной железой, является осложнением при неправильно выбранном лечении;
• папиллярный рак молочной железы является разновидностью инфильтративного и встречается нечасто, характеризуется образованием специфических сосочковых структур;
• карцинома (крайне злокачественная форма), называемая также «слизистый рак» или «коллоидный», названная так из-за того, что новообразование представлено в основном слизистым компонентом, в котором расположены части опухоли;
• скиррозный рак представляет собой поражение стромы органа и невостребованных фиброзных компонентов.

Неспецифический тип патологии выделять необходимо, чтобы правильно выставлять пациенткам диагноз, составлять план лечения и прогноз. Почти все редкие формы могут быть как внутрипротоковые, так и дольковые.

Гистологическое строение опухоли – еще один важный показатель, на который обращают внимание врачи, присваивая новообразованию ту или иную классификацию. Под гистологией понимают клеточное строение, данные о котором получают с помощью исследования небольшого участка ткани под микроскопом.

Гистологическая классификация рака груди выглядит так:

1. Неинфильтрирующий (неинвазивный рак молочной железы)

Характерен, в основном, для начальной степени, часто имеет название «рака на месте». Обнаруживается, обычно, после того, как у пациентки будет удалено доброкачественное новообразование.

Делится на внутридольковый и внутрипротоковый. В соответствии с названиями, каждый из них поражает свою зону.

2. Инфильтрирующий (инвазивный)

Характеризуется способностью раковых клеток затрагивать ближайшие органы и ткани. ВОЗ выделяет около 10 разновидностей этого типа, для каждого из которых характерно поражение какой-то одной зоны.

инфильтрирующий дольковый рак МЖ

Отдельно выделяют инфильтрирующий дольковый рак и инвазивный протоковый рак, как и в случае с неинвазивным типом патологии. В этой группе, в связи с более благоприятным течением, также отдельно выделяют тубулярный рак молочной железы.

Гистологическая классификация опухолей подразумевает разделение на высокодифференцированный и низкодифференцированный рак. В первом случае прогноз выживаемости гораздо выше.

Патогенез – это механизм развития болезни. В зависимости от этого, рак груди также можно классифицировать на несколько разновидностей. В основном, это гормонозависимый рак молочной железы.

Пациентки привыкли, что виной всему обычно эстроген, но не только этот гормон может участвовать в патогенезе. Выделение по гормональным предпосылкам необходимо, чтобы обнаружить причину заболевания и включить в структуру лечения воздействие непосредственно на нее. Большинство гормонозависимых патологий – это инвазивный дольковый рак по гистологическому строению, но могут встречаться и исключения.

По патогенезу выделяют следующие виды рака груди:

1. Гипотириоидный вид

Является, так называемым «молодым раком», так как диагностируется в основном у женщин в возрастном промежутке от 15 до 35 лет. Эстроген роли не играет. В группе риска оказываются представительницы прекрасного пола, страдающие от ожирения, патологических изменений в яичниках или щитовидной железе.

Часто сопровождается снижением выработки гормонов щитовидки. Эта разновидность инвазивного рака развивается стремительно, метастазирует в соседние органы и ткани, а прогноз при его обнаружении характеризуется, как неблагоприятный.

2. Яичниковый вид

Еще один гормонозависимый вид рака, развивающийся на фоне недостаточного функционирования яичников. Столкнуться с ним женщины могут после родов, из-за образования кист на яичниках, при начале половой жизни. Болезнь стремительно развивается и прогноз неблагоприятный.

3. Гипертензионно-надпочечниковый вид

Диагностируется у дам, чей возраст превышает отметку возрастной группы — 48-65 лет. Эстроген не участвует в патогенезе. В опасности представительницы прекрасного пола, у которых уровень кортизола повышен, имеется лишний вес, гипертония. Признаки быстрого старения также усугубляют ситуацию. Как и в предыдущем виде, быстрое развитие и неблагоприятный прогноз.

4. Рак во время беременности и лактации

Злокачественный, характеризуется, как агрессивный, с неблагоприятным прогнозом. Является реакцией организма на сильные гормональные изменения. Эстроген задействован.

Раку молочной железы по МКБ-10 присвоен код C50.

Выделяют подтипы от C50.0 до C50.9 в зависимости от локализации пораженной части. Это могут быть верхние, нижние или боковые квадраты, соски и ареолы, центральная или подмышечная части.

РМЖ – заболевание, представляющее серьезную угрозу для жизни и здоровья пациенток. Сегодня, к сожалению, отсутствует способ застраховаться от этой патологии на 100%, а потому столкнуться с ней может любая представительница прекрасного пола, независимо от возраста.

Чтобы минимально обезопасить себя от заболевания, нужно знать о патологии как можно больше, включая виды рака, классификацию по ТНМ и характерные изменения в организме. Ведь своевременное обращение к врачу при появлении негативных симптомов может спасти жизнь!

Профилактика рака молочных желез

источник

Этим термином называют группу злокачественных опухолей из эпителия протоков, которые разрушают базальную мембрану протоков и образуют очаги роста в окружающей строме.

Часто, кроме инвазии базальной мембраны, отмечают инвазию стенки лимфатических и кровеносных сосудов, что создает условия для образования отдаленных метастазов.

Это наиболее распространенная форма рака молочной железы (РМЖ).

По разным данным инвазивный протоковый рак составляет от 40 до 70% всех случаев РМЖ.

На сегодня полагают, что все эпителиальные опухоли образуются в эпителии концевой протоково-дольковой единицы. Понятие о протоково-дольковой единице сформировалось в последние годы на основании результатов исследования гистогенеза эпителиального компонента молочной железы.

Терминальные протоки и ацинусы было принято называть «концевой протоково-дольковой единицей». Каждая из них окружена рыхлой внутридольковой соединительной тканью, отличающейся от междольковой стромы.

Инвазивный протоковый рак возникает чаще в левой молочной железе (соотношение примерно 1,7:1). В 40-50% случаев опухоль расположена в верхненаружном квадранте молочной железы, реже — в центральном или верхневнутреннем и очень редко — в нижненаружном или нижневнутреннем квадрантах.

Большинство случаев рака молочной железы имеет клиническое проявление и многие женщины сами способны прощупать опухолевое уплотнение в железе. Однако бывают случаи бессимптомного РМЖ, поэтому введение скрининга повышает выявление бессимптомного рака.

Не существует надежных клинических признаков, отличающих рак молочной железы от доброкачественных процессов. Для диагностики рака необходимо гистологическое исследование опухоли. Цитологический метод помогает выявить большинство морфологических вариантов рака, хотя не является абсолютно достоверным для всех вариантов и зависит от качества забора материала.

Оценивая клинические данные, необходимо помнить, что доброкачественные процессы характерны скорее у женщин молодого возраста. Наиболее частым симптомом является уплотнение в грудной железе, которое может сопровождаться или не сопровождаться болью. Изменения соска (втяжение, деформация или изъязвление) отмечают не так часто.

В перечень необходимых исследований входят маммография, УЗИ, морфологическая верификация. Но начинают исследование с опроса и осмотра пациентки. Желательно выяснить причину и время возникновения уплотнения, оценить изменение кожи, формы молочной железы и соска, а также состояние лимфатических узлов.

Маммография является методом периодического исследования женщин в возрасте старше 35 лет. Редко целесообразна у пациенток молодого возраста, за исключением случаев серьезного подозрения опухоли или очевидных признаков рака.

Маммографические проявления инвазивного протокового РМЖ различны и включают наличие хорошо обозначенной границы опухоли, очагов кальцинатов, нарушение структуры паренхимы.

Наиболее частым рентгенографическим проявлением рака молочной железы является звездчатая или округлая опухолевая масса без кальцинатов (64%). В 20% случаев опухоль проявляется только кальцинатами без прочих видимых изменений паренхимы.

Инвазивиый протоковый РМЖ без особенных специфических признаков («not otherwise specified») — наиболее часто выявляемый рак молочной железы. Эта группа разнородная и включает опухоли, не имеющие специфических свойств, позволяющих выделить их в отдельную группу.

Приставка «not otherwise specified» позволяет отличить эти типы рака от специфических. В гистологическом диагнозе это дополнение не является обязательным, достаточно указать термин «инвазивный протоковый рак».

Эпидемиологические признаки протокового рака молочной железы одинаковы для всех гистологических вариантов инвазивного рака в целом. Протоковый вариант инвазивного РМЖ поражает преимущественно женщин в возрасте старше 40 лет.

Известные факторы риска возникновения РМЖ характерны и для инвазивного протокового рака. Тем не менее следует отметить, что специфический тубулярный вариант протокового рака и дольковый рак чаще выявляют на фоне атипической протоковой гиперплазии и дольковой неоплазии.

Случаи семейных карцином молочной железы, связанные с мутациями BRCA1, обычно проявляются возникновением протокового рака молочной железы и имеют некоторые морфологические особенности: типичная картина протокового рака комбинируется с наличием участков медуллярного рака, более высоким уровнем митотического индекса, более «агрессивных» краев опухоли, чем в случаях спорадического рака.

Ассоциация с мутациями BRCA2 характеризуется более низким уровнем митозов и слабой тенденцией к формированию железисто-тубулярных структур. Однако морфологические, иммунофенотипические и клинические особенности генетически обусловленного РМЖ требуют более детального изучения.

Макроскопический вид инвазивного рака не имеет специфических признаков, характерных для протокового варианта. Как правило, на разрезе опухоль в виде узла различной формы и размера (менее 10 мм — более 100 мм). Может иметь неправильную, звездчатую форму или быть четко очерченным узлом (фото 33).

Фото 33. Внешний вид опухоли и метастаза в подмышечной области. Первичная опухоль и метастаз в виде узла дольчатого строения, белесоватого цвета с четкими границами

Фото 34. Внешний вид слизистого рака. Опухоль в виде желе серого цвета с мелкими кровоизлияниями и некрозом в центре, с четкими границами

В классических случаях протоковая карцинома плотная при пальпации или даже твердая, как хрящ. В случаях возникновения рака на фоне предопухолевой патологии края рака могут быть нечеткими (фото 35).

Фото 35. Внешний вид опухоли, возникшей на фоне очаговой мастопатии. Нет четкой границы между участком мастопатии и рака. Однако видно, что за счет высокой плотности ткани рак имеет ровную поверхность среза и острый край

Характерным признаком опухоли является серый цвет поверхности разреза.

Совокупность признаков: плотная серая опухоль с острым краем разреза позволяет с высокой достоверностью определить инвазивный РМЖ.

Наиболее сложны случаи диагностики рака на фоне хронического воспалительного процесса. Липогранулема, как правило, тоже может быть плотной и иметь острый край разреза. Однако поверхность разреза липогранулемы желтая с белесоватыми прожилками, переплетающимися между собой. Рак на фоне воспалительного процесса крайне трудно диагностировать.

Гистологическое строение инвазивного протокового рака часто повторяет предсуществующее строение протоков (фото 36).

Фото 36. Инвазивный протоковый рак молочной железы G1. Структуры рака повторяют строение протоков молочной железы, однако в строме есть отдельные комплексы опухолевых клеток, что подтверждает инвазивный тип роста. Отмечается инфильтрация жировой ткани. Гематоксилин-эозин, х 100

В случаях высокой гистологической дифференцировки опухолевые клетки образуют преимущественно железистые, тубулярные структуры. Умеренно дифференцированная протоковая карцинома молочной железы характеризуется формированием альвеолярных структур, тяжей, трабекул (фото 37).

Фото 37. Инвазивный протоковый рак молочной железы G2. Солидно-альвеолярный тип строения, инвазия жировой ткани, гиалиноз стромы. Гематоксилин-эозин, х 100

В некоторых случаях преобладает фиброзная строма, а опухолевые клетки представлены отдельными клетками или цепочками клеток (фото 38, 39).

Фото 38. Инвазивный протоковый рак молочной железы G2. Скиррозный тип роста опухоли: гиалиноз стромы, клетки рака формируют цепочки, мелкие железистые структуры, небольшие солидные скопления. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 39. Инвазивный протоковый рак скиррозного строения. Опухолевые клетки формируют цепочки на фоне гиалинизированной стромы, х 200

По мере снижения дифференцировки рака объемное включение стромы уменьшается, раковые клетки формируют солидные поля. Иногда преобладают относительно обособленные железистые комплексы (фото 40).

Фото 40. Инвазивный протоковый рак молочной железы G3. Строма сохранена в виде отдельных коллагеновых волокон и клетки рака вытесняют строму, формируя причудливые ветвистые структуры, местами напоминающие железы. Гематоксилин-эозин, х 200

Опухолевые клетки протокового рака более крупные, чем клетки долькового рака, с выраженной цитоплазмой. Клеточный полиморфизм представлен в разной степени, в зависимости от степени гистологической дифференцировки (фото 41, 42).

Фото 41. Инвазивный протоковый рак молочной железы G3. Рак состоит из крупных клеток, утративших характерное для протоков распределение эпителия в виде слоев, но сохранивших тенденцию к адгезии. В клетках хорошо видна широкая цитоплазма, ядра полиморфные крупные. Гематоксилин-эозин, х 400

Фото 42. Инвазивный недифференцированный рак молочной железы, вероятно из эпителия протоков G4. Клетки рака крупные со светлым большим ядром и обильной эозинофильной цитоплазмой. Гематоксилин-эозин, х 400

Диагноз «инвазивный протоковый рак молочной железы» правомочен, когда в более чем 50% площади опухоли тубулярное, железистое или протоковое строение. Бели в опухоли характерный протоковый компонент занимает 49% и менее, а остальной объем опухоли — другие формы рака, то следует использовать термин «рак смешанного типа».

Примерами таких опухолей являются смешанный протоково-дольковый рак (фото 43-45), а к особым формам рака относят плеоморфный рак, рак с гигантскими клетками типа остеокластов, рак с признаками хорионкарциномы, рак с меланоцитарной характеристикой.

Фото 43. Инвазивный смешанный дольково-протоковый рак молочной железы G2. В правом верхнем углу участок протокового рака, остальная часть опухоли представлена дольковым раком скиррозного строения. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 44. Инвазивный смешанный дольково-протоковый рак молочной железы G2. В центре три участка протокового (угревидного, комедо-) рака, вокруг участки долькового рака. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 44а. Инвазивный смешанный дольково-протоковый рак молочной железы G2. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 45. Плеоморфный рак молочной железы. Опухоль состоит из клеток разных размеров и формы. Гематоксилин-эозин, х 200

В случае плеоморфного рака >50% массы опухоли занимают крупные полиморфные, веретеновидные клетки, а также гигантские многоядерные клетки или клетки с дифференцировкой плеоморфной рабдомиосаркомы.

Этот вариант всегда оценивают как низкодифференцированный (G3), характеризуется склонностью к агрессивному течению (у 50% пациенток >3 пораженных лимфатических узлов к моменту установления диагноза). Средний возраст пациенток составляет около 50 лет. Опухоль дает позитивную реакцию на цитокератины, антиген эпителиальных мембран (ЕМА), негативную реакцию с рецепторами прогестерона и эстрогена.

Рак с гигантскими клетками типа остеокластов это редкая опухоль с более благоприятным прогнозом, чем протоковый рак.

Гистологическое строение опухоли похоже на инвазивный протоковый рак, однако отмечают наличие отдельных многоядерных гигантских клеток или их скопления в виде очагов (фото 46). Возможны варианты с другими формами рака, такими как муцинозный, папиллярный и прочие.

Фото 46. Инвазивный рак с наличием гигантских клеток типа остеокластов. Клетки рака — железистые структуры, однако на этом фоне видны гигантские многоядерные клетки. Гематоксилин-эозин, х 200

Согласно результатам иммуногистохимического, электронномикроскопического исследования принято считать, что гигантские клетки происходят из гистиоцитов — макрофагов (в клетках негативная реакция на цитокератины, позитивная на CD68).

Средний возраст пациентов с этой патологией составляет 51 год. Кроме наличия гигантских клеток в строме отмечают признаки воспаления: клеточную инфильтрацию из лимфоцитов, моноцитов, мононуклеарных и стромальных гистиоцитов, в том числе двухъядерных, экстраваскулярное расположение эритроцитов, а также пролиферацию фибробластов. Гигантские клетки, как правило, выявляют возле эпителиального компонента или внутри протоков.

Причем такие особенности строения отмечают в рецидивах и метастазах опухоли. Эпителиальный компонент, как правило, представлен высокодифференцированной инфильтрирующей протоковой карциномой. Однако возможны криброзные, дольковые, муцинозные, тубулярные участки карциномы.

Пятилетняя выживаемость пациентов с этим видом рака несколько выше, чем у больных инвазивным протоковым раком, и составляет в среднем 70%. Однако некоторые авторы считают, что наличие остеокластов в опухоли не имеет прогностического значения.

Клетки CD68+, S100- крупные, в них отсутствует экспрессия цитокератинов, эпителиальных мембран антигена, гладкомышечного актина, рецепторов эстрогена и прогестерона. Однако содержится кислая фосфагаза, неспецифическая эстераза, лизоцим, а щелочная фосфатаза отсутствует.

Данные ультраструктурных и иммуногистохимических исследований показывают, что эти клетки являются гистиоцитами с остеокластической дифференцировкой.

Результаты исследований in vitro свидетельствуют о том, что остеокласты могут происходить непосредственно из моноцитов и макрофагов. Это явление чрезвычайно важно при метастазировании в кости, когда опухолсассоциированные макрофаги, дифференцируясь во многоядерные клетки, обусловливают резорбцию кости.

В строме большое количество сосудов, полиморфная клеточная инфильтрация с наличием лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток, гистиоцитов. Вокруг структур рака большое количество крупных многоядерных клеток типа остеокластов, CD68+, цитокератиннегативных. В ядрах клеток рака выявлены рецепторы эстрогена и прогестерона.

Следует отметить, что многоядерные гигантские клетки типа остеокластов выявляют не только при раке, но злокачественной листовидной опухоли и остеогенной саркоме молочной железы.

При проведении дифференциальной диагностики этих опухолей необходимо учитывать следующие признаки. При злокачественной листовидной опухоли с участками типа остеогенной саркомы характерна более четкая граница между опухолью и тканью молочной железы, чем при остеогенной саркоме, наличие структур листовидной опухоли, часто выявляют другие виды сарком, больше 10 митозов в одном поле зрения, более благоприятное клиническое течение, как правило, отсутствие эффекта гормональной терапии.

Остеогенная саркома молочной железы характеризуется инфильтративным типом роста, отсутствием других видов сарком и эпителиального компонента в опухоли. Эта опухоль более склонна к гематогенным метастазам, не имеет рецепторов эстрогена и прогестерона.

В отличие от стромальных опухолей с наличием остеогенной дифференцировки, в карциноме молочной железы многоядерные гигантские клетки не опухолевые, а реактивные, возможно проявление иммунной реакции.

Прогностическое значение их еще предстоит изучить. Детальное исследование эпителиального компонента в опухоли позволяет дифференцировать этот вид карциномы от злокачественной листовидной опухоли с наличием остеокластов.

Крайне редким вариантом протокового рака является рак с признаками хорионкарциномы. При этом варианте рака выявляют клетки, содержащие 6-хорионический гонадотропин. В крови таких больных определяют повышенный уровень этого гормона. Гистологическое строение рака действительно похоже на хорионкарциному.

В единичных сообщениях описывается так называемый рак с меланоцитарной характеристикой (фото 47, 48). Поскольку генетический анализ выявил LOH (loss of heterozygosity) в одних и тех же локусах хромосом всех клеток опухоли, можно сделать вывод о трансформации одного типа клеток в другие.

Фото 47. Рак с меланоцитарной характеристикой. РМЖ инфильтрирует эпидермис, создает картину, характерную для меланомы. Сходство с меланомой усиливается за счет наличия отдельных клеток, содержащих в цитоплазме коричневый пигмент (в правом верхнем углу). Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 48. Раке меланоцитарной характеристикой. Опухоль состоит из мелких клеток типа меланоцитов. Гематоксилин-эозин, х 200

При диагностике этой формы рака необходимо исключить первичную меланому кожи молочной железы (особенно при поражении кожи раком) (фото 49-51).

Фото 49. Рак с меланоцитарной характеристикой. Экспрессия Cytokeratin paк (клон АЕ1/АЕЗ, производство DAKO). Иммуногистохимическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DAB. Окрашивание цитоплазмы опухолевых клеток позитивное, что характерно для рака, а не для меланомы, х 200

Фото 50. Рак с меланоцитарной характеристикой. Экспрессия рецептора эстрогена (клон 1D5, производство DAKO). Иммуногисто-химическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DАВ. Отмечается позитивное окрашивание ядра опухолевых клеток, что характерно для РМЖ, х 200

Фото 51. Рак с меланоцитарной характеристикой. Экспрессия рецептора эстрогена (клон 1D5, производство DAKO). Иммуногистохимическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DAB. Отмечается позитивное окрашивание ядра опухолевых клеток, что характерно для РМЖ, х 400

Также необходимо исключить болезнь Педжета, при которой могут выявлять клетки, содержащие меланин (фото 88, 89).

Фото 88. Рак Педжета. Гематоксилин-эозин, х 100

Фото 89. Рак Педжета. Гематоксилин-эозин, х 200

Л.М. Захарцева, М.В. Дятел, А.В. Григорук

источник

Рак груди у женщин, по частоте возникновения, занимает самые высокие позиции среди общего количества онкологических заболеваний. Действительно, статистика утверждает, что рак молочной железы занимает более 16% всех случаев возникновения паранеопластических процессов.

Особенность его заключается в том, что развитие не связано с возрастом женщины, он возникает во всех возрастных группах и приводит к высоким показателям инвалидности. Каждый год в мире выявляют более миллиона случаев. Лечение рака груди занимает умы десятков тысяч ученых по всему миру. Подробно о симптомах, природе заболевания и методах лечения, пойдет речь в этой статье.

Рак груди – это злокачественное новообразование, возникающее в следствие перерождения клеток молочной железы. Опухоль характеризуется агрессивным инвазивным ростом и развитием отдаленных метастазов. На сегодняшний день разработано эффективное лечение рака груди, но в силу различных причин, таких как позднее обращение или лечение недейственными народными методами, стадии заболевания иногда доходят до терминальных, что приводит к высоким показателям смертности.

Патогенез рака молочной железы достаточно сложен, он встречается как у женского, так и у мужского пола, чем и обусловлены особенности. Опухоль берет свое начало из эпителиальных клеток грудной железы (чаще всего у женщин), она начинает развиваться или в протоках, или в дольках.

Изначально весь каскад губительных для организма реакций начинается с повреждения генетической информации одной единственной клетки. Парадокс в том, что именно здоровые клетки, после свершения этого нарушения, выполняют роль канцерогенов, другими словами, стимулируют рост опухоли.

Раковая клетка характеризуется отсутствием барьеров в делении, она способна делиться бесконечно долго, главное, чтоб ей для этого хватало питательных компонентов. Онкология молочной железы развивается в следствии снижения иммунной реактивности организма-хозяина, из-за чего чужеродная клетка остается незамеченной, продолжает размножаться и при этом перестает подвергаться атакам клеточного звена иммунитета.

Гистологический препарат аденокарциномы груди

Считается, что в случае с патологией грудной железы, наибольшую активность в пользу процесса перерождения, играет женский гормон эстроген. Это делает опухоль этиологически гормонально зависимой и выводит в первые ряды провоцирующих причин – гормональные препараты на основе эстрогена. Невозможно судить или давать прогноз о том, как быстро развивается рак груди по причине индивидуальных особенностей каждого организма.

После достижения определенного этапа в росте, опухоль прорастает в кровеносные и лимфатические сосуды, благодаря чему, происходит распространение метастазов рака груди по всему организму. Именно поражение жизненно-важных органов и сильнейшая интоксикация приводят в итоге к летальному исходу.

Клиническая классификация рака молочной железы опирается на такие показатели, как степень дифференцированности тканей, локализацию и характер роста. А теперь подробнее, современная медицина согласно классификации ВОЗ 1984 года пересмотра, выделяет следующие виды рака груди:

Солидный (медуллярный) рак молочной железы, состоящий из потей и скоплений патологических клеток.

Криброзный, состоит из крупных полей клеток с наличием мелких полостей.

Железистый рак молочной железы, сохраняет свое однорядное позиционирование раковых клеток.

Скиррозный рак молочной железы, в основном состоит из фиброзной стромы.

Слизистый рак молочной железы, располагается внутри просвета железистых трубок и стромы, что приводит к большой выработке слизи.

Папиллярный рак молочной железы.

По степени дифференцированности, выделяют следующие виды онкологии груди:

• Недифференцированный рак.
• Низкодифференцированный рак молочной железы.
• Умереннодифференцированная опухоль.
• Высокая степень дифференцированности.
• Оценка дифференцировки невозможна.

Более узкая клиническая классификация выделяет люминальный рак молочной железы и трижды негативный. При проведении иммуногистохимического исследования при раке молочной железы, первый тип определяется наличием экспрессирующих рецепторов к ER и PR. Трижды негативный рак молочной железы связан с высокими показателями мутации BRCA1, очень агрессивным течением и отсутствием ответа на воздействие гормональных препаратов.

Выделяют также распределение по стадиям рака молочной железы:

Стадия 0 – это не проникающий в другие ткани опухолевый процесс.

Стадия 1 – диаметр не превышает двух сантиметров, поражение лимфатических узлов отсутствует.

Стадия 2 – на этом этапе размеры могут достигать от 2 до 5 сантиметров, а метастазов при раке молочной железы этой стадии может или не быть вовсе. Редко их наличие можно наблюдать в подмышечных лимфоузлах.

Стадия 3 – размеры более пяти сантиметров, наличие метастазов в подмышечных, надключичных и переднешейных лимфоузлах.

Стадия 4 – в этой ситуации опухоль уже вышла за пределы молочной железы и распространилась во все части тела в виде метастазов. Вопрос о лечении уже не решается, стоит проблема о том, сколько сможет жить на паллиативной помощи такая больная с раком груди.

Как и в большинстве случаев, связанных с развитием онкологического процесса, этиология неизвестна. Причины рака молочной железы невозможно считать достоверными, ведь наличие всех провоцирующих факторов или предраковых заболеваний, не дает стопроцентную гарантию развития опухоли. Исследования многих специалистов в этой области, позволяют лишь определить примерные факторы риска молочной железы:

Наличие случаев рака груди у ближайших родственников.

Раннее начало месячных или позднее наступление менопаузы.

Отсутствие беременности в возрасте до тридцати пяти лет.

Хроническое воздействие радиации.

Наличие предраковых заболеваний.

Воздействие канцерогенных веществ.

Постоянное применение оральных контрацептивов.

Лечение гормональными препаратами.

Злоупотребление алкогольными напитками и табачными изделиями.

источник

Железистый рак молочной железы: лечение этой формы заболевания требует индивидуального подхода с самого начала. Основные направления остаются такими же: предварительная терапия, хирургическое вмешательство и курс консервативного лечения после него. Тонкости выясняются по итогам диагностических мероприятий. Конкретные меры планируются в зависимости от гистологических особенностей опухоли, её распространённости, чувствительности к препаратам.

Под термином «железистый рак молочной железы» следует понимать опухоли, источником которых являются клетки, формирующие железистые дольки. В том, что касается женских грудей, то их секрет – молоко. В этом и принципиальное отличие от другой формы рака, для которой источником служат клетки эпителия млечных протоков. Внешне, эти разновидности отличить друг от друга крайне сложно. Их симптомы будут очень похожи:

• припухлость;
• отёк;
• уплотнение кожи;
• боль;
• появление втяжений;
• деформация соска;
• увеличение регионарных лимфоузлов.

Окончательный ответ способно дать только гистологическое исследование. Обычно его результаты являются решающими для выбора тактики лечения железистого рака молочной железы.

Борьба с заболеванием начинается с назначения неоадъювантной консервативной терапии. При этом преследуются несколько важных целей:

• уменьшение размеров опухоли;
• остановка размножения клеток;
• профилактика метастазирования;
• создание условий для проведения органосберегающих операций;
• предотвращение метастазирования во время хирургического вмешательства.

Очень часто железистый рак молочной железы протекает по типу отёчно-инфильтративной формы. Локализовать опухолевый узел в таком случае невозможно, поэтому хирургическое лечение проводится в больших объёмах. Отсюда становится понятна важность, которая придаётся курсу предварительной (неоадъювантной) терапии. Конкретные назначения делаются специалистом индивидуально каждому пациенту и опираются на диагностические данные.

Химиотерапевтическое лечение железистого рака молочной железы показывает хороший эффект, если оно верно назначено. Поясняется тем, что в большинстве случаев злокачественные клетки чувствительны к противоопухолевым препаратам. Эти средства делятся на несколько основных групп.

1. Антиэстрогенные препараты.
2. Цитостатики.
3. Противоопухолевые антибиотики.
4. Моноклональные антитела.
5. Вспомогательные лекарства.

Как видно, выбор средств довольно широк. Например, среди представителей первой группы выделяются ещё три подкласса с различающимися механизмами действия. Обычно назначается 4–6 курсов. Попутно может применяться и рентгенотерапия. По успешном завершении этого этапа, часто удаётся перевести опухоль из категории неоперабельных в резектабельную, доступную к удалению. А если операция планировалась заранее, то существенно уменьшить объём резецируемых тканей.

Этот метод лечения железистого рака молочной железы остаётся наиболее надёжным. Часто применяется полное удаление тканей самой груди, поражённых метастазами лимфатических узлов и резекция прилежащих структур, если опухоль их проросла. Это – самый пессимистичный вариант. Однако мастэктомию – полное удаление груди – приходится делать часто. Частичная резекция паренхимы с опухолевым узлом (лампектомия) тоже проводится, однако, значительно реже. Такая ситуация объясняется тем, что лечение железистого рака молочной железы часто начинается на определённом этапе «зрелости» опухоли. Возникшие отёчно-инфильтративные изменения уже не позволяют проводить органосберегающие вмешательства.

Объём удаления выбирает врач в каждом отдельном случае. При этом учитывается и степень прогресса заболевания, и реакция очага на предварительное лечение и общее клиническое состояние пациента. Положительным моментом является то, что большинство современных методик позволяют устанавливать импланты. И если не удаётся провести протезирование одновременно, то можно подготовить для него почву. Встречаются и такие моменты, когда удаётся сохранить кожный покров, что упрощает установку имплантов.

После хирургического лечения, железистый рак молочной железы требует адъювантной терапии. Она основана на тех же принципах, что и предваряющий операцию курс. Отдаётся предпочтение поли химиотерапии (комбинированию препаратов), обязательно дополняются процедуры рентгенотерапии. Кроме закрепления достигнутых результатов, сохраняется возможность продолжать мониторинг пациента и вовремя отреагировать, если ожидаемого успеха достигнуть не удалось.

Клиницисты продолжают изучать железистый рак груди, лечение которого постоянно дополняется новыми подходами. Разрабатываются другие методики, к которым можно отнести криодеструкцию (воздействие сверхнизких температур). Она применяется, если повезёт выявить саму раннюю фазу заболевания.

Кроме химиотерапевтических, назначаются препараты, которые собственно на опухоль не влияют, однако повышают чувствительность раковых клеток к рентгеновскому излучению, локальному нагреванию. Повышение температуры очага немногим более 40˚С, губительно отражается на жизнедеятельности перерождённых тканей.

Самый современный метод – внедрение в узел радиоактивных изотопов. Так удаётся достичь успеха там, где раньше у врачей опускались руки. Поэтому не стоит отчаиваться, если установлен диагноз железистый рак молочной железы – лечение этого опасного заболевания возможно.

источник

Диагностика и лечение рака молочной железы

Рак молочной железы относится к наиболее распространенным формам рака. У женщин он занимает второе место после рака матки и третье место в структуре раковой заболеваемости. По данным Института онкологии АМН СССР, среди всех женщин, обращающихся к врачам по поводу заболеваний молочной железы, у 1/3 обнаруживается рак, что составляет 9,5% всех впервые выявленных раковых больных. В 0,2% рак молочной железы обнаруживается у мужчин. В США, где не организованы систематические профилактические осмотры населения на рак, а плата за медицинскую помощь очень высока, женщины поздно обращаются к врачу, поэтому около 15 000 женщин ежегодно умирают от рака молочной железы (данные Гешиктера, США).

Чаще всего рак молочной железы встречается в преклимактерическом или климактерическом периоде. Отмечено, что у больных женщин, имевших короткий лактационный период или вовсе не кормивших, рак молочной железы обнаружен в 75%, и в 51% он выявлен у женщин с нормальной лактацией. Среди женщин, имевших доброкачественные опухоли молочной железы, рак встречается в 4,5 раза чаще. В молодом возрасте (20-29 лет) рак молочной железы наблюдается приблизительно в 1,5%, он характеризуется более высоким потенциалом метастазирования, следовательно, более быстрым течением и злокачественностью. На возраст 30-39 лет падает 17,7% всех злокачественных опухолей молочной железы. У некоторых больных среди родственников отмечаются заболевания раком молочной железы (у матери, ее дочерей), это явление связывают с так называемым органным предрасположением к раку молочной железы.

Обширные материалы по географическому распространению рака, изучавшиеся в СССР и зарубежных странах в течение последних 25-30 лет, показали, что частота заболеваемости раком молочной железы неодинакова. Так, на 100 000 населения (по материалам 1961 г.) в Казахской ССР выявлено 4,3 случая рака молочной железы, Таджикской ССР — 3,9, Литовской ССР — 14, Эстонской ССР — 13,5. Заболеваемость раком молочной железы среди городского населения в 2-2,5 раза больше, чем среди сельских жителей. Между странами эта разница выглядит еще больше. В США рак молочной железы занимает первое место среди раковых заболеваний — 21,8%. По данным Дау, смертность от рака молочной железы (на 100 000 населения) в Англии равняется 36,3; Дании — 31,6; США — 25,7; Японии-3,3, на Цейлоне — 1,2. Увеличение заболеваемости среди женского населения Европы и США объясняется низкой деторождаемостью и весьма непродолжительной лактацией (в этих странах получило широкое распространение вскармливание детей питательными смесями). В республиках Средней Азии, Японии, на Цейлоне отмечается высокая деторождаемость, продолжительное вскармливание грудных детей материнским молоком и редкие аборты, что является существенными факторами профилактики рака.

Морфологическая классификация рака молочной железы. Гистологическая структура рака молочной железы полиморфна, она определяется характером и расположением клеток, степенью их дифференцировки, пролиферацией и реакцией окружающих тканей. В настоящее время еще не существует единой международной классификации рака молочной железы. Наряду с морфологической большое значение имеет и патогенетическая классификация, учитывающая клинические признаки заболевания, локализацию опухоли, ее рост и распространение, закономерности метастазирования, радиочувствительность, стадийность, прогноз и т. д. Локализации рака в центральной части молочной железы (позади ареолы), в медиальных квадрантах последней и на границе верхних квадрантов молочных желез с подключичной областью отличаются особенностями метастазирования; например, при медиальной локализации опухоли поражение метастазами парастернальной цепочки лимфатических узлов наблюдается в 33%. и при центральной локализации — в 25% (Бренье). При опухолях верхнего квадранта на границе с подключичной областью метастазы в лимфатических узлах одноименной подключичной области встречаются чаще, при этом метастазирования в подмышечные лимфатические узлы может и не быть.

По данным В. И. Янишевского (материалы Онкологического института имени П. А. Герцена), наблюдались следующие формы рака молочной железы:

• рак, развившийся из дольковых структур, — аденокарцинома, солидный рак, медуллярный рак, простой рак, скирр;
• рак, развившийся в протоках молочной железы, — цитокарцинома, комедокарцинома, внутрипротоковый рак;
• рак, развившийся в соске из пограничного дуктального эпителия соска — экземоподобный рак молочной железы типа Пэджета;
• редкие формы рака — апокринный, плоскоклеточный, коллоидный.

Гистологическая структура опухоли среди биологических закономерностей имеет некоторые особенности. Так, наиболее дифференцированный вид опухоли — аденокарцинома — отличается более длительным ростом без инвазии в лимфатические пути, более медленными темпами своего развития; дискомплексации железистых клеток вначале менее выражены, вследствие чего метастазы в регионарные лимфатические узлы могут развиваться в более поздние сроки. По мере нарастания клеточной дискомплексации, дедифференциации, или так называемой прогрессии опухоли, в скиррах, солидных и медуллярных раках наблюдается ускорение метастазирования. Это явление может быть объяснено повышением электростатического заряда клеточной поверхности, ослаблением контактного торможения и межклеточного сцепления при малигнизации, которые являются важными предпосылками для инвазивного роста, образования лимфогенных метастазов и внедрения раковых клеток в венозные сосуды (Ю. М. Васильев).

К наиболее частым формам относятся раки, исходящие из эпителия канальцев и альвеол молочной железы (до 90 %), так называемые дольковые раки — аденокарцинома и солидный рак со слабо выраженной анаплазией. Эти формы встречаются в любом возрасте, обладают инфильтративным ростом, довольно рано метастазируют в лимфатические узлы, до 70% случаев протекают с диссеминацией процесса.

Из наиболее редких форм следует остановиться на атрофическом скирре, встречающемся всегда в пожилом возрасте на фоне возрастной атрофии желез. Опухоль растет крайне медленно, иногда до 10 лет и более, постепенно сморщивая молочную железу и оставляя на ее месте плотный комочек ткани, интимно сращенный с грудной стенкой, или язвенную поверхность со скудным отделяемым. Медленное течение болезни не внушает больным опасения, и они обращаются за помощью довольно поздно при значительном распространении процесса. Аксиллярные лимфатические узлы не всегда вовлекаются в процесс, который остается в известной мере локализованным.

Клинические формы рака молочной железы довольно разнообразны и имеют ряд отличительных особенностей.

Цистокарцинома [показать]

Цистокарцинома развивается первично в млечных протоках или вторично из пролиферирующей цистаденомы, долгое время остается как бы инкапсулированной. Находясь внутри кисты или протока, сосочковая опухоль растет медленно и может сопровождаться кровянистыми выделениями из соска, долгое время остается подвижной, несмотря на большие размеры, поздно дает метастазы. При пальпации опухоль мягко-эластической консистенции, округлой формы, хорошо подвижна, иногда с выраженной флюктуацией. При больших размерах опухоль как бы состоит из множества мелких образований — узлов, которые прощупываются сразу же под кожей, иногда истонченной и пигментированной. Медленный рост и кистозный характер долгое время маскируют раковую природу опухоли.

Угреподобная карцинома молочной железы (comedo carcinoma) появляется чаще на фоне кистозной мастопатии в виде больших клеточных скоплений с некрозом в центре, расположенных в мелких и средних протоках. Опухоль инкапсулирована, растет медленно, поздно метастазирует, нередко сопровождаясь выделениями из соска желтоватого цвета. Она может располагаться поверхностно (под кожей) в виде толстостенной кисты или дисковидной опухоли тотчас за краем околососкового кружка либо в центре молочной железы, долгое время сохраняя свою подвижность, не изменяя форму соска, не инфильтрируя кожу. Комедо-раки часто принимаются за доброкачественную опухоль.

Внутрипротоковый рак молочной железы развивается, как правило, из внутрипротоковой папилломы, исходящей из стенки концевых отделов млечных протоков. В начальной стадии опухоль не прощупывается и проявляется только кровянистым выделением из соска. Через некоторое время начинает прощупываться плотно-эластическое образование овальной формы с гладкой поверхностью. При смещении его появляется втяжение кожи в области ареолы. В связи с появлением кровянистых выделений больные рано обращаются к врачу. Цитологическое исследование выделений из соска позволяет дифференцировать это заболевание от кровоточащей грудной железы.

Рак молочной железы типа Пэджета долгое время относили к предраковым заболеваниям кожи соска и ареолы; в настоящее время раковая природа этого заболевания несомненна. На основании микроскопических исследований установлено, что патологический процесс начинается в эпителии концевых отделов млечных протоков, в месте «стыка» цилиндрического эпителия протоков с плоским эпителием кожи соска.

Болезнь Пэджета имеет разнообразное клиническое течение. В некоторых случаях заболевание начинается с поражения кожи соска, в других — с опухоли вблизи соска, затем появляются экземоподобные изменения кожи соска и околососкового кружка, наступает изъязвление ее и, наконец, поражение регионарных лимфатических узлов. Фактически заболевание начинается в эпителии выводных протоков соска либо в базальных клетках соска. Эпидермис кожи околососкового поля и соска атрофируется и слущивается, corium обнажается, имеет красный цвет, местами его поверхность становится как бы зернистой с прозрачно-желтоватым отделяемым, которое при высыхании образует чешуйки или корочки. Если корочку снять, снова появляется истечение жидкости. Сосок имеет воспаленный вид, вначале увеличен в объеме, местами эрозирован, с течением заболевания он может полностью разрушиться, а на его месте образуется язвенная поверхность. Иногда сосок сохраняется, а на околососковом кружке или рядом с ним можно видеть язвенную поверхность либо опухолевое образование. В дальнейшем процесс захватывает все новые участки поверхности, распространяясь эксцентрически. Экскориация соска и ареолы обусловлена внедрением малигнизирующегося эпителия дистальных протоков соска под плоский эпителий соска и ареолы с образованием в нем так называемых пэджетовых клеток, хорошо различимых по светлой протоплазме и довольно крупному, эксцентрически расположенному ядру.

Клинический диагноз этого заболевания представляет в некоторых случаях значительные трудности. Следует иметь в виду, что при раке Пэджета экскориации соска или ареолы практически не заживают, несмотря на лечение. При вульгарной экземе соска заживление под влиянием лечения происходит как правило. Биопсия в сомнительных случаях всегда бывает результативной. Некоторые внутрипротоковые раки, расположенные в одном квадранте молочной железы, распространяются по протокам в дистальном направлении до соска, в котором вызывают изменения, типичные для рака Пэджета.

Воспалительная, или маститоподобная, форма рака молочной железы развивается во время беременности, лактации и у некоторых больных в преклимактерическом периоде. При ней превалируют клинические признаки воспалительного процесса: повышается температура, молочная железа довольно быстро набухает, становится болезненной спонтанно и при пальпации, кожа ее гиперемирована. Подобная картина иногда наблюдается при присоединении к опухолевому процессу вульгарной инфекции, а в некоторых случаях псевдовоспалительный симптомо-комплекс служит выражением быстро текущего бластоматозного процесса молочной железы, сопровождающегося распадом опухоли и образованием флюктуирующего участка, который ошибочно можно принять за абсцедирующий мастит и по общим правилам вскрыть. Иногда псевдовоспалительные изменения отличаются во время предоперационной лучевой терапии, проводимой по поводу рака молочной железы, которые тоже иногда принимают за острый воспалительный процесс.

Изредка наблюдаются больные с рожистоподобной формой рака молочной железы, описанной впервые Кюттнером (1924). При этом пораженная кожа становится инфильтрированной, плотной, теряет эластичность, цвет ее насыщенно красный с резко обозначенными приподнятыми краями, отграниченными от интактной кожи, как при обычном рожистом воспалении. Иногда эти рожистоподобные изменения распространяются на значительные площади грудной стенки, шеи, верхней конечности. При этом повышение температуры бывает незначительным (37-37,5°, редко достигает 38° и выше), кожа в пределах поражения горяча на ощупь, напряжена.

Описанные изменения обусловлены массивной инвазией раковых клеток в кровеносные капилляры и перикапиллярные щели кожи. Это осложнение рака наблюдается редко и является достоверным признаком диссеминации его по кровеносным сосудам, которая резко ограничивает применение любых лечебных воздействий; хирургическое лечение безусловно противопоказано.

В клинике изредка встречаются так называемые немые формы рака молочной железы, при которых первичный узелок опухоли, скрытый в глубине массивной молочной железы (чаще у тучных женщин) и имеющий незначительные размеры (меньше 1 см), не прощупывается, молочная железа не деформирована. Между тем в аксиллярной области отчетливо прощупываются уплотненные лимфатические узлы, в которых при гистологическом исследовании находят метастазы рака. Иногда только через год после биопсии аксиллярных лимфатических узлов в молочной железе находили узел опухоли. Молочная железа становилась к этому моменту отечной, увеличенной, в аксиллярной области появлялись новые метастатические узлы и тогда уже не оставалось сомнений в наличии завуалированного рака молочной железы с ранними регионарными метастазами, во много раз большими, чем первичная опухоль груди. В некоторых случаях при наличии в аксиллярной ямке значительных лимфатических узлов и отсутствии пальпируемого узла в молочной железе все же производилась радикальная мастэктомия, при патологоанатомическом послойном исследовании препарата удавалось найти небольшие очаги рака в ткани молочной железы.

Клиническая классификация. С 1956 г. в СССР получила всеобщее признание классификация рака молочной железы по стадиям заболевания, разработанная совместно коллективами сотрудников Ленинградского и Московского имени П. А. Герцена онкологических институтов, Московского рентгено-радиологического и Украинского рентгено-радиоонкологического институтов. В основу ее был положен клинико-гистологический принцип, т. е. окончательное определение стадии заболевания производилось по получении результатов гистологического исследования удаленных препаратов. Такая оценка стадийности была наиболее точной и достоверной, так как в ряде случаев метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлялись только во время гистологического исследования.

Знание классификации рака молочной железы по стадиям абсолютно необходимо для правильного решения вопросов, связанных с диагностикой, выбором методов лечения и прогнозом заболевания.

К I стадии относят раковые опухоли молочной железы, имеющие не более 2-3 см в диаметре, при отсутствии лимфатических узлов в подмышечной области. Если после гистоморфологического исследования клетчатки обнаруживаются хотя бы мелкие метастазы, то в данном случае заболевание будет относиться к стадии IIб, в связи с чем прогноз его ухудшается, а методика лечения усложняется. С другой стороны, отрицательные заключения патогистолога о метастазах имеют ценность только в том случае, когда гистологическое изучение удаленной клетчатки проводилось не менее чем на 20-25 кусочках, взятых из разных мест.

Во II стадии величина опухоли молочной железы достигает 3-5 см в диаметре, могут выявиться признаки спаяния ее с кожей (морщинистость последней) (рис. 183) без поражения регионарных лимфатических узлов (стадия IIа) или с единичными плотными лимфатическими узлами в аксиллярной области (стадия IIб).

В III стадии опухоль в диаметре больше 5 см, часто с инфильтрированной расположенной над ней кожей и глубжележащих фасциально-мышечных слоев; иногда увеличение подлопаточных лимфатических узлов отсутствует.

При стадии IIIб опухоль больше 5 см, но с метастазами в подмышечные, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы, которые часто определяются в виде пакетов или отдельных, но крупных узлов. При стадии IIIв опухоль также любого размера, но с выявленными метастазами в надключичные и парастернальные лимфатические узлы.

В IV стадии определяется большая крупно-бугристая плотная опухоль, малоподвижная но отношению к грудной стенке. Молочная железа деформирована, подтянута, со втяжением соска, изъязвлением кожи. Нередко имеется отек кожи грудной стенки и всей молочной железы. Выявляются отдаленные метастазы.

Данная классификация, разработанная советскими авторами, вполне оправдала себя на практике.

В настоящее время многие онкологи стали пропагандировать клиническую классификацию рака молочной железы, которая была предложена Международной противораковой организацией и была широко использована в течение 1960-1964 гг. Эта классификация была построена на оценке трех признаков: опухоли (Т), состояния регионарных лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (М). Стадия заболевания определяется только на основании клинических данных (осмотра больной) без учета результатов гистологического изучения, изменений в регионарных лимфатических узлах и клетчатке.

Каждый из указанных признаков имеет несколько градаций [показать]

Т (tumor) — первичная опухоль. T1 — опухоль, до 2 см в диаметре, кожа не вовлечена, сосок не втянут (исключая болезнь Пэджета — в пределах соска), с грудной мышцей и стенкой не сращена. Т2 — опухоль от 2 до 5 см в диаметре, неполное вовлечение кожи (фиксация, втяжение) или втяжение соска (при субареолярной локализации), или распространение за пределы соска при болезни Пэджета; с грудной мышцей и грудной стенкой не сращена. Т3 — опухоль от 5 до 10 см в диаметре, или вовлечение кожи полное (инфильтрация, изъязвление), или симптом лимонной корки в зоне опухоли, или сращение с грудной мышцей (неполное или полное), отсутствие сращения с грудной стенкой. Т4 — опухоль более 10 см в диаметре или вовлечение кожи, или симптом лимонной корки шире границ опухоли, но не за пределами молочной железы, или сращение с грудной стенкой. N (noduli) — регионарные лимфатические узлы. No — подмышечные лимфатические узлы не прощупываются. N1 — имеются подвижные лимфатические узлы на той же стороне. N2 — подмышечные узлы на той же стороне, спаяны между собой или с соседними тканями. N3 — подвижные или фиксированные надключичные или подключичные узлы на той же стороне или отек руки. М — отдаленные метастазы. М0 — без определяемых отдаленных метастазов. М+ — отдаленные метастазы, включая обширное вовлечение кожи молочной железы, поражение лимфатических узлов противоположной стороны, поражение второй молочной железы, метастазы в легких, скелете, печени и др.

Клинические стадии заболевания по международной классификации формируются следующим образом:

• Стадия I — T1 или T2N0 М0
• Стадия II — T1 или T2N1-2 М0
• Стадия III — Т3 или T4N2-3 М0

В качестве примера приведем следующую выписку из истории болезни.

Больная Ч., 52 лет, поступила в клинику 28/VI 1966 г. В октябре 1965 г. случайно обнаружила у себя опухоль в правой молочной железе размером 3×6 см.

Считая, что опухоль «простудного» характера, к врачу не обращалась. В апреле 1966 г. появились боли и уплотнение в правой подмышечной впадине, что заставило больную обратиться в поликлинику, где онкологом сделана диагностическая пункция и установлен рак молочной железы. В плане комбинированного лечения в рентгенологическом отделении I Московского медицинского института больной произведено облучение молочной железы с двух полей по 1500 r и на четыре регионарных поля по 1200 r. Облучение перенесла хорошо, опухоль уменьшилась в размере, инфильтрат в правой подмышечной области рассосался.

При поступлении патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. Правая молочная железа несколько больше левой. Соски и околососковые поля не изменены. При надавливании выделений из сосков нет. В правой молочной железе в нижненаружном ее квадранте прощупывается опухоль размером 10×8 см, плотной консистенции, слегка болезненная. Подвижность ее ограничена, кожа над ней при взятии в складку втягивается, слегка шелушится, пигментирована (сухой дерматит после рентгенотерапии). Подмышечные лимфатические узлы плотно-эластической консистенции величиной до 3×1 см, подвижные. Метастазы в парастернальных лимфатических узлах не определяются.

Диагноз: рак правой грудной железы, стадия IIIб.

По международной классификации стадия заболевания выразится следующим образом: Cancer mammae dextra Т3N2-3 М0.

Больной произведена радикальная мастэктомия. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Выписана на 12-й день после операции.