Меню Рубрики

Советы лечения рака молочной железы

Рак молочной железы сегодня выступает достаточно частым женским заболеванием онкологического характера. Происходит это из-за трансформации здоровой железистой клетки в аномальную, которая способна быстро делиться, образуя патологические очаги в груди. Это онкологическое заболевание бывает нескольких видов. Лечение рака груди необходимо проводить своевременно. Современные методы лечения позволяют женщинам сохранить не только жизнь, но и функцию молочных желез.

Онкологи утверждают, что рак молочных желез может быть успешно вылечен, но только на начальных стадиях развития, когда метастазы еще не распространились в организме. В этом случае процент выживаемости и продолжительности жизни пациента очень высок. При успешном лечении патологии на первой стадии выживаемость составляет 95%, на второй стадии – 85%, с третьей степенью опухоли выживают до 30% людей, с четвертой стадией показатели выживаемости женщин приближаются к нулю.

Обратите внимание! Успешность лечения зависит не только от стадии развития патологии, но и от качества медицины. В европейских странах продолжительность жизни после лечения составляет до двенадцати лет, а странах СНГ – до четырех лет.

Методы лечения зависят от стадии развития патологии. На начальном этапе формирования опухоли ее удаляют хирургическим путем вместе с лимфатическими узлами, которые расположены рядом. Молочная железа при этом сохраняется. Дальше проводят лучевую и химиотерапию, лечение гормонами с целью предупреждения развития рецидива. В 90% случаев можно вылечить рак молочной железы полностью.

На второй стадии многие врачи рекомендуют проведение мастэктомии – удаления молочной железы. Дальше пациентам назначают адъювантную терапию, которая направлена на улучшение качества жизни и устранения симптомов сопутствующих заболеваний. Другие врачи-онкологи настаивают на проведении секторальной резекции, что помогает сохранить орган и имеет недлительный период восстановления. Эффективность лечения при 2 стадии высокая, пораженный орган есть возможность сохранить.

Третья степень злокачественности новообразования сначала лечится химиотерапией и радиотерапией, после которой проводится удаление пораженной молочной железы и лучевое облучение.

Четвертая стадия предполагает использование паллиативной терапии, что направлена на улучшение качества жизни онкобольного и ее продления.

Обратите внимание! Рак молочной железы выступает сложной медицинской проблемой, для разрешения которой нужен специализированный подход.

Основной целью данного лечения выступает хирургическое удаление раковой опухоли. В онкологии для этой цели может применяться два вида оперативного вмешательства:

  1. Мастэктомия, представляющая собой операцию по полному удалению молочной железы и лимфатических узлов, что располагаются подмышками. Этот метод хирургического вмешательства часто сочетают с лучевой и гормональной терапией.
  2. Лампэктомия, которая представляет собой оперативное вмешательство по удалению в полном объеме раковой опухоли. После этого врач назначает лучевую терапию на область груди, где была проведена операция.

Во время вышеперечисленных хирургических вмешательств проводится и лимфаденэктомия – операция по удалению подмышечных аксиллярных лимфатических узлов. Удаленные ткани отправляют на гистологическое исследование, где устанавливается возможность распространения метастаз в другие органы и ткани. После всех манипуляций лечение рака груди предусматривает проведение реконструктивной операции на органе.

Обратите внимание! Современная онкологическая медицина нацелена на использование, прежде всего, органосохраняющей операции при лечении рака молочной железы.

После обследования и диагностирования рака груди врач обычно назначает курс химиотерапии перед оперативным вмешательством или в случае выявления патологии на начальной стадии развития.

Лечение рака груди в данном случае предполагает использование специальных цитостатиков, которые нацелены на торможение развития новообразования и удаления раковых клеток. Эти препараты уменьшают размер опухоли, поэтому хирургическая операция проходит с минимальными травмами, при этом здоровые ткани органа максимально сохраняются. Химиотерапия после операции способствует устранить метастазы, снизив тем самым риск развития рецидива.

Курс химиотерапии пациент может проходить в стационаре. Для каждого онкобольного подбирается индивидуальная программа лечения с использованием качественных препаратов, в соответствии с международным протоколом.

Применение этой методики лечения дает возможность подавить развитие новообразования и участков возможного метастазирования. Лучевая терапия позволяет снизить жизнеспособность раковых клеток, а также на 50% понизить риск развития рецидива патологии. Часто такую терапию проводят с использованием КТ и маммографию.

Данный метод лечения предусматривает использование препаратов точечного воздействия на аномальные клетки, вызывая их гибель. Не оказывая негативного воздействия на здоровые ткани. Перед проведением лечения врач должен провести тест на установление чувствительности к препаратам. Для этой цели исследуется часть пораженной ткани, которая была изъята при биопсии.

Таргетные препараты оказывают влияние на определенные молекулы раковых клеток, блокируя их деление, а в некоторых случаях, и запустить процесс их ликвидации.

Эта методика направлена на устранение воздействия гормона эстрогена на аномальные клетки. Гормональные препараты для лечения онкологии врач подбирает исходя из гормонального статуса женщины, стадии развития патологии, общего состояния пациента, распространенности метастазов, наличия менопаузы. Все эти данные врачи получают во время проведения диагностики заболевания.

Данный вид лечения имеет множество преимуществ:

  • снижение распространения метастаз и риска возникновения рецидива в будущем;
  • уменьшение риска появления раковой опухоли в другой молочной железе;
  • уменьшает размер новообразования перед проведением оперативного вмешательства.

Обратите внимание! При подозрениях на рак груди рекомендуется пройти обследование. При подтверждении диагноза врач может назначить гормональную терапию, которая способствует устранению опухоли с минимальными побочными эффектами.

Чтобы лечение дало положительные результаты, должна должным образом привестись диагностика патологии, при которой устанавливается размер опухоли, место ее расположения, стадия развития новообразования, его вид и форма. После детального эффективного исследования назначается соответствующее лечение.

Обратите внимание! Ранняя диагностика дает возможность выявить патологию на начальной стадии, увеличив возможность полного выздоровления в несколько раз. Только своевременное современное комплексное лечение помогает излечить рак молочной железы (РМЖ)

К современным диагностическим методам относят:

  1. Маммография, при которой с помощью рентгенографии выявляют любые новообразования на разных стадиях развития.
  2. УЗИ, помогающее увидеть опухоль, установить ее размер и особенности.
  3. КТ и МРТ позволяет изучить характеристики опухоли.
  4. Дуктография – исследование при помощи рентгена, которое выявляет новообразования размером более пяти сантиметров.
  5. Биопсия – самый информативный метод диагностики, при котором определяется вид патологии, ее особенности и характеристики.

Обратите внимание! Диагностику рекомендуется проводить при появлении уплотнений в молочной железе или болезненности сосков, так как рак на начальной стадии не проявляет больше никаких симптомов.

Лечение онкологии груди дает хорошие результаты. Сегодня больше 50% пациентов продолжают еще долго жить после прохождения курса терапии. Итог лечения зависит от многих факторов, главным здесь является своевременное диагностирование патологии. На первой и второй стадии развития заболевания раковые опухоли устраняют практически всегда, поэтому выживаемость в этом случае составляет 85-95%. При наличии карциномы груди третьей степени выживают и полноценно продолжают жить 30% женщин. На последней стадии патологии часто наблюдаются летальные исходы, но в некоторых случаях возможно выздоровление, все зависит от особенностей женского организма.

Обратите внимание! Рак груди является серьезной проблемой. Развитие медицины позволило применять современные методы лечения онкологии, которые способствуют сохранению не только жизни, но и органов человека, давая ему возможность жить полноценной жизнью. Отвечая на вопрос многих женщин о том, излечим ли рак груди, сколько можно с ним прожить, стоит ответить, что сегодня данная патология успешно лечится, человек после этого может прожить еще долгое время.

источник

Есть способы лечения рака молочной железы, которые доказали свою эффективность: при их применении выживших пациентов больше, чем среди тех, кто данного лечения не получал.

Есть методы лечения, которые не доказали свою эффективность: при их применении число выживших пациентов такое же, как среди тех, кто вообще не лечился.

Любая клетка делится. Раковые клетки делятся быстрее обычных (их деление происходит раз в 100 — 170 дней). Активность деления клеток показывает Ki67: чем выше — тем быстрее. Противораковое лечение действуют на процесс деления клетки, нарушая его. На фоне лечения деление клеток происходит «неправильно», и после такого деления получаются 2 раковые клетки с «уродствами», из-за которого клетки гибнут. Так действуют:

Есть ещё вариант лечения рака, при условии, что клетки имеют на своей стенке специальные места для контакта с женскими половыми гормонами (ER и PR рецепторы, или эстрогеновые и прогестиновые рецепторы — определяются при (ИГХ) иммуногистохимическом анализе). При соединении гормона с такой клеткой активируется процесс её деления. Есть вариант лечения, направленный на этот механизм: либо занять рецептор клетки вместо гормона, чтобы гормону не с чем было контактировать, либо нарушить синтез гормонов. Так действует:

Ни один из методов лечения не предлагается для доставления пациенту дополнительных страданий. При их назначении оцениваются все возможные риски, вероятность осложнений и проявлений токсичности, ожидаемый положительный эффект. Проведённые исследования демонстрируют, что у тех, кому проводилось дополнительное лечение, метастазы появляются реже и позднее; живут они дольше, чем те, кто ограничился только операцией. Все эти методы доказали свою эффективность. А когда они сочетаются с хирургическим лечением — дают максимальные шансы на выздоровление при раке молочной железы. Это и есть комплексный подход в лечении.

Да, некоторые из тех пациентов (кто получал традиционное лечение) испытали на себе побочное действие разной степени выраженности (от лёгкой до тяжёлой), но выживших среди них — больше, чем в группе тех, кто не лечился.

Как правило, проблемы с побочным действием были у тех, кто не получал современной поддерживающей терапии.

Есть вариант удаления или изъятия всех раковых клеток (опухоли). Такой вариант — самый надёжный, но он допустим, когда все раковые клетки находятся в одном месте. Тогда — удаляя часть органа или его весь — можно добиться 100% выздоровления. Именно поэтому пациенту перед началом лечения проводят обследование — проверяют лёгкие, печень, кости, лимфатические узлы — на предмет распространения опухоли в другие органы (метастазы).

О правильном обследовании при раке молочной железы смотрите ЗДЕСЬ

Если метастазов не найдено — пациенту предлагают операцию.

Специализация нашего отделения — операции при раке молочной железы:

СОХРАНЕНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ РАКЕ
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГРУДИ ВМЕСТЕ С УДАЛЕНИЕМ

Альтернатива хирургическому лечению (операции) при раке груди может быть только другой способ, разрушающий или удаляющий опухолевые клетки из тела больного человека, с аналогичной доказанной эффективностью. Пока такого не предложено.

Нехирургические методы воздействуют на опухолевые клетки, которые могли остаться неудалёнными при операции: никто не знает — успела ли опухоль распространиться ещё куда-то, до того, как её удалили на операции. Может быть это и не произошло. Но исследования показали, что в группе тех, кому операцию дополнили и другими способами лечения рака — выздоровевших больше.

О лечении рака молочной железы нетрадиционными средствами смотрите ЗДЕСЬ .

Мне ещё ни разу не встретилась пациентка с раком молочной железы, которая бы сначала отказалась от лечения, а потом бы об этом не пожалела. Опухоль бывает малоагрессивная — тогда она медленно растёт и медленно разрушает организм. Бывает — с выраженной агрессивностью — тогда процесс идёт быстро.

Успела ли опухоль распространиться на другие органы на момент её выявления? Это имеет главное значение в прогнозе длительности жизни при раке груди без лечения. Чувствительна ли опухоль к назначенному лечению, правильно ли подобраны препараты для лечения, используются ли для этого все современные возможности — всё это имеет значение на прогноз. Конкретными сроками врачи не располагают.

Данные методы лечения (химиотерапия и/или гормонотерапия) как дополнение после сделанной операции — проводится для уменьшения рисков возврата болезни, предупреждения её рецидива и появления метастазов.

Иногда эти же виды (химиотерапия или гормонотерапия) лечения используются перед операцией — для уменьшения опухоли в груди и создания лучших условий для операции, например: возможности выполнения операции с сохранением молочной железы (когда опухоль слишком большая и не позволяет сразу выполнить органсохранную операцию). Также как адьювантная — неоадьювантная терапия уменьшает риск возврата болезни, предупреждает развитие метастазов и рецидива. Состав лекарств и схемы, которые используются при неоадьювантной химиотерапии — такие же, как те, что используются при адьювантной.

Пациенты со стадией болезни больше чем IIb при раке молочной железы относятся к группе первично неоперабельных. Это не означает, что у них нет шансов поправиться. Просто их болезнь зашла в ту стадию, когда лечение нельзя начинать сразу с операции. К ней необходимо подготовиться — провести неоадьювантное лечение — чтобы исчез отёк, уменьшилась или стала подвижной опухоль, уменьшились или стали подвижными лимфатические узлы, зажила язва над опухолью и т.п.

Некоторые пациенты спрашивают:»Как лучше — пройти химиотерапию (гормонотерапию) до или после операции?» Это не принципиально: результаты выживаемости в обеих группах одинаковы. Не нужно стремиться начать лечение обязательно с операции. Это не влияет на назначение врачом химиотерапии (гормонотерапии). Её не будет меньше или больше. Суммарно её будет столько же: либо часть вы получите до операции и часть — после, либо всю до операции, либо всю — после.

Результаты выживаемости у пациентов, получавших химиотерапию до и после операции (в сравнении).

Результаты выживаемости в группах не отличаются.

Лечебная химио- и/или гормонотерапия направлены на замедление роста опухоли и её метастазов в неоперабельных случаях. Такое лечение направлено на создание условий для максимально длительного сосуществования больного с опухолью: если нельзя вылечить, то необходимо продлить жизнь, уменьшить вероятность болей, осложнений, создать максимум условий для уменьшения страданий от болезни.

Цель нехирургических способов лечения – улучшить результаты оперативного лечения, уменьшить вероятность возврата болезни, удлинение жизни больных, улучшение качества их жизни.

Злокачественная опухоль может прорастать в лимфатические и кровеносные сосуды молочной железы (эмболизировать их). Если это произошло, то опухолевые клетки могут «отрываться» с током крови или лимфы и «улетать» от первичной опухоли на новое место. Там «приживается» около 10 % таких клеток, из которых затем вырастает опухоль. Это и есть метастазы.

До операции некоторые обследования направлены именно на обнаружение таких очагов (обследование лёгких, печени, костей и лимфатических узлов). Если метастатические очаги не выявлены – предлагается радикальная операция, в надежде, что этих очагов нет и на самом деле. (Однако, они могут быть просто не были видны из-за своих малых размеров.)

После операции по удалению опухоли оцениваются её агрессивные свойства для того, чтобы выявить вероятность наличия метастазов, не выявленных при предоперационном обследовании. Вероятность этого косвенно определяется по степени поражённости лимфатических узлов (по результатам их гистологического исследования). Если такая вероятность расценивается как достаточно высокая, то пациенту предлагается различные виды дополнительного лечения – химиотерапия, иммунотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия. Эти методы лечения направлены на гибель (или задержку развития) возможных метастазов, которые пока себя ещё никак не проявили.

Химиопрепараты вводятся в вену в виде инъекций или капельниц, либо принимаются через рот, гормонотерапия — есть в виде таблеток и уколов. В дальнейшем лекарства циркулируют в кровотоке, проникают в лимфу и ткани, нарушая процессы нормального деления активных тканей (в основном опухолевых, как наиболее активно делящихся, но в том числе в костном мозге, нарушая кроветворение; слизистой пищеварительного тракта, вызывая специфические расстройства). Пациентов особенно пугают эти возможные проявления токсичности химиопрепаратов. Обычно они представляют, что у них будут сразу все эти проявления токсичности и именно в тяжёлой степени. Это не так. Проявления токсичности проявляются постепенно, с накоплением дозы вводимых препаратов, но могут не проявляться вообще. Химиопрепараты вводятся ритмично, в определённые дни, для того чтобы их лечебный эффект был максимален. Для ликвидации проявлений токсичности существует масса современных препаратов. Задача пациента – сообщить своему врачу сразу при появлении первых признаков какого-либо дискомфорта, либо при неэффективности используемых профилактических средств.

Для сохранения вен и облегчения введения химиопрепаратов во время химиотерапии применяются специальные имплантируемые порты.

Правильное лечение рака возможно только при совместных усилиях хирурга, радиолога и химиотерапевта — при комплесном подходе. Для этого необходимо чётко знать о распространённости онкологического процесса.

источник

Современные способы диагностики позволяют максимально точно подобрать индивидуальный подход при лечении рака молочной железы для каждой пациентки, ведь несмотря на то, что диагноз ставится один, лечится он по-разному.

Итак, существуют несколько методов лечения рака молочной железы:

  • хирургический метод;
  • лучевая терапия;
  • лекарственная терапия. Сейчас зарегистрировано и доступно около 30 препаратов для лечения этой патологии.

Лекарственная терапия делится еще на три вида лечения:

  • химиотерапия;
  • гормонотерапия;
  • биотерапия или таргетная терапия.

В этой статье мы постараемся кратко осветить перечисленные методы.

В наши дни хирургические вмешательства становятся все более щадящими, в то время как раньше пациентку, как правило, калечили на всю жизнь. Кроме того, появилась целая индустрия пластических операций для женщин с диагнозом РМЖ. Если после хирургического вмешательства вам не требуется лучевая терапия, вы уходите в таком же виде, в котором пришли, а именно с двумя молочным железами. Иногда даже здоровую железу подвергают корректировке, что приводит к еще более эффектному результату.

Врачи делают все возможное, чтобы выполнять органосохраняющие операции в тех ситуациях, где это возможно.

В методике лучевой терапии также происходит пересмотр в сторону уменьшения объема облучения у отдельных категорий с благоприятными подтипами.

Она стала более точной. Врачи могут четко сфокусировать свои лучи на той зоне, которая в этом нуждается. Появились новые методики ускоренного облучения и защиты органов, в том числе сердца.

Также у ряда больных, согласно показаниям и решению врача, лучевая терапия после органосохраняющих операций не проводится.

На основании биохимических особенностей опухоли можно назначить точное лечение, при этом самым сложным является подбор препаратов. Лечение назначается по четким критериям, но порой должного эффекта все-таки нет. Почему? Это объясняется как раз тем, что подобрать наиболее эффективное для каждого лекарственное средство не так-то просто. Но благодаря маркерам, которых в наши дни становится все больше и больше, сделать это все-таки удается. Ежегодно появляются новые противоопухолевые препараты.

Рак молочной железы является очень коварным заболеванием. Даже если операция прошла успешно, остается доля вероятности, что вы можете столкнуться с рецидивом. Бывает, что на момент операции какие-то клетки расселились по организму, а через определенное время они дают рост метастаз. Поэтому врачи назначают лекарственную терапию в строгом соответствии с характеристиками болезни. Поверьте, что даже самая маленькая таблетка способна прибавить к выживаемости 15%, снизить риск рецидивов на 40% и риск смерти на 34%. Поэтому не стоит пренебрегать лекарственной терапией и самостоятельно отменять то или иное средство, назначенное врачом. Если по каким-то причинам вы не можете его принимать, посоветуйтесь с доктором, и вместе вы обязательно подберете какой-то аналог.

Лечащему врачу помогают назначить правильное лечение показатели рецепторов HER2, эстрогенов, прогестеронов. Еще очень важно в терапии такого рода иметь информацию о состоянии яичников. Об этом многие забывают, но если у вас функционирующие яичники, то лечение возможно только тамоксифеном. Поэтому при выборе другого препарата должна быть стопроцентная уверенность в том, что яичники не функционируют. Иногда такая информация проходит мимо внимания, и вместо пользы можно получить вред.

Если же все виды гормонотерапии или биотерапии исчерпаны, тогда врачи назначают химиотерапию.

Как видите, сегодня достаточно вариантов, чтобы подобрать для себя лечение, которое, помимо всего прочего, должно быть бесплатным. В наше время можно найти адекватную альтернативу тем или иным препаратам. Главное, не пренебрегайте советами врачей, которые стараются вам помочь. Здоровья всем вам!

источник

По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый год диагноз «рак молочной железы» слышат полтора миллиона женщин. Как и многие другие заболевания, рак груди «молодеет» — в последние десятилетия он поражает всё более молодых женщин. Диагностика рака молочной железы на ранних стадиях — залог успешного лечения. Это очень опасная болезнь, но она излечима, и методы лечения с каждым годом становятся все совершеннее.

Статистика заболеваемости раком молочной железы в нашей стране тревожная — маммологи выявляют около 50 000 новых случаев ежегодно. Средний возраст пациенток — 59 лет, но это не означает, что более молодые женщины не рискуют. Наоборот, как уже было сказано, эта болезнь все чаще поражает женщин в самом расцвете сил.

Причины развития рака молочной железы врачам пока точно неизвестны, однако очевидно, что ключевую роль здесь играют генетика и экология. Жительницы сельской местности болеют раком груди на 30% реже, чем горожанки.

Однако при диагностике рака груди на ранних стадиях прогноз благоприятный — если рак был обнаружен на первой стадии, выживаемость в течение 5 лет составляет 94%, на второй стадии — 79%.

Онкологи выделяют 4 стадии рака молочной железы:

  • На первой — опухоль невелика, не превышает 2 см в диаметре, метастазы отсутствуют.
  • На второй стадии рака молочной железы размеры опухоли — от 2 до 5 см в диаметре. На этой стадии раковые клетки присутствуют в 4-5 лимфатических узлах.
  • Третья стадия рака характеризуется большими размерами опухоли, от 5 см, при этом рак распространяется к основанию органа.
  • Четвертая — опасна тем, что опухоль дает метастазы в разные органы, чаще всего — в печень, легкие, кости и головной мозг.

Рак молочной железы составляет 20-25% всех случаев онкологических заболеваний у женщин.

На сегодняшний день существует несколько методов лечения рака груди. Выбор подходящего зависит от многих факторов: размера первичной опухоли, состояния регионарных лимфатических узлов, наличия отдаленных метастазов и рецепторного статуса, то есть чувствительности к гормонам.

При хирургическом вмешательстве главная задача врача — сохранение жизни и здоровья пациентки, даже если это означает утрату молочной железы. Однако сейчас доктора стараются не только удалить опухоль, но и сохранить железу. В тех случаях, когда это невозможно, проводится протезирование груди — обычно пластику проводят через полгода после мастэктомии. Хотя, например, в Израиле реконструкцию молочной железы осуществляют в рамках одной операции: сразу после удаления.

Если размеры опухоли не превышают 25 мм, прибегают к органосохраняющей операции. Нередко удаляют несколько ближайших лимфоузлов, даже если метастазов не найдено — это позволяет предупредить рецидив болезни.

Отметим, что на вооружении у хирургов передовых в лечении онкологии стран уникальные хирургические инструменты. Например, в израильских клиниках с успехом применяется прибор Margin Probe, который, по утверждениям медиков, дает возможность удалить абсолютно все раковые клетки.

Радиотерапия, или лучевая терапия, является частью поддерживающего лечения рака молочной железы, ее назначают женщинам до или после удаления опухоли. Радиотерапия снижает вероятность рецидива рака, убивая клетки опухоли. При лучевой терапии опухоль облучается при помощи мощного рентгеновского или гамма-излучения.

Инновационная методика внутриоперационного облучения. Позволяет избежать послеоперационной радиотерапии и снизить риск рецидивов. Данная процедура проводится во время операции и избавляет женщину от послеоперационного лечения. В отличие от традиционной лучевой терапии, излучение направлено лишь на те области, в которых предположительно находятся раковые клетки. Применение метода позволяет сократить продолжительности лечения на 6 недель, уменьшив при этом риск рецидивов и нанося минимальный вред здоровым тканям.

Химиотерапия, или медикаментозное лечение рака молочной железы, применяется до, после и даже вместо хирургического лечения в тех случаях, когда оно невозможно. Химиотерапия — это введение особых токсинов, воздействующих на клетки опухоли. Курс химиотерапии может продолжаться от 3 до 6 месяцев и обычно начинается сразу же после хирургического вмешательства. Для химиотерапии применяются различные препараты — одни разрушают белки, которые контролируют развитие опухолевых клеток, другие встраиваются в генетический аппарат раковой клетки и вызывают ее гибель, третьи замедляют деление пораженных клеток.

Гормонотерапия бывает эффективна, но лишь в половине случаев, поскольку не все виды рака молочной железы чувствительны к данному лечению.

Или целевая терапия — наиболее щадящий вид лечения рака молочной железы. Препараты для таргетной терапии воздействуют только на пораженные клетки, не затрагивая здоровые, поэтому такая терапия переносится намного лучше.

  • Нулевая стадия
    Если диагностировать болезнь именно на этом этапе, то шансы выздороветь стремятся к 100%. Для излечения проводят лампэктомию — щадящую операцию, при которой удаляется только само новообразование и небольшая часть прилегающих тканей, хотя в некоторых случаях показано удаление всей железы с последующей пластикой. Однако такой способ лечения применяется реже. После операции показан курс химио-, таргетинговой и гормональной терапии.
  • Первая стадия
    Прогноз также благоприятен: примерно 94–98% пациенток полностью выздоравливают после лампэктомии с последующей химио-, таргетинговой и гормональной терапией. Иногда показан курс радиотерапии.
  • Вторая стадия
    На этой стадии опухоль уже слишком велика, и обойтись лампэктомией, скорее всего, не получится — показано полное удаление молочной железы — мастэктомия с удалением подмышечных лимфоузлов и обязательной последующей лучевой терапией. Стоит сказать, что в зарубежных клиниках, например израильских, к данному методу прибегают лишь в крайних случаях, прилагая все усилия для сохранения груди.
  • Третья стадия
    На этой стадии образуются многочисленные метастазы. Для выздоровления необходимо удалить не только саму опухоль, но и метастазы. Обязательно проводится мастэктомия с удалением лимфоузлов и радиотерапией, а также гормонотерапия, химио- и таргетинговая терапия для уничтожения всех раковых клеток.
  • Четвертая стадия
    Это запущенный рак груди с большим количеством метастазов. Показаны лучевая и химиотерапия, а также оперативное вмешательство, целью которого является не удаление опухоли, а ликвидация опасных для жизни осложнений, а также — в некоторых случаях — гормональная терапия. Вылечить рак полностью на этой стадии практически невозможно, но можно продлить жизнь и улучшить ее качество.
Читайте также:  62 онкологическая больница отзывы рак молочной железы

Ранняя диагностика рака груди — залог результативного лечения. В последнее время эта тема часто поднимается в СМИ, что заставляет многих женщин чаще задумываться о своем здоровье и регулярно посещать маммолога.

Конечно, для лечения рака молочной железы можно выбрать и отечественную клинику. Но, к сожалению, далеко не каждая больница располагает современным оборудованием и технологиями. Стоит признать тот факт, что оснащенность отечественных медучреждений далека от идеала, а драгоценное время отнимают огромные очереди.

Но альтернатива есть. Например, в Израиле специалисты в области онкологии добились впечатляющих успехов в борьбе с раком груди. Высококвалифицированные опытные врачи, передовое оборудование и умеренные цены делают Израиль оптимальным направлением для лечения рака.

Конечно, отмена визового режима значительно упрощает выезд в Израиль, однако самостоятельно организовать лечение все же непросто. Зачастую люди приходят в замешательство и не знают, как выбирать клинику, какие документы необходимы и как связаться с нужным специалистом. А потому некоторые клиники, например «Топ Ихилов», готовы сами заняться организацией лечения. Представители медицинского центра «Топ Ихилов» будут сопровождать пациента на всех этапах поездки: помогут с покупкой билетов, займутся решением вопросов проживания, еще до приезда пациента назначат очередь на диагностику и консультации, при необходимости забронируют операционную, организуют операцию и послеоперационное сопровождение. Это, безусловно, помогает сэкономить как время, так и средства. Также до приезда пациента представители «Топ Ихилов» составят программу с описанием и ценами всех диагностических и лечебных процедур, которые могут потребоваться. Помимо этого, сотрудники клиники окажут помощь в приобретении медикаментов, предоставят переводчика, организуют экскурсии и сделают все возможное, чтобы поездка была комфортной.

При повторных визитах будет оказана помощь в организации последующих консультаций, но также возможны скайп-консультации лечащего врача.

источник

«Пациенты вообще могут поверить в любую чушь»

Октябрь во всем мире — месяц борьбы против рака молочной железы. Почему раком груди называют разные типы онкологии, как лечат их в России и почему при бесплатной медицине за лечение и анализы приходится платить? Что на самом деле значит диагноз «мастопатия»? Когда действительно стоит удалить грудь, как Анжелина Джоли, в целях профилактики? Всем ли надо делать генетические тесты на рак или не стоит тратить на это деньги?

The Village пригласил директора Фонда профилактики рака, онколога Илью Фоминцева задать профессиональные вопросы практикующему врачу, профессору Петру Криворотько — крупнейшему российскому маммологу, заведующему отделением опухолей молочной железы Национального онкологического центра имени Н. Н. Петрова.

Илья Фоминцев: Насколько онкологи могут влиять на смертность от рака молочной железы? Среди пациентов бытует такое мнение, что рак — это неизлечимая болезнь, а онкологи, напротив, постоянно «развенчивают этот миф».

Петр Криворотько: Я как раз отношусь к таким онкологам, которые этот миф не развенчивают. Впрочем, вот именно при раке молочной железы онкологи влияют на смертность, и влияют очень сильно. Да, рак неизлечим, но мы нередко можем перевести рак молочной железы в то состояние, когда он не повлияет на причину смерти. Мы можем отложить онкологическую историю на некоторый, довольно приличный период времени. И чаще всего этого периода хватает человеку, чтобы умереть от какой-то другой болезни, или, проще говоря, от старости.

— А в какой степени на эту отсрочку влияют действия онкологов, а в какой — биологические свойства самого рака груди?

— Да вообще-то, все влияет — и то, и другое. Впрочем, свойства опухоли влияют, наверное, больше, чем онкологи. Мы сейчас дошли до понимания, что рак молочной железы — это не один диагноз. Это маска, за которой скрывается огромное количество разных подтипов рака. Теперь мы даже начали думать, что научились их различать, хотя на самом деле это не совсем так. И наши успехи — это скорее доказательство нашего недостаточного понимания этой болезни. Есть представление у онкологов о том, что мы что-то знаем про рак молочной железы. Но в этом своем знании мы очень часто сталкиваемся с ситуациями, когда наши знания попросту не работают. Вот, например, мы знаем, что на поверхности опухоли есть молекулярный рецептор, мы даже имеем лекарство, которое этот рецептор может заблокировать, мы знаем, что при идеальном стечении обстоятельств у большинства таких пациенток мы сможем повлиять на размер опухоли. Но есть категория пациенток, у которых все есть: есть рецептор, есть молекула, а наше воздействие вообще никак не работает. Причин тут может быть огромное количество: может быть, мы неправильно определили этот рецептор, может быть, лекарство не очень хорошо работает. Но, скорее всего, все в порядке и с тем, и с другим, но есть какой-то третий фактор, на который мы пока никак не можем повлиять, поскольку вообще ничего о нем не знаем. Ровно так происходит с гормонотерапией рака молочной железы, которая применяется уже десятки лет. Идеальная, казалось бы, ситуация, чтобы вылечить пациентку. У пациентки есть опухоль, у опухоли есть рецепторы к половым гормонам. Мы блокируем эти рецепторы, гормоны не действуют на опухоль, и какое-то время опухоль не растет или не появляется вновь. Это может длиться месяцами, может годами. Но в какой-то момент опухоль начинает расти, не меняя своей биологии. Опухоль та же, лекарство то же, но оно не помогает. Почему? Не знаю.

Поэтому, если говорить о том, кто больше влияет на историю жизни и смерти — онколог или биология опухоли, я бы сказал так: онкологи пытаются влиять, и иногда им это удается. При раке молочной железы в большинстве случаев это удается.

Я не хочу сказать, что мы были шаманами, но на тот период мы недалеко от них ушли. При этом подавляющее большинство пациентов получали химиотерапию совершенно зря

— Раньше схем лечения рака груди было не так много, а сейчас их великое множество, и они подбираются для каждого пациента буквально индивидуально. На основе чего это происходит?

— История с эволюцией схем лечения вообще суперинтересная. Еще лет 10–15 назад все методы системной терапии рака были эмпирическими. Я не хочу сказать, что мы были шаманами, но на тот период мы недалеко от них ушли: мы тогда подбирали дозу, режим введения препарата, по большому счету никак не основываясь на биологических характеристиках опухоли. Еще 15 лет назад все клинические протоколы основывались только на статистических данных о том, как это снижает смертность у всех пациенток без разбору. И при этом подавляющее большинство пациентов получали эту терапию совершенно зря: она никак не влияла на их выживаемость. Самый яркий пример такого лечения — это адъювантная химиотерапия. Она проводится пациенткам, у которых уже нет никакой опухоли, мы ее хирургически удалили. И вот тут врач подходит к пациентке и говорит: «Вы знаете, Марьиванна, я блестяще провел операцию, у вас не осталось ни одной опухолевой клетки, но я вам назначу сейчас химиотерапию, от которой у вас вылезут волосы, вас будет тошнить, вы будете ненавидеть родственников, а родственники в итоге возненавидят вас. Это будет длиться шесть месяцев, и это вам поможет!»

И знаешь, что самое прикольное? Врач это говорил, абсолютно не зная, поможет или нет. Потому что, если мы возьмем оксфордский мета-анализ исследований адъювантной терапии рака молочной железы (это послеоперационная химиотерапия. — Прим. Ильи Фоминцева), по его результатам она действительно помогала. Но помогала только 10–12 % от всех пациенток. Фишка в том, что еще 15 лет назад врач не имел ни единого инструмента, чтобы заранее понять, кому она поможет, а кому нет. И вот, чтобы не потерять эти 10–12 %, ее назначали буквально всем!

С тех пор многое изменилось. Рак молочной железы тщательно изучили фундаментальные онкологи, и выяснилось, что рак молочной железы — это не одно заболевание. Это вообще разные болезни с разными биологическими характеристиками: с разным набором рецепторов на поверхности клеток, с разными мутациями внутри самой опухоли. И оказалось, что то лечение, которое проводилось раньше, эффективно только для определенных подтипов рака. И если это лечение применять в группе пациенток, которым оно не помогает, это не только не поможет, это ухудшит их состояние. Потому что она за просто так будет получать очень токсичное лечение. Химиотерапия — это ведь вовсе не витаминка.

Теперь уже есть такие термины, как «персонифицированная терапия», или «индивидуализация лечения». За этими словами фактически стоит стремление подобрать для конкретного пациента то лечение, которое — вероятно — будет для него эффективным в зависимости от биологических свойств конкретно его опухоли.

— Мы сейчас с тобой говорим по большей части о терапии рака груди. Но вот я хочу спросить тебя про хирургию. За последние годы объемы хирургического вмешательства при раке груди значительно уменьшились и продолжают уменьшаться. Нет ли такого шанса, что хирургию при раке молочной железы в скором времени можно будет и вовсе избежать?

— С одной стороны, действительно сейчас идут исследования о том, что есть подтипы опухолей, которые, скорее всего, вообще нет смысла оперировать, им достаточно будет подобрать схему терапевтического лечения. В MD Anderson Cancer Center уже год идет такое исследование, и, возможно, у нас они тоже будут (очень надеюсь, что мы найдем на них средства). Однако ожидать, что хирургия вообще исчезнет из маммологии в ближайшие десять лет, не стоит. Может быть, когда-нибудь у определенного биологического подтипа рака мы позволим себе не делать операцию.

— То, о чем ты рассказываешь: индивидуализация терапии, малоинвазивная хирургия рака груди. Насколько это вообще распространено в России?

— Страна у нас огромная. Есть центры, где блестяще лечат рак молочной железы, а есть центры, где медицина остановилась на Холстеде (операция Холстеда, калечащая операция большого объема при раке молочной железы. — Прим. И. Ф.). Я тут в одном диспансере спросил: «Сколько у вас выполняется органосохраняющих операций?» Они говорят: «Три». Спрашиваю: «Всего три процента. », — а мне в ответ: «Нет, три штуки в год». А так там всем делают Холстеда. Ты знаешь, моя любимая тема — биопсия сигнальных лимфоузлов, которую не просто не выполняют практически нигде в России. 90 % маммологов у нас считают, что это полная чушь!

— Расскажи немного об этом, пожалуйста, давай сделаем читателей более образованными, чем 90 % маммологов. Может, и врачей зацепим.

— Если коротко, это тест, который нужен для обоснованного уменьшения объема хирургического вмешательства. История такова: более 100 лет, чтобы вылечить рак молочной железы, удаляли первичную опухоль максимально широко и вместе с ней все лимфатические узлы, в которые чаще всего метастазирует рак. Для молочной железы — это подмышечные лимфоузлы. Так и делали: удаляли всю молочную железу и все подмышечные лимфоузлы. Считалось, что это лечебная процедура, которая положительно влияет на длительность жизни. После многих исследований оказалось, что в принципе это не сильно влияет на продолжительность жизни. Влияет биология опухоли, системная терапия. А вот удаление лимфоузлов практически не влияет на результаты лечения, при этом у большинства женщин на момент операции в лимфоузлах нет никаких метастазов.

И вот, представь себе, ты выполняешь операцию, а патоморфолог тебе говорит: «Ты выполнил блестящую операцию, удалил 30 лимфоузлов. И ни в одном из них нет метастазов!» Ты в этот момент можешь объяснить главному врачу, зачем ты это сделал, объяснить это своему коллеге абдоминальному хирургу (абдоминальные онкологи занимаются опухолями ЖКТ, как правило, меньше знают о биологии опухоли и гораздо больше о хирургии. — Прим. И. Ф.). Ты, разумеется, можешь объяснить это пациенту: пациенты вообще могут поверить в любую чушь. Но вот попробуй объяснить это себе! Зачем ты удалил 30 здоровых лимфатических узлов?!

Ведь это очень сильно влияет на качество жизни, это очень жестокая хирургическая травма. Рука со стороны операции после этого не сможет нормально функционировать, будет отечной. Ведь даже инвалидность пациенткам дают именно из-за этого — потому что рука плохо работает, а вовсе не из за отсутствия молочной железы!

При этом в большинстве случаев эта травма наносится совершенно зря. Скажу больше, она, скорее всего, выполняется зря всем. В реальности нам от лимфоузлов достаточно только знать, поражены они метастазами или нет, удалять их при этом, скорее всего, нет никакой необходимости, даже если они и поражены. И сейчас уже проходят исследования, которые это подтверждают.

Так вот, биопсия сигнальных лимфоузлов нужна, чтобы понять, что с лимфоузлами — поражены они или нет. И на основании этого обоснованно отказаться от вмешательства на лимфоузлах у подавляющего большинства пациентов, чтобы сохранить им качество жизни. И вот этого не просто не делают, этого даже не понимают практически нигде в России.

Самое крутое, с моей точки зрения, — это научное обоснование возможности сохранить молочную железу. Еще 30 лет назад молочную железу не сохранял никто и нигде

— Кромешный ужас, конечно, но не новость. Перейдем к хорошему, что ж мы все о плохом. Какие бы ты назвал основные прорывы в лечении рака груди за последние 50 лет? За что бы ты дал свою личную премию имени Петра Криворотько?

— Самое крутое, с моей точки зрения, — это научное обоснование возможности сохранить молочную железу. Еще 30 лет назад молочную железу не сохранял никто и нигде. Это следствие не только изменения в понимании прогрессирования рака, это еще и достижения в области лучевой терапии.

Второй прорыв на самом деле совсем недавний. Только в 2000-х годах появились первые революционные исследования, которые показали, что основным фактором в прогнозе является биологический подтип рака, а не стадия. И это и есть объяснение тому, как такое происходит, когда мы выявляем совсем маленькую опухоль, оперируем ее, хлопаем в ладоши от радости, а через год пациентка умирает от метастазов, или, наоборот, когда мы выявляем огромную опухоль, и пациентка потом живет долгие годы.

За последние десять лет выделили уже более 20 молекулярных подтипов рака молочной железы. И, сдается мне, их количество будет только увеличиваться. А с ними и наше понимание, как правильно подобрать лечение пациентке. И сейчас уже большинство пациенток укладывается в наше понимание биологических подтипов. Непонимание остается только уже с относительно небольшой группой людей — там мы все еще подбираем лечение наугад.

— А есть ли в России вообще технические возможности все эти биологические подтипы определять? Равномерно ли они распределены по регионам?

— Да, конечно, тут есть проблемы. Можно много говорить о великом, но если нет материальной базы для этого всего, то ничего не будет. Для того чтобы понять биологию опухоли, необходимо провести серию тестов, которые позволяют оценить биологию опухоли хотя бы суррогатно, не на генном уровне. Эти тесты дорогие, и они доступны, скажем так мягко, не везде. Хотя, впрочем, и тут за последние десять лет картина изменилась. Сейчас в той или иной форме хотя бы основные тесты делают практически во всех диспансерах страны, но проблема тут в качестве и сроках. Сроки этих исследований доходят в некоторых диспансерах до пяти недель, хотя в нормальной лаборатории это можно сделать за три дня. И все это время и пациентка, и врач ждут результатов, без которых продолжить лечение невозможно. А время идет, за пять недель опухоль может вырасти.

— Как ты думаешь, сколько нужно пациентке денег, чтобы закрыть финансовые дыры в государственных гарантиях? Можно ли лечить рак груди в России полностью бесплатно и при этом качественно?

— Я работаю в федеральном учреждении, тут совершенно другие принципы финансирования лечения, чем в регионах. У нас прекрасные возможности по лечению рака, тут мы практически все можем сделать за счет государства, но государство нам не оплачивает диагностику рака до момента установления диагноза. Так устроено финансирование федеральных центров. Приходится пациентам платить за все обследования до тех пор, пока диагноз не будет полностью установлен, и если это рак, то с этого момента для них все действительно бесплатно, ну, во всяком случае, на бумаге. В реальности бывают ситуации, когда пациентам целесообразнее заплатить за что-то. Однако основную часть все-таки покрывает государство.

Что касается сумм, то давай будем говорить поэтапно: вот пациентка почувствовала что-то неладное в молочной железе, или в ходе какого-то спонтанного обследования у нее выявилось подозрение на РМЖ. Для того чтобы поставить диагноз быстро, адекватно и правильно, ей понадобиться примерно 50 тысяч рублей. Именно столько придется потратить на исследования, которые нужны для верной постановки диагноза. Для жителей больших городов эта сумма еще более ли менее доступна, хотя даже здесь у всех разные возможности. И это, заметь, только диагностика, которая необходима, чтобы назначить лечение.

А теперь поговорим о самом лечении. На самом деле, как это ни странно, но в РФ стандарт лечения бесплатно может получить любая женщина. Вопрос только в том, какой это будет стандарт. Выполнить удаление молочной железы с полным удалением лимфоузлов можно бесплатно в любом диспансере, и его выполняют. Но вот тут начинаются нюансы. Во-первых, вопрос в том, насколько грамотно было проведено дооперационное обследование. Как я уже говорил, необходимую иммуногистохимию делают далеко не все. И, например, если стандарт нашего учреждения — это выполнение обследований с использованием КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастированием, то в регионах этого, как правило, нет и в помине: в большинстве учреждений делают только флюорографию и УЗИ брюшной полости. Я сейчас не говорю даже о качестве. Но флюорография, даже в самых опытных руках, не имеет никакой адекватной информативности для онкологов.

Вот еще пример: рентген легких, сделанный на протяжении последних трех месяцев повсеместно принимается как подтверждение отсутствия метастазов в легкие. Я и многие мои коллеги считаем, что это, мягко говоря, неправильно.

Одним словом, стандартное лечение доступно бесплатно каждой гражданке нашей необъятной Родины. Вопрос только в стандартах, которые применяются. В реальности в очень многих диспансерах невозможно современное лечение. Ну что вот делать онкологу, у которого либо вовсе нет лучевой терапии, либо есть такая, что лучше бы не было ее? Разумеется, он не сможет делать органосохраняющие операции, ведь ему потом невозможно нормально облучить пациентку. Он сделает мастэктомию из лучших побуждений.

Ну и наконец, следующий этап — стоимость лекарств. Лекарства стоят дорого, и здесь, и во всем мире. И не все регионы могут себе позволить купить весь спектр препаратов. Поэтому пациенту часто предлагается «стандартная» терапия, которая существует уже давно и, строго говоря, не является ошибочной. Парадокс химиотерапии в том, что она предлагает огромный спектр препаратов — от дешевых схем до очень дорогих. При этом разница в результате лечения не такая уж и революционная: не в два или три раза. Дорогая может быть эффективнее на 15–40 %.

Что в этом случае делает врач? Врач назначает дешевую схему за счет бюджета государства, не слишком кривя душой: честно назначает то, что его диспансер закупил. Если он назначит дорогие препараты, которые его диспансер не закупает, ему, безусловно, влетит от начальства. А когда пациентка приходит, например, за вторым мнением к онкологу, не имеющему отношения к ситуации, и он говорит, что можно применить более дорогостоящее и эффективное лечение, то вот тут и начинаются дополнительные траты. А сколько их будет, зависит от ситуации, бывает, что и очень много.

— Это просто ад! Мастопатия — это не болезнь. Нет такого диагноза нигде в мире. И уж конечно, это не «переходит в рак» — это уж полная ахинея. Самое ужасное, что это отнимает силы и время у врачей, которые погружаются в эту историю.

Я много думал на эту тему и даже не понимаю, откуда эта хрень вообще пошла. Помню, что в 1998 году, когда я пришел работать в диспансер, этого добра там уже было навалом. Молочная железа может болеть не только раком. Болезни, кроме рака, могут быть: есть доброкачественные опухоли, есть всевозможные состояния, связанные с образованием кист. Иногда кисты бывают огромных размеров, они воспаляются, болят. Это все можно и нужно лечить. Но мы снова и снова упираемся в вопрос квалификации наших докторов: узистов, онкологов, маммологов. Им легче поставить какой-то непонятный диагноз, чем сказать женщине, что у нее все хорошо.

— Если говорить о сухих данных, то заболеваемость среди женщин от 20 до 40 лет никак не изменилась с 70-х годов. Вообще, это любопытный миф! Откуда он взялся? Во-первых, за последние 20 лет информационное поле расширилось до неимоверных границ. И если социальных сетей раньше не было, то теперь у нас огромное количество каналов, в которых все обсуждают важные и личные темы. Если раньше пациентки с таким диагнозом особенно никому о нем не говорили, порой даже родственники не знали, что женщина больна, то теперь есть огромное количество пациентов, которые открыто об этом говорят и даже делают из лечения что-то вроде шоу. В американском и британском фейсбуке есть даже премии за лучший блог больной раком груди. На этом уже даже умудряются делать деньги. И в информационном пространстве чаще проскакивают сообщения о том, что раком болеет какая-нибудь молодая симпатичная женщина. Вообще-то, 20 лет назад другая симпатичная молодая женщина тоже болела, но а) она часто просто не знала своего диагноза, б) она его стыдилась, если даже и знала, и в) ей было негде распространить эту информацию.

— Да, но сложно сказать однозначно за всех. Есть молодые, которые уже хорошо и по-настоящему знакомы с болезнью. И они настолько хорошо разбираются в теме, что иногда даже пасуешь давать какие-то советы. Я не знаю, хорошо это или плохо.

Есть и другие пациенты, которые перечитали кучу информации о РМЖ, но совершенно не той — ложной. И переубедить их порой бывает просто невозможно. Есть и третий тип — те, кто смирился с концом. Чаще всего у них есть пример старших родственников — бабушек, мам, у которых болезнь протекала очень тяжело.

А бывает напротив, что пациентки после курса лечения преображаются, начинают какую-то совершенно новую жизнь, в их глазах загорается огонь. Но таких немного, и они, как правило, уже постарше. В основном все-таки это трагедия.

Да, пожалуй, с молодыми работать тяжелее.

Если говорить о тех, у кого перед глазами были плохие примеры с тяжелыми болезнями. Тут речь идет о наследственном раке молочной железы.

Как правило, это женщины с онкогенными мутациями. Сейчас, к слову, генетическое тестирование нужно не только, чтобы оценить риск заболеть раком. Это нужно еще и для того, чтобы определиться с тактикой у тех, кто уже заболел.

— Я бы сказал всем, но боюсь, мне влетит от всего онкологического сообщества. Правда, всем этого делать не стоит. Начнем с того, что это недешево. Стоит пройти тестирование, если мы говорим о наследственном раке. Тут у нас в любом случае есть какая-то семейная история: если болели и бабушка, и мама, то дочь находится в группе риска. Если были случаи рака яичников в семье, и это была близкая родственница. Этот тест достаточно сделать один раз в жизни.

— Это огромная головная боль не только пациентки, но и моя. Вот что могу сказать. Во-первых, «предупрежден — значит вооружен». Мы знаем, что генетическая предрасположенность повышает шанс заболеть раком, но это не значит, что это случится завтра или вообще случится. Во-вторых, можно более активно проходить обследования — делать ежегодно МРТ молочной железы, и это вовсе не значит, что нужно перестать жить, — можно продолжать рожать детей, растить их, радоваться жизни. А когда вопрос с детьми закрыт, прийти к онкологу и попросить профилактическую мастэктомию. Но дело в том, что даже полное удаление железы не гарантирует того, что женщина не заболеет. Это бывает редко, но не предупредить пациентку мы об этом не можем. И все-таки тестирование нужно делать: это знание может снизить риск смерти от рака молочной железы.

Читайте также:  Лечение медным купоросом при раке молочной железы

— Не отчаиваться. И не впадать в панику. Это штука, которая в большинстве случаев вылечивается. И даже если уже есть метастазы, это не катастрофа. Это болезнь, которую онкологи стараются перевести в состояние хронической болезни. Мы, может, не можем ее вылечить окончательно, но в наших силах сделать так, что жизнь будет продолжаться, и это очень важно. Это первый совет.

Второй очень важный совет: найдите медицинский центр, не врача, а центр, где вы будете получать лечение.

— Это очень тяжело, очень. Во-первых, этот центр должен иметь соответствующее оснащение. Но для обывателей тяжело понять, какое оснащение хорошее, а какое нет. Например, лучевая терапия обязательно должна быть в принципе, бывает, что ее нет вовсе. Патоморфологическая лаборатория обязательно должна быть такая, которая может делать любые молекулярные тесты. Должно быть собственное отделение химиотерапии.

— Вот если, предположим, придет женщина к врачу и спросит: «Какой процент органосохраняющих операций вы выполняете?» Это критерий?

— Ты знаешь, большинство врачей просто пошлют ее и даже не будут разговаривать. Впрочем, если ко мне придет женщина и спросит, какой процент, я ей отвечу — мне не стыдно отвечать. Мне кажется, вот какой критерий важен: любой уважающий себя центр должен владеть всем спектром хирургических вмешательств при раке молочной железы. В нем должны делать мастэктомию, органосохраняющие операции, все виды реконструкций: с пересаженными лоскутами, с имплантами, с экспандерами, с совмещением методик. И если центр не владеет хотя бы одной методикой — это неправильно. Значит, что-то у них там в Датском королевстве не так.

Что еще? Важно, чтобы в центре, который вы выбираете для лечения, врачи говорили на английском языке. Хотя бы некоторые. А все остальные читали. Но проверить это или сложно, или невозможно.

Ну и наконец, ремонт еще должен быть нормальный. Должны палаты быть чистыми и красивыми. Ну не верю я, что в 12-местной палате оказывают нормальное лечение. Если бардак в отделении, значит, бардак и в головах. Если у главврача хватает времени и сил банальные вещи создать, то есть шанс, что у него хватит времени и сил сделать нормальную патоморфологию. Не помню я, чтобы была шикарная патоморфология, а вокруг разруха. Обычно все наоборот.

Но сейчас на самом деле много диспансеров в стране более чем приличных.

— Казань. Вообще шикарные ребята. Самара — шикарные ребята. Липецк — шикарные. Это, кстати, мой родной город, и там хорошая служба, там хорошее оснащение.

Ты знаешь, Тюмень приятно удивляет. Иркутск! Но Иркутск, надо понимать, это «роль личности в истории» (в Иркутске много лет работает главным врачом онкодиспансера легендарная среди онкологов В. В. Дворниченко. — Прим. И. Ф.). Иркутск — очень сильная контора. Новосибирск еще. В Екатеринбурге сильный центр у профессора Демидова в 40-й больнице.

— А вот такой вопрос тебе провокационный. Если взять всех маммологов РФ, какой процент из них ты бы навскидку назвал хорошими?

— Я не совсем понимаю, когда говорят «хороший доктор» в нашей профессии. Безусловно, доктор Айболит должен быть хорошим. Но современная онкология и лечение рака молочной железы в частности — это команда. Поэтому вместо «хороший доктор» надо говорить «хороший центр». А доктор, с которым вы будете общаться, — это зависит от вашего психотипа. Если вам надо в жилетку плакать, найдите доктора, которому вы будете плакать в жилетку. Если с вами надо строгим тоном в армейском стиле — найдите себе такого. Но ищите их в хорошем центре.

— Окей, тогда перефразирую вопрос. Всего в стране около сотни центров, которые занимаются раком молочной железы: по одному в регионах, еще федеральные центры, частные клиники. Какой процент из них хороших?

— Я не везде бывал. Но думаю, что нормальных процентов 30. Опять же, когда мы посещаем коллег, мы видим позитивные стороны. Понятное дело, что это может быть «ошибкой выжившего», ведь я посещаю центры, в которые зовут, а, стало быть, это во всяком случае активные люди. Но надеюсь, что хотя бы 30 % из всех центров в стране — хорошие.

источник

В статье резюмированы рекомендации Национальной всеобщей онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network) по лечению рака молочной железы в четвертой редакции 1998 года. Изучение рака молочной железы относится к области наиболее интенсивных и продуктивных исследований, поэтому приводимые ниже рекомендации существенно отличаются от опубликованных в 1997 г. Рекомендации являются результатом деятельности рабочей группы специалистов разного профиля, они представляют собой документ, находящийся в состоянии постоянного развития.

В настоящих рекомендациях авторам удалось достичь согласия в отношении взглядов на приемлемые в настоящее время подходы к лечению. При применении этих рекомендаций или использовании их для справочных целей клиницист должен выносить независимое клиническое суждение в контексте конкретных клинических обстоятельств при определении тактики ведения любого больного. Национальная онкологическая сеть не несет ответственности и не дает какого-либо рода гарантий в отношении содержания этих правил, их использования или применения и отказывается от любой ответственности за их использование или применение любыми способами.

Авторское право на публикацию этих рекомендаций принадлежит Национальной онкологической сети.

Категории приемлемости рекомендаций Правил

Категория 1: Рекомендации, являющиеся бесспорными и общепринятыми всеми авторитетными учеными, специалистами по данному виду рака

Категория 2: Рекомендации являются несколько спорными

Категория 3: Рекомендации, которые вызвали реальные расхождения во мнениях среди членов группы NCCN

Рак молочной железы: обзорная информация

По оценкам Американского онкологического общества, в 1998 г. только в Соединенных Штатах было зарегистрировано 180 300 новых случаев рака молочной железы и 43 900 летальных исходов этого заболевания [2]. Рак молочной железы (РМЖ) представляет собой наиболее распространенную форму злокачественных заболеваний у женщин в Соединенных Штатах, а в качестве причины онкологической смертности уступает только раку легкого.

На протяжении последних нескольких лет частота случаев РМЖ в США непрерывно возрастала, однако наряду с ростом заболеваемости, смертность оставалась на относительно постоянном уровне, что указывает на повышение эффективности лечения. На протяжении последних нескольких лет смертность от РМЖ снижалась среди женщин, относящихся к белой расе, но увеличивалась среди женщин черной расы [3].

Этиология подавляющего большинства случаев РМЖ остается неизвестной. Однако определен целый ряд факторов риска для этого заболевания, включая женский пол, возраст, фамильный рак молочной железы в молодом возрасте, раннее начало менструаций, позднее наступление менопаузы, поздние первые роды, продолжительная гормональная заместительная терапия, проводившееся ранее с терапевтическими целями облучение, доброкачественные пролиферативные заболевания молочной железы и генетические мутации генов BRCA 1 или BRCA 2. Все указанные факторы риска, за исключением женского пола и возраста, отвечают лишь за небольшой процент случаев РМЖ.

Пролиферативные аномалии клеток молочной железы присутствуют только в эпителии ее долек и протоков. Как в эпителии долек, так и в эпителии протоков может наблюдаться целый ряд аномалий пролиферации, а именно гиперплазия, атипичная гиперплазия, карцинома in situ и инвазивная карцинома. Приблизительно от 85 до 90% инвазивных карцином происходит из эпителия протоков. Инвазивные кациномы эпителия протоков включают необычные варианты РМЖ (коллоидный или муцинозный, адено-кистозный, тубулярный и медуллярный), которые имеют более благоприятное течение.

Определение стадии

Система определения стадии рака молочной железы Американского совместного комитета по онкологии (American Joint Committee on Cancer, AJCC) основана на системе TNM (Таблица 1) [4]. Хотя система AJCC, основанная на анатомических критериях, позволяет предсказать выживаемость больных, биологические факторы также имеют прогностическое значение и позволяют предсказать ответ на лечение. К биологическим факторам относится возраст или состояние менопаузы, количество пораженных подмышечных лимфатических узлов, присутствие или отсутствие рецепторов для эстрогенов и прогестерона, доля пролиферирующих раковых клеток и экспрессия HER-2/neu. На стадиях I, II и IIIA рака молочной железы биологические факторы, особенно состояние подмышечных лимфатических узлов, дают более точную прогностическую информацию, чем стадия, определенная как по TNM, так и по AJCC.

СИСТЕМА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ TNM

Первичная опухоль (Т)
TX Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 Первичная опухоль не определяется
Tis Прединвазивная карцинома in situ: внутрипротоковая карцинома, дольковая карцинома in situ или рак Педжета соска при отсутствии опухоли
T1 Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении
T1mic Микроинвазия 0,1 см или менее в наибольшем измерении
T1a Опухоль от 0,1 до 0,5 см в наибольшем измерении
T1b Опухоль от 0,5 до 1 см в наибольшем измерении
T1c Опухоль от 1 до 5 см
T2 Опухоль от 2 до 5 см в наибольшем измерении
T3 Опухоль более 5 см в наибольшем измерении
T4 Опухоль любого размера с прямым распространением на (а) грудную стенку или (б) кожу, как описано ниже
T4a Распространение на грудную стенку
T4b С отеком (включая эффект “лимонной корочки”) или изъязвлением кожи молочной железы или сателлитами на коже той же железы
T4c Сочетание обоих вышеуказанных признаков (Т4a и Т4b)
T4d Воспалительная форма рака молочной железы
Регионарные лимфатические узлы (N)
NX Определить состояние регионарных лимфатических узлов не представляется возможным (напр., удалены)
N0 Нет признаков поражения регионарных ЛУ
N1 Метастазы в смещаемых подмышечных ЛУ на стороне поражения
N2 Метастатические подмышечные ЛУ спаяны друг с другом или с другими структурами (на стороне поражения)
N3 Метастазы в парастернальных ЛУ (на стороне поражения)
Отдаленные метастазы (M)
MX Определить наличие или отсутствие отдаленных метастазов не представляется возможным
M0 Отдаленные метастазы отсутствуют
M1 Отдаленные метастазы (включая метастазы в надключичные ЛУ на стороне поражения)

*Т1 включает Т1мик Из работы Fleming >

Группировка РМЖ по стадиям
Tis N0 M0
I T1 a N0 M0
IIA T0
T1 a
T2
N1
N1
N0
M0
M0
M0
IIB T2
T3
N1
N0
M0
M0
IIIA T0
T1 a
T2
T3
T3
N2
N2
N2
N1
N2
M0
M0
M0
M0
M0
IIIB T4
Любая T
Любая N
N3
M0
M0
IV Любая T Любая N M1

Подходы к лечению

В концептуальном плане, лечение РМЖ (за исключением лобулярной карциномы in situ) [LCCIS]) включает лечение местного заболевания с помощью хирургической операции и/или лучевой терапии и лечение системного заболевания с помощью химиотерапии цитотоксическими агентами, а также с помощью гормонотерапии. Необходимость в той или иной форме местного или системного лечения и выбор тактики ведения больного основываются на ряде прогностических факторов, включая гистологию опухоли, клинические и морфологические характеристики первичной опухоли, состояние подмышечных лимфатических узлов, уровень гормональных рецепторов в опухоли, уровень экспрессии HER-2/neu, присутствие или отсутствие метастазов, наличие прочих заболеваний и возраст больной.

Когда речь заходит о принятии решения относительно тактики лечения, РМЖ подразделяют на следующие формы: (1) чисто неинвазивные карциномы (внутрипротоковая карцинома in situ [DCIS]), а также LCIS; стадия 0); (2) операбельные, местные/региональные инвазивные карциномы (стадии I и II и некоторые опухоли на стадии IIIA); (3) неоперабельные местные/региональные инвазивные карциномы (стадия IIIB и некоторые формы заболевания на стадии IIIA); (4) метастатические или рецидивирующие карциномы (стадия IV).

Рекомендации по лечению РМЖ, представленные в настоящей статье, являются результатом работы Группы по разработке практических рекомендаций по раку молочной железы, проводившейся по поручению NCCN. Во всех возможных случаях разработанные рекомендации имеют под собой научное обоснование, как правило, полученное в ходе рандомизированных клинических испытаний. По степени научной обоснованности рекомендациям присваивается категория от 1 до 3, категории указываются в тексте. К категории 1 относятся рекомендации, не оспариваемые и в целом принятые всеми авторитетными специалистами по данному виду рака; категория 2 — по этим рекомендациям были определенные разногласия между членами группы; категория 3 — рекомендации, по которым члены Группы NCCN существенно разошлись во мнениях.

Проспективные клинические испытания желательно проводить в отношении лечения всех стадий рака молочной железы, хотя об этом и не говорится прямо в отношении каждого источника принятия решений по рекомендациям.

Чисто неинвазивные карциномы (Стадия 0)

Рекомендации по лечению чисто неинвазивных карцином молочной железы полностью представлены на Рисунке 1. Как LCIS, так и DCIS бывает трудно отличить от атипичной гиперплазии или от карцином с ранними признаками инвазивности [5,6]. Поэтому во всех таких случаях необходимо проводить гистологическое исследование, а также двустороннюю маммографию для выявления наличия множественных первичных опухолей и для определения степени распространения неинвазивного очага поражения.

Лечение карциномы in situ направлено или на предотвращение развития инфильтрирующей карциномы, или на выявление инвазивного компонента, пока он локализован только в молочной железе. Лечение больных с инвазивной формой заболевания, подтвержденной гистологически, а также лечение в период проведения повторной резекции или мастэктомии должно проводиться в соответствии с рекомендациями, принятыми для лечения инфильтрирующей карциномы на соответствующей стадии.

Внутридольковая неинфильтрирующая карцинома

Как следует из Рисунка 2, предпочтительной формой лечения LCIS является только обсервация (диспансерное наблюдение); в особых случаях рассматривается как вариант лечения двусторонняя мастэктомия с последующей реконструктивной операцией или без нее (рекомендация категории 1). Диспансерное наблюдение является предпочтительным вариантом ведения больных с диагнозом LCIS, поскольку риск развития инфильтрирующей карциномы у таких больных является низким (приблизительно 21% на протяжении 15-летнего срока) [7], гистологическая картина инфильтрирующих карцином обычно является благоприятной, а летальные исходы за счет таких инвазивных опухолей у женщин, подвергающихся соответствующему наблюдению, редки [8].

Риск возникновения инвазивной формы РМЖ после диагноза LCIS является одинаковым для обеих молочных желез. Поэтому для сведения риска к абсолютному минимуму необходимо провести двустороннюю мастэктомию. Больные после двусторонней мастэктомии являются кандидатами на операцию по реконструкции груди (категория 1).

Женщины с LCIS, в отношении которых избрана тактика диспансерного наблюдения или которым была сделана двусторонняя мастэктомия, имеют отличный прогноз. Исследования по профилактике РМЖ, проводившиеся в рамках Национального хирургического адъювантного проекта по опухолям молочной железы и кишечника (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, NSABP), показали, что применение тамоксифена (Нолвадекс) на протяжении 5 лет обеспечивает снижение риска развития инвазивного РМЖ у женщин с LCIS в истории болезни приблизительно на 56% [9]. Таким образом, для женщин, которые находятся под диспансерным наблюдением по поводу LCIS и при этом не получают другого лечения, может рассматриваться возможность проведения пятилетнего курса тамоксифена (Рисунок 3).

Последующее наблюдение за больными с LCIS (Рисунок 3) включает проведение физикального обследования два раза в год на протяжении 5 лет и в последующем ежегодно; кроме того, больным, в отношении которых выбрана тактика наблюдения, рекомендуется ежегодно проводить маммографию (категория 1).

Внутрипротоковая карцинома протока in situ (неинфильтрирующая)

Больным с DCIS и указаниями на наличие распространенного заболевания (затронуты два или более квадранта), полученными путем маммографии, физикального исследования или биопсии, требуется тотальная мастэктомия без удаления лимфатических узлов (Рисунок 2). Больным с более ограниченным заболеванием, когда отрицательные края отсечения достигаются при исходном или повторном иссечении, в качестве дальнейшего лечения рекомендуется лучевая терапия на область молочной железы или тотальная мастэктомия (категория 1).

Больным с чисто неинфильтрирующей внутрипротоковой карциномой (DCIS) не рекомендуется удалять подмышечные лимфатические узлы. Хотя мастэктомия обеспечивает максимальный местный контроль над заболеванием, прогноз долгосрочной выживаемости после мастэктомии (в связи с данным заболеванием) такой же, как и после резекции с последующим облучением. Женщины после мастэктомии могут быть направлены на хирургическую реконструкцию молочной железы (категория 1).

Имеются ограниченные данные, указывающие на то, что при очень маленьких (менее 0,5 см), уницентрических DCIS невысокой стадии, относящихся к некоторым гистологическим субтипам (солидная, решетчатая или папиллярная), больным может проводиться лечение по одной из перечисленных ниже схем: (1) резекция плюс лучевая терапия; (2) тотальная мастэктомия с последующей восстановительной операцией или без нее и без иссечения лимфатических узлов; (3) резекция с последующим диспансерным наблюдением (категория 2). В настоящее время проводится несколько проспективных исследований, целью которых является оценка систем морфологической классификации и вариантов лечения для DCIS с возможной последующей модификацией настоящих рекомендаций.

Операция по восстановлению молочной железы является вариантом лечения больных после мастэктомии. Если молочная железа сохраняется, необходимо провести пострезекционную маммографию пораженной молочной железы или радиографический анализ образца, чтобы убедиться в том, что удалена вся опухоль, выявляемая при маммографии (категория 1).

Морфологически, в спектре аномалий пролиферации DCIS занимает положение между атипичной внутрипротоковой гиперплазией и инфильтрирующей внутрипротоковой карциномой. Исследование по профилактике рака молочной железы (NSABP) показало, что у больных с атипичной внутрипротоковой гиперплазией, принимавших тамоксифен, наблюдается снижение частоты возникновения инвазивных форм РМЖ на 86% [9].

Анализ испытания, проведенного на больных с ранними формами РМЖ (Early Breast Cancer Trialists), показал, что пятилетний курс тамоксифена, назначаемый женщинам с опухолями, имеющими эстрогеновые рецепторы, или с опухолями, гормонорецепторный статус которых неизвестен, снижает на 47% годичную вероятность рецидивирования инвазивного РМЖ [10]. Поэтому можно ожидать, что у больных с DCIS будет также наблюдаться снижение частоты случаев инвазивной формы РМЖ в условиях лечения тамоксифеном.

Таким образом, для женщин с неинфильтрирующей внутрипротоковой карциномой следует учитывать возможность применения тамоксифена; цель такой формы лечения заключается в снижении риска возникновения первичной опухоли в контралатеральной молочной железе (в случае мастэктомии) или в снижении риска рецидивирования опухоли на ипсилатеральной стороне в случае сохранения молочной железы. Группа ожидает публикации результатов исследования В-24 NSABP, в котором женщины с DCIS, которым лечение проводилось таким образом, что молочная железа была сохранена, статистически случайным образом распределялись в группы, получавшие плацебо или тамоксифен.

Последующее наблюдение за женщинами с DCIS (Рисунок 3) включает физикальное обследование раз в шесть месяцев на протяжении 5 лет и в последующем ежегодно, а также ежегодную маммографию (категория 1).

Инвазивный рак молочной железы (Стадии I, IIA или IIB)

Рекомендации по лечению инвазивного рака молочной железы на стадиях I, II A или II B приведены в полном виде на Рисунке 4. Подробные схемы приведены также на Рисунке 5 и Рисунке 6. Рекомендованные исходные анализы и стадирование инвазивного рака молочной железы приведены на Рисунке 7. Определение стадии включает полный анализ форменных элементов крови, определение количества тромбоцитов, функциональные тесты печени, рентген грудной клетки, двустороннюю маммографию и в случае необходимости ультразвуковое исследование молочной железы, определение рецепторов для эстрогенов и прогестерона в опухоли, определение доли клеток, находящихся в цикле (например, в фазе S, Ki-67), уровень экспрессии HER-2/neu и гистологическую картину (категория 1).

В соответствии с рекомендациями, сканирование скелета является необязательной процедурой, однако в тех случаях, когда имеются локальные симптомы или увеличение активности щелочной фосфатазы, сканирование скелета необходимо (категория 1). По сравнению с опубликованными ранее, настоящие рекомендация включают определение уровня экспрессии HER-2/neu и признают необязательным проведения сканирования костного скелета.

Интерпретация результатов определения стадии заболевания и определения клинической стадии представляет собой динамический процесс. Для более точной оценки нарушений в ходе исходного определения стадии заболевания могут потребоваться дополнительные исследования (например, компьютерная томография, УЗИ или ЯМР печени у больных с аномальной функцией печени).

Местное лечение

Как отражено в рекомендациях (Рисунок 8), серия рандомизированных исследований подтвердила, что для большинства женщин с РМЖ на стадии I или II два варианта первичного лечения этого заболевания — мастэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов или лечение с сохранением молочной железы (удаление опухоли, удаление подмышечных лимфатических узлов и облучение молочной железы) в медицинском плане эквивалентны (категория 1) [11, 14]. К относительным противопоказаниям для применения тактики лечения с сохранением молочной железы (Рисунок 8) относится ранее проводившаяся лучевая терапия на молочную железу или грудную стенку, состояние краев отсечения после повторной резекции (имеется опухолевый рост или состояние неизвестно), многочаговое заболевание, при котором требуется провести две или несколько резекций, первично-множественный характер опухолевого заболевания и коллагеноз в истории болезни (за исключением ревматоидного артрита) (категория 1). В настоящие рекомендации введена аннотация, отмечающая, что применение лучевой терапии при беременности абсолютно запрещено (категория 1).

Типичной больной с РМЖ на клинических стадиях I и II необходимо провести гистологическое исследование подмышечных лимфатических узлов. Традиционно гистологическая оценка подмышечных лимфатических узлов требовала удаления лимфатических узлов на уровне I/II. Узлы на уровне III удаляются в том случае, если на уровне I или II присутствует выраженная форма заболевания (категория 2).

Настоящие рекомендации позволяют при определенных обстоятельствах для оценки гистологического статуса подмышечных лимфатических узлов выполнять биопсию “сторожевого” лимфатического узла (категория 2; Рисунок 8) [15-18]. Биопсия “сторожевых” лимфатических узлов не может быть рекомендована для всех больных. Такая процедура рекомендуется только для тех случаев, когда она может быть проведена опытной специализированной бригадой; кроме того, в подмышечных лимфатических узлах должны отсутствовать клинические признаки поражения, первичная опухоль должна быть одиночной, категории Т1, или небольшая опухоль категории Т2, в молочной железе не должны обнаруживаться большие гематомы или серомы; ранее проводившаяся неоадъювантная терапия также исключает проведение такой процедуры. Если нельзя найти “сторожевой” лимфатический узел (для пунктирования) или если в нем обнаруживается метастаз, следует выполнить стандартную операцию удаления подмышечных лимфатических узлов.

Далее, при отсутствии четких указаний на более высокую выживаемость у больных, которым подмышечные лимфатические узлы были удалены, такую операцию следует рассматривать как необязательную для больных с особенно благоприятным вариантом опухоли, для больных, для которых выбор адъювантного системного лечения вряд ли будет изменен, для престарелых больных, а также больных с серьезными сопутствующими заболеваниями (категория 2).

Женщины, которым проведена мастэктомия, являются кандидатами на реконструкцию молочной железы (категория 1).

У больных после тотальной мастэктомии, проведенной в связи с наличием опухоли, имеющей максимальный диаметр более 5 см, или при положительных хирургических границах опухоли риск местного рецидивирования достаточно высок, что оправдывает применение лучевой терапии после мастэктомии на грудную стенку и на регионарные лимфатические узлы (категория 1; Рисунок 8). Женщины с четырьмя или более положительными подмышечными лимфатическими узлами также находятся в состоянии повышенного риска в отношении местного рецидивирования заболевания, поэтому для таких больных следует рассмотреть вопрос о проведении лучевой терапии на грудную стенку или надключичную область (категория 1; Рисунок 8). Проведение в этом контексте профилактической лучевой терапии на стенку грудной клетки заметно снижает риск местного рецидивирования [19].

После публикации последнего варианта рекомендаций NCCN по лечению РМЖ результаты двух рандомизированных испытаний показали преимущества лечебной схемы с проведением лучевой терапии на грудную стенку и регионарные лимфатические узлы после мастэктомии и удаления подмышечных лимфатических узлов у женщин в пременопаузе с положительными подмышечными лимфатическими узлами в отношении продолжительности периода без признаков заболевания и общей выживаемости [20, 21]. В обоих этих исследованиях воздействию подвергалась не только грудная стенка на стороне поражения, но также и локорегионарные лимфатические узлы на стороне поражения. Эти исследования отличаются от ряда других исследований, в том числе от рандомизированного испытания, проведенного в одном из учреждений NCCN [22], в которых не удалось показать положительный эффект облучения области молочной железы и регионарных лимфатических узлов после мастэктомии в отношении повышения выживаемости больных.

На основании результатов двух недавно проведенных исследований, указывавших на повышение выживаемости женщин в пременопаузе с положительными узлами, которым проводили облучение области молочной железы и регионарных лимфатических узлов после мастэктомии, настоящие рекомендации разрешают проводить таким больным облучение после мастэктомии. Относительно пременопаузальных женщин с 1-3 пораженными подмышечными лимфатическими узлами рекомендации в настоящее время придерживаются той точки зрения, что облучение на грудную стенку после химиотерапии, а также облучение надключичной области может рассматриваться в качестве возможного варианта лечения (категория 3; Рисунок 8); кроме того, следует рассмотреть возможность включения в такое лечение ипсилатерального внутреннего поля молочной железы (категория 3).

При обсуждении данной рекомендации среди участников группы возникли серьезные противоречия. Некоторые из участников придерживались той точки зрения, что в данной подгруппе больных облучение на грудную стенку и надключичную область должно проводиться после мастэктомии и химиотерапии. По мнению других, проведение лучевой терапии в таком контексте не должно считаться обязательным, так как другие проведенные исследования не смогли продемонстрировать преимущества такого подхода.

Читайте также:  Рак молочной железы статистика возраст

Далее, отмечались заметные разногласия в отношении воздействия на ипсилатеральную внутреннюю область молочной железы. Некоторые из участников считали, что облучение парастернальных узлов молочной железы не было необходимым и приводило к слишком серьезным болезненным эффектам, в то время как другие полагали, что внутреннее поле молочной железы должно быть объектом воздействия, как это было в тех исследованиях, которые продемонстрировали преимущества такого подхода по сравнению с лучевой терапией, проводящейся после мастэктомии и после химиотерапии.

У пре- и постменопаузальных женщин при наличии четырех или более пораженных подмышечных лимфатических узлов риск рецидивирования после мастэктомии считался достаточно высоким, чтобы признать оправданным применение в качестве стандартной меры облучение на грудную стенку и регионарные лимфатические узлы после мастэктомии и химиотерапии Рисунок 8).. В этом случае также отмечались значительные разногласия между членами группы в отношении включения ипсилатерального внутреннего поля молочной железы.

Системное лечение

После проведения местного хирургического лечения следует рассмотреть вопрос о проведении адьвантной системной терапии. В недавно опубликованных материалах, подготовленных совместной группой по испытанию лечения при ранних формах рака молочной железы (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group), анализируется применение адъювантной полихимиотерапии и тамоксифена, при этом показано заметное снижение вероятности рецидивирования и летального исхода для всех возрастных групп до70 лет [10, 23]. Таким образом, настоящие правила рекомендуют проведение адъювантной терапии безотносительно к возрасту больного (Рисунок 9 и Рисунок 10).

В общем и целом, опухоли с максимальным диаметром не более 0,5 см при отсутствии поражения лимфатических узлов имеют такой благоприятный прогноз, что адъювантное системное лечение дает лишь минимальное преимущество и поэтому не рекомендуется (категория 2; Рисунок 9).

Больных с опухолями размером 0,6-1,0 см без поражения лимфатических узлов можно подразделить на две группы: (1) с малым риском рецидивирования и (2) с неблагоприятными прогностическими характеристиками. О целесообразности проведения адъювантной терапии можно говорить только применительно к больным второй группы (Рисунок 9). Неблагоприятные прогностические характеристики включают поражение ангиолимфатической системы, высокий процент клеток, находящихся в цикле, высокую стадию по ядерным характеристикам и по гистологическим данным (категория 2). Некоторые из учреждений системы NCCN также считают, что для этой категории больных еще одним независимым признаком неблагоприятного прогноза является гиперэкспрессия HER-2/neu, однако данная характеристика пока не внесена в рекомендации.

Рекомендации также касаются назначения системного лечения при инфильтрирующих внутрипротоковых карциномах молочной железы с благоприятной гистологией в зависимости от размеров опухоли (категория 2) (Рисунок 9).

Больные с поражением лимфатических узлов или с опухолями диаметром более 1,0 см являются кандидатами на адъювантную системную терапию (категория 1). Может быть целесообразным проведение химиотерапии женщинам с отсутствием поражения лимфатических узлов при наличии опухоли диаметром более 1,0 см, дающей отрицательную пробу на гормональные рецепторы (Рисунок 9). Для больных с отсутствием поражения лимфатических узлов и рецепторположительными опухолями диаметром от 1,0 до 3,0 см целесообразно применение тамоксифена в сочетании с химиотерапией или без химиотерапии (Рисунок 9). При опухолях размером более 3,0 см, но при отсутствии поражения лимфатических узлов целесообразно проведение химиотерапии в сочетании с тамоксифеном или без него (Рисунок 9)..

Выбор химиотерапии или тамоксифена в указанных подгруппах больных должен основываться на абсолютном значении ожидаемой степени снижения риска и готовности конкретной больной достичь этого результата, несмотря на токсические эффекты. В отличие от прежней редакции, настоящие рекомендации исключают возраст больной и статус в отношении менопаузы из факторов, определяющих выбор соответствующей адъювантной терапии.

Больные с положительными лимфатическими узлами являются подходящими кандидатами для проведения химиотерапии, а при наличии рецепторположительной опухоли также и на дополнительное назначение тамоксифена (Рисунок 10). Недостаточное количество клинических данных по адъювантной химиотерапии у женщин в возрасте старше 70 лет не дает возможность дать определенные рекомендации для этой возрастной группы. В настоящее время в правилах содержится сноска о том, что лечение женщин старше 70 лет должно учитывать индивидуальные факторы, в частности сопутствующие заболевания (сноска h на Рисунке 10).

Рекомендованные схемы химиотерапии также были изменены в настоящих правилах, касающихся стадии I, IIA и IIB (Рисунок 11). Для РМЖ с отсутствием поражения подмышечных лимфатических узлов рекомендованы схемы CMF (циклофосфамид, метотрексат и 5-фторурацил), FAC/CAF (5-фторурацил, адриамицин и циклофосфамид) или АС (адриамицин и циклофосфамид). При поражении лимфатических узлов целесообразно применение схем FAC/CAF, АС с последующим применением паклитаксела (ТАКСОЛА), адриамицина с последующим применением CMF или схемы CMF индивидуально.

В рассмотрении схем полихимиотерапии в рамках испытания по ранним формам РМЖ сравнение схем, содержащих антрациклины, со схемой CMF показало дополнительное 12% снижение годичной вероятности рецидивирования (Р=0,006) и 11% дополнительное снижение годичной вероятности летального исхода (Р=0,02) на схемах, содержащих антрациклин [23]. На основании этих данных рекомендации в отношении соответствующих режимов химиотерапии дополняются заявлением, что для больных с пораженными лимфатическими узлами предпочтительно использование схем, содержащих антрациклин.

Ретроспективно в нескольких клинических испытаниях был обнаружен тот факт, что химиотерапия на основе доксорубицина может быть более эффективной у больных, опухоли которых характеризуются гиперэкспрессией HER-2/neu. Поэтому в существующие правила была введена ссылка, в которой отмечается, что при адъювантном лечении таких больных химиотерапия на основе доксорубицина может давать лучшие результаты, чем схемы, не содержащие доксорубицин [24, 25].

Группа рассмотрела ранние результаты межгруппового сравнительного исследования химиотреапии по схеме АС с включением паклитаксела и без него при первичном РМЖ с поражением лимфатических узлов [26]. При коротких сроках последующего наблюдения мультивариантный анализ указывает на 22% снижение процента рецидивирования и 26% снижение летальности при включении в схему паклитаксела. Группа считает, что эти предварительные результаты являются достаточно убедительными для того, чтобы рассмотреть вопрос о включении паклитаксела в схему АС. Однако прежде чем сделать какие-либо окончательные выводы, необходимо получить более полные данные.

Настоящая версия рекомендаций также содержит ссылку о том, что при инвазивных формах РМЖ у женщин в возрасте до 50 лет с функционирующими яичниками, с поражением лимфатических узлов или без поражения, при позитивной пробе на гормональные рецепторы, при применении лучевой или хирургической абляции яичников отмечается такое же снижение риска рецидивирования и летального исхода, как и в случае применения полихимиотерапии. Поэтому у таких больных одним из вариантов лечения является проведение хирургической или лучевой абляции яичников (Рисунок 10) [27].

Для больных, находящихся в состоянии очень высокого риска (например, у больных с 10 или более пораженными подмышечными лимфатическими узлами), группа рассмотрела возможность проведения химиотерапии в интенсивном дозовом режиме (т.е. использование высоких доз химиопрепаратов на фоне введения клеток костного мозга или клеток-предшественников из периферической крови для поддержки кроветворения). Группа рассмотрела недавно опубликованные данные, полученные в двух относительно небольших рандомизированных испытаниях химиотерапии в интенсивном дозовом режиме в сочетании с процедурами, поддерживающими кроветворение [28, 29]. В обоих этих испытаниях не было продемонстрировано заметных различий между результатами полнодозовой и высокодозовой химиотерапии.

Группа пришла к выводу, что имеющиеся данные пока не оправдывают включение в настоящие рекомендации высокодозовой терапии, проводимой на фоне поддерживающего гемопоэз лечения (приемы “спасения”). Группа считает, что больные с 10 или более пораженными подмышечными лимфатическими узлами представляют собой подгруппу больных, в отношении которых особенно необходимы клинические испытания высокодозовой терапии в сочетании с приемами “спасения” (сноска d на Рисунке 10). Группа с нетерпением ожидает результатов недавно завершенных межгрупповых рандомизированных клинических испытаний по сравнению схемы химиотерапии с применением полной дозы и высокодозовой химиотерапии. Можно полагать, что на основании данных, полученных в этих крупномасштабных многоцентровых рандомизированных испытаниях, настоящие рекомендации могут быть пересмотрены.

Инвазивный рак молочной железы на стадиях IIIA или IIIB

Определение стадии заболевания для больных инвазивными формами РМЖ на стадиях IIIA или IIIB (Рисунок 12) проводится так же, как для больных со стадиями I или II. Правила предусматривают сканирование костного скелета и компьютерную томографию, УЗИ или ЯМР сканирование абдоминальной области даже при отсутствии клинической симптоматики или аномальных показателей активности ферментов (категория 2).

Операбельный рак молочной железы на стадии IIIA

Больные на стадии IIIА подразделяются на больных с операбельным и неоперабельным заболеванием, оценка проводится группой, состоящей из нескольких специалистов (Рисунок 13). В более ранней редакции правил больных с операбельным заболеванием подразделяли с учетом распространенности первичной опухоли (дескриптор Т) на больных с опухолью Т0, Т1 или Т2 и больных с опухолью Т3, однако правила в настоящей редакции предусматривают единый подход ко всем этим больным.

Для больных с операбельным заболеванием на стадии IIIА лечение обычно включает полную мастэктомию и удаление подмышечных узлов на уровне I/II плюс облучение с последующей поздней реконструктивной операцией или без нее (Рисунок 13). Следует также рассмотреть возможность проведения неоадъювантной химиотерапии на основе антрациклина с последующим удалением опухоли, подмышечных лимфатических узлов и первичное облучение молочной железы и надключичной области; альтернативный вариант включает мастэктомию в сочетании с удалением подмышечных узлов и лучевой терапией на область молочной железы и надключичные узлы (категория 2).

Системная адъювантная терапия у больных с РМЖ на стадии IIIА, как показано на Рисунке 14 и Рисунке 15, проводится по той же схеме, как у больных с заболеванием на стадии II (категория 1) (Рисунок 11).

Неоперабельный рак молочной железы на стадии IIIА или IIIВ

Стандартным подходом к лечению больных с неоперабельной опухолью на стадии IIIА и больных с клинической стадией заболевания IIIВ является исходная неоадъювантная химиотерапия на основе антрациклинов (категория 2; Рисунок 13 и Рисунок 14) [30]. Местное лечение после неоадъювантной терапии включает полную мастэктомию с удалением подмышечных лимфатических узлов с последующейреконструкцией молочной железы или без нее. В этом контексте также может рассматриваться удаление опухоли и подмышечных лимфатических узлов (категория 2). Для обеих групп с указанными формами местного лечения имеется значительный риск местного рецидивирования заболевания, что оправдывает применение лучевой терапии на грудную стенку (или молочную железу) и облучение регионарных лимфатических узлов (категория 1).

Больные с неоперабельной опухолью на стадии заболевания IIIА или IIIВ при наличии прогрессии опухоли в ходе проведения неоадъювантной терапии являются возможными кандидатами на паллиативное облучение молочной железы с целью повышения местного эффекта. Во всех подгруппах в качестве стандартной меры после местного лечения проводится дополнительная системная адъювантная химиотерапия (Рисунок 14). В схему лечения больных с опухолями с неизвестным гормонорецепторным статусом или с рецепторположительными опухолями должен быть добавлен тамоксифен.

Группа продолжает считать, что имеющиеся данные не оправдывают включение в стандартные рекомендации высокодозовой терапии с использованием приемов “спасения”. Группа считает, что больные с РМЖ на стадии IIIВ представляют собой ту подгруппу больных, где особенно целесообразно проведение клинических испытаний высокодозовой терапии с приемами “спасения” (сноска m на Рисунке 13). Наблюдение за больными на стадиях IIIА и IIIВ после лечения должно быть таким же, как и для женщин с инвазивной формой РМЖ на более ранних стадиях (категория 1) (Рисунок 15).

Последующее наблюдение

В оптимальном варианте ведение больных после завершения лечения осуществляется участником или участниками группы лечения и включает регулярные физикальные исследования и маммографию. У больных с сохраненной молочной железой первую из маммограмм следует снимать приблизительно через 6 месяцев после завершения лучевой терапии. В рекомендации не включены стандартные анализы на щелочную фосфатазу и функциональные тесты печени (категория 1) [31, 33].

Кроме того, группа по-прежнему считает, что определение “маркеров опухоли” для РМЖ и сканирование костей у асимптоматических больных не дает никаких преимуществ в плане выживаемости или временного облегчения рецидивирующего заболевания, поэтому такие меры не рекомендуются (категория 1) [34].

В связи с повышенным риском развития карциномы эндометрия, связанного с применением тамоксифена, группа рекомендует, чтобы принимающие тамоксифен женщины с сохраненной маткой проходили ежегодное обследование органов малого таза и экспресс-оценку споттинга из влагалища (категория 1). Проведение биопсии эндометрия или УЗИ не рекомендуется, поскольку ни один из этих тестов не продемонстрировал своей ценности в качестве скрининг-теста ни в одной из групп женщин и поскольку у подавляющего большинства женщин с карциномой матки, связанной с применением тамоксифена, отмечались ранние признаки споттинга из влагалища.

Метастазирующий или рецидивирующий рак молочной железы

Как показано на Рисунке 15, оценка стадии у больных с метастазирующим или рецидивирующим РМЖ включает полный анализ крови, определение количества тромбоцитов, функциональные пробы печени, рентген грудной клетки, сканирование костей, рентген костей при наличии локальных болей или аномальной картины, выявленной при сканировании, компьютерную томографию или магнитно-резонансные исследования симптоматических зон, а также документирование первого рецидива с помощью биопсии, если это возможно (категория 1).

Местное рецидивирование

При наличии только местного рецидивирования применяют различные подходы к лечению больных, которым ранее была проведена мастэктомия, и больных, которых лечили с помощью сберегающих форм лечения (Рисунок 16). Больным после мастэктомии следует провести хирургическую резекцию местно рецидивировавшей опухоли, если это можно сделать без “героических усилий”, а также лучевую терапию на пораженную область (если ранее облучение на грудь не проводилось или если соображения безопасности позволяют проводить больной дополнительную лучевую терапию) (категория 1). Применение хирургической резекции в этом контексте включает ограниченное иссечение области поражения с целью получения чистых краев. Женщины, заболевание у которых рецидивирует после исходных сохраняющих молочную железу операций, должны подвергаться полной мастэктомии (категория 1).

После местного лечения женщины с местными рецидивами заболевания могут рассматриваться в качестве кандидатов на системную химиотерапию или гормонотерапию, точно так же, как и в случае системного рецидивирования заболевания (категория 1).

Системное рецидивирование

Лечение системно-рецидивирующих форм РМЖ способствует увеличению продолжительности жизни и повышает качество предстоящей жизни, однако не обладает куративным эффектом, и, соответственно, следует предпочитать формы лечения, дающие минимальные токсические эффекты (Рисунок 17). Так, в тех случаях, когда это оправдано, применение гормонотерапии с минимальной токсичностью следует предпочесть использованию цитотоксической.

Подходящими кандидатами для исходной гормонотерапии с целью лечения рецидивирующего или метастатического заболевания являются больные, у которых опухоли являются положительными в отношении рецепторов для эстрогенов и/или прогестерона, больных с поражением только костных или мягких тканей или больные с ограниченным асимптоматическим висцеральным заболеванием. У женщин, ранее не подвергавшихся воздействию антиэстрогенов, антиэстрогенная терапия являются предпочтительной первой формой гормонотерапии (категория 1).

Женщинам, которым ранее проводилось лечение антиэстрогенами, в качестве гормональной терапии второй линии (сноска p на Рисунке 17) рекомендуется применение ингибиторов ароматазы (у женщин в состоянии после менопаузы), использование прогестина, андрогенов, эстрогенов в высоких дозах, а также оофоректомию (медикаментозную, хирургическую или радиотерапевтическую; у женщин до менопазузы) (категория 1). Тем больным, которые в ответ на такое гормональное лечение реагируют или уменьшением размеров опухоли, или длительной стабилизацией заболевания, в случае прогрессии заболевания должна проводиться дополнительная гормональная терапия.

Больным с опухолями, не имеющими рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также больным с симптоматическими метастазами во внутренние органы или при наличии заболевания, устойчивого к гормонам, должна проводиться химиотерапия (категория 1). Может использоваться широкий набор схем химиотерапии (сноска q на Рисунке 17).

Настоящие рекомендации были изменены в связи с тем, что было показано увеличение процента и продолжительности ремиссий у больных с опухолями, обладающими гиперэкспрессией HER-2/neu при лечении трастузумабом (Херцептин) и паклитакселом [35]. У больных с метастазирующей или рецидивирующей формой РМЖ при условии гиперэкспрессии HER-2/neu можно рассмотреть возможность применения трастузумаба и паклитаксела (сноска q на Рисунке 17). Группа считает, что частота существенных нарушений функции сердца у больных, получающих лечение комбинацией трастузумаба и доксорубицина/циклофосфамида, составляющая приблизительно 20%, является слишком высокой для того, чтобы эта комбинация применялась вне рамок проспективного клинического испытания.

Отсутствие реакции опухоли на применение двух последовательных режимов химиотерапии или функциональный статус ECOG, составляющий 3 или более, является показанием для проведения исключительно поддерживающей терапии (Рисунок 17). В этом контексте отсутствие ответа на химиотерапию означает отсутствие даже минимального ответа на использование данного режима химиотерапии; ремиссия, за которой следует прогрессирование заболевания, не считается отсутствием ремиссии вообще.

Группа считает, что для больных метастатической формой РМЖ особенно желательно включение в клинические испытания высокодозовой химиотерапии на фоне введения клеток костного мозга или стволовых клеток периферической крови (сноска r на Рисунке 17. Эта рекомендация, как и другие аналогичные рекомендации в настоящем документе, вызвала значительные противоречия и дискуссии среди членов группы. Группа ожидает получения результатов недавно завершившегося межгруппового испытания по сравнению полнодозовой химиотерапии, применяемой индивидуально, с полнодозной химиотерапией в сочетании с высокодозовой химиотерапией с факторами “спасения” для лечения метастазирующей формы РМЖ.

У больных с метастазирующей формой РМЖ часто развиваются локальные формы заболевания различной анатомической локализации, которые могут реагировать на местную лучевую терапию, хирургическое лечение или регионарную химиотерапию (например, интратекальное введение метотрексата при лептоменингеальном карциноматозе) (Рисунок 18).

Варианты схемы лечения для больных с неинвазивными и инвазивными формами РМЖ являются сложными и разнообразными. Во многих таких ситуациях больная и врач должны вместе изучить все имеющиеся альтернативы и в конечном счете выбрать оптимальный вариант лечения.

За редкими исключениями, рекомендации в отношении оценки, лечения и последующего наблюдения за больными в рамках настоящего документа основаны главным образом на результатах прошлых клинических испытаний и испытаний, ведущихся в настоящее время. Однако ни для одной из клинических ситуаций тактика лечения рака молочной железы не является оптимизированной в плане достижения максимального эффекта излечения или сведения к минимуму токсических эффектов и инвалидизации. Поэтому участие больного и врача в проспективных клинических испытаниях позволяет больным не только получать противоопухолевое лечение, соответствующее переднему краю развития медицинской науки, но также и способствует улучшению лечения будущих больных.

1. Carlson RW, Goldstein LJ, Gradishar WJ, et al: Update of the NCCN guidelines for treatment of breast cancer. Oncology 11(11A):199220, 1997.
2. Landis SH, Mutray T, Bolden S, et al: Cancer statistics, 1998. CA Cancer J Clin 48(1):6-29, 1998.
3. Smigel K: Breast cancer death rates decline for white women. J Natl Cancer Inst 87:173, 1995.
4. Fleming ID, Cooper JS, Henson DE, et al (eds): AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997.
5. Rosai J: Borderline epithelial lesions of the breast. Am J Surg Pathol 15:209-221,1991.
6. Schnitt SJ, Connolly JL, Tavassoli FA, et al: Interobserver reproducibility in the diagnosis of ductal proliferative breast lesions using standardized criteria. Am J Surg Pathol 16:113-143, 1992.
7. Haagensen CD, Bodian C, Haagensen DE Jr: Breast Carcinoma: Risk and Detection, pp 238-291. Philadelphia, WB Saunders, 1981.
8. Bradley SJ, Weaver DW, Bouwman DL: Alternatives in the surgical management of in situ breast cancer: A meta-analysis of outcome. Am Surg 56:428-432, 1990.
9. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, and other National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project investigators: Tamoxifen for prevention of breast cancer: Report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-I Study. J Natl Cancer Inst 90:1371-1388, 1998.
10. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Tamoxifen for early breast cancer: An overview of the randomised trials. Lancet 351:1451-1467, 1998.
11. Fisher B, Anderson S, Redmond CK, et al: Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 333:1456-1461, 1995.
12. Veronesi U, Salvadori B, Luini A, et al: Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast: Long-term results of three randomised trials on 1,973 patients. Eur J Cancer 31A:1574-1579, 1995.
13. Arriagada R, Le MG, Rochard F, et al: Conservative treatment vs mastectomy in early breast cancer: Patterns of failure with 15 years of follow-up data. J Clin Oncol 14:1558-1564, 1996.
14. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. N Engl J Med 333:1444-1455, 1995.
15. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, et al: Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph-nodes. Lancet 349(9069):1864-1867, 1997.
16. McMasters KM, Giuliano AE, Ross MI, et al: Sentinel-lymph-node biopsy for breast cancer-not yet the standard of care. N Engl J Med 339:990.995, 1998.
17. Krag D, Weaver D, Ashikaga T, et al: The sentinel node in breast cancer-a multicenter validation study. N Engl J Med 339:941-946, 1998.
18. O’Hea BJ, Hill AD, El-Shirbiny AM, et al: Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: Initial experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. J Am Coll Surg 186(4):423-427, 1998.
19. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer: An overview of the randomized trials. N Engl J Med 333:1444-1455, 1995.
20. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, et al: Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy: Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. N Engl J Med 337:949-955, 1997.
21. Ragaz J, 7ackson SM, Le N, et al: Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer. N Engl J Med 337:956-962, 1997.
22. Theriault R, Buzdar AU, Hortobagyi GN, et al: Irradiation (XRT) following mastectomy in patients treated with FAC adjuvant therapy M. D. Anderson experience (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 17:99a, 1998.
23. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Polychemotherapy for early breast cancer: An overview of the randomised trials. Lancet 352:930-942, 1998.
24. Thor AD, Berry DA, Budman DR, et al: erbB-2, p53, and efficacy of adjuvant therapy in lymph node-positive breast cancer. J Natl Cancer Inst 90:1346-1360, 1998.
25. Paik S, Bryant J, Park C, et al: erbB-Z and response to doxorubicin in patients with axillary lymph node-positive, hormone receptor-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 90:1361-1370, 1998.
26. Henderson IC, Berry D, Demetri G, et al: Improved disease-free (DFS) and overall survival (OS) from the addition of sequential paclitaxel (T) but not from the escalation of doxorubicin (A) dose level in the adjuvant chemotherapy of patients (pts) with node-positive primary breast cancer (BC) (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 17:lOla, 1998.
27. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Gtroup: Ovarian ablation in early breast cancer: Overview of the randomised trials. Lancet 348:1189-1196, 1996.
28. Hortobagyi GN, Buzdar AU, Champlin R, et al: Lack of efficacy of adjuvant high-dose (HD) tandem combination chemotherapy (CT) for high-risk primary breast cancer (HRPBC)-a randomized trial (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 17:123a, 1998.
29. Rodenhuis S, Richel DJ, van tier Wall E, et al: Randomised trial of high-dose chemotherapy and haemopoietic progenitor-cell support in operable breast cancer with extensive axillary lymph node involvement. Lancet 352:515-521,1998.
30. Hortobagyi GN, Singletary SE, McNeese MD: Treatment of locally advanced and inflammatory breast cancer in Hams JR, et al (eds): Diseases of the Breast, pp 585-599. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996.
31. The GNIO Investigators: Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life in breast cancer patients. A multicenter randomized controlled trial. JAMA 271:1587-1592, 1994.
32. Rosselli Del Turco M, Palli D, Cariddi A, et al: Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer: A randomized trial. National Research Council Project on Breast Cancer follow-up. JAMA 271:1593-1597, 1994.
33. American Society of Clinical Oncology: Recommended breast cancer surveillance guidelines. J Clin Oncol 15:2149-2156, 1997.
34. American Society of Clinical Oncology: Clinical practice guidelines for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer. J Clin Oncol 14:2843-2877, 1996.
35. Slamon D, Leyland-Jones B, Shak S, et al: Addition of Herceptin (humanized anti-HER2 antibody) to first-line chemotherapy for HER2 overexpressing metastatic breast cancer (HER2+/MBC) markedly increases anticancer activity: a randomized, multinational controlled phase III trial (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 17:98x, 1998.

источник