Меню Рубрики

Современный взгляд на рак молочной железы

«Результаты УЗИ молочных желез выявили образование, подозрительное на онкологию», «результаты маммографии не позволяют однозначно исключить наличие злокачественного образования», «биопсия показала наличие раковых изменений в молочной железе и требуется расширенное обследование». Это лишь немногие из самых страшных слов, которые женщина может услышать от своего врача.

Молочные железы состоят из трех основных типов тканей — жировой, соединительной и железистой. Раком молочной железы (РМЖ) называют злокачественные опухоли, развивающиеся именно из клеток железистой ткани. Вопреки расхожему мнению, РМЖ заболевают как женщины, так и мужчины, однако у женщин он встречается примерно в 100 раз чаще.

Рак груди развивается так же, как и любая другая злокачественная опухоль в организме. Одна или несколько клеток железистой ткани в результате произошедшей в них мутации начинают аномально быстро делиться. Из них образуется опухоль, способная прорастать в соседние ткани и создавать вторичные опухолевые очаги — метастазы.

Мутации, которые приводят к РМЖ, бывают наследственными и приобретенными.

Распространенными наследственными генетическими причинами рака молочной железы становятся мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Носительницы мутации BRCA1 имеют риск заболеть раком молочной железы 55–65%, а носительницы BRCA2 — 45%. Такие генетические дефекты передаются по наследству от родителей детям, они становятся причиной рака молочной железы примерно в 15% случаев.

Намного чаще опухоль возникает из-за приобретенных мутаций: они возникают в клетках молочной железы и не передаются по наследству. Например, в 20% случаев увеличено количество копий гена, кодирующего HER2 — белок-рецептор, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение.

«Молекулярно-генетический портрет» опухоли имеет важное значение при выборе оптимального лечения.

Чаще всего опухоли молочных желёз развиваются из клеток молочных протоков — в этом случае врачи говорят о протоковом раке молочной железы или протоковой карциноме. Довольно часто злокачественные опухоли вырастают из клеток долек молочной железы, этот тип рака называют инвазивной лобулярной карциномой (инвазивный рак молочной железы). Стоит отметить, что рост опухоли возможен и из других клеток железистой ткани.

К сожалению, полной информации о причинах возникновения рака молочной железы у ученых пока нет. Существует список факторов риска, влияющих на вероятность появления опухоли, однако у некоторых болезнь диагностируют при отсутствии этих факторов, другие же остаются здоровыми при наличии сразу многих из них. Тем не менее, ученые все же связывают развитие рака груди с определенными обстоятельствами, наиболее часто предваряющими его появление. К ним относятся:

  • Возраст. Большинство случаев РМЖ приходятся на женщин в возрасте 55 лет и старше.
  • Наследственность. Если РМЖ диагностирован у кого-то из близких родственников, риск повышается вдвое.
  • Рак молочной железы в анамнезе.
  • Повышенная плотность ткани молочной железы по результатам маммографии.
  • Некоторые доброкачественные новообразования в молочной железе.
  • Раннее начало менструаций — до 12 лет.
  • Поздняя менопауза — после 55 лет.
  • Отсутствие детей или поздние (после 35 лет) первые роды.
  • Воздействие радиации, например, в ходе лучевой терапии, проводимой для лечения другого типа рака.
  • Курение и злоупотребление алкоголем. Если женщина ежедневно потребляет 28–42 г этилового спирта, ее риски повышаются на 20%.
  • Лишний вес и низкая физическая активность.
  • Использование гормональных препаратов: оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия в постменопаузе.
  • Травмы молочных желез.
  • Сахарный диабет.
  • Работа по графику с ночными сменами.

Довольно часто на ранних стадиях рак молочной железы протекает бессимптомно. Но в ряде случаев признаки, указывающие на наличие заболевания, все же есть, и их можно заметить.

В первую очередь, к симптомам, которые должны насторожить, относят уплотнения в молочных железах, рядом с ними или в подмышечной впадине. В 9 случаях из 10 уплотнения бывают доброкачественными, однако установить это наверняка можно только на осмотре у маммолога.

К симптомам рака молочной железы относят:

  1. Отвердение кожи
  2. Участок втяжения кожи
  3. Эрозия кожи
  4. Покраснение кожи
  5. Выделения из соска
  6. Деформация молочной железы по типу ряби
  7. Припухлость кожи
  8. Увеличенные в размерах вены
  9. Втяжение соска
  10. Нарушение симметрии молочных желез
  11. Симптом лимонной корки
  12. Пальпируемый узел внутри молочной железы.

При появлении указанных симптомов, а также любых других изменений в молочных железах (например, необычных или болезненных ощущений) нужно немедленно проконсультироваться с маммологом.

В Европейской клинике ведёт консультативный приём и выполняет операции известный российский хирург-маммолог, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Портной (автор более 300 печатных работ, член правления Российского общества онкомаммологов, автор трех патентов на изобретения).
Сергей Михайлович выполняет весь объем оперативных вмешательств на молочной железе, включая органосохраняющие и реконструктивные пластические операции.

Самостоятельно проверять грудь на наличие узелков или каких-либо других изменений стоит раз в месяц, по окончании менструации. Домашнюю диагностику удобнее всего проводить, принимая ванну или находясь под душем. О любых изменениях, которые удалось обнаружить, стоит как можно быстрее рассказать врачу.

Порядок проведения самообследования молочных желез:

  • Разденьтесь выше пояса и встаньте перед зеркалом.
  • Поднимите руки вверх и заведите их за голову. Внимательно осмотрите грудь. Повернитесь правым, левым боком.
  • Ощупайте молочные железы в положении стоя сложенными указательным, средним и безымянным пальцем. Начинайте с верхней наружной части груди и двигайтесь по часовой стрелке.
  • Сожмите сосок двумя пальцами. Проверьте, выделяется ли из него что-нибудь.
  • Снова ощупайте молочные железы — теперь в положении лежа.

70% случаев рака молочной железы выявляются пациентами самостоятельно в результате самообследования груди.

О роли биопсии в диагностике рака молочной железы рассказывает врач Европейской клиники Портной С.М.:

Для подтверждения или исключения диагноза в первую очередь проводится мануальное обследование груди. Затем, при наличии подозрений или в качестве скрининговой процедуры, может быть назначена маммография, рентгенологическое исследование молочных желез. Как правило, женщинам до 35 лет ее выполнение не рекомендуется, в молодости ткань молочных желез особенно чувствительна к радиоактивному облучению.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез позволяет оценить структуру их ткани и отличить, например, опухоль от кисты, наполненной жидкостью.

Если результаты маммографии или УЗИ указывают на наличие новообразований в молочной железе, врач, как правило, назначает биопсию, лабораторное исследование образца тканей из молочной железы. Биопсия позволяет выяснить, является ли опухоль злокачественной, а также определить ее тип и стадию. Кроме того, исследование биопсийного материала дает ответ на вопрос, является ли опухоль гормонозависимой, что также влияет на схему лечения.

При необходимости могут использоваться и другие диагностические методы, например, магнитно-резонансная томография (МРТ).

После постановки диагноза основной задачей лечащего врача является определение стадии онкологического заболевания, то есть размера опухоли, ее расположения, наличия метастазов и агрессивности. От этих факторов зависит прогноз лечения и подбор оптимальных методов терапии. Как правило, для уточнения стадии проводятся анализы крови, маммография другой молочной железы, сканирование костей, а также компьютерная или позитронно-эмиссионная томография. В некоторых случаях определить стадию опухоли можно только при проведении операции.

Стратегия лечения рака молочной железы зависит от многих факторов — типа рака, стадии, чувствительности клеток опухоли к гормонам, а также общего состояния здоровья пациентки.

Основной метод лечения рака груди — хирургическая операция. Если болезнь удалось диагностировать на ранней стадии, хирург может выполнить лампэктомию, удаление тканей опухоли и небольшой части окружающей ее здоровой ткани. При более крупных опухолях молочная железа удаляется целиком (такая операция называется мастэктомией), равно как и ближайшие к ней лимфатические узлы. Если по оценке врача риск развития рака во второй молочной железе достаточно высок, пациентке может быть рекомендовано удаление обеих молочных желез сразу.

Чтобы разобраться, распространились ли раковые клетки в лимфатические узлы, и определиться с объемом хирургического вмешательства, может быть проведена сентинель-биопсия, или биопсия сторожевого лимфоузла. Во время операции в опухоль вводят радиофармпрепарат или флуоресцентный краситель — это помогает визуализировать лимфоузел, который первым принимает лимфу от ткани молочной железы. Его удаляют и проводят гистологическое исследование. Если в сторожевом лимфоузле не обнаруживают опухолевых клеток, можно ограничиться удалением очага в молочной железе. В противном случае показано иссечение регионарных лимфоузлов.

Лучевую терапию (то есть воздействие на опухоль ионизирующим излучением) при раке молочной железы, как правило, используют после проведения хирургической операции. Терапия проводится с целью уничтожения раковых клеток, которые могли остаться в организме.

Химиотерапия, то есть использование препаратов, убивающих раковые клетки, может проводиться после операции по удалению опухоли, как и лучевая терапия. В некоторых случаях химиотерапию проводят до оперативного лечения для того, чтобы уменьшить размер слишком крупной для удаления опухоли.

В Европейской клинике для лечения рака молочной железы применяются наиболее современные, оригинальные европейские и американские химиопрепараты. У нас есть возможность составить «молекулярный отпечаток» опухоли, подобрать на основании его анализа наиболее эффективные и безопасные комбинации лекарств.

Для лечения рака молочной железы, чувствительного к гормонам, используют гормональную терапию — к ней относится несколько разных методов, останавливающих выработку гормонов в организме или блокирующих их поступление к опухоли. Гормональная терапия позволяет снизить вероятность рецидива опухоли, а также, в случае выявления неоперабельной опухоли, помогает контролировать ее рост.

Для лечения рака молочной железы применяют также таргетную терапию — препараты, поступающие непосредственно к тканям опухоли и минимально воздействующие на здоровые клетки организма. Таргетную терапию используют либо отдельно, либо в комбинации с другими методами лечения — в зависимости от того, какая схема лучше всего подойдет пациенту.

Если рак молочной железы диагностирован на ранних стадиях (0-I), пятилетняя выживаемость приближается к 100%. То есть, можно сказать, что удается вылечить практически всех женщин. Далее, в зависимости от стадии, прогноз относительно пятилетней выживаемости ухудшается:

  • На II стадии — 93%.
  • На III стадии — 72%.
  • На IV стадии — 22%.

Совокупность имеющихся в арсенале онкологов методов лечения рака молочной железы позволяет в большинстве случаев добиться ремиссии заболевания или, как минимум, продлить жизнь с сохранением ее качества. Однако следует помнить, что эффективность лечения в целом напрямую зависит от того, было ли лечение начато своевременно, то есть на ранних стадиях заболевания.

Максимальная эффективность противоопухолевого лечения достигается только в том случае, если оно проводится в соответствии с международными протоколами, при этом учитываются индивидуальные особенности каждого пациента. Именно так назначают лечение онкологи Европейской клиники.

источник

Смертность пациентов по причине онкологических заболеваний, в том числе и от рака молочной железы (РМЖ), устойчиво удерживает второе место после сердечно-сосудистых патологий. И главная причина здесь кроется в основном не только в особой опасности подобных болезней, но и в их позднем выявлении. Поэтому каждая женщина должна обладать достаточной информацией об этом опасном состоянии, чтобы предотвратить возможный нежелательный сценарий. Что же собой представляет рак молочной железы 2 степени? Каков прогноз лечения и продолжительность жизни? Что можно сделать, чтобы избежать серьёзных осложнений?

Раком молочной железы называется злокачественное новообразование, произрастающее из тканей долек или протоков этого органа, которое может иметь различный характер. Онкологи подразделяют РМЖ на стадии (или степени), что способствует назначению адекватного лечения.

Ко II стадии РМЖ относят опухоли, обладающие такими признаками:

  • новообразования размером до 2 см в диаметре с наличием метастазов в подмышечных лимфоузлах;
  • новообразования до 5 см в диаметре без распространения метастазов в лимфоузлы;
  • новообразования до 5 см в диаметре с наличием метастазов в подмышечных лимфоузлах;
  • размер опухоли свыше 5 см без метастазирования в подмышечные лимфоузлы.

В онкологии для обозначения стадии развития опухоли принята международная классификация TNM, где Т (tumor) – размер опухоли (обозначается цифрами от 1 до 4), N (node) – наличие метастазов в регионарных лимфоузлах (от 0 до 3), M (metastasis) – наличие отдалённых метастазов в других органах (0 или 1). При невозможности определить тот или иной параметр используется математическое обозначение неизвестного числа — х. Ко II стадии РМЖ относятся опухоли, обозначаемые следующим образом: T1N1M0, T2N0M0, T2N1M0 и T3N0M0.

Раковая опухоль ассиметрична и имеет неровные края, чаще размещается в верхне-наружном квадранте груди

К сожалению, в большинстве случаев РМЖ диагностируется начиная со II стадии, поскольку на I стадии заболевание себя никак не проявляет и женщина, которая не проходит регулярных обследований у специалиста, просто не подозревает у себя наличие этой патологии.

Каким бывает РМЖ: медуллярный, инфильтрующий протоковый, неспецифический инвазивный и другие виды злокачественной опухоли

Гистологически злокачественные опухоли молочной железы в большинстве случаев можно отнести к солидным опухолям и аденокарциномам. Очень редко в тканях груди могут развиваться саркомы — новообразования неэпителиальной природы, но никаких принципиальных различий с традиционными раковыми опухолями они не имеют, хотя считаются более агрессивными.

Онкологи различают следующие виды РМЖ:

  1. Протоковая карцинома. Имеет неинвазивный характер, т.е. не захватывает соседние ткани железы, но при запущенных стадиях может изменить характер на инвазивный.
  2. Дольковая карцинома. Так же, как и предыдущий вид новообразования, имеет неинвазивный характер, локализуясь в пределах дольки молочной железы.
  3. Папиллярная карцинома. Представляет собой опухолевый узел, в который включены небольшие кисты с кровянистым содержимым. Является неинвазивным раком и редко метастазирует в лимфоузлы.
  4. Инфильтрующая протоковая карцинома. Такие опухоли обычно выходят за пределы млечного протока, захватывая близлежащие ткани. Имеет тенденцию к метастазированию в регионарные лимфоузлы.
  5. Лобулярная карцинома. Относится к инвазивным формам, прорастая сквозь оболочку железистых долек. Часто даёт метастазы в органы женской половой сферы — матку, яичники.
  6. Муцинозная аденокарцинома. Злокачественная опухоль, имеющая слизистую структуру. Также относится к инвазивным опухолям, хотя особой агрессивностью не отличается.
  7. Медуллярный рак. Характерен быстрым ростом опухоли, имеющей на маммограмме признаки доброкачественной — чёткие очертания и выраженную дифференциацию со здоровыми тканями молочной железы. Этот рак является инвазивным, хотя метастазирует не очень быстро.

Кроме протоковой карциномы и дольковой, имеющих неинвазивный характер, все остальные вышеперечисленные формы злокачественных новообразований относятся к неспецифированному (неспецифическому) инвазивному раку. Это означает, что точно определить вид и характер опухоли можно только после её удаления, изучив отобранный материал.

Кроме того, существует также различные формы протекания рака молочной железы:

  • РМЖ, протекающий с резким воспалением и сопровождающийся болезненностью и отёком молочной железы, как это обычно бывает при мастите, что может привести к серьёзным ошибкам диагностики;
  • рак, напоминающий рожистое воспаление, с появлением резко очерченной гиперемии (покраснения) кожного покрова молочной железы, сопровождающийся высокой температурой, что также может обусловить постановку неправильного диагноза;
  • панцирный рак, отличающийся высокой степенью злокачественности и получивший своё название из-за бугристого утолщённого кожного покрова над опухолью на манер «апельсиновой корки»;
  • болезнь Педжета — особая форма плоскоклеточной карциномы, локализующаяся в области ареолы и вызывающая выделения из соска и экземоподобное состояние ареолы.

Так выглядит сосок при болезни Педжета

Об этом виде новообразования следует сказать несколько слов отдельно. При гистологическом исследовании взятого материала обязательно определяют наличие у опухолевых клеток рецепторов, т.е. чувствительности к эстрогенам, прогестерону и герцептину (Нer-2). Наибольшая часть новообразований чувствительна к половым гормонам, меньшее их количество обнаруживает чувствительность к Нer-2. В зависимости от этого составляется схема лечения рака такими препаратами, которые способны на него воздействовать в максимальной степени.

В случае трижды негативной опухоли специалисты имеют дело с новообразованием, которое не проявляет чувствительности ни к одному из вышеперечисленных факторов.

Такой вид опухоли отмечается примерно в 10–20% всех случаев РМЖ и чаще всего носит наследственный характер.

Этот вид онкологии отличается высокой злокачественностью и протекает, как правило, в форме бурного воспаления. Притом не следует воспринимать трижды негативный рак как приговор — онкологи отмечают, что при таких новообразованиях довольно часто позитивный эффект достигается в результате химиотерапии с применением цитостатиков, особенно производных платины, например, цисплатина.

Читайте также:  Тодикамп от рака молочной железы отзывы

По окончании пяти лет безрецидивного периода у таких пациенток прогноз по данному виду патологии уравнивается с другими видами РМЖ, хотя на первых порах он выглядит несколько хуже.

Что касается достоверных причин, приводящих к образованию рака молочной железы, то здесь единого мнения у онкологов нет.

К факторам повышенного риска развития злокачественного опухолевого поражения молочной железы специалисты относят:

  • возраст старше 40–45 лет;
  • повышенный уровень половых гормонов — эстрогенов;
  • наследственный фактор — наличие в семье РМЖ у мамы, сестры, бабушки;
  • длительный приём гормональных контрацептивов или гормонозаместительная терапия эстрогенами;
  • поздняя первая беременность (после 30 лет) или отсутствие беременности и родов;
  • длительное пребывание в зоне повышенной радиации;
  • наличие патологий молочной железы — фиброаденомы, фиброзно-кистозной мастопатии и т.п.;
  • эндокринные расстройства — патологии щитовидной железы, ожирение и пр.;
  • слишком раннее половое созревание и позднее наступление климакса;
  • постоянное присутствие в рационе жирной пищи.

Как уже отмечалось, на начальных стадиях опухоль себя никак не обнаруживает. Прощупываться она начинает лишь по достижении ею определённого размера, что происходит как раз при II степени заболевания, притом если образование локализуется в млечном протоке, то прощупать её не удаётся и тогда. Чаще всего злокачественная опухоль возникает в верхне-наружном квадранте одной молочной железы — левой или правой, в равном количестве случаев.

Двусторонний рак бывает редко, причём злокачественное поражение второй молочной железы может быть никак не связано с первой, а быть самостоятельным процессом.

Безболезненные уплотнения при РМЖ II стадии могут обнаруживаться случайно, например, во время сексуального контакта или в процессе принятия душа. Если увеличен сторожевой подмышечный лимфатический узел, пациентка ощущает дискомфорт в области подмышки.

Чаще всего опухоль возникает в верхне-наружном квадранте молочной железы

В некоторых случаях увеличение сторожевого лимфоузла происходит раньше, чем обнаруживается сама опухоль. На этой стадии заболевания никаких других симптомов, как правило, нет, если речь не идёт о специфических формах РМЖ — болезни Педжета, маститоподобном, рожистоподобном и панцирном раке.

На более поздних стадиях рака могут присутствовать такие симптомы:

  • асимметрия молочных желёз;
  • деформация молочной железы — так называемый «симптом площадки», возникающий по причине подтягивания подкожной жировой клетчатки к опухоли;
  • кровянистые выделения из соска;
  • втянутый сосок;
  • увеличенные, порой болезненные лимфоузлы подмышкой, под и над ключицей, на шее.

Кровянистые выделения из соска — один из признаков РМЖ

Основной задачей диагностики при раке молочной железы является дифференцирование заболевания с другими патологиями, имеющими некоторые сходные симптомы, — фиброаденомой, внутрипротоковой папилломой и т.д.

Для выявления опухоли используются такие диагностические методы:

  • УЗИ — позволяет обнаружить новообразование и определить его локализацию и плотность;
  • маммография — является в данном случае наиболее информативным обследованием, позволяющим увидеть очертания опухоли;
  • КТ или МРТ — используются в тех случаях, когда возникает необходимость в уточнении диагноза.

Маммография — самое информативное обследование прираке молочной железы 2 степени

С целью дифференцирования выполняется аспирационная биопсия опухоли на предмет присутствия в ней раковых клеток, а также для определения наличия рецепторов к эстрогенам, прогестерону и герцептину (Нer-2).

В некоторых случаях рекомендуется биопсия сторожевого лимфатического узла.

Для определения возможных отдалённых метастазов в других органах проводится:

  • рентгенография лёгких;
  • УЗИ органов брюшной полости, в частности печени;
  • скелетная сцинтиграфия — исследование костей с помощью радиоизотопов;
  • КТ или МРТ отдельных органов, а в некоторых случаях и всего организма.

Кроме того, пациент направляется на лабораторные анализы крови, в том числе и на онкомаркер РМЖ СА 15–3.

Комплекс диагностических исследований позволяет определить характер опухолевого процесса, степень его распространённости в организме, оценить общее состояние пациента и выявить сопутствующие патологии, способные повлиять на ход лечения.

Для борьбы с раком молочной железы применяется комплексный подход, подразумевающий использование хирургической операции, химиотерапии, гормонотерапии и лучевой терапии.

Чем раньше будет поставлен диагноз, тем легче и дешевле будет лечение и тем лучше будет его результат.

В последние годы в этот комплекс лечебных мероприятий может быть также включена и таргетная терапия.

Химиотерапия (лечение препаратами-цитостатиками) ставит перед собой задачу уничтожения не только раковых клеток в пределах опухоли и лимфатических узлов, но и возможных микроскопических метастазов во всём организме, которые не были выявлены.

  • неоадъювантной, назначаемой до операции;
  • адъювантной, выполняемой после операции.

Неоадъювантная химиотерапия призвана предварительно уменьшить размеры опухоли и/или лимфатического узла, чтобы облегчить их последующее удаление. Адъювантная назначается на 21 день после операции с целью окончательной «чистки» организма.

В составе химиотерапии обычно используется препараты:

  • Циклофосфан;
  • Доксорубицин;
  • Винорельбин;
  • Цисплатин и т.п.

Если удалённая опухоль была гормонозависимая, обязательно назначается гормональный препарат Тамоксифен для блокирования роста опухолевых клеток, а менструальный цикл принудительно приостанавливается с помощью инъекции специального препарата.

Большим недостатком химиотерапии является её высокая токсичность в отношении здоровых клеток и тканей организма.

В последнее время хирурги-онкологи во многих случаях отказались от практики полного удаления молочной железы (радикальной мастэктомии), заменив её секторальной резекцией (лампэктомией), когда иссекается непосредственно опухоль с прилежащими здоровыми тканями молочной железы на глубину в 1 см при сохранении органа.

Притом существуют обстоятельства, когда избежать радикальной мастэктомии невозможно:

  • маленький размер груди пациентки;
  • прорастание образования в грудную мышцу, кожу;
  • большой размер опухоли;
  • поражение опухолевым процессом всей молочной железы.

Кроме того, хирург может принять решение о «большой операции» в тех случаях, когда считает её необходимой. Пациентке не стоит трагически воспринимать потерю груди, поскольку современная пластическая хирургия может помочь восстановить ей прежний облик.

Во многих случаях к проведению радикальной мастэктомии сразу подключают и пластического хирурга, если нет противопоказаний к этому.

Женщинам, не планирующим операции по восстановлению молочной железы, предлагается широкий выбор специального белья и современных силиконовых протезов, которые полностью компенсируют потерю косметически и придадут пациентке уверенность в себе, не давая окружающим повода что-либо подозревать.

Мастэктомия с последующей маммопластикой

При мастэктомии, как и при лампэктомии, производится лимфодиссекция — удаление поражённых лимфоузлов. Если метастазы в них предварительно выявлены не были, иссекается только сторожевой подмышечный лимфоузел для исследования.

Сторожевой подмышечный лимфоузел носит такое название, поскольку первый получает лимфу из области поражения.

Удаление подмышечных лимфатических узлов в большинстве случаев является причиной послеоперационного осложнения — лимфостаза, т.е. застоя лимфы в руке со стороны операции. Это явление присутствует как после радикальной мастэктомии, так и после лампэктомии, поскольку обоих случаях происходит вмешательство в лимфосистему.

Нередким осложнением после удаления подмышечных лимфатических узлов становится лимфостаз руки

Для восстановления лимфообращения в поражённой конечности пациентке необходимо ещё в период пребывания в стационаре начинать осторожно разрабатывать руку.

Следует знать: чем позже начинать упражнения, тем труднее будет восстановить функциональность руки.

Через несколько месяцев после лимфодиссекции начнут образовываться новые лимфатические сосуды, обеспечивающие отток лимфы, но за состоянием руки нужно будет следить всю оставшуюся жизнь.

Облучение зоны операции проводится для предупреждения местного рецидива. Кроме того, с помощью лучевой терапии осуществляется симптоматическое (паллиативное) лечение неоперабельных новообразований и метастазов.

Современная онкология в последние два десятка лет совершила серьёзный прорыв, введя в клиническую практику препараты, названные таргетными, которые способны точечно воздействовать на злокачественную опухоль, блокируя рост раковых клеток и практически не повреждая здоровые ткани организма. В отличие от химиотерапии такое лечение не вызывает гибели элементов крови, облысения, расстройств функций печени и т.д.

Эти медикаментозные средства могут быть использованы как самостоятельно, так и в комплексе с другими видами лечения. Применение таргетов наряду с химиотерапией позволяет снизить дозировку токсичных препаратов.

Таргетные препараты также имеют побочное действие — лихорадку и озноб, но эти факторы вполне возможно устранить с помощью приёма противовоспалительных лекарственных средств.

Для лечения гормонозависимых новообразований используются Аромазин, Фемара, при гормононезависимых опухолях — Герцептин, Авастин.

В период проведения лечения агрессивными химиопрепаратами и облучением рентгеновскими лучами пациентам рекомендуется щадящая сбалансированная диета, способная насытить организм витаминами и способствующая поднятию гемоглобина и нормализации формулы крови.

В данном случае рекомендуется включить в состав рациона:

  • свежевыжатые соки из яблок, моркови, свёклы;
  • гранат и гранатовый сок;
  • цитрусовые;
  • бананы;
  • диетические блюда из говяжьей и куриной печени;
  • отварное мясо — телятина, крольчатина, курятина, индюшатина;
  • кисломолочные продукты;
  • сливочное мороженое при тошнотах и рвотах, вызванных химиотерапией, для поддержания в этот период сил организма по причине полной усвояемости и питательности этого продукта.

Кроме того, в течение всего периода лечения рекомендуется поддержание и защита печени натуральными гепатопротекторами, такими как Карсил, Гепабене, Эссенциале и т.п.

Прогноз РМЖ зависит от множества факторов, основными среди которых можно считать такие:

  • стадия болезни;
  • характер опухоли и её локализация;
  • степень агрессивности раковых клеток;
  • возраст пациентки;
  • наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и Her-2;
  • ответ опухоли на химиотерапию.

Официальная медицинская статистика приводит такие данные, что пятилетняя безрецидивная выживаемость больных РМЖ II стадии составляет, по разным данным, 55–80%, а десятилетняя выживаемость — 40–60%.

Многие врачи-онкологи считают рак одним из самых загадочных заболеваний, выздоровление от которого порой не зависит ни от стадии, ни от формы патологии. При аналогичных диагнозах и идентичном лечении в силу каких-то невыясненных причин один больной выздоравливает, а другой — нет. Скорее всего, здесь огромную роль играет психологическая нацеленность пациента на победу над болезнью, которая позволяет мобилизовать скрытый ресурс организма и выиграть эту смертельную схватку! Поэтому статистика выживаемости ни в коем случае не должна стать фактором, омрачающим перспективу пациента, прошедшего лечение.

Для профилактики рака молочной железы необходимо регулярное самообследование молочных желёз.

Регулярное самообследование молочных желёз поможет вовремя обнаружить патологию

Молодым пациенткам по достижении 35 лет целесообразно раз в два года проходить осмотр молочных желёз посредством УЗИ. Женщинам старше 40 лет рекомендуется каждые два года проведение маммографии, а начиная с 50-летнего возраста необходимо делать снимок ежегодно.

В случае обнаружения патологий молочной железы их нужно своевременно лечить либо же постоянно наблюдаться у маммолога, не допуская риска их злокачественного перерождения.

Для раннего выявления злокачественных новообразований во всех развитых странах мира проводится скриннинг, при котором всё взрослое население обследуется в плановом порядке. Эта практика позволила значительно снизить уровень смертности от рака, в частности от РМЖ.

Рак молочной железы II стадии не повод считать, что жизнь закончена. При правильном отношении пациентки к заболеванию и своевременном квалифицированном лечении у женщины существует высокий шанс полного выздоровления. Современная медицина, к счастью, располагает эффективным инструментарием для борьбы с этой грозной болезнью.

источник

Любая патология груди всегда вызывает напряжённость и страх, особенно если речь идёт о подозрении на рак. Заболевание представляет собой проблему, которая касается всего общества, а не только одной женщины. Поэтому так важна своевременная диагностика и определение стадии патологического процесса.

Рак молочной железы представляет собой злокачественное новообразование, формирующееся из протокового и железистого эпителия.

Это заболевание имеет важное социальное значение. Согласно статистическим данным ВОЗ, в 2015 году именно этот вид рака занимал первое место по смертности среди всех онкологических патологий, выявляемых у женского населения.

Из года в год показатели только растут, что может быть связано с улучшением качества проводимых диагностических мероприятий и появлением новых методов исследования. Однако радует тот факт, что чаще и больше выявляется рак груди на ранних стадиях (I–II степень).

Для определения стадии процесса необходимо пройти полное обследование, после чего выясняется точный размер опухоли (T), поражение лимфоузлов (N) и отдалённые метастазы (М).

При выявлении рака молочной железы на начальной стадии опухоль не превышает двух сантиметров в диаметре, при этом отсутствуют метастазы в лимфатические узлы, а периферические ткани не изменяются

Болезнь характеризуется первичной опухолью размером менее 2 см, нетронутыми лимфатическими узлами и отсутствием метастазов — Т1N0M0.

Существует несколько видов патологии молочной железы.

Клиническая классификация основана на выявляемых симптомах и представляет собой рак:

  1. Узловой формы (очаговое образование неправильной формы).
  2. Диффузной формы. Распространяется на всю ткань железы, не имеет чётких границ. Выделяют:
    • отёчно-инфильтративную, когда практически единственным проявлением становится выраженный отёк железы и утолщение кожи;
    • маститоподобную, проявляющуюся воспалительными изменениями иногда с гнойным отделяемым (имитирует мастит);
    • рожистоподобную, когда кожа над железой становится отёчной, болезненной, покрасневшей (напоминает рожистое воспаление);
    • панцирную, характеризующуюся значительным уплотнением ткани железы и уменьшением размера груди.
  3. Атипичной формы. Выявляются редкие виды заболевания:
    • рак Педжета (рак соска);
    • рак из придатков кожи;
    • эктопированный рак;
    • мультицентрический рак, характеризующийся обнаружением нескольких первичных очагов.

Гистологическая классификация представляет собой разделение злокачественных опухолей в зависимости от характера их роста и составляющих клеток.

  1. Неинфильтрирующий (неинвазивный) рак. Образование с чёткими границами, не прорастающее в окружающие ткани, а раздвигающее их:
    • протоковый, то есть развивающийся из эпителиальных клеток, выстилающих протоку;
    • дольковый, растущий в железистой дольке.
  2. Инфильтрирующий (инвазивный) рак, прорастающий в окружающие ткани:
    • протоковый;
    • дольковый;
    • слизистый (медуллярный) — более половины его структуры составляет слизь;
    • тубулярный (размер опухоли не бывает более 2 см);
    • апокринный или онкоцитарный;
    • папиллярный — развивается в длительно существующих кистах (редкий процесс);
    • плоскоклеточный.
  3. Особые формы:
    • рак Педжета, развивающийся из клеток, расположенных под соском;
    • воспалительный рак — делится на маститоподобный и рожистоподобный;
    • саркома;
    • лимфома;
    • метастазы других опухолей.

Кроме того, у одних злокачественных новообразований молочных желёз имеется большое количество рецепторов к стероидным гормонам, а у других их мало. На этом и основано лечение гормональными препаратами.

Причина возникновения этого заболевания не установлена, но есть предположение, что развивается рак из-за двух одномоментных процессов, протекающих на фоне гиперэстрогенизации:

  • мутации молекулы ДНК;
  • размножения атипичных клеток.

Факторы, способствующие развитию заболевания:

  1. Начало месячных до 12 лет.
  2. Менопауза позже 55 лет.
  3. Первые плановые роды после 30 лет.
  4. Отсутствие родов.
  5. Патологическая гиперплазия, выявленная при биопсии ткани железы.
  6. Рак груди у близких родственников.
  7. Онкология молочной железы в анамнезе.
  8. Мутации генов BRCA.

По статистике, заболевшие женщины, которые имеют факторы риска, составляют всего лишь 30%, значит, их отсутствие не говорит о невозможности развития опасной патологии.

На 1 стадии развития рак молочной железы часто ничем не проявляется. Иногда может быть:

  • незначительная болезненность или чувство жжения в области образования опухоли;
  • тянущее ощущение, особенно если опухоль находится в наружных квадрантах;
  • выделения из соска.

Кроме того, образование будет составлять менее 2 см, которое женщина сама способна прощупать. Лимфатические узлы не увеличиваются.

Важное значение в выявлении злокачественного образования имеет скрининговое обследование, направленное на раннюю диагностику патологии. Крупные исследования ведущих медицинских университетов показали, что при своевременном обследовании по поводу рака молочной железы смертность снижается на 25%. Необходимые диагностические тесты:

  1. Самообследование молочной железы. Рекомендуется ежемесячный осмотр начиная с 20 лет. Обучают этому методу в женской консультации. Во многих странах (в том числе и России) почти 80% опухолей женщины находят сами.
  2. Пальпаторный осмотр специалистом. При подозрении на новообразование молочной железы необходимо в ближайшее время обратиться к врачу, который:
    • уточнит жалобы, менструальную функцию, наличие патологии железы и органов малого таза в анамнезе, заболевания щитовидной железы;
    • проведёт осмотр желёз в освещённом помещении в положении стоя и лёжа;
    • осмотрит состояние лимфоузлов, находящихся в подмышечных впадинах, над и под ключицей;
    • назначит инструментальные и лабораторные методы исследования.
  3. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Эти методы являются вспомогательными и назначаются при прогрессировании процесса и метастазировании в другие ткани и органы.
  4. Радиоизотопное сканирование костей. Проведение сканирования целесообразно при подтверждённом раке груди и для исключения метастазов в кости, которые клинически пока не проявляются, или при жалобах на боль в костях.
  5. Маммография. Это рентгенологический способ, относящийся к скрининговым, то есть к методам быстрого, достоверного, раннего выявления патологии молочной железы. От 40 до 49 лет исследование проводят 1 раз в 2 года, более старшим женщинам — 1 раз в год (при профилактическом осмотре). Стандартное исследование включает выполнение снимков каждой железы. При необходимости осмотр осуществляют с использованием контрастных препаратов:
    • дуктография (рекомендуют при выделениях из соска);
    • пневмоцистография (выявление патологического очага в кисте).
  6. Ультразвуковое исследование молочной железы. Учитывая доступность и возможность проведения неограниченное количество раз, этот метод используется для выявления любых структурных отклонений в молочной железе и регионарных лимфоузлах. Преимущества УЗИ — низкая стоимость и отсутствие вредного влияния на организм женщины. Отличительным моментом является возможность проведения тонкоигольной биопсии во время исследования. Кроме того, маммография и УЗИ молочных желёз — взаимодополняющие методы, поэтому для более достоверной диагностики рекомендовано их одномоментное выполнение. Показания к проведению исследования:
    • осмотр молочной железы с выраженным железистым компонентом;
    • уточнение характера образования железы;
    • биопсия образования;
    • контроль эффективности лечения.
  7. Лабораторное исследование. Определение СА-15.3, являющийся ассоциированным с опухолью маркером. С большей достоверностью проводится у пациенток с уже имеющимся заболеванием, чтобы косвенно установить наличие метастазов. Увеличение уровня СА-15.3 после лечения может говорить о прогрессировании патологии.
  8. Иммуногистохимическое исследование. Основано на выявлении рецепторов к стероидным гормонам, то есть производится оценка гормональной чувствительности опухоли. Менее агрессивное течение имеет новообразование с большим количеством стероидных рецепторов.
Читайте также:  Что делать если у собаки рак молочной железы
Критерий Рак Фиброаденома Киста Мастопатия
Плотность образования Плотное Эластичное Плотное или мягкое Диффузное
Подвижность очага Малоподвижный Подвижный Подвижный Подвижный
Контуры Неровные, нечёткие Ровные, чёткие Ровные, чёткие Нечёткие, неровные
Структура Неоднородная Чаще однородная Однородная, может быть мутное содержимое Неоднородность определённого участка железистой ткани
Присутствие отёка Да Нет Нет Нет
Выделения из соска Да Нет Да, но не всегда Да, но не всегда
Болезненность Да Иногда Иногда Иногда
Наличие увеличенных лимфоузлов Да/Нет Нет Нет Нет
Отношение к менструальному циклу Нет Может несколько увеличиваться Может становиться более плотной Нагрубание и болезненность во второй половине цикла

Лечение злокачественного новообразования — это всегда комплексное мероприятие, направленное на угнетение патологического процесса.

При раке молочной железы 1 степени проводится адъювантная химиотерапия, то есть лечение после определения гистологической структуры опухоли. Благодаря проведению такой терапии увеличивается выживаемость и нерецидивный период.

Многокурсовая химиотерапия направлена на уничтожение клеток, образующих микрометастазы. Оптимальным интервалом между курсами считают 28 дней, потому что за это время происходит восстановление нормальных тканей, повреждённых при химиотерапии.

  • крайняя степень истощения — кахексия;
  • выраженная интоксикация;
  • значительное повышение уровня билирубина из-за поражения печени отсевами опухоли;
  • метастазы в головной мозг.

Гормональная терапия необходима для предупреждения воздействия эстрогенов на опухоль. Используются следующие группы препаратов:

  1. Антиэстрогены, например, Тамоксифен.
  2. Ингибиторы ароматазы, например, Аминоглутетимид, Летрозол. Ароматаза — это фермент, способствующий превращению андрогенов в эстрогены.
  3. Прогестерон, например, Медроксипрогестерона ацетат.
  4. Андрогены.

Препаратом выбора у женщин с раком молочной железы является Тамоксифен. Однако только врач назначает медикаментозные средства, так как у каждого из них есть свои побочные действия.

При выявлении опухоли молочной железы I стадии, когда её размер менее 2 см, рекомендуется органосохраняющая операция. Её целью является удаление образования в пределах интактных (неповреждённых) тканей.

К таким операциям относят:

  • лампэктомию;
  • сегментарную или секторальную резекцию;
  • квадрантэктомию.

Полное иссечение молочной железы (мастэктомия) при первой стадии рака проводится крайне редко.

Во время операции обязательно выполняют хирургическую биопсию «сторожевого» лимфоузла (поражается в первую очередь) или удаление подмышечных лимфоузлов.

Противопоказания к хирургическому лечению рака I стадии, как правило, касаются общего состояния женщины:

  • сердечно-сосудистая недостаточность тяжёлой степени;
  • тяжёлая почечная или печёночная недостаточность;
  • сахарный диабет в стадии декомпенсации;
  • нарушение мозгового кровообращения.

В послеоперационном периоде необходимо строго соблюдать предписания лечащего врача: не поднимать резко руки вверх, не брать тяжести, чтобы избежать осложнений. Длительность восстановительного этапа не превышает 2 недель.

Если проводилась органосохраняющая операция, лучевая терапия обязательна. Выполняется она после хирургического вмешательства.

Гамма-терапия крайне необходима, так как практически только эта процедура снижает частоту местных рецидивов — повторного развития рака.

Если есть противопоказания к хирургическому лечению или имеется письменный отказ пациента, подобное лечение проводится в качестве основного метода.

  • общие: недомогание, упадок сил, плохой аппетит, диспепсия, уменьшение количества тромбоцитов и лейкоцитов;
  • местные: радиодерматит.
  • беременность;
  • декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность;
  • сахарный диабет в стадии декомпенсации;
  • активный туберкулёз;
  • ревматизм;
  • диффузный токсический зоб;
  • гемоглобин менее 100 г/л;
  • снижение количества лейкоцитов менее 3*10 12 /л;

Преимуществом таргетной терапии является её влияние непосредственно на опухоль, то есть без повреждения здоровых тканей.

Лечение состоит из приёма следующих групп препаратов:

  • моноклональных антител — Бевацизумаб, Трастузумаб;
  • ингибиторов тирозинкиназы — Лапатиниб;
  • противоопухолевых иммунодепрессантов — Эверолимус.

Эти средства оказывают направленное действие на какой-либо значимый биохимический процесс в раковой клетке, что приводит к нарушению её функционирования и гибели.

Необходимое условие правильного рациона — это полноценное и сбалансированное питание. Правила диеты:

  • оптимальная калорийность;
  • достаточное количество фруктов и овощей;
  • правильный витаминный и минеральный состав продуктов;
  • необходимое содержание пищевых волокон;
  • исключение из рациона жареных, копчёных, консервированных блюд, сахара, различных синтетических добавок;
  • отказ от алкогольных напитков.

Здоровое питание поддерживает обессиленный организм в период борьбы с раковым заболеванием.

Продукты Разрешённые Запрещённые
Мучные изделия Сухой бисквит, хлеб грубого помола из ржаной муки, отруби Свежий хлеб, слоёное, сдобное тесто, жареные пирожки
Супы Свекольник, овощные бульоны, вегетарианские первые блюда Наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны, зелёный борщ
Молочные продукты Обезжиренный творог, кефир, простокваша, неострые сыры Жирное молоко, сметана, сливки, ряженка, солёный сыр
Рыба Отварная, запечённая нежирная рыба Рыбные консервы, копчёная и солёная рыба, жирные сорта рыбы
Мясо и птица Говядина, кролик, курица без кожи, индейка Мясо утки, гуся, жирная свинина, субпродукты, копчёности, колбасы,
мясные консервы
Овощи Различные, в сыром, отварном и тушёном виде Редис, чеснок, зелёный лук, грибы, щавель, редька, маринованные
овощи

По статистическим данным, пятилетняя выживаемость с 1 стадией рака молочной железы составляет 95%, десятилетняя — 80%. К осложнениям относят:

  • ангиосаркому грудной клетки;
  • латентные метастазы (которые никак себя не проявляют в течение 5 лет и более);
  • переход заболевания в тяжёлую стадию.

К счастью, подобные состояния встречаются редко.

Общую профилактику принято разделять на первичную и вторичную.

  1. Первичная профилактика направлена на ограничение влияния различных канцерогенов и использования их в производстве продуктов питания. Социальный аспект первичной профилактики осуществляет пропаганду традиционных семейных ценностей, грудного вскармливания.
  2. Вторичная профилактика представляет собой целенаправленное обнаружение рака у пациенток, входящих в группу риска, то есть выявление опухоли на ранних стадиях, предраковых заболеваний.

Кроме того, к профилактике относится назначение препарата Тамоксифен пациенткам старше 40 лет при обнаружении атипичной гиперплазии в железе или в случае выявления болезни у ближайших родственников по женской линии. Средство назначается при тщательной оценке сопутствующих заболеваний.

При лабораторном подтверждении мутированных генов, ответственных за развитие рака, может быть проведена овариэктомия — операция по удалению яичников.

Профилактическая мастэктомия, то есть предупредительное удаление молочных желёз, проводится у носительниц мутированного гена или в случае «семейного» рака груди.

Диагноз «Рак молочной железы» — не приговор. При тщательном соблюдении рекомендаций врача и сохранении оптимистичного настроя вполне реально не допустить дальнейшего развития болезни и побороть её окончательно.

источник

Жіночий лікар №5 2008, стр.8

Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости женского населения большинства экономически развитых стран мира. Это обуславливает актуальность и важность поиска и разработки новых методов противоопухолевого лечения. Из-за большой распространенности в мире и первого места в структуре злокачественных новообразований у женщин, проблема рака молочной железы является наиболее актуальной в современной онкологии. В последнее время во всем мире наблюдается повышение заболеваемости и смертности от РМЖ. Ежегодно в мире регистрируется больше 1 млн. новых случаев РМЖ. Особенно высокие показатели заболеваемости отмечены в США, Канаде, Франции, Израиле, Швейцарии, Прибалтийских странах. Наиболее низкие — в Японии, среднеазиатских и африканских странах. По данным Американского Национального общего онкологического реестра (NCCN), в США в 2005 году зарегистрировано 211240 новых случаев РМЖ, погибло от РМЖ 40410 женщин (SEER, 2005). Каждая 28 женщина в США умирает от РМЖ, а каждая 8 — рискует заболеть. В странах СНГ ежегодно регистрируется 510000 случаев РМЖ. Смертность женщин от РМЖ за последние 10 лет выросла больше, чем в 2,5 раза и заняла первое место. Анализ динамики поражения населения Украины злокачественными новообразованиями свидетельствует о росте уровня заболеваемости РМЖ за период с 1993-2003 гг. от 40,0 до 60,9 на 100 тыс. населения, или больше чем в 1,5 раза. Согласно уточненным данным Национального канцер регистра Украины, в 2003 г. зарегистрировано 15787 новых случаев РМЖ, общее количество умерших от РМЖ среди женского населения составила 7869, что составляет 30,6 на 100 тыс.

Выявление РМЖ во время профилактических осмотров в целом по стране остается низким, а показатель запущенности (IIIБ — IV ст.), который является ведущим критерием качества диагностики, наоборот — высоким. Реальный путь улучшения результатов лечения опухолей молочной железы — ранняя, а в ряде случаев — доклиническая диагностика. Решить эту проблему можно только при условии применения комплексных методов диагностики.

Диагностика РМЖ состоит из 2-х этапов: первичная и уточненная. К первичной относится самоосмотр пациенток и осмотр врачами других специальностей. Первым этапом является детальный сбор анамнеза жизни и заболевания, осмотр и пальпация. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:
• Перенесенные и сопутствующие заболевания печени, щитовидной железы, половых и других органов и систем, которые могут вызвать ряд гормональных нарушений в организме и обусловить возникновение опухолевого процесса в молочных железах
• Гинекологический и репродуктивный анамнез
• Сексуальную функцию
• Социально-бытовую характеристику и профессиональные факторы
• Наследственность

Таким образом, первичная диагностика клинических форм РМЖ во время внимательной и тщательной трактовки выявленных изменений, позволяет многим больным с распространенными формами заболевания поставить правильный диагноз. Но при начальных формах заболевания, клиническая оценка характера патологического процесса в молочной железе бывает затруднительной. В этом случае на помощь врачу приходят инструментальные и лабораторные исследовательские приемы, т.е. уточняется диагноз.

Одним из ведущих методов диагностики разных форм РМЖ является рентгенологическое (маммография) и ультразвуковое исследование (УЗИ). Маммография — рентгенологическое исследование молочных желез. Это наиболее эффективный метод ранней диагностики патологии МЖ, который дает возможность выявить очаг опухоли от 0,3 см и косвенные признаки начинающегося патологического процесса, а также дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования. Особую актуальность метод маммографии приобретает при использовании стереотаксических приставок, которые дают возможность проводить пункционную биопсию в случае опухолей in situ (т.е. при скоплении микрокальцинатов и наличии косвенных признаков злокачественного роста), в то время когда все другие методы не могут проявить патологии и уточнить природу изменений в молочной железе.

После обзорной и прицельной маммографии при необходимости (наличии патологической секреции из соска) проводится дуктография — рентгенологическое исследование контрастированных молочных протоков. Кровянистый и серозный характер выделений является абсолютным показанием к дуктографии. При помощи методики можно выявить пристеночные разрастания в протоках (рак или папилломатоз), уточнить локализацию очага, оценить распространение процесса. Наиболее современное исследование состояния молочных протоков — микроэндоскопическое, которое дает возможность выявить узелки до 0,1 мм.

У женщин младше 35 лет при скрининге чаще применяется УЗИ молочных желез. Комплексное ультразвуковое исследование молочной железы в современной онкологической практике относится к основным методам скрининговой диагностики. Этот метод, который включает традиционное исследование в В-режиме, а также цветное допплеровское картирование, разрешает не только оценить структуру новообразования, но и его отношение к окружающим анатомическим структурам, а также особенности внутриопухолевой васкуляризации. Информативность, безвредность, возможность многоразового применения определяют лидерство данного метода в скрининговой диагностике. В маммологии метод является незаменимым для:
• Исследования «рентгенологически плотных» молочных желез у молодых женщин
• Дифференциальной диагностики кистозных и солидных образований
• Изучения структуры и васкуляризации внутриполостных вегетаций
• Выявления степени распространения процесса на лимфатические узлы
• Исследования локализации опухолевого очага в недоступных для рентгеновской маммографии участках молочной железы.

Нужно отметить, что после операции в 6-9 % случаев возникает рецидив заболевания, а большинство опухолевых узлов при этом локализованы возле операционной зоны. Таким образом, мониторинг послеоперационной зоны также является приоритетом комплексного УЗИ.

Весьма перспективным и высокоинформативным методом диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ), однако через высокую дороговизну у нас в стране она не получила широкого применения при первичной диагностике, а в основном применяется для оценки степени распространенности заболевания в целом.

Одно из важных мест занимает иммунорадиоферментная диагностика — выявление опухолевых маркеров. Изменение их концентрации зависит от возникновения и роста злокачественной опухоли. К ним относятся белки группы СА (Сarbohydrate Antigen) CA 15-3; РЕА (раково-эмбриональный антиген); МРА (муциноподобный раково-ассоциированный антиген) и др. Завершающим этапом диагностики является цитологическое и морфологическое (гистологическое) исследование. Морфологическая верификация необходима при любом подозрении на злокачественный процесс в молочной железе. Сегодня наиболее информативным является выполнение трепан-биопсии опухолевого образования в молочной железе.

Биологические факторы также имеют существенное прогностическое значение и разрешают прогнозировать ответ на лечение. К биологическим факторам относятся возраст или состояние репродуктивной функции, количество пораженных региональных лимфоузлов, состояние рецепторов эстрогенов и прогестерона, количество пролифелирующих раковых клеток и экспрессия НЕ 2/neu. На стадиях I, II, IIIA биологические факторы дают иногда более точную прогностическую информацию, чем размеры опухоли. На современном этапе рядом с традиционным, большое значение отводится иммуногистохимическому стадированию РМЖ. В основе метода иммунодиагностики злокачественных опухолей молочной железы лежит специфика экспрессии ряда генов, которые присущи только эпителиальным клеткам.

Современным и важным методом является иммуногистохимическая диагностика. При РМЖ практическое значение имеет определение эстрогеновых рецепторов (ER), прогестероновых рецепторов (Pg), HER-2/new (c-erb-2) (аналог рецепторов к факторам роста, продукт онкогена), мутации генов-супрессоров p53, BRCA-1, BRCA-2 (Brest Cancer genes). Метод разрешает прогнозировать течение заболевания и обосновать целесообразность применения гормонотерапии, химиотерапии и дополнительного противоопухолевого лечения. Адекватная оценка степени распространенности опухолевого процесса, прогноза течения заболевания является одним из путей повышения эффективности лечения РМЖ. Исследование ЕR и Рg в клетках РМЖ важно для определения эффективности применения гормонотерапии, а онкобелка HЕ-2/neu (c-erb-2) — для прогнозирования течения опухолевого процесса и адекватного назначения полихимио- и таргетной терапии. Онкобелок HЕ-2/neu — является гликопротеином, по структуре похожим на рецепторы эпидермального фактора роста. При внутренне протоковом гистотипе РМЖ частота его выявления равняется 90 %. Ген, который кодирует онкобелок, локализуется в 17-й хромосоме. Иногда его экспрессию обнаруживают в неопухолевой ткани МЖ. В 20-30 % всех случаев РМЖ обнаруживают повышенную, сравнительно с неопухолевой тканью, экспрессию белка HЕ-2/neu в злокачественных клетках. Отмечено, что при наличии в клетках положительных рецепторов стероидных гормонов и отсутствии гиперэкспрессии HЕ-2/neu, независимо от размера опухоли и состояния лимфатических узлов, течение РМЖ более благоприятно, а при отсутствии рецепторов стероидных гормонов и наличии гиперэкспрессии HЕ-2/neu — более агрессивно.

Актуальным методом современной диагностики является выявление сторожевых (сигнальных) лимфатических узлов. Концепция сторожевых лимфоузлов дает возможность отбора пациентов для соответствующего хирургического лечения РМЖ. Считается, что ближайшие региональные лимфоузлы, которые отводят лимфу из первичной опухоли, являются первыми узлами, которые получают обсеменение лимфогенными метастатическими клетками. Опухолевые клетки диссеминируют последовательно, и так называемые прыжки метастазов бывают чрезвычайно редко. В наше время можно утверждать, что метод выявления сторожевых лимфоузлов имеет высокую точность.

Читайте также:  Билатеральный синхронный рак обеих молочных желез

Таким образом, диагностика РМЖ, хотя и не представляет значительных трудностей, должна строиться на всесторонней и полной оценке клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических данных. Это дает возможность избрать адекватную лечебную тактику и максимально улучшить ранние и отдаленные результаты терапии.

Важным моментом является активная санитарно-просветительская работа относительно самоосмотра молочных желез и разъяснение необходимости раннего обращения в специализированные центры. Из-за плохо организованной санитарно-просветительской работы большинство женщин с проблемами в молочных железах просто не знают куда идти, к кому обращаться, да и вдобавок боятся онкологических учреждений и калечащих операций. Одной из важнейших функций маммологических и онкологических учреждений должно стать улучшение санитарно-просветительской работы среди населения и медиков с целью убеждения в целесообразности регулярного обследования молочных желез. Эффективную пропаганду медицинских знаний нужно считать одной из организационных форм ранней диагностики и, как следствие, снижение смертности от РМЖ.

Главным критерием эффективности специальных методов лечения РМЖ является влияние на показатели выживаемости пациенток. Как известно, прогностическими факторами выживания при РМЖ являются, прежде всего, характеристики первичной опухоли. Известно около 60 факторов прогноза, но практическое значение имеют размеры опухоли, частота поражения регионарных лимфоузлов, состояние гормональных рецепторов опухоли, ее пролиферативная активность. Степень распространенности опухолевого процесса имеет основное значение, как для прогнозирования течения болезни, так и для планирования адекватного комплекса лечебных мероприятий. Общая пятилетняя выживаемость в Украине в 2000 году составляла 48,8 %, в 2003 году — 55 %. К сожалению, этот показатель хуже, чем в развитых странах. Даже общая 20-летняя выживаемость больных США выше, чем пятилетняя в Украине. Одна из причин этого — распределение первичных больных по стадиям: до сих пор в нашей стране больше 40 % женщин имеют местно-распространенный РМЖ (в США — 8%).

Выбор метода лечения РМЖ на современном этапе определяется стадией опухолевого процесса, клинической формой РМЖ, возрастом и общим состоянием больных, гистологической структурой опухоли (степенью злокачественности), уровнем рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона), иммуногистохимическими показателями и т.д. Наиболее перспективным лечением больных РМЖ сейчас считается комплексный метод, который включает применение операции вместе с консервативными методами специального провоопухолевого лечения.

Несмотря на широкий спектр методов, которые используются в лечении больных РМЖ, решающим остается хирургическое вмешательство. Условием успешного лечения РМЖ является правильное установление стадии заболевания. При начальных стадиях процесса хирургический метод остается основным и наиболее эффективным. При применении комплексной терапии операция также остается важнейшим звеном лечения. В зависимости от порядка использования относительно операции, консервативные методы применяют или в адьювантном режиме (направленном против небольшого количества клеток микрометастазов), или в неоадьювантном, которое проводится до начала лечения с целью девитализации и предотвращения распространения опухолевых клеток. На современном этапе лечения РМЖ большое значение придается неоадьювантным методам. Это терапевтические влияния, которые выполняются в предоперационном периоде при местно-распространенных опухолевых процессах в самостоятельном варианте или в комбинации. В Украине вопрос неоадьювантных методов лечения особенно актуален, так как среди впервые выявленных случаев заболевания местно-распространенные формы РМЖ диагностируются более чем в 50 % больных.

Отличительной особенностью современных лечебных мер для больных РМЖ является осуществление органосохраняющих операций, особенно у больных с ранними стадиями и репродуктивного возраста. Дополнительное использование лучевой и химиотерапии позволило заменить расширенную радикальную операцию менее объемной и травматической. Удаление молочной железы и обеих грудных мышц приводит к деформации грудной стенки со стороны операции, затруднению подвижности в плечевом суставе, окклюзии подключичной вены, лимфостазу верхней конечности. Все эти отрицательные моменты способствуют развитию психогенной травмы у больных, мешают социальной реабилитации и возвращению к обычной работе.

В последние годы, в связи с внедрением реконструктивных операций, требования к оперативному вмешательству еще больше повысились. Операции сейчас проводятся с минимальной травматизацией тканей при соблюдении всех принципов радикализма. Одной из теоретических предпосылок, которые оправдывают сокращение объема хирургического вмешательства, является концепция, согласно которой течение РМЖ напоминает системное заболевание, и поэтому прогноз зависит не столько от объема хирургического вмешательства, сколько от назначения системной противоопухолевой терапии. Важным является также темп роста опухоли, который указывает на степень ее агрессивности. Клинические наблюдения указывают, что при увеличении размеров первичной опухоли увеличивается ее агрессивность.

В большинстве зарубежных клиник проведение органосохраняющих методов названо «консервативным» лечением, так как основной акцент отводится методам консервативной терапии после сохраняющих операций. В начале внедрения методов «консервативного» лечения РМЖ объем операций ограничивался только секторальной резекцией, потом увеличился до квадрантэктомии МЖ с удалением регионарного лимфоколлектора. Но термин «консервативное» лечение сохранился и даже закрепился за всеми вариантами органосохраняющих вмешательств. Современные исследования в области хирургии рака молочной железы посвящены вопросам уменьшения объема оперативного вмешательства без снижения радикальности, с целью минимизации инвалидизирующего влияния операции при достижении локального контроля над заболеванием. Это направление становится все больше обоснованным и целесообразным. Использование методов комбинированного лечения, направленных на сохранение органа, создает психологическое, косметическое и социальное преимущество, сокращает количество койко-дней, повышает качество жизни оперированных, снижает показатели инвалидности и повышает число трудоспособных больных среди радикально оперированных. Все это имеет большое социально-экономическое и народно-хозяйственное значения для Украины.

Существенным образом расширить возможности использования органосохраняющих операций не только при начальных стадиях, но и при местно-распространенных формах РМЖ, позволяет повышение эффективности химио- и лучевой терапии (ЛТ). Основное преимущество применения ЛТ заключается в том, что этот метод разрешает расширить показания для органосохраняющих операций. Облучение после органосохраняющих операций снижает частоту регионарных рецидивов в МЖ и на грудной стенке. ЛТ целесообразно применять после выполнения органосохраняющих операций у молодых больных. Остается невыясненным, в каких случаях можно не назначать облучение больным преклонного возраста. На сегодняшний день ЛТ, как самостоятельный способ лечения РМЖ, применяется только при отказе больной от операции, или наличии абсолютных противопоказаний к ней. ЛТ, как компонент локального лечения используется в виде перед- и послеоперационного влияния. Чаще всего ЛТ применяется при наличии поражения регионарных лимфоузлов. На современном этапе возможности дальнейшего повышения эффективности ЛТ путем увеличения дозы облучения, как это делалось раньше, практически исчерпаны. В качестве альтернативных методов предоперационного противоопухолевого влияния постепенно стали шире использовать химиотерапию и гормонотерапию. Тем не менее, использование ЛТ в комплексном лечении РМЖ остается актуальным при выполнении органосохраняющих операций.

На сегодняшний день существует больше 30 разных схем химиотерапии, которые основываются на органотропности препаратов и на индивидуальной чувствительности опухолей к лечению. При невозможности определения индивидуальной чувствительности опухолей, к схеме ХТ включают препараты, которые действуют на разные фазы клеточного цикла. Главной причиной неэффективности лечения считается резистентность опухоли к противоопухолевым препаратам. Цитостатики, к которым нечувствительны опухолевые клетки, угнетают противоопухолевую резистентность организма, что способствует стимуляции роста резистентных клонов и быстрому развитию отдаленных метастазов. Итак, повышение эффективности ХТ состоит в преодолении множественной медикаментозной резистентности, и в повышении чувствительности клеток опухоли к противоопухолевым препаратам.

Особое распространение при лечении РМЖ приобрела неоадьювантная полихимиотерапия (ПХТ), которая также разрешает расширить показания к выполнению органосохраняющих операций. Потенциальными преимуществами неоадьювантной ПХТ считают: уменьшение биологической активности раковых клеток, как в опухоли, так и отдаленных микрометастазах, создание благоприятных условий для проведения операции, снижение возможности генерализации РМЖ, возможность определения чувствительности опухоли. Современный стандарт лечения РМЖ состоит в применении 3-6 курсов неоадьювантной химиотерапии.

Оптимизация цитотоксической терапии РМЖ является одним из наиболее перспективных направлений улучшения результатов лечения. Разработки, которые ведутся в этой области, дают возможность потенцировать эффективность ХТ за счет: во-первых, создания новых химиопрепаратов (ХП); во-вторых, усовершенствования методов транспорта препаратов к опухоли; в-третьих, применения многокомпонентных режимов в высоких дозах; в-четвертых, использования модификаторов ХТ и, в-пятых, назначения индивидуализированных химиотерапевтических режимов.

Недостаточный терапевтический эффект при системном введении ХП, поражение не только опухолевой, но и нормальных тканей, высокая токсичность ХТ при внутривенном введении обусловили необходимость использования методов регионарной ХТ. Проведение внутриартериальной ХТ путем селективной катетеризации сосудов, которые питают опухоль и ее регионарные метастазы, имеет много преимуществ перед системной ХТ.

Актуален метод адьювантной системной полихимиотерапии (противоопухолевого послеоперационного лечения). Попадание опухолевых клеток вследствие хирургического вмешательства в циркулирующую кровь считается одним из важнейших факторов, способных ухудшить результаты лечения РМЖ и нуждается в применении методов уничтожения гематогенных микрометастазов. Теория «минимальной послеоперационной остаточной болезни» говорит о сохранении в организме больных злокачественных клеток (после удаления основной опухоли), которые не определяются клиническими и инструментальными методами и могут быть причиной дальнейшего образования метастазов. Применение адьювантной системной терапии чаще всего приводит к отсрочке (иногда многолетней) прогрессирования заболевания.

Гормонотерапия также занимает одно из центральных мест в комплексном лечении РМЖ. Заболеваемость женщин РМЖ возрастает, начиная с возраста 40 лет, и снижается после 70 лет. Указанный период совпадает с гормональными изменениями, которые происходят в организме женщины. В результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований было доказано, что нарушение обмена и баланса эстрогенов может приводить к развитию РМЖ. Сегодня эстрогены считают главными факторами онкогенеза опухолей молочной железы. Большинство злокачественных опухолей МЖ для поддержки своего роста нуждаются в эстрогенах и гибнут при отсутствии последних. Задача гормонотерапии — снизить продукцию эстрогенов или нормализовать их баланс и блокировать их влияние на клетки опухоли. В менопаузе основным источником эстрогенного синтеза становятся жировая клетчатка, мышцы, кожа. Биосинтез эстрогенов происходит путем конверсии андрогенов в эстрогены с помощью фермента ароматазы. На современном этапе при лечении РМЖ четко выделились два главные направления гормонотерапии. Первый — в репродуктивном возрасте — применение андрогенов или агонистов и антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, которые методом обратной связи снижают синтез половых гормонов и пролактина. Второй — в менопаузальном возрасте — применение ингибиторов ароматазы и снижение уровня остаточных эстрогенов.

Нужно подчеркнуть, что гормонотерапии никогда не отводилась роль самостоятельного лечения при операбельных формах РМЖ. Она получила общее признание лишь в качестве составляющей комплексной терапии. Основным критерием для назначения гормонального лечения больных РМЖ является наличие на поверхности опухолевых клеток рецепторов к эстрогенам и прогестерону. Исследование эффективности гормонотерапии показало, что опухоли, клетки которых экспрессируют гормональные рецепторы, имеют чувствительность к ней в 65-70 % случаев. Считается, что если в опухоли выявлено больше чем 10 % клеток, которые экспрессируют рецепторы гормонов, ее следует считать чувствительной к гормонам. Около 20 % опухолей молочной железы, несмотря на наличие гормональных рецепторов, нечувствительны к действию гормонов, и, наоборот, в 15 % случаев при отсутствии гормональных рецепторов наблюдается положительный эффект от применения гормонотерапии.

Важной причиной неудовлетворительных результатов лечения больных РМЖ являются нарушения функционального состояния иммунной системы. В их основе — распространенность опухолевого процесса и применение агрессивных методов лечения. На протяжении продолжительного времени внимание исследователей привлекает перспектива использования в лечении больных РМЖ иммунотерапии (ИТ). Ее цель — иммунореабилитация больных во время и после проведения противоопухолевого лечения, а также угнетение роста или уничтожение остаточных злокачественных клеток путем активации системы естественного противоопухолевого иммунитета.

В последнее время возрос интерес к использованию противоопухолевых вакцин в лечении онкологических заболеваний. Последние экспериментальные исследования указывают на положительные результаты применения вакцинотерапии при лечении некоторых злокачественных новообразований. Рядом с разработкой новейших вакцин с помощью современных методов генной и клеточной инженерии (пептидных противоопухолевых вакцин и вакцин, изготовленных на основе аминокислотных последовательностей), важным направлением исследований считается создание гомо- и аутовакцин на основе опухолевых клеток, которые теоретически содержат весь спектр антигенов, присущих конкретной опухоли. Основываясь на результатах клинических испытаний, высказывается мысль, что именно такие вакцины наиболее подходят для индивидуализированной иммунотерапии.

В пролиферации и метастазировании рака важную роль играет ангиогенез. Ангиогенез — это процесс, который регулируется действием про- и антиангиогенных факторов или сигналов. В патологических условиях, таких, как продуцирование опухолью проангиогенных ростовых факторов, ангиогенез обуславливает формирование собственной сосудистой сети, которая способствует росту опухоли. При отсутствии кровоснабжения опухоль получает кислород и питательные вещества лишь путем диффузии, при этом ее размеры не могут превысить 1-2 мм в диаметре. Опухоль остается в «спящем» состоянии пока в ней не начнется рост кровеносных сосудов из близко расположенных капилляров (ангиогенез). Начало ангиогенеза («ангиогенное переключение») ведет к быстрому росту и метастазированию опухоли.

Согласно теории «естественной истории» опухолевого роста, формирование метастазов начинается с началом ангиогенеза, т.е., после того, как количество опухолевых клеток превысит 10 3 , а диаметр опухоли — 0,5 см. Сроки клинического проявления метастазов индивидуальны, они зависят, прежде всего, от такого показателя, как время удвоения объема опухоли. Определено, что и через 10 лет после лечения, у больных, которые имели опухоль до 0,5 см в диаметре, частота развития отдаленных метастазов может составлять 9 %. Установлено, что регионарные лимфоузлы не являются механическим барьером для опухолевых клеток, как это считалось раньше, а лимфогенная и гематогенная диссеминация происходят одновременно.

В отличие от нормальных сосудов, кровеносные сосуды опухоли имеют структурные и функциональные аномалии. Они не имеют перицитов — клеток, которые функционально связаны с сосудистым эндотелием — и наличие которых важна для стабилизации и созревания сосудистых структур. Кроме этого сосудистая сетка опухоли извилиста и хаотична, а сосуды имеют повышенную проницаемость, которая оказывает содействие росту опухоли.

На современном этапе известно, что ангиогенез — это комплекс процессов, которые последовательно обеспечивают взаимодействие между клетками сосудов, митогенами и компонентами экстрацелюлярного матрикса. Независимо от природы ангиогенеза (эмбриональный, воспалительный, репаративный, опухолевый), неоваскуляризация имеет несколько последовательных стадий: расширение существующих сосудов с увеличением их проницаемости; разрыв базальной мембраны; миграция эндотелиальных клеток в периваскулярную ткань стромы по направлению к источнику ангиогенного стимула (в виде ростка, который состоит из клеток с послабленными межклеточными контактами); пролиферация эндотелиальных клеток на верхушке ростка; формирование сосуда с образованием канала внутри сформированного ростка, синтез новой базальной мембраны, слияние новообразовавшихся сосудов и начало кровотока.

Неоангиогенез и апоптоз опухоли рассматриваются как два наиболее важных маркера прогноза течения заболевания и чувствительности к противоопухолевой терапии. Неоваскуляризация часто коррелирует с биологической агрессивностью и злокачественностью опухолей, она зависит от кинетических особенностей новообразования. Наибольшая активность ангиогенеза наблюдается при переходе предрака в рак. Количество сосудов в опухоли коррелирует с прогрессированием болезни: чем выше васкуляризация, тем хуже прогноз. Результаты проведенных исследований дают основания планировать противоопухолевую терапию с учетом факторов васкуляризации злокачественного новообразования, применять антиангиогенную терапию. Проведенные экспериментальные и клинические исследования последних лет подтвердили значимость антиангиогенной терапии, как важной составляющей противоопухолевого лечения.

Итак, для лечения РМЖ применяют все известные в клинической онкологии методы, а именно — хирургический, который до сих пор остается основным; химиотерапию с различными режимами и путями введения ХП (внутривенный, внутриполостной, внутрилимфатический, внутриартериальный и пероральный); лучевую терапию с различными режимами облучения; гормоно- и иммунотерапию. Изменения, нашего понимания проблем РМЖ на рубеже веков были подытожены в речи Umberto Veronesi (январь, 2005) на 9-й Международной конференции в Сан-Галлене:
• Расширенные операции прогрессивно уступают местом органосохраняющим
• Удаление только пораженных регионарных лимфоузлов
• Сокращаются объем и сроки лучевой терапии
• Планирование системного лечения рекомендуется осуществлять на основе факторов прогноза и чувствительности к химио- и гормонотерапии
• На первый план выходят индивидуализация противоопухолевого лечения и повышение качества жизни

источник