Сторожевой лимфоузел при раке молочной железы картинки

В историческом плане первой публикацией, которая заложила учение о сторожевом лимфоузле (СЛУ), является статья R.M. Cabanas, который выдвинул концепцию СЛУ.

Доказательная база была построена на данных лимфангиографии и анатомических срезов удаленных регионарных лимфоузлов. На основании полученных материалов было высказано мнение, что у больных раком существует «лимфатический центр», обозначенный как «СЛУ». Автор предполагал, что этот «центр» осуществляет в первую очередь отток лимфы от опухоли и в нем реализуются первые метастазы. Последующие научные работы были направлены на методы визуализации лимфатических узлов, включая рентгенологические и радиоизотопные.

Сторожевым лимфоузлом называется лимфоузел, в который первым осуществляется отток лимфы от опухоли, следовательно, он в первую очередь оказывается пораженным. В литературе можно встретить две особенности, характеризующие СЛУ. Первая — это ближайший к опухоли лимфатический узел и вторая — этот узел поражается метастазами в первую очередь. Эти характеристики в большей степени количественные и в меньшей — качественные. Нам представляется, что информация об очередности и метастатическом поражении в современных условиях уже недостаточна как с прогностической точки зрения, так и с тактической. Даже с учетом состояния регионарного лимфатического аппарата в целом. Необходимо продолжить исследования, которые могли бы дать дополнительные сведения об особенностях строения СЛУ и его месте в распространении (изоляции) раковых клеток.

При РМЖ важная роль принадлежит исследованию первичной опухоли и путей лимфатического оттока. Результаты пальпации молочной железы, окружающих тканей определяются стадией рака. Пальпаторно неизмененные лимфоузлы могут быть поражены метастазами рака и, наоборот, увеличенные могут оказаться без признаков опухолевой патологии.

В клинической практике для рентгенологического исследования аксиллярных лимфатических узлов разработана специальная укладка — аксиллография. Применение аксиллографии позволяет у небольшой части пациентов (1/5) определить непальпируемые метастатически пораженные лимфоузлы. Пневмоаксиллография повышает результативность рентгенологического исследования, за счет более четкого отражения тени лимфатического узла. Определенные надежды исследователи связывали с возможностями непрямой лимфографии для верификации лимфатического аппарата подмышечной области.

В настоящее время ультразвуковые методы диагностики широко применяются не только для оценки первичной опухоли, но и для детального обследования лимфатического аппарата аксиллярной области.

В 1975 г. Willey предложил использовать ультразвуковые датчики с частотой 5 МГц для оценки состояния сторожевых лимфоузлов, хотя большинство исследователей на протяжении последующих 20 лет не испытывали удовлетворения от возможностей этого метода. Появление высокочастотных датчиков 7,5-13 МГц открыло возможности выявления лимфатических узлов малых размеров. Современные технологии УЗИ позволяют выявить и неолим-фангиогенез, характерный для рака, и метастатическое поражение сторожевых лимфоузлов.

Поистине прорывом в диагностике лимфатического аппарата при РМЖ явились КТ и МРТ.

Основа сцинтиграфического диагноза — выявление усиленного накопления катионного комплекса РФП.

В диагностике первичных опухолей и метастазов имеется два вида накопления РФП: либо регистрация «горячих» очагов, когда патологическая ткань проявляет способность повышенного накопления РФП (туморотропные или канцеротропные РФП), либо — «холодных» очагов, возникающих в связи с утратой части паренхимы органа способности к выполнению своих функций (органотропные РФП). Применение в качестве специфичного туморотропного РФП цитрата галлия-67 или блеомицина, меченного индием-111, позволяет визуализировать только пораженные сторожевые лимфатические узлы без отображения сохранной части.

Применяется сцинтиграфия скелета, позволяющая по очагам накопления РФП выявить на метастазы в костно-суставной системе благодаря использованию неспецифического туморотропного препарата (фосфат технеция-99111), накапливающегося в связи не с активностью метаболизма раковых клеток, а с очагами нарушения минерального обмена. При этом обязательным условием таких результатов обследования становится получение более достоверных данных другим методом.

Особая сфера применения систем ОФЭКТ — выполнение непрямой радионуклидной лимфографии (ОФЭКТ-лимфография) с применением мелкодисперсных радиоактивных коллоидов. РФП вводится внутри-кожно или подкожно и усваивается лимфатическими сосудами и узлами, что позволяет получать их сцинтилляционное изображение.

Роль данного раздела радионуклидной диагностики чрезвычайно высока, так как лимфография дает ценную информацию о сторожевом лимфоузле для индивидуальной оценки необходимости выполнения лимфодиссекции в ограниченном объеме или для выбора других лечебных пособий. Такой прием необходимо использовать во всех случаях первичных моноцентрических опухолей молочной железы размерами до 25 мм без явных признаков аксиллярного метастазирования, если при этом нет каких-либо препятствий для введения и распространения РФП.

Технологически процедура состоит в введении РФП по периметру первичной опухоли с выполнением ОФЭКТ через 2-24 ч после этого. При соответствующем оснащении клиники следующим этапом является выполнение хирургического вмешательства с навигацией СЛУ с помощью контактной радиометрии, производимой специальным прибором, дающим графическую, визуальную и (или) звуковую информацию о радиоактивности изучаемого участка. Накопление РФП в СЛУ начинается примерно через 1,5-2 ч после введения, длится в течение 1 сут, интенсивность накопления РФП в них примерно в 3 раза выше, чем в остальных (несторожевых) узлах.

По состоянию сторожевого лимфоузла аксиллярной области можно судить о состоянии всего подмышечного лимфоколлектора с точностью выше 90%. По последним данным, развитие блока СЛУ, неоангиогенез, нео-лимфангиогенез и другие компоненты патологической перестройки вызывают изменения в регионарной лимфатической системе, что является существенным моментом при планировании комбинированного лечения.

Если в начальных стадиях РМЖ сопротивление оттоку лимфы оказывает повышение вязкости, то при метастазировании опухоли причиной нарушения оттока становится метастатический блок лимфоциркуляторного русла. При РМЖ лимфодренаж характеризуется компенсаторным отведением лимфы по новообразованным лимфатическим сосудам при блокировании метастазами уже имеющихся путей лимфооттока. Результаты проведенных исследований показывают, что при РМЖ увеличивается площадь поперечного сечения лимфососудов СЛУ. Увеличение суммарной площади поперечного сечения приносящих лимфососудов сторожевого лимфоузла зависит от степени выраженности неолимфангиогенеза и компенсаторного расширения лимфатических сосудов. Диаметр приносящих лимфатических сосудов напрямую зависит от стадии РМЖ и степени выраженности неолимфангиогенеза. При блоке путей лимфооттока процесс лимфогенного метастазирования осуществляется по коллатеральным путям тока лимфы. Благодаря процессу неолимфангиогенеза открываются дополнительные, коллатеральные пути оттока лимфы. В начальных стадиях рака при отсутствии метастазов на путях оттока лимфы отмечается расширение лимфатических сосудов, что обусловлено увеличением давления на стенки лимфатического сосуда. Повышение вязкости и увеличение количества образуемой лимфы вызывают повышение давления на стенки сосудов.

Сопоставляя и анализируя показатели реологии, биохимического, клеточного состава лимфы и морфометрических показателей лимфо-циркуляторного русла, пришли к выводу, что степень расширения лимфососудов прямо пропорционально зависит от степени неолимфангиогенеза и стадии РМЖ. Полученные данные подтверждаются морфометрическими данными и данными количественной оценки неолимфангиогенеза. Физиологическая дилатация характеризуется увеличением диаметра лимфососуда за счет повышения вязкости лимфы, что вызывает повышение давления на стенки лимфатического сосуда и, как следствие, является результатом увеличения диаметра сосудов. Нарастающий процесс неолимфангиогенеза характеризуется увеличением площади новообразованных лимфатических сосудов с большим коэффициентом проницаемости, в отличие от уже имеющихся лимфатических сосудов. Появление лимфатических сосудов с высокой проницаемостью вызывает повышение осмотического давления лимфы резорбированного в новообразованный лимфатический сосуд. Повышение осмотического давления лимфы ведет к увеличению тока межтканевой жидкости в лимфатический сосуд, вызывая увеличение объема оттекающей лимфы.

Таким образом, многие вопросы, связанные с концепцией сторожевого лимфоузла, феноменом лимфогенного метастазирования при РМЖ на сегодняшний день остаются открытыми, однако закономерности, установленные на сегодняшний день, позволяют индивидуализировать план лечения.

источник

Увеличившиеся лимфоузлы при раке молочной железы всегда свидетельствуют о том, что развитие злокачественного новообразования достигло III стадии, и начался процесс лимфогенного метастазирования. Данное клиническое явление подлежит тщательному исследованию, т. к. изучение видоизменённых лимфоузлов даёт специалисту большой объём полезной информации о характере развития опасного процесса.

Лимфатические узлы – это периферические органы, выполняющие фильтрационно-барьерную функцию, т. е. обеспечивающие защиту организма от патогенных агентов и злокачественных элементов. Но при проникновении в них очень большого количества аномальных клеток они теряют способность к нормальному функционированию и воспаляются. При раке молочной железы в первую очередь подвергаются поражению лимфоузлы под мышкой, на шее, под и около ключиц, т. к. относятся к группе сторожевых фильтрационно-барьерных органов.

Спровоцированное развитием онкологического процесса воспаление лимфоузлов этой группы может начаться на самом раннем этапе развития, т. к. они ближе всего расположены к опухолевой структуре, и часто становятся мишенями для аномальных элементов.

Как выглядят лимфоузлы при раке молочной железы? После поражения метастазами лимфатической системы узлы становятся плотными и различных размеров, от горошины до небольшого яблока, при пальпации остаются на месте или перекатываются под кожей, натянутая гиперемированная кожа становится горячей на ощупь.

Важно! Если женщина заметила подобные явления, ей следует обратиться в первую очередь к терапевту, который после проведения соответствующих исследований и подтверждения подозрения на развитие опасного заболевания направит пациентку к маммологу.

Чтобы назначить оптимальный по объёму курс терапии, онкологи в обязательном порядке проводят стадирование заболевания. Стадии рака молочной железы имеют непосредственную связь с увеличением лимфоузлов вследствие распространения в них метастаз и отображены в классификации TNM. Такая разновидность группирования онкоопухоли груди по стадиям даёт специалистам возможность провести оценку распространённости в организме злокачественного процесса, определить точный объём новообразования и выявить, какие лимфоузлы при раке молочной железы подверглись поражению.

Основными критериями систематизации, определяющими прогноз онкоопухоли и оптимальную терапевтическую тактику, являются:

Nx – данных, позволяющих оценить степень поражения, недостаточно.
N0 – отсутствуют признаки, свидетельствующие о прорастании метастаз в регионарные фильтры.
N1 – в подмышечных лимфатических узлах со стороны поражённой груди появляются единичные метастазы.
N2 – наличие метастатического поражения лимфоузлов грудных мышц или множественных вторичных очагов в подмышках.
N3 – множественные метастазы присутствуют во внутригрудинных, подмышечных, шейных, над- и подключичных фильтрационных органах.

После активизации процесса малигнизации аномальные клетки материнского злокачественного очага начинают распространяться по организму лимфогенным путём. Первым очагом поражения всегда становится сторожевой лимфоузел. При раке молочной железы первичным органом фильтрации является тот узел, который расположен ближе всего к злокачественному новообразованию.

Процесс лимфогенного распространения мутировавших структур из женской груди происходит следующим образом:

Перешедшая на II стадию развития онкоопухоль становится рыхлой, вследствие чего слабо связанные друг с другом мутировавшие клетки начинает вымывать тканевая жидкость.
Оторвавшиеся от материнского очага аномальные элементы попадают в лимфатические сосуды и продвигаются с током лимфы до первого фильтрационного органа.
Попав в сигнальный лимфоузел, они частично разрушаются иммунной системой, а оставшиеся элементы начинают бесконтрольно делиться и образуют быстро растущий метастаз, склонный к дальнейшему метастазированию.

Образованию вторичных злокачественных очагов в лимфатической системе способствует ослабленность организма больной сопутствующими хроническими патологиями и её возраст. Стоит отметить, что чем старше пациентка, тем более активен у неё процесс метастазирования.

Важно! Подмышечные лимфоузлы при раке молочной железы чаще всего становятся сторожевыми, поэтому при их увеличении следует обязательно обратиться к специалисту за консультацией и пройти ряд диагностических исследований.

Лимфа, выходящая из молочных желез, поступает в располагающиеся поблизости от онкоопухоли фильтрационные барьеры.

Данные лимфоузлы являются при раке груди регионарными и подразделяются на 3 уровня:

нижние, локализованные между малой грудной мышцей и подмышкой;
средние, расположенные между средней плоскостью и боковыми краями малой грудной мышцы;
апикальные, включающие подключичные и внутригрудинные и заднелопаточные фильтры.

Поражение регионарных фильтрационных барьеров провоцирует активизацию процесса лимфогенного метастазирования. Злокачественные клетки отрываются от вновь образовавшихся вторичных очагов и двигаются с лимфотоком по ходу межрёберных сосудов в мезентерий (брыжейку) и внутрибрюшные органы. Возникает увеличение мезентериальных лимфоузлов при раке молочной железы не часто и только на последних стадиях заболевания.

Основные фильтрационные барьеры, защищающие грудь женщины от воздействия патологических агентов, находятся во внутригрудинных, подмышечных и околоключичных областях. Именно они первыми реагируют на зарождение злокачественного новообразования. Чтобы определить характер опухолевой структуры, онкологи в первую очередь оценивают метастазы в лимфоузлах. При раке молочной железы, вернее подозрении на него, проводят их биопсию – частичное или полное иссечение с забором биоптата для дальнейшего гистологического и цитологического исследования.

Проводится резекция фильтрационных органов следующим образом:

удаляются все воспалённые лимфатические узлы, хотя для оценки патологического процесса достаточно всего 10 шт;
в ходе операции иссекается и определённое количество жировой и мышечной ткани.
под резекцию могут попасть не только поражённые узловые барьеры, но и здоровые.

Прорастание аномальных клеток в лимфоузлы при данной разновидности онкоопухоли начинается уже на II стадии болезни.

Оно выражается в 3 степенях, каждая из которых характеризуется специфическими изменениями в периферических органах лимфатической системы:

минимальные патологические преобразования;
появление небольшого количества мутировавших клеток;
значительное поражение лимфоузлов аномальными клеточными структурами.

Перенос злокачественных клеток из железистой онкоопухоли, поразившей ткани женской груди, происходит двумя путями:

Гематогенный, по кровяному руслу в отдалённые внутренние органы.
Лимфогенный, с током лимфы в узелковые барьеры, эпителиальные ткани и костные структуры.

Второй путь распространения злокачественных клеток отмечается практически в 90% случаев. Увеличенные лимфоузлы при раке молочной железы – первое свидетельство того, что началось лимфогенное метастазирование. В этом случае необходимо экстренное обращение к специалисту и начало более агрессивного лечения, т. к. при его отсутствии лимфа, наполненная мутировавшими клетками, в короткие сроки доставит их к печени, лёгким и костным структурам позвоночника.

Процесс лимфогенного метастазирования начинается после активизации процесса малигнизации в материнской опухолевой структуре.

После того, как произойдёт прорастание метастаз в лимфоузлы при раке молочной железы, у пациенток появляется дополнительная симптоматика, имеющая непосредственную связь с этим патологическим явлением:

Аномально изменённые узлы средостения (грудной клетки) провоцируют регулярные приступы кашля, не сопровождающегося выделением мокроты.
Воспаление лимфоузлов шеи проявляется ощущением застрявшего в гортани постороннего предмета, мешающего глотать, одышкой и осиплостью голоса.

Важно! Подобные явления очень опасны, т. к. указывают на II, III и IV стадии развития недуга. Болят ли лимфоузлы при раке молочной железы? На этот вопрос маммологи всегда отвечают положительно и советуют пациенткам даже при незначительном их увеличении, но появлении выраженной болезненности, немедленно обратиться за консультацией к специалисту.

Перед назначением протокола лечения пациентки, у которых выявлено поражение лимфоузлов, проходят полную диагностику.

Она заключается в проведении целого ряда исследований:

УЗИ органов брюшной полости;
рентгенография легких;
маммография;
КТ, ПЭТ, МРТ.

Дополнительно женщинам, у которых подозревают метастазы в лимфоузлах при раке молочной железы, назначают анализ крови на онкомаркеры. Его целью является выявление специфических маркеров CA 27-29, CA15-3 и CEA, способных с наибольшей точностью подтвердить развитие лимфогенного метастазирования.

Также перед назначением адекватного лечения необходимо определение сторожевого лимфоузла при раке молочной железы. Для этого проводят процедуру лимфосцинтиграфии, радиоизотопного сканирования лимфатической системы, позволяющую визуализировать все фильтрационно-барьерные органы. После лимфосцинтиграфии выполняется биопсия сторожевого лимфоузла для гистологического исследования. Забор аномального биоптата является очень важной процедурой и позволяет правильно выбрать терапевтическую тактику и спрогнозировать дальнейшее течение болезни.

Результативность лечения при такой разновидности метастатического поражения имеет непосредственную взаимосвязь с применением комплексной терапии. Только сочетание нескольких методов позволяет достигнуть длительной ремиссии или полного выздоровления женщины.

Пациенткам, у которых при наличии онкоопухоли в груди началось разрастание лимфоузлов, маммологи предлагают следующие терапевтические методики:

Хирургическое вмешательство. Чаще всего выполняется полная или частичная резекция регионарных узлов, расположенных со стороны подвергнувшейся онкопоражению груди. Удаление лимфоузлов при раке молочной железы предваряет лимфосцинтиграфия, с помощью которой специалист определяет объём предстоящей операции. Данное вмешательство проводят как с лечебной, так и с диагностической целью.
Химиотерапия. При раке молочной железы это основная терапевтическая методика. В противоопухолевых курсах используются такие группы лекарственных средств, как антиметаболиты Капецитабин, Тиопурин, останавливающие развитие опухоли, алкилирующие препараты, Ломустин, Митомицин, разрушающие ДНК-молекулы мутировавших клеток, таксаны Ютаксан, Паксен, блокирующие процесс неконтролируемого деления клеточных элементов раковой опухоли.
Лучевая терапия. Данная лечебная тактика применяется в случае метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Она достаточно популярна на II III стадии онкопроцесса, т. к. облучение лимфоузлов, находящихся в непосредственной близости от опухолевой структуры, позволяет свести к минимуму число рецидивов.

Стоит знать! Если у женщины диагностировали активно прогрессирующий рак молочной железы и в большом количестве удалили лимфоузлы, у неё нарушается лимфоток, что приводит к возникновению определённого ряда последствий – значительная отёчность руки со стороны проведённой резекции, ограничение её движения и онемение кожного покрова. Чтобы быстрее справится с этим неприятным последствием, в постоперационном периоде пациентки должны полноценно отдыхать и соблюдать режим дня, а также сбалансированно питаться. Кроме этого необходим полный отказ от вредных привычек.

Данный вопрос интересует большое количество женщин с подозрением на онкопоражение груди или уже уточнённым диагнозом.

При ответе на него специалисты поясняют, что у каждой конкретной пациентки бывает свой личный прогноз, взаимосвязанный с рядом факторов:

К какой возрастной категории относится женщина (у молодых пациенток отмечаются более высокие шансы на длительную ремиссию).
Наступило ли спровоцированное онкологией истощение организма или общее состояние женщины можно отнести ближе к норме.
Проводилось ли удаление лимфоузлов при раке молочной железы, или резецирована только материнская опухоль.
Каково процентное содержание мутировавших клеток по отношению к здоровым.

Исходя из этих показателей, специалисты высчитывают возможные шансы на жизнь для каждой конкретной пациентки и корректируют в случае необходимости терапевтические назначения.

Большое влияние на % выживаемости оказывает то, на каком этапе развития выявлено опасное заболевание.

В онкологической статистике отмечается следующая взаимосвязь прогноза на излечение со стадией болезни:

0 и I – самые благоприятные для полного выздоровления этапы, т. к. отсутствует метастатический процесс. При адекватном лечении 100% пациенток могут навсегда забыть о страшной болезни.
II – лимфоузлы при раке молочной железы этой стадии развития начинают подвергаться поражению, что приводит к снижению шансов на длительнуюремиссию. До 5 лет доживает приблизительно 93% пациенток.
III – шансы на жизнь значительно снижаются, т. к. появляется большое количество вторичных злокачественных очагов, распространившихся лимфогенным путём. До критических 5 лет доживает 63% женщин.
IV – увеличение лимфоузлов при раке молочной железы, достигшем этой стадии, активно прогрессирует. Поражение распространяется на забрюшинные и околопечёночные фильтрационные барьеры, поэтому жизненный прогноз становится полностью неблагоприятным – дожить до 5 лет удаётся только 22% пациенток.

Если вы нашли ошибку просто выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь. Большое спасибо!

Спасибо за ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку

источник

Для того чтобы назначить эффективное лечение при онкологическом заболевании и определиться с объемом хирургического вмешательства, врачу важно понимать, насколько сильно злокачественная опухоль успела распространиться по организму. Зачастую раковые клетки распространяются через лимфатическую систему.

Лимфатические сосуды присутствуют во всех органах. Они собирают межклеточную жидкость, которая просачивается в ткани из мелких кровеносных сосудов — капилляров. В лимфатических сосудах межклеточная жидкость превращается в лимфу и оттекает в лимфатические узлы. Эти иммунные органы, разбросанные по всему телу, содержат клетки-лимфоциты, которые умеют распознавать чужеродные частицы и при необходимости вызывать иммунный ответ. В некоторых местах, например, в области шеи, подмышек, паха, находятся скопления (группы) лимфатических узлов. В конечном итоге лимфа поступает в венозное русло.

Попав в лимфатические сосуды вместе с межклеточной жидкостью, раковые клетки в первую очередь окажутся в ближайшем лимфатическом узле. Врачи-онкологи называют такие лимфоузлы сторожевыми. Иногда сторожевой узел всего один, а иногда их несколько.

Чаще всего биопсию сторожевого лимфоузла, или сентинель-биопсию, применяют при меланоме и раке молочных желез. Иногда её используют при злокачественных опухолях легких, кишечника, щитовидной железы, желудка, головы и шеи.

Сентинель-биопсия может быть проведена как самостоятельная процедура или прямо во время операции по удалению опухоли.

Как и перед любым хирургическим вмешательством, за 8 часов до процедуры нельзя ничего есть и пить. Сообщите врачу заранее о том, какие лекарства вы принимаете, какими хроническими заболеваниями страдаете, на какие лекарства у вас аллергия.

Процедуру проводят под наркозом. В первую очередь врачу нужно понять, где находится сторожевой лимфатический узел. Его можно обнаружить одним из двух способов:

При помощи специального красителя. Непосредственно перед процедурой врач вводит рядом с опухолью специальный красящий раствор синего цвета. Он проникает в лимфатические сосуды и, вместе с лимфой, попадает в ближайший лимфоузел, отчего тот приобретает ярко-синюю окраску и становится виден.
При помощи гамма-детектора. За несколько часов до процедуры врач вводит рядом с опухолью безопасный радиопрепарат. Он, аналогично красителю, проникает в лимфатические сосуды и сторожевой узел. Во время операции врач обнаруживает лимфоузел при помощи небольшого прибора — гамма-детектора.

Хирург удаляет все обнаруженные сторожевые лимфоузлы и отправляет их в лабораторию для изучения под микроскопом. Результат исследования может быть получен прямо во время операции. Это помогает врачу понять, нужно ли удалять регионарные лимфоузлы, или можно ограничиться только удалением опухоли.

Если хирург не знает наверняка, распространились ли раковые клетки в близлежащие (регионарные) лимфатические узлы, без сентинель-биопсии он перестрахуется и удалит их вместе с опухолью. Из-за этого операция будет более сложной, травматичной. Из-за нарушения оттока лимфы повышается риск возникновения лимфедемы — отека.

Биопсия сторожевого лимфоузла помогает повысить точность диагностики и удалять регионарные лимфатические узлы только в случаях, когда это действительно необходимо, если достоверно известно, что в них есть раковые клетки.

Если в ходе сентинель-биопсии были обнаружены раковые клетки, есть вероятность, что они распространились не только в лимфатические узлы, но и в другие органы. Эта информация помогает врачу более точно определить стадию опухоли, правильно спланировать обследование и лечение.

Сентинель-биопсия не имеет специфических осложнений. Как и после любой операции, после неё могут беспокоить боли, отек в области вмешательства. Послеоперационная рана может кровоточить или нагноиться. Это происходит редко.

У некоторых пациентов может возникать аллергическая реакция на краситель. Очень редко, если удалено много лимфатических узлов, развивается лимфедема — отек. В большинстве же случаев сентинель-биопсия, напротив, помогает предотвратить лимфедему — после неоправданного удаления регионарных лимфоузлов риск этого осложнения намного выше.

Несмотря на то, что сентинель-биопсия обладает высокой точностью, иногда все же могут быть получены ложноотрицательные результаты. В образце не обнаруживают раковые клетки, но на самом деле они уже успели проникнуть в лимфатическую систему.

В Европейской клинике применяются современные диагностические методики, которые помогают выбрать оптимальный объем операции и правильно, в соответствии со стадией и индивидуальными особенностями опухоли, разработать план лечения. Наша цель — максимально эффективное, безопасное и комфортное лечение онкологических заболеваний. Мы знаем, как помочь.

источник

Лечение рака молочной железы должно проходить под девизом: «меньше значит больше».

Ученые говорят, что удаление меньшего количества лимфатических узлов во время оперативного лечения по поводу рака молочной железы вызывает меньше вреда и часто показывает хорошие результаты. Об этом свидетельствуют данные обзора, опубликованного в JAMA.

Исследователи из Университета Юго-западного медицинского центра Техаса провели обзор 17 предыдущих исследований, опубликованных в JAMA, для того, чтобы показать степень риска и преимуществ в удалении одного сторожевого (ближайшего к опухоли) лимфоузла (SLNB), с учетом его биопсии, по сравнению с полным удалением всех подмышечных лимфатических узлов (Alnd).

Кроме того, исследователи сравнивали между собой женщин, которые подверглись нехирургическим методам лечения, таким как дополнительное облучение, и у которых не было клинических или обнаруженных при помощи ультразвука лимфатических узлов, доказывающих, что рак распространился на подмышечные узлы.

Исследователи говорят, что чем меньшее количество лимфатических узлов удаляют во время оперативного вмешательства по поводу рака молочной железы, тем меньше вреда приносится пациентам и дает хорошие результаты.

Удаление одного сторожевого лимфоузла требует менее обширного хирургического вмешательства, чем связанного с удалением всех лимфатических узлов. Как правило, страдает первый (ближайший) лимфатический узел, куда будут распространяться раковые клетки от первичной опухоли.

Когда женщина получает положительный результат биопсии сторожевого лимфоузла, это указывает на то, что опухоль распространилась, и это используется для того, чтобы определять, на каком этапе развития находится рак.

Подмышечные лимфатические узлы располагаются по краю грудной мышцы, в подмышечной области, а в области декольте. Alnd включает в себя удаление всех лимфатических узлов в количестве примерно 20-30.
Alnd приносит «больше вреда, чем пользы» .

Обзор показал, что сохраняющая терапия, т. е. частичная мастэктомия с полным удалением всех лимфатических узлов (Alnd) и последующим облучением молочной железы у женщин, не имеющих подозрительных подмышечных лимфоузлов, связано с причинением больше вреда, чем пользы, по сравнению с одиночным удалением лимфоузлов (SLNB).

Исследователи отмечают, что также не наблюдали никаких значительных преимуществ у пациентов с терапией, связанной с сохранением молочной железы наряду с полным удалением лимфатических узлов (Alnd), которые имели опухоль размером 3 см и меньше, или у кого было меньше, чем три положительных сторожевых лимфатических узла, выявленных биопсией.

«В прошлом подмышечные лимфоузлы являлись критическим фактором, который рассматривался в “терапии решения»,- говорит д-р Рошни Рао, адъюнкт-профессор хирургии в Университете Техаса и автор исследования.

«С проверкой на биопсию сторожевых лимфоузлов, та же информация может быть получена с меньшей заболеваемостью и риском для пациента.

И теперь, когда для принятия решение относительно химиотерапии часто руководствуются молекулярным профилированием опухоли, в эру персонализированной медицины, есть и другие пути, чтобы сделать операцию менее агрессивной. »

Доктор Рао подчеркивает, что для женщин важно избежать, если это возможно, операций на подмышечных областях, так как эта процедура может вызвать различные симптомы, связанные с ограничением работы плеча и руки. Они включают в себя сильную боль, онемение и снижение объема активных и пассивных движений верхних конечностей.

Кроме того, он говорит, что Alnd-процедура приводит к длительной госпитализации, по сравнению с SLND-процедурой.

Медицинские новости “Сегодня” недавно сообщили об исследовании, которое определило десять критических пробелов в исследовании рака молочной железы, которые необходимо решать для того, чтобы спасти сотни и тысячи жизней.

источник

О новом методе удаления опухолей молочной железы, разработанном
московскими медиками и позволяющем сохранять пациенткам большую часть
груди, рассказывает наш специальный репортаж.

По пути к зданию Онкологического научного центра РАМН меня обогнала
красивая статная женщина лет тридцати с небольшим. Она шла быстро и
энергично, высоко подняв голову. “Наверняка, эта дама здесь работает.
Ну, уж точно не больная”, – подумал я, ибо совсем не так представлял
себе пациентов онкоцентра.

Однако моя спутница, как и все посетители, надела бахилы и пошла к лифту. “Так вы здесь не работаете?” – спросил я ее. “Нет, я иду на прием к профессору Комову”. Пока мы ждали профессора, моя новая знакомая – Елена Александровна Л. – рассказала мне о себе и о своей болезни:
– Три года назад я случайно обнаружила у себя в молочной железе небольшое уплотнение и рассказала мужу. Он настоял, чтобы я не ждала и не теряла даром времени, а быстро пошла прямо сюда. Врачи подтвердили самые страшные предположения. Это была опухоль, да к тому же злокачественная. Но долго пугаться не пришлось. Уже через две недели меня прооперировали. Мне в этом смысле очень повезло, я встретила здесь замечательных врачей, настоящих профессионалов.
Я с некоторым удивлением посмотрел на свою собеседницу, зная, что при удалении злокачественной опухоли груди обычно удаляется вся железа. То есть, женщина практически лишается одной груди. Что-то не похоже, чтобы у моей собеседницы был заметен какой-то изъян. Елена Александровна, угадав ход моих мыслей, рассмеялась: “Не ищите никакого дефекта. Практически все осталось на месте. Сейчас есть новая методика, при которой грудь практически остается целой и невредимой”.
Рассказывает Дмитрий Владимирович КОМОВ, профессор, доктор медицинских наук, хирург Онкологического научного центра РАМН:
– Сегодня мы владеем методикой, позволяющей при раке молочной железы сохранять большую часть ее лимфоузлов. Когда опухоль еще находится на ранних стадиях своего роста и нет отдаленных метастазов, выполняется операция с сохранением груди.
– А если болезнь все-таки “расползется” по всему организму?
– До недавних пор именно этого специалисты и боялись. Уже более 100 лет назад хирурги Холстэд и Майер разработали операцию, которая теперь при раке молочной железы считается классической. Кроме всей молочной железы удалялись большая и малая грудные мышцы, а также весь комплекс подмышечных лимфатических узлов, по которым идет распространение метастазов.
Однако со временем стали появляться новые, более щадящие методики, позволяющие сохранять ткани. Постепенно хирурги на ранних стадиях заболевания стали удалять только тот сегмент молочной железы, где расположена опухоль.
Но эти новшества ни в коей мере не касались операций на лимфатических узлах, стоящих на путях оттока лимфы из молочной железы. Это подмышечные, подключичные и другие группы узлов. Хирурги, опасаясь метастазирования, их по-прежнему удаляли полностью. И это было большим недостатком лечения.
Дело в том, что без подмышечных и других лимфоузлов этой области организм все равно страдает. Ведь через них идет отток лимфы от верхней конечности. Если лимфоузлов нет, могут возникать тяжелейшие отеки, рука иногда изменяется до неузнаваемости. И если отсутствие одной груди еще можно скрыть, то сильнейший отек руки иногда заставляет пациенток страдать куда больше, чем до операции.
Вот именно поэтому у хирургов однажды возникла идея попробовать делать операцию по-другому. Дело в том, что изначально опухолевые клетки передвигаются только по одному лимфатическому сосуду и оседают только в одном лимфоузле. Это первый барьер, где они могут задержаться. Именно поэтому такой лимфоузел назвали сторожевым. Если его отыскать и выяснить, что опухолевых клеток в нем еще нет, то с огромной долей вероятности можно утверждать, что метастазирование еще не началось.
– И в этом случае удаления всех лимфоузлов вовсе не требуется?
– Совершенно верно. Обнаружив сторожевой лимфоузел, хирурги могут избежать травматичного вмешательства. К тому же значительно меньше риск послеоперационных осложнений.
– Каким образом обнаруживают сторожевой лимфоузел?
– Прямо перед операцией в опухоль вводится особый медицинский краситель. Во время операции становится видно, что краситель попал в один из лимфатических узлов. Это и будет тот самый сторожевой узел.
Вместо красителя можно ввести радиоизотопный препарат, и потом специальным детектором обнаружить сторожевой узел.
Затем этот лимфоузел удаляется и проводится его срочное, прямо в процессе операции, исследование. Если опухолевых клеток там не обнаруживается, значит, операция пойдет максимально щадящим путем, ограничится только удалением опухоли.
– Страхует ли это от рецидива болезни и метастазов опухоли в другие органы?
– Опасность рецидива опухоли в той или иной степени, конечно, существует. Но после операции и сопутствующего курса лечения можно считать, что опасность эта минимальна. Если нет серьезных осложнений, большинство наших пациенток возвращается к своей работе, к привычному образу жизни.
В нашем центре такого рода операции проводились уже более пятидесяти больным, однако об отдаленном прогнозе пока говорить рано. А вот в мире уже проведены длительные наблюдения за пациентами. И специалисты-онкологи пришли к выводу: прогноз у тех, кто лечился по новой методике, не хуже, чем у тех, кому проводилась стандартная операция.
К сожалению, новый метод может помочь не всем женщинам: его применение имеет смысл только при I и II стадиях заболевания. То есть на самом раннем этапе опухолевого процесса.
– А где еще в нашей стране выполняются операции с поиском сторожевого лимфоузла?
– Да, пожалуй, кроме нашего центра и еще одной московской клиники – нигде. Мы не без гордости можем называться пионерами этого метода в России. Хотя, конечно, обидно, что еще во многих лечебных учреждениях даже на I и II стадиях болезни проводится старая классическая операция.
– Как можно попасть к вам на лечение?
– Достаточно получить направление от любого врача, не обязательно даже онколога, и прийти с ним в онкоцентр. В тот же день, без всякой предварительной записи, пациента осматривает специалист. И это касается любого россиянина. Никакие другие документы не нужны, для москвичей необходим страховой полис.
Человек может прийти к нам и без направления. Его все равно примут, только возьмут какую-то минимальную плату за оформление истории болезни.
– Наверняка лечение огромных денег стоит?
– Хочу, чтобы это знали все: для всех без исключения россиян лечение злокачественных опухолей в онкоцентре проводится бесплатно. Конечно, иногда у нас не бывает нужного лекарства, тогда мы просим пациентов купить его. Но это единственные материальные расходы. На коммерческой основе, то есть за плату, мы лечим доброкачественные опухоли.
– Значит, если женщина обнаружила у себя опухоль в молочной железе, ей надо сразу идти к вам в онкоцентр?
– Не обязательно к нам, но при малейшем подозрении на опухоль к врачу надо обращаться не откладывая. Для нашей страны – это самая актуальная проблема. Ведь таких запущенных опухолей, с которыми приходится сталкиваться нам, врачи на Западе давно не видали.
Там для каждой женщины регулярное самообследование молочных желез – это как чистка зубов. Я уж не говорю об обязательном посещении гинеколога. Как минимум, дважды в год. Плюс специальное онкологическое обследование у женщин с высоким риском заболевания.
Многие же россиянки живут по принципу “пока гром не грянет “. Вот только нельзя забывать, что опухоль молочной железы – такая болезнь, что если “грянет”, то шутить не станет.
Поэтому хочу призвать всех женщин к самообследованию. Это ведь так просто, потратить всего 10-15 минут два-три раза в месяц и тщательно ощупать каждую молочную железу лежа и стоя. Если обнаруживается даже маленькое уплотнение – бросить все дела и идти к врачу.
– Кому из женщин особенно угрожает опасность столкнуться с этим страшным заболеванием?
– Болезнь не делает исключения. Под огнем может оказаться практически любая женщина. Хотя можно выделить некоторые состояния, при которых риск заболеть более значителен. Это, прежде всего, наследственность, то есть наличие у прямых родственников по женской линии рака молочной железы. Особенно, если он наступил в раннем возрасте. Кроме того, статистика говорит, что опухоль чаще развивается у нерожавших женщин или у кого были первые роды в возрасте старше 30 лет. А также у женщин с рано начавшимися менструациями или когда их прекращение наступило позже обычного срока.
– Имеет ли возраст существенное значение для рака молочной железы?
– Опухоль может возникать в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на женщин, перешагнувших пятидесятилетний порог. Однако бывают и исключения. Только за последние полгода нам пришлось оперировать пять пациенток в возрасте от 18 до 25 лет. Это очень печально, ведь молодым женщинам особенно тяжело перенести удаление молочной железы. Впрочем, это касается не только молодых. Каждой женщине хочется чувствовать себя женщиной.
– Давайте заглянем в будущее. Каких новых успехов в лечении опухоли молочной железы мы можем ждать в ближайшее время?
– Давать прогнозы – дело неблагодарное. Но я думаю, что сейчас в этой области хирургия почти достигла своих пределов. Ножом уже практически ничего нового не сделать. Поэтому вся надежда на создание новых лекарственных противоопухолевых препаратов. Кроме того, очень важно уделять внимание профилактике. А остальное – от Бога.
С Еленой Александровной я снова встретился уже на обратном пути. У нас за спиной осталось огромное и даже величественное здание онкологического центра. “Удивительное дело, – сказала моя попутчица, – когда я сюда прихожу, то чувствую себя увереннее. Будто знаю, что случись несчастье еще раз, я не останусь с ним наедине, что именно здесь мне обязательно помогут”.

источник

В последние годы рак молочной железы все чаще удается диагностировать на ранней стадии, когда опухоль еще не начала метастазировать и лимфоузлы не поражены. Для таких пациентов «классическое» удаление органа со всеми лимфатическими узлами совершенно не оправдано и является избыточной, калечащей процедурой.

Ранее стандартной практикой считалось удаление всей ткани молочной железы, лимфоузлов и даже мышц.

Благодаря современным достижениям хирургической онкологии в рутинную практику вошли органосохраняющие операции, позволяющие не только сохранить орган — железу, мышцу, но и лимфоузлы с помощью внедрения метода биопсии сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов. Сохранение подмышечных лимфоузлов позволило избежать калечащих осложнений в виде ограничения подвижности руки.

Тысячи пациенток избежали избыточной хирургической агрессии и удаление у них раковой опухоли не привело к удалению груди.

Как известно, злокачественные опухоли обладают способностью метастазировать. Молочная железа отличается обилием лимфатических сосудов и разнообразием путей возможного оттока лимфы, которая является одним из главных путей распространения опухолевых клеток.

Долгое время основным способом предотвращения возникновения вторичных опухолей, распространяемых по лимфотоку, считалось удаление ближайших узлов – в подмышечной впадине, под ключицей, под лопаткой.

Как же определить, какие узлы поражены метастазами и их действительно нужно удалять? В одной только подмышечной впадине их может быть от 14 до 45.

Биопсия сигнальных лимфатических узлов – один из современных методов ранней диагностики метастазов. Его суть сводится к тому, чтобы определить состояние подмышечных лимфоузлов, найти и провести исследование сторожевого лимфоузла, — являющегося первым на пути лимфооттока.

Если в нем метастазы отсутствуют, то их нет с высокой долей вероятности и во всем региональном коллекторе. В этом случае, дальнейшее вмешательство не требуется.

В настоящее время БСЛУ проводят:

если у пациента диагностируется ранний рак молочной железы
отсутствуют признаки метастазирования
для уточнения статуса лимфоузлов перед системным лечением

Противопоказаниями для данной манипуляции принято считать метастатический и воспалительный РМЖ.

Методика биопсии сигнальных лимфатических узлов основана на активном накоплении сигнальными лимфатическими узлами радиоактивных коллоидных частиц, введенных в опухоль.

Как правило, перед операцией выполняется лимфосцинтиграфия — для анатомического определения нахождения сигнального лимфоузла и контроля прохождения радиоизотопа.

Для этого, чтобы найти сторожевой лимфатический узел, в молочную железу вводится радиофармпрепарат, то есть множество частиц, помеченных радиоактивным изотопом. Инъекция радиоизотопа может проводиться за 2-24 часа до операции, на практике ее обычно выполняют накануне.

Сторожевой лимфатический узел выявляется непосредственно во время операции и тогда же принимается решение о дальнейшей тактике лечения.

Меченые частицы двигаются по лимфопутям, скапливаются в первом узле на пути лимфооттока, и указывают врачам, что это и есть сигнальный лимфатическом узел. Его можно увидеть с помощью гамма-камеры, отслеживающей меченые частицы.

Хирург выполняет удаление этого узла через небольшой разрез на коже при помощи гамма-зонда, то есть минимально травматично для пациента.

Удаленная ткань сразу же передается для исследования морфологу. Информация, которую хирург получает во время операции, дает возможность принять решение о дальнейшем лечении.

Если гистология показывает, что в лимфатическом узле нет метастазов, то рану зашивают, на теле остаются лишь небольшие косметические рубцы.

Если в результате гистологического исследования обнаруживаются злокачественные изменения в лимфоузлах, может понадобиться расширенная операция. Она выполняется сразу же, во время одного наркоза.

Удаленные лимфатические узлы всегда отправляют также и на расширенное гистологическое исследование в лабораторию, как правило эти результаты совпадают со срочным исследованием.

В настоящее время биопсия сигнальных лимфатических узлов относится к числу базовых методов диагностики поражения регионарных лимфатических узлов при РМЖ и рекомендуется экспертами международного противоракового союза в качестве стандартного метода при определении степени распространенности процесса у больных раком молочной железы.

Возможность сохранить молочную железу и лимфоузлы в процессе лечения РМЖ является крупнейшим достижением мировой клинической онкологии.

Для уточнения характера и объема хирургического вмешательства, следует обратиться к своему лечащему врачу, в большинстве случаев при раннем раке молочной железы можно избежать калечащей операции.

источник

Перевод небольшой забугорной статейки.

Увеличение размера «сторожевого» лимфатического узла связанно с повышенным риском смертности от меланомы.

7 октября 2015
Автор статьи: Брайан Хойл
Чикаго. 7 октября 2015.

Ретроспективный обзор данных 590 пациентов показал, что размер «сторожевых» лимфатических узлов напрямую связан с повышенным риском смерти от меланомы.

Пока что детали этой связи неясны, однако это первое доказательство того, что размер «сторожевого» лимфатического узла имеет определенное значение с точки зрения выживания при меланоме кожи, сообщили исследователи на ежегодном собрании Американской Коллегии Хирургов 2015.

То, что размер площади, занятого опухолью в «сторожевом» лимфатическом узле связан с вероятностью развития меланомы кожи и смертностью от меланомы, было давно известно, а вот то, что размер самого «сторожевого» лимфатического узла имеет прогностическое значение, было неизвестно.

Чтобы исследовать данную взаимосвязь, д.м.н. Брэндон К. Чепмен из Колорадского университета медицинского кампуса Аншутц, г.Аврора, штат Колорадо, и его коллеги исследовали данные пациентов, проходивших биопсию «сторожевого» лимфатического узла в их учреждении с февраля 1995 и января 2013.

Исключали тех пациентов, у которых не проводилась биопсия «сторожевого» лимфатического узла, если была история процедур или резекций в пораженном узловом центре, и пациентов, для которых измерение размера или объема было не доступно.
«Сторожевые» лимфатические узлы были зафиксированы в формалине до измерения объема. Лимфатические узлы, как предполагалось, были эллипсоидальными, что позволило провести математическое вычисление их объема.

Многовариантный анализ показал независимые связи со смертностью от:

возрастной меланомы кожи (отношение рисков [ОР] = 1.04; P лечении меланомы .

Далее немного отсебятины на публикацию которой меня натолкнул «разговор» Вконтакте, состоявшийся пару дней назад. Речь шла про увеличившийся лимфоузел под мышкой (вернее вот формулировка: Единственный метаболически слабо активный подмышечный справа лимфоузел.), в котором был обнаружен метастаз меланомы. Естественно решение одно (и единственное) — полная лимфоденэктомия, ибо дело происходит на просторах нашей Родины, а далее, я уверен, будет назначен курс низкодозного интерферона и «обследования каждые три месяца». Так же, во время разговора, выяснилось, что по мнению собеседника, под мышкой у человека находится один, ну максимум два лимфоузла.

И вот чего мне думается на «эту тему».

Во-первых, я нашел рисунок голой женщины и перевел все названия дабы всем было понятно. Рисунок откроется в новом окне.

Ну вот, даже на этом примитивном рисунке видно, что лимфоузлов в подмышечной впадине реально не 1-2 (а на самом деле от 20, до 30 штук). Так же, прекрасно видно, что лимфоузлы , которые в основном являются «сторожевыми», расположены симметрично (это дело нельзя назвать «парным органом», но именно это я и имею ввиду). Еще хочу заметить, что «сторожевые лимфоузлы» совсем не обязательно могут быть «регионарными», а когда они таковыми являются, то располагаться могут симметрично , с двух сторон. Именно так и было в моем случае (мне удаляли по два лимфоузла из каждой подмышки, хоть опухоль находилась чуть-чуть справа: Меланома. Фото ). А так же, могут быть задеты подчелюстные лимфоузлы — тут все зависит от расположения опухоли.

Возвращаемся к вышеуказанному случаю. Ну удалят человеку все лимфоузлы под мышкой, но НИКАКИХ гарантий в том, что с другой стороны уже не «зреет» метастаз НЕТ. Биопсия то не сделана! Все сторожевые лимфоузлы не найдены. Не , я конечно же искренне желаю окончания эпопеи, но этого явно недостаточно.

И еще момент, о котором я как-то не задумывался особо, но который имеет место быть. Сама лимфоденэктомия. Как выяснилось, процесс достаточно сложный именно с позиции удаления ВСЕХ лимфоузлов. И выполнить его на 100% может далеко не каждый хирург (особенно если он редко этим занимается и не обладает достаточной щепетильностью), и, кстати, перед такой операцией можно уточнять этот момент. Мало того что их там много, дык еще они же ОЧЕНЬ маленькие и расположены в тканях по соседству с сосудами и т.д.. Дык чем будет руководствоваться, допустим, молодой хирург: тем, чтобы вам какую-нибудь артерию не перерезать в попытках «вычистить» всё, или тем, что надо обязательно найти и удалить все лимфоузлы? Большой вопрос.

З.Ы Вторая часть поста является сугубо моим непрофессиональным мнением. Прошу об этом помнить.

источник