Тахикардия при раке молочной железы

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Межреберная невралгия в большинстве случаев является спутницей остеохондроза шейного или грудного отдела позвоночника, часто встречающегося и наиболее распространенного заболевания в возрасте от 40 до 60 лет. Первые симптомы межреберной невралгии: боли – сильные, мучительные, жгучие. На ЭКГ — отсутствие всяких признаков сердечной патологии, в анализе крови (СОЭ, лейкоциты) тоже все спокойно. Температура тела у пациента нормальная, однако болезненность лишает человека трудоспособности и в поликлинике ему выдают больничный лист с соответствующим диагнозом. Кстати, диагноз межреберной невралгии обычно устанавливается, если врач после анализов и ЭКГ не видит заболеваний сердца, но, вместе с тем, не может точно определить место, где боль берет свое начало.

Причины болей, возникающих в грудной клетке, довольно разнообразны, хотя сами пациенты в большинстве случаев уверенно утверждают, что их боль находится именно в области сердца и связывают ее с кардиологической патологией, хотя, конечно, и так бывает, но вместе с тем могут присутствовать и другие причины.

Боль в области сердца называют кардиалгией, ее появление обусловлено множеством факторов, поэтому в случае возникновения таковой следует провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, чтобы найти истинную причину возникновения болезненных ощущений.

Конечно, первыми из списка «подозреваемых» исключают кардиальные проблемы и сосудистую патологию:

Атеросклероз сосудистых стенок;
Артериальную гипертензию;
Ревматизм;
Клапанные пороки: митральный и аортальный стеноз, пролабирование (пролапс) митрального клапана;
Стенокардию;
Инфаркт миокарда;
Тромбоэмболию ветвей легочной артерии (ТЭЛА);
Расслаивающуюся аневризму аорты;
Миокардиты инфекционно-аллергического происхождения;
Перикардит;
Бактериальный эндокардит;
Функциональные расстройства работы сердца (функциональная кардиалгия, психогенная кардиалгия и кардиалгия вегетативного криза) сопровождающие неврозы, неврозоподобные состояния, нейроциркуляторную дистонию;
Миокардиодистрофия, связанная с эндокринными нарушениями.

Боль в области сердца обусловлена присутствием сердечно-сосудистой патологии различного генеза, найти которую возможно при проведении лабораторных, инструментальных обследований, велоэргометрической пробы и других тестов, выявляющих отклонения в работе сердечно-сосудистой системы.

Боли в области грудной клетки часто являются признаком заболеваний костно-мышечной системы и нервного аппарата:

Остеохондроза шейного и/или грудного отделов позвоночника, вызывающего вертеброгенную кардиалгию;
Перихондрита — воспалительных процессов, происходящих в реберных хрящах (II – IV ребро слева – синдром Титце);
Поражений мышц грудной стенки (передней) – синдрома большой грудной мышцы, миалгии, миозита.

Следствием этих болезней обычно являются кардиалгии, которые в обиходе называют просто: невралгией грудного отдела или невралгией сердца. Следует заметить, что здесь чаще имеется в виду межреберная невралгия, которая нередко является результатом патологических процессов в шейно-грудном отделе, затрагивающих кости, мышцы и нервы.

Хотя симптомом межреберной невралгии тоже считается боль, называемая кардиалгией, но истинной причиной ее возникновения являются изменения, которые произошли в грудном и/или шейном отделе позвоночного столба в результате:

Костных разрастаний (остеофитов) межпозвоночных суставов;
Сдавления грудных корешков поврежденными межпозвонковыми дисками (корешковый синдром);
Грыжи межпозвонкового диска.

Спровоцировать обострение имеющихся хронических процессов в позвоночнике могут переохлаждения, излишняя нагрузка на определенные отделы, тяжелая физическая работа, стресс. Между тем, ни температурной реакции, ни изменений на электрокардиограмме, ни отклонений лабораторных показателей невралгия грудного отдела не дает.

Выраженный синдром кардиалгии, кроме межреберной невралгии, наблюдается при опоясывающем лишае, причем его интенсивность настолько велика, что иной раз даже самые сильные анальгетики не дают заметного улучшения. Обычно народ, не мудрствуя лукаво, эти и все перечисленные болезни именуют невралгией сердца. Разумеется, что в МКБ такого определения нет.

Приводить в заблуждение кардиологов и неврологов может и такая патология:

Травмы грудной клетки;
Появление воздуха в плевральной полости; (пневматоракс);
Заболевания легких (воспаление, эмфизема, туберкулез, рак);
Воспаление органов средостения.
Заболевания органов дыхания.

Кардиалгию, обусловленную патологией органов дыхания, можно распознать, наблюдая зависимость боли от дыхательных движений. Например, глубокий вдох способствует усилению боли, а задержка дыхания, наоборот, ослабляет болевые ощущения.

Заболевания органов средостения протекают с продолжительной тянущей и ноющей болью, усиливающейся с течением времени. К тому же, к кардиалгии нередко присоединяется одышка.

Давать симптомы кардиалгии может патология желудочно-кишечного тракта, которая относится к важным рефлексогенным зонам, формирующим болевой синдром, напоминающий стенокардию:

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
Пептический эзофагит;
Холангит, холецистит;
Панкреатит;
Язва желудка.

Боль, связанная с патологическим состоянием некоторых органов пищеварительной системы, имеет свойство усиливаться в лежачем положении и локализоваться в нижней трети загрудинной области. Кроме этого, кардиалгию при заболеваниях желудочно-кишечного тракта обычно сопровождают такие явления, как изжога, срыгивание, иногда тошнота и рвота, что наводит на мысль о необходимости обследования больного в данном направлении. Однако не следует забывать, что рефлекторная кардиалгия нередко сочетается с симптомами ишемической болезни сердца (ИБС). На болях в подобной ситуации пациент может не заострить внимание, ссылаясь на хроническую болезнь желудка, желчного пузыря или поджелудочной железы, а в результате — пропустить начало ИБС.

Таким образом, когда в ходе обследования больного (анализы, ЭКГ, R-графия, ФГДС и пр.) исключена перечисленная патология, врачом устанавливается диагноз – межреберная невралгия, которую, как уже сказано выше, обычные люди будут называть невралгией сердца.

Нетрудно догадаться, что симптомы кардиалгии можно выразить несколькими словами – боль, которая локализуется в грудной клетке. Однако узнать ее происхождение, определить болит сердце или межреберная невралгия беспокоит, поможет анамнез и характер болевых ощущений, их точная локализация, иррадиация, время начала приступа, его продолжительность, связь с физической нагрузкой, эффект от приема нитроглицерина.

Очень продолжительный приступ, сопровождаемый интенсивными загрудинными болями, которые волнообразно нарастают, отсутствие помощи от нитроглицерина дают основание полагать, что у человека случился инфаркт миокарда.
Болевые ощущения в прекардиальной области с лихорадкой и тахикардией дают основание заподозрить инфекционно-аллергический миокардит.
Перикардит проявляет себя загрудинными болями, интенсивность которых снижается, если пациент принимает сидячее положение.
Функциональная кардиалгия, которая является практически постоянной спутницей нейроциркуляторной (вегето-сосудистой) дистонии или вегетативной дисфункции (разные названия одной болезни), дает картину необычных (крайне неприятных) ощущений, похожих на болевой синдром при стенокардии – продолжительная боль ноющего или колющего характера. Тем не менее, сердечные препараты не помогают, а от седативных лекарств наступает заметное улучшение.
Кардиалгия вегетативного криза наступает на фоне вегето-сосудистого пароксизма, которому, помимо боли в грудной клетке слева, неустойчивости артериального давления, эмоциональной неустойчивости и других симптомов, часто сопутствует «пароксизмальная одышка невротика».
Одышка, кашель, колебания АД, выраженная эмоциональная лабильность, невротические расстройства, желание больного обратить внимание на себя и на свои «нечеловеческие страдания», ну и, конечно, же сильные боли в области сердца – так можно охарактеризовать психогенную кардиалгию, возникающую на почве неврозов и неврозоподобных состояний.
При дисгормональной миокардиодистрофии симулируют приступ стенокардии ноющие продолжительные боли, которые, плюс ко всему, сопровождаются реакцией невротического типа (онемением пальцев рук, чувством «неудовлетворительного вдоха» и пр.). Подобное состояние характерно для климактерического периода и некоторых гинекологических заболеваний, связанных с гормональными нарушениями.

Если межреберная невралгия является следствием и симптомом нарушений в костно-мышечной системе, а боль вдоль позвоночника часто обусловлена наличием хронических заболеваний (спондилит, спондилез, остеопороз и т. д.), то для эффективной борьбы с ней необходимо знать ее причину и лечить основную патологию, иначе все меры окажутся просто недейственными или весьма кратковременными.

Прежде чем приступить к диагностическим деталям, нелишним будет досконально изучить анамнез жизни и болезни пациента, задержавшись на характере болевых ощущений и их связей с определенными факторами. Ведь симптомы межреберной невралгии – это не просто боль. О том, где болит, как и с чем это связано обычно охотно рассказывают сами пациенты.

Таким образом, хочется поделиться информацией, полученной при расспросе больных, имеющих симптомы вертеброгенной кардиалгии.

Вероятно, читателю совершенно очевидно, что признаки невралгии (межреберная невралгия и кардиалгия) являются только симптомами, сопутствующими различным поражениям позвоночника, а не самостоятельными заболеваниями. Таким образом, диагноз «межреберная невралгия» может быть поставлен первоначально (до рентгенологического исследования), а затем изменен с учетом настоящей причины болевых ощущений.

Синдром Титце (перихондрит), который почему-то предпочитает локализацию слева, сопровождается кардиалгией и связан с частым травмированием грудной клетки у людей, занятых на тяжелых физических работах.

Кроме боли, занимающей предсердную область и отдающей в спину, левую руку и левую часть шейного отдела, спутником синдрома является длительный «надсадный» кашель, который не дает спать по ночам. При исследовании позвоночника пальпаторно в проекции II-IVребер можно обнаружить болезненную припухлость, тогда как на R-грамме и ЭКГ никаких отклонений не наблюдается. Сердечные лекарства не помогают, а вот анальгетики дают заметный положительный эффект.

Синдром передней грудной стенки, которому приписывают аутоиммунное происхождение, характеризуется ноющей продолжительной болью в прекардиальной области, никуда не иррадиирующей. При пальпации нередко выявляются болевые ощущения вдоль грудины слева.
Остеохондроз шейного и/или грудного отдела позвоночника – довольно распространенная болезнь, которую зачастую сопровождают симптомы межреберной невралгии, ну и, конечно, кардиалгии. Боль при остеохондрозе, как правило, не связана с физической нагрузкой, скорее, наоборот, она появляется при длительном пребывании в одном положении (сидя, лежа), а провокатором появления резкой болезненности являются движения рук, повороты головы. Синдром кардиалгии может быть мимолетным, а может продолжаться длительное время (сутками и неделями).

Отличить боль при остеохондрозе несложно, если знать ее признаки для данного случая:

Кардиалгию сопровождают боли в руке, лопатке, усиливающиеся по ночам;
Болевые ощущения чаще имеют связь с положением тела во сне (запрокидывание головы, повороты, движения в левом плече);
Боль интенсивная и длительная, при этом пациент знает, что у него уже было нечто подобное («прострелы», миалгии, плексит, радикулит).

Врач, основываясь на данных расспроса и осмотра больного, отмечает расстройство чувствительности по корешковому типу и отсутствие каких-либо отклонений на ЭКГ. Анальгетики дают положительный эффект. Диагноз устанавливается после рентгенологического исследования, которое свидетельствует о выпрямлении шейного лордоза, снижении подвижности в позвонковом сегменте, сужении межпозвонковой щели, спондилоартрозе, спондилолистезе, остеофитах и пр.

Болевой синдром, связанный с остеохондрозом, являет собой признак невралгии и возникает в результате болезненных уплотнений в толще мышц грудной клетки, в местах их перехода в сухожилия. Эти уплотнения, чаще локализуются слева, боли дают значительные, иррадиирующие в плечо и лопатку. При пальпации отмечается болезненность межреберий, то есть, межреберная невралгия. Однако – это все-таки синдром, сопровождающий основное заболевание – остеохондроз позвоночника.

Понятно, что при вертеброгенной кардиалгии или межреберной невралгии сердечные лекарства окажутся абсолютно недейственными, поскольку возникшие боли не обусловлены сердечной патологией, а имеют совсем другое происхождение. Здесь болевой синдром исходит из позвоночного столба, поэтому лечить следует позвоночник с учетом произошедших в нем изменений. Однако первым делом нужно облегчить человеку страдания, то есть, снять боль. Как правило, больные сами пытаются это сделать в первую очередь, поэтому всегда интересуются, какие таблетки от невралгии ныне «в почете» и как их следует принимать.

Конечно, главными на самом раннем этапе лечения будут анальгетики (анальгин, баралгин) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обладающие анальгезирующим действием (найз, индометацин, ибупрофен, кеторол), которые хорошо комбинировать со спазмолитиками (нош-па) и витамином В12. Наряду с обезболиванием, приступают к лечению основного заболевания, ставшего причиной нежданных проблем, то есть остеохондроза. Способов борьбы с ним на сегодняшний день – множество (новокаиновые блокады, физиотерапевтическое лечение, водные процедуры, иглорефлексотерапия, ЛФК и массаж), которые при обострении назначаются в стационаре.

Межреберную невралгию можно лечить и в домашних условия, применяя препараты, имеющие анальгезирующее и противовоспалительное действие: финалгон, фастум гель, нимесулид гель, вольтарен, которые применяются местно и не оказывают негативного воздействия на желудочно-кишечный тракт. Однако сами лекарства будут малоэффективны, если пациент не будет соблюдать элементарные правила, которые ему рекомендует врач:

Избегать переохлаждений, волнений и стрессов.
Физическую нагрузку рассчитывать разумно, чрезмерно не напрягая свой позвоночник.
Не игнорировать занятия лечебной физкультурой.
Записаться в бассейн.
Стараться не делать резких движений.
Во время работы в одном положении не забывать периодически вставать, прохаживаться, задействовать «застывшие» мышцы во время физкультурной паузы.

Такая болезнь, как межреберная невралгия, просто не могла во все века обойтись без народной медицины, особенно в деревнях, где нужно было сеять, пахать, убирать урожай в условиях далеких от современных. Человек, «сорвавший спину», искал помощи в средствах, которые были ему доступны. Автор помнит, как в его детстве дедушка, чтобы облегчить страдания спине и назавтра опять отправиться на сенокос, натирал спину «бодягой».

Это лекарство готовилось заранее и держалось в каждом доме до случая. Сделать его несложно:

Нужно добыть пресноводную губку бодягу и настоять ее на спиртосодержащей жидкости домашнего производства, которая называется самогоном. Правда, сейчас самогон успешно заменяется водкой или спиртом, поэтому проблем еще меньше. Лечение тоже простое: спину натирать вечером перед сном.
Широко в народе применяются мази, содержащие камфору (50 мл), сухой порошок горчицы (50 гр) и сырой яичный белок (100 мл), или мазь в состав которых входит скипидар.

Все когда-то случается первый раз. Многие люди настолько уверены, что позвоночник их неуязвим, что даже слушать не желают о какой бы то ни было профилактике, а, между тем, именно она способна отдалить этот «первый раз» появления симптомов межреберной невралгии. Человеку нужно всего лишь задуматься и прислушаться к советам тех, кто ежедневно лечит таких больных. Сместить межпозвонковые диски или ущемить корешок не так и сложно (это само со временем приходит), а вот поставить все на место – задача непростая, поэтому позвоночник нужно беречь.

К счастью, жалобу на то, что колит сердце, приходится слышать гораздо чаше, чем жалобы на давящую или пекущую боль. Все дело в том, что колющая боль вообще не характерная для сердца и ее происхождение практически всегда является вертеброгенным, то есть связанно с патологией костно-мышечного аппарата и травматизацией мелких нервных окончаний.

Запомните — сердце никогда не колит.

Намного более опасна та боль, которая имеет давящий или тянущий характер, хотя и здесь могут быть варианты.

Для того чтобы разобраться в том, что же у Вас колит, сердце или что-то другое, достаточно выполнить несколько нехитрых действий.

Во-первых, нужно обратить внимание на то, связаны ли болевые ощущения с физической нагрузкой, усиливаются ли они при быстрой ходьбе, подъеме на этаж и пр.

Во-вторых, когда у Вас колит сердце прощупайте те места на поверхности грудной клетки, где неприятные ощущения максимальны. Если удастся найти болезненные точки или участки, то считайте, что вопрос решен и проблема не в сердце.

То же самое относится к тем случаям, когда колющая боль усиливается при поворотах туловища или при принятии определенного положения тела, позы, или наоборот, «сердце» перестает колоть и все ощущения уходят после принятия определенного положения тела. Если колит при вдохе, то это также говорит о том, что данный вид боли не связан с сердцем.

Что же делать и к кому обратиться, если боль, хоть и не сердечная и не представляет угрозы для здоровья, но все же нарушает Ваш привычный образ жизни? Или болезные ощущения не дают делать тех вещей, которые Вы привыкли делать? Или, быть может, сам факт колющей боли в сердце не дает Вам покоя? Рекомендую обратиться к невропатологу, который опросит Вас и как следует осмотрит, а затем уже, если у него будут какие-либо сомнения в Вашем «колющем сердце», направит к кардиологу.

В заключение хотелось бы сказать, что данная статья написана не для того, чтобы пациенты занимались самодиагностикой или самолечением, а для экономии времени. Если Вы будете знать о Вашей боли все досконально, то сможете, во-первых, понять к какому специалисту обратиться, а во-вторых, быстро и точно ответить доктору на его вопросы, что поспособствует более точной и скорой диагностике.

Сосудистые звездочки на лице и теле — расширенные капилляры, проявляющиеся на коже в виде паутины, сеточки, точек красного или фиолетового цветов. Этот косметический дефект (телеангиэктазия) может быть признаком болезней сосудов, гормональных нарушений, заболеваний печени. Возникает он чаще у женщин. У новорожденного ребенка также может появляться телеангиэктазия в виде венозной сети.

Сосудистые звездочки на лице и теле, склерах глаз классифицируются по форме:

Древовидные.
Точечные.
Пятнообразные. Встречаются при заболеваниях соединительной ткани. Например, синдром «бабочки» при волчанке. При заболеваниях печени могут проявляться в виде эритемы на ладонях или стопах.
Линейные.
Звездчатые.

Звездочки могут быть как первичными, так и вторичными. Первичные телеангиэктазии:

Наследственная с кровоизлияниями. Проявляется как на слизистых оболочках, так и на кожных покровах, во внутренних органах.
Наследственная. Поражает только кожу.
Эссенциальная генерализованная. Распространяется от ступней вверх по нижним конечностям.
Телеангиэктазия, сочетающаяся с двигательными нарушениями при синдроме Луи-Бара.
Невоидная.
Врожденная «мраморная кожа» — постоянно видимая сосудистая сеть на больших участках кожи новорожденного ребенка. Усиливается при плаче, физической нагрузке. С возрастом постепенно бледнеет или совсем исчезает без лечения.

При телеангиэктазии поражаются венулы, артериолы, капилляры.

Сосудистые сеточки вызваны избыточным расширением капилляров на теле, лице. Причины вторичных телеангиэктазий:

Применение гормональных препаратов, содержащих эстрогены: они проявляют сосудорасширяющее действие. Именно поэтому у женщин чаще возникают подобные капиллярные «узоры».
Заболевания печени. Сосудистые звездочки являются «малым признаком» этих заболеваний — гепатитов, цирроза и т. д. В печени разрушаются альдостерон и эстрогены. При печеночных патологиях уровни альдостерона и эстрогенов повышаются, что приводит к повышению давления, расширению сосудов. Сосудистые звездочки у мужчин наряду с увеличением молочных желез и геморроем могут свидетельствовать о жировой дистрофии или циррозе печени, гепатитах.
Беременность. У женщин в этот период часто возникает впервые или обостряется варикозная болезнь, повышается венозное давление и нагрузка на капилляры. Высокий уровень гестагенов при вынашивании ребенка увеличивает нагрузку на печень. Это нарушает синтез витамина К, утилизацию эстрогенов, альдостерона.
Механическое воздействие на кожу. Механическая или ручная чистка лица может повредить капиллярную сеть.
Воздействие на кожу ультрафиолета, рентгеновских лучей, радиации. Нередки в отзывах о посещении солярия сообщения о появлении сосудистых пятен после этой процедуры.
Рак молочных желез или мастопатия. Сосудистые звездочки возникают вблизи патологического очага.
Недостаток витамина К, вырабатываемого печеночными клетками. При его нехватке на коже тела, лица, конечностей появляются «рубиновые звезды».
Недостаток витамина С. Аскорбиновая кислота ответственна за проницаемость и прочность капилляров. Недостаток коллагена при дефиците витамина С проявляется в хрупкости капилляров кожи.
Недостаток меди.
Дефицит кремния. Кремний, как и медь, участвует в синтезе коллагена, из которого состоит сосудистая стенка.
Повышенное кровяное давление, нейроциркуляторная дистония повышают нагрузку на сосуды микроциркуляторного русла.
Злоупотребление алкоголем, табаком, кофеином.
Системные заболевания сосудов, связанные с аутоиммунными патологиями (красной волчанкой, склеродермией).
Варикозная болезнь нижних конечностей вызывает сосудистые звездочки на ногах.
Дисплазия соединительной ткани является причиной слабости стенок капилляров.
Болезнь Рандю — Ослера — Вебера. Проявляется геморрагиями в капиллярах кожи и внутренних органов, носовыми кровотечениями.
Розацеа, воспаления кожи, угревая сыпь.
Острый панкреатит. При этом ферменты поджелудочной железы попадают в кровь, вызывая нарушение ее свертывания и повреждение капиллярной стенки.
Гиподинамия либо усиленные физические нагрузки. Сосудистые звездочки на ногах могут иметь постоянный или преходящий характер.
Гиперкортицизм, эндо- и экзогенный. Прием глюкокортикоидов и высокий уровень собственного кортизола мешают синтезу коллагена в коже и сосудах. Этим и объясняется появление телеангиэктазий.
Болезнь Рейно.
Ксеродерма.
Базально-клеточный кожный рак.
Резкие колебания температуры.
Сахарный диабет.
Тромбоцитопения.

Лечение сосудистых звездочек требует комплексного подхода: необходимо удалить дефект и убрать причину телеангиэктазии. Для удаления телеангиэктазий существует несколько методов:

Склеротерапия.
Удаление лазером.
Электрокоагуляция.
Озонотерапия.
Радиоволновая хирургия.

Сосудистые звездочки на ногах требуют лечения у флеболога. При варикозной болезни применяют склеротерапию — вводят в пораженную вену препарат для склерозирования, вследствие чего капилляр спадается, стенки его слипаются, в дальнейшем зарастая соединительной тканью. Есть несколько типов склеротерапии: пенная, микросклеротерапия, эхосклеротерапия.

Электрокоагуляция телеангиэктазий выполняется при помощи введения в пораженные сосуды тончайших электродов. Электрический ток вызывает спазм капилляров и коагуляцию коллагена капиллярных стенок. Сосуд зарастает рубцовой тканью. После процедуры нарушается пигментация кожи, о чем свидетельствуют многочисленные отзывы пациентов.

Озонотерапия заключается во введении в просвет сосудов смеси кислорода с озоном. Этот метод не оставляет рубцов и пигментации.

Радиоволновая хирургия — безболезненный способ бесконтактного доступа через кожу в сосуд и коагуляции его стенок радиоволнами высокой частоты. При небольшом участке поражения это самый эффективный метод, не оставляющий следов.

При куперозе образуются сосудистые звездочки на лице, которые не исчезают самостоятельно. Для лечения потребуется удаление капиллярной сеточки лазером. Воздействие лазера вызывает коагуляцию сосудов.

Для выбора метода удаления необходимо посоветоваться с врачом-дерматологом и почитать отзывы о способах избавления.

Перечисленные методы не воздействуют на причины дефектов. Лечение сосудистых звездочек должно действовать также и на причины их возникновения.

При венозных заболеваниях и нарушении проницаемости капилляров назначаются ангиопротекторы (гингко, Этамзилат, Детралекс, Аскорутин). Нарушение свертываемости крови в большинстве случаев исправляет назначение Викасола (витамина К). При активном фибринолизе вследствие ферментемии применяют Аминокапроновую кислоту.

Сосудистые звездочки являются не только косметическим дефектом, но и симптомами серьезных расстройств здоровья, причины которых необходимо установить. При постоянном появлении телеангиэктазий необходимо сдать кровь на общий анализ, оценить количество тромбоцитов, свертываемость крови (коагулограмму).

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Состояние сердечно-сосудистой системы у больных раком молочной железы на этапах противоопухолевой терапии

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние сердечно-сосудистой системы у больных раком молочной железы на этапах противоопухолевой терапии

Лобанова Людмила Николаевна

Состояние сердечно-сосудистой системы у больных раком молочной железы на этапах противоопухолевой терапии

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

кандидат медицинских наук, доцент Батапин Вадим Александрович Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Штиль Альберт Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Калев Олег Федорович доктор медицинских наук, профессор Сайфутдинов Рустам Ильхамович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «25» апреля 2007 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д.6. Зал заседаний диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «рЬ/» марта 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление

АММК — антагонисты «медленных» кальциевых каналов ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения Гр. — грэй

ДЛТ — дистанционная лучевая терапия

ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

ООКОД — Оренбургский областной клинический онкологический диспансер

РМЭ — радикальная мастэктомия

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Лечение рака молочной железы (РМЖ) привлекает внимание исследователей с древних времен и до настоящего времени. Высокий уровень заболеваемости злокачественными опухолями молочных желез и не снижающаяся в последние десятилетия смертность от них заставляет искать пути эффективного лечения РМЖ.

В настоящее время достигнуты определенные успехи в лечении ранних стадий этого заболевания. Вместе с тем, до сих пор у большинства больных диагноз устанавливается на стадии IIB — HIB, т.е. при первичном обращении имеется местнораспространенный РМЖ.

При лечении таких больных используется комплексная терапия, включающая в себя все известные методы специального лечения злокачественных заболеваний: лучевая терапия, хирургическое вмешательство, медикаментозное лечение цитостатическими и гормональными препаратами. При оказании медицинской помощи пациентам с метастатическим РМЖ также применяется комплекс специальных методов лечения.

Эффективность комплексной терапии РМЖ во многом зависит от точности выполнения стандартов лечебных мероприятий, соблюдения временных интервалов между этапами специального лечения (Э.К. Возный и соавт., 2000).

Важным условием четкого выполнения стандарта специального лечения злокачественного заболевания является хорошая переносимость всех методов терапии. Этот вопрос имеет особую значимость еще и потому, что все методы комплексного лечения, кроме влияния на опухоль, оказывают неблагоприятные побочные эффекты на различные органы и системы организма больного, нередко заставляющие изменять план лечения или прекращать его.

Наиболее изучены побочные влияния специальных методов лечения злокачественных заболеваний на кроветворение, желудочно-кишечный тракт, кожу и ее придатки, нервную систему, органы дыхания, аллергические реакции (В.К. Качалов и соавт., 1986; И.В. Поддубная и соавт., 2000). Менее подробно отражены в литературе сведения о неблагоприятном воздействии специальных методов лечения онкологических заболеваний на сердечнососудистую систему пациентов.

Специфические особенности нежелательных воздействий методов лечения онкологических заболеваний, в частности, РМЖ, на сердечнососудистую систему, трудности диагностики ранних проявлений этих воздействий являются причинами недостаточной изученности данного вида осложнений (МЛ. Гершанович, 2001).

Расплывчатость и неконкретность рекомендаций, касающихся состояний организма, при которых противопоказано проведение лучевой терапии и химиотерапии, затрудняет решение вопросов назначения, продолжения или прекращения специального лечения РМЖ во многих случаях.

Так, Л.Ю.Дымарский (1980) в качестве общих противопоказаний к химиотерапии при первичном раке молочной железы отмечает сердечную недостаточность II — III степени.

Н.И. Переводчикова (1986) как обстоятельство, при котором все или отдельные противоопухолевые препараты не должны применяться совсем или могут применяться в сниженных дозах, называет нарушение функции сердца (особенно аритмии).

В соответствии с Рекомендациями ВОЗ и Международного противоракового союза для учета токсичности побочными проявлениями химиотерапии III — IV степени со стороны сердца являются многофокусная экстрасис-толия, желудочковая тахикардия; симптоматическая дисфункция сердца, корригируемая и некорригируемая лечением; тампонада сердца при выпотном перикардите, требующая пункции перикарда или хирургического лечения.

В литературе отсутствуют сведения о влиянии всего комплекса специальных лечебных мероприятий при РМЖ на сердечно-сосудистую систему пациентов как не имеющих сопутствующих заболеваний сердца и сосудов, так и страдающих болезнями системы кровообращения.

Поэтому своевременное выявление неблагоприятных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы на каждом из этапов специального лечения РМЖ является актуальной задачей, так как позволяет провести раннюю их коррекцию, тем самым улучшая переносимость комплексной терапии злокачественных новообразований и, следовательно, повышая ее эффективность.

Цель и задачи исследования.

Цель работы. Уточнить характер изменений сердечно-сосудистой системы под влиянием современного лечения рака молочной железы и разработать доступные способы их коррекции.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Провести клинико-инструментальную оценку состояния сердечнососудистой системы у больных РМЖ.

2. Изучить особенности изменений сердечно-сосудистой системы в зависимости от характера противоопухолевой терапии и наличия у больных артериальной гипертензии.

3. Выявить наиболее информативные клинико-инструментальные показатели неблагоприятного воздействия противоопухолевой терапии РМЖ на сердечно-сосудистую систему.

4. Оценить возможности коррекции сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии ингибиторами ангиотензинпревращаю-щего фермента.

Научная новизна исследования. Впервые наиболее полно изучены особенности изменений сердечно-сосудистой системы на всех этапах (предоперационная дистанционная лучевая терапия, оперативное лечение, химиотерапия) комплексного лечения РМЖ.

На основании полученных данных уточнены наиболее эффективные способы диагностики, позволяющие распознать неблагоприятное действие противоопухолевой терапии РМЖ на сердечно-сосудистую систему: определение показателей систолической и диастолической функции левого желудочка с помощью допплерэхокардиоскопии; показана низкая диагностическая ценность электрокардиографии (ЭКГ) покоя.

Впервые исследована динамика состояния сердечно-сосудистой системы на всех этапах противоопухолевой терапии у пациенток с артериальной гипертензией. Обоснована возможность проведения и завершения стандартной комплексной терапии РМЖ на фоне общепринятой атигипертензивной терапии ИАПФ, диуретиками, Ь-адреноблокаторами, антагонистами кальциевых каналов.

Показана возможность коррекции клинических проявлений токсической (лекарственной) миокардиодистрофии, развившейся на фоне полихимиотерапии РМЖ, подключением к лечению ИАПФ и Ь-адреноблокаторов. Научно-практическая ценность работы.

Доказано, что ЭКГ, включая суточное мониторирование и анализ вариабельности сердечного ритма, не информативны для оценки динамики состояния сердечно-сосудистой системы на всех этапах комплексного лечения РМЖ.

Наиболее ценными параметрами такой оценки являются динамическое наблюдение за систолической и диастолической функцией левого желудочка, определяемых путем допплерэхокардиографии.

Наличие АГ при условии адекватной медикаментозной коррекции значимо не влияет на эффективность комбинированного и комплексного лечения РМЖ.

Доказанная возможность медикаментозной коррекции сердечнососудистых осложнений специальных методов лечения РМЖ является важной для учреждений здравоохранения, ввиду доступности вышеназванных медикаментов, в отличие от дексразоксана, высокая стоимость которого и узкая направленность действия в отношении только антрацик-линовой кардиомиопатии, препятствуют его широкому использованию в практической деятельности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В зависимости от этапа комплексного лечения РМЖ выявляются различные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: поражения перикарда при дистанционной лучевой терапии и миокардиодистрофия при полихимиотерапии.

2. Терапия ингибиторами АПФ и Ь-адреноблокаторами больным с токсической миокардиодистрофией в большинстве случаев улучшает или стабилизирует клинические проявления и систолическую функцию левого желудочка, позволяя продолжить комплексное лечение РМЖ.

3. Переносимость методов противоопухолевой терапии РМЖ у больных с медикаментозно контролируемой АГ не отличается от больных с нормальным АД.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V межобластной конференции хирургов «Актуальные проблемы хирургии» (Бугуруслан, 17 декабря 2004); VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 24-25 ноября 2005); научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии» (Оренбург, 5-6 октября 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Внедрение. На основании результатов исследования разработана технология выявления ранних проявлений неблагоприятного

воздействия специального лечения РМЖ на сердечно-сосудистую систему пациенток на разных этапах, которая используется в практике работы Оренбургского областного клинического онкологического диспансера, ММУЗ «Городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова» г. Оренбурга, ММУЗ «Городская больница №6» г. Оренбурга. В учебную программу для слушателей на кафедре терапии факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии включено занятие «Миокардиодистрофия».

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой 153 страницы машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 129 отечественных и 130 иностранных источников. Работа иллюстрирована 4 рисунками и содержит 25 таблиц. Диссертация выполнена на базе кафедры терапии факультета последипломной подготовки специалистов (заведующий — доцент В.А. Баталин) и кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики (заведующий — профессор A.A. Штиль) Оренбургской государственной медицинской академии (ректор -профессор С.А. Павловичев).

Контингент обследованных и методы исследования.

Под наблюдением находились 102 больные в возрасте от 34 до 63 лет. Исследование проводилось на протяжении 2001-2005 гг. в Оренбургском областном клиническом онкологическом диспансере (главный врач -Кирсанов В.Н.) Все больные, включенные в исследование, страдали разными стадиями рака молочной железы. Диагноз РМЖ устанавливался на основании клинических, маммографических данных и результатов ультразвукового исследования молочных желез. У всех больных диагноз был подтвержден

цитологически. В процессе специального лечения, после хирургического вмешательства, диагноз верифицировался гистологическим исследованием. Критерии исключения: пациенты старше 70 лет в связи С наличием у них выраженных возрастных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и, как правило, получающих не все виды специального лечения РМЖ. С целью уточнения характера признаков неблагоприятного воздействия на сердечно-сосудистую систему специальных методов лечения РМЖ, были исключены из исследования пациентки с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет, ревматизм, врожденные пороки сердца, диффузно-токсический зоб, ишемическая болезнь сердца. Большинство больных, включенных в исследование, было в возрасте 40-59 лет — 75,5%. Средний и к возраст составил 48,8 ± 5.77 лет. Приблизительно равным было количество городских и сельских жителей — 50 (49%) и 52 (5 ] %) соответственно.

Распределение больных по стадии заболевания представлено на рис. I

Рис. 1. Стадии РМЖ у обследуемых больных

Отчетливо видно, что подавляющее большинство больных имело стадии заболевания II В — ША (61,7%). Количество пациенток без метастазов в регионарные лимфатические узлы составило 12,7% (13 женщин), с единичными метастазами — 38,2% (39), с днссеминацией РМЖ — 13,7% (14),

Преобладающей гистологической формой злокачественного новообразования у обследованных больных был инфильтрирующий протоковый рак молочной железы (48 пациенток-47,0%), на втором месте -солидно-железистый рак (17-16,7%), на третьем — инфильтрирующий дольковый рак 15 (14,7%).

У 63 (61,8%) больных до начала специального лечения выявлены сопутствующие хронические заболевания внутренних органов.

Нозологическая структура распространенности этой патологии представлена на рис. 2.

□ М [ 1.1 пи гипертоническому гшт>

| ш|срйнлир>й|1|н.’мия ■ III V11 .1

Г»: 11 рп,1 »П1. и и тр я л I н о го клапни

Рис. 2, Сопутствующая патология среди обследованных больных

Таким образом, основное число лиц с сопутствующей патологией составили пациентки, имеющие повышенное артериальное давление, (47 -46,1%). Средний возраст» больных, имеющих сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы, (50,7+0,ОД лет) достоверно превышал (р п С.Р. е1 а. 1988, выделяли три типа нарушенного трансмитрального кровотока:

1) замедленное расслабление левого желудочка — характеризующийся преобладанием кровотока во время систолы предсердий (удлинение 1УЯТ, увеличение кровотока во время систолы предсердий);

2) псевдонормальный — развивается при повышении давления в левом предсердии вследствие прогрессирования диастолической дисфункции, вновь увеличивается скорость раннего диастолического наполнения, поэтому от нормального трансмитрального кровотока мало чем отличается;

3) рестриктивный — развивается при прогрессировании диастолической дисфункции, характеризуется укорочением 1УЯТ, быстрым падением скорости раннего диастолического наполнения, почти полным прекращением кровотока во время систолы предсердий.

С помощью УЗИ сердца изучалось состояние перикарда. Расположение эхо-негативного пространства относительно левого желудочка и нисходящей аорты по парастернальной длинной оси левого желудочка — главный дифференциально-диагностический признак перикардиального и плеврального выпота. Если эхо-негативное пространство между листками перикарда имеет толщину 5 мм, то объем выпота небольшой, если 5-20 мм — средний, если более 20 мм — большой (Н. Шиллер, М. А. Осипов, 2005).

Углубленное обследование больных по описанным выше параметрам проводили перед началом и на каждом этапе специального лечения.

Таким образом, исследуемая группа представлена больными РМЖ, в которой преобладали пациентки в возрасте от 40 до 59 лет, со стадией основного заболевания ПВ — ША, получивших комплексное лечение. Значительное количество обследованных больных, разнообразие возрастного диапазона характеризует репрезентативность выборки. С другой стороны, отсутствие больных с тяжелой сопутствующей патологией, однотипность проведенного лечения позволяют считать состав больных однородным.

Статистическая обработка результатов исследования заключалась в вычислении средних величин показателей и их ошибок, оценке различных средних с помощью критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони (А.А. Ашмарин, И.П. Воробьев, 1962; С. Гланц, 1999) и критерия X2 (Е.В. Гублер, 1973).

Основные показатели состояния сердечно-сосудистой системы больных до лечения приведены в таблице 1.

Показатели ЭКГ, вариабельности сердечного ритма, систолической и диастолической функции левого желудочка до начала лечения (М±ш)

—Методы исследования Показатель ^ ЭКГ покоя Мониторирование ЭКГ и кардиаштервалография ДЭхоКГ

Среднесуточная ЧСС 78,2+1,49

Полученные результаты свидетельствовали об отсутствии клинических и ЭКГ признаков ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма и проводимости, патологии перикарда, клапанного аппарата сердца (за исключением 1 случая пролапса передней створки митрального клапана II степени), клинических признаков сердечной недостаточности, но вместе с тем, значительной распространенности (у 75% обследованных) диастолической дисфункции левого желудочка по типу замедленного расслабления (медленной релаксации) у пациенток до начала специального лечения.

После окончания курса ДЛТ 53 (57,0%) пациентки из 93, получивших это лечение, предъявляли жалобы на общую слабость и повышенную утомляемость после обычных физических нагрузок. Периодическое ощущение нехватки воздуха, сопровождающееся сердцебиением, без четкой связи с физической нагрузкой отмечали 36 больных (38,7%), только сердцебиение 27 (29%); всего жалобы на сердцебиение предъявляли 63 пациентки (67,7%); сухой кашель без других признаков поражения органов дыхания беспокоил 9 больных (9,6%), периодически возникающую боль неопределенного характера в левой половине грудной клетки отмечали 8 пациенток (8,6%). Неконкретность и возможная многопричиность предъявляемых жалоб требовала проведения инструментальной оценки состояния сердечнососудистой системы с целью исключения или подтверждения роли ее повреждения в происхождении вышеуказанных симптомов.

ЭКГ покоя у 18 пациенток (19,4%) после завершения курса ДЛТ демонстрировала изменения фазы реполяризации (уменьшение амплитуды положительного зубца Т в грудных отведениях). Не отмечено изменения формы комплекса (ЗЯБ, смещения сегмента 5Т относительно изолинии, не выявлено случаев развития предсердно-желудочковых блокад. Удлинение времени атриовентрикулярного проведения, превышающего нормальные пределы, зарегистрировано у 11 (11,8%) пациенток. До лечения интервал РО превышал верхнюю границу нормы у 3-х (3,2%) больных. Длительность интервала ОТ оставалась в пределах нормальных значений как до, так и после курса ДЛТ.

По результатам исследования можно констатировать отсутствие значимых влияний предоперационной ДЛТ на величину суточной среднестатистической ЧСС и показатель вариабельности сердечного ритма. Вместе с тем, после завершения ДЛТ по поводу РМЖ справа, стадии IIIA, у одной больной, 54 лет, при мониторировании ЭКГ выявлена желудочковая экстрасистолия, III градации по Лауну. Нарушение ритма не сопровождалось субъективными ощущениями, нарушениями гемодинамики.

Данные литературы, отражающие особенности поражений сердечнососудистой системы при действии ионизирующей радиации, свидетельствуют, что чаще всего облучение поражает перикард, причем острый перикардит с выраженной клинической симптоматикой наблюдается у 10-15 % пациентов, получивших более 40 Гр. на область средостения (R.C. Niemtzow, R.D. Reynolds, 1986). В разные сроки после облучения средостения A. Akaike et al. (1988) обнаруживали выпот в полость перикарда у всех больных.

С учетом получения суммарной общей дозы облучения на область грудной клетки (42 -46 Гр.) нами предполагалось выявить значительное число случаев поражения перикарда у обследованных больных, а диагностировано только 3 случая (3,2%) у пациенток в возрасте 48, 51 и 52 лет со стадией основного заболевания IIB — III А — HIB. Злокачественное новообразование локализовалось в левой молочной железе у 2-х женщин, в правой — у одной. При эхокардиоскопии у всех трех больных определялось дополнительное эхонегативное пространство за задней стенкой левого желудочка от 3,5 мм до 9 мм в систолу; утолщение наружного листка перикарда до 6 мм и ограничение его подвижности — у 1 пациентки. Клинические симптомы поражения перикарда у этих пациенток не выявлялись. На последующих этапах комплексной терапии РМЖ (во время проведения полихимиотерапии) было выявлено еще 6 случаев поражения перикарда у пациенток через 4—7 месяцев после завершения облучения, общее количество случаев составило 9,7% (9 случаев). У 7 женщин опухоль локализовалась в левой молочной железе, у 1 — в правой, еще у одной больной имелась двусторонняя локализация злокачественного процесса. Частота выявления поражения перикарда в нашем исследовании соответствует данным литературы (R.C. Niemtzow, R.D. Reynolds, 1986), однако, у пациенток не было выраженной клинической симптоматики, что расходится с данными этих авторов. Вместе с тем, Е. Braunwald (2002) отмечает частое отсутствие болевого синдрома в груди при медленном развитии перикардита на фоне туберкулеза, новообразований, хронической почечной недостаточности, лучевой терапии.

Сравнительный анализ систолической и диастолической функции левого желудочка до лечения и после предоперационной ДЛТ приведен в таблице 2.

Систолическая и диастолическая функции левого желудочка до лечения и после предоперационной ДЛТ (М±т)__

Показатель До лечения После ДЛТ Достоверность различий (р)

Фракция выброса (%) 60,7± 1,19 59,3+2,6 >0,05

IVRT(mc) 107,4±4,96 106,6±3,53 >0,05

Из таблицы видно, что значимых различий показателей перед началом лечения и после завершения предоперационной ДЛТ у обследованных не выявлено, что позволило исключить кардиальную природу предъявляемых больными жалоб на сердцебиение и ощущение нехватки воздуха.

После хирургического этапа лечения углубленное обследование проводили на 7-16 день после операции. В этом периоде все пациентки предъявляли жалобы на боли в послеоперационной ране. Новых жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено. Не отмечено также случаев резкого повышения артериального давления, развития гипертонического криза, в отличие от данных, приводимых М.Н. Васюковым (2006).

У 1 пациентки, 62 лет, с диагнозом: рак правой молочной железы, T3N2M0, гипертоническая болезнь II ст., на 24 день после операции -мастэктомии по J.Madden — развилась тромбоэмболия средних ветвей легочной артерии.

Статистически значимых различий между средними значениями показателей ЭКГ покоя, суточного мониторирования ЭКГ, кардиоинтервалогра-фии, систолической и диастолической функции левого желудочка, определенных у пациенток до начала специального лечения РМЖ, после курса предоперационной ДЛТ и после хирургического лечения не выявлено, что позволило сделать вывод об отсутствии значимых неблагоприятных воздействий хирургического этапа лечения рака молочной железы.

После хирургического лечения 65 пациенткам со стадией основного заболевания I — IIIB проведена адъювантная терапия РМЖ цитостатиками в режиме системной полихимиотерапии по схемам CMF и CAF, 14 пациенткам с IV стадией РМЖ проводилась полихимиотерапия с лечебной целью. Схема CMF представляет собой следующий режим введения цитостатиков: Циклофосфан 100 мг/м2 внутрь ежедневно с 1-го по 14-й дни Метотрексат 40 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни Фторурацил 600 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни. Повторение курса каждые 4 недели (интервал 2 недели). Схема CAF — следующий режим введения:

Циклофосфан 100 мг/м2 внутрь или внутримышечно с 1-го по 14-й дни Адриамицин 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни Фторурацил 500 мг/м2 внутривенно. Повторение курса каждые 4 недели.

Схемы отличаются одним из препаратов (вместо метотрексата, используемого в схеме СМБ, в схему САР включен адриамицин) и дозой фторурацила, которая ниже в схеме САР. Еще одно отличие — в способе введения циклофосфана, который в схеме САР, кроме перорального приема, может вводиться внутримышечно.

Состояние сердечно-сосудистой системы больных исследовалось в течение 2-х последних дней или после окончания каждого курса полихимиотерапии. Проводился осмотр, во время которого выяснялась динамика субъективного статуса, активно выявлялись новые жалобы, касающиеся состояния сердечно-сосудистой системы, выполнялось физикальное исследование. Количество больных, предъявляющих жалобы на одышку при физической нагрузке, нарастало до V курса полихимиотерапии (29,1%), незначительно снижаясь после VI курса (26,6%). Жалобы на ощущение сердцебиения пациентки предъявляли значительно реже, но количество таких больных возрастало от курса к курсу, достигая максимума к VI курсу (10,1%).

При регистрации ЭКГ покоя выявлялось изменение фазы реполяриза-ции в виде снижения амплитуды положительного зубца Т (отмечалось после проведения каждого из шести курсов ПХТ с частотой 2,5-8,9%). При сравнении средних значений ЧСС, определенной в результате суточного монито-рирования ЭКГ, БОКЫ — при кардиоинтервалографии после каждого этапа комплексной терапии РМЖ, статистически достоверных различий показателей при сравнении с предыдущими этапами лечения не выявлено. Динамика систолической и диастолической функций левого желудочка на всех этапах комплексной терапии РМЖ представлена в таблице 3.

Показатели систолической и диастолической функций левого желудочка на этапах комплексной терапии РМЖ (М±т).

Этапы лечения Фракция Отношение пиковых Время

выброса скоростей изоволюметрического

трансмитрального расслабления левого

До лечения 60,7±1,19 1,05±0,053 107,4±4,96

После ДЛТ 59,3±2,60 1,05±0,070 107,1±3,53

После оперативн. лечения 59,0±1,23 1,07±0,090 116,5±8,25

I курс ПХТ 55,1±2,60 0,95±0,043 105,0±8,76

II курс ПХТ 57,8±2,34 0,97±0,073 107,8±4,48

III курс ПХТ 55,9±1,12** 0,91±0,058 119,5±2,97**

IV курс ПХТ 57,1±1,66 1,10±0,071 104,9±7,86

V курс ПХТ 60,8±2,31 1,06±0,073 106,4±4,57

VI курс ПХТ 60,3±2,12 1,01±0,046 111,3±5,95

(**-р 0,05). Всем 16 больным удалось полностью завершить комплексное лечение РМЖ.

Таким образом, назначение препаратов, используемых обычно при лечении миокардиодистрофии различной этиологии, оказывает положительный эффект и при токсической МКД, обусловленной химиотерапией, позволяя в 37,5% случаев предупредить дальнейшее ухудшение систолической функции миокарда левого желудочка и в 25% — восстановить ее.

Учитывая высокую распространенность артериальной гипертензии среди больных РМЖ, отдельно проанализирована переносимость методов специального лечения основной патологии пациентками, имеющими в качестве сопутствующего заболевания данный синдром (51 пациентка из 102 обследованных). При этом повышенное артериальное давление у 38 больных (74,6%) являлось проявлением гипертонической болезни; 13 из 51 (25,5%) пациенток имели вторичную артериальную гипертензию: на фоне метаболического синдрома — 4, нейроциркуляторной дистонии — 9.

Средний возраст больных с артериальной гипертензией был достоверно выше (р 0,05).

У 12 пациенток с АГ (23,5%) были выявлены следующие побочные эффекты специальных методов лечения РМЖ: перикардит — 6 случаев из 44 пациенток с АГ, получивших предоперационную лучевую терапию (13,6%), что недостоверно (Х2=1,49; р>0,2) превышает данный показатель у больных без АГ (3 случая из 49 — 6,1%); токсическая миокардиодистрофия — 6 случаев из 41 больных с АГ, получивших противоопухолевую терапию цитостатиками (14,6%), что недостоверно (Х2=1,67; р>0,1) ниже, чем у подгруппы обследованных без АГ (10 из 38 — 26,3%).

Таким образом, артериальная гипертензия встречается у половины больных РМЖ. У этих пациенток, как и следовало ожидать, имеет место выраженная гипертрофия левого желудочка и нарушение его диастолической функции по типу замедленной релаксации. Комплексное лечение РМЖ на фоне адекватной антигипертензивной медикаментозной терапии не только не приводит к росту систолического и/или диастолического АД, но, напротив, способствует их снижению, достигая статистической достоверности для САД после хирургического лечения по сравнению с данным показателем до начала лечения РМЖ. По-видимому, это можно объяснить более регулярным приемом медикаментов в условиях стационара. Соответственно констатирована тенденция к улучшению показателей диастолической функции ЛЖ у пациенток с АГ после завершения комплексной терапии РМЖ при сравнении с их значениями до начала лечения. При этом на этапах

комплексной терапии РМЖ достоверность различий в степени диастолической дисфункции между больными с АГ и нормальным АД исчезает за счет усугубления диастолической дисфункции у последней группы пациенток. Не удивительно, что и ИММЛЖ у лиц с АГ имел тенденцию к уменьшению. Меньшее выявление токсической миокардиодистрофии и большая частота поражений перикарда у больных с АГ по сравнению с пациентками без гипертензии должно явиться предметом специального углубленного исследования.

1. Основными проявлениями неблагоприятного воздействия методов комплексного лечения рака молочной железы на сердечнососудистую систему больных являются поражения перикарда вследствие действия дистанционной лучевой терапии и токсическая (лекарственная) миокардиодистрофия в результате применения цитостатиков. Частота встречаемости вышеуказанных проявлений -9,7% и 20,3% соответственно.

2. При проведении полихимиотерапии по схеме, включающей доксорубицин (САР), токсическая миокардиодистрофия встречается достоверно чаще, чем при использовании схемы СМР, в которую вместо доксорубицина включен метотрексат.

3. Дистанционная лучевая терапия и хирургическое лечение не оказывают повреждающего действия на миокард больных раком молочной железы.

4. Наиболее информативными клинико-инструментальными показателями неблагоприятного воздействия методов комплексной терапии РМЖ на сердечно-сосудистую систему являются одышка при физической нагрузке и признаки поражения перикарда, появления или усугубления миокардиальной дисфункции, выявляемые при допплерэхокардиографии.

5. Для коррекции медикаментозной миокардиодистрофии эффективен ингибитор АПФ — эналаприл в виде монотерапии и в комбинации с блокатором бета-адренергических рецепторов атенололом при тахикардии.

6. Рационально корригируемая артериальная гипертензия не препятствует проведению полного комплекса противоопухолевой терапии при РМЖ.

1. При проведении комплексного лечения РМЖ необходимо осуществлять кардиологический мониторинг с использованием допплерэхокардиографии.

2. Данные ЭКГ покоя не могут служить диагностическим маркером исключения побочных эффектов на состояние сердечно-сосудистой системы специального лечения РМЖ.

3. Проявления токсической миокардиодистрофии могут быть купированы ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента в виде монотерапии или в комбинации с Ь — адреноблокатором без прекращения специального лечения.

4. На фоне эффективного контроля АД переносимость комплексного лечения РМЖ больными с артериальной гипертензией не отличается от пациенток без АГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Распространенность артериальной гипертонии у пациенток со злокачественными новообразованиями молочной железы // Сборник трудов научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний», М., 3-4 июня 2003.-c.61.

2. Влияние оперативного вмешательства по поводу патологии молочной железы на состояние сердечно-сосудистой системы // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам», Томск, 2004. — С. 288. (соавт.

3. Влияние дистанционной лучевой терапии и хирургического лечения рака молочной железы на состояние сердечно-сосудистой системы пациенток // Материалы V межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы хирургии», Бугуруслан, 17 декабря 2004.-С. 105-109.

4. Дистанционная лучевая терапия рака молочной железы и ее влияние на состояние сердечно-сосудистой системы // Вестник Оренбургского государственного университета. — №12. — 2005. — С.123-127.

5. Опыт медикаментозной коррекции неблагоприятного влияния специальных методов лечения рака молочной железы на сердечнососудистую систему // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы Российской кардиологии», М., 2005. — С.190-191. (соавт. В.А. Баталин).

6. Неблагоприятные эффекты дистанционной лучевой терапии со стороны сердечно-сосудистой системы при лечении рака молочной железы // Сборник трудов VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Урапьского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины, Оренбург, 24-25 ноября 2005 года. — С. 636-638.

7. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных раком молочной железы // Материалы научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии», Оренбург, 2006. — С. 217-222. (соавт. Ф.Н. Мамбетова).

Отпечатано в ООО «Офисная полиграфия», г. Оренбург, ул. Советская, 48 Подписано в печать 16.03.2007. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Заказ 430. Тираж 150 экз.

источник