автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Психологическое исследование личностных реакций на болезнь при раке молочной железы
Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Чулкова, Валентина Алексеевна, 1999 год
ГЛАВА 2. МЕТОда ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
2.1.1. Клинико-психологичзский метод
2.1.2. Экспзримэнтально—психологические методы.
2.2. Характэристика больных.
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С. ПОМОЩЬЮ НЕФОРМАЛИЗОВАННОГО ИНТЕРВЬЮ)
3.1. Общеs представление об особенностях больных раком молочной железы.
3.1.1. Обнаружение заболевания.
3.1.2. Заболевание и его причины.
3.2. Особенности больных раком молочной железы с различной степенью психологической компенсации
ГЛАВА 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ЛИЧНОСТИ И ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
4.1. Экспериментально-психологические исследования особенностей личности больных раком молочной железы.
4.1.1. Результаты исследования с помощью MMPI
4.1.2. Результаты исследования с помощью личностного опросника Айзенка
4*1.3. Результаты исследования с помощью методики
4.2. Исследование отношения к болезни у больных раком молочной железы
ГЛАВА 5. ДИНАМИКА ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ
И ВОПРОСЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ.
5.1Л. Психологические проблемы больных
5.1.2. Психологические исследования.
5.2.1. Психологические проблемы больных
5.2.2. Психологические исследования
5.3. Послеоперационный этап
5.3.1. Психологические проблемы больных
5.3.2* Психологические исследования
5.4.1. Психологические проблемы больных
5.4.2. Психологические исследования
Введение диссертации по психологии, на тему «Психологическое исследование личностных реакций на болезнь при раке молочной железы»
Актуальность проблемы. Заболеваемость злокачественными опухолями в России с каждым годом нарастает (Двойрин В.В, и др., 1996; Трапезников Н.Н. и др., 1996; Чиссов В.И. и др., тается одним из самых высоких; ежегодно среди жителей города регистрируется 17 тыс. новых случаев злокачес твенных новооб
Отмечается и увеличение продолжительности жизни больных, перенесших радикальное лечение. По данным 1*11 .Напалкова и соавт. (1989), в нашей стране имеется огромное чиело больных, излеченных от рака, — почти 3 млн.человек, состоящих иод диспанпрактичееки удвоилось число больных, состоящих на учете 5 лет и более (с 340 до 662 на 100 те .населения), в основном за счет рака молочной железы, шейки матки и эндометрия. В настоящее время под диспансерным наблюдением онкологической службы города и ведомственных учреждений находится около 75 тыс. больных, получающих или получивших специальное лечение (Мера-бишвили В.М., 1996; Хансон К.П. и др., 1996). До сих пор, к сожалению, у большинства больных удаление опухолевого очага достигается путем калечащей операции и других агрессивных методов лечения, что приводит не только к функциональным нарушениям, связанным е потерей органа или его части, но и к глубоким эмоциональным расстройствам, тормозящим процесс адаптации и р ее ощиали зации.
В большей мере сказанное касается женщин, у которых выявлен рак молочной железы. Это заболевание занимает особое
В.М., 1996; Хансон 1.1. и др., 1996). место, так как лечение его затрагивает медицинские, психологические, сексуальные и социальные аспекты жизни больной.
В экономически развитых странах рак молочной железы встречается наиболее часто среди других злокачественных опухолей (Мерабишвили В*М., 1989; Семиглазов В.Ф., 1996)« Исследования В.В.Двойрина и соавт. (1996) показывают, что и в странах СНГ (за исключением Туркмении) рак молочной железы стоит на 1-ом месте, а частота его неуклонно растет. Среди злокачественных опухолей у женщин Санкт-Петербурга рак молочной железы также занимает «лидирующее» положение, и за 14 лет (1980 — 1994 гг.) удельный вее его возрос с 17,5$ до 23,9$ (Мерабишвили В.М., 1996; Семиглазов B.i., 1996).
В связи с вышеизложенным, в последнее время особое значение приобретает проблема качества жизни больных раком молочной железы и возможности их реабилитации (Герасименко В.Н. и др., 1980, 1986; Демин Е.В.и др., 1986; Демидов В.П. и др., 1988; Блинов H.H. и др., 1989; Кабанов М.М., 1989; Meyerowitz В.Б., 1985; ïallowfield H.T. et al., 1989; Ludwig M. et al., 1989; Blanchard Cii.G. et al. , 1995; Peters D. et al.» 1996; Kreitler Sh. et. al. , 1997).
Рассматривая различные аспекты реабилитации больных раком молочной железы, необходимо учитывать и их психологические проблемы (Асеев А«В., 1993; Марилова Т.Ю., 1996; Greer S. et al., 1979; Friedman b.c. et al., 1990; Johnson J.B. et al.» 1996). Как известно, рак молочной железы даже в ряду других онкологических заболеваний отличается большой психологической травма-тичностью. Это обусловлено не только страхом перед болезнью, возникновением угрозы жизни, крушением жизненных планов, но и необходимостью подвергнуться калечащей операции. Нередко происходи® смешение акцента: боязнь утраты женственности и изменения отношений с другими людьми приобретаю* для больных первостепенное значение. Вследствие этого, данное заболевание сопровождается чрезмерным эмоциональным напряжением, приводящим к различного рода психологическим и нервно-психическим расстройствам. Нарушается социально-психологическая адаптация личности и, как следствие, отмечается частая нзвротизация больных раком молочной железы.
Таким образом, при увеличивающейся продолжительности жизни больных раком молочной железы отсутствие психологической помощи снижает качество их жизни, препятствует достижению более полного эффекта лечения. Возникает своеобразный парадокс: с одной стороны, огромные материальные затраты и усилия онкологов направлены на излечение больной, а с другой стороны, недооцени-вание роли личности самой пациентки в процессе лечения приводит к тому, что стресс, вызванный заболеванием, становится непреодолимым и является фактором риска прогрессировать болезни. Недооценка важности внутреннего мира самой больной, ее личностных особенностей, отношения к заболеванию и лечению, к будущему не позволяют осуществить целостный подход к лечению болезни, а это, в свою очередь, не позволяет использовать психологические ресурсы личности для приспособления к болезни и преодоления ее последствий.
Цель исследования — выявление личностных особенностей больных раком молочной железы и установление их связи с уровнем и особенностями психологической компенсации.
Для реализации поставленной цели необходимо быяо решить следующие задачи:
I. Определить личностные особенности больных раком молочной железы.
2. Выявись особенности личностных рэакций на заболевание.
3. Изучить уровень и особенности психологической компенсации больных раком молочной железы.
4. Исследовать динамику эмоционального состояния во время лечения в стационаре и определить возможности психокоррек-ционной работы с больными.
— впервые разработана и предложена форма оценки уровня и особенностей психологической компенсации больных раком молочной железы и проведено изучение уровня и особенностей психологической компенсации данной категории больных;
— показаны изменения личностных реакций и психоэмоционального состояния больных в различные периоды лечения в стационаре;
— выявлены психологические проблемы, возникающие у больных, и определены возможности психокоррекционного воздействия.
Практическая значимость работы:
I» Показана необходимость изучения особенностей личности больных в связи с вопросами психопрофилактики и вторичной профилактики рака молочной железы*
2. Установлено, что с помощью психологической коррекции имеется реальная возможность повышения качества жизни больных раком молочной железы,
3. Результаты исследования могут быть применены в диагностической и психокоррекционной работе с онкологическими больными, а также в образовательных программах по психоонкологии для врачей, психологов и медсестер.
Основные положения, выносимые на защищу:
1) Личностные реакции больных раком молочной железы неоднородны: происходив дифференциация по степени психологической компенсации.
2) Имеется определенная связь мезщу степенью психологической компенсации больных раком молочной железы и особенностями их личностного реагирования на заболевание.
3) Этап поступления в стационар является наиболее тяжелым по силе переживаний.
I. Заболевание раком молочной железы является сильнейшим эмоциональным стрессом для женщин, влияние которого на личность больной сохраняется на долгие годы и не всегда зависит от ее физического самочувствия»
2* Личностные реакции на заболевание раком молочной железы различаются по степени психологической компенсации; особого внимания медицинского психолога заслуживает группа частично компенсированных больных, так как именно психокоррекционная работа дает им возможность преодолеть последствия стресса.
3, Среди психологически компенсированных больных наблюдается больше тех, кто признает злокачественный характер заболевания или отрицает его, а у дзкомпенсированных больных чаше встречается неопределенное отношение к диагнозу.
4, Для психологически компенсированных больных более характерны аффективно-ригидные тенденции личностного реагирования, в то время как декомпенсированным больным свойственны дезадап-тивные тенденции.
5, В группе больных с большей психологической компенсацией отмечается ббльшая частота упорствующего типа и меньшая частота препятственно-доминантного типа реагирования на фрустрацию по сравнению с группой декомпенсированных больных.
6, Для психологически компенсированных больных характерен эргопатический тип отношения к болезни, частота сенситивного типа нарастает по мере снижения степени психологической компенсации, тревожно-депрессивный тип отношения к болезни чаще наблюдается в группе дзкомпенсированных больных,
7, Во время лечения в стационаре больные испытывают выражен ное психоэмоциональное напряжение, показателями которого являются высокие уровни личностной и реактивной тревожности и сниженная самооценка, при этом наиболее тяжелым по силе переживаний является этап поступления в стационар, к выписке уровни личностной и реактивной тревожности снижаются (в группе компенсированных больных до умеренного уровня), самооценка повышается по категории «здоровье» во всех группах, а по категории «счастье » -у компенсированных и частично компенсированных больных.
8. В процессе психокоррекционной работы с больными раком молочной железы важно учитывать особенности психологического принятия болезни и приспособления к ней на разных этапах лечения.
9. Во время лечения в стационаре необходимо использовать различные формы психологической помоши больным раком молочной железы, и чем раньше начата психокоррекционная работа, тем она в большей степени может устранять психоэмоциональные нарушения и способствовать повышению качества жизни больных раком молочной железы.
Заболеваемость злокачественными опухолями в России с каждым годом нарастает (Двойрин В.В. и др., 1996; Трапезников Н.Н и др., 1996; Чиссов В.И. и др., 1996). Отмечается и увеличение продолжительности жизни больных, перенесших радикальное лечение. В Санкт-Петербурге за последние 25 лет практически удвоилось число больных, состоящих на учете 5 лет и более (с 340 до 662 на 100 тыс.населения), в основном, за счет рака молочной железы, шейки матки и эндометрия. До сих пор, к сожалению, у большинства больных удаление опухолевого очага достигается путем калечащей операции и других агрессивных методов лечения, что приводит не только к функциональным нарушениям, связанным с потерей органа или его части, но и глубоким эмоциональным расстройствам, тормозящим процесс адаптации и рзсоциализации.
В большей мере сказанное касается женщин, у которых выявлен рак молочной железы. Это заболевание занимает особое место так как его лечение затрагивает медицинские, психологические, сексуальные и социальные аспекты жизни больной.
В связи с вышеизложенным, в последнее время особое значе ние приобретает проблема качества жизни больных раком молочной железы и возможности их реабилитации«
Как известно, рак молочной железы даже в ряду других онкологических заболеваний отличается большой психологической травматичностью. Заболевание сопровождается чрезмерным эмоциональным напряжением, приводящим к различного рода психологическим и нервно-психическим расстройствам. Нарушается социально-психологическая адаптация личности и, как следствие этого, отмечается частая невротизация больных раком молочной железы.
Цэль исследования — выявление личностных особенностей больных раком молочной железы и установление их связи с уровнем и особенностями психологической компенсации.
1, Определить личностные особенности больных раком молоч ной железы,
2, Выявить особенности личностных реакций на заболевание
3, Изучить уровень и особенности психологической компенсации больных ракон молочной железы,
4, Мселедовать динамику эмоционального состояния больных во время лечения в стационаре и определить возможности нсихо-коррекционной работы с ними«
Исследовано 183 больных, первично поступивших в отделение опухолей молочной железы Научно-исследовательского институ та онкологии им,проф,Н.Н.Петрова, в возрасте от 26 до 74 лет. I стадия была установлена у 18,0$ больных, П-А — у 23,0$, П-В — у 13,6%, Ш-А — у 6,0%, Ш-Б — у 36,1%, 1У — у 3,3%, У 53,0% больных в процессе лечения были выявлены метастазы. 94,5% больных подверглись различным видам операций на молочных железах, лучевое лечение было проведено 66,7% больных, химиотерапия применялась у 82,0% больных, гормональное лечение полу чали 20,2% больных.
Для решения задач, поставленных в диссертации, были использованы клинико-психологический и экспериментально-психологический методы исследования. Клинико-психологический метод представлял собой неформализованное интервью* При экенеримен-тально-психологическом методе исследования использовались следующие психологические методики: ШР1, тест Айзенка, методика Розенцвейга, шкала Спилбергера в модификации Ханина, методика
Дембо-Рубиншт ейн. Полученные в исследовании данные были обработаны математико-статистичееким методом.
Анализ результатов клинико-психологического исследования 183 больных раком молочной железы позволил изучить реакцию личности на заболевание, имеющую существенное значение для адаптации больной к изменившейся жизненной ситуации, 0 существовании онкологических заболеваний знали все больные. Более половины больных имели опыт переживаний по поводу онкологического заболевания, связанный с болезнью других людей. Этот опыт переживаний (позитивный или негативный) влиял на сформированное еще до собственной болезни представление о перспективах больных раком молочной железы, которое основывалось на информации, полученной из самых разных источников. Только 7,1$ больных знали, что от рака молочной железы можно излечиться, представления же большинства — 58,5$ — в отношении перспектив больных раком молочной железы было неопределенным. Причиной обращения к врачу являлся страх перед онкологическим заболеванием, который испытали 81, больных. Однако сильное чувство страха помешало обратиться за медицинской помощью определенной части женщин: через 6 месяцев после обнаружения симптомов заболевания обратились 9,3$ пациенток, а через год и более — 4,9$,
После посещения врача страх, отчаяние испытывали 30,6$ больных, тревогу и беспокойство — 55,7$. Считали, что их болезнь носит злокачественный характер 16,9$ больных, частично (с различными оговорками) признавали злокачественный характер заболевания 44,3$, отрицали наличие рака — 14,2$ и неопределенное отношение к диагнозу было у 24,6$ пациенток. При этом каждая из названных групп больных использовала специфические психологические защитные механизмы для смягчения психологической травмы, которую влечет за собой информация о том, что они тяжело, возможно, смертельно больны» Это может быть и рационализация, и отчущение, и отрицание, и вытеснение,
Представление о заболевании имело значение в формировании отношения к лечению: активное — у 44,8$ больных, неустойчивое — у 44,3$, пассивное — у 10,9$.
На переживания больных оказывала влияние конкретная жизненная ситуация, в которой они находились во время болезни* Так, важное значение имела семейная ситуация, страх перед изменением отношения к ним окружающих вследствие болезни, особое место в переживаниях больных занимала работа.
Клинико-психологичэское исследование больных позволило рассмотреть широкий круг вопросов, которые стали актуальными для них в связи с заболеванием. Обратил на себя внимание тот факт, что больные,несмотря на казалось бы одинаковую психологическую травму, которой являешея заболевание раком молочной железы, имели разную степень психологической компенсации.
В данной работе психологическая компенсация определялась как система психологических приемов, помогающих личности приспособиться к условиям стресса, который обусловлен онкологическим заболеванием* В основу были положены характерные особенности б видов личностных отношений больной: отношение к диагнозу, отношение к лечению, отношение к операции, отношение к излечимости заболевания, отношения с близкими, отношение к будущему. Разработаны критерии для определения степени психологической компенсации. Выделены три группы больных раком молочной железы с различной степенью психологической компенсации: компенсированные, частично компенсированные и декомненсированные больные.
I группа — компенсированные больные — 31,2$. Эти больные харак!зризовалиеь отрицанием злокачественного характера заболевания, если оно не препятствовало лечению, либо полным или частичным признанием злокачественного характера заболевания с активным содействием лечению. По отношению к операции у них доминировал мотив выздоровления, заболевание они считали излечимым. Были уверены в семейной поддержке или в поддержке друзей, отношение к будущему — оптимистическое («жизнь зшэ имеет смысл»).
II группа — частично компенсированные больные — 50,8$. Им было свойственно частичное принятие диагноза при неустойчивом отношении к лечению, отношение к операции характеризовалось как «вынущзнное подчинение обстоятельствам», к излечимости заболевания отношение было неопределенным. Больные сомневались в поддержке близких, и их отношение к будущему было также неопределенным.
III группа — декомпенсированные больные — I8.0&. Деком-пенсированные больные отрицали злокачественный характер заболевания и отказывались от лечения. При признании злокачественного характера заболевания они отличались пассивным отношением к лечению. У части больных было неопределенное отношение к диагнозу, которое также сочеталось с пассивным отношением к лечению. Декомпенсированные больные к операции относились негативно или даже отказывались от нее, заболевание считали неизлечимым и не рассчитывали на поддержу близких, будущее оценивалось ими как безнадежное.
Для более детального анализа частично компенсированные больные (II группа) были разделены еще на две подгруппьГ: приближающиеся к частично компенсированный — частично компенсированные II-A — 25,7$ и приближающиеся к декомпенсированным -частично компенсированные II-B — 25,1$.
Группы больных с различной степенью психологической компенсации были сопоставлены по особенностям личностного реагирования на заболевание и лечение рака молочной железы, не вошедших в использованные характеристики степеней психологической компенсации*
Среди выявленных при статистическом анализе взаимосвязей меядеу степенью психологической компенсации и особенностями личностного реагирования на заболевание и лечение рака молочной железы могут быть указаны следующие из них» Причиной обращения к врачу у большинства больных являлся страх перед онкологическим заболеванием, но компенсированные больные (I группа) достоверно чаше (р^0,05), чем больные других групп, считали, что вовремя оказанная медицинская помощь будет способствовать излечению болезни. Эмоциональная реакция при обнаружении заболевания и в процессе лечения в клинике была выражена в большей степени у менее компенсированных (II-B и III) больных, чем у более компенсированных (I и II-A) больных (р/0,05). Показателем эмоционального неблагополучия менее компенсированных является яакже и то обстоятельство, что они чаше других считали причиной своей болезни нервное напряжение в течение жизни (р/0,05). Представление о болезни у компенсированных больных (I группа) и частично компенсированных (II-A) было более отчетливым, чем у частично компенсированных (П-Б) и декомпенсированных (III группа) (р/0,05). Менее компенсированным больным (11-Б и III) было труднее сообщить о своем заболевании другим людям (р/0,05). Более компенсированные больные (I и II-A) чаше выражали уверенность в своей необходимости и в семье, и на работе.
Знание о различиях больных по степени психологической компенсации позволяет дифференцированно подходить к больным раком молочной железы при осуществлении психокоррекционной работы, а также учитывать различные степени психологической компенсации при проведении экспериментально-психологических исследований,
В результате экспериментально-психологического исследования были выявлены специфические личностные особенности больных раком молочной железы, влиявшие на реакцию личности в ситуации заболевания, .
Анализ данных, полученных по ШР1, позволил вцделить четы ре варианта профилей, отражающих личностные тенденции больных раком молочной железы.
Первая группа, составившая более трети всех больных (39,2$), характеризовалась депрессивными тенденциями. Среди этой группы выделена подгруппа больных, которые, наряду с высо ким показателем по шкале депрессии, имели также высокий показа тель по шкале гииомании.
Во второй группе, составившей треть всех больных (34,7$), преобладали аффективно-ригидные тенденции.
Третья группа, составившая около пятой части всех больных (18,3$), является группой больных с дэзадаптивными тенденциями
Для четвертой группы, составившей немного менее десятой части всех больных (7,8$), свойственны истерические тенденции.
Клинически поведение больных проявлялось в соответствии с обозначенными тенденциями.
При исследовании частоты проявления различных личностных тенденций, по данным ШР1, в зависимости от степени психологической компенсации обращает на себя внимание еледуюшая закономерность: с уменьшением степени психологической компенсации из меняется частота аффективно-ригидных тенденций. Частота этих тенденций наибольшая у компенсированных больных (I группа:
41,7%+7,1%), а затем она непрерывно уменьшается и становится наименьшей у дэкомпзнсированных больных (III группа: 21,8+7,3$). Можно полагать, что активность, свойственная больным с аффективно-ригидными тенденциями, определяет частоту их появления в группе компенсированных больных» Частота же дезадаптивных тенденций имеет противоположную зависимость со степенью психологической компенсации, У группы компенсированных больных частота дезадаптивных тенденций оказалась наименьшей (8,3+4,0%) и, непрерывно возрастая, становилась наибольшей у декомпенсированных больных (34,4+8,4%). Это, по-видимому, обусловлено тем, что присущая больным с дезадаптивными тенденциями растерянность в связи с болезнью, плохая цэиспосабливаемость, дезорганизация связаны с частотой проявления этого вида личностных тенденций в группе декомпенсированных больных.
Ббльшая величина индекса тревоги была выявлена в группах больных с меньшей психологической компенсацией (р/0,05).
При сравнении уровня нейротизма по методике Айзенка у больных с различной степенью психологической компенсации между группами с большей (I и II-A) и меньшей (II-B и III) психологической компенсацией можно заметить, что уровень нейротизма выше у менее компенсированных больных. Это согласуется с описанными выше данными исследования больных с помощью MMPI.
При сравнении групп, различающихся по степени психологической компенсации, по данным методики Розенцвейга обнаружена взаимосвязь мэяду степенью психологической компенсации и типом реагирования на фрустрацию, В то же время такой взаимосвязи с направленностью фрустрационных реакций не установлено. При анализе типа реагирования было определено, что для групп с большей психологической компенсацией (I и II-A) характерна большая частота упорствующего типа (н-Р) реагирования и в то же время меньшая частота препятственно-доминантного типа СО—Д) по сравнению с группой менее компенсированных больных (11-Б и III). По частоте самозащитного типа реагирования (Е-Д) различий не выявлено.
В целом, для больных с большей психологической компенсацией характерна установка на преодоление фрустрируюших обстоятельств, преодоление блокирования потребностей, менее компенсированным больным свойственна эмоциональная фиксация на препятствии со снижением попытки ее преодоления, т.е. у менее компенсированных больных возможна выраженная реакция на такие фру-стрируюшие ситуации, которые другими обычно воспринимаются как незначительные. Возможно, это является одним из психологических механизмов, приводящих к психологической декомпенсации больных раком молочной железы.
Различие по коэффициенту социальной адаптации (йен ) между компенсированными (60,5+1,6) и декомпенсированными (50,3+2,3) больными свидетельствует о том, что более компенсированные больные лучше адаптированы в своем социальном окружении, чем менее комп енсиро ванные.
Исследование отношения к болезни с помощью опросника «Тип отношения к болезни» (ТОБ) показало, что для менее компенсированных больных характерна выраженная в значительной степени тревога и беспокойство в связи с болезнью, раздражение, особенно при болях, страданиях, непереносимость малейших болевых ощущений, нетерпеливость, неспособность к ожиданию облегчения» При большей психологической компенсации выше показатели шкал гармонического, анозогнозического и эргопатического типов отношения к болезни.
По мэре снижения степени психологической компенсации больных от группы к группе наблюдается уменьшение частоты эргопати-ческого с одновременным увеличением сенситивного и тревожно-депрессивного типов отношения к болезни.
При изучении динамики психического состояния больных раком молочной железы в стационаре было выяснено, что для каждого этапа лечения в стационаре существуют характерные, переживаемые больными раком молочной железы, проблемы.
На этапе поступления в большинстве своем женщины оказываются неподготовленными для преодоления эмоционального стресса, являющегося результатом обнаружения болезни и необходимости серьезного лечения. Мысли больных часто сосредоточены на поисках причин болезни, возникают чувства вины и обвинения других лиц в своей болезни. Кроме этого, изменение в связи с госпитализацией жизненного стереотипа и необходимость адаптации к условиям хирургической клиники порозрают чувство зависимости. Входоние в роль больной у некоторых пациенток, до этого редко болевших, социально активных и независимых, протекает чрезвычайно тяжело.
Для этапа поступления в стационар характерен высокий уровень реактивной тревожности (57,6+0,9), при этом он закономерно увеличивается (р^0,05) с уменьшением степени психологической компенсации (I группа — 51,2+1,2; П-А — 56,2+1,5; П-Б — 61,7+ 1,5; III — 65,2+2,2). Самооценка по категориям «здоровье» (0,40+0,03) и «счастье» (0,42+0,03) на этапе поступления резко снижается по сравнению с ретроспективной оценкой («здоровье» -0,77+0,02; «счастье» — 0,72+0,02). В группе компенсированных больных самооценка снижена в меньшей степени, чем в группах частично компенсированных и декомпенсированных больных.
На этапе перед операцией у больных в связи с планируемым объемом операции актуализируются переживания, обусловленные диагнозом, лечением и его перспективами.
Перед операцией у больных раком молочной железы уровень реактивной тревожности снижается, однако он остается высоким (53,9+0,9). Самооценка повышается у частично компенсированных (П-А) больных по категории «здоровье» (0,45+0,03) и уменьшается у декомпенсированных по всем категориям.
В послеоперационном периоде больные испытывают болевые ощущения разной интенсивности, которые сковывают их движения, делают беспомощными. Больные чувствует разочарование в том, что их надеярт не оправдалась.
В послеоперационном периоде для больных по-прежнему характерен высокий уровень реактивной тревожности для всех групп больных, достоверных различий с уровнем реактивной тревожности на предыдущем этапе нет. Самооценка по категории «счастье» повышается (р/0,05) в группе компенсированных больных.
Перед выпиской перед больными встает проблема отношения к будущему: у многих есть страх возникновения рецидива и метастазов, которые могут привести к мучительной смерти. В этот период происходит смена социальной роли, и возникает трудность в принятии ответственности за свою дальнейшую жизнь, особенно тяжело это переживается теми больными, которые в процессе лечения не стремились к сотрудничеству с врачом, а лишь пассивно подчинялись ему.
К выписке уровень личностной тревожности остается высоким во всех группах, за исключением группы компенсированных больных, но и в этой группе различия в уровне личностной тревожности между этапом выписки и этапом поступления не достигают уровня статистической значимости. Уровень реактивной тревожности снижается во всех группах: I — 42,7+1,1; II-A — 48,8+1,4; II-B -54,3+1,7; III — 58,8+2,1 (р/0,05). Самооценка по категории «здоровье» повышается во всех группах, а по категории «счастье» лишь в группах компенсированных и частично компенсированных больных (р/0,05). К выписке уровень нейротизма во всех группах, кроме декомпенсированных больных, снижается (р/0,05). В то же время уровень экстраверсии-интроверсии повышается в группах компенсированных и частично компенсированных (II-A) больных (р/О,05).
Психокоррекционная работа с больными должна состоять в оказании им помощи в принятии болезни, в возможности жить и лечиться в условиях заболевания и быть способными адаптироваться к изменившейся жизненной ситуации, используя внутренние ресурсы личности. Психокоррекционная работа должна проводиться на протяжении всего процесса лечения в стационаре, при этом учитываются психологические проблемы, возникавшие на кащом этапе лечения, особенности внутренней картины болезни и способы психологической защиты конкретной больной.
Психокоррекционная работа должна стать частью комплексного лечения больных раком молочной железы, только таким образом можно осуществить целостный подход к лечению больных.
Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Чулкова, Валентина Алексеевна, Санкт-Петербург
1. Ананьев Б»Г, Человек как предмет познания. — Я.: ЛГУ, 1968.- 339 с.
2. Асеев А.В. Психологические проблемы, связанные с раком молочной железы И Клиническая медицина, 1993. №3. — С.30-34.
3. Баженова А,П., Островцев Я.Д., Хаханашвили Г,Н, Рак молочной железы. М,: Медицина, 1985, — 272 с,
4. Бажин Е,#,, Гильяшева Й,Н,, Левина Т,Л,, Тонконогий Й.М,
5. Клинический личностный опросник (модифицированный вариант ММР1): Методические рекомендации, Я., 1974, — 33 с,
6. Бассин #,В. О так называемом психосоматическом подходе кпроблемам развития и преодоления болезни И Клиническая медицина, 1970, №9. — СЛЗ-19,
7. Бассин 1,В, Сознание, «бессознательное» и болезнь (о современном подходе к психосоматической проблеме), II Вопросы философии, 1971, №9. — С.90-102.
8. Березин #,Б,, Мирошников М#П», Рожанец Р,В. Методика многостороннего исследования личности (в клинической медицине и психогигиене), М,: Медицина, 1976, — 176 с,
9. Блинов Н*Н,, Демин Е,В,, Чулкова В,А, 0 качестве жизни онкологических больных после радикального лечения 11 Вопросы онкологии, 1989, — Л6, — Т,35, — С.643-648.
10. Вассерман Л#И», Беспалько И.Г,, Гильяшева И#Н., Иванов Н.Я,,I
11. Иовлев Б.В., Карпова Э,Б, Исследование личности больного с психосоматическими заболеваниями; Тезисы УП Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров 26-30 мая 1981.г,, Москва, М,, 1981, — Т*3* — С.572-573,
12. Герасименко В.Н., Папырин В.Д., Артюшенко Ю.В., Купченко
13. Л.Г. Психические нарушения у больных раком молочной железы и методы психотерапевтической коррекции 1J Хирургия. 1980. — №4. — С.23-25.
14. Герасименко В.Н., Семиглазов В.Ф., Артюшенко Ю.В. и др.
15. Медицинская, социальная и психологическая реабилитация больных раком молочной железы JJ Противораковая борьба в странах СЭВ: Сб.научных трудов. Л., 1986. — С.9-46.
16. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников H.H. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 г. М., 1996. — 286 с.
17. Демидов В.П., Каганов И.П. Современные принципы реабилитации при раке молочной железы JJ Советская медицина. -1988. С,67-70.
18. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы. М.: Медицина, 1980.192 с.
19. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л.: Медицина, 1983. — 312 с.
20. Кабанов М.М. Концепция реабилитации в современной клинической медицине /7 Вопросы онкологии. 1989. — №6. -Т.35. 1. С,727-733.
21. Карпова Э,Б. Разработка и клинико-психологическая апробацияметодики исследования системы отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями: Автореф.дисс. . канд.психол.наук. Л», 1985. — 22 с.7
22. Левитов Н.Д, Фрустрация как один из видов психических состояний 1J Вопросы психологии. 1967. — №6. — С,118-129»
23. Личко А,Е,, Иванов Н,Я. Исследование подростков с помощьюпатохарактерологического диагностического опросника: Методические рекомендации. Л., 1977. — 57 с.
24. Марилова Т.Ю. Психологический аспект пластических операцийна молочной железе при раке: Тезисы докладов на I съезде онкологов стран СНГ 3-6 декабря 1996 г. Москва. М», 1996, часть2. — С.667.
25. Мерабишвили В.М» Заболеваемость и смертность насвления отрака молочной железы JJ Рак молочной железы. Скрининг, адъювантное лечение. Л., 1989, — С,9-15,
26. Мерабишвили В.М, Распространенность злокачественными новообразованиями в Санкт-Петербурге И Юбилейный сборник научных работ онкологического диспансера Санкт-Петербурга, СПб, 1996. — С.21-31,
27. Мерабишвили В.М, Заболеваемость населения Санкт-Петербургазлокачественными новообразованиями за 25 лет JJ Злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге, СПб, 1996, — С,7-96,
28. Мясишев В,Н, Личность и неврозы, Л,: ЛГУ, I960, — 426 с,
29. Напалков Н,П,, Мерабишвили В,М, Основные закономерностисмертности населения СССР от злокачественных новообразований JJ Вопросы онкологии, 1989, — №6. — Т„35. — С*646
30. Нуллар Ю.Л. Депрессия и деперсонализация. Л,; Медицина,1981. 207 с.
31. Петров Н.Н* Вопросы хирургической деонтологии. I.: Изд-во
32. Военно-мед.управления ГСОВГ, 1947. 48 с.
33. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии.- М.: Медицина, 1970. 215 с.
34. Семиглазов В. Лечение рака молочной железы: Методическиерекомендации. СПб, 1993. — 39 с*
35. Семиглазов В«Ф» Лечение ранних форм рака молочной железы //
36. Юбилейный сборник научных работ онкологического диспансера Санкт-Петербурга. СПб, 1996. — С.135-141.
37. Собчик Л.Н. Пособие по применению психологической методици
38. ММР1. М.: НИИ психиатрии, 1971. — 62 с.
39. Суходольский Г.В. Основы математической статистики для психологов. Л.: ЛГУ, 1972. — 429 с.
40. Учебное пособие по медицинской статистике ./Под ред. Е^Я.Белицкой. Л.: Медицина, 1972. — 175 с,
41. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера. Л.: 1976.- 16 с»
42. Ханин ЮЛ» Исследование тревоги в спорте // Вопросы психологии, 1978. — «¡6. — С*94-106.
43. Хансон К.П., Барчук A.C., Манихас Г.М., Мэрабишвили В.М.,
44. Дятченко О.Т., Ярицын C.C«, Резников МД. Основные показатели деятельности онкологической службы Санкт-Петербурга JJ Актуальные вопросы онкологии: Материалы меаднар* симпозиума 14-17 мая, Санкт-Петербург. СПб, 1996. -С.7-8.
45. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев В.Н, Новые организационные направления в онкологической службе России У/ Актуальные вопросы онкологии: Материалы мея^унар.симпозиума 14-17 мая, Санкт-Петербург. СПб., 1996. — С.3-4.
46. Baider Ь.А., Kaplan-D e-Tto иг А» Breast cancer A family affair // Stress and Breast Cancer. Chichester etc, -1988. — P.155-170.
47. Bai 11 et P. Cancers prevention de Hamlete // Sem., hop.
48. Paris, 1987. 63. — HI 4. — РЛ093-Ю95.
49. Beckmann J., Bliche rt-3b ft M. , Johansen L. Psychologicaleffeckts of mastectomy // Dan. Med .Bull. IS83* — 30.
50. Stipp 1. №. f.7-10. 44» Beutel M. Psychische Betrenung onkologischer Patienten //
51. Gynacol. Prax. 1990. — 14. — HI. — P.I3I-I37.
52. Blanchard Chr. G., Albrecht T.L., Ruckdeschel J.C., Grant
53. Ch. H., Непшйск U.M. Sie role of social support in adaptation to cancer and to survival // J. Psychosoc. Oncol.- 1995. 13. — H 1-2. — P.75-95,
54. Blum E.H., Blum D.S. Psychosocial care of the cancer patient« guidelines for the physician // J* Psychosoc. Oncol.- 1988. 6. — F 1-2, — P.II9-135.
55. Blumberd Е.М., Ellis F.W., West P.Ж. An observed correlation between psychological factors and rate of growth of cancer in man // Cancer. 1953» — 12. — P.306-317.
56. Buigess C. Stress and cancer // Cancer Surv. 1987. — 6.1. Ж 3* P.403-416»
57. Cariiero A., Mxzzo A., Basilico В.* Di Bartolomé© Ж. r Basilic© P., Peretti G»r Basilico L. Pariente neoplástico e la cognizione della propia malattia // Folia oncol. 1988. II. — Ж 4. — P.475-478.
58. Coppen A.J., Metcalfe M. Cancer and extraversión // Brit.med. 3. 1963» — 2. — P.I8-I9.
59. Dahlatrom. W.G., G.S. Welch / Дастром У.Г., Уелш Дж.Ш. -Руководство по MMPI (пэр.с анг.). М., 1973. — 395 с.56» Diehl V„ Befund und Befindensstörungen bei üümorpatienten // OSierapiewoche. 1988. — 34. — H 40. — P»2898-2900, 2902, 2904.
60. Ell Mantell J.E., Hamovitch M.B., Hishimoto R. Socialsupport, sense of control, and coping among patients with breast, lung, or colorectal cancer // J. Psychosoc. Oncol.-1989. 7» — 1 3. — P.63-89.
61. Essen-Möller E, Individual trait» and morbidity in a Swedish.rural population // Acta Psych. Sc and. 1956. — Suppl. -P.100-109.59* Eysenck H.J., l^ysenck S. Manual for Eysenck personality inventory // London, 1964.
62. Eysenck H.J. Cancer, personality and peptides // Cytobiol.
63. Rev, 1986. — 10. -13. — P.147-164.
64. Pallowfield H. T., Baum T. Psychological welfare of patientswith breast cancer // J* Boy. Soc. led, I98S. -82. -HI» — P.4-5.
65. F&rber E. Cancer development and its natural histoiy. A cancer prevention perspective // Cancer. 1988. — 62. — H» 8,-Suppl. — P.1676-1679.
66. Piiedman L.C., BaerP.E., Lewy A.* Lane M., Smith P.E. Predictors of psychosocial adjustment to breast cancer // J. Psycho soc „ Oncol. 1988. — 6. — If 1-2. — P.75-94.
67. Friedman L.C., kelson D.V., Lane M., BaerP.E., Smith P.E.
68. Adjustment to breast cancers A replication study // J» Psychosoc. Oncol. 1990. — 8. — TS 4. — P.27-40.
69. Glaus A., Senn H.-J. Aufklärung und Wahrhaftigkeit bei 3Umorkranken // ChLr. Prax. 1988. — 39. -HI. — P.3-9.
70. Gotcher J„M. Interpersonal communication and psychosocialadjustment // J. Psychosoc. Oncol. 1992^ — 10. — N 3. -P.21-3 9.
71. Greer S. Psychological attributes of women with breast cancer // Cancer Detect, and Prev. 1979. — 2. — I 2, — P. 289-294.
72. Greer S., Moriis Т., Pettingale K.W. Psychological responseto breast cancers effect on outcome // Lancet, ii. 1979.-P.785-787»
73. Grossarth-Maticek H. Krankheit als Biographie // Kiepenheuerund fitsch. 1979. — P.3I4.
74. Hagnel 0. The premorbid personality of persons who developcancer in a total population investigated in 1947 and 1957 // Ann. Med. Intern. Pen. 1967. — 56. — Suppl. — P.49-61.
75. Hathaway S.R. , Mc RLnley J.C. Minnesota Multiphasic Personality Inventory // University of Minnesota Press. 1943.
76. Herschbach P., Posbund A.-M., В rengelma rm. Probleme von
77. Krebspatientinen und Poimen ihrer Bewältigung // Oncologic. 1985. — 8. — If 4. — P.219-224, 229-231. 73• Holland J.C» Managing depression in the patient with cancer // Ca. — 1987. — 37. — Ж 6. — P.366-371.
78. Holland J.C. Psychooncologyi Where are we, and where are wegoing? // J. Psychosoc. Oncol. 1992. — 10. — Ж 2. — P. I03-II2.
79. Holmes B.C. Psychological evaluation and preparation of thepatient and family // Cancer« 1987. — 60. — Ж 8. — Suppl.-P.2021-2024.
80. Hovind H. Psychological aspects of tumorectomy // Reach to
81. Recov. 4th Eur Conf., Lausanne, 29 Apr.- 2 May, 1986. S. I. — s.a» — 27-30. — Discuss. — P.31-32.
82. Hu D.-Sh», Silberfarb P.M. Psychological factors« Do theyinfluence breast cancer? // Stress and Breast Cancer, Chichester etc. 1988. — P.27-62.
83. Jakoubkovi. J. К problematice sd^lovani diagnozf onkologlckynemocuym // J. Cas. Iek. cesk. I$87. — 126. — N I» — P. 22-26.
84. Johnson J.D., Roberts Cl.S., Cox Ch.E., Reintgen D.S., Levin©
85. J»S., Parsons M. Breast cancer patients* personality style, age, and treatment decision making // J. Surg. Oncol. -1996. 63. — Iг 3, — P.183-186,
86. Lasarus R.S. The Concepts of Stress and Disease // In Symposium: Society, Stress and Disease, Stoeholm, Oxford» -I970. P.53-57.
87. Leinster S.J., Achcroft J.J., Slade P.D., Dewey M.S. Mastectomy ■versus? conservatiTe surgery: Psychosocial effects of the patients choice of treatment // J. Psyehosoc. Oncol. -1989. 7. — F 1-2. — P. 179-192»
89. Telling the diagnosis of cancer // J. Clin. Oncol. 1989»-7» — TX 5. — P.583-589»
90. Ludwig M., PÖppel E., Bullinger M., Heinisch M. Lebensqualität in der Oncologie // Dtsch. g. Oncol. 1989» — 21. -IT 3. — S.79-82.
91. Margolis G.J., Carabell S.C., Goodman R.L. Psychological aspects prriLmaiy radiation therapy for breast carcinoma // Amer. J. Clin. Oncol. 1983. — 6, — I 5. — P.533-538.
92. Meuret G. Mammakarzinom? Grundlagen, Diagnostik, üherapie,
93. Komplikationen, Reabilitation // Stuttgart, Hew Yorks Georg QMeme. 1980. — 145 s.
94. Meyexowitz B.E. Assessing the quality of life of breast cancer patients a review of recent literature // Amsterdam — T986. — P.127-137»
95. Munro A.I., Biruls R., Griffin A»Y., ïhomas H., Yallis К.A.
96. Distress associated with, radiotherapy for malignant disease: a qualitative analysis based oil patients perceptions // Brit.J. Cancer. 1989. — 60, — H 3. — P.370-374.
97. Perrin C.M., Pierce J.R. Psychosomatik aspects of cancer //
98. Psycho som. Med. 1959. — 21. — N 5. — P.397-421. 96» Perron© L», Immizzi M»C. The cancer patient and his doctors deontological and psychopathe logical aspects of the relationship // Acta med. leg. et soc. т- 1984. — S» 34. — P. 241-244.
99. Pettingale K.W. Moriis T., Greer S.» Baybittle J.L. Mentalattitudes to cancers an additional prognostic factor // Lancet, 1985. 84. — IT 3. — РЛ50-758.
100. Psycho soma tile troubles /Психосоматичэскиз расстройства.13 доклад экепэртов ВОЗ по психогигиене (пзр.с анг.). -М.: Мздицина, 1965. 37 с. (
101. A review of selected research // Psychosoc. Oncol» 19319. — ¥ 4. — P.71-89» 105* Sabol R., Sovosel M., ÎSLska-Rudman L. Comparison of attitudes towards cancer among younger and elderly persons // Period. Mol. — 1988» — 89. — ff 4. — P.243-250.
102. Sales E. Psychosocial impact of the phase of cancer on thefamilys An updated review // J. Psychosoc. Oncol. I99I-9. — ÎT 4. — P.I-I8*
103. Sales E., Schulz R., Biegel D. Predictors of strain in families of cancer patients: A review of the literature // J. Psychosoc. Oncol, 1992. — 10. — N 2. — P.1-26.
104. Schain W.S. Ihe sexual and intimate consequences of «breastcancer treatment // Ca. 1988. — 38. — IT 3. — P.I54-I6I.
105. Schima E. Aufklärung und psychische Betrenung des ftimorkranken aus der Sicht des Chirurgen // Wien. med. Wochenschr»-1989. 139. — IT 21. — S.500-502.
106. Spiegel D. Psychosocial supports help prolong cancer patients’ lives, study shows // Psychiat. Hews. 1992. — 27.-H 3. — P.18-21.
источник
Автореферат диссертации по медицине на тему Рак молочной железы у женщин молодого возраста
ЗИКИРЯХОДЖАЕВ АЗИЗЖОН ДИЛШОДОВИЧ
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
А втореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в ГУ Российском онкологическом научном центре им Н Н Блохина Российской Академии медицинских наук (директор — академик РАН и РАМН, профессор М И Давыдов)
доктор медицинских наук, профессор В.П. Летягин доктор медицинских наук, профессор H.H. Тупицын
доктор медицинских наук, профессор А.А. Вишневский доктор медицинских наук, профессор ИЛ. Могилевский доктор медицинских наук, профессор К П. Лактионов
Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации
Защита диссертации состоится « в « часов
на заседании Диссертационного советк (Д 001-1017 01 ) ГУ Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина РАМН
Автореферат разослан « » /-/О/Р-Р 2007г
Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук
Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным злокачественным новообразованием и занимает первое место среди всех злокачественных опухолей у женщин Немаловажную роль в исходе заболевания играет состояние овариально-менструальной функции женщины, ее возраст, состояние репродуктивной сферы, генетический фактор, особенности характера питания, наличие дисгормональных заболеваний молочных желез (Давыдов M И, Летягин В П 2006) Несмотря на то, что РМЖ чаще встречается в возрасте 55-65 лет, в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию доли молодых женщин по отношению ко всему массиву больных РМЖ (Семиглазов с соав 2001, Летягин ВП 2000, 2004, Backhouse CM et al 1987) В понятие «молодые женщины» по возрастным рекомендациям ВОЗ входят лица моложе 35 лет. Сведения о частоте РМЖ у молодых женщин противоречивы и колеблются от 2,6 до 7,5% (Давыдов МИ, Аксель ЕМ 2004, Bonnier Р et al. 1995, Dubsky PC 2002) Некоторые авторы (Innés К et al 2000, Kothari AS et al 2002) сообщают о повышении процента женщин, страдающих РМЖ в возрастной группе моложе 35 лет от 6 до 16% Широкий диапазон возрастов, охватывающий понятие «молодые» женщины, приводит и к противоречивым оценкам выживаемости больных РМЖ в молодом возрасте Одни авторы считают, что РМЖ протекает у пациенток молодого возраста более злокачественно, чем в более старших возрастных группах (Иванов В M 1993, Xiong Q et al 2001, Kothari A S et al 2002) Другие утверждают, что возраст вообще не играет роли в прогнозе жизни у больных РМЖ (Bertheau Р et al 1999)
Спорным до настоящего времени остается вопрос о клинике и диагностике РМЖ у женщин данной категории Многими авторами выделяется факт наличия особенностей в клиническом течении РМЖ у женщин молодого возраста, начиная от количества родов и абортов до расположения опухолевого узла в молочной железе и тд (Hanby M et al 2002) Другие исследователи считают, что никаких различий клинического течения РМЖ у женщин различных возрастных категорий нет (Kothari A S et al 2002) Что же касается диагностических мероприятий при злокачественных заболеваниях молочной железы у молодых женщин, то большинство авторов приходят к единому мнению, что необходимым минимумом является УЗИ, маммография и биопсия (тонко- или толстоигольная) (Рожкова НИ 1993, Богатырев В H с соав 2000, Трофимова Е Ю 2000, Огнерубов H А 2005, Kirkmen Р et al 1996, Houssami N et al 2003) Разночтения возникают лишь в интерпретации полученных результатов (Трофимова Е Ю 2000, Kirkmen Р et al 1996) Современные возможности медицины, а в частности совершенствование методик морфологического, широкомасштабное развитие иммуногистохимической и иммунологической диагностики ставят под вопрос прежние представления о
РМЖ (Тупицын Н Н с соав 2001, Кушлинский Н Е с соав 2002, Герштейн Е С с соав 2002, Артамонова Е В 2004, Летягин В П 2005, Guerra I et al 2003) Данные методы диагностики позволили онкологам совершенствовать методы лечения и определить индивидуальный прогноз в каждом конкретном случае (Летягин В П 1998,2004, Guerra I et al 2003, Houssami N et al 2005)
Широко дискуссируются методы лечения данной категории больных RutqvistLE et ai (1985) считают, что РМЖ у молодых пациенток не требует особо агрессивного подхода и может быть лечен обычными методами, применяемыми у больных других возрастных групп в зависимости от стадии заболевания Тогда как, Xiong Q et al и Chung М et al (1996, 2001) утверждают, что у больных молодого возраста необходимо применять наиболее радикальные методы лечения, и независимо от стадии РМЖ использовать адъювантную химиотерапию, так как в этой группе самая низкая продолжительность безметастатического периода и выживаемость Незаконченным остается вопрос об органосохраняющих операциях у пациенток молодого возраста с ранними стадиями РМЖ По утверждениям некоторых авторов у пациенток молодого возраста, в отличие от больных, более старшего возраста статистически достоверно выше частота локальных рецидивов опухоли и ниже общая выживаемость (Кампова-Полевая Е Б 1975, Chung М et al 1996, Xiong Q et al 2001) Другие авторы утверждают, что молодым пациенткам не должно быть отказано в выполнении им органосохраняющих операций, т к исследователями не найдено статистически значимых различий по общей 5-летней выживаемости и частоте местных рецидивов у молодых пациенток относительно средней возрастной группы после консервативно хирургического лечения (Нечушкин М И с соав 1998, Летягин В П 2005, Veronesi U et al 1995, 2002, Kroman N et al 2004)
Радикальные операции, лекарственная, лучевая и гормональная терапии, применяемые при лечении РМЖ, позволяют вылечить значительное количество больных в молодом возрасте, однако приводят к серьезным нарушениям различных систем в организме В связи, с чем реабилитация данной категории больных носит необходимый характер (Гарин А М 1998, Егоров Ю С 2000) Вопросы первичного или отсроченного восстановления молочной железы (маммопластика), психокоррекции и возвращение полноценной женщины в общество в настоящее время являются неотъемлемой частью работы онкологов и врачей других специальностей (Блохин СН с соав 2000, Малыгин ЕН с соав 2000, Пасов В В 2001, Лактионов К П с соав 2004, Scanlon Е F et al 1991CloughKB etal 2004)
Таким образом, необходимость рассмотрения и разработки этих весьма важных и актуальных вопросов для клинической онкологии послужила основанием для избрания темы настоящего исследования
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью диссертационной работы является систематизирование современных методов диагностики и лечения рака молочной железы у женщин в молодом возрасте с учетом морфологических, иммуногистохимических, иммунологических характеристик опухоли и существенных факторов индивидуального прогноза заболевания
В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи
1 Определить удельный вес рака молочной железы у женщин молодого возраста по отношению к общей популяции больных раком молочной железы
2 Изучить клиническое течение рака молочной железы у молодых женщин
3 Определить особенности рентгенологической и УЗ картины при раке молочной железы у женщин молодого возраста
4 Оценить особенности морфологического строения рака молочной железы у женщин молодого возраста
5 Изучить возможности иммуногистохимической диагностики при раке молочной железы у женщин молодого возраста
6 Оценить взаимосвязь иммуногистохимических характеристик со степенью распространенности опухоли и прогнозом
7 Дать сравнительную возрастную характеристику экспрессии антиген презентирующей молекулы (НЬА) и трансферринового рецептора (ТЮ71) на клетках рака молочной железы
8 Оценить возможности консервативного, хирургического, комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы у женщин молодого возраста
9 Оценить возможности неоадьювантной терапии рака молочной железы у женщин молодого возраста
) Определить наиболее значимые прогностические факторы рака молочной
железы у женщин молодого возраста . Систематизировать наиболее эффективные схемы лечения рака молочной железы у женщин молодого возраста по критерию рецидивирования, метастазирования и отдаленных результатов ‘, Изучить роль и место реконструктивных операций у больных раком молочной железы в молодом возрасте
В результате проведенного исследования впервые на достаточно олыдом клиническом материале определены частота и удельный вес РМЖ у :енщин молодого возраста, особенности клинического течения, диагностики прогноза заболевания у данной категории пациенток Оценены ^временные возможности неоадьювантной, адьювантной терапий, а также эзможности различных вариантов хирургического лечения, включая :рвичную и отсроченную реконструкцию молочной железы у больных
данной возрастной группы Выявлены особенности морфологического строения опухолей и взаимосвязь иммуногистохимических характеристик со степенью распространенности опухоли и прогнозом Иммунологические аспекты оценены с позиций определения антиген презентирующей молекулы (НЬА) и трансферринового рецептора (С071) на клетках рака молочной железы
Систематизированы наиболее эффективные схемы комбинированной и комплексной терапий, с определением индивидуального прогноза РМЖ у женщин молодого возраста Выработаны более точные критерии к выполнению сохранных оперативных вмешательств
Полученные результаты способствуют целенаправленному использованию в повседневной клинической практике оптимальных схем комплексного и комбинированного лечения РМЖ у женщин молодого возраста
Результаты научных исследований определили роль и место сохранных операций, первичной и отсроченной реконструкции молочной железы в хирургическом лечении РМЖ у женщин молодого возраста
Полученные данные морфологического, иммуногистохимического и иммунологического методов исследований позволят врачам определить признаки, характеризующие прогноз РМЖ у женщин молодого возраста
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения опухолей молочных желез НИИ КО ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН
Основные положения работы изложены на совместной научной конференции хирургического отделения опухолей молочных желез, отделения общей онкологии, отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии, отделения диагностики опухолей, лаборатории клинической иммунологии опухолей, патологоанатомического отделения, кафедры онкологии ММА им ИМ Сеченова, состоявшаяся 3 июля 2007г в ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН
Опубликовано 3 монографии, 66 печатных работ, из которых 7 по теме диссертации и 4 статьи в печати в журналах рекомендуемых ВАК для защиты докторских диссертаций
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы Работа изложена на 286 страницах машинописного текста, иллюстрирована 78 рисунками и 71 таблицей Указатель использованной литературы содержит 248 источников, из них 97 отечественных и 151 зарубежных авторов
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
В результатах использованы материалы клинических наблюдений 1069 больных РМЖ в молодом возрасте, находившихся на обследовании и лечении в ГУ Российском Онкологическом Научном Центре им НН Блохина РАМН в период с 1985 по 2004 гг Удельный вес больных РМЖ в молодом возрасте составил 6,51% В группу вошли пациентки в возрасте от 15 до 35 лет Средний возраст больных составил 33+3,17 года Среднее время наблюдения 82,64 месяца Медиана 70,1 месяца Период наблюдения за пациентками варьировал от 2,9 до 284,57+53,78 месяцев Рассматривая полученные результаты, больные распределены на две возрастные группы В первую вошли пациентки в возрасте до 30 лет — 223 (20,86%) случая, во вторую от 31 до 35 лет — 846 (79,14%) случаев заболевания Из 1069 больных РМЖ в молодом возрасте, с подозрением на злокачественное новообразование или установленным диагнозом «рак», УЗ и маммографическое исследования выполнялись 739 (87,35%) пациенткам в возрастной группе 31-35 лет и 201 (90,13%) пациентке в возрасте до 30 лет Нами выделена группа больных, получивших лечение до поступления в РОНЦ — 225 пациенток Абсолютное большинство 553 (51,73%) пациентки получили комплексное лечение, комбинированное лечение использовалось у 295 (27,6%) больных, консервативная терапия проведена в 113 (10,57%) клинических случаях, только хирургическое вмешательство различного объема было выполнено 108 (10,1%) пациенткам Рассмотрены также группы пациенток, получивших восстановительную терапию, первичную или отсроченную маммопластику — 117 (10,94%) больных, группа молодых больных с прогрессированием онкологической патологии — 475 (44,43%) случаев Из которых выделено три группы абсолютное большинство с отдаленными метастазами — 416 (87,58%) больных, местный рецидив выявлен у 27 (5,68%) пациенток, сочетание метастаза и рецидива отмечено в 32 (6,74%) клинических случаях Далее проанализированы 75 (7,02%) случаев РМЖ в молодом возрасте в процессе лечения, которого отмечены осложнения различного рода Эффект неоадьювантного лечения, которое использовалось в консервативном, комбинированном и комплексном лечении, оценивался у 464 (43,41%) молодых больных РМЖ В наше исследование вошли 153 случая РМЖ, где были изучены антигены раковых клеток, которые влияют на презентацию опухолеассоциированных пептидов
Т-лимфоцитам (молекулы HLA-1, HLA-DR) или ассоциированы с прогнозом заболевания (CD71) Гистологическое исследование проводилось на светооптическом уровне по стандартной методике Для детализации стромального компонента опухоли срезы окрашивали по Ван-Гизону Для выявления слизи использовались окраски по Крейбергу, муцикармином, окраску на PAS Иммуногистохимическое исследование рецепторов стероидных гормонов, онкопротеина Her-2/neu, Bcl-2, Ki-67 проводилось у 110 больных, рбЗ — 17, СК5/14 — 16, Е-кадхерина — 109 пациенток Для оценки иммуногистохимической реакции определения рецепторов эстрогенов и прогестерона использовали полуколичественный метод, обозначаемый в Н-баллах При оценке экспрессии Her-2/neu отмечали выраженность окрашивания цитоплазматической базальной мембраны реакция «-», «+», «++» — отсутствие гиперэкспрессии, реакция «+++» -гиперэкспрессия Her-2/neu Наличие гиперэкспрессии Her2/neu в случаях реакции «++» проводится с помощью метода гибридизации in situ при использовании флюоресцентной метки FISH (флюоресцентная in situ гибридизация) и при использовании хромогенной метки — CISH (хромогенная in situ гибридизация) Оценивается наличие амплификации гена Her2/neu путем подсчета сигналов, которыми помечен центромерный участок 17 хромосомы и сигналов, метящих ген Her2/neu Если их соотношение больше 2, это свидетельствует о наличии амплификации При использовании CISH-метода проводится подсчет сигналов, метящих только количество копий амплифицированного гена При выявлении экспрессии Ki67 в ядрах опухолевых клеток производили подсчет окрашенных клеток и оценивали результат в % При окрашивании менее 25% опухолевых клеток пролиферативная активность считалась низкой, при экспрессии Ki67 более чем в 25% клеток опухоли пролиферативная активность считалась высокой При исследовании Вс1-2 учитывалось цитоплазматическое окрашивание клеток, результат оценивался в % (более или менее 25%) Исследование экспрессии ЕК производилось с помощью иммунофлуоресцентного метода и пероксидазной техники в сочетании с определением ламинина, кератинов 8 и 17, которые окрашивают базальную мембрану и базальноклеточный слой предсуществующих миоэпителиальных клеток, позволяют выявить опухолевые элементы, инфильтрирующие строму, а также произвести дифференциальную диагностику структур РМЖ, доброкачественных пролифератов и остатков нормальных структур Иммунофлуоресцентный анализ проводился на криостатных срезах 4 опухолей и их метастазов, фиксированных 10 минут в охлажденной (-20) смеси равных частей метанола и ацетона и отмытых забуференным физраствором В реакции непрямой флуоресценции использовали мышиные антитела к Е-кадхерину (С20820) производства «Trans Lab», моноклонапьные антитела к кератинам 8 и 17, полученные в лаборатории, а также коммерческие поликлональные кроличьи антитела к компоненту базальной мембраны — ламинину («Sigma») В
качестве вторых проявляющих антител использовали антитела к мышиным иммуноглобулинам, конъюгированным с Origon Green («Mol Probes»), тетраметилродаминизоционатом (Trite) («Chemicon») При двойной окраске на ЕК и кератин 8 в качестве проявляющих антител использовали соответственно антитела против мышиных иммуноглобулинов IgG2a, меченных флуоресцеинизотиоционатом (Fite) и антитела против мышиных иммуноглобулинов IgGl, меченных тетраметилродаминизоционатом (Trite) («South Biotech») Иммуногистохимическое исследование с помощью пероксидазной техники проводили на срезах, полученных из архивного парафинового материала Использовали серийные срезы толщиной 3-5¡i Каждый 5-6 срезы окрашивались гематоксилином и эозином для предварительного морфологического анализа Пероксидазная окраска осуществлялась с помощью системы «En vision» фирмы «Dako» Предварительно обработанные серийные срезы инкубировали с антителами к ЕК в разведении 1 700, к кератину 8-1 10, кератину 17 — 1 20 в течение 40 минут Контрольный срез не инкубировали После проявления пероксидазной окраски срезы докрашивали гематоксилином и заключали в канадский бальзам В качестве контроля использовали нормальную ткань молочной железы или участки фиброзно-кистозной болезни, окружающие злокачественную опухоль В нормальных дольковых и протоковых структурах выявлялась базальная мембрана по окраске антителами к ламинину, миоэпителиальные клетки по окраске антителами к кератину 17, однослойный выстилающий эпителий антителами к кератину 8 Экспрессия молекул адгезивных контактов обнаруживалась в виде линии, полностью четко и равномерно очерчивающей контуры клеток выстилающего эпителия В миоэпителии эта линия видна только на границе с выстилающим эпителием и отсутствует на стороне, обращенной к базальной мембране Проведено исследование ультраструктурных параметров РМЖ Для электронно-микроскопического исследования небольшие фрагменты опухолевой ткани фиксировали в 2,5% глутардегиде, затем постфиксировали в 0s04 и заключали в ЭПОН-812 по стандартной методике Полутонкие и ультратонкие срезы делали на ультратоме LKB-III (Швеция) Ультратонкие срезы окрашивали уранилацетоном и цитратом свинца, полутонкие -толлуидиновым синим Ультраструктуру опухоли изучали в электронном микроскопе JEM-1200 ЕХ-И (Япония)
Для удобства статистической обработки все данные были формализованы с помощью специально разработанного кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL Статистическая обработка данных проведена с помощью программного пакета «Statistica 6 0» (StatSoft Inc) Использовали программы корреляционного и регрессионного одно- и многофакторного анализа Достоверность различий между нормально распределенными количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента Для
выявления различий между количественными данными с распределением, отличным от нормального, для независимых групп использовали U-критерия Манна-Уитни (для двух независимых групп) и метод ANOVA по Краскелу -Уоллису (для трех и более независимых групп), критерий Вилкоксона для зависимых групп При сравнении качественных переменных для бинарных признаков использовали метод %2 и точный критерий Фишера, в противном случае использовали метод Пирсона и Максимального правдоподобия х2 Различия считали достоверными при р ) пациенток получали неспецифическую терапию В группе больных с отдаленными метастазами чаще всего применялось сочетание лекарственного, лучевого и гормонального лечения — 64 (15,38%) случая Далее следовали только химиотерапия — 30 (7,21%), химио и гормонотерапия — 22 (5,29%), лучевая и гормонотерапия — 14 (3,37%), химиолучевая терапия — 12 (5,29%), оперативное вмешательство в сочетании с химиолучевой и гормонотерапией — 11 (2,64%) клинических случаев соответственно Другие методы лечения встречались реже и составили от 0,24% до 1,68% Лечение местного рецидива в большинстве случаев заключалось в хирургическом иссечении Так только операция использовалась в 3 (11,11%), в сочетании с химиотерапией — 9 (33,33%), с лучевой и химиолучевой терапией по 2 (7,41%) соответственно, химио гормонотерапией — 5 (18,52%) клинических случаях По 1 (3,7%) случаю соответственно приходилось на сочетание всех методов лечения, только химио или лучевую терапию, сочетание лекарственного лечения с лучевой и гормонотерапиями При развитии отдаленного метастаза и местного рецидива чаще всего применялись химиолучевая и гормонотерапия или сочетание всех доступных методов лечения — по 7 (21,88%) случаев соответственно По 2 (6,25%) пациентки были в группах, которые получили только лекарственное или лучевое лечение, сочетание операции с
химиотерапией или с лучевой и гормональной терапиями, лекарственное с гормонотерапией Химиолучевое лечение и в сочетании с операцией проведено у 3 (9,38%) больных, соответственно Лечение больных с прогрессированием заболевания было различным Хирургическое лечение не использовалось у 230 (48,42%) больных, также не было данных об оперативном вмешательстве у 174 (36,63%) пациенток В основном операции выполнялись по поводу рецидива заболевания в рубце и ограничивались иссечением — 35 (7,37%) случаев, далее по частоте следовали мастэктомия (после органосохранного лечения) — 20 (4,21%), удаление солитарного метастаза, после неоднократных курсов лекарственного лечения, в отдаленном органе — 9 (1,89%); радикальная резекция при поражении контралатеральной молочной железы — 7 (1,47%) больных, соответственно Лучевая терапия не проводилась в 151 (31,79%) случае, не было данных о лучевом лечении у 174 (36,63%) больных Облучение крупным фракционированием дозы на отдаленное проявление заболевания выполнено СОД-14Гр — 1 (0,24%), СОД-20Гр — 80 (19,23%) пациентам- Облучение мелким фракционированием дозы до СОД-40, 50, бОГр проведено 35 (8,41%) больным с поражением контралатеральной молочной железы Радиотерапию только по поводу местного рецидивирования получили 9 (33,33%) больных Половина 16 (50%>) пациенток из группы с сочетанием отдаленного метастаза и местного рецидива получили лучевое лечение (на метастаз и рецидив) Лекарственное лечение не проводилось у 101 (21,26%) пациентки с прогрессированием процесса, не было данных о терапии у 174 (36,63%) больных В лечении данной категории пациенток в основном применялись схемы с использованием антрациклинов — 97 (20,42%) случаев Далее по частоте использовались схемы с таксанами — 58 (12,21%), переход с одной схемы на другую (чаще после антрациклинсодержащих на таксаны) — 25 (5,26%), С МБ — 18 (3,79%), схема Купера — 2 (0,42%) клинических случаях соответственно Гормонотерапия не проводилась в 154 (32,42%) случаях Чаще всего использовался тамоксифен — 112 (23,58%) больных, затем следовали больные, которым в качестве гормонотерапии применялись ингибиторы ароматазы — 31 (6,53%) пациентка Переход с тамоксифена на ингибиторы ароматазы или наоборот отмечено в 4 (0,84%) случаях Выключение функции яичников у молодых пациенток являлось одним из этапов лечения, как первичных, так и после прогрессирования В нашем исследовании использовались хирургическая, лекарственная и лучевая кастрация Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от лечения и вида выключения функции яичников представлено на рис 3
хирургическое комбинированное комплексное консервативное
В лучевое У/ лекарственное
50 100 150 200 250 300 350 ■ не было
S3 хирургическое после лечения
Рис. 3. Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от лечения и вида выключения функции яичников (п=1069)
Из рисунка видно, что выключение функции яичников на том или ином этапе лечения выполнено 293 (27,41%) пациенткам Из 113 больных, получивших консервативное лечение выключение функции яичников при помощи лучевой терапии выполнено 4 (3,54%) больным, 8 (7,08%) пациенткам произведена овариэктомия после основного лечения, в 26 (23%) случаях проведено лекарственное выключение Из 108 пациенток, которым проведено только хирургическое лечение 5 (4,63%), в связи с дальнейшим развитием болезни, выполнена овариэктомия В группе комбинированного лечения из 295 больных хирургическое выключение выполнено 25 (8,47%) больным, лекарственная кастрация проводилась 4 (1,36%) пациенткам Из 553 больных, которым проведена комплексная терапия, овариэктомия выполнена 111 (20,07%) пациенткам, в 102 (18,44%) случаях выключение функции яичников было лекарственным, в 8 (1,45%) наблюдениях выполнена лучевая кастрация Таким образом, наиболее часто выполнялась хирургическая кастрация 149 (50,85%) наблюдений, далее по частоте следовало лекарственное 132 (45,05%) пациентки и лучевое — 12 (4,1%) случаев выключение функции яичников
Рассматривая полученные результаты лечения и признаки, влияющие на прогноз РМЖ у женщин молодого возраста нами сделан ряд заключений, а именно применение адьювантного курса лучевой терапии у лиц рассматриваемой группы оправдано при наличие неблагоприятных морфологических факторов и должно включать в себя зону первичного рака и зоны регионарного метастазирования, а также после различных вариантов
консервативной хирургии в комбинации или без лекарственной терапии Время применения лучевой терапии может быть разным сразу после операции, одновременно и после лекарственной терапии, но не позже 6 месяцев, последний вариант является наиболее приемлемым Оптимальным вариантом лучевого лечения является мелкое фракционирование дозы с РОД-2Гр и СОД-40,50,60Гр Неоадъювантная химиотерапия является стандартом лечения местнораспространенного РМЖ у женщин молодого возраста Использование неоадьювантных курсов лекарственного лечения при ранних стадиях возможно с целью выполнения сохранных вмешательств Лучшим сочетанием препаратов являются схемы с антрациклинами (CAF, FAC), либо с таксанами (AT), с количеством курсов не менее двух Адъювантная химиотерапия применялась у большинства больных исследуемой группы, с минимальным количеством курсов 4-6 Лучшим сочетанием является использование схем с антрациклинами или таксанами (АС + таксаны) Адьювантную гормонотерапию целесообразно проводить при наличии РЭ+РП+ либо одного из гормонов Использование ингибиторов и инактиваторов ароматазы в сочетании с лекарственной кастрацией является наиболее приемлемым для пациенток РМЖ в молодом возрасте
При принятии решения о лечебной тактике у исследуемых больных целесообразно разделить РМЖ на группы неинвазивные карциномы «in situ», первично-операбельные инвазивные карциномы (I, II и некоторые больные Ша стадиями), первично-неоперабельные инвазивные карциномы (Шб, Шс и некоторые формы Ша стадий) и метастатические или рецидивирующие карциномы (IV стадия) При преинвазивном раке, а в частности дольковом раке «m situ» рекомендуется выполнение секторальной резекции с последующей лучевой терапией на молочную железу и регионарные зоны При протоковом раке «in situ» и раке Педжета целесообразно выполнение радикальной мастэктомии с возможной первичной или отсроченной реконструкцией молочной железы
Лечение больных РМЖ в молодом возрасте с T1N0M0 стадией включает в себя радикальную мастэктомию либо радикальную резекцию в сочетании с адьювантной лучевой терапией мелкими фракционированием дозы с РОД-2Гр и СОД-40,50,60Гр и далее курсы лекарственного лечения с включением антрациклинов (CAF, FAC, АС), минимальное количество курсов 4 При гормонозависимом РМЖ выключение функции яичников лекарственным способом с последующим приемом ингибиторов и инактиваторов ароматазы Лечение больных РМЖ в молодом возрасте со стадией процесса T2N0M0 практически не отличается от такового при предыдущей стадии В ряде случаев, при опухолях размерами более 2 см возможно использование не менее 4 курсов неоадъювантной химиотерапии с включением антрациклинов (CAF, FAC, АС) и в случае частичной или полной регрессии опухоли — выполнение сохранных оперативных вмешательств Все адъювантные мероприятия проводятся как при
предыдущей стадии Лечение больных РМЖ в молодом возрасте с T1N1M0 стадией включает в себя радикальную мастэктомию либо радикальную резекцию в сочетании с курсами лекарственного лечения с включением антрациклинов (CAF, FAC, АС), минимальное количество курсов 4 и далее адьювантной лучевой терапией мелкими фракционированием дозы с включением регионарных зон с РОД-2Гр и СС)Д-40,50,60Гр При гормонозависимом РМЖ выключение функции яичников лекарственным способом с последующим приемом ингибиторов и инактиваторов ароматазы Лечение больных РМЖ в молодом возрасте со стадией процесса T2N1M0 включает в себя неоадьювантное использование не менее 4 курсов неоадъювантной химиотерапии с включением антрациклинов (CAF, FAC, АС) с дальнейшей операцией в виде радикальной мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц или сохранных оперативных вмешательств, продолжением курсов лекарственного лечения с включением антрациклинов (CAF, FAC, АС) либо переход на схемы с включением таксанов 2-4 курса, с адьювантной лучевой терапией мелким фракционированием дозы с включением регионарных зон с РОД-2Гр и СОД-40,50,60Гр При гормонозависимом РМЖ выключение функции яичников лекарственным способом с последующим приемом ингибиторов и инактиваторов ароматазы Лечение больных РМЖ в молодом возрасте с III стадией опухолевого процесса складывается из предоперационного (индукционного) лечения, местного лечения операция и адъювантной терапии Несмотря на то, что комбинация CMF остается одним из наиболее популярных режимов индукционной химиотерапии, схемы на основе антрациклинов (FAC, FEC, АС, ЕС) и таксанов (паклитаксел — доксорубицин или таксотер — доксорубицин) являются более эффективными у данной категории больных На этапе индукции больная должна получить не менее 46 курсов лекарственного лечения В случае отсутствия достаточного эффекта, лечение дополняется курсом лучевой терапии, а в последующем выполняется радикальная операция Однако, при некоторых формах РМЖ существует и еще одна тактика неоадъювантного лечения, при которой курсы неоадъювантной терапии (чаще CAF в количестве 2 курсов) применяются на фоне проведения лучевой терапии мелким фракционированием дозы с включением регионарных зон с РОД-2Гр и СОД-40,50,60Гр Основным типом оперативного вмешательства при этой стадии болезни является радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц с возможной первичной, а лучше отсроченной реконструкцией молочной железы Возможность органосохраняющих операций при местно-распространенном РМЖ в большинстве современных публикаций оценивается весьма оптимистично Больным с местнораспространенным РМЖ после эффективного предоперационного лечения с остаточной опухолью до 3 см можно проводить такое же местное лечение, как и при раннем РМЖ При
гормонозависимом РМЖ выключение функции яичников лекарственным способом с последующим приемом ингибиторов и инактиваторов ароматазы Таким образом, все предложенные выше схемы лечения РМЖ у женщин молодого возраста являются наиболее оптимальными и по сравнению с другими возрастными группами и литературными данными более агрессивными При использовании данных вариантов и схем лечения нами получены лучшие показатели общей и безрецидивной выживаемости у данной группы больных
В нашей работе гистологическое и иммуногистохимическое исследование проведено в 110 случаях Гистологическое исследование проводилось по стандартной методике На светооптическом уровне определяли вариант РМЖ, основанный на преобладании структур, сформированных раковыми клетками, раковые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах, выраженность стромального компонента опухоли и десмопластической реакции, лимфоидную инфильтрацию Для определения степени злокачественности опухоли использовали оценку структурной и клеточной атипии, а также митотический индекс При исследовании состояния регионарных лимфоколлекторов отмечали количество пораженных лимфоузлов, объем (тотальный, субтотальный, микрометастаз) поражения лимфоузла, наличие прорастания капсулы пораженных лимфоузлов и инвазии прилежащей клетчатки, раковых эмболов в капсуле и периферической жировой ткани
При пересмотре готовых гистологических препаратов установлены следующие варианты РМЖ у женщин молодого возраста у абсолютного большинства 71 (64,55%) больных установлен инфильтративный протоковый рак Далее по частоте встречались инфильтративный дольковый и смешанный рак — по 10 (9,09%) клинических случаев, соответственно Инфильтративный протоковый рак с внутрипротоковым компонентом отмечен у 6 (5,45%) больных, в 4 (3,64%) случаях выявлена метаплазия По 3 (2,73%) случая соответственно был установлен тубуллярный и внутрипротоковый рак Медуллярный рак встречался у 2 (1,82%), а папиллярный у 1 (0,91%) больной, соответственно При гистологическом описании, чаще всего 10 (9,09%) встречались сочетания альвеолярных и солидных структур Далее следовали опухоли с только солидными структурами — 6 (5,45%) случаев Некроз, сочетание солидных структур с некрозом, сочетание альвеолярных, солидных, угревидных структур с некрозом встречались одинаково часто, по 4 (3,64%) клинических случая, соответственно Во всех остальных случаях отмечено сочетание более 2-3 структур РМЖ без особенностей отмечен лишь в одном случае При описании гистологических препаратов встречались альвеолярные, железистые, солидные, криброзные, угревидные, тубулярные, скиррозные, трабекулярные, папиллярные структуры А также некроз, внутрипротоковый компонент, мультицентричность, внутриорганное распространение,
микрокальцинаты, канцеризация долек, внутрикистозный рост, десмоплазия, фокусы «in situ», кровь, слизь, врастание в кожу или сосок, микроабсцессы, педжетоидное распространение
Лечебный патоморфоз описан в 21 (19,09%) наблюдении Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от лечебного патоморфоза представлено на рис 4 В группе больных, получивших предоперационное лечение в абсолютном большинстве 14 (66,67%>) отмечен умеренный лечебный патоморфоз В 4 (19,05%) случаях описан резко выраженный патоморфоз По 1 (4,76%) клиническому случаю, соответственно установлен слабый, выраженный и отсутствие патоморфоза
♦« нет уУ. слабый Ш умеренный к выраженный ‘ резко выраженный
Рис. 4. Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от лечебного патоморфоза (%)
Степень злокачественности (grade) рака молочной железы нами, как и большинством патологов определялась по модифицированной схеме Bloom-Richardson Степень злокачественности определялась по сумме баллов I (низкая степень) — 3 — 5 баллов II (умеренная степень) — 6 — 7 баллов III (высокая степень) — 8 — 9 баллов
Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от степени злокачественности представлено в табл 3 Из таблицы видно, что степень злокачественности оценивалась у 97 больных Низкая степень установлена в 13 (13,4%), умеренная в 38 (39,18%) и высокая в 46 (47,42%) клинических случаях, соответственно Клеточная атипия оценена у 98 больных Мелкие клетки одного размера и формы с дисперсным распределением хроматина, без ядрышек выявлены у 11 (11,22%) больных Небольшой полиморфизм ядер, некоторое укрупнение клеток установлено у 56 (57,14%о) пациенток Крупные ядра различной формы с одним или несколькими ядрышками, грубым хроматином описаны в 31 (31,63%) случае
Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от степени злокачественности
источник